revascularisation du sujet âgé le point de vue du chirurgien… s. lopez
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Mr L. René 85 ans … . Revascularisation du sujet âgé le point de vue du chirurgien… S. LOPEZ . - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Revascularisation du sujet âgé le point de vue du chirurgien…
S. LOPEZ
Mr L. René 85 ans …
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Nonrandomized Comparison of Coronary Artery Bypass Surgery and Percutaneous Coronary Intervention for the Treatment of Unprotected Left Main Coronary Artery Disease in Octogenarians Josep Rodés-Cabau et al. Circulation. 2008;118:2374-2381 Single-center, nonrandomized study, 249 consecutive patients, 80 years MACCE [cardiac death, myocardial
infarction, cerebrovascular event, revascularization])
Mean follow-up of 23 (+/-16) months Drug-eluting stents 48% Propensity score analysis
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Nonrandomized Comparison of Coronary Artery Bypass Surgery and Percutaneous Coronary Intervention for the Treatment of Unprotected Left Main Coronary Artery Disease in Octogenarians Josep Rodés-Cabau et al. Circulation. 2008;118:2374-2381
Survival free of cardiac death or myocardial infarction
PCI, 65.4%CABG, 69.7%
MACCE-free survival PCI, 56.7%
CABG,64.8%
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Nonrandomized Comparison of Coronary Artery Bypass Surgery and Percutaneous Coronary Intervention for the Treatment of Unprotected Left Main Coronary Artery Disease in Octogenarians Josep Rodés-Cabau et al. Circulation. 2008;118:2374-2381
The EuroSCORE was the most important predictor of MACCE (1.17 for each increase of 1 point)
Regardless of the type of revascularization
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Outcomes in Patients With De Novo Left Main Disease Treated With Either Percutaneous Coronary Intervention Using Paclitaxel-Eluting Stents or Coronary Artery Bypass Graft Treatment in the Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention With TAXUS and Cardiac Surgery (SYNTAX) Trial Morice et al . Circulation. 2010 22;121:2645-53
The major piece of evidence to upgrade LM stenting to a class IIB
Outcomes for patients with CABG did not correlate with baseline SYNTAX score
Baseline EuroSCORE significantly predicted outcomes for both treatments
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Que faire chez l’octogénaire ? Suivre les recommandations …
Syntaxscore > 22 chirurgie ? Risque chirurgical
Ne pas oublier le traitement MEDICAL !
CAS PAR CAS : intérêt d’une « heart team » élargie avec anesthésiste, néphrologue …
S’intéresser au risque spécifique de chaque comorbidité et à l’espérance de vie…
FACTEURS IRRATIONNELS ! « the real life »
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Les facteurs irrationnels …qui font souvent pencher la balance !
STRUCTURELS Absence de chirurgie sur site Absence de chirurgien disponible Problèmes relationnels Programme opératoire plein
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INDIVIDUELS Je fais mieux ! Les recommandations sont
manipulées ! Echec récent d’un cas similaire Limites techniques
(Le fameux) SENS CLINIQUE !!?
Les facteurs irrationnels …qui font souvent pencher la balance !
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Que proposez vous ?
Angioplastie
Chirurgie
Morphotype et « impression » à la vue du patient
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Mr L. René 85 ans …
le point de vue du chirurgien…
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ANGIOPLASTIE Faible mobilité Insuffisance rénale
sévère
PAC Atteinte distale du
TC Lit d’aval correct
AGE (élevé)
SYNTAX SCORE (intermédiaire)
EuroSCORE élevé
Urgence ?
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ANGIOPLASTIE Faible mobilité Insuffisance rénale
sévère
PAC Atteinte distale du
TC Lit d’aval correct
AGE (élevé)
EuroSCORE élevé
SYNTAX SCORE (intermédiaire)
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Choix du chirurgien : ANGIOPLASTIE !
ETAT GENERAL PRECAIRE SEVERITE DE L’ INSUF
RENALE
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CONCLUSIONS
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Améliorer la décision thérapeutique chez l’octogénaire : diminuer les facteurs irrationnels
RECHERCHE CLINIQUE Études spécifiques… difficiles Etudes sur la qualité de vie
PRATIQUE CLINIQUE Cas par cas Heart team !
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Améliorer la décision thérapeutique chez le tronc commun : diminuer les facteurs irrationnels
RECHERCHE CLINIQUE Études spécifiques (EXCEL …)
PRATIQUE CLINIQUE Ne pas oublier !
sous-groupe des TC syntax=observationnel les recommandations ! Scores …
Ne pas nier ! Le cas par cas Heart team !
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HEART TEAM
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DISCUSSION
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MAIS …Where Lies the Body of Proof ? Richard J. Shemin, Circulation 2008, 118:2326-
2329
Nonrandomized Comparison of Coronary Artery Bypass Surgery and Percutaneous Coronary Intervention for the Treatment of Unprotected Left Main Coronary Artery Disease in Octogenarians
![Page 21: Revascularisation du sujet âgé le point de vue du chirurgien… S. LOPEZ](https://reader036.vdocument.in/reader036/viewer/2022062814/568166fd550346895ddb6377/html5/thumbnails/21.jpg)
Nonrandomized Comparison of Coronary Artery Bypass Surgery and Percutaneous Coronary Intervention for the Treatment of Unprotected Left Main Coronary Artery Disease in Octogenarians Josep Rodés-Cabau et al. Circulation. 2008;118:2374-2381
CABG less likely to require repeat revascularization (2.3%
versus 10.3%) less likely to experience late myocardial infarctions
(2.3% versus 11.3%) and cerebralvascular events (0.8% versus 8.2%)
Postprocedural major adverse cardiac or cerebrovasc events: 9% for CABG versus 30.9% for PCI
MORTALITY Procedural (30 days) mortality was similar in both
groups (CABG 8.3%, PCI 6.7%) Late mortality was 10.3% for PCI and 4.5% for CABG
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MAIS …Where Lies the Body of Proof ? Richard J. Shemin, Circulation 2008, 118:2326-2329
Risque de la technique (lésion complexe, rotablator…)
Risque de thrombose de stent: catastrophique dans cette position
Risque du Double traitement anti PQ prolongé: plus important à cet âge
Risque d’arrêt du traitement pour autre problème médical
Étude faussement rassurante, temps d’observation insuffisant (doit être bien > 2 ans)