Association Passerelles Insertion – 26 rue enclos fermaud – 34000 Montpellier Tel : 04 67 92 42 00 - Fax : 04 67 92 75 44

www.passerelles-chantiers.fr

FICHE PRESCRIPTEUR

Plateforme Mobilité Montpellier

Marie-Pierre METZGER

metzger@passerelles34.fr pour le territoire Montpellier intra-muros

Le prescripteur : Date : ..................................

Nom organisme prescripteur : ........................................................................................................... Adresse : ..………………………………………… Ville : ............................................................

Tel : ......................................................... Mail : ........................................................

Nom du référent unique RSA: ...................................................................

Pour les RU, la personne est–elle accompagnée par un organisme conventionné ?

oui non Si oui, lequel : ………………………………………………………………………………

Le bénéficiaire :

Nom : ………..……………………….….. Allocataire RSA oui non

Prénom : …………………………….….. BRSA Jeunes oui non

Adresse : ……………………………….. CER en cours oui non

……………………………………………. Jeune < 26 ans oui non

…………………………………………… Public agence oui non

Ville : …………………………….….…… Demandeur d’emploi oui non

Autre :……………………………………

Tel :………………………………..….…..

Mail :……………………………………...

Motif de l’orientation : Diagnostic souhaité oui non

Conseils sur l’utilisation des transports en commun et / ou alternatifs Permis B : conseils sur le choix et l’inscription en Auto-école – recherche financements Action de préparation au code de la route (Cœur d’Hérault uniquement) Auto-école sociale (accompagnement renforcé) Relais Mobilité (lire et compléter la page 2 avec le bénéficiaire) Microcrédit Autre : ………………………………………………………………………………………………………

A…………………………………………….. Le …………………………………

Signature et cachet du prescripteur Signature du bénéficiaire

Association Passerelles Insertion – 26 rue enclos fermaud – 34000 Montpellier Tel : 04 67 92 42 00 - Fax : 04 67 92 75 44

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RELAIS MOBILITE (Renseignements complémentaires uniquement en cas d’orientation sur le relais)

Situation du bénéficiaire : Mission d'intérim Date du contrat : ……………………

Salarié en CDD Date du contrat : ……………………

Salarié en CDI Date du contrat : ……………………

Formation Date du contrat : ……………………

Autres A préciser : …………………......................................………

Emploi et lieu de travail :..……………………………………………………….………….

Horaires de travail : de …………………….……….. à ……..…………….……………...

Recherche d'emploi ou entretien d'embauche : zones de recherche

………………………………………………………………………………………………………

Nombre de km prévus : ……………. sur une période de : ………...………………………

Durée prévue du contrat de mise à disposition du .....…… au …...……

(De un mois pour une reprise d’activité et de 3 mois maximum pour une reprise de formation)

La location du véhicule est financée par la personne : oui non

Une aide financière est prévue pour la location : oui non

Dans la mesure où la personne bénéficie d’une aide financière, précisez le montant de l’aide et la démarche qui a été faite. Tarifs pour les bénéficiaires éligible à l’AFIE Allocataires du RSA

20 € par mois pour un scooter 49,9 cc 50 € par mois pour une voiture

(pour 500 kms/semaine, ou au-delà en fonction des km domicile-travail), 0,15 € pour chaque km supplémentaire)

Informations complémentaires :