Post Concussion Syndrome Allan H. Ropper, M.D., and Kenneth C. Gorson, M.D.N Engl J Med 2007; 356:166-172 January 11, 2007dibacakan oleh:Bara Purnawan Putra (06-059)Pembimbing:dr. Cynthia Sahetapi, Sp.SJournal ReadingKEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAFPERIODE 27 Juni 2011 23 Juli 2011FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIAJAKARTA

Jurnal ini diawali dengan sketsa kasus yang menyoroti permasalahan yang biasa terjadi didalam klinik. Kejadian yang mendasari cara-cara yang akan dilakukkan, mengikuti cara-cara pemeriksaan yang telah menjadi pedoman yang berlaku sekarang.

Wanita umur 64 tahun terjatuh saat berjalan dijalanan yang licin karena es dingin, terjatuh ke depan dan langsung menghantam kepalanya pada bagian dahi. Setelah terjatuh dia hilang kesadara, tidak memberikan respon kurang lebih 1 menit, dan lalu sadarkan diri dengan keluhan sakit kepala dan mual tetapi tidak ada muntah. Dalam keadaan yang masih bingung karena kejadian terjatuh tersebut, dia tidak dapat mengingat kembali kejadian beberapa jam sebelumnya. Ketika dia terbangun tidak ditemukan kelainan di dalam pemeriksaan neurologi. Benjolan dan luka memar dikepala jelas kelihatan di tempat terjadinya benturan, dan ditemukan luka lecet di pipi sebelah kanan. Apa perjalanan yang diharapkan, dan bagaiman kasus yang terjadi padanya kita tindak lanjuti?

Masalah KlinikGegar otak melihat dari kejadian yang cepat dan terjadinya hilang kesadaran yang didapatkan dari anamnesis setelah benturan yang terjadi di kepala. Kejadian ini sering dialami, terjadi pada 128 orang dari 100.000 populasi di Amerika Serikat setiap tahunnya. Kecelakaan dalam olah raga dan bersepeda mayoritas terjadi pada usia 5 sampai 14 tahun, dimana kejadian terjatuh dan kecelakaan kendaraan bermotor merupakan penyebab terbanyak pada orang dewasa.

Dari tingkat hilang ingatan pada geger otak berhubungan dengan lamanya hilangnya kesadaran dan keparahan dari cedera kepala. Terdapat dua macam amnesia anterograde (ketidak mampuan mengingat kejadian yang baru terjadi) dan amnesia retrograde. Dengan catatan meliputi kejadian sebelum kecelakaan, pada beberapa kejadian, meluas ke masa lalusampai beberapa hari atau lebih lama lagi. Pada kasus-kasus pengecualian, benturan yang sangat ringan sekali pada kepala dapat menyebabkan kekacauan ingatan yang dapat timbul beberapa jam setelah kejadian tersebut.periode terjadi hilangnya ingatan anterograde cenderun singkat dari pada periode yang terjadi pada hilangnya ingatan retrograde, dan biasanya kedduanya mulai baik pada periode beberapa jam atau dalam waktu yang cepat.

Satu laporan singkat mengenai timbulnya penyakit sawar yang didapatkan dengan cepat setelah kejadian sebaliknya biasanya terjadi pada geger otak, sering kesalahan yang terjadi ditimbulkan oleh karena serangan gejala yang timbul. Mekanisme terjadinya tidak diketahui, tetapi laporan geger otak menandai epilepsi maupun yang memerlukan perawatan dengan pengobatan anticonvulsan. Pada tingkatan geger otak yang lebih serius biasanya diikuti kebingungan atau status delirium atau periode tidur.

STRATEGI DAN BUKTI

Evaluasi pasien dengan gegar otakHal-hal yang harus diperhatikan pada pasien di tempat kejadian yaitu pertahankan jalan napas dan perhatikan adanya kemungkinan cedera leher. Jika pasien mengeluh sakit pada leher, lakukan imobilisasi servikal. Sebuah keharusan untuk memaksa pasien dengan gegar otak untuk dibawa ke unit gawat darurat untuk diperiksa, meskipun banyak pasien yang kadang keberatan.

Kriteria foto kepalaKekhawatiran yang utama dari tekanan yang terjadi adalah terjadinya subdural, epidural, atau perdarahan parenkim otak, pada kurang dari 10% pasien terjadi perdarahan intrakranial setelah mengalami gegar otak, dan kurang dari 2% memerlukan operasi bedah saraf. Cranial computed tomography (CT) tanpa kontras adalah pemeriksaan yang tepat untuk mendeteksi perdarahan intrakranial, sedangkan Magnetic resonance imaging (MRI) tidak diharuskan untuk tujuan ini.

Bukti adanya cedera ringan, termasuk hasil normal pada pemeriksaan neurologis, tidak membuktikan tidak adanya lesi intrakranial. Sebagai contoh, 209 dari 1538 pasien dengan hasil pemeriksaan neurologis yang normal pada satu seri ditemukan dengan hasil CT yang abnormal, dengan 58 diantaranya memerlukan operasi bedah saraf. Dengan dasar temuan tersebut, beberapa kelompok telah menganjurkan melakukan scan pada semua pasien dengan gegar otak, pendekatan yang akan mengakibatkan dominasi negatif scan yang tidak perlu diperoleh.

Penting untuk menghargai bahwa tidak ada aturan dasar klinis untuk mengatakan CT scan sepertinya akurat secara universal. Dalam menggunakan aturan-aturan ini, dokter harus mempertimbangkan tingkat resiko yang dapat diterima untuk menghadapi setiap lesi intrakranial sebagai lawan untuk lesi yang hilang yang membutuhkan pemantauan atau intervensi bedah saraf segera. Dengan keterbatasan ini, untuk pasien usia 16-65 tahun dan tidak memiliki gejala setelah gegar otak kecuali gejala sakit kepala ringan, tidak ada tanda-tanda cedera eksternal atau patah tulang dasar tengkorak, dan pemeriksaan neurologis yang normal, frekuensi pembekuan intrakranial yang membutuhkan bedah saraf begitu rendah (

Pengamatan setelah gegar otakDurasi dan pengaturan pemantauan tergantung pada periode ketidaksadaran dan amnesia dan ada atau tidaknya cedera sistemik. Pasien dengan pemeriksaan neurologis yang normal umumnya diamati sekitar 2 jam dan bisa dipulangka pada orang yang menjadi penanggung jawab. Sangat berguna untuk memberikan lembar instruksi tertulis dengan daftar gejala yang harus diperhatikan untuk segera kembali ke rumah sakit, seperti sakit kepala meningkat, muntah berulang, kelemahan, kecanggungan, mengantuk, atau keluar cairan dari hidung atau telinga yang mungkin menunjukan adanya kebocoran cairan serebrospinal. Sakit kepala dan mudah tersinggung yang umum muncul untuk satu hari atau lebih setelah gegar otak, terutama pada anak-anak, dan kadang-kadang tidak muncul untuk beberapa jam. Apakah itu perlu untuk membangkitkan pasien di malam hari untuk mengkonfirmasi bahwa ia dapat dirangsang belum ditetapkan, jika ini adalah perhatian, rawat inap lebih masuk akal. hal ini umumnya disarankan bila pasien tidak melanjutkan aktivitas yang normal sampai mereka bebas dari sakit kepala dan pusing, tetapi tidak ada data yang menunjukkan bahwa pengembalian sebelumnya mungkin berbahaya.

Rasa ngantuk, hemiplegia, atau aphasia setelah geger otak kemungkinan disebabkan dikarenakan adanya keterlambatan perdarahan di epidural ataupun di subdural dan berdasarkan keputusan dari hasil pemeriksaan dan mempelajari hasil foto. Jika tanda-tanda yang timbul ini bukan dikarenakan perdarahan intraserebral, itu kemungkinan akibat stroke di arteri carotis yang terletak pada bagian-bagian yang tidak dapat dilihat. Ketika ilmu foto dari bagian-bagian otak dan foto cervical dan pembuluh darah otak tidak menunjukkan kelainan, phenomena-phenomena yang muncul seperti migrain di anggap yang bertanggung jawab dari kelainan neurologi lokal.

Walaupun penemuan pada CT dipengaruhi oleh lama tidaknya pengawasan yang dilakukan dan butuh tidaknya untuk rawat inap. Efek dasar yang muncul akibat benturan pada otak atau keterbatasan jumlah perdarahan subarachnoid di perkirakan mencapai 5 persen dari total kasus. Luka ini biasanya tidak menimbulkan peningkatan pada masalah neurologi yang terjadi biasanya hanya sakit kepala, tetapi mereka mempinyai indikasi berdasarkan parah tidaknya benturan yang terjadi dan permintaan untuk pengawasan yang lebih lama, umunya dengan menginap di rumah sakit. Patah tulang memberikan efek penekanan pada arteri meningeal media yang memiliki resiko tinggi terjadinya perdarahan epidural. Follow up dengan pengambilan foto sangat beralasan atas semua luka yang terjadi di dalam intracranial, walaupun nilai dan optimalisasinya belum mempunyai dasar ilmu yang mendasari (belum diteliti).

Sindrom setelah geger otak (ketidak stabilan nervus setelah trauma)

Sindrom setelah geger otak memiliki hubungan erat dengan simptom-simptom yang timbul, seperti sakit kepala, mual, dan masalah konsentrasi, pada saat hari setelah terjadi geger otak dan beberapa minggu kemudian setelah kejadian. Frekuensi dan catatan mengenai kelainan sampai sekarang belum diketahui. Pada kasus berseri, kejadian sakit kepala dan mual merupakan angka kejadian tertinggi sekitar 90 persen dalam 1 bulan dan terjadi 25 persen dalam 1 tahun dan selebihnya, dan angka kejadian kesulitan dalam mengingat telah meningkat dari 4 sampai 59 persen dalam beberapa waktu.

Sekali terjadinya peningkatan dalam beberapa minggu, simptom-simptom semakin sering timbul dalam beberapa bulan dan cenderung menolak pengobatan yang diberikan, walaupun kejadiannya sering berulang-ulang terjadi berjalan seiringnya waktu semakin berkurang. Karena tidak dapat disembuhkan terjadi compensasi dan proses tubuh untuk menerima keadaan simptom-simptom yang timbul. Bagian tubuh yang telah mengalami proses menerima keadaan setelah kecelakaan secara tidak beraturan memiliki angka terendah ketidak mampuan setelah geger otak, dan permasalahan ini hamper semuanya tidak dapat diketahui pada anak muda. Meskipun demikian, kesulitan berkonsentrasi sering terjadi dalam keadaan seperti ini yang penyebabnya sangat banyak dan dapat di perlihatkan dengan test neuropsycologikal, dalam beberapa kasus dalam beberapa bulan setelah geger otak.

Kecemasan dan depresi dilaporkan terjadi pada sepertiga pasien dengan gejala postconcussive yang menetap, tetapi sulit untuk menentukan apakah sifat-sifat ini didahului cedera. Gejala yang ditimbulkan setelah geger otak umumnya terjadi pada pasien yang dapat mengexpresikan hal-hal yang berhubungan dengan kerusakan otak yang telah ditandai dengan semakinseringnya gejal-gejala yang timbul dan mempengaruhi metal dan fisik.

Ketidakseimbangan dan refleks yang berkurang disebabkan karena kerusakan pada vestibular (geger otak bagian vestibular). Menyebabkan pasien mengeluhkan vertigo atau mengalami gerakan yang tidak menentu pada lingkungan sekitar ketika sedang berjalan atau naik kendaraan. Kerusakan pada sistem vestibular dapat dibuktikan dengan pemeriksaan refleks vestibular-ocular, dimana test yang dilakukan berulang dengan cara gerakkan kepala pasien beberapa derajat ke sisi yang lain dan mata pasien di fokuskan pada satu titik dan perhatikan mata pasien apakah tetap pada posisinya ato bergetar.

Data dari percobaan terkontrol yang kurang untuk memandu pengobatan sindrom setelah geger otak. Bagaimanapun edukasi dan penjelasan kembali tentang efek dari geger otak dengan pengobatan yang cepat memberikan hasil pengurangan kejadian dan jangka waktu dari gejala dalam 6 bulan. Pengalaman klinik memberikan masukan hasil dari penggunaan analgetik ringan untuk sakit kepala dan menghindari penggunaan narkotik dan penggunaan meclizine, prometazine(penergan) dan latihan vestibular untuk mengurangi rasa mual yang ditimbulkan, walaupun terapi-terapi tersebut belum diteliti lebih lanjut pada sindron setelah geger otak.

Anti depresan digunakan pada praktek untuk pasien dengangejala khawatir, rasa kantuk yang kuat, konsentrasi yang buruk, dan sakit kepala yang berulang setiap hari, tapi data dari keefektifan antidepresi pada beberapa kasus sangat terbatas; sebuah penelitian kecel telah gagal untuk mendemonstrasikan hasil dari anti depresan untuk sakit kepala setelah cedera kepala. Pada pasien dengan riwayat migrain, geger otak merupakan pemicu untuk sakit kepala yang berkepanjangan. Pengalaman klinis menyarankan penggunaan terapi untuk migrai yang muncul secara sepontan (triptan, anti kejang, pengahambat beta adrenergik atau kanal kalsium atau kortikosteroid).

Geger otak saat berolah ragaAtlet yang sebelumnya sudah pernah mengalami geger otak memiliki angka kejadian yang lebih tinggi untuk terjadinya geger otak pada musing yang sama. Uji ekstensif pada beberapa ratus amatir dan profesional atlit setelah serangan telah meunjukan kembalinya kognitif dasar dan fungsi motorik dalam beberapa minggu. Beberapa penelitian dari pemain rugby dan pemain bola telah meunjukkan penurunan angka dari beberapa uji neurologi yang dipih dengan tujuannya untuk melaporkan angka kejadian cedera kepala tetapi beberapa penelitian lainnya termasuk penelitian lainnya dari pemain bola australia memiliki indikasi yang dapat dipastikan. Munculnya penurunan dari kognitif setelah geger otak yang berulang lebih jelas muncul pada petinju yang telah mengalami KO. Efek berikutnya yang juga dipertimbangkan adalah kerusakan neurologis yang lokal. Besarnya perhatian pada kasus ini didasarkan kepada seringnya cedera kepala ringan yang kedua pada anak-anak dapat menyebabkan masif edema otak.

Ada beberapa data yang digunakan untuk membantu memutuskan tentang waktu untuk kembali melakukan olah raga setelah geger otak. Efaluasi pada umumnya menyertakan uji fungsi mental dan koordinasi dan memantau agar munculnya gejala seperti sakit kepala, pusing, atau ketidak siapan terhadap latihan. Umumnya disarankan secara konserfatif, melihat dengan pertimbangan adanya peningkatan resiko dari geger otak yang kedua.

Area yang tidak dapat dijabarkan Cedera pada otak disebabkan denga adanya cedera pada otak yang menyebabkan gangguan cognitif dan perubahan kepribadian, tetapi efek yang disebabkan geger otak belum diketahui dengan pasti. Alasan yang didapatkan dari kemungkinan gangguan pada coknitif dihubungkan dengan adanya geger otak yang terjadi sekali ataupun yang berulang, bahkan yang disebabkan bukan karena geger otak seperti mengheden bola pada pertandingan sepakbola, karena luka yang kecil, atau karena penyebab gegr otak lainnya. Efek terbesar yang ditimbulkan karena luka yang kecil, biasanya, jika terjadi, memiliki kesulitan dalam memastikannya karena beberapa penelitian telah memastikan kecepatan sebelum luka tersebut meluas dan control grup telah memiliki nilai yang sama. Dengan pengaturan yang baik dalam penelitiian tidak dapat diperlihatkan hilangnya fungsi intelektual. Kepastian dalam penentuan waktu yang timbul dari pemberhentiaan kegiatan olah raga setelah geger otak tidak dapat dinilai. Sebagai tambahan, berbagai penyebab dan menegemen yang optimal dari gejala setelah geger otak belum diketahui.

PedomanThe American Academy of Neurology,the Canadian Academy of Sport Medicine,dan beberapa simposium internasional, telah membuat rekomendasi untuk mengevaluasi dan menangani gegre otak pada atlit. Pedoman ini merefleksikan pendapat para ahli berdasarkan tidak adanya data dan tidak adanya consensus tentang pedoman system grading yang paling tepat. Rekomendasi darithe American Academy of Neurology sedang direvisis tetapi telah menghasilkan satu pendekatan untuk membuat keputusan sampingan .

RINGKASANDANREKOMENDASIPasien disketsaitumenderita gegar otak yang rumit dengankejang-dampak yang terkait tetapimemiliki hasil pemeriksaanneurologisnormal.Karena diadi atas usia60 dan memiliki memar pada wajah dan kulit kepala, serta amnesia retrograde berkepanjangan,maka akan lebih bijaksana untuk melakukanCT scankepala,menurutNew Orleansdan aturanKanada. Dengan hasil pemeriksaan dan CT scan yang normal,dia bisasecara amandipulangkan keperawatanorang yang terpercayayang diberiinstruksi tertulisuntuk memeriksakeadaan pasien beberapa kali selama24jamberikutnya dan untukdiharuskan kembali jikakeluhan mengantuk, muntah, kebingungan,kelemahan, ataumeningkatsakit kepala terjadi.

Tidak adaindikasi untukpemberian antikonvulsan, tapianalgesiknon-narkotikadapat diberikan.Gejala sisaumum darigegar otak harus ditinjaudengan pasien,termasuk kemungkinantimbulnya sakit kepala, pusing, dan kesulitanberkonsentrasiringandapat bertahanselama berhari-hariatau minggu.Izinsementara dari pekerjaan atautugasberatmengubah kekurangmungkin cocok, dan jika adaproses penyesuain tubuh, resolusicepatyangharus dilakukan.Dengan tidak adanyauji coba terkontroluntuk membimbing proses manajemen post-gegar otak,merupakan alas an untuk memberikan terapi mengobatisakit kepalapersisten danpusingyang menetap dengan obat-obatan dan strateginon pharmacologicumum sering digunakan untukgejala ini.Jikagangguan konsentrasi berlangsung selamabeberapa minggu, pengujianneuro psikologi harus dipertimbangkanuntuk mendokumentasikan danmemantau defisit.

Source InformationFrom the Department of Neurology, Caritas St. Elizabeth's Medical Center, and Tufts University School of Medicine, Boston.Address reprint requests to Dr. Ropper at the Department of Neurology, Caritas St. Elizabeth's Medical Center, 736 Cambridge St., Boston, MA 02135.