Vendredi 29 Juin

CH Laval

De 9h30 à 12h00

QualiREL échanges 53

Ordre du jour

ACTUALITÉSRetour sur l’Assemblée Générale : les chiffres clés en Mayenne

Infos sur le RGPD : lien avec le GSC e-santé

PROJETPrésentation de l’outil d’évaluation interne HANDICAP

Présentation de la plateforme de partage des documents

RETOURS D’EXPERIENCEPrésentation de l’enquête flash après l’accueil d’un résident

Retour sur la visite de suivi au CH de Laval

EVALUATION Résultats sur la certification des établissements - spécifique Mayenne

ATELIERS Point sur les ateliers à venir

AUTRE- Questions/échanges

- Tirage au sort en fin de séance : pour gagner un kit de communication « le travail en équipe »

2

1- Actualités

RETOUR SUR L’AG

3

4

Les points clés 2017

• 27 administrateurs, 2 collèges (sanitaire / médico-social) représentatifs des 5 départements et de l’ensemble des statuts juridiques

• 5 rencontres du conseil d’administration

• 8 rencontres de travail entre le président et le coordonnateur

Bilan moral 2017 (2)

5

Les points clés 2017 (2)

• 273 structure adhérentes soit 573 structures représentées

Bilan moral 2017 (2)

o 99 % des établissements sanitaireso 63 % des structures médico-sociales (Ehpad / Handicap)

44 49 53 72 85

86 53 67 33 75

Taux de couverture des établissements MS (2017)

6

Bilan d’activités 2017

• Consolidation des travaux sur 5 axes thématiques

• Management et évaluation des organisations

• Enseignements sur les évènements indésirables associés aux soins

• Travail en équipe

• Communication et implication usagers

• Parcours et pertinence des soins

• 2 enjeux forts

• Capitaliser les travaux antérieurs des deux réseaux

• Maintenir la dynamique d’animation du réseau d’établissements

7

Chiffres clés

Une participation dynamique

142 rencontres

1523 participants

29 réunions de travail

7 séminaires

23 réunions départementales

64 ateliers thématiques

24 formations intra

8

Chiffres clés

Répartition (%) des participants par catégorie professionnelle

9

Chiffres clés

Des outils numériques utilisés

114 comptes e-learning mobilisés

325 utilisateurs eFORAP(192 en 2016)

19 EPP disponibles57 modules patient

traceur réalisé

953 campagnes24 modules sur la mise en œuvre des

CREX

16 modules sur le projet personnalisé

15858 grilles complétées

(2815 en 2016)

Retour

Objectif

● Faciliter les demandes d’accompagnement pour les établissements (adhérents ou non) et les structures (ex : partenaires) de la région

Modalités d’accès

● Site Web : rubrique “Notre accompagnement”

Formulaire de demande d’appui

Formulaire WebAccès au formulaire de demande

Retour

Circuit de gestion

Formulaire de demande d’appui

Formulaire WebAccès au formulaire de demande

Site Web

Établissement (adhérent ou non)

ou structure

QualiREL Santé(équipe)

Analysede la demande

(page 2)

Formulationde la demande

(page 1)

Accusé de réception(automatique) par email

Alerte(automatique) par email

Suivide la demande

(page 3)

Clôturede la demande

(page 4)

1

2 3 4

RPGD

12

Règlement européen sur la protection desdonnées personnelles (RGPD)

� Renforce les lois existantes : loi informatique et libertés (1978)

� Applicable depuis le 25 mai 2018

� Concerne tous les organismes, tant publics que privés, et tous les secteurs d’activité.

� Il renforce les droits des personnes et accroit les obligations des responsables de traitement et des sous-traitants.

� Il s’applique aux traitements de données personnelles, réalisés sur support informatique (logiciels, applications, bases de données, sites web…), mais

également sur support papier.

� Changement important pour le secteur de la santé, financier et bancaire.

13

Définition de données de santé

� Le RGPD instaure pour la première fois une définition des données de santé : « Les

données à caractère personnel relatives à la santé physique ou mentale d'une

personne physique, y compris la prestation de services de soins de santé, qui

révèlent des informations sur l'état de santé de cette personne ».

� Il précise que les données de santé peuvent se rapporter à l’état de santé (passé,

présent ou futur) d’une personne, par exemple les données collectées dans un

contexte médical (prestation de soins de santé, résultats de tests,…), ainsi que les

données permettant d’identifier une maladie ou un risque de maladie, un handicap,

des antécédents médicaux, un traitement clinique, un état physiologique ou

biomédical.

� Les données génétiques et les données biométriques sont également définies par le

RGPD.

14

Ce qui change

Maintien de l’existant Règlement RGPD

USAGER

• Consentement au traitement : il doit maintenant être explicité, et peut être pour plusieurs finalités spécifiques

• Renforcement du droit à l’information • Droit d’accès à la donnée • Droit d’opposition au traitement élargie • Simplification des process de

rectification des données • Protection spécifique des mineurs • Proportionnalité : introduction du

principe de minimisation

• Droit à la portabilité des données • Apparition du principe de limitation de données : «

donnée zombie » qui doit être conservée mais qui ne peut pas être traitée, ni effacée

• Possibilité de recours juridictionnel contre une autorité de contrôle

ETABLISSEMENT/ SERVICE

• Maintenir un registre de traitements • Autorégulation/Codes de conduite/

Certification

• Extension du champs d’application géographique • Extension de la responsabilité aux sous-traitants• Obligation d’étude d’impact relative à la protection

des données suivant les cas• Désignation d’un délégué à la protection des données• Déclaration des failles de sécurité sous 72 heures • Analyse d’impact en matière de protection des données

15

Exemples d’actions engagées par les établissements� Désigner un pilote : DPO / DPD (délégué de protection de données)

� Répertorier les traitements des données personnelles : cartographie des risques SI

� Identifier et prioriser les traitements de données et prioriser les traitements de données

dits sensibles : ex. : données du dossier patient informatisé (DPI) et la gestion administrative du

malade, les informations relatives à l'authentification des agents sur le système d'information (SI), les

données de la médecine du travail, les données relatives aux ressources humaines (gestion de la

carrière et de la paye) et les fiches d'évènements indésirables générées par les établissements.

� Organiser son processus en nommant un responsable sur chaque action

� Exemples d’actions des sous-responsables:

� Réviser les contrats avec les sous-traitants, dont la co-responsabilité des traitements est prévue

par le RGPD. Pour les nouveaux contrats avec les sous-traitants il est conseillé d’utiliser les

modèles fournis par la Cnil.

� Une charte de sensibilisation aux agents / rappel du règlement.

16

2- Projets

MISE A JOUR DE L’OUTIL D’EVALUATION INTERNE HANDICAP

17

18

Contexte (1)

� De 2011 à 2013 : Mise en place d’un groupe de travail sur l’évaluation interne et externe

Construction d’un « pack évaluation » :

Pack

évaluation

Outil d’aide à l’évaluation

interne (Ehpad)

Outil d’aide à l’évaluation

interne (Handicap)

Livret « les indicateurs

recommandés par l’Anesm »

Modèle de plan d’actions d’amélioration

Outil d’aide à la décision

dans le choix du prestataire

(évaluation externe)

19

Contexte (2)

� 2014 : Enquête sur l’utilisation des outils d’aide à l’évaluation interne (Ehpad et Handicap) auprès des établissements adhérents.

Bilan de l’enquête

Outil utilisé et apprécié Outil avec certaines limites

- Visuels agréables

- Facilité d’utilisation

- Construction de l’outil pertinente (grille

d’évaluation, synthèse automatique des

résultats...)

- Clarté des items abordés

- Capacité de l’outil à susciter le questionnement de

l’équipe et l’encadrement

- …

- Manque de précision (certains thèmes pas

assez détaillés)

- Plan d’actions non intégré

- Difficultés d’utilisation d'Excel pour certains

- Outil non mis à jour au regard des nouvelles

Recommandations

20

Contexte (3)

� 2017-2018 : Mise à jour des outils d’aide à l’évaluation interne prévue dans le programme d’actions de QualiREL Santé

21

Présentation de la nouvelle version de

l’outil d’aide à l’évaluation interne - handicap

Outil construit avec 5 couleurs d’onglets :

22

Zoom sur l’organisation des grilles d’évaluation

23

Zoom sur le contenu des grilles d’évaluation

24

Zoom sur la synthèse des résultats

Synthèse présentée par processus et par axe recommandé par l’Anesm

Synthèse pour le processus « Pilotage » Synthèse par axe recommandé par l’Anesm

25

Outil disponible sur le site internet de QualiREL Santé (espace adhérent) :

http://www.qualirelsante.com/accompagnement/outils-evaluation-interne-evaluation-externe/

Pour toutes questions relatives aux

outils d’aide à l’évaluation interne :

Elise Merlet-Dufay ou Antoine Biron

02 40 84 69 30

02 40 84 69 40

2- Projets

Présentation de la plateforme SLACK

26

Plateforme Slack : partage de documents

� Pour rejoindre la plateforme :

https://join.slack.com/t/qualirel53/shared_invite/enQtMzU3NzU0MTI5ODYxLTE0M

zcxNzZhOTE5MjA5YzRiMDM3MzY0NGMxODQ5MGUzNzY1MGY2MGJkZTU2Nzdi

MzRkNDZmMTFkYTgzMTc1ZmM

� Lien de la plateforme une fois enregistrée : qualirel53.slack.com

27

Retour d’expérience

Résidence La Douceur de Vivre

28

Périmètre du projet

� Quel établissement

� Résidence Médicalisée «La Douceur de Vivre»

� MONTSURS (53150)

� Le contexte

� Les enquêtes de satisfaction annuelles des résidents :

� Constat réalisé par le COPIL Qualité et le groupe « Accueil du nouveau résident » en 2016. Les résidents sont en difficulté pour répondre aux questions concernant leur accueil

Méthodologie

� Cette nouvelle enquête a été crée à partir de plusieurséléments :

- À partir de l’enquête de satisfaction annuelle, les auditeurs ont retiréstoutes les questions concernant l’accueil

- Ces questions ont été complétées par les éléments à évaluer auregard des recommandations de l’Anesm sur l’accueil d’un nouveaurésident.

�

- Questionnaire testé et validé par le COPIL Qualité etdésormais intégré à l’accompagnement personnalisé dunouveau résident

� Qualité de l’accueil :

� un élément déterminant pour l’intégration

31

32

Bilan général de la mise en place de l’enquête

� Points positifs :� Une évaluation de l’accueil intégré au PAP, réalisé par le référent qualité

� Points à améliorer : � Réaliser l’enquête dans un délai d’un mois après l’arrivée

Retour d’expérience

CH DE LAVAL

2- Projets

RESULTAT CERTIFICATION SPECIFIQUE MAYENNE

36

LA V2014, QUELQUES DONNÉES

QualiREL Echanges

29 juin 2018

2556

1770

115

79

Au niveau national, établissements de santé concernés (hors établissements médico-sociaux)

En PDL, établissements de santé ayant une décision de certification

Établissements de santé ayant une décision de certification (69%)

Données au 1er mai 2018

En PDL, établissements de santé ayant une décision de certification (69%)

37

LES THÉMATIQUES DE LA V2014

QualiREL Echanges

29 juin 2018

1 - Management stratégique, gouvernance 12 - Imagerie

2 - Qualité de vie au travail 13 - Biologie

3 - MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES 14 - Prise en charge des urgences et des soins non programmés

4 - Gestion du risque infectieux (MCO uniquement) 15 - Management de la PEC du patient au bloc opératoire

5 - DROITS DES PATIENTS 16 - Management de la PEC du patient dans les secteurs à risque : endoscopie, radiothérapie, médecine nucléaire, salle de naissance, imagerie conventionnelle

6 - PARCOURS DU PATIENT 17 - Don d’organes et de tissus à visée thérapeutique

7 - Prise en charge de la douleur 18 - Gestion des ressources humaines

8 - Prise en charge et droits des patients en fin de vie 19 - Gestion des ressources financières

9 - DOSSIER PATIENT 20 - Gestion du système d’information

10 - Identification du patient à toutes les étapes de sa PEC 21 - Processus logistiques

11 - MANAGEMENT DE LA PEC MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT 21 - Processus logistiques (HAD uniquement)

TRONC COMMUN, THÉMATIQUE SYSTÉMATIQUEMENT INVESTIGUÉEThématique systématiquement investiguée si établissement concernéAnalyse de risque facultative

38

L’ANALYSE QUANTI- ET QUALITATIVE

méthodologie retenue

Les éléments retrouvés dans les rapports de certification :

• Niveaux de certification

• Niveaux de décision

• Niveaux de maturité

QualiREL Echanges

29 juin 2018

39

LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

Niveau Décision Durée

A Certification 6 ans

B Certification avec recommandation(s) d’amélioration 4 ans

C Certification avec obligation(s) d’amélioration 4 ans

D Sursis à statuer -

E Non certification -

Pour chaque établissement, un niveau de certification

QualiREL Echanges

29 juin 2018

40

LES NIVEAUX DE DÉCISION

Pour chaque thématique investiguée, un niveau de décision

Recommandation d’amélioration

Obligation d’amélioration

Réserve

QualiREL Echanges

29 juin 2018

41

DONNEES 53

QualiREL Echanges

29 juin 2018

42

INFOS

QualiREL Echanges

29 juin 2018

4 établissements PUBLICS3 établissements PRIVES

POLYCLINIQUE DU MAINE déc-17

CH HAUT ANJOU sept-17

CH LAVAL nov-17

CH ERNEE févr-18

LA BREHONNIERE oct-15

CLINIQUE NOTRE DAME DE PRITZ juin-15

CH NORD MAYENNE avr-17

43

DÉCISIONS REGIONALES

Non certifié

A

B

C

D

E

Certification

Certification avec recommandation d’amélioration

Certification obligation d’amélioration

Sursis à statuer

QualiREL Echanges

29 juin 2018

1 établissement en A

4 établissements en B

1 établissement en C

1 établissement en D

44

DECISIONS THEMATIQUES

QualiREL Echanges

29 juin 2018

Thématique-ES

concernés

Aucune

décision

Recom-

mandationObligation Réserve

Management de la

qualité et des risques

79

7

60/76%

4/57%

11/14%

1/14%

5/6%

1/14%

1/1%

1/14%

Risque infectieux46

5

41/89%

4/80%

4/9%

-

-

-

1/2%

1/20%

Droits du patient79

7

42/53%

5/71%

19/24%

2/29%

1/1%

-

1/1%

-

Parcours du patient79

7

60/76%

5/71%

17/22%

2/29%

2/3%

-

-

-

Dossier du patient79

7

61/77%

3/43%

16/20%

4/57%

2/3%

-

-

-

Prise en charge

médicamenteuse

79

7

42/53%

3/43%

32/41%

3/43%

4/5%

1/14%

1/1%

-

Prise en charge des

urgences et des soins

non programmés

22

3

17/77%

2/67%

5/23%

1/33%

-

-

-

-

Prise en charge du

patient au bloc

opératoire

32

4

20/63%

3/75%

11/34%

1/25%

1/3%

-

-

-

Données PDL

Données 53

Ateliers

Ateliers à venir

45

Places restantesIntitulé Nbr places restantes Date Horaires Lieu

Outils de la démarche QGDR 10 25 septembre 9h30-17h00 Sarthe

Pilotage processus (certification v2014) 11 18 septembre 9h30-17h00 Sarthe

Promotion de la Bientraitance en ES/EHPAD 12 2 octobre 9h30-17h00 Mayenne

EPP 11 2 octobre 2018 9h30-17h00 Maine et Loire

Annonce d’un dommage associé aux soins 3 8 octobre 2018 9h30-17h00 Sarthe

Solutions pour la sécurité des soins - Analyse de pratiques

9 9 octobre 2h30 Maine et Loire

Audit Qualité Interne 5 places A partir du 9 octobre sur 4j

9h30-17h00 Maine et Loire

Simulation Hémiplégie 2 19 octobre 9h30-17h00 Sarthe

Analyse de scénario clinique 11 22 novembre 9h30-17h00 Sarthe

Partage d’expérience sur les évènements indésirables en ESS

11 6 décembre 3h30 Maine-et-Loire

Promotion de la Bientraitance en ES/EHPAD 10 11 décembre 9h30-17h00 Sarthe

Mesurer l’expérience patient/usagers 7 20 décembre 9h30-17h00 Maine-et-Loire

46

5- Points divers

1- TIRAGE AU SORT :

KIT DE COMMUNICATIONSUR LE TRAVAIL EN ÉQUIPE

Prochaines réunions

DES POINTS A ABORDER ?

11/07/2018

N° DATES

4 19 octobre 2018 Lieu : ?

48

Réunion départementale

Mayenne

Merci de votre attention !