Cancer/Radiothrapie 18 (2014) 1522

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

Article original

Rsultaavec bocancer

Preliminintegrat

X. Liema

Y.M. Kiroa Dpartement b Dpartement

i n f o

Historique de lRec u le 26 fevrRec u sous la fole 22 mai 2013Accept le 3 ju

Mots cls :Cancer du seinTomothrapieRadiothrapieTraitement coBoost intgr

Keywords:Breast cancerHelical tomothRadiation ther

Auteur corAdresse e-m

1278-3218/$ http://dx.doi.ots prliminaires dune tomothrapie hlicodale adjuvanteost intgr dans le cadre dun traitement conservateur dundu sein

ary results of whole breast helical tomotherapy with simultaneoused boost in the adjuvant treatment of breast cancer

,b, C. Chiraa, A. Fourqueta, F. Campanaa, D. Peuriena, N. Fournier-Bidoza,vaa,

doncologie radiothrapie, institut Curie, 26, rue dUlm, 75005 Paris, France universitaire de radiothrapie curiethrapie, centre Oscar-Lambret, universit Nord de France, 59800 Lille, France

a r t i c l e

article :ier 2013rme rvise

illet 2013

hlicodale adjuvantenservateur

r s u m

Objectif. valuer les rsultats cliniques et dosimtriques de la tomothrapie hlicodale adjuvante avecboost intgr aprs mastectomie partielle.Patientes et mthodes. Les dossiers de 20 patientes ayant rec u une tomothrapie aprs tumorectomie ontt analyss. Lge mdian tait de 49 ans. Les doses prescrites ont t de 63,8 Gy par fraction de 2,2 Gydans le lit opratoire, 52,2 Gy par fraction de 1,8 Gy dans le sein et 50,4 Gy par fractions de 1,74 dans lesaires ganglionnaires, soit par 29 fractions. La reproductibilit a t analyse en mesurant les dcalagesquotidiens dans les axes x, y, z et en rotation roll. La toxicit a t dcrite selon la Common TerminologyCriteria of Adverse Effects v3.0.Rsultats. Vingt-deux tumeurs ont t irradies, 68 % taient situes dans les quadrants internes, 90 % despatientes ont t irradies dans les aires sus-claviculaire et mammaire interne. Le volume recevant 107 %de la dose prescrite (V107 %) tait pour le volume cible prvisionnel du boost de 0,3 % 0,50 (dviationstandard), celui recevant 95 % (V95 %) de 98,4 % 1,9. Le volume cible prvisionnel du sein recevant 107 %de la dose prescrite tait de 7,8 % 17,3, le V95 % de 96,8 % 2,2. Le volume cible prvisionnel des airesganglionnaires recevant 107 % de la dose prescrite tait de 2,5 % 4,2, le V95 % de 92,7 % 13,2. Le volumerecevant 20 Gy (V20) du poumon homolatral tait de 18,9 % 3,5. Pour les lsions gauches, le volumemoyen recevant 30 Gy (V30) du cur tait de 0,9 % 0,8. Les volumes moyens recevant 5 Gy taientpour le poumon homolatral de 73,1 % 11,8, pour le poumon controlatral de 38,9 % 21, pour le cur(lsions gauches) de 57,3 % 21, et pour le sein controlatral de 15,5 % 9,6. Les dcalages moyens ontt pour laxe x de 0,04 mm (intervalle de conance 95 % [IC95] : 0,40 +0,38), pour laxe y de 0,37 mm(IC95 : 0,88 +0,14) et pour laxe z de 2,90 mm (IC95 : 2,43,4), le rotation roll de 0,22 (IC95 : 0,10 +0,32).Le suivi mdian tait 9,7 mois. La tolrance a t acceptable avec une seule interruption de traitement ettrois arrts temporaires pour toxicit cutane. Aucun cas de toxicit de grades 34 na t observ, pour95 % des patientes une toxicit cutane de grade 2 pour 45 %. Il y a eu trois cas dsophagite.Conclusion. La radiothrapie hlicodale permet un traitement bien tolr, qui autorise une couvertureadquate des volumes cible en protgeant le cur et le poumon homolatral. Cependant, les faibles dosesdans les tudes suivantes doivent tre rduites.

2013 Socit franaise de radiothrapie oncologique (SFRO). Publi par Elsevier Masson SAS. Tousdroits rservs.

erapyapy

a b s t r a c t

Purpose. To evaluate the dosimetry and acute toxicity of helical tomotherapy for locoregional irradiationof patients after breast-conserving surgery.Patients and methods. Twenty breast cancer patients with breast-conserving surgery treated by helicaltomotherapy have been studied. The median age was 49 (min: 25, max: 69). The whole breast, tumour bed

respondant.ail : youlia.kirova@curie.net (Y.M. Kirova).

see front matter 2013 Socit franaise de radiothrapie oncologique (SFRO). Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.rg/10.1016/j.canrad.2013.07.149

16 X. Liem et al. / Cancer/Radiothrapie 18 (2014) 1522

Adjuvant treatmentConserving surgerySimultaneous integrated boost

and lymph nodes were prescribed 52.2 Gy, 63.8 Gy and 50.4 Gy, all in 29 fractions. The dose per fractionwas 2.2 Gy to the boost, 1.8 Gy to the breast and 1.74 Gy to the lymph node volumes. The reproducibilitywas analysed by recording the daily shifts in x, y and z directions and roll rotation. All toxicities weredescribed using the Common Terminology Criteria for Adverse Effects v3.0.Results. Twenty-two tumours were irradiated. Six-eight percent were located in the inner quadrant.

inte PTV.2 SD9 % omoontroxis 0

1.10of fraty-ve mey resan acell tofuturhrap

1. Introdu

La radiostandard tlEBCTCG (Ecas denvahun impact premire rment de doessais randoans [3,4].

La radiolise pour couverture organes rgain cliniquentre lamtardive (brcanadiennela distributiquamation aigu de gra

En comconformatidose (boostlhomogndiminuer latout pour lela dose par de contrleconduit coboost intgret cosmtiq

La tomolrateur lintourner audans lannevolumes. Liles risques dosimtriqulhomogncas de volunaire, paro

rapqueseilleau pnstitrendtr d

avelumen holentsthsees surap

imt prsres t

iente

lectio

mai tion In 90 % of patients supraclavicular andtarget volumes (PTV) was as follows:V107 = 7.8 % 17.3 SD, V95 = 96.8 % 2V20 of the homolateral lung was 18.0.9 % 0.8 SD. The mean V5 was: V5 hheart (left side breast): 57.3 % 21, caxis 0.04 mm (IC 95: 0.4 +0.38), y-a95: + 2.4 + 3.4) and roll rotation 0.22 with 1 denitive interruption couple toxicity. No grade 3 or 4 toxicity. NineThere were 3 cases of oesophagitis. Thpatients are free of disease without anConclusions. Helical tomotherapy cipsilateral lung. This treatment was wtissue volumes need to be reduced in

2013 Socit franaise de radiot

ction

thrapie adjuvante de la glande mammaire est unhrapeutique aprs mastectomie partielle, daprsarly Breast Cancer Trialists Collaborative Group). Enissement ganglionnaire, ces mta-analyses ont montrmajeur de lirradiation sur la diminution du risque decidive et la mortalit spcique [1,2]. Le rle du compl-se dans le lit opratoire (boost) a t prcis par deuxmiss trouvant une amlioration du contrle local dix

thrapie avec modulation dintensit (RCMI) a t uti-amliorer lhomognit de la dose dans le sein, lades cibles complexes et de diminuer lirradiation desisque [59]. Deux essais randomiss ont dmontr une : lquipe du Royal Marsden a mis en vidence un lienlioration de lhomognit et une meilleure tolranceose), et un meilleur rsultat esthtique [10]. Une tude

a retrouv un rsultat concordant : la RCMI a amlioron de la dose, ce qui sest traduit en une baisse de la des-humide aigu, avec un gain de 9 % de taux de toxicitdes 34 [11].

paraison un traitement squentiel par irradiationonnelle tridimensionnelle, lintrt du complment de) intgr a t de diminuer ltalement, damliorer

radiothtechniune m15 Gy, notre ipour pdmoncodale(du vopoumoquivaet prodonnradiothla dosarticlepremi

2. Pat

2.1. S

De irradiait de la dose dans le sein et dans le lit opratoire, de dose moyenne dlivre aux poumons et au cur sur-s lsions gauches [1214]. De plus, laugmentation defraction dans le lit opratoire pourrait amliorer le taux

local, tout en diminuant ltalement du traitement. Celanstruire un essai randomis de phase 3 sur le RCMI avec qui ambitionne lamlioration des rsultats cliniquesues [15].thrapie est un type de RCMI qui utilise un acc-aire de 6 MV mont sur un anneau permettant detour du patient. La table avanc ant progressivementau, on obtient une irradiation hlicodale de largesrradiation se ralise de fac on continue, ce qui supprimederreurs lies aux jonctions. Un autre avantage este. Les tudes ont dmontr une amlioration deit de la couverture des volumes cibles, surtout enmes complexes (ct gauche, irradiation ganglion-

i thoracique aprs mastectomie) en comparaison la

linstitut CToutes les pet du lit opganglionnaont t : pr2 ou 3a pribilatral, abces patienteou dcubitupar cas selocancer locaparoi ou pr

2.2. Conten

Les patiralisant unmoforme rnal mammary nodes were treated. The coverage of planning boost: V107 = 0.3 % 0.5 SD, V95 = 98.4 % 1.9 SD; PTV breast:; PTV LN: V107 = 2.5 % 4.2 SD, V95 = 92.7 % 13.2 SD. The mean

3.5 SD. For left side lesion, the mean V30 of the heart waslateral lung: 73.1 % 11.8 ET, controlateral lung: 38.9 % 21,lateral breast: 15.5 % 9.6. Median shifts were as follow: x-.37 mm 5.51 (IC 95: 0.88 +0.14), z-axis 2.90 mm 5.42 (IC

(IC 95: 0.1 + 0.32). The treatment tolerance was acceptablections before the end and 3 temporal interruptions for skine percent of patients experienced skin toxicity: 45 % grade 2.dian follow-up of presented series is 9.7 months and all of theidual early or late toxicity.hieve full target coverage while protected to the heart andlerated and reproducible. However, the low doses to normale studies.ie oncologique (SFRO). Published by Elsevier Masson SAS. All

rights reserved.

ie conformationnelle tridimensionnelle ou dautres de RCMI [1620]. La tomothrapie hlicodale permeture pargne des poumons et du cur au-dessus derix dun plus large volume irradi 5 Gy [17,18]. Dansution, la tomothrapie hlicodale a t mise en placere en charge les carcinomes mammaires. Hijal et al. ontans une tude dosimtrique que la tomothrapie hli-c boost intgr permettait une meilleure homognit

cible prvisionnel mammaire) tout en protgeant lemolatral [21]. Massabeau et al. ont trouv des rsultats

en cas dirradiation aprs reconstruction immdiate mammaire [22]. ce jour, il ny a pas encore der lapplication de la tomothrapie hlicodale dans laie mammaire, dcrivant pour les mmes patientesrie, la tolrance clinique et le repositionnement. Cetente ces rsultats dune srie rtrospective clinique desomothrapies hlicodales aprs mastectomie partielle.

s et mthodes

n des patientes

2010 mars 2012, 20 patientes ont t traites parhlicodale dans le dpartement de radiothrapie de

urie. Les donnes ont t revues rtrospectivement.atientes ont rec u une irradiation de la glande mammaireratoire aprs mastectomie partielle, et une irradiationire lorsque quelle a t indique. Les critres dinclusionsence dun carcinome inltrant mammaire de stade 1,

s en charge par mastectomie partielle, cancer du seinsence de lsion mtastatique et impossibilit traiters avec dautres techniques (technique eld-in-eld [23]s latral isocentrique [24]). Ce critre a t dni au casn ltude dosimtrique. Les critres dexclusion ont t :lement volu ou inammatoire (pT4), radiothrapie desence de prothse.

tion et acquisition des images

ents patiente ont t allonges sur une contention plan modrment inclin (Ort) et une plaque ther-prenant la poitrine et le cou, du menton au processus

X. Liem et al. / Cancer/Radiothrapie 18 (2014) 1522 17

Fig. 1. Contention avec plaque thermoforme.

Contention with thermoformed plate.

xyphode (dessus de la(Aquilon LBAvant cetterepres radpalpation cment respirlampliation sept semamiothrapide labdomproduit de tme de plaAlto, CA) potomothrap

2.3. Dlina

Le volumlimites cliniopaques. LecomprenaitLe volume laide de de laspect

suivi un protocole dcrit prcdemment [25,26]. Le volume cibleprvisionnel du lit opratoire correspondait au volume cible ana-tomoclinique du lit opratoire et une expansion gomtrique de5 mm. Cette expansion a t systmatiquement limite la glandemammaire. Le volume cible prvisionnel mammaire correspon-dait au volume cible anatomoclinique mammaire soustrayait destrois premiers millimtres cutans pour viter la zone du build-up,et soustrayait du volume cible prvisionnel du lit opratoire. Levolume cible prvisionnel des aires ganglionnaires a t obtenuavec lexpansion gomtrique du volume cible anatomocliniquedes aires ganglionnaires avec une marge de 3 5 mm (Fig. 2).

Les organes risque systmatiquement dnis ont t : le cur,les poumons, le sein controlatral, lsophage, la thyrode, lamoelle pinire. Les contours cutans et les poumons ont t dnisautomatiquement.

2.4. Prescription et dosimtrie

Lobjectif de la prescription a t de dlivrer 63,8 Gy dans levolume cible prvisionnel du lit opratoire par fractions de 2,2 Gy,52,2 Gy dans le volume cible prvisionnel sein par fractions de

et 50,4 Gy dans le volume cible prvisionnel des aires gan-aires

rapd Meecev7 %),triqu

vec unt 95nt 10portcomgiquemenraisoure

dpimte dent un

prod

nt cht ra

Fig. 2. DlinanatomocliniqDelineation of Fig. 1). Elles ont t positionnes avec les bras au- tte. Une scanographie avec un large anneau de 90 cm, Toshiba Medical, Puteau, France SA) a t ralise.

acquisition, loncologue radiothrapeute a plac desio-opaques sur les limites de la glande mammaire parlinique. Il ny a pas eu de prise en compte du mouve-atoire, compte tenu de la contention rigide qui limitait

thoracique. La scanographie a t ralise dans les cinqines aprs le traitement prcdent (chirurgie ou chi-

e). Les images ont t acquises du menton la moitien, en coupes de trois millimtriques sans injection decontraste. Les images ont t transfres vers un sys-nication Eclipse 3D (Varian Medical Systems, Inc, Palour la dlination puis au systme de planication de laie (HiART, AccurayInc).

tion

e cible anatomoclinique mammaire a t dni par lesques du sein mises en vidence par les marqueurs radio-

volume cible anatomoclinique des aires ganglionnaires les aires sus-, sous-claviculaires et mammaire interne.cible anatomoclinique du lit opratoire a t dnila mammographie initiale, des clips chirurgicaux, et

clinique (cicatrice postopratoire). La dlination a

1,8 Gy glionndans lenits ana du ret V10dosimnels arecevarecevapar rapaux reoncolodpartcompalittratpar unLa dosprincipdonnanels.

2.5. Re

AvaCT) a ation passant par la chane mammaire interne. 1 : volume cible anatomoclinique seinue mammaire interne ; 4 : volume cible prvisionnel sein ; 5 : volume cible prvisionnel clinical target volume of: 1: breast; 2: tumour bed; 3: internal mammary chain; 4: planning t par fractions de 1,74 Gy, en 29 fractions. Comme dniport 83 de lInternational Commission on RadiationU-asurements (ICRU), chaque volume cible prvisionneloir entre 95 % et 107 % de la dose prescrite (V95 %

lisodose 95 % tant la rfrence [27]. Les objectifses ont t de traiter les volumes cibles prvision-ne bonne homognit dnie par 95 % du volume

% de la dose et une limitation maximale du volume7 % de la dose. Les volumes cibles ont t prioriss

aux organes risque. Les contraintes correspondentmandations de la Socit franc aise de radiothrapiee (SFRO) [28], ainsi que des contraintes spciques aut de radiothrapie de linstitut Curie (Tableau 1). Unen a t ralise avec les contraintes publies dans la[2932]. Le non-respect dune contrainte a t dniassement de plus de 1 % de la contrainte en question.rie a t ralise par le logiciel TomoTherapy selon le

la planication inverse, loptimisation est ralise ene priorit la couverture des volumes cibles prvision-

uctibilit

aque sance, une scanographie de haute nergie (MV-lise, ce qui permet deffectuer un recalage par rapport

; 2 : volume cible anatomoclinique lit opratoire ; 3 : volume ciblelit opratoire ; 6 : volume cible prvisionnel mammaire interne.arget volume of breast; 5: boost volume; 6: internal mammary chain.

18 X. Liem et al. / Cancer/Radiothrapie 18 (2014) 1522

Tableau 1Contraintes dosimtriques.Dose constraints.

SFRO [28] Institut Curie Autres contraintes

Poumon hom 15 % se20 % se0 %D moyenne

Cur 12 G10 % V42 20 % [31]

sophage V20 45 Gy [32]Sein control 0 %

SFRO : Socit aximale ; Dmoy : dose moyenne.

la scanogsimulation.automatiqulement parenregistrsroll.

2.6. valua

Durant semaine loren cours det revues mon Termitoxicit aigula radiothrmois suivanet dosimtrt ralissde la technisont prsentype.

3. Rsultat

3.1. Caract

Vingt-deatteintes d49 ans (25 (6,419,1). taient situlsions primde grade 3ganglionnaganglions enaires sus-cCes rsultat

3.2. Faisabi

La tomosons dosimcouverture dimensionndu pectus exde la localispour des ldune sanc24,3726,1

2istiques des patientes.

characteristics.

tes/tumeurs 20/22

ause 9 (45 %)

lit droit 13 (60 %) gauche 9 (40 %)

antro-interne 8 (32 %)ro-interne 7 (32 %)ro-externe 7 (32 %)

gie18 (82 %)3 (14 %)

uc 1 (4 %)

e 1 4 (20 %)e 2 13 (60 %)e 3 3 (15 %)

3 (14 %)12 (55 %)7 (31 %)

eurs hormonaux RP+ 14 (64 %) RP 3 (14 %)

RP+ 0 RP 5 (22 %)

HER-2-2 : + 6 (28 %)

thrapiel 15 (75 %)-adjuvante 8 (40 %)vante 7 (35 %)tuzumab 4 (20 %)

N9 (41 %)

3 11 (50 %)4 2 (9 %)

tion Nolatral V20 15 %V30 10 %

V20 V20 V5 5

20 Gy [29]

Dmax 35 Gy Dmoy V25

Dmax 40 Gy (15 cm)atral V5 1

franc aise de radiothrapie oncologique ; Vx : volume recevant x Gy ; Dmax : dose m

raphie de basse nergie (kV-CT) ralise lors de la Ce recalage a t effectu dans un premier tempsement, par le systme Tomotherapy puis de manuel-

les manipulateurs. Les dcalages quotidiens ont t quotidiennement dans les axes x, y et z et en rotation

tion de la toxicit et suivi

le traitement, la toxicit a t enregistre chaques de la consultation hebdomadaire de suivi de patientes

traitement. Aprs la n du traitement, les patientes ont six mois. La toxicit aigu a t cote avec la Com-nology Criteria for Adverse Effects v3.0 (CTCAE v3). La a t dnie comme tout vnement secondaire li apie survenant de la premire sance et durant les sixt la n de lirradiation. Le recueil de donnes cliniquesiques, la production dhistogrammes dosevolume ont

par le logiciel Exel. Pour analyser la reproductibilitque dans la population, les histogrammes dosevolumets avec la moyenne plus ou moins deux fois lcart-

s

ristiques des patientes

ux tumeurs ont t irradies, deux patientes taientun cancer bilatral synchrone. Lge mdian tait de

69 ans). Le suivi mdian de ltude est de 9,7 moisNeuf cancers (40 %) taient gauche, 64 % des lsionses dans un quadrant interne. La taille mdiane desitives tait de 22,5 mm (660), 31 % des lsions taient

. Il y avait chez 59 % des patientes un envahissementire, soit chez 13 patientes, dont 11 avec moins de troisnvahis. Quatre-vingt-dix pour cent des aires ganglion-laviculaires et mammaires internes ont t irradies.s sont rsums dans le Tableau 2.

TableauCaractrPatients

Patien

Mnop

LatraCtCt

QuadrSupInfSup

HistoloCCI CLI C m

StadeStadStadStad

Grade1 2 3

RceptRO+RO+RORO

StatutHER

ChimioTotaNoAdjuTras

StatutN 0 N + 1N

Irradialit du traitement

thrapie a t indique dans 16 % des cas pour des rai-triques, ce qui correspondait le plus souvent unedu cur ou des poumons inacceptable en technique tri-elle, dans 20 % pour raisons anatomiques (sur le modlecavatum ou des thorax en tonneau), pour 56 % en raisonation interne de la tumeur initiale, et pour 8 % des cassions bilatrales synchrones. La dure totale moyennee a t de 25 minutes (intervalle de conance 99 % :5).

Sus-clavicSous-claviMammair

RO : rcepteur

3.3. Tolran

Sur les de traitemedme macinq dernipublies

in seulin + aires N

V30 20 % [29]

y V35 30 % [30]ulaire 20 (90 %)culaire 15 (68 %)e interne 20 (90 %)

s des strognes ; RP : rcepteurs de la progestrone.

ce

20 patientes, il y a eu trois interruptions temporairesnt, deux pour toxicit cutane de grade 2 et une pourmmaire. Ces interruptions se sont produites en dans lesres sances. Il y a eu un arrt dnitif la veille de la n de

X. Liem et al. / Cancer/Radiothrapie 18 (2014) 1522 19

Tableau 3Toxicit aigu.Acute toxicity.

Toxicit n (%) Mdiane

CutaneGrade 1 10 (50)Grade 2 9 (45)

Dlai avant toxicit cutane 31 j/19 sances

Digestive (dysphagie)Grade 1 2Grade 2 1

Dlai avant toxicit digestive 1 32 j/22 sances

Respiratoire Grade 1

0102030405060708090

100

Volu

me

%

Fig. 3. Moyenvisionnel lit overte : volumeMean doses rec

lirradiationsecondaire dans le Tab

3.4. Dosim

La couvecontraintespour le volupour le vopour le vode 2,47 % volume cibpour le vopour le vo92,67 % 13des volumecouverturesPour value

Tableau 4Couverture moMean coverage

Volume cibl

Lit tumoral Sein

En gras : moye(toux)1

0 10 20 30 40 50 60 70Gyne des histogrammes dosevolume. Courbe bleue : volume cible pr-pratoire ; courbe rouge : volume cible prvisionnel sein ; courbe

cible prvisionnel aires ganglionnaires.eived by: blue: tumour bed; red: breast; green: lymph nodes.

pour toxicit cutane de grade 2. Il ny a pas eu deffetde grade 3 ou 4. Les autres cas de toxicit sont rsumsleau 3.

trie

rture des volumes cibles prvisionnels a respect les dhomognit. Les V107 % ont t respectivement,me cible prvisionnel du lit opratoire de 0,27 % 0,5,lume cible prvisionnel du sein de 7,76 % 17,30 etlume cible prvisionnel des aires ganglionnaires

4,21. Les V95 % ont t respectivement, pour lele prvisionnel du lit opratoire de 98,37 % 1,93,lume cible prvisionnel du sein de 96,81 % 2,26 etlume cible prvisionnel des aires ganglionnaires de,19. Les moyennes des histogrammes dosesvolumess cibles prvisionnelles sont traces en Fig. 3. Les

dosimtriques ont t dtailles dans le Tableau 4.r la reproductibilit des dosimtriques, on a calcul

Fig. 4. Histogmoyenne dunlcart-type ; cDosevolume h2 SD; red curve

les histogralcart-type

Les contrespectes tait de 18tait de 12,6

yenne des volumes cible prvisionnels. of planning target volumes.

e prvisionnel V107 %Moyenne/ET

V95 %Moyenne/ET

D98Mo

0,3/0,5 98,4/1,9 60,67,8/17,3 96,8/2,2 48,8

nne ; en italiques : cart-type (ET) ; Vx % : volume recevant x pour cent de la dose prescritrammes dosevolume pour les volumes cibles. Courbe bleue : histogramme dosevolume ; courbe verte : moyenne moins deux foisourbe rouge : moyenne plus deux fois lcart-type.istograms. Blue curve: mean value; green curve: median value minus: median value plus 2 SD.

mmes dosevolume moyens plus ou moins deux fois (Fig. 4).raintes sur le poumon homolatral ont t correctementpour les volumes recevant 20 et 30 Gy. Le V20 moyen,8 % 3,5 % et le V30 de : 9,52 % 3,2, la dose moyenne

Gy 1,5. Le V20 maximum tait de 22 %, le V30 moyen

yenne/ETD50Moyenne/ET

D2Moyenne/ET

/1,9 63,4/2 62,8/2,4/1,2 52,2/0,9 57/2

e : Dx : dose dans x pour cent du volume cible prvisionnel.

20 X. Liem et al. / Cancer/Radiothrapie 18 (2014) 1522

de 9,5 % 3,2. Le V5 (volume recevant 5 Gy) du poumon contro-latral tait de 38,8 % 21 et la dose moyenne de 6 Gy 3,8. Pourles lsions gauches, le cur a t pargn au-del de 20 Gy, avecune D2 (dose dans 2 % du volume) de 24 % 4,8. En considrantles contraintes respecter dnies prcdemment, le Tableau 5prsente le pourcentage de cas o leur respect a t effectif.Les histogrammes dosevolume des poumons, du cur et dusein controlatral sont prsents sur la Fig. 5. En revanche, lesV5 taient levs, de 73 % 12 % pour le poumon homolatral,57 % 21 % pour le cur, l15,5 % 9,6 pour le sein controlatralet 38,8 % 21 % pour le poumon controlatral, ce qui tmoignede ltalement des faibles doses. Un exemple est montr surla Fig. 6.

Tableau 5Respect des contraintes dosimtriques.Respect of dosimetric constraints.

Contraintes respecter Respect effectif (%)

Poumon homolatral D moyenne 20 Gy 100V30 20 % 100V20 20 % 94V5 50 % 0

Cur si lsions gauches D moyenne 12 Gy 100V25 10 % 100

Poumon controlatral V5 20 % 18sophage V20 45 % 86

Vx : volume recevant x Gy.

Fig. 5. Zones dhistogramme dosevolume pour les organes risque. Courbe bleue : moyenne dun histogramme dosevolume ; courbe verte : moyenne moins 2 fois lcart-type ; courbe rouge : moyenne plus 2 fois lcart-type. A. Poumon homolatral. B. Poumon controlatral. C. Cur pour lsions gauches. D. Sein controlatral.Zones of dosevolume histograms of organs at risk. Blue curve: median value of dosevolume histograms; green curve: median value minus 2 SD; red curve: median value plus 2 SD.A. Treated side lung. B. Contralateral lung. C. Heart when left side treated. D. Contralateral breast.

Fig. 6. les isodoses puis isodoses suprieures 10 Gy puis 20 Gy et 30 Gy.

isodoses superior to 10 Gy then to 20 Gy then to 30 Gy. Isodoses chez une patiente avec un pectum excavatum : de gauche droite, toutes

Isodoses in patient with pectus exavatum: from left to right, all isodoses then

X. Liem et al. / Cancer/Radiothrapie 18 (2014) 1522 21

3.5. Reproductibilit

Les donnes ont t analyses chez 17 patientes de la cohorte,soit 3 % de donnes manquantes. Les dcalages moyens ont t pourlaxe x de 0,40 + 0,38pour laxe zroll de 0,22 mais les patante (Fig. 1sont rpartilaxe z, le d

4. Discussi

Ce travadosimtriqudale adjuvasein localislimplmende RCMI daraison de ldcubitus lune solutiotrique avecltude et eavec 62 % det 40 % de lmtriques ocouverture risque cotions ne poLa reproducnels a t dhistogrammclinique aigdernire sdes patientaux premipatientes trreproductibmoyens tr

Les sride mettre eslectionntomie partiralises patridimensiolioration depulmonaireretrouv demais les patnon les aireune radiothde 50 Gy entomothrapde 2,8 Gy, a3,4 Gy, soit 1patientes, lataux de toxthrapie codiminutionIl ny a pasdosimtriqusance [36].

Cette technique prsente des inconvnients, notamment lesfaibles doses et les mouvements pendant et entre les fractions.Pour les faibles doses (infrieures 10 Gy), nous avons retrouv unV5 de 73 % pour le poumon homolatral, 57 % pour le cur et 15 %

seinemene deLe rinsettante doore et caevrais aut]. Lesre de toxrmee so-il la eloneprouotiraph. Les

taiemetion is enti dles dradios con

ouvvememarg

et p

te reet leGodditioncalmols et rescre de ctionnt rv de,5 mmcis s du ette ce qule n

entrute pntenn, pe

clus

te tdun0,04 4,53 mm (intervalle de conance 95 %, IC95 :), pour laxe y de 0,37 5,51 mm (IC95 : 0,88 + 0,14),

de 2,90 mm 5,42 (IC95 : 2,43,4) et pour la rotation 1,1 (IC95 : 0,10 +0,32). Ces dcalages sont faibles,tientes taient maintenues par une contention impor-), qui permettait une reproductibilit de la position. Ilss autour de zro dans les axes x, y et la rotation roll. Danscalage moyen a t systmatiquement vers le haut.

on

il est le premier considrer les rsultats cliniques,es et la reproductibilit dune radiothrapie hlico-nte dans le traitement conservateur de cancer du. Cette cohorte est rtrospective. Il correspond tation en pratique clinique dune nouvelle techniquens un service rfrent en radiothrapie mammaire. Ena disponibilit dautres techniques (eld-in-eld [23],atral [24]), la tomothrapie a t considre commen de seconde intention en cas dimpossibilit dosim-

les autres techniques. Cela a limit le recrutement dexplique que les volumes cibles aient t complexes,e tumeurs internes, 90 % dirradiations ganglionnairessions gauches. Dans ce contexte, les contraintes dosi-nt t respectes, avec une homognit leve de ladosimtrique, et des niveaux dirradiations des organesmpatibles avec une faible toxicit tardive. Les jonc-saient plus de problme par la nature de la technique.tibilit de la couverture des volumes cibles prvision-montre grce la faible variation des moyennes deses dosevolume dans la cohorte (Fig. 4). La tolranceu a t correcte. Les interruptions (un arrt lavantance) ont t ncessaires en n de traitement chez 15 %es. Cela correspond probablement une prudence lieres patientes traites par une nouvelle technique, lesaites depuis ne posant pas ce problme. De plus, lailit durant le traitement a t bonne avec des dcalagess faibles (au maximum 3 mm dans laxe z).es actuelles de tomothrapie hlicodale permettentn vidence un gain dosimtrique, mais dans des cass : lsions gauches, irradiation ganglionnaire ou ana-culire [1618,33,34]. Ces tudes dosimtriques sontr comparaison avec la radiothrapie conformationnellennelle. Leurs rsultats sont concordants, avec une am-

lhomognit, et une meilleure pargne cardiaque ou pour des doses suprieures 15 Gy. Une seule tude as rsultats en dfaveur de la tomothrapie hlicodale,ientes ont t irradies dans la glande mammaire maiss ganglionnaires [33]. Une tude clinique a randomisrapie conformationnelle tridimensionnelle classique

25 fractions avec un boost squentiel de 16 Gy et uneie hlicodale hypofractionne de 42 Gy par fractionsvec un boost intgr de 51 Gy par fractions au total de5 fractions sur trois semaines [35]. Sur les 70 premires

tomothrapie hlicodale a permis une amlioration duicit cutane deux ans, 30 % contre 60 % pour la radio-nformationnelle tridimensionnelle (p = 0,056), et une

de la toxicit pulmonaire (gain absolu de 3 %, p = 0,047). dautre essai randomis qui ait fait le lien entre gaine et diminution de toxicit pulmonaire notre connais-

pour ledpartactuelldoses. cinogepermerevenuest encdoses lire dcertain[37,38de lordtives dlong temais npose-tment s

La rlages qscanogsancemoyenmatiqula positre mla moirepris dune [41]. Il

les mmou

une entre

CetRCMI, toires. de posquun dmon hoGeorgedose pcomptpar fraet al. oretrou3,1 1t pren pludans cment, il sembdant etune haet la copositio

5. Con

Cettrique controlatral. Le respect des contraintes internes aut sur le V5 na pas t possible. Il nexiste pas lheure

contraintes publies respecter pour ces niveaux desque voqu pour les faibles doses est celui de la car-

secondaire. Ashena et al. ont construit un modle de calculer la probabilit de cancer secondaire, qui estuble avec les plans de tomothrapie, mais ce modleincertain [19,22]. En raison du rationnel reliant faiblesncers secondaires dans la RCMI, une attention particu-t tre porte au suivi des patientes traites, mme sieurs estiment que le risque au-del de 50 ans est faible

contraintes publies sintressent au niveaux de dosese 10 20 Gy, voire plus [2830,39,40]. Elles sont prdic-icit tardive pulmonaire ou cardiaque de grades 23 . Ces contraintes ont t respectes dans cette tude,nt pas spciques de lirradiation mammaire, aussi sequestion de leur adaptation selon le cas clinique, notam-

lexistence dun envahissement ganglionnaire.ductibilit du traitement a t value par des dca-diens calculs entre la scanographie de simulation etie de haute nergie quotidienne ralise avant chaque

rsultats retrouvs sont encourageants car le dcalaget faible dans les axes x et y. Dans laxe z, il a t syst-nt vers le haut de 2,9 mm, ce qui peut tre expliqu parde traitement sur un plan inclin. Ces rsultats peuvent

relation avec la contention allant du menton jusquu tronc. Dans une revue rcente, Michalski et al. ontonnes sur lanalyse du mouvement respiratoire lorsthrapie mammaire sur les deux dernires dcenniescluent que :

ements entre les fractions sont plus importants que lesnts pendant les fractions ;e de 5 mm est sufsante pour grer les mouvementsendant les fractions.

vue ne concernait cependant que peu darticles sur las rsultats de limpact dosimtrique taient contradic-u et al. ont analys limpact dosimtriques des erreursnement non corriges sur un fantme, et ont retrouvage de 7 mm pouvait augmenter la dose dlivre au pou-atral et sous-doser le volume cible prvisionnel [42].al. nont pas retrouv de diffrence signicative entreite et dose rec ue sur lensemble du traitement, tenantla respiration [43]. La dose rec ue a pu varier fraction, mais cet effet a t nalement compens. Offermanalis une tude de reproductibilit sur 36 patientes ets dcalages plus importants (2,7 2 mm pour laxe x,

pour laxe y, et 3,2 2,6 mm pour laxe z) mais il na passi les patientes ont t maintenues par une contentionplan inclin [44]. Il na pas t dmontr de corrlationtude avec la taille des seins ou la dure de traite-i semblait tre aussi le cas avec nos donnes. Au nal,cessaire de poursuivre ltude des mouvements pen-e les fractions dans le cadre dune technique ncessitantrcision. La scanographie de haute nergie quotidiennetion sont deux lments importants de contrle de larmettant une dlivrance prcise du traitement.

ion

ude montre la faisabilit clinique, lintrt dosim-e radiothrapie hlicodale dans lirradiation adjuvante

22 X. Liem et al. / Cancer/Radiothrapie 18 (2014) 1522

des cancers du sein, dans des indications particulires : tumeursinternes, particulirement avec envahissement ganglionnaire, ana-tomie particulire (pectum excavatum ou thorax en tonneau), eten cas dimpossibilit de respect des contraintes dosimtriques.Des tudes prospectives sont ncessaires pour valuer le risque liaux faibles fractions.

Dclaration

Les autetion avec ce

Remerciem

Les auteAmessis.

Rfrences

[1] Darby S, Mtherapy abreast canin 17 rand

[2] Clarke Mradiotheron local rLancet 20

[3] BartelinkA, et al. Imconservinboost ver

[4] Romestaiet al. Rolcancer: r1997;15:

[5] MorgantiIII studieacute tox

[6] ODonnelbased inOncol 20

[7] Fong A, Bof intensgents for

[8] HeymannModulatimthodecer Radio

[9] Li JS, Freimplemecancer. M

[10] Donovandomised radiotherOncol 20

[11] Pignol JP,ticenter rreduce ac

[12] Van der gendijk Jtechniqu2007;68:

[13] HurkmanCassee J. modulate2006;66:

[14] Singla R, boost intearly-stag

[15] AskoxylaSimultanintensityCancer 20

[16] SchubertDosimetrforward-therapy. R

[17] Caudrelier JM, Morgan SC, Montgomery L, Lacelle M, Nyiri B, MacPherson M.Helical tomotherapy for locoregional irradiation including the internal mam-mary chain in left-sided breast cancer: dosimetric evaluation. Radiother Oncol2009;90:99105.

[18] Goddu SM, Chaudhari S, Mamalui-Hunter M, Pechenaya OL, Pratt D, Mutic S,et al. Helical tomotherapy planning for left-sided breast cancer patients withpositive lymph nodes: comparison to conventional multiport breast technique.

J Radiena t-mass 201es R, ients 1;100al T, Fultan: a doformassabealant by becornier-d-in-atmenpana

ast rag andova YMplieiotherova YMl. Dcer dugoire g in iiotheholaniothrrks LBl. Rad0;76:

yen J, cer Rano Miationa G, Pce l35.n AB,ltield-sidedcol Biol M, Stnel chl radiokol 20

Parijt al. Sh

breas2;7:8u O, Fc modalitl EJ, WT. Int

yen J, rapie.holanmon.liardiiation0;76:halskiationiew. J du SMl. Dosy trearge Rct of id Phyermanibilitycol Biodoses et limpact des mouvements entre et pendant les

dintrts

urs dclarent ne pas avoir de conits dintrts en rela-t article.

ents

urs remercient Hlne Lelivre, Yann Brunet et Malika

cGale P, Correa C, Taylor C, Arriagada R, Clarke M, et al. Effect of radio-fter breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-yearcer death: meta-analysis of individual patient data for 10,801 womenomised trials. Lancet 2011;378:170716.

, Collins R, Darby S, Davies C, Elphinstone P, Evans E, et al. Effects ofapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancerecurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials.05;366:2087106.

H, Horiot JC, Poortmans PM, Struikmans H, den Bogaert WV, Fourquetpact of a higher radiation dose on local control and survival in breast-g therapy of early breast cancer: 10-year results of the randomizedsus no boost EORTC 22881-10882 trial. J Clin Oncol 2007;25:325965.ng P, Lehingue Y, Carrie C, Coquard R, Montbarbon X, Ardiet JM,e of a 10-Gy boost in the conservative treatment of early breastesults of a randomized clinical trial in Lyon, France. J Clin Oncol9638.

AG, Cilla S, Valentini V, Digesu C, Macchia G, Deodato F, et al. Phases on accelerated IMRT in breast carcinoma: technical comparison andicity in 332 patients. Radiother Oncol 2009;90:8692.l H, Cooke K, Walsh N, Plowman PN. Early experience of tomotherapy-tensity-modulated radiotherapy for breast cancer treatment. Clin09;21:294301.romley R, Beat M, Vien D, Dineley J, Morgan G. Dosimetric comparisonity-modulated radiotherapy techniques and standard wedged tan-whole breast radiotherapy. J Med Imaging Radiat Oncol 2009;53:929.

S, Verstraet R, Pichenot C, Vergne E, Lefkopoulos D, Husson F, et al.on dintensit en radiothrapie mammaire : dveloppement dune

innovante de champ dans le champ linstitut Gustave-Roussy. Can-ther 2011;15:6639.edman GM, Price R, Wang L, Anderson P, Chen L, et al. Clinicalntation of intensity-modulated tangential beam irradiation for breasted Phys 2004;31:102331.

E, Bleakley N, Denholm E, Evans P, Gothard L, Hanson J, et al. Ran-trial of standard 2D radiotherapy (RT) versus intensity-modulatedapy (IMRT) in patients prescribed breast radiotherapy. Radiother07;82:25464.

Olivotto I, Rakovitch E, Gardner S, Sixel K, Beckham W, et al. A mul-andomized trial of breast intensity-modulated radiation therapy toute radiation dermatitis. J Clin Oncol 2008;26:208592.Laan HP, Dolsma WV, Maduro JH, Korevaar EW, Hollander M, Lan-A. Three-dimensional conformal simultaneously integrated booste for breast-conserving radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys101823.s CW, Meijer GJ, van Vliet-Vroegindeweij C, van der Sangen MJ,High-dose simultaneously integrated breast boost using intensity-d radiotherapy and inverse optimization. Int J Radiat Oncol Biol Phys92330.King S, Albuquerque K, Creech S, Dogan N. Simultaneous integratedensity-modulated radiation therapy (SIB-IMRT) in the treatment ofe left-sided breast carcinoma. Med Dosim 2006;31:1906.

kis V, Jensen AD, Hfner MF, Fetzner L, Sterzing F, Heil J, et al.eous integrated boost for adjuvant treatment of breast cancer-modulated vs. conventional radiotherapy: the IMRT-MC2 trial. BMC11;11:249.

LK, Gondi V, Sengbusch E, Westerly DC, Soisson ET, Paliwal BR, et al.ic comparison of left-sided whole breast irradiation with 3D-CRT,planned IMRT, inverse-planned IMRT, helical tomotherapy, and topo-adiother Oncol 2011;100:2416.

Int[19] Ash

posPhy

[20] Jonpat201

[21] HijSimcercon

[22] MaImprap

[23] Foueltre

[24] CamBrelun

[25] KirSimrad

[26] Kiret acan

[27] GrdinRad

[28] Ortrad

[29] Maet a201

[30] DoCan

[31] Milrad

[32] Berran327

[33] CoomuleftOn

[34] UhfunmaOn

[35] VanD, eIII201

[36] Rioavemo

[37] HalIMR

[38] Doth

[39] Ortpou

[40] GagRad201

[41] Micradrev

[42] Godet arap

[43] GeoeffeMe

[44] OffducOnat Oncol Biol Phys 2009;73:124351.M, Boyd RA, Lee TK, Lo KK, Gibbons JP, Rosen II, et al. Feasibility oftectomy treatment with helical tomotherapy. Int J Radiat Oncol Biol0;77:83642.Yang W, Read P, Sheng K. Radiation therapy of post-mastectomywith positive nodes using xed beam tomotherapy. Radiother Oncol:24752.ournier-Bidoz N, Castro Pena P, Kirova YM, Zefkili S, Bollet MA, et al.eous integrated boost in breast-conserving treatment of breast can-simetric comparison of helical tomotherapy and three-dimensionall radiotherapy. Radiother Oncol 2010;94:3006.u C, Fournier-Bidoz N, Wakil G, Castro Pena P, Viard R, Zefkili S, et al.reast reconstruction followed by radiotherapy: can helical tomothe-me a standard irradiation treatment? Med dosim 2012;37:42531.Bidoz N, Kirova YM, Campana F, Dendale R, Fourquet A. Simpliedeld technique for a large-scale implementation in breast radiationt. Med Dosim 2012;37:1317.

F, Kirova YM, Rosenwald JC, Dendale R, Vilcoq JR, Dreyfus H, et al.diotherapy in the lateral decubitus position: a technique to prevent

heart irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;61:134854., Pena PC, Dendale R, Servois V, Bollet MA, Fournier-Bidoz N, et al.

d rules for everyday delineation of lymph node areas for breast cancerapy. Br J Radiol 2010;83:6836., Castro Pena P, Dendale R, Campana F, Bollet MA, Fournier-Bidoz N,nition des volumes ganglionnaires dans le cadre du traitement dun

sein et rgles de contourage. J Radiol 2009;90:74751.V, Mackie TR. State of the art on dose prescription, reporting and recor-ntensity-modulated radiation therapy (ICRU report No. 83). Cancerr 2011;15:5559.

C, Estivalet S, Barillot I, Costa A, Grard JP. Guide des procdures deapie externe 2007. Cancer Radiother 2007;11:32930., Bentzen SM, Deasy JO, Kong (Spring) FM, Bradley JD, Vogelius IS,iation dosevolume effects in the lung. Int J Radiat Oncol Biol PhysS706.Giraud P, Belkacmi Y. Dose de tolrance des tissus sains : le cur.adiother 2010;14:31926.T, Constine LS, Okunieff P. Normal tissue tolerance dose metrics for

therapy of major organs. Semin Radiat Oncol 2007;17:13140.ointreau Y, Denis F, Orain I, Dupuis O, Crhange G. Dose de tol-irradiation des tissus sains : lsophage. Cancer Radiother 2010;14:

Dickler A, Kirk MC, Liao Y, Shah AP, Strauss JB, et al. Tomotherapy and intensity-modulated radiotherapy planning reduce cardiac doses in

breast cancer patients with unfavorable cardiac anatomy. Int J Radiatl Phys 2010;78:10410.erzing F, Habl G, Schubert K, Holger H, Debus J, et al. Breast cancer andest: comparing helical tomotherapy and three-dimensional confor-therapy with regard to the shape of pectus excavatum. Strahlenther12;188:12735.s H, Miedema G, Vinh-Hung V, Verbanck S, Adriaenssens N, Kerkhoveort course radiotherapy with simultaneous integrated boost for staget cancer, early toxicities of a randomized clinical trial. Radiat oncol0.enoglietto P, Lemanski C, Azria D. Radiothrapie conformationnelledulation dintensit dans les cancers du sein : intrt, limitations,s techniques. Cancer Radiother 2012;16:47984.uu CS. Radiation-induced second cancers: the impact of 3D-CRT and

J Radiat Oncol Biol Phys 2003;56:838.Courdi A, Grard JP. Deuxime cancer primitif survenant aprs radio-

Cancer Radiother 2010;14:25562. C, Mornex F. Dose de tolrance lirradiation des tissus sains : le

Cancer Radiother 2010;14:3128. G, Constine LS, Moiseenko V, Correa C, Pierce LJ, Allen AM, et al.

dosevolume effects in the heart. Int J Radiat Oncol Biol PhysS7785.i A, Atyeo J, Cox J, Rinks M. Inter- and intra-fraction motion during

therapy to the whole breast in the supine position: a systematicMed Imaging Radiat Oncol 2012;56:499509., Yaddanapudi S, Pechenaya OL, Chaudhari SR, Klein EE, Khullar D,

imetric consequences of uncorrected setup errors in helical tomothe-tments of breast cancer patients. Radiother Oncol 2009;93:6470., Keall PJ, Kini VR, Vedam SS, Siebers JV, Wu Q, et al. Quantifying thentra-fraction motion during breast IMRT planning and dose delivery.s 2003;30:55262.

S, Lamba M, Lavigne R. Effect of breast volume on treatment repro- on a tomotherapy unit in the treatment of breast cancer. Int J Radiatl Phys 2011;80:41721.

Rsultats prliminaires dune tomothrapie hlicodale adjuvante avec boost intgr dans le cadre dun traitement conserva...1 Introduction2 Patientes et mthodes2.1 Slection des patientes2.2 Contention et acquisition des images2.3 Dlination2.4 Prescription et dosimtrie2.5 Reproductibilit2.6 valuation de la toxicit et suivi

3 Rsultats3.1 Caractristiques des patientes3.2 Faisabilit du traitement3.3 Tolrance3.4 Dosimtrie3.5 Reproductibilit

4 Discussion5 ConclusionDclaration dintrtsRemerciementsRfrences