posicionamento brasileiro sobre o uso da multimodalidade

Posicionamento

Melo et alPosicionamento Brasileiro sobre o Uso da Multimodalidade de Imagens na Cardio-Oncologia ndash 2021

Arq Bras Cardiol 2021 [online]ahead print PP0-0

DOI httpsdoiorg1036660abc20200266

Posicionamento Brasileiro sobre o Uso da Multimodalidade de Imagens na Cardio-Oncologia ndash 2021Brazilian Position Statement on the Use Of Multimodality Imaging in Cardio-Oncology ndash 2021

Realizaccedilatildeo Departamento de Imagem Cardiovascular (DIC) da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)

Conselho de Normatizaccedilotildees e Diretrizes (2020-2021) Brivaldo Markman Filho Antonio Carlos Sobral Sousa Aurora Felice Castro Issa Bruno Ramos Nascimento Harry Correa Filho Marcelo Luiz Campos Vieira

Coordenador de Normatizaccedilotildees e Diretrizes (2020-2021) Brivaldo Markman Filho

Autores do Posicionamento Marcelo Dantas Tavares de Melo1 Marcelo Goulart Paiva2 Maria Verocircnica Cacircmara Santos3 Carlos Eduardo Rochitte45 Valeacuteria de Melo Moreira5 Mohamed Hassan Saleh46 Simone Cristina Soares Brandatildeo78 Claudia Cosentino Gallafrio9 Daniel Goldwasser101112 Eliza de Almeida Gripp13 Rafael Bonafim Piveta14 Tonnison Oliveira Silva15 Thais Harada Campos Espirito Santo1617 Waldinai Pereira Ferreira18 Vera Maria Cury Salemi4 Sanderson A Cauduro19 Silvio Henrique Barberato2021 Heloiacutesa M Christovam Lopes22 Joseacute Luiz Barros Pena23 Heron Rhydan Saad Rached24 Marcelo Haertel Miglioranza2526

Aureacutelio Carvalho Pinheiro27 Baacuterbara Athayde Linhares Martins Vrandecic28 Cecilia Beatriz Bittencourt Viana Cruz4 Ceacutesar Higa Nomura429 Fernanda Mello Erthal Cerbino3031 Isabela Bispo Santos da Silva Costa32

Otavio Rizzi Coelho-Filho33 Adriano Camargo de Castro Carneiro5 Ursula Maria Moreira Costa Burgos34

Juliano Lara Fernandes3536 Marly Uellendahl3137 Eveline Barros Calado38 Tiago Senra629 Bruna Leal Assunccedilatildeo32 Claudia Maria Vilas Freire3940 Cristiane Nunes Martins28 Karen Saori Shiraishi Sawamura51441 Maacutercio Miranda Brito4243 Maria Fernanda Silva Jardim44 Renata Junqueira Moll Bernardes45 Tereza Cristina Dioacutegenes46 Lucas de Oliveira Vieira4748 Claudio Tinoco Mesquita134950 Rafael Willain Lopes5 Elry Medeiros6

Letiacutecia Rigo51 Valeska Leite Siqueira Marin5253 Marcelo Joseacute Santos54 Gabriel Blacher Grossman5556 Priscila Cestari Quagliato6 Monica Luiza de Alcantara115758 Joseacute Aldo Ribeiro Teodoro59 Ana Cristina Lopes Albricker60 Fanilda Souto Barros61 Salomon Israel do Amaral62 Carmen Luacutecia Lascasas Porto63 Marcio Viniacutecius Lins Barros6465 Simone Nascimento dos Santos6667 Armando Luiacutes Cantisano68 Ana Claacuteudia Gomes Pereira Petisco6 Joseacute Eduardo Martins Barbosa6 Orlando Carlos Gloacuteria Veloso69 Salvador Spina70 Ricardo Pignatelli7172 Ludhmilla Abrahatildeo Hajjar432 Roberto Kalil Filho432 Marcelo Antocircnio Cartaxo Queiroga Lopes737475 Marcelo Luiz Campos Vieira414 Andreacute Luiz Cerqueira Almeida7677

Universidade Federal da Paraiacuteba1 Joatildeo Pessoa PB ndash BrasilHospital 9 de Julho Cardiologia2 Satildeo Paulo Satildeo Paulo ndash BrasilSociedade Brasileira de Oncologia Pediaacutetrica3 Satildeo Paulo SP ndash BrasilInstituto do Coraccedilatildeo (Incor) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP)4 Satildeo Paulo SP ndash BrasilHospital do Coraccedilatildeo (HCOR)5 Satildeo Paulo SP ndash BrasilInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia6 Satildeo Paulo SP ndash BrasilHospital das Cliacutenicas Universidade Federal de Pernambuco7 Recife PE - Brasil Cliacutenica Diagson Recife8 PE ndash BrasilInstituto de Oncologia Pediaacutetrica9 Satildeo Paulo SP ndash BrasilHospital Federal de Ipanema10 Rio de Janeiro RJ ndash BrasilRede DrsquoOr Satildeo Luiz11 Rio de Janeiro RJ ndash BrasilCasa de Sauacutede Satildeo Joseacute12 Rio de Janeiro RJ ndash BrasilHospital Proacute-Cardiacuteaco13 Rio de Janeiro RJ ndash BrasilHospital Israelita Albert Einstein14 Satildeo Paulo SP ndash BrasilHospital Cardio Pulmonar ndash Centro de Estudos em Cardiologia15 Salvador BA ndash BrasilHospital Ana Nery16 Salvador BA ndash BrasilDiagnosonFleury17 Salvador BA ndash BrasilACCamargoCancer Center ndash IMAGE18 Satildeo Paulo SP ndash BrasilHospital Erasto Gaertner19 Curitiba PR ndash BrasilCardioEco Centro de Diagnoacutestico Cardiovascular20 Curitiba PR ndash BrasilQuanta Diagnoacutestico21 Curitiba PR ndash BrasilHospital de Amor22 Barretos Satildeo Paulo SP ndash Brasil

1

Posicionamento



Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas de Minas Gerais23 Belo Horizonte MG ndash BrasilHospital Leforte Liberdade24 Satildeo Paulo SP ndash BrasilInstituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul ndash Laboratoacuterio de Pesquisa e Inovaccedilatildeo em Imagem Cardiovascular25 Porto Alegre RS ndash BrasilHospital Matildee de Deus26 Porto Alegre RS ndash BrasilHospital Adventista de Manaus27 Manaus AM ndash BrasilBiocor Instituto28 Nova Lima MG ndash BrasilHospital Siacuterio-Libanecircs29 Satildeo Paulo SP ndash BrasilCliacutenica de Diagnoacutestico por Imagem30 Rio de Janeiro RJ ndash BrasilDiagnoacutesticos da Ameacuterica AS31 Rio de Janeiro RJ ndash BrasilUniversidade de Satildeo Paulo Instituto do Cacircncer do Estado de Satildeo Paulo32 Satildeo Paulo SP ndash BrasilUniversidade Estadual de Campinas (UNICAMP)33 Campinas SP ndash BrasilUniversidade Tiradentes34 Aracaju SE ndash BrasilRadiologia Cliacutenica de Campinas35 Campinas SP ndash BrasilInstituto de Ensino e Pesquisa Joseacute Michel Kalaf36 Campinas SP ndash BrasilUniversidade Federal de Satildeo Paulo (UNIFESP)37 Satildeo Paulo SP ndash BrasilHospital das Cliacutenicas da Universidade Federal de Pernambuco38 Recife PE ndash BrasilUniversidade Federal de Minas Gerais (UFMG)39 Belo Horizonte MG ndash BrasilECOCENTER40 Belo Horizonte MG ndash BrasilInstituto da Crianccedila da Universidade de Satildeo Paulo (USP)41 Satildeo Paulo SP ndash BrasilUniversidade Federal do Tocantins ndash Campus de Araguaina42 Araguaina TO ndash BrasilHospital Municipal de Araguaina43 Araguaina TO ndash BrasilHospital Samaritano de Satildeo Paulo44 Satildeo Paulo SP ndash BrasilInstituto DrsquoOr de Pesquisa e Ensino45 Rio de Janeiro RJ ndash BrasilHospital Infantil Albert Sabin46 Fortaleza CE ndash BrasilHospital Satildeo Rafael47 Salvador BA ndash BrasilRede DrsquoOr48 Salvador BA ndash BrasilUniversidade Federal Fluminense (UFF)49 Rio de Janeiro RJ - BrasilHospital Vitoacuteria50 Rio de Janeiro RJ ndash BrasilHospital Beneficecircncia Portuguesa51 Satildeo Paulo SP ndash BrasilHospital Samaritano52 Satildeo Paulo SP ndash BrasilSanta Casa de Misericoacuterdia53 Satildeo Paulo SP ndash BrasilHospital de Cacircncer de Barretos54 Barretos SP ndash BrasilCliacutenica Cardionuclear55 Porto Alegre RS ndash BrasilHospital Moinhos de Vento56 Porto Alegre RS ndash BrasilAmericas Medical City57 Rio de Janeiro Rio de Janeiro RJ ndash BrasilAmericas Serviccedilos Meacutedicos58 Rio de Janeiro RJ ndash BrasilPrenoto Medicina Diagnoacutestica59 Ribeiratildeo Preto SP ndash BrasilCentro Universitaacuterio Unihorizontes60 Belo Horizonte MG ndash BrasilAngiolab Vitoacuteria ndash Diagnoacutestico Vascular61 Vitoacuteria ES ndash BrasilCasa de Sauacutede Nossa Senhora do Carmo62 Rio de Janeiro RJ ndash BrasilUniversidade do Estado do Rio de Janeiro Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas63 Rio de Janeiro RJ ndash BrasilMater Dei Rede de Sauacutede64 Belo Horizonte MG ndash BrasilHospital Vera Cruz65 Belo Horizonte MG ndash BrasilHospital Brasiacutelia ndash Ecocardiografia66 Brasiacutelia DF ndash BrasilEccos Diagnoacutestico Cardiovascular Avanccedilado67 Brasiacutelia DF ndash BrasilHospital Barra DrsquoOr68 Rio de Janeiro RJ ndash BrasilRede UHG69 Rio de Janeiro RJ ndash BrasilHospital Aeronaacuteutico Central70 Buenos Aires ndash ArgentinaTexas Childrenrsquos Hospital Houston71 Texas ndash EUABaylor College of Medicine Houston72 Texas ndash EUAHospital Alberto Urquiza Wanderley ndash Hemodinacircmica e Cardiologia Intervencionista73 Joatildeo Pessoa PB ndash Brasil Hospital Metropolitano Dom Joseacute Maria Pires74 Joatildeo Pessoa PB ndash BrasilSociedade Brasileira de Cardiologia75 Rio de Janeiro RJ ndash BrasilSanta Casa de Misericoacuterdia de Feira de Santana ndash Cardiologia76 Feira de Santana BA ndash BrasilDepartamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia77 Satildeo Paulo SP ndash Brasil

2

Posicionamento



Este posicionamento deveraacute ser citado como Melo MDT Paiva MG Santos MVC Rochitte CE Moreira VM Saleh MH et al Posicionamento Brasileiro sobre o Uso da Multimodalidade de Imagens na Cardio-Oncologia ndash 2021 Arq Bras Cardiol 2021 [online] ahead print PP0-0

Nota Estes posicionamentos se prestam a informar e natildeo a substituir o julgamento cliacutenico do meacutedico que em uacuteltima anaacutelise deve determinar o tratamento apropriado para seus pacientes

Correspondecircncia Sociedade Brasileira de Cardiologia ndash Av Marechal Cacircmara 360330 ndash Centro ndash Rio de Janeiro ndash CEP 20020-907 E-mail diretrizescardiolbr

3

Posicionamento



Declaraccedilatildeo de potencial conflito de interesses dos autorescolaboradores do Posicionamento Brasileiro sobre o Uso da Multimodalidade de Imagens na Cardio-Oncologia ndash 2021

Se nos uacuteltimos 3 anos o autorcolaborador do documento

Nomes Integrantes do Posicionamento

Participou de estudos

cliacutenicos eou experimentais

subvencionados pela induacutestria

farmacecircutica ou de equipamentos relacionados ao posicionamento

em questatildeo

Foi palestrante em eventos

ou atividades patrocinadas pela induacutestria

relacionados ao posicionamento

em questatildeo

Foi (eacute) membro do conselho consultivo ou diretivo

da induacutestria farmacecircutica ou

de equipamentos

Participou de comitecircs normativos de estudos cientiacuteficos

patrocinados pela induacutestria

Recebeu auxiacutelio

pessoal ou institucional da induacutestria

Elaborou textos

cientiacuteficos em perioacutedicos


Tem accedilotildees da induacutestria

Adriano Camargo de Castro Carneiro

Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo

Ana Claacuteudia Gomes Pereira Petisco


Ana Cristina Lopes Albricker


Andreacute Luiz Cerqueira de Almeida


Armando Luiacutes Cantisano


Aureacutelio Carvalho Pinheiro


Baacuterbara Arhayde Lihares Martins Vrandecic


Bruna Leal Assunccedilatildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo

Carlos Eduardo Rochitte


Carmen Lucia Lascasas Porto


Cecilia Beatriz Bittencourt Viana Cruz


Ceacutesar Higa Nomura Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo

Claacuteudia Cosentino Gallafrio


Claacuteudia Maria Vilas Freire


Claudio Tinoco Mesquita


Cristiane Nunes Martins


Daniel Goldwasser Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo

Eliza de Almeida Gripp


Elry Medeiros Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo

Eveline Barros Calado


Fanilda Souto Barros Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo

Fernanda Mello Erthal Cerbino


Gabriel Blacher Grossman


4

Posicionamento



Heloiacutesa Helena M Christovam Lopes


Heron Rhydan Saad Rached


Isabela Bispo Santos da Silva Costa


Joseacute Aldo Ribeiro Teodoro


Joseacute Eduardo Martins Barbosa


Joseacute Luiz Barros Pena


Juliano Lara Fernandes


Karen Saori Shiraishi Sawamura


Letiacutecia Rigo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo

Lucas de Oliveira Vieira


Ludhmila Abrahatildeo Hajjar


Marcelo Antocircnio Cartaxo Queiroga Lopes


Marcelo Dantas Tavares de Melo


Marcelo Goulart Paiva


Marcelo Haertel Miglioranza


Marcelo Luiz Campos Vieira


Marcelo Santos Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo

Maacutercio Miranda Brito Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo

Maacutercio Viniacutecius Lins Barros


Maria Fernanda Silva Jardim


Maria Verocircnica Cacircmara dos Santos


Marly Uellendahl Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo

Mohamed Hassan Saleh


Mocircnica Luiza de Alcantara


Orlando Carlos Gloacuteria Veloso


Otaacutevio Rizzi Coelho-Filho


Priscila Cestari QuagliaA47A68to


Rafael Bonafim Piveta


Rafael Willain Lopes Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo

5

Posicionamento



Renata Junqueira Moll Bernardes


Ricardo Pignatelli Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo

Roberto Kalil Filho Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo

Salomon Israel do Amaral


Salvador Spina Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo

Sanderson A Cauduro


Silvio Henrique Barberato


Simone Cristina Soares Brandatildeo


Simone Nascimento dos Santos


Tereza Cristina Dioacutegenes


Thais Harada Campos Espirito Santo


Tiago Senra Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo

Tonnison de Oliveira Silva


Ursula Maria Moreira Costa Burgos


Valeacuteria de Melo Moreira


Valeska Leite Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo

Vera Maria Cury Salemi


Waldinai P Ferreira Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo Natildeo

6

Posicionamento



18F-FDG 18F-Fluordesoxiglicose

APBI Acceleratedpartial-breastirradiation

AVE Acidente vascular encefaacutelico

AC Amiloidose cardiacuteaca

AL Amiloidose de cadeia leve

ATTr Amiloidose transtirretina

ACD Arteacuteria coronaacuteria direita

ADA Arteacuteria descendente anterior

AIT Ataque isquecircmico transitoacuterio

CTX Cardiotoxicidade

DM Diabetes melito

DAC Doenccedila arterial coronariana

DACIR Doenccedila arterial coronariana induzida por radiaccedilatildeo

DCC Doenccedila cardiacuteaca carcinoide

DCIR Doenccedila cardiacuteaca induzida por radiaccedilatildeo

DCV Doenccedila cardiovascular

DECH Doenccedila do enxerto contra o hospedeiro

DVIR Doenccedila valvular induzida por radiaccedilatildeo

DVP Doenccedila vascular perifeacuterica

ETE Ecocardiograma transesofaacutegico

ETT Ecocardiograma transtoraacutecico

ECA Endarterectomia de caroacutetida

EI Endocardite infecciosa

EMI Espessura mediointimal

ET Eventos tromboacuteticos

FEVE Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo

HAS Hipertensatildeo arterial sistecircmica

HP Hipertensatildeo pulmonar

IAM Infarto agudo do miocaacuterdio

IC Insuficiecircncia cardiacuteaca

ICFEP Insuficiecircncia cardiacuteaca com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada

IMRT Intensive-modulatedradiationtherapy

SUV max Maximumstandard uptakevalue

MN Medicinal nuclear

MM Mieloma muacuteltiplo

NE Norepinefrina

PSAP Pressatildeo sistoacutelica da arteacuteria pulmonar

QT Quimioterapia

RT Radioterapia

RCVE Reserva contraacutetil do ventriacuteculo esquerdo

RMC Ressonacircncia magneacutetica cardiacuteaca

SVC Siacutendrome da veia cava inferior

SVCS Siacutendrome da veia cava superior

ST Siacutendrome de Takotsubo

STE Speckle tracking echocardiography

SLG Strainlongitudinal global

TC Tomografia computadorizada

TMO Transplante de medula oacutessea

TRC Trombose relacionada ao cateter

TAC Tumor amorfo calcificado

TCPB Tumores cardiacuteacos primaacuterios benignos

TCPM Tumores cardiacuteacos primaacuterios malignos

USV Ultrassonografia vascular

VCI Veia cava inferior

VJID Veia jugular interna direita

VD Ventriacuteculo direito

VE Ventriacuteculo esquerdo

WR Washout Rate

Lista de Abreviaturas

7

Posicionamento



Sumaacuterio

1 Aspectos Gerais 11 Situaccedilatildeo Atual da Cardio-Oncologia no Brasil e no Mundo 12 Definiccedilatildeo de Cardiotoxicidade 13 Mecanismos de Cardiotoxicidade 14 Manifestaccedilotildees Cliacutenicas de Cardiotoxicidade 2 Cardiotoxicidade Miocaacuterdica 21 Contribuiccedilatildeo da Ecocardiografia 211 Avaliaccedilatildeo Estrutural e Funcional Miocaacuterdica do Ventriacuteculo

Esquerdo2111 Ecodopplercardiografia Padratildeo 2112 Strain Miocaacuterdico 2113 Fraccedilatildeo de Ejeccedilatildeo do Ventriacuteculo Esquerdo pelo Meacutetodo 3D 2114 Ecocardiografia com Contraste2115 Ecocardiografia sob Estresse 2116 Funccedilatildeo Diastoacutelica 212 Avaliaccedilatildeo Estrutural e Funcional Miocaacuterdica do Ventriacuteculo

Direito 213 Seguimento Ecocardiograacutefico Tardio 22 Contribuiccedilatildeo da Medicina Nuclear 221 VentriculografiaRadionucliacutedica ou Radiosiotoacutepica222 Avaliaccedilatildeo da Atividade Simpaacutetica Cardiacuteaca com mIBG 223 Metabolismo Miocaacuterdico ndash 18F-FDG PET-CT 23 Contribuiccedilatildeo da Ressonacircncia Magneacutetica Cardiovascular 231 Avaliaccedilatildeo da Cardiotoxicidadedurante o Tratamento

Antineoplaacutesico 232 Ressonacircncia Magneacutetica Cardiovascular no Seguimento Tardio 233 Caracterizaccedilatildeo Tecidual pela RMC 2331 Mapas de T2 2332 Mapas de T1 3 Toxicidade Vascular 31 Contribuiccedilatildeo da Ultrassonografia Vascular 311 Tromboembolismo Venoso e Cacircncer 3111 Introduccedilatildeo 3112 Epidemiologia 3113 Diagnoacutestico de TVP 3114 Protocolos de Ultrassonografia Venosa 3115 Diagnoacutestico Diferencialde TVP 312 Trombose Relacionada a Cateter em Pacientes com Cacircncer 3121 Introduccedilatildeo 3122 Fatores de Risco 3123 Diagnoacutestico e Complicaccedilotildees313 Hipertensatildeo Pulmonar no Paciente Oncoloacutegico 4 Cardiotoxicidade Induzida porRadioterapia 41 Papel da Ecocardiografia 411 Epidemiologia 412 Fisiopatologia 413 Avaliaccedilatildeo Inicial e Seguimento 414 DCIR e o Papel do Ecocardiograma 4141 Doenccedila Pericaacuterdica e Miocaacuterdica Induzida pela Radiaccedilatildeo 4142 Doenccedila Coronaacuteria Induzida porRadiaccedilatildeo 4143 Doenccedila Valvular Induzida pela Radiaccedilatildeo (DVIR)42 Doenccedilas Vasculares Induzidas porirradiaccedilatildeo | Papel da Ultrassonografia Vascular 421 Radioterapia e Aterosclerose Caracteriacutesticas Fisiopatoloacutegicas e

Cliacutenicas 422 Diagnoacutestico 423 Caracteriacutesticas Ultrassonograacuteficas 424 Seguimento das Estenoses Arteriais

43 Avaliaccedilatildeo Cardiovascular apoacutes Radioterapia | Papel da Medicina

Nuclear

431 Avaliaccedilatildeo e Seguimento de DAC apoacutes RT

5 Tumores e Massas Cardiacuteacas

51 Contribuiccedilatildeo da Ecocardiografia

511 Tumores Cardiacuteacos Primaacuterios Benignos (TCPB)

5111 Mixomas Cardiacuteacos

5112 Fibroelastomas Papilares

5113 Rabdomiomas

5114 Fibromas Cardiacuteacos

5115 Lipomas Cardiacuteacos

5116 Teratomas

5117 Hemangiomas Cardiacuteacos

5118 Paragangliomas Cardiacuteacos

5119 Schwanomas Cardiacuteacos

512 Tumores Cardiacuteacos Primaacuterios Malignos (TCPM)

5121 Angiossarcomas

51211Sarcomas Indiferenciados

51212 Rabdomiossarcoma

51213 Leiomiossarcomas

5122 Linfomas Cardiacuteacos Primaacuterios

5123 Mesoteliomas Pericaacuterdicos Malignos Primaacuterios

513 Tumores Cardiacuteacos Metastaacuteticos

52 Contribuiccedilatildeo da Ressonacircncia Magneacutetica Cardiacuteaca

521 Tumores Primaacuterios Benignos

5211 Mixoma

5212 Lipoma

5213 Fibroelastoma Papilar

5214 Rabdomioma

5215 Fibromas

5216 Hemangioma

522 Tumores Malignos

5221 Sarcomas

5222 Linfoma

53 Contribuiccedilatildeo da Medicina Nuclear

531 18F-FDG PET-CT

5311 Valor de ponto de corte do SUV max de 18F-FDG para melhor

diferenciar tumor cardiacuteaco benigno de maligno

6 Situaccedilotildees Especiais

61 Doenccedila Cardiacuteaca Carcinoide

62 Amiloidose Cardiacuteaca (AC)

621 Introduccedilatildeo

622 Tipos Cliacutenicos e Envolvimento Cardiacuteaco


6231 Aumento da Espessura Miocaacuterdica

6232 Aacutetrio Esquerdo

6233 Funccedilatildeo Diastoacutelica

6334 Funccedilatildeo Sistoacutelica do Ventriacuteculo Esquerdo

6235 Outros Achados

6236 Abordagem Diagnoacutestica



63 Siacutendrome de Takotsubo

64 Miocardiopatia Sideroacutetica (Sobrecarga de Ferro)

7 Pericardiopatias

71 Tumores do Pericaacuterdio

711 Ecocardiograma em Pacientes com Neoplasia Pericaacuterdica

8 Cardio-Oncologia na Populaccedilatildeo Infantojuvenil 81 Consideraccedilotildees Gerais

8

Posicionamento



82 Principais Fatores de Risco para o Desenvolvimento de Cardiotoxicidade entre Crianccedilas e Adolescentes 83 Monitoramento Cardioloacutegico durante o Tratamento 84 Seguimento a Longo Prazo dos Sobreviventes85 Gravidez nas Sobreviventes do Cacircncer Infantojuvenil 851 Desfechos Cardiacuteacos em Gestantes Sobreviventes do Cacircncer Infantojuvenil 852 Recomendaccedilatildeo de Monitoramento Cardiovascular em Sobreviventes do Cacircncer Infantojuvenil com Desejo de Gestar 86 Situaccedilotildees Predisponentes a Eventos Tromboacuteticos Relacionados ao Tratamento de Cacircncer Infantojuvenil 861 Trombo intracardiacuteaco 862 Cateter Venoso Central 863 Diagnoacutestico Diferencial de Massa Intracardiacuteaca 8631 Crista Terminalis Proeminente 8632 Calcificaccedilatildeo do Anel Mitral 8633 Endocardite Infecciosa 8634 Endocardite Tromboacutetica Natildeo Bacteriana 8635 Excrescecircncia de Lambl 86 Avaliaccedilatildeo Cardiovascular 1 Aspectos Gerais

1 Aspectos Gerais

11 Situaccedilatildeo Atual da Cardio-Oncologia no Brasil e no MundoEstima-se que a incidecircncia de cacircncer no Brasil seja de

600 mil casosano no biecircnio 2018-20191 Somente a partir de 2005 a taxa de sobrevida superou a de mortalidade global por cacircncer levando a um aumento no nuacutemero de sobreviventes expostos ao risco decardiotoxicidade (CTX) sendo atualmente a segunda causa de morbimortalidade nessa populaccedilatildeo2

As complicaccedilotildees cardiovasculares decorrentes do seu tratamento foco deste consenso poderatildeo resultar em mortes prematuras internaccedilotildees hospitalares custosas e afastamento do trabalho o que leva agrave necessidade de diagnoacutestico e de intervenccedilotildees precoces3

Idade (crianccedilas e idosos) doenccedila miocaacuterdica ou coronariana preacutevia hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) diabetes melito (DM) tabagismo consumo de aacutelcool e sedentarismo satildeo fatores associados ao risco aumentado de CTX4

Estudos recentes sugerem que variantes genotiacutepicas possam modificar a suscetibilidade agrave CTX inserindo o mapeamento geneacutetico em campo promissor para identificaccedilatildeo de subgrupos de risco5

Recomenda-se que sejam considerados pacientes de alto risco para o desenvolvimento de CTX aqueles cujo tratamento inclua6

bull Antraciclina em dose alta (doxorrubicina gt 250mgmsup2 ou epirrubicinagt 600mgmsup2)

bull Radioterapia (RT) em dose ge 30 Gy (envolvendo o coraccedilatildeo) ou gt 2 Gy sessatildeo

bull Doses menores de antraciclina e RT combinadasbull Doses menores de antraciclinas ou trastuzumabe

isolados poreacutem associadas a

Mais de dois fatores de risco cardiovascular (tabagismo HAS DM dislipidemia obesidade (durante ou apoacutes terapia)Idade ge 60 anos Cardiopatia estrutural antes ou durante o tratamento (fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo [FE] 50 a 55 infarto agudo do miocaacuterdio [IAM] doenccedila valvar moderadaimportante) Combinaccedilatildeo de doses baixas de antraciclina e trastuzumabe

12 Definiccedilatildeo de CardiotoxicidadeA definiccedilatildeo da CTX baseada no grau de reduccedilatildeo da fraccedilatildeo

de ejeccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo (FEVE) omite entretanto as alteraccedilotildees que precedem a queda da FEVE e todos os outros efeitos toacutexicos que acontecem aleacutem desse paracircmetro6-8 A falta de uma definiccedilatildeo mais abrangente e por vezes a limitaccedilatildeo cliacutenica laboratorial e de imagem em documentar alguns eventos na sua fase inicial fazem da CTX uma condiccedilatildeo cliacutenica subdiagnosticada A Sociedade Europeia de Cardiologia no ano de 2017 revisou a definiccedilatildeo de CTX e a estendeu para toda e qualquer alteraccedilatildeo estrutural ou funcional do coraccedilatildeo e circulaccedilatildeo seja na vigecircncia ouno poacutes-tratamento imediato ou tardio do cacircncer considerando como agentes agressores a quimioterapia (QT) a RT ou a proacutepria doenccedila4

13 Mecanismos de CardiotoxicidadeApesar de termos conhecimento de alguns mecanismos

relacionados agrave CTX ainda permanece um grande desafio a identificaccedilatildeo do mecanismo predominante visto que a combinaccedilatildeo de diferentes faacutermacos e o protocolo de tratamento e fatores constitucionais inerentes ao proacuteprio paciente compotildeem uma complexa combinaccedilatildeo que resulta na lesatildeo do sistema cardiovascular (Tabela 1) Na dependecircncia da classe de quimioteraacutepicos o dano celular pode acontecer de forma direta ou indireta e ainda com potencial ou natildeo de reversibilidade9

Eweret al10 propuseram em 2005 a classificaccedilatildeo da CTX em tipos 1 e 2 que embora venha sendo alvo de muitas criacuteticas tem ajudado a separar em danos celulares irreversiacuteveis (Tipo 1) atribuiacutedos ao grupo das antraciclinas e disfunccedilotildees reversiacuteveis (Tipo 2) atribuiacutedas ao trastuzumabe Com o desenvolvimento de novas terapias anticacircncer incluindo os inibidores da tirosinoquinase de Bruton inibidores de proteasomas inibidores de checkpoints dentre outrossabidamente com potencial cardiotoacutexico parece que tal proposta de classificaccedilatildeo merece ser revisada e ampliada

14 Manifestaccedilotildees Cliacutenicas de CardiotoxicidadeAs manifestaccedilotildees cliacutenicas cardiovasculares decorrentes

do tratamento oncoloacutegico remetem agrave ponta de um iceberg cuja base consiste em alteraccedilotildees estruturais e funcionais que precedem sinais e sintomas Com propoacutesitos didaacuteticos optamos por dividir as manifestaccedilotildees de CTX em trecircs subgrupos cliacutenicas laboratoriais e imagenstraccedilados (Tabela 2) Cabe ressaltar que tal proposta poderaacute a princiacutepio ser alvo de criacuteticas uma vez que ainda natildeo eacute factiacutevel o mapeamento geneacutetico de rotina a fim de melhor atribuirmos a culpabilidade da expressatildeo fenotiacutepica

9

Posicionamento



Tabela 2 ndash Fenoacutetipos de cardiotoxicidade

Quadro cliacutenico

bull HAS

bull Hipertensatildeo pulmonar

bull Acidentes emboacutelicos venosos e arteriais

bull Doenccedila arterial carotiacutedea

bull Insuficiecircnciacardiacuteacamiocardite

bull Derramepericaacuterdicopericardite

bull Disfunccedilotildeesvalvares

bull Isquemiamiocaacuterdicainfarto

bull Doenccedila pericaacuterdica

Laboratoriaisbull Elevaccedilatildeo de troponinas (T ou I) eou CKMB

bull Elevaccedilatildeo de peptiacutedio natriureacutetico (BNPNT-proacute-BNP)

ImagemTraccedilados

bull Transtornos do ritmo cardiacuteaco (extrassiacutestoles bloqueios taquicardias supraventriculares e ventriculares bradiarritmias aumento do intervalo QT corrigido do eletrocardiograma)

bull Dilataccedilatildeo das cacircmaras cardiacuteacas com FEVE preservada

bull Reduccedilatildeo da FEVE gt 10 da basal ou gt 15 do strain longitudinal global

bull Disfunccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo

bull Espessamento eou derrame pericaacuterdico

bull Disfunccedilotildees valvares (estenoses insuficiecircncias)

bull Alteraccedilotildees em exames de imagem que indiquem sinais inflamatoacuterios em atividades ou necrose (cintilografiaressonacircncia cardiacuteaca)

bull Alteraccedilotildees em exames de angiotomografia das arteacuterias coronaacuterias ou escore de caacutelcio que teve seu iniacutecio ou agravamento durante ou apoacutes o tratamento oncoloacutegico (QT eou RT)

HAS hipertensatildeo arterial sistecircmica BNP peptiacutediacuteo natriureacutetico cerebral FEVE fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo QT quimioterapia RT radioterapia

Tabela 1 ndash Resumo dos principais mecanismos sugeridos de CTX por grupo de faacutermacos

Antraciclinas

Quebra da cadeia de dupla heacutelice do DNA (topoisomerase IIB)

Estresse oxidativo (espeacutecies reativas de oxigecircnio)

Hiperpermeabilidade da membrana celular (peroxidaccedilatildeo lipiacutedica)

Alteraccedilotildees ultraestruturais

Vacuolizaccedilatildeo citoplasmaacutetica

Apoptose celular

Trastuzumabe

Interrupccedilatildeo de sinalizaccedilatildeo receptor HER 2ERBB2 ndash Neuregulina 1

Inibe reparaccedilatildeo celular

Disfunccedilatildeo celular

CisplatinaCiclofosfamida

Lesatildeo endotelial direta

Ativaccedilatildeo e agregaccedilatildeo plaquetaacuteria

Trombosecoronariana

5- FluoracilAtua na via de sinalizaccedilatildeo molecular que regular o tocircnus muscular liso

Vasospasmondash vasoconstricccedilatildeo

Inibidores do fator de crescimento endotelialvascular (VEGF)

Inibe a atividade do oacutexido niacutetrico sintase

Aumento na produccedilatildeo de endotelina

Inibe a ativaccedilatildeo da Rho-quinase

Vasospasmo

Inibidores do proteasomaInterferecircncia na degradaccedilatildeo de proteiacutenas disfuncionais

Alteraccedilotildees funcionais do mioacutecito

Inibidores do checkpointimunoloacutegico

Aumento de atividade dos linfoacutecitos T

Atividade autoimune no muacutesculo cardiacuteaco

10

Posicionamento



Antraciclinas e anticorpos monoclonais anti-HER2 respondem pela maior parte dos casos documentados de disfunccedilatildeo ventricular esquerda Cardinale et al11 demonstraram que a incidecircncia de CTX por uso de antraciclinasem uma populaccedilatildeo de 2625 pacientes foi de 9 com 98 dos casos no primeiro ano de tratamento11 Agentes alquilantes inibidores do proteassoma e alguns inibidores da tirosinoquinase tambeacutem causam disfunccedilatildeo por diversos mecanismos4 Miocardite inflamatoacuteria grave pode estar associada ao uso de inibidores de checkpoint imunoloacutegicos em 027 nos pacientes com associaccedilatildeo de nivolumab e ipilumab12

A doenccedila arterial coronariana (DAC) manifesta clinicamente como angina estaacutevel instaacutevel ou IAM pode ser secundaacuteria agrave lesatildeo endotelial direta trombose arterial aguda ouvasospasmo dependendo da classe terapecircutica usada Aterosclerose obstrutiva rotura de placa e trombose coronariana degeneraccedilotildees anulovalvares e pericardites estatildeo relacionadas comRT mediastinal e satildeo dependentes da dose de radiaccedilatildeo utilizada HAS encontra-se intimamente ligada ao uso de inibidores do fator de crescimento endotelial Trombose venosa profunda (TVP) doenccedila arterial perifeacuterica e hipertensatildeo pulmonar (HP) tambeacutem compotildeem o leque de manifestaccedilotildees cliacutenicas da CTX4

2 Cardiotoxicidade Miocaacuterdica


211 Avaliaccedilatildeo Estrutural e Funcional Miocaacuterdica do Ventriacuteculo Esquerdo

2111 Ecodopplercardiografia Padratildeo A partir do momento que a disfunccedilatildeo miocaacuterdica foi

reconhecida como um potencial efeito adverso do tratamento oncoloacutegico diversas estrateacutegias foram testadas para monitorar a funccedilatildeo miocaacuterdica Considerada como o meacutetodo de maior acuraacutecia a bioacutepsia endomiocaacuterdica rapidamente caiu em desuso devido ao seu caraacuteter invasivo sendo substituiacuteda entatildeo pelo monitoramento seriado da funccedilatildeo sistoacutelica ventricular esquerda por exames natildeo invasivos de imagem cardiovascular

A ecocardiografia consolidou-se como a base do monitoramento da CTX por meioda FEVE por ser um meacutetodo amplamente disponiacutevel custo-efetivo e inoacutecuo possibilitando ser repetido inuacutemeras vezes aleacutem de fornecer diversas outras informaccedilotildees anatocircmicas e funcionais

A aplicaccedilatildeo do meacutetodo de Simpson melhora a estimativa dos volumes cavitaacuterios superando as limitaccedilotildees do encurtamento fracional e da foacutermula de Teichholz obtidos a partir de medidas lineares da ecocardiografia modo M ou bidimensional (2D) Entretanto sua sensibilidade em detectar pequenas variaccedilotildees longitudinais na funccedilatildeo sistoacutelica ainda eacute baixa principalmente devido a variaccedilotildees frequentes de preacute e poacutes-carga durante a QT e da variabilidade intra e interobservador que podem atingir ateacute 10 (justamente um dos paracircmetros mais aceitos para o diagnoacutestico de CTX)13

Importante lembrar que em virtude dessas variaccedilotildees exames

com resultado fora dos paracircmetros esperados devem ser repetidos e confirmados apoacutes 2 a 3 semanas do achado inicial

Considera-se que o risco de CTX varia de 36 a 118 vezes no caso do emprego de faacutermacoscardiotoacutexicos (em especial das antraciclinas) se a FEVE preacute-tratamento estiver entre 50 e 55 Durante o monitoramentoe apoacutes o tratamento oncoloacutegico sugere-se que a identificaccedilatildeo da CTX pelo bidimensional se baseie na queda da FEVE gt 10 (em relaccedilatildeo aos valores preacute-tratamento) para menos de 5014 Essa situaccedilatildeo eacute alvo de importante debate nas equipes meacutedicas no que tange a risco cardioloacutegico e benefiacutecio oncoloacutegico Entre as condutas debatidas encontram-se a troca por tratamentos com menor risco cardiotoacutexico o emprego de medidas cardioprotetoras e ateacute mesmo a suspensatildeo do tratamentosempre em acordo com o oncologista1415

O estudo da funccedilatildeo sistoacutelica longitudinal em especial na indisponibilidade das metodologias avanccediladas (ecocardiografia tridimensional [3D] e estudo da deformaccedilatildeo miocaacuterdica) deve ser avaliado conjuntamente Embora natildeo exista valores de referecircncia para o diagnoacutestico eacute necessaacuterio valorizar o progressivo decliacutenio da medida do pico de velocidade sistoacutelica do anel mitral pelo Doppler tecidual (onda srsquo) e do deslocamento sistoacutelico do anel mitral (MAPSE)16

O nuacutemero de vezes que se faz necessaacuteria a realizaccedilatildeo do estudo ecocardiograacutefico ainda gera discussatildeo na literatura variando conforme o risco individual protocolo terapecircutico (faacutermacos empregados e dosagem total) e identificaccedilatildeo de sinais e sintomas de CTX

Eacute importante lembrar que a CTX na forma de alteraccedilotildees quantitativas nos paracircmetros convencionais de avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo sistoacutelica pode natildeo ser evidente ateacute que haja uma reduccedilatildeo substancial na reserva miocaacuterdica Assim o dano cardiacuteaco pode natildeo se tornar aparente por anos ou ateacute mesmo deacutecadas apoacutes o teacutermino do tratamento cardiotoacutexico fato que eacute particularmente aplicaacutevel a adultos sobreviventes de tumores durante a infacircncia

2112 Strain MiocaacuterdicoO strain ou deformaccedilatildeo eacute definido como a quantidade

de deformaccedilatildeo ou a mudanccedila fracional no comprimento de um segmento do miocaacuterdio relacionada ao seu comprimento inicial Tal paracircmetro eacute expresso em porcentagem () e com o sinal negativo17

O strain 2D derivado da teacutecnica do rastreamento de pontos (speckle tracking) natildeo sofre dependecircncia do acircngulo (fator limitante quando empregada a teacutecnica pelo Doppler tecidual) sendo mais reprodutiacutevel e utilizada na praacutetica cliacutenica geral com o intuito de se detectar precocemente as alteraccedilotildees da mecacircnica miocaacuterdica17 O strain 3D representa um aprimoramento da teacutecnica Nessa modalidade todo um volume piramidal eacute analisado obtido pela captura registrada em posiccedilatildeo apical de maneira bem mais raacutepida que as outras modalidades mascom menor resoluccedilatildeo espacial e temporal

A queda da FEVE reflete um marcador de dano miocaacuterdico tardio acompanhado por pior prognoacutestico com menor possibilidade de recuperaccedilatildeo da funccedilatildeo ventricular em 58 dos pacientes apesar da intervenccedilatildeo

11

Posicionamento



com medicamentos cardioprotetores A disfunccedilatildeo cardiacuteaca somente se torna evidente quando o dano miocaacuterdico eacute significativo por conseguinte a ausecircncia de reduccedilatildeo da FEVE natildeo exclui CTX1819

Deste modo a aplicaccedilatildeo do strain pela teacutecnica do speckle tracking para analisar a mecacircnica ventricular gradativamente estaacute se estendendo a todas as cardiopatias especialmente aquelas associadas ao uso de antineoplaacutesicos como antraciacuteclicos e trastuzumabe20 A possibilidade da detecccedilatildeo de lesotildees subcliacutenicas tem sido uma das grandes vantagens na sua utilizaccedilatildeo De um modo geral embora a detecccedilatildeo precoce das mudanccedilas seja conceitualmente importante o valor dessas reais alteraccedilotildees deve comprovadamente se correlacionar com os desfechos

Revisatildeo de vaacuterios estudos demonstraram a capacidade do strain na detecccedilatildeo das alteraccedilotildees de deformaccedilatildeo miocaacuterdica de forma mais precoce que a queda da FEVE seja imediatamente apoacutes a infusatildeo da terapia ou em estaacutegios mais tardios21

Ganameet al22 demonstraram os efeitos agudos dos antraciacutelicos capazes de induzir disfunccedilatildeo sistoacutelica22 O mesmo grupo estudou 56 pacientes sem fatores de risco para doenccedila cardiovascular (DCV) com diagnoacutestico de linfoma leucemia e outros tumores malignos tratados somente com antraciacuteclicos (dose menor que 300mgm2) e comparados com um grupo controle23 Apoacutes seguimento meacutedio de 52 anos foi demonstrada uma reduccedilatildeo significativa do strain longitudinal global (SLG) em um momento em que a FEVE ainda era normal sinalizando que novas ferramentas diagnoacutesticas eram capazes de prever precocemente esse decliacutenio

Sawaya et al24 utilizando o speckle tracking 2D demonstraram que o SLG e a troponina foram preditores de disfunccedilatildeo sistoacutelica em pacientes com cacircncer de mama submetidos ao tratamento com antraciacuteclicos e trastuzumabe24 Quarenta e trecircs pacientes realizaram ECO antes no terceiro e sexto mecircs do tratamento Foram avaliados FEVE pelo meacutetodo de Simpson biplanar SLG radial circunferencial e biomarcadores Nesse estudo o SLG foi capaz de prever CTXem sete dos nove pacientes com sensibilidade de 78 e especificidade de 79 O evento ocorreu no terceiro mecircs de seguimento em uma das pacientes e no sexto mecircs entre as demais

Tanet al25 examinaram a FEVE e o SLG em 19 pacientes com cacircncer de mama em uso de trastuzumabe acompanhadas por um periacuteodo de 34 meses (meacutedia de 247 meses) Observaram que as pacientes mantiveram alteraccedilotildees da funccedilatildeo ventricular por longo periacuteodo com aumento dos diacircmetros intracavitaacuterios e reduccedilatildeo do SLG ao longo de todo o acompanhamento questionando a reversibilidade da lesatildeo causada pelo trastuzumabe25

Almeida et al analisaram 40 pacientes com cacircncer de mama que tinham usadoa doxorrubicina dois anos antes do ecocardiograma e compararam com 41 mulheres saudaacuteveis Os autores demonstraram que o SLG e a onda Sacute do anel mitral estavam reduzidos nas pacientes que fizeram QT apesar de manterem FEVE normal sugerindo a presenccedila de disfunccedilatildeo ventricular subcliacutenica Os autores mostraram ainda que a idade e o uso preacutevio da doxorrubicina foram marcadores independentes de reduccedilatildeo do SLG26

Recentemente Piveta et al27 avaliaram o papel do strain 3D em pacientes com cacircncer de mama submetidos a tratamento com antraciacuteclicos Apoacutes exposiccedilatildeo agrave baixa dose do quimioteraacutepico (120 mgm2) apenas o strain circunferencial 3D e a aacuterea do strain 3D apresentaram alteraccedilatildeo enquanto os paracircmetros derivados do strain 2D permaneceram inalterados27

Revisatildeo sistemaacutetica com 1504 pacientes mostrou que a reduccedilatildeo relativa de 10 a 15 do SLG em relaccedilatildeo ao valor basal foi importante preditor para o decliacutenio da FEVE Medidas do strain radial e circunferencial tambeacutem apresentam alteraccedilatildeo poreacutem tais variaacuteveis ainda natildeo satildeo utilizadas rotineiramente Na ausecircncia de valores preacute-QT para comparaccedilatildeo valores de SLG superiores a -19 satildeo sugestivos de CTX sendo que a associaccedilatildeo com biomarcadores em especial a troponina ultrassensiacutevel aumenta a sensibilidade para o diagnoacutestico de CTX Eacute importante ressaltar que os valores de referecircncia de normalidade sofrem variaccedilotildees a depender dos softwares dos aparelhos idade e sexo dos pacientes Daiacute a recomendaccedilatildeo para se repetir os exames sempre no mesmo aparelho e de preferecircncia com o mesmo examinador21

Consenso das Sociedades Americana e Europeia de Imagem Cardiovascular sugere que as alteraccedilotildees de deformaccedilatildeo precedem a disfunccedilatildeo ventricular28 Uma reduccedilatildeo de gt 15 do SLG imediatamente apoacutes ou durante o tratamento com antraciacuteclicos mostra-se o paracircmetro mais uacutetil em predizer CTX enquanto uma reduccedilatildeo menor que 8 provavelmente excluiria o diagnoacutestico de CTX (Figura 1)

Em 2018 Liu et al29 descreveram algoritmo de acompanhamento de pacientes submetidos a tratamento com antineoplaacutesicos no qual as ferramentas ecocardiograacuteficas utilizadas foram a FEVE e o SLG Nos pacientes que apresentaram FEVE gt 60 a recomendaccedilatildeo foi otimizar o controle dos fatores de risco cardiovasculares existentes Aqueles com FEVE entre 50 e 59 e com SLG menor que -16 ou no limite inferior da normalidade foram classificados como funccedilatildeo miocaacuterdica preservada jaacute os que apresentavam o SLG maior que -16 ou uma reduccedilatildeo percentual de 15 em relaccedilatildeo ao valor basal foram considerados com disfunccedilatildeo subcliacutenica Os pacientes que apresentaram FEVE entre 40 e 49 foram considerados portadores de disfunccedilatildeo miocaacuterdica sendo indicados iniacutecio de terapia cardioprotetora e avaliaccedilatildeo em conjunto com o oncologista sobre riscos e benefiacutecios da terapia antineoplaacutesica nesse grupo especiacutefico podendo eventualmente ser indicada reduccedilatildeo da dose ou troca da medicaccedilatildeo Empacientes com FE lt 40 recomenda-se iniciar terapia cardioprotetora e discutir com o oncologista o uso de terapia alternativa natildeo cardiotoacutexica

Natildeo haacute consenso a respeito dos iacutendices de funccedilatildeo sistoacutelica a serem acompanhadas ao longo do tratamento141529 Poreacutem recentemente foi publicado o estudo SUCCOUR (Strain sUrveillance of Chemotherapy for improving Cardiovascular Outcomes) em que foi demonstrado que o tratamento guiado pela queda maior de 12 do strain global longitudinal do VE nos pacientes tratados com antraciacuteclicos eacute capaz de evitar a queda da fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo e de cardiotoxicidade em 1 ano30

Aleacutem do diagnoacutestico de CTX a identificaccedilatildeo da reduccedilatildeo do SLG apresenta valor prognoacutestico tendo sido associado agrave

12

Posicionamento



Figura 1 ndash Monitoramento e manejo cliacutenico durante terapia cardiotoacutexica15

Adaptado de JACC Cardiovasc Imaging 2018 Aug11(8)1122-1131 Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2017 J Am Soc Echocardiogr 2014 Sep27(9)911-39 Arq Bras CArdiol 2020 [online] DOI httpsdoiorg1036660abc20201006 Journal of the American College of Cardiology (2020) DOI httpsdoiorg101016jjacc202011020a preferencialmente cardio-oncologistab se a dose cumulativa for superior a 240 mgm2 (ou equivalente) a reavaliaccedilatildeo da FEVE e SLG eacute recomendada a cada novo ciclo de quimioterapia (50-60 mgm2)c Se utilizar eco 3D considerar queda da FEVE maior que 5 para menos de 55 em pacients sintomaacuteticos ou maior que 10 em pacientes assintomaacuteticosd na ausecircncia de SLG basal (preacute-quimioterapia) para comparaccedilatildeo utilizar valor absoluto de SLG lt 17 como representativo de alteraccedilatildeo significativae eacute sugerido iniacutecio de tratamento cardioprotetor com inibidores de ECA eou beta-bloqueadoresf seguir as recomendaccedilotildees da diretriz de 2013 ACCAHA sobre o manejo do tratamento da IC estaacutegio BECG eletrocardiograma 3D ecocardiograma tridimensional FRCV fatores de risco para doenccedilas cardiovasculares FEVE fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo SGL strain global longitudinal ETT ecocardiograma bidimensional transtoraacutecico ITK inibidores da tirosino-kinase

Estudo basal (Preacute-QT)- Estratificaccedilatildeo de risco e otimizaccedilatildeo de FRCV- ECG- ETT utilizar FEVE 3D se disponiacutevel e SGL

FEVE lt 50eou

darr SGL (lt 17)

Avaliaccedilatildeo cliacutenica com cardiologistaa

Otimizaccedilatildeo do tratamento e acompanhamento cliacutenicoMonitorizaccedilatildeo do tratamento ndash ETT

- Antraciacuteclicos basal e ao final do tratamento Apoacutes o teacutermino do tratamento em 6 meses e entatildeo anualmenteb

- Trastuzumabe basal 33 meses e ao fim do tratamento- ITK basal em 3 meses e ao final do tratamento

darr FEVE gt 10 pontospercentuais + FEVE lt 50c

Cardiotoxicidade

Avaliaccedilatildeo com cardiologistaa e repetir

ETT em 2-3 semanas para confirmaccedilatildeo

FEVE 40-49- Funccedilatildeo sistoacutelica anormal iniciar tratamento para ICC

estaacutegio Bf

- Expor riscobenefiacutecio ao oncologista

- Tratamento oncoloacutegico a criteacuterio da oncologia

FEVE lt 40- Funccedilatildeo sistoacutelica anormal iniciar tratamento para ICC

estaacutegio Bf

- Discutir com o oncologista sobre alternativa natildeo cardiotoacutexica para o

tratamento de cacircncer

FEVE gt 50 + darr SGL gt 12 do valor basal ou SLG lt 17d

Cardiotoxicidade Subcliacutenica

Natildeo modificar terapia para cacircncer + Cardioproteccedilatildeoe

FEVE gt 50 + darr SGL lt 12 do valor basal ou SLG gt 17d

Acompanhamento cliacutenico

FEVE gt 50 e SGL normal (gt 17)

maior mortalidade tardia em estudo retrospectivo envolvendo 120 pacientes acompanhados por um periacuteodo de 216 plusmn 139 meses31

2113 Fraccedilatildeo de Ejeccedilatildeo do Ventriacuteculo Esquerdo pelo Meacutetodo 3D

O estudo 3D eacute o meacutetodo ecocardiograacutefico de escolha para o caacutelculo da FEVE durante o tratamento oncoloacutegico

(Figura 2)32 Ao proporcionar maior proximidade agrave anatomia cardiacuteaca redunda em grande convergecircncia com resultados obtidos pela ressonacircncia magneacutetica cardiacuteaca (RMC) no caacutelculo dos volumes massa e FEVE33 O estudo 3D natildeo depende de presunccedilotildees geomeacutetricas como ocorre com a anaacutelise 2D aleacutem de minimizar limitaccedilotildees relacionadas atalteacutecnica como o ldquoencurtamento apicalrdquo

A alteraccedilatildeo predominante na CTX para consequente queda na FEVE eacute o aumento do volume sistoacutelico final do VE15

13

Posicionamento



Na populaccedilatildeo oncoloacutegica estudos sugerem que a teacutecnica 3D eacute preferiacutevel agrave 2D principalmente por ter demonstrado maior reprodutibilidade e maior acuraacutecia no reconhecimento de FEVE limiacutetrofe ou discretamente reduzida Em sobreviventes de cacircncer tratados com antraciacuteclicos Armstrong et al34 demonstraram maior capacidade da teacutecnica 3D em identificar pacientes com FEVE lt 50 do que a avaliaccedilatildeo 2D com acuraacutecia muito similar agrave RMC o que possibilita a identificaccedilatildeo mais precoce dos casos de CTX subcliacutenica34 O estudo SUCCOUR utilizou dois criteacuterios de cardiotoxicidade pelo ecocardiograma preferencialmente 3D queda maior de 5 nos pacientes com sintomas de insuficiecircncia cardiacuteaca ou maior de 10 nos assintomaacuteticos comparado com o exame inicial (baseline) para valores da fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo menores de 5530

Em pacientes sob tratamento quimioteraacutepico Thavendiranathanet al13 compararam diferentes teacutecnicas ecocardiograacuteficas para a avaliaccedilatildeo seriada da FEVE ao longo de 1 ano e demonstraram que a teacutecnica 3D apresentou a menor variabilidade temporal intra e interobservador (56)13 Este dado sugere que aleacutem de confiaacutevel o estudo 3D representa um meacutetodo consistente e reprodutiacutevel para a avaliaccedilatildeo dos pacientes oncoloacutegicos32 Outros trabalhos tambeacutem destacam a maior reprodutibilidade da teacutecnica 3D no caacutelculo da FEVE principalmente porque tratando-se de teacutecnica semiautomaacutetica para o traccedilado endocaacuterdico eacute menos afetada pela variabilidade na aquisiccedilatildeo das imagens35

2114 Ecocardiografia com ContrasteA visibilizaccedilatildeo inadequada das bordas endocaacuterdicas do

VE ocorre frequentemente em pacientes sob tratamento quimioteraacutepico de cacircncer de mama em particular apoacutes mastectomia e RT Como consequecircncia pode ocorrer subestimativa de volumes e determinaccedilatildeo natildeo acurada da FEVE De acordo com diretrizes internacionais um agente ultrasocircnico de contraste deve ser utilizado para a melhora do delineamento de bordas endocaacuterdicas e da anaacutelise da funccedilatildeo ventricular esquerda quando a visibilizaccedilatildeo endocaacuterdica em dois ou mais segmentos estiver limitada36 Por outro lado os agentes de contraste natildeo satildeo recomendados quando se estima a FEVE ao ecocardiograma 3D pois acarretam menor reprodutibilidade e maior variabilidade temporal da FEVE do que ao se empregar o 3D isoladamente13

2115 Ecocardiografia sob Estresse

A ecocardiografia sob estresse fiacutesico ou farmacoloacutegico eacute um meacutetodo estabelecido para detectar DAC obstrutiva e alteraccedilotildees subcliacutenicas da funccedilatildeo miocaacuterdica Pacientes oncoloacutegicos frequentemente tecircm diminuiccedilatildeo da reserva cardiovascular global atribuiacuteda aos efeitos diretos da terapia adjuvante do cacircncer eou aos efeitos indiretos das mudanccedilas de estilo de vida associadas ao tratamento37 Assim as potenciais utilidades para o emprego da ecocardiografia sob estresse nos pacientes sob terapia do cacircncer incluem (a) investigaccedilatildeo inicial da presenccedila de DAC obstrutiva em pacientes com probabilidade preacute-teste intermediaacuteria a alta ECG natildeo interpretaacutevel (fiacutesico) ou incapazes de se exercitar (dobutamina) especialmente se recebendo quimioteraacutepicos associados agrave isquemia ou apoacutes RT de longa data (b) determinaccedilatildeo da RCVE como preditor de CTX em pacientes com FEVE e SLG normais em repouso (c) determinaccedilatildeo da RCVE na CTX instalada na medida em que a recuperaccedilatildeo transitoacuteria da funccedilatildeo do VE durante o estresse poderia indicar melhor prognoacutestico28 Apesar dessas potencialidades a ecocardiografia sob estresse tem sido pouco empregada no campo da cardio-oncologia

Utilizando o ecocardiograma sob estresse fiacutesico em 57 mulheres assintomaacuteticas com FEVE normal tratadas de cacircncer de mama com antraciclinas Khouri et al38 demonstraram reduccedilatildeo da RCVE por meioda reduccedilatildeo no volume sistoacutelico em 12 e no iacutendice cardiacuteaco em 24 em relaccedilatildeo ao repouso quando comparadas aos controles38

Civelliet al39 mediram prospectivamente a RCVE (definida pela diferenccedila entre a FEVE no pico e no repouso) por meio do ecocardiograma com dobutamina em baixa dose durante e apoacutes QT em alta dose em 49 mulheres com cacircncer de mama avanccedilado Um decliacutenio assintomaacutetico ge 5 da RCVE em relaccedilatildeo ao basal foi capaz de predizer queda na FEVE para lt 5039

A uacutenica revisatildeo sistemaacutetica publicada sobre a utilidade dos meacutetodos de estresse cardiacuteaco para detecccedilatildeo de DCV em sobreviventes do cacircncer de mama concluiu que parece haver evidecircncias de que a ecocardiografia sob estresse traga benefiacutecio para a avaliaccedilatildeo prognoacutestica precoce e seguimento tardio apoacutes terapia com antraciclinas40

Figura 2 ndash Exemplo de estudo ecocardiograacutefico tridimensional com anaacutelise do full volume e estimativa dos volumes e FEVE32

14

Posicionamento



Antes que a incorporaccedilatildeo da ecocardiografia sob estresse possa ser rotineiramente adicionada agrave praacutetica cliacutenica cardio-oncoloacutegica mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar o melhor agente estressor quaisparacircmetros devem ser medidos durante o exame o melhor momento em que deve ser realizado o exame de acordo com os diferentes tipos de tratamento o custo-benefiacutecio e a exequibilidade na populaccedilatildeo oncoloacutegica e finalmente a presenccedila de valor incremental prognoacutestico sobre os paracircmetros tradicionais medidos no repouso (FEVE e SLG)

2116 Funccedilatildeo DiastoacutelicaAnormalidades em paracircmetros relacionados com a

funccedilatildeo diastoacutelica tais como ondas E e A relaccedilatildeo EA tempo de relaxamento isovolumeacutetrico e iacutendice de performance miocaacuterdica foram descritas precocemente apoacutes QT4142

Entretanto estudos longitudinais natildeo foram capazes de reproduzir o valor prognoacutestico desses achados e natildeo haacute evidecircncias suficientes para recomendar essa anaacutelise no diagnoacutestico de CTX induzida por quimioteraacutepicos43

Estudos demonstraram a utilidade da anaacutelise derivada do Doppler tecidual (DT) durante a avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo diastoacutelica em pacientes sob tratamento contra o cacircncer Trabalhos revelaram reduccedilatildeo na velocidade diastoacutelica precoce (onda ersquo) derivada do DT do anel mitral em pacientes tratados com antraciacuteclicos que permaneceu reduzida durante o tratamento e anos apoacutes seu teacutermino natildeo demonstrando entretanto valor preditivo de CTX16 Negishiet al44 revelaram que uma reduccedilatildeo de 10 na velocidade da onda ersquo foi observada em pacientes que desenvolveram CTX apoacutes tratamento com maiores doses cumulativas de doxorrubicina mas esse paracircmetro natildeo demonstrou papel preditivo de queda da FEVE44

Questiona-se a utilizaccedilatildeo da disfunccedilatildeo diastoacutelica como marcador especiacutefico de CTX As alteraccedilotildees podem ocorrer por mudanccedilas nas condiccedilotildees de preacute-carga como resultado de reposiccedilotildees volecircmicas associadas ao tratamento oncoloacutegico ou depleccedilatildeo de volume devido a efeitos colaterais da QT como naacuteuseas vocircmito e diarreiaNesses casos podem natildeo representar uma mudanccedila real no desempenho diastoacutelico do ventriacuteculo esquerdo (VE)

212 Avaliaccedilatildeo Estrutural e Funcional Miocaacuterdica do Ventriacuteculo Direito

A prevalecircncia do envolvimento do ventriacuteculo direito (VD) e seu valor prognoacutestico ainda natildeo foram adequadamente estudadosDados a respeito da influecircncia da QT no remodelamento na funccedilatildeo e na mecacircnica ventricular direita satildeo escassos e por vezes conflitantes

A dificuldade inerente agrave avaliaccedilatildeo do VD e agraves variaccedilotildees determinadas pelas condiccedilotildees hemodinacircmicas sugerem que paracircmetros tais como excursatildeo sistoacutelica do anel tricuacutespide (TAPSE) velocidade tecidual da regiatildeo basal da parede livre do VD (onda S`) fraccedilatildeo da variaccedilatildeo da aacuterea do VD (FAC) aleacutem da deformidade miocaacuterdica pelo strain sejam os meacutetodos ideais pela ecocardiografia deixando a avaliaccedilatildeo da fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do ventriacuteculo direito (FEVD) para a Ressonacircncia Magneacutetica Cardiacuteaca ou ecocardiografia 3D

Entre osfaacutermacosmais frequentemente relacionadoscom disfunccedilatildeo do VD e alteraccedilotildees na circulaccedilatildeo pulmonar temos antraciclinas trastuzumabe ciclofosfamida e dasatinibe45

Boczar et al avaliaram o strain longitudinal do VD em pacientes com cacircncer de mama tratadas com antraciclina Apoacutes 3 meses observaram uma reduccedilatildeo do strain de -162 para -138146 A diferenccedila do strain longitudinal do VD eacute mais pronunciada quando desconsiderada a regiatildeo septal sugerindo uma sensibilidade maior do miocaacuterdico do VD47

213 Seguimento Ecocardiograacutefico TardioAs recomendaccedilotildees acerca do acompanhamento dos

pacientes apoacutes a finalizaccedilatildeo da QT variam de acordo com as caracteriacutesticas cliacutenicas da populaccedilatildeo estudada do protocolo utilizado na QT (com ou sem RT) e dadose cumulativa dosfaacutermacos (principalmente trastuzumabe e antraciacuteclicos) Devido ao maior risco de desenvolver CTXnos primeiros 12 mesesapoacutes antraciclina agrave queda da FEVE durante o uso de trastuzumabe e ao surgimento de complicaccedilotildees tardias poacutes RT sugerimos o acompanhamento tardio conformemostrado na Figura 3


221 Ventriculografia Radionucliacutedica ou RadiosiotoacutepicaA ventriculografia radioisotoacutepica (do inglecircs multigated

radionuclide angiography [MUGA]) eacute um exame cintilograacutefico realizado em equipamento de gama-cacircmara no serviccedilo de medicina nuclear (MN) Trata-se de um meacutetodo natildeoinvasivo com baixa taxa de exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo e que natildeo determina efeitos colaterais graves com oacutetima reprodutibilidade e baixa variabilidade inter e intraobservadores na avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo ventricular48

Juntamente com a ecocardiografia a ventriculografia radioisotoacutepica eacute o meacutetodo mais amplamente aceito para avaliar a FEVE de pacientes antes e durante tratamento do cacircncer na identificaccedilatildeo do risco para IC crocircnica (90 de sensibilidade e 72 de especificidade)49

Com uma FEVE basal normal as proacuteximas mediccedilotildees devem ser feitas em doses cumulativas de 250 a 300 e 400 a 450 mgm2Para pacientes com FEVE basal anormal (lt 50) estudos seriados satildeo recomendados antes de cada dose subsequente de doxorrubicina A Figura 4 mostra exemplos de comportamento da FEVE avaliada pela ventriculografia radioisotoacutepica em pacientes realizando QT

222 Avaliaccedilatildeo da Atividade Simpaacutetica Cardiacuteaca com mIBG

A metaiodobenzilguanidina (mIBG) eacute uma moleacutecula com estrutura similar a NE e age seletivamente sobre os nervos simpaacuteticos sem no entanto ser metabolizada pela monoamina oxidase ou pela catecol-O-metil transferase e natildeo exercendo efeito estimulatoacuterio como a NE A cintilografia cardiacuteaca com mIBG-I123 avalia diretamente a funccedilatildeo simpaacutetica global e regional do coraccedilatildeo incluindo a captaccedilatildeo a recaptaccedilatildeo o armazenamento e os processos de liberaccedilatildeo da NE nas terminaccedilotildees nervosas preacute-sinaacutepticas50

15

Posicionamento



Guimaratildees et al51 realizaram a cintilografia cardiacuteaca com mIBG-I123 em 20 mulheres com cacircncer de mama e FEVE normal que tinham sido submetidas a tratamento com derivados das antraciclinas associado ou natildeo ao trastuzumabe Os autores observaram que o uso da antraciclina com o trastuzumabe proporcionou maior frequecircncia e intensidade de hiperatividade adreneacutergica cardiacuteaca51 Outro estudo identificou captaccedilatildeo anormal de mIBG-I123 em pacientes que usaram antraciacuteclico Aleacutem disso a relaccedilatildeo da captaccedilatildeo entre o coraccedilatildeo e o mediastino (RCM) de mIBG-I123 foi mais baixa agrave medida que a dose cumulativa dessa medicaccedilatildeo aumentava52 Esses resultados datildeo suporte agrave hipoacutetese de que a instituiccedilatildeo precoce de cardioproteccedilatildeo com faacutermacos betabloqueadores pode ser beneacutefica para esses pacientes

223 Metabolismo Miocaacuterdico ndash 18F-FDG PET-CTRecentemente Borde et al53 analisaram retrospectivamente

a captaccedilatildeo miocaacuterdica de18F-FDG em pacientes com linfoma tratados com QTagrave base de adriamicina53 Os autoresdemostraram que um aumento na atividade metaboacutelica do miocaacuterdio pode ser um possiacutevel marcador de alteraccedilatildeo celular que antecede a cascata de CTX Neste estudo o aumento do metabolismo glicoliacutetico no muacutesculo cardiacuteaco foi diretamente proporcional agrave dose cumulativa de adriamicina recebida em mgm2 Dados semelhantes tambeacutem foram propostos em pacientes com dano cardiacuteaco induzido por radiaccedilatildeo54 Toubertet al55 demonstraram modificaccedilatildeo na captaccedilatildeo miocaacuterdica de 18F-FDG em paciente tratado com uma combinaccedilatildeo de inibidores de tirosina quinase (imatinibe e sorafenibe) que posteriormente desenvolveu IC fatal (Tabela 3)55

As imagens de PET-CT utilizando o radiofaacutermaco18F-FDG bem como as obtidas pela ressonacircncia magneacutetica podem ser uacuteteis no diagnoacutestico da CTX induzida pelos inibidores dos checkpoints imunoloacutegicos (ICI) visto que permitem detectar avaliar a extensatildeo e ateacute mesmo quantificar o processo inflamatoacuterio de diversas afecccedilotildees cardiovasculares tais como miocardite pericardite e vasculites56-58

23Contribuiccedilatildeo da Ressonacircncia Magneacutetica Cardiovascular

231 Avaliaccedilatildeo da Cardiotoxicidadedurante o Tratamento Antineoplaacutesico

A RMC eacute considerada o padratildeo-ouro para avaliaccedilatildeo da FEVE massa e volume das cavidades sendo uma ferramente valiosa na avaliaccedilatildeo de CTX induzida por QT345960 A FEVE pode reduzir a partir da alteraccedilatildeo de um ou ambos os volumes Em geral a reduccedilatildeo do volume diastoacutelico encontra-se relacionadacomcondiccedilotildees de preacute-carga que sofrem alteraccedilotildees dinacircmicas e constantes em um paciente oncoloacutegico seja por vocircmitos sangramentos diarreia ou desidrataccedilatildeo Estas satildeo prontamente reversiacuteveis com a restauraccedilatildeo da volemia No entanto o aumento progressivo do volume sistoacutelico eacute considerado um marcador de lesatildeo miocaacuterdica relacionada agrave QT Outro paracircmetro que merece atenccedilatildeo durante o acompanhamento quimioteraacutepico eacute a avaliaccedilatildeo da massa ventricular A CTX provoca aumento inicial da massa ventricular provavelmente pela induccedilatildeo da resposta inflamatoacuteria pela QT levando a aumento do volume

ECOCARDIOGRAMA PREacute DURANTE POacuteS

Antraciclina SimA cada 50 mgmsup2 apoacutes completar

240 mgmsup2

Ao final eapoacutes 6 meses

Anti HER - 2 Sim A cada 3 meses Se sintomas

Antraciclina+

Anti Her - 2Sim A cada 3 meses


RadioterapiaA cada 5 anos em pacientes de alto risco

A cada 10 anos em pacientes de baixo risco

Figura 3 ndash Recomendaccedilotildees para o seguimento ecocardiograacutefico tardio

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Posicionamento



Figura 4 ndash Exemplos de dois pacientes que realizaram ventriculografia radioisotoacutepica para mediccedilatildeo da FEVE antes e apoacutes o teacutermino da quimioterapia (QT) com antraciacuteclicos Na fileira superior agrave esquerda estaacute a FEVE basal do primeiro paciente que foi de 71 (normal) e apoacutes o teacutermino da QT e iniacutecio de tratamento com trastuzumabe houve queda da FEVE para 50 (superior agrave direita) Na fileira inferior paciente com cacircncer de mama tinha uma FEVE de 52 antes do iniacutecio da QT e no acompanhamento houve reduccedilatildeo da FEVE para 46 o que motivou iniacutecio de medicaccedilotildees cardioprotetoras Imagens gentilmente cedidas pela Dra Maacutercia Modesto (Serviccedilo de Medicina Nuclear do Instituto Brasileiro de Controle do Cacircncer Satildeo Paulo Brasil)

Tabela 3 ndash Estudos com PET-CT que avaliaram a relaccedilatildeo da captaccedilatildeo miocaacuterdica de 18F-FDG em pacientes submetidos agrave quimioterapia ou radioterapia55

PET-CT 18F-FDG miocaacuterdico x faacutermacos o que dizem os estudos

Borde et al53 Adriamicina aumento da concentraccedilatildeo de 18F-FDG no miocaacuterdio pode preceder a reduccedilatildeo da funccedilatildeo ventricular esquerda e o grau de cardiotoxidade eacute proporcional agrave dose recebida

Toubert et al55 Inibidores da tirosina quinase (imatinibe e sorafenibe) relato de caso que mostrou modificaccedilatildeo na concentraccedilatildeo miocaacuterdica de 18F-FDG previamente a evento cardiacuteaco fatal

Evans et al58 Aumento na concentraccedilatildeo 18F-FDG em pacientes que receberam radioterapiatoraacutecica gt20 Gy com aacuterea cardiacuteaca gt 5 cm2 indicador de lesatildeo miocaacuterdica

do interstiacutecio e dos cardiomioacutecitos No entanto nas fases tardias geralmente apoacutes 6 meses ocorre um processo de reduccedilatildeo da massa ventricular (apoptose fibrose hipotrofia cardiomiocitaacuteria etc) Dessa forma quando estamos diante de um aumento do volume sistoacutelico e reduccedilatildeo da massa

ventricular tal combinaccedilatildeo eacute muito sugestiva de CTX mesmo com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo ainda preservada

Mais recentemente a anaacutelise de deformaccedilatildeo miocaacuterdica (strain) pela RMC vem ganhando destaque Na populaccedilatildeo em tratamento quimioteraacutepico a literatura destaca o seu

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Posicionamento



potencial em diagnosticar alteraccedilotildees subcliacutenicas61-63 Jollyet al61 estudaram 72 pacientes em tratamento quimioteraacutepico para cacircncer de mama sarcoma ou linfoma com RMC seriadas61 Comparado com a RMC basal houve uma piora significativa do strain circunferencial global (SCG) 3 meses apoacutes tratamento Aleacutem disso o SCG se correlaciou fortemente com a queda subcliacutenica da FEVE Em outro estudo com 41 pacientes portadoras de cacircncer de mama em tratamento com trastuzumabe tanto o SLG quanto o SCG reduziram durante o tratamento e correlacionaram-se com a queda da FEVE62 O strain pela RMC ainda natildeo eacute amplamente utilizado na praacutetica cliacutenica mas os estudos demonstram sua aplicabilidade potencial nos pacientes da cardio-oncologia

232 Ressonacircncia Magneacutetica Cardiovascular no Seguimento Tardio

A avaliaccedilatildeo tardia fornece importantes informaccedilotildees diagnoacutesticas e prognoacutesticas pela RMC atraveacutes de sua complementaccedilatildeo com a anaacutelise tecidual Eacute importante compreender que alteraccedilotildees precoces durante o tratamento satildeo marcadores para algumas alteraccedilotildees tardias como a presenccedila de realce tardio O edema miocaacuterdico eacute indicativo de processo inflamatoacuterio no miocaacuterdio e quanto maior for o conteuacutedo liacutequido maior seraacute a intensidade de sinal local64 A sequecircncia que auxilia neste contexto eacute o triple-IR que eacute adquirida com a adiccedilatildeo de um terceiro pulso de saturaccedilatildeo para eliminar todo o sinal de tecido adiposo (saturaccedilatildeo de gordura) da imagem6465 Alguns estudos tecircm demonstrado edema miocaacuterdico na RMC logo apoacutes a terapia com antraciclina usando sequecircncias ponderadas em T266 O aumento precoce do edema e o aumento subagudo da fibrose vistos em ratos que receberam antraciclinas foram fortemente relacionados e satildeo ambos indicadores de mortalidade tardia67

O realce tardio eacute uma teacutecnica amplamente validada para identificar e quantificar a fibrose miocaacuterdica de maneira natildeo invasiva utilizando contraste paramagneacutetico de gadoliacuteneo Padrotildees distintos de realce tardio satildeo reconhecidos na RMC permitindo diferenciar os diferentes tipos de acometimento miocaacuterdico distinguindo entre miocardiopatias isquecircmicas e natildeo isquecircmicas68 Isso eacute de particular importacircncia durante a avaliaccedilatildeo da cardiomiopatia induzida por QT em indiviacuteduos com condiccedilotildees cardiacuteacas preexistentes como DAC

A prevalecircncia de realce tardio na CTX eacute baixa59 Embora seja o padratildeo-ouro para identificar aacutereas focais de fibrose miocaacuterdica ele natildeo eacute adequado para avaliar a fibrose intersticial difusa o que geralmente eacute encontrado na cardiomiopatia causada por CTX Natildeo haacute um padratildeo tiacutepico de realce tardio encontrado de CTX relacionada comantraciclinas e trastuzumabe podendo haver queda da FEVE mesmo sem realce tardio6069 Quando presente caracteristicamente assemelha-se aos padrotildees jaacute conhecidos das miocardiopatias natildeo isquecircmicas (epicaacuterdico mesocaacuterdico focal eou juncional) (Figura 5)6870

A miocardite eacute uma complicaccedilatildeo grave e potencialmente fatal nos pacientes em uso de imunoteraacutepicos com mortalidade de aproximadamente 4071 Pode ter uma incidecircncia mais elevada e ateacute se manifestar como quadro fulminante naqueles pacientes em uso de inibidores de checkpoint imunoloacutegico principalmente se estiverem em terapia combinada e em meacutedia 34 dias apoacutes o iniacutecio da terapia72

233 Caracterizaccedilatildeo Tecidual pela RMC

2331 Mapas de T2A RMC tem a vantagem de fornecer informaccedilotildees

detalhadas sobre o remodelamento cardiacuteaco que satildeo complementares agrave tradicional avaliaccedilatildeo morfoloacutegica e funcional do miocaacuterdio Dados consistentes indicam que edema inflamaccedilatildeo expansatildeo da matriz de tecido conectivo e alteraccedilatildeo da deformaccedilatildeo regional do miocaacuterdio ocorrem antes da disfunccedilatildeo miocaacuterdica em pacientes submetidos a tratamento cardiotoacutexico reforccedilando o potencial de aplicabilidade dessa modalidade em indiviacuteduos expostos a terapias cardiotoacutexicas

Estudos cliacutenicos mostraram recentemente que a utilizaccedilatildeo de protocolos de RMC que incorporam sequecircncias multiparameacutetricas com mapas de T1 e T2 proporcionoua detecccedilatildeo de alteraccedilotildees preacute-cliacutenicas e precoces da CTX7374

A detecccedilatildeo de edema no miocaacuterdio que normalmente eacute baseada no aumento da intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T2 no miocaacuterdio normalizadas para os valores do muacutesculo esqueleacutetico vem sendo aplicada com sucesso para doenccedila isquecircmica e natildeo isquecircmica do muacutesculo cardiacuteaco75-77

Figura 5 ndash Realce tardio focal em parede iacutenferolateral do ventriacuteculo esquerdo em paciente com cacircncer de mama tratada com antraciclina e trastuzumabe6870

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Posicionamento



Utilizando sequecircncias amplamente disponiacuteveis e mais simples que os mapas de T2 Ferreira de Souza documentou aumento significativo da intensidade de sinal em T2 em mulheres tratadas com doses moderadas de doxorrubicina (240 mgm2)74 Diversos grupos estatildeo atualmente investigando a aplicabilidade dos mapas de T2 na avaliaccedilatildeo de edema miocaacuterdico em sobreviventes de cacircncer tratados com terapias antineoplaacutesicas mas ateacute o momento poucos dados cliacutenicos estatildeo disponiacuteveis para justificar o seu emprego rotineiro na pratica do diaadia

2332 Mapas de T1Apesar de a teacutecnica do realce tardio demonstrar de forma

precisa a presenccedila de cicatriz e fibrose de substituiccedilatildeo esta teacutecnica natildeo eacute capaz de fornecer dados completos e definitivos a respeito da quantidade total de fibrose no miocaacuterdio sobretudo sobre a fibrose intersticial78 Como a teacutecnica do realce tardio eacute fundamentadaem diferenccedilas relativas da intensidade de sinal em T1 apoacutes a administraccedilatildeo de meio de contraste agrave base de gadoliacutenio eacute possiacutevel que a fibrose intersticial difusa seja visualizada de forma incompleta ou limitada por essa teacutecnica

Em diversos estudos incluindo observaccedilotildees retrospectivas e prospectivas o realce tardio natildeo foi uniformemente detectado em pacientes submetidos ao tratamento com QTagrave base de antraciacuteclico7980 De fato um exame de RMC com realce tardio negativo ou sem a presenccedila de aacutereas com fibrose natildeo excluinecessariamente a presenccedila de fibrose miocaacuterdica reforccedilando a limitaccedilatildeo dessa metodologia nesse contexto Apesar de Fallah-Rad ter demonstrado a presenccedila de realce tardio subepicaacuterdico em todos os pacientes que apresentaram disfunccedilatildeo ventricular esquerda induzida pelo trastuzumabe79 diversos outros estudos evidenciaram resultados conflitantes sendo que os dados de Lawleyet al81 mostraram que apenas lt 10 das mulheres tratadas com trastuzumabe apresentaram realce tardio positivo81

Novas teacutecnicas baseadas em medidas sucessivas de T1 realizada antes e apoacutes a administraccedilatildeo de meio de contraste agrave base de gadoliacutenio proporcionam uma avaliaccedilatildeo mais precisa e acurada acerca do volume extracelular no miocaacuterdio (ECV) um marcador da matriz de tecido conectivo no miocaacuterdio e da fibrose intersticial Mesmo antes do advento dos mapas de T1 autores jaacute mostravam que medidas de T1 no miocaacuterdio conseguem detectar o aumento da distribuiccedilatildeo do gadoliacutenio no miocaacuterdio em sobreviventes de cacircncer tratados com QT79 Esses achados indicam que a expansatildeo da matriz de tecido conectivo avaliado por mapas de T1 emerge como um marcador precoce da CTX e que eacute capaz de predizer inclusive a piora da capacidade funcional

Pacientes previamente expostos a antraciacuteclicos apresentam valores de ECV significativamente maiores quando comparados a controles saudaacuteveis pareados para idade e sexoJordan et al investigaram pacientes com e sem cacircncer incluindo indiviacuteduos tratados e natildeo tratados com antraciclina assim como indiviacuteduos tratados com outros quimioteraacutepicos82 Os valores do T1 nativo (antes da administraccedilatildeo de contraste) foram consistentemente maiores antes e apoacutes o tratamento nos indiviacuteduos com cacircncer comparado aos indiviacuteduos sem cacircncer

Nesse estudo ainda foi demonstrado que o ECV aumentou significativamente apoacutes o tratamento com antraciacuteclicos (304 plusmn 07 vs 278 plusmn 07 p lt 001) Aleacutem disso utilizando modelos estatiacutesticos multivariados tanto os valores de T1 nativo como do ECV permaneceram consistentemente maiores nos pacientes com cacircncer independentemente do ajuste para diversas outras variaacuteveis

Recentemente foi demonstrado que a quantificaccedilatildeo do tempo intracelular da aacutegua (Ƭ1) no miocaacuterdio emerge como uma abordagem inovadora para detectar o remodelamento miocaacuterdico apoacutes o tratamento de cacircncer oferecendo informaccedilotildees complementares agrave avaliaccedilatildeo isolada do ECV15

Estudo recente avaliou 27 mulheres com cacircncer de mama antes e apoacutes dose cumulativa de doxorrubicinade 240 mgm2 incluindo a realizaccedilatildeo de biomarcadores No periacuteodo de 1a 2 anos apoacutes doxorrubicina observou-se queda da FEVE e da massa indexada do VE Por outro lado houve aumento do ECV e reduccedilatildeo do tempo intracelular da aacutegua74

3 Toxicidade Vascular

31 Contribuiccedilatildeo da Ultrassonografia Vascular

311 Tromboembolismo Venoso e Cacircncer

3111 IntroduccedilatildeoA associaccedilatildeo entre cacircncer e TVP eou superficial foi relatada

pela primeira vez por Armand Trousseau em 186583 O risco relativo de tromboembolismo venoso (TEV) eacute cerca de sete vezes maior em pacientes com cacircncer ativo sendo que o TEV pode ser a primeira manifestaccedilatildeo de um cacircncer oculto (7 a 12 dos casos) constituindo um ldquofenocircmeno paraneoplaacutesicordquo8485

Ocorrecircncia de trombose complica o manejo do paciente com cacircncer em virtudeda necessidade de terapia anticoagulante e o risco potencial de sangramento Portadores de neoplasia e TEV aguda apresentam risco maior de recorrecircncia de trombose do que os natildeoportadores Por fim um episoacutedio de TEV aumenta a mortalidade dos pacientes oncoloacutegicos e isso pode ser resultado de embolia pulmonar maciccedila ou avanccedilo do tumor86

3112 EpidemiologiaExistem diversos fatores associados que podem aumentar

o risco de trombose em pacientes com cacircncer tratamento (RT eou QT) poacutes-operatoacuterio e dispositivos intravasculares87

A incidecircncia de TVP em pacientes com cacircncer eacute 47 vezes maior do que na populaccedilatildeo sem cacircncer apoacutes ajustes para comorbidades como foi demonstrado na populaccedilatildeo da Dinamarca88 A incidecircncia nos primeiros 2anos varia de 08 a 80 e estaacute associada a altas taxas de recorrecircncia e mortalidade A maior incidecircncia de TEV no primeiro ano apoacutes o diagnoacutestico ocorre naqueles com doenccedila avanccedilada do ceacuterebro pulmatildeo uacutetero bexiga pacircncreas estocircmago e rim (4 a 13 vezes maior na doenccedila metastaacutetica do que naqueles com doenccedila localizada) QT aumenta em 7 vezes o risco de ocorrecircncia de TEV em paciente com cacircncer

19

Posicionamento



3113 Diagnoacutestico de TVPUltrassonografia venosa eacute o exame de imagem padratildeo

indicado para os pacientes com suspeita de trombose venosa (profunda eou superficial) seja em vasos centrais abdominais ou extremidades (regiatildeo cervical membros superiores e membros inferiores) Aleacutem de confirmar ou afastar a presenccedila de trombos permite diagnoacutestico diferencial com outras patologias

Na praacutetica cliacutenica a definiccedilatildeo do segmento do corpo a ser examinado depende dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente Nos casos de suspeita de embolismo pulmonar e ausecircncia de indiacutecios da localizaccedilatildeo da fonte de trombos o rastreamento com ultrassom venoso deveraacute dar prioridade aos vasos dos membros inferiores (siacutetio de 85 dos casos de TVP) Se a pesquisa for negativa nesse territoacuterio a sequecircncia da investigaccedilatildeo incluiraacute as veias iliacuteacas e cava inferior por fim vasos cervicais e de membros superiores

3114 Protocolos de Ultrassonografia Venosa Recomenda-se que pacientes com ldquoescore de Wellsrdquo ge

2 devem realizar a ultrasonografia venosa (envolvendo a compressatildeo de todo o membro inferior a cada 2 cm desde o ligamento inguinal ateacute o tornozelo incluindo-se as veias tibiais posteriores fibulares e musculares da panturrilha ndash gastrocnecircmias e soleares e as imagens coloridas com a anaacutelise espectral pelo menos das veias femoral comum e popliacutetea) pois se somente o segmento femoropopliacuteteo tiver sido examinado e restar duacutevida o exame completo deveraacute ser repetido em 5 a 7 dias para afastar TVP (retardando diagnoacutestico e aumentando riscos e custos) Se houver aacutereas sintomaacuteticas natildeo incluiacutedas no protocolo estas deveratildeo obrigatoriamente ser avaliadas (p ex veias tibiais anteriores veias plantares etc)89

Caso natildeo haja possibilidade de realizaccedilatildeo do exame completo eacute aceito que inicialmente seja feito o exame de dois pontos (CUS) ateacute que novo estudo (protocolo completo) possa ser efetuado Eacute sabido que a disponibilidade dessa modalidade de diagnoacutestico eacute limitada em centros meacutedicos menores ambulatoacuterios nas noites e finais de semana

Exames especiacuteficos das veias iliacuteacas e da veia cava inferior devem ser reservados para casos duvidosos tromboses rizomeacutelicas desde a raiz da coxa (Figura 6 A-B) ou quando as curvas espectrais de fluxo (Doppler pulsaacutetil) em femoral comum apresentarem padratildeo contiacutenuo (perda de fasicidade) sugerindo comprometimento proximal

3115 Diagnoacutestico Diferencialde TVPPortadores de neoplasia (oculta ou em atividade acamados

ou natildeo em QT ou RT em uso de anticoagulantes com cateter venoso para infusatildeo de medicamento) e outras comorbidades podem apresentar complicaccedilotildees que exigem diagnoacutestico diferencial com trombose venosa Dentre essas as mais frequentes satildeo edema (uni ou bilateral) em qualquer localizaccedilatildeo e dor na panturrilha

A ultrassonografia aleacutem de afastar a presenccedila de trombos na luz dos vasos em segmentos edemaciados possibilita o diagnoacutestico de massas tumorais compressivas de veias iliacuteacas como causa de edema uni ou bilateral ldquosiacutendrome

de May-Turnerrdquo e edema de membro inferior esquerdo celulites extensas massas mediastinais comprimindo veia cava superior com edema de membros superiores e pescoccedilo Edema bilateral raramente eacute causado por trombose devendo-se afastar condiccedilotildees sistecircmicas (insuficiecircncia cardiacuteaca insuficiecircncia hepaacutetica falecircncia renal hipotireoidismo) ou uso de medicamentos

Outra vantagem da ultrassonografia nos casos de aumento significativo de volume dos membros decorrentes de compressatildeo por massas tumorais TVP extensa ou hematomas volumosos eacute a avaliaccedilatildeo raacutepida de possiacutevel comprometimento associado ao fluxo arterial regional (ldquosiacutendrome compartimentalrdquo) que pode levar agrave isquemia grave

312 Trombose Relacionada a Cateter em Pacientes com Cacircncer

3121 IntroduccedilatildeoA utilizaccedilatildeo de cateteres de longa permanecircncia eacute frequente

na populaccedilatildeo de pacientes com cacircncer devido agrave necessidade de infusatildeo de quimioteraacutepicos aleacutem da administraccedilatildeo endovenosa de terapias de suporte A trombose relacionada ao cateter (TRC) eacute definida como um trombo mural que se estende do cateter ao luacutemen do vaso levando agrave obstruccedilatildeo parcial ou oclusatildeo do cateter com ou sem sintomas cliacutenicos90

A maioria dos casos de TRC ocorre dentro dos primeiros 100 dias apoacutes a inserccedilatildeo do cateter A taxa de TRC situa-se na faixa de 14 e 18 quando realizado rastreamento com venografia ou ultrassonografia vascular (USV) Destes menos de 5 dos pacientes satildeo sintomaacuteticos91

A TRC pode causar embolia pulmonar em 15 e perda do acesso em 10 dos pacientes elevando significantemente os custos relacionados ao tratamento e manuseio desses pacientes92

3122 Fatores de Risco Uma metanaacutelise que incluiu cinco estudos randomizados

de indiviacuteduos com e sem cacircncer avaliou prospectivamente as variaacuteveis relacionadas com TRC sendo significantes93

a Inserccedilatildeo em veia subclaacutevia times membro superior (OR 216 IC 95 107-434)

b Histoacuteria preacutevia de TVP (OR 203 IC 95 105-392)c Posiccedilatildeo improacutepria da ponta do cateter (OR 192 IC

95 122-302)Em anaacutelise multivariada o cateter port-a-cath apresentou

uma reduccedilatildeo de 57 no risco de TRC quando comparado ao cateter PICC (peripherallyinserted central catheter)93

3123 Diagnoacutestico e ComplicaccedilotildeesNa trombose envolvendo as veias do braccedilo axilar subclaacutevia

distal ou jugular a sensibilidade e a especificidade satildeobastante elevadas (gt 95) (Figura 7) Esses valores contudo caem para a faixa de 55 nas tromboses envolvendo a veia subclaacutevia proximal o tronco venoso braquiocefaacutelico e a veia cava superior Isso ocorre devido agrave natural dificuldade de

20

Posicionamento



abordagem imposta pela barreira anatocircmica de osso e pulmatildeo nesta regiatildeo Uma alternativa eacute o uso de sondas com menor aacuterea de superfiacutecie de contato como sondas setoriais pediaacutetricas eou adultas e sondas microconvexasAs complicaccedilotildees mais frequentes dos trombos satildeo infecccedilatildeo secundaacuteria (colonizaccedilatildeo bacteriana) embolia pulmonar e siacutendrome poacutes-tromboacutetica9495

313 Hipertensatildeo Pulmonar no Paciente Oncoloacutegico Conceitualmente a HP eacute definida por um aumento da pressatildeo

arterial meacutedia mediante estudo invasivo do cateterismo direito maior que 20 mmHg A forma mais comum eacute decorrente do acometimento do VE (Tipo II da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede)

O ecocardiograma continua sendo a ferramenta de primeira linha na investigaccedilatildeo diagnoacutestica de HP poreacutem eacute importante reforccedilar a complexidade cliacutenica do diagnoacutestico etioloacutegico da HP nos pacientes oncoloacutegicos em que podemos encontrar

Massas ou tumores no aacutetrio esquerdo causando efeito obstrutivo e com isso levar a um aumento da pressatildeo capilar

Compressatildeo tumoral extriacutenseca como visto nos casos de grandes timomas linfomas oumediastinitefibrosante

Tromboembolismo pulmonar secundaacuterio aos inibidores de tirosina-quinase como o dasatinibe ou ao acometimento do VE (CTX cardiopatia preexistente valvopatias etc)96

Figura 7 ndash Ultrassonografia vascular (USV) na regiatildeo supraclavicular proximal evidenciando trombose na veia jugular interna direita (VJID) proximal tronco venoso braquiocefaacutelico (TBC) e veia subclaacutevia direita proximal (VSCD) Observa-se o cateter central em VSCD direcionado ao TBC

Figura 6A e B ndash Edema rizomeacutelico em paciente adolescente com cacircncer e trombo ocluindo veia iliacuteaca direita

A B

21

Posicionamento



Em pacientes com HP a tomografia computadorizada tem um valor especial na avaliaccedilatildeo da vascularizaccedilatildeo pulmonar e do parecircnquima pulmonar fornecendo informaccedilotildees sobre possiacuteveis mecanismos e consequecircncias da HP Os achados parenquimatosos pulmonares na tomografia de pacientes com HP satildeo variaacuteveis e dependem de sua etiologia97

A tomografia sem contraste permite a detecccedilatildeo de anormalidades relacionadas com HP como aumento das dimensotildees do tronco pulmonar dilataccedilatildeo de cacircmaras direitas e identifica quadros secundaacuterios agrave doenccedila pulmonar sendo suficiente para a avaliaccedilatildeo da maioria das doenccedilas pulmonares Eacute indicada na avaliaccedilatildeo do parecircnquima pulmonar em doenccedilas pulmonares difusas como pneumopatias intersticiais e doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica detecccedilatildeo de malformaccedilotildees arteriovenosas e no diagnoacutestico de doenccedila veno-oclusiva ou hemangiomatose capilar pulmonar

A tomografia com contraste define a anatomia e a estrutura vascular pulmonar obtendo imagens angiograacuteficas precisas do tronco pulmonar ateacute o niacutevel vascular subsegmentar Eacute amplamente disponiacutevel de faacutecil execuccedilatildeo e mais sensiacutevel que a angiografia invasiva na detecccedilatildeo de ecircmbolos pulmonares e assim tornou-se a modalidade padratildeo para o diagnoacutestico natildeo invasivo de embolia pulmonar aguda

No cenaacuterio de HP o VD vai refletir a sobrecarga pressoacuterica com hipertrofia e dilataccedilatildeo podendo apresentar disfunccedilatildeo ventricular Distorccedilatildeo significativa da geometria ventricular pode estar presente com o VD assumindo conformaccedilatildeo globosa levando agrave compressatildeo ventricular esquerda em estaacutegios mais avanccediladosPacientes com HP com dilataccedilatildeo de VD e fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo reduzida de VD tecircm pior prognoacutestico98

A aquisiccedilatildeo em cine fornece uma avaliaccedilatildeo precisa da morfologia e funccedilatildeo ventricular com imagens adquiridas em eixo curto obtendo-se uma cobertura volumeacutetrica completa do VD embora imagens adquiridas em orientaccedilatildeo transaxial tambeacutem possam ser usadas Vaacuterias informaccedilotildees satildeo obtidas como os volumes sistoacutelico e diastoacutelico final fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo deacutebito cardiacuteaco e massa miocaacuterdica99 A massa do VD eacute medida traccedilando as bordas epicaacuterdica e endocaacuterdica e o iacutendice de massa ventricular eacute normalmente calculado como a razatildeo da massa do VD para a massa do VE

A avaliaccedilatildeo da geometria do septo interventricular tambeacutem eacute avaliada na ressonacircncia e a sua projeccedilatildeo para a esquerda durante a siacutestole denota aumento pressoacuterico de cacircmaras direitas Agrave medida que a pressatildeo no territoacuterio pulmonar aumenta a pressatildeo sistoacutelica do VD pode exceder a do VE e levar a um comprometimento do volume sistoacutelico do VE Em quadros de HP mais grave a falecircncia progressiva do VD acomete a funccedilatildeo diastoacutelica do VE devido agrave projeccedilatildeo do septo interventricular tambeacutem durante a diaacutestole comprometendo o enchimento diastoacutelico do VE reduzindo ainda mais o deacutebito cadiacuteaco A curvatura interventricular septal eacute uma medida efetiva da deformaccedilatildeo geomeacutetrica envolvendo os ventriacuteculos existindo forte correlaccedilatildeo entre a curvatura paradoxal do septo interventricular e a gravidade da HP100

Novas teacutecnicas estatildeo sendo implementadas como a avaliaccedilatildeo do strain miocaacuterdico imagem de contraste de fase (phasecontrast) e o estudo do realce tardio com possiacutevel aplicaccedilatildeo nos casos de pacientes com HP permitindo a anaacutelise da funccedilatildeo miocaacuterdica regional repercussatildeo hemodinacircmica e extensatildeo do comprometimento do VD101

4 Cardiotoxicidade Induzida porRadioterapia

41 Papel da Ecocardiografia

411 EpidemiologiaA RT ocupa espaccedilo importante no tratamento do cacircncer Nos

EUA mais de 3 milhotildees de pacientes sobreviventes de cacircncer foram submetidos agrave RT em 2016 nuacutemero correspondente a 29 da totalidade dos sobreviventes apoacutes 5 anos do diagnoacutestico inicial A proporccedilatildeo de pacientes com cacircncer submetidos agrave RT toraacutecica chega a 456 se agruparmos os pacientes com neoplasia de mama e linfoma Vaacuterios estudos demonstram incidecircncia aumentada de DAC IAM e morte suacutebita cardiacuteaca em pacientes submetidos agrave RT em especial nos pacientes com linfoma de Hodgkin ou neoplasia de mama reforccedilando o potencial de efeitos colaterais desse tratamento102103

Denomina-se doenccedila cardiacuteaca induzida por radiaccedilatildeo (DCIR) os diversos efeitos deleteacuterios no sistema cardiovascular gerados pela dosagem cumulativa total de RT e potencializados pela QT adjuvante Seu espectro eacute altamente variaacutevel e engloba o acometimento de qualquer estrutura do sistema cardiovascular sendo a manifestaccedilatildeo tardia muito mais frequente Perfazem as complicaccedilotildees agudas geralmente mais sutis e clinicamente menos importantes os quadros de miopericardite e de pericardite Jaacute os achados tardios que se apresentam anos ou deacutecadas apoacutes sua a exposiccedilatildeo costumam ser clinicamente mais relevantes e incluem os quadros de pericardite crocircnica valvulopatias vasculopatia de grandes e meacutedios vasos (aorta em porcelana e estenose carotiacutedea) miocardiopatias (formas dilatada e restritiva) doenccedilas do sistema de conduccedilatildeo e DAC104 Eacute farta a literatura demonstrando que a exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo especialmente do toacuterax esquerdo estaacute associada a um aumento da mortalidade cardiovascular atribuiacuteda principalmente agrave DAC e ao maior risco de desenvolvimento de insuficiecircncia cardiacuteaca105106 Os fatores de risco mais relevantes ao desenvolvimento de DCIR estatildeo ilustrados na Tabela 4

412 FisiopatologiaOs cardiomioacutecitos satildeo relativamente resistentes ao dano

provocado pela radiaccedilatildeo pelo seu estado poacutes-mitoacutetico Entretanto ceacutelulas endoteliais continuam sensiacuteveis agrave radiaccedilatildeo e a fisiopatologia da maioria das formas de DCIR parece estar relacionada a essas ceacutelulas Outros mecanismos perpetuadores da agressatildeo celular tambeacutem parecem estar relacionados como a isquemia e a hipoacutexia tecidual aleacutem da agressatildeo direta manifestada por aterosclerose acelerada trombose induccedilatildeo ao estresse oxidativo miocitoacutelise e ativaccedilatildeo de mecanismos neuro-humorais levando agrave aterosclerose e finalmente agrave fibrose107

22

Posicionamento



413 Avaliaccedilatildeo Inicial e SeguimentoEm se tratando de pacientes oncoloacutegicos a avaliaccedilatildeo

complementar cardiovascular eacute classicamente ditada pelo status sintomaacutetico ou pela presenccedila de achados sugestivos no exame fiacutesico A ecocardiografia assume um papel central na avaliaccedilatildeo da morfologia e funccedilatildeo do coraccedilatildeo e representa a primeira modalidade de imagem na maioria dos casos

Em relaccedilatildeo ao seguimento poacutes-tratamento com RT recomendam-se avaliaccedilotildees cliacutenicas anuais contemplando anamnese dirigida exame cliacutenico e eletrocardiograma de repouso Na presenccedila de sintomas eou novos achados sugestivos ao exame fiacutesico sugere-se a realizaccedilatildeo de novo ecocardiograma transtoraacutecico (ETT)Nos pacientes que permanecem assintomaacuteticos e categorizados como de baixo risco para desenvolvimento de DCIR o ETT de vigilacircncia eacute recomendado apoacutes 10 anos da exposiccedilatildeo e reavaliaccedilotildees seguintes a cada 5 anos Jaacute em indiviacuteduos assintomaacuteticos no entanto classificados como de alto risco sugere-se a antecipaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo incluindo a pesquisa de isquemia miocaacuterdica por meio de teste funcional natildeo invasivo (ETT com estresse) conforme ilustrado na Figura 8104108109

414 DCIR e o Papel do Ecocardiograma

4141 Doenccedila Pericaacuterdica e Miocaacuterdica Induzida pela Radiaccedilatildeo

A doenccedila pericaacuterdica eacute descrita como o efeito colateral mais comum da RT toraacutecica surgindo habitualmente algumas semanas apoacutes o tratamento Novos protocolos incluindo doses mais baixas e implementaccedilatildeo de teacutecnicas cardioprotetoras diminuiacuteram a incidecircncia de 20 para 25 guardando correlaccedilatildeo proporcional agrave dose e ao volume exposto durante o tratamento103104 A pericardite geralmente eacute autolimitada No entanto 10 a 20 dos pacientes desenvolvem pericardite crocircnica ou constritiva 5 a 10 anos apoacutes o tratamento o que sinaliza para um prognoacutestico mais reservado109 O ETT aleacutem do diagnoacutestico permite a quantificaccedilatildeo de derrames pericaacuterdicos e auxilia pericardiocentese Uma das grandes vantagens do meacutetodo eacute permitir a anaacutelise da sua fisiologia

constrictiva caracterizada por achados ecocardiograacuteficos como espessamento pericaacuterdico bounce septal padratildeo de enchimento diastoacutelico restritivo variaccedilatildeo inspiratoacuteria significativa do influxo mitral (gt 25) pletora de veia cava inferior reduccedilatildeo do strain circunferencial e reversatildeo do fluxo diastoacutelico expiratoacuterio nas veias hepaacuteticas O impacto na sobrevida tem sido atribuiacutedo ao encontro concomitante de outras lesotildees cardiacuteacas associadas agrave radiaccedilatildeo sendocomumente acompanhado por fibrose miocaacuterdica estenose prematura da arteacuteria coronaacuteria e lesotildees valvares importantes

4142 Doenccedila Coronaacuteria Induzida porRadiaccedilatildeo

Habitualmente o tratamento de linfoma de Hodgkin e cacircncer de mama inclue a RT toraacutecica resultando na exposiccedilatildeo dos tecidos cardiacuteacos agrave radiaccedilatildeo A incidecircncia cumulativa de doenccedila arterial coronariana induzida por radiaccedilatildeo (DACIR) eacute estimada em quase 60 em sobreviventes do linfoma de Hodgkin com um risco relativo de 32 vezes maior em comparaccedilatildeo com a populaccedilatildeo em geral109 Jaacute em relaccedilatildeo ao cacircncer de mama o mais frequente entre as mulheres metanaacutelises mostraram que o risco relativo de desenvolver DACIR eacute mais alto em pacientes que recebem RT toraacutecica esquerda110

Portanto pacientes com neoplasias toraacutecicas tecircm um risco consideravelmente maior de desenvolver DACIR em comparaccedilatildeo com a populaccedilatildeo em geral em especial na presenccedila de fatores de risco como dose cumulativa utilizada (em geral gt 30 Gy) idade precocedurante a exposiccedilatildeo volume de tecido acometido falta de proteccedilatildeo cardiacuteaca e presenccedila de fatores de risco cardiovasculares tradicionais preexistentes104105109

Apesar de a DCIR se manifestar tardiamente a DAC em especial pode ter surgimento mais precocemente jaacute a partir do quinto ano poacutes-exposiccedilatildeo105 Eacute sabido que as lesotildees coronarianas induzidas pela radiaccedilatildeo exibememsua maioria acometimento ostial e proximal caracteristicamente envolvendo o tronco da coronaacuteria esquerda arteacuteria descendente anterior ou a arteacuteria coronaacuteria direita107111 A RT predispotildee ou acelera a aterosclerose inclusive naqueles pacientes sem fatores de riscos cardiovasculares claacutessicos e pode ter como

Tabela 4 ndash Fatores de risco para doenccedila cardiacuteaca induzida pela radioterapia (RT)

FATORES DE RISCO PARA DOENCcedilAS CARDIacuteACAS INDUZIDA PELA RT

Idade lt 50 anos

Dose cumulativa de radiaccedilatildeo gt 30 Gy

Altas doses fracionadas de radiaccedilatildeo gt 2 Gydia

Presenccedila e extensatildeo do tumor proacuteximo ao coraccedilatildeo

Uso concomitante de quimioteraacutepicos (principalmente antraciacuteclicos)

Fatores de risco para doenccedila cardiovascular (HAS DM DLP tabagismo)

Doenccedila cardiovascular preexistente

Inadequada proteccedilatildeo da aacuterea cardiacuteaca

Irradiaccedilatildeo na regiatildeo anterior ou hemitoacuterax esquerdo

Definiccedilatildeo de alto risco exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo toraacutecica em regiatildeo anterior ou toraacutecica esquerda adicionalmente a pelo menos um dos fatores listados

RT radioterapia HAS hipertensatildeo arterial sistecircmica DM diabetes melito DLP dislipidemia

23

Posicionamento



ETT controle preacute-radioterapia

Assintomaacutetico

Avaliaccedilatildeo cliacutenica anual com anamnese dirigida exame fiacutesico e ECG ETT se sintomas

ou sopro novo

Avaliaccedilatildeo precoce (02 anos) com eco estresse se gt 60 anos e 01 ou + FR para DAC

DAC preexistente ou uso de QT vasotoacutexica

Realizar ETT de controle 10 anos poacutes RT

- Repetir a cada 05 anos- Se valvopatia moderada repetir

ETT anualmente


- Repetir a cada 05 anos- Considerar Eco estresse em

pacientes de alto risco para DCIR

Pacientes submetidos agrave RT toraacutecica anterior ou agrave esquerda

Baixo risco Alto risco

Figura 8 ndash Algoritmo de acompanhamento evolutivo ecocardiograacutefico apoacutes radioterapia toraacutecica104108109

primeira apresentaccedilatildeo cliacutenica a morte suacutebita Dessa forma considerando-se a alta morbimortalidade apresentaccedilatildeo cliacutenica heterogecircnea e por vezes atiacutepica advoga-se a realizaccedilatildeo de rastreamento por meio do ecocardiograma de estresse (ETT estresse) utilizando-se estresse fiacutesico ou farmacoloacutegico (dobutamina) quando pertinente Esse meacutetodo funcional natildeo invasivo oferece vantagens como acuraacutecia satisfatoacuteria ausecircncia de radiaccedilatildeo relativo baixo custo e disponibilidade

4143 Doenccedila Valvular Induzida pela Radiaccedilatildeo (DVIR)

Relata-se maior prevalecircncia de DVIR nos subgrupos de portadores de linfoma de Hodgkin (17) e neoplasia de mama (42) Assim como na DACIR o seu risco estaacute relacionado com dose total de radiaccedilatildeo e campo de exposiccedilatildeo

O acometimento valvar com repercussatildeo hemodinacircmica geralmente ocorre apoacutes 10 anos da RT e mais comumenteacomete as valvas do lado esquerdo do coraccedilatildeo A valva aoacutertica eacute mais frequentemente acometida que a mitral O surgimento de regurgitaccedilotildees valvares eacute mais precoce que as lesotildees estenoacuteticas que costumam aparecer cerca de 20 anos apoacutes a RT Os achados ecocardiograacuteficos satildeo variaacuteveis e incluem desde alteraccedilotildees miacutenimas sem disfunccedilatildeo valvar associada ateacute fibrose difusa espessamento e calcificaccedilatildeo Satildeo caracteriacutesticos o acometimento de qualquer componente do aparato valvar poupando comissuras

permitindo assim diferenciaccedilatildeo sobretudo da etiologia reumaacutetica O comprometimento da cortina mitroaoacutertica (espessamento e calcificaccedilatildeo) eacute um achado caracteriacutestico poacutes-RT e estaacute associado agrave pior sobrevida alongo prazo As lesotildees regurgitantes satildeo mais frequentes mas com a progressatildeo da fibrose e calcificaccedilatildeo a lesatildeo estenoacutetica gradualmente pode se sobrepor103108

Com a progressatildeo dos sintomas e gravidade das lesotildees pode haver necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica ou manejo percutacircneo Teacutecnicas ecocardiograacuteficas diferenciadas como o eco 3D e o eco transesofaacutegico (ETE) auxiliam na melhora da avaliaccedilatildeo anatocircmica e funcional especialmente nas lesotildees valvares de maior repercussatildeo hemodinacircmica e estrutural Recomenda-se entretanto cuidado na realizaccedilatildeo do ETE em pacientes submetidos agrave RT toraacutecica dada a possibilidade de comprometimento associado da estrutura esofaacutegica nesses pacientes

42 Doenccedilas Vasculares Induzidas porirradiaccedilatildeo | Papel da Ultrassonografia Vascular

421 Radioterapia e Aterosclerose Caracteriacutesticas Fisiopatoloacutegicas e Cliacutenicas

O acometimento da lesatildeo actiacutenica vascular pode se dar em arteacuterias de meacutedio ou grande calibre Nos casos de RT para tumores da cabeccedila e pescoccedilo as arteacuterias comprometidas

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Posicionamento



podem estar nos segmentos intra e extracranianosA estenose carotiacutedea induzida pela RT teve sua evoluccedilatildeo estudada por Cheng et al112 Esses autores demonstraram que comparados com controles natildeo submetidos agrave irradiaccedilatildeo houve progressatildeo anual do grau de estenose de menor que 50 para maior que 50 em 154 versus 48 (pacientes natildeo irradiados) Nesse estudo natildeo houve diferenccedila no surgimento de sintomas ou mortalidade entre os grupos estudados No entanto tais alteraccedilotildees podem levar ao aparecimento de sintomas cerebrovasculares tendo sido demonstrado que pacientes sintomaacuteticos com lesotildees carotiacutedeas apoacutes RT exibem fluxo cerebral reduzido113

Arteriopatia perifeacuterica apesar de mais rara tambeacutem tem sido relada apoacutes a RT como por exemplo apoacutes o tratamento de cacircnceres da ceacutervix uterina com acometimento de arteacuterias iliacuteacas e femorais Os sintomas podem ser de isquemia crocircnica embora se observecasos de oclusatildeo arterial aguda114

422 DiagnoacutesticoO diagnoacutestico da estenose carotiacutedea pode ser feito

clinicamente inferido pela ausculta de sopro na regiatildeo do pescoccedilo que recebeu a RT Os exames de imagem incluindo a ultrassonografia vascular a angiotomografia a ressonacircncia nuclear magneacutetica ou a angiografia convencional contrastada podem aleacutem de detectar e estenose tambeacutem quantificaacute-la115

A ultrassonografia vascular tem vantagens por ser natildeo invasiva de baixo custo sem uso de contraste nefrotoacutexico podendo assim ser utilizada de forma segura no seguimento a meacutedio e longo prazo dos pacientes

423 Caracteriacutesticas Ultrassonograacuteficas As lesotildees arteriais induzidas pela radiaccedilatildeo ionizante podem

ocorrer nas diversas arteacuterias do corpo tendo sido descritas principalmente nos troncos supra-aoacuterticos (arteacuterias caroacutetidas e subclaacutevias) Apoacutes o primeiro ano do uso daRT para o tratamento

de cacircnceres localizados na cabeccedila e no pescoccedilo haacute um espessamento acelerado e progressivo da camada mediointimal de ambas as caroacutetidas podendo levar a importante reduccedilatildeo luminal116 Wilberset al117 encontraram resultados semelhantes apoacutes 7 anos do uso da RT nessa regiatildeo117 Estudo realizado com jovens submetidos agrave RT em um seguimento de 20 anos mostrou os seguintes achados maior prevalecircncia de placas ateroscleroacuteticas no lado irradiado do que no contralateral (18 vs2) maior espessura mediointimal (EMI) em pacientes tratados que nos controles e um aumento linear da EMI pelo tempo desde a realizaccedilatildeo da RT118 (Figuras 9 e 10)

Eacute frequente o processo ateroscleroacutetico acelerado da arteacuteria caroacutetida comum embora a arteacuteria caroacutetida interna tambeacutem possa ser acometidaO diagnoacutestico diferencial apenas pela imagem ultrassonograacutefica nem sempre eacute possiacutevel sendo que a histoacuteria de RT na regiatildeo acometida eacute fundamental para que o diagnoacutestico seja estabelecido A doenccedila ateroscleroacutetica crocircnica e a arterite de Takayassu satildeo os principais diagnoacutesticos diferenciais Na doenccedila ateroscleroacutetica crocircnica em geral o acometimento se daacute mais comumente na bifurcaccedilatildeo carotiacutedea e na caroacutetida interna Acaroacutetida comum tambeacutem pode estar acometida Nos casos da arteriteactiacutenica o acometimento da arteacuteria caroacutetida comum eacute mais evidente apresentando uma aterosclerose mais difusa acentuada e progressiva112115 (Figura 11) Na arterite de Takayassu haacute um espessamento homogecircneo e concecircntrico que pode levar agrave estenose significativa e oclusatildeo do vaso podendo tambeacutem haver dilataccedilotildees (aneurismas) Caracteristicamente acomete a caroacutetida comum ateacute a bifurcaccedilatildeo mas poupa a caroacutetida interna119 (Figura 12 A-B)

424 Seguimento das Estenoses Arteriais

Em funccedilatildeo do caraacuteter progressivo das estenoses arteriais induzidas pela radiaccedilatildeo sugere-se um seguimento mais rigorosos por meacutetodos de imagem a fim de detectar as estenoses significativas passiacuteveis de tratamento Inicialmente

Figura 9 ndash Arteacuteria caroacutetida comum direita em corte transverso com importante espessamento da camada mediointimal levando agrave grande reduccedilatildeo luminal118

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Posicionamento



a ultrassonografia vascular pode ser realizada anualmente e ter seu uso individualizado com intervalos menores caso haja mais raacutepida progressatildeo da doenccedila e tambeacutem apoacutes o tratamento120

A extensatildeo da doenccedila e a grande aacuterea arterial acometida podem favorecer fenocircmenos emboacutelicos durante o tratamento com stents com consequentes fenocircmenos emboacutelicos cerebrovasculares Aleacutem disso os stents podem favorecer a hiperplasia intimal com

Figura 10 ndash Paciente com arterite actiacutenica 6 anos apoacutes a radioterapia A Estenose maior que 70 da arteacuteria caroacutetida comum direita ao Doppler colorido ndash observa-se grande reduccedilatildeo luminal e turbulecircncia do fluxo B Arteacuteria caroacutetida comum direita com grande aumento da espessura mediointimal (EMI) ao modo B causando com reduccedilatildeo luminal C Doppler pulsado com elevaccedilatildeo da velocidade de fluxo D Caroacutetida comum esquerda ocluiacuteda118

Figura 11 ndash Placa ateroscleroacutetica na bifurcaccedilatildeo carotiacutedea112115

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Posicionamento



recorrecircncia da estenose O mecanismo que leva ao surgimento da hiperplasia intimalintrastent nesses pacientes parece estar relacionado agrave proliferaccedilatildeo de ceacutelulas musculares lisas121122

A recorrecircncia da estenose tem se mostrado um problema apoacutes o tratamento endovascular aparentando ser maior nos pacientes com RT preacutevia quando comparados com os controles Comparados com os pacientes submetidos agrave endarterectomiads caroacutetida a taxa de reestenose acima de 50 eacute maior nos tratados com stent123 O acometimento de outras arteacuterias que natildeo as arteacuterias cervicais deve ser individualizado tendo na literatura casos relatados com tratamento ciruacutergico e angioplastia com stent114124 (Figura13)

43 Avaliaccedilatildeo Cardiovascular apoacutes Radioterapia | Papel da Medicina Nuclear

431 Avaliaccedilatildeo e Seguimento de DAC apoacutes RTLindet al125 avaliaram 69 mulheres submetidas agrave RT toraacutecica

nas doses de 46 a 50 Gy com fraccedilotildees de ateacute 2 Gy por sessatildeo utilizando blindagem cardiacuteaca adequada Estas foram submetidas agrave cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica em repouso com sestamibi-99mTc ou tetrofosmin-99mTc antes e com 6 12 e 18 meses apoacutes RT Com 6meses foram observadas alteraccedilotildees perfusionais em especial no territoacuterio da arteacuteria coronaacuteria descendente anterior125

Este achado tambeacutem foi corroborado por Hardenbergh et al126 que mostraram alteraccedilotildees perfusionais em cerca de 60 dos indiviacuteduos 6 meses apoacutes irradiaccedilatildeo toraacutecica126 A anaacutelise da funccedilatildeo ventricular ao ecocardiograma mostrou que somente um desses pacientes apresentou reduccedilatildeo de mais de 10 da FEVE Mesmo associado ao dano de microcirculaccedilatildeo os autores destacam a importacircncia deste achado que pode levar agrave disfunccedilatildeo diastoacutelica e sistoacutelica subsequentemente

As alteraccedilotildees coronaacuterias tanto micro quanto macrovasculares satildeo sequelas tardias reconhecidas da RT toraacutecica Eacute conhecida a importacircncia de uma triagem regular para os efeitos coronaacuterios da RT No entanto ainda natildeo haacute regimes de rastreamento

especiacutefico para essa populaccedilatildeo mesmo diante do grande arsenal de meacutetodos natildeo invasivos disponiacuteveis127128


51 Contribuiccedilatildeo da EcocardiografiaMassas cardiacuteacas costumam ser desafiadoras ao diagnoacutestico

ecocardiograacutefico Trombos vegetaccedilotildees e pseudotumores representam 75 dos casos Os tumores cardiacuteacos primaacuterios (TCP) propriamente ditos satildeo extremamente raros com frequecircncia estimada de 002 podedendo ser benignos ou malignos quanto agrave histologia Jaacute as metaacutestases cardiacuteacas satildeo ateacute 100 vezes mais frequentes Recentemente a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede atualizou a classificaccedilatildeo de tumores cardiacuteacos e pericaacuterdicos129

O ecocardiograma transtoraacutecico (ETT) avalia localizaccedilatildeo morfologia dimensotildees ecogenicidade mobilidade extensatildeo calcificaccedilotildees tipo de inserccedilatildeo e presenccedila ou natildeo de derrame pericaacuterdico (DP)130 As diferentes modalidades de Doppler permitem avaliaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo e consequente repercussatildeo hemodinacircmica como obstruccedilatildeo ao fluxo ou disfunccedilatildeo valvar O mapeamento de fluxo em cores pode revelar apresenccedila de vascularizaccedilatildeo em certos tipos de tumores assim como o uso de contrastes de perfusatildeo permitindo identificaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo entre trombos e tumores Em geral trombos natildeo realccedilam e satildeo bem delineados na cavidade contrastada O contraste auxilia tambeacutem na diferenciaccedilatildeo entre tumores benignos e malignos131 Tumores malignos tendem a apresentar realce completo enquanto tumores benignos apenas parcialmente A anaacutelise da perfusatildeo poacutes-impulso (replenishment) pode ser qualitativa (visual) ou quantitativa por meio de curvas de captaccedilatildeo de intensidade tempo-sinal e atraveacutes de mapas parameacutetricos (codificaccedilatildeo colorida da intensidade de sinal) A diferenccedila entre o niacutevel maacuteximo de intensidade de pixel estacionaacuterio poacutes-impulso (A) da massa e o miocaacuterdio vizinho pode ser calculada (Delta Amassa-miocaacuterdio) A sensibilidade e a especificidade relatadas do Delta Amassa-miocaacuterdio em diferenciar um trombo de tumores benignos e malignos foram 93 e 100 respectivamente

Figura 12 ndash Arterite de Takayassu sexo feminino 17 anos de idade A119 Corte longitudinal da arteacuteria caroacutetida comum esquerda mostra importante espessamento concecircntrico da parede B119 Imagem ao powerDoppler com grande reduccedilatildeo luminal da arteacuteria caroacutetida comum com luacutemen preservado a partir da bifurcaccedilatildeo carotiacutedea

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Posicionamento



com valores de corte de 232 dB e de 100 e 97 com valor de corte de 045 dB132 Estimativas do volume velocidade e fluxo sanguiacuteneo microvascular das massas tambeacutem podem ser obtidas Imagens com strain podem diferenciar a natureza e o padratildeo contraacutetil de certos tipos de tumores como fibroma e rabdomioma Rabdomiomas apresentam deformaccedilatildeo oposta agrave do miocaacuterdio enquanto fibromas natildeo apresentam deformaccedilatildeo133 O ETE tem maior sensibilidade (gt 95) e melhor resoluccedilatildeo acuacutestica que o ETT permitindo melhor caracterizaccedilatildeo de tumores e massas quanto agrave localizaccedilatildeo inserccedilatildeo e relaccedilatildeo com a veia cava especialmente nas lesotildees atriais e valvares O ETE tem papel importante em casos com embolizaccedilatildeo sistecircmica na avaliaccedilatildeo intraoperatoacuteria de ressecccedilatildeo tumoral bem como nas lesotildees ventriculares em pacientes com janela acuacutestica toraacutecica limitada O ecocardiograma 3Dem tempo real eacute a mais nova ferramenta de avaliaccedilatildeo de massas cardiacuteacas fornecendo dados mais acurados sobre volume morfologia e relaccedilatildeo com estruturas vizinhas aleacutem de aspectos como local e tipo de inserccedilatildeo homogeneidade vascularizaccedilatildeo calcificaccedilatildeo e aacutereas de necrose134

Toda massa cardiacuteaca encontrada ao ecocardiograma deve ser colocada no contexto cliacutenico e epidemioloacutegico Idade sexo sintomatologia e doenccedila oncoloacutegica concomitante satildeo elementos importantes para o diagnoacutestico Artefatos devem ser excluiacutedos analisando muacuteltiplos planos de corte e fazendo ajustes nos paracircmetros de imagem Valva de Eustaacutequio e crista terminalis proeminentes rede de Chiari e crista coumadiacutenica satildeo variantes anatocircmicas que podem ser mal interpretadas e confundidas com massas Escrescecircncias de Lambl satildeo estruturas filiformes que variam entre 3 e 5mm encontradas no local de fechamento das valvas a jusante do fluxo Natildeo causam disfunccedilatildeo valvar mas podem embolizar Hipertrofia lipomatosa do septo interatrial se caracteriza por infiltraccedilatildeo de gordura madura que poupa a fossa oval conferindo-lhe tiacutepica forma de haltere Tumores amorfos calcificados satildeo massas natildeo neoplaacutesicas

heterogecircneas hiperecoicas com aacutereas hipo ou isoecoicas de mobilidade variaacutevel frequentemente associados agrave calcificaccedilatildeo do anel mitral e que podem ser fontes de embolias135 Cistos pericaacuterdicos satildeo hipoecoicos usualmente loculados com dimensotildees variadas e adjacentes agrave borda cardiacuteaca Trombos podem ser encontrados em qualquer cavidade e variam em tamanho morfologia e mobilidade mas natildeo costumam ocorrer fora de condiccedilotildees predisponentes Quando no interior do aacutetrio esquerdo ocorrem principalmente em pacientes que apresentam contraste espontacircneo fibrilaccedilatildeo atrial estenose ou proacutetese mitral No aacutetrio direito (AD) satildeo relativamente comuns em pacientes oncoloacutegicos com cateter de longa permanecircncia e estado de hipercoagulabilidade Trombos migrantes satildeo vistos no lado direito do coraccedilatildeo em pacientes com TVP e contexto de embolia pulmonar Trombo no VE associa-se a alteraccedilotildees da contratilidade segmentar e cardiomiopatia dilatada Vegetaccedilotildees acometem principalmente as valvas cardiacuteacas esquerdas apresentam grande mobilidade e movimentaccedilatildeo independente Satildeo encontradas na superfiacutecie atrial das valvas atrioventriculares e na superfiacutecie ventricular das valvas semilunares frequentemente causando disfunccedilatildeo valvar em um contexto de endocardite

511 Tumores Cardiacuteacos Primaacuterios Benignos (TCPB)Representam 85 a 90 de todos os TCP Destes cerca de

50 satildeo mixomas130 Rabdomioma eacute o tipo mais frequente na infacircncia correspondendo a aproximadamente 50 dos casos seguido por fibroma e mixoma136

5111 Mixomas CardiacuteacosSatildeo mais frequentes entre 30 e 60 anos apresentando

sintomas constitucionais obstrutivos ou emboacutelicos Localizam-se no AE em 75 dos casos 20 no AD e 5 nos ventriacuteculos Tipicamente caracterizam-se como massas polipoides oscilantes

Figura 13 ndash Paciente apoacutes 10 anos de radioterapia com stent na arteacuteria caroacutetida comum esquerda corte longitudinal demostrando a hiperplasia intimal e fluxo intrastent ao Doppler colorido Doppler pulsado demonstrando aumento da velocidade local114124

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Posicionamento



fixadas no septo interatrial atraveacutes de pediacuteculo estreito Satildeo heterogecircneos com nuacutecleos ecogecircnicos aacutereas ciacutesticas e superfiacutecies lisas Dependendo do tamanho podem obstruir o fluxo da valva atrioventricular Mixomas papilares satildeo menores com aparecircncia esticada superfiacutecie irregular maior mobilidade e maior risco de embolizaccedilatildeo O ETE (2D ou 3D) e o uso de contrastes de perfusatildeo auxiliam na caracterizaccedilatildeo desses tumores Mixomas cardiacuteacos podem ser recorrentes quando associados ao Complexo de Carney Nesses casos o ETT eacute a teacutecnica de imagem ideal para o seguimento137

5112 Fibroelastomas Papilares Satildeo pequenos tumores avasculares (em geral lt 10 mm)

seacutesseis ou pedunculados arredondados gelatinosos com muacuteltiplas projeccedilotildees papilares estreitas alongadas e ramificadas Lembram anecircmonas do mar quando colocados sob a aacutegua Essas caracteriacutesticas lhes conferem friabilidade e predisposiccedilatildeo para adesatildeo de trombos138 Episoacutedios de embolizaccedilatildeo satildeo mais comuns em tumores maiores que 10mm e podem ocorrer a partir de trombos aderidos ou da fragmentaccedilatildeo de papilas Geralmente satildeo uacutenicos moacuteveis e fixos a qualquer superfiacutecie endocaacuterdica por um pediacuteculo curto Acometem a superfiacutecie endocaacuterdica valvular em 77 dos casos e ocorrem principalmente em idosos Comumente satildeo vistos na porccedilatildeo meacutedia dos folhetos das valvas cardiacuteacas esquerdas Na valva aoacutertica costumam protrair no luacutemen arterial e na mitral na superfiacutecie atrial138139 Ao ecocardiograma exibem mobilidade independente bordas pontilhadas e cintilantes e pediacuteculo central estreito Usualmente natildeo causam disfunccedilatildeo valvar O ETE apresenta papel importante na avaliaccedilatildeo desses tumores

5113 RabdomiomasGeralmente satildeo diagnosticados no primeiro ano de vida ou

na vida fetal Associam-se agrave esclerose tuberosa costumam ser muacuteltiplos e tendem a regredir espontaneamente140 Acometem principalmente o septo interventricular paredes ventriculares e valvas atrioventriculares Aparecem como muacuteltiplas massas nodulares ou pedunculadas lobuladas bem delimitadas homogecircneas e hiperecogecircnicas em relaccedilatildeo ao miocaacuterdio circundanteApresentam deformaccedilatildeo oposta agrave do miocaacuterdio nas imagens com strain133

5114 Fibromas Cardiacuteacos Raramente ocorrem em adultos Aproximadamente 3

a 5 satildeo associados agrave siacutendrome de Gorlin (siacutendrome do carcinoma basocelular)141 Caracterizam-se como massa soacutelida intramural uacutenica hiperecogecircnica bem delimitada natildeo contraacutetil com calcificaccedilotildees e que se estendem para a cavidade do VE Podem provocar arritmias disfunccedilatildeo ventricular e obstruccedilatildeo ao fluxo Natildeo apresentam deformaccedilatildeo nas imagens com strain133

5115 Lipomas CardiacuteacosSatildeo massas de tecido adiposo encapsulado localizadas

principalmente no subendocaacuterdio do VE mas ocorre em outras cacircmaras no pericaacuterdio e valvas cardiacuteacas podendo atingir vaacuterios centiacutemetros Apresentam-se com base larga

homogecircneas imoacuteveis e sem calcificaccedilatildeo Na cavidade satildeo hiperecoicase no pericaacuterdio hipoecoicas142

5116 TeratomasSatildeo tumores de ceacutelulas germinativas encontrados em

lactentes crianccedilas e fetos141 Podem ser maduros ou imaturos e raramente ocorrem em adultosLocalizam-se preferencialmente no espaccedilo pericaacuterdico e podem provocar tamponamento cardiacuteaco ou compressatildeo de estruturas adjacentes143 Caracterizam-se como massas heterogecircneas contendo aacutereas soacutelidas ciacutesticas e calcificaccedilotildees frequentemente acompanhadas de derrame pericaacuterdico

5117 Hemangiomas Cardiacuteacos Satildeo tumores vasculares raramente encontrados Ocorrem

em qualquer idade inclusive na vida fetal Localizam-se principalmente no VE e AD medindo entre 2 e 10 cm na maioria dos casos Satildeo pedunculados e moacuteveis na metade dos casos Aparecem como massas bem circunscritas ciacutesticas ou soacutelidas uni ou multilobuladas dependendo do tipo cavernoso capilar ou arteriovenoso144

5118 Paragangliomas Cardiacuteacos Satildeo tumores neuroendoacutecrinos muito raros Associam-se

a vaacuterias siacutendromes como doenccedila de Von Hippel Lindau neurofibromatose I complexo de Carney entre outras Podem ser benignos ou malignos e hormonalmente ativos ou inativos Satildeo extremamente vascularizados e natildeo encapsulados Ocorrem mais frequentemente entre a 4ordf e 5ordf deacutecadas de vida e se localizam principalmente no espaccedilo pericaacuterdico junto ao sulco atrioventricular raiz dos grandes vasos e AE Caracterizam-se como massas ecogecircnicas com base larga usualmente de forma ovoide bem delimitadas com tamanho meacutedio de 5cm circundando arteacuteria coronaacuteria podendo comprimir estruturas adjacentes145

5119 Schwanomas Cardiacuteacos Satildeo tumores de crescimento lento extremamente raros com

apenas 25 casos relatados na literatura inglesa (18 intracardiacuteacos e 7 intrapericaacuterdicos) Originam-se do plexo cardiacuteaco ou de ramos do nervo vago e envolvem mais o lado direito do coraccedilatildeo Satildeo benignos mas podem assumir comportamento maligno Constituem massas ecogecircnicas hipodensas natildeo pedunculadas delimitadas podendo atingir vaacuterios centiacutemetros causando sinais e sintomas relacionados agrave compressatildeo de estruturas adjacentes146

512 Tumores Cardiacuteacos Primaacuterios Malignos (TCPM)Satildeo extremamente raros com frequecircncia de 0008

Correspondem a 10 a 15 de todos os TCP Satildeo representados por diferentes tipos de sarcomas linfomas e mesoteliomas Acometem principalmente adultos na quinta deacutecada de vida Sarcomas representam 65 a 95 dos casos em adultos e 70 em crianccedilas e adolescentes (lt 18 anos)147148 Angiossarcoma eacute o tipo mais comum Geralmente produz sintomas como dispneia e dor toraacutecica pleuriacutetica149

29

Posicionamento



5121 Angiossarcomas

Apresentam comportamento agressivo e podem metastatizar Localizam-se preferencialmente no AD Apresentam-se como volumosas massas ecogecircnicas lobuladas homogecircneas imoacuteveis natildeo pedunculadas e sem hastes com ampla base de inserccedilatildeo endocaacuterdica e bordas intracardiacuteacas lisas Devido agrave sua localizaccedilatildeo junto ao sulco atrioventricular costumam causar obstruccedilotildees na valva tricuacutespide e na maioria dos casos acometem o pericaacuterdio originando derrames hemorraacutegicos Devido em parte agrave sua vascularizaccedilatildeo esguia natildeo realccedilam significativamente com o uso de contrastes de perfusatildeo A sensibilidade do ETT em sua identificaccedilatildeo eacute de 75149

51211 Sarcomas Indiferenciados

Tipicamente se localizam no AE podendo mimetizar mixomas Tendem a envolver a valva mitral causando obstruccedilatildeo ao fluxo Apresentam bases largas certa mobilidade aspecto macio e homogecircneo150


Eacute o tipo mais comum em crianccedilas Usualmente surge nas paredes ventriculares e frequentemente interferem na funccedilatildeo valvar devido ao crescimento intracavitaacuterio142 Tendem a ocorrer em mais de um local podendo ocasionar obstruccedilatildeo em muacuteltiplos niacuteveis Crescem rapidamente e costumam invadir o pericaacuterdio130


Surgem mais comumente em vasos como a veia cava inferior e arteacuteria pulmonar mas podem ocorrer no AE


Representam aproximadamente 27 dos TCPM sendo o linfoma natildeo Hodgkin de grandes ceacutelulas B o tipo mais comum147 Predominam na 6ordf deacutecada de vida mas ocorrem entre a 1ordf e 9ordf deacutecadas sendo frequentes em pacientes imunocomprometidos Localizam-se principalmente no lado direito do coraccedilatildeo e no pericaacuterdio Envolvem a veia cava superior em 25 dos casos e o septo interatrial em 48 Aparecem como massas infiltrativas ou nodulares Formas infiltrativas satildeo homogecircneas promovendo espessamento da parede e hemodinacircmica restritiva Formas nodulares adentram a cavidade e podem comprometer o noacute atrioventricular arteacuteria coronaacuteria direita e pericaacuterdio130 Em 75 dos casos mais de uma cacircmara estaacute envolvida Dependendo da localizaccedilatildeo e dimensotildees pode causar obstruccedilatildeo ao fluxo de entrada siacutendrome da veia cava superior arritmias bloqueio atrioventricular siacutendromes restritivas ou constritivas DP e fenocircmenos emboacutelicos O ETE (2D ou 3D) e o uso de contrastes de perfusatildeo satildeo uacuteteis na caracterizaccedilatildeo desses tumores151


Representam 8 dos TCPM e aproximadamente 50 dos tumores primaacuterios do pericaacuterdio147152 Satildeo mais frequentes entre a quinta e seacutetima deacutecadas de vida e apresentam baixa sobrevida Associam-se em muitos casos com exposiccedilatildeo ao asbesto e RT153 A sintomatologia eacute vaga e inclui sintomas de pericardite constritiva

e DP com tamponamento cardiacuteaco Infiltraccedilatildeo miocaacuterdica pode ocorrer e resultar em anormalidades de conduccedilatildeo O ETT tem baixa sensibilidade em sua detecccedilatildeo152

513 Tumores Cardiacuteacos MetastaacuteticosSatildeo por definiccedilatildeo malignos e sua incidecircncia tem aumentado

nas uacuteltimas deacutecadas chegando a 1835 em pacientes com doenccedila oncoloacutegica avanccedilada153154 Predominam entre a sexta e seacutetima deacutecada de vida Metaacutestases cardiacuteacas podem ocorrer por extensatildeo direta do tumor via hematogecircnica linfaacutetica e por difusatildeo intracavitaacuteria atraveacutes da veia cava inferior ou de veias pulmonares Com exceccedilatildeo dos tumores do sistema nervoso central qualquer tumor maligno pode enviar metaacutestases para o coraccedilatildeo mascarcinomas de pulmatildeo mama esocircfago melanoma e neoplasias hematoloacutegicas (leucemia e linfoma) satildeo responsaacuteveis pela maioria dos casos153155 Melanomas malignos satildeo os mais propensos a acometerem o coraccedilatildeo Pericaacuterdio epicaacuterdio miocaacuterdio e endocaacuterdio em ordem decrescente de frequecircncia satildeo os locais que podem ser acometidos Quando intracavitaacuterios localizam-se preferencialmente nas cacircmaras direitas Derrames pericaacuterdicos satildeo frequentes e podem ser assintomaacuteticos Deve-se suspeitar de envolvimento cardiacuteaco em todos os pacientes com doenccedila oncoloacutegica que desenvolvam novos sintomas cardiovasculares156 O ETT eacute o meacutetodo de avaliaccedilatildeo inicial para detecccedilatildeo de trombos tumorais na veia cava inferior cacircmaras cardiacuteacas e presenccedila de DP Outras modalidades de imagem satildeo necessaacuterias para melhor caracterizaccedilatildeo das lesotildees sua extensatildeo e relaccedilatildeo com estruturas vizinhas bem como para revelar o siacutetio tumoral primaacuterio155

52 Contribuiccedilatildeo da Ressonacircncia Magneacutetica CardiacuteacaA RMC sobretudo pela propriedade de caracterizaccedilatildeo

tecidual tem se estabelecido como uma metodologia robusta na avaliaccedilatildeo das massas cardiacuteacas especialmente na diferenciaccedilatildeo entre tumores benignos e malignos Aleacutem da caracterizaccedilatildeo tecidual a RMC poderaacute fornecer importantes informaccedilotildees quanto a localizaccedilatildeo dimensotildees extensatildeo e sinais de compressatildeo ou obstruccedilatildeo das estruturas cardiacuteacas157

As sequecircncias de cinerressonacircncia SSFP (steady-state-free-precession) satildeo utilizadas para avaliaccedilatildeo da morfologia e mobilidade da massa e sua relaccedilatildeo com o miocaacuterdio e ainda se causa obstruccedilatildeo hemodinacircmica agraves estruturas valvares As sequecircncias de sangue escuro preacute-contraste ponderadas em T1 e T2 auxiliam na definiccedilatildeo da relaccedilatildeo com a anatomia adjacente o tamanho a extensatildeo e a caracterizaccedilatildeo da massa A intensidade de sinal da massa na ressonacircncia depende do tempo de relaxamento T1 e T2 Esta intensidade de sinal deve ser avaliada em relaccedilatildeo agrave intensidade de sinal do miocaacuterdio se eacute isointenso hipointenso ou hiperintenso em relaccedilatildeo ao sinal do miocaacuterdio158

A saturaccedilatildeo de gordurapermite a identificaccedilatildeo do sinal da gordura na composiccedilatildeo da massa uma vez que estase apresenta hiperintensa nas sequecircncias ponderadas em T1 e T2 a saturaccedilatildeo deste sinal sugere componente gorduroso na massa Esta teacutecnica permite identificar estruturas benignas como a infiltraccedilatildeo lipomatosa do septo interatrial tumores benignos como o lipoma e detectar a presenccedila de gordura como componente de um lipossarcoma

30

Posicionamento



A vascularizaccedilatildeo do tumor pode ser avaliada por meioda perfusatildeo de primeira passagem do gadoliacutenio quanto agrave presenccedila ou natildeo de perfusatildeo e se eacute isoperfundida hipoperfundida ou hiperperfundida em relaccedilatildeo ao miocaacuterdio do VE enquanto o realce tardio detecta a presenccedila de fibrose na composiccedilatildeo da massa159

O protocolo da RMC para avaliaccedilatildeo de massa cardiacuteaca ou pericaacuterdica deve comeccedilar com cortes axiais de alta resoluccedilatildeo seguidos de sequecircncias de cinerressonacircncia para sua localizaccedilatildeo e anaacutelise da funccedilatildeo cardiacuteaca e da sua repercussatildeo hemodinacircmica A seguir de acordo com a suspeita diagnoacutestica satildeo realizados cortes sobre a massa para sua adequada caracterizaccedilatildeo tecidual Podem ser usadas sequecircncias ponderadas em T1 e T2 sequecircncias com supressatildeo de gordura para avaliar o componente lipiacutedico da massa suspeita perfusatildeo de primeira passagem com gadoliacutenio para estudo da sua vascularizaccedilatildeo e sequecircncias de realce tardio para avaliaccedilatildeo de fibrose

Na suspeita de trombo sequecircncias de realce tardio com longo tempo de inversatildeo tambeacutem podem ser usadas para confirmar o diagnoacutestico A RMC permite a diferenciaccedilatildeo entre

trombo e tumor uma vez que no trombo natildeo haacute perfusatildeo pelo agente paramagneacutetico apresentando um aspecto muito escuro nas sequecircncias de realce tardio mesmo com tempo de inversatildeo prolongado de ateacute 600ms podendo ser observada aacuterea adjacente de hipersinal pelo sangue circunjacente ou tardiamente apresentar leve contraste de permeio em trombos antigos muito organizados


5211MixomaOs achados preacute-contraste podem ser explicados por sua

histologia hipersinal em sequecircncias ponderadas em T2 estaacute relacionado com a matrixmixoide com alto conteuacutedo de aacutegua e polissacariacutedeos enquantoos focos de hipossinal estatildeo relacionados a aacutereas de hemorragia hemossiderina (degradaccedilatildeo da hemogolobina) calcificaccedilotildees e trombos de superfiacutecie Os mixomas satildeo isointensos nas imagens ponderadas em T1 e hiperintensos nas ponderadas em T2 (Figura 14) Observamos um discreto realce nas imagens de perfusatildeo de primeira passagem em 16 a 66 dos casos O

Figura 14 ndashMixoma em aacutetrio esquerdo160

31

Posicionamento



Figura 15 ndash Lipoma em aacutetrio direito A Cinerressonacircncia em quatro cacircmaras mostrando grande lipoma em aacutetrio direito B Imagem ponderada em T1 demonstrando que o lipoma eacute hiperintenso C Ausecircncia de realcetardio local162

realce tardio tem um padratildeo variaacutevel e heterogecircneo podendo ser observados uma distribuiccedilatildeo mais difusa (gt 50 do tumor ndash mais frequente) e um padratildeo menos intenso (lt 50 do tumor)160 Cerca de 10 a 20 dos mixomas apresentam calcificaccedilotildees e alguns podem ter trombos em sua superfiacutecie

5212 Lipoma

Em 50 dos ca sos t em o r i gem na camada subendocaacuterdica os outros 50 mesocaacuterdica ou epicaacuterdica Pode determinar alteraccedilotildees hemodinacircmicas a depender do tamanho Apresentam sinal homogecircneo semelhante aotecido gorduroso hiperintenso em T1 e com queda do sinal nas sequecircncias de saturaccedilatildeo de gordura e isohipersinal em T2161 Natildeo ocorre perfusatildeo de primeira passagem nem realce tardio em sequecircncias contrastadas162 (Figura 15)


Nas imagens de cinerressonacircncia apresenta-se como uma massa hipointensa e extremamente moacutevel sem necessariamente causar impacto funcional na valva Avaliar as caracteriacutesticas teciduais da tumoraccedilatildeo eacute difiacutecil pelo

pequeno tamanho e grande mobilidade mas pode ser observado um sinal isointenso em T1 e hiperintenso em T2 com ausecircncia deperfusatildeo de primeira passageme hipersinal nas imagens de realce tardio161 (Figura 16)

5214 Rabdomioma

Discretamente hiperintenso em imagens ponderadas em T1 e hiperintenso em imagens ponderadas em T2 Apresenta miacutenimo realce ou ateacute mesmo ausecircncia apoacutes o gadoliacutenio (Figura 17)

5215 Fibromas

Satildeo gera lmente i soh ipointensos nas imagens ponderadas em T1 e homogeneinamentehipointensos nas imagens ponderadas em T2 O aspecto na perfusatildeo de primeira passagem gerelmente eacute ausente pela sua baixa vascularizaccedilatildeo No realce tardio os fibromas apresentam um realce homogecircneo intenso embora algumas vezes as lesotildees possam apresentar um componente central de baixo sinal que pode estar associado agrave calcificaccedilatildeo local163

(Figura 18)

Figura 16 ndash Fibroelastoma papiliacutefero em valva mitral A Cinerressonacircncia em quatro cacircmaras em que se observa a massa hiposinal B Imagem ponderada em T1 demonstrando isossinal C Sequecircncia de realce tardio precoce com gadoliacutenio demostrando realce leve local161

32

Posicionamento



Figura 17 ndash Rabdomioma de ventriacuteculo esquerdo A Cinerressonacircncia em eixo curto demonstrando a massa de localizaccedilatildeo intramural no septo interventricular B Imagem ponderada em T2 demonstrando hipersinal C Sequecircncia de realce tardio demostrando leve realce local

Figura 18 ndash Fibroma intramural A Cinerressonacircncia em quatro cacircmaras mostrando tumor intramural em parede lateral B Imagem ponderada em T2 mostrando a massa com hipossinal em relaccedilatildeo ao miocaacuterdio C e D Imagem de realce tardio em eixo curto e eixo longo mostrando hipersinal homogecircneo do tumor compatiacutevel com tecido fibroso163

33

Posicionamento



5216 HemangiomaApresentaratildeo um aspecto heterogecircneo iso ou hiperintenso

nas imagens ponderadas em T1 e usualmente hiperintenso em pT2 podendo tambeacutem ocorrer heterogeneidade com aacutereas de baixo sinal O padratildeo do realce tardio eacute caracteristicamente heterogecircneo e hiperintenso com uma marcada perfusatildeo de primeira passagem162163

522 Tumores MalignosOs tumores malignos costumam ser maiores apresentam

mais frequentemente perfusatildeo de primeira passagem do gadoliacutenio e maior prevalecircncia de realce tardio164

5221 SarcomasA maioria dos sarcomas mostra caracteriacutesticas sugestivas

de malignidade como um sinal heterogecircneo em virtude de necrose e hemorragia em seu interior formato nodular ou irregular bordas mal definidas infiltraccedilatildeo do miocaacuterdio e das estruturas adjacentes extensatildeo para o pericaacuterdio e derrame pericaacuterdico associado O angiossarcoma corresponde a 40 dos sarcomas cardiacuteacos e localiza-se em sua maioria no aacutetrio direito com infiltraccedilatildeo da parede atrial e do pericaacuterdio associado a derrame pericaacuterdico (Figura19) Na RMC mostra-se como uma grande massa lobular heterogecircnea com isohipersinal em T1 hipersinal em T2 perfusatildeo de primeira passagem com gadoliacutenio e hipersinal heterogecircneo nas imagens de realce tardio (Figura 20)141163

5222 LinfomaApresentam isohipossinal nas imagens ponderadas em

T1 isohipersinal nas imagens ponderadas em T2 e realce tardio heterogecircneo


531 18F-FDG PET-CTA 18F-FDG PET-CTainda eacute pouco utilizada nos tumores

cardiacuteacos principalmente nos tumores cardiacuteacos malignos primaacuterios Em relaccedilatildeo agraves neoplasias cardiacuteacas metastaacuteticas (secundaacuterias) que satildeo as mais frequentes a 18F-FDG PET-CT eacute uma teacutecnica jaacute estabelecida165

Em um estudo tipo seacuterie de casos Rahbaret al166

avaliaram 24 pacientes consecutivos com tumores cardiacuteacos com 18F-FDG PET-CT antes do tratamento166 Os pacientes foram divididos de acordo com o subtipo histoloacutegico dos tumores obtidos por ressecccedilatildeo ciruacutergica ou bioacutepsia resultando em benignos (n = 07) malignos primaacuterios (n = 08) e malignos secundaacuterios (n = 09) A captaccedilatildeo tumoral de 18F-FDG foi observada entre os grupos Posteriormente para avaliar sensibilidade e especificidade do meacutetodo na diferenciaccedilatildeo entre benigno e maligno foram separados apenas em malignos (n = 17) e benignos (n = 7) A captaccedilatildeo de 18F-FDG foi quantificada de acordo com o iacutendice do valor maacuteximo de captaccedilatildeo padronizada (do inglecircs MaximumStandard UptakeValue ndash SUV max) de

volumes tridimensionais abrangendo a massa tumoral No caso de baixa captaccedilatildeo tumoral de 18F-FDG as imagens da TCforam utilizadas para identificar e obter os volumes do tumor Aleacutem disso em virtude de captaccedilatildeo miocaacuterdica fisioloacutegica de 18F-FDG captaccedilatildeo no miocaacuterdio normal e pool sanguiacuteneo foram medidos e comparados com os SUVs max dos tumores Observou-se que a captaccedilatildeo de 18F-FDG foi baixa no pool sanguiacuteneo e no miocaacuterdio normal e significativamente alta nos tumores primaacuterios malignos em relaccedilatildeo aos benignos Os tumores malignos secundaacuterios apresentaram uma captaccedilatildeo comparaacutevel a dos malignos primaacuterios no entanto com uma variaccedilatildeo de SUV max consideravelmente maior A meacutedia do SUV max foi de 28 plusmn 06 no grupo de tumores cardiacuteacos benignos Esses tumores geralmente natildeo apresentam contraste positivo em relaccedilatildeo ao miocaacuterdio normal e satildeo visualizados apenas nas imagens morfoloacutegicas da TC Em contrapartida os tumores malignos primaacuterios apresentam SUV max 25 vezes maior em relaccedilatildeo aos benignos Entre os tumores cardiacuteacos metastaacuteticos a SUV max foi de 108 plusmn 49 com uma variaccedilatildeo significativa na captaccedilatildeo de 18F-FDG de 34 a 167 Em relaccedilatildeo aos tumores malignos primaacuterios a captaccedilatildeo de 18F-FDG foi maior do que os benignos e semelhante aos malignos secundaacuterios166

5311 Valor de ponto de corte do SUV max de 18F-FDG para melhor diferenciar tumor cardiacuteaco benigno de maligno

Diferentes pontos de corte do SUV max tecircm sido sugeridos na determinaccedilatildeo de malignidade por meio da 18F-FDG PET-CT No estudo de Rahbar et al166 um valor de 35 alcanccedilou uma sensibilidade de 100 especificidade de 86 valor preditivo positivo de 94 e negativo de 100166 Quando aumentaram esse valor para 46 encontraram uma especificidade de 100 sensibilidade de 94 e um valor preditivo positivo de 100 para malignidade Dentre as principais limitaccedilotildees deste estudo estatildeo a natureza retrospectiva a falta de um padratildeo diagnoacutestico para tumores cardiacuteacos e a heterogeneidade dos resultados Aleacutem disso diversos mixomas natildeo foram incluiacutedos na anaacutelise por terem sido diagnosticados ao ecocardiograma e agrave RMC


61 Doenccedila Cardiacuteaca CarcinoideOs tumores neuroendoacutecrinos satildeo neoplasias raras

(25 a 5 casos por 100000 habitantes) podendo surgir em qualquer lugar sendo mais frequentes no trato gastrointestinal (carcinoides)167 Cerca de 30 a 40 dos casos em sua maioria localizado no intestino delgado e coacutelon proximal manifestam alteraccedilotildees vasomotoras (hipotensatildeo hipertensatildeo flushing) diarreia e broncospasmo chamada s iacutendrome carcinoide geralmente associada agrave metaacutestase hepaacutetica168 A presenccedila de biomarcadores como NT-proBNP cromagranina A e 5 ndash hidroxindolaceacutetico (5-HIAA) eacute uacutetil tanto no diagnoacutestico quanto no prognoacutestico da doenccedila carcinoide169

34

Posicionamento



A doenccedila cardiacuteaca carcinoide (DCC) manifestada pela formaccedilatildeo de placas espessamento e fibrose endocaacuterdica acomete preferencialmente as cavidades direitas valvas tricuacutespide e pulmonar sendo provavelmente relacionada com a exposiccedilatildeo crocircnica ao 5-HIAA O comprometimento das cavidades esquerdas (15 dos casos) valvas mitral e aoacutertica eacute visto na presenccedila de shunt direitaesquerda (p ex forame oval patente) ou na presenccedila de tumor carcinoide brocircnquico170 O diagnoacutestico precoce e o monitoramentoda progressatildeo da DCC impactam drasticamente no prognoacutestico e na sobrevida alongo prazo (sobrevida meacutedia de 16 ano vs 46 anos na ausecircncia de DCC) uma vez que o tratamento ciruacutergico precoce eacute fundamental para o sucesso

A ecocardiografia eacute o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico e acompanhamento da DCC167 A avaliaccedilatildeo decavidades cardiacuteacas direitas (aacutetrio e ventriacuteculo) funccedilatildeo ventricular direita espessamento mobil idade dos folhetos e presenccedila de regurgitaccedilatildeo ou estenose valvar (analisadas individualmente) deve ser realizada na suspeita cliacutenica inicial no surgimento de novo sopro cardiacuteaco novos sintomas ou a cada 3 a 6 meses conforme a severidade da DCC (Figura 21)

O comprometimento da valva tricuacutespide levando agrave regurgitaccedilatildeo eacute a alteraccedilatildeo mais frequente seguida da regurgitaccedilatildeo pulmonar estenose tricuacutespide e por uacuteltimo estenose pulmonar Na valva tricuacutespide ocorre

Figura 19 ndash Angiossarcoma em aacutetrio direito A Cinerressonacircncia em quatro cacircmaras mostrando sarcoma com origem na parede posterior do aacutetrio direito com infiltraccedilatildeo das suas paredes da porccedilatildeo basal do ventriacuteculo direito e do pericaacuterdio B Imagem de realce tardio com hipersinal heterogecircneo da massa em corte axial mais superior

Figura 20 ndash Rabdomiossarcoma em ventriacuteculo direito A Cinerressonacircncia em quatro cacircmaras mostrando massa multilobulada intracavitaacuteria em ventriacuteculo direito de grandes dimensotildees B Imagem de realce tardio com hipersinal heterogecircneo da massa141163

35

Posicionamento



principalmente o envolvimento dos folhetos septal e anterior ficando o folheto posterior relativamente preservado Dilataccedilatildeo e disfunccedilatildeo do VD satildeo consequecircncias da gravidade das lesotildees valvares A identificaccedilatildeo de metaacutestase cardiacuteaca (4 dos casos) tambeacutem eacute possiacutevel pela ecocardiografia entretanto eacute mais bem visualizada pela RNM167170

Diversos escores ecocardiograacuteficos foram propostos para avaliaccedilatildeo da DCCDentre os escores mais simples o descrito por Westberget al171 (Tabela 5) avalia apenas a anatomia e regurgitaccedilatildeo da valva tricuacutespide A soma dos pontos gt 1 eacute considerada como patoloacutegica (acuraacutecica 87) A sobrevida em 3 anos eacute inferior a 45 quando escore gt 4 contra 75 no escore 0171

Escores mais complexos como o de Bhattacharyyaet al167

(Tabela 6) oferecem um nuacutemero maior de informaccedilotildees sendo uacuteteis no acompanhamento e planejamento ciruacutergico Nele um escore gt 8 apresenta uma acuraacutecia de 96 para o diagnoacutestico de DCC sendo que o aumento de 5 pontos no escore foi preditor independente da progressatildeo da DCC (RR 295) e de mortalidade (RR 266) segundo Dobsonet al170172

Tratamento ciruacutergico cardiacuteaco estaacute indicado por ocasiatildeo da dilataccedilatildeo e disfunccedilatildeo do VD e sinais de insuficiecircncia cardiacuteaca refrataacuteria ao tratamento medicamentoso O

fechamento de FOP com o objetivo de reduzir o shunt direitaesquerda e a remoccedilatildeo das metaacutestases devem ser recomendados durante a abordagem169


621 IntroduccedilatildeoA amiloidose eacute uma doenccedila multissistecircmica decorrente

do depoacutesito no espaccedilo extracelular de material proteinaacuteceo composto de difiacutecil diagnoacutestico e uma vez comprovado o acometimento cardiacuteaco prognoacutestico reservado De acordo com o tipo de proteiacutena precursora pode ser chamada de amiloidose de cadeia leve (AL) quando os depoacutesitos se originam de proteiacutenas de cadeia leve e amiloidose relacionada agrave transtirretina (ATTR) cuja proteiacutena se origina da proteiacutena transportadora de hormocircnio tiroxina e retinol173

622 Tipos Cliacutenicos e Envolvimento CardiacuteacoA forma AL pode envolver vaacuterios oacutergatildeos como os rins trato

gastrointestinal e sistema nervoso autocircnomo aleacutem do proacuteprio coraccedilatildeo Eacute causada pelo depoacutesito de proteiacutenas derivadas das imunoglobulinas de cadeia leve produzidas pelas ceacutelulas plasmaacuteticas em quadros de discrasiaplasmocitaacuteria como no mieloma muacuteltiplo (MM) Cerca de 10 dos pacientes com MM

Figura 21 ndash Paciente com tumor carcinoide metaacutestase hepaacutetica quadro cliacutenico de insuficiecircncia cardiacuteaca direita VD ventriacuteculo direito AD aacutetrio direito IT insuficiecircncia tricuacutespide VCI veia cava inferior

36

Posicionamento



podem desenvolver AL e destes mais da metade pode apresentar AC O acometimento cardiacuteaco estaacute em segundo lugar depois do envolvimento dos rins na AL174175

O mecanismo patoloacutegico do tipo ATTR eacute o depoacutesito de derivados da transtirretina produzida pelo fiacutegado Eacute subdividida em dois outros tipos a) ATTR do tipo selvagem com a sigla ATTRwt (sigla em inglecircs ldquowildtyperdquo) com acometimento predominante do coraccedilatildeo aleacutem de frequentemente causar siacutendrome do tuacutenel do carpo ruptura do tendatildeo do biacuteceps e estenose espinhal b) ATTR mutante (ATTRm) associada a substituiccedilotildees especiacuteficas dos genes que codificam a transtirretina e podem acometer o sistema nervoso autocircnomo e perifeacuterico aleacutem do proacuteprio coraccedilatildeo176

623 Contribuiccedilatildeo da EcocardiografiaO ETT eacute a opccedilatildeo diagnoacutestica mais usada quando se

suspeita do diagnoacutestico de AC e eacute usado tambeacutem para rastrear casos em familiares Eacute altamente disponiacutevel em serviccedilos meacutedicos de complexidade variaacutevel custo relativamente baixo e com a possibilidade de ser repetido de forma seriada com boa reprodutibilidade e consistecircncia dos seus achados A presenccedila de acometimento cardiacuteaco guarda em si o pior prognoacutestico deste grupo de pacientes

6231 Aumento da Espessura MiocaacuterdicaO miocaacuterdio apresenta aspecto brilhante ou cintilante

granular melhor apreciado na imagem fundamental sem o uso da harmocircnica O aumento da espessura miocaacuterdica eacute frequentemente concecircntrico e simeacutetrico diferentemente

dos casos de cardiomiopatia hipertroacutefica que tendem a exibir maior assimetria na distribuiccedilatildeo da mesma (Figura 22) A presenccedila de aumento da espessura miocaacuterdica e de ondas de baixa voltagem ao eletrocardiograma consiste em achados que levam agrave suspeita para AC177 O termo ldquoaumento da espessura miocaacuterdicardquo deve ser diferenciado da hipertrofia miocaacuterdica secundaacuteria em que haacute hipertrofia miocelular uma vez que na AC eacute o espaccedilo extracelular que se encontra aumentado pela deposiccedilatildeo do material amiloide proteico178 O aumento da espessura miocaacuterdica eacute difuso e pode incluir todas as paredes do VE parede livre do VD septo interatrial e valvas com ou sem regurgitaccedilatildeo associada A espessura miocaacuterdica de 12mm ou superior pode ser usada como valor de corte para suspeita diagnoacutestica de AC179 O valor cliacutenico e o prognoacutestico do aumento da espessura miocaacuterdica jaacute satildeo conhecidos Quanto mais exuberante maior seraacute a ocorrecircncia de insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva (ICC) e pior a sobrevida

6232 Aacutetrio EsquerdoAlteraccedilotildees no aacutetrio esquerdo tambeacutem podem ser

encontradas e o aumento do volume atrial esquerdo pode ser devido natildeo somente a graus elevados de disfunccedilatildeo diastoacutelica mas tambeacutem agrave proacutepria deposiccedilatildeo de fibrilas amiloides

Alteraccedilotildees na deformaccedilatildeo miocaacuterdica atrial (strain e strain rate) assim como em paracircmetros de funccedilatildeo sistoacutelica atrial satildeo frequentemente observadas em pacientes com poucas caracteriacutesticas ecocardiograacuteficas devido agrave AC e tambeacutem em indiviacuteduos com sintomas de ICC estando associadas agrave piora no prognoacutestico180

Tabela 5 ndash Escore de Westberg171

Caracteriacutestica Severidade e pontuaccedilatildeo

Espessamento valvar Normal

0Leve

1Moderada

2Severa

3Severa com retraccedilatildeo valvar

4

RegurgitaccedilatildeoNormal

0Leve

1Moderado

2Importante

3Extrema

4

Tabela 6 ndash Escore de Bhattacharyya167


Espessamento valvarlt 3 mm

0ge 3 e lt 4 mm

1ge 4 e lt 5 mm

2ge 5mm

3

Mobilidade valvarNormal

0Leve

1Moderada

2Severafixa

3

Morfologia valvarNormal

0Retificada

1Retraccedilatildeo leve

2Retraccedilatildeo moderadasevera

3

Estenose valvarNormal

0Leve

1Moderado

2Importante

3

Regurgitaccedilatildeo valvarNormal

0Leve

1Moderado

2Importante

3

Diacircmetro do ventriacuteculo direito

Normal0

Aumento leve1

Aumento moderado2

Aumento importante3

Funccedilatildeo do ventriacuteculo direito

Normal0

Reduccedilatildeo leve1

Reduccedilatildeo moderada2

Reduccedilatildeo importante3

37

Posicionamento



6233 Funccedilatildeo DiastoacutelicaEm fases mais avanccediladas a avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo diastoacutelica

costuma apresentar relaccedilatildeo Eersquo aumentada compatiacutevel com aumento das pressotildees de enchimento do VE Entretanto paracircmetros da funccedilatildeo diastoacutelica encontram-se alteradas mesmo nas fases iniciais da AC A presenccedila da disfunccedilatildeo diastoacutelica estaacute associada agrave piora na evoluccedilatildeo cliacutenica como jaacute demonstrado aleacutem sugerir um maior risco de tromboembolismo181-183

6334 Funccedilatildeo Sistoacutelica do Ventriacuteculo EsquerdoA FEVE pode ainda estar dentro dos limites da normalidade

e esta caracteriacutestica permite incluir a AC dentro das causas de insuficiecircncia cardiacuteaca com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada (ICFEP) A piora da funccedilatildeo sistoacutelica ocorre em fases mais tardias e estaacute associada agrave piora cliacutenica e prognoacutestica181183

Considerando as medidas de deformaccedilatildeo miocaacuterdica a AC exibe reduccedilatildeo no SLG miocaacuterdico principalmente nas regiotildees basais e meacutedias do VE com preservaccedilatildeo dos valores na regiatildeo apical (preservaccedilatildeo apical)182184 Eacute uacutetil calcular a relaccedilatildeo da meacutedia dos valores do SLG apical pela meacutedia da soma dos valores do SLG nas regiotildees basal e meacutedia do VE Esta relaccedilatildeo gt 1 apresenta alta especificidade para o diagnoacutestico de AC184 Quando se considera a relaccedilatildeo entre as medidas da FEVE e valores de strain miocaacuterdico (da sigla

em inglecircs ldquoEFSrdquo ou ejectionfractionandstrainrelation) haacute uma inversatildeo desta relaccedilatildeo com menores valores de deformaccedilatildeo miocaacuterdica e FEVE preservada independentemente dos sintomas claros de ICC EFS igual ou superior a quatro eacute util na diferenciaccedilatildeo entre AC e CMH com valores de sensibilidade iguaisa 897 e especificidade de 917181182

Valores isolados de SLG miocaacuterdico maiores que -15 estatildeo associados a maiorgravidade nos casos de AC bem como aumento na mortalidade185 Em outro estudo o valor de strainsuperior a -17 conseguiu separar grupos de pacientes com resposta cliacutenica desfavoraacutevel apoacutes transplante de medula oacutessea autoacutelogo O iacutendice de preservaccedilatildeo apical (apical sparring) com resultado igual ou superior a 119 se associou a maior mortalidade e necessidade de transplante cardiacuteaco em 5 anos de seguimento Este mesmo iacutendice mostrou valor preditivo nas curvas de sobrevida e necessidade de transplante cardiacuteaco quando em associaccedilatildeoa menor valor de FEVE186

Liu et al187 analisaram o valor do pico da onda diastoacutelica da curva de strain rate isoladamente (fase raacutepida de enchimento diastoacutelico) em 41 pacientes com AC demonstrando que o valor global do strainrate diastoacutelico (LSRdias global gt -085 S-1) foi preditivo de aumento em 4x na mortalidade em pacientes com AC com FEVE preservada (FEVE gt 50)187

As medidas de strain satildeo altamente sensiacuteveis e exibem boa especificidade nos casos de AC poreacutem haacute que se destacar que

Figura 22 ndash Paciente portador de hipertrofia do ventriacuteculo esquerdo (VE) sem causa determinada Ecocardiograma evidencia aspecto brilhante ou cintilante granular do miocaacuterdio sugestivo de amiloidose cardiacuteaca

38

Posicionamento



medidas ecocardiograacuteficas convencionais da funccedilatildeo sistoacutelica ainda satildeo importantes e demonstram oacutetima correlaccedilatildeo prognoacutestica nesses casos Assim o volume sistoacutelico indexado (VSi) e a medida que integra volume sistoacutelico e o volume total da massa miocaacuterdica (denominada fraccedilatildeo de contraccedilatildeo miocaacuterdica do inglecircs myocardial contractionfraction ou MCF) mostraram bom valor prognoacutestico em pacientes com AC independentemente do tipo e comparaacuteveis agraves medidas do strain Assim neste grupo de pacientes o VSi lt 33mLmin e a MCF lt 34 com iacutendice cardiacuteaco lt 24 Lminm2 foram os melhores preditores de sobrevida global com acuraacutecia comparaacutevel agraves medidas de strain188 (Figura 23)

6235 Outros Achados

Apesar de natildeo apresentar incidecircncia notaacutevel em casos de AC a presenccedila de trombos intracardiacuteacos jaacute foi relatada e deve ser destacado que natildeo tem necessariamente associaccedilatildeo com a presenccedila de fibrilaccedilatildeo atrial189 Alguns autores jaacute demonstraram que o tipo AL e a presenccedila de disfunccedilatildeo diastoacutelica satildeo fatores de risco independentes para presenccedila

de trombos intracardiacuteacos190 A pesquisa por trombos deve ser sempre considerada em pacientes que apresentam criteacuterios de gravidade da AC (altos graus de aumento da espessura miocaacuterdica diminuiccedilatildeo da FEVE e estaacutegios avanccedilados de disfunccedilatildeo diastoacutelica por exemplo) Vaacuterios mecanismos jaacute foram propostos para explicar a ocorrecircncia de trombos aleacutem da proacutepria presenccedila da fibrilaccedilatildeo atrial Assim podem ser citados depoacutesitos de substacircncias amiloides em regiatildeo subendocaacuterdica que produzem lesatildeo e maior enrijecimento parietal estase hemodinacircmica como consequecircncia da disfunccedilatildeo diastoacutelica importante geralmente do tipo restritiva e hipercoagulabilidade plasmaacutetica como mecanismo sistecircmico decorrente de vaacuterias condiccedilotildees

Tamponamento cardiacuteaco devido a derrame pericaacuterdico importante eacute raro e o seu diagnoacutestico eacute predominantemente cliacutenico visto que as pressotildees elevadas nas cacircmaras direitas diminuem as chances de colabamento claacutessico ao ecocardiograma O derrame pericaacuterdico de menor intensidade eacute mais comum As valvas cardiacuteacas tambeacutem podem estar infiltradas poreacutem raramente exibem regurgitaccedilatildeo valvar severa181

Figura 23 ndash Strain global longitudinal do ventriacuteculo esquerdo em um paciente com amiloidose por transtirretina demonstrando o seu padratildeo peculiar que poupa o aacutepice e acomete mais as porccedilotildees mediobasais188

39

Posicionamento



6236 Abordagem DiagnoacutesticaO diagnoacutestico da AC se inicia com o exame de

ecocardiograma em inuacutemeras situaccedilotildees cliacutenicas mas muito frequentemente se daacute em uma das duas circunstacircncias de avaliaccedilatildeo pelo cardiologista

A primeira diz respeito agrave necessidade da avaliaccedilatildeo cardioloacutegica em pacientes com mieloma muacuteltiplo Nesses casos eacute imperativa a confirmaccedilatildeo do acometimento cardiacuteaco visto que a sobrevida nos casos de AC do tipo AL pode ser extremamente desfavoraacutevel Mesmo que os achados ecocardiograacuteficos claacutessicos estejam ausentes no primeiro exame recomenda-se repetir no seguimento do paciente

Na segunda situaccedilatildeo pacientes satildeo submetidos agrave avaliaccedilatildeo cardioloacutegica seja por apresentarem quadro cliacutenico de ICFEP ou ainda pela presenccedila de ldquohipertrofiardquo no exame de ecocardiografia (frequentemente associada a complexos com baixa voltagem no ECG)

Nestes casos a leacutem da pesquisa dos achados ecocardiograacuteficos descritos anteriormente sugere-se prosseguir investigaccedilatildeo com outros exames de imagem (RNM e MN) e investigaccedilatildeo laboratorial como eletroforese de proteiacutenas e teste de proteiacutenas de cadeia leve

Nos centros em que o estudo da deformidade miocaacuterdica estaacute disponiacutevel a presenccedila de preservaccedilatildeo apical eacute tiacutepica poreacutem natildeo eacute exclusiva Outras causas de hipertrofia ventricular esquerda podem exibir o mesmo padratildeo como hipertrofia secundaacuteria agrave HAS e agrave estenose aoacutertica

624 Contribuiccedilatildeo da Ressonacircncia Magneacutetica CardiacuteacaA RMC permite o diagnoacutestico de AC pelas alteraccedilotildees

morfoloacutegicas e funcionais nas sequecircncias de cinerressonacircncia assim como o ETT e de forma mais acurada atraveacutes das sequecircncias de realce tardio e de mapa T1

A sequecircncia de realce tardio geralmente detecta o depoacutesito de proteiacutena amiloide no espaccedilo intersticial do miocaacuterdio atraveacutes do hipersinal (cor branca) presente no muacutesculo normalmente preto nessas imagens191 Syedet al192 analisaram a RMC em 120 pacientes com amiloidose192 Destes 35 tinham confirmaccedilatildeo de envolvimento cardiacuteaco pela histologia Os outros 85 foram divididos naqueles com ou sem evidecircncia ecocardiograacutefica de AC Nos 35 pacientes com diagnoacutestico histoloacutegico 97 tinhamrealce tardio e 91 apresentavam aumento da espessura parietal pela ecocardiografia Realce tardio transmural ou subendocaacuterdico foi o padratildeo mais comumente encontrado (83) sendo associado a maior depoacutesito intersticial de amiloide realce tardio focal (6) e dificuldade de anular o sinal do miocaacuterdico (8) tambeacutem foram padrotildees associados ao envolvimento cardiacuteaco Nos 85 pacientes sem histologia o realce tardio esteve presente em 86 dos pacientes com alteraccedilatildeo ecocardiograacutefica e em 47 dos pacientes sem evidecircncia de AC pela ETT A presenccedila e o padratildeo de realce tardio foram associados agrave classe funcional pela NYHA agrave baixa voltagem no ECG ao iacutendice de massa do VE ao espessamento parietal do VD e aos valores de troponina e peptiacutedio natriureacutetico do tipo B (BNP) seacutericos192

Austin et al193 estudaram 47 pacientes com suspeita de AC que foram submetidos a RMC ECG ETT e bioacutepsia193

Em comparaccedilatildeo agrave bioacutepsia o realce tardio teve sensibilidade de 88 especificidade de 90 valor preditivo positivo de 88 e valor preditivo negativo de 90 sendo o uacutenico com acuraacutecia diagnoacutestica significativa na anaacutelise multivariada Apoacutes 1ano da bioacutepsia 19 dos pacientes faleceram sendo o realce tardio o uacutenico fator preditor significativo de mortalidade no periacuteodo mostrando o papel prognoacutestico deste paracircmetro na amiloidose

Comrelaccedilatildeo agrave diferenciaccedilatildeo dos tipos de AC a RMC pode ajudar na prediccedilatildeo da AL e da ATTR Dunguet al194 mostraram maior aumento da espessura miocaacuterdica (228g x 167 g) e maior extensatildeo do realce tardio nos pacientes com ATTR apesar da pior mortalidade dos pacientes com AL Neste estudo 90 dos pacientes com ATTR apresentaram algum segmento com realce tardio transmural em comparaccedilatildeo com 37 dos pacientes com AL Aleacutem disso 100 tiveram realce tardio no VD na ATTR em comparaccedilatildeo com 72 na AL Os autores criaram um escore o qual denominaram QALE (Query Amyloid Late Enhancement) com valores variando de 0 a 18 Valores superiores ou igual a 13 satildeo capazes de predizer ATTR em vez de AL com sensibilidade de 82 e especificidade de 76

A sequecircncia de mapa T1 teacutecnica mais recente na RNM tambeacutem pode ajudar no diagnoacutestico e prognoacutestico de pacientes com AC aleacutem de servir no futuro para monitorar o tratamento de novos agentes terapecircuticos nesta doenccedila Os valores de T1 preacute-contraste estatildeo aumentados em pacientes com AC sendo esta uma opccedilatildeo diagnoacutestica em pacientes ainda sem realce tardio ou naqueles que natildeo realizam a sequecircncia de realce tardio por contraindicaccedilatildeo agrave injeccedilatildeo de gadoliacutenio Aleacutem disso com a injeccedilatildeo de gadoliacutenio eacute possiacutevel calcular o volume extracelular do miocaacuterdio (ECV) que estaacute expandido na AC pelo depoacutesito de fibrilas amiloides no interstiacutecio apresentando boa correlaccedilatildeo com a bioacutepsia tendo valor prognoacutestico comprovado195196

625 Contribuiccedilatildeo da Medicina Nuclear A medicina nuclear (MN) ganhou uma nova relevacircncia

na detecccedilatildeo da AC com os estudos que demonstraram que os radiotraccediladores com afinidade oacutessea como o aacutecido 33-difosfono-12-propanodicarboxiacutelico (DPD) e o pirofosfato (ambos marcados com Tecneacutecio 99 m) apresentam sensibilidade bastante importante para detecccedilatildeo da ATTR A cintilografia com esses traccediladores permite a diferenciaccedilatildeo dos subtipos de proteiacutena amiloide deforma natildeo invasiva baseada nos graus de concentraccedilatildeo do traccedilador na aacuterea cardiacuteaca Essa diferenciaccedilatildeo tem implicaccedilotilde esprognoacutesticas e terapecircuticas197 O mais importante estudo sobre o tema ateacute o momento eacute o de Gilmoreet al198 Eles avaliaram os resultados da cintilografia com radiotraccediladores de afinidade oacutessea em 1217 pacientes com suspeita de AC encaminhados para avaliaccedilatildeo em centros especializados obtendo valores de sensibilidade de ateacute 99198 A teacutecnica do exame consiste na injeccedilatildeo do traccedilador em veia perifeacuterica com aquisiccedilatildeo de imagens planares do toacuterax na projeccedilatildeo anterior apoacutes uma hora da administraccedilatildeo do radiofaacutermaco (Figura 24) Essa imagem permite a realizaccedilatildeo da anaacutelise quantitativa na qual duas regiotildees de interesse (ROI ndash regionofinterest) satildeo desenhadas

40

Posicionamento



uma sobre a aacuterea cardiacuteaca no hemitoacuterax esquerdo (HTE) e outra no hemitoacuterax direito (HTD) em imagem espelhada A relaccedilatildeo entre as contagens (representando a quantidade do traccedilador presente em cada aacuterea) do HTE e HTD maior que 15 tem elevada sensibilidade diagnoacutestica (95 de sensibilidade e 79 de especifidade)197 Apoacutes 3 horas satildeo adquiridas imagens de corpo inteiro nas projeccedilotildees anterior e posterior O grau de concentraccedilatildeo do traccedilador na aacuterea cardiacuteaca eacute avaliado em comparaccedilatildeoaogradeadocostal variando de grau 0 a 3 grau 0 ausecircncia deconcentraccedilatildeo cardiacuteaca grau 1 concentraccedilatildeo cardiacuteaca discreta e menor que a do osso no arco costal grau 2 igual ao osso e grau 3 maior que a do osso Os graus 2 e 3 estatildeo fortemente associados agrave forma ATTR (gt 99 de sensibilidade e 86 de especificidade) (Figura 25) Os graus 0 e 1 podem ainda estar relacionados agrave forma AL (Figura 26) A imagem de 3 horas possui maior especificidade diagnoacutestica para ATTR (sensibilidade de 58 e especifidade de100)199200

As imagens tomograacuteficas imagens SPECT (do inglecircs Single Photon Emission Tomography) da regiatildeo do toacuterax no

tempo de 3 horas tecircm sido utilizadas com mais frequecircncia por melhorar a capacidade de distinccedilatildeo da presenccedila de atividade na cavidade ventricular esquerda (blood pool) identificar um padratildeo regional tiacutepico (poupando o aacutepice do VE) e melhorar a avaliaccedilatildeo do septo interventricular geralmente acometido Essa imagem adicional tambeacutem possibilita a comparaccedilatildeo quantitativa da concentraccedilatildeo miocaacuterdica com o gradeado costal de forma mais precisa A Figura 27 evidencia acometimento do VD por ATTRm melhor avaliado agraves imagens tomograacuteficas

O metileno difosfonado marcado com Tecneacutecio-99m (MDP-99mTc) pode ser utilizado como uma alternativa mas os paracircmetros de captaccedilatildeo relativa e escore de Perugini natildeo podem ser utilizados de forma similar Estudo comparou os faacutermacos MPD e DPD marcados com Tecneacutecio-99m em um grupo de pacientes com amiloidose familiar e apesar de haver captaccedilatildeo de MDP em todos os casos esta foi menos intensa em relaccedilatildeo ao DPD sugerindo que os paracircmetros habituais de grau de captaccedilatildeo cardiacuteaca natildeo podem ser extrapolados201

Figura 24 ndash Imagem na projeccedilatildeo anterior do toacuterax realizada uma hora apoacutes a administraccedilatildeo intravenosa do pirofosfatomarcado com Tecneacutecio-99m (99mTc) Cada um dos ciacuterculos representa uma regiatildeo de interesse (ROI) e permite quantificar a concentraccedilatildeo do traccedilador A relaccedilatildeo das contagens entre hemitoacuterax esquerdo e direito (HTEHTD) deste caso foi de 175 sendo portanto positiva para amiloidose cardiacuteaca forma transtirretina (ATTR)

41

Posicionamento



A Figura 28 representa uma sequecircncia diagnoacutestica para casos suspeitos de AC atraveacutes da MN

63 Siacutendrome de TakotsuboA siacutendrome de Takotsubo (ST) eacute caracterizada por disfunccedilatildeo

ventricular esquerda aguda e reversiacutevel com comportamento semelhante agrave siacutendrome coronariana aguda geralmente com iniacutecio abrupto de dor precordial e dispneia Eacute uma siacutendrome cardiacuteaca induzida por estresse sem a evidecircncia de DAC obstrutiva que geralmente tem recuperaccedilatildeo espontacircnea dentro de dias ou semanas

Nos uacuteltimos anos tem havido um grande interesse em estudar a relaccedilatildeo entre cacircncer e ST Isso aconteceu principalmente apoacutes alguns estudos publicados mostrarem uma forte associaccedilatildeo entre essas duas condiccedilotildees202

A prevalecircncia de neoplasias parece ser maior em pacientes com ST quando comparada com indiviacuteduos na mesma faixa etaacuteria e sexo tanto no momento do diagnoacutestico desta doenccedila como no seguimento desses pacientes Enquanto na populaccedilatildeo geral o diagnoacutestico de ST gira em torno de 1 a 2 em indiviacuteduos com malignidade essa condiccedilatildeo chega a 10203

Na maioria dos casos a ST envolve segmentos apicais e meacutedios do VE que se mostram acineacuteticos ou discineacuteticos (padratildeo de ldquobalonismo apicalrdquo) em oposiccedilatildeo aos segmentos basais que em geral encontram-se hipercineacuteticos Algumas formas com padratildeo variante foram descritas como a forma ldquomedioventricularrdquo e ldquoinvertidardquo A ldquomedioventricularrdquo se caracteriza por acinesia dos segmentos medioventriculares com hipocinesia ou contraccedilatildeo normaldos segmentos apicais e hipercontratilidade da base O padratildeo ldquoinvertidordquo caracteriza-se por duas formas diferentes a primeira definida pela caracteriacutestica de poupar a regiatildeo apicalapresentando-se com hipocinesia das paredes remanescentes e a segunda com hipocinesia limitada aos segmentos basais

A ecocardiografia com speckle tracking permite a avaliaccedilatildeo da deformaccedilatildeo multidirecional do VE Nos casos tiacutepicos (ldquobalonismo apicalrdquo) haacute um comprometimento da deformaccedilatildeo longitudinal apical e meacutedia com um gradiente de deformaccedilatildeo base-aacutepice Ainda nessa fase todos os componentes da mecacircnica de torccedilatildeo do VE envolvendo as fases sistoacutelica e diastoacutelica estatildeo comprometidos Dada a sua maior sensibilidade na detecccedilatildeo de anormalidades sutis em comparaccedilatildeo aos paracircmetros mais tradicionais como FEVE e iacutendice de motilidade de parede a ecocardiografia com speckle tracking pode ajudar no diagnoacutestico de ST204

Figura 25 ndash Cintilografia de corpo inteiro e imagens planares do toacuterax com pirofosfato99mTc demonstrando acuacutemulo anormal do radiofaacutermaco na projeccedilatildeo do coraccedilatildeo (setas) em paciente com insuficiecircncia cardiacuteaca avanccedilada com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo preservada As dosagens seacutericas de cadeias leves foram negativas e uma bioacutepsia de gordura abdominal foi positiva para amiloidose O diagnoacutestico definitivo foi de amiloidose cardiacuteaca por transtirretina199

42

Posicionamento



A ecocardiografia 3D trouxe a possibilidade de demonstraccedilatildeo mais acurada de volumes do VE e FEVE em comparaccedilatildeo com a ecocardiografia 2D e angiografia No entantoestudos adicionais usando essa tecncologia no curso da ST ainda satildeo nescessaacuterios para estabelecer o seu papel na praacutetica cliacutenica

Os tumores mais prevalentes entre pacientes com ST foram colorretal mamaacuterio brocircnquico e melanoma202 As neoplasias hematoloacutegicas foram menos prevalentesEm relaccedilatildeo aos potenciais fatores desencadeantes identificou-se uma relaccedilatildeo com o tratamento oncoloacutegico em 57 dos casos estresse ciruacutergico (33) QT (17) e RT (7) os demais foram estresse emocional (30) e presenccedila de outra doenccedila aguda (13)203

Os pacientes com malignidade tecircm um limiar de toleracircncia reduzido para estressores e um aumento da sensibilidade dos receptores adreneacutergicos cardiacuteacos Nesse cenaacuterio a adiccedilatildeo de estressores fiacutesicos (dor secundaacuteria ao cacircncer procedimentos diagnoacutesticos cirurgias oncoloacutegicas) e estressores emocionais (medo de doenccedila ou morte mudanccedilas na dinacircmica familiar) comuns agrave doenccedila contribuem para uma maior predisposiccedilatildeo para apresentar a ST Algumas malignidades como feocromocitoma e

paraganglioma causam hipercatecolaminemia e podem ser um gatilho da ST205


A prevalecircncia de anemia nos pacientes com cacircncer eacute elevada estando presente em mais da metade dos pacientes durante o curso da doenccedila especialmente em pacientes com neoplasia de origem hematoloacutegica A anemia considerada moderada a grave ocorre em aproximadamente 40 dos pacientes sendo de causa multifatorial podendo ser secundaacuteria agrave mielossupressatildeo relacionada com tratamento sangramento oculto deficiecircncia funcional de ferro deficiecircncia de eritropoetina devido agrave doenccedila renal eou envolvimento medular com tumor206 A principal doenccedila oncoloacutegica que leva agrave sobrecarga de ferro eacute a siacutendrome mielodisplaacutesica (SMD) tanto pelo aumento da absorccedilatildeo quanto pelas transfusotildees regulares Como consequecircncia esses pacientes com cacircncer ou sobreviventes podem sofrer sobrecarga de ferro em oacutergatildeos como fiacutegado coraccedilatildeo e adrenal A sobrecarga de ferro cardiacuteaca usualmente implica pior prognoacutestico cardiovascular quando comparada agrave populaccedilatildeo geral com desfechos presentes em 732 versus 545 em um periacuteodo de 3 anos207

Figura 26 ndash Cintilografia de corpo inteiro e imagens planares do toacuterax com pirofosfato99mTc demonstrando acuacutemulo de intensidade leve (grau 1) na projeccedilatildeo do coraccedilatildeo (seta) em paciente com posterior confirmaccedilatildeo de amiloidose de cadeia leve (AL) por achado de pico monoclonal na eletroforese de proteiacutenas seacutericas e urinaacuterias aumento da dosagem seacuterica da forma livre dos anticorpos (freelight) e aspirado de medula oacutessea demonstrando infiltraccedilatildeo plasmocitaacuteria com celularidade inferior a 10 A confirmaccedilatildeo final foi realizada por bioacutepsia de gordura abdominal que foi positiva para amiloidose200

43

Posicionamento



A miocardiopatia por depoacutesito de ferro em fases iniciais comumente se apresenta com funccedilatildeo ventricular normal O diagnoacutestico pelo ecocardiograma eacute muitas vezes um desafio mas alguns achados podem sugerir o diagnoacutestico com histoacuteria cliacutenica compatiacutevel Disfunccedilatildeo diastoacutelica ventricular pode evoluir para fisiologia restritiva progredindo ateacute cardiopatia dilatada com FEVE reduzida Eacute possiacutevel a apresentaccedilatildeo como constriccedilatildeo pericaacuterdica causado pela deposiccedilatildeo de ferro no pericaacuterdio A teacutecnica de speckle tracking (STE) apresenta ainda papel conflitante nesse cenaacuterio mas a maior sobrecarga cardiacuteaca de ferro pode estar associada a um valor absoluto reduzido de SLG Natildeo haacute descriccedilatildeo pela literatura de um padratildeo de strain que seja especiacutefico de sobrecarga de ferro no miocaacuterdio Os resultados dos estudos que tentaram correlacionar strain circunferencial e radial com depoacutesito de ferro foram conflitantes O speckle tracking pelo ecocardiograma 3D tambeacutem natildeo tem papel estabelecido nesses pacientes mas vem demostrando resultados favoraacuteveis agrave detecccedilatildeo de disfunccedilatildeo subcliacutenica precoce208-210

Embora a ecocardiografia possa ser usada para rastrear a sobrecarga de ferro esse meacutetodo natildeo pode prever com precisatildeo o conteuacutedo de ferro no miocaacuterdio diferentemente da RMC (Tabela 7)

Devido a essa limitaccedilatildeo as diretrizes atuais de diversas sociedades internacionais e diferentes patologias recomendam o uso de rotina da ressonacircncia magneacutetica para determinaccedilatildeo e seguimento do grau de sobrecarga de ferro nos diferentes oacutergatildeos A indicaccedilatildeo de ressonacircncia magneacutetica para esses pacientes deveraacute ser iniciada a partir da detecccedilatildeo de graus elevados de ferritina seacuterica gt 1000 ngmL ou recebimento de gt 10 bolsas transfusionais naqueles pacientes com expectativa de vida superior a 12 meses211212

O exame de ressonacircncia deve avaliar simultaneamente fiacutegado e coraccedilatildeo sendo repetido anualmente ou conforme mudanccedilas terapecircuticas do quelante de ferro ou da carga transfusional A quantificaccedilatildeo eacute feita pelo efeito indireto que as moleacuteculas de ferro exercem sobre o campo magneacutetico local no tecido estudado Logo quanto maior a concentraccedilatildeo de ferro tecidual menor seraacute o sinal do tecido medido (mais escuro) (Figura 29)

Atualmente o exame de ressonacircncia natildeo tem substituto especiacutefico sendo o uacutenico exame capaz de determinar quantitativamente a sobrecarga de ferro em diferentes oacutergatildeos ao mesmo tempo de forma natildeo invasiva sem contraste ou radiaccedilatildeo ionizante

Figura 27 ndash Imagens tomograacuteficas (SPECT) reconstruiacutedas nos eixos axial coronal e sagital identificando concentraccedilatildeo do pirofosfato99mTc no ventriacuteculo esquerdo e acometimento simultacircneo do ventriacuteculo direito (setas) em paciente com suspeita de amiloidose cardiacuteaca forma transtirretina (TTR) mutada confirmada por teste geneacutetico

44

Posicionamento



Figura 28 ndash Sequecircncia diagnoacutestica proposta atraveacutes da medicina nuclear para casos suspeitos de amiloidose cardiacuteaca (AC) TTR transtirretina (TTRm TTR mutada TTRs TTR selvagem) AL amiloidose cardiacuteaca de cadeia leve PYP pirofosfato DPD aacutecido 33-difosfono-12-propanodicarboxiacutelico 99mTc tecneacutecio-99m

Bioacutepsia da Medula oacutessea Teste geneacutetico para TTRm

Sim - TTRm Natildeo - TTRm

Razatildeo Freeligh (Kappalambda) anormalElevada (gt165) = kappaBaixa (026) = lambda

________________________

Pico monoclonal na imunofixaccedilatildeo________________________

Grau 0 ou 1 na Cintilografia com PYP-Tc99m ou DPD-Tc99m

Razatildeo Freeligh (Kappalambda) normal________________________

Ausecircncia do pico monoclonal da imunofixaccedilatildeo________________________


Imunofixaccedilatildeo seacuterica e urinaacuteria + Freelight Cintilografia com PYP-Tc99m ou DPD-Tc99m

Considerar bioacutepsia cardiaca com

espectrometria de massa para avaliaccedilatildeo de outros subtipos de

amiloide

Suspeita cliacutenica ecocardiograma transtoraacutecico (ETT) ou Ressonacircncia Magneacutetico Cardiacuteaca (RMC) sugerindo

Amiloidose Cardiacuteaca (AC)

AL ATTR

Tabela 7 ndash Classificaccedilatildeo da sobrecarga de ferro miocaacuterdica (MIC) e hepaacutetica (LIC) pela ressonacircncia magneacutetica

T2 (ms) 15T R2 (Hz) 15T T2 (ms) 30T R2 (Hz) 30T MICLIC (mgg dw) Classificaccedilatildeo

Coraccedilatildeo

gt 20 le 50 gt126 le 79 le 116 Normal

10 a 20 50 a 100 58 a 126 79 a 172 116 a 271 Sobrecargalevemoderada

lt 10 gt 100 lt 58 gt 172 gt 271 Sobrecarga grave

Fiacutegado

gt154 le 65 gt 84 le 119 le 20 Normal

45 a 154 66 a 224 23 a 84 120 a 435 20 a 70 Leve

21 a 45 225 a 475 105 a 23 436 a 952 70 a 15 Moderada

lt 21 gt 475 lt 105 gt 952 gt 15 Grave

45

Posicionamento



7 Pericardiopatias

71 Tumores do PericaacuterdioEmbora geralmente assintomaacutetica a doenccedila maligna

pericaacuterdica pode apresentar sintomas inespeciacuteficos como dispneia e taquicardia que costumam estar relacionados com pericardite constriccedilatildeo pericaacuterdica invasatildeo miocaacuterdica ou mais comumente derrame pericaacuterdico (com ou sem tamponamento) O tamponamento ocorre em pacientes com derrame importante sem sintomas preacutevios em ateacute 13 dos casos213

Em cerca de 20 a 50 dos pacientes com cacircncer e derrame pericaacuterdico a causa deste eacute envolvimento neoplaacutesico podendo em outros 30 ser decorrente do comprometimento linfaacutetico secundaacuterio agrave RT ou infecccedilatildeo viral Em 10 a 25 dos casos a presenccedila de derrame pericaacuterdico eacute o primeiro sinal de neoplasia214

Os tumores podem ser neoplasia pericaacuterdica primaacuteria ou metaacutestase envolvendo o pericaacuterdio (neoplasia pericaacuterdica secundaacuteria) A disseminaccedilatildeo pode ocorrer via hematogecircnica linfaacutetica ou invasatildeo direta do pulmatildeo e mediastino Os

tumores que causam mais metaacutestases ao pericaacuterdio satildeo mama pulmatildeo carcinoma de ceacutelulas renais linfomas e melanomas sendo o padratildeo histoloacutegico mais comum o adenocarcinoma215

Estudo recente mostrou que a presenccedila de neoplasia hematoloacutegica colorretal ovariana renal pacircncreas mama e bexiga ocultos deve ser suspeitada em pacientes idosos obesos eou tabagistas que apresentem quadro de pericardite aguda e necessidade de internaccedilatildeo O diagnoacutestico oncoloacutegico geralmente foi feito 3 a 12 meses apoacutes o episoacutedio de pericardite216


O derrame pericaacuterdico pode ser avaliado de forma semiquantitativa pelo ETT O aumento raacutepido do volume e a presenccedila de contraste espontacircneo no mesmo com ou sem a visualizaccedilatildeo de massa pericaacuterdica satildeo sugestivos de neoplasia pericaacuterdica Esta costuma apresentar aspecto soacutelido ecogenicidade aumentada podendo infiltrar o miocaacuterdio214 Como diagnoacutestico diferencial a gordura pericaacuterdica tem baixa

Figura 29 ndash Exemplo de pacientes oncoloacutegicos com niacuteveis normais de ferro miocaacuterdico (A) e sobrecarga de ferro significativa (B) O paciente A tem T2 calculado em 228 ms com MIC (Myocardial Iron Concentration) = 098 mgg o paciente B tem T2 de 119ms com MIC de 22 mgg Observa-se o grau maior de escurecimento miocaacuterdico no paciente B com o aumento dos valores de tempo de eco (TE) determinando visualmente o maior grau de sobrecarga miocaacuterdica O paciente B iniciou terapia de quelaccedilatildeo oral de ferro apoacutes a determinaccedilatildeo da sobrecarga miocaacuterdica pela ressonacircncia

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Posicionamento



ecogenicidade e pode ser observada adjacente agrave parede livre do VD e junccedilatildeo atrioventricular

Entre os tumores primaacuterios o mesotelioma originaacuterio das ceacutelulas mesoteliais do pericaacuterdio visceral ou parietal se apresenta com derrame pericaacuterdico tamponamento ou constriccedilatildeo sendo que os noacutedulos no pericaacuterdio podem invadir o miocaacuterdio Estudo retrospectivo com 64 pacientes com mesotelioma pericaacuterdico maligno primaacuterio mostrou que as apresentaccedilotildees ecocardiograacuteficas foram inespeciacuteficas com derrame pericaacuterdico em 86 dos casos sendo importantes em 67 hemorraacutegicos em 95 com presenccedila de massas pericaacuterdicas em 36 e espessamento em 17 dos casos Tamponamento e pericardite constritiva ocorreram em 37 e 27 respectivamente sendo que o tamponamento pode estar relacionado com proliferaccedilatildeo das ceacutelulas mesoteliais difusas e infiltraccedilatildeo miocaacuterdica reduzindo o relaxamento e a complacecircncia Reacuacutemulo de liacutequido apoacutes a pericardiocentese ocorreu em 73 dos casos217

A mensuraccedilatildeo da espessura do pericaacuterdio eacute limitada pelo ecocardiograma Esta limitaccedilatildeo eacute superada quando as medidas satildeo superiores a 5mm De forma geral a medida da espessura pericaacuterdica eacute melhor realizada portomografia computadorizada ou RMC que permitem uma melhor avaliaccedilatildeo do implante e da extensatildeo tumoral Assim a associaccedilatildeo dos meacutetodos de multimodalidade mostra valor incremental Jaacute a teacutecnica dospeckle tracking permite a detecccedilatildeo de disfunccedilatildeo miocaacuterdica subcliacutenica por infiltraccedilatildeo miocaacuterdica precoce

Normalmente o liacutequido pericaacuterdico soacute deve ser observado na siacutestole mas com o acuacutemulo ele pode serobservado durante todo o ciclo cardiacuteaco O derrame pericaacuterdico eacute considerado importante na presenccedila de pelo menos 2cm de liacutequido pericaacuterdico em volta do coraccedilatildeo No tamponamento cardiacuteaco haacute a compressatildeo do coraccedilatildeo pelo acuacutemulo de liacutequido no espaccedilo pericaacuterdico o que leva ao aumento da pressatildeo intrapericaacuterdica que excede a intracavitaacuteriaTal acuacutemulo pode ocorrer raacutepida ou gradualmente O

consequente colapso das cavidades cardiacuteacas direitas secundaacuterio ao aumento da pressatildeo intrapericaacuterdica eacute mais proeminente na expiraccedilatildeo quando o enchimento de AD e VD eacute reduzido Entretanto em presenccedila de HP o colapso do AD eacute mais tardio resistindo ateacute que a pressatildeo intrapericaacuterdica supere as pressotildeeselevadas nas cavidades direitas Em casos de derrames volumosos o coraccedilatildeo costuma ldquobalanccedilarrdquo dentro do liacutequido pericaacuterdico a cada batimento cardiacuteaco podendo apresentar alternacircncia eleacutetrica no registro eletrocardiograacutefico Observam-se ainda mudanccedilas respiratoacuterias dos fluxos cardiacuteacos O aumento das pressotildees no interior do VD durante a inspiraccedilatildeo conduz a um desvio do septo interventricular para a esquerda e consequente aumento do fluxo e volume das cacircmaras direitas aleacutem da dilataccedilatildeo da veia cava inferior (Figura 30 A-B)

A incisatildeo subxifoide eacute padratildeo-ouro para acesso ciruacutergico para realizaccedilatildeo de bioacutepsia ou drenagem pericaacuterdica Entretanto rotineiramente a pericardiocentese eacute guiada por fluoroscopia ou ecocardiografia com taxa de complicaccedilotildees de 4 a 10 dos casos Durante a pericardiocentese guiada por ecocardiografia o uso da soluccedilatildeo salina agitada eacute uacutetil para avaliar a posiccedilatildeo da agulha antes de inserir o cateter e depois para avaliar a posiccedilatildeo do cateter218 O derrame pericaacuterdico eacute considerado recorrente se ocorrerre acuacutemulo de liacutequido dentro de 3 meses poacutes-drenagem

8 Cardio-Oncologia na Populaccedilatildeo Infantojuvenil

81 Consideraccedilotildees Gerais O nuacutemero de casos novos de cacircncer infantojuvenis esperados

para o Brasil para cada ano do triecircnio 2020-2022 seraacute de 4310 casos novos no sexo masculino e de 4150 para o sexo feminino Esses valores correspondem a um risco estimado de 137 casos novos por milhatildeo no sexo masculino e de 139 por milhatildeo para o sexo feminino O cacircncer infantojuvenil consiste

Figura 30 ndash A Variaccedilatildeo do fluxo tricuacutespide maior que 40 B Veia cava inferior tuacutergida sem variaccedilatildeo de seu calibre com manobras respiratoacuterias (paciente com cacircncer de mama)

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Posicionamento



em um conjunto de doenccedilas que apresentam caracteriacutesticas proacuteprias em relaccedilatildeo agrave histopatologia e ao comportamento cliacutenico Os tipos predominantes de cacircnceres pediaacutetricos (entre 0 a 19 anos) satildeo leucemia (28) sistema nervoso central (26) e linfomas (8) Consecutivamente observam-se tumores do sistema nervoso perifeacuterico (neuroblastomas) tumor de Wilms retinoblastoma tumores de ceacutelulas germinativas (ovaacuterios e testiacuteculos) sarcomas de partes moles e osteossarcoma219

As perspectivas de cura do cacircncer infantojuvenil satildeo promissoras com taxa atual de sobrevida na ordem de 80 em instituiccedilotildees qualificadas e diante do diagnoacutestico precoce220 Apesar do sucesso terapecircutico complicaccedilotildees inerentes aos faacutermacos quimioteraacutepicos eou agrave RT comprometem vaacuterios sistemas orgacircnicos em curto meacutedio ou longo prazo Existem evidecircncias claras de que os sobreviventes de cacircncer tratados na infacircncia com antraciclinas eou RT apresentam chances significativamente maiores de desenvolver complicaccedilotildees cardiovasculares ao longo de suas vidas com estimativa que varia entre 5e 30 especialmente diante do protocolo utilizado e determinados fatores de risco A incidecircncia cumulativa de problemas crocircnicos graves pode chegar a 40 no intervalo de 30 anos de seguimento dos sobreviventes221

O cacircncer eacute a segunda causa mais comum de morte entre crianccedilas de 1 a 14 anos nos EUA perdendo apenas para os acidentes e mortes violentas No Brasil o cacircncer foi responsaacutevel por 8 do total de mortes entre crianccedilas e adolescentes de 1 a 19 anos e 12 dos oacutebitos na faixa de 1 a 14 anos entre 2009 e 2013 Em 2014 2724 mortes por cacircncer infantojuvenil ocorreram no Brasil219 Essa realidade demonstra o quanto eacute importante essa interaccedilatildeo entre onco-hematologistas e cardiologistas na seguranccedila do tratamento do cacircncer infantojuvenil

As complicaccedilotildees cardiovasculares satildeo as principais causas de morbimortalidade nos sobreviventes de cacircncer tratados na infacircncia perdendo apenas para recorrecircncias da proacutepria doenccedila e neoplasias secundaacuteriasOs mecanismos de accedilatildeo dos diversos quimioteraacutepicos bem como as lesotildees fiacutesicas determinadas pela RT comportam-se de modo semelhante entre adultos crianccedilas e adolescentes No entanto a vulnerabilidade dessa faixa etaacuteria mais jovem eacute particularmente maior por estarem em constante processo de crescimento e desenvolvimento fiacutesico Aleacutem disso os cardiomioacutecitosapresentam uma limitada capacidade de regeneraccedilatildeo e o metabolismo dos faacutermacos nessa populaccedilatildeo comporta-se de modo diferente quando comparados aos adultos222 Desse modo lesotildees consideradas de pequena gravidade na eacutepoca do tratamento podem comprometer evolutivamente a funccedilatildeo miocaacuterdica ao longo do tempo e virem a descompensar na idade adultaO inadequado ganho de massa ventricular esquerda e a queda da funccedilatildeo contraacutetil bem como a possiacutevel evoluccedilatildeo para o modo restritivo de cardiomiopatia progressiva no decorrer dos anos trazem sequelas cardiovasculares muitas vezes irreversiacuteveis em alguns desses pacientes

Aleacutem da disfunccedilatildeo miocaacuterdica ventricular outras complicaccedilotildees podem decorrer do emprego dos quimioteraacutepicos lesotildees do endoteacutelio arterial (relacionadas ao efeito hipertensivo sistecircmico e pulmonar) acometimento da circulaccedilatildeo coronariana lesotildees do endoteacutelio venoso (relacionadas aos efeitos tromboacuteticos) disfunccedilotildees valvares arritmias e pericardiopatias223

O comprometimento pericaacuterdico pode estar relacionado agrave proacutepria neoplasia como tambeacutem ser consequecircncia da accedilatildeo de alguns quimioteraacutepicos ou secundaacuterios agrave metaacutestase cardiacuteaca A pericardite com ou sem derrame poderaacute estar associada ou natildeo agrave miocardite A pericardite constritiva eacute mais associada agrave cardiotoxicidade induzida pela RT sendo necessaacuterio diferenciaacute-la da miocardite restritiva Os exames de imagem cardiovascular satildeo essenciais na elucidaccedilatildeo dessas alteraccedilotildees especialmente em estaacutegios subcliacutenicos

As antraciclinas (doxorrubicina daunorrubicina epirrubicina idarrubicina e mitoxantrone) satildeo agentes quimioteraacutepicos extremamente potentes e amplamente usados na maioria dos protocolos de tratamento de neoplasias na infacircncia Existe uma forte relaccedilatildeo entre a dose cumulativa de antraciclinas e o risco de insuficiecircncia cardiacuteaca podendo haver em alguns casos um longo periacuteodo de latecircncia entre a exposiccedilatildeo ao quimioteraacutepico e o aparecimento de sintomas cardiovasculares221 A lesatildeo miocaacuterdica eacute progressiva e geralmente irreversiacutevel culminando com disfunccedilatildeo cardiacuteaca grave A accedilatildeo cardiotoacutexica das antraciclinasocorre atraveacutes de vaacuterios mecanismos sendo os mais evidentes a formaccedilatildeo de radicais livres citoplasmaacuteticos resultando em estresse oxidativo nos mioacutecitos e agrave accedilatildeo direta no nuacutecleo em que as antraciclinas agem sobre a topoisomerase-2 (Top2) impedindo a replicaccedilatildeo do DNA que induz agrave morte celular Apesar de a fraccedilatildeo Top2α foco do tratamento antineoplaacutesico estar expressa nas ceacutelulas tumorais a fraccedilatildeo Top2β se expressa nos cardiomioacutecitos permitindo accedilatildeo toacutexica semelhante224 Os protocolos de tratamento onco-hematoloacutegicos atuais seguem uma tendecircncia ao emprego de doses menores de antraciacuteclicos No entanto mesmo com doses consideradas baixas alguns pacientes pediaacutetricos apresentam reaccedilotildees cardiotoacutexicas durante a evoluccedilatildeo do tratamento eou no seguimento tardio de forma que alguns autores consideram natildeo haver dose segura225 A suscetibilidade individual ainda natildeo estaacute completamente elucidada mas haacute hipoacuteteses de que algumas caracteriacutesticas geneacuteticas aumentem a vulnerabilidade e a precocidade da disfunccedilatildeo miocaacuterdica Algumas accedilotildees preventivas satildeo recomendadas especialmente nos pacientes estratificados como de alto risco de desenvolver complicaccedilotildees cardiovasculares Estrateacutegia primaacuteria especiacutefica contra os efeitos cardiotoacutexicos das antraciclinas eacute dada atraveacutes da infusatildeo do dexrazoxano ou pela opccedilatildeo da doxorrubicinalipossomal (pouco utilizada entre pacientes jovens) Estrateacutegia secundaacuteria representada pela administraccedilatildeo de faacutermacos com efeitos hemodinacircmicos como os betabloqueadores em especial o carvedilol inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) e espironolactona tem sido considerada como coadjuvante no cenaacuterio da prevenccedilatildeo ou no tratamento de lesotildees estabelecidas cujos estudos prospectivos em crianccedilas ainda estatildeo em andamento222

Outras substacircncias potencialmente cardiotoacutexicas satildeo usadas para o tratamento de neoplasias em crianccedilas e adolescentes muitas vezes em associaccedilatildeo com antraciclinas A cardiotoxicidade natildeo eacute rara com o uso de agentes alquilantes como a ciclofosfamida a cisplatina e a ifosfamida sendo as apresentaccedilotildees mais frequentes a miocardite as arritmias e a insuficiecircncia cardiacuteaca A complicaccedilatildeo cardiovascular mais comum dos antimetaboacutelitos como o 5-fluorouracil eacute a isquemia miocaacuterdica relatada principalmente em adultos Agentes bioloacutegicos como os inibidores da tirosino-quinase podem causar prolongamento do intervalo QT insuficiecircncia

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Posicionamento



cardiacuteaca hipertensatildeo arterial e IAM O etoposido eacute uma podofilotoxina sinteacutetica aprovada para o tratamento de algumas neoplasias como sarcoma de Ewing e linfomas As complicaccedilotildees cardiovasculares satildeo raras poreacutem dor toraacutecica angina e IAM tecircm sido relatados em adultos recebendo etoposido em associaccedilatildeo com bleomicina cisplatina e ifosfamidaAgentes bioloacutegicos como as interleucinas e o interferon podem causar hipotensatildeo ou arritmias Os alcaloides da vinca como a vincristina e a vimblastina tecircm como principal efeito cardiovascular a isquemia miocaacuterdica por vasospasmo coronariano A imunoterapia tambeacutem vem ocupando lugar no tratamento do cacircncer infantojuvenil com potencial para desencadear miocardite apesar de rara (lt 1) e pericardite226227

A RT eacute um meacutetodo terapecircutico frequentemente utilizado no tratamento oncoloacutegico pediaacutetrico (cerca de 40 dos protocolos) As complicaccedilotildees cardiacuteacas decorrentes da RT devem-se agrave inflamaccedilatildeo e agrave fibrose das estruturas cardiacuteacas podendo envolver pericaacuterdio miocaacuterdio valvas cardiacuteacas e arteacuterias coronaacuterias O pericaacuterdio eacute a estrutura acometida com maior frequecircncia As lesotildees podem permanecer assintomaacuteticas por 5 a 15 anos mas geralmente satildeo progressivas A gravidade das lesotildees eacute proporcional agrave dose volume irradiado e agrave associaccedilatildeo com os quimioteraacutepicos o que confere maior risco Os avanccedilos nas teacutecnicas de RT nas duas uacuteltimas deacutecadas permitiram uma reduccedilatildeo no volume e nas doses de radiaccedilatildeo na aacuterea cardiacuteaca Com o surgimento de teacutecnicas de planejamento 3D o delineamento das estruturas adjacentes o ajuste de doses e a modificaccedilatildeo de campos permitiram a reduccedilatildeo significativa da dose sobre oacutergatildeos de risco como o coraccedilatildeo221228

82 Principais Fatores de Risco para o Desenvolvimento de Cardiotoxicidade entre Crianccedilas e Adolescentes

Dosecumulativa mesmo doses relativamente baixas de antraciclinas tecircm sido relatadas como desencadeantes de cardiotoxicidade O conceito de dose segura de antraciclinas tem sido desconsideradopor alguns autores como observadoem estudo que mostrou um aumento de 30 de anormalidades ecocardiograacuteficas subcliacutenicas 13 anos apoacutes o tratamento de leucemia mesmo com doses cumulativas de antraciclinas entre 180 e 240mgm2228229

Associaccedilatildeo entre agentes quimioteraacutepicos a administraccedilatildeo concomitante de mais de um agente quimioteraacutepico sabidamente cardiotoacutexico natildeo soacute facilita como potencializa os efeitos cardiovasculares adversos

Idade ao tratamento crianccedilas tratadas antes dos 5 anos de idade apresentam maiores chances de complicaccedilotildees cardiovasculares em curto ou em longo prazo especialmente devidoagrave limitaccedilatildeo funcional miocaacuterdica progressiva diante da demanda do crescimento fiacutesico

Sexo meninas apresentam duas vezes maior incidecircncia de cardiotoxicidade que meninos provavelmente devido ao maior percentual de gordura corporal que permite maior tempo de exposiccedilatildeo e concentraccedilatildeo corporal das antraciclinas

Velocidade de infusatildeo alguns estudos em adultos sugeriram uma reduccedilatildeo na prevalecircncia de cardiotoxicidade atraveacutes da infusatildeo contiacutenua de antraciacuteclicos quando comparada com a administraccedilatildeo em bolus Este modo de infusatildeo poreacutem natildeo foi cardioprotetor alongo prazo na populaccedilatildeo pediaacutetrica225

Radioterapia mediastinal e neuroeixo doses radioteraacutepicas

ge 30 Gy ou a combinaccedilatildeo de antraciclina com RT mesmo em baixas doses tambeacutem representam um agravante ao risco de desenvolvimento de complicaccedilotildees cardiovasculares A baixa idade quando da exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo tambeacutem eacute fator importante Esses pacientes podem evoluir com complicaccedilotildees valvares pericaacuterdicas miocardiopatia restritiva coronariopatias e arritmias que podem induzir agrave morte suacutebita221228

Radioterapia do sistema nervoso central a longo prazo crianccedilas que receberam irradiaccedilatildeo cranial apresentaram maior perda de massa ventricular fato atribuiacutedo ao comprometimento da hipoacutefise com consequente deficiecircncia secundaacuteria da produccedilatildeo de IGF-1 precursor do hormocircnio do crescimento (GH)230

Comorbidades a presenccedila de duas ou mais comorbidades incrementam o risco cardiovascular nos adultos sobreviventes ao tratamento do cacircncer na idade pediaacutetrica O desenvolvimento de hipertensatildeo arterial sistecircmica DM dislipidemia e DAC especialmente em associaccedilatildeoagrave obesidade e ao tabagismo incrementa a precocidade do surgimento das complicaccedilotildees quando comparado aos seus irmatildeosA presenccedila de disfunccedilatildeo hepaacutetica disfunccedilatildeo renal e distuacuterbios eletroliacuteticos compromete o clearance do faacutermaco lentifica sua eliminaccedilatildeo e aumenta o tempo de exposiccedilatildeo ao medicamento

Variantes geneacuteticas a predisposiccedilatildeo individual agrave cardiotoxicidade tem sido reportada em diversos estudos Algumas variantes geneacuteticas como a RARG e UGT1A6 aumentam a Top2 ou lentificam o metabolismo dos faacutermacos A incidecircncia de disfunccedilatildeo miocaacuterdica aumenta nove vezes em pacientes portadores da mutaccedilatildeo do gene C282Y para hemocromatose hereditaacuteria Portadores de trissomia 21 trazem consigo maiores chances de desenvolver leucemia mieloide aguda e satildeo mais sensiacuteveis aos efeitos toacutexicos dos quimioteraacutepicos Cardiomiopatias familiares (hipertroacuteficas arritmogecircnicas) e portadores de cardiopatias congecircnitas podem apresentar miocaacuterdios mais vulneraacuteveis231232

83 Monitoramento Cardioloacutegico durante o Tratamento A metodologia aplicada aos exames de imagem cardiovascular

definiccedilotildees e paracircmetros utilizados na avaliaccedilatildeo de pacientes infantojuvenis ou sobreviventes ao tratamento do cacircncer na idade pediaacutetrica satildeo os mesmos aplicados agrave populaccedilatildeo adulta

A ecocardiografia eacute o principal meacutetodo indicado para o monitoramento desses pacientes pois permite a anaacutelise dos principais paracircmetros de funccedilatildeo diastoacutelica e sistoacutelica de ambos os ventriacuteculos estado anatocircmico e funcional das estruturas valvares e do pericaacuterdio aleacutem da investigaccedilatildeo de massas trombos e vegetaccedilotildees A funccedilatildeo miocaacuterdica ventricular eacute quantificada atraveacutes de diversos paracircmetros e metodologias Os mais preconizados satildeo a FEVE atraveacutes do meacutetodo de Simpson biplanar e a anaacutelise dos iacutendices de deformaccedilatildeo miocaacuterdica (strain) pela teacutecnica de speckle tracking As medidas de deformaccedilatildeo miocaacuterdica podem ser obtidas por ecocardiografia 2De 3De analisadas nos modos longitudinal radial ou circunferencial uma vez que natildeo dependem do acircngulo de incidecircncia do ultrassom Esse meacutetodo tem sido alvo de vaacuterios estudos que procuram detectar precocemente alteraccedilotildees subcliacutenicas que podem ser preditoras de cardiotoxicidade na populaccedilatildeo infantojuvenil233 O modo longitudinal tem sido o de melhor reprodutibilidade utilizado na grande maioria dos estudos Apesar de suas vantagens (disponibilidade acessibilidade

49

Posicionamento



e baixo custo) a ecocardiografia apresenta algumas limitaccedilotildees em especial a variabilidade inter-observador e o comprometimento da qualidade das imagens obtidas diante de janelas acuacutesticas inadequadas Outra limitaccedilatildeo estaacute relacionada com fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo comprovadamente de baixa sensibilidade no contexto da detecccedilatildeo precoce de alteraccedilotildees funcionais miocaacuterdicas Em contrapartida a anaacutelise da deformaccedilatildeo miocaacuterdica atraveacutes da teacutecnica de speckletracking permite identificar lesotildees subcliacutenicas que precedem a queda da FEVE233234

A RMC eacute outro importante meacutetodo diagnoacutestico no contexto cardio-oncoloacutegico infantojuvenil Aleacutem de ser opadratildeo-ouro na quantificaccedilatildeo da FEVE permite tambeacutem a detecccedilatildeo de edema intersticial precoce e fibrose miocaacuterdica atraveacutes de meacutetodos contemporacircneos associados agrave utilizaccedilatildeo de contraste (gadoliacutenio) pelo mapeamento em T1 e identificaccedilatildeo de realce tardioAleacutem disso tem importante papel na caracterizaccedilatildeo de massas intra e extracardiacuteacas Entretanto devido agraves suas caracteriacutesticas intriacutensecas temlimitaccedilotildees quanto ao seu uso como rotina

A aplicabilidade da MN na aacuterea pediaacutetrica exige aleacutem do conhecimento teacutecnico a necessaacuteria avaliaccedilatildeo conjunta com a equipe pediaacutetrica sobre o risco versus benefiacutecio da exposiccedilatildeo do paciente infantojuvenil agraves doses de radiaccedilatildeo (embora baixas com basenos princiacutepios de seguranccedila de radiaccedilatildeo)235 A ventriculografia radioisotoacutepica (VR) teacutecnica natildeo invasiva que utiliza as hemaacutecias marcadas com 99mTc como radiofaacutermaco permite a anaacutelise de vaacuterios paracircmetros da funccedilatildeo ventricular (curva de atividade vs tempo anaacutelise de fase e amplitude) possibilitando uma refinada avaliaccedilatildeo das regiotildees de melhor desempenho contraacutetil (amplitude) e o momento temporal em que esta contraccedilatildeo ocorreu (anaacutelise de fase) detectando a presenccedila de assincronismo contraacutetil entre os ventriacuteculos direito e esquerdo e intraventricular esquerdo No entanto em relaccedilatildeo agrave funccedilatildeo diastoacutelica as informaccedilotildees fornecidas satildeo limitadas Eacute discutiacutevel o momento ideal da realizaccedilatildeo da VR durante o tratamento oncoloacutegico a fim de minimizar as variaacuteveis que possam confundir a investigaccedilatildeo Segere-se a realizaccedilatildeo da mesma pelo menos 3semanas apoacutes a terapia com antraciclina quando os pacientes estatildeo afebris e com hemoglobina superior a 9 gdL236

Com relaccedilatildeo aos outros meacutetodos nucleares empregados na detecccedilatildeo de cardiotoxicidade como a captaccedilatildeo miocaacuterdica de I-mIBG123 e PET-CT ainda natildeo haacute dados robustos para indicaccedilatildeo na populaccedilatildeo pediaacutetrica

O diagnoacutestico de cardiotoxicidade atraveacutes dos meacutetodos de imagem cardiovascular eacute feito com base nas alteraccedilotildees detectadas em relaccedilatildeo ao exame basal Desse modo recomenda-se realizar a avaliaccedilatildeo funcional antes do iniacutecio do tratamento antineoplaacutesico e durante a evoluccedilatildeo como anaacutelise comparativa procurando sempre utilizar os mesmos equipamentos os mesmos meacutetodos e as mesmas variaacuteveis utilizadas nas avaliaccedilotildees anteriores

A Tabela 8 mostra as recomendaccedilotildees internacionais de monitoramento ecocardiograacutefico de pacientes durante e apoacutes o tratamento com antraciclinas (principais representantes da cardiotoxicidade na faixa etaacuteria infantojuvenil)

Eacute necessaacuterio levar em consideraccedilatildeo o estado hemodinacircmico do paciente no momento da avaliaccedilatildeo Sempre que possiacutevel considerar o estado mais estaacutevel possiacutevel A fragilidade do paciente pediaacutetrico diante de determinadas situaccedilotildees como alteraccedilotildees da volemia (desidrataccedilatildeo hiper-hidrataccedilatildeo) anemia febre hipotermia choque sepse frequecircncia cardiacuteaca e alteraccedilotildees do ritmo pode influenciar pontualmente na interpretaccedilatildeo dos resultados Essas condiccedilotildees afetam a preacute e poacutes-carga e satildeo suficientes para promover uma variaccedilatildeo de 5 a 10 no volume sistoacutelico por ciclo cardiacuteaco com influecircncia na fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo As alteraccedilotildees da contratilidade global e segmentar durante a QT podem estar relacionadas agrave cardiomiopatia secundaacuteria induzida por estresse transitoacuterio (idiopaacutetica sepse lesatildeo neuroloacutegica liberaccedilatildeo de catecolaminas)237As alteraccedilotildees funcionais diante de intercorrecircncias cliacutenicas poderatildeo ser transitoacuterias ou definitivas Recomenda-se a reavaliaccedilatildeo logo apoacutes a compensaccedilatildeo do quadro

A definiccedilatildeo de cardiotoxicidade subcliacutenica continua sendo um desafio tambeacutem para a populaccedilatildeo infantojuvenilAlguns estudos relatam alteraccedilotildees segmentares mesmo antes da queda do strainglobal longitudinal o que tem levantado a atenccedilatildeo quanto agrave maior acuraacutecia desse meacutetodo na detecccedilatildeo precoce de disfunccedilatildeo miocaacuterdica As atuais recomendaccedilotildees internacionais

Tabela 8 ndash Monitoramento ecocardiograacutefico de pacientes tratados com antraciclinas na infacircncia

DC (mgm2)Durante o tratamento Apoacutes o tratamento

Sem FRP 01 ou + FRP Sem FRP 01 ou + FRP

Inicial Sim Sim NA NA

lt 200 - Criteacuterio cliacutenico - Cada 23 ciclos- 1 mecircspoacutes-TT

- Avaliar em 1 2 e 5 anos- Individualizar SN

- 1 mecircs poacutes-TT- Avaliar em 1 2 e 5 anos

200 a 300 - Criteacuterio cliacutenico - Cada 23 ciclos- 1 6 e 12 meses poacutes-TT- Depois a cada 2 anos

(assintomaacutetico)

- 1 6 e 12 meses poacutes-TT- Depois anual- Individualizar

300 a 450- Criteacuterio cliacutenico

- Individualizar SN- Cada 2 ciclos


- 01 mecircs poacutes-TT- Depois 66 meses- Individualizar SN

gt 450- Metade do TT


- Individualizar SN


DC dose cumulativa FRP fatores de risco preexistentes TT tratamento SN se necessaacuterio NA natildeo se aplica

50

Posicionamento



consideram a queda percentual de 15 do strain global longitudinal comparados com os valores iniciais (basais) como indicativa de disfunccedilatildeo subcliacutenica desde que em condiccedilotildees hemodinacircmicas comparativamente semelhantes233

84 Seguimento a Longo Prazo dos SobreviventesO risco de desenvolvimento de complicaccedilotildees

cardiovasculares e a gravidade das lesotildees aumentam com o passar do tempo Estudos demonstraram que entre sobreviventes de cacircncer tratados na infacircncia e acompanhados por 30 anos 8 apresentaram insuficiecircncia cardiacuteaca A detecccedilatildeo precoce da cardiotoxicidade induzida pelos tratamentos antineoplaacutesicos parece ter um efeito significativo no controle da evoluccedilatildeo e nos efeitos hemodinacircmicos decorrentes da lesatildeo miocaacuterdica A identificaccedilatildeo do melhor meacutetodo para a detecccedilatildeo precoce da cardiotoxicidade nesses pacientes eacute de extrema importacircncia A ecocardiografia e a RMC satildeo os meacutetodos mais recomendados pelas principais diretrizes e estudos internacionais28221233

Apesar da escassez de estudos controlados e randomizados na populaccedilatildeo infantojuvenil a detecccedilatildeo precoce das lesotildees desde o estaacutegio subcliacutenico eacute de fundamental importacircncia para impedir a sua progressatildeo prevenindo ou revertendo o remodelamento patoloacutegico do VE222

A Sociedade Americana de Oncologia Cliacutenica (ASCO) propotildee cinco questotildees cliacutenicas que podem orientar no planejamento e monitoramento das complicaccedilotildees cardiovasculares dos sobreviventes6

Quais pacientes tecircm risco aumentado de evoluir com disfunccedilatildeo cardiacuteaca

Quais as estrateacutegias preventivas para minimizar o risco ANTES do iniacutecio do tratamento

Quais as estrateacutegias preventivas para minimizar os riscos DURANTE o tratamento com faacutermacospotencialmente cardiotoacutexicos

Quais os meacutetodos de escolha para monitorar os pacientes de risco DURANTE o tratamento

Quais os meacutetodos de escolha para monitorar os pacientes de risco APOacuteS o tratamento

O planejamento de seguimento tardio com basena estratificaccedilatildeo dos riscos permite a escolha do melhor meacutetodo de monitoramento da funccedilatildeo miocaacuterdica (biomarcadores e exames de imagem) visando agrave detecccedilatildeo precoce de disfunccedilatildeo subcliacutenica com consequente utilizaccedilatildeo de faacutermacosque possam prevenir ou reverter o remodelamento do coraccedilatildeo

Com relaccedilatildeo ao seguimento tardio apoacutes a RT ndash um dos pilares do tratamento oncoloacutegico pediaacutetrico onde cerca de 40 das crianccedilas adolescentes e adultos jovens satildeo submetidos em alguma etapa do tratamento da doenccedila ndash a incidecircncia e a gravidade satildeo diretamente proporcionais agrave dose e ao volume irradiado e inversamente proporcionais agrave idade A ocorrecircncia tambeacutem aumenta com o tempo decorrido da RT e uso associado de agentes cardiotoacutexicos em particular as antraciclinas aleacutem de eventual doenccedila cardiacuteaca preacutevia34228 A radiaccedilatildeo leva agrave fibrose miocaacuterdica intersticial difusa especialmente da parede anterior do VE relacionada agrave aacuterea irradiada cuja manifestaccedilatildeo cliacutenica seraacute expressa como

cardiomiopatia restritiva Diante da dificuldade de avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo diastoacutelica em crianccedilas os valores encontrados devem ser comparados com os valores basais do proacuteprio paciente O dano endotelial favorece o desenvolvimento precoce de placas ateroscleroacuteticas complicadas por hemorragia e inflamaccedilatildeo com riscos de ruptura e trombose O pericaacuterdio eacute o principal alvo de lesatildeousualmente iniciada por pericardite fibrinosa e derrame pericaacuterdico seguidos por espessamento fibroso preferencialmente no pericaacuterdio parietal e VD podendo estender-se ao mediastino O comprometimento valvar eacute menos frequente e ao contraacuterio do que ocorre no pericaacuterdio atinge mais o lado esquerdo do coraccedilatildeo As cuacutespides tornam-se espessadas podem calcificar e levar agrave insuficiecircncia e estenose principalmente das valvas mitral e aoacutertica poupando as pontas das cuacutespides e a regiatildeo das comissuras valvares238

Os sobreviventes ao tratamento do cacircncer na fase infantojuvenil satildeo mais vulneraacuteveis ao desenvolvimento de DAC prematura inclusive subcliacutenica com risco de infarto do miocaacuterdio 2 a 8 vezes maior que a populaccedilatildeo geral Como os eventos coronarianos satildeo raros em pacientes mais jovens mesmo naqueles em risco aumentado o ecocardiograma com estresse farmacoloacutegico e exames de imagem nuclear para avaliaccedilatildeo da perfusatildeo e viabilidade miocaacuterdicas estatildeo recomendados239

Os controles tardios em indiviacuteduos sem disfunccedilatildeo ventricular devem ser realizados de rotina apoacutes 6 meses a 1 ano e depois periodicamente uma vez que a incidecircncia de insuficiecircncia cardiacuteaca relacionada ao uso de antraciclina assim como apoacutes RT aumenta com o acompanhamento tardio podendo surgir depois de 15 anos ou maisEmbora a frequecircncia ideal para avaliaccedilatildeo da estrutura e funccedilatildeo do VE em sobreviventes expostos agrave radiaccedilatildeo cardiacuteaca natildeo esteja ainda bem estabelecida entre os consensos quanto maior o nuacutemero defatores de risco mais frequentes essas avaliaccedilotildees deveratildeo ser realizadas240

85 Gravidez nas Sobreviventes do Cacircncer InfantojuvenilCom os avanccedilos no tratamento oncoloacutegico e o notaacutevel

nuacutemero de sobreviventes do cacircncer infantojuvenil um grande nuacutemero de mulheres atinge a idade feacutertil e muitas optaratildeo por engravidar Algumas satildeo portadoras de lesotildees subcliacutenicas natildeo diagnosticadas e outras se encontram na vigecircncia de tratamento para insuficiecircncia cardiacuteaca ou outras complicaccedilotildees tardias do tratamento antineoplaacutesico A gravidez estaacute associada a mudanccedilas substanciais no sistema cardiovascular uma vez que existe um aumento da demanda metaboacutelica no coraccedilatildeo da gestante Aumentos marcantes no volume sanguiacuteneo circulante contribuem para um incremento de 30 a 40 no deacutebito cardiacuteaco em um periacuteodo relativamente precoce da gestaccedilatildeo (20 a 24 semanas) alteraccedilotildees que influenciam na interpretaccedilatildeo do status cardiovascular Como consequecircncia haacute taquicardia e anemia relativa aleacutem de fenocircmenos de hipercoagulabilidade O risco de desenvolvimento de eventos cardiacuteacos durante a gravidez de mulheres previamente expostas a antraciclinas eou RT toraacutecica na infacircncia natildeo eacute claramente conhecido com poucos dados disponiacuteveis na literatura241242

51

Posicionamento



Regurgitaccedilotildees multivalvulares fisioloacutegicas especialmente nas cacircmaras direitas por aumento volumeacutetrico das cacircmaras cardiacuteacas dilataccedilatildeo dos aneacuteis valvares bem como derrame pericaacuterdico discreto satildeo frequentes no final da gestaccedilatildeo e no periacuteodo poacutes-parto e parecem ser causados por hipervolemia decorrente desse periacuteodo

A Tabela 9 relaciona as alteraccedilotildees cardiovasculares fisioloacutegicas maternas de acordo com o trimestre da gestaccedilatildeo

8 5 1 Des fechos Card iacuteacos em Ges tan tes Sobreviventes do Cacircncer Infantojuvenil

Alguns estudos cliacutenicos avaliaram desfechos cardiacuteacos durante a gravidez em mulheres previamente expostas agrave terapia oncoloacutegica cardiotoacutexica

Van Dalenet al241 avaliaram retrospectivamente 53 mulheres sobreviventes ao cacircncer infantojuvenil que tiveram um ou mais filhos Dados da funccedilatildeo sistoacutelica ventricular esquerda e outros paracircmetros ecocardiograacuteficos natildeo estavam disponiacuteveis para anaacutelise O diagnoacutestico de insuficiecircncia cardiacuteaca foi definido com base em sinais e sintomas Nenhuma paciente desenvolveu insuficiecircncia cardiacuteaca durante a gravidez ou nos 5 meses apoacutes o parto241

Hineset al242 aplicaram um questionaacuterio a 847 mulheres sobreviventes ao cacircncer infantojuvenil que tiveram pelo menos uma gravidez completa Os autores constataram que a maioria das mulheres sobreviventes ao cacircncer infantojuvenil natildeo apresentou complicaccedilotildees cardiacuteacas durante ou apoacutes o parto no entanto gestantes com histoacuterico de terapias cardiotoacutexicas devem ser seguidas cuidadosamente durante a gravidez principalmente aquelas com histoacuterico de exposiccedilotildees agrave antraciclina e que foram diagnosticadas com cardiomiopatia subcliacutenica ou sintomaacutetica anterior ou atual242

Em outro estudo 37 mulheres que receberam doxorrubicina como parte de um protocolo de QTpara um distuacuterbio neoplaacutesico na infacircncia foram acompanhadas no mesmo centro durante as gravidezes (72 gestaccedilotildees) e apoacutes o parto Os autores concluiacuteram que o resultado da gravidez em mulheres que receberam doxorrubicina por malignidade na infacircncia eacute geralmente favoraacutevel No entanto aquelas com disfunccedilatildeo ventricular esquerda antes da gestaccedilatildeo devem ser consideradas com risco aumentado para pior resultado na gravidez e deterioraccedilatildeo adicional da funccedilatildeo miocaacuterdica243

Thompson et al244 avaliaram uma coorte de 58 mulheres que foram tratadas com antraciclinas eou radiaccedilatildeo toraacutecica antes dos 20 anos de idade no MD Anderson Cancer Center A incidecircncia de eventos cardiacuteacos adversos (definidos como FEVE lt 50 em pelo menos dois ecocardiogramas ou DAC) foi significativamente maior nas mulheres que tiveram pelo menos uma gravidez (29) em comparaccedilatildeo com um grupo controle de nuliacuteparas pareadas por dose de antraciclina e periacuteodo de acompanhamento (15) p lt 005 Dentre as 58 mulheres graacutevidas nove foram diagnosticadas com doenccedila cardiovascular durante a gravidez e cinco foram diagnosticadas posteriormente agrave gravidez Nessa pequena coorte o intervalo entre a exposiccedilatildeo agraves antraciclinas ateacute a primeira gravidez bem como a dose total de antraciclinas esteve associado a um risco aumentado de eventos cardiacuteacos adversos Aleacutem disso a proacutepria gravidez esteva associada a um aumento de 24 vezes no risco de desenvolvimento de eventos cardiacuteacos adversos (IC 95 102-541 p = 0045)244

852 Recomendaccedilatildeo de Monitoramento Cardiovascular em Sobreviventes do Cacircncer Infantojuvenil com Desejo de Gestar

Estudos em populaccedilotildees natildeo oncoloacutegicas com cardiomiopatias preexistentes relataram um alto risco de descompensaccedilatildeo cardiacuteaca devido agraves mudanccedilas na fisiologia cardiacuteaca durante a gravidez A gravidez natildeo estaacute recomendada em portadoras de cardiomiopatias com FEVE lt 40245

Em sobreviventes do cacircncer infantojuvenil existem evidecircncias limitadas sobre monitoramento cardiacuteaco na gravidez Diretrizes internacionais recomendam uma avaliaccedilatildeo cardiovascular antes da gravidez e no primeiro trimestre para todas as mulheres que foram tratadas durante a infacircncia com antraciclinas eou RT toraacutecica Childrenrsquos Oncology Group recomenda a realizaccedilatildeo de um ecocardiograma antes e periodicamente durante a gravidez (especialmente durante o terceiro trimestre) aleacutem do monitoramento cardiacuteaco durante o trabalho de parto e parto em pacientes que receberam doses de antraciclinas gt 300 mgm2 doses de radiaccedilatildeo toraacutecica gt 30 Gy e que receberam ambos tratamentos oncoloacutegicos antraciclinas e RT toraacutecica240 245

Recomenda-se entatildeoAvaliaccedilatildeo da funccedilatildeo cardiacuteaca pelo ecocardiograma antes

da gravidez e periodicamente a cada trimestre em mulheres

Tabela 9 ndash Mudanccedilas ecocardiograacuteficas fisioloacutegicas durante a gravidez

1O Trimestre 2o Trimestre 3o Trimestre Poacutes-parto

darr RVS darr RVS darr RVSSLG darr

FCDDVE

Massa VEDC

uarrFC

DDVEMassa VE

DCuarr

FCDDVE

Massa VEDC

uarrFC

DDVEMassa VE

DCuarr RVS

SLG

RVSresistecircncia vascular sistecircmica FC frequecircncia cardiacuteaca DDVE diacircmetro diastoacutelico do VE VE ventriacuteculo esquerdo SLGstrain longitudinal global DC deacutebito cardiacuteaco uarr = aumentadarr = diminui

52

Posicionamento



que foram tratadas com antraciclinas (principalmente em doses gt 300 mgm2) eou RT toraacutecica (especialmente em doses gt 30 Gy) com FEVE preacutevia ge 50

Avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo cardiacuteaca pelo ecocardiograma antes da gravidez e no uacuteltimo trimestre de gestaccedilatildeo ou quando indicaccedilatildeo cliacutenica em mulheres que foram tratadas com antraciclinas (doses lt 300 mgm2) eou RT toraacutecica (doses lt 30 Gy) com FEVE preacutevia ge 50

Avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo cardiacuteaca pelo ecocardiograma antes da gravidez e periodicamente a cada trimestre ou quando indicaccedilatildeo cliacutenica aleacutem de monitoramento cardiacuteaco durante o trabalho de parto e parto em mulheres com FEVE entre 40 e 50 Considerar a repeticcedilatildeo do ecocardiograma um mecircs apoacutes o parto

Gravidez natildeo eacute recomendaacutevel em pacientes com FEVE lt 40

86 Situaccedilotildees Predisponentes a Eventos Tromboacuteticos Relacionados ao Tratamento de Cacircncer Infantojuvenil

861 Trombo intracardiacuteacoGrande parte do tratamento quimioteraacutepico dos pacientes

com cacircncer infantojuvenil eacute realizada por via endovenosa atraveacutes de cateteres de longa permanecircncia aumentando o risco para formaccedilatildeo de trombos ou vegetaccedilotildees Aleacutem disso as propriedades proacute-coagulantes das ceacutelulas tumorais facilitam a invasatildeo tumoral e as metaacutestases246

Na populaccedilatildeo pediaacutetrica a incidecircncia meacutedia de eventos tromboacuteticos (ET) associados ao cacircncer eacute de 8 com maior frequecircncia nasleucemias linfoblaacutesticas agudas (LLA) seguida porsarcomas linfomas leucemia mieloide aguda (LMA) tumor de Wilms neuroblastomas e tumor de sistema nervoso central Entre as leucemias a ocorrecircncia pode atingir 367 linfomas (devido agrave compressatildeo extriacutenseca de massa no mediastino) tumores soacutelidos e tumores do sistema nervoso central ateacute 16 dentre os sarcomas o de Ewing eacute o que mais apresenta riscos para ET seguido porrabdomiossarcoma e osteossarcoma247

Vaacuterias condiccedilotildees cliacutenicas satildeo relacionadas agrave etiologia dos ET em crianccedilas e adolescentes cirurgias recentes doenccedila cardiacuteaca congecircnita imobilizaccedilatildeo trauma siacutendrome nefroacutetica uso de contraceptivos orais trombofilia congecircnita e presenccedila de cateter venoso central (CVC) que eacute o fator predisponente isolado mais importante246 A L-asparaginase utilizada em protocolos de leucemia linfoblaacutestica aguda (LLA) pode suprimir anticoagulantes naturais particularmente antitrombina e plasminogecircnio Uso de corticosteroide pode levar agrave ativaccedilatildeo do complexo FVIII-von Willebrande agrave ativaccedilatildeo do inibidor plasminogecircnio (PAI-1) A combinaccedilatildeo de L-asparaginase e corticosteroideeacute um fator de alto risco para o desenvolvimento de ET principalmente na fase de induccedilatildeo em queocorre uma reduccedilatildeo da capacidade de inibir a trombina247

O tromboembolismo pulmonar eacute bem menos relatado entre crianccedilas e adolescentes quando comparados aos adultos Em estudo canadense foi demonstrada a incidecircncia de 086 por 10000 admissotildees hospitalares poreacutem haacute escassez de registros de seguimento alongo prazo248

As caracteriacutesticas geneacuteticas do hospedeiro tambeacutem influenciam na maior vulnerabilidade aos ET A deficiecircncia de anticoagulantes naturais como antitrombina proteiacutena C e proteiacutena S eacuteo fator geneacutetico mais frequentemente relacionado comET na populaccedilatildeo pediaacutetrica246

O ecocardiograma transtoraacutecico (ETT) eacute uma importante ferramenta para a pesquisa de trombos e vegetaccedilotildees intracardiacuteacas complementado pela ecocardiografia transesofaacutegica (ETE) que apresenta maior sensibilidade O uso de contraste de microbolhas pode ajudar a detectar trombos e diferenciar trombo avascular de tumores vascularizados Os trombos intracardiacuteacos satildeo caracterizados por terem aspecto hiperecogecircnico e bordas geralmente regulares A ressonacircncia magneacutetica e a angiotomografia podem ser adjuvantes para elucidaccedilatildeo diagnoacutestica mesmo assim pode ser difiacutecil diferenciar trombos de outros tumores cardiacuteacosO diagnoacutestico de trombo intracardiacuteaco eacute fruto da combinaccedilatildeo da apresentaccedilatildeo da imagem localizaccedilatildeo e quadro cliacutenico Em casos incertos o diagnoacutestico eacute frequentemente realizado apoacutes um ciclo de anticoagulaccedilatildeo e reavaliaccedilatildeo pelo meacutetodo de imagem249

862 Cateter Venoso CentralEstima-se que nos EUA mais de 5 milhotildees de cateteres

venosos centrais (CVC) sejam implantados anualmente Crianccedilas com cacircncer requerem administraccedilatildeo endovenosa de quimioteraacutepicos por periacuteodo consideraacutevel de tempo O uso de CVC apoacutes a deacutecada de 80 melhorou a qualidade de vida desses pacientes poreacutem o uso estaacute associado a complicaccedilotildees mecacircnicas infecciosas e tromboacuteticas A incidecircncia de TRC em pacientes oncoloacutegicos pediaacutetricos relatada nos uacuteltimos anos variou de 46 a 7246250

O ecocardiograma tem papel fundamental na avaliaccedilatildeo deste dispositivo A ponta do cateter deve estar idealmente localizada na veia cava superior proacuteximo agrave junccedilatildeo com o aacutetrio direito para evitar arritmias e formaccedilatildeo de trombos Deve-se avaliar todo o trajeto venoso visiacutevel bem como o comportamento do fluxo proacuteximo ao dispositivo nas cavidades cardiacuteacas e nas valvas250

863 Diagnoacutestico Diferencial de Massa Intracardiacuteaca

8631 Crista Terminalis ProeminenteA crista terminalis eacute um tecido fibromuscular que

demarca os limites do seio venoso embrioloacutegico e a parede muscular do aacutetrio direito Quando proeminente pode ser equivocadamente diagnosticada como uma massa intracardiacuteaca Ao ecocardiograma apresenta-se como uma imagem hiperecogecircnica na porccedilatildeo posterolateral do aacutetrio direito Seu conhecimento evita o diagnoacutestico incorreto de trombo intracardiacuteaco

8632 Calcificaccedilatildeo do Anel MitralA calcificaccedilatildeo do anel mitral (CAM) eacute a deposiccedilatildeo de caacutelcio

e de gordura ao longo do anel fibroso mais comumente na porccedilatildeo posterior do anel valvar mitral com aspecto hiperecogecircnico Pode ser base para formaccedilatildeo de trombos ou vegetaccedilotildees e apresentar componentes moacuteveis calcificados com potencial para embolizaccedilatildeo

53

Posicionamento



8633 Endocardite InfecciosaEm pacientes em tratamento de cacircncer com hemocultura

positiva deve-se suspeitar do diagnoacutestico de endocardite infecciosa (EI) visto que esses doentes tecircmalto risco para infecccedilotildees hospitalares pelo nuacutemero de internaccedilotildees e pela imunossupressatildeoO ETT eacute mandatoacuterio nesses casos A investigaccedilatildeo inclui as valvas cardiacuteacas em busca de sinais de vegetaccedilatildeo abscessos ou fiacutestulas cardiacuteacas presenccedila de nova regurgitaccedilatildeo valvar aleacutem da aparecircncia dos dispositivos endovenosos de longa permanecircncia A especificidade para o diagnoacutestico de vegetaccedilatildeo endocaacuterdica atraveacutes do ETT eacute superior a 90 poreacutem a sensibilidade varia de 62 a 79 vistoque imagens menores que 2 a 3 mm podem natildeo ser visibilizadas O ETE possui tambeacutem especificidade superior a 90 contudo temsensibilidade maior para o diagnoacutestico de EI (gt 80 a 90)

As vegetaccedilotildees endocaacuterdicas tecircm como caracteriacutesticas o formato bastante irregular movimento caoacutetico que independe do movimento valvar localizam-se habitualmente no lado atrial das valvas atrioventriculares e no lado ventricular das valvas semilunares e associam-se agrave destruiccedilatildeo do aparato valvar levando agrave regurgitaccedilatildeo ou abscesso valvar Os abscessos valvares acometem mais comumente a valva aoacutertica e podem fistulizar para o VE ou para o aacutetrio Haacute risco aumentado para acidente vascular encefaacutelico (AVE) e IAM nos pacientes diagnosticados com EI Os principais agentes responsaacuteveis pelos AVE satildeo as vegetaccedilotildees endocaacuterdicas com dimensotildees maiores que 10 a 15 mm que acometem mais de uma valva tecircmmobilidade excessiva hemocultura positiva para fungo Saureus e Sbovis

8634 Endocardite Tromboacutetica Natildeo BacterianaLibman-Sacks composta por material granular com

imunocomplexos e plaquetas sem bacteacuterias geralmente tem dimensotildees pequenas (1 a 4 mm) localiza-se nos mesmos locais que a endocardite poreacutem eacute usualmente menos irregular e mais bem delimitada e natildeo estaacute associada agrave destruiccedilatildeo valvar Satildeo lesotildees habitualmente assintomaacuteticas e mais comuns em pacientes com diagnoacutestico de luacutepus

Endocardite maracircntica a endocardite maracircntica eacute um tipo de endocardite natildeo infecciosa associada agrave malignidade relacionada com carcinomas soacutelidos metastaacuteticos e adenocarcinomas de pulmatildeo pacircncreas gaacutestrico e outros adenocarcinomas Haacute descriccedilotildees de associaccedilatildeo com siacutendromes mielodisplaacutesicas As vegetaccedilotildees maracircnticas satildeo compostas por fibrina e plaquetas e raramente leva agrave disfunccedilatildeo valvar classicamente afeta a face atrial da valva mitral e a face ventricular da valva aoacutertica Pode embolizar em mais de 50 dos casos A ecotextura as dimensotildees e a localizaccedilatildeo natildeo satildeo diferentes da EI No entanto observa-se frequentemente espessamento valvar difuso significativo o que pode ajudar no diagnoacutestico

8635 Excrescecircncia de LamblA excrescecircncia de Lambl pode ser definida como estrutura

filiforme menor que 2 mm de largura e 3 a 10mm de comprimento com movimento ondulante localizado na face atrial da valva mitral e na face ventricular da valva aoacutertica Natildeo estaacute associada a eventos tromboemboacutelicos

86 Avaliaccedilatildeo Cardiovascular Diante do Transplante de Medula Oacutessea em Pacientes Infantojuvenis

O transplante de medula oacutessea (TMO) ou transplante de ceacutelulas-tronco hematopoieacuteticas seja do tipo autoacutelogo ou do tipo alogecircnico tem participaccedilatildeo importante no tratamento de diversas neoplasias na infacircncia e adolescecircncia As mais frequentes satildeo as leucemias alguns tumores soacutelidos aplasia de medula oacutessea imunodeficiecircncias aleacutem de algumas doenccedilas hereditaacuterias que acometem o sistema hematopoieacutetico

Os transplantes autoacutelogos satildeo em geral menos passiacuteveis de complicaccedilotildees cardiovasculares diferentemente dos alogecircnicos A incidecircncia de complicaccedilotildees cardiovasculares aumenta de acordo com o tempo de cura desses pacientes podendo atingir ateacute 17 a partir de 15 anos apoacutes o tratamento Os sobreviventes de TMO apresentam 13 vezes mais risco de complicaccedilotildees cardiovasculares quando comparados aos seus irmatildeos251

Fatores que favorecem a toxicidade cardiovascular apoacutes o TMO

Idade ao TMOQTcardiotoacutexica anterior (p ex antraciclinas)Regime de condicionamento mieloablativo (p ex

ciclofosfamida)Irradiaccedilatildeo toraacutecica preacuteviaIrradiaccedilatildeo corporal total (total bodyirradiation[TBI])Tipo de transplante Presenccedila de doenccedila do enxerto contra o hospedeiro (DECH)Comorbidades (hipertensatildeo arterial DM dislipidemia

tabaco obesidade) A DECH eacute a complicaccedilatildeo mais frequentemente relacionada

ao TMO alogecircnico e requer avaliaccedilotildees regulares atraveacutes dos meacutetodos de imagem cardiovascular Ela desencadeia reaccedilotildees imunoloacutegicas que levam ao dano endotelial e processos inflamatoacuterios crocircnicos acomete vaacuterios oacutergatildeos inclusive os pulmotildees podendo simular quadro de hipertensatildeo arterial pulmonar Favorece o desenvolvimento de vasculite aterosclerose precoce hipertensatildeo arterial sistecircmica doenccedilas cerebrovasculares angina e IAM252 O uso prolongado de corticosteroide e de outros imunossupressores no tratamento da DECH acelera esses eventos e a presenccedila de fatores de riscos cardiovasculares convencionais contribuicom o surgimento dessas complicaccedilotildees O comprometimento cardiacuteaco isolado da DECH eacute raro e pode se apresentar na forma de pericardite arritmias e DAC251

Outro fator a ser considerado eacute o depoacutesito de ferro no miocaacuterdio decorrente das muacuteltiplas transfusotildees sanguiacuteneas que pode persistir por anos apoacutes o TMO e usualmente eacute avaliadopor meiode ressonacircncia magneacutetica cardiacuteaca e hepaacutetica253

Os sobreviventes de TMO tratados com antraciclinas eou irradiaccedilatildeo toraacutecica devem ser examinados anualmente em busca desinais de complicaccedilotildees cardiovasculares A funccedilatildeo cardiacuteaca (sistoacutelica e diastoacutelica) deveraacute ser avaliada por meioda ecocardiografia anualmente ou a cada 5 anos dependendo das doses e da idade a que foram submetidos Devem ser orientados preventivamente quanto aos fatores de risco cardiovasculares modificaacuteveis (hipertensatildeo arterial DM dislipidemia tabagismo)

54

Posicionamento



ANEXO 1

SUGESTAtildeO DE LAUDO DE ECOCARDIOGRAMA NA CARDIO-ONCOLOGIA

I ndash Identificaccedilatildeo do paciente

bull Nome

bull Registro hospitalarIdentidade pessoal

bull Gecircnero

bull Data de nascimento ( anos)

II ndash Diagnoacutestico oncoloacutegico

III ndash Comorbidades

IV ndash Tratamento

bull Data do iniacutecio do tratamento

bull Data do teacutermino do tratamento

bull Protocolo de tratamento (faacutermacosusados)

bull Dose cumulativa de antraciclinamgm2

bull Radioterapia toraacutecicaGy

bull Outros medicamentos em uso

V ndash Momento (timing) do exame

Exame do iniacutecio do tratamento (basal)

Exame intermediaacuterio (avaliaccedilatildeo de rotina) Delta QT dias

Exame por intercorrecircncia Qual

Exame de teacutermino de tratamento

Exame fora de tratamento (FT) meses anos

Data do uacuteltimo exame

VI ndash Dados antropomeacutetricos

Peso Kg Estaturam SC m2 IMC

VII ndash Sinais vitais

FC bpm PA X mmHg FR ipm Temp o

VIII ndash Condiccedilotildees de volemia

Hipervolemia

Desidrataccedilatildeo

IX ndash Medidas ecocardiograacuteficas bidimensionais convencionais ()

X ndash Volume VEdmLVolume VEsmL

XI ndash Massa VEgIacutendice de massa do VEgm2

XII ndash Anatomia cardiacuteaca (descriccedilatildeo sequencial)

55

Posicionamento



XIII ndash Aparelhos valvares (descriccedilatildeo estrutural mobilidade Doppler)

XIV ndash Estimativa da pressatildeo sistoacutelica arterial pulmonarmmHg

XV ndash Paracircmetros de avaliaccedilatildeoda funccedilatildeo diastoacutelica bull EA bull Eersquo septalcmsbull Eersquolateralcmsbull Scmsbull Volume AEimLm2

bull SLG AEbull Outros

XVI ndash Paracircmetros de avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo sistoacutelicabull FEVE (Simpson biplanar)bull Fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo pelo meacutetodo 3Dbull Strain longitudinal global do VE (SLGVE)bull Alteraccedilotildees na contratilidade segmentar bull Contratilidade global do VD (anaacutelise qualitativa)bull FEVD (Simpson)bull Strain longitudinal global do VD (SLGVD)bull Outros

XVII ndash Pericaacuterdio

XVIII ndash Conclusotildees

XIX ndash Anaacutelise comparativa funcionalbull Queda da FEVE em comparaccedilatildeo com o exame basalbull Queda do SLG em comparaccedilatildeo com o exame basal

XX ndash Observaccedilotildees

ANEXO 2

CONSIDERACcedilOtildeES IMPORTANTES NA AVALIACcedilAtildeO DO LAUDO DO ECOCARDIOGRAMA NA CARDIO-ONCOLOGIA

1) A ecocardiografia deve sempre ser realizada antes de qualquer tratamento onco-hematoloacutegico para registro do estado funcional inicial do paciente e identificaccedilatildeo de cardiopatia preexistente Esses dados serviratildeo como base comparativa para os exames subsequentes

2) O tempo ideal para avaliaccedilatildeo ecocardiograacutefica antes do proacuteximo ciclo quimioteraacutepico eacute usualmente de 3 semanas apoacutes a uacuteltima infusatildeo ou o mais proacuteximo possiacutevel da proacutexima

3) Os exames intermediaacuterios satildeo indicados de acordo com o protocolo terapecircutico (potencial cardiotoacutexico dos quimioteraacutepicos utilizados) ou pela estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular individual

4) Atentar quanto ao estado volecircmico do paciente (condiccedilotildees de preacute e poacutes-carga) que poderatildeo influenciar nos valores reais do strain

56

Posicionamento



5) Avaliaccedilotildees em vigecircncia de intercorrecircncias que comprometam o estado hemodinacircmico do paciente serviratildeo de informaccedilatildeo pontual O exame deveraacute ser repetido apoacutes a melhora cliacutenica do paciente6) Em caso de disfunccedilatildeo detectada (queda da FEVE eou do SLG ou alteraccedilatildeo de funccedilatildeo diastoacutelica) repetir o exame apoacutes 3 semanas para confirmaccedilatildeo da suspeita ou interpretaccedilatildeo como condiccedilatildeo transitoacuteria que mereceraacute atenccedilatildeo evolutiva

7) Em situaccedilotildees de queda da FEVE eou do SLG em uso de faacutermacossabidamente natildeo cardiotoacutexicos considerar outras causas para a disfunccedilatildeo miocaacuterdica (p ex infecccedilatildeo DAC)

8) Obter um bom traccedilado de ECG para adequada quantificaccedilatildeo do strain

9) Usar janelas ecocardiograacuteficas o mais adequadas possiacuteveis evitando o encurtamento da imagem que induz agrave supervalorizaccedilatildeo dos iacutendices de deformaccedilatildeo miocaacuterdica

10) Preferencialmente ser um mesmo examinador para o mesmo paciente durante todo o acompanhamento

11) Considerar o uso da mesma marca de equipamento na avaliaccedilatildeo do mesmo paciente

12) Natildeo realizar SLG em pacientes com arritmia cardiacuteaca (fibrilaccedilatildeo atrial taquicardia intensa e bloqueio AV)

ANEXO 3

SINAIS DE ALERTA DURANTE A AVALIACcedilAtildeO DO ECOCARDIOGRAMA NA CARDIO-ONCOLOGIA

Favoraacutevel Atenccedilatildeo Cuidado Desfavoraacutevel

FEVE normal + SLG normal + Troponina (-) FEVE normal + SLG normal + disfunccedilatildeo diastoacutelica tipo I

= alteraccedilatildeo transitoacuteria Reavaliar a situaccedilatildeo no proacuteximo exame eletivoAlteraccedilotildees da contratilidade segmentar + FEVE normal + SLG normal= Disfunccedilatildeo subcliacutenica Alteraccedilatildeo transitoacuteria = Reavaliar a situaccedilatildeo no proacuteximo exame eletivo

FEVE nos limites inferiores da normalidade em paciente taquicaacuterdico

FEVE normal + SLG lt16 ou queda SLG gt 15 do valor basal= Disfunccedilatildeo subcliacutenica Considerar medidas cardioprotetoras

FEVE anormal + SLG lt16 ou queda SLG gt15 do valor basal + troponina (+) = Discutir riscobenefiacutecio do esquema QT + tratamento cardioloacutegico= Repetir ecocardiograma em curto prazo

FEVE anormal (lt40)= Discutir suspensatildeo temporaacuteria do esquema QT + tratamento cardioloacutegico= Repetir ecocardiograma em curto prazo Hipertensatildeo pulmonar com repercussatildeo de ventriacuteculo direito Tamponamento cardiacuteaco

57

Posicionamento



1 Santos MO Estimate 2018 Cancer Incidence in Brazil Revista Brasileira de Cancerologia 201864(1)119-20

2 DeVita VT Jr Rosenberg SA Two hundred years of cancer research N Engl J Med 2012366(23)2207-14

3 Siqueira ASE Siqueira-Filho AG Land MGP Analysis of the Economic Impact of Cardiovascular Diseases in the Last Five Years in Brazil Arq Bras Cardiol 2017109(1)39-46

4 Zamorano JL Lancellotti P Rodriguez Munoz D Aboyans V Asteggiano R Galderisi M et al2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines The Task Force for cancer treatments and cardiovascular toxicity of the European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J 201637(36)2768-801

5 Armenian S Bhatia S Predicting and Preventing Anthracycline-Related Cardiotoxicity Am Soc Clin Oncol Educ Book 2018383-12

6 Armenian SH Lacchetti C Barac A Carver J Constine LS Denduluri N et alPrevention and Monitoring of Cardiac Dysfunction in Survivors of Adult Cancers American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline J Clin Oncol 201735(8)893-911

7 Grupo de Estudos em Insuficiencia Cardiaca da Sociedade Brasileira de C Sociedade Brasileira de Oncologia C Instituto do Coracao - Faculdade de Medicina da Universidade de Sao P Instituto do Cancer do Estado de Sao Paulo - Faculdade de Medicina da Universidade de Sao P Kalil Filho R Hajjar LA et al[I Brazilian Guideline for Cardio-Oncology from Sociedade Brasileira de Cardiologia] Arq Bras Cardiol 201196(2 Suppl 1)1-52

8 Virani SA Dent S Brezden-Masley C Clarke B Davis MK Jassal DS et alCanadian Cardiovascular Society Guidelines for Evaluation and Management of Cardiovascular Complications of Cancer Therapy Can J Cardiol 201632(7)831-41

9 Feldman AM Lorell BH Reis SE Trastuzumab in the treatment of metastatic breast cancer anticancer therapy versus cardiotoxicity Circulation 2000102(3)272-4

10 Ewer MS Lippman SM Type II chemotherapy-related cardiac dysfunction time to recognize a new entity J Clin Oncol 200523(13)2900-2

11 Cardinale D Colombo A Bacchiani G Tedeschi I Meroni CA Veglia F et alEarly detection of anthracycline cardiotoxicity and improvement with heart failure therapy Circulation 2015131(22)1981-8

12 Johnson DB Chandra S Sosman JA Immune Checkpoint Inhibitor Toxicity in 2018 JAMA 2018320(16)1702-3

13 Thavendiranathan P Grant AD Negishi T Plana JC Popovic ZB Marwick TH Reproducibility of echocardiographic techniques for sequential assessment of left ventricular ejection fraction and volumes application to patients undergoing cancer chemotherapy J Am Coll Cardiol 201361(1)77-84

14 Hajjar LA Costa IBSS Lopes MACQ Hoff PMG Diz MDPE Fonseca SMR et al Diretriz Brasileira de Cardio-oncologia ndash 2020 Arq Bras Cardiol 2020 [online] DOI httpsdoiorg1036660abc20201006

15 Plana JC Thavendiranathan P Bucciarelli-Ducci C Lancellotti P Multi-Modality Imaging in the Assessment of Cardiovascular Toxicity in the Cancer Patient JACC Cardiovasc Imaging 201811(8)1173-86

16 Tassan-Mangina S Codorean D Metivier M Costa B Himberlin C Jouannaud C et alTissue Doppler imaging and conventional echocardiography after anthracycline treatment in adults early and late alterations of left ventricular function during a prospective study Eur J Echocardiogr 20067(2)141-6

17 Pavlopoulos H Nihoyannopoulos P Strain and strain rate deformation parameters from tissue Doppler to 2D speckle tracking Int J Cardiovasc Imaging 200824(5)479-91

18 Eidem BW Identification of anthracycline cardiotoxicity left ventricular ejection fraction is not enough J Am Soc Echocardiogr 200821(12)1290-2

19 Force T Introduction to cardiotoxicity review series Circ Res 2010106(1)19-20

20 Mantovani G Madeddu C Cadeddu C Dessi M Piras A Massa E et alPersistence up to 18 months of follow-up of epirubicin-induced myocardial dysfunction detected early by serial tissue Doppler echocardiography correlation with inflammatory and oxidative stress markers Oncologist 200813(12)1296-305

21 Thavendiranathan P Poulin F Lim KD Plana JC Woo A Marwick TH Use of myocardial strain imaging by echocardiography for the early detection of cardiotoxicity in patients during and after cancer chemotherapy a systematic review J Am Coll Cardiol 201463(25 Pt A)2751-68

22 Ganame J Claus P Eyskens B Uyttebroeck A Renard M DrsquoHooge J et alAcute cardiac functional and morphological changes after Anthracycline infusions in children Am J Cardiol 200799(7)974-7

23 Ganame J Claus P Uyttebroeck A Renard M DrsquoHooge J Bijnens B et alMyocardial dysfunction late after low-dose anthracycline treatment in asymptomatic pediatric patients J Am Soc Echocardiogr 200720(12)1351-8

24 Sawaya H Sebag IA Plana JC Januzzi JL Ky B Cohen V et alEarly detection and prediction of cardiotoxicity in chemotherapy-treated patients Am J Cardiol 2011107(9)1375-80

25 Tan TC Bouras S Sawaya H Sebag IA Cohen V Picard MH et alTime Trends of Left Ventricular Ejection Fraction and Myocardial Deformation Indices in a Cohort of Women with Breast Cancer Treated with Anthracyclines Taxanes and Trastuzumab J Am Soc Echocardiogr 201528(5)509-14

26 Almeida ALC Silva VA de Souza Filho AT Rios VG Lopes JR de Afonseca SO et alSubclinical ventricular dysfunction detected by speckle tracking two years after use of anthracycline Arq Bras Cardiol 2015104(4)274-83

27 Piveta RB Rodrigues ACT Vieira MLC Fischer CH Afonso TR Daminello E et alEarly Changes in Myocardial Mechanics Detected by 3-Dimensional Speckle Tracking Echocardiography in Patients Treated With Low Doses of Anthracyclines JACC Cardiovasc Imaging 201811(11)1729-31

28 Plana JC Galderisi M Barac A Ewer MS Ky B Scherrer-Crosbie M et alExpert consensus for multimodality imaging evaluation of adult patients during and after cancer therapy a report from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging Eur Heart J Cardiovasc Imaging 201415(10)1063-93

29 Liu J Banchs J Mousavi N Plana JC Scherrer-Crosbie M Thavendiranathan P et alContemporary Role of Echocardiography for Clinical Decision Making in Patients During and After Cancer Therapy JACC Cardiovasc Imaging 201811(8)1122-31

30 Thavendiranathan P Negishi T Somerset E Negishi K Penicka M Lemieux J Aakhus S Miyazaki S Shirazi M Galderisi M Marwick TH on behalf of the SUCCOUR investigators Strain-Guided Management of Potentially Cardiotoxic Cancer Therapy Journal of the American College of Cardiology (2020) doi httpsdoiorg101016jjacc202011020

31 Negishi K Negishi T Haluska BA Hare JL Plana JC Marwick TH Use of speckle strain to assess left ventricular responses to cardiotoxic chemotherapy and cardioprotection Eur Heart J Cardiovasc Imaging 201415(3)324-31

32 Mor-Avi V Lang RM Is echocardiography reliable for monitoring the adverse cardiac effects of chemotherapy J Am Coll Cardiol 201361(1)85-7

33 Nesser HJ Mor-Avi V Gorissen W Weinert L Steringer-Mascherbauer R Niel J et alQuantification of left ventricular volumes using three-dimensional echocardiographic speckle tracking comparison with MRI Eur Heart J 200930(13)1565-73

34 Armstrong GT Plana JC Zhang N Srivastava D Green DM Ness KK et alScreening adult survivors of childhood cancer for cardiomyopathy comparison of echocardiography and cardiac magnetic resonance imaging J Clin Oncol 201230(23)2876-84

Referecircncias

58

Posicionamento



35 Muraru D Badano LP Piccoli G Gianfagna P Del Mestre L Ermacora D et alValidation of a novel automated border-detection algorithm for rapid and accurate quantitation of left ventricular volumes based on three-dimensional echocardiography Eur J Echocardiogr 201011(4)359-68

36 Porter TR Abdelmoneim S Belcik JT McCulloch ML Mulvagh SL Olson JJ et alGuidelines for the cardiac sonographer in the performance of contrast echocardiography a focused update from the American Society of Echocardiography J Am Soc Echocardiogr 201427(8)797-810

37 Peel AB Thomas SM Dittus K Jones LW Lakoski SG Cardiorespiratory fitness in breast cancer patients a call for normative values J Am Heart Assoc 20143(1)e000432

38 Khouri MG Hornsby WE Risum N Velazquez EJ Thomas S Lane A et alUtility of 3-dimensional echocardiography global longitudinal strain and exercise stress echocardiography to detect cardiac dysfunction in breast cancer patients treated with doxorubicin-containing adjuvant therapy Breast Cancer Res Treat 2014143(3)531-9

39 Civelli M Cardinale D Martinoni A Lamantia G Colombo N Colombo A et alEarly reduction in left ventricular contractile reserve detected by dobutamine stress echo predicts high-dose chemotherapy-induced cardiac toxicity Int J Cardiol 2006111(1)120-6

40 Kirkham AA Virani SA Campbell KL The utility of cardiac stress testing for detection of cardiovascular disease in breast cancer survivors a systematic review Int J Womens Health 20157127-40

41 Eidem BW Sapp BG Suarez CR Cetta F Usefulness of the myocardial performance index for early detection of anthracycline-induced cardiotoxicity in children Am J Cardiol 200187(9)1120-2 A9

42 Ishii M Tsutsumi T Himeno W Eto G Furui J Hashino K et alSequential evaluation of left ventricular myocardial performance in children after anthracycline therapy Am J Cardiol 200086(11)1279-81 A9

43 Dorup I Levitt G Sullivan I Sorensen K Prospective longitudinal assessment of late anthracycline cardiotoxicity after childhood cancer the role of diastolic function Heart 200490(10)1214-6

44 Negishi K Negishi T Hare JL Haluska BA Plana JC Marwick TH Independent and incremental value of deformation indices for prediction of trastuzumab-induced cardiotoxicity J Am Soc Echocardiogr 201326(5)493-8

45 Tadic M Cuspidi C Hering D Venneri L Danylenko O The influence of chemotherapy on the right ventricle did we forget something Clin Cardiol 201740(7)437-43

46 Boczar KE Aseyev O Sulpher J Johnson C Burwash IG Turek M et alRight heart function deteriorates in breast cancer patients undergoing anthracycline-based chemotherapy Echo Res Pract 20163(3)79-84

47 Calleja A Poulin F Khorolsky C Shariat M Bedard PL Amir E et alRight Ventricular Dysfunction in Patients Experiencing Cardiotoxicity during Breast Cancer Therapy J Oncol 20152015609194

48 van Royen N Jaffe CC Krumholz HM Johnson KM Lynch PJ Natale D et alComparison and reproducibility of visual echocardiographic and quantitative radionuclide left ventricular ejection fractions Am J Cardiol 199677(10)843-50

49 Nousiainen T Jantunen E Vanninen E Hartikainen J Early decline in left ventricular ejection fraction predicts doxorubicin cardiotoxicity in lymphoma patients Br J Cancer 200286(11)1697-700

50 Angelidis G Giamouzis G Karagiannis G Butler J Tsougos I Valotassiou V et alSPECT and PET in ischemic heart failure Heart Fail Rev 201722(2)243-61

51 Guimaraes SL Brandao SC Andrade LR Maia RJ Markman Filho B Cardiac sympathetic hyperactivity after chemotherapy early sign of cardiotoxicity Arq Bras Cardiol 2015105(3)228-34

52 Carrio I Cowie MR Yamazaki J Udelson J Camici PG Cardiac sympathetic imaging with mIBG in heart failure JACC Cardiovasc Imaging 20103(1)92-100

53 Borde C Kand P Basu S Enhanced myocardial fluorodeoxyglucose uptake following Adriamycin-based therapy Evidence of early chemotherapeutic cardiotoxicity World J Radiol 20124(5)220-3

54 Jingu K Kaneta T Nemoto K Ichinose A Oikawa M Takai Y et alThe utility of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography for early diagnosis of radiation-induced myocardial damage Int J Radiat Oncol Biol Phys 200666(3)845-51

55 Toubert ME Vercellino L Faugeron I Lussato D Hindie E Bousquet G Fatal heart failure after a 26-month combination of tyrosine kinase inhibitors in a papillary thyroid cancer Thyroid 201121(4)451-4

56 Hu JR Florido R Lipson EJ Naidoo J Ardehali R Tocchetti CG et alCardiovascular toxicities associated with immune checkpoint inhibitors Cardiovasc Res 2019115(5)854-68

57 Locatelli L Cadamuro M Spirli C Fiorotto R Lecchi S Morell CM et alMacrophage recruitment by fibrocystin-defective biliary epithelial cells promotes portal fibrosis in congenital hepatic fibrosis Hepatology 201663(3)965-82

58 Evans JD Gomez DR Chang JY Gladish GW Erasmus JJ Rebueno N et alCardiac (1)(8)F-fluorodeoxyglucose uptake on positron emission tomography after thoracic stereotactic body radiation therapy Radiother Oncol 2013109(1)82-8

59 Thavendiranathan P Wintersperger BJ Flamm SD Marwick TH Cardiac MRI in the assessment of cardiac injury and toxicity from cancer chemotherapy a systematic review Circ Cardiovasc Imaging 20136(6)1080-91

60 Jordan JH Todd RM Vasu S Hundley WG Cardiovascular Magnetic Resonance in the Oncology Patient JACC Cardiovasc Imaging 201811(8)1150-72

61 Jolly MP Jordan JH Melendez GC McNeal GR DrsquoAgostino RB Jr Hundley WG Automated assessments of circumferential strain from cine CMR correlate with LVEF declines in cancer patients early after receipt of cardio-toxic chemotherapy J Cardiovasc Magn Reson 201719(1)59

62 Ong G Brezden-Masley C Dhir V Deva DP Chan KKW Chow CM et alMyocardial strain imaging by cardiac magnetic resonance for detection of subclinical myocardial dysfunction in breast cancer patients receiving trastuzumab and chemotherapy Int J Cardiol 2018261228-33

63 Drafts BC Twomley KM DrsquoAgostino R Jr Lawrence J Avis N Ellis LR et alLow to moderate dose anthracycline-based chemotherapy is associated with early noninvasive imaging evidence of subclinical cardiovascular disease JACC Cardiovasc Imaging 20136(8)877-85

64 Schulz-Menger J Bluemke DA Bremerich J Flamm SD Fogel MA Friedrich MG et alStandardized image interpretation and post processing in cardiovascular magnetic resonance Society for Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR) board of trustees task force on standardized post processing J Cardiovasc Magn Reson 201315(1)35

65 Sara L Szarf G Tachibana A Shiozaki AA Villa AV de Oliveira AC et al[II Guidelines on Cardiovascular Magnetic Resonance and Computed Tomography of the Brazilian Society of Cardiology and the Brazilian College of Radiology] Arq Bras Cardiol 2014103(6 Suppl 3)1-86

66 Oberholzer K Kunz RP Dittrich M Thelen M [Anthracycline-induced cardiotoxicity cardiac MRI after treatment for childhood cancer] Rofo 2004176(9)1245-50

67 Farhad H Staziaki PV Addison D Coelho-Filho OR Shah RV Mitchell RN et alCharacterization of the Changes in Cardiac Structure and Function in Mice Treated With Anthracyclines Using Serial Cardiac Magnetic Resonance Imaging Circ Cardiovasc Imaging 20169(12)e003584

68 Mahrholdt H Wagner A Judd RM Sechtem U Kim RJ Delayed enhancement cardiovascular magnetic resonance assessment of non-ischaemic cardiomyopathies Eur Heart J 200526(15)1461-74

69 de Ville de Goyet M Brichard B Robert A Renard L Veyckemans F Vanhoutte L et alProspective cardiac MRI for the analysis of biventricular function in children undergoing cancer treatments Pediatr Blood Cancer 201562(5)867-74

59

Posicionamento



70 Fallah-Rad N Lytwyn M Fang T Kirkpatrick I Jassal DS Delayed contrast enhancement cardiac magnetic resonance imaging in trastuzumab induced cardiomyopathy J Cardiovasc Magn Reson 200810(1)5

71 Neilan TG Rothenberg ML Amiri-Kordestani L Sullivan RJ Steingart RM Gregory W et alMyocarditis Associated with Immune Checkpoint Inhibitors An Expert Consensus on Data Gaps and a Call to Action Oncologist 201823(8)874-8

72 Mahmood SS Fradley MG Cohen JV Nohria A Reynolds KL Heinzerling LM et alMyocarditis in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitors J Am Coll Cardiol 201871(16)1755-64

73 Melendez GC Jordan JH DrsquoAgostino RB Jr Vasu S Hamilton CA Hundley WG Progressive 3-Month Increase in LV Myocardial ECV After Anthracycline-Based Chemotherapy JACC Cardiovasc Imaging 201710(6)708-9

74 Ferreira de Souza T Quinaglia ACST Osorio Costa F Shah R Neilan TG Velloso L et alAnthracycline Therapy Is Associated With Cardiomyocyte Atrophy and Preclinical Manifestations of Heart Disease JACC Cardiovasc Imaging 201811(8)1045-55

75 Zagrosek A Abdel-Aty H Boye P Wassmuth R Messroghli D Utz W et alCardiac magnetic resonance monitors reversible and irreversible myocardial injury in myocarditis JACC Cardiovasc Imaging 20092(2)131-8

76 Kim RJ Fieno DS Parrish TB Harris K Chen EL Simonetti O et alRelationship of MRI delayed contrast enhancement to irreversible injury infarct age and contractile function Circulation 1999100(19)1992-2002

77 Assomull RG Prasad SK Lyne J Smith G Burman ED Khan M et alCardiovascular magnetic resonance fibrosis and prognosis in dilated cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 200648(10)1977-85

78 Ylanen K Poutanen T Savikurki-Heikkila P Rinta-Kiikka I Eerola A Vettenranta K Cardiac magnetic resonance imaging in the evaluation of the late effects of anthracyclines among long-term survivors of childhood cancer J Am Coll Cardiol 201361(14)1539-47

79 Fallah-Rad N Walker JR Wassef A Lytwyn M Bohonis S Fang T et alThe utility of cardiac biomarkers tissue velocity and strain imaging and cardiac magnetic resonance imaging in predicting early left ventricular dysfunction in patients with human epidermal growth factor receptor II-positive breast cancer treated with adjuvant trastuzumab therapy J Am Coll Cardiol 201157(22)2263-70

80 Wassmuth R Schulz-Menger J Late gadolinium enhancement in left ventricular dysfunction after trastuzumab J Am Coll Cardiol 201158(25)2697-8 author reply 9-700

81 Lawley C Wainwright C Segelov E Lynch J Beith J McCrohon J Pilot study evaluating the role of cardiac magnetic resonance imaging in monitoring adjuvant trastuzumab therapy for breast cancer Asia Pac J Clin Oncol 20128(1)95-100

82 Jordan JH Vasu S Morgan TM DrsquoAgostino RB Jr Melendez GC Hamilton CA et alAnthracycline-Associated T1 Mapping Characteristics Are Elevated Independent of the Presence of Cardiovascular Comorbidities in Cancer Survivors Circ Cardiovasc Imaging 20169(8)

83 Varki A Trousseaursquos syndrome multiple definitions and multiple mechanisms Blood 2007110(6)1723-9

84 Khalil J Bensaid B Elkacemi H Afif M Bensaid Y Kebdani T et alVenous thromboembolism in cancer patients an underestimated major health problem World J Surg Oncol 201513204

85 Sallah S Wan JY Nguyen NP Venous thrombosis in patients with solid tumors determination of frequency and characteristics Thromb Haemost 200287(4)575-9

86 Cohen AT Katholing A Rietbrock S Bamber L Martinez C Epidemiology of first and recurrent venous thromboembolism in patients with active cancer A population-based cohort study Thromb Haemost 2017117(1)57-65

87 Timp JF Braekkan SK Versteeg HH Cannegieter SC Epidemiology of cancer-associated venous thrombosis Blood 2013122(10)1712-23

88 Cronin-Fenton DP Sondergaard F Pedersen LA Fryzek JP Cetin K Acquavella J et alHospitalisation for venous thromboembolism in cancer patients and the general population a population-based cohort study in Denmark 1997-2006 Br J Cancer 2010103(7)947-53

89 Needleman L Cronan JJ Lilly MP Merli GJ Adhikari S Hertzberg BS et alUltrasound for Lower Extremity Deep Venous Thrombosis Multidisciplinary Recommendations From the Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Circulation 2018137(14)1505-15

90 McGee DC Gould MK Preventing complications of central venous catheterization N Engl J Med 2003348(12)1123-33

91 Verso M Agnelli G Venous thromboembolism associated with long-term use of central venous catheters in cancer patients J Clin Oncol 200321(19)3665-75

92 Monreal M Raventos A Lerma R Ruiz J Lafoz E Alastrue A et alPulmonary embolism in patients with upper extremity DVT associated to venous central lines--a prospective study Thromb Haemost 199472(4)548-50

93 Saber W Moua T Williams EC Verso M Agnelli G Couban S et alRisk factors for catheter-related thrombosis (CRT) in cancer patients a patient-level data (IPD) meta-analysis of clinical trials and prospective studies J Thromb Haemost 20119(2)312-9

94 Eastman ME Khorsand M Maki DG Williams EC Kim K Sondel PM et alCentral venous device-related infection and thrombosis in patients treated with moderate dose continuous-infusion interleukin-2 Cancer 200191(4)806-14

95 Murray J Precious E Alikhan R Catheter-related thrombosis in cancer patients Br J Haematol 2013162(6)748-57

96 Schmaier AA Ambesh P Campia U Venous Thromboembolism and Cancer Curr Cardiol Rep 201820(10)89

97 Dellegrottaglie S Ostenfeld E Sanz J Scatteia A Perrone-Filardi P Bossone E Imaging the Right Heart-Pulmonary Circulation Unit The Role of MRI and Computed Tomography Heart Fail Clin 201814(3)377-91

98 Johns CS Kiely DG Rajaram S Hill C Thomas S Karunasaagarar K et alDiagnosis of Pulmonary Hypertension with Cardiac MRI Derivation and Validation of Regression Models Radiology 2019290(1)61-8

99 Bane O Shah SJ Cuttica MJ Collins JD Selvaraj S Chatterjee NR et alA non-invasive assessment of cardiopulmonary hemodynamics with MRI in pulmonary hypertension Magn Reson Imaging 201533(10)1224-35

100 Johns CS Kiely DG Swift AJ Novel imaging techniques in pulmonary hypertension Curr Opin Cardiol 201833(6)587-93

101 Rengier F Melzig C Derlin T Marra AM Vogel-Claussen J Advanced imaging in pulmonary hypertension emerging techniques and applications Int J Cardiovasc Imaging 201935(8)1407-20

102 Cutter DJ Darby SC Yusuf SW Risks of heart disease after radiotherapy Tex Heart Inst J 201138(3)257-8

103 Groarke JD Nguyen PL Nohria A Ferrari R Cheng S Moslehi J Cardiovascular complications of radiation therapy for thoracic malignancies the role for non-invasive imaging for detection of cardiovascular disease Eur Heart J 201435(10)612-23

104 Lee MS Finch W Mahmud E Cardiovascular complications of radiotherapy Am J Cardiol 2013112(10)1688-96

105 Darby SC Ewertz M McGale P Bennet AM Blom-Goldman U Bronnum D et alRisk of ischemic heart disease in women after radiotherapy for breast cancer N Engl J Med 2013368(11)987-98

106 Nolan MT Russell DJ Negishi K Marwick TH Meta-Analysis of Association Between Mediastinal Radiotherapy and Long-Term Heart Failure Am J Cardiol 2016118(11)1685-91

60

Posicionamento



107 Venkatesulu BP Mahadevan LS Aliru ML Yang X Bodd MH Singh PK et alRadiation-Induced Endothelial Vascular Injury A Review of Possible Mechanisms JACC Basic Transl Sci 20183(4)563-72

108 Gujral DM Lloyd G Bhattacharyya S Radiation-induced valvular heart disease Heart 2016102(4)269-76

109 Jaworski C Mariani JA Wheeler G Kaye DM Cardiac complications of thoracic irradiation J Am Coll Cardiol 201361(23)2319-28

110 Cheng YJ Nie XY Ji CC Lin XX Liu LJ Chen XM et alLong-Term Cardiovascular Risk After Radiotherapy in Women With Breast Cancer J Am Heart Assoc 20176(5)

111 Cuomo JR Javaheri SP Sharma GK Kapoor D Berman AE Weintraub NL How to prevent and manage radiation-induced coronary artery disease Heart 2018104(20)1647-53

112 Cheng SW Ting AC Ho P Wu LL Accelerated progression of carotid stenosis in patients with previous external neck irradiation J Vasc Surg 200439(2)409-15

113 Lam WW Ho SS Leung SF Wong KS Metreweli C Cerebral blood flow measurement by color velocity imaging in radiation-induced carotid stenosis J Ultrasound Med 200322(10)1055-60

114 Moutardier V Christophe M Lelong B Houvenaeghel G Delpero JR Iliac atherosclerotic occlusive disease complicating radiation therapy for cervix cancer a case series Gynecol Oncol 200284(3)456-9

115 Xu J Cao Y Radiation-induced carotid artery stenosis a comprehensive review of the literature Interv Neurol 20142(4)183-92

116 Muzaffar K Collins SL Labropoulos N Baker WH A prospective study of the effects of irradiation on the carotid artery Laryngoscope 2000110(11)1811-4

117 Wilbers J Dorresteijn LD Haast R Hoebers FJ Kaanders JH Boogerd W et alProgression of carotid intima media thickness after radiotherapy a long-term prospective cohort study Radiother Oncol 2014113(3)359-63

118 Meeske KA Siegel SE Gilsanz V Bernstein L Nelson MB Sposto R et alPremature carotid artery disease in pediatric cancer survivors treated with neck irradiation Pediatr Blood Cancer 200953(4)615-21

119 Mavrogeni S Dimitroulas T Chatziioannou SN Kitas G The role of multimodality imaging in the evaluation of Takayasu arteritis Semin Arthritis Rheum 201342(4)401-12

120 Carmody BJ Arora S Avena R Curry KM Simpkins J Cosby K et alAccelerated carotid artery disease after high-dose head and neck radiotherapy is there a role for routine carotid duplex surveillance J Vasc Surg 199930(6)1045-51

121 Tallarita T Oderich GS Lanzino G Cloft H Kallmes D Bower TC et alOutcomes of carotid artery stenting versus historical surgical controls for radiation-induced carotid stenosis J Vasc Surg 201153(3)629-36 e1-5

122 Protack CD Bakken AM Saad WE Illig KA Waldman DL Davies MG Radiation arteritis a contraindication to carotid stenting J Vasc Surg 200745(1)110-7

123 Fokkema M den Hartog AG Bots ML van der Tweel I Moll FL de Borst GJ Stenting versus surgery in patients with carotid stenosis after previous cervical radiation therapy systematic review and meta-analysis Stroke 201243(3)793-801

124 Pham HD Prather MG Rush DS Percutaneous Treatment of Superficial Femoral Artery Stenosis Secondary to Radiation Arteritis Am Surg 201682(11)1098-100

125 Lind PA Pagnanelli R Marks LB Borges-Neto S Hu C Zhou SM et alMyocardial perfusion changes in patients irradiated for left-sided breast cancer and correlation with coronary artery distribution Int J Radiat Oncol Biol Phys 200355(4)914-20

126 Hardenbergh PH Munley MT Bentel GC Kedem R Borges-Neto S Hollis D et alCardiac perfusion changes in patients treated for breast cancer with radiation therapy and doxorubicin preliminary results Int J Radiat Oncol Biol Phys 200149(4)1023-8

127 Donnellan E Phelan D McCarthy CP Collier P Desai M Griffin B Radiation-induced heart disease A practical guide to diagnosis and management Cleve Clin J Med 201683(12)914-22

128 Adams MJ Lipshultz SE Schwartz C Fajardo LF Coen V Constine LS Radiation-associated cardiovascular disease manifestations and management Semin Radiat Oncol 200313(3)346-56

129 Burke A Tavora F The 2015 WHO Classification of Tumors of the Heart and Pericardium J Thorac Oncol 201611(4)441-52

130 Mankad R Herrmann J Cardiac tumors echo assessment Echo Res Pract 20163(4)R65-R77

131 Strachinaru M Damry N Duttmann R Wauthy P Catez E Lutea M et alUltrasound Contrast Quantification for the Diagnosis of Intracardiac Masses JACC Cardiovasc Imaging 20169(6)747-50

132 Tang QY Guo LD Wang WX Zhou W Liu YN Liu HY et alUsefulness of contrast perfusion echocardiography for differential diagnosis of cardiac masses Ultrasound Med Biol 201541(9)2382-90

133 Ganame J DrsquoHooge J Mertens L Different deformation patterns in intracardiac tumors Eur J Echocardiogr 20056(6)461-4

134 Zaragoza-Macias E Chen MA Gill EA Real time three-dimensional echocardiography evaluation of intracardiac masses Echocardiography 201229(2)207-19

135 Singu T Inatomi Y Yonehara T Ando Y Calcified Amorphous Tumor Causing Shower Embolism to the Brain A Case Report with Serial Echocardiographic and Neuroradiologic Images and a Review of the Literature J Stroke Cerebrovasc Dis 201726(5)e85-e9

136 Tzani A Doulamis IP Mylonas KS Avgerinos DV Nasioudis D Cardiac Tumors in Pediatric Patients A Systematic Review World J Pediatr Congenit Heart Surg 20178(5)624-32

137 Jain S Maleszewski JJ Stephenson CR Klarich KW Current diagnosis and management of cardiac myxomas Expert Rev Cardiovasc Ther 201513(4)369-75

138 Gowda RM Khan IA Nair CK Mehta NJ Vasavada BC Sacchi TJ Cardiac papillary fibroelastoma a comprehensive analysis of 725 cases Am Heart J 2003146(3)404-10

139 Tamin SS Maleszewski JJ Scott CG Khan SK Edwards WD Bruce CJ et alPrognostic and Bioepidemiologic Implications of Papillary Fibroelastomas J Am Coll Cardiol 201565(22)2420-9

140 Shen Q Shen J Qiao Z Yao Q Huang G Hu X Cardiac rhabdomyomas associated with tuberous sclerosis complex in children From presentation to outcome Herz 201540(4)675-8

141 Tao TY Yahyavi-Firouz-Abadi N Singh GK Bhalla S Pediatric cardiac tumors clinical and imaging features Radiographics 201434(4)1031-46

142 Capotosto L Elena G Massoni F De Sio S Carnevale A Ricci S et alCardiac Tumors Echocardiographic Diagnosis and Forensic Correlations Am J Forensic Med Pathol 201637(4)306-16

143 Cetrano E Polito A Carotti A Primitive intrapericardial teratoma associated with yolk sac tumour Cardiol Young 201525(1)158-60

144 Li W Teng P Xu H Ma L Ni Y Cardiac Hemangioma A Comprehensive Analysis of 200 Cases Ann Thorac Surg 201599(6)2246-52

145 Semionov A Sayegh K Multimodality imaging of a cardiac paraganglioma Radiol Case Rep 201611(4)277-81

146 Almobarak AA AlShammari A Alhomoudi RI Eshaq AM Algain SM Jensen EC et alBenign Pericardial Schwannoma Case Report and Summary of Previously Reported Cases Am J Case Rep 20181990-4

147 Oliveira GH Al-Kindi SG Hoimes C Park SJ Characteristics and Survival of Malignant Cardiac Tumors A 40-Year Analysis of gt500 Patients Circulation 2015132(25)2395-402

148 Randhawa JS Budd GT Randhawa M Ahluwalia M Jia X Daw H et alPrimary Cardiac Sarcoma 25-Year Cleveland Clinic Experience Am J Clin Oncol 201639(6)593-9

61

Posicionamento



149 Kupsky DF Newman DB Kumar G Maleszewski JJ Edwards WD Klarich KW Echocardiographic Features of Cardiac Angiosarcomas The Mayo Clinic Experience (1976-2013) Echocardiography 201633(2)186-92

150 Valles-Torres J Izquierdo-Villarroya MB Vallejo-Gil JM Casado-Dominguez JM Roche Latasa AB Auquilla-Clavijo P Cardiac Undifferentiated Pleomorphic Sarcoma Mimicking Left Atrial Myxoma J Cardiothorac Vasc Anesth 201933(2)493-6

151 Jang JJ Danik S Goldman M Primary cardiac lymphoma diagnosis and treatment guided by transesophageal echocardiogram perfusion imaging J Am Soc Echocardiogr 200619(8)1073 e7-9

152 Restrepo CS Vargas D Ocazionez D Martinez-Jimenez S Betancourt Cuellar SL Gutierrez FR Primary pericardial tumors Radiographics 201333(6)1613-30

153 Hudzik B Miszalski-Jamka K Glowacki J Lekston A Gierlotka M Zembala M et alMalignant tumors of the heart Cancer Epidemiol 201539(5)665-72

154 Bussani R De-Giorgio F Abbate A Silvestri F Cardiac metastases J Clin Pathol 200760(1)27-34

155 Burazor I Aviel-Ronen S Imazio M Goitein O Perelman M Shelestovich N et alMetastatic cardiac tumors from clinical presentation through diagnosis to treatment BMC Cancer 201818(1)202

156 Lestuzzi C De Paoli A Baresic T Miolo G Buonadonna A Malignant cardiac tumors diagnosis and treatment Future Cardiol 201511(4)485-500

157 Mousavi N Cheezum MK Aghayev A Padera R Vita T Steigner M et alAssessment of Cardiac Masses by Cardiac Magnetic Resonance Imaging Histological Correlation and Clinical Outcomes J Am Heart Assoc 20198(1)e007829

158 Pazos-Lopez P Pozo E Siqueira ME Garcia-Lunar I Cham M Jacobi A et alValue of CMR for the differential diagnosis of cardiac masses JACC Cardiovasc Imaging 20147(9)896-905

159 Kass i M Polsani V Schut t RC Wong S Nabi F Reardon MJ et alDifferentiating benign from malignant cardiac tumors with cardiac magnetic resonance imaging J Thorac Cardiovasc Surg 2019157(5)1912-22 e2

160 Colin GC Dymarkowski S Gerber B Michoux N Bogaert J Cardiac myxoma imaging features and tissue characteristics at cardiovascular magnetic resonance Int J Cardiol 2016202950-1

161 OrsquoDonnell DH Abbara S Chaithiraphan V Yared K Killeen RP Cury RC et alCardiac tumors optimal cardiac MR sequences and spectrum of imaging appearances AJR Am J Roentgenol 2009193(2)377-87

162 Sparrow PJ Kurian JB Jones TR Sivananthan MU MR imaging of cardiac tumors Radiographics 200525(5)1255-76

163 Braggion-Santos MF Koenigkam-Santos M Teixeira SR Volpe GJ Trad HS Schmidt A Magnetic resonance imaging evaluation of cardiac masses Arq Bras Cardiol 2013101(3)263-72

164 Esposito A De Cobelli F Ironi G Marra P Canu T Mellone R et alCMR in the assessment of cardiac masses primary malignant tumors JACC Cardiovasc Imaging 20147(10)1057-61

165 Bhattacharyya S Khattar RS Gujral DM Senior R Cardiac tumors the role of cardiovascular imaging Expert Rev Cardiovasc Ther 201412(1)37-43

166 Rahbar K Seifarth H Schafers M Stegger L Hoffmeier A Spieker T et alDifferentiation of malignant and benign cardiac tumors using 18F-FDG PETCT J Nucl Med 201253(6)856-63

167 Bhattacharyya S Toumpanakis C Burke M Taylor AM Caplin ME Davar J Features of carcinoid heart disease identified by 2- and 3-dimensional echocardiography and cardiac MRI Circ Cardiovasc Imaging 20103(1)103-11

168 Pate l C Mathur M Escarcega RO Bove AA Carcinoid heart disease current understanding and future directions Am Heart J 2014167(6)789-95

169 Davar J Connolly HM Caplin ME Pavel M Zacks J Bhattacharyya S et alDiagnosing and Managing Carcinoid Heart Disease in Patients With Neuroendocrine Tumors An Expert Statement J Am Coll Cardiol 201769(10)1288-304

170 Dobson R Burgess MI Valle JW Pritchard DM Vora J Wong C et alSerial surveillance of carcinoid heart disease factors associated with echocardiographic progression and mortality Br J Cancer 2014111(9)1703-9

171 Westberg G Wangberg B Ahlman H Bergh CH Beckman-Suurkula M Caidahl K Prediction of prognosis by echocardiography in patients with midgut carcinoid syndrome Br J Surg 200188(6)865-72

172 Dobson R Cuthbertson DJ Jones J Valle JW Keevil B Chadwick C et alDetermination of the optimal echocardiographic scoring system to quantify carcinoid heart disease Neuroendocrinology 201499(2)85-93

173 Mesquita ET Jorge AJL Souza CVJ Andrade TR Cardiac Amyloidosis and its New Clinical Phenotype Heart Failure with Preserved Ejection Fraction Arq Bras Cardiol 2017109(1)71-80

174 Sperry BW Reyes BA Ikram A Donnelly JP Phelan D Jaber WA et alTenosynovial and Cardiac Amyloidosis in Patients Undergoing Carpal Tunnel Release J Am Coll Cardiol 201872(17)2040-50

175 Hasserjian RP Goodman HJ Lachmann HJ Muzikansky A Hawkins PN Bone marrow findings correlate with clinical outcome in systemic AL amyloidosis patients Histopathology 200750(5)567-73

176 Merlini G Bellotti V Molecular mechanisms of amyloidosis N Engl J Med 2003349(6)583-96

177 Agha AM Parwani P Guha A Durand JB Iliescu CA Hassan S et alRole of cardiovascular imaging for the diagnosis and prognosis of cardiac amyloidosis Open Heart 20185(2)e000881

178 Aljaroudi WA Desai MY Tang WH Phelan D Cerqueira MD Jaber WA Role of imaging in the diagnosis and management of patients with cardiac amyloidosis state of the art review and focus on emerging nuclear techniques J Nucl Cardiol 201421(2)271-83

179 Falk RH Alexander KM Liao R Dorbala S AL (Light-Chain) Cardiac Amyloidosis A Review of Diagnosis and Therapy J Am Coll Cardiol 201668(12)1323-41

180 Mohty D Damy T Cosnay P Echahidi N Casset-Senon D Virot P et alCardiac amyloidosis updates in diagnosis and management Arch Cardiovasc Dis 2013106(10)528-40

181 Cueto-Garcia L Reeder GS Kyle RA Wood DL Seward JB Naessens J et alEchocardiographic findings in systemic amyloidosis spectrum of cardiac involvement and relation to survival J Am Coll Cardiol 19856(4)737-43

182 Pagourelias ED Mirea O Duchenne J Van Cleemput J Delforge M Bogaert J et alEcho Parameters for Differential Diagnosis in Cardiac Amyloidosis A Head-to-Head Comparison of Deformation and Nondeformation Parameters Circ Cardiovasc Imaging 201710(3)e005588

183 Barros-Gomes S Williams B Nhola LF Grogan M Maalouf JF Dispenzieri A et alPrognosis of Light Chain Amyloidosis With Preserved LVEF Added Value of 2D Speckle-Tracking Echocardiography to the Current Prognostic Staging System JACC Cardiovasc Imaging 201710(4)398-407

184 Phelan D Collier P Thavendiranathan P Popovic ZB Hanna M Plana JC et alRelative apical sparing of longitudinal strain using two-dimensional speckle-tracking echocardiography is both sensitive and specific for the diagnosis of cardiac amyloidosis Heart 201298(19)1442-8

185 Senapati A Sperry BW Grodin JL Kusunose K Thavendiranathan P Jaber W et alPrognostic implication of relative regional strain ratio in cardiac amyloidosis Heart 2016102(10)748-54

186 Pun SC Landau HJ Riedel ER Jordan J Yu AF Hassoun H et alPrognostic and Added Value of Two-Dimensional Global Longitudinal Strain for Prediction of Survival in Patients with Light Chain Amyloidosis Undergoing Autologous Hematopoietic Cell Transplantation J Am Soc Echocardiogr 201831(1)64-70

62

Posicionamento



187 Liu D Hu K Stork S Herrmann S Kramer B Cikes M et alPredictive value of assessing diastolic strain rate on survival in cardiac amyloidosis patients with preserved ejection fraction PLoS One 20149(12)e115910

188 Milani P Dispenzier i A Scott CG Gertz MA Per l ini S Mussinelli R et alIndependent Prognostic Value of Stroke Volume Index in Patients With Immunoglobulin Light Chain Amyloidosis Circ Cardiovasc Imaging 201811(5)e006588

189 Feng D Syed IS Martinez M Oh JK Jaffe AS Grogan M et alIntracardiac thrombosis and anticoagulation therapy in cardiac amyloidosis Circulation 2009119(18)2490-7

190 Dubrey S Pollak A Skinner M Falk RH Atrial thrombi occurring during sinus rhythm in cardiac amyloidosis evidence for atrial electromechanical dissociation Br Heart J 199574(5)541-4

191 Tuzovic M Yang EH Baas AS Depasquale EC Deng MC Cruz D et alCardiac Amyloidosis Diagnosis and Treatment Strategies Curr Oncol Rep 201719(7)46

192 Syed IS Glockner JF Feng D Araoz PA Martinez MW Edwards WD et alRole of cardiac magnetic resonance imaging in the detection of cardiac amyloidosis JACC Cardiovasc Imaging 20103(2)155-64

193 Austin BA Tang WH Rodriguez ER Tan C Flamm SD Taylor DO et alDelayed hyper-enhancement magnetic resonance imaging provides incremental diagnostic and prognostic utility in suspected cardiac amyloidosis JACC Cardiovasc Imaging 20092(12)1369-77

194 Dungu JN Valencia O Pinney JH Gibbs SD Rowczenio D Gilbertson JA et alCMR-based differentiation of AL and ATTR cardiac amyloidosis JACC Cardiovasc Imaging 20147(2)133-42

195 Karamitsos TD Piechnik SK Banypersad SM Fontana M Ntusi NB Ferreira VM et alNoncontrast T1 mapping for the diagnosis of cardiac amyloidosis JACC Cardiovasc Imaging 20136(4)488-97

196 Banypersad SM Fontana M Maestrini V Sado DM Captur G Petrie A et alT1 mapping and survival in systemic light-chain amyloidosis Eur Heart J 201536(4)244-51

197 Amyloidosis Support Groups - HOW FAR ARE YOU FROM TREATMENT AND SUPPORT [Acessado em 04072020] Disponiacutevel em httpswwwamyloidosissupportorg 2020

198 Gi l lmore JD Maurer MS Fa lk RH Mer l in i G Damy T Dispenzieri A et alNonbiopsy Diagnosis of Cardiac Transthyretin Amyloidosis Circulation 2016133(24)2404-12

199 Merlini G Dispenzieri A Sanchorawala V Schonland SO Palladini G Hawkins PN et alSystemic immunoglobulin light chain amyloidosis Nat Rev Dis Primers 20184(1)38

200 Milani P Merlini G Palladini G Light Chain Amyloidosis Mediterr J Hematol Infect Dis 201810(1)e2018022

201 Ribeiro-Silva C Gilberto S Gomes RA Mateus E Monteiro E Barroso E et alThe relative amounts of plasma transthyretin forms in familial transthyretin amyloidosis a quantitative analysis by Fourier transform ion-cyclotron resonance mass spectrometry Amyloid 201118(4)191-9

202 Burgdorf C Kurowski V Bonnemeier H Schunkert H Radke PW Long-term prognosis of the transient left ventricular dysfunction syndrome (Tako-Tsubo cardiomyopathy) focus on malignancies Eur J Heart Fail 200810(10)1015-9

203 Giza DE Lopez-Mattei J Vejpongsa P Munoz E Iliescu G Kitkungvan D et alStress-Induced Cardiomyopathy in Cancer Patients Am J Cardiol 2017120(12)2284-8

204 Heggemann F Hamm K Kaelsch T Sueselbeck T Papavassiliu T Borggrefe M et alGlobal and regional myocardial function quantification in Takotsubo cardiomyopathy in comparison to acute anterior myocardial infarction using two-dimensional (2D) strain echocardiography Echocardiography 201128(7)715-9

205 Frustaci A Loperfido F Gentiloni N Caldarulo M Morgante E Russo MA Catecholamine-induced cardiomyopathy in multiple endocrine neoplasia A histologic ultrastructural and biochemical study Chest 199199(2)382-5

206 Gilreath JA Stenehjem DD Rodgers GM Diagnosis and treatment of cancer-related anemia Am J Hematol 201489(2)203-12

207 Lutz K von Komorowski G Durken M Engelhardt R Dinter DJ Myocardial iron overload in transfusion-dependent pediatric patients with acute leukemia Pediatr Blood Cancer 200851(5)691-3

208 Wasserman AJ Richardson DW Baird CL Wyso EM Cardiac hemochromatosis simulating constrictive pericarditis Am J Med 196232316-23

209 Di Odoardo LAF Giuditta M Cassinerio E Roghi A Pedrotti P Vicenzi M et alMyocardial deformation in iron overload cardiomyopathy speckle tracking imaging in a beta-thalassemia major population Intern Emerg Med 201712(6)799-809

210 Li SJ Hwang YY Ha SY Chan GC Mok AS Wong SJ et alRole of Three-Dimensional Speckle Tracking Echocardiography in the Quantification of Myocardial Iron Overload in Patients with Beta-Thalassemia Major Echocardiography 201633(9)1361-7

211 Schempp A Lee J Kearney S Mulrooney DA Smith AR Iron Overload in Survivors of Childhood Cancer J Pediatr Hematol Oncol 201638(1)27-31

212 Roy NB Myerson S Schuh AH Bignell P Patel R Wainscoat JS et alCardiac iron overload in transfusion-dependent patients with myelodysplastic syndromes Br J Haematol 2011154(4)521-4

213 El Haddad D Iliescu C Yusuf SW William WN Jr Khair TH Song J et alOutcomes of Cancer Patients Undergoing Percutaneous Pericardiocentesis for Pericardial Effusion J Am Coll Cardiol 201566(10)1119-28

214 Lestuzzi C Berretta M Tomkowski W 2015 update on the diagnosis and management of neoplastic pericardial disease Expert Rev Cardiovasc Ther 201513(4)377-89

215 Yared K Baggish AL Picard MH Hoffmann U Hung J Multimodality imaging of pericardial diseases JACC Cardiovasc Imaging 20103(6)650-60

216 Sogaard KK Sorensen HT Smeeth L Bhaskaran K Acute Pericarditis and Cancer Risk A Matched Cohort Study Using Linked UK Primary and Secondary Care Data J Am Heart Assoc 20187(16)e009428

217 Kong L Li Z Wang J Lv X Echocardiographic characteristics of primary malignant pericardial mesothelioma and outcomes analysis a retrospective study Cardiovasc Ultrasound 201816(1)7

218 Virk SA Chandrakumar D Villanueva C Wolfenden H Liou K Cao C Systematic review of percutaneous interventions for malignant pericardial effusion Heart 2015101(20)1619-26

219 Brasil Ministeacuterio da SauacutedeInstituto Nacional de Cancer Estimativa 2020 [Acessado em 05072020] Disponiacutevel em httpswwwincagovbr 2020

220 Chow EJ Leger KJ Bhatt NS Mulrooney DA Ross CJ Aggarwal S et alPaediatric cardio-oncology epidemiology screening prevention and treatment Cardiovasc Res 2019115(5)922-34

221 Armenian SH Hudson MM Mulder RL Chen MH Constine LS Dwyer M et alRecommendations for cardiomyopathy surveillance for survivors of childhood cancer a report from the International Late Effects of Childhood Cancer Guideline Harmonization Group Lancet Oncol 201516(3)e123-36

222 Lipshultz SE Diamond MB Franco VI Aggarwal S Leger K Santos MV et alManaging chemotherapy-related cardiotoxicity in survivors of childhood cancers Paediatr Drugs 201416(5)373-89

223 Yeh ET Bickford CL Cardiovascular complications of cancer therapy incidence pathogenesis diagnosis and management J Am Coll Cardiol 200953(24)2231-47

224 Vejpongsa P Yeh ET Topoisomerase 2beta a promising molecular target for primary prevention of anthracycline-induced cardiotoxicity Clin Pharmacol Ther 201495(1)45-52

63

Posicionamento



225 Levitt GA Dorup I Sorensen K Sullivan I Does anthracycline administration by infusion in children affect late cardiotoxicity Br J Haematol 2004124(4)463-8

226 Manolis AA Manolis TA Mikhailidis DP Manolis AS Cardiovascular safety of oncologic agents A double-edged sword even in the era of targeted therapies - part 1 Expert Opin Drug Saf 201817(9)875-92

227 Chow EJ Antal Z Constine LS Gardner R Wallace WH Weil BR et alNew Agents Emerging Late Effects and the Development of Precision Survivorship J Clin Oncol 201836(21)2231-40

228 Mulrooney DA Yeazel MW Kawashima T Mertens AC Mitby P Stovall M et alCardiac outcomes in a cohort of adult survivors of childhood and adolescent cancer retrospective analysis of the Childhood Cancer Survivor Study cohort BMJ 2009339b4606

229 Vandecruys E Mondelaers V De Wolf D Benoit Y Suys B Late cardiotoxicity after low dose of anthracycline therapy for acute lymphoblastic leukemia in childhood J Cancer Surviv 20126(1)95-101

230 Landy DC Miller TL Lipsitz SR Lopez-Mitnik G Hinkle AS Constine LS et alCranial irradiation as an additional risk factor for anthracycline cardiotoxicity in childhood cancer survivors an analysis from the cardiac risk factors in childhood cancer survivors study Pediatr Cardiol 201334(4)826-34

231 Aminkeng F Bhavsar AP Visscher H Rassekh SR Li Y Lee JW et alA coding variant in RARG confers susceptibility to anthracycline-induced cardiotoxicity in childhood cancer Nat Genet 201547(9)1079-84

232 Hefti E Blanco JG Anthracycline-Related Cardiotoxicity in Patients with Acute Myeloid Leukemia and Down Syndrome A Literature Review Cardiovasc Toxicol 201616(1)5-13

233 Pignatelli RH Ghazi P Reddy SC Thompson P Cui Q Castro J et alAbnormal Myocardial Strain Indices in Children Receiving Anthracycline Chemotherapy Pediatr Cardiol 201536(8)1610-6

234 Colan SD Shirali G Margossian R Gallagher D Altmann K Canter C et alThe ventricular volume variability study of the Pediatric Heart Network study design and impact of beat averaging and variable type on the reproducibility of echocardiographic measurements in children with chronic dilated cardiomyopathy J Am Soc Echocardiogr 201225(8)842-54 e6

235 Roca-Bielsa I Vlajkovic M Pediatric nuclear medicine and pediatric radiology modalities image quality dosimetry and correlative imaging new strategies Pediatr Radiol 201343(4)391-2

236 Corbett JR Akinboboye OO Bacharach SL Borer JS Botvinick EH DePuey EG et alEquilibrium radionuclide angiocardiography J Nucl Cardiol 200613(6)e56-79

237 Bybee KA Prasad A Stress-related cardiomyopathy syndromes Circulation 2008118(4)397-409

238 Yusuf SW Sami S Daher IN Radiation-induced heart disease a clinical update Cardiol Res Pract 20112011317659

239 Heidenreich PA Schnittger I Strauss HW Vagelos RH Lee BK Mariscal CS et alScreening for coronary artery disease after mediastinal irradiation for Hodgkinrsquos disease J Clin Oncol 200725(1)43-9

240 Shankar SM Marina N Hudson MM Hodgson DC Adams MJ Landier W et alMonitoring for cardiovascular disease in survivors of childhood cancer report from the Cardiovascular Disease Task Force of the Childrenrsquos Oncology Group Pediatrics 2008121(2)e387-96

241 van Dalen EC van der Pal HJ van den Bos C Kok WE Caron HN Kremer LC Clinical heart failure during pregnancy and delivery in a cohort of female childhood cancer survivors treated with anthracyclines Eur J Cancer 200642(15)2549-53

242 Hines MR Mulrooney DA Hudson MM Ness KK Green DM Howard SC et alPregnancy-associated cardiomyopathy in survivors of childhood cancer J Cancer Surviv 201610(1)113-21

243 Bar J Davidi O Goshen Y Hod M Yaniv I Hirsch R Pregnancy outcome in women treated with doxorubicin for childhood cancer Am J Obstet Gynecol 2003189(3)853-7

244 Thompson KA Hildebrandt MA Ater JL Cardiac Outcomes With Pregnancy After Cardiotoxic Therapy for Childhood Cancer J Am Coll Cardiol 201769(5)594-5

245 Stergiopoulos K Shiang E Bench T Pregnancy in patients with pre-existing cardiomyopathies J Am Coll Cardiol 201158(4)337-50

246 Athale U Siciliano S Thabane L Pai N Cox S Lathia A et alEpidemiology and clinical risk factors predisposing to thromboembolism in children with cancer Pediatr Blood Cancer 200851(6)792-7

247 Caruso V Iacoviello L Di Castelnuovo A Storti S Mariani G de Gaetano G et alThrombotic complications in childhood acute lymphoblastic leukemia a meta-analysis of 17 prospective studies comprising 1752 pediatric patients Blood 2006108(7)2216-22

248 Biss TT Brandao LR Kahr WH Chan AK Williams S Clinical features and outcome of pulmonary embolism in children Br J Haematol 2008142(5)808-18

249 Kuderer NM Ortel TL Francis CW Impact of venous thromboembolism and anticoagulation on cancer and cancer survival J Clin Oncol 200927(29)4902-11

250 Revel-Vilk S Yacobovich J Tamary H Goldstein G Nemet S Weintraub M et alRisk factors for central venous catheter thrombotic complications in children and adolescents with cancer Cancer 2010116(17)4197-205

251 Chow EJ Anderson L Baker KS Bhatia S Guilcher GM Huang JT et alLate Effects Surveillance Recommendations among Survivors of Childhood Hematopoietic Cell Transplantation A Childrenrsquos Oncology Group Report Biol Blood Marrow Transplant 201622(5)782-95

252 Armenian SH Sun CL Kawashima T Arora M Leisenring W Sklar CA et alLong-term health-related outcomes in survivors of childhood cancer treated with HSCT versus conventional therapy a report from the Bone Marrow Transplant Survivor Study (BMTSS) and Childhood Cancer Survivor Study (CCSS) Blood 2011118(5)1413-20

253 Armand P Kim HT Cutler CS Ho VT Koreth J Alyea EP et alPrognostic impact of elevated pretransplantation serum ferritin in patients undergoing myeloablat ive s tem cel l t ransplantat ion B lood 2007109(10)4586-8

64

Posicionamento



Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas de Minas Gerais23 Belo Horizonte MG ndash BrasilHospital Leforte Liberdade24 Satildeo Paulo SP ndash BrasilInstituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul ndash Laboratoacuterio de Pesquisa e Inovaccedilatildeo em Imagem Cardiovascular25 Porto Alegre RS ndash BrasilHospital Matildee de Deus26 Porto Alegre RS ndash BrasilHospital Adventista de Manaus27 Manaus AM ndash BrasilBiocor Instituto28 Nova Lima MG ndash BrasilHospital Siacuterio-Libanecircs29 Satildeo Paulo SP ndash BrasilCliacutenica de Diagnoacutestico por Imagem30 Rio de Janeiro RJ ndash BrasilDiagnoacutesticos da Ameacuterica AS31 Rio de Janeiro RJ ndash BrasilUniversidade de Satildeo Paulo Instituto do Cacircncer do Estado de Satildeo Paulo32 Satildeo Paulo SP ndash BrasilUniversidade Estadual de Campinas (UNICAMP)33 Campinas SP ndash BrasilUniversidade Tiradentes34 Aracaju SE ndash BrasilRadiologia Cliacutenica de Campinas35 Campinas SP ndash BrasilInstituto de Ensino e Pesquisa Joseacute Michel Kalaf36 Campinas SP ndash BrasilUniversidade Federal de Satildeo Paulo (UNIFESP)37 Satildeo Paulo SP ndash BrasilHospital das Cliacutenicas da Universidade Federal de Pernambuco38 Recife PE ndash BrasilUniversidade Federal de Minas Gerais (UFMG)39 Belo Horizonte MG ndash BrasilECOCENTER40 Belo Horizonte MG ndash BrasilInstituto da Crianccedila da Universidade de Satildeo Paulo (USP)41 Satildeo Paulo SP ndash BrasilUniversidade Federal do Tocantins ndash Campus de Araguaina42 Araguaina TO ndash BrasilHospital Municipal de Araguaina43 Araguaina TO ndash BrasilHospital Samaritano de Satildeo Paulo44 Satildeo Paulo SP ndash BrasilInstituto DrsquoOr de Pesquisa e Ensino45 Rio de Janeiro RJ ndash BrasilHospital Infantil Albert Sabin46 Fortaleza CE ndash BrasilHospital Satildeo Rafael47 Salvador BA ndash BrasilRede DrsquoOr48 Salvador BA ndash BrasilUniversidade Federal Fluminense (UFF)49 Rio de Janeiro RJ - BrasilHospital Vitoacuteria50 Rio de Janeiro RJ ndash BrasilHospital Beneficecircncia Portuguesa51 Satildeo Paulo SP ndash BrasilHospital Samaritano52 Satildeo Paulo SP ndash BrasilSanta Casa de Misericoacuterdia53 Satildeo Paulo SP ndash BrasilHospital de Cacircncer de Barretos54 Barretos SP ndash BrasilCliacutenica Cardionuclear55 Porto Alegre RS ndash BrasilHospital Moinhos de Vento56 Porto Alegre RS ndash BrasilAmericas Medical City57 Rio de Janeiro Rio de Janeiro RJ ndash BrasilAmericas Serviccedilos Meacutedicos58 Rio de Janeiro RJ ndash BrasilPrenoto Medicina Diagnoacutestica59 Ribeiratildeo Preto SP ndash BrasilCentro Universitaacuterio Unihorizontes60 Belo Horizonte MG ndash BrasilAngiolab Vitoacuteria ndash Diagnoacutestico Vascular61 Vitoacuteria ES ndash BrasilCasa de Sauacutede Nossa Senhora do Carmo62 Rio de Janeiro RJ ndash BrasilUniversidade do Estado do Rio de Janeiro Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas63 Rio de Janeiro RJ ndash BrasilMater Dei Rede de Sauacutede64 Belo Horizonte MG ndash BrasilHospital Vera Cruz65 Belo Horizonte MG ndash BrasilHospital Brasiacutelia ndash Ecocardiografia66 Brasiacutelia DF ndash BrasilEccos Diagnoacutestico Cardiovascular Avanccedilado67 Brasiacutelia DF ndash BrasilHospital Barra DrsquoOr68 Rio de Janeiro RJ ndash BrasilRede UHG69 Rio de Janeiro RJ ndash BrasilHospital Aeronaacuteutico Central70 Buenos Aires ndash ArgentinaTexas Childrenrsquos Hospital Houston71 Texas ndash EUABaylor College of Medicine Houston72 Texas ndash EUAHospital Alberto Urquiza Wanderley ndash Hemodinacircmica e Cardiologia Intervencionista73 Joatildeo Pessoa PB ndash Brasil Hospital Metropolitano Dom Joseacute Maria Pires74 Joatildeo Pessoa PB ndash BrasilSociedade Brasileira de Cardiologia75 Rio de Janeiro RJ ndash BrasilSanta Casa de Misericoacuterdia de Feira de Santana ndash Cardiologia76 Feira de Santana BA ndash BrasilDepartamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia77 Satildeo Paulo SP ndash Brasil

2

Posicionamento






3

Posicionamento










em questatildeo




em questatildeo



de equipamentos





Elaborou textos













































4

Posicionamento
























































5

Posicionamento










Sanderson A Cauduro























6

Posicionamento













DM Diabetes melito

























NE Norepinefrina


QT Quimioterapia

RT Radioterapia



















WR Washout Rate


7

Posicionamento



Sumaacuterio







Nuclear







5113 Rabdomiomas



5116 Teratomas





5121 Angiossarcomas









5211 Mixoma

5212 Lipoma


5214 Rabdomioma

5215 Fibromas

5216 Hemangioma


5221 Sarcomas

5222 Linfoma


531 18F-FDG PET-CT













6235 Outros Achados






7 Pericardiopatias




8

Posicionamento




1 Aspectos Gerais



















9

Posicionamento




Quadro cliacutenico

bull HAS











ImagemTraccedilados











Antraciclinas






Apoptose celular

Trastuzumabe







Trombosecoronariana







Vasospasmo






10

Posicionamento






















11

Posicionamento
















12

Posicionamento






FEVE lt 50eou

darr SGL (lt 17)






Cardiotoxicidade




estaacutegio Bf




estaacutegio Bf














13

Posicionamento













14

Posicionamento























15

Posicionamento












240 mgmsup2



Antraciclina+






16

Posicionamento












17

Posicionamento















18

Posicionamento





















19

Posicionamento




























20

Posicionamento












A B

21

Posicionamento

















22

Posicionamento
















Idade lt 50 anos











23

Posicionamento




Assintomaacutetico


ou sopro novo





ETT anualmente
















24

Posicionamento















25

Posicionamento







26

Posicionamento
















27

Posicionamento











28

Posicionamento























29

Posicionamento



5121 Angiossarcomas



















30

Posicionamento











31

Posicionamento





5212 Lipoma





5214 Rabdomioma


5215 Fibromas


(Figura 18)


32

Posicionamento





33

Posicionamento






















34

Posicionamento








35

Posicionamento















36

Posicionamento
















0Leve

1Moderada

2Severa


4


0Leve

1Moderado

2Importante

3Extrema

4




0ge 3 e lt 4 mm

1ge 4 e lt 5 mm

2ge 5mm

3


0Leve

1Moderada

2Severafixa

3


0Retificada



3


0Leve

1Moderado

2Importante

3


0Leve

1Moderado

2Importante

3


Normal0

Aumento leve1

Aumento moderado2

Aumento importante3


Normal0




37

Posicionamento













38

Posicionamento




6235 Outros Achados





39

Posicionamento


















40

Posicionamento








41

Posicionamento











42

Posicionamento










43

Posicionamento









44

Posicionamento







________________________









amiloide



AL ATTR



Coraccedilatildeo




Fiacutegado


45 a 154 66 a 224 23 a 84 120 a 435 20 a 70 Leve

21 a 45 225 a 475 105 a 23 436 a 952 70 a 15 Moderada


45

Posicionamento



7 Pericardiopatias










46

Posicionamento













47

Posicionamento











48

Posicionamento



















49

Posicionamento



























- Individualizar SN



50

Posicionamento




















51

Posicionamento



















FCDDVE

Massa VEDC

uarrFC

DDVEMassa VE

DCuarr

FCDDVE

Massa VEDC

uarrFC

DDVEMassa VE

DCuarr RVS

SLG


52

Posicionamento























53

Posicionamento





















54

Posicionamento



ANEXO 1



bull Nome


bull Gecircnero




IV ndash Tratamento



















Hipervolemia






55

Posicionamento












ANEXO 2






56

Posicionamento










ANEXO 3









57

Posicionamento





































Referecircncias

58

Posicionamento






































59

Posicionamento








































60

Posicionamento













































61

Posicionamento









































62

Posicionamento









































63

Posicionamento
































64

Posicionamento






3

Posicionamento










em questatildeo




em questatildeo



de equipamentos





Elaborou textos













































4

Posicionamento
























































5

Posicionamento










Sanderson A Cauduro























6

Posicionamento













DM Diabetes melito

























NE Norepinefrina


QT Quimioterapia

RT Radioterapia



















WR Washout Rate


7

Posicionamento



Sumaacuterio







Nuclear







5113 Rabdomiomas



5116 Teratomas





5121 Angiossarcomas









5211 Mixoma

5212 Lipoma


5214 Rabdomioma

5215 Fibromas

5216 Hemangioma


5221 Sarcomas

5222 Linfoma


531 18F-FDG PET-CT













6235 Outros Achados






7 Pericardiopatias




8

Posicionamento




1 Aspectos Gerais



















9

Posicionamento




Quadro cliacutenico

bull HAS











ImagemTraccedilados











Antraciclinas






Apoptose celular

Trastuzumabe







Trombosecoronariana







Vasospasmo






10

Posicionamento






















11

Posicionamento
















12

Posicionamento






FEVE lt 50eou

darr SGL (lt 17)






Cardiotoxicidade




estaacutegio Bf




estaacutegio Bf














13

Posicionamento













14

Posicionamento























15

Posicionamento












240 mgmsup2



Antraciclina+






16

Posicionamento












17

Posicionamento















18

Posicionamento





















19

Posicionamento




























20

Posicionamento












A B

21

Posicionamento

















22

Posicionamento
















Idade lt 50 anos











23

Posicionamento




Assintomaacutetico


ou sopro novo





ETT anualmente
















24

Posicionamento















25

Posicionamento







26

Posicionamento
















27

Posicionamento











28

Posicionamento























29

Posicionamento



5121 Angiossarcomas



















30

Posicionamento











31

Posicionamento





5212 Lipoma





5214 Rabdomioma


5215 Fibromas


(Figura 18)


32

Posicionamento





33

Posicionamento






















34

Posicionamento








35

Posicionamento















36

Posicionamento
















0Leve

1Moderada

2Severa


4


0Leve

1Moderado

2Importante

3Extrema

4




0ge 3 e lt 4 mm

1ge 4 e lt 5 mm

2ge 5mm

3


0Leve

1Moderada

2Severafixa

3


0Retificada



3


0Leve

1Moderado

2Importante

3


0Leve

1Moderado

2Importante

3


Normal0

Aumento leve1

Aumento moderado2

Aumento importante3


Normal0




37

Posicionamento













38

Posicionamento




6235 Outros Achados





39

Posicionamento


















40

Posicionamento








41

Posicionamento











42

Posicionamento










43

Posicionamento









44

Posicionamento







________________________









amiloide



AL ATTR



Coraccedilatildeo




Fiacutegado


45 a 154 66 a 224 23 a 84 120 a 435 20 a 70 Leve

21 a 45 225 a 475 105 a 23 436 a 952 70 a 15 Moderada


45

Posicionamento



7 Pericardiopatias










46

Posicionamento













47

Posicionamento











48

Posicionamento



















49

Posicionamento



























- Individualizar SN



50

Posicionamento




















51

Posicionamento



















FCDDVE

Massa VEDC

uarrFC

DDVEMassa VE

DCuarr

FCDDVE

Massa VEDC

uarrFC

DDVEMassa VE

DCuarr RVS

SLG


52

Posicionamento























53

Posicionamento





















54

Posicionamento



ANEXO 1



bull Nome


bull Gecircnero




IV ndash Tratamento



















Hipervolemia






55

Posicionamento












ANEXO 2






56

Posicionamento










ANEXO 3









57

Posicionamento





































Referecircncias

58

Posicionamento






































59

Posicionamento








































60

Posicionamento













































61

Posicionamento









































62

Posicionamento









































63

Posicionamento
































64

Posicionamento










em questatildeo




em questatildeo



de equipamentos





Elaborou textos













































4

Posicionamento
























































5

Posicionamento










Sanderson A Cauduro























6

Posicionamento













DM Diabetes melito

























NE Norepinefrina


QT Quimioterapia

RT Radioterapia



















WR Washout Rate


7

Posicionamento



Sumaacuterio







Nuclear







5113 Rabdomiomas



5116 Teratomas





5121 Angiossarcomas









5211 Mixoma

5212 Lipoma


5214 Rabdomioma

5215 Fibromas

5216 Hemangioma


5221 Sarcomas

5222 Linfoma


531 18F-FDG PET-CT













6235 Outros Achados






7 Pericardiopatias




8

Posicionamento




1 Aspectos Gerais



















9

Posicionamento




Quadro cliacutenico

bull HAS











ImagemTraccedilados











Antraciclinas






Apoptose celular

Trastuzumabe







Trombosecoronariana







Vasospasmo






10

Posicionamento






















11

Posicionamento
















12

Posicionamento






FEVE lt 50eou

darr SGL (lt 17)






Cardiotoxicidade




estaacutegio Bf




estaacutegio Bf














13

Posicionamento













14

Posicionamento























15

Posicionamento












240 mgmsup2



Antraciclina+






16

Posicionamento












17

Posicionamento















18

Posicionamento





















19

Posicionamento




























20

Posicionamento












A B

21

Posicionamento

















22

Posicionamento
















Idade lt 50 anos











23

Posicionamento




Assintomaacutetico


ou sopro novo





ETT anualmente
















24

Posicionamento















25

Posicionamento







26

Posicionamento
















27

Posicionamento











28

Posicionamento























29

Posicionamento



5121 Angiossarcomas



















30

Posicionamento











31

Posicionamento





5212 Lipoma





5214 Rabdomioma


5215 Fibromas


(Figura 18)


32

Posicionamento





33

Posicionamento






















34

Posicionamento








35

Posicionamento















36

Posicionamento
















0Leve

1Moderada

2Severa


4


0Leve

1Moderado

2Importante

3Extrema

4




0ge 3 e lt 4 mm

1ge 4 e lt 5 mm

2ge 5mm

3


0Leve

1Moderada

2Severafixa

3


0Retificada



3


0Leve

1Moderado

2Importante

3


0Leve

1Moderado

2Importante

3


Normal0

Aumento leve1

Aumento moderado2

Aumento importante3


Normal0




37

Posicionamento













38

Posicionamento




6235 Outros Achados





39

Posicionamento


















40

Posicionamento








41

Posicionamento











42

Posicionamento










43

Posicionamento









44

Posicionamento







________________________









amiloide



AL ATTR



Coraccedilatildeo




Fiacutegado


45 a 154 66 a 224 23 a 84 120 a 435 20 a 70 Leve

21 a 45 225 a 475 105 a 23 436 a 952 70 a 15 Moderada


45

Posicionamento



7 Pericardiopatias










46

Posicionamento













47

Posicionamento











48

Posicionamento



















49

Posicionamento



























- Individualizar SN



50

Posicionamento




















51

Posicionamento



















FCDDVE

Massa VEDC

uarrFC

DDVEMassa VE

DCuarr

FCDDVE

Massa VEDC

uarrFC

DDVEMassa VE

DCuarr RVS

SLG


52

Posicionamento























53

Posicionamento





















54

Posicionamento



ANEXO 1



bull Nome


bull Gecircnero




IV ndash Tratamento



















Hipervolemia






55

Posicionamento












ANEXO 2






56

Posicionamento










ANEXO 3









57

Posicionamento





































Referecircncias

58

Posicionamento






































59

Posicionamento








































60

Posicionamento













































61

Posicionamento









































62

Posicionamento









































63

Posicionamento
































64

Posicionamento
























































5

Posicionamento










Sanderson A Cauduro























6

Posicionamento













DM Diabetes melito

























NE Norepinefrina


QT Quimioterapia

RT Radioterapia



















WR Washout Rate


7

Posicionamento



Sumaacuterio







Nuclear







5113 Rabdomiomas



5116 Teratomas





5121 Angiossarcomas









5211 Mixoma

5212 Lipoma


5214 Rabdomioma

5215 Fibromas

5216 Hemangioma


5221 Sarcomas

5222 Linfoma


531 18F-FDG PET-CT













6235 Outros Achados






7 Pericardiopatias




8

Posicionamento




1 Aspectos Gerais



















9

Posicionamento




Quadro cliacutenico

bull HAS











ImagemTraccedilados











Antraciclinas






Apoptose celular

Trastuzumabe







Trombosecoronariana







Vasospasmo






10

Posicionamento






















11

Posicionamento
















12

Posicionamento






FEVE lt 50eou

darr SGL (lt 17)






Cardiotoxicidade




estaacutegio Bf




estaacutegio Bf














13

Posicionamento













14

Posicionamento























15

Posicionamento












240 mgmsup2



Antraciclina+






16

Posicionamento












17

Posicionamento















18

Posicionamento





















19

Posicionamento




























20

Posicionamento












A B

21

Posicionamento

















22

Posicionamento
















Idade lt 50 anos











23

Posicionamento




Assintomaacutetico


ou sopro novo





ETT anualmente
















24

Posicionamento















25

Posicionamento







26

Posicionamento
















27

Posicionamento











28

Posicionamento























29

Posicionamento



5121 Angiossarcomas



















30

Posicionamento











31

Posicionamento





5212 Lipoma





5214 Rabdomioma


5215 Fibromas


(Figura 18)


32

Posicionamento





33

Posicionamento






















34

Posicionamento








35

Posicionamento















36

Posicionamento
















0Leve

1Moderada

2Severa


4


0Leve

1Moderado

2Importante

3Extrema

4




0ge 3 e lt 4 mm

1ge 4 e lt 5 mm

2ge 5mm

3


0Leve

1Moderada

2Severafixa

3


0Retificada



3


0Leve

1Moderado

2Importante

3


0Leve

1Moderado

2Importante

3


Normal0

Aumento leve1

Aumento moderado2

Aumento importante3


Normal0




37

Posicionamento













38

Posicionamento




6235 Outros Achados





39

Posicionamento


















40

Posicionamento








41

Posicionamento











42

Posicionamento










43

Posicionamento









44

Posicionamento







________________________









amiloide



AL ATTR



Coraccedilatildeo




Fiacutegado


45 a 154 66 a 224 23 a 84 120 a 435 20 a 70 Leve

21 a 45 225 a 475 105 a 23 436 a 952 70 a 15 Moderada


45

Posicionamento



7 Pericardiopatias










46

Posicionamento













47

Posicionamento











48

Posicionamento



















49

Posicionamento



























- Individualizar SN



50

Posicionamento




















51

Posicionamento



















FCDDVE

Massa VEDC

uarrFC

DDVEMassa VE

DCuarr

FCDDVE

Massa VEDC

uarrFC

DDVEMassa VE

DCuarr RVS

SLG


52

Posicionamento























53

Posicionamento





















54

Posicionamento



ANEXO 1



bull Nome


bull Gecircnero




IV ndash Tratamento



















Hipervolemia






55

Posicionamento












ANEXO 2






56

Posicionamento










ANEXO 3









57

Posicionamento





































Referecircncias

58

Posicionamento






































59

Posicionamento








































60

Posicionamento













































61

Posicionamento









































62

Posicionamento









































63

Posicionamento
































64

Posicionamento










Sanderson A Cauduro























6

Posicionamento













DM Diabetes melito

























NE Norepinefrina


QT Quimioterapia

RT Radioterapia



















WR Washout Rate


7

Posicionamento



Sumaacuterio







Nuclear







5113 Rabdomiomas



5116 Teratomas





5121 Angiossarcomas









5211 Mixoma

5212 Lipoma


5214 Rabdomioma

5215 Fibromas

5216 Hemangioma


5221 Sarcomas

5222 Linfoma


531 18F-FDG PET-CT













6235 Outros Achados






7 Pericardiopatias




8

Posicionamento




1 Aspectos Gerais



















9

Posicionamento




Quadro cliacutenico

bull HAS











ImagemTraccedilados











Antraciclinas






Apoptose celular

Trastuzumabe







Trombosecoronariana







Vasospasmo






10

Posicionamento






















11

Posicionamento
















12

Posicionamento






FEVE lt 50eou

darr SGL (lt 17)






Cardiotoxicidade




estaacutegio Bf




estaacutegio Bf














13

Posicionamento













14

Posicionamento























15

Posicionamento












240 mgmsup2



Antraciclina+






16

Posicionamento












17

Posicionamento















18

Posicionamento





















19

Posicionamento




























20

Posicionamento












A B

21

Posicionamento

















22

Posicionamento
















Idade lt 50 anos











23

Posicionamento




Assintomaacutetico


ou sopro novo





ETT anualmente
















24

Posicionamento















25

Posicionamento







26

Posicionamento
















27

Posicionamento











28

Posicionamento























29

Posicionamento



5121 Angiossarcomas



















30

Posicionamento











31

Posicionamento





5212 Lipoma





5214 Rabdomioma


5215 Fibromas


(Figura 18)


32

Posicionamento





33

Posicionamento






















34

Posicionamento








35

Posicionamento















36

Posicionamento
















0Leve

1Moderada

2Severa


4


0Leve

1Moderado

2Importante

3Extrema

4




0ge 3 e lt 4 mm

1ge 4 e lt 5 mm

2ge 5mm

3


0Leve

1Moderada

2Severafixa

3


0Retificada



3


0Leve

1Moderado

2Importante

3


0Leve

1Moderado

2Importante

3


Normal0

Aumento leve1

Aumento moderado2

Aumento importante3


Normal0




37

Posicionamento













38

Posicionamento




6235 Outros Achados





39

Posicionamento


















40

Posicionamento








41

Posicionamento











42

Posicionamento










43

Posicionamento









44

Posicionamento







________________________









amiloide



AL ATTR



Coraccedilatildeo




Fiacutegado


45 a 154 66 a 224 23 a 84 120 a 435 20 a 70 Leve

21 a 45 225 a 475 105 a 23 436 a 952 70 a 15 Moderada


45

Posicionamento



7 Pericardiopatias










46

Posicionamento













47

Posicionamento











48

Posicionamento



















49

Posicionamento



























- Individualizar SN



50

Posicionamento




















51

Posicionamento



















FCDDVE

Massa VEDC

uarrFC

DDVEMassa VE

DCuarr

FCDDVE

Massa VEDC

uarrFC

DDVEMassa VE

DCuarr RVS

SLG


52

Posicionamento























53

Posicionamento





















54

Posicionamento



ANEXO 1



bull Nome


bull Gecircnero




IV ndash Tratamento



















Hipervolemia






55

Posicionamento












ANEXO 2






56

Posicionamento










ANEXO 3









57

Posicionamento





































Referecircncias

58

Posicionamento






































59

Posicionamento








































60

Posicionamento













































61

Posicionamento









































62

Posicionamento









































63

Posicionamento
































64

Posicionamento













DM Diabetes melito

























NE Norepinefrina


QT Quimioterapia

RT Radioterapia



















WR Washout Rate


7

Posicionamento



Sumaacuterio







Nuclear







5113 Rabdomiomas



5116 Teratomas





5121 Angiossarcomas









5211 Mixoma

5212 Lipoma


5214 Rabdomioma

5215 Fibromas

5216 Hemangioma


5221 Sarcomas

5222 Linfoma


531 18F-FDG PET-CT













6235 Outros Achados






7 Pericardiopatias




8

Posicionamento




1 Aspectos Gerais



















9

Posicionamento




Quadro cliacutenico

bull HAS











ImagemTraccedilados











Antraciclinas






Apoptose celular

Trastuzumabe







Trombosecoronariana







Vasospasmo






10

Posicionamento






















11

Posicionamento
















12

Posicionamento






FEVE lt 50eou

darr SGL (lt 17)






Cardiotoxicidade




estaacutegio Bf




estaacutegio Bf














13

Posicionamento













14

Posicionamento























15

Posicionamento












240 mgmsup2



Antraciclina+






16

Posicionamento












17

Posicionamento















18

Posicionamento





















19

Posicionamento




























20

Posicionamento












A B

21

Posicionamento

















22

Posicionamento
















Idade lt 50 anos











23

Posicionamento




Assintomaacutetico


ou sopro novo





ETT anualmente
















24

Posicionamento















25

Posicionamento







26

Posicionamento
















27

Posicionamento











28

Posicionamento























29

Posicionamento



5121 Angiossarcomas



















30

Posicionamento











31

Posicionamento





5212 Lipoma





5214 Rabdomioma


5215 Fibromas


(Figura 18)


32

Posicionamento





33

Posicionamento






















34

Posicionamento








35

Posicionamento















36

Posicionamento
















0Leve

1Moderada

2Severa


4


0Leve

1Moderado

2Importante

3Extrema

4




0ge 3 e lt 4 mm

1ge 4 e lt 5 mm

2ge 5mm

3


0Leve

1Moderada

2Severafixa

3


0Retificada



3


0Leve

1Moderado

2Importante

3


0Leve

1Moderado

2Importante

3


Normal0

Aumento leve1

Aumento moderado2

Aumento importante3


Normal0




37

Posicionamento













38

Posicionamento




6235 Outros Achados





39

Posicionamento


















40

Posicionamento








41

Posicionamento











42

Posicionamento










43

Posicionamento









44

Posicionamento







________________________









amiloide



AL ATTR



Coraccedilatildeo




Fiacutegado


45 a 154 66 a 224 23 a 84 120 a 435 20 a 70 Leve

21 a 45 225 a 475 105 a 23 436 a 952 70 a 15 Moderada


45

Posicionamento



7 Pericardiopatias










46

Posicionamento













47

Posicionamento











48

Posicionamento



















49

Posicionamento



























- Individualizar SN



50

Posicionamento




















51

Posicionamento



















FCDDVE

Massa VEDC

uarrFC

DDVEMassa VE

DCuarr

FCDDVE

Massa VEDC

uarrFC

DDVEMassa VE

DCuarr RVS

SLG


52

Posicionamento























53

Posicionamento





















54

Posicionamento



ANEXO 1



bull Nome


bull Gecircnero




IV ndash Tratamento



















Hipervolemia






55

Posicionamento












ANEXO 2






56

Posicionamento










ANEXO 3









57

Posicionamento





































Referecircncias

58

Posicionamento






































59

Posicionamento








































60

Posicionamento













































61

Posicionamento









































62

Posicionamento









































63

Posicionamento
































64

posicionamento brasileiro sobre o uso da multimodalidade

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