RADIOTHERAPIEDANSLECANCERDURECTUM

Quelletechniquederadiothérapie:RC3DouRCMI?PrésentationdelasérieRCMI-RectumduCoLib

BiennalesMonaco02/02/2018

DrBenjaminSCHIPMAN

Liensd’intérêts• AMGEN• ASTELLAS• IPSEN• JANSSEN-CILAG• MERCKSERONO• NOVARTIS• PIERREFABREONCOLOGIE• PROSTRAKANPHARMA• SANOFIAVENTIS• TAKEDA

Généralitéscancerdurectum• 15000nouveauxcasparanenFrance• Tumeurlocalementévoluée: T3-T4et/ouN+, basetmoyenrectumindicationdetraitementpréopératoire:(radiothérapie45-50Gy+5-FUconcomitant)

T1

T2

T3

T4

TechniqueRadiothérapie

Avant2000:Volumescibles2D(Clichésdesimulationantérieuretlatéraldroitavecopacificationdigestive)– RT2D

Après2000:Volumescibles3D(Reconstruction=DRRantérieuretlatéraldroitaprèsscanner–simulation)– RC3D

Puis :- RCMI=IMRT:mouvement deslames- Arcthérapie dynamique:irradiationcirculaire

+mouvementsdeslames

Dosimétrie

Isodoses concavesMeilleureconformation+Meilleureépargnedestissussains

Boost Intégré=SIB:Délivrerdesniveauxdedosedifférentssurdesvolumesdifférentsaveclemêmefaisceau

RCMI RC3D

1,8Gy

2Gy

RecommandationsHAS- RCMI

• LaRCMIdansletraitementparradiothérapiedestumeursrectalesn’estpasrecommandéactuellementparlaHAS

• En2006:– Avisfavorablepourles

localisationsORL,prostate,rachis,baseducrâne

– Avisdéfavorablepourlesautrestumeurspelviennes

• 2015:Avisfavorablepourlestumeursducanalanaletcolutérin

ComparaisonsdosimétriquesRCMIvsRC3DMoketal.Radiat Oncol 2011

• 10patients,45Gy• Dosimétrie RCMIetRC3D• Résultat:

– MeilleureconformationPTV– MeilleureépargneOAR

• Vessie :V40=75,4vs56,8%• Grêle:

– V40=76vs45cc– V15=157vs138CC– Dmean 25,2 vs18,6Gy

RCMI>RC3D

Etuderétrospectivecomparative• USAS.Y.Ngetal./RadiotherapyandOncology2016• 203patientsRCMIvs98patients3D• Diarrhéesgrade2:10vs22%(p=0,004)• Toxicitéurinairegrade2:6vs13%(p=0,04)• CTinduction64%vs31%• Traitementendécubitusventral

Diminutiondestoxicités

EtudePhaseIIRTOG0822Hongetal.IJROBP2015

• 79patientsavectumeurT3-4moyenetbasrectum

• 45Gy(1,8Gy/F)RCMI+complément5,4Gy3D

• CAPOX concomitant

• 17,6%diarrhéesgrade3-4

• 14,7%pCR

RCMIvsRC3D

• NonrecommandéparlaHAS• EtudesdosimétriquesRCMIvsRC3D:

– Meilleure conformation– Meilleure épargneOAR

• Etudescliniques:– Rétrospectives :

• Moinsdetoxicités?• Moinsd’interruptiondelaradiothérapie

Jabbouretal.IntJSurg Oncol 2012• Moinsd’hospitalisation Jabbouretal.IntJSurg

Oncol 2012

– 1étudedephaseII– Pas d’étudedephaseIIIcomparative

• Peu d’étudescliniques,hétérogènesavecdefaibleseffectifs

Ng etal2016

Objectifdenotreétude

• Evaluerlatechniquederadiothérapieparmodulationd’intensité(RCMI)dansletraitementpréopératoiredestumeursrectaleslocalementavancées(efficacitéettolérance).

Critèresd’inclusion• AdénocarcinomedurectumlocalementavancéeT3-4et/ouN+• Traitésparradiochimiothérapiepréopératoire• Enmodulationd’intensité(RCMI)

• Exclusion:– Patientmétastatique– Chimiothérapieinduction– Radiothérapiepost-opératoire– Protocolecourt5*5– Dosetotaleradiothérapie>50,4Gy– Radiothérapiedecontact

CoLib

. .....

...Rennes–SaintMalo

.LeMans

.Bordeaux

.Valenciennes

.Reims

.Dijon–Auxerre–ChalonsurSaône

.Lyon– Macon

.Marseille

Résultats:caractéristiquesdespatients• 701patientstraitésentreavril2011etjuin2017

PopulationSexe

HommeFemme

61% 39%

OMS0-1>ou= 2Inconnu

74 %4 %22 %

Age moyen au diagnostic en années 66 (22-92)

Stade tumoral echo-endoscopique (N=426) ou IRM (N=527)T1/T2 T3/T4N+

EE - IRM13% - 12%87% - 88% 69% - 69%

Distance pôle inf tumeur – marge, Moyenne (cm) 6

Résultats:EvaluationdustadeinitialEchoendoscopie et IRM

T1IRM T2IRM T3IRM T4IRM

usT1 3 2 2 0

usT2 0 20 11 1

usT3 0 17 220 8

usT4 0 1 5 14

N0IRM N+IRM

usN0 46 31

usN+ 10 170

85%deconcordancepourleT84%deconcordancepourleN

Résultats:Traitements• Chimiothérapie:• Radiothérapie:

– Délaimédiandemiseenplacedelaradiothérapie(biopsie-débutdeRT)=43jours≈6semaines

– Etalementmédiandelaradiothérapie=36jours

– Prescriptionlaplusfréquente(1/2)=SIB45-50Gyen25F

– Arrêtdéfinitifdelaradiothérapiepourtoxicitépour7patients(1%)

DiarrhéesprincipalementAniteDouleursabdominales

Population

Type de chimiothérapie

Xeloda5-FU IVFolfox ou XeloxAucuneInconnue

79%3%9%7%3%

Modification de la chimiothérapie pour toxicité (interruption temporaire, définitive ou réduction de dose)

8%

Toxicitédegrade3-4=5%

Résultats:Grêle• Délinéationdugrêlepour233patients(2centres)• Volume=l’ensembledela

cavitéintestinale(Sanguineti Getal.RadiotherOncol 2008)

• Donnéerapportée=V40encc(Fiorino etal.IJROBP2009)

• Résultats:– V40moyen=78cc– 15patients(6%)avectoxicité

grade3avecV40moyen=108cc

V40encc Risquedetoxicitégrade3

0-100 8/163=5%> 100 7/70 =10%

Résultats:Populationtoxicitégrade3

• 37patients(5%)• Leseulfacteurprédictifdetoxicité=V40grêle– V40>200cc(p=0,0088)– V40>100cc(p=0,07)

• Pasd’influencesignificativedutypedeCTconcomitantenideladosederadiothérapie

Analyseunivariée AnalysemultivariéVariable RR[IC95%] p-value RR[IC95%] p-value

Dose délivrée à l’intestingrêle

=200 cc1

7.653 [1.895 ; 30.905]

0.0043

1

6.753 [1.616 ;28.211]

0.0088

Résultats:Chirurgie

Population

Délai médian RT- Chirurgie (jours)

56(= 8 semaines)

Technique chirurgicaleAAP (amputation)Résection antérieureInconnue

24 % 74 %2%

Stomie NonTemporairePermanenteInconnue

4% 70%24%2%

Résultats:Anatomiepathologique

Population

Résection complète (R0) OuiMarge positive

93%7%

Extension organes de voisinageOuiNonInconnu

6%90%4%

Engainements perinerveuxOuiNonInconnu

12%79%9%

Nombre moyen de ganglions prélevés 13

Margeradiaire5%(32)Sectiondistale1%(10)Les2=1%(5)

Résultats:Anatomiepathologique

Population

Paroi rectaleypT0ypT1-T2ypT3-T4Inconnu

15%33%50%2%

Envahissement ganglionnaireOui

NonInconnu

31% (3 N+ en moyenne)63%6%

Downstaging (Echoendoscopie sinon IRM)TN

46%47%

pRC = ypT0N0 14%

Résultats:PopulationpRC

• 97patients(14%)• SeulfacteurprédictifdepRC =Dosederadiothérapiede50Gy(vs<50Gy)

• Pasd’influencesignificativedudélaifinRT-chirurgienidutypedeCTconcomitante

Analyseunivariée Analysemultivariée

Variable RR[IC95%] p-value RR[IC95%] p-value

Dose totale dans PTV 1.118 [1.026; 1.218] 0.0108

Dose dans PTV

=50 Gy

1

1.798 [1.140 ;2.838]

0.0117

1

1.745 [1.037 ;2.935]

0.0359

Résultats:Suivi

• Peuderecul:suivimédiande23mois• Chimiothérapieadjuvante:53% despatients• Récidivelocale :37 patients(délaimédian=20,5mois)

• Récidiveàdistance:98 patients(délaimédian=16,4mois)

• Décès :39 patients(délaimédian=27,3mois)

Résultats:ContrôlelocalTauxdecontrôlelocal

à1an

IC95%

Tauxdecontrôlelocalà2ans

IC95%

Tauxdecontrôlelocalà3ans

IC95%98.3%

[96.5% ;99.2%]

95.6%

[92.8% ;97.3%]

93.6%

[89.9% ;96.0%]

Résultats:ContrôleàdistanceTauxdecontrôleàdistanceà1an

IC95%

Tauxdecontrôleàdistanceà2ans

IC95%

Tauxdecontrôleàdistanceà3ans

IC95%96.4%

[94.1% ;97.8%]

86.5%

[82.3% ;89.8%]

82.5%

[77.4% ;86.5%]

Résultat:Surviesansrécidive

• Facteurspronostiquesderécidive:– Downstaging TetN– pRC– L’absenced’AAP

• Pasd’influence surrécidive de:– Délaimiseenplacedelaradiotherapie– Chimiothérapie adjuvante

Analyseunivariée AnalysemultivariéVariable HR[ IC95%] p-value HR[ IC95%] p-value

T Downstaging

Non

Oui

1

0.532 [0.351;0.806]

0.0029

1

0.572 [0.372;0.880]

0.0110

NDownstaging

Non

Oui

1

0.472 [0.305;0.730]

0.0007

1

0.522 [0.332;0.820 ]

0.0048

Réponse complete

Non

Oui

1

0.4432 [0.218;0.854]

0.0158

Technique chirurgicale

AAP

RA

Autre

1

0.541 [0.360;0.812]

0.523 [0.288;0.952]

0.0077

Tauxdesurvieà1an

IC95%

Tauxdesurvieà2ans

IC95%

Tauxdesurvieà3ans

IC95%

Tauxdesurvieà5ans

IC95%95.8%

[93.5% ;97.3%]

81.9%

[77.5% ;85.5%]

70.7%

[64.8% ;75.7%]

43.4%

[32.1% ;54.2%]

Résultats:Survieglobale

• Facteurspronostiquesdesurvieglobale:– OMSfaible– L’absenced’AAP

Analyseunivariée AnalysemultivariéVariable HR[IC95%] p-value HR[IC95%] p-value

OMS

0

1

2/3/4

1

2.326 [1.077 ; 5.024]

3.643 [1.084 ; 12.243]

0.0236

1

2.748 [1.244 ; 6.072]

3.525 [1.037 ; 11.986]

0.0127

Technique chirurgicale

AAP

RA

Autre

1

0.428 [0.220 ; 0.832]

0.186 [0.043 ; 0.804]

0.0100

Tauxdesurvieà1an

IC95%

Tauxdesurvieà2ans

IC95%

Tauxdesurvieà3ans

IC95%

Tauxdesurvieà5ans

IC95%99.4%

[98.1% ;99.8%]

95.6%

[92.8% ;97.4%]

90.2%

[85.6% ;93.4%]

76.5%

[65.3% ;84.4%]

Nombredepatients

RT Toxicitésgrade3

Taux depRC

Downstaging T/N

RésectionR1

Contrôlelocalà3ans

Survieglobale à3ans

Surviesansrécidiveà3ans

Surviesansrécidiveàdistance3ans

BrasRTCTFFCD9203+EORTC22921

Bonnetain Fetal.EJC2012

375

506

3D45Gy 13,5%

13,7%

11,4%

11,2%

-9,6%

8,5%92,3% 66,3%

(5 ans)64,3% 71,3%

BrasCap45ACCORD12Gerard JPetalJCO2010

293 3D45Gy

10,9% 13,9% - 12,7% - - - -

RTOG0822(CAPOX)

79 IMRT50,4Gy

17,6% 14,7% - - 92,6%(4ans)

82,9%(4ans)

60,6%(4ans)

CoLib 701 IMRT45-50Gy

5,3% 14,1% 46%/47%

6,7% 93,6% 90,2% 70,7% 82,5%

Wangetal.2015

260 IMRT50,4Gy2,3 Gy/F

5,8% 18,5% - 7,7% 94,2% - - 81,4%

Ng etal.2016(CTinduction64%)

203 IMRTSIB45-50

Gy

0% 19,4% 63,8%/62,5%

- 95,1%(5ans)

- - -

ConclusionRCMI• Notreétudeconfirmelafaisabilité delaRCMIdansletraitement

préopératoiredestumeurslocalementavancéesdurectum.• Ilsemblemêmequecettetechniquepermettedediminuerles

toxicités (meilleureconformation,épargnedesOAR)• Pourquelspatients?

– Certainessituations?(Grêle,irradiationganglionnaireétendue,T4,Post-operatoire)

– Touslespatients?• EtuderandomiséeirlandaisedephaseII« Pre-operative3-DCRTvs

IMRTforLocallyAdvancedRectalCancer(TRI-LARC)»encoursderecrutement,résultatsen2030!!!

• Perspectives:escaladededose(étudesencours):

Augmentation delaBED(SIB) AméliorationdutauxdepRC

Surveillancedestoxicités(tardives)

-Traitementchirurgicauxconservateurs-RTCTexclusive

Merci

Remerciements:- Equipesderadiothérapie(Médecins,Physiciens,Dosimetristes,Secrétaires)- MrHARAMI(HôpitalMatrix)- MmeAnne-LiseSEPTANS(WeproM)