Revista Españolade CirugíaOsteoarticular

Rev. Esp. de Cir. Ost., 11, 1-16 (1976).

Año 11 - Tomo 11

Número 61

Valencia, enero-febrero 1976

CLÍNICA QUIRÚRGICA UNIVERSITARIA. VALENCIA.

Director: Prof. F. GOMAR

Las artritis sépticas agudas en el niño

J. IBOnnA y J. M. ANDnÉS

QESUMEN

Se estudia el problema de las al'tritis sépticas en el lactante y primeraínfancia basándose en la revisión de 12 casos. Se insiste sobre la importanciay dificultad de un diagnóstico precoz, sobre todo a nivel de la cadera. Se señalael mal pronóstico de las coxitis en relación con las otras localizaciones articu:lares. Se revisa el tratamiento precoz, así como el de sus secuelas, frecuenteséstas a nivel de las caderas si no se hace un diagnóstico y tratamiento precoz.Se presenta el buen resultado obtenido en un caso mediante la operación deWeissman como método estabilizador de la cadera.

SUMMARY

12 cases of septic arthritis in infancy and childhood have been revised. Theimportance and difficulty of ear1y diagnosis, mainty at the hip, has been stressed.Septic arthritis of the hip joint has a bad prognosis. A study of the ear1y treat­ment of the hip disease, as well as the managen1ent of its secuelae has been made.

rrhe gool result of the a case treated by means of the Weissman opera­tion, as a stabilizing procedure, has been pointed out.

Las ,artritis supuradas del niño produ­cidas en el curso de una sepsis o de unabacteriemia, constituyen actualmente, de­bido al amplio uso que se hace de losantibióticos, una afección no frecuente;aunque su conocimiento sigue teniendo ung,ran interés tanto para el pediatra comopara el cirujano ortopédico, puesto que sudiagnóstico puede pasar desapercibido de-

bido al hecho de que la sepsis durante elperíodo neonatal cursa de una maneraanodina, con escasa o nula ,afectación fe­bril y poca alteración del estado general.Ello hace que sean frecuentemente las ma­nifestaciones artríticas la primer.a altera­ción objetivable dentro del cuadro sépticogeneral.

Por otra parte están los peligros que

2 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR

estas localizaciones artríticas conllevanpara el niño, tanto desde el punto de vistageneral, puesto que aunque la mortalidadque en la época preantibiótica llegó a Eerdel 45 por 100 (estadística de GREEN ySHANNON, 1936), ha mejorado actualmente,ésta sigue siendo una afección grave, te­niendo sobre todo en cuenta la frecuenciacon que afecta a prematuros; como desde

el punto de vista local, en relación a lafunción de la articulación afectada, sobretodo a nivel de la cadera, la cual es, porotra parte, con mucho la articulación másfrecuentemente afectada, en donde la in­fección es capaz de producir en muy pocosdías la destrucción de la epífisis cartilagi­nosa.

Vemos, pues, la importancia que tiene

FIG. 1 A. - Ilustración de las articulaciones disecadas pOr TOM SMITH, publicadas en los "SI. Bar­thojomew's Hospital Reports» de 1874.

1. IBORRA y J. ANDRÉS. - AR'rRITIS SÉPTICAS EN EL NIÑO 3

el diagnóstico y tratamiento precoz de es­tas artritis como único medio de evitar eldaño a menudo irreparable que se va aproducir en la articulación de estos niños.

La afección fue de,crita por primeravez de una forma documentada en 1874por THOMAS SMITH, el cual estudió 21 ca·sos de artritis piógena afectando la cadera

de niños, de los cuales 13 murieron y losotros 8 quedaron con graves secuelas, porlo que él mismo las describía como «muypeligrosas para la vida e intensamente des­tructiva para la extremidad articular delos huesos».

Esta temida complicación suele ocurrirfundamentalmente durante los doce prime-

F[(~. 1 B.Del mismo autor que la anterior.

4 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA ÜSTEOARTICULAR

ros meses de la vida, aunque tampoco esraro encontrarla después. Generalmenteson secundarias a una osteomielitis meta­fisaria de la extremidad superior del fémur,que es intraarticular, por lo que al abrirseeste foco en la articulación da lugar a unaartritis secundaria. Esto fue puesto de ma­nifi,esto ya en 1874 por TOM SMITH me­diante la práctica de necropsias en los ni­ños fallecidos por esta causa (fig. 1, A y B).Pero otras veces se trata de artritis pri­marias por siembras sinovial hematógenaen el curso de una sepsis.

Nosotros hemos tenido ocasión de es­tudiar únicamente 12 casos de artritis sép­ticas del niño en los últimos cinco ,años,lo cual nos indica la poca frecuencia actualde la afección.

La localización articular de la infecciénpuede producirse en plena actividad sep­ticémica y en este caso la gravedad delcuadro general puede enmascarar la supu­ración articular; o bien puede hacerlocuando el cuadro séptico ya ha declinadobajo el tratamiento antibiótico. Así, pues,creemos que tiene gran interés la idea deque ante una sepsis diagnosticada, debensospecharse siempre la posibilidad de com­plicaciones articulares, y éstas deberán serdiagnosticadas lo más precozmente posiblemediante la exploración sistemática de lasarticulaciones, especialmente de las cade­ras, ya que el diagnóstico precoz va a serfundamental para el futuro funcional de laarticulación.

En cuanto .a los gérmenes causantes dela infección, es generalmente el estafiloco­cus aureus, que es por otra parte el que dalugar a las artritis más graves. Le siguenen frecuencia el estreptococo hemolítico, yya en menor grado el hemophilus influen­zae, el neumococo, etc8

Por lo que respecta a la puerta de en­trada del germen es de destacar la fre­cuencia de una infección rinofaríngea,umbilical e incluso cutánea, ya que las es-

tafilococcias cut á n e a s son relativamentefrecuentes en estos períodos. Incluso comoinsisten RIGAULT y PINAUD (1968), a travésde una tromboflebitis supurada en lactan­tes h os pi tal iza d o s y como consecuenciade perfusiones medicamentosas. Nosotroshemos estudiado un caso en fase de secuelade una artritis de cadera producida yatro­génicamente en el curso de una reducciónoperatoria de una luxación congénita decadera (caso núm. 5).

Diagnóstico

Hay que insistir en la dificultad queexiste de hacer un diagnóstico precoz de­bido ,al polimorfismo sintomatológico y ala pobreza de síntomas iniciales de la loca­lizaciónarticular.

Unas veces debido a la gravedad delcuadro séptico general (caso núm. 11), queenmascara los síntomas locales y otras por­que se acompañan sólo de febrícula ysíntomas poco evocadores (sintomatologíarinofaríngea, respiratoria, etc.), hacen queel di a gn ó s ti c o sea tardío, pasados unosdías, cuando ya muchas veces la destruc­cÍón articular se ha consumado. Así~ pues,queremos insistir una vez más en que sedebe sospechar siempre la posibilidad delocalizaciones articulares ante todo niño

con una sepsis y debe procederse a su des­pistaj.e mediante el examen completo ysistemático del niño.

Los síntomas locales son los que nosdeben hacer sospechar la existencia de unaartritis, aunque a veces estos son discretosy difíciles de interpretar, sobre todo en losrecién nacidos. Cuando existe una locali­zación articular múltiple (caso núm. 11),los síntomas locales son a menudo pocollamativos dentro de la gravedad del cua­dro séptico general, por lo que el diagnós­tico puede retardarse y hacerse en fase yairreparable.

J. IBORRA y 1. ANDRÉS. - ARTRITIS SÉPTICAS EN EL NIÑO 5

Cuadro núm. 1.

Lot:alización articular de la artritis Casos

Todo niño sospechoso de padecer unaartritis de cadera generalmente o de cual­quier otra localización debe ser sometidoa un estudio radiográfico, el cual nos mos­trará:- La existencia de una tumefacción cap-

FIG. 2. - Radiografía anleroposterior del caso nú­m~ro 1 en la que se observa la necrosis inicialdel núcleo cefálico, junto con un foco metafisario

evidente.

fiesto en articulaciones como la cadera ola rodilla, pero no en articulaciones máscerradas como son las del tobillo y codopor ejemplo.- Puede verse el foco osteomielítico, encuyo caso se observa al principio el en­grosamiento perióstico a nivel de la metá­fisis, que puede extenderse posteriormentea toda la diáfisis. Posteriormente puedeverse la erosión metafisaria (fig. 2), o lamuesca a nivel del núcleo epifisario (fig. 3).- Puede observarse algún grado de des­plazamiento de la extremidad superior delfémur, indicando con ello la tendencia ala 1u x a ció n patológica que tienen estascoxitis del niño (figs. 4 y 5), que puede serprecoz, incluso en los primeros días, y quese pone radiológicamente de manifiesto porla excentricidad del m uñ ó n metafisario.Esta luxación patológica se caracteriza porsu precocidad, pudiendo aparecer en losdías que siguen al diagnóstico de la artri-

sular y de las partes blandas periarticula­res, que es precoz y constante.- La existencia de una distensión articu­lar producida por el exudado y que dalugar a un aumento del espacio interar­ticular, lo cual puede ser bastante mani-

921

Cadera .Rodilla .Múltiple ., .

Los signos locales que deben valorarseson los siguientes:- El dolor provocado a la palpación opor intento de movilización pasivo de laextremidad.- El edema unilateral de una extremidad,de la raiz del miembro, de la nalga o delos genitales.- La falta de movilidad activa de unaextremidad.- La asimetría de los surcos a nivel delmuslo o nalga.- La actitud antiálgica del miembro in­ferior, con la cadera en flexión y en el quetodo intento de llevarla en extensión pro­voca el lloro del niño.

Creemos, pues, que la investigación dela posible existencia de alguno de estossignos debe ser un acto de rutina por partedel pediatra ante todo lactante con un cua­dro febril; y ello el camino que nos llevaráa diagnosticar a tiempo una artritis decadera y poder abordar su tratamiento congarantías de un buen resultado.

La a r tic u1a ció n más frecuentementeafectada es la cadera, así P AT TER S O N

(1970), de 96 casos, 53 eran coxitis, 19 ro­dillas y con mucha menor frecuencia tobi­llos, hombros, etc. Esta clara preferenciapor la articulación de la cadera la hemospodido con s t a t a r en nuestra casuística(cuadro núm. 1).

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tis y se produce sin alteración de sus ex­tremos articulares, pudiendo considerarsecomo una auténtica expulsión de la cabezabajo la tensión articular.- Posteriormente pueden encontrarse al­teraciones e incluso desaparición del núcleoepifisario, lo cual puede deberse como se­ñala LLOYD-RoBERTS (1960), no sólo a laacción destructiva del núcleo, sino tambiéna la gran decalcificación que acompaña alproceso y que nos puede llevar a sentar unmal pronóstico, cuando en ;realidad el nú­cleo no está más que decalcificado, por loque si las condiciones son favorables sepuede asistir a su recalcificación y, por lotanto, a un restablecimiento funcional máso menos completo. En algún caso, como

FIG. 3. - Radiografía anteroposterior de rodillaperteneciente al caso núm. lO, en ja que &e puedeobservar fa. muesca en la cara externa del núcleo

~ epifisario femoral.

ocurrió en el número 1 de nuestra casuís­tica a la secuestración completa con expul­sión del núcleo cefálico fuera del recintoarticular y situándose entre los planos mus­culares de la cara externa. En este casose extrajo la cabeza, al mismo tiempo quese realizó una artrotomía tardía (fig. 6).- Las alteraciones metafisarias son másfrecuentes, siendo posible encontrar el focoosteomielítico metafisario que abierto en laarticulación ha dado lugar a la artritis.

Cuando se trata de un proceso intensoy ya no reciente, en el que la destruccióndel cartílago epifisario ha sido com­pleta, queda como secuela la ausencia decuello junto a una grave alteración morfo­lógica del muñón metafisario que está en­sanchado y se muestra muy irregular (fi­gura 7).

Del mismo modo y de forma tardíapodemos asistir a un intento de remoldea­miento como de una epífisis rudimentariaa expensas del muñón metafisario (fig. 8).

Tan pronto como la afectación articularsea sospechada debe de procederse a unapunción articular que confirme el diagnós­tico y nos oriente el tratamiento medianteel aislamiento del germen y el antibiogra­ma. Si la punción fuese negativa, ésta de­berá repetirse horas después si los síntomassiguen haciéndonos suponer que existe unainfección articular.

Tratamiento

El tratamiento de las artritis sépticasdel niño comprende una serie de medidas:

1. Tratamiento antibiótico: Tan pron­to como se sospeche la existencia de unaartritis séptica debe comenzarse la terapéu­tica antibiótica, la cual ha cambiado comopletamente el pronóstico de estos enfermos.El antibiótico a emplear debe ser el espe­cífico según el resultado del antibiograma.La vía de administración debe ser al co­mIenzo la endovenosa, que se mantendrá

.1

1. IBORRA y 1. ANDRÉS. - ARTRITIS SÉPTICAS EN EL NIÑO 7

durante cinco a diez dias según la evolu­ción del proceso, para pasar a la antibio­terapia intramuscular que se mantendráhasta la cuarta o sexta semana, para con­tinuar con antibioterapia oral hasta que elhemograma y la velocidad de sedimenta­ción se hayan normalizado, lo cual puedeprolongarse aproximadamente hasta los tresmeses. En enfermos con osteomielitis cró­nicas la antibioterapia antie,tafilocóccicadeberá mantenerse a veces más de un año.Para asegurarse de que es mantenido ensangre un nivel de antibiótico suficiente,ADKIN S Y KANTOR recomiendan realizarperiódicamente, en general semanalmente,diluciones del suero del enfermo, las cualesdeberán ser efectivas in vitra como agenteinhibitorio del germen a una dilución de1 a 16.

2. Punción evacuadora: Ya hemosmencionado el interés de realizar una pun­ción evacuadora precoz, no sólo como me­dio diagnóstico, sino también terapéuticopor su acción evacuante. Si la punciónresulta positiva, después de la aspiracióndel pus se puede realizar una irrigación dela articulación con solución salina, la cualdistiende la sinovial, permitiendo la lim­pieza de la articulación y la rotura de lasformaciones de fibrina intraarticulares.

Seguidamente, tras la aspiración dellíquido del lavado se recomienda la admi­nistración intraarticular de antibióticos, locual se ha demostrado que esteriliza laarticulación más rápidamente que la víaparenteral.

La punción, aspiración e irrigación serepetirán en cuanto se reproduzcan los sín­tomas de afectación articular. La falta derespuesta a este tratamiento indica quedebe realizarse sin demora un drenaje qui­rúrgico.

Esta pauta que hemos descrito es laque en general es aceptada por todos losautores para las localizaciones artríticas enarticulaciones como la rodilla, hombro, to-

billo, etc., sobre todo si el diagnóstico seha realizado antes de los cuatro o cincodías de evolución. Sin embargo, en la ca­dera, la localización más frecuente, debidoa su mayor gravedad por el peligro denecrosis isquémica y luxación patológica,debe de realizarse el drenaje quirúrgicotan pronto como se diagnostique la coxitis;y el p.ronóstico en estos casos va a depen­der de la precocidad del diagnóstico, hastael punto de que PATTERSON (1970), ~eñala

que la artrotomía exploradora debe reali­zarse en caso de duda incluso, pues esmayor el daño que se produciría por norealizarla en caso de coxitis, que el que seproduce por abrir la articulación en casonegativo.

En cuanto a la técnica a seguir, PAT­TERSON (1970), recomienda el cierre com­pleto de la articulación tras el drenaje qui­rúrgico, inmovilizando con yeso durante

FIG. 4. - Radiografía anteroposlerior, caderas delcaso núm. 3 en la que se observa la lUxaciónpatológica del muñón metafisario. • FrG. 5.­Radiografía correspondien'e a la enfermita delcaso núm. 6, en la que existe una luxación pato-

lógica.

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seis semanas y de esta forma ha tratado50 caderas con buen resultado clínico yradiográfico. Otros autores, como CLAWSON(1967), colocan tras el drenaje quirúrgico

Fu;. 6. - Rarliografía correspondienLe ai caso nú­mero 1, unos meses después de la radiografía dela fig. 2, en la que se ve la expulsión dei núcleocefálico del recinto capsuiar situándose entre losplanos muscular,es de la cara externa. Intensa des­trucción metafisaria, con inicio de regeneración

en espolón del muñón metafisario.

un tubo de polietileno por el que realizaninstilaciones periódicas de antibióticos, se·guidas de aspiración y que debe repetirsedurante cinco-diez días hasta que el líquidoaspirado sea de aspecto claro.

3. Inmovilización: La aspiración odrenaje y el tratamiento antibiótico localy general, deben ir asociados a la inmovi·lización de la articulación afecta, puestoque el reposo es uno de los principios fun­damentales de tI' a t a mi e n t o de cualquierproceso inflamatorio.

En el caso de la rodilla y cadera, éstapuede realizarse satisfactoriamente con undispositivo de tracción; que por una parteinmoviliza y por otra mejora el espasmomuscular y el dolor, disminuyendo la pre·sión sobre las superficies articulares.

En las coxitis la tracción debe mante­nerse en abducción y rotación interna paraevitar la luxación patológica a la que tanfrecuentemente conducen y debe mantener­se mientras persistan los signos inflama·torios.

Caso de producirse una luxación pato­lógica, ésta deberá ser reducida medianteuna manipulación suave seguida de trac·ción. Hay que señalar que en la evoluciónde estas luxaciones puede presentarse unaosteocondritis del núcleo epifisario seme­jante a las que se presentan en la luxacióncongénita de cadera.

Pronóstico

En cuanto al pronóstico se refiere, hayque señalar que éste es relativamente bue·no en cuanto a movilidad y estabilidaden rodillas y otras articulaciones y así lohemos podido comprobar en nuestra ca­suística, en la que la recuperación funcio­nal ha sido completa, excepto en la loca­lización de un codo del caso número 11,afecto de una localización múltiple, en elque debido a la gran destrucción articularquedó como secuela una limitación de laextensión (fig. 9).

En la cadera el pronóstico es distinto,debido a que si el diagnóstico y tratamien·to no se realizan precozmente se realiza ladestrucción del núcleo epifisario cartilagi.noso, debido en parte a la presión intraar·ticular que compromete la vascularización

FIG. 7. - Radiografía anteroposLerior de caderasdel caso núm. 11, en el que se afectaron ias doscaderas y tras la destrucción del núcleo cefálicoy del cuello queda como secuela una extremidadsuperior del fémur en forma de nn muñón ensan-

chado e irreguiar.

1. IBORRA y J. ANDRÉS. - AR'rRITIS SÉPTICAS EN EL NIÑO 9

epifisaria y, por otra, a la existencia defe r men to s proteolític)s, leucocitarios ycóccicos que realizan una autodigestión delcartílago.

En ocasiones como ya hemos mencio·nado se produce la secuestración del nú­cleo, ya parcialmente osificado, el cual esenucleado fuera de la articulación (casonúm. 1 y fig. 6).

Si el cuadro ha sido intenso y no diag­nosticado precozmente, el núcleo epifisariose ve comprometido definitivamente por ladestrucción, no apareciendo ningún vesti­gio del mismo durante la evolución pos­terior (fig. 7). En estos casos queda laextremidad superior del fémur reducida aun muñón metafisario ensanchado e irre·guIar, en el que no es raro asistir, debidoseguramente a la existencia de algún restocartilaginoso a un intento de remodelaciónde un espolón metafisario (fig. 8).

En estos casos queda, así pues, una

FIG. 8. - Radiografía evolutiva del caso núm. 1en la que se puede observar 'ras la expulsión delnúcleo cefálico necrosado, el espolón metafiEario

regenerado.

FIG. 9. - Radiografía anteroposterior de codo co­rrespondiente al caso núm. 11, a los tres años ym~dio de la infección y en el que debido a lagrave alteración articular ha qued.ado como se­cuela funcional una limitación de 30° de la ex-

tensión.

grave afectación articular, que indicará lapráctica de un tratamiento quirúrgico pos­terior con la finalidad de estabilizar lacadera. Ahora bien, este tratamiento debedemorarse meses, incluso años después deproducida la infección, debido al peligrode reactivación de la misma.

Para valorar el estado residual de laepífisis, podrá ser de utilidad la artrografía,aunque queremos señalar que debido a laexistencia de múltiples adherencias cicatri·ciales, hacen en la práctica dificil su inter·pretación, por lo cual disminuye su interés(fig. 10).

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Cirugía de las secuelasde las artritis sépticas en los niños

El pronóstico, en cuanto se refiere a lafunción, suele ser bueno a nivel de las ro­dillas por lo que se refiere a movilidad y

FIG. 10. - Artrografía correspondiente al caso nú­mero 3.

estabilidad y hasta en casos en los que laafectación articular ha sido severa como enel caso núm. 11, en el que se afectaron lasdos rodillas (fig.11), el resultado funcionales bueno. A nivel de las rodillas solamentela existencia de un varo o valgo por le­sión de la placa metafisaria, o la existenciade un acortamiento del miembro, puedenprecisar tratamiento quirúrgico ulterior.

Por lo que respecta a las otras articu­laciones, vemos que a pesar de la graveafectación, con secuelas radiográficas evi­dentes (fig. 12), el resultado funcional esbueno, y solamente encontramos una limi­tación de la extensión del codo derecho en

el caso núm. 11, en el que la afeetaciónartrítica fue múltiple.

El problema lo presentan, y grave, lassecuelas artríticas a nivel de las caderas,en donde con frecuencia hay que recurrira la cirugía para tratar las secuelas de lainfección. Esta cirugía articular debe serdemorada algunos meses e incluso añosdespués de haberse producido la infeccióndebido, por una parte, al peligro de reac­tivación de la misma y, por otra, al hechoya mencionado de que con el tiempo la re­calcificación del núcleo epifisario, que noestaba destruido, sino simplemente decal·cificad:o, puede dar lugar a una epífisisaceptable.

Por todo ello no se debe abordar unaintervención reconstructora a nivel de lacadera hasta conocer el estado definitivode la epífisis; y pudiendo ser para ello degran utilidad la práctica de la artrografíade contraste, aunque ya hemos mencionadolas dificultades que pueden presentarse enla práctica para su valoración.

Cuando las lesiones destructivas a ni­vel de la extremidad del fémur han sidointensas, y según el grado de destruccióncervicocefálico, las secuelas tardías van air desde la rigidez fibrosa o la anquilosisen aquellos casos en los que existen vesti­gios de la epífisis superior del fémur en elinterior del acetábulo; a la luxación pato­lógica en aquellos casos en los que la mu­tilación epifisaria ha sido más o menoscompleta.

En los casos en los cuales se ha produ­cido una rigidez fibrosa a nivel de la ar­ticulación de la cadera, existe, junto a unalimitación de la movilidad una deformidaden flexión y aducción de la cadera; locual es la causa de la cojera que presentanestos niños, puesto que los dolores no sue­len presentarse hasta pasados los siete·ocho años. Esta deformidad que se vaacentuando con los años, hace que la clau­dicación aumente con el tiempo.

J. IBORRA y 1. ANDRÉS. - ARTRITIS SÉPTICAS EN EL NINO II

FIG. 11. - Radiografía anteroposterior de ambas rod~Jlas a los tres años y medio de la infeccióndel caso núm. ll, en el que pese a las secuelas radiográficas, el resultado funcionar es bueno.

El tratamiento en estos casos residua­les de cadera rígida en flexión y aducción,consistirá en practicar una osteotomíacorrectora de la deformidad, en este casoabductora y extensora, advirtiendo la po­sibilidad de que tenga que repetirse la in­tervención antes de finalizar el crecimientopor recidiva de la deformidad en el cursodel mismo (casos 1 y 8).

La dismetría que se produce en estoscasos, puesto que como indica HARMON

(1944), la epífisis superior del fémur es laresponsable del 12 por 100 del crecimientode la extremidad inferior, podrá ser corre­gida precozmente mediante el grapado dela epífisis inferior del fémur opuesto.

La artrodesis en posición funcional darálos mejores resultados en casos de rigidezfibrosa dolorosa o en actitud viciosa, aun­que para ello hay que esperar a la edadde la adolescencia.

En ocasiones se observa la existenciade un muñón metafisario, a manera de es­polón, que permanece intracotiloideo y elcual como vemos señala GUILLEMINET

FIG. 12. - Radiografía del caso núm. 11, mos­trando la grave afectación residual de ambos hom­bros, pese a lo cual el resultado funcional a los

tres años y medi'O de la infección es bueno.

12 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA ÜSTEOARTICULAR

(1955), con los años y debido al estímuloacetabular crece, llegando a adquirir untamaño más o menos grande (fig. 13). Enestos casos y debid:o a que este espolón

FIG. 13. - Radiografía de cadera del caso núm. 1a los siete años de evolución, mostrando el creo

cimiento del espolón me'afisario.

metafisario tenía una orientación infero­interna (fig. 13) Y con la finalidad de cen­trarlo en el acetábulo, hemos realizado dosveces una osteotomía valgizante intertro­cantérea, semejante a la propuesta porMARCHETTI (1968), en el tratamiento de lacoxa vara congénita (fig. 14), habiendo con­seguido con ello en ambos casos una caderaestable y con una movilidad aunque redu­cidaaceptable; aunque, no obstante, ne­cesitarán una intervención definitiva másadelante.

En los casos en los que existe una gravemutilación de la cadera, lo cual suele ser

frecuente en las artritis sufridas durante elprimer año y que ha dado lugar a la des·trucción completa de la cabeza y cuellofemoral, el porvenir funcional de la caderaes muy sombrío, puesto que se va a pro­ducir por la falta del apoyo cotiloideo unaluxación patológica tardía que dará lugara una grave claudicación, que tiende a agra­varse con el paso de los años.

En estos casos, solamente el tratamien·to quirúrgico podrá evitar la luxación pa·tológica y hacer que el muñón femoral seencuentre en posición adecuada para poderafrontar llegado el momento la soluciónquirúrgica definitiva.

El criterio terapéutico dependerá delgrado de reconstrucción y de la edad delniño.

La artrotomía exploradora, para con·siderar directamente los restos epifisarios,podrá practicarse en niños menores de seisaños, para practicar un remodelamiento dela extremidad superior del fémur y del ae-e­tábulo, a la manera propuesta por LEVEUFy con la finalidad de obtener una neoar·trosis más o menos favorable.

Con la misma finalidad ha sido propues­ta por RIGAUU (1973), la llamada trocan­teroplastia, con la cual consigue una ar­ticulación estable y hasta con cierta movi·lidad; pero que tiene sobre todo la ventajade que mantiene la articulación en buenaposición por si fuese necesaria una inter­vención complementaria al final del creci­miento.

Las prótesis acrílicas cefálicas ensaya·das por FEVRE, BERTRAND y JUDET, no die­ron buenos resultados.

HARMON (1942), con idéntica finalidadde estabilizar la cadera, describió un tipode osteotomía de la extremidad superíordel fémur.

De este tipo de intervenciones no tene­mos experiencia, sin embargo, hemos rea­lizado en una níña (fig. 15, a, b y c) laoperación propuesta por WEISSMAN (1967),

1. IBORRA y 1. ANDRÉS. - ARTRITIS SÉPTICAS EN EL NIÑO 13

FIG. 14.· - Radiografías correspondientes al caso núm. 3: a) Radiografía postoperatoria tras laosteotomía de MARCHETTI. b) Resultado a los dos años de la intervencíón.

FIG. 15. - Evolución radiográfica de la enferma del caso núm. 6: a) Radiografía preoperatoriadespués de reducida la luxación patológica (lig. 5). b) Control posloperatorio después de la ope­ración de Weismann, e) Control a los veinte meses de la intervención, tras retirarle la osteosíntesisy en la que se observa un núcleo centrado en el acetábulo. Funcionalmente la movilidad de la

cadera es muy buena.

Cuatro resumen de nuestra estadística

Casonúm. Sexo

1 H

2 V

Edadinfección

2 años

1 m'es

Localización

Cadera izquierda

Cadera izquierda

Sints. comienzo

De osteomieiitismetáfisis supe­rior femur.

Proceso pulmonarseguido de cua­dro febril.

Trat. inicial

Antibióticos.P/elvipédico.ArtrotomÍa: Enu-

cleación núcleocefálico.

No diagnosticadainicialmente.

Secuela

Expulsión núcleocefálico.

Cadera rígida enflexión.

Acortamiento.

Subluxación.Acortamiento.

Trat. Secuela

Osteotomía de en­derezamiento.

Grapado fémur.

Osteotomía de an­gulación.

Grapado fémur.

Resultado

Cadera estable.Rigidez fibrosa.

Cadera estab lecon movilidad.

3

4

5

6

H

v

H

H

1 m'es

7 meses

2 años

40 días

Cadera izquierda

Cadera izquierda

Cadera derecha

Cadera izquierda

Infección pulIno­nar.

Fiebre. Dolor.Contractura ca­dera en flexión.

Infección yatróge­na tras reduc­ción quirúrgica1 C. c.

Fiebr·e alta.Inmovilidad miem­

bro.

No diagnosticadainicialmente.

Antibió~icos.

Pelvipédico.

Vista en fase desecuela.

No diagnosticadainicialmente.

Vista en fase desecuela.

Subluxación cade­ra.

Acortamiento.

Ninguna.

Luxación extremi­dad s u p eriorfémur.

Acortamiento.

Subluxación.

«Broom-stick» .Osteotomía de an­

gulación.Grapado fémur.

No tratada.

«Broom-stick» .Tenotomía aduc­

tores.Op. de Weissman.

Cadera estable.Movilidad muy li­

mitada.

Exc,elente.

A los dos añosintervención:Buena movili­dad cadera. Es­table.

Acortamientomienlbro: Pen­dien!e grapado.

7

8

'9

10

11

12

JI

v

v

v

v

v

3 años

6 años

16 meses

3'5 m.

15 días(prematuro)

4 días

Cadera izquierda

Cadera derecha

Cadera izquierda

Rodilla derecha

Múltiple

Rodilla izquierda

Cuadro febril.Dolor inguinal.

Cuadro febril in­tenso.

Abceso osteomie­lítico peroné.

Febrícula con ri­nofaringitis.

Cuadro febril.Inmovilidad miem­

bro.Tumefacción ro­

dilla.

Tras una varice­la, cuadro sép­tico muy grave.

Cuadro febrilinespecífico.Tumefacción rodi-

lla.

Antibióticos.Vista en fase de

secuela.

Antibióticos.Inmovilización.Drenaje absceso.

Antibióticos.Tracción.

Antibióticos.Punción evacua­

dora.Inmovilización.

Antibióticos.Diag. artritis: al

mes. Tracción.

Antibióticos.Punción evacua­

doraInmovilización.

Luxación extremi­midad superiorfémur.

Acortamiento.

Artritis secunda­ria: Cadera rí­gida en fiexo­aducción.

Acortamiento.

Ninguna.

Ninguna.

Destrucción masi­va cervicocefá­lica.

Limitación exten­sión codo dere­cho.

Ninguna.

o s t e o t o m í a deapoyo de Schanz.

Pelvipédico.Osteotomía de en­

derezamiento.Grapado femoral.

Pendiente resol­ver estabilidadcaderas.

Cadera estable.Ligera claudica­

ción.

Cadera estable.Rigidez fibrosa.

Excelente.

Excelente.

16 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA ÜSrEOARTICULAR

en la cual se introduce mediante una os­teotomía subtrocantérea de varización laepifisis del trocánter mayor en el interiordel acetábulo, con la finalidad de que ésta,liberada de sus inserciones musculares y

Fu;. 16. - Radiografía postoperatoria del caso nú'mero 7, en el que a los nueve años se le practicóuna osteotomía de apoyo de SCHANZ, con buen

resultado funcional.

sometida a las fuerzas de presión por partedel acetábulo se comporte como una epífisisde presión, semejante al núcleo cefálico.A los dos años de la intervención, la niñapresenta muy buena movilidad de la caderay radiográficamente asistimos a la presen­cia de un núcleo epifisario.

Cuando se trate de niños mayores, enlos que existe restos de cuello en relacióncon el acetábulo, puede estabilizarse lacadera con un aceptable resultado funcio·nal mediante la osteotomía subtrocantéreade SCHANZ (fig. 16).

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