prof.dr. nelson.docx

7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx

1/41

A. Konsep Medis

1. Pengertian

Dekubitus merupakan nekrosis jaringan local yang cenderung

terjadi ketika jaringan lunak tertekan di antara tonjolan tulang

dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu lama (National

Pressure Ulcer Adisory Panel !NPUAP"# 1$%$a# 1$%$b&.

'ebua de)nisi baru tela diajukan di Kon*erensi Nasional NPUAP

ke+, (1$$-a&. Margolis (1$$-& menyebutkan de)nisi terbaik

dekubitus adala kerusakan struktur anatomis dan *ungsi kulit

normal akibat dari tekanan eksternal yang berubungan denganpenonjolan tulang dan tidak sembu dengan urutan dan waktu

biasa. 'elanjutnya# gangguan ini terjadi pada indiidu yang

berada di atas kursi atau di atas tempat tidur # sering kali pada

inkontinensia dan malnutrisi ataupun indiidu yang mengalami

kesulitan makan sendiri# serta mengalami gangguan tingkat

kesadaran./

Ulkus Dekubitus (0uka akibat penekanan# Ulkus kulit# edsores&

adala kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran

dara dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol#

dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur#

kursi roda# gips# pembidaian atau benda keras lainnya dalam

jangka panjang (Anonim# 233$&.

Dekubitus sering disebut ulkus dermal 4 ulkus dekubitus atau luka

tekan terjadi akibat tekanan yang sama pada suatu bagian tubu

yang mengganggu sirkulasi (5arnawatiaj# 233%&.

Dekubitus adala Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawa


2/41

kulit yang disebabkan penekanan yang terlalu lama pada area

tersebut (6atna Kalijana# 233%&.

2. 7tiologi

raden dan ergstrom (2333& mengembangkan sebua skema

untuk menggambarkan *aktor + *aktor resiko untuk terjadinya luka

tekan.

Ada dua al utama yang berubungan dengan resiko terjadinya

luka tekan# yaitu *aktor tekanan dan toleransi jaringan. 8aktor

yang mempengarui durasi dan intensitas tekanan diatas tulang

yang menonjol adala imobilitas# inakiti)tas# dan penurunansensori persepsi. 'edangkan *aktor yang mempengarui toleransi

jaringan dibedakan menjadi dua yaitu *aktor ekstrinsik dan *aktor

intrinsik.

a& 8aktor intrinsik9 penuaan (regenerasi sel lema 'ejumla

penyakit yang menimbulkan seperti DM# 'tatus gi:i# underweigt

atau kebalikannya oerweigt# Anemia# 5ipoalbuminemia#

Penyakit+penyakit neurologik dan penyakit+penyakit yang

merusak pembulu dara# Keadaan idrasi4cairan tubu. b& 8aktor

7kstrinsik9 Kebersian tempat tidur# alat+alat tenun yang kusut

dan kotor# atau peralatan medik yang menyebabkan penderita

ter)ksasi pada suatu sikap tertentu# Duduk yang buruk# Posisi

yang tidak tepat# Perubaan posisi yang kurang.

Di bawa ini adala penjelasan dari masing masing *aktor diatas 9

1. Mobilitas dan aktiitas

Mobilitas adala kemampuan untuk menguba dan mengontrol

posisi tubu# sedangkan aktiitas adala kemampuan untuk


3/41

berpinda. Pasien yang berbaring terus menerus ditempat tidur

tanpa mampu untuk meruba posisi beresiko tinggi untuk terkena

luka tekan. ;mobilitas adala *aktor yang paling signi)kan dalam

kejadian luka tekan. Penelitian yang dilakukan 'uriadi (233


4/41

yang paling sering dari tenaga yang merobek ini adala ketika

pasien diposisikan dalam posisi semi *owler yang melebii


5/41

dermis!1%". Perubaan ini berkombinasi dengan *aktor penuaan

lain akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya teradap

tekanan# pergesekan# dan tenaga yang merobek.

%. >ekanan arteriolar yang renda

>ekanan arteriolar yang renda akan mengurangi toleransi kulit

teradap tekanan seingga dengan aplikasi tekanan yang renda

suda mampu mengakibatkan jaringan menjadi iskemia. 'tudi

yang dilakukan ole Nancy ergstrom ( 1$$2& menemukan bawa

tekanan sistolik dan tekanan diastolik yang renda berkontribusi

pada perkembangan luka tekan.$. 'tress emosional

Depresi dan stress emosional kronik misalnya pada pasien

psikiatrik juga merupakan *aktor resiko untuk perkembangan dari

luka tekan.

13. Merokok

Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran dara

dan memiliki e*ek toksik teradap endotelium pembulu dara.

Menurut asil penelitian 'uriadi (2332& ada ubungaan yang

signi)kan antara merokok dengan perkembangan teradap luka

tekan.

11. >emperatur kulit

Menurut asil penelitian 'ugama (1$$2& peningkatan temperatur

merupakan *aktor yang signi)kan dengan resiko terjadinya luka

tekan.

Menurut asil penelitian# *aktor penting lainnya yang juga

berpengaru teradap risiko terjadinya luka tekan adala tekanan


6/41

antar muka ( inter*ace pressure&. >ekanan antar muka adala

kekuatan per unit area antara tubu dengan permukaan

matras!1$". Apabila tekanan antar muka lebi besar daripada

tekanan kapiler rata rata# maka pembulu dara kapiler akan

muda kolap# daera tersebut menjadi lebi muda untuk

terjadinya iskemia dan nekrotik. >ekanan kapiler rata rata adala

sekitar


7/41

multipel

sklerosis dan imobilisasi lama di ruma sakit. 'elain itu# *aktor

lain perlu diketaui dari riwayat penderita meliputi onset# durasi#

riwayat pengobatan sebelumnya# perawatan luka# riwayat operasi

sebelumnya# status gi:i dan perubaan berat badan# riwayat

alergi#

konsumsi alkool# merokok serta keadaan sosial ekonomi

penderita. Anamnesa sistem termasuk di dalamnya antara lain

demam# keringat malam# spasme (kaku kelumpuan# bau# nyeri

(Arwaniku# 233B&.Menurut NPUAP ( National Pressure Ulcer Adisory Panel luka

tekan dibagi menjadi empat stadium (gambar 2 yaitu 9

1. 'tadium 'atu

Adanya perubaan dari kulit yang dapat diobserasi. Apabila

dibandingkan dengan kulit yang normal# maka akan tampak sala

satu tanda sebagai berikut 9 perubaan temperatur kulit ( lebi

dingin atau lebi angat perubaan konsistensi jaringan ( lebi

keras atau lunak perubaan sensasi (gatal atau nyeri&. Pada

orang yang berkulit puti# luka mungkin keliatan sebagai

kemeraan yang menetap. 'edangkan pada yang berkulit gelap#

luka akan keliatan sebagai warna mera yang menetap# biru

atau ungu.

2. 'tadium Dua

5ilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis#

atau keduanya. ?irinya adala lukanya super)cial# abrasi#


8/41

melempu# atau membentuk lubang yang dangkal.

issue ;njury&. 5al ini disebabkan karena jaringan otot dan

jaringan subkutan lebi sensiti* teradap iskemia daripada

permukaan kulit. Kejadian D>; sering disebabkan karena

immobilisasi dalam jangka waktu yang lama# misalnya karena

periode operasi yang panjang. Penyebab lainnya adala seringnya

pasien mengalami tenaga yang merobek (sear&.

=enis luka tekan ini lebi berbaaya karena berkembang dengan

cepat daripada luka tekan yang dimulai dari permukaan kulit.

Kebanyakan D>; juga lebi sulit disembukan walaupun suda

diberikan perawatan yang adekuat. NPUAP dan FG?N (233-&


9/41

menyimpulkan bawa D>; masuk ke dalam kategori luka tekan#

namun stadium dari D>; masi diperdebatkan karena stadium

yang selama ini ada merepresentasikan luka tekan yang dimulai

dari permukaan menuju kedalam jaringan (top+down sedangkan

D>; dimulai dari dalam jaringan menuju ke kulit super)cial

( bottom+up&!; pada pasien yaitu adanya tanda trauma yangdalam atau tanda memar pada jaringan!


10/41

@. Penatalaksanaan Medis

1. Perawatan luka decubitus

2. >erapi )sik# dengan menggunakan pusaran air untuk

mengilangkan jaringan yang mati.

erapi obat 9

a. Gbat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuan

bakteri

b. Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terin*eksi

,. >erapi diet

Agar terjadi proses penyembuan luka yang cepat# maka nutrisiarus adekuat yang terdiri dari kalori# protein# itamin# mineral

dan air.

Penatalaksanaan klien dekubitus memerlukan pendekatan olistic

yang menggunakan kealian pelaksana yang berasala dari

beberapa disiplin ilmu keseatan (A5?P6# 1$$,J Glsansky# 1$$,&

ambaran keseluruan dekubitus akan menjadi dasar pembuatan

poon pengangambilan keputusan yang digunakan untuk

menentukan rencana tindakan (A5?P6# 1$$,# Maklebust dan

'iegreen# 1$$1&.

A. Pencegaan

Pencegaan ulkus dekubitus adala al yang utama karena

pengobatan ulkus dekubitus membutukan waktu dan biaya yang

besar. >indakan pencegaan dapat dibagi atas

1& Umum 9

a& Pendidikan keseatan tentang ulkus dekubitus bagi sta* medis#

penderita dan keluarganya.


11/41

b& Pemeliaraan keadaan umum dan igiene penderita.

2& Kusus 9

a& Mengurangi4mengindari tekanan luaryang berlebian pada

daera tubu tertentu dengan cara 9 perubaan posisi tiap 2 jam

di tempat tidur sepanjang 2, jam. melakukan pus up secara

teratur pada waktu duduk di kursi roda. pemakaian berbagai jenis

tempat tidur# matras# bantal anti dekubitus seperti circolectric

bed# tilt bed# air+matrasJ gel Cotation pads# seepskin dan lain+

lain.

b& Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali seari(pagi dan sore tetapi dapat lebi sering pada daera yang

potensial terjadi ulkus dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat

dilakukan sendiri# dengan bantuan penderita lain ataupun

keluarganya. Perawatan kulit termasuk pembersian dengan

sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersi dari keringat# urin dan

*eces. ila perlu dapat diberikan bedak# losio yang mengandung

alkool dan emolien.

. Pengobatan

Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian baan topikal#

sistemik ataupun dengan tindakan beda dilakukan sedini

mungkin agar reaksi penyembuan terjadi lebi cepat. Pada

pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa al yang perlu

diperatkan antara lain

1& Mengurangi tekanan lebi lanjut pada daera ulkus. 'ecara

umum sama dengan tindakan pencegaan yang suda

dibicarakan di tas. Pengurangan tekanan sangat penting karena


12/41

ulkus tidak akan sembu selama masi ada tekanan yang

berlebian dan terus menerus.

2& Mempertaankan keadaan bersi pada ulkus dan sekitarnya.

Keadaan tersebut akan menyebabkan proses penyembuan luka

lebi cepat dan baik. Untuk al tersebut dapat dilakukan kompres#

pencucian# pembilasan# pengeringan dan pemberian baan+baan

topikal seperti larutan Na?13#$# larutan 5232


13/41

e*ek bakterisidal.

-& Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi

dan epitelisasi. 5al ini dapat dicapai dengan pemberian antara

lain 9

a& aan+baan topikal misalnya 9 salep asam salisilat 2#

preparat seng (Ln 3# Ln 'G

b& Gksigen iperbarikJ selain mempunyai e*ek bakteriostatik

teradap sejumla bakteri# juga mempunyai e*ek proli*erati epitel#

menamba jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan

askular.c& 6adiasi in*ra mera# sort wae diatermy# dan pengurutan

dapat membantu penyembuan ulkus karena adanya e*ek

peningkatan askularisasi.

d& >erapi ultrasonikJ sampai saat ini masi terus diselidiki

man*aatnya teradap terapi ulkus dekubitus.

@& >indakan beda selain untuk pembersian ulkus juga

diperlukan untuk mempercepat penyembuan dan penutupan

ulkus# terutama ulkus dekubitus stadium ;;; ;E dan karenanya

sering dilakukan tandur kulit ataupun myocutaneous Cap

. Konsep Dasar Asuan Keperawatan

1. Pengkajian

1. iodata

Umur4usia perlu ditanyakan karena adanya ubungan dengan

proses penyembuan luka atau regenerasi sel.'edangkan ras dan

suku bangsa perlu dikaji karena kulit yang tampak normal pada

ras dan kebangsaan tertentu kadang tampak abnormal pada klien


14/41

dengan ras dan kebangsaan lain ('melt:er renda# 2331&.

Pekerjaan dan obi klien juga ditanyakan untuk mengetaui

apaka klien banyak duduk atau sedikit beraktiitas seingga

terjadi penekanan pembulu dara yang menyebabkan suplai

oksigen berkurang# sel+ sel tidak mendapat cukup :at makanan

dan sampa asil sisa metabolisme tertumpuk. Akirnya sel+sel

matai# kulit peca dan terjadila lubang yang dangkal dan luka

dekubitus pada permukaan( ?arpenito # 0.= # 1$$% &.

2. Keluan Utama

Merupakan keluan yang paling dirasakan ole klien seingga iamencari pertolongan. Keluan yang diungkapkan klien pada

umumnya yaitu adanya rasa nyeri. 0okasi luka biasanya terdapat

pada daera+ daera yang menonjol# misalnya pada daera

belakang kepala# daera bokong# tumit# bau# dan daera

pangkal paa yang mengalami iscemia seingga terjadi ulkus

decubitus (ouwui:en # 1$%@ &.


15/41

penyembuan luka dapat dipengarui ole penyakit I penyakit

yang diturunkan seperti 9 DM# alergi# 5ipertensi ( ?EA &.

b. 6iwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang perna dialami

klien. 5al ini untuk memberikan in*ormasi apaka perubaan

pada kulit merupakan mani*estasi dari penyakit sistemik seperti 9

in*eksi kronis# kanker# DM

-. 6iwayat Pengobatan

Apaka klien perna menggunakan obat+ obatan. Hang perlu dikaji

perawat yaitu9

a. Kapan pengobatan dimulai.b. Dosis dan *rekuensi.

c. Faktu berakirnya minum obat

@. 6iwayat Diet

Hang dikaji yaitu berat badan# tinggi badan# pertumbuan badan

dan makanan yang dikonsumsi seari+ ari. Nutrisi yang kurang

adekuat menyebabkan kulit muda terkena lesi dan proses

penyembuan luka yang lama.

B. 'tatus 'osial 7konomi

Untuk mengidenti)kasi *aktor lingkungan dan tingkat

perekonomian yang dapat mempengarui pola idup seari+ ari#

karena al ini memungkinkan dapat menyebabkan penyakit kulit.

%. 6iwayat Keseatan# seperti9

a. ed+rest yang lama

b. ;mmobilisasi

c. ;nkontinensia

d. Nutrisi atau idrasi yang inadekuat


16/41

$. Pengkajian Psikososial

Kemungkinan asil pemeriksaan psikososial yang tampak pada

klien yaitu9

a. Perasaan depresi

b. 8rustasi

c. Ansietas4kecemasan

d. Keputusasaan

e. angguan Konsep Diri

*. Nyeri

13. Aktiitas 'eari+ 5ariPasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan

terjadi ulkus pada daera yang menonjol karena berat badan

bertumpu pada daera kecilyang tidak banyak jaringan dibawa

kulit untuk menaan kerusakan kulit. 'eingga diperlukan

peningkatan latian rentang gerak dan mengangkat berat badan.

>etapi jika terjadi paraplegi maka akan terjadi kekuatan otot tidak

ada (pada ekstremitas bawa penurunan peristaltik usus (terjadi

konstipasi na*su makan menurun dan de)sit sensori pada

daera yang paraplegi.

11. Pemeriksaan 8isik

a. Keadaan Umum

Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisa

atau cemas akibat adanya kerusakan integritas kulit yang

dialami.

b. >anda+>anda Eital

>ekanan dara normal# nadi cepat# suu meningkat dan respirasi


17/41

rate meningkat.

c. Pemeriksaan Kepala Dan 0eer

1& Kepala Dan 6ambut

Pemeriksaanmeliputi bentuk kepala# penyebaran dan perubaan

warna rambut serta pemeriksaan tentang luka. =ika ada luka pada

daera tersebut# menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan

kerusakan kulit.

2& Mata

Meliputi kesimetrisan# konjungtia# reCek pupil teradap caaya

dan gangguan pengliatan.elinga

?atat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing#

perdaraan dan serumen. Pada penderita yang bet rest dengan

posisi miring maka# kemungkinan akan terjadi ulkus didaera

daun telinga.

@& 0eer

Mengetaui posisi trakea# denyut nadi karotis# ada tidaknya

pembesaran ena jugularis dan kelenjar lin*e.

d. Pemeriksaan Dada Dan >ora

;nspeksi bentuk tora dan ekspansi paru# auskultasi irama

perna*asan# okal premitus# adanya suara tambaan# bunyi


18/41


19/41

a& 0esi primer# yang terjadi karena adanya perubaan pada sala

satu komponen kulit

b& 0esi sekunder adala lesi yang muncul setela adanya lesi

primer. ambaran lesi yang arus diperatikan ole perawat yaitu

warna# bentuk# lokasi dan ko)gurasinya.

2& 7dema

'elama inspeksi kulit# perawat mencatat lokasi# distribusi dan

warna dari daera edema.


20/41

Peningkatan tertentu awal menunjukkan emo konsentrasi#

seubungan dengan perpindaan atau keilangan cairan dan

untuk mengetaui adanya de)siensi nutrisi pada klien. =ika terjadi

leukositosis karena adanya keilangan sel pada sisi luka dan

respon inCamasi teradap edema. lukosa serum yang terjadi

peningkatan karena respon stres.

2& iopsi luka

Untuk mengetaui jumla bakteri.


21/41

,. Perubaan nutrisi kurang dari kebutuan tubu yang

berubungan dengan anoreksia sekunder teradap ketidak

cukupan masukan oral.

-. Kerusakan mobilitas )sik yang bergubungan dengan

pembatasan gerakan yang diaruskan# status yang tak

dikondisikan# keilangan kontrol motorik atau perubaan status

mental.

@. Perubaan per*usi jaringan yang berubungan dengan olume

cairan dalam waktu lama.

B. Koping indiidu tak e*ekti* yang berubungan dengan lukakronis# perubaan body image.

%. angguan body image yang berubungan dengan ilangnya

lapisan kulit.


22/41

a. Kerusakan ;ntegritas Kulit Hang erubungan Dengan

Kerusakan Mekanis Dari =aringan 'ekunder Akibat >ekanan#

Pencukuran Dan esekan.

5asil yang diarapkan 4 kriteria ealuasi9

1& mengidenti)kasi *aktor penyebab luka decubitus.

2& Mengidenti)kasi rasional untuk pencegaan dan tindakan.


23/41

-. ersikan jaringan nekrotik.

@. Kolaborasi9

a. ;rigasi luka.

b. eri antibiotik oral#topical# dan intra ena sesuai indikasi.

c. Ambil kultur luka.

1. Untuk mengetaui sirkulasi pada daera yang luka

2. Demam mengidenti)kasikan adanya in*eksi.


24/41

b. Nyeri Hang erubungan Dengan >rauma Kulit# ;n*eksi Kulit Dan

Perawatan 0uka.


1& 6asa nyeri berkurang

2& Klien dapat beradaptasi teradap nyeri

;nterensi Keperawatan 6asional

1. 'uu beruba dan gesekan udara dapat menyebabkan nyeri

ebat pada pemajanan ujung kulit.

2. Unutk menurunkan pembentukan edema# menurunkan

ketidaknyamanan.


25/41

-. Perubaan lokasi4intensitas nyeri mengindikasikan terjadinya

komplikasi.

@. Meningkatkan relaksasi# menurunkan tegangan otot.

B. Mem*okuskan kembali peratian# meningkatkan relaksasi dan

meningkatkan rasa kontrol.

%. Kekurangan tidur meningkatkan persepsi nyeri.

$. Untuk mengurangi rasa nyeri yang ada

1. >utup luka sesegera mungkin.

2. >inggikan ekstremitas yang terdapat luka secara periodik.


26/41

-. Peratikan lokasi nyeri dan intensitas.

@. erikan tindakan kenyamanan seperti pijatan pada area yang

tidak sakit# perut# posisi dengan sering.

B. Dorong penggunaan tenik manajemen stress.

%. >ingkatkan periode tidur tanpa gangguan.

$. Kolaborasi9

erikan analgesik sesuai indikasi.

c. 6esiko >eradap ;n*eksi Hang erubungan Pemajangan Ulkus

Decubitus >eradap 8eses4Drainase Urine. 5asil yang diarapkan 4

kriteria ealuasi9

1& ;n*eksi tidak terjadi.

2& >anda+ tanda ital dalam batas normal.


1. Pantau teradap tanda+ tanda in*eksi

( rubor# dolor# kalor# *ungsiolesa&

2. Gbserasi tanda+ tanda ital ( suu# respirasi rate# nadi# tensi&


27/41


28/41

jaringan yang rusak dan mempercepat proses penyembuan.

@. 'esuatu yang kotor merupakan media yang baik bagi kuman.

B. Peningkatan leukosit dan 07D merupakan indikasi terjadinya

in*eksi.

ubu Hang

erubunganDengan Anoreksia 'ekunder >eradap Ketidak ?ukupan Masukan

Gral. 5asil yang diarapkan 4 kriteria ealuasi9

1& Nutrisi adekuat (sesuai dengan kebutuan&

2& >idak mual dan munta

ubu terasa segar

,& Mempertaankan berat badan yang sesuai


1. =elaskan pentingnya nutrisi bagi tubu

2. Anjurkan klien makan sedikit tapi sering


29/41

imbang berat badan tiap ari

@. Auskultasi bising usus

B. Kolaborasi dengan9

a. >im gi:i

b. Pemberian antiemetik

c. >im medis untuk pemberian in*us albumin bering

1. Nutrisi yang asekuat akan meningkatkan daya taan tubu

teradap penyakit

2. Meminimalkan anoreksia dan mual seubungan dengan status

uremik atau menurunnya peristaltik


30/41

,. Perawatan mulut membantu meningkatkan na*su makan klien

-. >erjadinya perubaan berat badan menunjukkan ketidak

seimbangan cairan

@. ;mmobilitas dapat menurunkan bising usus

Ba. Menentukan kalori dan kebutuan nutrisi

b. Mengilangkan mual dan munta seingga masukan oralmeningkat

c. Penurunan jumla albumin dapat mengambat proses

penyembuan luka

e. Kerusakan Mobilitas 8isik Hang ergubungan Dengan

Pembatasan erakan Hang Diaruskan# 'tatus Hang >ak

Dikondisikan# Keilangan Kontrol Motorik Atau Perubaan 'tatus

Mental.


1& Klien mampu beraktiitas# miring kanan miring kiri dengan

dibantu ole keluarga

2& Menunjukkan penurunan pada docrat yang tertekan


31/41

1. Anjurkan keluarga membantu klien mobilisasi

2. Atur posisi klien tiap 2 jam

ingkatkan latian AD0 melalui )sioterapi# idroterapi# dan

perawatan

%. Kolaborasi dengan )sioterapi

1. Mengilangkan tekanan pada daera yang terdapat ulkus

2. Pengilangan tekanan intermiten memungkinkan dara masuk

kembali ke kapiler yang tertekan


32/41

,. Mencega secara progresi* untuk engencangkan jaringan parut

dan meningkatka pemeliaraan *ungsi otot atau sendi

-. Meningkatkan kemandirian dan arga diri

@.Mengurang kelelaan dan meningkatkan toleransi teradap

aktiitas

B.Meningkatkan asil latian secara optimal dan maksimal

%. Membantu melati pergerakan

*. Perubaan per*usi jaringan yang berubungan dengan olume

cairan dalam waktu lama. 5asil yang diarapkan 4 kriteria

ealuasi 9

1& Klien dapat memperliatkan penurunan tanda dan gejala

kerusakan jaringan

2& Klien dapat mempertaankan sirkulasi peri*er seperti yang

ditunjukkan ole berkurangnya ulkus#oedem# dan warna

ekstremitas yang baik


33/41

1. ;nstruksikan program latian atau 6GM akti*4 pasi* pada

ekstremitas setiap 2 jam sebagaimana yang diperlukan

2. =aga ketinggian kaki atau sedikit lebi renda dari pada

jantung


34/41

g. Koping keluarga tak e*ekti* yang berubungan dengan luka

kronis# perubaan body image. 5asil yang diarapkan 4 kriteria

ealuasi9

1& Keluarga mampu mengungkapkan perasaannya tentang

perubaan penampilan pada klien

2& Keluarga dapat mengekspresikan perasaan cemasnya#

kedukaan dan adanya sesuatu yang ilang pada klien


35/41


36/41

;mplementasi adala pengelolaan dan perwujudan dari rencana

keperawatan yang meliputi tindakan+ tindakan yang direncanakan

ole perawat yang diberikan pada klien. Pelaksanaan tindakan

pada klien dengan gangguan sistem integumen diperlukan untuk

meminimalkan terjadinya komplikasi# perluasan area yang terjadi

ulkus. Untuk keberasilan tindakan maka dipeelukan partisipasi

dari klien dan kelurga (A:i:# 5. 2332&.

-. 7aluasi

7aluasi adala proses keperawatan yang menyangkut

pengumpulan data subyeti* dan obyekti* yang akan menunjukkanapaka tujuan pelaksanaan keperawatan suda tercapai atau

belum# masala apa yang perlu dipecakan atau dikaji#

direncanakan atau dinilai kembali. 7aluasi bertujuan

memberikan umpan balik teradap rencana keperawatan yang

disusun. Penilaian dilakukan ole perawat# klien dan juga teman

sejawat. Penilaian ini memberikan kemungkinan yaitu masala

teratasi# masala teratasi sebagian# masala belum teratasi# dan

muncul masala baru. ;ni berman*aat untuk mengadakan

perubaan# perbaikan rencana keperawatan seingga tindakan

keperawatan dapat dimodi)kasi (Nursalam# 2331&.

5asil 7aluasi dari Askep yang diberikan pada pasien dekubitus

diarapkan antara lain dapat berupa9

1& Pasien dapat mencega dan mengidenti)kasi *actor penyebab

luka dekubitusJ menunjukkan kemajuan penyembuan.

2& Pasien mempunyai kulit tanpa neritema dan tidak pucat.


37/41

,& Kulit tidak akan teritasi akibat pemajanan teradap *ekal atau

urine drainage.

-& Menunjukkan asil pembelajaran yang e*ekti* untuk tujuan

pemulangan dan perawatan pasien diruma.

A ;;;

P7NU>UP


38/41

A. Kesimpulan

Ulkus dekubitus adala suatu keadaan kerusakan jaringan

setempat yang disebabkan ole iskemia pada kulit (kutis dan sub+

kutis& akibat tekanan dari luar yang berlebian.

Dua al utama yang berubungan dengan resiko terjadinya luka

tekan# yaitu *aktor tekanan dan toleransi jaringan (kelembaban

dan gesekan&

>ekanan imobilisasi yang lama akan mengakibatkan terjadinya

dekubitus# kalau sala satu bagian tubu berada pada suatu

gradient (titik perbedaan antara dua tekanan&.

0uka tekan berkembang dari permukaan luar kulit ke lapisan

dalam ( top+down& juga dapat berkembang dari jaringan bagian

dalam seperti *ascia dan otot walapun tanpa adanya adanya

kerusakan pada permukaan kulit.

Pemeriksaan diagnostic diarakan teradap kultur dan albumin

serum

Penatalaksanan medis meliputi# perawatan luka dekubitus#

terapi )sik# terapi obat# terpai diet.

Pengkajian kulit dan jaringan yang dilakukan secara teliti dan

identi)kasi *actor resiko perlu dikakukan untuk menurunkan

peluang terjadinya dekubitus.

Diagnosa keperawatan dikembangkan berdasarkan data

pengkajian dan juga meliputi penyebab masala yang dialami

klien


39/41

;nterensi dan implementasi dilakukan sesuai dengan

pengakajian dan diagnose yang tepat.

7aluasi dalam askep dekubitus antara lain kee*ekti*an tindakan#

peran anggota keluarga untuk membantu mobilisasi pasien#

kepatuan pengobatan dan menge*aluasi masala baru yang

kemungkinan muncul.

. 'aran

Dalam melakukan tindakan keperawatan# perawat arus dapat

menjaga pasisi pasien yang tepat agar dapat menurunkan e*ek

tekanan dan melindungi kulit dari gaya gesekan

Pencegaan teradap terjadinya dekubitus arus lebi

diperatikan dan diutamakan dalam melakukan tindakan

keperawatan karena pengobatannya membutukan waktu dan

biaya yang cukup besar

Perkiraan teradap dekubitus dapat di*okuskan pada klien

beresiko terbesar mengalami gangguan integritas kulit

DA8>A6 PU'>AKA

Potter Perry (233-&. uku Ajar 8undamental Keperawatan9

Konsep# Proses#dan Praktik. 7disi ,# Eol. 2. Ali aasa9 6enata


40/41

Komalasari. =akarta# 7?.

?arpenito# 0ynda =uall. (1$$-&. Diagnosa Keperawatan Aplikasi

Pada Praktek Klinik. 7disi @# Penerbit uku Kedokteran 7?.

=akarta.

Marison Moya#(233,&. Manajemen 0uka. 7?# =akarta.

Doenges# M. . (2333&. 6encana Asuan Keperawatan# 7disi

prof.dr. nelson.docx

Documents