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1

UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-

ANNEE: 200 THESE N°:

IInnttéérrêêtt ddee llaa tteecchhnniiqquuee ddee jjuuddeett

ddaannss llee ttrraaiitteemmeenntt ddeess ffrraaccttuurreess

sspprraaccoonnddyylliieennnneess ddee ll''hhuumméérruuss cchheezz ll''eennffaanntt aauu sseerrvviiccee ddeess uurrggeenncceess cchhiirruurrggiiccaalleess ppééddiiaattrriiqquueess

aa ll''hhôôppiittaall dd''eennffaannttss rraabbaatt

THESE

Présentée et soutenue publiquement le :……………………….. PAR

Mlle. Fatima IGDIDEN

Née le 02 Mai 1982 à Tinzguit Tasrirt (Tafraout)

Pour l'Obtention du Doctorat en

Médecine

MOTS CLES Fracture – Supracondylienne – Humerus – Enfant – Embrochage - Judet.

JURY

Mr. F. ETTAYBI PRESIDENT

Professeur de Chirurgie Pédiatrique

Mr. M. KISRA RAPPORTEUR

Professeur Agrégé de Chirurgie Pédiatrique

Mme. L. CHAT

Professeur Agrégé de Radiologie

Mr. Z. F. EL ALAMI

Professeur de Chirurgie Pédiatrique

Juges

2

3

Dédicaces

4

5

AA AAllllaahh

TToouutt ppuuiissssaanntt

QQuuii mm’’aa iinnssppiirréé

QQuuii mm’’aa gguuiiddéé ddaannss llee bboonn cchheemmiinn

JJee vvoouuss ddooiiss ccee qquuee jjee ssuuiiss ddeevveennuuee

LLoouuaannggeess eett rreemmeerrcciieemmeennttss

PPoouurr vvoottrree cclléémmeennccee eett mmiisséérriiccoorrddee

EEtt ppoouurr ttoouuss vvooss bbiieennffaaiittss

6

A ma très chère mère,Kaltoum

Je ne trouve pas les mots pour traduire tout ce que

je ressens envers une mère exceptionnelle dont j’ai la

fierté d’être la fille.

Tu t’es toujours donnée beaucoup de mal pour

m’offrir le meilleur de toi-même. Ta noblesse et ta

bonté sont sans limites. Je n’ai jamais manqué de rien

auprès de toi.

Que ce travail soit un hommage aux énormes

sacrifices que tu t’es imposée afin d’assurer mon bien

être.

Puisse ce jour être la récompense de tous tes efforts

et l’exaucement de tes prières tant formulés.

7

A mon cher père; Bachir

Aucune dédicace ne saurait traduire la

profondeur des sentiments d’affection, d’estime et de

respect envers un être cher.

J’ai vécu dans l’admiration de ta grande

personne, tu es pour moi le symbole de l’honnêteté,

de la justice et de la bonté.

Puisse ton existence, pleine de droiture, de

franchise et de sagesse me servir d’exemple dans

l’exercice de ma profession.

Ce modeste travail parait bien dérisoire pour

traduire mon amour envers un père merveilleux.

8

A mes chères soeurs,

Latifa

Laila

Nadia

Safaa

Je ne trouve pas les lettres pour vous exprimer

tout ce que je ressens envers vous. Vous avez

toujours été à mes côtés, votre amour et votre

confiance en moi m’ont poussé vers l’avant et

j’espère être à la hauteur de vos espérances.

Que dieu le tout puissant vous protège et vous

procure longue vie.

9

A la mémoire de mes grands parents

J’aurais tant aimé que vous soyez à mes

côtés ce jour.

Que votre âme repose en paix.

10

A toute ma famille IGDIDEN et AKBOUR

Je vous dédie ce travail en témoignage du

respect; des liens familiaux et de l'amour qui nous

rassemblent..

Que Dieu vous préserve et vous accorde santé

et prospériittéé..

11

A Florian et toute la famille MOULAI

Je vous dédie ce travail en témoignage du

respect et de l'amour qui nous lient.

Que Dieu vous préserve et vous accorde santé

et prospériittéé..

12

A mes amis,

Et tous les chers amis que je n’ai pas

cités, je vous dédie ce modeste travail en

témoignage des profonds sentiments

amicaux que nous avons partagé. Vous

avez rayonné merveilleusement dans ma

vie et vous le resterez pour toujours.

13

Au groupe AMER,

Je vous dédie ce modeste travail, en

vous remerciant profondément pour les

liens amicaux que vous avez amplement

établi.

A tous ceux qui me sont chers

14

Remerciements

15

A notre Maître et Président de jury

Monsieur F. ETTEYBI

Professeur Chirurgie Pédiatrique

VVoouuss nnoouuss aavveezz ffaaiitt ll’’hhoonnnneeuurr dd’’aacccceepptteerr ddee

pprrééssiiddeerr ccee ttrraavvaaiill..

VVooss rreemmaarrqquuaabblleess qquuaalliittééss ppééddaaggooggiiqquueess,,

hhuummaaiinneess eett pprrooffeessssiioonnnneelllleess oonntt ddeeppuuiiss lloonnggtteemmppss

ssuusscciittéé mmoonn aaddmmiirraattiioonn..

VVeeuuiilllleezz ttrroouuvveerr iiccii,, ll’’eexxpprreessssiioonn ddee mmoonn pprrooffoonndd

rreessppeecctt eett mmaa ggrraannddee rreeccoonnnnaaiissssaannccee.

16

A notre Maître et Rapporteur de thèse

Monsieur M.KISRA

Professeur en Chirurgie Pédiatrique

VVoouuss nnoouuss aavveezz ffaaiitt ll’’hhoonnnneeuurr ddee nnoouuss ccoonnffiieerr llee

ssuujjeett ddee cceettttee tthhèèssee.. NNoouuss ssaaiissiissssoonnss cceettttee ooccccaassiioonn

ppoouurr ttéémmooiiggnneerr nnoottrree eexxttrrêêmmee rreeccoonnnnaaiissssaannccee ppoouurr

vvoottrree pprréécciieeuuxx eennccaaddrreemmeenntt..

VVeeuuiilllleezz aacccceepptteerr cceettttee tthhèèssee eenn gguuiissee ddee mmeess ssiinnccèèrreess

rreemmeerrcciieemmeennttss..

17

A notre maître et juge de thèse

Madame L.CHAT

Professeur en Radiologie

VVoottrree pprréésseennccee ddaannss ccee jjuurryy eesstt uunn iimmmmeennssee hhoonnnneeuurr..

QQuuee vvoottrree sséérriieeuuxx nnoouuss ssooiitt uunn eexxeemmppllee àà ssuuiivvrree..

AAvveecc nnooss vviiffss rreemmeerrcciieemmeennttss eett nnoottrree ttrrèèss hhaauuttee

ccoonnssiiddéérraattiioonn..

18

A notre maître et juge De thèse

Monsieur Z.F EL ALAMI

Professeur en Chirurgie pédiatrique

VVoouuss aavveezz aacccceeppttéé aavveecc uunnee ggrraannddee aammaabbiilliittéé ddee

jjuuggeerr cceettttee tthhèèssee..

CCeett hhoonnnneeuurr nnoouuss ttoouucchhee iinnffiinniimmeenntt eett nnoouuss

tteennoonnss àà vvoouuss eexxpprriimmeerr nnooss ssiinnccèèrreess rreemmeerrcciieemmeennttss

eett nnoottrree rreessppeecctt.

19

Liste des abréviations

F.S.C : Fracture supra condylienne

BAPP : Brachéo antébrachio-palmaire postérieur.

AG : Anesthésie générale

% : Pourcentage

F : Face

P : Profil

20

Tables des matières

INTRODUCTION ......................................................................................................... 1

RAPPEL ANATOMO-PATHOLOGIQUE ................................................................. 3

I. Anatomie et physiologie .................................................................................. 4

1. Ostéologie....................................................................................................... 4

2. Les ligaments ................................................................................................. 4

3. Les points d’ossification ................................................................................ 7

4. Les parties molles .......................................................................................... 9

a. Système musculaire ................................................................................. 9

b. Vascularisation- innervation .................................................................... 11

5. Biomécanique de l’articulation du coude .................................................... 14

II. Mécanismes- Etiologies .................................................................................. 15

III. Anatomie Pathologique ................................................................................. 17

1. Le trait de fracture .......................................................................................... 17

2. Les déplacements .......................................................................................... 19

3. Les lésions des parties molles ..................................................................... 21

IV. CLASSIFICATION ............................................................................................ 22

V. BILAN RADIOLOGIQUE .................................................................................. 24

VI.TECHNIQUE D’EMBROCHAGE PERCUTANE SELON JUDET ................ 27

Historique ................................................................................................ 27

Matériel .................................................................................................. 28

Installation .............................................................................................. 28

Manœuvre de réduction ....................................................................... 28

Brochage ............................................................................................... 29

Difficultés techniques ......................................................................... 30

Suites opératoires .................................................................................. 33

Indications .............................................................................................. 33

Complication possible .......................................................................... 34

Rééducation ........................................................................................... 35

MATERIEL ET METHODE ....................................................................................... 36

I. Matériel D’étude ................................................................................................. 37

II. Méthodes ............................................................................................................ 37

21

III. Analyse Du Matériel ........................................................................................ 37

Age .......................................................................................................... 37

Sexe ....................................................................................................... 38

Coté ........................................................................................................ 39

Causes .................................................................................................... 39

Mécanisme ............................................................................................ 39

Stade ...................................................................................................... 40

Lésions associées ................................................................................. 41

Observations ............................................................................................ 42

RESULTATS ............................................................................................................... 48

I. Critères ................................................................................................................ 49

Résultat parfait ....................................................................................... 49

Résultat bon .......................................................................................... 49

Résultat médiocre .................................................................................. 49

Résultats mauvais ................................................................................. 50

II. Analyse des résultats ...................................................................................... 50

1. En fonction de l’âge ...................................................................................... 50

2. En fonction du stade ..................................................................................... 51

3. En fonction de la qualité de réduction ......................................................... 52

4. En fonction des complications ..................................................................... 53

Immédiates ............................................................................................. 53

Secondaires ........................................................................................... 54

DISCUSSION .............................................................................................................. 59

Sur le plan épidémiologique et anatomopathologique ...................... 61

Sur le plan clinique ............................................................................... 62

Sur le plan thérapeutique ..................................................................... 63

CONCLUSION ............................................................................................................ 74

RESUME ...................................................................................................................... 76

BIBLIOGRAPHIE ....................................................................................................... 83

Intérêt de le la technique de judet dans le traitement des fractures supra condyliennes de l’humérus chez l’enfant

22

Introduction


23

Les nombreuses controverses sur les méthodes de traitement des

fractures supra condyliennes de l’enfant sont liées à leur pronostic réservé et

sont à l’origine de plusieurs travaux.

En 1947, Jean Judet décrit une technique d’embrochage percutané par

une broche mise par le condyle externe après réduction par manœuvre

externe suivie d’une immobilisation thoraco brachiale. Cette méthode a

marqué d’un progrès considérable le traitement des F.S.C, c’est une technique

fiable et reproductible permettant d’obtenir une restitution anatomique de

l’extrémité inferieure de l’humérus. Le brochage permet une bonne

stabilisation d’une réduction initiale satisfaisante qui conditionne la qualité du

résultat final. Cependant la qualité de cette méthode est montrée lorsqu’elle a

pu être conduite avec rigueur.

Dans cette optique, notre travail porte sur une analyse rétrospective de

52 dossiers de fractures supra condyliennes traitées selon la méthode de

Judet. Notre objectif n’est pas d’opposer cette technique à d’autres méthodes.

En fait le point essentiel réside surtout dans la rigueur des indications portées

ainsi que dans la qualité de la réalisation du geste, le but est de restaurer

l’anatomie du coude.


24

Rappel

Anatomo- Pathologique


25

I. ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE :

1. Ostéologie : (1)

La palette humérale présente une structure en fourchette dont les deux

branches asymétriques se terminent respectivement en dehors par

l’épicondyle et en dedans par l’épitrochlée.

Fortement d’éjectée en avant de l’axe de la diaphyse, on lui distingue

deux faces, antérieure et postérieure, et deux bords latéraux également

saillants (Figure.1).

La palette humérale présente deux portions :

- Une partie articulaire inferieure formée du condyle et de la trochlée.

- Une partie supérieure formée de la bifurcation du fût diaphysaire en

deux colonnes, interne et externe, séparées par la zone amincie

des fossettes olécraniennes et coracoïdienne.

2. Les ligaments : (Figure.2) (2)

Sont plus importants en dedans et en dehors, cas habituel des

articulations de flexion et d’extension.

- Le ligament antérieur : en forme d’éventail est étendu des

fossettes antérieures et des faces antérieures de l’épi trochlée et de

l’épicondyle, au bord externe de l’apophyse coronoïde en avant de

la petite cavité où quelques fibres se perdent sur le ligament

annulaire.


26

- Ligament postérieur : mince souvent mal individualisé, comprend

trois sortes de fibres : superficielles, moyennes et profondes

- Le ligament latéral interne ou collatéral médial : en éventail, fibreux

est devisé en trois faisceaux : antérieur, moyen et postérieur

- Le ligament latéral externe ou collatéral latéral : forme également

en éventail à trois faisceaux.

Figure .n°1 :

1 -Trochlée 2 -L’epicondyle 3 -L’epitrochlée 4 -La palette humérale

5 -La fossette olécranienne 6 - La fossette coronoïde 7 -La fossette sus condylienne

8 -Le condyle


27

Figure 2.a : Représentation schématique du ligament latéral médial et de ses trois

faisceaux. Le faisceau antérieur est le plus important fonctionnellement

pour la stabilité en valgus et la stabilité antéropostérieure.

Figure.2.b : Représentation schématique des structures latérales. Le ligament

principal semble être le ligament latéral radial qui se termine sur le

ligament annulaire. Le ligament latéral ulnaire est indissociable du

précédent au niveau de son insertion sur l’épicondyle. Il s’en sépare

distalement pour s’insérer sur la crête du supinator. Le rôle du ligament

latéral accessoire est mal défini

Figure.2.c : Représentation schématique des insertions de l’anconeus qui couvre le

plan capsulo-ligamentaire externe.


28

3. Les points d’ossification : (Figure.3)

L’ossification de la palette se fait à partir de quatre points épiphysaires

dont les dates d’apparition sont approximatives (3).

- Le point condylien apparaît entre 6-24 mois, il donne naissance au

condyle externe et à la moitié externe de la trochlée.

- Le point épitrochléen apparaît entre 5-9 ans.

- Le point trochléen apparaît entre 10-12 ans, donne naissance au

versant interne de la trochlée.

- Le point épicondylien apparaît vers l’âge de 12-14 ans.

- Les points condylien, trochléen et épicondylien se réuniront vers

l’âge de 15ans.


29

Figure. n° 3. Âge moyen d'apparition des noyaux d'ossification.

(2) Capitellum: 1 à 2 ans ; (8) Trochlée: 8 ans ;

(4) Tête radiale: 4 ans ; (9) Olécrane: 9 ans

(5) Epicondyle médial: 5 ans ; (12) Epicondyle latéral: 12 ans


30

4. Parties molles :

a.Système musculaire : (Figure.4)

Les plans musculaires de la région antérieure du coude sont représentés

par 3 groupes (4) :

Un groupe musculaire moyen comportant d’avant en arrière les

muscles : biceps brachial et le brachial antérieur.

Un groupe musculaire médial ou épi trochléen comportant 5 muscles,

disposés en deux plans :

Le premier plan formé par les muscles :

- Rond pronateur.

- Grand palmaire.

- Petit palmaire.

- Cubital antérieur.

Un 2éme plan formé par un seul muscle : le fléchisseur commun

superficiel des doigts.

Un groupe musculaire latéral ou épicondylien comprend 4 muscles

superposés de la profondeur vers la superficie, dans l’ordre suivant :

Muscle court supinateur.

Le muscle deuxième radial.

Le muscle premier radial.

Le muscle long supinateur.


31

Figure n°4 : Vue antérieure du pli du coude montrant les muscles de la région.


32

b. vascularisation- innervation :

Il est important de rappeler le trajet du paquet vasculo-nerveux huméral,

car il est parfois lésé au cours de la F.S.C.

Les artères : (Figure.5a)

- Artère humérale : Elle chemine dans la gouttière bicipitale médiale

suivant le bord médial du muscle biceps. Elle se devise au niveau

du pli du coude en artère radiale et artère cubitale.

- Artère humérale profonde : Qui passe dans la gouttière bicipitale

latérale et se devise en 2branches antérieure et postérieure.

- Artère radiale : Elle se dirige obliquement vers le bord antéro-

médial de l’avant bras en traversant le pli du coude dans l’interstice

formé par le muscle long supinateur et le muscle rond pronateur.

- Artère cubitale : Elle traverse obliquement le bord antéro-médial de

l’avant bras en passant par les muscles épitrochléens.


33

Figure n° 5a : Vascularisation du coude : vue antérieure.

Les veines : Sont au nombre de deux pour chaque artère.

Les nerfs : (Figure.5b)

- Le nerf médian : Il chemine dans la gouttière bicipitale médiale, en

dedans de l’artère humérale. Dés qu’il atteint les muscles

épitrochléens, il passe entre les faisceaux épitrochléens et

coronoïdien du muscle rond pronateur.


34

- Le nerf radial : Il parcourt la gouttière bicipitale latérale, il se divise

au niveau de la tête radiale en 2branches antérieure sensitive et

postérieure motrice.

- Le nerf cubital : Passe dans la gouttière épitrochléo-olécranienne

en arrière et devient antérieur dans la partie médiale de l’avant

bras.

Figure n° 5b : Innervation du coude : vue antérieure


35

6. Biomécanique de l’articulation du coude : (5)

Le coude se compose de trois articulations anatomiquement différentes

mais avec une cavité articulaire unique. Ce complexe comprend :

- L’articulation huméro ulnaire.

- L’articulation radio ulnaire.

- L’articulation huméro radiale.

a. La stabilité :

La stabilité du coude est essentiellement apportée par l’appareil capsulo

ligamentaire et l’appareil musculaire.

b. Les axes mécaniques :

En extension complète, les axes diaphysaires de l’humérus et des deux

os de l’avant bras forment un angle obtus d’environ 10° déterminant le cubitus

valgus. Cet angle est plus marqué chez la femme et chez l’enfant. Il est en

rapport avec l’orientation de l’axe de spirale de la gorge de la trochlée. Le

condyle huméral ou palette humérale est d’éjecté en avant de 45°. Il est

constitué de deux colonnes : une latérale et une médiale sur lesquelles

viennent s’appuyer les surfaces articulaires du Capitellum et de la trochlée.

Les fossettes olécraniennes et coracoïdiennes surplombent les surfaces

articulaires. Les processus olécranien et coronoïdien viennent s’emboiter dans

les fossettes de la trochlée qui est oblique en bas et en dedans.


36

En flexion complète du coude par contre les axes se superposent. Cette

superposition est due à l’orientation palette humérale, permettant une

amplitude de flexion-extension de 0° à 160° (11). En l’absence de ces

fossettes et de cette orientation du condyle huméral, l’amplitude de flexion –

extension du coude ne dépassent pas 90°.

Ces conditions se retrouvent en cas de cal vicieux supra condylien par

défaut de restitution de l’antéflexion de la palette humérale ou après

comblement des fossettes.

II. MECANISMES – ETIOLOGIES :

Les fractures supra-condyliennes ont fait l’objet d’une enquête exhaustive

et d’une revue générale de la littérature par Wilkins (6), pour lui la F.S.C est le

résultat de trois déterminants :

La laxité ligamentaire favorise l’hyper –extension, elle même permettant a

l’olécrane une hyperpression au niveau de la fossette olécranienne. La

fracture se produit sous l’effet d’un coup de bélier de l’olécrane, la fragilité de

la région supra condylienne entre 5 et 10ans du fait de l’important remodelage

qu’elle subit sous l’effet de la croissance.

Ainsi on distingue deux types de fractures :

Les fractures en extension : (Figure.7)

Sont fréquentes et surviennent après un traumatisme indirect, le coude et

le poignet en hyper-extension, l’avant bras en pronation. Dans le plan frontal,

le coude peut se déplacer en dehors ou en dedans, en abduction ou en

adduction.


37

Les fractures en flexion : (Figure.8)

Sont rares et entrainent un déplacement en avant de la palette. Elles

résultent d’un choc direct postérieur sur un coude fléchi.

Figure n°7 :

Figure n°8 :


38

III. ANATOMIE PATHOLOGIQUE :

1. Trait de fracture : (Figure.9)

a. Siège classique :

Le trait de fracture habituel siège franchement au dessus du cartilage de

croissance, traversant les deux fossettes, olécranienne et coronoïdienne.

De face : le trait est concave vers le haut, débutant au dessus de

l’épicondyle latéral, traversant la fossette olécranienne pour se terminer au

dessus de l’épicondyle médial.

De profil : il est oblique en bas et en avant en rapport avec la mise en

hyper extension du coude.

b. Les variantes de siège :

Fractures hautes : le trait passe soit au dessus des fossettes séparant

deux surfaces osseuses soit il est oblique en bas et en dedans entrainant des

fractures diaphyso-métaphysaires.

Fractures basses, on distingue :

- Les fractures dia condyliennes.

- Les fractures supra condyliennes externes et transcondyliennes

internes.

- Les décollements épiphysaires purs type I de Salter et Harris ou

mixte type II


39

Figure n° 9 : Siège du trait de fracture :

A. Fractures hautes :

1) type habituel.

2) fracture diaphyso- épiphysaire.

B. fractures de siège habituel

C. fractures basses :

1) Fracture dia condylienne.

2) Décollement épiphysaire vrai.

3) Fracture supra condylienne externe, transcondylienne interne.

4) Fracture transcondylienne interne décollement externe.


40

2. Les déplacements : (figure.10 et 11)

On distingue habituellement cinq types de déplacement dont dépendent

les indications opératoires :

La bascule : elle se produit dans un plan sagittal autour d’un axe

transversal, elle peut être antérieure ou postérieure.

Le décalage : c’est le déplacement de l’épiphyse autour d’un axe

vertical.

Le varus et le valgus : se sont des déplacements dans un plan

frontal autour d’un axe antéro postérieur, le varus fait dévier en dedans l’axe

vertical de l’épiphyse par rapport à celui de la diaphyse, le valgus le fait dévier

en dehors.

Les translations : c’est le déplacement en masse de l’épiphyse

sans déviation de ses axes. Elle peut se faire en avant, en arrière, en dehors

ou en dedans.

L’ascension : fait remonter l’épiphyse en arrière de la diaphyse, les

deux fragments ayant perdu tout contact.


41

Figure.10 : Aspects radiographiques en profil épiphysaire strict permettant d'apprécier le

sens du décalage.

Figure.11: Fracture supra-condylienne en extension stade IV. Remarquez l'importance du

déplacement.


42

3. Les lésions des parties molles :

a. Le périoste :

Du comportement du périoste au cours du traumatisme vont dépendre les

possibilités de réduction et de stabilisation des fractures supra condyliennes.

La persistance d’une lame périostée sur l’une des faces de l’humérus

guide la réduction et stabilise le foyer.

Dans les fractures stade I et II en extension le périoste est habituellement

continu. Pour les stades III et IV, le périoste est rompu an avant, la rupture se

prolongeant de façon variable latéralement et en arrière.

La conservation d’un pont périosté en arrière dans certains stades IV

explique certaines réductions faciles (7).

b. Les lésions musculaires :

Les lésions musculaires intéressent surtout le brachial antérieur et

uniquement au cours des fractures à grand déplacement.

La saillie du fragment supérieur passant en avant, va pénétrer le brachial

antérieur, entrainant soit une simple contusion, soit une dilacération ou

section.

Ce muscle à un rôle protecteur vis-à-vis du pédicule brachial et du

médian, dont l’incarcération dans le foyer de fracture a été décrite (8,9).


43

IV. CLASSIFICATION : (Figure.11)

Les classifications proposées dans la littérature sont nombreuses .Elles

sont basées sur le type et l’importance du déplacement, sur l’orientation du

traitement futur. La classification de Lagrange et Rigault est la plus souvent

adoptée (10).

Elle est basée sur le type de déplacement et son importance. Elle

comporte quatre stades auxquels il faut ajouter le stade V, fracture diaphyso-

métaphysaire, forme haute de F.S.C. très instable qui nécessite une

stabilisation chirurgicale.

Stade I : La fracture est sans déplacement, parfois seul la corticale

antérieur est fracturée. Le diagnostic peut être difficile. La découverte d’une

hémarthrose à la radiographie peut être la simple traduction radiologique.

Stade II : il s’agit d’une fracture à faible déplacement, dans un seul

plan élémentaire, le plus souvent une bascule postérieure.

Stade III : Le déplacement devient important dans plusieurs plans,

mais les surfaces fracturées restent en contact en un point. L’analyse précise

du déplacement élémentaire devient difficile. Le décalage est constamment

retrouvé.

Stade IV : Les surfaces fracturées perdent tout contact et les

déplacements peuvent être considérables.

Dans la littérature anglo-saxonne, les F.S.C. en extension sont

répertoriées en trois types suivant la classification de Gartland (7).


44

Les fractures de type I sont peu ou pas déplacées. Les fractures de

type II, déplacées, conservent une continuité corticale postérieure et le

déplacement se produit dans deux plans, le plan frontal ou sagittal associé à

un déplacement rotatoire. Ces fractures correspondent aux stades I et III de la

classification de Lagrange et Rigault. Les fractures de type III correspondent à

une fracture à grand déplacement où le fragment distal a perdu tout contact

avec la métaphyse humérale. Ce type III comprend la forme III a en rapport

avec un déplacement postéro-médial et III b avec un déplacement postéro-

latéral.

Figure.12 : Classification des fractures supra-condyliennes de l'humérus de l'enfant

selon Lagrange et Rigault


45

V. BILAN RADIOLOGIQUE :

Les radiographies standards de face et de profil sont indispensables,

mais elles sont souvent de réalisation technique difficile en raison de la

douleur et de la mobilité réduite. Leur interprétation n’est pas toujours aisée :

superposition d’une attelle d’immobilisation ou de plis de vêtements qu’il

faudra savoir enlever, apparent déplacement d’un point d’ossification ou au

contraire chevauchement simulant une fracture du à une mauvaise incidence.

Les clichés comparatifs souvent demandés ont un taux de rentabilité,

c'est-à-dire de rendement diagnostic, plutôt faible et ne doivent pas être

prescrits systématiquement.

Il faut donc une analyse rigoureuse après avoir bien étudié la sémiologie

clinique : de parti pris on recherchera plutôt une lésion osseuse en regard de

la zone douloureuse. Il faut suivre avec un crayon les corticales, puis le front

osseux métaphysaire et enfin les noyaux d’ossifications en recherchant avec

soin une rupture de continuité et leur position relative par rapport a la

métaphyse correspondante.

L’analyse des parties molles est aussi très instructive : des signes en

faveur d’un hématome doivent être recherchés sur le cliché de profil : le

refoulement de la ligne graisseuse devant le noyau condylien (hémarthrose)

ou en regard de la métaphyse radiale proximale fait suspecter une lésion

osseuse (11,12).


46

Les différents repères sont l’image en 8, la ligne humérale antérieure,

l’angle diaphyso-condylien, la ligne coronoïdienne, l’angle de Baumann(13).

Chez le jeune enfant, la palette humérale est caractérisée par sa finesse de

part et d’autre des fosses olécranienne en arrière et coronoïdienne en avant,

alors qu’en dedans et en dehors l’épaisseur osseuse est normale, ce qui

provoque l’image en 8 sur l’incidence de profil ; celle-ci demeure un repère

radiologique essentiel qui doit être recherché au décours de tout traumatisme.

L’extrémité métaphysaire inferieure de l’humérus est constituée de deux

colonnes séparées par une zone de faiblesse parfaitement visible sur les

radiographies, dont il faut connaître les mesures pour l’analyse lors de la

réduction et le suivi des patients (14;15) (Figure.12).

De face, coude en extension et avant bras en supination maximale, en

s’aide de angles : d’une part l’angle de Baumann, formé par l’axe de la

diaphyse de l’humérus et la ligne de la physe huméro-condylienne externe en

moyenne de 75° (avec des écarts tolérables de +ou – 5degré ), représentant

un cubitus valgus de 10° et dont l’avantage majeur est de rester fiable coude

fléchi à condition que le rayon incident soit bien perpendiculaire à la palette,

d’autre part l’angle huméro-radial analysé sur le même cliché ( en moyenne de

15 degré ).

De profil : on mesure l’antéflexion épiphysaire (inclinaison entre l’axe

huméral et la ligne perpendiculaire au cartilage de croissance) qui est de 40°.

Enfin il faut bien visualiser les deux lignes courbes formés par les

fossettes coronoïdes et olécraniennes la classique image en sablier.

En cas de suspicion de fracture du condyle latéral ou médial ou du

Capitellum une radiographie oblique doit être réalisée (16;17).


47

Figure.13 : Critères radiologiques d’un coude normal chez un enfant de 6 ans, face et profil.


48

VI. TECHNIQUE D’EMBROCHAGE PERCUTANE SELON

JUDET :

Historique :

Les premières publications sur les fractures supra condyliennes de

l’enfant remontent à la fin du siècle dernier avec mouchet en 1898 qui base

son travail sur la radiologie et Broca en 1899 qui préconise l’immobilisation en

flexion, très pourvoyeuse de complications vasculo nerveuses et notamment

de syndrome des loges.

Par la suite, nombre d’auteurs rapportent leurs travaux sur les

complications, les séquelles, mais aussi sur les différentes techniques de

traitement.

En 1947, jean judet présente à l’Académie de chirurgie une technique

d’embrochage percutané par une broche mise par le condyle externe après

réduction par manœuvre externe suivie d’une immobilisation thoraco brachiale

(18,19).

La technique originale consistait en une réduction orthopédique suivie

d’une fixation percutanée à l’aide d’une seule broche externe (20). La fixation

avec une seule broche est cependant insuffisante pour maintenir la réduction,

c’est la raison pour laquelle actuellement deux broches externes sont

utilisées.


49

Le matériel :

Pour réaliser un brochage percutané externe, il est préférable de disposer

d’un amplificateur de brillance. Peu de matériel est nécessaire; les broches de

Kirschner sont de diamètre 15 ou 18/10. Le calibre des broches doit être choisi

avec soin : ni trop fin ne maintenant pas la fracture ni trop gros agressif pour

les cartilages de croissance. Celles-ci seront mises au moteur ou à l’aide

d’une poignée américaine. L’emploi de moteur rapide est contre indiqué car

peut être à l’origine de lésions par brûlure.

L’installation :

Sous anesthésie générale (AG) le patient est installé en décubitus dorsal,

le bras opéré reposant sur une table à bras. Il faut prendre garde de pouvoir

facilement réaliser un contrôle scopique et au besoin, déporter l’enfant au bord

de la table si ce control est difficile.

La manœuvre de réduction (21):

Elle est simple mais essentielle. Elle requiert une technique rigoureuse

car c’est elle qui va conditionner le résultat.

Dans un premier temps, il faut exercer une traction dans l’axe du membre

de façon continue et progressive à l’aide d’une main empaumant l’avant-bras.

Le but est d’abaisser le fragment épiphysaire inférieur sans rompre les

attaches périostées qui vont être un élément de stabilité une fois la réduction

osseuse obtenue. Un premier contrôle de face permet de vérifier la réduction il

ne faut surtout pas chercher à poursuivre les manœuvres tant qu’une

réduction satisfaisante de face n’est pas obtenue.

Une fois que le fragment distal est descendu et que les corticales sont

accrochées, l’autre main se place au niveau du coude, le pouce placé sur


50

l’olécrane qui aura comme action de pousser ce dernier vers l’avant. Une

flexion forcée du coude est alors réalisée et est maintenue par l’aide ou par un

brassard d’infirmière en caoutchouc. Un contrôle scopique de profil permet de

vérifier la qualité de la réduction. En cas d’imperfection, notamment de trouble

de rotation, il faut recommencer la manœuvre de réduction avant d’aller plus

loin. Il faudra prendre garde à ne pas déplacer la réduction lors de ce contrôle

notamment si celui-ci est effectué en bougeant le coude de l’enfant. C’est la

raison pour laquelle il est préférable de réaliser celui-ci en rotation externe ou

encore mieux en manœuvrant l’amplificateur de brillance et non le bras de

l’enfant.

Le brochage (22) (Figure.14)

Seul le coude maintenu hyper fléchi est badigeonné et installé dans un champ

d’extrémité supérieure, l’aide tenant le bras de l’enfant pour éviter tout

déplacement de la réduction. Sous contrôle scopique, 2 broches sont mises

en place au niveau du condyle externe, la première est placée juste en dehors

de l’olécrane et la deuxième en dehors de la première. Les broches doivent

avoir une direction oblique en haut et en dedans pour se ficher dans la

corticale interne de l’humérus. Il faudra à ce moment prendre garde à ne pas

avoir une direction trop antérieure pour ne pas risquer d’embrocher l’artère

humérale. La direction des broches pourra être divergente ou parallèle

(fig. 1a, 1b).

Il faut d’autre part prendre suffisamment bien ses repères pour n’avoir

besoin que d’un seul essai, afin de ne pas multiplier les perforations qui

pourraient entraîner une destruction localisée et donc une épiphysiodèse.


51

L’extrémité des broches peut être laissée exposé ou bien enfouie,

l’exposition permet certes une ablation plus simple en consultation mais fait

courir un risque d’infection, l’enfouissement évite ce risque mais complique un

peu l’ablation du matériel. En outre l’enfouissement d’une broche laissé trop

longue expose au risque de perforation cutanée qui engendre toujours une

infection au minimum localisée. Mais quelque soit la situation de la broche il

est nécessaire de recourber son extrémité à 5mm de la section.

Un contrôle scopique ou mieux un contrôle radiographique permet de

vérifier la qualité de la réduction, la stabilité du montage ainsi que la bonne

longueur des broches (Figure.15). Celles-ci sont ensuite recourbées puis

coupées, et l’immobilisation est réalisée en salle d’opération.

Difficultés techniques :

En général l’avantage principal de cette méthode est d’éviter la flexion du

coude qui favorise les complications vasculo-nerveuses, mais son

inconvénient est parfois la difficulté de bien positionner les broches

nécessitant une répétition des perforations qui favorisent l’infection post

opératoire (25). Nombreuses études ont montré que les broches croisées ne

fournissent aucun avantage par rapport aux deux broches latérales dans les

F.S.C déplacées, par contre les deux broches latérales divergentes donnent

plus de stabilité que celles parallèles(26). Actuellement plusieurs auteurs

recommandent la fixation latérales de broches à condition d’avoir un maximum

de séparation à leur emplacement pour l’usage d’une troisième broche latérale

s’il y a soucie à la stabilité de la fracture (27).


52

Figure n°.14: Méthode de Judet. Avant-bras fléchi sur le bras, maintenu par un garrot,

point d'introduction de la première broche. Schéma théorique de la position

idéale des broches de face et de profil.

Figure n°.15 : Radiographie de face et de profil d’une fracture supra condylienne après

réduction et stabilisation par technique de judet.


53

Figure. 1a : Broches parallèles

Figure.1b : Broches divergents


54

Les suites opératoires :

Le coude est immobilisé à 90° dans un plâtre brachio-antébrachio-

palmaire BABP avec immobilisation coude au corps. Son principe est

d’immobiliser le coude afin d’empêcher tout mouvement de flexion extension,

mais également d’éviter les contraintes en rotation transitoires par l’articulation

de l’épaule.

Ce complément d’immobilisation plâtré parait nécessaire après une

synthèse par broche car ce moyen peut assurer à lui seul une stabilité

suffisante puisque très vite l’enfant va mobiliser son membre fracturé au delà

des possibilités de résistance des broches, de plus la mobilisation des

articulations au voisinage des points d’entrée des broches, détermine des

inflammations si les broches sont restées percutanée, ce qui peut être a

l’origine de l’infection dont les conséquences sont parfois dramatiques en

l’absence de traitement adapté précoce ou en cas de destruction de cartilage

de croissance. Le pli du coude doit être libre de toute pression et le statut

neurovasculaire doit être vérifié après l’intervention.

La durée d’immobilisation sera de 6semaines à 45 jours et le plâtre sera

enlevé ainsi que les broches. Aucune rééducation n’est en général nécessaire.

Les indications :

Elles sont très précises et leur respect reste le garant d'un bon résultat et

de l'absence de complications. L’embrochage percutané type Judet s’applique

exclusivement dans :


55

Les fractures supra condyliennes en extension (23) :

Stade III : réduction puis stabilisation par méthode de judet

Stade IV : réduction orthopédique suivie d’une stabilisation par

embrochage percutanée puis immobilisation de 6 semaines. En

cas de réduction impossible (incarcération musculaire), lésion

vasculaire en ischémie complète, paralysie sensitivo-motrice

complète, l’abord chirurgical et l’ostéosynthèse à ciel ouvert après

contrôle des structures vasculo-nerveuses s’impose.

Les fractures supra condyliennes en flexion (23) :

L’embrochage est réalisé puis plâtre de 6 semaines. Parfois si la fracture

est peu déplacée, un plâtre en flexion à 60 degré peut être utilisé pendant 4 ou

6semaine

Le taux élevé de l’infection chez le jeune enfant de moins de 3ans

est en rapport avec les difficultés opératoires entraînant des tentatives de

brochage répétées. Ainsi il est préférable d’aborder chirurgicalement chez le

jeune enfant toutes les fractures supra condyliennes qui posent un problème

de réduction.

Complications possibles :

Les complications de cette technique sont rares. Il s'agit principalement

de problème d'infection locale sur les broches.

Cette complication iatrogène est toujours à craindre dès lors qu'une

synthèse est effectuée. Elle est favorisée par une réalisation technique non

rigoureuse. Elles sont rarement graves et restent des infections superficielles

dans la plupart des cas. Ces complications sont en général mineures et se

règlent dans la plupart des cas par des soins locaux.


56

Cependant, l'ostéite ou l'ostéoarthrite est toujours possible hypothéquant

souvent le résultat final. Une attention toute particulière est donc portée à

toute infection superficielle. L'ablation des broches règle souvent le problème,

mais celle-ci doit rester compatible avec la stabilisation de la fracture. En cas

d'infection profonde avérée, une antibiothérapie intraveineuse est nécessaire

et parfois un nettoyage chirurgical.

La rééducation (7;24) :

La raideur est habituelle après ablation de plâtre, la récupération survient

spontanément avec la reprise des activités.

La rééducation a été surtout indiquée chez des patients qui ont présenté

une limitation de la mobilité. Généralement elle n’a aucune place dans le

traitement des fractures supra condyliennes de l’enfant, favorisant même la

survenue de myosite ossifiante dans le muscle brachial antérieur et retardant

le retour à une mobilité normale.


57

Matériel et méthodes


58

I. MATERIEL D’ETUDE:

Notre travail porte sur une étude rétrospective de 52 dossiers de fractures

supra condyliennes du coude chez l’enfant, traitées par embrochage

percutané selon Judet et colligées au service des urgences chirurgicales

pédiatriques UCP à l’hôpital d’enfants Rabat de la période allant de janvier

2005 à décembre 2007.

II. METHODES:

Nous avons étudiés 52 dossiers exploités tous les renseignements

cliniques et radiologiques initiaux et évalué les résultats du traitement par

embrochage percutanée selon la technique de judet sur les derniers examens

cliniques et radiologiques.

III. ANALYSE DU MATERIEL :

Nous allons étudier les répartitions selon l’âge, le coté le mécanisme le

stade et les lésions associées.

1. Age :

Au moment de l’accident l’âge moyen des patients était de 7 ans avec

extrême variant de 1 an à 14 ans. La tranche d’âge la plus touchée se situe

entre 4 ans et 6 ans, (25 cas sur 52 cas) ce qui correspond à 48,08%.


59

Graphique n° 1 : Répartition selon l’âge

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9nbre de cas

1,5 2 3 4 5 6 7 8 10 11 13 14

âge en année

2. Sexe :

Cette série portait sur 16 filles soit 30,77% avec prédominance du sexe

masculin soit 36 garçons ce qui correspond à 69,23%.

Graphique n° 2 : Répartition selon le sexe

30,77%

69,23%

Féminin

Masculin


60

3. Côté :

Dans cette série, le côté gauche était concerné dans 28 cas (53,85%) et

le côté droit dans 24 cas (46,15%).

Graphique n °3 : Répartition selon le côté

53,85%

46,15%Gauche

Droit

4. Causes :

On note une prédominance des accidents domestiques (96%) telle

qu’une chute d’une hauteur, chute des escaliers puis viennent les accidents au

cours des activités sportives.

5. Mécanisme :

La série portait sur un total de 52 fractures supra condyliennes en

extension.


61

6- Stade :

Sur les 52 cas, la répartition selon le type anatomopathologique était la

suivante :

Les fractures stade IV dans la grande majorité, à raison de 47 cas soit

90,38%.

Seulement 5 cas avaient une fracture stade III ce qui présente 9,62%.

Radiographie de P d'une fracture supra condylienne stade III.

Radiographie de F d'une fracture supra condylienne stade IV.


62

7. Lésions associées :

Nous les avons observées chez 9 cas il s’agit de :

Fractures associées : 4cas

- Une fracture du 1/4 inférieur des 2 os de l’avant bras homolatérale

associée à une FSC stade IV.

- Une fracture de la palette humérale stade IV associée à une fracture

déplacée du 1/4 inférieur des 2 os de l’avant bras bilatérale.

- FSC stade IV associée à un décollement épiphysaire de l’extrémité

inférieure du radius droit stade II.

- Fracture de la palette humérale stade IV associée à un décollement

épiphysaire du radius gauche stade II.

Atteintes vasculaires : 3cas

Dans notre série l’absence du pouls radial palpable avec une main rose a

été notée 3 fois sur 52 cas, il s’agissait de 3 F.S.C stade IV et qui ont

bénéficié d’une réduction en urgence, le pouls a réapparu immédiatement

après la réduction et une bonne observation en post opératoire a été prescrite

avec bonne évolution.

Atteintes nerveuses : 2cas

2 atteintes préopératoires du nef médian ont été mis en évidence en

particulier par un déficit du fléchisseur profond de l’index, mais qui ont bien

évolué après réduction.


63

LES OBSERVATIONS

Observation 1 : Fracture supra condylienne stade IV chez un une fille

âgée de 7ans vu le même jour du traumatisme qui a été réduite sous

anesthésie générale puis stabilisée par embrochage selon judet pendant

6semaine et immobilisée par une attelle plâtrée postérieure durant 4semaines.

Figure 1 : radiographie de face et profil après traumatisme


64

Figure 2: Radiographie de face et profil après réduction et stabilisation par judet

Observation 2 : fracture supra condylienne stade IV chez un garçon

âgé de 10ans vu le jour même du traumatisme qui a été réduite sous




65

Figure 1 : Radiographie de face et profil après traumatisme

Figure2 : Radiographie de face et profil après réduction et stabilisation par judet.


66

Observation 3 : fracture supra condylienne stade IV chez un garçon

âgé de 10ans vu le même jour du traumatisme qui a été réduite sous





67

Figure 2 : Radiographie de face après réduction et stabilisation par judet

Observation 4 : fracture supra condylienne stade IV chez un une fille

âgée de 10ans vu le même jour du traumatisme qui a été réduite sous




68


Figure 2 : Radiographie de face et profil après réduction et stabilisation par judet.


69

Résultats


70

I. CRITERES :

Nous allons apprécier les résultats de notre série selon les critères de

Marion Lagrange (30) ; ainsi on va noter les résultats comme suit :

1. Résultat parfait :

Le coude est identique cliniquement et radiologiquement au coté opposé.

2 .Résultat bon :

La fonction du coude est normale, mais il persiste :

Un léger déficit de la mobilité inferieur à 10° en flexion et en

extension.

Soit un défaut d’axe inferieur à 10°.

soit un léger déficit de la force musculaire.

soit une déformation inesthétique même minime.

3. Résultat médiocre

La fonction du coude est anormale :

soit un déficit de la mobilité supérieur à 20°.

soit une déviation d’axe supérieur à 10°.

soit un déficit musculaire important


71

4- Résultat mauvais :

Mauvaise fonction du coude avec soit :

un déficit de la mobilité supérieur à 50°.

une désaxation supérieure à 20°.

un déficit plus important de la force musculaire.

un trouble moteur ou sensitif.

II. ANALYSE DES RESULTATS :

1. Résultats en fonction de l’âge :

- Dans notre série le meilleur pourcentage de résultat parfait été situé

dans la tranche d’âge de 5 à 14ans, alors que le résultat mauvais est surtout

obtenu entre 1 et 4ans.

Résultat parfait 40 cas soit 76.92%.

Résultat bon 9 cas soit 17.31%.

Résultat médiocre 3 cas soit 5.77%.


72

Tableau n°1 : Résultats en fonction de l’âge :

Age/résultat 1-4ans 5-9ans 10-14ans total

Parfait 10 21 9 40

Bon 6 2 1 9

Médiocre 2 1 __ 3

Mauvais __ __ __ __

Total 18 24 10 52

2 .Résultats en fonction du stade :

Dans notre série l’embrochage percutanée type judet a été réalisé sur

des F.S.C déplacées (stade III et IV) ce qui a donné les résultats suivants :

-Stade III : 5cas

3 parfaits

2 bons

- Stade IV : 47 cas

37 parfaits

7 bons

3 médiocres


73

3. Résultats en fonction de la qualité de réduction :

Picard et collaborateurs ont classé les réductions en trois catégories :

Réduction bonne : toute réduction parfaitement anatomique.

Réduction moyenne : persistance d’un seul déplacement de faible

amplitude.

Réduction mauvaise : persistance d’un déplacement de grande

amplitude ou association de plusieurs déplacements.

Tableau n° 2 : Résultats en fonction de la qualité de réduction :

Résultat/

Réduction Parfait Bon Médiocre Mauvais Total

Bonne 38 6 __ __ 44

moyenne 2 3 3 __ 8

Mauvaise __ __ __ __ __

Total 40 9 3 __ 52

-Nous constatons que presque toutes les réductions réalisées au service

étaient bonnes dans 84.62 % et moyenne dans 15.38 %, ce dernier

pourcentage est en rapport avec la persistance d’une translation minimes

après control radiologique.


74

- Par ailleurs on a noté 10 cas chez qui il y a eu échec des tentatives de

réduction à foyer fermé vu que c’été des fractures très instables ou

irréductibles, ne permettant pas ainsi la réalisation d’un embrochage correct,

cependant une reconversion à la chirurgie a été indiquée par nécessité le jour

même.

4. Résultats en fonction des complications :

a- Immédiates :

Vasculaires :

Dans notre série l’absence du pouls radial palpable avec une main rose a

été notée 3 fois sur 52 cas, il s’agissait de F.S.C stade IV et qui ont bénéficié

d’une réduction en urgence, le pouls a réapparu immédiatement après la

réduction et une bonne observation en post opératoire a été prescrite avec

bonne évolution. Par contre nous n’avons trouvé aucun syndrome de

Volkmann dans tous les cas traités par technique de Judet et cela grâce à la

bonne surveillance des patients en post opératoire.

Nerveuses :

2 atteintes préopératoires du nef médian ont été mis en évidence en

particulier par un déficit du fléchisseur profond de l’index. Dans ces cas la

thérapeutique a consisté en une simple surveillance clinique et l’évolution été

spontanément favorable dans les semaines qui ont suivies.

Par contre aucune atteinte du nerf cubitale ou du nef radial n’a été

retrouvée dans cette série.


75

b- Secondaires :

Infection :

Dans cette série de 52 cas, l’infection du site d’introduction de broches a

été signalée chez 4 enfants. Les soins locaux et une antibiothérapie adéquate

a permis de juguler l’infection.

Déplacement secondaire :

Nous n’avons rencontré aucun déplacement secondaire dans les cas que

nous avons traité par la technique de Judet.

Ossification péri-articulaire :

Nous n’avons retrouvé aucune ossification péri-articulaire. Elles Sont

généralement rares (31), mais de mauvais pronostic si elles sont en rapport

avec une infection. En dehors d’un contexte infectieux, elles ont une évolution

favorable. La rééducation passive forcée est connue pour favoriser les

ossifications péri-articulaires. Rappelons l’inutilité de la rééducation du coude

chez l’enfant.

Raideur du coude :

Les limitations de mobilité étaient fréquentes chez les enfants plus âgés,

nous avons noté 2 cas :

- Un garçon âgé de 9ans, stade IV en extension après 2mois et 15

jours on a noté une raideur du coude avec persistance d’un léger

déficit de mobilité minime de moins de 10° mais l’évolution été bonne

sous rééducation.


76

- Un garçon de 11ans stade IV a présenté une limitation de la mobilité

avec un déficit d’extension d’environ 20° et l’évolution été bonne sous

rééducation

.

Anomalies axiales :

Au dernier recul une déviation axial a été noté 2fois sur 52 cas (3.84%). Il

s’agissait de cubitus varus (fig.17).

- Le premier cas survenait chez un garçon de 4 ans stade IV en

extension et chez qui l’évolution été marquée par la persistance d’une

gène fonctionnelle avec déviation du membre supérieur gauche en

cubitus varus de 30°.

- Le deuxième cas est une fille de 5 ans stade IV en extension qui a

aussi présenté une déformation inesthétique par déviation du membre

supérieur gauche en cubitus varus de 30°.

Les deux patients ont été adressés au service de chirurgie B à l’hôpital

d’enfant à Rabat pour prise en charge par ostéotomie de valgisation.


77

Cubitus varus de 30° après fracture supra-condylienne du coude.Noter de

profil la rétroposition épiphysaire humérale par rapport au plan antérieur de la

palette.

La radiographie de face coude en extension, permet d'analyser la

morphologie de la palette humérale et la mesure exacte de l'importance de la

déviation axiale soit par le carrying angle (Figure.16) (angle entre l'axe des

diaphyses humérales et cubitales = 15°) soit par l'angle de Bauman (70+/-5°)

(Figure. 17).

http://www.soo.com.fr/soo_site/p_protec/aoo32/Tables%20rondes/BRONFEN/Photos/Complications%20(Parent)/Fig.2.jpg


78

Figure.16 : a, b, c. Différentes méthodes de détermination du « Carrying angle »

Figure n°17 : Angle de Bauman a) Normal b) Cubitus varus.


79

Par contre nous n’avons noté aucune déviation axiale type cubitus

valgus. Cette complication est par contre mieux tolérée ne nécessitant en

règle pas de correction chirurgicale et se voit surtout après fracture en flexion.

L’insuffisance de correction ou le déplacement secondaire sont les causes

habituelles du cubitus valgus.

Tableau 3: Récapitulatif des résultats :

Type

de fracture

Nombre de

résultats

parfaits

Nombre de

résultats bons

Nombre de

résultats

médiocre

Total

III 3 2 0 5

IV 37 7 3 47

Total 40 9 3 52

% 76.92% 17.31% 5.77% 100%


80

Discussion


81

De nombreuses méthodes thérapeutiques ont été rapportées pour traiter

les fractures supra condyliennes de l’enfant, elles sont variées et sont affaires

d’écoles, mais l’objet du traitement des F.S.C rejoint absolument celui de toute

fracture : redonner la fonction ainsi la morphologie.

L’emploi des broches est d’une extrême fréquence en raison de leur

maniement facile, de la possibilité de manipulation à foyer fermé et de la

stabilité suffisante qu’il procure lorsqu’il est couplé par un plâtre.

L’embrochage percutané est toujours effectué après réduction orthopédique, il

permet une excellente stabilité (32)

JUDET en décrivant sa méthode dans le traitement des fractures supra

condyliennes de l’humérus chez l’enfant, tenait à éviter la limitation de

l’amplitude articulaire après un abord chirurgical du coude et le danger des

lésions nerveuses ou vasculaires lié à certains types d’embrochage, craintes

partagées par plusieurs auteurs (33).

Mais le propos n’est pas d’opposer cette technique à d’autres méthodes,

en fait le point commun réside surtout dans la rigueur des indications portées,

ainsi que dans la qualité de la réalisation du geste. Le but étant de restaurer

l’anatomie du coude.

Notre analyse est basée sur l’étude de 52 dossiers de cas de F.S.C de

l’humérus chez l’enfant, traitées par embrochage percutané selon Judet au

service des UCP à l’hôpital d’enfants à Rabat, de la période allant du premier

janvier 2005 au 31 décembre 2007.


82

Sur le plan épidémiologique et anatomo pathologique :

L’âge moyen des patients de cette série était de 7ans avec une

prédominance du sexe masculin qui représentait 69.23 %. La forte turbulence

des garçons et aussi l’âge scolaire avec les activités ludiques et sportives

pourraient expliquer ces constats.

Cette série portait sur des fractures supra-condyliennes en extension,

survenant surtout au cours des activités ludiques (96%).

Dans notre série le coté gauche été plus atteint que le coté droit

(53.85 %) deux théories expliquent ce fait : l’une retient que le membre

dominant est occupé lors de la chute et n’intervient pas pour la réception de

l’enfant, l’autre convient d’une balance musculaire moins efficace ne

permettant pas un verrouillage suffisant du coude impliquant une résistance

moindre.

Ces résultats sont comparables aux séries nationales (34,35) et

internationales (36,37).

Seulement 36 % des patients ont été reçus dans les premières heures

suivant le traumatisme, un facteur spécifique à notre environnement

socioculturel pourrait expliquer ce retard à la consultation en urgence : le

problème de transport pour certains résidents des villages lointains ainsi que

le recours à la médecine traditionnelle.

Le moindre retard à la réduction entraine l’installation de l’œdème avec

un gros coude retardant d’autant le délai de réduction et la rendant plus

difficile, cela corrobore les propos de Pouliquen et Coll « il faut traiter tôt avant

que l’œdème n’apparaisse » (38).


83

Il ressort de notre travail que l’embrochage percutané de Judet a été

pratiqué sur des F.S.C déplacées en extension (stade III et IV) avec une

nette prédominance des fractures stade IV (90.39 %) et le mécanisme de

toutes ces fractures été en extension par une chute sur la paume de la main,

coude fléchi.

Sur le plan clinique :

Il été souvent difficile de réaliser l’examen clinique du fait de l’installation

rapide de l’œdème et de la douleur de l’enfant. Les signes cliniques sont

souvent évidents mais pas toujours spécifiques. Son but essentiel est donc de

chercher l’existence d’une complication vasculo-nerveuse.

Dans 82% des cas, les fractures observées dans notre série n’ont pas été

associées à d’autres lésions. FAL et DAMSIN notent dans plus de 90% des

cas que ces fractures sont isolées (39). Dans notre série nous avons noté

4fois sur 52 cas, des fractures associées. Généralement ces fractures peuvent

être associées à une fracture de l’avant bras et du poignet (40,41).

En ce qui concerne les complications immédiates vasculaires leur

diagnostic doit être clinique, ainsi L'examen préalable à tout geste

thérapeutique comprend l'appréciation de la couleur des téguments et la

palpation du pouls (42) notamment dans les FSC à grand déplacement (7,43).

Dans notre série l’absence du pouls radial a été retrouvée dans 3 cas de

F.S.C stade IV mais le pouls a réapparu immédiatement après la réduction.

Cependant L’absence du pouls avec blanche impose une exploration

chirurgicale (28,29). L'artériographie ne semble avoir aucune indication (44).

Les séquelles semblent exceptionnelles vraisemblablement en raison de

l’importance de la circulation et de son développement potentiel chez l’enfant

(45).


84

Les risques neurologiques sont importants puisqu'elles touchent presque

autant les trois nerfs du membre supérieur (46,47).Bien entendu, c'est dans

les FSC de stades III et IV que l'on rencontre cette complication, surtout

lorsque la translation est interne, situation la plus habituelle. Certaines lésions

ne sont notées qu’en post opératoire immédiat. Les lésions. Sont-elles

contemporaines de l’accident ou au contraire secondaire aux manœuvres de

réduction (47)

Dans notre étude 2 atteintes préopératoires du nef médian ont été mis en

évidence. Ce nombre est très probablement sous estimé car l’examen clinique

fait en urgence n’a pas toujours été réalisé de façon précise et une atteinte

discrète du nef médian peut facilement passer inaperçu. Le meilleur signe est

le déficit de flexion de l’inter phalange du pouce et de l’index (48,49). Dans ces

cas la thérapeutique a consisté en une simple surveillance clinique et

l’évolution était spontanément favorable dans les semaines qui ont suivies.

Aucune atteinte du nerf cubitale ou du nef radial n’a été retrouvée dans cette

série.

Sur le plan thérapeutique :

Dans cette série de 52 cas toutes les fractures ont bénéficiées d’une

réduction à foyer fermé suivi d’un embrochage percutanée selon Judet. Les

réductions étaient parfaites dans 76.92% et bonne dans 17.30% .Par ailleurs

on a noté durant la même période 10 cas de F.S.C où il y a eu un échec des

tentatives de réduction à foyer fermé et ainsi l’indication de nécessité d’un

abord chirurgical s’imposait. Il s’agissait initialement de quartes fractures

stade III et de six fractures stade IV. La raison de la reconversion au

traitement chirurgical à ciel ouvert était un défaut de réduction initial vu qu’il

s’agissait de fractures très instables ou irréductibles, ce qui n’a pas permis de

réaliser un embrochage correct, ainsi les 10 cas ont eu recours à la réduction

a ciel ouvert dans le même temps.


85

Les difficultés de réduction ne sont pas particulières à cette technique,

cependant la réduction par manœuvre externe parait parfois difficile, il n’y a

pas de recette permettant à coup sûr d’obtenir une réduction parfait (Waston-

Jones) (50). On comprend bien cette difficulté en se représentant les

obstacles à vaincre pour réintégrer le fragment inférieur sous le fragment

supérieur qui a crevé sous le Foureau périosté et l’y stabiliser, il faut aussi

penser à l’œdème qui noie rapidement les contours du fragment inférieur

surtout chez le jeune enfant.

Ainsi Le but de l’intervention chirurgicale c’est d’obtenir une réduction

anatomique dans les fractures instables ou irréductibles en cas d’échec d’une

réduction orthopédique ne permettant pas la mise en place de broches

percutanées (51), cependant les motivations pour aborder chirurgicalement le

coude étaient de plusieurs ordres :

impossibilité de réduire

impossibilité de maintenir la réduction en hyper flexion.

stabilité insuffisante après brochage latéral.

Mais le problème est celui du choix de la voie d'abord. Plusieurs voies

sont possibles et aucune ne permet à elle seule de résoudre l'ensemble des

difficultés. Ainsi le choix de la voie d'abord doit être adapté à une analyse au

cas par cas de la difficulté, intégrant les éléments cliniques, radiographiques et

radioscopiques.


86

- La voie postérieure, ne nécessite pratiquement jamais de sectionner

ou de désinsérer le triceps qui peut facilement être déplacé d'un côté

et de l'autre. Elle permet de bien contrôler les deux colonnes et de

protéger le nerf ulnaire mais elle n'autorise aucun contrôle du paquet

vasculo-nerveux antérieur et le réglage sagittal est difficile,

nécessitant un contrôle radioscopique.

- La voie médiane, ou antéro-médiane, permet un bon contrôle ulnaire

et vasculo-nerveux antérieur, elle a un avantage cosmétique mais ne

permet pas de visualiser la colonne latérale.

- La voie combinée médiale et latérale n'a pas d'avantage et fait

regretter une voie postérieure.

- La voie antérieure pure, récemment décrite, n'a pas d'avantage

démontré(53).

Par ailleurs l’abord chirurgical a une mauvaise réputation dans les F.S.C,

c’est le procédé de traitement qui a comme complication essentielle

l’enraidissement du coude (50,52) notion qui ne semble pas être confirmée

(53). Aussi la plupart des déplacements paraissent relever de la chirurgie

d’emblée. Une série réalisée en 1997 dans le même service des UCP à

l’hôpital d’enfants à Rabat avait objectivé un taux élevé de mauvais résultats

après chirurgie en rapport avec des séquelles thérapeutiques dominées par

les limitations de flexion extension entre 20° et 90° (35). Sans oublier les

problèmes de lâchage des fils, la prolongation de la durée d’hospitalisation

des malades, les cicatrices inesthétiques qui restent gênantes surtout dans les

voies d’abord externe et postérieur.


87

Pour la qualité de la réduction presque la totalité des cas avaient une

réduction parfaites soit 94.23% des cas, les autres réductions étaient

imparfaites en raison de la persistance d’une translation minime vu que

c’étaient des fractures instables, cela accorde avec les résultats de d’autres

séries (54).

Les complications de cette technique sont rares et ne représentent que

3.8% des cas de notre série. Il s’agit principalement de problème d’infection

locale sur les broches. Dans notre série cette complication a été notée surtout

chez des enfants de moins de 4ans (7.7%), il s’agit d’infections superficielles,

les soins locaux et l’antibiothérapie ont permis de juguler l’infection. Ce taux

élevé de l’infection chez le jeune enfant est en rapport avec les difficultés

opératoires entraînant des tentatives de brochage répétées.

Cette complication iatrogène est toujours à craindre dés lors qu’une

synthèse est effectuée, elle est favorisée par une réalisation technique non

rigoureuse et les tentatives d’embrochage répétées. Elles sont rarement

graves et restent des infections superficielles dans la plupart des cas.

Cependant l’ostéite ou l’ostéoarthrite est toujours possible hypothéquant

souvent le résultat final. Une attention toute particulière est donc portée à

toute infection superficielle. L’ablation des broches règle souvent le problème,

mais celle-ci doit rester compatible avec la stabilité de la fracture. En cas

d’infection profonde avérée, une antibiothérapie intraveineuse est nécessaire

et parfois un nettoyage chirurgical.


88

Notre impression et qu’il est préférable d’aborder chirurgicalement toutes

les fractures supra condylienne de l’enfant qui posent un problème de

réduction au lieu de s’acharner à un brochage percutané, en effet après des

manipulations laborieuse et des tentatives répétées, les conditions de la

chirurgie sont moins bonne. L’œdème la contusion cutanée et l’attrition

musculaire sont des conditions qui augmentent le risque d’infection post

opératoires.

Nos résultats mauvais représentent 5.77%, ce pourcentage est en

rapport avec un défaut de réduction initial de certaines fractures instables. En

effet c’est surtout les patients ayant une réduction imparfaite qui ont développé

des séquelles thérapeutiques dominées par le cubitus varus avec un

pourcentage de 3.84%, Ces défauts ne peuvent être correctement analysés

qu'après normalisation de la mobilité du coude, mais on peut les prévenir

initialement (55). Les mécanismes de survenue du cubitus varus sont

discutés:

Le défaut de réduction ou déplacement secondaire de la fracture

pérennise le cubitus varus. Le décalage rotatoire est plus difficile à

apprécier car il modifie le plan de flexion du coude et la déformation

est alors tridimensionnelle.

L'autre hypothèse est ostéogénique par stimulation de croissance du

condyle externe ou trouble de croissance du noyau condylien

interne.


89

Nous avons aussi retrouvé un défaut de mobilité surtout chez des enfants

plus âgés mais qui ont bien évolué après la rééducation. La simple pratique

des jeux et du sport suffit habituellement pour récupérer une fonction du

coude normale. Cependant la raideur du coude peut être prévenue par la

rééducation.

Par contre nous n’avons noté aucun syndrome de volkmann du fait du

control clinique et radiologique des patients au deuxième, huitième et

quinzième jour, c’est une complication dramatique des traumatismes du

coude, elle était l’apanage des plâtres mal faits et mal surveillés. Les différents

rapports et séries traitants des fractures supra condyliennes du coude de

l’enfant font état de quasi- disparition de cette complication ces 30 dernières

années (56). Toutefois le traitement doit être essentiellement préventif par

l’interdiction totale de plâtre sur un coude en flexion à angle aigu ou

compressif sur un coude oedematié.

Par ailleurs nous n’avons trouvé aucune complication neurologique liée

aux broches ou au geste lui même contrairement à d’autre type de broches.

En effet le brochage percutané en croix est une technique

d’ostéosynthèse dérivée du brochage latéral de judet qui était initialement

décrite avec une seule broche. Elle n’en diffère que par l’utilisation d’une

seconde broche médiale, introduite dans l’épiphyse, destinée à renforcer la

stabilité du montage. S’il est en effet indiscutable que le brochage en croix est

l’ostéosynthèse la plus stable, d’ailleurs couramment utilisée après abord et

réduction à ciel ouvert, le problème de son application percutanée est celui du

risque de blessure du nerf ulnaire par la broche médiale (57,58). En effet le

repérage du nerf dans sa gouttière retro-épitrochléenne est très difficile chez

un enfant potelé dont les contours osseux sont rapidement noyés par

l’hématome et l’œdème d’installation rapide dans cette région.


90

Cependant l’embrochage en croix est moins utilisé depuis que les lésions

iatrogènes du nerf ulnaire ont été rapportées, cette lésion est du soit à un

conflit avec la broche médiale, soit par transfixion soit par compression, soit

par lésion directe lors de l’ablation du matériel. Ainsi il faut recommander une

grande prudence lors de la réalisation de cette technique, il est donc prudent

de réaliser un mini abord médial permet de contrôler le nerf ulnaire lors de la

mise en place et de l’ablation d’une broche médiale (59, 60,61).

Radiographie postopératoire de l’embrochage en croix de face et profil.


91

Il y a aussi l’embrochage descendant qui est une technique originale mise

au point par l’équipe nancéenne(62) qui consiste après réduction de la fracture

supra condylienne par manœuvre externe, de la stabiliser par deux broches

descendantes de façon divergente dans la palette humérale.

Pour les auteurs, l’avantage est de donner une excellente stabilité

permettant de se passer de plâtre en post opératoire avec en corollaire moins

de raideur, par contre ils reconnaissent que cette technique nécessite un

protocole opératoire rigoureux, un bon matériel et une certaine habitude.

Embrochage descendant selon la technique nancéenne.

Position et cintrage des broches.


92

On n’a pas noté de déplacement secondaire dans la mesure où tous les

patients pour lesquels la stabilité n’été pas parfaite ont bénéficié d’une

réduction chirurgicale. En effet une réduction imparfaite, avec persistance

d’une rotation, représente un facteur d’instabilité. Cependant la non-

immobilisation coude au corps d’une fracture traitée par brochage de judet

laisse libre les mouvements de rotation et expose au déplacement d’une

fracture initialement bien réduite. Il faut donc le dépister systématiquement par

un bilan radiographique dans les jours suivant la réduction.

Ainsi l’embrochage percutané selon Judet reste la méthode la plus

acceptée par la sécurité qu’elle procure vis-à-vis du risque de déplacement

secondaire ou d’ischémie (62, 63,64).

L’avantage principal de la méthode de judet est d’éviter la flexion du

coude qui favorise les complications vasculo-nerveuses. En effet la méthode

de Blount est une technique de réduction et de contention des fractures supra

condyliennes du coude et son principe réside dans l’utilisation de la continuité

du périoste postéro-externe de la palette humérale fracturée comme moyen de

stabilisation une fois la fracture réduite. Cette stabilisation est obtenue en

mettant le coude à 100 degré de flexion (65). Cette technique a été longtemps

récusée et accusé d’entraîner des syndromes de loges qui accompagnent la

mise en flexion d’un coude oedematié et mal réduit (66).


93

On constate ainsi que dés que le coude est trop volumineux ne pouvant

pas tolérer la flexion il faut opter pour la méthode de Judet.

Le but du traitement par embrochage percutané selon Judet est d’obtenir

une restitution anatomique de l'extrémité inférieure de l'humérus par une

réduction parfaite et stabilisation solide pour éviter les cals vicieux, la raideur

du coude et il doit aussi assurer une meilleure contention avec le minimum

d’agression.

En effet Compte tenu des particularités de l'enfant il faudra savoir parfois

tolérer de petits défauts plutôt que de proposer une technique plus invasive.

Une trop grande rigidité du foyer de fracture, l'évacuation de l'hématome

périfracturaire, le dépériostage chirurgical sont autant d'arguments pour

préférer chez l'enfant des méthodes à foyer fermé. Un cal vicieux va d’ autant

Méthode de Blount. La flexion de l'avant-

bras met en tension le périoste postérieur intact

ce qui stabilise la fracture si elle est

parfaitement réduite. Position du poignet

devant le manubrium sternal, maintenu par un

jersey sur un bracelet plâtré.


94

plus facilement se corriger avec le temps qu’il se trouve près d’un cartilage de

croissance très fertile, qu’il y a encore beaucoup de croissance à faire et qu’il

est dans le plan de mobilité de l’articulation la plus proche. La tolérance peut

dans ces circonstances être très grande et le plus difficile est de le faire

accepter par la famille et le médecin traitant.

La mobilité du coude dans le plan de la flexion extension a été

totalement récupérée en 3 à 6 mois dans la majorité des cas. Une auto

rééducation a été prescrite aux enfants.

Au total les résultats de cette série étaient satisfaisants puisque 94.23%

des patients avaient un bon (17.31%) ou très bon résultat (76.92%) ce qui

accorde avec les résultats de d’autres séries (66,67). Dans 5.77% des cas le

résultat était insatisfaisant soit en raison d’une déviation axiale, soit en raison

d’une limitation de mobilité. Cependant certains auteurs sont fidèles à

l’embrochage percutané selon Judet après réduction orthopédique complétée

par une attelle plâtrée postérieure lorsqu’il s’agit de fractures déplacées, d’où

très bons résultats qui ont suivi son application dans leurs études (30, 38,68).


95

Conclusion


96

Le brochage percutané externe selon judet est une méthode

thérapeutique qui a fait ses preuves, elle est fiable et reproductible permettant

d’obtenir une réduction anatomique de l’extrémité inferieure de l’humérus. Ce

brochage permet une bonne stabilisation d’une réduction initiale satisfaisante

qui conditionnera la qualité du résultat final, par ailleurs le souhait de l’enfant

et de son entourage et celui de l’immobilisation et l’absentéisme scolaire

réduits au minimum.


97

Résumé


98

Résumé

Les fractures supra condyliennes de l’extrémité inferieure de l’humérus

de l’enfant sont très fréquentes, elles restent parmi les fractures de l’enfant les

plus délicates à traiter.

Notre travail est basé sur l’étude de 52 dossiers de fractures supra

condyliennes du coude chez l’enfant traitées par embrochage percutané selon

JUDET colligées au service des urgences chirurgicales pédiatriques UCP à

l’hôpital d’enfants à Rabat durant une période allant de 01 janvier 2005 au 31

décembre 2007.

L’âge moyen des enfants de cette série était de 7ans avec prédominance

des garçons (69.23%).

La réduction à foyer fermé avec embrochage percutané selon Judet a été

réalisée sur des fractures supra condyliennes en extension, déplacées (stade

III et IV), avec prédominance des fractures stade IV (90,38%).

Suite à l’analyse globale de nos résultats, nous avons pu déduire que la

technique de Judet nécessite une réduction anatomique, condition nécessaire

et indispensable pour obtenir un brochage stable.

Nous n’avons trouvé dans la littérature et dans notre étude que peu de

complications post opératoires, il s’agit essentiellement d’infections

superficielles sur les broches (7.7%).


99

Ainsi les résultats de cette étude sont satisfaisants puisque 94.23% des

patients avaient un bon (17.31%) ou très bon résultat (76.92%). Cette série

permet de tirer une conclusion qui étaye celle des séries de la littérature qui

confirment que cette ostéosynthèse est stable et n’engendre pas de

complications spécifiques durables. Cependant la qualité de cette méthode est

montrée lorsqu’elle a pu être conduite avec rigueur.

Au total l’embrochage percutané type Judet est une méthode

thérapeutique qui a fait ses preuves. Il est simple et permet d'avoir rapidement

une stabilisation sure du foyer de fracture. Elles donnent comme nous l'avons

vu de bons résultats à long terme, tant au niveau de l'esthétique que de la

fonction.


100

Summary

The fractures supra condylar of the extremité lower of the child are very

frequent, they stay the most delicate fractures of the children to be treated.

Our work is based on the study of 52 files of supracondylar fractures of

the elbow in the of children treated by percutaneous pinning according to

JUDET collated in the service of surgical urgencies paediatric UCP in the

university hospital of children CHU IBN SINA in Rabat during the period from

01 January 2005 to 31 December 2007.

The mean age of the children of this series was 7year old with prevalence

of the male sex (69.23%).

The closed reduction with percutaneous pinning according to Judet was

realized on extension supracondylar fractures deplaced (stage III and IV) with

prevalence of the fractures stage IV (90, 38%).

Following the total analysis of our results, we could deduce that the

technique of Judet requires an anatomical reduction, condition necessary and

essential to obtain a stable stitching.

We found in the literature and our operational study only little of

complications post. They are primarily surface infections on the pin (7.7%) so

the results of this study are satisfactory because 94.23% of patients had a

good (17.31%) or a very good result (76.92%). This series makes it possible to

draw a conclusion which supports that of the series of the literature which

confirm that this osteosynthesis is stable and does not generate durable


101

specific complications. However the quality of this method is shown when it

could be led with rigour.

On the whole the closed reduction with percutaneous pinning Judet type

is a therapeutic method which proved reliable. It is simple and makes it

possible to have quickly a sour stabilization of the hearth of fracture. They give

as we saw good long-term results, as well to the level of the esthetics as of the

function.


102

%

IIIIVIV%

%

%

%%


103


104

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