procesul de nursing in chirurgia generala.doc

8/14/2019 Procesul de nursing in chirurgia generala.doc

1/107

UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU DIN BUCURETI

FACULTATEA DE MEDICIN

SPECIALIZAREA ASISTEN MEDICAL GENERAL

CHIRURGIE GENERAL I NURSING

Chirurgie general

ngrijirea califica a !"lna#ului

$n chirurgia general

N%TE DE C&RS

Lector unier!it"r Dr# GABRIEL VESELU$ %e&ic 'ri%"r c(irur)


2/107

COLABORATORI*

+ Dr# IUSTINA VESELU ,USEL$ %e&ic re-i&ent c(irur)ie$

Ger'ania

+ Dr# VESELU DOINA$ %e&ic 'ri%"r ATI

S(ialul Clinic )e &rgen* )e C"(ii +Grig"re Ale,an)re-cu./ 0ucure1i

CUPRINS:

2


3/107

pag.1. Procesul de nursing n chirurgia general - date generale privind

nursingul n chirurgia general !r. ".#.$ .................................................. %

2. &onitori'area (olnavului n urgen)ele chirurgicale !r. !.#.$ .................... 1%*. Procesul de nursing n politrau+e, acordarea pri+ului autor,

transportul pacien)ilor trau+ati'a)i !r. !.#.$ ............................................. 1

%. Procesul de nursing n a(do+enul acut !r. ".#.$ .................................... 2%/. 0le+ente de patologie a aparatului digestiv superior esoag

trau+atis+e, esoagite, hernii hiatale, tu+ori (enigne 3i +aligne$,

gastritele, ulcerul gastric 3i duodenal, relu4ul gastro-esoagian

!r. ".#.$ .................................................................................................. 256. 0le+ente de patologie a aparatului digestiv inerior apendicita,

ele+ente de patologie chirurgical a colonului, a rectului 3i a canalului

anal !r. I.#.P.$ ..........................................................................................%1

. 0le+ente de patologie a peretelui a(do+inal !r. ".#.$ ........................... 667. 0le+ente de patologie a icatului, tu+ori hepatice !r. ".#.$ .................... 85. 9itia'a cilor (iliare e4trahepatice !r. I.#.P.$ ............................................ 7618. 0le+ente de patologie litia'ic a aparatului urinar !r. ".#.$ .................. 7511. 0le+ente de patologie a aparatului genital !r. ".#.$ ............................. 5/

*


4/107

Ca(i"lul 2

,ROCESUL DE NURSING .N CHIRURGIA GENERAL

!;0 "0N0R90 PRI#IN! NURSIN"U9

Intro&ucere*

Procesul de ngriire al (olnavilor a luat na3tere din ti+puri strvechi, c?nde+eile 3i pansau (r(a)ii rni)i, rentor3i din r'(oaie sau de la v?ntoare.

P?n la u+tatea secolului @@ ngriirile au depins de concep)iile religioase.

Istoria proesiunii de ngriire a (olnavilor ncepe cu niin)area pri+ei 3coli de

ctre Alorence Nightingale. stel, pentru pri+a oar n istoria ngriirilor, practica

ncepe s se (a'e'e pe g?ndire, pe aspectele +edicale, tehnice.

!eini)ia dat de B&S spune c nursingul este o parte integrant a siste+ului

de ngriire a snt)ii ce cuprinde:

pro+ovarea snt)ii

prevenirea (olii

ngriirea persoanelor (olnave i'ic, +ental, psihic, handicapa)i$ de

toate v?rstele, n toate unit)ile sanitare, a3e'rile co+unitare 3i n toate

or+ele de asisten) social 1$.

B&S preci'ea' rolul nursei n societate 3i anu+e: DRolul nursei n societate

este s asiste indivi'i, a+ilii 3i grupuri, s opti+i'e'e 3i s integre'e unc)iile i'ice,

+entale psihice$ 3i sociale, aectate se+niicativ prin schi+(ri ale strii de

sntateE.

Func/ii0e "!i!tentei %e&ic"0esunt de natur:

independent

dependent

interdependent.

Aunc)ia de natur independent, asistenta particip din proprie ini)iativ,

te+porar sau deinitiv la:

%


5/107

ngriiri de conort, atunci c?nd pacientul nu 3i poate ndeplini singur

anu+ite unc)ii

sta(ile3te rela)ii de ncredere cu persoana ngriit 3i cu apar)intorii

trans+ite inor+a)ii pacientului, nv)+inte, ascult pacientul 3i l

sus)ine

este alturi de indivi'i 3i colectivitate n vederea pro+ovrii unor condi)ii

+ai (une de via).

Aunc)ia de natur dependent la indica)ia +edicului aplic +etodele de

o(serva)ie, de trata+ent sau de readaptare, o(serv la pacient +odiicrile provocate

de (oal sau trata+ent 3i le trans+ite +edicului.

Aunc)ia de natur interdependent asistenta cola(orea' cu al)i proesioni3ti

din do+eniul sanitar educatori, psihologi, logope'i, proesori$, social, educativ,

ad+inistrativ, etc 3i particip la activit)i interdisciplinare 1$.

lte unc)ii:

a$ unc)ia proesional este rolul cel +ai i+portant al asistentei, acela de a se

ocupa de pacient 3i a ace pentru el ceea ce el nu poate ace.

Aunc)iile din codul asistentei +edicale sunt:

pro+ovarea 3i +en)inerea snt)ii

prevenirea +(olnvirilor

ngriirea (olnavilor 3i recuperarea acestora.

($ unc)ia educativ rolul educativ reiese din rela)iile pacient-asistent 3i din

rela)iile de +unc cu personalul din su(ordine, practican)i, studen)i educarea

personalului de nursing$.

c$ unc)ia econo+ic de gestionare gestionarea serviciului, organi'area

ti+pului, preci'area priorit)ilor de aprovi'ionare.

d$ unc)ia de cercetare asistenta, ca participant n echipa de cercetare,alturi de +edic, are atri(u)ia de identiicare a do+eniilor de cercetare de nursing 1$.

Do%enii &e "ctiit"te pentru asistenta generalist cu pregtire pluridisci-

plinar:

servicii de sntate sta)ionar, a+(ulatoriu

nv)+?nt, cultur

educa)ie, cercetare ali+entar, igienic

social, econo+ic, ad+inistrativ./


6/107

Locu0 &e %unc1*

1$ n co+unitate 3i a+(ulatoriu:

dispensar ur(an, rural policlinic

3coli, grdini)e, cre3e, leagne

c+ine de (tr?ni

2$ n sta)ionar sec)ii de (oli interne, chirurgie, pediatrie, o(stetric-ginecologie etc$

*$ inspectoratele de poli)ie sanitar igien.

.n)ri2iri0e 'ri%"re &e !1n1t"te*

Prin ngriiri pri+are de sntate n)elege+: ngriiri esen)iale de sntate,

accesi(ile tuturor persoanelor 3i a+iliilor din co+unitate, prin +iloace ce le sunt

accesi(ile, cu participarea acestora 3i la un pre) de cost accesi(il co+unit)ii 3i )rii.


7/107

Un +odel conceptual este un ansa+(lu de concepte, o i+agine +ental care

avori'ea' repre'entarea realit)ii. &odelul conceptual este o di+ensiune esen)ial

de (a' care ne per+ite s aplic+ Dilo'oiaE privind ngriirile. !einirea cadrului

conceptual presupune ur+toarele ele+ente:

scopul proesiei

)elul activit)ii (eneiciarul$

rolul su

diicult)i legate de pacien)ii de care se ocup lipsa de or) i'ic,

voin) sau lipsa de cuno3tin)e$

natura interven)iei acordat pacientului de nlocuire, suplinire,

autare, ntrirea or)ei$

consecin)ele acestei ac)iuni.

Cuno3tiin)ele acu+ulate: 3tiin)iice, tehnice, rela)ionale, etice, legislative aut

asistenta s sta(ileasc rela)ii cu pacien)ii, s cola(ore'e cu anturaul pacientului, s

lucre'e ntr-o echip +ultidisciplinar 3i n co+unitate.

!e+ersul 3tiin)iic este un instru+ent de investiga)ie, de anali', de

interpretare, de planiicare 3i de evaluare a ngriirilor nursingului$ 1$.

Co+ponentele esen)iale ale unui +odel conceptual sunt ur+toarele:

postulate

valori

ele+ente scopul proesiei

)elul activit)ii (eneiciarul$

rolul activit)i

diicult)i nt?lnite de pacient

interven)ia acordat

consecin)ele.

Postulatele sunt suportul teoretic 3i 3tiin)iic al +odelului conceptual.

Sunt 3ase ele+ente care dau sens vie)ii proesionale:

1$ scopul proesiei este de-a auta pacientul s-3i conserve sau s-3i

resta(ileasc independen)a sa, n a3a el nc?t s poat s-3i satisac nevoile prin el

nsu3i, de a avori'a vindecarea pacientului, sau de a asista +uri(undul spre un

s?r3it de+n

2$ o(iectivul activit)ii proesionale este (eneiciarul, adic persoana sau

grupul de persoane spre care se ndreapt activitatea


8/107

*$ rolul proesiei rolul social rolul asistentei este de suplinire a dependen)ei

ceea ce nu poate s ac persoana$

%$ sursa de diicultate diicult)ile pacientului care ac ca acesta s nu poat

rspunde la una din nevoile sale 3i care sunt cau'ate de o lips de or), de voin), de

cuno3tin)e

/$ interven)ia aplicat persoanei asistenta nu tre(uie s piard din vedere

o+ul n glo(alitatea sa. sistenta va auta la cre3terea independen)ei persoanei

6$ consecin)ele re'ultatele o()inute a+eliorarea dependen)ei sau

c?3tigarea independen)ei, ceea ce repre'int atingerea scopului 1$.

Neoi0e 3un&"%ent"0e*

sistenta tre(uie s 3tie c o nevoie unda+ental este o necesitate vital,

esen)ial a iin)ei u+ane pentru a-3i asigura starea de (ine, n aprarea i'ic 3i

+ental.

Cele 1% nevoi unda+entale sunt:

1 - a respira 3i a avea o (un circula)ie

2 - a (ea 3i a +?nca

* - a eli+ina

% - a se +i3ca 3i a avea o (un postur

/ - a dor+i 3i a se odihni

6 - a se +(rca 3i a se de'(rca

- a-3i +en)ine te+peratura corpului n li+ite nor+ale

7 - a i curat, ngriit, a-3i protea tegu+entele 3i +ucoasele

5 - a evita pericolele

18 - a co+unica

11 - a ac)iona conor+ propriilor convingeri 3i valori, a practica religia

12 - a i preocupat n vederea reali'rii

1* - a se recrea

1% - a nv)a cu+ s-)i pstre'i sntatea.

B alt clasiicare +parte nevoile n / categorii:

1 - Nevoi i'iologice a +?nca, a (ea, a te odihni, a co+unica, a te distra, a

eli+ina, a(sen)a durerii, anularea suerin)ei, nevoia de aer, ap, etc

7


9/107

2 - Nevoia de siguran) se +aniest n ca'ul agresiunii e4terne, cu+ ar i

pierderea locului de +unc, schi+(area +ediului, ora3ului, catastroe,

r'(oi

* - Nevoia de apartenen) de a stp?ni situa)iile, nevoia de a apar)ine unui

grup, de a i recunoscut 3i acceptat de ctre grup

% - Nevoia de recunoa3tere de iu(ire, de recuno3tiin), de sti+, de recu-

noa3ere a statutului, a co+peten)ei, de respect

/ - Nevoia de reali'are reali'area personalit)ii, autodep3irea, creativitatea

1$.

Nevoia de a respira - a respira repre'int nevoia iin)ei u+ane de a capta

o4igenul din +ediul nconurtor, necesar proceselor de o4idare din organis+ 3i de aeli+ina (io4idul de car(on re'ultat din arderile celulare.

Etapele respiraiei:

ventila)ia repre'int ptrunderea aerului cu o4igen n pl+?ni 3i

eli+inarea aerului ncrcat cu CB2.

diu'iunea ga'elor este procesul prin care B2 din alveolele

pul+onare trece n capilarele perialveolare 3i CB2 din capilare trece n

alveolele pul+onare.

etapa circulatorie const n conducerea B2prin vasele arteriale la

)esuturi 3i a CB2adus de la )esuturi, prin vasele venoase, la pl+?ni, pentru

a se eli+ina.

Factorii care influeneaz satisfacerea nevoii de a respira:

(iologici: v?rsta la copii nu+rul de respira)ii pe +inut este +ai

+are ca la adult$, se4ul la e+ei recven)a respira)iilor este la li+ita +a4i+,la (r(a)i la li+ita +ini+$, statura la persoanele +ai scunde nu+rul de

respira)ii pe +inut este +ai +are ca al persoanelor +ai nalte, ali+enta)ia

inluen)ea' +en)inerea u+idit)ii cilor respiratorii

psihologici e+o)iile inluen)ea' recven)a 3i a+plitudinea

respira)iei la el ca r?sul 3i pl?nsul

actorii a+(ientali +ediul a+(iant procentaul adecvat de B 2din

aerul at+oseric 21F$ avori'ea' respira)ia, u+iditatea aerului inspirat de/8-68F crea' un +ediu conorta(il 1$.

5


10/107

In&e'en&en/" 4i &e'en&en/" 5n !"ti!3"cere" neoi0or 3un&"%ent"0e

Independen)a repre'int satisacerea uneia sau +ai +ultor nevoi prin ac)iuni

proprii, ndeplinite de persoana nsu3i. Pentru copii, independen)a se consider 3i

atunci c?nd nevoile sunt ndeplinite cu autorul altora de ctre al)ii$ n unc)ie de a'a

de cre3tere 3i de de'voltare a copilului. !e e4e+plu o persoan este independent

dac olose3te n +od adecvat, r autorul altei persoane, un aparat, un dispo'itiv, o

prote' auditiv, ocular, dentar, cr, sac de sto+ie, +e+(ru artiicial, etc.

!ependen)a este incapacitatea persoanei de a ndeplini singur, r autorul

altei persoane, ac)iuni care s-i per+it un nivel accepta(il n satisacerea nevoilor

astel nc?t s ie independent. stel, incapacitatea unei persoane de a-3i protea

tegu+entele, ce duce la le'iuni sau incapacitatea de a co+unica poate produce

i'olare social.!ependen)a este +oderat sau total, te+porar sau per+anent.

0valuarea gradului de dependen) a pacientului olose3te n vederea acordrii

ngriirilor 3i se ace pentru una sau +ai +ulte nevoi nesatiscute, acord?nd un

puncta de la 1 la %.

;ipuri de dependen) - poten)ial, actual, descresc?nd, per+anent.

!ependen)a poten)ial 04: la un pacient su(ali+entat, i+o(ili'at la pat, pot

aparea rni prin presiune G escare$ prin prevenire se poate evita aceastdependen).

!ependen)a actual pre'ent$ ca' n care +surile sunt corective.

!ependen)a descresc?nd atunci c?nd dependen)a pacientului se reduce,

este n descre3tere, astel rolul asistentei este de a sus)ine progresul 3i a auta

pacientul s-3i regseasc gradul de autono+ie.

!ependen)a per+anent, sau cronic 04: paraplegie$ c?nd asistenta tre(uie

s suplineasc ceea ce pacientul nu poate ace independent 3i s-l aute s se

adapte'e n li+itele e4istente 1$.

Sur!e0e &e &i3icu0t"te sunt o(stacole n calea satisacerii uneia sau +ai

+ultor nevoi unda+entale. 0le pot i cau'ate de:

actori de ordin i'ic, ie intrinseci, de la individ parali'ie, dureri

articulare, inec)ii, etc$ sau actori e4trinseci sonda na'o-gastric, sonda

ve'ical, pansa+entul co+presiv, i+o(ili'area$.

actori de ordin psihologic ce cuprind senti+ente 3i e+o)ii 3i carepot inluen)a satisacerea unor nevoi unda+entale tul(urri de g?ndire,

18


11/107

an4ietate, stres$ 3i care pot aecta nevoile an4ietatea poate cau'a

hiperventila)ie, anore4ie, diaree, pertur(area capacit)ii de co+unicare$.

actori de ordin social 3o+a, schi+(area locului de +unc$ care pot

inluen)a calitatea vie)ii 3i pot i surse de stres, depresie, +alnutri)ie, etc.

actori de ordin spiritual ce au repercursiuni asupra persoanelor

v?rstnice sau asupra +uri(un'ilor ele+ente ilo'oice, religioase, etc$.

actori lega)i de lipsa de cuno3tiin)e asistenta poate auta pacientul

n acu+ularea unor cuno3tiin)e legate de starea de sntate 3i (oal,

cunoa3terea +ediului social etc$ 1$.

,roce!u0 &e 5n)ri2ire co+port cinci etape:

1 - culegerea de date2 - anali'a 3i interpretarea datelor

* - planiicarea ngriirilor

% - reali'area interven)iilor

/ - evaluarea.

Culegerea de date este pri+a etap a procesului de ngriire, este un proces

continuu, astel c pe tot parcursul +uncii sale, asistenta nu ncetea' s o(serve, s

ntre(e 3i s note'e datele privind pacientul. Culegerea de date per+ite asistentei ss sta(ileasc ac)iunile de ngriire.

;ipuri de date culese:

date o(iective o(servate de asistent despre pacient

date su(iective e4puse de pacient

date con)in?nd trecutul +edical al pacientului

date con)in?nd inor+a)ii actuale

date legate de via)a pacientului, de o(iceiurile sale, de anturaul su

sau de +ediul nconurtor.

Inor+a)iile culese reeritoare la pacient sunt de dou eluri:

date relativ sta(ile - generale: v?rst, se4, stare civil, etc

individuale: ras, religie, li+(, cultur, ocupa)ie

o(iceiuri: ali+enta)ie, rit+ de via)

eveni+ente legate de sntate: (oli anterioare, sarcini, interven)ii

chirurgicale, accidente

11


12/107

ele+ente i'ice: grup sangvin, deiciente sen'oriale, prote'e, alergii

re)eaua de sus)inere a pacientului: a+ilie, prieteni.

date varia(ile - legate de starea i'ic a pacientului te+peratura,

tensiunea arterial, unc)ia respiratorie, apetit sau anore4ie, diure', scaun,

+i3carea, o(oseal, durere, reac)ii alergice, etc$. !e ase+enea se o()in date

legate de condi)iile psihologice: an4ietate, stres, conort, stare depresiv,

stare de con3tien), grad de autono+ie, capacitatea de co+unicare.

Surse de informaie: direct - pacientul, indirect a+ilia, anturaul, echipa

+edical, dosarul +edical.

Mijloacelede a o()ine inor+a)ii: o(servarea pacientului, interviul pacientului,

consultarea surselor secundare 1$. o(servarea este ele+entul principal pe care l olose3te asistenta pe

parcursul activit)ii utili'?nd organele de si+): vederea, au'ul, atingerea,

+irosul. sistenta tre(uie s se ereasc de su(iectivis+, udec)i

preconcepute, rutin 3i supericialitate, lipsa de concentrare 3i continuitate.

interviul este dialogul cu pacientul, se des3oar n inti+itate,

per+ite depistarea nevoilor nesatiscute ale persoanei. Interviul tre(uie

eectuat n +o+entul oportun pentru (olnav, s respecte ora de +as,+o+entele de o(oseal sau de repaus.


13/107

nali'a 3i interpretarea datelor

nali'a datelor se ace prin: e4a+inarea datelor, clasiicarea datelor, sta(ilirea

pro(le+elor de ngriire. Interpretarea datelor nsea+n a e4plica originea sau cau'a

pro(le+ei de dependen).

nali'a 3i interpretarea datelor vor conduce asistenta la sta(ilirea

diagnosticului de ngriire. !iicultati n anali'a 3i interpretarea datelor provin din

nu+rul +are de date culese, din varietatea surselor de inor+a)ii pacient, a+ilie,

echipa de ngriire, etc$ sau din caracterul adesea urgent 3i grav al situa)iei.

Di")no!ticu0 &e 5n)ri2ire este o or+ si+pl 3i precis care descrie

rspunsul persoanei sau grupului la o pro(le+ de sntate.


14/107

Ca(i"lul 3

MONITORI6AREA ,ACIENTULUI

.N CHIRURGIE I TERA,IE INTENSIV

$ monitoriza % +sura de ur+rire, de supraveghere a unor activit)i sau a unor

para+etri

Monitor % cel care ur+re3te, supraveghea', instru+ent de ur+rire.&surarea pulsului poate i cut la oricare arter accesi(il palprii 3i care

poate i co+pri+at pe un dur osos, de e4e+plu a.radial pacientul tre(uie s ie n

repaus i'ic 3i psihic de cel pu)in /-18 +inute. Palparea pulsului se ace cu v?rul

degetelor inde4, +ediu 3i inelar de la +?na dreapt se va e4ercita o u3oar presiune

asupra peretelui arterial, p?n la perceperea 'v?gniturilor pline ale pulsului. Pulsul

arterei e+urale se palpea' n partea superioar a triunghiului lui Scarpa, su(

arcada crural. Pulsul arterei te+porale supericiale se ia deasupra 3i n aara

unghiului te+poral al antei palpe(rale, la o distan) de *-% c+ de aceasta /$.

Arecven)a pulsului, la adultul sntos, este de 8-78 pe +inut. Pulsul se

accelerea' n ca' de eort i'ic sau psihic. Pulsul tahicardic este dat de cau'e

cardiace sau e4tracardiace e(ra$. Rit+icitatea pulsul este unior+, pau'ele ntre

pulsa)ii sunt egale. !ac pulsa)iile nu sunt unior+e 3i sunt separate de distan)e

inegale, pulsul este arit+ic. #olu+ul sau a+plitudinea pulsului poate i +are c?nd

ini+a lucrea' energic$ sau +ic n tahicardie c?nd u+plerea diastolic nu este

eicient$ /$.

Monitori-"re" c"r&io+circu0"torie*

&onitori'area tensiunii arteriale:

Msurarea indirecta tensiunii arteriale +etode neinva'ive$, tehnica indirect de

+surare a ; const n identiicarea cu autorul sigo+o+ano+etrului, a presiunii

necesare ntreruperii lu4ului sangvin ntr-o arter perieric i+portant. B +an3et

pneu+atic este po'i)ionat pe traiectul unei artere perierice de o(icei arterahu+eral$, care se u+ple cu aer p?n la o presiune +ai +are dec?t presiunea

sangvin sistolic. Cu autorul unei valve, aerul din +an3et este evacuat, iar cu1%


15/107

autorul a dierite tehnici se +soar tensiunea sistolic 3i diastolic %$. Prin

auscultarea 'go+otelor Horoto, ce repre'int por)iunea audi(il a vi(ra)iilor arteriale

cu acela3i nu+e, sesi'ate n ti+pul evacurii progresive a aerului din +an3eta

aparatului de +surare. &etoda poate i e4ecutat n tehnica +anual, perceperea

'go+otelor c?ndu-se cu stetoscopul, sau n tehnica auto+at, cu dispo'itive care

procesea' se+nalul i'ic cu autorul unor traductori electronici +onta)i n +an3et.

&etoda oscilo+etric, ce +soar ; prin aprecierea a+plitudinii undei

pulsatile a coloanei de s?nge D(taie-cu-(taieJ, a dieren)ei ntre linia de (a' 3i

+a4i+ul de a+plitudine al undei ori prin anali'a ti+pului integral de parcurgere a

traseului arterial de su( +an3et de ctre unda oscilo+etric.

&etoda palpatorie- prin detectarea undelor de puls aprute distal de +an3eta

aparatului prin palpare +anual sau cu traductori n +surarea auto+at, de regul laartera radial. &etoda cu inrasunete- decelea' schi+(rile n spectrul energiei de

oas recven) a 'go+otelor Horoto su( /8 ='$

&etoda cu ultrasunete- cu detec)ia ultrasonic a - lu4ului sangvin 3i a +i3c-

rilor peretelui arterial, distal de +an3eta aparatului %$.

Msurarea directa tensiunii arteriale +etode inva'ive$:

;ehnicile directe de +surare a ; au un nu+r de avantae a) de

sig+o+ano+etrie, iind olosite n special n ca'ul aneste'iei la (olnavi insta(ilihe+odina+ic. nali'a vi'ual a undelor puls-presiune pe displaK-ul +onitorului 3i

nregistrarea lor graic oer o serie de inor+a)ii privind contractilitatea +iocardic,

volu+ul-(taie, re'isten)a vascular siste+ic 3i volu+ul sangvin circulant. ;ehnica

de +surare direct a ; i+plic practicarea unei punc)ii arteriale 3i olosirea unui

echipa+ent speciali'at. Cele +ai accesi(ile artere pentru cateteri'are percutant sunt:

a. radial, a. (rahial, a. a4ilar, a. dorsal a piciorului, a. e+ural, a. te+poral

supericial. !intre acestea cea +ai olosi(il n este a. radial.

&onitori'area presiunii venoase centrale P#C$:

Presiunea venoas central este presiunea sangvin +surat la onc)iunea

dintre vena cav3i atriul drept. 9a su(iec)ii nor+ali, ala)i n decu(it dorsal, valoarea

+edie a P#C este aceea3i n atriul drept, cava superioar 3i cava inerioar deasupra

diarag+ului. &surarea P#C este indicat n interven)ii chirurgicale la care se

anticipea' varia)ii +ari ale volu+ului sangvin, (olnavi hipovole+ici, 3oca)i sau

politrau+ati'a)i %$.

1/


16/107

&onitori'area activit)ii cardiace 0C"$:

0lectrocardiograul 0C"$ este un +onitor indispensa(il supravegherii oricrui

(olnav critic. Supravegherea activit)ii electrice a ini+ii este una din condi)iile

o(ligatorii ale unei +onitori'ri intraaneste'ice corecte. 0ste o +etod neinva'iv 3i in-

or+ativ asupra rit+ului cardiac 3i al condi)iilor de iriga)ie +iocardic.

Monitori-"re" re!'ir"torie*

Respira)ia n +od nor+al se ace lini3tit, r eort, recven)a nor+al este de

16-28 pe +inut.

!ispneea respira)ia grea. ;er+inologia olosit tahipnee sau polipnee

dispneea cu accelerarea rit+ului respirator$, (radipnee dispneea cu rrirea rit+ului

respirator, dispneea de eort, dispneea de decu(it, dispneea paro4istic apare n

accese repetate, at?t 'iua c?t 3i noaptea$.

Pulso4i+etria vi'uali'ea' concentra)ia de B2 B2 n s?nge este legat de

he+oglo(ina 3i nu+ai o +ic parte di'olvat n plas+$. Principiul de unc)ionare a

pulso4i+etrului se (a'ea' pe spectrooto+etrie 3i legea lui Lees, +sur?nd +odiic-

rile de a(sor()ie a lu+inii de ctre dou or+e de he+oglo(ina: o4igenat 3i redus.

#alorile SaB2cuprinse ntre 5%-188F, relect o satura)ie opti+ a =( n B2, valorile

de 5*-77F deinesc hipo4e+ia u3oar, cele de 77-7*F hipo4e+ia +edie, iar cele +ai+ici de 7*F hipo4e+ia grav.

&onitori'area (io4idului de car(on:

Concentr"/i" CO75n "eru0 e8'ir"t !e %1!o"r1 cu "2utoru0 c"'no)r"3u0ui#

Principiul de +surare este identic cu cel olosit 3i n pulso4i+etrie 3i anu+e

spectroo+etria.

&onitori'area te+peraturii:;e+peratura o+ului este ntre *6-* grade Celsius. Brganele principale ale

ter+ogene'ei sunt +u3chii 3i icatul. &surarea te+peraturii se ace cu ter+o+etrul,

naintea acestuia aprecierea se cea prin palpare cu dosul +?inii care are

sensi(ilitate +ai +are a) de varia)iile de te+peratur. &surarea se ace n a4il, n

plica inghinal, n gur, n vagin sau rect. ;e+peratura su(e(ril *-*7MC, e(ra

+oderat *7-*5MC, e(ra ridicat *5-%1MC, hiperpire4ie %1-%2MC /$.

16


17/107

Ca(i"lul 4

,ROCESUL DE NURSING .N ,OLITRAUMATISME$ACORDAREA ,RIMULUI A9UTOR$

TRANS,ORTUL ,ACIEN:ILOR TRAUMATI6A:I

Politrau+atis+ele sunt aec)iuni trau+atice, n care le'iunile perierice racturi,

plgi ntinse, arsuri$ sunt asociate cu le'iuni viscerale ce pot deter+ina tul(urri ale

unc)iilor vitale. cestea sunt consecin)ele unor accidente grave de circula)ie, de

+unc sau ur+area unor catastroe naturale cutre+ure, inunda)ii, surpri de

terenuri$ sau a olosirii ar+elor clasice, a +iloacelor de ni+icire n +as 2$.

ccidentele de circula)ie constituie cau'a a peste /8F din totalul politrau+a-

tis+elor, dup care ur+ea' celelalte tipuri de accidente: de +unc, de sport, cas-

nice, agresiuni.

Politrau+atis+ul este cea +ai recvent cau' de deces p?n la v?rsta de %8

de ani.

Pentru o interven)ie terapeutic eicient la politrau+ati'a)i tre(uie sta(ilit un

(ilan) le'ional.

04ist patru regiuni anato+ice principale care pot i aectate de agentul

trau+atic 3i anu+e:

e4tre+itatea cealic neuro 3i viscerocraniul$ notat cu litera C

toracele ;

a(do+en

aparatul loco+otor 9 care cuprinde: +e+(rele, coloana verte(ral 3i

(a'inul 2$.

Politrau+atis+ele pot aecta dou, trei sau patru regiuni anato+ice:

asocierea craniu-torace deter+in oarte des insuicien)

respiratorie

asocierea craniu-a(do+en pune pro(le+e diicile de diagnostic,le'iunile viscerelor interne av?nd ta(loul clinic +ascat

1


18/107

asocierea craniu-aparat loco+otor +aorea' suerin)a siste+ului

nervos central.

Prognosticul politrau+atis+ului se agravea' n +sura n care e4ist asocieri

trile'ionale: cap-torace-a(do+en cap-torace-aparat loco+otor, iind o(ligatorie ierar-

hi'area conduitei terapeutice de urgen) ncep?nd de la locul accidentului, n ti+pul

transportului, la ca+era de gard a spitalului, n salon.

&suri de urgen) la locul accidentului 3i pe care poate s le ia cadrul +ediu:

crearea unui (ara de securitate pentru a putea acorda pri+ele

ngriiri n condi)ii (une

evaluarea rapid a situa)iei printr-o pri+ inventariere a le'iunilor 3i

alterrii unc)iilor vitale sta(ilirea priorit)ilor de pri+ autor

Urgen)a I cuprinde:

stopul cardiorespirator

he+oragiile +ari, care nu pot ii oprite cu garou he+oragiile

organelor interne$

Urgen)a II:

he+oragiile arteriale care pot i oprite cu garou a+puta)iile de +e+(re

plgile +ari a(do+inale

trau+ati'a)i care 3i-au pierdut cuno3tiin)a

Urgen)a III:

trau+atis+ele cranio-cere(rale

trau+atis+ele verte(ro-(a'ilare 3i de (a'in

racturi deschise, plgi proundeUrgen)a I#:

ceilal)i trau+ati'a)i con3tien)i, cu le'iuni supericiale, cu diverse

racturi 3i care se pot te+pori'a.

;ransportul politrau+ati'atului la cea +ai dotat unitate spitaliceasc.


19/107

ncrcarea acestuia pe o targ sau pe un +iloc i+provi'at 3i apoi pe

+ilocul de transport

po'i)ionarea accidentatului pe targ n concordan) cu le'iunile

suerite 2$:

a. po'i)ie n decu(it dorsal la accidenta)ii con3tien)i, suspec)i

de ractur a coloanei verte(rale sau a (a'inului

(. po'i)ie ridicat a capului la accidenta)i con3tien)i 3i r

se+ne de 3oc cu racturi deschise ale craniului

c. po'i)ie ;rendelen(urg inversat cu nclinarea +a4i+ la

18-1/ grade la accidenta)ii cu racturi ale (a'ei craniului

d. po'i)ie ;rendelen(urg cu nclinare +a4i+ la 18-1/ grade

la acidenta)ii n stare de 3oce. po'i)ie n decu(it dorsal cu +e+(rele inerioare ridicate la

accidenta)ii n n stare de 3oc prin he+oragie

. po'i)ie se+i3e'?nd Aoler$ la accidenta)ii cu len'iuni

a(do+inale

g. po'i)ie n decu(it ventral la accidenta)ii cu le'iuni

cranioaciale

h. po'i)ie n decu(it lateral la accidenta)ii n stare de co+.

;ransportul tre(uie s ie rapid 3i netrau+ati'ant, politrau+ati'atul este

supravegheat per+anent iar dac este ca'ul se continu +surile de resuscitare sau

de co+(atere a 3ocului prin: o4igenoterapie, prote'are oroaringian pipa "uedel$,

aspirarea secre)iilor, ventilare asistat, ad+inistrare de analgetice 3i sedative, peru'ii

cu su(stituen)i sau solu)ii cristaloide 2$. 0ste de preerat ca transportul s se ac cu

a+(ulan)a oricrui alt +iloc de transport chiar cu pierderea unui ti+p p?n la sosireaacesteia.

Rapiditatea 3i co+peten)a cu care se intervine 3i se transport (olnavul scad

+ortalitatea politrau+ati'a)ilor.

Reani+area (olnavilor se des3oar n dou etape:

0tapa I cuprinde:

asigurarea schi+(urilor ga'oase pul+onare prin +anevrele de

resuscitare respiratorie

resta(ilirea 3i +en)inerea unc)iei circulatorii

15


20/107

oprirea he+oragiei.

0tapa II cuprinde ac)iunile care pot i e4ecutate dup resta(ilirea n li+ite

nor+ale a unc)iilor respiratorii 3i he+odina+ice.

Inventarul le'ional al politrau+ati'atului se ace parcurg?nd toate regiunile

anato+ice prin inspec)ie.


21/107

ciano'a patului unghial

tahicardie peste 188 pe +inut pulsul

hipotensiune arterial

polipnee supericial dispnee cu tahipnee 3i (ti ale aripilor

nasului$

oligurie p?n la anurie.

Oocul trau+atic i+ediat postagresional este un 3oc co+pensat, asi+pto+atic,

ne+aniest clinic. 0ste a'a n care organis+ul prin +ecanis+e de aprare 3i

co+pensare +en)ine o perioad de ti+p de la 1/ +inute, %/ de +inute, p?n la *-%

ore$ un echili(ru care +piedic apari)ia 3ocului deco+pensat.


22/107

nu se e4plorea' plaga la locul accidentului cu nici un el de o(iect,

nu se e4trag rag+ente osoase n ca'ul racturilor deschise$, nu se

ndeprtea' )esuturile sacelate 2$.

Resuscitarea cardio respiratorie:Bprirea respira)iei stopul respirator$ 3i oprirea ini+ii stopul cardiac$ duc la

stopul cardio-respirator care corespunde cu +oartea clinic. Bprirea respira)iei r

oprirea ini+ii, cu puls pre'ent la artera carotid, per+ite in apro4i+ativ *-12 +inute ca

reani+area respiratorie s ai( succes C. Ionescu citat de 2$.

&oartea clinic ncepe odat cu stopul cardiac care deter+in 3i oprirea

circula)iei cere(rale. Se+nele clinice n stopul cardiorespirator sunt:

pierderea con3tien)ei oprirea +i3crilor respiratorii toracice 3i a(do+inale

ncetarea (tilor ini+ii se ascult n partea st?ng a toracelui su(

+a+elon$

a(sen)a pulsului la artera carotid

paloare a4tre+, sau ciano'a tegu+entelor

+idria' (ilateral

rela4area +usculaturii inclusiv sinctere, cu pierderea necontrolatde urin 3i +aterii ecale.

Reani+area respiratorie co+port anu+ite +anevre 3i anu+e:

a$ eli(erarea cilor aeriene superioare gur, nas, oroaringe, dac e4ist

condi)ii tehnice$ 3i a celor inerioare, su(glotice: laringe, trahee, (ronhii, dac e4ist

speciali3tii 3i trusele adecvate. 0li(erarea cilor aeriene este uneori suicient pentru

ca victi+a s-3i reia respira)ia, r s ie nevoie de respira)ie artiicial. ceaste se

poate o()ine prin:

hipere4tensia capului 3i lu4a)ia anterioar a +andi(ulei +preun cu

(a'a li+(ii pentru a degaa oriiciul glotic dac accidentatul nu are ractur

de coloan cervical

cur)irea oroaringelui, aspira)ia 3i introducerea unei pipe "uedel.

($ po'i)iile n care pute+ a3e'a (olnavul: decu(it lateral, oer cea +ai (un

securitate pentru (olnav. &anevra este contraindicat n racturi de coloan sau

le'iuni ale peretelui toracic 2$.

22


23/107


24/107

nu se vor co+pri+a coastele ce se pot rupe, dup co+pri+are

sternul 3i revine n po'i)ia ini)ial, r s se ridice +?inile de pe acesta 2$.


25/107

(ride aprute dup interven)ii chirurgicale sau dup peritonite care

co+pri+ intestinul

volvulus, rsucirea unei anse intestinale n urul a4ei +e'enterice

hernii sau eventra)ii ce pot 3trangula ansele intestinale.

Bclu'ia intestinal dina+ic se datore3te parali'iei +usculaturii intestinale sau

spas+ului acesteia n:

inla+a)ii ale +ucoasei, +uscularei sau seroasei intestinului

peritonite generali'ate sau locali'ate

he+operitoneu, pancreatit acut, inarct +e'enteric

aec)iuni ale siste+ului nervos: trau+atis+e craniene, trau+atis+e

+edulare, (oli neuropsihice into4ica)ii: ure+ie, into4ica)ii proesionale, to4ico+anii

trau+atis+ toracic, e+(olie pul+onar, tu+ori retroperitoneale,

he+ato+ retroperitoneal, (oli ale aparatului genital 2$.

Si+pto+atologie:

durerea a(do+inal ini)ial locali'at dup care se generali'ea', are

caracter colicativ, la interval de 18-28 +inute 3i se datorea' contrac)iei+usculaturii tu(ului digestiv, care ncearc s dep3easc o(stacolul

vrsturile se datoresc acu+ulrii de lichid deasupra o(stacolului,

acestea sunt la nceput ali+entare, apoi (ilioase, iar ulterior ecaloide

ntruperea tran'itului intestinal

distensia a(do+inal

clapotaul intestinal este un 'go+ot ce se o()ine prin percutarea

a(do+enului.

04a+enul radiologic al a(do+enului arat con)inutul de lichid 3i ga'e al

anselor intestinale, av?nd i+aginea tipic de Dcui(uri de r?ndunicE.

Lolnavul se internea' de urgen) n spital, ntr-un serviciu de chirurgie, unde

se +ontea' o sond de aspira)ie gastric pentru drenaul con)inutului intestinal, se

ac investiga)ii de urgen) he+oleucogra+, ionogra+$, se +ontea' o cale de

acces venoasa 3i se ad+inistrea' lichide pentru co+(aterea tul(urrilor

hidroelectrolitice. cest trata+ent precede o(ligatoriu pe cel chirurgical 3i este

ad+inistrat n continuare intra 3i post operator.

2/


26/107


27/107

repaus strict la pat n decu(it dorsal, r pern, chiar n po'i)ie

trendelen(urg n he+oragiile grave pentru avori'area circula)iei cere(rale

supri+area total a ali+enta)iei orale

asistenta va lini3ti at?t (olnavul c?t 3i apar)intorii acestuia

asistenta va colecta s?ngele eli+inat de (olnav pentru a-l pre'enta

+edicului 3i totodat va cur)a gura (olnavului de s?nge cu capul a3e'at

pe o parte se +ontea' sond na'ogastric, pe care se pot eectua

splturi cu ap de la ghea)$ recoltea' de ase+enea scaunul de aspect

+elenic$

la indica)ia +edicului, asistenta va recolta pro(e de s?nge pentru

anali'ele de la(orator

asistenta aplic o pung cu ghea) n regiunea epigastric, la

indica)ia +edicului, pregte3te 3i instalea' o peru'ie solutii cristaloide

sau coloi'i$, ad+inistrea' +edica)ie he+ostatic sau s?nge i'ogrup,

i'oRh

se eectuea' clis+e n vederea evacurii s?ngelui din tu(ul digestiv

ine-rior.

se eectuea' 0!S de ctre +edicii speciali'a)i n vederea sta(ilirii

cau'ei he+oragiei si, de cele +ai +ulte ori, n vederea reali'rii

he+osta'ei pe cale endoscopic.


28/107

Si+pto+atologia de(utea' (rusc cu dureri a(do+inale locali'ate n etaul

a(do+inal superior, iradiate n spate, durerile sunt continue, de intensitate +are,

o(lig?nd (olnavul la po'i)ii antalgice le4iunea trunchiului 3i (ra)elor pe a(do+en, cu

apsarea a(do+enului.

!urerea este nso)it de vrsturi ali+entare 3i (ilioase, +eteoris+, tul(urri

de tran'it ileus dina+ic recvent$, +erg?nd p?n la stare de 3oc n or+ele grave cu

transpira)ii reci, paloare, an4ietate, puls ilior+.

&asuri: (olnavul tre(uie internat c?t +ai repede n spital, este inter'is a se

ad+inistra ceva per os, nu se ad+inistrea' +ialgin sau +orin ca antialgic

deoarece aceste +edica+ente contract sincerul Bddi 3i agravea' evolu)ia

i+ediat.


29/107

Ca(i"lul 6

ELEMENTE DE ,ATOLOGIE A A,ARATULUI DIGESTIV SU,ERIOR*e!o3") =tr"u%"ti!%e$ e!o3")ite$ (ernii (i"t"0e$ tu%ori


30/107

prin corpi strini

spontan, pe esoag patologic

iatrogen istulele esoagului$.

Perora)iile esoagiene apar recvent pe un esoag cu suerin)e pree4istenteaccidentului, au di+ensiuni relativ +ici, iar datorit procesului de periesoagit dat de

(oala de (a' a esoagului, diu'iunea inec)iei este li+itat, ceea ce duce la li+itarea

gravit)ii co+plica)iilor +ediastino-pul+onare.

Rupturile esoagiene, repre'int o a doua cau' ca recven) de producere a

solu)iilor de continuitate trans+urale esoagiene, n general sunt dilacerri longitudinale

+ai recvent$ sau circu+eren)iale. !eectul parietal este de o(icei +ai +are dec?t n

ca'ul perora)iilor esoagiene, iar co+plica)iile pleuro-+ediastinale sunt +ai severe.

Plgile esoagului sunt produse prin ac)iunea din e4teriorul organului a agentului

vulnerant. !in punct de vedere etiologic, plgile esoagului pot i: trau+atice sau

iatrogene. 9e'iuni caustice ale esoaguluirepre'int eectele produse de ingestia su(-

stan)elor caustice, care pot i aci'i suluric, a'otic, clorhidric, enic, acetic$, (a'e sod

caustic NaB=$ cel +ai recvent$ sau sruri clorur de 'inc, nitrat de argint etc$ %$.

chala'ia cardiei repre'int i+posi(ilitatea cardiei de a se rela4adincolo de tonusul nor+al de repaus.

0tiologiaaec)iunii r+?ne o(scur. S-au de+onstrat degenerescenta ple4urilor

nervoase +ienterice, ca 3i inla+a)ia cronic a +usculaturii netede esoagiene.

!e(utul si+pto+atologiei este recvent progresiv, cu disagie, regurgita)ii,

pierdere ponderal. ;o)i pacien)ii pre'int disagie pentru ali+ente solide, o parte au

disagie 3i la lichide.

04a+enele paraclinice: radiograia si+pl de torace, tran'itul (aritat esoagian,endoscopia.

chala'ia este o (oal lent evolutiv, progresiv, r re+isiuni spontane, 2-F

dintre pacien)i de'volt dup o perioad de 1/-28 de ani un cancer esoagian cu ce-

lule scua+oase %$.

Co+plica)iile achala'iei sunt repre'entate de esoagita prin sta' ali+entar,

ulcerul peptic esoagian, esoagul Larrett, pneu+onia de aspira)ie.

;rata+entul achala'iei - s-a ncercat trata+entul +edica+entos cu nitra)i 3i

(locan)i de canale de calciu cu re'ultate inconstante. !isagia poate i nlturat ie

or)?nd sincterul esoagian ca n dilata)ia instru+ental$, ie eli+i+?ndu-l prin

*8


31/107

cardio+ioto+ia e4tra+ucoas =eller sau prin re'ec)ia esoagului, aceasta din ur+

nu+ai pentru +egaesoagul achala'ic %$.

Relu4ul gastro-esoagian este repre'entat de pasaul con)inutului

gastric prin cardia n esoag, iind cunoscut ca 3i (oala de relu4 gastro-esoagian.Loala de relu4 se +aniest cu un spectru larg de si+pto+e, cele +ai

recvente sunt piro'isul, regurgita)iile acide, durerile epigastrice, eructa)iile 3i

hipersialoreea.

&etodele de investiga)ie curente: e4a+enul radiologic eviden)ia' cu diicultate

le'iunile incipiente de esoagit acut, n le'iunile grave ca ulcere, steno'e poate

preci'a aspectul, sediul 3i poate apro4i+a gradul steno'elor eviden)ia' de

ase+enea tul(urrile de peristaltic n ti+p ce relu4ul (ariului din sto+ac n esoag

este nt?lnit la %8F din pacien)ii cu esoagit, identiic hernia hiatal.

Co+plica)iile relu4ului gastro-esoagian: esoagita este pri+ul aspect

recunoscut al (olii de relu4, este diagnosticat +ai ales endoscopic, ulcerul

esoagian este o co+plica)ie +ai pu)in o(i3nuit, ulcera)iile sunt nt?lnite recvent

endoscopic, sunt supericiale 3i interesea' +ucoasa 3i su(+ucoasa. Steno'a

esoagian se constituie n ur+a progresiei dincolo de +ucoas a le'iunilor inla+atorii

interes?nd 3i stratul +uscular 3i chiar )esuturile periesoagiene. 0soagul Larretteste

repre'entat de o e4tensie circu+erentia-l a epiteliului cilindric pe cel pu)in * c+

deasupra onc)iunii eso-gastrice %$.

;rata+entul este n pri+ul r?nd +edical. Inhi(itorii po+pei de protoni

B+epra'ol$ produc o reducere co+plet a secre)iei acide 3i pot o()ine vindecri ale

or+elor +edii de esoagit n aproape /F din ca'uri, dup * luni de trata+ent.

Pacien)ilor li se vor reco+anda: reducerea greut)ii, inter'icerea u+atului, evitarea

unor +ese copioase, evitarea po'i)iei aplecate sau ncovoiate. Chirurgiei i revin

apro4i+ativ /-18F din totalul pacien)ilor care au ur+at un trata+ent +edical. Indica)ia

pentru trata+entul chirurgical o repre'int (olnavii care nu rspund la trata+ent

+edical, persisten)a si+pto+elor de'volt co+plica)ii ulcera)ii sau ulcere ce

antrenea' he+oragii, stricturi, esoag Larrett, co+plica)ii pul+onare$. Cea +ai

eicace este undoplicatura tip Nissen,care este o undoplicatura co+pletde *68T %$,

reali'at cu succes 3i pe cale laparoscopic.

0soagitele arsurile chi+ice ale esoagului repre'int totalitateale'iunilor pro-duse de ingestia agen)ilor caustici +aoritatea le'iunilor iind produse

prin ingestia sodei caustice, care produce 3i arsuri gastrice.

*1


32/107

;rata+entul non-chirurgical al le'iunilor esoagiene coro'ive acute const n:

inter'icerea ali+enta)iei orale

introducerea unei sonde na'o-gastrice pentru ali+enta)ie 3i

+en)inerea per+ea(ilit)ii lu+enului

corticoterapia

anti(ioterapia siste+ic.

trata+entul chirurgical precoce const n gastrosto+ie, sau

eunosto+ia %$.

=erniile hiatale repre'int o varietate special de hernii diarag+atice,

n care se produce +igrarea transdiarag+atic, n torace, a sto+acului prin hiatusul

esoagian. Clasiicare dup +ecanis+ul de producere: =-= prin alunecare, =-= prinrostogolire paraesoagian$,sunt =-= cu sac peritoneal, =-= +i4te.

Si+pto+atologia =-= prin alunecare: se+nele provocate de LR"0, se+nele

provocate de volu+ul herniei, se+ne datorate co+plica)iilor sau asocierilor patologice

se+nele ane+iei, se+nele (olii ulceroase, se+nele cancerului esoagian aprut pe

un esoag Larrett$.

Indica)iile chirurgicale n =-= sunt: perora)ie, he+oragii digestive necontrolate,

o(struc)ie, +aligni'are. Procedeul cel +ai olosit este undoplicatura Nissen carereali'ea' o n+an3onare a esoagului a(do+inal pe *68T %$.

Patologia tu+oral a esoagului cancerul esoagian carcino+ul scua+o-

celular$. Cancerul esoagian este al -lea n lu+e ca inciden) ntre cancerele solide,

histologic, 56-57F din cancere sunt carcinoa+e epider+oide sau adenocarcinoa+e.

Aactorii de risc ce ac)ionea' ca pro+otori ai carcinogene'ei sunt: alcoolul 3i u+atul,

dieta 3i nutri)ia, patologia esoagian pree4istent: steno'ele postcaustice sau

coro'ive, achala'ia cu evolu)ie ndelungat, inec)ia cu papilo+avirusuri, actori a+iliali

3i genetici. !iverse se+ne 3i si+pto+e pot sugera e4tensia neopla'ic: tuse iritativ

ine4plica(il instalarea inva'iei +ediastinale$, stridor inva'ia ar(orelui traheo-(ron3ic$,

tuse chintoas la degluti)ie istul eso-(ron3ic constituit$, rgu3eal parali'ia

cor'ilor vocale prin inva'ia recuren)ilor$, sindro+ Claude-Le+ard-=o+er inva'ia

si+paticului cervical$, icter +etasta'ele hepatice$, dureri osoase +etasta'e osoase$,

tul(urri neurologice +etasta'e cere(rale$. =e+oragiile sunt de o(icei oculte,

ane+iante, rareori catastroice prin erodarea aortei sau vaselor pul+onare. Palparea

poate depista adenopatia cervical 3i supraclavicular.

!e'ideratele trata+entului chirurgical sunt supri+area )esutului neopla'ic,

*2


33/107

resta(ilirea posi(ilit)ii de ali+enta)ie 3i +en)inerea unc)iei tractului ali+entar %$.

Chirurgia pierde din ce n ce +ai +ult teren n a)a altor terapii endoscopice,

radiologice, chi+ioterapie$ la (olnavii ala)i la e4tre+ele evolu)iei cancere supericiale

sau avansate$, +ai ales la v?rstnici sau cei cu riscuri asociate ea nu se +ai poate

dispensa de aportul terapiei aduvante. legerea procedeului chirurgical depinde de:

inten)ia interven)iei curativ sau paliativ$ locali'area anato+ic a le'iunii seg+entul

digestiv preerat pentru reconstruc)ia tran'itului"

0soagecto+ia standard - cancerele cervicale: - interven)ia cu vi' radical

i+plic li+odisectie cervical (ilateral, laringecto+ie, aringecto+ie par)ial,

esoagecto+ie total r toracoto+ie, traheosto+ie ter+inal 3i anasto+o'

aringogastric %$.Cancerele +ilocii 3i inerioare oer +ai +ulte op)iuni, prin a(ord toraco-

a(do+inal sau transhiatal.

Procedeul clasic pentru cancerele +ediotoracice este cel descris de Ivor-9eis

15%6$ 3i ;anner 15%$, prin celioto+ie ur+at de toracoto+ie dreapt postero-

lateral. nasto+o'a eso-gastric dehiscent la v?rul cavit)ii pleurale drepte este

+ai riscant dec?t cea cervical, +arginea de siguran) pe tran3a esoagian

pro4i+al este +ai redus, +otive pentru care sunt de preerat eso-agecto+ia printriplu a(ord sau cea transhiatal.

(ordul clasic pentru tu+orile inerioare 3i cardiale este toracoto+ia st?ng

da+ 3i Phe+ister, 15*7 Churchill 3i Seet, 15%2$, cuanasto+o'a eso-gastric su(

nivelul arcului aortei. 0soagecto+ia nalt cu anasto+o'a supraaortic este diicil

tehnic, chiar prin e4tinderea parascapular a inci'iei Seet, 15%/$ n direc)ie distal

inci'ia poate i transor+at n a(ord toraco-a(do+inal.

Su(stitu)ia dup esoagecto+ie: sto+acul ascensionat ntreg sau tu(uli'at prinre'ec)ia par)ial a +icii cur(uri, este +aterialul ideal pentru reconstruc)ie dac e4ist

suicient +aterial gastric este preera(il anasto+o'a cervical st?ng inva'ia onc)iunii

sau a cardiei i+pune ns gastrecto+ie pro4i+al 3i sto+acul devine insuicient

pentru anasto+o'a cervical, se recurge la interpo'i)ie colic st?ng$ %$. Interpo'i)ia

cu colon st?ng 3i transvers este solu)ia pentru ur+toarele situa)ii: sto+ac insuicient

pentru anasto+o'a cervical, e3ecul ascensiunii gastrice n cursul esoagecto+iei r

toracoto+ie %$.Radio- 3i chi+ioterapia: radioterapia e4tern este utili'at ca unic +etod

nu+ai dac tu+ora este nere'eca(il 3i e4ist contraindica)ii pentru alte terapii ea nu**


34/107

prelunge3te supravie)uirea 3i eectul asupra disagiei este de scurt durat, iar la unii

(olnavi survine steno'a postradic. Chi+ioterapia neoaduvant r radioterapie este

util nu+ai pentru prelungirea supravie)uirii (olnavilor n a'e avansate de (oal 04:

inva'ie li+atic n toate cele trei teritorii$, inopera(ili %$.

Notiuni &e '"to0o)ie c(irur)ic"0" " !to%"cu0ui !i " &uo&enu0ui*

"astrita acut - acest tip de gastrita apare n cadrul unor stri de stress

sau ca ur+are a ac)iunii agresive asupra +ucoasei gastrice e4ercitat de variate

su(stan)e +edica+entoase 3i alcool.

astrita de stress: poate apare n nu+eroase situa)ii agresive cu+ sunt:

trau+atis+ele severe, interven)ii chirurgicale +aore, arsuri care interesea' peste*8F din supraa)a corpului, aec)iuni sau interven)ii intracraniene, stri septice

prelungite. 9e'iunile sunt locali'ate predo+inent la nivelul corpului 3i orni4ului gastric,

n ti+p ce n gastrita post+edica+entoas le'iunile sunt predo+inent antrale.

astrita acut postmedicamentoas- poate apare consecutiv ad+inistrrii unui

nu+r relativ +are de +edica+ente, denu+ite DulcerogeneJ: acidul acetil salicilic

aspirina$, enil(uta'on, indo+etacinul, corti'onicele, re'erpina, hista+ina.

astrita acut alcoolic - apare dup consu+ de alcool n concentra)ie 3icantitate +are. lcoolul, agent liposolu(il este agresiv pentru +e+(rana celulelor

epiteliului de supraa) 3i pentru vasele +ucoasei %$.

nato+ia patologic - le'iunea caracteristic este ero'iunea gastric, pierdere

de su(stan) a +ucoasei care nu dep3e3te +usculara +ucoasei. S?ngerarea ntr-o

astel de le'iune se produce prin le'area capilarelor +ucoasei. !in aceste +otive, tipul

acesta de s?ngerare devine a(undent prin +ultitudinea le'iunilor care s?ngerea'.

;rata+ent proilactic - alcalini'area oral cu antiacide pe sonda naso-gastric cu+en)inerea p=-ului lu+enal la valori peste *,/ - % antagoni3tii de receptori =2asigur

cre3terea constant a p=-ului intralu+enal ad+inistrarea de Sucralat 1g la 6 ore$

poate i la el de ei-cace ca 3i cea de antiacide sau (locante de receptori =2 prin

i4area sa pe 'onele erodate %$.

;rata+ent +edical - +ontarea unei sonde naso-gastrice util at?t pentru

deco+pri-+area sto+acului c?t 3i pentru splarea cu solu)ii alcaline 3i reci, +sur

care previne i(rinoli'a la locurile de s?ngerare, secre)ia de gastrin prin distensie

gastric. Cea +ai +are parte a ca'urilor de gastrit acut de stress 78F$ rspunde la

aceste +suri de trata+ent +edical %$.

*%


35/107

"astrita de relu4 este o gastrit cronic av?nd ca +ecanis+ de producere

relu4ul (ilio-duodeno-pancreatic persistent. Se aprecia' c ntre / 3i 1/F din (olnavii

cu interven)ii gastrice vor de'volta ulterior aceast co+plica)ie. Un rol i+portant revine

li'olecitinei 3i aci'ilor (iliari care alterea' (ariera +ucoas gastric per+i)?nd

retrodiu'iunea ionilor de hidrogen cu consecin)ele respective cre3terea p=-ului 3i a

con)inutului n ger+eni ai sto+acului sau (ontului gastric.

!iagnosticul se (a'ea' pe endoscopia digestiv care eviden)ia' pre'en)a (ilei

n sto+ac sau la nivelul (ontului gastric. &odiicrile +acroscopice ale +ucoasei

gastrice sunt de tip inla+ator ndeose(i pe peretele posterior al (ontului gastric,

u4taanasto-+otic 'on recvent aectat$. Liopsia +ucoasei prelevat cu aceast

oca'ie pune n eviden) +odiicrile histopatologice %$.

;rata+entul +edical al aec)iunii nu 3i-a dovedit o eicacitate constant.Utili'area +edica)iei de tipul colestira+inei, a (locantelor de receptori =2, a

sucralatului nu s-a dovedit a avea re'ultate satisctoare.


36/107

unc)ie de individ, su( or+ de cra+p, torsiune# arsur sau cu caracter lancinant" !e

o(icei ea este locali'at n epigas)ru dar, n unc)ie de sediul le'iunii ulceroase, poate

apare 3i retro4ioidian# retrosternal# la li+ita ntre epigas)ru 3i hipocondrul st?ng sau

chiar su( re(ordul costal st?ng. !urerea poate i precipitat sau e4acer(at de

ingestia de ali+ente 3i cal+at dup evacuarea con)inutului sto+acului n duoden 3i, n

+ai +ic +sur dec?t n ulcerul duodenal, de ad+inistrarea de alcaline %$.

04a+enul radiologie (aritat - se+nul direct este ni3a =aude tipic cu cele trei

nivele - (ariu, lichid de secre)ie, aer %$. 0ndoscopia gastric - este o procedur de

diagnostic +odern ce per+ite vi'uali'area le'iunii n +od direct, ulcerul gastric (enign

apr?nd su( or+a unei 'one circulare lipsite de +ucoas, ce are o (a' i(roas 3i

este +rginit de )esut de granula)ie. &arginile craterului sunt (ine deli+itate, de la el

pornind radiar pliurile de +ucoas gastric ngro3at ea per+ite studiul citologic alle'iunii prin prelevarea de celule cu autorul periaului precu+ 3i prin recoltarea de

(iopsii.


37/107

peretelui duodenal, inclusiv seroasa %$. Ulcerul duodenal apare +ai recvent la v?rsta

adult, cu +a4i+u+ de recven) ntre *8 3i /8 ani. 0ste unani+ acceptat rolul

pri+ordial al secre)iei gastrice acide n ulcerogene', dar ac)iunea agresiv a

hipersecre)iei clorhidropeptice se +aniest n raport cu actorii de aprare ai +ucoasei

duodenale care sunt di+inua)i. !e ase+enea la pacien)ii inesta)i cu )elicobacter

*+lori se produce o hipergastrine+ie prin ac)iunea +ediatorilor inla+a)iei, cu+ este

interleuina-2.

!iagnosticul clinic - +aniestarea clinic +aor 3i do+inant este durerea

locali'at n 'ona epigastric +edian sau parao+(ilical drept, pe o supraa) relativ

restr?ns pacien)ii descriind Dcra+pJ, DarsurJ, DtorsiuneJ, vrsturile.

04a+inarea radiologic cu (ariu per+ite vi'uali'area le'iunii prin reten)ia

su(stan)ei de constrast de ctre ni3a ulceroas. Se+nul radiologic direct al ulceruluiduodenal este ni3a, care apare ca o pat opac de (ariu nconurat de un inel

radiotransparent - e4presia ede+ului perile'ional.


38/107

practic total, +otiv pentru care acest +edica+ent nu se ad+inistrea' pe ter+en

lung. !o'a terapeutic este 28-*8 +g'i %$. !in grupul +edica+entelor care scad

secre)ia gastric prin inhi(area po+pei de protoni ace parte su(stan)a denu+it

Pantopra'ol Controloc$" Se ad+inistrea' n pri' unic 'ilnic %8 +g 1 t(.$, naintea

sau n ti+pul +icului deun. !urata trata+entului este de 2 p?n la % spt+?ni.

;rata+entul anti+icro(ian - pentru eradicarea inec)iei cu =elico(acter pKloriau

ost propuse +ai +ulte sche+e terapeutice const?nd n +ono-, (i- sau triterapie. Cele

+ai eiciente co+(ina)ii au inclus co+pu3i de (is+ut -salicila)i sau citra)i de (is+ut

coloidal- la care se asocia' &etronida'ol# cu sau r adugare de a+o4icilin sau

tetraciclin %$" 04e+pliic?nd o astel de asociere +en)ion+ ad+inistrare de (is+ut

su(citrat !eNol$ 2 t( de 2 ori 'i naintea +eselor ti+p de 6 spt+?ni

&etronida'ol 2/8 +g de * ori pe 'i ti+p de 2 spt+?ni +o4icilin /88 +g de *ori pe 'i sau ;etraciclin /88 +g de * ori pe 'i ti+p de 2 spt+?ni. ceast tripl

terapie reu3e3te s vindece inec)ia cu =elico(acter pKlorin 58F din ca'uri.

;rata+entul chirurgical - tot +ai +ult n ulti+ii ani ulcerul duodenal a devenit o

(oal care se vindec prin trata+ent +edical, trata+entul chirurgical iind re'ervat

co+plica)iilor he+oragia, steno'a, perora)ia 3i lipsa de rspuns la trata+entul

+edical$. B(iectivele trata+entului chirurgical sunt repre'entate de reali'area unei

hipoacidit)i gastrice, ridicarea, c?nd este posi(il, a le'iunii ulceroase 3i asigurareaunui drena gastric c?t +ai apropiat de i'iologia nor+al. #agoto+ia troncular se

reali'ea' prin sec)iunea su(diarag+atic a a+(elor trunchiuri vagale. 0ectul

vagoto+iei asupra sto+acului este hipoaciditatea, dar 3i denervarea +otorie care

aduce cu sine tul(urri de evacuare. !in acest +otiv este necesar s se asocie'e

vagoto+iei tronculare o opera)ie care s supri+e unc)ia sincterului piloric 3i care

poart nu+ele de piloroplastie. !intre +ultiplele tipuri de piloroplastie care au ost

descrise cea +ai olosit este piloro-plastia =einee-&iulic'. 0a const dintr-o

sec)iune longitudinal a peretelui anterior a antrului 3i duodenului 1 c?te 2 c+ de

iecare parte a pilorului$, ur+at de sutura transversal, ceea ce ace ca lu+enul

canalului piloric s creasc considera(il. #agoto+ia troncular asociat cu

(ul(antrecto+ie este considerat ca iind cea +ai eicient variant de trata+ent

chirurgical al ulcerului deoarece adaug la eectul denervrii pe cel al e4ere'ei

antrului gastric 3i a (ul(ului duodenal, care repre'int sursa de gastrin %$.

Co+plica)ii: -7ngerareaapare relativ recvent n evolu)ia ulcerului duodenal 3i

repre'int principala cau' de +ortalitate datorat (olii ulceroase he+oragia digestiv

superioarn general este produs n 78F din ca'uri de un ulcer. ;rata+entul

*7


39/107

+edical al he+oragiei - se introduce o sond naso-gastric pentru evacuarea

con)inutului sto+acului oer date asupra cantit)ii de s?nge pierdute 3i a opririi sau

continurii he+oragiei$, splaturi repetate cu ser alcalini'at rece pe aceast sond.

Reechili(rarea hidro-electrolitic se ace n unc)ie de pierderile constatate, transu'ia

iind reco+andat dac he+atocritul scade su( 2/F %$.

;rata+entul +edica+entos va cuprinde n +od o(ligatoriu antisecretorii

inecta(ile - Vantac antagonist de receptori =2$, ad+inistrat intravenos la interval de 6

ore % l.2% ore$ sau 9osec B+epra'ol$ 1 i. n do' unic2% ore. ;erapia

he+ostatic cu vita+ina H, #enostat, drenosta'in, Calciu este olosit pe scar

larg, eicien)a ei iind +ai +are n sangerrile din vase de cali(ru +ic. Introducerea de

tro+(in n sto+ac prin sonda naso-gastric nu a dat re'ultatele a3teptate.

;rata+entul endoscopic - olosirea endoscopiei ca +etod curent de diagnos-tic a constituit un +are progres n diagnosticul 3i de +ulte ori 3i trata+entul ulcerelor

he+oragice. 0ndoscopia poate deter+ina locul 3i cau'a s?ngerrii n peste 58F din

ca'uri. stel, se poate deter+ina aptul c he+oragia este activ, pun?ndu-se n

eviden) un et arterial sau, di+potriv, c he+oragia s-a oprit - ca' n care se vede

craterul ulceros, acoperit de un cheag de s?nge. 0ndoscopic, trata+entul s?ngerrii

se ace prin ter+ocoagularea vasului sau vaselor care sunt deschise. cest lucru se

poate reali'a prin otocoagulare laser$, coagulare (ipolar sau +ono-polar. v?nd nvedere aptul c n 8F din ca'uri he+oragia se opre3te prin trata+ent +edical s-a

propus ca he+osta'a endoscopic s ie olosit n unele ca'uri selec)ionate: (olnavi

cu insta(ilitate he+odina+ic, cei care necesit transu'ii repetate, cei peste 68 ani 3i

cei cu tare asociate +ultiple.

Indica)iile trata+entului chirurgical sunt repre'entate de he+oragia

cataclis+ic cu tendin) la 3oc hipovole+ic, he+oragiile care se repet necesit?nd

transu'ii +asive, ca'urile care au +ai pre'entat episoade he+oragice n antecedente

3i (inen)eles ca'urile la care he+oragia continu sau reapare dup trata+entul

endoscopic. B(iectivele trata+entului chirurgical sunt oprirea he+oragiei 3i reducerea

capacit)ii desecre)iea sto+acului pentru a se o()ine vindecarea ulcerului %$.

Perf"ra*ia- riscul de co+plicare a ulcerului duodenal prin perora)ie este de

apro4i+ativ 18F n aara trata+entului +edica+entos, dar apare oarte rar la (olnavii

care ur+ea' trata+ent de ntre)inere ti+p ndelungat.

;rata+entul conservator se poate aplica n ca'urile care se pre'int precoce la

+edic, cu o si+pto+atologie atenuat 3i la care e4a+enul clinic nu gse3te se+nele

de a(do+en acut. ;rata+entul conservator a ost descris 3i aplicat pentru pri+a dat

*5


40/107

de =. ;aKlor n 15%/ 3i const n principal din drenaul sto+acului printr-o sond naso-

gastric, anti(ioticoterapie cu spectru larg 3i hidratare parenteral. Scopul este acela

de a per+ite acoperirea perora)iei. !ac ta(loul clinic se re+ite, sonda de aspira)ie

este supri+at dup %-/ 'ile.

;rata+entul chirurgical are caracter de urgen), n serviciile n care este posi(il,

la ca'urile cu de(ut recent su( 6 ore$ se poate tenta interven)ia celioscopic, +etod

care per+ite sutura perora)iei cu epiploonoplastie. ;re(uie de ase+enea cut o

toalet +inu)ioas a cavit)ii peritoneale prin splaturi a(undente cu ser i'iologic.

;rata+entul +edical va con)ine, n aara solu)iilor peru'a(ile, anti(iotice 3i

antisecretorii. &aoritatea perora)iilor se al pe a)a anterioar a (ul(ului duodenal

ceea ce per+ite eectuarea unei e4ci'ii a ulcerului, sec)iunea interes?nd 3i inelul

piloric, ur+at de o sutur piloroplastic, la care se va asocia ie o vagoto+ietroncular su(-diarag+atic ie o vagoto+ie selectiv. #agoto+ia troncular poate i

asociat cu o (ul(antrecto+ie ur+at de anasto+o'a gastroduodenal sau

gastroeunal %$.

%8


41/107

Ca(i"lul 8

ELEMENTE DE ,ATOLOGIE A A,ARATULUI DIGESTIV INFERIOR*"'en&icit"$ e0e%ente &e '"to0o)ie c(irur)ic"01 " co0onu0ui$ " rectu0ui

4i " c"n"0u0ui "n"0

A'en&icit" "cut1:

;er+enul de apendicit a ost propus de R. Ait', care a sus)inut ideea de

apendicecto+ie articol pu(licat n 1776$. 0ste cea +ai recvent urgen) a(do+inal

1/8-68 din locuitori pre'int n ti+pul vie)ii apendicit acut$. Nu are predispo'i)ie

rasial. pendicecto+ia constituie 1-2F din toate opera)iile chirurgicale. Cau'a

deter+inant a apendicitei acute este inec)ia +icro(ian teoria inec)ioas a lui

scho$. !e la nivelul oliculilor li+atici, inec)ia se propag n toate straturile 3i n

or+ele co+plicate dep3e3te peretele apendicelui.


42/107

su(

tensiune. &e'oapendicele este oarte iniltrat si ria(il. Seroasa este acoperit de

alse +e+(rane de i(rin. &ucoasa pre'int ulcera)ii 3i necro'e.


43/107

tuseiJ$. Se asocia'a inapeten)a, tul(urrile de tran'it constipa)ia$. Se+ne generale*

te+peratura se +en)ine de o(icei su( *7T, tahicardia este propor)ional cu gravitatea

inec)iei 3i te+peratura, iind +arcat n a'ele tardive ale (olii.


44/107


45/107

nedepresi(il, renitent la presiune, i4at posterior 3i uneori aderent chiar de

peretele a(do+inal anterior. Lolnavul tre(uie internat 3i se ur+re3te evolu)ia durerii

locale, a tran'itului intestinal, dia+etrul +pstrii, e(ra, pulsul, leucocito'a. Su(

trata+ent +edical plastronul se poate re+ite, sau evoluea' spre a(ces apendicular 3i

peritonita generali'at n doi 3i trei ti+pi$. Re'olu)ia se o()ine prin trata+ent +edical:

repaus la pat, regi+ ali+entar hidric, reechili(rare hidro-electrolitic 3i +ai ales prin

anti(ioterapie +asiv. 9ocal se aplic o pung cu ghea). Se ur+re3te: starea

general, evolu)ia durerii a(do+inale, tran'itul intestinal, dia+etrul tu+orii, e(ra,

pulsul, leucocito'a. n ca' de re+isiuni se constat scderea e(rei 3i a leucocito'ei,

starea general se a+eliorea', durerile se reduc, se reia tran'itul intestinal. 9ocal, se

constat reducerea treptat a dia+etrului tu+orii p?n la dispari)ie n (locul

apendicular trata+entul chirurgical apendicecto+ia$ este indicat la 2-* luni dupDrcireaJ co+-plet o()inut prin trata+ent +edical %$.

(cesul apendicular# 0ste +ai recvent n locali'rile retrocecale 3i +e'oceliace.

Por)iunea central a plastronului se ra+ole3te 3i con)ine puroi.

9a e4a+enul local se decelea' la palpare o 'on de luctuen). Clinic, starea

general se agravea' n continuare sau dup o perioad de aparent re+isiune.

scensionarea cur(ei e(rile a leucocito'ei 3i tahicardiei se nso)e3te de ileus dina+ic

cu gre)uri, vrsturi 3i reacuti'area durerilor. 9i+(a este sa(ural, aciesul (olnavuluieste into4icat. (cesul apendicular poate istuli'a la piele rar$ ntr-un organ cavitar

sau +ai recvent n peritoneu peritonita n doi 3i trei ti+pi$.

Peritonita generali'at# Repre'int o co+plica)ie grav a apendicitei acute.

!urerea se e4acer(ea' (rusc 3i apoi apar se+nele de peritonita. "enerali'area se

produce dup un interval de c?teva ore p?n la 1-2 'ile de la de(utul clinic al

apendicitei acute. ;ran'itul intestinal este oprit. Starea general este alterat. 0ste

pre'ent e(ra de tip septic 3i leucocito'a de 1/-28 888++c, cu neutroilie. In or+ele

avansate (olnavul este 3ocat %$.

/ratamentul apendicitei acute "ravitatea 3i recven)a crescut a co+plica)iilor

posi(ile din apendicita acut neoperat contrastea' cu evolu)ia avora(il a

(olnavilor dup interven)ia eectuat n ti+p util. ;erapia +edical cu anti(iotice,

antispasticele 3i punga cu ghea) la nivelul osei iliace drepte nu asigur vindecarea

apendicitei acute recvent dup o scurt perioad de a+eliorare ur+ea' etapa

co+plica)iilor cu risc +aor 3i interven)ii chirurgicale +ult +ai diicile /8F din (olnavii

a+eliora)i recidivea', iar la 18F din ace3tia survine perora)ia apendicitei acute n

intervalul p?n la un an$, n acest conte4t se accept ast'i practicarea a(la)iei

%/


46/107

chirurgicale a apendicelui n urgen) ca +etoda opti+ de trata+ent.. Se reco+and

trata+entul chirurgical radical n toate ca'urile de apendicite acut.. peridicecto+ia

clasic este o interven)ie si+pl din punct de vedere tehnic, rapid 3i practica(il n

condi)ii oarte (une printr-o inci'ie relativ +ic 3i accepta(il pentru estetica pacientului.

In or+ele grave de apendicit s nu uit+ ns c este preera(il o inci'ie +ai +are

care s per+it interven)ia chirurgical la vedere n condi)ii opti+e, ceea ce

avori'ea' o evolu)ie postoperatorie (un%$. Inci'iile pentru apendicecto+ie pot i:

o(lice: &c LurneK 1775$, Rou4, Sonnen(urg, AinneK, &orris. ceste inci'ii nu

sacriic +usculatura, inerva)ia sau vasculari'a)ia peretelui

verticale: pararectal Walaguier$

transversale Chaput, !elageniere$.

Evoluia (olnavului apendicecto+i'at este de regul (enign. n peritonitele

apendiculare este necesar postoperator reechili(rarea corect hidroelectrolitic.

nti(ioterapia energic se instituie preoperator sau intraoperator 3i este a(solut

necesar n apendicitele gangrenoase 3i peritonite %$. pendicecto+ie laparoscopic

se ustiic n sindro+ul dureros de cadran a(do+inal inerior drept la e+eie, la o(e'i

3i eventual pentru unele considerente estetice n pre'ent nu e4ist un consens pentru

interven)ia laparoscopic.

pendicita cronic - sechel dup retrocedarea inla+a)iei din apendicita

acut. !iagnosticul de apendicit cronic este de apt re'ultatul e4cluderii altor

aec)iuni la un (olnav cu acu'e a(do+inale. Se+nele su(iective nu sunt proprii

apendicitei cronice. 04ist descrise diverse or+e clinice oartedierite de apendicit

cronic, n unc)ie de si+pto+ele do+inante:

or+e digestive: gastralgic, colecistopat, colic

e4tradigestive: aec)iuni urinare, ginecologice, nevralgii parietale, si+pto+a-

tologie iliac dreapt, nevro'e, arteriopatii.

;rata+entul apendicitei cronice este e4clusiv chirurgical 3i const n

apendicecto+ie eectuat la rece. Se reco+and aten)ie la li'a aderen)elor pericecale

3i periapendiculare. !e o(icei evolu)ia postoperatorie este r co+plica)ii %$.

,ATOLOGIA CHIRURGICALA A COLONULUI*

%6


47/107

Bo"0" Cro(n este o aec)iune inla+atorie cronic de etiologie

necunoscut care poate atinge toate seg+entele tu(ului digestiv, dar cel +ai recvent

ileonul ter+inal 3i colonul. 9ocali'rile sunt n general +ultiple, separate de 'one

sntoase. Loala poate avea 3i +aniestri e4tradigestive, care pot nso)i pe cele

digestive sau pot i de sine stttoare. Inciden)a (olii Crohn n popula)ia general este

de apro4i+ativ 6- la 188.888 de su(iec)i. Cirele varia' n unc)ie de studii, astel

nc?t inciden)a n ulti+ii ani este varia(il n literatura de specialitate.

0tiologie ali+enta)ia are un rol n cre3terea recven)ei (olii Crohn n )rile n

care popula)ia apelea' la serviciile ali+entare de tip Dast oodJ. u ost incri+inate de

ase+enea 'aharurile ultrarainate sau deicite en'i+atice de la nivelul tu(ului digestiv,

iar pe de alt parte rolul protector al i(relor celulo'ice olosite n dieta 'ilnic. gen)ii

patogeni (acterieni prin inter+ediul to4inelor, ie indirect prin provocarea unei reac)iii+unologice sau tisulare +potriva peretelui colonie sau a unuia din constituen)ii si.

Studiile de (acteriologie incri+inea' ie lora colonic, ie lora +icro(ian e4ogen.

&ecanis+ul pare a i penetrarea (acterian sau a to4inelor, cei +ai recvent i+plica)i

agen)i patogeni sunt: 0lamid+a# M+cobacterium 1ansaii# 0ampilobacter# 2ersinia

pseudotuberculosis" Ca 3i n ca'ul colitei ulcerase, at?t actorii genetici c?t 3i cei de

+ediu pot s oace un rol n etiologia (olii Crohn. Ipote'a suscepti(ilit)ii genetice se

(a'ea' pe recven)a or+elor a+iliale 6-**F$ 3i pe riscul relativ crescut la rudele degradul 1 ale pacien)ilor cu (oala Crohn 18 p?n la 21 ori +ai +are$. ;rei anali'e de

segregare genetic au deinit un +odel genetic de trans+itere autoso+al recesiv 3i

penetra)ie inco+plet. stel, recven)a alelelor deletate n ntreaga popula)ie esta de

apro4i+ativ 1F, doar o trei+e din ace3tia iind ho+o'igo)i. Cu toate c nu a ost

descoperit un +arer genetic pentru (oala Crohn, tehnicile de (iologie +olecular au

relevat asocierea dintre (oal 3i =9.

Loala Crohn este o (oal cronic, cu evolu)ie lent progresiv, alonat depuseuri evolutive. !iagnosticul este destul de greu de sta(ilit, +ai ales n aara unui

istoric revelator sau al unei popula)ii, care locuie3te n arii geograice caracteristice

pentru aceast aec)iune %$.

Si+pto+atologia este destul de varia(il:

+aniestri digestive: dureri a(do+inale, sindro+ dispeptic, vrsturi, diaree,

sindro+ su(oclu'iv sau chiar oclu'iv

+aniestri generale: astenie, atiga(ilitate, anore4ie, ane+ie, e(r de lungdurat, nt?r'ieri de cre3tere la copii, ede+e ale +e+(relor inerioare cu

hipoproteine+ie

%


48/107

+aniestri e4tradigestive: erite+ nodos, ulcera)ii (ucale, artralgii sau artrite

+i+?nd un reu+atis+ articular acut, o spondilit anchilopoetic, tul(urri

urinare cu disurie 3i lo+(algii.

9ocali'area colonic este +ai recvent nt?lnit la e+ei 3i persoane de v?rsta

a treia rectoragii +ai recvente /8F din ca'uri$, pre'en)a unor +ase tu+orale

palpa(ile +ult +ai rar, e(r, alterarea strii generale 3i +aniestrile articulare +ai

recvente, locali'rile ano-perianale sunt pre'ente la apro4i+ativ /8F din ca'uri de

(oal Crohn colonic, a) de nu+ai 18F n locali'rile ileale %$.

0volu)ia (olii este i+previ'i(il, trata+entul +edical duc?nd la a+eliorri

te+porare. 9a intervale de ti+p varia(ile +aniestrile clinice reapar, e4a+enele

paraclinice conir+?nd agravarea le'iunilor. ceast agravare se produce +ai +ult

sau +ai pu)in rapid, apr?nd astel le'iuni sta)ionare ti+p de ani de 'ile sau le'iunirapid evolutive 3i e4tensive. ceste agravri se +aniest prin puseuri, care la nivelul

colonului se traduc printr-un sindro+ diareic grav, cu dureri a(do+inale 3i e(r, care

duc la alterarea rapid a strii generale. n ti+pul puseurilor pot aprea 3i +aniestri

e4tradigestive: articulare, oculare, cutanate. Aactorii declan3atori ai acestor puseuri nu

sunt cunoscu)i, n or+a colonic suprainec)ia pr?nd ns a uca un rol i+portant.


49/107

deriva)ii interne sau e4terne, drenae, Re'ultatele interven)iilor chirurgicale pe ter+en

scurt sunt (une, r ns a putea preveni apari)ia recidivelor %$.

Tu%ori0e


50/107

cresc?nd la 28F n ca'ul e4a+inrilor anuale 3i la persoane de peste %/ ani.


51/107

laparoto+ie sau coloto+ie 3i re'ec)ie sunt oarte pu)ine. !ac un polip este prea

+are pentru a i ndeprtat endoscopic sau dac este cau' de invagina)ie i+pune

re'ec)ia intestinal. ;ehnica ndeprtrii polipului pe cale colonoscopic se poate

asocia laparoto+iei sau

laparoscopiei %$.

C"nceru0 &e co0on- deceniul de v?rst cel +ai recvent aectat de cancerul de

colon este 68-65 ani n general inciden)a (olii cre3te odat cu naintarea n v?rst. B

aten)ie deose(it se acord pre'en)ei aec)iunii la tineri. Inciden)a neoplas+ului de

intestin gros la persoanele su( %8 ani varia' ntre 2F 3i %F. &aoritatea acestor

pacien)i au v?rste cuprinse ntre 28 3i %8 ani, ca'uri sporadice iind depistate 3i su(

28 ani.


52/107

adeno+atoas a+ilial au predispo'i)ie ereditar de a de'volta cancer de colon,

datorit tul(urrilor genetice cro+o'o+ S$.

Si+pto+atologia clinic a cancerului de colon depinde de +ai +ul)i actori: de

locali'area, +ri+ea 3i aspectul +acroscopic al tu+orii sau dac (olnavul se pre'int

de urgen) perora)ie, steno', he+oragie$ sau electiv. =e+oragia este rar, redus

cantitativ, nesesi'at de (olnav, duce la instalarea ane+iei. S?ngerrile pot i 3i

a(undente, +aniest?ndu-se su( or+ de +elen colon drept 3i transvers$ sau

rectoragii cu s?nge proaspt sig+a, onc)iune rectosig+oidian$, ce sperie (olnavul 3i-l

ac s se pre'inte la +edic, alternan)a constipa)iei cu diareea este consecin)a evacurii

inter+itente a +ateriilor ecale acu+ulate deasupra o(stacolului tu+oral eli+inarea

de +ucus este un si+pto+ o(i3nuit, poate i separat sau a+estecat cu scaunul.

!urerea n a'ele incipiente este vag 3i pu)in precis ca locali'are, se percepe centralsau n a(do+enul inerior sau pround n unul dintre cadranele a(do+inale devine

inter+itent 3i su( or+ de cra+pe n strile su(oclu'iv - oclu'ive. Arecvent, (olnavii

cu dureri a(do+inale colicative au gre)uri 3i (alonri. !urerea constant este se+n al

e4tensiei locale 3i i4rii tu+orii la organele nvecinate.

Cancerul de colon drept:colonul drept are un lu+en larg, perete su()ire, u3or

distensi(il, iar con)inutul este luid. ;u+orile locali'ate aici sunt volu+inoase,

vegetante, de consisten) +oale, uneori ria(ile 3i cu 'one necrotico-ulcerate, rareorideter+in +odiicri ale tran'itului intestinal. ;a(loul clinic este do+inat de ane+ia

secundar he+oragiilor oculte, tradus prin astenie i'ic, scderea capacit)ii de

eort, dispnee, inapeten). B ane+ie aparent nee4plica(il la un (olnav trecut de %8

de ani, tre(uie considerat ca av?nd o posi(il etiologie neopla'ic la nivelul tu(ului

digestiv.

Cancerul de colon transvers - interesea' ansa transversului, e4clusiv

unghiurile. &acroscopic se pre'int cel +ai des ca o tu+oare volu+inoas, ulcero-vegetant, u3or palpa(il. Clinic, recvent pre'int o si+pto+atologie de +pru+ut

datorit raporturilor inti+e cu sto+acul, pancreasul 3i colecistul. ;ul(urrile dispeptice

pot i considerate ca o e4presie a unei gastroduodenite, dischine'ii (iliare sau colite,

p?n n +o+entul n care apar co+plica)iile evolutive ale tu+orii. cestea pot i de tip

oclu'iv, he+oragie he+oragii oculte 3i persistente$ 3i inec)ios. Pot apare istule

gastrocolonice sau euno-colonice, +aniestate prin diaree, vrsturi ecaloide cu

alterarea grav a strii generale. Irigograia conir+ diagnosticul %$.

Cancerul de colon st?ng - locali'at pe seg+entul cuprins ntre 1* st?ng a

colonului transvers 3i onc)iunea rectosig+oidian. 0ste locali'area cea +ai recvent

/2


53/107

a cancerului de colon, /F av?nd sediul pe sig+oid. ;u+orile locali'ate pe acest

seg+ent sunt de o(icei +ici de volu+, iniltrative, circu+eren)iale 3i steno'ante, +otive

pentru care +aniestrile clinice sunt do+inate de tul(urri ale tran'itului intestinal.

Constipa)ia cu evolu)ie de scurt durat, progresiv, poate i ntrerupt de de(acluri

diareice prin evacuarea inter+itent a ecalelor acu+ulate deasupra o(stacolului.

lteori constipa)ia alternea' cu scaunele diareice sau este nlocuit cu o als diaree

prelungit, prin eli+inarea recvent 3i n cantit)i +ici a ecalelor lichide acu+ulate

a+onte de tu+oare. &ateriile ecale pot con)ine striuri sangvine sau +ucus.


54/107

sig+oidian n hipogastru sau plonate n pelvis ;R 3i ;#$, de o(icei pround situat,

+o(il sau i4. Ai4itatea tu+orii sugerea' e4tensia la structurile nvecinate. C?nd se

co+plic cu un proces inla+ator perile'ional sclerolipo-+ato'a hipertroic,

leg+oanele peritu+orale$ volu+ul clinic aparent al tu+orii dep3e3te pe cel real,

devine dureroas3i d i+presiainva'iei n )esuturile 3i viscerele nvecinate, deci a uneile'iuni dep3ite chirurgical.


55/107

2. !etectarea +etasta'elor hepatice:

a$ e4plorarea i+agistic a a(do+enului 3i icatului la to)i (olnavii cu cancer

de intestin gros

($ e4plorarea ini)ial este ultrasonograia. !ac este clar po'itiv sau

negativ nu +ai sunt necesare alte e4plorri. !ac este echivoc se

reco+and C; sau R&N.

c$ dup e4plorarea icatului se poate ace ur+atoarea clasiicare:

+etasta'e hepatice pre'ente

e4a+inare cu re'ultat echivoc

+etasta'e hepatice a(sente.

d$ deter+inarea antigenului carcinoe+(rionar: un nivel oarte ridicat

sugerea' +etasta'e hepatice chiar dac e4a+inrile i+agistice sunt negative.

*. 0valuarea +etasta'elor hepatice:

a$ nu+rul +etasta'elor hepatice: DsolitareJ sau D+ultipleJ. !ac sunt soli-

tare tre(uie preci'at locali'area n lo(ul drept sau st?ng. &etasta'ele

+ultiple tre(uie conse+nat dac sunt unilo(ulare sau (ilo(ulare

($ radiologul cuantiic n procentae c?t din icat este invadat de tu+oare,

olosind datele ecograice, C; sau R&N.

Pregtirea preoperatorie - +etoda cu Aortrans - solu)ia nu se a(soar(e n

intestin, nu atrage apa 3i electroli)ii n lu+enul intestinal, nu produce ede+ n peretele

colonului sau +e'ourilor, nedegrada(il 3i ne+eta(oli'a(il de lora intestinal, asigur o

pregtire co+od 3i rapid. ;rei-patru pungi de Aortrans se di'olv n *-% litri de ap 3i

se inger n dup a+ia'a ce precede opera)ia. 0li+inarea de scaun su( or+ de lichid

clar indic o pregtire eicace. Proila4ia anti+icro(ian - se cea conco+itent cu

pregtirea +ecanic prin ad+inistrarea de anti(iotice neo+icin, eritro+icin,&etronida'ol etc.$ per oral cu scopul reducerii nu+rului 3i virulen)ei ger+enilor.

Proila4ia anticoagulant vi'ea': scderea activit)ii protro+(inei antagoni3ti de vit. H:

ararina, deriva)i de phenindione$, supri+area unc)iei plachetare !e4tran, aspirin,

+ephinpKra'one$ 3i do'e +ici de heparin sau alte anticoagulante Cle4an, Clivarin

etc$ %$.

;rata+entul chirurgical al cancerului de colon:

3peraiile curative cu inten)ie de radicalitate$ sunt e4ecutate n raport cutopograia vaselor sangvine 3i li+atice 3i constau n e4ere'a tu+orii cu un seg+ent

de intestin, +preun cu teritoriile li+atice de drena. Pot i clasiicate astel://


56/107

grupul : tu+oarea este li+itat la peretele intestinal, r +etasta'e

li+atice

grupul L: tu+oarea dep3e3te peretele intestinal +usculara proprie$, r

+etasta'e li+atice

grupul C: pre'en)a +etasta'elor li+atice

3peraiile paliative sunt acelea n care tu+oarea, +etasta'ele sau )esutul

tu+oral r+?n pe loc n ur+a procedeului chirurgical olosit. ceste tipuri de interven)ii

chirurgicale pot i +pr)ite n dou grupe dup cu+ ur+ea':

opera)ii paliative datorit pre'en)ei +etasta'elor la distan) n pre'ent se

poate opera tu+ora, precu+ 3i 1-2 +etasta'e n acela3i ti+p operator$

opera)ii paliative datorit pre'en)ei tu+orii pri+itive inopera(ile sau a )esutului

tu+oral local re'idual postoperator.

B(iectivul opera)iilor paliative este +(unt)irea conortului pacien)ilor,

prevenirea unor co+plica)ii acute 3i a+eliorarea prognosticului.

3peraii radicale- he+icolecto+ia dreapt se reco+and c?nd tu+oarea este

locali'at pe cec, ascendent, le4ura hepatic dreapt 3i 1* pro4i+al a transversului.

ceasta presupune ndeprtarea ulti+ilor 18 c+ din ileonul ter+inal, cecul,

ascendentul 3i 1* pro4i+al a colonului transvers dup ligatura 3i sec)ionarea artereiileocecolice, arterei colice drepte 3i a ra+urei drepte a colicii +edii he+icolecto+ia

dreapt standard sau clasic$, reali'?ndu-se n acest el 3i e4tirparea ganglionilor

epicolici, para-colici 3i inter+ediari, dar nu 3i a celor centrali situa)i la originea arterei

+e'enterice superioare. !e aceea, pentru a i cu adevrat radicali este necesar

ligatura 3i sec)ionarea arterei colice +edii c?t +ai aproape de e+ergen)a din artera

+e'enteric superioar lrgind astel aria li+adenecto+iei. Ca re'ultat al acestei

+anevre cre3te lungi+ea colonului transvers re'ecat p?n la li+ita dintre 1* +edie 3i

cea distalhe+icolecto+ie dreapt lrgit$ %$.

=e+icolecto+ia st?ng lrgit pentru a avea siguran)a unei re'ec)ii n li+ite de

siguran) oncologic, se ligaturea' artera +e'enteric inerioar la origine vena

+e'enteric inerioar su( +argineainerioar a pancreasului re'ec)ie colic de

deasupra le4urii splenice p?n la rect dup care se reali'ea' o anasto+o' ntre

colonul transvers pro4i+al 3i rect.


57/107

adresea' unor tu+ori inopera(ile, prin e4tensie loco-regional sau dise+inare la

distan), co+plicate cu he+oragie, steno' sau perora)ie. Re'olvarea o(struc)iei

dat de un cancer de colon inopera(il se reali'ea' prin deriva)ii interne sau e4terne

colosto+ii$.


58/107

rectului per+ite depistarea nu+ai a tu+orilor din u+tatea distal a organului n unele

ca'uri tu+ora se percepe n totalitate, put?nd sta(ili li+ita inerioar 3i superioar, deci

ntinderea n sens a4ial 3i ntinderea n sens circu+eren)ial. ;actul digital descoper

de o(icei perceperea unei or+a)iuni er+e sau +ai adesea ria(ile, ulcerat central,

care s?ngerea' ls?nd pe degetul de +nu3 e4plorator dovada acestei s?ngerri.

C?nd tu+ora interesea' peretele rectului este i4 3i deter+in o indurare.

Investiga)ii paraclinice. Radiograia a(do+inal si+pl este util n investigarea

pacientului venit n urgen), pentru oclu'ie. Clis+a (aritat urni'ea' date asupra

+orologiei recto-colonului a crei cunoa3tere este util n sta(ilirea tehnicii

chirurgicale, poate o(iectiva e4isten)a conco+itent a unor tu+ori pe colon 3i

o(struc)ia reali'at de o tu+or rectal superioar. Rectosig+oidoscopia repre'int o

+etod si+pl pentru e4a+inarea direct a tu+orilor rectale 3i pentru prelevare de(iopsie co+pletat cu colono-scopie cu i(r optic, gradul de inor+a)ie cre3te n

ca'ul tu+orilor rectale sincrone cu alte tu+ori ale colonului %$. Scannarea ultra-

sonograic are 2 roluri +ari n investigarea cancerului de rect, sta(ilind e4tinderea

inva'iei locale 3i detectarea eventualelor +etasta'e hepatice. Inva'ia local este

apreciat prin introducerea ntralu+enal a unor transductori sonde ecograia

endoscopic$. ceast tehnic per+ite e4a+inarea detaliat a peretelui rectal 3i a

)esuturilor nconurtoare. Aolosind aceast tehnic pot i de+onstrate c?teva straturi(ine deinite n interiorul peretelui, necesare pentru aprecierea progresiei cancerului n

peretele rectal 3i )esuturile perirectale.

&areri tu+orali antigenul carcinoe+(rionic C0$ s-a dovedit c nu este un

+arer suicient de sensi(il sau speciic pentru a i ad+is ca +arer de diagnostic

pri+ar. l)i +areri serici utili'a)i sunt C-15-5 3i C-/8 C G antigen car(ohidrat$.

Nici unul din ace3ti +areri nu este oarte sensi(il n diagnosticul tu+orilor pri+are 3i

rolul lor n detectarea (olii recurente nu este nc (ine deinit. n pre'ent se evaluea'al)i +areri: C-2, C-12/ 3i ;P antigen polipeptidic tisular$ %$.

Chirurgia repre'int principala +etod de trata+ent. In ciuda a+eliorrii

tehnicilor chirurgicale 3i aneste'ice, a depistrii precoce 3i prin ur+are a cre3terii ratei

de re'eca(ilitate, ratele supravie)uirii la / ani au r+as aproape neschi+(ate de

apro4i+ativ /8 de ani.


59/107

tre(uie ndeprtate, c?nd este posi(il, n (loc. !up a(la)ie chirurgul are datoria sa

reac unc)ia digestiv c?t +ai aproape de nor+al. Pentru (olnavii cu carcino+ rectal

necorespun'tori pentru chirurgie, cu inva'ie local e4tins se practic radioterapia

preoperatorie, care va reduce volu+ul +asei tu+orale acilit?nd interven)ia

chirurgical a(lativ. !eci radioterapia poate converti un cancer rectal nere'eca(il ntr-

un cancer re'eca(il. Bdat luat deci'ia pentru interven)ie chirurgical este i+portant

consilierea pacientului 3i a rudelor sale care tre(uie sa ie inor+ate despre procedeul

chirurgical ur+rit, +ai ales dac procedeul se ter+in cu o colosto+ie. ;rata+entul

chirurgical are ca o(iectiv a(la)ia rectului tu+oral, a +e'orectului 3i a li+onodulilor

regionali. stel practicate, opera)iile pentru cancer rectal au preten)ia de radicalitate.

Bpera)iile radicale, n unc)ie de sediul tu+orii, sunt a+puta)ia rectului pe cale

a(do+ino-perineal, re'ec)ia rectului pe cale a(do+ino-perineal cu co(or?reintrasincterian a colonului re'ec)ia anterioara nalt, re'ec)ia anterioar oas.

Radioterapia radical pri+ar s-a dovedit eicient pentru cei ce pre'int tu+ori

inopera(ile datorit inva'iei organelor nconurtoare sau la (olnavii cu (oli asociate

cardio-vasculare, respiratorii sau ale altor organe ce e4clud posi(ilitatea aplicrii

chirurgiei radicale. Chiar atunci c?nd s-a eectuat chirurgia radical, la o parte din

pacien)i poate s e4iste +aterial tu+oral re'idual n pelvis. Chi+ioterapia: nu e4ist

nici o dovad clar c olosirea chi+ioterapiei +(unt)e3te supravie)uirea. gentulantitu+oral care s-a dovedit olositor este /-AU. Nici un alt drog nu a reali'at rate de

rspuns +ai (une ca acesta. S-a ncercat a+pliicarea

procesul de nursing in chirurgia generala.doc

Documents