ผลงานวชาการ

เรอง

การศกษาปจจยเสยงตอการเสยชวตของผปวยโรคไขเลอดออกชอก พ.ศ. 2546–2556 ประเทศไทย

Risk factors of deaths among Dengue Shock Syndrome under National Disease Surveillance system, Thailand, 2003 – 2013

โดย

นางวชร แกวนอกเขา นางสาวเสาวพกตร ฮนจอย นางสาวดารนทร อารยโชคชย นายสมาน สยมภรจนนท

ขอประเมนเพอแตงตงใหด ารงต าแหนง นกวชาการสาธารณสขช านาญการพเศษ(ดานสงเสรมพฒนา)

ต าแหนงเลขท 2962 สวนราชการ กลมพฒนามาตรฐานทางระบาดวทยา ส านกระบาดวทยา กรมควบคมโรค

i

บทคดยอ การศกษาปจจยเสยงตอการเสยชวตของผปวยโรคไขเลอดออกชอก

พ.ศ. 2546–2556 ประเทศไทย

วชร แกวนอกเขา, เสาวพกตร ฮนจอย, ดารนทร อารยโชคชย, สมาน สยมภรจนนท ส านกระบาดวทยา กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข

จากขอมลการเฝาระวงกลมโรคไขเลอดออก (ไขเลอดออก ไขเลอดออกชอก ไขเดงก) ของประเทศไทยในรอบ 11 ปทผานมา (พ.ศ. 2546 - 2556) พบวาสดสวนรวมของผปวยโรคไขเลอดออกชอกเสยชวตมากกวาผปวยโรคอน (ไขเดงกและไขเลอดออก) ดงนนเพอทราบปจจยเสยงตอการเสยชวตของผปวยโรคไขเลอดออกชอกของประเทศไทย จงรวบรวมขอมลผปวยระหวางป พ.ศ. 2546 - 2556 และตรวจสอบความถกตองของขอมล วเคราะหขอมลดวยการหาคารอยละ คา Adjusted Odds Ratio (OR) 95% confidence interval (CI) ทระดบนยส าคญทางสถตท P-value นอยกวา 0.05 โดยควบคมปจจยรบกวน (confounding factor) ไดแก อาย อาชพ เขตปกครองทอยอาศยขณะปวย และทอยอาศยขณะปวย ผลการศกษาพบวาปจจยเสยงตอการเสยชวตของผปวยโรคไขเลอดออกชอก ไดแก กลมอายเทากบหรอมากกวา 15 ป คา Odds Ratio 1.74 (95% CI=1.37-2.21) และทอยอาศยเขตกรงเทพมหานคร คา Odds Ratio 4.87 (95% CI=3.33-7.11) เนองจากผทมอายมากกวา 15 ปขนไปจะมโอกาสตดเชอครงทสอง (การตดเชอแบบทตยภม ) ซงการตดเชอมกมความรนแรงและมความเสยงสงมากกวาการตดเชอครงแรกประมาณ 160 เทา ดงนนเพอลดการเสยชวตของผปวยโรคไขเลอดออกชอก ในชวงฤดฝนสถานบรการทางการแพทยทกแหงทวประเทศควรจดระบบการคดกรองและตดตามผปวยตงแตเรมมอาการไขและตรวจเลอดเปนระยะ ๆ เพอทราบการเปลยนแปลงของระดบ เมดเลอดขาว ฮมาโตครต เกลดเลอด และภายในโรงพยาบาลทกแหงทกระดบตองเปนสถานทปลอดลกน าและยงลายรวมทงการเรงรดก าจดยงลายในบรเวณทอยอาศย และสงแวดลอมโดยเฉพาะอยางยงในเขตเมองหรอชมชนแออด

ค าส าคญ: ผปวยโรคไขเลอดออกชอก ปจจยเสยง

ii

Abstract Risk factors of deaths among Dengue Shock Syndrome under National

Disease Surveillance system, Thailand, 2003 – 2013

Authors : Vacharee Kaewnorkkao, Soawapak Hinjoy Darin Areechokchai, Samarn Sayumpurujinan Bureau of Epidemiology, Department of Disease Control, Ministry of Public Health, Thailand

From national disease surveillance system (R506) in Thailand from 2003-2013 AD., it revealed that death from Dengue Shock Syndrome (DSS) was higher the death from Dengue Fever (DF) and Dengue Haemorrhagic Fever (DHF). To study a possible of risk factor of deaths among DSS, a cross sectional study was conducted to compare factors that associated with death and survival groups among DSS reported in R506. The DSS cases from R506 between 2003 and 2013 were verified and analyzed by multivariate logistic regression for Adjusted Odds Ratio (OR) 95% confidence interval (CI). Results were found that age group older than 15 years old was associated with the deaths in DSS (Adjusted Odds Ratio 1.74, 95% CI=1.37-2.21) and having a residence in Bangkok was associated with the deaths in DSS (Adjusted Odds Ratio 4.87, 95% CI=3.33-7.11). Due to age group older than 15 years old were infected the second time (secondary infection). The risk of secondary infection were higher approximately 160 times. To reduce the mortality from DSS, during the rainy season, medical service should strengthen a screening process and follow up patients in an early stage of onset by checking blood examination more frequently to detect any changes of WBC, Hct and Plt level. All hospitals should strengthen a program of larvae and mosquitoes free zone as well as the area of houses and surrounding areas, especially in urban or slums in Bangkok.

Keywords : Dengue Shock Syndrome (DSS), Risk factors of deaths

iii

กตตกรรมประกาศ

ขอขอบคณผรบผดชอบงานระบาดวทยาทกระดบ ทกจงหวดของประเทศไทย และศนยสารสนเทศทางระบาดวทยาและการพยากรณโรค ส านกระบาดวทยา ทปฏบตงานเขมแขงหลายๆปจงท าใหไดขอมลสะสมมาเพอท าการศกษา รวมถงบคลากรของส านกระบาดวทยาทมสวนสนบสนนท าใหการศกษาครงนส าเรจคอ สตวแพทยหญงเสาวพกตร ฮนจอย แพทยหญงดารนทร อารยโชคชย และนายสมาน สยมภรจนนท

iv

สารบญ

หนา บทคดยอภาษาไทย i

บทคดยอภาษาองกฤษ ii

กตตกรรมประกาศ iii

สารบญ iv

สารบญตาราง v

สารบญรปภาพ vi

บทท 1 บทน า 1 1.1 ความเปนมา 1 1.2 วตถประสงค 3 1.3 ขอบเขตการศกษา 3 1.4 ค านยามทใชในการศกษา 3 1.5 ประโยชนทคาดวาจะไดรบ 4 1.6 กรอบแนวความคด 5 บทท 2 ทบทวนวรรณกรรมและงานวจยทเกยวของ 6 บทท 3 วธด าเนนการศกษา 12 บทท 4 ผลการศกษา 14 สวนท 1 ลกษณะทางระบาดวทยาของผปวยโรคไขเลอดออกเสยชวตพ.ศ.2546-2556 14-17 สวนท 2 สถานการณโรคไขเลอดออก พ.ศ.2546-2556 18 สวนท 3 ผลกาทดสอบความสมพนธลกษณะทางระบาดวทยากบผเสยชวตและรอดชวต 19-22 บทท 5 สรปผลการศกษา อภปรายผล ขอเสนอแนะ 23-26 เอกสารอางอง 27-28 ภาคผนวก ก

v

สารบญตาราง

หนา

ตารางท1 จ านวนผปวยโรคไขเลอดออกชอก จ าแนกตามการกระจายดานบคคล เวลา สถานท พ.ศ.2546-2556 ประเทศไทย

15

ตารางท2 จ านวนผเสยชวตโรคไขเลอดออกชอก จ าแนกตามการกระจายดานบคคล เวลา สถานท พ.ศ.2546-2556 ประเทศไทย

16

ตารางท 3 จ านวนผปวยโรคไขเลอดออกชอกทเสยชวต และผทรอดชวต จ าแนกตามการกระจายดาน บคคล เวล และสถานท พ.ศ.2546-2556 ประเทศไทย

17

ตารางท 4 ความสมพนธระหวางผปวยโรคไขเลอดออกชอกเสยชวต และรอดชวตกบลกษณะ ทางระบาดวทยาป พ.ศ.2546-2556 ประเทศไทย

19

ตารางท 5 ปจจยทางระบาดวทยาตอการเสยชวตของผปวยโรคไขเลอดออกชอก ปพ.ศ. 2546 – 2556 ประเทศไทย แบบ Univariate Regression Analysis

20

ตารางท 6 ปจจยทางระบาดวทยาตอการเสยชวตของผปวยโรคไขเลอดออกชอกปพ.ศ.25462556 ประเทศไทย แบบ Multivariate Regression Analysis

21

ตารางท 7 จ านวนและอตราปวยตายของโรคไขเลอดออกชอก ป พ.ศ. 2546 - 2556 ประเทศไทย

22

ตารางท 8 อตราปวยตายของผปวยโรคไขเลอดออกชอกจ าแนกตามภาค พ.ศ. 2546 -2556 ประเทศไทย

22

vi

สารบญรปภาพ

หนา

รปท1 จ านวนผปวยโรคไขเลอดออกชอก จ าแนกตามรายเดอนป พ.ศ.2546-2556 ประเทศไทย 18

รปท2 จ านวนผปวยโรคไขเลอดออกชอก และอตราปวยตาย จ าแนกตามรายป พ.ศ.2546-2556 ประเทศไทย

18

1

บทท 1 บทน า

1.1 ความเปนมา

โรคไขเลอดออกเดงก เปนโรคตดเชอไวรสเดงกทมยงลายเปนแมลงน าโรค โรคนไดกลายเปนปญหา

สาธารณสขในหลายประเทศทวโลก เนองจากโรคไดแพรกระจายอยางกวางขวางและจ านวนผปวยเพมขนอยางมากใน 30 ปทผานมา มากกวา 100 ประเทศทโรคนกลายเปนโรคประจ าถน และโรคนยงคกคามตอสขภาพของประชากรโลกมากกวารอยละ 40 (2,500 ลานคน) โดยเฉพาะอยางยงจะพบมากในประเทศเขตรอนและเขตอบอน

สาเหต เกดจากเชอไวรสเดงก (Dengue virus) ซงเปน single - strand RNA จดอยใน genus Flavivirus และ family Flaviviridae ม 4 serotypes คอ DEN-1, DEN-2, DEN-3 และ DEN-4 ทง 4 serotypes ม antigen รวมบางชนด จงท าใหม cross reaction และ cross protection ไดในระยะเวลาสนๆ เมอมการตดเชอไวรสเดงกชนดหนงจะมภมคมกนตอไวรสเดงกชนดนนตลอดไป (long lasting homotypic immunity) และจะมภมคมกน cross protection ตอชนดอน (heterotypic immunity) ในชวงระยะเวลาสนๆ ประมาณ 6-12 เดอน ดงนน ผทอยในพนททมไวรสเดงกชกชมอาจมการตดเชอ 3 หรอ 4 ครงได

วธการตดตอ โรคไขเลอดออกเดงกตดตอกนไดโดยมยงลายบาน (Aedes aegypti) เปนแมลงน าโรคทส าคญ และในชนบทบางพนท จะมยงลายสวน (Aedes albopictus) เปนแมลงน าโรครวมกบยงลายบาน เมอยงลายตวเมยกดและดดเลอดผปวยทอยในระยะไข ซงเปนระยะทมไวรสอยในกระแสเลอดมาก เชอไวรสจะเขาสกระเพาะยง และเพมจ านวนมากขน แลวเดนทางเขาสตอมน าลาย พรอมทจะเขาสคนทถกกดตอไป เมอยงทมเชอไวรสเดงกไปกดคนอนกจะปลอยเชอไปยงคนทถกกด ท าใหคนนนปวยได

ระยะฟกตว ระยะเพมจ านวนของไวรสเดงก ในยง ประมาณ 8-10 วน ระยะฟกตวของเชอไวรสเดงก ในคน ประมาณ 3-14 วน โดยทวไปประมาณ 5-8 วน

ระยะตดตอ โรคไขเลอดออกเดงกไมตดตอจากคนสคน ตดตอกนไดโดยมยงลายเปนแมลงน าโรค การตดตอจงตองใชเวลาในผปวยและในยง ระยะทผปวยมไขสงประมาณวนท 2-4 จะมไวรสอยในกระแสเลอดมาก ระยะนจะเปนระยะตดตอจากคนสยง และระยะเพมจ านวนของเชอไวรสในยงจนมากพออกประมาณ 8-10 วน จงจะเปนระยะตดตอจากยงสคน

อาการและอาการแสดง หลงจากไดรบเชอจากยงประมาณ 5-8 วน (ระยะฟกตว) ผปวยจะเรมมอาการของโรค ซงมความรนแรงแตกตางกนได ตงแตมอาการคลายไขเดงก (dengue fever: DF) ไปจนถงมอาการรนแรง (dengue hemorrhagic fever: DHF) และรนแรงมากจนถงชอกและเสยชวต (dengue shock syndrome: DSS)

โรคไขเลอดออกมการด าเนนโรคแบงไดเปน 3 ระยะ คอ ระยะไข ระยะวกฤต/ชอก และ ระยะฟนตว อาการส าคญทเปนรปแบบคอนขางเฉพาะ 4 ประการ เรยงตามล าดบการเกดกอนหลง ดงน

1. ไขสงลอย 2-7 วน

2

2. อาการเลอดออก สวนใหญจะพบทผวหนง 3. ตบโต กดเจบ 4. ภาวะไหลเวยนโลหตลมเหลว/ภาวะชอก (1) ความรนแรงของโรคไขเลอดออกจดไดเปน 4 grade ไดแก grade 1 ผปวยจะมไขและมอาการ

เบองตนของ "เลอดออก" ไดแก มจ าเลอดตามตวงายหรอทนเกตเทสทใหผลบวก grade 2 จะมเลอดออกเองจากผวหนงหรอทอน ผปวยชอกจดอยใน grade 3 แสดงอาการความดนโลหตต า ชพจรเรว pulse pressure แคบ เหงอออก กระสบกระสาย และ grade 4 วดความดนโลหตไมได ผปวยชอกจะสงเกตเมอไขลดลงแตผปวยกลบมอาการ ซม มอเทาเยน เหงอออก หมดสต และอาจจะเสยชวต (2) ผปวยทมภาวะชอกสวนใหญจะมความรสต พดรเรอง อาจบนกระหายน าบางรายอาจมอาการปวดทองเกดขนอยาง กะทนหนกอนเขาสภาวะชอกซงบางครงอาจท าใหวนจฉยโรคผด ภาวะชอกทเกดขนนจะมการเปลยนแปลงอยางรวดเรว ถาไมไดรบการรกษาผปวยจะมอาการเลวลง รอบปากเขยว ผวสมวงๆ ตวเยนชด จบชพจรและวดความดนไมได ( profound shock) ความรสตเปลยนไป และจะเสยชวตภายใน 12-24 ชวโมงหลงเรมมภาวะชอก หากวาผปวยไดรบการรกษาชอกอยางทนทวงทและถกตองกอนทจะเขาส ระยะ profound shock สวนใหญกจะฟนตวไดอยางรวดเรว ในรายทไมรนแรงเมอไขลดลงผปวยอาจจะมมอเทาเยนเลกนอยรวมกบมการเปลยนแปลงของชพจรและความดนเลอดซงเปนผลจากการเปลยนแปลงในระบบการไหลเวยนของเลอด เนองจากการรวของพลาสมาออกไปแตไมมากจนท าใหเกดภาวะชอก ผปวยเหลานเมอใหการรกษาในชวงระยะสนๆกจะดขนอยางรวดเรว และเมอหายจากโรคแลวรางกายจะมภมตานทานตอเชอนนตลอดชวต (3) การด าเนนงานดานระบาดวทยาประกอบดวย การ เฝาระวงโรค การสอบสวนโรค และการศกษาวจย ส านกระบาดวทยาเรมด าเนนการ เฝาระวงโรคมา ตงแตป พ.ศ. 2513 จนถงปจจบนนบเปนเวลานานถง 40กวาป จากผลการเฝาระวงโรคท าใหทราบการเกดโรคตาง ๆ ตามลกษณะการกระจายดานบคคล เวลา และสถานท ซงนบวาเปนขอมลทมประโยชนตอการน าไปใชในการปฏบตงานดานสาธารณสข เชน การวางแผนควบคมปองกนโรค การเตรยมเวชภณฑ การประเมนโครงการฯลฯ นอกจากน ขอมลสะสมหลาย ๆ ปท าใหทราบแนวโนมหรอการเปลยนแปลงของโรคในหลายรอบป ไดรวมทงสามารถน ามาวเคราะหหาความสมพนธของการเกดโรคกบตวแปรตางๆในแบบรายงานโรคได ระบบการเฝาระวงโรคมแบบรายงานโรค(รง.506)เปนเครองมอในการท างาน แบบรง.506 ประกอบดวยตวแปรดานบคคล เวลา และสถานท ไดแก ชอ - นามสกล อาย สถานภาพสมรส อาชพ ทอย สถานศกษา สถานทท างาน วนเรมปวย ทอยขณะปวย วนทรบรกษา ชอสถานทรบรกษา สถานภาพ ฯลฯ การเฝาระวงโรคเมอพบเหตการณผดปกตจะตองออกด าเนนการสอบสวนโรคทนท กลมโรคไขเลอดออกเปนกลมโรคหนงในขายงานเฝาระวงโรคทก าหนดการออกสอบสวนโรคเฉพาะราย(Individual Case Investigation)ทนทเมอมรายงานผปวยมอาการเขาไดกบนยามโรคไขเลอดออกเพยง1รายโดยสอบสวนเฉพาะผปวย 2 รายแรกในหมบานของปนน และตรวจทางหองปฏบตการยนยนวาเกดจากไวรสเดงกหรอไม การสอบสวนการระบาด( Outbreak Investigation)เมอมรายงานผปวยทมอาการ

3 เขาไดกบนยามโรคไขเลอดออกโดยเกดเปนกลม( cluster) รวมถงการสอบสวนโรคทกรายกรณทมผปวยโรคไขเลอดออกเสยชวต

จากขอมลการเฝาระวงโรคไขเลอดออกของประเทศไทยของส านกระบาดวทยา กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข ตงแตป พ.ศ. 2546 - 2556 พบวาจ านวนผปวยรวมของไขเดงก ไขเลอดออกและไขเลอดออกชอกแตละปมผปวยประมาณ 20,000 - 80,000 ราย เสยชวตรวมทง 11 ป จ านวน 782 ราย จ าแนกเปนผเสยชวตจากไขเดงก 14 ราย ไขเลอดออก 223 ราย และไฃเลอดออกชอก 545 ราย โดยมอตราปวยตายของ ผปวยจากไขเดงกรอยละ 0.001 - 0.01 โรคไขเลอดออกอตราปวยตาย รอยละ 0.03 - 0.09 และโรคไขเลอดออกชอกอตราปวยตาย รอยละ 3.40 - 5.92 (4) จากขอมลดงกลาวเหนไดวา จ านวนผเสยชวตโรคไขเลอดออกชอกมาก ทสด และอตราปวยตาย มากทสดเชนกน จงนบไดวาการเสยชวตจากโรคไขเลอดออกชอกเปนปญหาสาธารณสขส าคญทควรไดรบการแกไขอยางยง สอดคลองกบการศกษาของ Yuan Liang Woon และคณะเรอง A Two-Year Review on Epidemiology and Clinical Characteristics of Dengue Deaths in Malaysia, 2013-2014 จ านวนผเสยชวตโรคไขเลอดออก 322 ราย พบวาโรคประจ าตวของวยผใหญและผสงอายไดแก โรคความดนโลหตสงและโรคเบาหวาน ผปวยเสยชวตหลงจากเขารกษาในโรงพยาบาล โดยโรคไขเลอดออกชอกท าใหเสยชวตมากกวารอยละ 70 โรคไขเลอดออกเสยชวตของประเทศมาเลเซยสวนใหญเปนวยผใหญ และโรคไขเลอดออกชอกเปนสาเหตน าของการเสยชวต (5) ดงนนเพอทราบปจจยทางระบาดวทยา ทเกยวของกบการเสยชวตของผปวยโรคไขเลอดออกชอก จากรายงานการเฝาระวงโรค จงท าการรวบรวมและวเคราะหขอมลจากรายงานเฝาระวงทางระบาดวทยา (รง.506) ทไดรบจากการรายงานโรคของเจาหนาททปฏบตงานดานระบาดวทยาทกระดบของประเทศไทยตงแตป พ.ศ. 2546 - 2556

1.2 วตถประสงคของการวจย 1.3.1 เพอทราบลกษณะทางระบาดวทยาของผปวยโรคไขเลอดออกชอก พ.ศ.2546 - 2556 1.3.2. เพอทราบปจจยตางๆทเกยวของกบการเสยชวตของผปวยโรคไขเลอดออกชอก พ.ศ.2546-2556

1.3 ขอบเขตของการศกษา ตวอยางของการศกษาปจจยเสยงฯน ามาจากทะเบยนรายงานการเฝาระวงโรค(รง.506) พ.ศ.

2546 - 2556 ของผปวยทแพทยวนจฉยโรคไขเลอดออกชอกทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลทกราย ทท าการตรวจสอบความครบถวน ถกตองของ ขอมลแลวเทานน โดยแบงกลมศกษาออกเปน 2 กลมไดแก กลมอายนอยกวา 15 ป และกลมอายมากกวาหรอเทากบ 15 ปขนไป

1.4 ค านยามทใชในการวจย โรคไขเลอดออกชอก หมายถงโรคไขเลอดออกชอกเพอการเฝาระวงโรคประกอบดวยเกณฑ

วนจฉยทางคลนก ไดแก ไขเฉยบพลน รวมกบอาการเลอดออก หรอ การทดสอบจดเลอดออกใตผวหนงใหผลบวกรวมกบอาการแสดงทบงถงการรวของพลาสมา ตามผลการตรวจอยางใดอยางหนงดงน เกลดเลอด

4 ต ากวา 100,000 ตอลบ.มม. ฮมาโตครตเพมขนมากกวารอยละ 20 จากปกต หรออาจรวมกบภาพถายรงสเอกซ พบสารน าภายในโพรงเยอหมปอดและมภาวะความดนโลหตต า ซงแสดงถงหรอน าไปสภาวะชอกหรอความดนชพจรแคบกวา 20 mmHg อาย หมายถง อายนอยกวา15ป(<15ป) และอายเทากบหรอมากกวา15ป(≥15ป) เพศ หมายถง เพศชาย และเพศหญง อาชพ หมายถง กลมขาราชการ คร ต ารวจ กลมเกษตรกร ประมง รบจาง กลมนกเรยน และกลมงานบาน เดกในปกครอง พระ จ านวน เขตปกครองทอยอาศย หมายถง ในเขตเทศบาล และนอกเขตเทศบาล ทอยอาศยขณะปวย หมายถง กรงเทพมหานคร ภาคกลาง ภาคเหนอ ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ และภาคใต

ฤดกาล หมายถง ฤดรอน (กมภาพนธ-เมษายน) ฤดฝน (พฤษภาคม-ตลาคม) และฤดหนาว (พฤศจกายน-มกราคม) ตามการก าหนดของกรมอตนนยมวทยา

1.5 ประโยชนทคาดวาจะไดรบ 1. ทราบองคความรลกษณะระบาดวทยาของผปวยโรคไขเลอดออกชอกของประเทศไทย 2. ทราบปจจยทางระบาดวทยาทเกยวของตอการเสยชวตของผปวยโรคไขเลอดออกชอก 3. ทราบขอมลพนฐานในการศกษาวจยทเกยวของตอไป

5

กรอบแนวความคดในการวจย

ผเสยชวต

ดานบคคล -อาย (<15 ป, ≥15 ป) -เพศ -อาชพ ดานเวลา -ฤดกาล (รอน,ฝน,หนาว) ดานสถานท -เขตปกครองทอยอาศยขณะปวย (ในเขต,นอกเขต) -ทอยอาศยขณะปวย (จงหวด/ภมภาค)

ผรอดชวต

ผปวยโรคไขเลอดออกชอก จาก รง.506 พ.ศ.2546-2556

6

บทท 2 วรรณกรรมและงานวจยทเกยวของ

การศกษาครงนน าเสนอเอกสารและผลงานวจยทเกยวของดงน

1.โรคไขเลอดออกชอก 2.งานวจยดานปจจยเสยงตอการเสยชวตดวยโรคไขเลอดออกชอก

3.งานวจยดานปจจยเสยงตอการเสยชวตดวยโรคไขเลอดออก/ไขเลอดออกชอก ทเกยวของ

ไขเลอดออกชอก(6)

ผปวยทมภาวะชอกสวนใหญจะมความรสต พดรเรอง อาจบนกระหายน าบางรายอาจมอาการปวดทองเกดขนอยางกะทนหนกอนเขาสภาวะชอกซงบางครงอาจท าใหวนจฉยโรคผด ภาวะชอกทเกดขนนจะมการเปลยนแปลงอยางรวดเรว ถาไมไดรบการรกษาผปวยจะมอาการเลวลง รอบปากเขยว ผวสมวงๆ ตวเยนชด จบชพจรและวดความดนไมได (profound shock) ความรสตเปลยนไป และจะเสยชวตภายใน 12-24 ชวโมงหลงเรมมภาวะชอก หากวาผปวยไดรบการรกษาชอกอยางทนทวงทและถกตองกอนทจะเขาส ระยะ profound shock สวนใหญกจะฟนตวไดอยางรวดเรว ในรายทไมรนแรงเมอไขลดลงผปวยอาจจะมมอเทาเยนเลกนอยรวมกบมการเปลยนแปลงของชพจรและความดนเลอดซงเปนผลจากการเปลยนแปลงในระบบการไหลเวยนของเลอด เนองจากการรวของพลาสมาออกไปแตไมมากจนท าใหเกดภาวะชอก ผปวยเหลานเมอใหการรกษาในชวงระยะสนๆกจะดขนอยางรวดเรว และเมอหายจากโรคแลวรางกายจะมภมตานทานตอเชอนนตลอดชวต

เกณฑการวนจฉยไขเลอดออกเดงกชอก (Dengue shock syndrome - DSS)

ผปวยไขเลอดออกเดงก ทมอาการชอก มอาการอยางนอยหนงอาการดงตอไปน -ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน ตวเปนลาย -กระสบกระสาย รองกวนมากในเดกเลก -ปสสาวะนอยลง หรอไมปสสาวะ 4-6ชม. -การตรวจระบบไหลเวยนของเสนโลหตฝอยทบรเวณปลายมอปลายเทาไมด(การตรวจโดย ใช

นวกดบรเวณปลายนวมอ/นวเทาแลวปลอยทนทถาระบบไหลเวยนไมดบรเวณปลายนวมอ/นวเทาทถกกดจะยงคงซดขาวอยเปนเวลานานกวา 2 วนาท(capillary refill > 2 วนาท)

-ชพจรเบาเรว ความดนโลหตแคบ(pulse pressure)นอยกวาหรอเทากบ20มม.ปรอท เชน 100/80, 90/70, 110/90, 100/90 มม.ปรอท หรอความดนโลหตต า หรอมภาวะชอกรนแรง จนวดความดน หรอจบชพจรไมได ตวเยนมาก/ปากเขยว/ตวเขยว

7 สาเหตทท าใหผปวยไขเลอดออกเสยชวต

1.ชอกนาน/อาการหนก • แพทยไมนกถงโรคไขเลอดออกในระยะ 2-3 วนแรก จงไมท า tourniquet test และไมสง

ตรวจ CBC ใหการวนจฉยเปนโรคอน ไมไดแนะน าอาการน าของชอกใหผปกครองรบน าผปวยกลบมาโรงพยาบาลทนทหรอไมนดตรวจตดตาม หรอนดตรวจตดตามชาไปท าใหผปวยมอาการหนกมากเมอมาตรวจตดตามอกครง หรอผปวยรบไวในโรงพยาบาลโดยไมนกถงโรคไขเลอดออกจนผปวยมภาวะชอกจงวนจฉยได

• ผปกครองไมพาไปพบแพทย ซอยารกษาเองจนอาการหนก หรอไมไปพบแพทยตามนดเพอ การตรวจตดตามและเจาะเลอด เมอมอาการหนกแลวจงพามาโรงพยาบาล บางรายผปกครองมสามารถพาผปวยมาโรงพยาบาลไดแมจะทราบวาอาการเรมไมด เชนรอจนเชากอนหรอรอบดา/มารดากลบจากท างานแลวคอยพาไป

• ผปวยทชอกนาน มโอกาสทจะเกดภาวะแทรกซอน เชน ตบวาย ไตวาย มเลอดออกภายใน แตในระยะแรกอาการของภาวะแทรกซอนเหลานไมชดเจน สวนใหญหลงการใหIV fluid resuscitation ผปวยจะดอาการดขน มstable vital signs อาการของภาวะแทรกซอนจะเรม ปรากฏ หลงจากผปวยอยในโรงพยาบาลไประยะหนงเชนเรมเอะอะโวยวายมการเปลยนแปลงของ conscious อาจมอาการชก เมอมอาการชดเจนการรกษามกจะสายเกนไป พบบอยคอผปวยทรบไวรกษาในโรงพยาบาลชมชนเมอมภาวะแทรกซอนแพทยจ าเปนตองสงตอยงโรงพยาบาลศนย/โรงพยาบาลทวไป ท าใหตองใชเวลาในการเดนทางและแพทยรพศ./รพท.ตองใชเวลาในการประเมนและรอผลทางหองปฏบตการอก มผลใหผปวย มภาวะชอกนานมากยงขน

• ผปวยทมประวตเลอดออกมากชดเจน (> 10% ของ Total blood volume หรอ > 6-8 ml/kg) แตแพทยไมไดใหเลอดทดแทน เนองจากเหนวาผปวยยงมอาการดรอจนผปวยมภาวะชอกหรอ Hct drop อยางชดเจน

• ในผปวยผใหญแพทยสวนมากจะใหdopamine เปน routine ในผปวยทมอาการชอก ท าให ผปวยมความดนโลหตทสงขนจาก dopamine ทงๆทไมมadequate intravascular volume เนอเยอขาดออกซเจน (inadequate tissue oxygenation) เนองจากมการรวของพลาสมา ออกไปตลอดเวลา กวาทความดนโลหตจะตก ผปวยกมอาการชอกมากแลวและใหการแกไขไมทน

2.เลอดออกมาก/ ขาดเลอด • ผปวยทมconcealed bleeding และแพทยไมไดนกถงท าใหไมไดใหเลอด ใหแต

crystalloid หรอ colloidal solution ผปวยจงไมดขน เนองจากไมไดเลอดแตกลบท าใหผปวยเลวลง ในระยะหลงเพราะมภาวะน าเกนแทรกซอนและมภาวะชอกมากขนกวาเดม

• ผปวยทมเลอดออกมากตงแตระยะแรกๆ ทยงมไขอยสวนมากจะมสาเหตจากการท รบประทานยาทกดกระเพาะยาทพบบอยคอ ibuprofen(หรอยาลดไขสง/ยาลดไขชนดแรง), แอสไพรน

8 (สวนใหญของยาผง ยาซองจะเปนแอสไพรน) และยากลมสเตยรอยด

• ผปวยเดกโตหรอผใหญทมโรคประจ าตว คอโรคกระเพาะ เมอมภาวะเครยดกจะม เลอดออกมาก สวนใหญผปวยกลมนจะมอาการปวดทองมาก

• ผปวยวยรนและผหญงทมประจ าเดอนออกมากผดปกต บางครงไมไดบอกใหแพทย/ พยาบาล ทราบจงไมไดรบเลอดทดแทน

• ผปวยทมHemolysis/ Hemoglobinuria และไมไดเลอดทดแทน

3.ภาวะน าเกนแทรกซอน • แพทยรบผปวยไวในโรงพยาบาลตงแตระยะแรกๆ และให IV fluid โดยยงไมมขอบงช

ชดเจน อาจเนองจากผปกครองสวนมากอยากใหผปวยได IV fluid และมการให IV fluid ซงเปน hypotonic solution ตอเนองทกวนเปน routine แมวาผปวยบางรายจะเรมรบประทานอาหาร/ ดมน าไดบางแลว หลงจากรบผปวยไวในโรงพยาบาลไมไดมการตรวจ tourniquet หรอ CBC ตดตาม และไมมการ monitor vital signs บอยเทาทควรท าใหกวาจะวนจฉยโรค ไขเลอดออกไดผปวยมกจะมอาการชอกพรอมๆกบการทมภาวะน าเกนรวมดวยแลวเนองจากอาการทวไปของผปวยจะไมเลวลงอยางชดเจนจนกวาจะมอาการชอก สวนมากอาการของผปวยจะอยในลกษณะทวา“ยงไมดแตกไมเลว”

• ในผปวยอวน การใหIV fluid ใหตามน าหนกจรง ซงจ านวนมากเกนไป ท าใหผปวยมภาวะ น าเกน โดยเฉพาะในผปวยชอกจะไดรบ IV fluid ในระยะชอกมากเกนไปเชน ผปวยอาย10 ปหนก 60 kgs ideal body weight = 30 kgs ถาใหตามน าหนกจรงจะได 1,200 ml ใน 2 ชม. ปรมาณทเกนคอ 600 ml สวนทเกนนกจะรวเขาไปในชองปอดชองทองมากท าใหผปวยมอาการแนนอดอด หายใจล าบากเพมขนอยางรวดเรว

• ให Hypotonic solution ในผปวยทก าลงอยในระยะวกฤตและมการรวของพลาสมามาก (มPlatelet < 100,000 cells/cumm.) ท าให IV ทใหรวออกไปอยในชองปอด/ ชองทองมาก

• Resuscitate ชอกดวย IV fluid ในปรมาณทมากเกนไปในระยะ 3-4 ชวโมงแรก เชนให 20 ml/kg/hour ในผปวย grade III ซงความจรงใหเพยง 10 ml/kg/hr กเพยงพอ หรอในผปวยทชอกนาน วดความดนไมไดใหIV free flow ไปในเวลา 1 ชม.หรอมากกวา ควรจะให free flow เพยง 10-15 นาทและเมอเรมวดความดนไดกลด rate เปน 10 ml/kg/hr

• ไมใชสาร colloid ทมคณสมบตทสามารถ hold volume ไดด(hyper-oncotic) เชน 10% dextran-40 in NSS หรอ 10% Haes-steril ในรายทมการรวของพลาสมามาก คอ Hct ยงเพมสงขนแมจะใหIV fluid ในปรมาณมากแลว

• ให FFP/plasma ในปรมาณมากเพอหวงผลในการ correct coagulation abnormality ซงมกจะไมไดผลท าใหผปวยมอาการน าเกนและเสยชวตกอนเสมอ

• ให IV fluid มากเกนไปโดยไมมการลด rate หรอใหนานเกนไป (>24-48 ชวโมง) • ให platelet concentrate ปรมาณมากในเวลารวดเรว (IV push, หรอใหภายในเวลา 15-

9 30 นาท) ในผปวยทมอาการน าเกนอยแลว

• furosemide หรอใหเพยงครงเดยวซงอาจไมเพยงพอในผปวยทมภาวะน าเกนมาก หรอม ความดนสงเพมมากขนในระยะฟนตว ท าใหเกด acute pulmonary edema/heart failure บางรายมอาการชกจาก Hypertensive encephalopathy หรอ intracranial bleeding (มผปวยบางรายแทนทจะไดรบ furosemide แตกลบไดรบการพนยา ventolin, ฉดbricanylหรอ drip aminophyllineแทนท าใหอาการผปวยยงเลวลงเนองจากเขาใจผดคดวาเปน acute asthmatic attack เมอไดยนเสยง wheezing)

4.อาการผดปกต(Unusual manifestations) • บางครงผปวยมอาการผดไปจากปกตคอ อาการไมเหมอนโรคไขเลอดออกทวๆ ไป เชน

มาดวยอาการชก หรอมอาการทางสมอง ท าใหไมไดรบการวนจฉยโรคไขเลอดออกตงแตแรก กวาจะวนจฉยไดกมอาการมากแลว ยากตอการรกษาหรอบางรายวนจฉยได ตงแตระยะแรกแตโรคมความรนแรงมากกวาปกตและการรกษายงยาก เนองจากการ รกษาอาการทางสมองจะตองให IV fluid ในปรมาณนอย ถาใหมากไปอาการทางสมองจะเลวลง ตรงกนขามกบอาการชอกของโรคไขเลอดออกทตองให IV fluid ในปรมาณมาก ถาใหนอยอาการชอกของผปวยจะไมดขน

• ผปวยมโรคประจ าตวและเปนไขเลอดออกรวมดวยเชน Thalassemia, G-6-PD deficiency และมacute hemolysis มปสสาวะเปนสน าตาลเขมเหมอนสโคก (hemoglobinuria) แตแพทย/พยาบาลไมไดประวตหรอไมไดสงเกตปสสาวะผปวย จงไมไดใหเลอดทดแทน หรอบางรายใหเลอดทดแทนและใหIV fluid ในปรมาณมากกวาปกตเนองจากกลววา hemeจะไปตกตะกอนใน renal tubule ท าใหผปวยมภาวะน าเกนในระยะหลง บางรายไดรบ NaHCO3 มากเกนไปในการ alkalinize urine ท าใหเกดภาวะ alkalosis ซงท าใหม ionized Ca ต าและเกดอาการชกตามมาได

• ผปวยมการตดเชออยางอนรวมดวยท าใหการวนจฉยไขเลอดออกยาก เมอผปวยมอาการชอก ตรวจCBCแลวจงบอกไดวาเปนไขเลอดออกซงมกจะชาเกนไป จากประสบการณผปวยเหลานจะมplatelet ต า หรอมHct สง หรอมWBC ต า หรอมจดเลอดออกตามตว (เกดขนเองหรอจากการวดความดนตามปกต)อยางใดอยางหนงซงอาจชวยใหแพทย/ พยาบาลคดถงโรคไขเลอดออกไดตงแตแรก (7)

งานวจยดานปจจยเสยงตอการเสยชวตดวยโรคไขเลอดออกชอก การศกษาของ Yuan Liang Woon และคณะเรอง A Two-Year Review on Epidemiology

and Clinical Characteristics of Dengue Deaths in Malaysia, 2013-2014 จ านวนผเสยชวต 322 ราย อายเฉลย 40.7 ± 19.30 ปจ านวนครงหนงเปนเพศหญง และวยผใหญ รอยละ72.5 คาเฉลยของการพบแพทยครงแรกเทากบ 1 วนและการเขารกษาในโรงพยาบาล เทากบ 3 วน โรคประจ าตวของวยผใหญและผสงอายไดแก โรคความดนโลหตสงและโรคเบาหวาน ผปวยเสยชวตหลงจากเขารกษาในโรงพยาบาลมคาเฉลยเทากบ 3 วน โรคไขเลอดออกชอกท าใหเสยชวตมากกวารอยละ 70

10 โรคไขเลอดออกเสยชวตของประเทศมาเลเซยสวนใหญเปนวยผใหญ และโรคไขเลอดออกชอกเปนสาเหตน าของการเสยชวต (5)

การศกษาของ Guzman MG และคณะ เรอง Fatal dengue hemorrhagic fever in Cuba, 1997 ประเทศควบา พบวาผปวยเสยชวตจ านวน 12 คน โดยเฉลยผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาล วนท3.75 หลงจากวนเรมปวย และเสยชวตเฉลยในวนท 7 ของการเขารบการรกษา และพบวาผลของการตดเชอไขเดงกครงท2ในประเทศควบา พ.ศ. 2545 พบวาอายเปนตวแปรส าคญในการตดเชอครงท2. โดยอตราปวยตายของผปวยโรคไขเลอดออก และโรคไขเลอดออกชอกสงทสดในกลมเดกเลก และผสงอาย โดยเดกเลกเสยชวตสงกวาเกอบ 15 เทาของผใหญ (7)

การศกษาของ Ong A และคณะ เรอง Fatal dengue hemorrhagic fever in adults during a dengue epidemic in Singapore ดวยวธ retrospective case—control study ในปพ.ศ.2547 ประเทศสงคโปร ผปวยโรคไขเลอดออก จ านวน 130 ราย เสยชวต 7 ราย อตราปวยตาย รอยละ 5.4 พบวาผเสยชวตมอตราการเสอมสภาพทางคลนกเพมขนอยางรวดเรวโดยเฉลยประมาณวนท 4 หลงจากมอาการไข คาเฉลยของวนเรมปวยถงวนทเขารกษาในโรงพยาบาลเทากบ 4.8 วน และเขารบการรกษาประเภทผปวยในเฉลยประมาณวนท 5.6 คาเฉลยของการรกษาในโรงพยาบาลจนถงเสยชวต ระยะเวลาทนานทสดเทากบ 13.7 วน สรปวาโรคไขเลอดออกเสยชวต/โรคไขเลอดออกชอกเกดขนในผใหญ และเปนการตดเชอครงแรก(8)

งานวจยดานปจจยเสยงตอการเสยชวตดวยโรคไขเลอดออก/ไขเลอดออกชอกทเกยวของ การศกษาของ Kauara Brito Campos และคณะ เรอง Factors associated with death

from dengue in the state of Minas Gerais, Brazil: historical cohort study ประเทศบราซลเพอวเคราะหดานคลนก และลกษณะทางระบาดวทยาของโรคไขเลอดออก โรคไขเลอดออกชอก ผปวยทมโรคแทรก และผเสยชวต พบวาผเสยชวตโรคไขเลอดออกมคาเฉลยจากวนเรมปวยถงเขารบการรกษาในโรงพยาบาลเทากบ 5 วน คามธยฐานจากวนเรมปวยถงเสยชวตเทากบ 8 วน สาเหตรวมของการเสยชวตไดแก โรคความดนโลหตสง โรคหวใจ เบาหวาน และโรคไตเรอรง ปจจยทมความสมพนธกบการเสยชวตไดแก อายมากกวา 65 ป และกลมประชากรทอยรวมกนนอยกวาแสนคน เนองจากเปนชนกลมเลกๆจงขาดบรการทางการแพทยในการดแลผปวยทมอาการขนวกฤต (9)

การศกษาของ Ching-Chuan Liu และคณะ เรอง High Case-Fatality Rate of Adults with Dengue Hemorrhagic Fever During An Outbreak In Non-Endemic Taiwan: Risk Factors For Dengue-Infected Elders พ.ศ.2545 ประเทศไตหวน เกดการระบาดของโรคไขเลอดออก พบผปวยยนยนโรคไขเลอดออก 242 ราย เสยชวตจ านวน 21 ราย อตราปวยตายรอยละ 8.7 ผปวยสวนใหญอยในกลมวยผใหญ การวเคราะหเปรยบเทยบขอมลดานคลนกและดานหองปฏบตการของโรคไขเดงก โรคไขเลอดออกและโรคไขเลอดออกชอกพบวามความสมพนธกบ 1)อายมากกวา 55 ปขนไป 2) โรคประจ าตวไดแก ความดนโลหตสง เบาหวาน และโรคไตเรอรง 3)คาhematoctitนอยกวา30% 4) คา

AST, ALT and BUN ผดปกต (10)

11

การศกษาของSing-Sin Sam และคณะเรอง Review of Dengue Hemorrhagic Fever Fatal Cases Seen Among Adults: A Retrospective Study ประเทศมาเลเซย การศกษาผเสยชวตโรคไขเลอดออกระหวางเดอนมถนายน 2006 ถง ตลาคม 2007 จ านวน 10 ราย พบวาจ านวน 9 ใน 10รายเปนเพศหญงอายเฉลย 32 ป ทกรายตดเชอไขเลอดออกชนดฑตยภม คาเฉลยจากวนเรมปวยถงวนเขารบการรกษาในโรงพยาบาลเทากบ 4.7 วน หลงจากเขารกษาในโรงพยาบาลแลวมอาการทรดลง ผปวย 4 รายเสยชวตหลงจากเขารกษาในโรงพยาบาลภายใน 24 ชวโมง และ 6 รายเสยชวตภายใน 5 วน คาเฉลยการเขารกษาในโรงพยาบาลถงเสยชวตเทากบ 2.4 วน อาการน าของโรคไดแก ระบบทางเดนอาหาร อาเจยน ทองเสย เลอดออก ผปวยทกรายเปนโรคเบาหวาน ไขเลอดออกชอกทมสภาวะเลอดออกรนแรง อวยวะตางๆลมเหลวเปนสาเหตหลกของการเสยชวต (11)

การวเคราะหทางคณตศาสตรเชงพนทเรอง การประยกตใชในการสรางแผนทโรคไขเลอดออกในประเทศไทย ปพ.ศ.2554 พบวาฤดกาลมอทธพลตอการเกดโรคไขเลอดออกโดยเฉพาะเดอนกรกฎาคม-กนยายน(12)

12

บทท3 วธด าเนนการวจย

รปแบบการวจย การศกษาระบาดวทยาเชงวเคราะห (Analytic Study)

ประชากรทใชในการวจย ผปวยโรคไขเลอดออกชอก พ.ศ.2546 - 2556 ทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลทกแหง และ

รายงานดวยแบบรง.506 จากสถานบรการทางการแพทยไปยงส านกระบาดวทยา กระทรวงสาธารณสข

เครองมอทใช บตรรายงานผปวย (แบบรายงาน 506.) ประกอบดวยตวแปรตางๆดงน -โรคในขายงานเฝาระวง กลมโรคไขเลอดออกประกอบดวย

:โรคไขเดงก(Dengue fever) :โรคไขเลอดออก(DHF) :โรคไขเลอดออกชอก(DSS)

-บคคล ไดแก ชอ- สกล อาย เพศ ภาวะสมรส สญชาต งานทท า ทอยขณะเรมปวย สถานทท างาน/สถานทศกษา

-เวลา ไดแก วนทเรมปวย วนพบผปวย -สถานท ไดแก สถานทเรมปวย สถานทรกษา ประเภทผปวย สภาพผปวย

ขนตอนการด าเนนงาน

1. ทบทวนรายงานการเฝาระวงโรคไขเลอดออกชอกระหวางพ.ศ.2546-2556 2. สรปรายงานการวเคราะหขอมลตามลกษณะทางระบาดวทยาดานบคคล เวลา สถานท 3. รวบรวมขอมลผปวยโรคไขเลอดออกชอก ระหวางพ.ศ.2546-2556

1.1 ก าหนดนยามตามตวแปรจากแบบรง.506 3.2 ตรวจสอบความครบถวน ถกตองของขอมลทกรายโดยใชโปรแกรมส าเรจรป และ

จดการขอมลใหมความสมบรณ 1.3 วเคราะห และแปลผลขอมล 1.4 สรปสาระส าคญ และสงเคราะหเปนองคความร

1.5 สรปผล 1.6 จดท ารายงานเผยแพรในวารสารวชาการของส านกระบาดวทยา

13 ระยะเวลาด าเนนการศกษา

เดอนตลาคม พ.ศ.2557 ถงเดอนมนาคม พ.ศ.2558

การวเคราะหขอมล การวเคราะหตวแปรตาง ๆ ดวยโปรแกรมส าเรจรป Epi Info version 7

สถตเชงพรรณนา ( Descriptive Statistics) วเคราะหขอมลเปนรอยละ สถตเชงอนมาณ( Inferential Statistics) ทดสอบความสมพนธและความแตกตางของขอมลโดยวเคราะหหา Odds ratio (OR) และ 95% Confidence Interval (CI) ของปจจยเสยงตอการเสยชวตของผปวยโรคไขเลอดออกชอกดวยวธ Univariate Regression Analysis โดยมระดบนยส าคญทางสถตท P-value นอยกวา 0.05 และควบคมตวแปรกวน ไดแก อาย อาชพ เขตปกครองทอยอาศยขณะปวย และทอยอาศยขณะปวย (จงหวด/ภมภาค) เพอค านวณหาคา Adjusted Odds ratio และ 95% CI ของปจจยเสยงตอการเสยชวตของผปวยโรคไขเลอดออกชอกดวยวธ Multivariate Regression Analysis

14

บทท 4 ผลการศกษา

ผปวยโรคไขเลอดออกชอก ป พ.ศ. 2546 - 2556 จ านวน 6 ,294 ราย จ าแนกเปนเพศชาย รอยละ 48.18 เพศหญง รอยละ 51.81 กลมอายนอยกวา 15 ป รอยละ 77.66 กลมอาย 15 ปขนไป รอยละ 22.33 จ าแนกตามกลมอาชพดงน กลมขาราชการ คร ต ารวจ รอยละ 1.84 กลมเกษตรกร ประมง รบจาง รอยละ 13.91 กลมนกเรยน รอยละ 56.78 และกลมงานบาน เดกในปกครอง พระ รอยละ 27.28 ผปวยในชวงฤดรอน (กมภาพนธ-เมษายน) รอยละ 15.54 ฤดฝน (พฤษภาคม-ตลาคม) รอยละ 72.03 และฤดหนาว (พฤศจกายน-มกราคม) รอยละ 12.42 ทอยขณะปวย อาศยในกรงเทพมหานคร รอยละ 2.57 ภาคกลาง รอยละ 18.95 ภาคเหนอ รอยละ 13.02 ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ รอยละ 50.31 และภาคใต รอยละ 15.12 จ าแนกเปนในเขตเทศบาล รอยละ 24.53 นอกเขตเทศบาล รอยละ 75.46 ดงตารางท 1 ผเสยชวตโรคไขเลอดออกชอก ป พ.ศ. 2546 - 2556 จ านวน 598 ราย จ าแนกเปนเพศชาย รอยละ 46.10 เพศหญง รอยละ 53.80 กลมอายนอยกวา 15 ป รอยละ 66.30 กลมอาย 15 ปขนไป รอยละ 33.60 จ าแนกตามกลมอาชพดงน กลมขาราชการ คร ต ารวจ รอยละ 3.30 กลมเกษตรกร ประมง รบจาง รอยละ 18.90 กลมนกเรยน รอยละ 51.50 และกลมงานบาน เดกในปกครอง พระ รอยละ 26.20 ผปวยในชวงฤดรอน (กมภาพนธ-เมษายน) รอยละ 16.88 ฤดฝน (พฤษภาคม-ตลาคม) รอยละ 70.56 และฤดหนาว (พฤศจกายน-มกราคม) รอยละ 12.54 ทอยขณะปวยอาศยในกรงเทพมหานคร รอยละ 8.86 ภาคกลาง รอยละ 28.76 ภาคเหนอ รอยละ 14.88 ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ รอยละ 21.73 และภาคใต รอยละ 25.75 และจ าแนกเปนในเขตเทศบาล รอยละ 28.10 นอกเขตเทศบาล รอยละ 71.90 ดงตารางท 2 ลกษณะทางระบาดวทยาของผปวยโรคไขเลอดออกชอกทเสยชวตกบผปวยโรคไขเลอดออกชอกทรอดชวตมความคลายคลงกนทงดาน กลมอาย เพศ อาชพ ประเภททอยขณะปวย และฤดกาล ยกเวนทอยอาศย (นอกจากเขตกรงเทพมหานคร) พบวา ผรอดชวตอาศยอยภาคตะวนออกเฉยงเหนอมากทสด แตผเสยชวตมทอยอาศยในภาคกลางมากกวาภาคอน ๆ ดงตารางท 3 จ านวนผปวยโรคไขเลอดออกชอก ป พ.ศ. 2546 – 2556 มลกษณะของการเกดโรคเปนไปตามฤดกาล พบจ านวนผปวยมากในฤดฝนทกๆป รปแบบการเกดโรคแตละปไมแนนอน แตในปพ.ศ. 2553 จ านวนผปวยสงกวาปอนๆ ดงรปท 1นอกจากนพบวาแนวโนมการเกดโรคเพมมากขน และอตราปวยตายยงไมลดลง ดงรปท 2

15

ตารางท1 จ านวนผปวยโรคไขเลอดออกชอก จ าแนกตามการกระจายดานบคคล เวลา

ลกษณะทางระบาดวทยา จ านวน รอยละ

กลมอาย < 15 ป 4888 77.66 ≥ 15 ป 1406 22.33 เพศ

ชาย 3033 48.18 หญง 3261 51.81 อาชพ

ขาราชการ คร ต ารวจ 116 1.84 เกษตร ประมง รบจาง กรรมกร 876 13.91 นกเรยน 3574 56.78 งานบาน นปค พระ 1728 27.28 ทอยขณะปวย

ในเขตเทศบาล 1544 24.53 นอกเขตเทศบาล 4750 75.46 ภาค

กรงเทพมหานคร 162 2.57 ภาคกลาง 1193 18.95 ภาคเหนอ 820 13.02 ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ 3167 50.31 ภาคใต 952 15.12 ฤดกาล

ฤดรอน (กมภาพนธ-เมษายน) 978 15.54 ฤดฝน (พฤษภาคม-ตลาคม) 4534 72.03 ฤดหนาว (พฤศจกายน-มกราคม) 782 12.42

16 สถานท พ.ศ.2546-2556, ประเทศไทย

ลกษณะทางระบาดวทยา จ านวน รวม

กลมอาย < 15 ป 397 66.30

≥ 15 ป 201 33.60 เพศ

ชาย 276 46.10 หญง 322 53.80 อาชพ

ขาราชการ คร ต ารวจ 20 3.30 เกษตร ประมง รบจาง กรรมกร 113 18.90 นกเรยน 308 51.50 งานบาน นปค พระ 157 26.20 ทอยขณะปวย

ในเขตเทศบาล 168 28.10 นอกเขตเทศบาล 430 71.90 ภาค

กรงเทพมหานคร 53 8.86 ภาคกลาง 172 28.76 ภาคเหนอ 89 14.88 ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ 130 21.73 ภาคใต 154 25.75 ฤดกาล

ฤดรอน 101 16.88 ฤดฝน 422 70.56

ฤดหนาว 75 12.54 ตารางท2 จ านวนผเสยชวตโรคไขเลอดออกชอก จ าแนกตามการกระจายดานบคคล เวลา สถานท พ.ศ.2546-2556, ประเทศไทย

17

ตารางท 3 จ านวนผปวยโรคไขเลอดออกชอกทเสยชวต และผทรอดชวต จ าแนกตามการกระจายดาน บคคล เวลา และสถานท พ.ศ.2546-2556, ประเทศไทย

ลกษณะทางระบาดวทยา ผเสยชวต (รอยละ) ผรอดชวต (รอยละ) รวม

(รอยละ)

กลมอาย < 15 ป 397 (66.3) 4491 (78.8) 4888 (77.66) ≥ 15 ป 201 (33.6) 1205 (21.1) 1406 (22.33) เพศ

ชาย 276 (46.1) 2757 (48.4) 3033 (48.18) หญง 322 (53.8) 2939 (51.6) 3261 (51.81) อาชพ

ขาราชการ คร ต ารวจ 20 (3.3) 96 (1.6) 116 (1.84) เกษตร ประมง รบจาง กรรมกร 113 (18.9) 763 (13.4) 876 (13.91) นกเรยน 308 (51.5) 3266 (57.3) 3574 (56.78) งานบาน นปค พระ 157 (26.2) 1571 (27.5) 1728 (27.45) ทอยขณะปวย

ในเขตเทศบาล 168 (28.1) 1376 (24.1) 1544 (24.53) นอกเขตเทศบาล 430 (71.9) 4320 (75.8) 4750 (75.46) ภาค

กรงเทพมหานคร 53 (8.86) 109 (1.91) 162 (2.57) ภาคกลาง 172 (28.76) 1021 (17.92) 1193 (18.95) ภาคเหนอ 89 (14.88) 731 (12.83) 820 (13.02) ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ 130 (21.73) 3037 (53.31) 3167 (50.31) ภาคใต 154 (25.75) 798 (14.00) 952 (15.12) ฤดกาล

ฤดรอน 101 (16.88) 877 (15.39) 978 (15.53) ฤดฝน 422 (70.56) 4112 (72.19) 4534 (72.03) ฤดหนาว 75 (12.54) 707 (12.41) 782 (12.42)

18

รปท 1 จ านวนผปวยโรคไขเลอดออกชอก จ าแนกตามรายเดอน ป พ.ศ. 2546 - 2556 ประเทศไทย

รปท 2 จ านวนผปวยโรคไขเลอดออกชอก และอตราปวยตาย จ าแนกตามรายป พ.ศ. 2546 - 2556 ประเทศไทย

0100200300400500600700800

มค.

กค.

มค.

กค.

มค.

กค.

มค.

กค.

มค.

กค.

มค.

กค.

มค.

กค.

มค.

กค.

มค.

กค.

มค.

กค.

มค.

กค.

2546 2547 2548 2549 2550 2551 2552 2553 2554 2555 2556

จ านวน(ราย)

ป พ.ศ.

19

จากการทดสอบความสมพนธลกษณะทางระบาดวทยากบผเสยชวตและรอดชวตของผปวยโรค

ไขเลอดออกชอกพบวา ปจจยดานกลมอาย อาชพ ประเภททอยขณะปวย และทอยอาศย มความสมพนธกบการเสยชวตของผปวยโรคไขเลอดออกชอกอยางมนยส าคญทางสถตท P-value นอยกวา 0.05 ดงตารางท 4

ลกษณะทางระบาดวทยา จ านวนผปวยเสยชวต

(รอยละ) จ านวนผปวยรอดชวต

(รอยละ) P-value

กลมอาย < 15 ป 397 (66.30) 4491 (78.80) <0.001 ≥ 15 ป 201 (33.60) 1205 (21.10)

เพศ ชาย 276 (46.10) 2757 (48.40) 0.29

หญง 322 (53.80) 2939 (51.60) อาชพ

ขาราชการ คร ต ารวจ 20 (3.30) 96 (1.60) เกษตรกร ประมง รบจาง กรรมกร 113 (18.90) 763 (13.40) <0.001

นกเรยน 308 (51.50) 3266 (57.30) แมบาน เดกในปกครอง พระ 157 (26.20) 1571 (27.50) เขตปกครองทอยอาศยขณะปวย

ในเขตเทศบาล 168 (28.10) 1376 (24.10) 0.03 นอกเขตเทศบาล 430 (71.90) 4320 (75.80)

ทอยอาศยขณะปวย (จงหวด/ภมภาค) กรงเทพมหานคร 53 (8.86) 109 (1.91)

ภาคกลาง 172 (28.76) 1021 (17.92) ภาคเหนอ 89 (14.88) 731 (12.83) <0.001

ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ 130 (21.73) 3037 (53.31) ภาคใต 154 (25.75) 798 (14.00) ฤดกาล

ฤดรอน (ก.พ.-เม.ย.) 101 (16.88) 877 (15.39) ฤดฝน (พ.ค.-ต.ค.) 422 (70.56) 4112 (70.21) 0.06

ฤดหนาว (พ.ย.-ม.ค.) 75 (12.54) 707 (12.41)

ตารางท 4 ความสมพนธระหวางผปวยโรคไขเลอดออกชอกเสยชวต และรอดชวตกบลกษณะ ทางระบาดวทยาป พ.ศ.2546-2556, ประเทศไทย

20

ผลการวเคราะหเปรยบเทยบปจจยเสยงของผปวยโรคไขเลอดออกชอกทเสยชวตกบผปวยโรคไขเลอดออกชอกทรอดชวตมความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถตท P-value นอยกวา 0.05 ไดแก กลมอายเทากบหรอมากกวา 15 ป และทอยอาศยเขตกรงเทพมหานคร ดงตารางท 5

ปจจยทางระบาดวทยา Odds ratio (95%CI) P-value กลมอาย < 15 ป 1

≥ 15 ป 1.88 (1.57-2.26) <0.0001* เพศ

ชาย 1 หญง 1.09 (0.92-1.29) 0.29

อาชพ ขาราชการ คร ต ารวจ 1

เกษตรกร ประมง รบจาง กรรมกร 0.71 (0.42-1.19) 0.19 นกเรยน 0.45 (0.27-0.74) 0.001 แมบาน เดกในปกครอง พระ 0.47 (0.28-0.79) 0.004 เขตปกครองทอยอาศยขณะปวย

ในเขตเทศบาล 1 นอกเขตเทศบาล 0.81 (0.67-0.98) 0.03

ทอยอาศยขณะปวย (จงหวด/ภมภาค) ภาคอนๆ 1

กรงเทพมหานคร 4.98 (3.54-7.00) <0.0001* ฤดกาล

รอน (ก.พ.-เม.ย.) 1 ฝน (พ.ค.-ต.ค.) 0.89 (0.70-1.12) 0.32

หนาว (พ.ย.-ม.ค.) 0.92 (0.67-1.26) 0.60 ตารางท 5 ปจจยทางระบาดวทยาตอการเสยชวตของผปวยโรคไขเลอดออกชอก ปพ.ศ. 2546 -2556 ประเทศไทย แบบ Univariate Regression Analysis

21

ตารางท 6 ปจจยทางระบาดวทยาตอการเสยชวตของผปวยโรคไขเลอดออกชอกปพ.ศ.25462556 ประเทศไทย แบบ Multivariate Regression Analysis

การเฝาระวงกลมโรคไขเลอดออกในเขตกรงเทพมหานคร 11 ปทผานมา (พ.ศ.2546 - 2556)

พบวา กรงเทพมหานครมอตราปวยตายโรคไขเลอดออกชอกมากทสด รอยละ 32.71 รองลงมา ไดแก ภาคใต รอยละ 16.17 ภาคกลาง รอยละ 14.41 ภาคเหนอ รอยละ 10.85 และภาคตะวนออกเฉยงเหนอ รอยละ 4.10 ตามล าดบ ดงตารางท 9 กรงเทพมหานครมอตราปวยตายสงกวาทกภาคตงแตป พ.ศ. 2546 - 2551 จนกระทงถงป พ.ศ. 2552 - 2556 อตราปวยตายมแนวโนมลดลงยกเวนป พ.ศ. 2554 ทยงคงสงทสดเทานน ดงตารางท 7

การวเคราะหเปรยบเทยบเพอควบคมปจจยกวน ( confounding factors) ไดแก อาย อาชพ เขตปกครองทอยอาศยขณะปวย และทอยอาศยขณะปวย (จงหวด/ภมภาค) พบวาปจจยเสยงของผปวยโรคไขเลอดออกชอกเสยชวตกบผปวยโรคไขเลอดออกชอกรอดชวตมความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถตท P-value นอยกวา 0.05 ไดแก กลมอายเทากบหรอมากกวา 15 ป และทอยอาศยเขตกรงเทพมหานคร ดงตารางท 6

ปจจยทางระบาดวทยา Adjusted Odd ratio(95%) p-value

กลมอาย < 15 ป 1 ≥ 15 ป 1.74 (1.37-2.21) <0.0001* เพศ ชาย 1

หญง 1.08 (0.09-1.28) 0.36 อาชพ ขาราชการ คร ต ารวจ 1 เกษตร ประมง รบจางกรรมกร 0.59 (0.35-1.01) 0.05 นกเรยน 0.60 (0.36-1.01) 0.05 งานบาน นปค พระ 0.58 (0.34-0.99) 0.04 ทอยอาศย ภาคอนๆ 1 กทม. 4.87 (3.33-7.11) <0.0001*

22

ตารางท 7 จ านวนและอตราปวยตายของโรคไขเลอดออกชอก ป พ.ศ. 2546 - 2556 ประเทศไทย

จงหวด ภมภาค

จ านวนผปวย (ราย)

จ านวนผเสยชวต (ราย)

อตราปวยตาย (รอยละ)

กรงเทพมหานคร 162 53 32.71*

กลาง 1193 172 14.41

เหนอ 820 89 10.85

ตะวนออกเฉยงเหนอ 3167 130 4.10

ใต 952 154 16.17

รวม 6294 598 100.00

จงหวด ภมภาค

ป พ.ศ.

2546 2547 2548 2549 2550 2551 2552 2553 2554 2555

กรงเทพมหานคร 7.94* 16.00* 26.67* 40.91* 27.03* 19.51* 2.22 8.75 6.94* 1.45

กลาง 6.51 7.48 7.07 9.19 8.13 5.10 6.33 6.03 3.14 4.77

เหนอ 2.87 2.73 4.84 1.71 3.97 8.99 8.59* 1.35 5.56 6.67*

ตะวนออกเฉยงเหนอ 2.95 3.30 1.49 3.66 2.00 0.72 0.92 1.40 1.45 2.87

ใต 4.08 0.00 7.23 4.90 6.64 4.39 6.08 9.69* 6.11 5.67

ตารางท 8 อตราปวยตายของผปวยโรคไขเลอดออกชอกจ าแนกตามภาค พ.ศ. 2546 -2556 ประเทศไทย

23

บทท 5 อภปรายผล สรปและขอเสนอแนะ

อภปรายผล

ปจจยเสยงตอการเสยชวตจากโรคไขเลอดออกชอก ไดแก กลมอายเทากบหรอมากกวา 15 ปคา Odds Ratio 1.74(95% CI = 1.37-2.21) สอดคลองกบการศกษาของ Guzman MG และคณะเรองผลของการตดเชอไขเดงกครงท2ในประเทศควบา พ .ศ. 2545 พบวาอายเปนตวแปรส าคญในการตดเชอครงท2 โดยอตราปวยตายของผปวยโรคไขเลอดออกและโรคไขเลอดออกชอกสงทสดในเดกเลกและผสงอาย(7) เชนเดยวกบการศกษาของ Adrian Ong และคณะ ทประเทศสงคโปรในปพ.ศ.2547 สรปวาโรคไขเลอดออกเสยชวต/โรคไขเลอดออกชอกเกดขนในผใหญ (8) และกลมอายมากกวา 15 ปน จ าแนกตามอาชพ พบวามอาชพนกเรยนเพยงรอยละ 11.10 เทานน สาเหตทผปวยกลมผใหญเสยชวตมากทสดอาจจะเนองจากประชาชนมกเขาใจวาอาการของโรคไขเลอดออกในผใหญจะไมรนแรงจงไมไปพบแพทย และซอยากนเอง นอกจากนเกดจากการขาดความเอาใจใสตอการเจบปวย เมอผใหญมอาการไขมกเขาใจวาเปนอาการเพยงเลกนอย กนยาลดไขแลวอาการกจะทเลาและสามารถหายเปนปกตได จงซอยาลดไขกนเอง แตเมอเวลาผานไปหลายวนอาการไมทเลา จงเขารกษาในโรงพยาบาลซงขณะนนอาการของโรคด าเนนเขาสระยะวกฤต หากไมไดรบการรกษาดวยวธการทถกตองทนทวงทอาจท าใหเสยชวตได เชอไวรสเดงกเปน single stranded RNA ไวรสมดวยกน 4 ชนด (serotype) DENV1 DENV2 DENV3 DENV4 ซงมแอนตเจนรวมกนบางสวน ท าใหเมอเกดการตดเชอชนดหนงจะเกดภมคมกนตอเชออกชนดหนง แตภมทเกดจะอยได 6-12 เดอน สวนภมคมกนทเกดกบเชอทปวยจะมตลอดชวตผปวยจงสามารถตดเชอไวรสเดงก ซโรทยพอนซงแตกตางจากการตดเชอครงแรก (การตดเชอแบบปฐมภม)ได และผทมอายมากกวา 15 ปขนไปจะมโอกาสตดเชอครงทสอง (การตดเชอแบบทตยภม) ไดมาก(6) การตดเชอไวรสทวๆไปนนระบบภมคมกนภายในรางกายมนษยจะสามารถยบยง หรอลดการเพมจ านวนของเชอไวรสเมอมการตดเชอครงท 2 แตโรคไขเลอดออกกลบพบความรนแรงมากกวาการตดเชอครงแรกประมาณ 15–80 เทาอนเปนผลมาจากการทระบบภมคมกนตอเชอไวรสนนไมสามารถยบยงเชอไวรสได แตกลบไปสงเสรมใหมการเขาสเซลล และเพมจ านวนของเชอไวรสภายในเซลลเปาหมาย (13-15) ลกษณะอาการผปวยไขเลอดออกในผใหญทแพทยพบสวนใหญจะไมแตกตางจากเดกมากนก แตในผใหญมกจะไมมจดเลอดออกสแดงใตผวหนง ผปวยบางรายอาจมอาการเพยงเปนไข ปวดเมอยตามตว และหายเองไดโดยไมไดรบการวนจฉยหรอไมมอาการของการตดเชอ สาเหตทท าใหผปวยผใหญเสยชวตคอ โรคประจ าตว เชน โรคแผลกระเพาะอาหารทท าใหอาการเลอดออกมความรนแรงเพมขน โรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง โรคไต โรคตบ โรคหวใจ โรคหอบหด ท าใหการรกษายงยากมากขน เนองจากแพทยจะตองดทงผลทเกดจากโรคไขเลอดออกและโรคประจ าตวดวยจงตองอยในความดแลของแพทยผเชยวชาญ สอดคลองกบการศกษาของ Ching-Chuan Liu และคณะค.ศ.2002 ประเทศไตหวนเกดการระบาดของ

24 โรคไขเลอดออก การเสยชวตมสาเหตหลกจากอาการปวยของผใหญ โดยมความสมพนธกบโรคประจ าตวของผปวย ไดแก ความดนโลหตสง เบาหวาน และโรคไตเรอรง (10) และจากการศกษาผปวยผใหญทตดเชอไวรสเดงก พบวา มบอยครงทแพทยผดแลผปวยผใหญ ไมไดนกถงโรคไขเลอดออกอาจใหการวนจฉยวาเปนการตดเชอไวรส โดยไมไดสงตรวจทางหองปฏบตการเพอใหไดการวนจฉยโรคทถกตอง ผปวยโรคไขเลอดออกอาจเกดการอกเสบทตบจากการทมอาการของโรคตบมากอนการตดเชอ เชน ภาวะตบอกเสบจากไวรสตบอกเสบบ ภาวะตบอกเสบจากไวรสตบอกเสบซ โรคธาลสซเมย และโรคทเกดจากฮโมโกลบนผดปกต การดมสราหรอการมโรคตบเรอรงผปวยทมภาวะโรคสมอง การเลอดออกอยางรนแรง การตดเชอแบคทเรยในโรคดซานตามมา ซงพบอตราการเสยชวตของผปวยโรคไขเลอดออกทมความลมเหลวของตบอยางรวดเรว สงมากดงนน ผปวยผใหญทสงสยโรคไขเลอดออกทกราย โดยเฉพาะผปวยทมอาการคลนไสอาเจยนมาก หรอผปวยทสงสยวามภาวะตบอกเสบรวมดวย ควรท าการตรวจ ALT/AST เพราะจากการศกษาพบคา ALT/AST คอนขางสงในผใหญและผปวยบางรายเสยชวตจากภาวะตบวาย (16)

นอกจากน การศกษาครงนพบวาผปวยผใหญโรคไขเลอดออกชอก เขารบการรกษาระหวาง 0-2 วน รอยละ 42.53 และเขารบการรกษามากกวา 3 วนขนไป รอยละ 57.46 ซงเปนไปตามลกษณะการด าเนนของโรคไขเลอดออกโดยในระหวางวนท 3-7 เปนชวงวกฤตของโรค อาการไขจะเรมลดลง แตผปวยกลบมอาการทรดหนก หากไมไดรบการรกษาทนทวงทจะเสยชวตไดภายใน 1-2 วน (17)

ปจจยเสยงตอการเสยชวตจากโรคไขเลอดออกชอก ไดแก ทอยอาศยเขตกรงเทพมหานครนน เนองจากกรงเทพมหานครเปนพนทลกษณะของชมชนเมอง มการเพมจ านวนประชากรอยางรวดเรว มแหลงชมชนแออด ขาดสขอนามยทด มแหลงเพาะพนธยงเพม มากขน ขาดการควบคมประชากรยงทมประสทธภาพ การเดนทางทรวดเรว และสะดวกสบายท าใหสามารถน ายงลาย และเชอไวรสเดงกไปกบยง รวมทงบคคลทอยในระยะฟกตวของโรคหรอในระยะทมอาการปวยเดนทางไปยงทตาง ๆ ไดโดยงาย (18)

เชนเดยวกบทองคการอนามยโลกกลาววา การเปลยนแปลงชมชนทอยอาศยเปนเขตเมองมากขน การบรหารจดการน าใช-น าดม การคมนาคมทสะดวกขน วสดเหลอใช-ขยะมากขน รวมไปถงอณหภมของโลกทสงขนเหมาะกบการเพาะพนธยงลายซงเปนพาหะส าคญของโรคไขเลอดออกท าใหมผปวยโรคไขเลอดออกเพมมากขน (19) อยางไรกตาม จากขอมลการรายงานผปวยโรคไขเลอดออกของกรงเทพมหานครมแนวโนมลดลง เนองจากหนวยงานทรบผดชอบจดการเรงรดมาตรการควบคมปองกนโรค เชน การจดสมมนาระหวางผแทนจากโรงเรยนและศนยบรการสาธารณสขเพอใหทกโรงเรยนและบานเรอนของชมชนปลอดลกน ายงลายอยางจรงจงและยงยน พรอมทงเฝาระวงไมใหมผปวยรายใหมโดยหากพบผปวยเปนไขนานกวา 2 วน หรอสงสยวาเปนโรคไขเลอดออกใหรบไปพบแพทยเพอตรวจวนจฉยทนท และแจงศนยบรการสาธารณสขส านกงานเขตในพนทหรอโทร.สายดวนเพอทมเฝาระวงสอบสวนเคลอนทเรวเขาตรวจสอบพนท ก าจดแหลงพาหะของโรค และระงบการแพรระบาดของโรคทนท (20)

ดงนนชวงฤดกาลระบาด(ฤดฝน) เพอลดการเสยชวตของผปวยโรคไขเลอดออกชอก สถานบรการทางการแพทยทกแหงทวประเทศควรจดระบบการคดกรอง และตดตามผปวยทสงสยโรคไขเลอดออกทงเดกและผใหญตงแตเรมมอาการไข เพอปองกนการวนจฉยโรคลาชาจากแพทย ท าใหผปวยมอาการเขาส

25 ระยะวกฤตของโรคจนเกดอาการชอกและเสยชวตได โดยท าการตรวจเลอดเปนระยะ ๆ จะท าใหทราบการเปลยนแปลงของระดบจ านวนเมดเลอดขาว ฮมาโตครต เกลดเลอด และทส าคญภายในโรงพยาบาลทกแหงทกระดบตองเปนสถานทปลอดลกน าและปลอดยงลายไมเปนแหลงแพรเชอ เพอเปนการตดวงจรการระบาดของโรคอยางมประสทธภาพ ผปวยทกรายตองใชยาทากนยงเพอปองกนยงลายกดแลวน าเชอไปสผอน นอกจากนการสรางพฤตกรรมการปองกนตนเองของประชาชนไมใหถกยงกด รวมทงการเรงรดมาตรการควบคมปองกนโรคไขเลอดออกดานพาหะน าโรค(ยงลาย)ในบรเวณทอยอาศย และสงแวดลอมโดยเฉพาะอยางยงในเขตเมองหรอชมชนแออดดวยการพฒนาความรวมมอของชมชน และเจาหนาทสาธารณสขใหปฏบตงานรวมกนอยางจรงจง และยงยนตลอดไป

สรปผล

ผปวยโรคไขเลอดออกชอก ป พ.ศ. 2546 - 2556 จ านวน 6 ,294 ราย เสยชวต 598 ราย จ าแนกเปนเพศชาย รอยละ 48.18 เพศหญง รอยละ 51.81 กลมอายนอยกวา 15 ป รอยละ 77.66 กลมอาย 15 ปขนไป รอยละ 22.33 อาชพกลมขาราชการ คร ต ารวจ รอยละ 1.84 กลมเกษตรกร ประมง รบจาง รอยละ 13.91 กลมนกเรยน รอยละ 56.78 และกลมงานบาน เดกในปกครอง พระ จ านวน รอยละ 27.28 ผปวยในชวงฤดรอน (กมภาพนธ-เมษายน) รอยละ 15.54 ฤดฝน (พฤษภาคม-ตลาคม) รอยละ 72.03) และฤดหนาว (พฤศจกายน-มกราคม) รอยละ 12.42 ทอยขณะปวยอาศยในกรงเทพมหานคร รอยละ 2.57 ภาคกลาง รอยละ 18.95 ภาคเหนอ รอยละ 13.02 ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ รอยละ 50.31 และภาคใต รอยละ 15.12 และอาศยในเขตเทศบาล รอยละ 24.53 นอกเขตเทศบาล รอยละ 75.46 ลกษณะทางระบาดวทยาของผปวยโรคไขเลอดออกชอกทเสยชวตกบผปวยโรคไขเลอดออกชอกทรอดชวตมความคลายคลงกนทงดาน กลมอาย เพศ อาชพ ประเภททอยขณะปวย และฤดกาล ยกเวนทอยอาศย (นอกจากเขตกรงเทพมหานคร) พบวา ผรอดชวตอาศยอยภาคตะวนออกเฉยงเหนอมากทสด และผเสยชวตอาศยในภาคกลางมากทสด ผลการวเคราะหเปรยบเทยบปจจยเสยงของผปวยโรคไขเลอดออกชอกทเสยชวตกบผปวยโรคไขเลอดออกชอกทรอดชวตมความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถตท P-value นอยกวา 0.05 ไดแก กลมอายเทากบหรอมากกวา 15 ป และทอยอาศยเขตกรงเทพมหานคร และการวเคราะหเปรยบเทยบเพอควบคมปจจยกวน (confounding factors) ไดแก อาย อาชพ เขตปกครองทอยอาศย ขณะปวย และทอยอาศยขณะปวย (จงหวด/ภมภาค) พบวาปจจยเสยงของผปวยโรคไขเลอดออกชอกเสยชวตกบผปวยโรคไขเลอดออกชอกรอดชวตมความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถตท P-value นอยกวา 0.05 ไดแก กลมอายเทากบหรอมากกวา 15 ป และทอยอาศยเขตกรงเทพมหานคร

ขอเสนอแนะ

26 1. การประชาสมพนธ เรองโรคไขเลอดออกควรด าเนนการตลอดทงปมใชท าเฉพาะฤดฝนเทานนเพราะจากขอมลจะเหนวาการเกดโรคไขเลอดออกสามารถเกดไดตลอดทงปเพยงแตมจ านวนผปวยมากขนในชวงฤดฝน และสงทส าคญคอการพบผเสยชวตไดตลอดทงปอกดวย

2. การคดกรองผปวยทสถานพยาบาลโดยเฉพาะผใหญ ควรท าการซกประวตหากพบวามอาการไขมาแลว2-3 วน ตองท าการตรวจเลอด( CBC)เพอทราบคา ของ WBC, Hct และ Plt ทนท และตองตดตามผปวยใหตรวจเลอดเปนระยะๆเพอทราบการเปลยนแปลงของสวนประกอบของเลอดดงกลาว อนจะเปนหลกฐานน าไปสการวนจฉยโรคไดอยางถกตองและการรกษาโรคอยางรวดเรว 3. การเสรมสรางความรเรอง ความรนแรงของโรคไขเลอดออกตอผปวยกลมวยผใหญโดยประชาสมพนธดานเชงรกเพอใหกลมเปาหมายสามารถรบรและปฏบตตนในการปองกนการเจบปวยและเสยชวต เชน การเขารวมกจกรรมตางๆของประชาชนในพนททจดขนโดยแทรกความร การปฏบตตน และตวอยางของผเสยชวต ฯลฯ

4. การสรางผเชยวชาญดานการรกษาผปวยโรคไขเลอดออกกลมวยผใหญทมโรคประจ าตว เพอปฏบตงานในโรงพยาบาลทกระดบ

5. พนทของกรงเทพมหานคร ควรด าเนนการใหความรแกประชาชนดาน การสราง เสรมพฤตกรรมการปองกนตนเองไมใหถกยงกด การเรงรดมาตรการควบคมปองกนโรคดานพาหะน าโรค(ยงลาย)ในบรเวณทอยอาศย และสงแวดลอมในเขตเมอง หรอชมชนแออดดวยการพฒนาความรวมมอของชมชน และเจาหนาทสาธารณสขใหปฏบตงานรวมกนอยางจรงจงและยงยนตลอดไป เชน การส ารวจลกน ายงลาย การใสทรายอะเบท การเลยงปลาหางนกยงฯลฯ

6. ควรท าการศกษารปแบบการคดกรองผปวยกลมผใหญทสงสยโรคไขเลอดออกเมอผปวยเขารกษาในสถานบรการทางการแพทยครงแรกทเหมาะสม

27

เอกสารอางอง 1. ส านกระบาดวทยา. นยามโรคตดเชอ ประเทศไทย. พมพครงท2. กรงเทพมหานคร: องคการรบสง สนคาและพสดภณฑ(ร.ส.พ.) ; 2546. หนา 105-107 2. World Health Organization. Dengue haemorrhaegic fever diagnosis,treatment, prevention and control (2nd ed). Geneva. Printed in England ; 1997. 3. วส โอภาสศภกล. โรคตดเชอกลมไวรสไขเลอดออก.[อนเทอรเนต];2558. [สบคนวนท 15 สงหาคม 2558] เขาถงไดจาก:http://wasulab.com/index.php/2015-08-02-14-01- 31/2015-08-02-14-22-10/19-2015-08-14-16-08-35 4. ส านกระบาดวทยา. สรปรายงานการเฝาระวงโรค ประจ าป. กรงเทพมหานคร : องคการ รบสงสนคา และพสดภณฑ(ร.ส.พ.) 2546-2556. 5. Woon YL, Hor CP, Hussin N, Zakaria A, Goh PP, Cheah WK. A Two-Year Review on Epidemiology and Clinical Characteristics of Dengue Deaths in Malaysia, 2013- 2014. PLoS Negl Trop Dis. 2016; 10(5) : 20 6. กรมการแพทย. แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกในระดบโรงพยาบาลศนย/ โรงพยาบาลทวไป. พมพครงท1.กรงเทพมหานคร: ชมชนสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย จ ากด; 2548. 7. Guzman MG, Alvarez M, Rodriguez R, Rosario D, Vazquez S, Vald s L, et al. Fatal dengue hemorrhagic fever in Cuba, 1997. Int J Infect Dis. 1999 ; 3(3) : 130–135. 8. Ong A, Sandar M, Chen MI, Sin LY. Fatal dengue hemorrhagic fever in adults during a dengue epidemic in Singapore. Int J Infect Dis. 2007;11(3):263-7. 9. Campos Kauara Brito. Factors associated with death from dengue in the state of Minas Gerais, Brazil: historical cohort study.Tropical Medicine and International Health 2015 ; 20(2) : 211–218 10. Ching-Chuan Liu, Kao-Jean Huang, Mei-Chih Huang, J.-J Lin., S.-M Wang., jen-jou liu. High Case-Fatality Rate of Adults with Dengue Hemorrhagic Fever During An Outbreak In Non-Endemic Taiwan: Risk Factors For Dengue-Infected Elders .American Journal of Infectious Diseases 2008 ; 4 (1) : 10-17 11. Sam SS, Omar SF, Teoh BT, Abd Jamil, AbuBakar S. Review of Dengue Hemorrhagic Fever Fatal Cases Seen Among Adults: A Retrospective Study.. อนเทอรเนต];2556. [สบคนวนท 20 สงหาคม 2558] เขาถงไดจาก http://dx.doi.org/10.1371/journal.pntd.0002194

28 12. สนย สมมาทต นตยา บญสทธ นายกฤษฎา เหลกด: การวเคระาหทางคณตศาสตรเชงพนท: ประยกตใชในการสรางแผนทโรคไขเลอดออกในประเทศไทย กรงเทพมหานคร, 2556. 13. Kurane I.Dengue haemorrhagic fever with special emphasis on immunopathogenesis. Comp Immunol Microbiol Infect Dis.2007;30:329-40. 14. Chareonsirisuthigul T, Kalayanarooj S, Ubol S. Dengue virus(DENV) antibody- dependent enhancement of infection upregulates the production of anti- inflammatory cytokines, but suppresses anti-DENV free radical and pro-inflammatory cytokine production, in THP-1 cells. J Gen Viral. 2007;88(Pt2):365-75. 15. Kawaguchi I, Sasaki A, Boots M. Why are dengue virus serotypes so distantly related? Enchancement and limiting serotype similarity between dengue virustrain. Proc Biol Sci: 2003;270:2241-7. 16. ธรพงษ ตณฑวเชยร. Dengue. [อนเทอรเนต]; 2556. [เขาถงเมอ 1 ตลาคม 2557] เขาถง ไดจาก: http://www.med.cmu.ac.th/HOME/file/5509Dengue.pdf 17. สรเกยรต อาชานานภาพ. โรคไขเลอดออก [อนเทอรเนต]. หมอชาวบาน; 2546. [เขาถงเมอ 5 ตลาคม 2557] เขาถงไดจาก http//www.siamhealth.net 18. Endy TP, Chunsuttiwat S, Nisalak A, Libraty DH, Green S, Rothman AL,et al. Epidemiology of inapparent and symptomatic acute dengue virus infection: a prospective study of primary school children in Kamphaengphet, Thailand. Am J Epidemiol 2002; 156 (1) : 40-51. 19. Thainews.com. [อนเทอรเนต]. โรคไขเลอดออก (Dengue Haemorrhagic Fever). [เขาถง เมอ 6 ตลาคม 2557] เขาถงไดจาก: www.thaisnews.com 20. Thairath.co.th. [อนเทอรเนต]. กรงเทพมหานครเตอนระวงโรคไขเลอดออก . [เขาถงเมอ 6 ตลาคม 2557] เขาถงไดจาก http://www.thairath.co.th/content/40912