saúde da criança e do adolesce nte ii - aula 3b. constipação intestinal na infância;...

7/24/2019 Saúde da Criança e do Adolesce nte II - Aula 3b. Constipação Intestinal na Infância; Profª Marta Machado [11.09.2015]

http://slidepdf.com/reader/full/saude-da-crianca-e-do-adolesce-nte-ii-aula-3b-constipacao-intestinal 1/44

CONSTIPAÇÃOINTESTINALNA INFÂNCIA PROFA . M ARTA M ACHADODISCIPLINA SAÚDE DA CRIANÇA -UNESA



DEFINIÇÃO! Prática clínica: defecação infrequente, dolorosa, ou

ambas.! NASPGHAN: retardo ou dificuldade na defecação, por

duas semanas ou mais e suficiente para causar umdesconforto significativo ao paciente.

! PACCT: período de 8 semanas com pelo menos dois dos

seguintes sintomas:1. frequência de defecação <3 x/sem

2. incontinência fecal > 1 x/sem3. passagem de grandes fezes que entopem o vaso

4. massa fecal abdominal palpável ou massa retal fecal5. comportamento de quem retém fezes6. defecação dolorosa.



OS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE

ROMA III (2006)

Definição



CONCEITOS

! Impactação Fecal: Forma grave da constipação,grande massa fecal que pode ser palpada no abdomeou percebida no reto.

!

Incontinência Fecal: Eliminação de fezes em localinapropriado. Pode ser retentiva(associada àconstipação) ou não retentiva



CONCEITOS

! Constipação Oculta: Mais de 3x por semana e empouca quantidade entretanto a principal queixa é dedor abdominal crônica.

! Pseudoconstipação do Aleitamento: Fezes comaspecto típico e sem dor ao evacuar com intervalosaumentados. Não entra no diagnóstico deconstipação.

Obs: Avaliar mudança dos hábitos alimentares ,transição da dieta altera consistência e frequência etambém não entra no diagnóstico.



EPIDEMIOLOGIA

! Um dos sintomas mais frequentes;! 3% dos atendimentos em ambulatórios de

pediatria no primeiro ano de vida;!

10% dos atendimentos no segundo ano de vida;! 25 – 30 % de atendimentos na gastroenterologia;! Prevalência: de 0,7% a 29,6%, sendo 46 a 50% dos

casos com instalação no 1º ano de vida;

! 34,5% entre 4 e 6 anos;! Alguns estudos mostram maior prevalência no

sexo feminino após 13 anos de idade.



ETIOLOGIA

! Constipação Funcional

!Constipação Orgânica



ETIOLOGIA – CONSTIPAÇÃO FUNCIONAL

OU MEGACÓLON ADQUIRIDO

! É uma patologia primária, (95%), não tem umacausa definida, é consequência de um transitointestinal vagaroso e mau hábito intestinal;

! Nutrição inadequada, sedentarismo, fatorespsicológicos e emocionais/comportamentais;

! Mecanismo exato desconhecido;! Como tem alta prevalência, pode passardesapercebida, sendo considerada como hábito

intestinal normal;! Mais comum em crianças amamentadas comfórmulas por terem mais oligossacarídeos e maiorrelação ou proporção de proteína e carboidrato nadieta.



ETIOLOGIA

Causas não orgânicas

Desenvolvimento

Déficit de Cognição

Déficit de atenção

Situacional

Forçar o treinamento ao banheiro

Fobia de toalete

Evitar os banheiros da escola

Interferência excessiva dos paisAbuso sexual



?

?



ETIOLOGIA – CONSTIPAÇÃO ORGÂNICA

!desordens neuromusculares! causas anatômicas: ânus imperfurado,

estenose anal, anormalidades da medula;! causas endócrinas e metabólicas:

hipotireoidismo, diabetes mellitus,hipopotassemia, hipercalcemia;! intoxicação com vit. D!enteropatia induzida pelo glúten

!obstruções mecânicas (tumores, estenoses)!evacuações anormais (distúrbios contráteis)!postura constipativa da criança.!Drogas: anti-colinérgicos, anti-depressivos.

Causas Org nicas



Causas Org nicas

Constitucional Malformações

anatômicas

Doenças do músculo ou

nervo intestinal

Drogas

Inércia do cólon Ânus imperfurado Hirschsprung Opiácios

Genética Estenose anal Displasia neuronal

intestinal

Sucralfato

Ressecamento eredução do bolo fecal

Ânus anterior ectópico Miopatia visceral Antiácidos

Dieta pobre emfibra.

Alterações no assoalhopélvico (teratoma sacral).

Neuropatia visceral Antihiper tensivos

Desidratação Duplicação colônica. Desordens mitocondriais(MNGIES)

Anticolinérgicos

Desnutrição Neuropatias Musculatura abdominal

anormal

Antidepressivos tricíclicos

Metabólicas Espinha Bífida Sindrome de Down SimpaticomiméticosHipotireoidismo Mielomeningocele Gastrosquise Outros

Hipocalemia Trauma da medulaespinhal

Sd Prune Belly Ingestão de metais pesados

Diabetes Melitus Encefalopatia Colagenoses Intoxicação por vit. D

Doença celíaca Doença de VonRecklin hausen

LES, esclerodermia,amiloidose

Intolerância à lactoseBotulismo



FATORES DE RISCO

! Constipação crônica na lactância! Prematuridade! Desenvolvimento psicológico inadequado! História familiar positiva

! ! tônus muscular! Sexo masculino (principalmente na lactância e na

idade pré-escolar)! Intolerância ao leite de vaca

! Nutrição inadequada (dieta pobre em fibras, ricaem gorduras e açúcares, bebidas adocicadas)! Sedentarismo! Fatores comportamentais e psicológicos.



FISIOPATOLOGIA

Funcionamento correto:1. Sincronismo dos

esfíncteres anais interno

e externo

2. Tonicidade do reto

3. Medula espinhal(reflexo)



FISIOPATOLOGIA

! Produção normal do bolo fecal " água e propulsão dobolo fecal pelo musculo retal e esfíncter internoparcialmente bloqueado, chega ao esfíncter externo e

leva à sensação de evacuar.! A continência fecal nada mais é que a percepção desta

sensação de evacuação e a contração voluntária doesfíncter anal externo e da musculatura pélvica,impedindo a saída das fezes.

! A permanência das fezes no intestino grosso estimula areabsorção de água, ressecando as fezes.

! A retenção fecal pode ser por incapacidade de expulsá-la, por postura retentora ou por incapacidade de

propulsão através do intestino grosso.



FISIOPATOLOGIA

! Funcional: Sem definição exata porém podem ser

associados fatores como pressão esfinctéricaanormalmente elevada, sensibilidade retaldiminuída e falta de relaxamento ou contraçãoparadoxal do esfíncter anal externo.

! Orgânica: Como há patologia inserida , cadaetiologia terá sua patogenia.

Acúmulo defezes

Dor aodefecar

Medo deevacuar

Retenção de

fezes



CLÍNICA – FUNCIONAL! Dor abdominal! Hiporexia! Mudanças no humor

! Sangue nas fezes! Incontinência fecal " fezes pastosas, criança borra a

roupa íntima em poucas quantidades, não aparecendopedaços de fezes.

! Pseudo-constipação: Em lactentes devido à absorçãototal do leite materno, a “constipação” pode ser normal.

! Algumas crianças podem segurar as fezes por 2-3semanas.

! Posturas retentoras – “the poop dance”



CLÍNICA – C AUSAS ORGÂNICAS

! Pequenas passagens de fezes amolecidas oupassagem explosiva de fezes moles antecedidasde período sem fezes e distensão abdominal.

! Náusea! Vômitos! Perda de apetite! Letargia

! Febre! Alterações no peso, “failure to thrive”.



able

386 2.

Differentiating

Functional

Constipation

from

Hirschsprung Disease

Age

at presentation

Delay in passing

mecon um

Fecal

incontinence

Large stool that

blocks

the

toilet

Retentive

posturing

Anal fissure

Rectal

fecal mass

Functional

Constipation

lnfancy

childhood

Unusual

Common

Common

Common

Common

Common

Hirschsprung

Disease

Birth early

infancy

Common

Absent

Unusual

Unusual

Unusual

Unusual



DIAGNÓSTICO

BOA ANAMNESE E EXAME FÍSICO !!!!!



ANAMNESE

! Quando foi a primeira eliminação de mecônio dacriança?! Frequência dos movimentos abdominais! Teve mudança na alimentação?! Como é a alimentação da criança/recém-nascido?! Tem banheiro em casa? É limpo?! Sente a vontade de evacuar? Evacua de imediato

após a vontade?! Evacua na rua/escola? Ou só em casa?! Consegue ficar quanto tempo sem evacuar?! Está sobre pressão psicológica?! Abuso sexual?! Sempre doeu para evacuar?! Sai sangue, machuca?! Sente sua barriga mexendo? ENCOPRESE?



EXAME FÍSICO

INSPEÇÃO!Distensão abdominal!Ectoscopia anal alterada (causa ou consequência?)!Ectoscopia região lombossacral: Dimple? Pêlos?Discromias? Meningomielocele?

AUSCULTA!Peristalse (preservada? Ausente? Aumentada?)PERCUSSÃO!Hipertimpanismo/macicezPALPAÇÃO!Palpação do sigmóide endurecido e doloroso.!Palpação de massas(fezes) impactadas no períneo.!TOQUE RETAL??? " somente em causas orgânicas!Reflexos cutâneo-anais, reflexo patelar abolidos ereflexo cremastérico preservado sugerem doença

medular ou vertebral.



Escala

deBristol



Let talk about

qOo

Keep a diary of when you do a poo nd wh t it looks like. Use

the pictures on the

other sheet of p per to stick onto this ch rt you c n get them from our website).



Here

9ºl.l cari

Finei Ol ll:

abol.lt..

t.he si3ris ariq o

chilqhooq corist..ipal:..iori

start. he(e

Follow the arrows and fill in the

answers.

lf

you are concerned

you should always seek med ical

advice from your GP.

www.eric.org.uk

Does your child typically

do

small, hard poos?

oh

en

o

o o

3 4

Does your ch ild strain when they

try to poo and has th is led to a

sore or cracked bottom?

Ofi: en

o

o o

3

4

5

5

Even

if this only occurs from time to time, one

painful

poo

can make your child anxious and

upset about tryllg to go to lhe toilet for a

poo.

This

happens because when your child holds

poo

in

or avoids going to lhe

loo

for a long

time, they becorne hard and dry. This makes

hem hard and pa

in

ful

to

pass.

The

skin around lhe bottom can tear and

becorne sare and cracked if your child has

to strain.

Yo

u might notice bright r

ed

blood

ar light red streaks on your chilcfs stoo s

ar

mderwear. Treating your child's constipation

should help by making lh e stools softer and

allowng the skin to heal.

this does becorne a problem, please seek

medical advice from your GP.

rd

JCil

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ving Chlldhood contmence

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sterea lyN:l 2424

Constipatlon generally occurs when, for

whatever the reason, your child does not have

a bowel movement often enough. Then , when

they do a poo rt can hurt because lhe poo has

become hard and dry.

You might

finda poo

chart helpful when talking

to your child about constipation and better

understand what is typical for them. You can

download this from the

ERIC

website

www.eric.org.uk.

The chart helps assess how long the

poo

has spent

in

t

he

bowel. Type has spent the

longest n the bowel, are hard to pass and

often require a lot of straining.

Type 7 has spent

the

least time in the bowel

and the need

to

pass them can be urgent and

aocidents may happen.

li you are conoemed you should always seek

medical advioe from your GP.

Every child is different, and what may be 2ct

normal for

one

child may not be for another.

Age normal"

3 months 4 times a day

to

once every

-1 year 2 days

1-3 years 1-2 times a day

3+ years 3 times a day

to

3 times a week

These figures are only averages for guidanoe.

lf your child goes less often

ar

more often

than this, it doesn't necessarily mean there's

sornething vvrong. However. if he

or

she

frequently has small,

hard

stools (like pellets),

passes a stool less than two times a week

ar says that doing a poo hurts, they cou

id

be

constipated.

lf you are conoerned you should always seek

medical advice from your GP.

Does your child say that doing a

poo

hurts?

Oft en

o

o o

3

4

5

Does your child t ypically do a poo

less than three times a week?

Oft en

o

o o

2

3 4 5

Just one

pa

inful experiences of pushing out

hard, dry

poo

can cause your ohild to becorne

afraid of doi ng a poo agai

n.

They may avoid

go ing to lhe toilet in case rt hurts.

Your child may start to hold in poo , but this only

makes lhe problem worse because

•

The

poo starts to

build

up in your child's bowel

•

The

next time your child gets the urge togo, it s

even harder

él1d

more palnful to push the

poo oot

You can help your child by making sure they

sit on the

to

ilet properly.

Th

is means sitting

up

straight so that the small tube just before lhe

anus (the

anal

canaQ will also be straight.

Th

is

makes it easier

to

push poo out. Your child may

need to pu t his or her feet on a footstool

in

front

oi the toil

et.

You can also make going to the toilet more

fun

by keeping special treats reserved for lhe toilet,

such as a favourite book are getting them to

blow bubbles.

li your child says that it hurts

to poo,

tell him ar

her to stop trying, and then try again later.

li you are oonoerned you should always seek

medical advioe from your

GP.



Does your child sometimes

leak watery poo or urine into

their underwear?

oft en

o o

o

o o

2

3 4 5

Your

child may feel

unco

mfortabl

e

us1ng

public or school t

oilets

Try

to encourage your c

hild

to do a p

oo

before

leav1ng the house.

A gooc

time

for

this may be alter breakfast or lunch, when

their

bowel s

are

most aclive.

Giv

e your chlld

enou

gh t

ime

so they

don t feel ru

shec

lf

you are concernec you should always

seek rnec1cal adv1ce Irem your GP

Is your child sometimes upset or

irritable for no apparent reason?

Oft en

o o

o

o o

2

3 4 5

lf

your c

hild

develops a const1pation that

does

n

t go

away and s

a

ffect1ng famlly ilfe,

it

may

be

time

to seek

professi

onal

help

and

find a treatment to get them back to normal

lf th1s

does become a problem , please seek

me

dical advice

from

your

GP

Constipation can sometimes go unnoticed by

parents, particularly as children may not always

want to, or be able to, describe how they feel.

Even if the common s ymptoms desc ribed here

don t seem to apply to your child, speaking with

a doctor is the best way to determine whether

your child is suffering from constipation.

Even

if this o

nly

occurs fr

om

time to tirre,

leakin

g watery poo or urine

is

a common

s gn of const1pat1on and

happens

be

cau

se

large

poo gets stuck

and

blocks your chlld s

bowel . Uqu1d stools above the blockage fiow

aroun

d

t

and

are

passed

ou

t

w1thout

the

c

hil

d knowing

th1s is happen1n

g

This is olten the f rst

s1gn

that pa rents

are

aware

of

that

1nd1cates the1r

ch1ld has

a

p

roblem

Vvllh

t

heir

bowels.

Ch1ldren

can

be constipatec for

many month

s befo

re

soiling starts

lf th1s

do

es

become a problem ,

please

seek

m

edical

adv1ce from your GP

Does your child sometimes feel

embarrassed to use a public toilet?

Oft en

o o

o

o o

2

3

4 5

Most children get constipatec f

rom

time

to time and th

s

can make the m upset or

imtable

.

They may

need treatment to ge t

back to normal.

lf

t

h s

does become a

pr

o

blem, please see

k

medical

adv1ce from

your

GP

Is

constipation causing undue

stress and worry for y our family?

ofi: en

o o

o

o o

2

3

4 5

Production

Distnbution

Sponsored

by

Norgine Phannaceuticals

Ltd

Does your child often have a

tummy ache, cramps

ora

feeling

of being bloated and/or queasy?

oft en

o o

o

o o

2

3 4 5

lf you

r child s poo is dry and hard to pass,

some can

stay

n the bowels alter a

bowel

movemen t so t

hey

may fe

el

like they

still

have togo

lf

you a

re

concernec

yo

u should a

lw

ays

se

ek

medical

adv1ce from

your

GP

Does your child s bowel habit

affect them at nursery or school?

of1: eri

o o

o

o o

2

3 4 5

lf

your c

hild ha

s constipation over a

lon

g

penod of time, t may

affect

the1r

soc

ial

act1

it es

. Alter school clubs,

pa

rtie

s,

swimm ing and other sports act v t es may

make your chlld

feel un

comfortable or anxious

Supporting

and stay1ng w1th

your chlld

du

nng

these

activiti

es may help them

fe

el

more

r

elaxed

lf

your c

hild ha

s constipation

th

at doesn t go

away and is affec

t1ng th

e

r

dally activities, lt

may be trne to seek

profess1onal help

and

find a tr

ea

tment to get them back to

norma

l

lf

you are c

on

ce

rn

ed you should always seek

medical adv1ce from your

GP

The

bu1ld-up

of

poo in

your chlld s bowels can

give th

em cramps and

mak

e them

feel

blo

atec

an

d queasy

Th1s will

go away alter you r chlld

is able to do a poo

lf you are

concernec

you

should

always

seek

medi

cal adv1ce

from your

GP

lf your child does do a poo, do

they sometimes feel that the bowel

movement isn t quite finished?

oft en

o o

o

o o

2

3

4

5

Your

ch1ld s bowel hab1t may aff

ect

them

at

nursery

and

school for a number of reasons

They may

f

eel

uncomfo

rtable us1ng

public

tollets,

the1r

appet1te may

be

reduced or they

may f

eel

tirec and

irn

table from disturbed

sleep problems

lf your child has const

ip

at on tha t

doe

sn t

go away and

t

1s

aff

ect

ng the1r

d

a ly life

and

confidence,

it may be

tirre to seek

professlonal help and find a treatrrent to get

them back to norm al

You

may

a

lso wan

t to speak

with

a

nu

r

sery

teacher or sc

hool

nurse to e

xp la n

lhe s

1tuat1on

and get the1r help and support

lf

you

are

concemec

you

sh

o

uld always

seek

mec1

c

al adv1ce

f

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m yo

ur

GP

Does your child s bowel habit affect

the types of activities t hat they and

the family can take part in?

Oft en

o o

o

o o

2

3 4 5

Ó



DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL! D. Hirschsprung (ie, megacolon congênito)! D. neuromusculares ou alt. da medula espinhal! Paralisia cerebral! Hipotireoidismo! Hipercalcemia! Hipopotassemia! Estenose anal! Ânus imperfurado com fístula! Alergia ao leite de vaca

! D. Celíaca! D. mitocondriais! Displasia neuronal intestinal! Síndrome de Prune-Belly.



COMPLICAÇÕES

! Complicações são infrequentes, às vezes a massapode obstruir tanto e causar dispneia pelaincapacidade de movimentar o diafragma.

! Anais: fístulas, hemorróidas, lacerações e lesões,eritema por infecção estreptocócica.! Infecção urinária de repetição;! Vômitos da obstrução intestinal podem causar

desidratação.



EXAMES COMPLEMENTARES! Exames laboratoriais: eletrólitos, cálcio, magnésio,

transglutaminase celular, tireóide (TSH, T4 livre).!

RAIO X na recusa ao toque retal"

visualiza massa fecal noreto, hoje substituído pela US abdominal.! Cintigrafia do cólon.! Clister opaco " Hirschsprung (não indicado em menores de 1

ano) ou obstrução por massa.!

USG pélvico, TC, RM"

obstrução por massa! Biópsia de sucção retal " padrão ouro para excluir

Hirschsprung.! Manometria ano-retal ou do cólon " (8 anos) megacólon

congênito de segmento curto ou falha em diagnosticarHirschsprung pela biópsia.

! SITZ MARKER STUDY ! Defecografia com contraste baritado;! Defecografia por meio de USG 3D com contraste em gel.! Eletromiografia dos músculos do assoalho pélvico



Megasigmóide com fezes impactadas D. Hirschprung



TRATAMENTO

!Evacuação do cólon.!Eliminação da dor com a

defecação.!Estabelecer hábitos intestinais

regulares.



TRATAMENTO

! Desimpactação (<5%):Lavagem: 1 vez por dia de 3 a 5 dias e 1 a 2semanas em dias alternados até a obtenção de 1a 2 evacuações pastosas ao dia. Soluçãoglicerinadaa 12% via retal (10 a 20ml/kg/vez);popiletilenoglicol com eletrólitos por via oral ousonda (25ml/kg/hora) e enemas osmóticos comofosfato (6ml/kg até 135ml em maiores de 2 anos deidade).Pomadas de anestésicos ou corticosteróides: parafissuras anais.



! MEDICAMENTOS:! Incrementadores do bolo fecal:

Fibras alimentares solúveis (degradadas no cólon) ouinsolúveis.! Lubrificantes:Óleo mineral (proibido em menores de 2 anos e o uso

atual é controverso pelo risco de pneumonialipoídica; supositório de glicerina infantil (indicadopara lactentes).

! Agentes osmóticos:Sais de magnésio (1 a 3ml/kg/dia); açúcares

inabsorvíveis (lactulose de 1 a 3ml/kg/dia oral,sorbitol 1 a 3ml/kg/dia retal e polietilenoglicol 3.350de 1 a 1,5g/kg/dia)

! Laxantes estimulantes:

Sene, bisacodil, pocissulfato de sódio.



TRATAMENTO

DIETA:! Aumentar ingestão de água:1–10 kg = 100 ml/kg;

11–20 kg = 1000 ml + 50 ml/kg para cada kg acima de 10kg;

! 20 kg = 1500 ml + 20 ml para cada kg acima de 20 kg.

! Os sucos de frutas (pêra, maçã, ameixa) devem serlimitados e diluídos a 120 ml/dia e substituídos porfrutas frescas e secas (maçã em pedaços e ameixas),

além de vegetais (brócolis, cenoura e feijões).

!Diminuir ingestão de leite de vaca em excesso ou trocarpor uma fórmula baseada em leite com pouca caseína, ouleite de soja.



TRATAMENTO

! Corrigir a ingestão inadequada de fibras,suplementando se necessário.

Necessidades diárias: 6,8 a 9,7 g/dia de fibrasinsolúveis (idade em anos + 5g): feijão, ervilha,lentilha, grão-de-bico, milho, pipoca, frutas innatura, aveia, ameixa preta, sêmola, arroz,macarrão, pão com farinha integral.

Adicionar farelo de aveia, de trigo ou de arroz àsrefeições ou ainda preparações comerciais à base defibras.

! Acrescentar azeite à sopa.



TRATAMENTO

COMPORTAMENTO:

!Treinamento do uso do banheiro: iniciarapós evacuações sem dor, 5 a 10 minutosdepois das principais refeições;

!Diário de evacuações e da dor.



TRATAMENTO



GUIDE TO

HELPING E RLY

YE RS SETTINGS ANO

SCHOOLS MANAGE

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day

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drinks

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more during

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day

preferably water or water-based drinks

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Walk

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sport in the

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every

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(15-20 minutes after meals

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• Put your rrght hand over the top

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the poo or wrnd

torfet

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PROGNÓSTICO

! Apenas 20% tem falha terapêutica, sendo desses osprincipais:

-crianças no primeiro ano de vida-crianças com tempo prolongado de retenção fecal

sem tratamento.! Crianças com autoimagem negativa ou aquelas que

tendem a ver um ganho em seu comportamentotambém terão falha terapêutica.

! Crianças com déficit de atenção também podem terfalha terapêutica pois elas não conseguem focar ouresponder à sensação de urgência de defecação.

! 30% tem recaídas e podem desenvolver constipaçãoou síndrome do intestino irritável quando adultos.



BIBLIOGRAFIA

! Marsillac ME, Lacerda EFC. Constipaçãointestinal. In: Fonseca EMGO, coordenadora.Liberal E, Vasconcelos MMF, colaboradores.Medicina Ambulatorial – Pediatria. 1ª edição. Rio

de Janeiro. Guanabara Koogan. 2012.! Sood MR “Constipation and fecal incontinence” In:

Rudolph CD, Rudolph AM, Lister G, First LR et al,editors. Rudolph’s Pediatrics. Chihna, 22nd edition,McGraw-Hill, 2011.

! Charts, campaigns, information at:http://www.eric.org.uk/Campaigns/LetsTalkAboutPoo

! Gibas-Dorna M, Pi! tek J. Functional constipationin children – evaluation and management Prz

saúde da criança e do adolesce nte ii - aula 3b. constipação intestinal na infância;...

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