placer la nutrition au coeur des politiques de developpement
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H N P D i s c u s s i o N P a P e R
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This series is produced by the Health, Nutrition, and Population Family (HNP) of the World Bank’s Human Development Network. The papers in this series aim to provide a vehicle for publishing preliminary and unpolished results on HNP topics to encourage discussion and debate. The findings, interpretations, and conclusions expressed in this paper are entirely those of the author(s) and should not be attributed in any manner to the World Bank, to its affiliated organizations or to members of its Board of Executive Directors or the countries they represent. Citation and the use of material presented in this series should take into account this provisional character. For free copies of papers in this series please contact the individual authors whose name appears on the paper.
Enquiries about the series and submissions should be made directly to the Editor Homira Nassery ([email protected]) or HNP Advisory Service ([email protected], tel 202 473-2256, fax 202 522-3234). For more information, see also www.worldbank.org/hnppublica-tions.
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Placer la Nutrition au Coeur des Politiques de Developpement:
Le cas de Madagascar (1960-2010)
Noro S. Ravaozanany
March 2010
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PLACER LA NUTRITION AU COEUR DES POLITIQUES DE DEVELOPPEMENT:
Le cas de Madagascar (1960 – 2010)
Noro S. Ravaozanany
Mars 2010
ii
Health, Nutrition and Population (HNP) Discussion Paper This series is produced by the Health, Nutrition, and Population Family (HNP) of the
World Bank's Human Development Network (HDN). The papers in this series aim to
provide a vehicle for publishing preliminary and unpolished results on HNP topics to
encourage discussion and debate. The findings, interpretations, and conclusions
expressed in this paper are entirely those of the author(s) and should not be attributed in
any manner to the World Bank, to its affiliated organizations or to members of its Board
of Executive Directors or the countries they represent. Citation and the use of material
presented in this series should take into account this provisional character.
Enquiries about the series and submissions should be made directly to the Editor, Homira
Nassery ([email protected]). Submissions undergo informal peer review by
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All rights reserved.
iii
Health, Nutrition and Population (HNP) Discussion Paper
PLACER LA NUTRITION AU CŒUR DES POLITIQUES DE
DEVELOPPEMENT: Le cas de Madagascar (1960 – 2010)
Ravaozanany, Noro Sa
aConsultante, AFTHE (Santé, Nutrition, Population), Développement Humain,
Région Afrique, Banque Mondiale, Washington D.C.
Ce document a été préparé comme une analyse de cas pour une étude régionale sur
l'économie politique de la nutrition en Afrique subsaharienne.
Banque Mondiale, Washington D.C, USA
March 2010
Abstrait: Dans une perspective historique, ce document restitue la trajectoire de la
nutrition à Madagascar au cours des trois républiques que le pays a connues (1960-
2010). Pour faire face à la malnutrition qui reste pour la grande île un grave problème
de santé publique Ŕ constituant la cause sous-jacente de 35% de la mortalité infanto-
juvénile Ŕles régimes politiques qui se sont relayés se rejoignaient par leur
préoccupation de « nourrir » la population. L’angle sous lequel ils projetaient leur
vision faisait la différence. L’autosuffisance alimentaire précédait les projets de filets
de sécurité, pour glisser ensuite vers l’inscription de la lutte contre la malnutrition
dans la stratégie nationale de lutte contre la pauvreté avant l’adoption de la Politique
Nationale de Nutrition et la mise en place de l’Office National de Nutrition.
L’adoption de tels mécanismes n’a pas préservé le pays de certaines dérives…Les
« virages », où la politique de nutrition est passée d’un niveau de « faible priorité » à
celui de « haute priorité » ou vice versa, coïncidaient aux changements politiques du
pays. L’analyse des facteurs ayant produit ces virages et de leur séquence révèle la
nature des contraintes politiques et administratives à l’élaboration de politiques de
nutrition.
Mots clé: Sécurité nutritionnelle; mobilisation communautaire; développement
institutionnel; passage à l'échelle de la nutrition; intégration de la nutrition
Décharge: Les résultats, interprétations et conclusions exposées dans ce rapport
n'engagent que les auteurs et ne correspondent pas nécessairement aux positions de la
Banque Mondiale, de ses directeurs exécutifs ou des pays qu'ils représentent
Details de Correspondence: Menno Mulder-Sibanda, Senior Nutrition Specialist,
Africa Region, The World Bank, Washington D.C, 202-458-7724,
iv
v
Tableau de Matière
REMERCIEMENTS ............................................................................................................. III
ACRONYMES ET ABREVIATIONS ................................................................................. IV
RESUME EXECUTIF .......................................................................................................... VII
PART I - INTRODUCTION .................................................................................................... 1
JUSTIFICATION ..................................................................................................................... 1
BUT ET OBJECTIFS ................................................................................................................ 2
METHODOLOGIE .................................................................................................................. 2
STRUCTURE DU DOCUMENT.................................................................................................. 3
PART II - CONTEXTE ............................................................................................................ 4
CONTEXTE DU PAYS ............................................................................................................. 4
CONTEXTE POLITIQUE .......................................................................................................... 6
PART III - TRAJECTOIRE DE LA NUTRITION............................................................. 11
ACCES A LA NOURRITURE, DE 1960 A 1993 ........................................................................ 11
NUTRITION COMMUNAUTAIRE ET LUTTE CONTRE
LES CARENCES EN MICRONUTRIMENTS, DE 1993 A 2004 .................................................... 15
MISE EN ŒUVRE DE LA PNN ET DU PNAN, A PARTIR DE 2004 .............................................. 19
PART IV - IDENTIFICATION DES « VIRAGES » ........................................................... 23
LE VIRAGE DE 1993 ............................................................................................................ 23
LE VIRAGE DE 2004 ............................................................................................................ 26
PART V - ANALYSE DES FACTEURS ............................................................................. 33
LES FACTEURS DE CHANGEMENT ....................................................................................... 33
LES FACTEURS DE RALENTISSEMENT .................................................................................. 38
SEQUENCE DES FACTEURS .................................................................................................. 41
PART VI - CONCLUSION ET LEÇONS TIREES ............................................................ 43
REFERENCES ........................................................................................................................ 45
ANNEX 1: LISTE DES PRINCIPALES PERSONNES RENCONTREES .................. .54
ANNEX 2: GUIDE D’INTERVIEW .................................................................................. 56
vi
Graphiques
GRAPHIQUE 1: EVOLUTION DU BUDGET DE NUTRITION ET DES AUTRES
DEPENSES SOCIALES ................................................................................................................ 7
GRAPHIQUE 2: ALLOCATION DU PIP DE L'ADMINISTRATION CENTRALE
2001 ET 2006 DANS LE SECTEUR SOCIAL ET NUTRITION ........................................................ 8
GRAPHIQUE 3: BUDGET ALLOUE PAR L’ETAT MALAGASY DANS
LES PROJETS NUTRITION ET LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA (EN ARIARY) .............................. 8
GRAPHIQUE 4: TRAJECTOIRE ET VIRAGES DE LA NUTRITION
A MADAGASCAR (1960 A 2007) ............................................................................................. 25
GRAPHIQUE 5: SEQUENCE DES FACTEURS DE CHANGEMENT
DANS LES POLITIQUES DE NUTRITION - MADAGASCAR ........................................................ 42
vii
viii
REMERCIEMENTS
La réalisation de la présente étude a bénéficié de la participation de différentes
personnes, à qui nous tenons à adresser notre gratitude et nos sincères remerciements :
- Raveloharison Ambinintsoa Andriamboahangy, Coordonateur National ONN,
qui a facilité le bon déroulement de la mission,
- le Dr Razafiarisoa Berthine, Responsable du PNSAN, qui a grandement
contribué à la reconstitution de l’histoire et de la trajectoire de la nutrition à
Madagascar,
- Maryanne Sharp et Paola,Valentini pour leurs commentaires qui ont enrichi le
document dans sa version finale,
- le Dr Rakotomalala Norotiana, Responsable Technique Nationale, Projet
SEECALINE, qui a partagé ses expériences et réflexions dans l’analyse de la
mise en oeuvre de la politique de nutrtion,
- Razafindrabe Léon et toute l’équipe de Focus Development Association qui
ont respectivement apporté leur support dans l’analyse des facteurs et la
production du document,
- les responsables des institutions qui ont mis à notre disposition leur précieux
temps pour nous livrer leurs vécus et points de vue par rapport au thème traité
ainsi que la documentation dont ils sont les détenteurs.
Nous ne saurions oublier Marcela Natalicchio qui, de loin, a orienté la conduite des
travaux tout en soutenant le processus de réflexion par ses conseils judicieux.
Cette étude a été financée par le fonds fiduciaire italien pour l’enfance et la jeunesse
en Afrique (CHYAO).
L'auteur tient à remercier la Banque Mondiale pour la publication de ce rapport dans
la série des documents de travail sur la santé, la nutrition et la population (HNP
Discussion Papers).
ix
Acronymes et Abréviations
AAPSE Aide Alimentaire pour la Survie de l’Enfant
ACN Agent Communautaire de Nutrition
ADRA Adventist Development and Relief Agency
AEN Actions Essentielles en Nutrition
AG Assemblée Générale
AME Allaitement Maternel Exclusif
AMIO Agences de Mise en Œuvre
AS Ajustement Structurel
ASOS Action Santé Organisation Secours
BAD Banque Africaine de Développement
BM Banque Mondiale
CARP Crédit d’Appui à la Réduction de la Pauvreté
CCC Communication pour le Changement de Comportements
CDE Convention sur les Droits de l’Enfant
CHU Centre Hospitalier Universitaire
CIN Conférence International sur la Nutrition
CNLS Conseil National pour la Lutte contre le VIH/SIDA
CNN Conseil National de Nutrition
CNRE Centre National de Recherche Environnementale
CREN Centre de Récupération et d’Education Nutritionnelle
CRENA Centre de Récupération et d’Education Nutritionnelle
Ambulatoire
CRENI Centre de Récupération Nutritionnelle Intensive
CRS Catholic Relief Service
CSB Centre de Santé de Base
DCPE Document Cadre du Programme Economique
DGPS Direction Générale de la Protection Sociale
DSME Direction de la Santé de la Mère et de l’Enfant
DSRP Document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté
DTI Droits et Taxes Internes
EDS Enquête Démographique de Santé
EFEN Equipes Féminines d’Education Nutritionnelle
ENAP Education Nutritionnelle liée aux Activités Productrices
ENDS Enquête Nationale Démographique de Santé
FAO Food and Agricultural Organization
FAF Fer Acide Folique
FMI Fonds Monétaire International
FNUAP Fonds des Nations Unies pour la Population
GAIN Groupe d’Actions Intersectorielles pour la Nutrition
GI-N Groupe Initiateur de Nutrition
GRET Groupe de Recherche et d’Echanges Technologiques
IDH Indice du Développement Humain
IEC Information Education Communication
LCM Lutte Contre les Micronutriments
LTDCI Lutte contre les Troubles Dues à la Carence en Iode
x
MAEP Ministère de l’Agriculture, de l’Elevage et de la Pêche
MAP Madagascar Action Plan
MEFB Ministère de l’Economie, des Finances et du Budget
MENRS Ministère de l’Education Nationale et de la Recherche
Scientifique
MICS Multi Indicators Cross Survey (Enquête par grappes à
Indicateurs Multiples)
MINAGRI Ministère de l’Agriculture
MINESEB Ministère de l’Enseignement Secondaire et de l’Education de
Base
MINSAN Ministère de la Santé
MINSANPF Ministère de la Santé et du Planning Familial
MPARA Ministère de la Pêche, de l’Agriculture et de la Réforme
Agraire
MPE Malnutrition Protéino-Energétique
MRAD Ministère de la Recherche Appliquée au Développement
MRSTD Ministère de la Recherche Scientifique et Technologique pour
le Développement
NAC Nutrition à Assise Communautaire
NC Nutrition Communautaire
ODM Objectifs de Développement du Millénaire
OEV Orphelins et/ou Enfants Vulnérables
OMS Organisation Mondiale de la Santé
ONG Organisation Non Gouvernementale
ONN Office National de Nutrition
PADR Plan d’Action pour le Développement Rural
PAM Programme Alimentaire Mondiale
PAM Programme Allaitement Maternel
PAS Programme d’Ajustement Structurel
PCIMEC Prise en Charge Intégrée de la Mère et de l’Enfant au niveau
Communautaire
PEC Prise En Charge
PIB Produit Intérieur Brut
PIP Programme d’Investissement Public
PNAAN Plan National d’Action pour l’Alimentation et la Nutrition
PNAN Plan National d’Action pour la Nutrition
PNANSS Programme National d’Alimentation, de Nutrition et de Santé
Scolaire
PNARS Plan National d’Action pour le Redressement Social
PNLCN Programme National de Lutte contre les Carences
Nutritionnelles
PNN Politique Nationale de Nutrition
PNNC Programme National de Nutrition Communautaire
PNNS Programme National de Nutrition Scolaire
PNSAN Programme National de Surveillance Alimentaire et
Nutritionnelle
PNUD Programme des Nations Unies pour le Développement
PSAN Programme de Surveillance Alimentaire et Nutritionnelle
PSN Prévention et de Sécurisation Nutritionnelle
PSSA Programme Spécial de Sécurité Alimentaire
xi
PTA Plan de Travail Annuel
RPI Ressources Propres Internes
RTN Responsables Techniques de Nutrition
SA Sécurité Alimentaire
SAM Sécurité Alimentaire des Ménages
SAN Surveillance Alimentaire et Nutritionnelle
SECALINE Sécurité Alimentaire et Nutrition Elargie
SEECALINE Surveillance et Education des Ecoles et de la Communauté en
matière d’Alimentation et Nutrition Elargie
SIDA Syndrome Immuno Déficience Acquise
SNSALP Stratégie Nationale de Sécurité Alimentaire pour la Lutte
contre la Pauvreté
SNUT Service de Nutrition
TDCI Troubles Dus à la Carence en Iode
TVA Taxe sur la Valeur Ajoutée
UE Union Européenne
UNICEF United Nations Children’s Fund
USAID United States Agency for International Development (Agence
des États-unis pour le Développement International)
VCT Vivres Contre Travail
VIH Virus Immunodéficience Humaine
xii
Résume Exécutif
La présente étude de cas entre dans le cadre d’une étude comparative sur l’expérience
de huit pays africains, visant à comprendre les facteurs institutionnels, politiques et
organisationnels qui ont amené les gouvernements à s’engager dans le domaine de la
nutrition dans une perspective de long terme. Le concept de lutte contre la
malnutrition est généralement basé sur : (i) la prévention avec le suivi de la
croissance, l’éducation en matière de nutrition, la mobilisation des populations à
changer de comportement, l’intégration des activités essentielles de nutrition à la base
par des approches de proximité ; (ii) l’intégration de la lutte contre les carences en
micronutriments dans les activités ; (iii) la prise en charge des maladies courantes de
l’enfant, qui peuvent être soutenues par la sécurité alimentaire au niveau des
communautés et des ménages. Ces stratégies peuvent être appuyées par des activités
de nutrition au niveau des écoles avec le déparasitage et la supplémentation en
micronutriments ainsi que l’éducation pour l’hygiène et la nutrition. En cette période
critique où la crise alimentaire menace le monde, il convient d’accorder une priorité
encore plus élevée la nutrition.
Dans une perspective historique, l’étude s’attellera à restituer la trajectoire de la
nutrition et à identifier les « virages », c’est-à-dire, les moments où la politique est
passée d’un niveau de « faible priorité » à celui de « haute priorité » ou vice versa.
Ses objectifs spécifiques consistent en effet à : (i) « Identifier et documenter les
facteurs associés aux changements progressifs, à la stagnation ou au déclin (…) » ;
(ii) «Générer un cadre conceptuel qui identifie les facteurs clés de succès/échec et
leurs relations, afin de mieux soutenir les pays à prendre la décision qui mènera à la
réussite et à l’institutionnalisation des moyens de traiter les problèmes de nutrition. ».
La méthodologie utilisée a recours à des techniques qualitatives de collecte et
d’analyse des données, dont : (i) une revue de la documentation, nationale et
internationale, sur la nutrition, couvrant la période étudiée ; (ii) des interviews
approfondies auprès de différents intervenants dans la nutrition, élites politiques et
autorités locales, ayant été impliquées dans l’histoire de la nutrition à Madagascar
(mémoire institutionnelle) ; (iii) des discussions auprès des informateurs-clés, pour
valider les informations recueillies et premiers résultats ressortis. Toutefois, les
limites de l’étude résident dans la disponibilité quelque peu réduite des données sur
l’histoire de la nutrition à Madagascar, le nombre restreint des régions visitées (2)
ainsi que les difficultés d’accès à tous les acteurs-clés pour la période étudiée. Le
guide de collecte et d’analyse des données utilisé est présenté en annexe.
Les principaux résultats qui se dégagent s’articuleront autour de quatre points : (i) une
revue de la situation du pays, y compris celle en matière de nutrition, et du contexte
politique dans lequel ont évolué les politiques de nutrition ; (ii) une reconstitution de
la trajectoire de la nutrition avec les différentes « périodes » qui la caractérisent par
rapport aux initiatives et actions de nutrition mises en œuvre ; (iii) une identification
des « virages » à travers les discussions sur le processus de changement ; (iv) une
analyse des facteurs de changement et de ralentissement, incluant les discussions sur
la séquence des facteurs et les stratégies utilisées par les acteurs.
xiii
Contexte du pays
Madagascar est une île de 587 041 km², située dans le Sud-ouest de l’Océan Indien et
séparée du continent africain par le canal du Mozambique. Estimée à 18,8 millions
d'habitants en 20071, sa population est jeune (15,1% sont des enfants de 0 à 3 ans et
32,8% des jeunes de 3 à 14 ans). Le pays connaît un taux d'accroissement
démographique annuel de 2,5% et les femmes en âge de reproduction représentent
23,4% de la population. Sur le plan économique, le pays reste confronté à la
pauvreté, avec un PIB par habitant d’environ USD 294 en 2003 et un revenu national
estimé à USD 308 par habitant en 20062. Depuis 2001, le pays a connu un rythme de
croissance économique annuelle de l’ordre de 4% en moyenne. Ce rythme a
cependant été freiné par les crises sociopolitiques cycliques qui frappent le pays (en
1972, 1991, 1994, 2002, 2009) qui se sont généralement terminées par l’éviction du
président élu et des ruptures institutionnelles. Ces dernières ont généralement influé,
positivement ou négativement selon le cas, sur les initiatives engagées en matière de
nutrition.
La malnutrition à Madagascar
En dépit des progrès réalisés, la malnutrition reste un grave problème de santé
publique pour le pays, constituant la cause sous-jacente de 35% de la mortalité
infanto-juvénile3. Parmi les 19 pays d’Afrique subsaharienne ayant conduit des
enquêtes démographiques et de santé, la Grande Ile fait partie de ceux qui connaissent
le plus haut taux de retard de croissance (malnutrition chronique), qui touche presque
un enfant sur deux en dessous de cinq ans. La dernière enquête anthropométrique
(Banque mondiale, Gallaso, 2004) indique que la malnutrition protéino-énergétique 4
(dénutrition) touche l’ensemble du pays, avec 47, 5% des enfants de moins de 5 ans
qui sont affectés par un retard de croissance, 5,4 % par une émaciation et 34,3% par
une insuffisance pondérale. De la même source, la malnutrition due aux carences en
vitamine A touche 42% desenfants d’âge préscolaire et des femmes en âge de
procréer et plus de deux tiers des enfants d’âge préscolaire, 8% des enfants d’âge
scolaire (entre 6 et 14 ans), et 46% des femmes enceintes5 sont concernées par les
carences en fer. Par contre, les formes cliniques de la carence en iode ont diminué de
45% en 1990 à 9% en 1998 et à 5% en 2001, grâce à la consommation du sel iodé des
ménages (estimé à 75% en 2004).
Contexte politique d’évolution des politiques de nutrition
Les régimes politiques, qui se sont succédés, avaient des visions qui se rejoignaient
par la préoccupation de « nourrir » la population. L’angle sous lequel ils projetaient
leur vision faisait la différence. La Première République, allant de 1960 à 1975, avec
sa « politique du ventre » (leitmotiv présidentiel), avait une vision terre à terre de la
question et promouvait alors la disponibilité et l’accessibilité à une alimentation en
quantité suffisante. La Deuxième République, de 1975 à 1991, connaît deux périodes
distinctes : (i) jusqu’en 1980, le régime socialiste opte pour l’autosuffisance
alimentaire, sous-tendue par une vision géostratégique qui visait la production
1 Source : INSTAT/DDSS 2 Source : INSTAT/DSE 3 Lancet 2008 4 Son ampleur est appréciée par le niveau de retard de croissance, l’émaciation et l’insuffisance pondérale. 5 PROFILES/ONN, 2006 ; EDS, 2004
xiv
excédentaire d’aliments de base pour en faire une « arme économique » ; (ii) dans les
années 1980 à 1990, le recours à l’ajustement structurel (1981), à la suite de la crise
économique et monétaire traversés par le pays, crée une masse de pauvres et de
malnouris ; pour y faire face, des projets de filets de sécurité sont mis en place,
soutenus par les institutions de Bretton Woods (« vivres contre travail » et cantines
populaires).
La troisième République, à partir de 1993, précédée d’une période de transition
(1991-1993), reste marquée par la participation et l’adhésion de Madagascar à
différents sommets mondiaux sur la nutrition/alimentation qui l’engagent
progressivement et de façon continue vers la lutte contre la malnutrition. Le
processus ainsi engagé aboutit à : (i) l’inscription de la lutte contre la malnutrition
dans la stratégie nationale de lutte contre la pauvreté (DSRP) depuis 2003, celle-ci
constituant le cinquième engagement pour réduire la pauvreté dans le DSRP
« Madagascar Action Plan 2007-2012 » ; (ii) l’adoption de la Politique Nationale de
Nutrition (PNN) en 2004 et à la mise en place en 2005 de l’Office National de
Nutrition (ONN) chargé de la coordination multisectorielle et du Conseil National de
Nutrition (CNN) en 2007, sous l’égide de la Primature, chargé des orientations
stratégiques de la lutte contre la malnutrition.
Place des politiques de nutrition dans le programme du Gouvernement
De manière générale, l’Etat a toujours tenu un rôle central en matière de politiques
sociales afin d’assurer l’accès de la population aux services sociaux de base,
particulièrement ceux de la santé et de l’éducation, dont il est le principal maître
d’œuvre. A partir de 1975, l’Etat a lancé les premiers programmes ciblant les
pauvres, avec l’appui des partenaires financiers, mais sans une véritable stratégie
d’ensemble de lutte contre la pauvreté, ce qui en a limité les impacts (taux de pauvreté
passant de 47% à 70% au cours de la période 80-93). Face au défi de la réduction de
la pauvreté, le rôle de l’Etat vis-à-vis des politiques sociales en faveur des pauvres
s’est amplifié, favorisant la naissance et/ou le développement des programmes de
nutrition et, beaucoup plus tard, celui des politiques de nutrition.
Plus tard reconnue comme un domaine prioritaire dans les stratégies de
développement du pays, la perception de l’importance de la nutrition s’est
progressivement accrue au fil des ans. Le Programme de Politique Economique
(DCPE) pour 1999-2001 commence à inscrire la nutrition communautaire à titre de
mesure additionnelle. Le DSRP 2002-2005 intègre la lutte contre la malnutrition dans
les stratégies globales de lutte contre la pauvreté, avec cependant un accent plus
important sur le curatif que le préventif. Par la suite, la prise de conscience par les
dirigeants des taux alarmants de la malnutrition peut remettre en cause l’atteinte de la
plupart des ODM relatifs à la santé, à l’éducation et à la croissance économique du
pays. Le DSRP « Plan d'Action Madagascar 2007-2012 » (MAP) retient l’amélioration
de la nutrition comme défi numéro 7 et ambitionne de « réduire le taux de
malnutrition des enfants de 42% à 28% », d’ici 2012.
Depuis 2004, la nutrition bénéficie du CARP, à travers l’ONN. Pour la période 2001-
2006, à l’instar des autres dépenses sociales, l’allocation budgétaire pour la nutrition à
xv
Madagascar6
a connu une augmentation en passant de 20,60 milliards d’Ariary (Ar) en
2001 à 26,80 milliards d’Ariary en 2006, après avoir atteint les 55,60 milliards
d’Ariary en 2005. En comparant les dépenses allouées à la prise en charge de la
malnutrition et à la lutte contre le VIH/SIDA pour la période 2005 à 2007, on constate
que les dépenses allouées en matière de nutrition ont diminué de moitié (passant de
30, 303 838 400 Ar à 15 485 190 000 Ar) tandis que la participation de l’Etat au
programme de lutte contre le VIH/SIDA, de 2005 à 2007 a connu une augmentation de
l’ordre de 45%. Cependant, les budgets alloués à la nutrition sont largement
supérieurs à ceux du VIH/SIDA (le rapport des dépenses est dix fois plus important en
faveur de la nutrition en 2005). En outre, suite à la crise sociopolitique de 2009, des
difficultés sont relevées au niveau de l’exécution budgétaire, les fonds alloués à la
nutrition étant affectés à d’autres actions prioritaires de l’Etat.
Discours dominant des élites politiques sur la nutrition
Le discours dominant des élites politiques connaît une évolution mitigée. Pendant
longtemps, la problématique de la malnutrition est réduite aux crises alimentaires et
nutritionnelles accompagnant les cyclones, sécheresses et/ou invasions de criquets. La
tendance à lier les causes de la malnutrition uniquement à l’insécurité alimentaire
existe également et persiste toujours. C’est surtout au niveau des techniciens, et
parfois chez des élites politiques, que le discours semble évoluer vers la considération
de la lutte contre la malnutrition comme une question importante pour un
développement économique durable. Ceci constitue un risque pour la pérennisation
des actions engagées à ce jour et remet en cause l’importance que vouaient les
dirigeants à la question. Jusqu’en 2008, le discours du plaidoyer actuel qui prévalait
reposait sur les gains économiques des programmes de prévention de la malnutrition,
exprimés en termes de capital humain pouvant développer les régions, comparés aux
charges et pertes endossées par l’Etat, en se concentrant uniquement sur les aspects
curatifs de la malnutrition.
Trajectoire de la nutrition : caractéristiques et virages
La place donnée à la nutrition dans les institutions est retenue comme indicateur-clé
de sa trajectoire dans la mesure où son financement dépend plus des contributions des
partenaires internationaux que de la volonté de l’Etat et son institutionnalisation lui
permet de se positionner comme programme de développement à part entière. De ce
fait, à partir de l’indépendance, trois « grandes » périodes, démarquées par deux
virages, l’une vers 1993 et l’autre, vers 2004, marquent la trajectoire de la nutrition à
Madagascar : (i) de 1960 à 1993, accès à la nourriture ; (ii) de 1993, année du premier
virage, à 2004, lutte contre les carences en micronutriments (LCM) et nutrition
communautaire (NC) ; (iii) à partir de 2004 qui marque le second virage, adoption
suivie de mise en œuvre de la PNN avec les 14 axes stratégiques définis par le PNAN
(2005) pour combattre la malnutrition. Ces périodes correspondent aux changements
qui ont également caractérisé le contexte politique du pays.
6 Primature, Ministère de l’Industrialisation, du Commerce et du Développement du Secteur Privé, Ministère de l’Agriculture, de l’Elevage et de la Pêche : Service sécurité alimentaire, Ministère de la Santé : service de la nutrition, Ministère de l’Education Nationale et de la Recherche Scientifique
xvi
Accès à la nourriture (de 1960 à 1993)
Cette première période « accès à la nourriture » dure le temps de deux Républiques
(de 1960 à 1993 ; 1960 à 1975) qui ont chacune axé leurs politiques, davantage sur la
sécurité alimentaire. Initialement, en effet, la malnutrition était uniquement considérée
comme la conséquence de l’insécurité alimentaire. Les activités y ayant trait
relevaient du Ministère de l’Agriculture (appui direct à la population dans
l’agriculture et l’élevage ; assistance alimentaire directe aux populations vulnérables).
Elles bénéficiaient de moyens infiniment plus conséquents du Gouvernement que du
Ministère des Affaire sociales qui était chargé de mener des études de sociologie
alimentaire pour produire des guides pour les activités nutritionnelles et des tables de
composition sommaire des aliments. Le discours qui prédominait était « la politique
du ventre pour combattre le sous-développement », puis « l’autosuffisance
alimentaire pour être parmi les grandes puissances de l’an 2000 » avec les concepts
de sécurité alimentaire au niveau macro-économique.
Ce n’est qu’en 1984, qu’un Service de Nutrition sera créé au sein du Ministère de la
Santé, tandis que des activités de nutrition commencent à être menées par d’autres
Ministères. Les dispositifs de suivi de la situation nutritionnelle et de la sécurité
alimentaire seront mis en place en 1989 et coordonnés par la Direction d’Appui Suivi
et Evaluation du Ministère de la Recherche Appliquée au Développement. Ces
développements institutionnels signalent une meilleure compréhension de la
problématique de la nutrition et celle-ci est bientôt reconnue comme un problème de
santé publique touchant la mère et l’enfant plutôt que les pauvres.
Le discours commence à changer vers la sécurité alimentaire des ménages, la
malnutrition requérant des interventions au niveau communautaire.
Le virage de 1993 menant vers la LCM et la NC (1993-2004)
Cette seconde période « LCM et NC » coïncide avec l’avènement de la Troisième
République (à partir de 1993), qui s’est orientée vers un régime plus démocratique
promouvant la bonne gouvernance et les droits humains, dont celui à la nutrition. En
1993, le projet SECALINE est mis en place et rattaché à la Primature. Les
interventions qui avaient privilégié la distribution de vivres sont alors de plus en plus
orientées vers l’éducation (nutrition communautaire) et les actions ponctuelles de
supplémentation en micronutriments ciblant les groupes vulnérables deviennent des
programmes à couverture nationale de fortification (iodation sel ; vitamine A). Si le
montant du financement du projet SECALINE justifiait un ancrage institutionnel à un
niveau élevé, l’évolution de la compréhension des causes de la malnutrition à
Madagascar a certainement également joué un rôle clé dans la prise de conscience de
la nécessité de faire de la lutte contre la malnutrition une réponse multisectorielle et
transversale.
Les années suivantes, on assiste à une multiplication et à une diversification des
actions sur la nutrition, incluant à la fois des interventions préventives et curatives. En
termes d’engagement l’Etat a assuré ses obligations vis-à-vis des projets/programmes
à travers, l’inscription de la nutrition dans le budget du PIP et des RPI. En 1997, le taux
de retard de croissance était de 48% (EDS II, 1997). La multitude d’interventions (et
d’intervenants) a fait monter la nutrition en force : une coalition de défense de la
nutrition se penche sur la coordination technique des activités de nutrition [Groupe
xvii
d’Actions Intersectoriel pour la Nutrition (GAIN) de 1997 à 2002], engage un discours
qui considère la lutte contre la malnutrition comme un moyen de lutte contre la
pauvreté, puis travaille sur l’institutionnalisation de la nutrtition (Groupe Initiateurs Ŕ
Nutrition, GI-N) se traduisant par le lancement du processus d’élaboration de la PNN en
2002, qui est adoptée par le Gouvernement en 2004. Ceci marque le passage au
second virage caractérisant la trajectoire de la nutrition à Madagascar.
Le virage de 2004 : mise en œuvre de la PNN et du PNAN
Cette troisième période s’inscrit dans le cadre de la capitalisation des expériences
acquises. L’année 2004 marque en effet le rattachement final de la nutrition à la
Primature avec l’approbation du Plan d’Action National de Nutrition géré par un
organisme dédié, l’ONN, directement rattaché à la Primature et dont les responsables
sont nommés par décret. Ce second virage dans la trajectoire de la nutrition a
également été précédé par une série d’événements. Un Groupe d’Actions
Intersectoriel pour la Nutrition (GAIN) est créé en 1997. GAIN a servi de forum
informel pour le développement des politiques et stratégies de nutrition à Madagascar
mais, se concentre essentiellement sur les aspects opérationnels et programmatiques
de la nutrition, aux dépens de la coordination politique des programmes. Le Groupe
Initiateur de Nutrition (GI-N) créé en 2002 lui succèdera et lancera le développement
de la PNN (2003-2004) et du PNAN (2005), appuyé par les partenaires au
développement, principalement l’UNICEF, l’USAID (LINKAGES-AED) et la Banque
mondiale, pour la mobilisation de l’ensemble des intervenants du Gouvernement
notamment et le recrutement d’un consultant international. Ce dernier jouera un rôle
crucial pour développer une PNN consensuelle visant à intensifier et à étendre les
interventions existantes et qui ont fait leurs preuves. La médiatisation de la nutrition
(journaux, TV, etc.) et le plaidoyer auprès des hauts responsables politiques aux
niveaux national, régional et local à travers le Profiles qui « exploite les données
épidémiologiques internationales pour quantifier les conséquences fonctionnelles de
la malnutrition en termes de santé, développement intellectuel et économie »,
l’inscription de la nutrition dans l’agenda des bailleurs de fonds sont autant d’autres
facteurs qui ont contribué à l’adoption de la PNN. A ceci s’ajoute l’élargissement
subséquent du GI-N qui devient (GI-N E) pour y inclure d’autres départements
ministériels, sous la présidence de la Primature afin de travailler d’une part, sur le
Programme National d’Action pour la Nutrition (PNAN), établi en 2005, après
validation des structures décentralisées (18 régions sur 22), et d’autre part, sur la mise
en place du montage institutionnel prévu.
En définitive, ce virage de 2004 reste marqué par l’adoption d’une politique de
nutrition, suivie du PNAN 2005-2009, ayant permis de redresser le caractère dispersé
des interventions et de maximiser leur impact en définissant le rôle des différents
secteurs, renforçant la coordination des intervenants, harmonisant les activités et
définissant les moyens du suivi évaluation des objectifs et stratégies de la PNN et
politiques et protocoles en matière de nutrition. A partir de cette date, les activités de
nutrition se sont définitivement multipliées (14 axes stratégiques et des stratégies
transversales comprenant le système national de SAN) intégrant la nutrition
communautaire, y compris la promotion de l'allaitement maternel, la supplémentation
en micronutriments, la nutrition scolaire, la supplémentation alimentaire, la
récupération nutritionnelle des enfants malnutris (CREN), les réponses aux crises
nutritionnelles et la sécurité alimentaire. Pour répondre aux besoins financiers
xviii
grandissants, la nutrition a bénéficié du CARP, en plus des budgets du PIP et des RPI
comme auparavant (soit 3 000 000 000 Ariary pour la période 2001 Ŕ 2004 à 66
794 564 400 Ariary7 pour la période 2005-2008) et le nombre d’intervenants s’est
accru, diversifiant de plus en plus les activités.
Depuis la PNN, le discours officiel repose sur la reconnaissance de la nutrition comme
un droit à toute la population et sur sa dimension économique, en tant que moyen dans
la stratégie de réduction de la pauvreté, pour le développement du pays. C’est ainsi
que l’engagement 5, défi 7 du MAP inclut la lutte contre la malnutrition et la
réduction du taux d’insuffisance pondérale chez les enfants avec l’amélioration de la
santé de la population, pour accroitre sa capacité dans la production et le
développement. En 2009, les indicateurs du PNNC montrent une tendance positive de
la régression du taux de l’insuffisance pondérale des enfants de moins de 5 ans
(19,22% en 2009 contre de 19,98% en 2008). Dans les 22 régions, 5550 sites
communautaires sont opérationnels avec le paquet minimum d’activités. Pourtant, la
mise en place du mécanisme institutionnel, modifiée en cours de route, a pris plus de
temps que prévu. Ceci a quelque peu « désorienté » les acteurs sur le terrain, outre les
difficultés de mise en œuvre de la formule retenue qui sont apparues par la suite. A
ceci s’ajoutent les effets de la récente crise sociopolitique que traverse le pays qui ont
changé les donnes. Le nouveau discours politique semble s’orienter davantage vers la
sécurité alimentaire et réduit l’importance accordée au volet préventif de la
malnutrition. Ceci s’érige en signe précurseur d’un nouveau virage qui se prépare. Le
futur nous renseignera sur l’évolution de la situation.
Discussions sur les facteurs
Les facteurs de changement
La disponibilité de données sur la malnutrition a joué un rôle de outil-clé pour le
plaidoyer et la planification, à travers la prise de conscience des problèmes de la
malnutrition à Madagascar, la mise en œuvre de mesures correctives et l’évolution de
la réflexion en la matière, aboutissant à l’institutionnalisation de la nutrition comme
programme multisectoriel et intersectoriel. Les premières études sur l’état nutritionnel
à Madagascar (1988/1989) ont permis au pays de bénéficier d’appuis financiers
spéciaux à partir de 1991 et de mesurer l’impact des actions déjà entreprises en
matière de sécurité alimentaire et de nutrition. Les études/enquêtes suivantes (ex.
ENDS 1992, MICS 1992) ont permis d’apprécier la portée nationale des problèmes de
nutrition et servi de base à l’élaboration d’un projet de lutte contre la malnutrition à
dimensions nationales (SECALINE 1993). Ces enquêtes ont aussi permis d’asseoir
d’autres projets de nutrition à caractère communautaire et multisectoriel : (NAC-
PCIMEc 1994 et LCM 1994). La disponibilité de données de plus en plus fiables
sur l’état de la malnutrition à Madagascar et les impacts positifs des projets de
nutrition sur les enfants et les femmes versus les faibles impacts des projets de
distribution alimentaire sur l’état nutritionnel des groupes visés ont alors renforcé la
motivation des acteurs et relancé la réflexion sur les moyens de changer la situation.
A partir de 1997, une coalition pour la défense de la nutrition a été créée pour mener
un plaidoyer sur l’importance de la nutrition pour le développement humain et
7 En mai 2008, 1 USD équivaut à 1621,16 Ariary
xix
national. Les initiateurs de la coalition ont pris soin de diversifier et élargir l’accès
aux membres du groupe afin d’inclure le maximum d’intervenants issus de
l’administration, des organismes nationaux et internationaux, de la société civile et
des bailleurs de fonds. Ces actions de plaidoyer axées sur l’engagement des décideurs
de haut niveau, y compris le Ministre des Finances et du Budget, à appuyer les
activités de nutrition et a facilité la traduction de l’engagement de l’Etat en termes
budgétaires. L’intégration au Groupe Initiateur d’un conseiller du Premier ministre a,
quant à elle, permis d’aplanir les conflits de leadership marquant la mise en œuvre de
tout programme multisectoriel. Comme indiqué plus haut, le plaidoyer a
principalement utilisé le Profiles, construit à partir des données nationales et
internationales pour estimer les conséquences de la malnutrition sur une période de
dix ans (2000 à 2010) sur le développement à Madagascar. Elle a notamment permis
aux Parlementaires de mieux comprendre les textes et les budgets portant sur la
nutrition qu’ils devaient voter. Une vaste campagne de médiatisation fut également
menée « vendant les résultats et impacts concrets obtenus » à travers des reportages
sur les réalisations dans des zones des plus enclavées et montrant l’importance pour le
pays d’avoir une politique de nutrition, ainsi que le caractère « participatif » du
processus engagé pour son élaboration.
Enfin, l’adhésion de Madagascar aux conventions internationales relatives à la
nutrition a permis de renforcer la prise de conscience des participants aux conférences
(généralement ministres) sur les problématiques et les solutions de la malnutrition et
de pérenniser leur engagement à travers l’obligation de rapport sur l’état
d’avancement dans la mise en œuvre des conventions. Ainsi, la CDE a permis
d’orienter le Programme National de Nutrition de 1990 vers la lutte contre les
carences nutritionnelles chez les enfants de 0 à 5 ans ainsi que les femmes enceintes et
allaitantes, en y rajoutant quatre autres projets portant sur les aliments de sevrage, les
carences en VIT A, les anémies nutritionnelles et les carences en Calcium. La
participation de Madagascar au CIN (1992) a engendré le lancement du processus
d’élaboration du Plan National d’Action pour la Nutrition (PNAN), « finalisé » en
1995, et dont le chef de file était le département de l’Agriculture de l’époque
(MEADR), en collaboration avec les autres Ministères (Santé, Plan, Population,
Education, Recherche Scientifique, Université) et la Primature. Ce PNAN de 1995 a
servi de référence aussi bien aux intervenants pour les actions de nutrition jusqu’à
l’adoption de la PNN (2004) que pour l’élaboration de cette dernière. La participation
de Madagascar à la Conférence Mondiale de l’Alimentation en 1996 a également
amené la Primature à charger le Projet SEECALINE (composante SNSALP) d’élaborer le
document de Stratégie Nationale de Sécurité Alimentaire dont la version finale a été
validée par des représentants de l’administration locale (Vice Président de délégation
spéciale et de District), des services publics (chefs de service et cadres dans les
Ministères), ONGS ET opérateurs économiques. L’engagement du pays dans l’atteinte
des OMD constitue un des facteurs ayant accéléré l’adoption de la PNN en 2004, tout
comme la sélection des indicateurs de suivi et l’évaluation des programmes réalisés.
La participation des premiers responsables de la nutrition (CNN, ONN, DSME) aux
Standing Committee on Nutrition (SCN) 2008 aurait déjà eu comme effets de faire
figurer la lutte contre la malnutrition chronique des enfants parmi les priorités de
l’ONN.
Les appuis techniques et financiers fournis par les partenaires internationaux ont
permis d’élargir et de renforcer les interventions en faveur de la nutrition : projets à
xx
base communautaire, renforcement de capacités, plaidoyer, communication,
formulation de politiques et de programmes, organisation institutionnelle. Les appuis
techniques ont dépassé le simple cadre des conseils et des idées pour constituer des
solutions techniques aux impacts qui ont influences positivement les élites politiques
à tous les niveaux et la population en général. Ils ont également eu comme
retombées la création d’une masse critique de compétences à différents niveaux
(universitaires, professionnels dans la nutrition, agents communautaires) et
l’intervention de techniciens (et élites politiques) qui ont lancé la création de réseaux
informels de lobbying formés de petits groupes de réflexion basée sur des échanges
d’expériences au niveau des provinces. Ces groupes de réflexion étaient dynamisés
par la présence et les interventions de conseillers, assistants techniques et consultants
internationaux. Ainsi, comme pour Profiles dans le cadre du plaidoyer, le cadre
conceptuel de la nutrition proposé par l’UNICEF, pour définir ses manifestations et
causes immédiates, sous-jacentes et fondamentales ou structurelles, a certainement
joué un rôle majeur dans la compréhension de ses différents aspects (insécurité
alimentaire et carences en micronutriments) et causes multiples, nécessitant une
réponse multisectorielle.
La réalisation d’infrastructures sociales (pistes, écoles, centres de pesée, etc.) et les
distributions alimentaires à travers les projets de nutrition ont amené les maires et
chefs de Fokontany à des demandes d’implantation de sites de « nutrition
communautaire» (dans le cadre de SEECALINE) dans leur localité, avec l’appui de la
population (bénéficiaires potentiels). En d’autres termes, la nutrition fut vite
appréhendée par les autorités locales comme une porte d’entrée pour des activités de
développement local. Conscients de la sensibilité des élus politiques aux impacts des
programmes de nutrition sur la population, des techniciens de terrain ont dès lors
exercé une influence discrète auprès des représentants du peuple (parlementaires) et
des autorités locales pour qu’ils introduisent le volet nutrition dans les programmes
nationaux/locaux et votent les budgets y afférents.
La présence de l’ONN au sein des commissions chargées de l’élaboration du
Document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté (MAP 2007-2012) a énormément
contribué dans l’inscription de la nutrition parmi les engagements et défis qui y sont
retenus. Mais il faut reconnaître que le soutien des bailleurs de fonds aux activités de
lutte contre la malnutrition (perspectives de financement) constitue un des facteurs-
clés influençant l’engagement de l’Etat. C’est ainsi que l’appui de la Banque
mondiale au processus d’institutionnalisation de la nutrition, donne à l’ONN une
importance quasi-égale à un département ministériel aux yeux des dirigeants.
Facteurs de ralentissement ; Avant l’adoption de la PNN
Le parcours de la nutrition à Madagascar pour aboutir au consensus d’adoption de la
PNN a été très long - de 1990 à 2004. Les raisons majeures de ce ralentissement ont
été, d’une part, l’absence de mécanismes de coordination et d’arbitrage pour traiter les
divergences relevées entre différents leaderships et d’autre part, la nécessité de faire
de larges consultations décentralisées pour avoir une base de consensus solide. En
effet, avant l’adoption du cadre conceptuel de la malnutrition à Madagascar comme
base cadre « légale » de travail, la compréhension des causes de la malnutrition à
Madagascar relevait de deux courants de pensée opposés. Le premier véhicule l’idée
selon laquelle la malnutrition est la conséquence logique de l’insuffisance de l’apport
xxi
alimentaire, donc situant les solutions beaucoup plus au niveau de la sécurité
alimentaire (en amont). Le second courant affirme que la nutrition et la prise en
charge de la malnutrition relèvent plutôt de la santé (en aval). De ce malentendu est né
un conflit au niveau du leadership du programme de nutrition à Madagascar, reflété
par les changements fréquents de sa tutelle, jusqu’à son inscription à la Primature et la
pleine compréhension par celle-ci de son mandat. La tutelle n’a tenu un rôle
d’arbitrage qu’à partir de 2002.
Effectivement, au début, la Primature était plus intéressée par le projet SECALINE que
par la nutrition en général. Elle avait également tendance à considérer les questions de
nutrition comme plus techniques que politiques et renvoyait aux techniciens des
ministères le soin de trancher les causes de la malnutrition. Le manque de
coordination au niveau des approches et du leadership s’est ainsi répercuté sur le
terrain, les différents acteurs se faisant concurrence et se portant mutuellement
préjudice, et sur la qualité des données relatives aux résultats et impacts des actions
entreprises. Le manque de mécanisme de coordination entraînait également l’absence
d’un système SAN qui devait permettre de collecter des données auprès de chaque
intervenant, celui-ci se limitant à son propre système de suivi et évaluation sans avoir
à divulguer aux autres intervenants ses résultats. Ce caractère épars et
« compartimenté » des données ne pouvait qu’affaiblir le plaidoyer pour la mise en
place de la PNN qui a également connu un retard important et de nombreuses
difficultés pour se développer dans le cadre d’un consensus. La prise de conscience de
ces difficultés a cependant amené les parties concernées à créer dans la PNN, une
structure placée à un niveau suffisamment élevé pour assurer la coordination et la
veille nutritionnelle. Cette structure est désignée par « ONN », rattachée à la Primature
au sein de laquelle un conseiller a été chargé des questions de nutrition en général (et
non plus d’un seul projet).
La démarche participative a été érigée en principe d’approche systématique dans
toutes les actions du Gouvernement pendant la phase d’élaboration d’une politique
d’importance. Elle implique la consultation des acteurs le plus diversifiés au niveau
national, ce d’autant plus que la décentralisation était déclaré comme base
d’orientation politique de l’Etat. Le processus d’élaboration de la PNN n’a pas échappé
à la règle. Ainsi, il fallu que les discussions à propos de la politique nationale de
nutrition soient portées au niveau de toutes les provinces ; un processus certes lent
mais, aboutissant à un processus réel d’appropriation de la PSN.
Après l’adoption de la PNN
L’évolution de la situation a montré que le cumul de la coordination et de l’exécution
des activités par une même structure a eu des implications négatives sur
l’institutionnalisation de la nutrition et l’exécution du PNAN. Au départ, l’intégration
du Programme de National de Nutrition Communautaire(PNNC) et de la Sécurisation
Nutritionnelle (PSN) au sein de l’ONN a été justifiée par la préoccupation de
répondre aux impératifs de résultats concrets et rapides et de décentralisation.
Finalement, cette cohabitation a dévié vers le partage des mêmes ressources
(humaines, financières, matérielles) et responsabilités. Cette situation est devenue
source de confusion des rôles et de conflits internes, ayant freiné le processus entamé.
En matière de nutrition communautaire, l’harmonisation des stratégies n’a pas pu être
xxii
faite, la coordination étant accaparée par le suivi et à liées à l’exécution du
PNNC/Projet SEECALINE et du PSN. Le suivi de la conformité des initiatives de
nutrition aux directives du PNAN est ainsi relégué au second plan.
A ceci s’ajoute, le glissement progressif de l’ONN vers la sécurité alimentaire,
situation qui semble apparaître en 2009, à la suite des changements des responsables
des structures étatiques s’accompagnant de nouvelles orientations des politiques
sectorielles de l’Etat. Cette absence de continuité de l’Etat, fragilise les résultats
obtenus. Sur le plan conceptuel, le débat sur les causes de la malnutrition et les
stratégies pour la combattre revient en force. Désormais, la lutte contre l’insécurité
alimentaire est mise en avant, reléguant progressivement l’aspect préventif de la
malnutrition au second plan. Cette déviation annihile les efforts déployés depuis la
mise en œuvre de la PNN au moment même où ils devraient être renforcés. Ceci est
exacerbé par les questions d’ordre organisationnel et institutionnel, le processus
d’institutionnalisation entamé n’étant pas encore terminé. L’ONN a connu des crises
intrrnes, parfois virulentes, rapportées dans les médias.
Séquence des facteurs
La séquence des facteurs de changement renvoie à l’ordre suivant : la disponibilité
des données (1) a engendré la mobilisation des partenaires (2) poussant à leur tour
l’Etat à s’engager dans les Conventions et Conférences internationales sur la
nutrition/alimentation (3) ; la disponibilité de financements extérieurs et d’appuis
techniques (4) qui s’ensuit engendre la multiplication de projets et le renforcement de
capacités (5) qui débouchent sur la coalition de défense de la nutrition (6), la création
d’une masse critique de compétences en nutrition à différents niveaux (7) et la
convergence de concepts (8), interagissant entre elles ; cet ensemble de facteurs
favorise la visibilité des impacts des projets nutrition (10) grâce aux actions de
plaidoyer et IEC intensif (9) qui vont à leur tour, avec des effets de rétroaction, faire
naître des demandes pressantes d’activités de nutrition émanant des autorités locales
et de la population (11) ; ces demandes vont en même temps s’amplifier avec la
participation du niveau décentralisé dans le mécanisme de prise de décision sur la
nutrition (12) favorisées par des réseaux locaux et régionaux de lobbying (13) qui,
renforçant ainsi le plaidoyer engagé par la coalition de défense de la nutrition, vont
amener vers la prise de conscience par les décideurs sur le rôle économique de la
nutrition (14) au sein desquels émergent des champions de la nutrition (15) qui vont
accélérer le processus d’adoption et de mise en œuvre de la politique et du plan
d’action national de nutrition par le Gouvernement, conformément aux engagements
pris au niveau international.
Conclusion
Il ressort de ce qui précède que les facteurs majeurs qui semblent expliquer les
différentes évolutions se réfèrent au contexte national (cadre conceptuel de la
nutrition, outil de plaidoyer, tel que Profiles, disponibilité de données, financement
des partenaires au développement et appui technique pour la mise en œuvre
d’interventions visibles, etc.) et international (conventions et conférences
internationales). Ces facteurs se sont conjugués pour la mise en place du projet
SECALINE au sein de la Primature qui a orienté la nutrition vers la constitution d’un
xxiii
programme progressivement défini à travers la mise en œuvre de projets non plus
centrés uniquement sur la sécurité alimentaire mais, prenant en considération la
nutrition communautaire et la lutte contre les carences en micronutriments et
s’inscrivant de façon à part entière dans le cadre de la lutte contre la pauvreté pour le
bénéfice de l’ensemble de la population sans aucune discrimination. Les facteurs qui
ont le plus accéléré le processus de changement sont le plaidoyer engagé par la
coalition des intervenants en nutrition ainsi que l’acceptation par la Primature de
prendre à part entière le leadership pour la nutrition et son rôle d’arbitrage, à partir de
2002.
Par contre, ce sont les conflits de leadership qui ont le plus ralenti le processus de
changement notamment au niveau de l’arbitrage. Ces conflits avaient pour source un
malentendu au niveau des concepts de nutrition et de sécurité alimentaire. Au niveau
de la mise en œuvre, le cumul de la coordination et de l’exécution des activités par
une même structure étatique, exacerbé par l’absence de continuité de l’Etat dans les
politiques sectorielles dans un contexte d’instabilité politique, ont fragilisé l’élan pris
pour l’institutionnalisation de la nutrtition. En 2009, le glissement vers la sécurité
alimentaire pour prévenir la malnutrition semble réapparaître. Ceci risque d’anniher
les efforts entrepris pour atteindre les objectifs de la PNN, conformément aux
stratégies du PNAN.
Pour les années futures, il est alors important : (i) de porter l’accent sur le rôle
primordial du Gouvernement dans le maintien et le renforcement de son engagement
pour la lutte contre la malnutrition ; (ii) de pousuivre le processus
d’institutionnalisation de la nutrition à tous les niveaux (national, régional, local) en
tirant profit des « échecs » et « réussites » enregistrés jusqu’ici dans la mise en œuvre
de la PNN et du PNAN ; (iii) de mener des discussions entre les parties prenantes sur
la pertinence d’une séparation des activités de coordination et de mise en œuvre, dans
une optique d’efficience ; (iv) d’effectuer à cet égard une évaluation de la mise en
œuvre des stratégies du PNAN ainsi que des résultats obtenus vécues durant les cinq
années d’adoption de la PNN ; (v) compléter l’institutionalisation de la nutrition dans
le cadre de la mise en exécution de budget programme multisectoriel, avec la
participation de toutes les entités et intervenants dans la nutrition.
1
PART I - INTRODUCTION
JUSTIFICATION
Il est désormais démontré que : (i) la malnutrition demeure un problème de santé des plus
sérieux dans le monde et une cause principale de la mortalité infantile ; (ii) des solutions
existent pour réduire la malnutrition, qui représente un excellent investissement sur le plan
économique ; (iii) la mise en place de politiques spécifiques augmente les chances de réduire
la malnutrition. L’inaction dans ce domaine a été reconnue parmi les sources de
l’insuffisance des progrès accomplis pour l’atteinte des objectifs du Millénaire pour le
Développement, la malnutrition ayant freiné la croissance économique et perpétué la
pauvreté. En dépit de ces évidences et de l’expérience des pays qui, depuis plusieurs années
mettent en œuvre des programmes de nutrition, nous sommes forcés de reconnaitre que les
pays concernés se sont rarement engagés à inscrire ces programmes dans le cadre de
politiques portant spécifiquement sur la nutrition ; ce qui les doterait des conditions
institutionnelles, administratives et techniques leur permettant d’avoir un réel impact. La
question se pose alors sur les moyens de renforcer l’engagement du pays et de ses partenaires
ainsi que sa capacité à concevoir des politiques et programmes solides, efficaces et inscrits
dans la durée. Dès lors, il est crucial de déterminer la nature des contraintes politiques et
administratives à l’élaboration de politiques de nutrition. La Banque mondiale et ses
partenaires sont conscients de cette nécessité et en même temps de l’insuffisance des données
sur la question.
Pour contribuer à combler cette lacune, la Banque Mondiale et ses partenaires ont décidé de
lancer une étude comparative sur l’expérience de quatre pays africains (études de cas), qui ont
des profils semblables en termes de problèmes de malnutrition et de culture politique,
institutions, programmes et politique de nutrition mais, qui ont connu des expériences
différentes dans la production de leurs résultats. Cette étude définit les conditions de
« succès » d’un pays dans le domaine de la nutrition en tant que priorité dans le programme
du Gouvernement, avec des « politiques et programmes de nutrition assortis d’un engagement
budgétaire et d’une mise en œuvre cohérente et appropriée dans la durée, de manière à ce
qu’un certain degré d’institutionnalisation et une réduction durable de la malnutrition soient
développés ». Deux pays sont dès lors considérés comme ayant connu un « succès » relatif (le
Sénégal et Madagascar) et deux autres, comme ayant expérimenté le contraire (le Bénin et le
Burkina Faso). D’autres pays (comme la Tanzanie) sont également inclus dans l’analyse, en
tant que « cas reflets » pour étayer les résultats des études de cas, à partir de la littérature
existante sur leur expérience, suffisamment abondante.
La présente étude de cas porte sur Madagascar. Utilisant le même cadre conceptuel que les
trois autres pays, elle se penche sur la période de 48 ans (de 1960 à 2008) pour retracer la
trajectoire de la nutrition en identifiant les « virages » ou moments où les gouvernements ont
incorporé la question de la nutrition dans leur programme, ainsi que les facteurs qui ont
contribué à cette évolution. Elle a pour objectif d’alimenter l’étude comparative qui vise à
définir un cadre de référence permettant de comprendre les facteurs institutionnels, politiques
et organisationnels qui ont amené les gouvernements à s’engager dans la prise en charge de la
nutrition sur un plus long terme.
2
BUT ET OBJECTIFS
Le but premier de l’étude comparative est de « promouvoir et soutenir plus efficacement un
plus haut niveau d’engagement des pays concernés en faveur des politiques et programmes de
nutrition ».
Son objectif global vise à « faire naître une compréhension des facteurs associés au
renforcement de l’engagement des gouvernements vis-à-vis du type de réformes où l’action en
faveur de la nutrition joue un rôle central dans le développement, et vis-à-vis du soutien
permanent et de l’institutionnalisation de ces actions et politiques ». Cette information aidera
à faire des recommandations étayées par des faits sur la meilleure façon de soutenir les
gouvernements pour que la nutrition figure à part entière dans leur programme de
développement.
Les objectifs spécifiques consistent à :
« Identifier et documenter les facteurs associés aux changements progressifs, à la
stagnation ou au déclin : (i) en inscrivant la nutrition dans les programmes
gouvernementaux ; (ii) en fournissant les conditions institutionnelles de soutien d’un
engagement dans la durée en faveur des politiques de nutrition ; et (iii) en réduisant le
fardeau humain et économique de la malnutrition ;
Générer un cadre conceptuel qui identifie les facteurs clés de succès/échec et leurs
relations, afin de mieux soutenir les pays à prendre les décisions qui mèneront à la
réussite et à l’institutionnalisation des moyens de traiter les problèmes de nutrition. »
METHODOLOGIE
Conformément au cadre conceptuel défini par les mandats de l’étude, l’étude de cas adopte
une perspective historique qui combine : (i) une approche diachronique qui suit l’évolution
des programmes et politiques de nutrition à travers le temps pour « reconstituer » la trajectoire
de la prise en charge de la nutrition et identifier ses moments de progrès et/ou déclin ; (ii) une
approche synchronique qui met en relation les évènements survenus à la même époque, de
façon à cerner les facteurs politiques, institutionnels et/ou organisationnels ayant produit les
« virages » identifiés.
Pour ce faire, elle a recours à des techniques qualitatives de collecte et d’analyse des données.
Elle s’appuie sur une revue de la documentation disponible sur la nutrition, notamment les
archives des institutions impliquées, les rapports, documents de projet, communications,
études, aide-mémoire, conventions etc. sur le sujet. Elle prend également en considération le
résultat d’interviews approfondies menées au niveau central et de deux régions [Atsimo
Andrefana (Toliara) et Atsinanana (Toamasina)] auprès des différents intervenants dans la
nutrition (44), ainsi que des élites politiques et autorités locales (8), pour la période considérée
(mémoire institutionnelle), dans la limite de leur « accessibilité ».
La première partie des interviews à Antananarivo a été réalisée avec la coordonnatrice de
l’étude comparative du 29 janvier au 08 février 2008. Les interviews dans les régions ont eu
lieu du 05 au 12 mars 2008. La seconde partie des interviews à Antananarivo a continué
jusqu’en avril pour compléter/vérifier les données au fur et à mesure de l’avancement dans
l’analyse. Les interviews ont fait l’objet de transcriptions (enregistrées sur MP3) et d’analyse
3
de contenu, en procédant par triangulation pour l’analyse des faits et perceptions. Le guide de
collecte et d’analyse des données, élaboré par la consultante internationale et utilisé pour cet
exercice, est joint en annexe.
Les limites de l’étude renvoient à la difficulté de rassembler des données exhaustives sur
l’histoire de la nutrition à Madagascar, en raison de leur éparpillement, rendant compte de la
nécessité d’établir une base de données en la matière, pour constituer une mémoire
institutionnelle. De ce fait, l’étude a également été confrontée à des difficultés pour obtenir
certains types de données (ex. dépenses sociales, y compris sur la nutrition). Pour contourner
ces obstacles, l’analyse s’est alors basée sur les perceptions des différents informateurs et/ou
des extrapolations à partir de données compilées dans des rapports de nature plus générale.
La lecture du présent rapport doit également tenir compte du nombre limité de régions
visitées et de personnes interviewées, par rapport aux acteurs effectivement impliqués pour la
période étudiée (1960 à 2008).
STRUCTURE RAPPORT
Ce rapport sur l’étude de cas à Madagascar est composé de cinq chapitres. La présente
introduction constitue le premier chapitre. Le second chapitre traite du contexte du pays,
donne un aperçu de la situation globale et en matière de malnutrition et décrit le contexte
politique dans lequel les politiques de nutrition ont évolué. Le troisième chapitre reconstitue
la trajectoire de la nutrition à Madagascar, en la découpant en « périodes » correspondant à
des types d’action spécifiques en nutrition mis en œuvre dans les programmes. Il évalue le
niveau d’engagement du Gouvernement, le discours dominant et les indicateurs disponibles,
pour chacune des périodes identifiées. Le quatrième chapitre identifie les « virages » et relate
les discussions sur le processus de changement. L’analyse des facteurs ayant provoqué le
changement et la séquence des facteurs identifiés font l’objet du cinquième chapitre. Les
conclusions et leçons tirées clôturent le rapport.
4
PART II - CONTEXTE
CONTEXTE DU PAYS
Situation globale
Madagascar est situé dans le Sud-ouest de l’Océan Indien et est séparé du continent africain
par le canal du Mozambique. La superficie de la « Grande Ile » est de 587 041 km². Elle
s’étend sur une longueur de 1 500 kilomètres et sur près de 500 kilomètres dans sa plus
grande largeur et comprend plus de 5 000 kilomètres de côtes baignées, à l’Ouest, par le canal
de Mozambique et, à l’Est, par l’Océan Indien. De petites îles y sont rattachées, dont les plus
importantes sont Nosy Be et Sainte Marie. De par sa situation, l’île figure parmi les pays
régulièrement exposés aux aléas naturels tels que cyclones, inondations, sécheresse et
invasions acridiennes. Le pays connaît un taux d'accroissement démographique annuel de
2,5%. La population de Madagascar a été estimée à 18,8 millions d'habitants en 20078, dont
78 % résidant en milieu rural. Sa population est jeune : les enfants et les jeunes de 0 à 3 ans et
de 3 à 14 ans constituent chacun 15,1% et 32,8% de la population totale. Les femmes en âge
de reproduction représentent 23,4%. L’île était, jusqu’en 2003, divisée en six provinces
administratives autonomes. Elle comprend maintenant vingt deux régions administratives. A
leur tour, celles-ci sont découpées en 116 districts et 1549 communes, qui sont elles-mêmes
divisées en quartiers (17 222 Fokontany) constituant l’unité administrative de base.
Avec un IDH évalué à 0,499 en 2003, Madagascar est classé 146ème sur 177 pays et a rejoint
le rang des pays à développement humain moyen9, grâce notamment aux améliorations
constatées durant les 5 dernières années10
sur le plan sanitaire (réduction des taux de mortalité
infantile qui restent néanmoins élevés11
). En dépit des réformes structurelles et sectorielles
engagées, le pays reste confronté à la pauvreté, avec un PIB par habitant d’environ 294 USD
en 2003 et un revenu national estimé à USD 308 par habitant en 200612
. En 2003, on évaluait
à 74% la population vivant en dessous du seuil national absolu de pauvreté, avec une grande
majorité vivant en milieu rural. La mise en œuvre de la stratégie nationale de lutte contre la
pauvreté (DSRP) depuis 2003, maintenant renforcée par le « Madagascar Action Plan 2007-
2012 » traduit la volonté manifeste du pays à sortir de cette situation. La nutrition y figure
comme une des priorités du cinquième engagement pour réduire la pauvreté, le taux alarmant
de la malnutrition pouvant remettre en cause l’atteinte de la plupart des Objectifs du
Millénaire pour le Développement relatifs à la santé, à l’éducation et à la croissance
économique du pays.
La malnutrition à Madagascar
Bien que le pays ait pu réduire la malnutrition d’un point de pourcentage par an durant les
sept dernières années13
, elle reste un grave problème de santé publique pour le pays,
8 Source : INSTAT/DDSS 9 IDH supérieur ou égal à 0,5 mais inférieur à 0,8, l’IDH étant calculé à partir de l’espérance de vie à la naissance, le taux
d’alphabétisation des adultes, le taux de scolarisation, le produit intérieur brut. 10 PNUD, Deuxième rapport de suivi des OMD, 2007 11 De 1997 à 2004 : taux mortalité néonatale passant de 40‰ à 31,6‰ ; taux de mortalité post-néonatale de 44‰ à 26,2‰ ;
taux de mortalité infantile de 93‰ à 58‰ ; taux de mortalité infanto-juvénile de 159‰ à 94‰ (Source : EDS II-1997 ; EDS III-2003/2004)
12 Source : INSTAT/DSE 13 Banque Mondiale, Note Conceptuelle « Placer la nutrition au cœur des politiques de développement - Comprendre les facteurs politiques et institutionnels du changement », 2007.
5
constituant la cause sous-jacente de 35% de la mortalité infanto-juvénile14
. Parmi les 19 pays
d’Afrique subsaharienne ayant conduit des enquêtes démographiques et de santé, la Grande
Ile fait partie de ceux qui connaissent le plus haut taux de retard de croissance (malnutrition
chronique), qui touche presque un enfant sur deux en dessous de cinq ans.
La dernière enquête anthropométrique (Banque mondiale, Gallaso, 2004) indique que : (i) la
malnutrition protéino-énergétique 15
(dénutrition) touche l’ensemble du pays, avec
47, 5% des enfants de moins de 5 ans qui sont affectés par le retard de croissance, 5,4 % par
l’émaciation et 34,3% par l’insuffisance pondérale. Ces taux sont particulièrement
préoccupants pour les provinces de Fianarantsoa (retard de croissance : 56,5 %; émaciation :
6, 8 %; insuffisance pondérale : 40,1%) et d’Antananarivo (retard de croissance : 52,8% ;
émaciation : 3,9%; insuffisance pondérale : 33,8%) ainsi que pour les zones rurales (retard de
croissance : 50,6% vs 38,3 % en zones urbaines ; émaciation : 5,5% vs 4, 6%; insuffisance
pondérale : 36% vs 25,4%) ; (ii) les enfants des quintiles les plus pauvres sont plus exposés au
risque de malnutrition chronique que ceux du quintile le plus riche ; (iii) le taux de
prévalence de la malnutrition due aux carences en micronutriments est élevé, particulièrement
en vitamine A (42% d’enfants d’âge préscolaire et des femmes en âge de procréer) et en fer
(plus de deux tiers des enfants d’âge préscolaire, 8% des enfants d’âge scolaire de 6 à 14 ans,
et 46% des femmes enceintes16
). Par contre, les formes cliniques de la carence en iode ont
diminué durant la dernière décennie, passant de 45% en 1990 à 9% en 1998 et à 5% en 2001
grâce à la consommation du sel iodé des ménages (estimé à 75% en 2004).
Les causes de la malnutrition à Madagascar sont : (i) les soins et habitudes alimentaires
inappropriés (9% des décès des enfants de moins de un an peuvent être attribués à des
pratiques inadéquates de l’allaitement maternel17
) ; (ii) l’accès inadéquat aux services de
santé, [ex. prévalence élevée des maladies liées à la malnutrition ; faible couverture
vaccinale pour les enfants (37% sont complètement vaccinés) ; faible taux d’utilisation de la
planification familiale (25% sur l’ensemble du pays18
) ]; (iii) l’insalubrité de l’environnement
(e.g., 75% des Malgaches n'ont pas accès à l'eau potable et il existe de fortes disparités ; (iv)
l’insécurité alimentaire au niveau des ménages (PNN, 2004). Les causes structurelles de la
malnutrition renvoient à l’organisation politique, culturelle, sociale et économique du pays.
Les analyses actuelles indiquent que l’atteinte des ODM, « Eliminer l’extrême pauvreté et la
faim », exige « un taux de croissance à deux chiffres, soutenu par des politiques et stratégies
adaptées qui doivent être dorénavant plus orientées en faveur des pauvres » 19
.
CONTEXTE POLITIQUE
« Nourrir » la population a constitué une préoccupation constante dans les politiques des
régimes qui ont succédé à la période coloniale. Certains en ont même fait l’un des objectifs
fondamentaux et immédiats de leurs programmes. Les « manquements » constatés dans la
mise en place de politiques de nutrition tels que définis dans la présente étude résultent
davantage d’un manque d’éclairage sur les concepts relatifs à la nutrition et leur articulation
au niveau du développement économique que d’un manque de sensibilité sur la question.
Caractéristiques de l’environnement politique d’évolution des politiques de nutrition
14 Lancet 2008 15 Son ampleur est appréciée par le niveau de retard de croissance, l’émaciation et l’insuffisance pondérale. 16 PROFILES/ONN, 2006 ; EDS, 2004 17 PROFILES/ONN, 2005 18 PNN, Madagascar, 2007 19 PNUD, Deuxième rapport de suivi des OMD, 2007
6
Dans les années 1960 (la Première République allant de 1960 à 1975), le régime avait une
vision pragmatique et terre à terre de la question, formulée en termes de « politique du
ventre » (leitmotiv présidentiel). Celle-ci cherchait à favoriser et à soutenir la disponibilité et
l’accessibilité à une alimentation en quantité suffisante (lutte contre l’insécurité alimentaire
et pour l'autosuffisance alimentaire).
Au cours des années 1970 Ŕ 1980 (Deuxième République), une vision géostratégique a
prévalu, qui s’est traduite par une politique cherchant à favoriser et à soutenir la production
excédentaire d’aliments de base pour en faire une « arme économique » : « les grandes
puissances de l’an 2000 seront les pays qui seront capables de nourrir leurs habitants
d’abord, et d’exporter des denrées alimentaires vers les autres nations ensuite» 20
. L’Etat
s’est impliqué dans le contrôle (nationalisation) de tous les rouages du système
d’approvisionnement, de production et de distribution des biens et services, y compris les
denrées alimentaires, avec pour conséquences un dysfonctionnement du système de
production et de commercialisation et une raréfaction des produits de première nécessité sur
le plan de la production et sur le marché.
La situation économique et monétaire a alors connu des difficultés telles que le pays a dû
faire appel au FMI (1981) mais, les effets de l’ajustement structurel ont été durement
ressentis par la population, créant une masse de pauvres et de malnutris. Des mesures visant
à donner un visage humain à l’ajustement structurel ont alors été introduites dans les projets
soutenus par les institutions de Bretton Woods avec des volets « vivres contre travail » dans
les milieux ruraux ou cantines populaires (« tsaky pop ») dans les milieux urbains (filets de
sécurité). C’est aussi au cours de cette période, et jusque dans les années 1990, que les
premiers programmes de nutrition sont nés, à titre expérimental, et que les premières
données nationales sur la malnutrition ont commencé à être disponibles (EDS 1992).
Dans les années qui ont suivi (troisième République), Madagascar a participé de façon
continue aux différents sommets mondiaux sur la nutrition/alimentation et pris divers
engagements pour lutter contre la malnutrition : (i) ratification de la Convention Relative aux
Droits de l’Enfant en 1990 ; (ii) déclaration du Premier ministre au Sommet Mondial de
l’Alimentation à Rome en novembre 1996 ; (iii) élaboration du Plan National d’Action pour
la Nutrition, élaboré en 1997 suite à la Conférence Internationale sur la Nutrition (1992), qui
a servi de référence pour le Gouvernement et ses partenaires techniques et financiers pour les
interventions en matière de nutrition ; (iv) adoption en 1997 de la Stratégie Nationale de
Sécurité Alimentaire, comme politique gouvernementale de Sécurité Alimentaire et de
Nutrition, suivie du Programme Spécial de Sécurité Alimentaire (PSSA) et du Plan d’Action
pour le Développement Rural (PADR) ; (v) adhésion aux OMD (2002 ; 2005) ; (vi) nutrition
reconnue comme un des axes stratégiques du Document de Stratégie de Réduction de la
Pauvreté (DSRP), mis à jour avec le « Plan d'Action Madagascar 2007-2012 » (MAP) qui
inscrit la nutrition comme une des priorités du cinquième engagement pour réduire la
pauvreté ; (vi) adoption de la Politique Nationale de Nutrition (PNN) en 2004 et mise en place
en 2005 de l’Office National de Nutrition (ONN) chargé de la coordination multisectorielle et
du Conseil National de Nutrition (CNN) en 2007, sous l’égide de la Primature, en charge des
orientation stratégiques.
20 Charte de la révolution socialiste Malagasy, p.56
7
Place des politiques de nutrition dans le programme du Gouvernement
Le secteur nutrition n’a pas été immédiatement reconnu comme un domaine prioritaire dans
les stratégies de développement ou de réduction de la pauvreté du pays mais, la perception de
l’importance de la nutrition s’est progressivement accrue, et la prise en charge de la
malnutrition fait maintenant partie intégrale de la lutte contre la pauvreté. En effet : (i) la
nutrition communautaire a commencé à figurer dans le Programme de Politique Economique
(DCPE) pour 1999-2001, mais à titre de mesure additionnelle pour lutter contre la pauvreté ; à
la différence des autres secteurs sociaux qui ont directement bénéficié d’une augmentation des
ressources, la nutrition restait considérée comme une mesure subsidiaire dans les programmes
ciblant les pauvres pour la réallocation des dépenses budgétaires ; (ii) en 2002, le Document
de Stratégie de Réduction de la Pauvreté (DSRP) 2002-2005 a intégré la lutte contre la
malnutrition dans les stratégies globales de lutte contre la pauvreté, en s’attaquant à ses
multiples déterminants. Cependant, l’accent y était davantage placé sur le curatif que le
préventif, la référence aux ODM était quasi absente et la nutrition n’était pas suffisamment
intégrée dans le DSRP, entraînant un retard dans la prise en charge de la nutrition parmi les
priorités du Crédit d’Appui à la Réduction de la Pauvreté (CARP) ; (iii) en 2004, la Politique
Nationale de Nutrition (PNN) a été adoptée et, par la suite, la nutrition inscrite parmi les
priorités du Document de Stratégie pour la Réduction de la Pauvreté « Plan d'Action
Madagascar 2007-2012 » (MAP). Celui-ci considère l’amélioration de la nutrition comme défi
numéro 7 et ambitionne de « réduire le taux de malnutrition des enfants de 42% à 28% », d’
ici 2012 (défi numéro 7 de l’engagement numéro 5). Depuis 2004, la nutrition bénéficie du
CARP, qui assure également le financement de l’ONN.
Les données disponibles sur l’évolution du budget que l’Etat a alloué à la nutrition par rapport
aux autres dépenses sociales figurent uniquement sur la période 2001-2006.
Graphique 1: Evolution du budget de nutrition
et des autres dépenses sociales
Le graphique 1 montre que d’une
manière générale, l’allocation du
Programme d’Investissement Public
(PIP) de l’administration centrale
aux dépenses sociales (justice,
éducation, santé et protection sociale)
a augmenté de 97,78 milliards
d’Ariary en 2001 à 243,35 milliards
d’Ariary en 2006 ; soit de 2,5 fois plus
pour la période considérée.
C’est le secteur de l’éducation qui a le
plus bénéficié de cette situation en
passant de 44,25 milliards d’Ariary en
2001 à 147,93 milliards d’Ariary en 2006 avec une constante augmentation.
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Dépenses sociales Nutrition
8
Graphique 3: Budget alloué par l’Etat Malagasy dans les projets
Nutrition et Lutte contre le VIH/SIDA (En Ariary)
Source : ONN ; CNLS
Durant la même période (graphiques 1 et 2), l’allocation budgétaire pour la nutrition à
Madagascar21
a aussi connu une augmentation en passant de 20,60 milliards d’Ariary en 2001
à 26,80 milliards d’Ariary en 2006, après avoir atteint 55,60 milliards d’Ariary en 2005.
Cependant, le budget alloué à la nutrition
n’a pas suivi la tendance croissante de
celui alloué aux autres dépenses sociales.
Les écarts entre les deux budgets se sont
creusés en défaveur de la nutrition dont le
montant du budget représentait 21,1% de
celui des autres dépenses sociales en
2001 et 11,0% en 2006.
Récemment, dans le cadre des actions de
plaidoyer de l’ONN pour la mobilisation
des fonds et dans la presse, celui-ci a fait
état de l’insuffisance des fonds alloués à
la nutrition : « Notre besoin annuel
s’élève à 40 milliards Ariary. Notre
enveloppe est pourtant limitée à 20
milliards Ariary »22.
Si l’on compare les dépenses allouées à la
prise en charge de la malnutrition et à la
lutte contre le VIH/SIDA pour la période
2005 à 2007, on constate que les dépenses
allouées en matière de nutrition ont
diminué de moitié (de 30, 303 838 400
d’Ar. à 15, 485 190 000 d’Ar.) tandis que
la participation de l’Etat au programme de
lutte contre le VIH/SIDA, de 2005 à 2007 a
connu une augmentation de l’ordre de
45%. Néanmoins, les budgets alloués à la
nutrition sont largement supérieurs à ceux
du VIH/SIDA (le rapport des dépenses est
dix fois plus importantes en faveur de la nutrition en 2005).
Enfin, il s’avère nécessaire de préciser que certains intervenants « nutrition » bénéficient de
financement dont les montants ne sont connus qu’a posteriori par l’ONN. Les cas ci-après
sont donnés à titre d’exemples :
CARE a reçu des financements de la part de différents bailleurs de fonds (Délégation de
la Commission Européenne, l’Union Européenne, La Haute Commission Australienne,
Donor Marketing Appeal, Burpee Foundation, Inc et Care France) et dont le montant
total est de 2, 610 215.05 USD à utiliser pour la période 2005 - 2010 ;
21 Primature, Ministère de l’Industrialisation, du Commerce et du Développement du Secteur Privé, Ministère de l’Agriculture, de l’Elevage et de la Pêche : Service sécurité alimentaire, Ministère de la Santé : service de la nutrition, Ministère de l’Education Nationale et de la Recherche Scientifique 22 L’Express de Madagascar du 15Avril 2008
Graphique 2: Allocation du PIP de l'administration centrale 2001 et
2006 dans le secteur social et nutrition
Source : Lois des finances PIP 2001, 2004, 2005, 2006 ; Madagascar Revue des Dépenses Publiques : Réalisation du Madagascar Action Plan: Analyse pour des Résultats
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milliard
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'Ari
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M INISTÈRE DE LA JUSTICE
M INISTÈRE DE LA SANTÉ ET DU PLANNING FAM ILIAL
M INISTÈRE DE LA POPULATION, DE LA PROTECTION SOCIALE ET DES LOISIRS
M INISTÈRE DE L’EDUCATION NATIONALE ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE
Nutrition
9
AZAFADY Ltd a bénéficié de 300 000 € sur les 600 000 € de l’axe II (Lutte contre la
malnutrition dans les Régions d’Anosy et de l’Androy) du Pronumad III, les 300 000€
restants étant inclus dans le budget de Care pour la période 2005- 2010.
Evolution du rôle de l’Etat en matière de politiques sociales /en faveur des pauvres
L’Etat a toujours tenu un rôle central en matière de politiques sociales en assurant la
facilitation, la règlementation, la conception et l’appui dans la mise en œuvre des politiques
favorisant l’accès de la population Ŕ dont les plus pauvres Ŕ aux services sociaux de base,
particulièrement dans le domaine de la santé et de l’éducation, dont il est le principal maître
d’œuvre. Ces deux secteurs sont d’ailleurs dotés d’un système d’intervention allant parfois
jusqu’au niveau des communautés (« Fokontany »). L’Etat est également le chef de file en
matière de politiques pour les pauvres. En 1975, il a créé le Ministère de la Population,
initialement conçu pour prendre en charge les couches les plus vulnérables23
et assurant la
Protection Sociale24.
par la suite. C’est à cette époque que l’Etat a lancé les premiers
programmes ciblant les pauvres, avec l’appui des partenaires financiers, mais sans une
véritable stratégie d’ensemble de lutte contre la pauvreté, ce qui en a limité les impacts (taux
de pauvreté passant de 47% à 70% au cours de la période 1980-1993). Face au défi de
réduction de la pauvreté, le rôle de l’Etat vis-à-vis des politiques sociales en faveur des
pauvres s’est amplifié, favorisant la naissance et/ou le développement de programmes de
nutrition et, beaucoup plus tard, celui de politiques de nutrition.
En effet, comme indiqué précédemment, l’Etat a pris des engagements en faveur de la
nutrition à partir des années 1990. La traduction de ces engagements en politiques et/ou plan
national d’action a pris du temps (long et lent processus), en dépit de la profusion d’actions de
lutte contre la malnutrition entre 1990 et 2000. Si le MPARA a démarré les programmes de
sécurité alimentaire et de nutrition en 1988, le MRAD a initié le Programme National de
Nutrition en 1989, relayé par la suite par le Ministère de la Santé, en collaboration avec le
Ministère de l’Agriculture et le MERRS. En 1997, sous l’impulsion de quelques intervenants
uniquement motivés par leur intérêt pour la nutrition, le Groupe d’Actions Intersectorielles
pour la Nutrition (GAIN) est né, avec plus tard, des ramifications dans les provinces (GAIN
régionaux). Le Ministère de la Santé a alors dirigé cette plate-forme informelle d’échanges
entre intervenants dans le domaine de la nutrition, qui a servi à harmoniser les approches et à
lancer le processus d’élaboration des politiques de nutrition (2002). Vers 2003-2004, la
Primature a pris le relais pour donner une dimension politique aux actions de la plate-forme
avec la création du Groupe Initiateur de Nutrition (GI-N) et ensuite celle du GI-N Elargi. Elle a
assuré : (i) la présidence du GI-N, qui s’est chargé de la conception et de l’adoption de la
Politique Nationale de Nutrition (PNN) et du Plan National d’Action pour la Nutrition
(PNAN) ainsi que de l’harmonisation des activités à base communautaire ; (ii) la mise en place
de l’Office National de Nutrition (ONN) et du Conseil National de Nutrition (CNN) ; (iii) par le
biais de l’ONN, qui lui est rattaché, le développement de programmes sectoriels de nutrition
avec les acteurs concernés (e .g Programme National de Nutrition Scolaire avec le MENRS)
23 A l’époque du socialisme, la prolifération des « 4 mi », néologisme désignant les gens vivant dans l'extrême pauvreté et obligés de vivre dans les rues, a amené le régime en place à créer un Département responsable de gérer « la misère de la population » en général. 24 La protection sociale renvoie à « l'ensemble des interventions publiques visant à assister les plus démunis et les plus vulnérables de la société et à les aider à mieux gérer les risques de perte de revenus ou en capital »
10
ainsi que la coordination multisectorielle de la mise en œuvre de la PNN, assurée selon le cas
par les départements techniques et les agences de mise en œuvre, incluant les ONGs.
11
Discours dominant des élites politiques sur la nutrition
Le discours dominant des élites politiques a connu une évolution mitigée. La suffisance
alimentaire, comprise comme la disponibilité en quantité suffisante de nourriture, a constitué
la préoccupation principale des dirigeants de tous les régimes. De ce fait, et comme le révèle
l’analyse des données des interviews et des documents officiels compilés, la problématique de
la malnutrition a longtemps été réduite aux crises alimentaires et nutritionnelles
accompagnant les cyclones, sécheresses et/ou invasions de criquets. La pauvreté grandissante
s’est élargie pour inclure, les manifestations tangibles de l’insécurité alimentaire dans les
couches sociales défavorisées. Cette confusion entre « insécurité alimentaire » et
« malnutrition » ou à lier les causes de la malnutrition uniquement à celles de l’insécurité
alimentaire existe toujours, surtout dans les régions visitées. Les élites politiques qui y ont été
rencontrées Ŕ impliquées ou non dans le processus d’élaboration de la PNN Ŕ présentent la
sécurité alimentaire (par le biais de l’amélioration de production agricole et/ou la distribution
de vivres) comme l’unique planche de salut pour résoudre la problématique de la malnutrition
dans le pays.
Au niveau central cependant, le discours dominant des élites politiques et des intervenants
directs dans la nutrition au sein du Gouvernement semble évoluer vers la considération de la
lutte contre la malnutrition comme une question importante pour un développement
économique durable, les investissements dans la nutrition présentant un rapport coûts-
avantages plus élevé pour accélérer la réduction de la pauvreté que le seul recours à des
interventions visant la croissance économique. Par rapport aux charges et pertes endossées par
l’Etat, en se concentrant uniquement sur les aspects curatifs de la malnutrition, les gains
économiques des programmes de prévention de la malnutrition sont mis en avant, exprimés en
termes de capital humain pouvant développer les régions.
12
PART III – TRAJECTOIRE DE LA NUTRITION
L’histoire de la nutrition à Madagascar est étroitement liée au contexte politique et reste
marquée par trois grandes périodes (schéma 3.1.). La première période (de 1960 à 1993) est
caractérisée par des activités qui se focalisent sur l’accès à la nourriture. Elle correspond
successivement : (i) à la Première République (1960 à 1975) prônant une « politique du
ventre », centrée sur la disponibilité alimentaire ; (ii) et à la deuxième République (1975 à
1993) qui a vu l’évolution du régime socialiste promouvant une politique d’« autosuffisance
alimentaire » et mettant l’accent sur l’accessibilité alimentaire, vers un régime plus libéral,
sous l’influence des institutions de Bretton Woods ; ce « revirement » facilita l’introduction
de la problématique de la malnutrition dans l’agenda des dirigeants politiques vers les années
1988, favorisant le lancement des premières initiatives en nutrition à partir des années 1990.
La seconde période (de 1993 à 2004) s’est concentrée sur la nutrition communautaire et la
lutte contre les carences en micronutriments, en parallèle avec la sécurité alimentaire. Elle
coïncide avec l’avènement de la troisième République (1993), qui s’est orientée vers un
régime plus démocratique et reste marquée par des moments « forts », notamment des sorties
de dirigeants, à la suite de crises sociopolitiques. Les pouvoirs qui se sont succédés ont abouti
au régime actuel (depuis 2002), issu du néo-libéralisme. Ces moments « forts » furent
propices à des changements dans différents domaines, y compris celui de la nutrition. Les
dirigeants se montrant plus ouverts aux innovations ayant potentiellement des impacts directs
sur les conditions de vie de la population. A partir de 1993, plusieurs initiatives sur la
nutrition se mettent en place et se multiplient les années suivantes, pour aboutir au lancement
du processus d’élaboration de la PNN en 2002 et à son adoption en 2004, marquant le début de
la période suivante.
La dernière période allant de 2004 à ce jour, correspond donc à l’adoption et à la mise en
œuvre de la PNN (2004) avec les 14 axes stratégiques définis par le PNAN (2005) pour
combattre la malnutrition (voir point 3.3.). Le régime en place confirme, plus que jamais, sa
volonté de renforcer le partenariat avec les institutions internationales de financement « pour
un développement rapide et durable » du pays. A cet effet, l’institutionnalisation de la
nutrition figure parmi ses priorités, parallèlement au lancement de la « révolution verte »,
son cheval de bataille pour « lutter contre la faim », particulièrement après l’annonce récente
(2008) des crises alimentaires mondiales. Les sections qui suivent décrivent ces trois
périodes.
ACCES A LA NOURRITURE, DE 1960 A 1993
Comme mentionné précédemment, cette période se divise à son tour en deux sous périodes
correspondant aux problématiques qui préoccupaient alors les dirigeants, à savoir la
disponibilité alimentaire de 1960 à 1975 et l’accessibilité alimentaire.
La disponibilité alimentaire
De 1960 à 1975, les programmes clés et stratégies mis en œuvre ont essentiellement consisté
en une assistance alimentaire directe aux populations lors des périodes cycloniques, les
autorités se montrant particulièrement sensibles aux cataclysmes naturels. L’Etat a alors
facilité l’intervention des organisations spécialisées dans l’aide alimentaire aux pauvres,
13
comme le CRS ou la Croix Rouge25
. A partir de 1962, le CRS s’est investi dans la sécurité
alimentaire des personnes vulnérables, concentrant son action sur l’augmentation de la
production agricole et la distribution de vivres aux victimes des désastres naturels et des
pauvres, y compris dans les écoles, à travers son programme « préscolaire ». La Croix Rouge
s’est, quant à elle, investie dans l’éducation de la population générale sur l’alimentation saine
et équilibrée (démonstrations culinaires) au moyen d’Equipes Féminines d’Education
Nutritionnelle (EFEN), présentes sur la quasi-totalité du territoire.
Pour sa part, l’Etat a fourni un appui direct à la population au niveau de l’agriculture et de
l’élevage à travers la mise en place d’équipes de vulgarisateurs agricoles et vaccinateurs
itinérants à charge de l’Etat ainsi que du Service Civique ou détachements militaires assignés
aux travaux des champs et d’élevage en même temps que la sécurité. L’Etat s’est également
investi dans l’identification du profil de consommation alimentaire des 6 provinces
concernées, l’inventaire des aliments et l’analyse de leur valeur nutritionnelle (Division
Nutrition au sein de la Direction de la Population du Ministère des Affaires Sociales26
) ainsi
que dans des enquêtes du budget et de l’alimentation des ménages ruraux (Ministère des
Finances et du Commerce de Madagascar, 1962). Les analyses et enquêtes de sociologie
alimentaire de la Division Nutrition avaient pour objectif explicite de fournir aux intervenants
(les EFEN) un guide pour des « activités nutritionnelles » devant apporter une solution aux
problèmes de carences protidiques (MPE) et minérales et augmenter la résistance aux
agressions tout en améliorant les conditions physiques et mentales des personnes. Cette
approche de la nutrition dans sa dimension socio-économique correspondait à la
préoccupation dominante de faire accéder la population à une alimentation de qualité. En
effet, à cette époque, les dirigeants travaillaient dans l’hypothèse d’une disponibilité
alimentaire assurée pour la majorité de la population.
L’accessibilité alimentaire
La seconde « sous période » (1975-1993) coïncide avec l’avènement de la deuxième
République, le régime socialiste (1975), qui a prôné l’autosuffisance alimentaire. Les
interventions des ONGs et associations (dont les EFEN) se sont faites plus rares tandis que la
population s’est vue confrontée à une baisse dans la disponibilité des aliments et à un manque
de capacité financière pour y accéder. La forte dégradation de la situation socio-économique
qui a caractérisé cette période s’est vite traduite par de nombreux facteurs déterminants de la
malnutrition et facteurs écologiques d’aggravation (paupérisation urbaine, squattérisassions,
etc.). Pour faire face à cette situation, l’Etat a lancé, à partir de 1978, des programmes axés
sur la sécurité alimentaire (accessibilité) avec l’appui des partenaires au développement, dont
principalement le PAM, l’UNICEF, la FAO et la Banque mondiale. Vers la fin des années 1980,
les programmes se sont progressivement tournés vers la nutrition.
Les actions menées entre 1975 et 1993 comprennent :
l’aide alimentaire : (i) programme d’alimentation scolaire mis en œuvre à titre
expérimental (MINESEB, PAM/UNICEF) et en phases successives soit, de 1979 à 1984
dans 38 écoles primaires rurales, de 1984 à 1989 dans 111 zones d’éducation et de
1988 à 1992 dans les provinces de Toliara et Mahajanga (programme d’appui à
l’éducation de base à travers les cantines scolaires) ; (ii) sous projet « cantines
populaires, alimentation des enfants, aviculture urbaine et banques de céréales » mis
25 C’est au cours de cette période que fut signée la première Convention avec le PAM, laquelle allait régir les accords entre cette organisation et le pays par la suite. 26 Le Ministère des Affaires Sociales est devenu le Ministère de la Santé à partir de la deuxième République.
14
en œuvre en 1991 dans le cadre du PASAGE (MPARA et Banque mondiale) ; (iii) vers les
années 1990, distribution de vivres et mise en place des CREN (MINAGRI, MINSAN, PAM,
UNICEF, ONGs etc.) lors des urgences nutritionnelles (e.g famine dans le Sud,
cyclones)
le contrôle de la qualité des aliments, avec deux projets portant l’un sur le
renforcement de la législation et des activités nutritionnelles et l’autre, sur le
renforcement des structures de contrôle des denrées alimentaires, menés de 1985 à
1989 pour le premier (MRAD/DARSE, FAO) et de 1989 à 1992 pour le second (CNRE,
PNUD/FAO) ;
la production de données sur la situation nutritionnelle : (i) travaux de recherche
menés par les universitaires à partir de 198827
, qui ont tiré la sonnette d’alarme sur les
carences en iode, en vitamines A et calcique et la MPE ; (ii) analyse de la vulnérabilité
aux problèmes nutritionnels menée en 1989 par le MPARA/PNSAN-UNICEF, Université
de Tulane (USA) ; (iii) en 1992, ENDS I (CNRE, FNUAP/UNICEF/MEASURE), rendant
disponibles les données sur l’état nutritionnel des enfants et les pratiques de
l’allaitement maternel au niveau national et confirmant les résultats des travaux des
chercheurs ;
le lancement d’initiatives sur la nutrition : (i) Programme National de Lutte contre les
Carences Nutritionnelles(PNLCM, MINSAN, UNICEF, 1990-1994) constitué de 6 projets :
Troubles Dus à la Carence en Iode (TDCI), MPE, Carences en calcium, Anémies
nutritionnelles, Carence en vitamine A, aliments de sevrage et donnant un véritable
coup d’envoi aux activités de nutrition à Madagascar; (ii) une composante « stratégie
de nutrition communautaire » mis en œuvre à titre pilote, dans le cadre d’un projet de
recherche appuyé par la Banque mondiale (1988/89)28
;
la nutrition scolaire : projet ENAP (Education Nutritionnelle liée aux Activités
Productrices) lancé en 1987 par le Gouvernement en partenariat avec l’UNICEF dans
179 écoles pilotes à Fénérive-Est et étendu en 1990 sur 6 nouveaux sites (Programme
de coopération 1990-1994). Ce projet qui devait couvrir 1284 écoles avait pour
objectif d’introduire l’éducation sanitaire et nutritionnelle dans les écoles primaires à
travers l’enseignement de nouvelles méthodes et techniques de production (jardins
scolaires) ;
La Surveillance alimentaire et Nutritionnelle (SAN) : Programme de Surveillance
Alimentaire et Nutritionnelle (PNSAN), placé sous la tutelle du MRSTD en 1989 et
faisant partie du Programme Inter-Agences de Surveillance Alimentaire et
Nutritionnelle (UNICEF-FAO-OMS). Ce projet se proposait de suivre et analyser de façon
continue la situation et les problèmes de l’alimentation et de la nutrition ainsi que les
facteurs les déterminant au niveau national, en s’appuyant essentiellement sur les
systèmes de collecte des données existants.
L’élaboration d’un draft de Plan d’action en matière de nutrition (PNAAN) : le
processus d’élaboration de ce PNAN a été lancé à la suite de la participation de
Madagascar à la Conférence Internationale sur la Nutrition (CIN) en 1992 ; mais celui-
ci ne sera finalisé qu’en 1995, puis mis à jour en 1997 sans pour autant avoir été
adopté officiellement par l’Etat ; cependant, il aura eu le mérite d’avoir servi de cadre
27 Il faut noter que les données relatives à la nutrition étaient quasi-absentes, même dans l’ « Analyse de la situation des
enfants », en 1984, établie au niveau du pays dans le cadre la coopération entre le Gouvernement et l’UNICEF 28 Information signalée dans le rapport « Madagascar-From pilot to project to Program » mais non retrouvée par les personnes
interviewées et dans les archives.
15
de référence aux intervenants dans la nutrition avant la mise en place de la PNN et de
document de départ pour l’élaboration de celle-ci (voir période suivante).
Discours et engagement du Gouvernement, résultats discours
En matière de nutrition, le discours dominant jusqu’aux années 1974-1975 reposait sur la
promotion d’une alimentation saine et équilibrée, considérée comme « le plus grand facteur
de réussite de l’homme » dans un contexte où « tous les efforts doivent tendre vers le bien-
être de l’homme et le développement économique »29
. D’un autre côté, le discours qui
accompagnait la « politique du ventre » était basé sur la sécurité alimentaire comme stratégie
centrale dans « la bataille du sous-développement pour le développement ».
A partir de 1975 et jusqu’en 1990, le discours politique est resté focalisé sur l’autosuffisance
alimentaire comme moyen et critère de développement économique du pays. C’est dans les
années 1990 que le discours dominant a commencé à considérer la malnutrition comme un
problème de santé publique, même si celui-ci restait mal appréhendé du fait du manque de
nutritionnistes dans le pays30
. En même temps, le concept de sécurité alimentaire des ménages
(SAM) a émergé et l’Etat retenait parmi ses principaux défis « la disponibilité
alimentaire globale, celle des ménages, du ménage et pour chaque membre du ménage »31
. La
malnutrition restait essentiellement comprise comme résultante de l’insécurité alimentaire,
due à l’insuffisance de la production agricole et la détérioration du pouvoir d’achat de la
population.
C’est ainsi qu’en 1991, le Gouvernement formula une requête auprès de la Banque mondiale
pour un projet de sécurité alimentaire et de nutrition. En 1993, le projet SECALINE I fut
approuvé (MPARA, Banque mondiale/PAM/Japon) parallèlement à la préparation du projet
Nutrition à Assise Communautaire (NAC) par les départements ministériels impliqués dans les
urgences nutritionnelles et dans le PNLCM (MINSAN/MINAGRI/MRSD, UNICEF).
Engagement budgétaire
L’engagement de l’Etat dans l’ensemble des activités sus mentionnées se rapportait aux fonds
de contrepartie requis dans les projets/programmes appuyés par des partenaires financiers. A
titre illustratif, pour les deux phases du Programme expérimental d’alimentation dans les
écoles primaires, le Ministère de l’Enseignement Supérieur et de l’Education de Base a
respectivement alloué 33O, 700 USD (1979- 1984) et 177, 800 USD (1984-1989). Par rapport
aux fonds mobilisés pour ce programme, l’engagement budgétaire de l’Etat représente
respectivement 21,5% et 8% des allocations injectées au cours des deux phases (PAM :
1, 187 000 USD et 2, 008 350 USD ; UNICEF : 22, 300 USD et 25, 000 USD).
Résultats
Les résultats des études menées par les universitaires, confortés par les résultats des premières
ENDS (1992), ont comme impacts directs la mise en place des premiers projets sur la nutrition
29Source : Ministère des Affaires Sociales/Division centrale de la Nutrition, Etudes comparatives du manioc, du maïs, de la pomme de terre et de la banane verte comme aliments de base, Décembre 1974. 30 Dr Rakotonirina Simon, Le rôle de la nutrition dans la santé publique – les stratégies du Ministère de la Santé, dans le Rapport final de l’atelier national de surveillance alimentaire et de nutrition, MRSTD, DASE, PNSAN, UNICEF, FAO, OMS, Toamasina. 31 MRAD/DARSE, Mémorandum sur le Programme de Nutrition, 1992
16
au sein de trois principaux Ministères (Agriculture, Santé et Recherche Scientifique). En
1992, le taux de retard de croissance (malnutrition chronique) était de 57% (EDS I, 1992) : la
MPE était déclarée comme un problème de santé publique, en sus de la carence en iode (1991)
et de la carence en vitamine A (1993).
NUTRITION COMMUNAUTAIRE ET LUTTE CONTRE LES CARENCES EN MICRONUTRIMENTS DE
1993 A 2004
Au cours de cette période, les activités de nutrition se sont élargies, incluant à la fois des
interventions préventives et curatives. Les premières interventions ont porté sur la nutrition
communautaire, intégrant la prise en charge des maladies de l’enfant au niveau
communautaire (incluant la promotion de l’allaitement maternel), la supplémentation en
micronutriments et la nutrition scolaire. Dans un deuxième temps, les interventions ont porté
sur la supplémentation alimentaire, la récupération des enfants malnutris (CREN) et les
réponses aux crises nutritionnelles. Cette multitude d’interventions (et d’intervenants) ont fait
monter la nutrition en force : après une phase de coordination technique des activités de
nutrition (1997-2002), les réflexions sur son institutionnalisation ont orienté les initiatives
prises à partir de 2002. Les programmes de sécurité alimentaire ont continué à être menés en
parallèle avec l’ensemble de ces interventions. A cet égard, parmi ses six volets d’activités, le
projet SECALINE I avait la composante Stratégie Nationale de Sécurité Alimentaire pour la
lutte contre la pauvreté (SNSALP).
Les programmes et actions mis en œuvre comprennent :
Les programmes de nutrition communautaire
A partir de 1993, la nutrition communautaire (NC) a constitué une composante spécifique ou
l’objet même de projets/programmes principalement appuyés par la Banque mondiale,
l’UNICEF et l’USAID. Les programmes de NC ont ciblé en particulier la prévention de la
malnutrition des enfants et des femmes enceintes ou allaitantes, avec des activités
essentiellement axées sur : (i) le suivi de la croissance des enfants ; (ii) la promotion des
comportements nutritionnels et sanitaires par l’IEC/CCC impliquant la communauté (recours
aux animateurs et animatrices communautaires) ; (iii) les démonstrations culinaires ; (iv) les
visites à domicile. A partir des années ’95, la composante « prise en charge intégrée des
maladies de l’enfant au niveau communautaire » (PCIME-C) a été intégrée à ces programmes.
Les projets de NC mis en œuvre durant cette période incluent :
Le projet de sécurité alimentaire et de nutrition (MPARA, Banque mondiale/ SECALINE phase I,
1993 -1998) mis en œuvre dans deux provinces et suivi, dans sa phase II, par le projet
Surveillance et Education des Ecoles et des Communautés en matière d’Alimentation et de
Nutrition Elargie (Primature, Banque mondiale/ SEECALINE, 1998-2004), qui a mis en place un
Programme de Nutrition à base Communautaire (PNC) dans les six provinces (3600 sites). Les
approches de la NC des projets SECALINE reposaient sur la supplémentation alimentaire des
enfants et femmes enceintes au sein des communautés (appui du PAM), le paiement des agents
communautaires de nutrition (ACN) et l’exécution d’activités menées exclusivement par les
ONGs ;
Le projet de nutrition communautaire à assise communautaire (MINSAN, MINAGRI, PNSAN,
UNICEF), appelé projet NAC (1996-2000), qui a connu une phase préparatoire (1994-1996) pour
orienter les interventions dans les sites CRENI et CRENA post cycloniques vers des activités
pérennes de NC et a intégré, dans sa seconde et dernière phase, la composante PCIME-c (NACŔ
PCIME-c, 2000-2004). Le projet NAC se distingue par ses approches, adoptées dans une optique
de pérennisation : appui à l’amélioration de la sécurité alimentaire des ménages (dotation de
17
semences et d’intrants agricoles), volontariat des agents communautaires et exécution des
activités par les départements ministériels concernés (niveaux central et périphérique) ;
Le projet relatif aux Actions Essentielles en Nutrition (AEN) (MINSAN, USAID/BASICS, 1995-
1998), mis en œuvre au niveau des communautés dans deux provinces (Antananarivo et
Fianarantsoa) et mettant l’accent sur la promotion de l’allaitement maternel (voir paragraphe
suivant sur le programme allaitement maternel) en plus des activités citées plus haut. Les
activités de ce projet ont été renforcées dans le cadre du projet LINKAGES-AED phase II
(MINSANPF, USAID/UNICEF, 1999-2001) et phase III (Approches communautaires pour la
survie de l’enfant et la nutrition, 2002-2004) sur le plan de la couverture géographique
(provinces de Tuléar et Mahajanga) et thématique (mise en œuvre d’un paquet d’interventions
pour l’allaitement maternel exclusif).
Différents programmes de NC mis en œuvre par les ONGs, comme le Programme d’Aide
Alimentaire pour la Survie de l’Enfant de CRS (AAPSE, 1996-2000), qui a également privilégié
les soins et distribution de supplément alimentaire pour les femmes allaitantes et pour les
enfants malnutris. Dans le cadre de son programme « Crédit avec Education », le CRS a
également lancé en 1999 des activités d’éducation nutritionnelle ciblant les femmes démunies
pour contribuer à améliorer leur état nutritionnel et leur sécurité alimentaire en les aidant à
éliminer les causes immédiates de la faim et de la malnutrition chronique.
Programme Allaitement Maternel
Ce programme avait pour objectif d’améliorer l’état nutritionnel des enfants par la promotion
de pratiques optimales en matière d’allaitement maternel (MINSAN, USAID/BASICS/ LINKAGES-
AED, 1995-2001, cité plus haut). Il reposait sur la mobilisation sociale menée à tous les
niveaux (national, régional, district et communautaire) avec des supports de communication
modernes et traditionnels. Ce programme a promu la création de groupes de soutien au
niveau communautaire (Lieux de Travail Amis des Bébés) et lancé l’initiative Hôpitaux Amis
des Bébés (SNUT, UNICEF, LINKAGES). Il a également favorisé le renforcement des liens entre
les centres de santé et la communauté à travers la constitution de groupes de femmes visant à
soutenir les campagnes de communication par la communication interpersonnelle à la base.
Lutte contre les carences en micronutriments
Un protocole pour la lutte contre l’ensemble des carences en micronutriments (carence en fer,
vitamine A et iode) fut élaboré par les différents partenaires (MINSAN, OMNI-LINKAGES,
UNICEF, membres du GAIN, 1998) et mis en œuvre sur l’ensemble du territoire national. Entre
1996-2000 et 2001-2003, le Gouvernement de Madagascar et l’UNICEF lancèrent un
programme de supplémentation de routine dans le cadre de la lutte contre les carences en
vitamine A et en Fer. Les campagnes nationales de supplémentation de masse en vitamine A
(distribution gratuite deux fois par an) furent ensuite associées à celles menées dans le cadre
de la vaccination. La supplémentation en fer se faisait au niveau des centres de santé, ciblant
les femmes enceintes, et les écoles. Une fois rendue obligatoire par des textes règlementaires,
l’iodation du sel devint vite effective et fit l’objet d’un contrôle jusqu’aux points de
distribution. La sensibilisation des producteurs, distributeurs, autorités locales et population
était assurée à travers des campagnes IEC sur les TDCI et les bénéfices du sel iodé. Ce
programme étant mis en œuvre par différents départements ministériels (notamment ceux de
la Santé , de l’Industrie et Commerce), un Comité national TDCI regroupant les différents
intervenants fut crée au sein du Ministère de la Santé.
18
Programme de Nutrition Scolaire / cantines scolaires
Le programme de nutrition fut mis en œuvre au niveau des écoles, à travers le projet
SEECALINE. Les activités de nutrition scolaires ont été menées en complément des autres
projets du Programme de coopération du Gouvernement avec l’UNICEF (1990-1994). Ce
programme était composé d’activités essentielles, comme la supplémentation en fer et en
acide folique, le déparasitage, la promotion de l’hygiène et de la nutrition en classe, la
promotion de la consommation de sel iodé. Des activités de soutien visant à renforcer les
capacités de communication des instituteurs pour favoriser les changements de
comportements, la gestion des suppléments nutritionnels et le suivi. Des cantines scolaires
furent également mises en place mais avec une couverture limitée (MENRS/PAM et le CRS).
L’aide alimentaire, le filet de sécurité et les urgences nutritionnelles
L’aide alimentaire est restée une constante dans la prévention et la gestion des crises mais
l’aide structurelle (hors période de crise) a prédominé, pour répondre aux besoins des régions
vulnérables (SUD et SUDŔEST du pays), notamment en période de soudure. Elle avait pour
principaux donateurs l’USAID, le Japon, l’Union Européenne, le FAO et le PAM. Sa distribution
était confiée aux ONG internationales et/ou nationales ainsi qu’à la SEECALINE. Elle fut mise en
œuvre dans le cadre de : (i) la sécurité alimentaire par la prévention et l’atténuation de
l’insécurité alimentaire dans les systèmes d’alerte (programme ECHO, UE, 2002 Ŕ 2007) ; (ii)
la nutrition communautaire (SEECALINE II, PAM, 1999 Ŕ 2004) avec le programme « Vivres
Contre Travail » (VCT); (iii) la nutrition scolaire par les cantines scolaires (PAM, 1999-2003)
et la distribution de lait (School Milk, FAO, 2003 Ŕ 2004). A partir de 1993, on y rajouta la
réhabilitation nutritionnelle, dans le cadre des programmes d’urgences post-cycloniques, à
travers la mise en place et la mise en œuvre des CRENI et CRENA par les ONG et les centres de
santé (UNICEF, 1994 Ŕ 1995) et des centres de réhabilitation nutritionnelle (Projet SECALINE
phase I, 1993 Ŕ 1998).
La Surveillance alimentaire et nutritionnelle
Le programme de coopération Gouvernement Unicef (1996-2000) et le programme de
transition (2001-2003) apportèrent des mesures correctives aux faiblesses du PNSAN/MRS
relevées par l’évaluation Inter-Agences de 1992 en créant des liens avec les postes pilotes des
districts sanitaires et d’autres projets à assise communautaire afin d’obtenir des données plus
représentatives. Des enquêtes additionnelles furent également menées, pour fournir des
données sur la situation au niveau national (EDS II, EDS III, MICS I, MICS II, Enquête Nationale
vitamine A). L’exploitation des données issue de l’EDS par le Profiles permit de mieux cerner
la dimension économique de la nutrition.
L’élaboration de « documents de politique »
Trois documents majeurs ont été élaborés, à savoir, selon leur ordre séquentiel :
En 1995, le Plan National d’Action pour l’Alimentation et la Nutrition (PNAAN) fut
élaboré, suite à la CIN à laquelle Madagascar a participé dans l’élaboration d’un Plan
national pour la nutrition, en vue de proposer des solutions et des recommandations.
Elaboré par différents départements ministériels (Agriculture, Santé, Plan, Population,
Recherche Scientifique, Education Nationale, Université et Primature) avec l’appui
des partenaires (UNICEF, OMS, FAO, ONGs,EFEN, PROMOFEM, etc.), ce document retenait
comme objectifs d’« accroître la sécurité alimentaire des ménages pendant toute
19
l’année et améliorer la situation nutritionnelle des groupes vulnérables, dont les effets
conjoints conditionnent le bien-être nutritionnel de la population ».
en 1997, le Document de Stratégie Nationale de Sécurité Alimentaire et de Nutrition
fut élaboré, à travers le volet SNSALP du Projet SECALINE I (Primature, SECALINE) avec
les entités intervenant dans le système alimentaire (secteurs public et privé, opérateurs
économiques, décideurs politiques et économiques, techniciens, régions et sous
régions)et l’appui des bailleurs de fonds (BM, PAM, FAO ) ; ce document retenait trois
axes stratégiques, à savoir l’augmentation et stabilisation de l’offre en denrées
alimentaires, l’amélioration de l’accès aux denrées alimentaires et l’amélioration de la
consommation alimentaire (promotion qualité du régime alimentaire, amélioration état
de santé de la population, SAN) ;
en 2002, la PNN dont le processus participatif et multisectoriel d’élaboration est initié
par le Groupe Initiateur de Nutrition restreint (composé du Ministère de la Santé et du
Planning Familial, du Ministère de l’Agriculture, de l’Elevage et de la Pêche, et de la
DPG du MEFB) au sein du Groupe d’Actions Intersectorielles en Nutrition (voir plus
loin) avec l’appui des partenaires (Banque mondiale, UNICEF, USAID) ; le draft de la
PNN préparé par le Groupe de Travail est prêt en décembre 2003 et présenté aux
ateliers régionaux de validation au niveau des six provinces du pays (Faritany) en
février 2004 ; les recommandations ont été intégrées au draft final ; la validation
technique du document de PNN est faite en avril 2004 lors d’un atelier national
inauguré par le Ministre de la Santé et du Planning Familial et clôturé par le Ministre
de l’Agriculture, de l’Elevage et de la Pêche. L’adoption de ce document par le
Gouvernement (2004) marque le début de la période suivante
Discours et engagement du Gouvernement, résultats discours
Le discours prédominant jusqu’en 1997 était basé sur la nécessité de résoudre l’insécurité
alimentaire et la malnutrition, deux impératifs estimés indissociables pour assurer le bien être
de la population. Selon le discours de l’époque, cette situation (insécurité alimentaire et
malnutrition) découle surtout des problèmes d’accessibilité de la population aux produits
alimentaires, plutôt que de la disponibilité alimentaire. Le programme économique du
Gouvernement visait alors « la meilleure manière d’ajuster les prix et la qualité des produits
aux possibilités des consommateurs ». La philosophie était d’asseoir le développement
économique sur l’accroissement de la production privilégiant ainsi le milieu rural. En plus de
la sécurité alimentaire au niveau macro économique, celle accompagnant le niveau
communautaire était axée au niveau ménage. Concernant spécifiquement la nutrition, le
discours du Gouvernement était axé sur la prise en main par la communauté de base des
problèmes nutritionnels et des solutions y afférentes, en renforçant leurs capacités à y faire
face. A partir de 1997, sous l’impulsion du Groupe d’Actions Intersectoriel pour la Nutrition
(GAIN) qui fut créé, le discours sur la nutrition évolua progressivement, sans pour autant faire
l’unanimité, vers la considération de la lutte contre la malnutrition comme un moyen de lutte
contre la pauvreté.
20
Engagement budgétaire
En termes d’engagement budgétaire, l’Etat continuait à assurer ses obligations vis-à-vis des
projets/programmes appuyés par ses partenaires, principalement à travers l’implication du
personnel de l’Etat dans les activités et le cas échéant, l’inscription de la nutrition dans le
budget du PIP et des RPI. A titre illustratif, les fonds de contrepartie (incluant les DTI et TVA)
pour les phases I (1993-1998) et II (1998-2003) s’élevaient respectivement à 1,7 et à 1,67
millions USD. Les niveaux central, décentralisé et local participaient dans l’exécution des
projets/programmes, avec cependant des niveaux variables.
Résultats
En début de cette période, bien que le leadership de la nutrition semblait relever du MINSAN, la
coordination proprement dite des activités était quasi-inexistante. Les intervenants opéraient
de manière cloisonnée et/ou conflictuelle et les stratégies qu’ils appliquaient manquaient
d’harmonisation ou s’avéraient parfois contradictoires alors qu’ils travaillaient dans les
mêmes régions et/ou pour les mêmes groupes cibles. C’est cette situation qui a amené les
principaux intervenants dans la nutrition à se regrouper au sein du Groupe d’Actions
Intersectorielles pour la Nutrition (GAIN) en 1997, avec l’appui de l’USAID (animation
technique et financement) et de l’UNICEF (support financier).
Concernant les activités menées sur le terrain, un impact réel sur les groupes cibles est
enregistré dans les sites où ces projets/programmes étaient mis en œuvre. Pour le cas de
SEECALINE, les études d’impacts successives du projet, entre 1997 et 2004, ont démontré
une réduction de la prédominance de l’insuffisance pondérale parmi des enfants de moins de 5
ans (de 45% à 36%) et de la prédominance de l’émaciation (de 11% à 6%). Au niveau
national, malgré des taux qui demeurent élevés, les tendances négatives ont été renversées
durant les dernières années. Les améliorations du taux de malnutrition sont plus prononcées
au niveau de l’indicateur de l’insuffisance pondérale. En 1997, le taux de retard de croissance
était de 48% (EDS II, 1997).
MISE EN ŒUVRE DE LA PNN ET DU PNAN, A PARTIR DE 2004
Cette dernière période s’inscrit dans le cadre de la capitalisation des expériences acquises.
Elle est caractérisée par l’adoption de la Politique Nationale de Nutrition et du Plan National
d’Action pour la Nutrition (décret n° 2004-496 du 20 avril 2004) qui a permis de renforcer la
coordination des intervenants en nutrition et d’harmoniser les activités pour une optimisation
des ressources, de leur utilisation et de leur impact. La nutrition y est reconnue comme un
« droit de la population Malagasy toute entière (…) en vue d’améliorer la survie des enfants
et de leur permettre un développement maximal de leurs potentialités physiques,
intellectuelles ainsi que de promouvoir la santé et le bien-être des mères et des adultes».
Le Plan National d’Action pour la Nutrition (PNAN 2004-2009), développé et arrêté en 2005,
définit le rôle et la responsabilité de chaque secteur et aux différents niveaux, fournit un plan
d’action détaillé pour chaque ministère sectoriel et programme/projet, et définit des
indicateurs clés de suivi/évaluation des objectifs et stratégies de la PNN et des politiques et
protocoles en matière de nutrition. Cette intégration de la nutrition dans les différents secteurs
et la création d’un organisme rattaché à la Primature Ŕ l’ONN Ŕ ayant pour vocation
21
l’animation, la supervision et la coordination générales des réflexions et des interventions
relatives à la nutrition, signent l’institutionnalisation de la nutrition.
Les programmes et actions mis en œuvre
Les programmes mis en œuvre depuis 2004 sont conformes aux 14 axes stratégiques définis
par le Plan National d’Action pour la Nutrition (PNAN 2004-2009), pour lutter contre la
malnutrition, à savoir : (i) la promotion de l’allaitement maternel ; (ii) la nutrition
communautaire ; (iii) la LCM ; (iv) l’intégration des interventions nutritionnelles aux soins de
santé primaire ; (v) la prise en charge des enfants malnutris ; (vi) l’amélioration de la sécurité
alimentaire des ménages ; (vii) la nutrition scolaire ;(viii) la stratégie de communication ; (ix)
la convergence des politiques de développement ; (x) le système national de surveillance
alimentaire et nutritionnelle ; (xi) le développement de la capacité nationale ; (xii)
l’élaboration et l’application des législations et normes relatives à la nutrition et à
l’alimentation ; (xiii) les problèmes émergents (les maladies non transmissibles, le VIH/SIDA).
Ces interventions comprennent ainsi :
Les interventions de nutrition au niveau communautaire (stratégie 2), entre autres : (i)
le PNNC/SEECALINE (Primature, Banque mondiale/PAM/UNICEF), dont les activités sont
axées sur la transformation graduelle des 3640 sites SEECALINE en modèle PNNC, le
pilotage du nouveau modèle PNNC dans les 22 régions et l’extension vers 1800 sites,
évoluant vers une couverture quasi-nationale des activités ; (ii) le Projet d’intégration
de la promotion de la nutrition communautaire et de la Santé Reproductive au Projet
d’aménagement agricole du Haut Bassin du Mandrare (BAD/ ASOS, 2004) ; (iii) les
projets de NC et de nutrition scolaire (stratégie 7) dans la région du Sud-est financés
par l’Union Européenne dans le cadre de NUTRIMAD II, dont le « Projet d’Appui à la
Lutte contre la Malnutrition dans les Districts de Mananjary, Ifanadiana et
Nosivarika » (UE/Agro Action Allemande, Projet PALMMIN, 2006 à 2009), (iv) le
« Projet d’appui contre la malnutrition dans le District de Vangaidrano » (UE/Agro
Action Allemande /CARE/GRET, 2007-2010) ;
Le lute contre les carences en Micronutriments (stratégie 3): la supplémentation en
vitamine A est en cours d’évoluer vers la fortification alimentaire ;
Les interventions de nutrition scolaires (Stratégie 7), par le biais: (i) de l’aide
alimentaire pour les cantines scolaires (MENRES, PAM/CP 2005-2009) dans le Sud ; (ii)
du volet School Milk de l’accord Food for Progress (MAEP/ MENRES/MinSanPF/ONN,
USDA/FAO/PAM, 2006-2008), qui consiste à distribuer des produits laitiers aux élèves
des écoles primaires et publiques dans quelques régions sélectionnées afin d’améliorer
leur état nutritionnel et leur résultat scolaire ;
Les mesures d’urgences et la prise en charge des enfants sévèrement malnutris
(Stratégie 10 et 5), à travers : (i) l’intervention d’urgence nutritionnelle post
cyclonique dans le Sud-est, a vu le développement des activités en matière d’urgence
nutritionnelle (ONN/CNS, PAM/UE/ UNICEF, ONGs) ; (ii) le développement par le
MinsanPF d’un protocole sur le dépistage et la prise en charge de la malnutrition aiguë
pour les urgences nutritionnelles ; l’aide alimentaire du PAM (CP 2005-2009) qui
appuie les enfants de 0 à 5 ans, les femmes enceintes et allaitantes sous alimentés pris
en charge par les CRENI et/ou CRENAM, dans les structures communautaires et urbaines
en collaboration avec le MinsanPF, l’UNICEF et l’USAID (BASICS) ;
Les interventions d’amélioration de la SAM (Stratégie 6) ; (i) le développement des
activités de SAM dans certaines régions suite à des cataclysmes ou en support aux
22
activités de la NC ; (ii) la Prévention et Sécurisation Nutritionnelle (PSN), une des
deux branches opérationnelles de l’ONN, dont les interventions contribuent à améliorer
la sécurité alimentaire et nutritionnelle des ménages par une amélioration des
mécanismes de survie des populations vulnérables qui sont les plus exposées à la
malnutrition (stratégie 6) et à préparer la survenue de crises nutritionnelles ainsi qu’ à
atténuer les conséquences engendrées par les aléas des risques et catastrophes
naturelles par des actions immédiates (stratégie 10) ;
Les problèmes émergents (Stratégie 14) : l’aide alimentaire du PAM (CP 2005-2009)
s’adresse également aux orphelins et/ou enfants vulnérables pris en charge dans les
structures communautaires et urbaines, aux malades de la tuberculose et/ou VIH/SIDA
aux OEV en collaboration avec le MinsanPF et des ONGs.
Les stratégies transversales, dont : (i) la stratégie de communication (stratégie 8), qui
tient une place importante dans la mise en œuvre du PNAN, en appui aux différents
programmes (e.g : journées de nutrition, dissémination Profiles) ; (ii) le système
national de SAN (Stratégie 11) : pour cette stratégie, la méthode d’évaluation rapide
SMART a été développée en matière d’évaluation nutritionnelle de la situation post
aléas.
L’institutionnalisation de la nutrition qui a été faite parallèlement et/ou préalablement,
selon le cas, à ces activités, notamment à travers : (i) la nomination par décret du
Coordonnateur National de l’ONN en 2005 ; (ii) le passage de l’approche projet vers
l’approche programme (Programme National de Nutrition Communautaire) à
l’intégration de SEECALINE dans l’ONN afin « d’assurer la continuité et la
capitalisation des acquis » [interview acteurs-clés] ; (iii) la mise en place du CNN en
novembre 2007 qui s’est doté d’un règlement intérieur adopté par ses membres et son
Bureau Permanent (BP/CNN) ; (iv) la sortie du nouvel organigramme de l’ONN (2008),
en application du décret fixant l’organisation et le fonctionnement de celui-ci (2007),
ainsi que des recommandations de plusieurs études axées sur les modalités pratiques
de mise en œuvre de ce décret (voir chapitre suivant pour les détails)
Discours et engagement du Gouvernement, résultats
Outre ce qui mentionné plus haut sur la reconnaissance de la nutrition comme un droit à toute
la population, le discours du Gouvernement sur la question est reflété à travers le MAP.
Pour le période 2007 à 2011, la vision du Gouvernement se tourne vers la constitution d’un
capital humain en bonne santé, capable de mener une vie fructueuse et de contribuer
pleinement au développement. Une priorité d’actions est définie dans le MAP, basée sur la
volonté d’édifier une ressource productive, garante d’une économie forte, à travers
l’investissement dans la santé et la nutrition. C’est ainsi que l’engagement 5, défi 7 du MAP
inclut la lutte contre la malnutrition et la réduction du taux d’insuffisance pondérale chez les
enfants avec l’amélioration de la santé de la population, pour accroitre sa capacité dans la
production et le développement. Par cet engagement, le Gouvernement a priorisé la nutrition
par l’action à long terme sur l’éradication de la malnutrition et la mise en œuvre d’actions
sociales à visée nationale. Il peut en être retenu que les défis importants et fondamentaux
pour la réduction de la malnutrition sont axés sur les groupes vulnérables, les enfants de
moins de cinq ans et les femmes enceintes et allaitantes, et les populations les plus
défavorisées. Les décideurs ont reconnu que la diminution du taux de malnutrition chez les
23
enfants moins de 5 ans de 42% en 2005 à 28% en 201232
, tout en visant la réduction de
l’insécurité alimentaire des ménages de 65% en 2005 à 48% en 2012, aidera à vaincre ce
fléau qui pèse sur l’avenir du pays.
Engagement budgétaire du Gouvernement
L’engagement du Gouvernement s’est concrétisé par la mise en place du l’ONN en 2005, ce
dernier ayant bénéficié d’un montant total de 69, 794 564 400 d’Ariary33
pour la période
2005-2008, au titre des Ressources Propres Internes (RPI) de l’Etat. L’évolution de
l’engagement budgétaire est substantielle, dans la mesure où durant la période 2001 Ŕ 2004,
cet engagement budgétaire du Gouvernement ne dépassait pas les 3, 000 milliards d’Ariary,
dans un contexte de ressources limitées, la nutrition bénéficie du CARP, outre les budgets
relevant du programme d’investissement public (PIP) et des ressources propres internes (RPI)
des départements ministériels concernés. En 2009, la crise sociopolitique aurait engendré de
difficultés au niveau de l’exécution budgétaire mais dont l’impact ne peut être apprécié au
moment de la finalisation du présent rapport.
Résultats
La mise en place du CNN a connu un retard. De la même manière, la mise en place du
mécanisme institutionnel qui a été modifiée en cours de route, a pris plus de temps que prévu.
Ceci a quelque peu « désorienté » les acteurs sur le terrain. Au niveau des activités, il faut
noter que la mise en place du nouveau protocole de prise en charge des enfants sévèrement
malnutris aurait eu comme effet de : (i) réduire la durée de traitement de l’enfant au niveau
des creni, qui ne s’occuperaient plus que des enfants malnutris avec pathologie associée ;
ceux-ci seront progressivement orientés vers les services « pédiatrie » de l’hôpital ; (ii)
prendre en charge les enfants sévèrement malnutris sans pathologie associée au niveau des
crenas et/ou crenam des CSB Par rapport aux indicateurs disponibles, en 2004, le taux de
retard de croissance (malnutrition chronique) est descendu de 57% (EDS I, 1992) et de 48%
(EDS II, 1997) à 45% (EDS III, 2004-2005). En 2009, les indicateurs du PNNC montrent une
tendance positive de la régression du taux de l’insuffisance pondérale des enfants de moins
de 5 ans (19,22% en 2009 contre de 19,98% en 2008). En termes de réalisations, 1 124 239
enfants de moins de 5 ans sont suivis dans les sites, avec une moyenne de taux de couverture
de 82%, et le taux de participation des mères aux séances de suivi et promotion de la
croissance atteignent 76%. De plus, 5550 sites communautaires sont opérationnels dans les 22
régions, dont la majorité a été mise en place par la communauté elle-même, avec l’appui
d’ONGs locales. Ceci constitue en soi une marque d’appropriation du programme par la
communauté, bien que celle-ci ne soit pas arrivée à son point de maturité. Enfin, le paquet
minimum d’activités est réalisé au niveau des sites, malgré l’effet de la crise politique durant
l’année 2009 ayant entrainé de nombreuses difficultés dans l’accomplissement des activités.
32 Source : MAP 33 En mai 2008, 1 USD équivaut à 1621,16 Ariary
24
PART IV – IDENTIFICATION DES VIRAGES
La trajectoire de la nutrition (graphique 4) montre une évolution positive sur le plan de la
compréhension du concept, mise en place des outils institutionnels et mise en œuvre des
projets/programmes de lutte contre les différents aspects du problème. Cette évolution prend
différents aspects à différentes époques mais il nous semble que la place qui lui est donnée
dans les institutions représente un indicateur majeur de sa trajectoire positive.
En effet, l’importance accordée à la nutrition se mesure davantage par le niveau et la
dimension de l’institution nationale qui la prend en charge que par les allocations budgétaires
y afférentes, dans la mesure où les nomenclatures de la comptabilité publique ne sont pas
exhaustives et le financement des actions de développement, plus largement tributaire des
contributions des partenaires internationaux que de la volonté de l’Etat (ressources limitées).
L’inscription de la nutrition dans une structure nationale lui confère une légitimité face aux
autres problèmes auxquels le pays est confronté et lui permet de se doter d’outils clés pour
mettre en œuvre les projets lui permettant d’évoluer vers un programme conçu comme
dimension stratégique du développement et traité comme tel.
En prenant l’année de l’indépendance (1960) comme point de départ, deux virages majeurs se
dégagent, l’un vers 1993 et l’autre, vers 2004, marquant des étapes clés dans l’inscription de
la nutrition au sein des structures nationales. Comme nous allons le voir dans les sections qui
suivent, de 1960 à 2004, la gestion de nutrition est passée d’une division d’un Ministère à la
Primature, montrant l’intérêt majeur de cette problématique de développement et bien- être de
la population pour le Gouvernement malgache.
LE VIRAGE DE 1993
Le premier « virage » est marqué par l’entrée de la nutrition au sein de la Primature, en 1993,
à travers le projet SECALINE dont le montant du financement justifiait un ancrage institutionnel
à un niveau élevé. Cet ancrage institutionnel au sein de la Primature représentait également
l’aboutissement d’une évolution de la compréhension des causes de la malnutrition à
Madagascar, rendant compte de la nécessité d’une réponse multisectorielle. Initialement, en
effet, la malnutrition était uniquement considérée comme la conséquence de l’insécurité
alimentaire. Sa compréhension a ensuite évolué, dans un premier temps chez les techniciens
chargés de la nutrition, en même temps que la conception selon laquelle les solutions à la
malnutrition relèvent uniquement de leur propre jugement, faisant de la communauté un
acteur clé dans la mise en œuvre de solutions pérennes aux problèmes de malnutrition
(empowerment), surtout pour l’approche NAC, qui fut une longue approche.
25
Graphique 4: Trajectoire et virages de la nutrition à Madagascar (1960 à 2007)
SAN
Accès à la nourriture
Préoccupation : qualité
alimentation
196
0
Accès à la nourriture Nutrition communautaire et Lutte contre les carences en micronutriments
PAS PNARS DCPE DSRP MAP
197
5
198
4
199
1
199
2
199
0
199
9
20
00
20
01
20
04
20
03
20
05
OD
M
CD
E
199
8
199
4
199
6
20
07
SA
Accessibilité
Aide alimentaire Aide alimentaire + CREN
199
3
Ur
ge
nc
es
Nu
trit
ion
sc
ola
ire
Transition : recherches en Iode, MPE, VitA, Carence calcique, aliment de sevrage, anémie
Nutrition communautaire
NC NC/PCIMEC PNNC
Capsule iodée
Iodation de sel
Vit A et Fer vitA ++
LC
M
Nu
trit
ion
SAN
EN
DS
MIC
S
ED
S
MIC
S
ED
S
199
2
199
0
20
03
199
7
199
4
Su
ivi/
E
va
lua
tio
n
199
7
Disponibilité
Virages
SA niveau macro Transition SA niveau macro et micro
Filet de sécurité Rév°Verte Accessibilité et utilisation des aliments
Politique Nationale Nutrition
Alimentation scolaire Nutrition scolaire + déparasitage + FAF PNANSS
26
En effet, en 1960, la nutrition est confiée à une Division34
au sein du Ministère des Affaires
Sociales. Celle-ci s’est alors investie dans des investigations de sociologie alimentaire pour
cerner les habitudes alimentaires de la population. Après avoir effectué un inventaire de ces
habitudes, des recherches en laboratoire ont également menées pour analyser les valeurs
nutritionnelles des aliments consommés par la population. En collaboration avec le Ministère
des Finances et du Commerce, des enquêtes du budget et de l’alimentation des ménages
ruraux sont entreprises. La préoccupation majeure des dirigeants de l’époque était
l’accessibilité alimentaire. Le rôle de la Division se limitait à produire des rapports dont
l’utilisation des résultats n’était pas optimisée. Bien que les techniciens de l’époque
semblaient déjà préoccupés par les problèmes de carences protidiques (désignés par la suite
par la MPE) et minérales de la population, les résultats de leurs travaux ont peu influencé les
programmes de développement du pays. A la limite, les analyses et enquêtes de sociologie
alimentaire servaient à la production de « guides pour les activités nutritionnelles » et de
tables de composition sommaire des aliments. Tandis que les activités qui avaient trait à la
sécurité alimentaire relevant du Ministère de l’Agriculture bénéficiaient de l’intérêt et de
moyens plus conséquents du Gouvernement. En fait, dans les années 1970, les documents
officiels parlaient d’une situation où « les malgaches auraient connu d’un état chronique
d’insécurité alimentaire »35
.
En 1975, la nutrition est confiée au « Laboratoire de Nutrition » au sein d’un Centre
Hospitalier Universitaire à Antananarivo (CHU Ravoahangy Andrianavalona). Ceci ne fait que
confiner les activités de nutrition à l’établissement de régimes alimentaires des malades de
l’Hôpital. C’est en 1984, qu’un Service36
de Nutrition (SNUT) est créé au sein du Ministère de
la Santé, tandis que des activités se rapportant à la nutrition sont effectuées dans d’autres
Ministères tels que ceux de la Recherche Scientifique, de l’Agriculture, et de l’Education de
Base. Les dispositifs de suivi de la situation nutritionnelle et de la sécurité alimentaire sont
mis en place et en 1989, le PNSAN et le PNLCN ont été coordonnés par la Direction d’Appui
Suivi et Evaluation du Ministère de la Recherche Appliquée au Développement. A cette
époque, la problématique de la nutrition commençait à être mise au grand jour et les premiers
résultats de l’ENDS à l’appui, elle est reconnue comme un problème de santé publique. Ceci
amène les autorités techniques de l’époque à étendre le problème de malnutrition au couple
mère enfant, plutôt que de le considérer uniquement comme le problème des pauvres.
Consécutivement à la participation de Madagascar à la Conférence Internationale sur la
Nutrition (1992), le processus d’élaboration d’un Plan National d’Action pour la Nutrition
(PNAN) est lancé.
En 1993, le projet SECALINE est mis en place et rattaché à la Primature tandis que le
programme de nutrition (NC et LCM) appuyé par l’UNICEF était au sein de trois Ministères,
ceux de la Santé, l’Agriculture et la Recherche Scientifique et par la suite, celui du
Commerce. Avec la période de nutrition communautaire, le concept de « sécurité alimentaire
au niveau des ménages » est également apparu, modifiant les interventions alors uniquement
inspirées du concept de sécurité alimentaire au niveau macroéconomique. Des appuis ont
alors été fournis aux ménages pour leur donner les moyens de mieux s’alimenter (ex.: crédit,
intrants agricoles, etc.). Les types d’interventions qui avaient tout d’abord privilégié la
distribution de vivres (au cours des deux premières républiques) se sont de plus en plus
orientées vers l’éducation (nutrition communautaire) tandis que les actions ponctuelles de
34 La Division est la cellule située au plus bas de la structure dans un Ministère. 35 Source : Mémorandum sur le Programme National de Nutrition 36 Dans un ministère, le Service se trouve juste au-dessus d’une Division et en dessous d’une Direction.
27
supplémentation en micronutriments et ciblant les groupes vulnérables sont passées à des
programmes à couverture nationale de fortification (iodation sel ; vit A). En parallèle, l’Etat
s’est plus investi dans la mise en œuvre de projets (mais dispersés), la nutrition étant à
l’origine essentiellement prise en charge par quelques ONGs agissant surtout de leur propre
initiative.
Cet ancrage institutionnel d’un projet de nutrition communautaire au sein de la Primature va
progressivement donner à cette dernière le leadership pour la nutrition. En effet, bien que le
Ministère de la Santé avait auparavant assuré le rôle de leadership en matière de lutte contre la
malnutrition, le manque d’engagement marqué au niveau politique l’a restreint dans une
approche plutôt curative. D’autre part, l’engagement grandissant d’autres ministères dans des
activités spécifiques liées à la nutrition (e.g SAN, SAM) met en évidence la pluridisciplinarité
de la nutrition nécessitant une coordination par un niveau hiérarchiquement élevé par rapport
aux différents départements impliqués. La prise de conscience par les dirigeants que la lutte
contre la malnutrition nécessite une réponse multisectorielle et transversale, associant
différents secteurs, tels que la santé, l’éducation et l’agriculture, va définitivement conforter le
rattachement de la nutrition à la Primature. Ce, d’autant plus que, dans le schéma actuel
d’intervention, l’impact de l’ensemble des activités entreprises reste mitigé et les
interventions communautaires ne couvrent pas la totalité des zones ciblées (DHS, 1997 ;
Revue à mi-parcours SEECALINE, septembre 2001).
Sous l’égide de celle-ci, la nutrition va plus tard s’orienter (voir virage en 2004) vers la
constitution d’un programme, qui s’est progressivement défini à travers la mise en œuvre de
projets non plus centrés uniquement sur la sécurité alimentaire mais incluant la nutrition
communautaire et la lutte contre les carences en micronutriments et s’inscrivant à part entière
dans le cadre de la lutte contre la pauvreté pour le bénéfice de l’ensemble de la population
sans discrimination.
LE VIRAGE DE 2004
En 2004, la nutrition prend une dimension encore plus grande au niveau de la Primature en
devenant un Plan d’Action National de Nutrition géré par un organisme dédié (ONN) qui lui
est rattaché et dont les responsables sont nommés par décret. Ce second « virage » est en effet
sanctionné par la PNN (décret du 20 avril 2004), dont le processus d’élaboration est marqué
par une succession d’évènements se constituant, a posteriori, comme des étapes préalables,
voire des « sous virages ». Les paragraphes qui suivent portent sur la caractérisation du
contexte, des acteurs et des stratégies pour les différentes phases du processus d’élaboration et
de mise en œuvre de la PNN.
Définition et conception du programme
Suite à la prise de conscience par les intervenants, déjà présents dans le domaine, de
l’importance de la nutrition, de la nécessité de créer une masse critique d’acteurs engagés sur
la question, le Groupe d’Actions Intersectoriel pour la Nutrition (GAIN) est créé en 1997,
regroupant 50 entités dont certaines à dimensions provinciales, relevant du Gouvernement,
des Universités, des ONGs et des bailleurs de fonds. Ce forum informel a servi de « point
focal dans l’élaboration de politiques et de stratégies de nutrition dans le pays »37
.
37 Dr Hanta Randriamampiananina, Collaboration Intersectorielle pour la Nutrition: une étude de cas à Madagascar – Le Groupe d’Actions Intersectorielles pour la Nutrition (GAIN), MINSAN/USAID/LINKAGES-AED, 2001.
28
Cependant, bien qu’ayant atteint la plupart de ses objectifs, ce forum s’est davantage focalisé
sur « les aspects opérationnels et programmatiques de lutte contre la malnutrition, avec
moins d’emphase sur la coordination politique des programmes de nutrition »38
. Précèdant le
GAIN et le remplaçant, le Groupe Initiateur de Nutrition (GI-N) est créé en 2002 et va être
l’initiateur du développement de la PNN (2003-2004) et du PNAN (2005).
Le leadership de ce « mouvement » en faveur de la nutrition, impulsé par le GAIN puis le GI-N,
est assuré par le Ministère de la Santé, relayé ensuite par la Primature (qui a mandaté un
Conseiller technique pour la représenter). Il est aussi appuyé par les Ministères de
l’Agriculture, de l’Education Nationale et de la Recherche Scientifique ainsi que du Plan.
Mais il faut reconnaître que la coalition des réformateurs sensibles à la nutrition ainsi que le
« mouvement » qui s’en est suivi, relève davantage de l’initiative des partenaires,
principalement l’UNICEF et l’USAID (LINKAGES-AED), renforcés par la suite par la Banque
mondiale. En avril 2002, l’élaboration de la PNN a donc été initiée par le GI-N, composé des
acteurs cités ci-dessus ainsi que des représentants des ONGs nationales et internationales
oeuvrant dans la nutrition (ASOS, CRS, CARE, ADRA, etc.).
Pour la définition du document de politique, plusieurs étapes ont été suivies par le GI-N, avec
l’appui d’un consultant international financé par la Banque mondiale [étape (ii) qui suit]. Elles
ont porté sur :
(i) une actualisation du PNAN initié en 1992 et « finalisé » 1997 (mais non adopté par
« manque de volonté politique » [acteurs-clés interviewés]) par trois groupes
thématiques du GI-N (« santé » avec 3 sous-groupes, « sécurité alimentaire » avec 4
sous-groupes et « socio-économique » avec 3 sous-groupes), sur la base des neuf
stratégies/actions recommandées par la CIN ;
(ii) une réorientation des travaux vers la définition d’un cadre général d’un document
de politique de nutrition qui consolide l’engagement politique et donne les
orientations techniques et stratégiques aux décideurs et responsables des
programmes relatifs à la nutrition, à travers un atelier de réflexion, présidé par le
MINSAN et réunissant 25 membres du GI-N et représentant les sous-groupes ;
(iii) la poursuite des travaux par les sous-groupes avec les nouvelles orientations et la
restitution des résultats, à travers un atelier, suivie de la réorganisation des sous-
groupes en groupes intersectoriels, pour la finalisation du document ;
(iv) la finalisation des travaux des groupes intersectoriels selon le canevas convenu ;
(v) la synthèse des travaux des 3
groupes multisectoriels à travers
un atelier ;
(vi) les ateliers régionaux et un atelier
national de validation de la PNN.
En définitive, le programme a été défini et
conçu davantage par des techniciens, émanant
de différentes entités membres du GI-N, avec
un rôle prépondérant provenant des bailleurs
de fonds (pour la mobilisation de l’ensemble
38 Banque Mondiale, Rapport sur la nutrition, dans Madagascar Revue des dépenses publiques, réalisation du Madagascar Action Plan, avril 2007.
Un aspect de la nature et des sources des conflits entre intervenants dans la nutrition Le manque de coordination et d’harmonisation des approches par le passé, aurait été à la source des conflits entre intervenants. Il en est ainsi : - de la conduite des mêmes activités, dans une même zone, pour la même cible avec des approches différentes sinon opposées, telles : - pour les animateurs/trices communautaires, l’application du bénévolat pour les uns contre le paiement d’indemnités pour d’autres ; - le couplage de l’éducation et la pesée avec la supplémentation alimentaire pour les uns contre la sensibilisation sur l’ « empowerment »* (sans distribution) pour d’autres ; etc.
29
des intervenants du Gouvernement notamment) et du consultant international. Ce dernier
aurait joué un rôle déterminant dans le processus dans la mesure où, dans l’expérience du
pays, « la nutrition a été […] un sujet conflictuel ayant opposé les intervenants entre eux39
»
[interview acteurs-clés]. Ainsi, le rôle du consultant international et le choix judicieux de
celui-ci ont été cruciaux pour la facilitation des discussions sur la définition et la conception
de la PNN : celles-ci auraient suivi un « processus dynamique mais conflictuel » [interview
acteurs-clés]. La PNN serait le résultat d’un consensus, qui a cherché à considérer et à valoriser
les expériences acquises par les uns et les autres, de façon à ce que la PNN donne l’impulsion
requise pour « une intensification et une extension des interventions existantes et qui ont fait
leurs preuves »40
.
Adoption de la PNN
Le processus d’adoption de la PNN est initié par le Ministère de la Santé qui a présenté le
projet de la PNN au Conseil du Gouvernement (avec l’aval préalable de la Primature). En fait,
l’adoption de la PNN a bénéficié des retombées de la large couverture médiatique de la phase
précédente. En effet, au cours des différentes étapes de conception de la PNN sus décrites, un
accent a été mis sur la médiatisation de la nutrition (journaux, TV, etc.), accompagnée par des
actions de plaidoyer auprès des hauts responsables politiques aux niveaux national, régional et
local. Le recours au « Profiles», principal outil de plaidoyer du GAIN puis du GI-N (et plus tard
du GI-N élargi (GI-N E) et de l’ONN), est privilégié. Celui-ci repose sur « un processus
d’analyse des politiques de nutrition et de communication qui exploite les données
épidémiologiques internationales pour quantifier les conséquences fonctionnelles de la
malnutrition en termes de santé, développement intellectuel et économie »41
. Parallèlement,
selon les acteurs-clés interviewés, l’inscription de la nutrition dans l’agenda des bailleurs de
fonds aurait amené les dirigeants à mieux appréhender l’importance de la question et surtout
aurait été vu comme une assurance à l’obtention de financement.
Ainsi, deux mois après sa finalisation, la PNN est adoptée par le Gouvernement (avril 200442
).
Une fois celle-ci adoptée, le GI-N est élargi (GI-N E) pour y inclure d’autres départements
ministériels (e.g Population, Budget et Finances, Décentralisation, etc.) sous la présidence de
la Primature afin de travailler d’une part, sur le Programme National d’Action pour la
Nutrition (PNAN), établi en 2005, après validation des structures décentralisées (18 régions sur
22), et d’autre part, sur la mise en place du montage institutionnel prévu.
Le montage institutionnel prévu dans la PNN est constitué :
(i) du Conseil National de Nutrition (CNN), présidé par le Premier ministre, qui sera
un forum de conception, de délibération, de consultation, d’orientation et de
contrôle des grandes lignes de la PNN ;
(ii) de l’Office National de Nutrition (ONN) chargé de la mise en œuvre de la PNN, de
la coordination technique, du suivi et de l’évaluation, de la recherche-
développement des activités de nutrition menées par les différentes agences de
mise en œuvre ;
39Allusion est ici faite aux responsables des projets (ministères et personnel de projet) et bailleurs de fonds. 40 D’Abdullah Dustagheer, Rapport de consultation, Banque Mondiale, Juin 2003. * terme anglais traduit par autonomisation ou capacitation 41 Ministère de la Santé et du Planning Familial/USAID/LIKAGES-AED, L’histoire de LINKAGES – AED à Madagascar, 1997-2004 ; 42 Décret n° 2004-496 relatif à la Politique Nationale de Nutrition du 20 Avril 2004
30
(iii) et des agences de mise en œuvre (AMIO) qui sont les organes d’exécution de la
PNN.
Mise en œuvre de la PNN
L’ancrage institutionnel de la nutrition est ainsi défini par la PNN, le PNAN et les décrets de
création de ses institutions (200443
). Si la nomination du Coordonnateur National de l’ONN a
été rendue effective à partir de 2005, marquant le début de la mise en œuvre de la PNN, des
difficultés pour l’opérationnalisation des structures et arrangements prévus sont apparues en
cours d’action.
En effet, jusqu’à la tenue de la première Assemblée Générale du CNN (novembre 200744
),
c’est l’ONN qui a assuré certaines fonctions de celui-ci (e.g orientations stratégiques de la
nutrition) en plus des tâches qui lui étaient dévolues par décret. Cette première AG du CNN a
été mise à profit pour l’examen et l’adoption de son règlement intérieur et de ses termes de
référence, ainsi que pour l’élection des 9 membres de son Bureau Permanent (BP/CNN) dont
des représentants de Ministères techniques (6), d’ONGs (2) et de la Société Civile (1). Depuis
la mise en place de ces structures, au total 6 réunions ont été tenues, dont deux du CCN et 4 du
BP/CNN notamment pour valider l’organigramme de l’ONN (mars 2008) et approuver les
rapports de réalisations techniques et financières 2005/2006 et 2007 ainsi que les PTA et le
budget de 2008 de l’ONN (2008). Désormais, il appartient au CNN de transmettre la synthèse
des résultats des actions entreprises par l’ONN aux intervenants et de soumettre le rapport
annuel et les observations du CNN au Premier ministre qui en fera une communication en
Conseil de Gouvernement pour approbation.
D’autre part, sur financement de la Banque mondiale, différentes réflexions ont été engagées
pour mettre au point les modalités de transition de l’approche projet vers l’approche
programme et de l’intégration de la SEECALINE dans l’ONN, ayant abouti à la sortie du décret
n° 2007 Ŕ 394, fixant l’organisation et le fonctionnement de l’Office National de Nutrition du
15 Mai 2007. Par ce décret, l’ONN assure la coordination multisectorielle comme prévu, mais
assure également la mise en oeuvre du PNNC/SEECALINE (ancienne et plus grande composante
de nutrition communautaire du projet SEECALINE) et du Programme de Prévention et de la
Sécurisation Nutritionnelle (le PSN, ancienne composante du filet de sécurité de SEECALINE).
Ces deux programmes lui sont rattachés à titre de « branches opérationnelles » de l’Office.
L’organigramme de l’ONN est présenté dans la page ci contre (voir fichier organigramme).
Au moment de la présente étude de cas, des appuis techniques sont en cours pour assister
l’ONN dans la mise en œuvre de ce décret (processus d’institutionnalisation) notamment sur le
plan budgétaire et au niveau de la gestion des ressources humaines. Parmi les résultats qui
sont attendus, figurent : (i) la mise à disposition par l’ONN d’un manuel de procédures
administratives, comptables et financières adapté aux besoins des différents partenaires
techniques et financiers ; (ii) les modalités de redéploiement des ressources humaines
SEECALINE/PSN au sein de l’ONN d’ici 2009 au plus tard, avec comme question qui reste
centrale : « peut-on construire un service public coordinateur de la nutrition et de l’action
communautaire sur la base d’agents ‘consultants’ et sans plan de développement des savoir-
faire ? »45
. Cette question est néanmoins controversée par les différentes parties impliquées,
43 Notamment le décret No 2004 - 1071 portant sur la création du Conseil National de Nutrition, et le décret No 2004 – 1072 portant sur la création de l’Office National de Nutrition 44 Procès verbal de la Première Assemblée Générale du Conseil National de Nutrition du 5 Novembre 2007 45 Rapport de consultation provisoire sur la gestion des ressources humaines du 6 août 2007.
31
dans la mesure où « il est pratiquement difficile pour l’ONN de faire face à ses défis sans les
ressources humaines qu’on recommanderait à un ‘projet’ financé par un bailleur de fonds
mais dont on lui amputerait pour la seule raison qu’il est un service public », [acteurs-clés
interviewés].
Toujours est-il que l’intégration du PNNC au sein de l’ONN est diversement perçue par les
différents acteurs dans la nutrition. Les avantages avancés par ceux qui l’approuvent restent
focalisés sur la facilité pour le Gouvernement (via l’ONN) d’obtenir des résultats concrets et
rapides, le PNNC/SEECALINE et le PSN se constituant comme moyens pour démontrer
l’efficacité de la prise en main de la nutrition par l’Etat. Par contre, les inconvénients résident
dans la confusion des rôles et des relations qu’ils impliquent entre les différents acteurs. Outre
l’incohérence relative entre le rôle de l’ONN, en tant qu’organe de coordination Ŕ appelé à
faire le suivi et l’évaluation de toutes les agences de mise en œuvre, y compris le
PNNC/SEECALINE Ŕ et celui de l’agence de mise en œuvre Ŕ appelée à exécuter les activités Ŕ
cette situation serait source de frustration chez les uns et les autres. Certains se sentiraient
« écartés » alors que d’autres interprètent la situation actuelle comme étant « un non respect
de ce qui a été convenu » [interview acteurs-clés] car l’ONN empièterait sur leur plate-bande.
D’ailleurs, des questions se posent également quant à la « représentativité » du CCN : des
personnalités/entités impliquées dans le groupe initiateur élargi s’y sentent exclues et tendent
à diminuer leur participation aux délibérations relatives à la nutrition « afin de donner libre
cours à l’ONN seul » [interviews acteurs-clés].
De plus, une certaine ambiguïté semble planer concernant le financement des activités de
nutrition : d’un côté, certaines AMIOs assimilent, à tort, l’ONN comme principal récipiendaire
des fonds destinés à la nutrition, donc appelé à financer leurs activités (celles des AMIOs) ; de
l’autre, le fait que le financement des activités des AMIOs ne passe pas obligatoirement par
l’ONN ampute ce dernier d’un quelconque moyen de «pression » pour obtenir des informations
requises pour faciliter la coordination. Dans tous les cas, l’élaboration par l’ONN d’un plan
pluriannuel d’activités avec les coûts correspondants par composante, lequel serait ajusté par
rapport au budget disponible, selon les priorités du pays, est un souhait cité à récurrence par
les acteurs de la nutrition interviewés.
Il faut noter que l’ONN a établi des relations de collaboration avec des acteurs clés dans la
nutrition, dont principalement :
(i) le Ministère de la Santé et du Planning Familial (MinSanPF), à travers d’une part, la
Direction Générale de la Protection Sociale (DGPS), membre du BP/CNN, et d’autre
part, le SNUT, qui est rattaché à la DGPS via la Direction de la Santé de la Mère et
de l’Enfant (DSME), assure le suivi des programmes de nutrition du MinSanPF ; le
SNUT est doté de quatre divisions techniques (NC, Promotion de l’AM, Nutrition des
groupes vulnérables et Micronutriments) et d’une division administrative et
financière ; au niveau périphérique, il s’appuie sur les Directions Régionales de la
Santé, à travers le «Point focal pour la nutrition», pour les activités nutritionnelles
dont il assure le leadership (e.g CREN) ;
(ii) le Ministère de l’Education et de la Recherche Scientifique (MENRS) entre autres
qui s’engage dans le développement et la validation du programme de nutrition et
d’alimentation scolaire ainsi que le développement des plans stratégiques et le
PNSAN ;
32
(iii) le Ministère de l’Agriculture, qui s’engage actuellement vers la mise en œuvre de
la « révolution verte » telle que définie dans le MAP, dans une optique de sécurité
alimentaire, un des axes stratégiques retenu par la PNN ;
(iv) le Ministère chargé de la Décentralisation qui s’engage à mettre au point les
modalités pratiques d’une meilleure implication des communes dans la gestion
financière et technique des activités de nutrition ;
(v) les régions au sein desquelles sont déjà intégrés les Responsables Techniques de
Nutrition (RTN), ces derniers étant chargés de la collecte des données sur la
nutrition dans leurs circonscriptions respectives afin d’alimenter la base de
données de l’ONN pour le suivi de la nutrition.
Il ressort ainsi que l’ONN a répondu aux impératifs de résultats concrets et rapides d’une part,
et de décentralisation, d’autre part, avec les déconvenues qui l’accompagnent.
En définitive, ce virage de 2004 reste marqué par l’adoption d’une politique de nutrition,
suivie du Plan National d'Action pour la Nutrition 2005-2009, ayant permis de redresser le
caractère dispersé des interventions et de maximiser leur impact en définissant le rôle des
différents secteurs, renforçant la coordination des intervenants, harmonisant les activités et
définissant les moyens du suivi évaluation des objectifs et stratégies de la PNN et politiques et
protocoles en matière de nutrition. A partir de cette date, les activités de nutrition se sont
définitivement multipliées, intégrant la nutrition communautaire, mais aussi la promotion de
l'allaitement maternel, la supplémentation en micronutriments, la nutrition scolaire, la
supplémentation alimentaire, la récupération nutritionnelle des enfants malnutris (CREN), les
réponses aux crises nutritionnelles et la sécurité alimentaire.
L’élément déterminant de cette transition est certainement le passage de l’approche-Projet à
l’approche-Programme qui s’est enclenché, particulièrement pour la nutrition communautaire
à travers le PNNC, dans une perspective de couverture nationale. De plus, sous l’effet des
discussions soulevées par le DSRP et l’intégration de la nutrition comme un des secteurs
prioritaires, la malnutrition n’est plus considérée uniquement comme un problème de santé
publique mais revêt également une dimension stratégique : la lutte contre la malnutrition est
devenue un moyen pour lutter contre la pauvreté. Enfin, à la suite des actions de plaidoyer
engagées par l’ONN et ses partenaires, tous les districts sont devenus éligibles pour les actions
nutritionnelles tandis qu’auparavant, seuls les districts à taux de malnutrition élevé étaient pris
en considération et les interventions de nutrition ciblant le couple mère enfant ont été
étendues à l’ensemble de la population. Pour répondre aux besoins financiers grandissants, la
nutrition a bénéficié du CARP, en plus des budgets du PIP et des RPI comme auparavant et le
nombre des intervenants s’est accru, diversifiant de plus en plus les activités. La voie vers
laquelle Madagascar s’est engagé semble faire de la nutrition une des priorités du pays : en
2008, le Président de la République avait publiquement soutenu la nutrition, tout comme il le
faisait pour le VIH/SIDA et le Planning Familial.
Mais la crise sociopolitique que connaît le pays depuis 2009, a changé les donnes. Les
implications des changements de dirigeants des organismes étatiques, y compris l’ONN, sont
importantes, en termes d’orientation des politiques sectorielles de l’Etat. Dans le domaine de
la nutrition, le nouveau discours politique semble s’orienter davantage vers la sécurité
alimentaire et réduit l’importance accordée au volet préventif de la malnutrition. Ceci s’érige
en signe précurseur d’un nouveau virage qui se prépare. Le futur nous renseignera sur
l’évolution de la situation.
33
PART V – ANALYSE DES FACTEURS
L’évolution positive mais lente et longue de la trajectoire de la nutrition renvoie à deux types
de facteur : - les facteurs ayant favorisé le changement au niveau des politiques du
Gouvernement en matière de nutrition, y compris les facteurs de réussite et de soutenabilité
dans le temps ; - et les facteurs ayant « freiné » le processus de changement dans la politique,
y compris les facteurs de risque qui subsistent, en dépit des résultats positifs enregistrés.
LES FACTEURS DE CHANGEMENT
La disponibilité de données sur la malnutrition, outil de plaidoyer et de planification
La disponibilité et la diffusion de données constituent le point principal de départ de la prise
de conscience des problèmes de la malnutrition à Madagascar et qui a entraîné des suites
d’évolutions ayant abouti à l’institutionnalisation de la nutrition.
Avant la PNN
L’introduction de la nutrition/malnutrition comme sujet de réflexion dans les sphères du
Gouvernement a commencé réellement lorsque des résultats d’études sur l’état nutritionnel à
Madagascar Ŕ effectuées par des universitaires nationaux et étrangers dans le cadre d’études
ponctuelles46
Ŕ ont été diffusés (à partir de 1988/1989) à travers des rapports et
communications scientifiques. Ces résultats faisaient ressortir des situations graves selon les
indicateurs de malnutrition (retard de croissance, insuffisance pondérale, carence en iode,
etc.). Ils ont alors attiré, également, l’attention accrue des différents organismes parmi
lesquels l’UNICEF, fut informé spécialement par les universitaires auteurs des études réunis à
travers un comité ad hoc nutrition, et qui avait commencé des démarches de plaidoyer auprès
de son siège pour que Madagascar bénéficie d’un appui spécial en matière de nutrition Ŕ
Madagascar était ainsi retenu en 1991 parmi les 11 pays dont l’acuité de la malnutrition
requérait des efforts particuliers pour accélérer l’amélioration de la situation. Par ailleurs, les
données disponibles militaient en faveur de l’élaboration d’un programme d’appui à la
nutrition [Programme National de Nutrition, en novembre 1989 portant sur les Troubles Dus
aux Carences en Iode (TDCI) et la MPE] ainsi que de la poursuite d’autres études/enquêtes plus
élargies et plus approfondies en faisant l’objet d’analyses de situation au niveau national,
régional ou local. Ces dernières confirmaient la gravité de l’état nutritionnel dans le pays et
donnaient de plus amples précisions sur la connaissance des régions et des groupes cibles les
plus touchés. Mais elles permettaient en outre d’apprécier la portée des impacts des actions
déjà entreprises en matière de sécurité alimentaire et de nutrition.
Définition du programme
Les résultats de l’ENDS, réalisée pour la première fois en 1992, et du MICS 1993 confortaient la
dimension nationale des problèmes de santé publique posés par la malnutrition qui avait été
décelée à travers les études ponctuelles antérieures. Ils servaient alors de base à l’élaboration
d’un projet de lutte contre la malnutrition qui prenait des dimensions nationales, ciblant les
communautés et rattaché à la Primature pour marquer son importance : SECALINE 1993,
appuyé par la Banque mondiale. Les mêmes données étaient également utilisées pour asseoir
46 Dont celle d’Andrianasolo Roger (1986). La malnutrition protéino - énergétique et ses déterminants dans la capitale malgache.
34
d’autres projets de nutrition à caractère communautaire et multisectoriel : NAC-PCIMEC 1994 et
LCM 1994 appuyés par l’UNICEF, etc. La disponibilité de données de plus en plus fiables
sur l’état de la malnutrition à Madagascar, les impacts positifs des projets de nutrition sur les
enfants et les femmes pris en charge, les faibles impacts des projets de distribution alimentaire
sur l’état nutritionnel des groupes visés (obtenues à partir d’études et des mécanismes de suivi
et d’évaluation des projets entrepris) ainsi que la situation et les expériences d’autres pays ont
encore enrichi les réflexions sur les moyens, et la volonté de changer la situation.
Conception et adoption de la politique de nutrition
A partir de 1997, des intervenants (cadres du Gouvernement, ONGs et bailleurs de fonds) ont
pris l’initiative de former une coalition pour la défense de la nutrition, dont les résolutions ont
abouti à la conduite d’actions de plaidoyer sur l’importance de la nutrition pour le
développement humain et national. Les initiateurs de la coalition, parmi lesquels l’USAID était
considérée comme la locomotive, ont pris soin de diversifier les membres du groupe pour
inclure le maximum d’intervenants issus de l’administration, des organismes nationaux et
internationaux, de la Société Civile et des bailleurs de fonds. Le plaidoyer engagé a emprunté
différentes voies, en utilisant principalement le Profiles, construit à partir des données
nationales et internationales pour estimer les conséquences de la malnutrition sur une période
de dix ans (2000 à 2010) sur le développement à Madagascar. Les actions de plaidoyer ont été
faites de façon continue, au cours d’ateliers et réunions. L’objectif étant de « créer un
environnement favorable au niveau national, notamment dans le cercle des décideurs
politiques et des planificateurs ainsi qu’au sein de la communauté des bailleurs »47
, les
participants à ces ateliers ont été ciblés en fonction de leurs positions hiérarchiques et
d’influence (Ministres, Chefs de Province, de District, Secrétaires Généraux, Directeurs
Généraux et Directeurs de ministère, etc.). La sensibilité des décideurs sur la nutrition, après
les échanges et discussions pendant les plaidoyers, s’était manifestée à travers leur prise
d’engagements et leurs promesses d’appuis aux activités de nutrition, exprimés à l’issue des
réunions. Ces engagements se sont concrétisés, par la suite, par l’intégration, au sein du
Groupe Initiateur, d’un Conseiller du Premier ministre, sur ordre de celui-ci. La présence de
ce représentant de la Primature a aplani les conflits de leadership ayant toujours marqué la
nutrition et a redynamisé les actions du Groupe Initiateur. L’intensité de ces actions était telle
que la PNN fut validée par les différentes parties prenantes, puis approuvée par le
Gouvernement, sans difficultés majeures.
Mise en œuvre
Après l’adoption de la PNN (à partir de 2004), le Premier ministre et les Ministres, concernés
ou non par la nutrition, ont été invités à une réunion à l’issue de laquelle les participants ont
soutenu la proposition voulant désigner le Premier ministre comme « Ambassadeur de la
nutrition » [acteurs-clés interviewés]. Celui-ci s’est engagé à soutenir la mise en œuvre de la
PNN par des allocations budgétaires conséquentes et est devenu, de facto, le « champion » de
la nutrition. La présence d’autres ministres, dont celui des finances et du budget, a facilité la
traduction de l’engagement de l’Etat en termes budgétaires. D’autre part, une présentation du
Profiles a été faite auprès des parlementaires. Cette présentation a aidé ces derniers à mieux
comprendre les textes et les budgets portant sur la nutrition qu’ils avaient votés.
Pérennisation
47 USAID/AED, Ministère de la Santé et du Planning Familial. L’histoire de LINKAGES-AED à Madagascar 1997-2004. septembre 2004
35
Une mise à jour du Profiles et des actions continues de plaidoyer sont engagées par l’ONN
depuis 2005 auprès du Gouvernement et des parlementaires pour maintenir l’appui acquis.
Des personnes, anciens membres de la coalition établie avant l’adoption de la PNN, semblent
ne plus faire partie des « groupes de réunion » qui se tiennent régulièrement au sein de l’ONN
pour diverses raisons (e .g nouvelles nominations, fin de projet, désintérêt, etc.), d’autant plus
que selon certains, « la coalition elle-même n’aurait plus sa raison d’être avec la mise en
place de l’ONN et du CNN » [acteurs-clés interviewés]. Il semblerait également que
« l’enthousiasme qui avait animé les membres du GAIN ou du GI-N n’est plus le même
actuellement » [acteurs-clés interviewés].
L’engagement de l’Etat dans les Conventions et Conférences Internationales
L’adhésion de Madagascar aux conventions et conférences internationales relatives à la
nutrition a renforcé la prise de conscience des dirigeants sur les problématiques et les
solutions de la malnutrition, grâce à des échanges d’expériences et de connaissances avec
d’autres pays. Mais elle les a surtout amenés à engager et maintenir le pays dans les voies de
la prise en charge soutenue de la malnutrition, découlant des obligations de fournir des
rapports d’avancement et des mécanismes de suivi qui sont rattachés auxdites conventions et
conférences.
Avant la PNN
La connaissance de la gravité de l’état nutritionnel de la population a incité Madagascar à
adhérer à des conventions et conférences internationales afin que le pays puisse élargir ses
champs d’échanges et ses opportunités d’accès aux aides et appuis nécessaires pour surmonter
les problèmes posés par la malnutrition [Convention relative aux Droits de l’Enfant (CDE) et
Sommet Mondial pour l’Enfant en 1990, Conférence Internationale sur la Nutrition (CIN) en
1992, Conférence Internationale sur l’Alimentation en 1996, Objectifs du Millénaire pour le
Développement (OMD) en 2000, Standing Committee on Nutrition en 2006 et 2008]. Il y était
d’ailleurs encouragé et soutenu par diverses organisations partenaires telles que l’UNICEF, la
Banque mondiale, etc. La participation de Madagascar à ces instances a toujours été située à
des niveaux élevés (au rang de Ministre au moins).
L’adhésion de Madagascar à la CDE a rendu le pays éligible aux interventions prioritaires de
l’UNICEF qui s’est avéré être parmi les premiers champions de la nutrition à travers le
plaidoyer et la mobilisation de ressources en faveur de Madagascar qu’il avait réalisé au
niveau mondial. Cet organisme onusien a, dès les premières heures, mis en œuvre des projets
de nutrition, renforcé les capacités des intervenants dont le Gouvernement, appuyé les actions
de sensibilisation et les dialogues menés au niveau du pays ainsi que les mécanismes de
formulations de projets ou de politiques. Il a été, par la suite, rejoint par d’autres organismes
multilatéraux et bilatéraux pour qui l’adhésion du pays à différentes conventions
internationales, constituait un signal fort de la volonté gouvernementale à se mettre au
diapason de la communauté internationale. Ceci conférait à cette dernière, à travers ses
mandataires que sont les organismes internationaux, la légitimité d’effectuer des actes de
suivi.
36
Définition, adoption et mise œuvre de la PNN
Pour situer les implications des différentes conventions et conférences internationales ci-
dessus dans la trajectoire de la nutrition à Madagascar, il convient de signaler les actions
suivantes :
(i) La CDE a permis d’orienter le Programme National de Nutrition de 1990
(coopération UNICEF 1990-1994) vers la lutte contre les carences nutritionnelles
chez les enfants de 0 à 5 ans ainsi que chez les femmes enceintes et allaitantes
[Programme National de Lutte contre les Carences Nutritionnelles (PNLCN) qui
était en fait un sous-programme, parallèle au PNSAN], en y rajoutant quatre autres
projets portant sur les aliments de sevrage, les carences en vitamine A, les anémies
nutritionnelles et les carences en Calcium ; ce Programme National de Nutrition
comportant ses deux sous-programmes, le PNLCN et le PNSAN, relevait alors du
MRSTD. Les projets NAC-PCIMEC (UNICEF), SECALINE (BM), AEN (USAID) etc. qui ont
été lancés par la suite (à partir de 1993) ont été également sous-tendus par la CDE.
(ii) La participation de Madagascar au CIN (1992) a engendré le lancement du
processus d’élaboration du Plan National d’Action pour la Nutrition (PNAN),
« finalisé » en 1995, et dont le chef de file était le département de l’Agriculture de
l’époque (MEADR), en collaboration avec les autres Ministères (Santé, Plan,
Population, Education, Recherche Scientifique, Université) et la Primature avec
l’appui des partenaires techniques et financiers (UNICEF, OMS, FAO) ainsi que celui
des ONGs (Croix Rouge, EFEN, PROMOFEM, etc.). Ce PNAN de 1995 a servi de
référence aux intervenants aussi bien pour les actions de nutrition jusqu’à
l’adoption de la PNN (2004) que pour l’élaboration de cette dernière.
(iii) La participation de Madagascar à la Conférence Mondiale de l’Alimentation en
1996 a également amené la Primature à intégrer dans le Projet SEECALINE
(composante SNSALP) l’élaboration d’un document de Stratégie Nationale de
Sécurité Alimentaire, encouragée en cela par la Banque mondiale, la version finale
a été validée par des représentants de l’administration locale (Vice Président de
Délégation spéciale et de District), des services publics (chefs de service et cadres
dans les Ministères), ONGs et opérateurs économiques.
(iv) L’adhésion de Madagascar aux OMD (2000) a marqué une étape importante vers
les efforts entrepris dans le domaine de la nutrition, tout comme il l’a été pour les
autres secteurs/dimensions de développement. En effet, les rapports de suivi des
OMD, produits régulièrement par le PNUD et diffusés au niveau des dirigeants et
acteurs du développement, s’érigent en « moyens de pression » pour mesurer les
efforts et progrès accomplis, rectifier le tir et renforcer les acquis. Pour le cas de la
PNN, l’engagement du pays dans l’atteinte des OMD constitue un des facteurs ayant
accéléré l’adoption de celle-ci en 2004. D’ailleurs, les programmes nationaux, dont
la PNN, ainsi que les Documents de stratégie de Lutte contre la Pauvreté, élaborés à
partir de cette date (2000), se réfèrent systématiquement aux OMD, tout comme les
indicateurs de suivi et d’évaluation des programmes réalisés.
(v) La participation des premiers responsables de la nutrition (CNN, ONN, DSME) aux
Standing Committee on Nutrition (SCN) de 2008 aurait eu comme effets de
« renforcer la prise de conscience par les élites politiques de l’importance de la
lutte contre la malnutrition chez la mère et l’enfant pour le développement du
pays, de rendre plus visibles les efforts engagés sur la question et de poursuivre
les actions de plaidoyer pour la mobilisation des fonds» [acteurs-clés interviewés].
37
A l’issue de la participation du pays au SCN, « la lutte contre la malnutrition
chronique des enfants figure parmi les priorités des priorités de l’ONN »48
.
Les appuis techniques et financiers fournis par les partenaires
Les appuis techniques et financiers apportés par l’ensemble des partenaires internationaux ont
permis d’élargir et de renforcer les interventions en faveur de la nutrition : projets à base
communautaire, renforcement de capacités, plaidoyer, communication, formulation de
politiques et de programmes, organisation institutionnelle, appuis techniques. La présence des
partenaires et les appuis qu’ils ont apportés dans ces domaines ont largement contribué à
influencer et aider les dirigeants à impulser les évolutions positives (décrites dans les
chapitres précédents) relevées dans la trajectoire de la nutrition à Madagascar jusqu’à ce jour.
En effet, les appuis qui ont été fournis dépassent le simple cadre des conseils et idées ; ceux-ci
comportent aussi des réalisations techniques auxquelles les élites politiques à tous les niveaux,
et la population en général, demeurent les plus sensibles (visibilité des impacts auxiliaires des
projets de nutrition exécutés sur le développement local/régional).
Avant la PNN
Les interventions appuyées par les partenaires, induites de la disponibilité d’appui financier
pour des projets pilotes de nature diversifiée et mise à échelle, ont eu comme retombées la
création d’une masse critique de compétences à différents niveaux (universitaires,
professionnels travaillant dans le domaine de la nutrition, agents communautaires) et de
techniciens (et élites politiques) rendus sensibles à la nutrition. Ces techniciens se sont
investis à former des réseaux informels de lobbying. Des petits groupes de réflexion se sont
crées au niveau des provinces. Ces petits groupes se sont réunis, à leurs niveaux respectifs,
pour réfléchir et discuter sur les problèmes liés à la malnutrition et les stratégies pour les
combattre. Ces groupes échangeaient leurs visions sur l’évolution des situations, et
élaboraient un document consignant les résultats de leurs réflexions. Dans ce document, ils
puisaient leur contribution dans les discussions informelles auxquelles ils participaient. De
plus, la présence et les interventions de conseillers, assistants techniques et consultants
internationaux, auraient dynamisé les réflexions. Par exemple, le cadre conceptuel de la
nutrition proposé par l’UNICEF, pour définir ses manifestations et causes immédiates, sous-
jacentes et fondamentales ou structurelles, a certainement joué un rôle majeur dans la
compréhension de ses différents aspects (insécurité alimentaire et carences en
micronutriments) et causes multiples, nécessitant une réponse multisectorielle ; il en est de
même pour la formation des cadres nationaux sur le développement de l’outil de plaidoyer en
faveur de la nutrition, le Profiles, par l’USAID. Dans certains cas, ces intervenants
internationaux auraient joué des rôles de fédérateurs au niveau des relations conflictuelles
entre certaines prenantes (e. g lors de l’élaboration de la PNN).
D’autre part, la réalisation d’infrastructures sociales (pistes, écoles, centres de pesée etc.) et
les distributions alimentaires à travers les projets de nutrition ont particulièrement touché la
sensibilité des élites politiques, autorités locales et communautés à la base. Ceci a amené les
maires et chefs de Fokontany à des demandes d’implantation de sites de nutrition
communautaires (dans le cadre de SEECALINE) dans leur localité, avec l’appui de la population
(bénéficiaires potentiels). Ces activités et les réalisations qui s’en sont suivies étaient
considérées par les autorités locales comme génératrices de développement dans leurs
48 Hetsoro 2008, bulletin d’information de l’ONN, Janvier - Mars 2008.
38
circonscriptions, à leur actif, se constituant ainsi pour eux comme « moyen de propagande,
concret et accessible » [acteurs-clés interviewés]. La nutrition était alors utilisée par les
autorités locales comme porte d’entrée à des activités de développement local. Conscients de
cette sensibilité des élus politiques à la nutrition, des techniciens de terrain exerçaient des
influences discrètes auprès des représentants du peuple (parlementaires) et des autorités
locales pour qu’ils introduisent le volet nutrition dans les programmes nationaux/locaux et
votent les budgets y afférents.
Adoption de la PNN
La visibilité des impacts des projets de nutrition communautaire qui ciblaient les « pauvres »,
n’a fait que renforcer l’intérêt et l’engagement de l’Etat dans les politiques de nutrition, en
cohérence avec sa politique envers les pauvres et sa préoccupation non seulement de
« nourrir » la population, mais dorénavant de « bien la nourrir ». Outre les actions de
plaidoyer mentionnées plus haut (§5.1.1), une vaste campagne de médiatisation a été menée
« vendant les résultats et impacts concrets obtenus » à travers des reportages sur les
réalisations effectuées dans des zones des plus enclavées et montrant l’importance pour le
pays d’avoir une politique de nutrition, ainsi que le caractère « participatif » du processus
engagé pour son élaboration.
Mise en œuvre et pérennisation
La présence de l’ONN au sein des commissions chargées de l’élaboration du Document de
Stratégie de Réduction de la Pauvreté (MAP 2007-2012) a contribué pour beaucoup dans
l’inscription de la nutrition parmi les engagements et défis qui y sont retenus. Mais il faut
reconnaître que le soutien des bailleurs de fonds aux activités de lutte contre la malnutrition
(perspectives de financement) constitue un des facteurs-clés influençant l’engagement de
l’Etat. C’est ainsi que l’appui de la Banque mondiale au processus d’institutionnalisation de la
nutrition, donne à l’ONN une importance quasi-égale à un département ministériel aux yeux
des dirigeants.
LES FACTEURS DE RALENTISSEMENT
Le parcours de la nutrition à Madagascar pour aboutir au consensus d’adoption de la PNN a
été très long de 1990 à 2004. Les raisons majeures en ont été, d’une part, l’absence de
mécanismes de coordination et d’arbitrage pour traiter les divergences relevées entre
différents leaderships et, d’autre part, la nécessité de faire de larges consultations
décentralisées pour avoir une base de consensus solide. Mais l’adoption de la PNN ne semble
pas pour autant avoir garanti sa mise en œuvre selon les prévisions. Des risques de déviances
sont actuellement perceptibles, liés à des facteurs institutionnels et politiques. Les sections
qui suivent décrivent ces différents facteurs, en considérant les étapes avant et après
l’adoption de la PNN.
Avant l’adoption de la PNN , Faiblesse dans la coordination et l’arbitrage :
Avant l’adoption du cadre conceptuel de la malnutrition à Madagascar comme base de cadre
« légal » de travail, la compréhension des causes de la malnutrition à Madagascar relevait de
deux courants de pensée opposés dont chacun avait leurs experts respectifs comme
défenseurs.
39
Le premier courant véhiculait l’idée que la malnutrition était la conséquence logique de
l’insuffisance de l’apport alimentaire, donc situant les solutions beaucoup plus au niveau de la
sécurité alimentaire (en amont). Le second courant, par contre, affirmait que la nutrition et la
prise en charge de la malnutrition relevaient plutôt de la santé (en aval). Il en ressortait un
conflit sur le leadership de la nutrition à Madagascar dont l’illustration la plus frappante est
retrouvée à travers les changements fréquents de sa tutelle. En effet, si le programme de
nutrition était initié à son début avec le programme de sécurité alimentaire et relevait du
Ministère chargé de l’Agriculture (vers 1989), il était transféré la même année sous la tutelle
du Ministère de la Recherche Scientifique et Technologique pour le Développement, puis par
la suite au Ministère de la Santé (vers 1994), les Ministères chargés de l’Agriculture, de la
Recherche Scientifique et celui de l’Education Nationale étant pris simplement comme
collaborateurs. En même temps, la Primature avait également pris une composante (le projet
SECALINE) du programme sous sa tutelle directe (1993).
L’écart entre les positions tenues par les défenseurs respectifs des deux concepts perdurait
pour autant qu’il n’y avait pas d’autorités quelconques (techniques ou politiques) qui
pouvaient trancher sur la position commune à adopter. Ce dernier rôle manquait à la
Primature qui avait tendance à considérer les questions de nutrition, à ce stade, comme plus
techniques que politiques, donc reléguées aux départements ministériels et aux discussions
entre techniciens. D’un autre côté, les conseillers à la Primature se sentaient davantage
intéressés par le projet SECALINE que par la nutrition en général.
Le manque de coordination ainsi relevé au niveau de la conceptualisation et du leadership se
répercutait d’une part, sur les terrains où différentes activités et approches, mises en œuvre
par différents départements leaders de la nutrition, arrivaient à se porter préjudice à cause de
concurrences dans lesquelles chacun voulait se montrer le plus performant, et d’autre part, sur
la qualité des données relatives aux résultats et impacts des actions entreprises.
A titre d’illustration des pratiques de concurrence jugées malsaines sur les terrains, des
intervenants rémunérant leurs agents communautaires débauchaient des volontaires déjà
utilisés par d’autres intervenants qui avaient misé sur le bénévolat, alors qu’ils avaient le
même objectif de « suivi et promotion de la croissance des enfants ». De la même manière, la
présence déjà constatée d’un intervenant sur un site ne constituait pas nécessairement, pour un
autre nouveau intervenant, une raison de ne pas choisir ledit site. Les frustrations ainsi
causées par les uns sur les autres étaient alors de nature à rendre les dialogues difficiles quant
il s’agit de discuter de politiques communes relatives à la nutrition.
Le manque de mécanisme de coordination entraînait, par ailleurs, l’absence d’un système SAN
qui devait permettre de collecter des données au niveau de chaque intervenant, celui-ci se
limitant à son propre système de suivi et d’évaluation sans avoir à divulguer aux autres
intervenants ses résultats. La situation ainsi caractérisée par des données éparses et
compartimentées affaiblissait quelque peu le plaidoyer mené, pour la mise en place de la PNN,
sur la base des données essentiellement fournies par des enquêtes nationales périodiques
(EDS).
Ainsi, les discussions difficiles entre les parties prenantes, engendrées par l’absence de
coordination et d’arbitrage, faisaient obstacles dans le temps pour atteindre un consensus sur
une politique nationale de nutrition. Cependant, elles avaient permis aux parties concernées
d’admettre que ces difficultés résultaient de situations s’érigeant en obstacles et écueils à la
promotion de la nutrition, donc à solutionner dans la politique de consensus. D’où la création,
40
dans la PNN, d’une structure placée à un niveau suffisamment élevé pour assurer la
coordination et la veille nutritionnelle. Cette structure est désignée par l’« ONN », rattaché à la
Primature au sein de laquelle un conseiller a été chargé des questions de nutrition en général
(et non plus d’un seul projet).
Implication des niveaux décentralisés
La démarche participative a été érigée en principe d’approche systématique dans toutes les
actions du Gouvernement pendant la phase d’élaboration d’une politique d’importance. Elle
implique la consultation d’acteurs le plus diversifiés possible au niveau national, ce d’autant
plus que la décentralisation était déclarée comme base d’orientation politique de l’Etat.
Le processus d’élaboration de la PNN n’a pas échappé à la règle. Ainsi, il fallut que les
discussions à propos de la politique nationale de nutrition soient portées au niveau de toutes
les provinces. Ceci avait naturellement pris du temps mais avait, en retour, contribué à
faciliter l’adoption de la PNN par le fait que chacun se sentait avoir participé à son élaboration,
en dépit de l’existence d’insatisfactions ou de frustrations ressenties par d’autres participants
qui ont déclaré avoir été appelés à discuter sur un projet de texte déjà pré- élaboré.
Après l’adoption de la PNN, Cumul de la coordination et de l’exécution des activités par une
même structure
L’évolution de la situation a montré que le cumul de la coordination et de l’exécution des
activités par l’ONN engendre plus d’inconvénients que d’avantages, dont l’impact se
ressentirait sur la mise en œuvre du PNAN. A ce titre, dans le cadre du Programme National
de Nutrition Communautaire, l’harmonisation des stratégies définies dans le PNAN pour la
prévention de la malnutrition ne n’est pas effectuée. Dans la pratique, les AMIOs exécutent
soit une partie seulement des stratégies relatives à l’approche préventive, soit les autres
volets d’actions, sans la stratégie préventive. En fait, les AMIOs se réfèrent uniquement aux
objectifs définis dans le cadre du financement qu’elles obtiennent, la coordination n’étant pas
encore apte à coordonner ni l’existence contigüe des exécutants sur le terrain, ni l’action des
partenaires qui financent les initiatives en matière de nutrition. La conformité de ces
initiatives aux directives du PNAN est ainsi reléguée au second plan.
D’autre part, le PNNC/Projet SEECALINE, d’office le principal exécutant en étant la branche
opérationnelle de l’ONN, assure en même temps, la fonction d’AMIO et celle de coordination
de la nutrition. En effet, le personnel de coordination provient pour la plupart de la structure
du projet SEECALINE. Aux niveaux national (ONN) et régional (ORN), on assiste à une
cohabitation (physique et de gestion) de la coordination et de l’opérationnalisation avec le
recours aux mêmes ressources (humaines, financières et matérielles). Cette confusion des
rôles est source de contraintes, de difficultés et de conflits entre les acteurs au sein de la
structure établie. Outre le fait que les deux fonctions sont de nature incompatible, des
complications dans la gestion des fonds sont apparus, l’ONN et le PNNC/Projet SEECALINE
étant soumis à des procédures différentes suivant leurs sources respectives de financement
(RPI et IDA).
Cette situation aurait généré, au niveau interne, une concurrence implicite entre l’organe de
coordination et l’organe d’exécution. A titre illustratif, l’ONN a retenu parmi ses défis
majeurs, le fait d’être reconnu par les autorités locales et les communautés-cibles, comme
intervenant sur le terrain, à la place du PNNC/SEECALINE, en étant son organe de tutelle et
41
celui de la Prévention et de la Sécurisation Nutritionnelle (PSN). Enfin, l’intégration de la
nutrition et de la sécurisation nutritionnelle dans la structure même de coordination aurait
favorisé le glissement de l’ONN vers la sécurité alimentaire, situation qui semble apparaître
en 2009, à la suite des changements institutionnels dans le pays.
Absence de continuité de l’Etat dans les politiques sectorielles
De manière générale, les crises sociopolitiques cycliques qui caractérisent le pays depuis son
indépendance se sont toujours accompagnées de changements tant des responsables des
structures étatiques que des orientations des politiques sectorielles de l’Etat. La nutrition n’a
pas échappé à la règle. Sur le plan conceptuel, le changement des responsables au niveau de la
tutelle de la nutrition (2009) a entrainé la remise en question des principes définis et adoptés
dans la PNN, relatifs aux causes de la malnutrition et aux stratégies pour la combattre. Un
retour dix années en arrière est vécu, changeant les stratégies et protocoles en matière de
nutrition.
Désormais, la lutte contre l’insécurité alimentaire est mise en avant, celle-ci étant considérée
comme source principale de la malnutrition. L’aspect préventif de la malnutrition est de fait
progressivement relégué au second plan. Négligence ou action délibérée ? Cette déviation
annihile les efforts déployés depuis la mise en œuvre de la PNN au moment même où ils
devraient être renforcés. Ceci est exacerbé par les questions d’ordre organisationnel et
institutionnel. Le processus d’institutionnalisation entamé n’étant pas encore terminé, les
problèmes soulevés par le redéploiement des ressources humaines semblent s’être accentués
lors de changement au niveau de la tutelle. L’ONN a connu des crises internes, parfois
virulentes, rapportées dans les médias.
SEQUENCE DES FACTEURS
Le graphique 5 présente la séquence des facteurs de changement.
42
Graphique 5: Séquence des facteurs de changement dans les politiques de nutrition - Madagascar
Réseaux informels de lobbying (à partir de 1998 )
Coalition de défense de nutrition (à partir de 1997 )
Visibilité impacts projet nutrition (à partir de 1997)
Création masse critique compétences en nutrition à différents niveaux (à partir de 1997)
Convergence de concepts (à partir de 1997)
Plaidoyer et IEC intensif (à partir de 1997)
Participation du niveau décentralisé aux décisions (à partir de 2000)
Prise de conscience par les décideurs sur le rôle économique nutrition (à partir de 2004) (à partir de 1988)
Demandes pressantes activités nutrition par autorités locales et population (à partir de 1998)
Champion nutrition (à partir de 2004)
Niv
ea
u 3
N
ive
au
4
Niv
ea
u 5
Engagement dans la PEC nutrition sur long terme PNN – CNN – ONN (à partir de 2004)
7 5 6
9 8
10
11
12
14 13
Disponibilité de données (à partir de 1989)
Réseaux informels de lobbying (à partir de 1998 )
Mobilisation des partenaires (à partir de 1989)
Engagements Etat au niveau international (à partir de 1990)
Coalition de défense de nutrition (à partir de 1997 )
Visibilité impacts projets nutrition (à partir de 1997)
Création masse critique compétences en nutrition à différents niveaux (à partir de 1997)
Convergence de concepts (à partir de 1998)
Plaidoyer et IEC intensif (à partir de 1997)
Disponibilité financements extérieurs et appuis techniques (à partir de 1989)
Prise de conscience par les décideurs sur le rôle économique nutrition (à partir de 2004) (à partir de 1988)
Demandes pressantes activités nutrition par autorités locales et population (à partir de 1998)
Champion nutrition (à partir de 2004)
Niv
ea
u 1
N
ive
au
2
Niv
ea
u 4
N
ive
au
5
Niv
ea
u 6
1
Engagement dans la PEC nutrition sur le long terme PNN – CNN – ONN (à partir de 2004)
2 3
4
8 6 7
9 10
11
12
13
15 14
Multiplication de projets de nutrition et de renforcements de capacités
(à partir de 1990) – Implication de la Primature (1993)
Niv
ea
u 3
5
43
PART VI – CONCLUSION ET LEÇONS TIREES
Il ressort de ce qui précède que les facteurs majeurs qui semblent expliquer les différentes
évolutions se réfèrent au contexte national (cadre conceptuel de la nutrition, outil de
plaidoyer, tel que Profiles, disponibilité de données, financement des partenaires au
développement et appui technique pour la mise en œuvre d’interventions visibles, etc.) et
international (conventions et conférences internationales). Ces facteurs se sont conjugués
pour la mise en place du projet SECALINE au sein de la Primature qui a orienté la nutrition vers
la constitution d’un programme progressivement défini à travers la mise en œuvre de projets
non plus centrés uniquement sur la sécurité alimentaire mais, prenant en considération la
nutrition communautaire et la lutte contre les carences en micronutriments et s’inscrivant de
façon à part entière dans le cadre de la lutte contre la pauvreté pour le bénéfice de l’ensemble
de la population sans aucune discrimination. Les facteurs qui ont le plus accéléré le processus
de changement sont le plaidoyer engagé par la coalition des intervenants en nutrition ainsi que
l’acceptation par la Primature de prendre à part entière le leadership pour la nutrition et son
rôle d’arbitrage, à partir de 2002. Par contre, ceux sont les conflits de leadership qui ont le
plus ralenti le processus de changement notamment au niveau de l’arbitrage. Ces conflits
avaient pour source un malentendu au niveau des concepts de nutrition et de sécurité
alimentaire.
Au niveau de la mise en œuvre, le cumul de la coordination et de l’exécution des activités par
une même structure étatique s’érige en principal facteur de ralentissement dans un contexte
d’instabilité politique et de ressources limitées. Finalement, ce cumul de fonction semble
davantage répondre à une préoccupation de contrôle de ressources que d’efficacité, eu égard
aux objectifs fixés. Il fragilise l’élan pris par la nutrition communautaire qui ambitionnait une
couverture nationale en passant de l’approche projet vers l’approche programme. Cette
situation est exacerbée par l’absence de continuité de l’Etat, à la suite des changements de
responsables, ayant fait revenir en surface le débat sur le concept de la lutte contre la
malnutrition. La sécurité alimentaire semble prendre le pas sur la prévention de la
malnutrition pour combattre cette dernière. Ceci risque d’annihiler les efforts entrepris pour
atteindre les objectifs de la PNN, conformément aux stratégies du PNAN.
Pour les années futures, il est alors important de porter l’accent sur le rôle primordial du
Gouvernement dans le maintien et le renforcement de son engagement pour la lutte contre la
malnutrition. Bien que des résultats aient été perçus à partir des actions engagées depuis la
mise en œuvre du PNAN, ils seront vains si le concept déjà admis sur l’approche de la
nutrition communautaire et la prévention, couplée avec l’appui pour la sécurité alimentaire
connaît une déviation. Les changements politiques au niveau du pays ne devraient porter
préjudice au processus lancé pour la nutrition, conformément aux engagements du pays sur la
question. Il est essentiel que les défenseurs de la nutrition se mobilisent dans ce sens.
Pour maintenir les acquis et poursuivre le processus d’institutionnalisation de la nutrition à
tous les niveaux (national, régional, local), il est impérieux de mener des réflexions à partir
« échecs » et « réussites » enregistrés jusqu’ici dans la mise en œuvre de la PNN et du PNAN.
A cet égard, la séparation nette des activités de coordination et de mise en œuvre est
importante. La formule actuelle est « anti-productive » dans la mesure où la gestion des
conflits prime sur la gestion des activités de nutrition elles-mêmes. Ceci va à l’encontre de
l’intérêt des communautés cibles du PNAN, dont les besoins restent encore à couvrir. Les
actions concomitantes et convergentes de toutes les AMIOS dans la mise en œuvre de la PNN
contribueront alors à rendre effective l’acquisition par des communautés de base des bonnes
44
pratiques sanitaires et nutritionnelles, dans l’optique de pérennité de la nutrition. La
coordination pourra être essentiellement axée sur l’harmonisation des interventions, le suivi et
l’évaluation des activités de toutes les AMIOS et le renforcement de l’implication effective
des structures décentralisées, pour la multisectorialité de la lutte contre la malnutrition.
La PNN étant exécuté de 2004 à 2009, une évaluation de la mise en œuvre des stratégies du
PNAN ainsi que des résultats obtenus gagnerait à être entreprise afin de consolider la lutte
intégrée contre la malnutrition. Cet exercice aidera à circonscrire dans le détail les lacunes et
difficultés vécues durant les cinq années d’adoption de la PNN et du PNAN. Enfin,
l’institutionnalisation de la nutrition est à compléter dans le cadre de la mise en exécution de
budget programme multisectoriel, avec la participation de toutes les entités et intervenants
dans la nutrition.
45
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République de Madagascar/Banque Mondiale, Programme de nutrition
communautaire (SEECALINE), Crédit IDA 3060-MAG, Aide mémoire de la mission
Washington du 8 au 12 Mars 2004.
République de Madagascar/Banque Mondiale, Programme de nutrition
communautaire, Aide mémoire de la mission de suivi du 10 au 20 avril 2004.
République de Madagascar/Banque Mondiale, Programme de nutrition
communautaire Crédit IDA 3060-MAG, Aide- mémoire de la mission de supervision du
9 au 21 avril 2005.
République de Madagascar/Banque Mondiale, Programme de nutrition
communautaire Crédit IDA 3060-1-MAG, Aide mémoire de la mission du programme
de nutrition communautaire du 6 au 13 octobre 2005.
République de Madagascar/Banque Mondiale, Programme de Nutrition
Communautaire II-SEECALINE, Aide-mémoire de la mission du 24, 25, 29 Septembre et
1er
au 5 Octobre 2007.
République de Madagascar/Banque Mondiale, Programme de Nutrition
Communautaire, Crédits IDA 3060-1-2MAG, Aide-mémoire de la mission du
Programme de Nutrition Communautaire du 05 au 16 Février 2007.
LIVRETS, BROCHURES ET MAGAZINES
Banque Mondiale/PAM/Japon/Etat Malagasy/SEECALINE, « Toro-lalana fanovozana
ireo lohahevitra atao amin’ny dinidinika fanabeazana ara-tsakafo sy ara-
pahasalamana ».
51
Gouvernement de Madagascar/UNICEF, 1984 - Analyse de la situation des enfants –
Madagascar.
Ministère de la Recherche Scientifique/UNICEF, Septembre 1999 - Bulletin semestriel
n°13 : « Situation nutritionnelle dans les zones d’implantation des sites NAC ».
ONN, Bulletin d’information de l’Office National de Nutrition, Trimestriel Juillet
2005.
ONN, Bulletin d’information de l’Office National de Nutrition, Trimestriel Octobre
2005.
ONN, Bulletin d’information de l’Office National de Nutrition, Trimestriel Avril-Juin
2006.
ONN, Bulletin d’information de l’Office National de Nutrition, Trimestriel Janvier Ŕ
Mars 2007.
ONN, Bulletin d’information de l’Office National de Nutrition, Trimestriel Juin 2007.
ONN, Bulletin d’information de l’Office National de Nutrition, Trimestriel Septembre
2007.
ONN, Fandrindrana ny ady amin’ny tsy fanjarian-tsajkafo.
PAM/Commission Européenne, Août-Septembre 2005 - Madagascar: Comprehension
Food Security and Vulnerability Analysis (CFSVA).
SECALINE/Projet de Sécurité Alimentaire et de Nutrition Elargie, Février 1993 Ŕ Livret
du Programme Communautaire de Nutrition pour le Faritany de Toliara (à l’usage de
l’ONG).
SEECALINE, Juillet 1999 Ŕ Firaketana ny fandaharan’asa iombonana momba ny sakafo
ara-pahavelomana ho an’ny Faritany Toliara.
RAPPORT D’ATELIERS
Comité National Malgache ad hoc de Nutrition/Société des Sciences Médicales de
Madagascar/Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale/Association
Réunionnaise de Biologique Clinique, Rapport des journées scientifiques de l’Océan
Indien Francophone, 31 Mars Ŕ 09 Avril 1989 : « Prévalence de la malnutrition
protéino-énergétique dans le monde et en particulier dans les pays en voie de
développement » ; « Utilisation du complexe SRO-RIZ au cours des diarrhées chez des
enfants malnutris » ; « Les indicateurs biologiques de la malnutrition » ;
« Malnutrition et défense immunitaire » ; « Présentation des travaux réalisés à
Madagascar dans le cadre d’un projet sur l’étude de la malnutrition et du
développement ».
MRSTD/DASE/PNSAN/UNICEF/FAO/OMS, Avril 1991 - Rapport final de l’atelier national
de surveillance alimentaire et nutritionnelle.
Primature/Projet Sécurité Alimentaire et Nutrition Elargie (SECALINE), 09-13
Décembre 1996 - Atelier national sur la Stratégie nationale de sécurité alimentaire et
nutritionnelle à Madagascar.
Groupe d’Actions Intersectoriel pour la Nutrition, Mars 1998 - Atelier
d’harmonisation des messages en Nutrition.
52
Ministère des Finances et de l’Economie, Mars 1998 - Rapport de l’atelier national de
réflexion sur les objectifs du sommet mondial pour les enfants et les indicateurs
sociaux et économiques du développement.
Ministère de l’Economie, des Finances et du Budget/UNICEF, Décembre 2002 Ŕ
Rapport de la revue globale annuelle du programme de coopération Madagascar-
UNICEF 2001-2003.
Natalicchio M., WorldBank Ŕ 2007 Ŕ Final report: Carrots and Sticks, the Political
Economy of Nutrition Policy Reforms – Wokshop World Bank, Washington DC., May
20-21.
ACCORDS ET CONVENTIONS SUR LA NUTRITION
Accord de base entre le Gouvernement de la République Malgache et le Programme
Alimentaire Mondial ONU/FAO relatif à une assistance dudit programme, 03 Juillet
1968.
Plan d’opérations conclu entre le Gouvernement de la République de Madagascar et le
Programme Alimentaire Mondial ONU/FAO concernant une assistance à un projet
expérimental d’alimentation scolaire en faveur d’écoles d’éducation de base (projet
PAM n° 2463), 24 Juillet 1979.
Plan d’opération conclu entre le Gouvernement de Madagascar et le programme
alimentaire mondial ONU/FAO concernant une assistance à un programme expérimental
d’alimentation (écoles primaires) et de développement, Projet n°2679, Août 1984.
Convention de partenariat pour la mise en œuvre du projet national « Ronono an-
tsekoly » entre le Ministère de l’Agriculture de l’Elevage et de la Pêche, le Ministère
de l’Education Nationale et de la Recherche Scientifique, le Ministère de la Santé et
du Planning Familial, la FAO et l’ONN.
Plan d’opérations conclu entre le Gouvernement de Madagascar et le Programme
Alimentaire Mondial relatif a un programme d’appui à l’éducation de base, projet N°
3936, Février 1991.
Accord de Crédit de Développement (Projet Sécurité Alimentaire et Nutrition) entre la
République de Madagascar et l’Association Internationale de Développement, Crédit
N° 2474 MAG, 09 Avril 1993.
Accord de Crédit de Développement, Deuxième Projet de Nutrition Communautaire
(SEECALINE) entre la République de Madagascar et l’Association Internationale de
Développement, Crédit N° 3060-MAG, 07 Mai 1998.
Plan d’opérations conclu entre Madagascar et le Programme Alimentaire Mondial
relatif à un projet d’appui à l’éducation de base (Projet PAM N° MAG 3936-01), Juillet
1998.
World Bank, Project paper on proposed additional financing in the amount of SDR 6.8
million (US$10.0 million equivalent) to the Republic of Madagascar for a second
community nutrition project, October 25, 2006.
Plan d’opération conclu entre Madagascar et le programme alimentaire mondial (PAM)
relatif à un projet d’appui à l’éducation de base (Projet PAM N° MAG 3936-01)
53
LOIS DE FINANCES
Ministère des Finances et de l’Economie, Août 1998 Ŕ Loi de finances rectificative
1998, Programme d’Investissement Public 1998-2000, Tranche 1998, Répartition
régionale des projets - Base programmation.
Ministère des Finances et de l’Economie, Novembre 2000 Ŕ Loi de finances 2001,
Programme d’Investissement Public 2001-2003, Tranche 2001, Répartition régionale
des projets - Base programmation.
Ministère de l’Economie, des Finances et du Budget, Décembre 2003 Ŕ Loi de
finances 2004, Programme d’Investissement Public 2004-2007, Tranche 2004,
Répartition régionale des projets - Base programmation.
Ministère de l’Economie, des Finances et du Budget, Décembre 2004 Ŕ Loi de
finances 2005, Programme d’Investissement Public 2005-2007, Tranche 2005,
Répartition régionale des projets - Base programmation.
Ministère de l’Economie, des Finances et du Budget, Décembre 2005 Ŕ Loi de
finances 2006, Programme d’Investissement Public 2006-2008, Tranche 2006,
Répartition régionale des projets - Base programmation.
COMMUNICATIONS SCIENTIFIQUES, MEMOIRES ET THESES
Andrianasolo R., Chef du Service du Laboratoire Central de Nutrition, Ministère de la
Santé, Novembre 1986 Ŕ « La malnutrition protéino-énergétique et ses déterminants
dans la capitale malgache ».
Ingenbleek Y., 1989 Ŕ Bilan actuel du goitre endémique.
Mahu J.L., 1989 Ŕ « Evaluation de l’état martial d’une population ».
Manambelona J.R., « Etude des goitres endémiques à Madagascar ».
Ralaiarison Rabarizelina R., Laboratoire d’Anthropologie Nutritionnelle,
« Consommation alimentaire des Tanosy émigrés dans le Sud Ouest de Madagascar ».
Ramizason Razafiarisoa B., 06 Juillet 1996 Ŕ « Contribution à l’étude nutritionnelle en
vitamines liposolubles A (rétinol et β-carotène) et E (α-tocophérol) des enfants
malgaches ».
Ranaivoharisoa Ravaoarinjanahary L., 05 Juin 1992 Ŕ « Goitre et carence en iode à
Madagascar, Aspects biochimique et épidémiologique ».
54
ANNEX 1:
LISTE DES PRINCIPALES PERSONNES RENCONTREES
- Andriamitantsoa Benjamin, Administrateur Chargé de Programme, USAID Ŕ
Antananarivo.
- Andrianerenana Monique, Assistante de Programme PAM (jusqu’en décembre 2007) Ŕ
Antananarivo.
- Fare Théodore, Responsable des cantines scolaires MENRS Ŕ Antananarivo.
- Ferrera Fianhica, Directeur Adjoint PAM Ŕ Antananarivo.
- Fiacre Hatimo, Maire de Toliara.
- Gosinary Sana, Directeur inter-régional PNNC -SEECALINE - Toliara
- Kajeckas Margaret, Consultante pour l’évaluation du GAIN (2004) Ŕ Antananarivo.
- Kuklinski Frank, Agro Action Allemande Ŕ Antananarivo.
- Mahavitsika Helland, Directeur Régional de l’Education Nationale Ŕ Toliara.
- Mahefa Julien, Ministère de l’Agriculture, de l’Elevage et de la Pêche Ŕ Antananarivo.
- Ndalana Thomas, ex-vice PDS, membre Comité consultatif MCA, Président ONG
Tsaramandroso Ŕ Toamasina.
- Ndrasana, Responsable Communication Direction Régionale de la SantéŔ Toliara.
- Rabialahy Jaona, Responsable de zone Vatomandry, Unité d’appui au Développement
social, CARE Ŕ Toamasina.
- Raheliarisoa Samueline, Chef de Région Atsimo Andrefana Ŕ Toliara.
- Rahetiarisoa Charlys, ASERNŔ Antananarivo.
- Raisina Olivier, Directeur interrégional PNNC-SEECALINE Ŕ Toamasina.
- Rakotoarivony A., Chef Service Suivi Evaluation et Système d’Information,
Responsable Nutrition par Intérim Ŕ Toliara.
- Rakotoelina Bakonirina, Direction du Planning Familial Ŕ Antananarivo.
- Rakotomalala Jean Claude, Secrétaire Exécutif ASOS Ŕ Antananarivo.
- Rakotomalala Norotiana, Responsable Technique Nationale PNNC/ SEECALINE Ŕ
Antananarivo.
- Rakotomanga Gabriela, Directeur de Programmes, CRS Ŕ Antananarivo.
- Rakotoniaina Noromalala, Responsable PNC du projet SEECALINE Ŕ Antananarivo.
- Rakotonirina Simon, Chef de Service de Nutrition MinSanPF Ŕ Antananarivo.
- Rakotosalama, Directeur inter-régional PNNC-SEECALINE Fianarantsoa (jusqu’en 1997) Ŕ
Toliara.
- Rakotovao, DAF ONN Ŕ Antananarivo.
- Ramanantenasoa Georgette, Responsable Technique ORN Atsimo Andrefana Ŕ Toliara.
- Ramanitrera Cécile, SSA/Ministère de l’Agriculture, de l’Elevage et de la Pêche, FAO Ŕ
Antananarivo.
- Ramialisoa Voahangy, Directeur Régional de la Santé Ŕ Toamasina.
- Ranarivelo Valencia, Directeur National PNNC-SEECALINE (jusqu’en 1997) Ŕ
Antananarivo.
- Randriakotomihaja Rivo, Responsable Technique ORN Ŕ Toamasina.
- Randrianaivo Angèle, Administrateur UNICEF Ŕ Antananarivo.
- Randrianarivelo Lalaina, Unité communication ONN Ŕ Antananarivo.
55
- Randrianasolo Lydie, Chargé d’Etudes des Approches en Education, CARE Ŕ Toamasina.
- Randrianiriana Henri Auguste, Directeur du marketing et Etudes économiques MinAgri
Ŕ Antananarivo.
- Raobelina Charles, Président du Conseil (Conseiller à la Primature) Ŕ Antananarivo.
- Raobelison Ando, Health and HIV/AIDS, Banque mondiale Ŕ Antananarivo.
- Rasoaranto Myriam, Directeur Général Protection Sociale MinSanPF -Antananarivo.
- Ratelolahy, Directeur Régional de l’Education Nationale Ŕ Toamasina.
- Ratsimanetrimana Fenosoa, Secretaire Executif du Comité National de Lutte contre le
VIH/SIDA
- Raveloarisoa Chantal, Coordonnateur de projet, Ministère de l’Economie, du Commerce
et de l’Industrie Ŕ Antananarivo.
- Raveloharison Ambinintsoa Andriamboahangy, Coordonateur National ONN Ŕ
Antananarivo.
- Ravelojaona Voahirana, Membre CNN, Santé Net/USAID Ŕ Antananarivo.
- Raymond Daniel, Directeur Centre Hospitalier Régionale de Référence Ŕ Toliara.
- Razafiarisoa Berthine, PNSAN / MENRS Ŕ Antananarivo.
- Razafindravao Rosette, Présidente association FINARITRA, partenaire SEECALINE depuis
1999 Ŕ Toamasina.
- Razakasoa Lala, Coordonnateur Unité Appui au Développement Social (par intérim),
CARE Ŕ Toamasina.
- Razanadrakoto Victor Fidèle, SG Région Atsinanana Ŕ Toamasina.
- Salame Abdou, Secrétaire Général Ministère de la Décentralisation et de
l’Aménagement du Territoire Ŕ Antananarivo.
- Tsifohinalahimanirisoa H., Chef Service Médico-Sanitaire DRSPFPS Sud-Ouest Ŕ Toliara.
- Voninirina Amélie, Consultante PGDI Ŕ Antananarivo.
- Zafimanjaka Maurice Gérald, Responsable Nutrition, BASICS Ŕ Antananarivo.
56
ANNEX 2:
GUIDE D’INTERVIEW
Placer la nutrition au cœur des politiques de développement
Comprendre les facteurs politiques et institutionnels du changement
Questions/Problèmes guides pour les études de cas sur les pays
1. Le contexte politique dans lequel opèrent les politiques de nutrition
a) Caractérisez l’environnement politique (et l’environnement habituel de
conception des politiques) dans lequel opèrent les politiques de nutrition.
b) Quelle est la place des politiques dans le programme du Gouvernement, par
rapport aux autres politiques favorables aux pauvres, en particulier celle des
dépenses sociales ? Donnez des comparaisons budgétaires des dépenses de
nutrition par rapport à d’autres dépenses sociales. Examinez en particulier
l’évolution dans le temps. La nutrition suit-elle la même tendance au cours que les
autres dépenses sociales ? Existe-t-il une zone ou un sujet particulier qui prend de
l’importance dans le programme du gouvernement ?
c) Quel a été le rôle traditionnel de l’État en matière de politiques sociales et de
politiques en faveur des pauvres ? Quel a été le rôle de l’État dans les politiques
de nutrition ? A-t-il connu des changements ? Veuillez préciser.
d) Quel est le discours dominant des élites politiques sur la nutrition dans votre
pays ? En particulier, quels sont leurs points de vue sur le rôle de l’État dans le
combat contre la malnutrition ? Pensent-elles que des politiques publiques doivent
être mises en œuvre pour la combattre ou qu’il s’agit d’un problème au niveau des
ménages ?
Les élites politiques de votre pays sont-elles convaincues par l’argument
qu’il est important de considérer la nutrition comme un droit de l’homme,
ou qu’elle est importante pour un développement économique durable ?
Quels sont les exemples de politiques compétitives liées aux problèmes de
développement humain (dans d’autres domaines de la politique), qui
semblent mieux réussir à motiver l’engagement des élites politiques que la
nutrition ? Pourquoi interpellent-elles plus l’élite ?
Comment les mal nourris sont-ils considérés par l’élite politique ? Sont-ils
différenciés Ŕ certains étant considérés plus dignes de l’aide publique que
les autres ?
2. Parcours des politiques de nutrition dans le pays : caractérisation des « résultats »
a) Décrivez les politiques de nutrition (programmes, projets et actions) qui ont été
mises en œuvre dans votre pays depuis l’indépendance.
Pouvez-vous diviser le parcours en « périodes » en fonction du type
d’approche de la nutrition (par exemple, accès à la nourriture, oligo-éléments,
base communautaire, etc.) : accords institutionnels prédominants (type de
ministère qui les a accueilli, existence et localisation de l’organisme de
coordination, etc.), type de financement (Gouvernement, bailleurs de fonds,
etc.) et autres catégories concernées ?
b) Pouvez-vous évaluer le niveau d’engagement du gouvernement dans la politique
de nutrition pour chacune des périodes identifiées ?
57
Utilisez la notion de « succès » dans l’étude comparative, pour vous assurer de
la cohérence entre les cas. Le « succès » est défini comme l’inscription de la
nutrition en tant que priorité dans le programme du Gouvernement, avec des
« politiques et programmes de nutrition assortis d’un engagement budgétaire et
d’une mise en œuvre cohérente et appropriée dans la durée, de manière à ce
qu’un certain degré d’institutionnalisation et une réduction durable de la
malnutrition soient développés ».
Évaluez les éléments suivants :
Le discours du gouvernement (discours sur la nutrition, relations avec
le programme (de développement) du gouvernement)
L’engagement budgétaire (évolution du budget consacré à la nutrition,
mécanismes budgétaires pour financer les politiques de nutrition,
évolution des dépenses sociales en général)
Le niveau de mise en œuvre (niveau d’exécution et organismes
impliqués, participation des gouvernements central et locaux)
Les données du Gouvernement rassemblées sur les indicateurs de
nutrition
Les résultats obtenus en termes de malnutrition et de carences
alimentaires
c) Identifiez les « virages » dans la trajectoire de la politique. Ce sont des moments
où la politique est passée d’un niveau de « faible priorité » à celui de « haute
priorité » ou vice versa. Ces « virages » sont particulièrement importants, car ils
impliquent un changement. L’étude concentrera son attention sur ces points en
particulier, bien que le maintien du changement accompli, lorsqu’il est positif, soit
également pertinent.
3. Le processus d’élaboration d’une politique pour les politiques de nutrition :
caractérisation de la scène, des acteurs et des stratégies
Pour chaque phase du processus d’élaboration d’une politique pour les politiques de
nutrition (définition du programme, conception, adoption, mise en œuvre et
soutenabilité), identifiez :
Les principaux acteurs (par exemple, pour définition du programme, ce
pourrait être le Premier ministre, des bailleurs de fonds, des ONG, le
Parlement, les ministères, une coalition de réformateurs sensibles aux
problèmes de nutrition, etc.)
Intérêts et pouvoir (identifiez les principaux intérêts des acteurs à l’égard de la
nutrition et leur pouvoir d’influence sur le processus décisionnel)
Les principales institutions (officielles et informelles). Il est important de noter
le rôle aussi bien des institutions officielles (approbation par le Parlement,
mécanismes d’approbation des budgets, élections, concurrence des partis, etc.)
que des institutions informelles (règles non écrites d’approbation des budgets,
réseaux clientélistes, etc.)
Les principales agences : identifiez les agences gouvernementales impliquées
dans chacune des phases de la prise de décision.
Identifiez les actions et les stratégies adoptées par les acteurs les plus
importants et leur influence sur le processus décisionnel.
58
4. Explication du changement : facteurs associés au changement (ou au manque) de
politique
Identifiez les facteurs qui semblent inscrire la nutrition dans le programme du
Gouvernement et permettre sa soutenabilité dans le temps. Inversement, identifiez
les facteurs qui semblent empêcher que la nutrition devienne une priorité du
gouvernement. Voir ci-après, une liste de facteurs pertinents, généralement associés
à l’inscription de la nutrition dans le programme du gouvernement. Prenez-les en
considération pour le cas de votre pays et ajoutez tous les facteurs qui semblent faire
une différence.
Définition du programme : quels sont les éléments qui semblent déterminer
si la nutrition entre dans le programme du Gouvernement de votre pays ?
a) Rôle des récits : le récit est un discours qui présente un argument
clair, simple et pressant en faveur d’une action du gouvernement en
matière de nutrition. Généralement, ce récit est présent pour illustrer
un problème dans le programme du Gouvernement. Ce récit est-il
présent ? Comment est-il exprimé ? Quel est son contenu ? Quel type
d’information influence-t-il le récit ? Existe-t-il des récits concurrents
émanant d’acteurs différents ? Quels en sont les principaux ? Quel est
le discours sur la nutrition tenu par le Gouvernement ? Comment est-
il relié aux autres objets de son programme et au thème principal de
celui du Gouvernement ? S’il existe une politique nationale de
nutrition, comment ce récit y est-il relié ?
b) Rôle des agents dans le changement de politique : le changement de
politique intervient généralement grâce à l’action d’agents. Il s’agit
d’individus ou de réseaux qui influencent la politique à travers les
moyens qu’ils utilisent pour définir les problèmes, les relier à des
solutions, […] les traduire en images et en visions simplifiées […]
mobiliser avec succès l’attention des décideurs politiques et soutenir
leur intérêt pour un problème ou un programme sur le plus long terme
(Porter 1994). Identifiez l’existence de ces agents. La littérature fait la
distinction entre :
Les champions (généralement des fonctionnaires bien
introduits, des ministres, qui plaident en faveur de la nutrition
au sein du Gouvernement)
Les coalitions de défense (qui peuvent comprendre des
fonctionnaires, des politiciens, des bailleurs de fonds, des
ONG et des bénéficiaires. Ils plaident en faveur de la nutrition
et l’ont suivie dans toutes les étapes de l'élaboration des
politiques)
c) Rôle des bailleurs de fonds : dans les politiques de nutrition, en
particulier en Afrique, les bailleurs de fonds sont connus pour être
influents dans la mise en forme du programme du Gouvernement.
Évaluez leur capacité à influencer le programme de nutrition dans
votre pays. Quels sont les acteurs les plus pertinents parmi les
bailleurs de fonds ? Comment ont-ils influencé le Gouvernement ?
59
Quels sont les principaux canaux pour influencer le Gouvernement ?
Quel a été leur impact spécifique sur le contenu du programme du
Gouvernement ? Coordonnent-ils leurs efforts avec d’autres bailleurs
de fonds ? Évaluez l’impact de leur retrait de fonds ou des
changements dans leurs propres programmes.
d) Rôle des intérêts concurrents : parfois, les changements de politique
n’interviennent pas, soit parce qu’il existe des intérêts fortement
opposés au changement (exemple : les syndicats d’enseignants
s’opposant à des réformes de l’enseignement), soit parce que les
politiciens trouvent certaines politiques plus politiquement rentables
que d’autres (elles génèrent plus de voix, plus d’emplois, plus de
logements, etc.), ou que les intérêts des politiciens dans le
Gouvernement central diffèrent de ceux des politiciens au niveau
local, ou que certaines administrations sont plus puissantes que
d’autres dans la promotion de leurs programmes. Évaluez le rôle des
éléments suivants :
Intérêts opposés : existe-t-il des intérêts contre les politiques de
nutrition ? Quelle est leur justification pour s’opposer à la
nutrition ?
Politiciens : comment les politiques de nutrition servent-elles
l’intérêt des politiciens ? Si ce n’est pas le cas, expliquez
pourquoi.
Central contre local : les intérêts des gouvernements/politiciens
locaux diffèrent-ils des intérêts des politiciens au niveau central,
en ce qui concerne les politiques de nutrition ? Les politiciens
locaux influencent-ils le processus de mise en place du
programme ?
Pouvoir différentiel des administrations : la nutrition est-elle
défendue par l’une des agences gouvernementales en particulier ?
Quel est le pouvoir de cette agence par rapport aux autres ?
Comment le nutritionniste est-il vu dans ces administrations ?
e) Rôle des stratégies : examinez quelles stratégies suivies par les
différents acteurs semblent avoir connu un succès particulier au
niveau de l’inscription de la nutrition dans le programme ; et
lesquelles n’ont pas été efficaces. Les acteurs peuvent améliorer leurs
chances de succès en faisant travailler les institutions et les
circonstances en leur faveur. Il est important d’identifier ces
stratégies.
f) Rôle du calendrier/contexte : identifiez le rôle que le contexte
pourrait avoir eu dans l’inscription de la nutrition dans le programme.
Par exemple, le rôle d’autres réformes économiques/sociales en
cours, de crises économiques, d’élections, de crises alimentaires, de
sécheresses, de conférences internationales, etc.
g) Rôle des bénéficiaires (pressions exercée du bas vers le haut). Les
bénéficiaires (directs et indirects) des politiques de nutrition ont-ils
60
un impact sur la mise en forme du programme ? Quels moyens
utilisent-ils ? La nutrition est-elle une priorité pour des bénéficiaires
potentiels ?
Conception : la conception d’une politique peut avoir un impact sur ses
chances d’adoption, de mise en œuvre et de soutenabilité. D’un point de vue
économico-politique, la conception révèle qui est « dedans » et qui est
« dehors » ; elle peut donc être utilisée stratégiquement pour accroître les
chances d’adoption.
Dans votre analyse de cette phase, veuillez prêter attention aux aspects
suivants :
a) Qui arrive à participer à cette phase ? Quels sont leurs intérêts ?
Comment cela affecte-t-il la conception de la politique?
b) Existe-t-il des solutions concurrentes, des approches du problème
de nutrition représentées par des acteurs différents ? Comment ces
solutions sont-elles liées aux récits (voir définition du
programme) ?
c) Comment les agents du changement de politique (voir définition du
programme) participent-ils à cette phase ?
d) Quel est le rôle des bailleurs de fonds dans cette phase ?
e) Les acteurs sont-ils stratégiques dans la conception de cette
politique ? Incluent-ils ou excluent-ils certains acteurs/organismes
pour accroître les chances de succès ? Incluent-ils des
caractéristiques qui pourraient être plus attractives pour les
politiciens ? Incluent-ils des récompenses ou des sanctions pour
créer des groupes de partisans et/ou affaiblir l’opposition ?
Expliquez les stratégies adoptées.
Adoption : l’adoption d’une politique peut nécessiter l’engagement de
différentes institutions politiques, et par conséquent de nouveaux acteurs et de
nouvelles règles du jeu. Certaines politiques peuvent être entravées au cours de
cette phase, dans la mesure où l’opposition peut utiliser le Parlement en sa
faveur. Là encore, les acteurs peuvent se comporter de façon stratégique pour
faire jouer les institutions en leur faveur.
Dans votre analyse de cette phase, veuillez prêter attention aux aspects
suivants :
a) Quels sont les nœuds (Parlement, Exécutif, etc.) au cours de
l’adoption, les acteurs clés et les principales contraintes et
opportunités ?
b) Les propositions originales sont-elles modifiées ? Quelles sont les
principales modifications ?
c) Quels sont les rôles des agents (en particulier les champions et les
coalitions de défense) en faveur d’un changement de politique au
cours de cette phase ? Quel est le rôle des bailleurs de fonds ?
Intérêts concurrents ?
d) Principales stratégies adoptées. Qu’est-ce qui a et n'a pas fonctionné
?
61
Mise en œuvre : l’adoption d’une politique ne garantit pas sa mise en œuvre, et
les politiques peuvent être déviées ou modifiées au cours de cette étape.
Souvent, de nouveaux acteurs, de nouveaux organismes et de nouvelles règles
du jeu apparaissent sur la scène des politiques de mise en œuvre.
Dans votre analyse de cette phase, veuillez prêter attention aux aspects
suivants :
a) Quels sont les organismes publics et les acteurs clés qui sont
impliqués dans cette phase ? Quel est le rôle des gouvernements
locaux dans cette phase ? Dans quelle mesure ceci est-il en rapport
avec la politique de décentralisation de votre pays ? Dans quelle
mesure l’Exécutif a-t-il la capacité de manœuvrer à cette étape du
processus politique ?
b) La politique originale subit-elle des modifications à cette étape ?
Lesquelles ? Quels en sont les artisans ? Pourquoi ?
c) Comment les décisions sont-elles prises sur qui fait quoi et
comment ? Quels sont les intérêts concurrents à ce point ? Quel est
le rôle des bailleurs de fonds ?
d) Si un organisme de coordination pour la nutrition est nécessaire,
quelles sont les politiques correspondant à cette décision ? Quels
sont les avantages et les inconvénients de la localisation de cet
organisme dans votre pays ? Comment le financement de cet
organisme est-il décidé ? Comment fonctionne-t-il ?
e) Existe-t-il des stratégies concurrentes de mise en œuvre ? Qui sont
les principaux acteurs qui présentent ces stratégies de mise en
œuvre ? Comment la décision finale est-elle prise ?
f) Quel est le rôle des agents du changement de politique au cours de
cette phase ? Les membres de la coalition de défense sont-ils
capables d’intervenir durant cette phase ? Comment et pour quelles
décisions ? Quelles stratégies ont-elles réussi et lesquelles n’ont pas
fonctionné ?
g) Quelles sont les stratégies qui semblent réussir pour maintenir la
mise en œuvre des politiques/programmes de nutrition sur la bonne
voie ? Quelles stratégies n’ont pas fonctionné ?
h) Les bénéficiaires ont-ils eu un rôle à jouer dans la mise en œuvre de
la stratégie adoptée ou dans le maintien en activité des
programmes/politiques ?
i) Comment les problèmes de calendrier ou le contexte affectent-ils
les politiques de mise en œuvre ?
j) Les résultats de ces politiques sont-ils enregistrés et communiqués
aux politiciens/public/médias ?
Soutenabilité : l’adoption d’une politique et sa mise en œuvre ne suffisent pas
pour en assurer la pérennité. Pour réduire la malnutrition, une stratégie à long
terme doit être adoptée et soutenue dans le temps. Il est important de
comprendre comment maintenir la nutrition dans le programme du
Gouvernement. La question d’ensemble est de savoir comment maintenir
62
l’intérêt des politiciens, des fonctionnaires et du public en général pour cette
question, et de garder actives des politiques appropriées.
a) Identifiez les principaux facteurs et les stratégies qui rendent les
politiques et les programmes de nutrition soutenables à travers le
temps. Comment survivent-ils aux changements politiques dans
l’exécutif, dans les organismes publics spécifiques (ministères de la
Santé, de l’Agriculture, de l’Éducation, etc.) ? Comment ont-ils fait
pour s’adapter à de nouveaux environnements politiques et
économiques, à de nouvelles idées dans la communauté des
bailleurs de fonds et de la nutrition ?
b) Identifiez les principaux obstacles à la soutenabilité de la nutrition
dans le temps. Quelles ont été les stratégies ayant eu le moins de
succès ?
c) Quel a été le rôle des acteurs du changement (coalition, noyau
central des nutritionnistes, champions) dans la soutenabilité de ces
politiques ? Quel a été le rôle des bailleurs de fonds et leur
contribution spécifique ?
d) Quelles sont les caractéristiques des organisations (capacité
administrative, personnel, leadership, relations de responsabilité)
qui tendent à rendre les politiques de nutrition plus durables ?
5. Compréhension de la séquence (et des interrelations). Identification des facteurs clés et
des stratégies
En appréhendant les facteurs qui semblent faire une différence dans le succès de
l’inscription de la nutrition dans le programme du Gouvernement et dans
l’institutionnalisation dans le temps, nous ne nous intéressons pas uniquement à
l’identification des facteurs (présence ou absence), mais aussi à la compréhension de : a) la
séquence dans laquelle ils ont tendance à travailler (par exemple, les projets de nutrition
commencent à avoir des impacts et sont remarqués par les politiciens et les coalitions de
défense deviennent alors plus efficaces), b) leurs interrelations (les coalitions de défense ne
marchent que s’il existe également dans le Gouvernement un « champion » pour soutenir la
nutrition). Ainsi, il est très important que vous prêtiez attention à l’ordre dans lequel ces
facteurs ont tendance à apparaître (les facteurs mentionnés ou ceux que nous pourrions
trouver pertinent dans votre cas), et à la façon dont ils interagissent les uns avec les autres.
La finalité de l’étude est de développer un outil qui puisse aider la Banque mondiale,
les gouvernements et les réformateurs sensibilisés à la nutrition à renforcer l’engagement et la
capacité à lutter contre la malnutrition ; il est très important de repérer la façon dont chacun
des facteurs identifiés fonctionne ainsi que ses caractéristiques. Par exemple, s’il existe dans
votre pays une coalition de défense (qu’elle ait été efficace ou non), identifiez ses principales
caractéristiques : sa composition (quelles sont les personnes qui y participent, la combinaison
de compétences, les réseaux et les communautés de référence), ses origines, comment elle
reste unie, comment elle fonctionne, ce qu’elle fait, etc.
Un autre aspect important, dont nous avons besoin pour démêler cette étude, réside
dans les stratégies, telles que mentionnées à plusieurs reprises dans ce guide. Nous n’avons
pas seulement besoin de savoir qu’il nous faut avoir une coalition de défense (et comment la
former et la faire fonctionner), mais aussi de connaître les stratégies que la coalition a
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utilisées, pour faire inscrire la nutrition dans le programme du Gouvernement et assurer le
suivi de la mise en œuvre des politiques qui ont été efficaces (ou inefficaces).
D O C U M E N T O D E T R A B A J O
About this series...
This series is produced by the Health, Nutrition, and Population Family(HNP) of the World Bank’s Human Development Network. The papersin this series aim to provide a vehicle for publishing preliminary andunpolished results on HNP topics to encourage discussion and debate.The findings, interpretations, and conclusions expressed in this paperare entirely those of the author(s) and should not be attributed in anymanner to the World Bank, to its affiliated organizations or to membersof its Board of Executive Directors or the countries they represent.Citation and the use of material presented in this series should takeinto account this provisional character. For free copies of papers inthis series please contact the individual authors whose name appearson the paper.
Enquiries about the series and submissions should be made directly tothe Editor Homira Nassery ([email protected]) or HNPAdvisory Service ([email protected], tel 202 473-2256, fax202 522-3234). For more information, see also www.worldbank.org/hnppublications.
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