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Plan Select de Copago de $25 Plan de deducible de $2,000

CSC16-25-01-1(06/16)C Resumen de beneficios 2018 (Página 1 de 3) GHC-1802715-R

MIEMBRO FAMILIA Deducible dentro de la red $2,000 $4,000

Deducible fuera de la red Sin cobertura Sin cobertura

Gasto máximo de bolsillo dentro de la red (MOOP) $4,000 $8,000

Gasto máximo de bolsillo fuera de la red (MOOP) Sin cobertura Sin cobertura

Número de plan: 1802715

Los beneficios se acumulan en un año del plan.

Coseguro de la póliza

Dentro de la red: 20 % Fuera de la red: Sin cobertura

Servicios de la clínica Autorización previa

Usted paga dentro de la red

Usted paga fuera de la red

Notas de beneficios

Visitas al consultorio de atención primaria No $25 Sin cobertura Ejemplo: visitas al consultorio con su Proveedor de Atención Primaria (PCP)

Visitas al consultorio del quiropráctico No $25 Sin cobertura

Exámenes médicos preventivos No Sin cargo Sin cobertura La cobertura se limita a las pautas de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) y Medicina preventiva en la mujer

Visitas al consultorio de atención especializada

Sí $25 Sin cobertura Ejemplos: exámenes de audición de un especialista, visita al consultorio de un especialista en el espectro autista

Vacunas preventivas No Sin cargo Sin cobertura La cobertura se limita a las pautas de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) y Medicina preventiva en la mujer

Atención materna prenatal y postnatal No Sin cargo Sin cobertura La cobertura se limita a las pautas de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) y Medicina preventiva en la mujer

Radiografías de diagnóstico y análisis de laboratorio

Sí 20 % después del deducible

Sin cobertura Ejemplos: análisis de laboratorio, análisis de sangre o radiografías recetados por su proveedor; no se requiere autorización previa cuando se realizan análisis de laboratorio y radiografías de rutina en la clínica de su Proveedor de Atención Primaria

Radiología avanzada Sí 20 % después del deducible

Sin cobertura Ejemplos: tomografía computada (CT), tomografía por emisión de positrones (PET), resonancia magnética (MRI)

Atención de urgencia y de emergencia

Autorización previa


Usted paga fuera de la red Notas de beneficios

Visitas de atención de urgencia No $25 $25

Servicio de ambulancia de emergencia (por aire/tierra)

No 20 % después del deducible

20 % después del deducible

La cobertura se limita a la atención de emergencia

Visitas a la sala de emergencias No $100 $100 La cobertura se limita a la atención de emergencia; el copago se condonará si usted es admitido en un hospital como paciente hospitalizado

Medicamentos recetados Estrato Usted paga dentro de la red


Notas de beneficios

Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios en el Formulario de GHC-SCW Se pueden aplicar autorizaciones previas, límites de cantidad, terapia escalonada, restricciones de edad y otros límites

Estrato 1 $10 Sin cobertura Cubre como máximo un suministro de 30 días, suministros de 30 a 90 días para múltiples copagos, sujeto a un límite de costos máximo

Estrato 2 30 % Sin cobertura Cubre como máximo un suministro de 30 días, suministros de 30 a 90 días para múltiples copagos, sujeto a un límite de costos máximo

Estrato 3 50 % Sin cobertura Cubre como máximo un suministro para 30 días

Estrato 4 (atención

especializada)

50 % Sin cobertura Cubre como máximo un suministro para 30 días

Las farmacias de GHC-SCW Clinic y Navitus administran el Beneficio de medicamentos recetados. Los medicamentos recetados NO ESTÁN CUBIERTOS fuera de la red de proveedores de GHC-SCW. Para obtener una lista de medicamentos del formulario, ubicación en el estrato ($), requisitos de autorización previa y otras limitaciones que pueden aplicarse, visite www.ghcscw.com.

https://www.ghcscw.com/SiteCollectionDocuments/GHC_SCW_Metal_Complete_Formulary.pdf











Suministros y equipo Autorización previa



Notas de beneficios

Suministros desechables para diabéticos No 20 % hasta el máximo

Sin cobertura El miembro paga un coseguro hasta un máximo de $250

Equipo médico duradero Sí 20 % después del deducible

Sin cobertura

Audífonos para miembros mayores de 18 años de edad

Sí 20 % Sin cobertura Se limita a un audífono por oído durante 36 meses

Audífonos para niños mayores de 17 años de edad


Implantes cocleares y audífonos osteointegrados para niños menores de 17 años


Sin cobertura Dispositivo auditivo limitado a uno por miembro de por vida

Servicios hospitalarios Autorización previa



Notas de beneficios

Servicios de hospital para pacientes hospitalizados: servicios de un médico, cirugía, cargo por uso de las instalaciones


Sin cobertura

Servicios quirúrgicos/no quirúrgicos del hospital para pacientes ambulatorios, cargo por uso de las instalaciones


Sin cobertura Determinadas cirugías orales no necesitan autorización previa

Servicios del Centro de enfermería especializada


Sin cobertura Se limita a 30 días por estadía de pacientes hospitalizados por Miembro por año

Servicios oftalmológicos Autorización previa



Notas de beneficios

Exámenes de la vista No Sin cargo Sin cobertura Los exámenes de la vista deben ser realizados por un proveedor dentro de la red. Se limitan a un examen oftalmológico por Miembro por año.

Salud mental y Trastorno de abuso de sustancias




Servicios de Salud mental/Trastorno de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios

Sí $25 Sin cobertura No se requiere autorización previa cuando los servicios se prestan en GHC-SCW Clinic o en UW Health Behavioral Health and Recovery Clinic.

Servicios de Salud mental/Trastorno de abuso de sustancias para pacientes hospitalizados


Sin cobertura

Servicios de transición de Salud mental/ Trastorno de abuso de sustancias


Sin cobertura

Servicios de Medicina Complementaria




Acupuntura (visita inicial) No $79 Sin cobertura $49 por visita para las visitas de seguimiento de acupuntura; cobertura en las clínicas de GHC-SCW solamente

Naturopatía (visita inicial) No $75 Sin cobertura $45 por visita para las visitas de seguimiento de naturopatía; cobertura en las clínicas de GHC-SCW solamente

Masoterapia No $49 Sin cobertura Sesión de 60 minutos; cobertura en las clínicas de GHCSCW solamente


Reiki No $49 Sin cobertura Sesión de 60 minutos; cobertura en las clínicas de GHCSCW solamente











Servicios odontológicos Autorización previa



Notas de beneficios

Servicio odontológico accidental No 20 % después del deducible

Sin cobertura Reparación inicial de lesión accidental de los dientes naturales y en buen estado

Cirugías orales Sí 20 % después del deducible

Sin cobertura Determinadas cirugías orales no necesitan autorización previa

Servicios adicionales Autorización previa



Notas de beneficios

Centro de cuidados paliativos Sí 20 % después del deducible

Sin cobertura Ejemplo: servicios prestados los últimos días de vida

Servicios de atención médica a domicilio Sí 20 % después del deducible

Sin cobertura Se limita a 60 visitas por Miembro por año

Educación sobre asesoría médica No Sin cargo Sin cobertura La cobertura se limita a las pautas de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) y Medicina preventiva en la mujer

Servicios de infertilidad No 50 % hasta el máximo

Sin cobertura Pago máximo del beneficio de por vida de $2,000 a cargo de GHC-SCW, que se devenga mediante un pago de un coseguro del 50 % por parte de GHC-SCW por los primeros $4,000 de servicios de infertilidad

Terapia del habla Sí 20 % después del deducible

Sin cobertura Incluye terapia de rehabilitación. Se limita a 20 visitas por Miembro por año

Terapia de rehabilitación cardíaca Sí 20 % después del deducible

Sin cobertura Se limita a 36 visitas por Miembro por año

Terapia de rehabilitación para pacientes ambulatorios


Sin cobertura Incluye fisioterapia y terapia ocupacional. Se limita a 40 visitas combinadas por Miembro por año. Consulte el Certificado para obtener información adicional.











Notas del Resumen de beneficios Los copagos por visitas al consultorio se condonan para niños menores de 19 años de edad.

Autorizaciones previas

Se requiere una autorización previa cuando los servicios no son prestados en un entorno de atención primaria a cargo de un Proveedor dentro de la red. Para obtener una Autorización previa, llame al (608) 257-5294. No obtener una Autorización previa cuando así se exige causará que el Miembro reciba un beneficio inferior o no reciba ningún beneficio. Visite www.ghcscw.com y consulte su Certificado del Miembro para obtener una lista de los beneficios específicos que requieren Autorización previa.

Información del proveedor

Para encontrar un proveedor, consulte el enlace “Buscar un proveedor” (Find a Provider) en www.ghcscw.com o comuníquese con Servicios

a los Miembros al (608) 828-4853 o (800) 605-4327, int. 4504.

Proveedores dentro de la red: Para encontrar una lista de proveedores dentro de la red, consulte el enlace “Buscar un proveedor” (Find a

Provider) en www.ghcscw.com o comuníquese con Servicios a los Miembros al (608) 828-4853 o (800) 605-4327, int. 4504.

Proveedores fuera de la red: Un plan de Organización Administradora de Servicios de Salud (Health Managed Organization, HMO) no cubre

los proveedores fuera de la red a menos que se haya adquirido una Autorización previa por dichos servicios.

Avisos de GHC-SCW para los miembros

Edad máxima de los dependientes calificados: los dependientes tienen cobertura hasta el final del mes previo a cumplir 27 años de edad.

Esto es solo un resumen. Usted es responsable de conocer todos los beneficios y las disposiciones de su póliza. Lea todos los documentos

minuciosamente, incluido el Certificado del miembro, el Formulario, el Resumen de beneficios y el Resumen de beneficios y cobertura (SBC).

Para encontrar estos documentos, visite www.ghcscw.com o comuníquese con Servicios a los Miembros al (608) 828-4853 o (800) 605-4327,

int. 4504.

¿Tiene preguntas o inquietudes?

Si tiene preguntas o inquietudes sobre sus beneficios, visite www.ghcscw.com, o comuníquese con Servicios a los Miembros al

(608) 8284853 o (800) 605-4327, int. 4504.

http://www.ghcscw.com/





Plan Select de Copago de $25 Plan de deducible de $500

CSC16-25-01-1(06/16)C Resumen de beneficios 2018 (Página 1 de 4) GHC-1802716-CR

MIEMBRO FAMILIA Deducible dentro de la red $500 $1,000


Gasto máximo de bolsillo dentro de la red (MOOP) $500 $1,000









Notas de beneficios

Visitas al consultorio de atención primaria No $25 Sin cobertura Ejemplo: visitas al consultorio con su Proveedor de Atención Primaria (PCP)

Visitas al consultorio del quiropráctico No $25 Sin cobertura

Exámenes médicos preventivos No Sin cargo Sin cobertura La cobertura se limita a las pautas de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) y Medicina preventiva en la mujer


Sí $25 Sin cobertura Ejemplos: exámenes de audición de un especialista, visita al consultorio de un especialista en el espectro autista

Vacunas preventivas No Sin cargo Sin cobertura La cobertura se limita a las pautas de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) y Medicina preventiva en la mujer

Atención materna prenatal y postnatal No Sin cargo Sin cobertura La cobertura se limita a las pautas de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) y Medicina preventiva en la mujer


Sí Sin cargo Sin cobertura Ejemplos: análisis de laboratorio, análisis de sangre o radiografías recetados por su proveedor; no se requiere autorización previa cuando se realizan análisis de laboratorio y radiografías de rutina en la clínica de su Proveedor de Atención Primaria

Radiología avanzada Sí Sin cargo Sin cobertura Ejemplos: tomografía computada (CT), tomografía por emisión de positrones (PET), resonancia magnética (MRI)







No Sin cargo Sin cargo La cobertura se limita a la atención de emergencia




Notas de beneficios






especializada)

















Notas de beneficios



Equipo médico duradero Sí 20 % Sin cobertura






Sí Sin cargo después del deducible

Sin cobertura Dispositivo auditivo limitado a uno por miembro de por vida




Notas de beneficios



Sin cobertura


Sí Sin cargo Sin cobertura Determinadas cirugías orales no necesitan autorización previa



Sin cobertura Se limita a 30 días por estadía de pacientes hospitalizados por Miembro por año




Notas de beneficios







Sí $25 Sin cobertura No se requiere autorización previa cuando los servicios se prestan en GHC-SCW Clinic o en UW Health Behavioral Health and Recovery Clinic.



Sin cobertura



Sin cobertura























Notas de beneficios

Servicios odontológicos preventivos pediátricos

No Sin cargo Sin cobertura Se limitan a dos (2) limpiezas y tratamientos con flúor por niño menor de 12 años de edad

Servicio odontológico accidental No Sin cargo Sin cobertura Reparación inicial de lesión accidental de los dientes naturales y en buen estado

Cirugías orales Sí Sin cargo Sin cobertura Determinadas cirugías orales no necesitan autorización previa




Notas de beneficios

Centro de cuidados paliativos Sí Sin cargo Sin cobertura Ejemplo: servicios prestados los últimos días de vida

Servicios de atención médica a domicilio Sí Sin cargo Sin cobertura Se limita a 60 visitas por Miembro por año

Educación sobre asesoría médica No Sin cargo Sin cobertura La cobertura se limita a las pautas de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) y Medicina preventiva en la mujer


Sin cobertura Pago máximo del beneficio de por vida de $2,000 a cargo de GHC-SCW, que se devenga mediante un pago de un coseguro del 50 % por parte de GHC-SCW por los primeros $4,000 de servicios de infertilidad

Terapia del habla Sí Sin cargo Sin cobertura Incluye terapia de rehabilitación. Se limita a 20 visitas por Miembro por año

Terapia de rehabilitación cardíaca Sí Sin cargo Sin cobertura Se limita a 36 visitas por Miembro por año


Sí Sin cargo Sin cobertura Incluye fisioterapia y terapia ocupacional. Se limita a 40 visitas combinadas por Miembro por año. Consulte el Certificado para obtener información adicional.















Para encontrar un proveedor, consulte el enlace “Buscar un proveedor” (Find a Provider) en www.ghcscw.com o comuníquese con Servicios

a los Miembros al (608) 828-4853 o (800) 605-4327, int. 4504.

Proveedores dentro de la red: Para encontrar una lista de proveedores dentro de la red, consulte el enlace “Buscar un proveedor” (Find a

Provider) en www.ghcscw.com o comuníquese con Servicios a los Miembros al (608) 828-4853 o (800) 605-4327, int. 4504.

Proveedores fuera de la red: Un plan de Organización Administradora de Servicios de Salud (Health Managed Organization, HMO) no cubre

los proveedores fuera de la red a menos que se haya adquirido una Autorización previa por dichos servicios.






int. 4504.



(608) 8284853 o (800) 605-4327, int. 4504.






Plan POS 100/70 de Copago de $25 Plan de deducible de $500

CSC16-25-01-1(06/16)C Resumen de beneficios 2018 (Página 1 de 4) POS-1804721-R


Deducible fuera de la red $1,000 $2,000


Gasto máximo de bolsillo fuera de la red (MOOP) $5,000 $10,000




Dentro de la red: 0 % Fuera de la red: 30 %




Notas de beneficios

Visitas al consultorio de atención primaria No $25 30 % después del deducible

Ejemplo: visitas al consultorio con su Proveedor de Atención Primaria (PCP)

Visitas al consultorio del quiropráctico No $25 30 % después del deducible

Exámenes médicos preventivos No Sin cargo 30 % después del deducible

La cobertura se limita a las pautas de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) y Medicina preventiva en la mujer


Sí $25 30 % después del deducible

Ejemplos: exámenes de audición de un especialista, visita al consultorio de un especialista en el espectro autista

Vacunas preventivas No Sin cargo 30 % después del deducible


Atención materna prenatal y postnatal No Sin cargo 30 % después del deducible



Sí Sin cargo Sin cargo Ejemplos: análisis de laboratorio, análisis de sangre o radiografías recetados por su proveedor; no se requiere autorización previa cuando se realizan análisis de laboratorio y radiografías de rutina en la clínica de su Proveedor de Atención Primaria

Radiología avanzada Sí Sin cargo Sin cargo Ejemplos: tomografía computada (CT), tomografía por emisión de positrones (PET), resonancia magnética (MRI)







No Sin cargo Sin cargo La cobertura se limita a la atención de emergencia




Notas de beneficios






especializada)

















Notas de beneficios



Equipo médico duradero Sí 20 % 30 % después del deducible


Sí 20 % 30 % después del deducible

Se limita a un audífono por oído durante 36 meses


Sí 20 % 30 % después del deducible

Se limita a un audífono por oído durante 36 meses




Dispositivo auditivo limitado a uno por miembro de por vida




Notas de beneficios





Sí Sin cargo 30 % después del deducible

Determinadas cirugías orales no necesitan autorización previa




Se limita a 30 días por estadía de pacientes hospitalizados por Miembro por año




Notas de beneficios







Sí $25 30 % después del deducible

No se requiere autorización previa cuando los servicios se prestan en GHC-SCW Clinic o en UW Health Behavioral Health and Recovery Clinic.





























Notas de beneficios

Servicio odontológico accidental No Sin cargo 30 % después del deducible

Reparación inicial de lesión accidental de los dientes naturales y en buen estado

Cirugías orales Sí Sin cargo 30 % después del deducible

Determinadas cirugías orales no necesitan autorización previa




Notas de beneficios

Centro de cuidados paliativos Sí Sin cargo 30 % después del deducible

Ejemplo: servicios prestados los últimos días de vida

Servicios de atención médica a domicilio Sí Sin cargo 30 % después del deducible

Se limita a 60 visitas por Miembro por año

Educación sobre asesoría médica No Sin cargo 30 % después del deducible



50 % hasta el máximo

Pago máximo del beneficio de por vida de $2,000 a cargo de GHC-SCW, que se devenga mediante un pago de un coseguro del 50 % por parte de GHC-SCW por los primeros $4,000 de servicios de infertilidad

Terapia del habla Sí Sin cargo 30 % después del deducible

Incluye terapia de rehabilitación. Se limita a 20 visitas por Miembro por año

Terapia de rehabilitación cardíaca Sí Sin cargo 30 % después del deducible

Se limita a 36 visitas por Miembro por año


Sí Sin cargo 30 % después del deducible

Incluye fisioterapia y terapia ocupacional. Se limita a 40 visitas combinadas por Miembro por año. Consulte el Certificado para obtener información adicional.















Para encontrar un proveedor, consulte el enlace “Buscar un proveedor” (“Find a Provider”) en www.ghcscw.com o comuníquese con

Servicios a los Miembros al (608) 828-4853 o (800) 605-4327, int. 4504.

Proveedores dentro de la red: Para encontrar una lista de proveedores dentro de la red, consulte el enlace “Buscar un proveedor” (“Find a

Provider”) en www.ghcscw.com o comuníquese con Servicios a los Miembros al (608) 828-4853 o (800) 605-4327, int. 4504.

Proveedores fuera de la red: Los proveedores fuera de la red son proveedores que no están incluidos en el enlace " Encuentre un

Proveedor" (“Find a Provider”) en www.ghcscw.com. El coseguro fuera de la red se aplica después de que se haya cubierto el deducible. Para

recibir asistencia adicional, comuníquese con Servicios para Miembros al (608) 828-4853 o al (800) 605-4327, ext. 4505. Cuando corresponda,

se requiere autorización previa para los servicios fuera de la red.






int. 4504.



(608) 8284853 o (800) 605-4327, int. 4504.





