ULTRASSONOGRAFIA EM OBSTETRÍCIA

ASPECTOS PRÁTICOSDR. RAFAEL FREDERICO BRUNS

Professor Adjunto Departamento de Tocoginecologia - UFPR

É necessário fazer ultrassonografia de

rotina?

Background Many clinicians advocate routine ultrasound screening during pregnancy to detect congenital anomalies, multiple-gestation pregnancies, fetal growth disorders, placental abnormalities, and errors in the estimation of gestational age. However, it is not known whether the detection of these conditions through screening leads to interventions that improve perinatal outcome.

Methods We conducted a randomized trial involving 15,151 pregnant women at low risk for perinatal problems to determine whether ultrasound screening decreased the frequency of adverse perinatal outcomes. The women randomly assigned to the ultrasound-screening group underwent one sonographic examination at 15 to 22 weeks of gestation and another at 31 to 35 weeks. The women in the control group underwent ultrasonography only for medical indications, as identified by their physicians. Adverse perinatal outcome was defined as fetal death, neonatal death, or neonatal morbidity such as intraventricular hemorrhage.

Results The mean numbers of sonograms obtained per woman in the ultrasound-screening and control groups were 2.2 and 0.6, respectively. The rate of adverse perinatal outcome was 5.0 percent among the infants of the women in the ultrasound-screening group and 4.9 percent among the infants of the women in the control group (relative risk, 1.0; 95 percent confidence interval, 0.9 to 1.2; P = 0.85). The rates of preterm delivery and the distribution of birth weights were nearly identical in the two groups. The ultrasonographic detection of congenital anomalies had no effect on perinatal outcome. There were no significant differences between the groups in perinatal outcome in the subgroups of women with post-date pregnancies, multiple-gestation pregnancies, or infants who were small for gestational age.

Conclusions Screening ultrasonography did not improve perinatal outcome as compared with the selective use of ultrasonography on the basis of clinician judgment.

ULTRASSONOGRAFIA EM OBSTETRÍCIA

POR QUÊ A MAIORIA DOS PROTOCOLOS RECOMENDA 3 EXAMES?

ULTRASSONOGRAFIA EM OBSTETRÍCIA

1o. Trimestre - TN2o. Trimestre - Anatomia

3o. Trimestre - Crescimento

MARCOS ULTRASSONOGRÁFICOS

S. Gestacional

Vesícula

Embrião

BCE

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

VALORES DISCRIMINATÓRIOS

Estrutura Quando tem que ser visto

Saco Gestacional Ữ-hCG > 3.500

Vesícula DMSG > 8 mm

Embrião DMSG > 18 mm

BCE Embrião > 5 mm

GRAVIDEZ ECTÓPICA

GESTAÇÃO DE 4s E 3 d

SACO GESTACIONAL DE 2 mm

GRAVIDEZ ECTÓPICA

CLASSIFICAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA

PROVÁVEL GRAVIDEZ TÓPICA Estrutura intrauterina semelhante ao saco gestacional

GRAVIDEZ TÓPICA DEFINIDA Saco gestacional intrauterino com vesícula vitelina ou embrião

!PROVÁVEL GRAVIDEZ ECTÓPICA

Útero vazio e massa anexial !

GRAVIDEZ ECTÓPICA DEFINIDA Saco gestacional extra-uterino com embrião ou vesícula

!GRAVIDEZ EM LOCAL INDETERMINADO

ß-hCG acima do nível discriminatório, sem evidência de saco gestacional Barnhart et al, Fertility and sterility 2011

GRAVIDEZ ECTÓPICA

CLASSIFICAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA

Barnhart et al, Fertility and sterility 2011

GESTAÇÃO GEMELARDIZIGÓTICA MONOZIGÓTICA

GESTAÇÃO GEMELAR

DICORIÔNICA

DIZIGÓTICA

GESTAÇÃO GEMELAR<4 dias 4-8 dias 8-13 dias >13 dias

Mórula Blástula

Blastocisto

DICORIÔNICA

DIAMNIÓTICA

MONOCORIÔNICA

DIAMNIÓTICA

MONOCORIÔNICA

MONOAMNIÓTICA

GEMELARIDADE

IMPERFEITA

MONOZIGÓTICA

GESTAÇÃO GEMELAR MORTALIDADE

Sebire et al: Br J Obstet Gynaecol 104:1203, 1997

Perd

as G

esta

cion

ais

Acu

mul

adas

(%

)

0,0

3,5

7,0

10,5

14,0

Idade Gestacional (semanas)12 16 20 24 28 32 36 40

MONOCORIÔNICA

DICORIÔNICA

GESTAÇÃO GEMELAR

SINAIS DE MAL PROGNÓSTICO

HIDRÓPICA > 6 mm

ECOGÊNICA < 2 mm

SINAIS DE MAL PROGNÓSTICO

Mal Progóstico FCE < 100 bpm

SINAIS DE MAL PROGNÓSTICO

DMSG - CCN < 5 mm

TRANSLUCÊNCIA NUCAL

Adaptado de: Nicolaides KH, Sebire NJ, Snijders RJ. O Exame Ultra-Sonográfico entre 11-14 semanas. Diagnóstico de Anomalias Fetais.

TRANSLUCÊNCIA NUCAL

Método de Rastreamento Fetos T21 Rastreados

Sensibilidade

Teste Positivo 5% N=5.000

Down N=200

100.000 gestações

Idade Materna 6030%

Bioquímica com 16 semanas 13065%

TN com 12 semanas 75% 150

TN + ß-hCG + PAPP- A com 12s 18090%

Nicolaides KH. Fetal nuchal translucency. Am J Obstet Gynecol 2004

TRANSLUCÊNCIA NUCAL

45 50 55 60 65 70 75 80 85

1,0

2,0

3,0

4,0

Comprimento Cabeça-Nádegas

Tran

sluc

ênci

a N

ucal

P95

O QUE É TRANSLUCÊNCIA NUCAL AUMENTADA?

TRANSLUCÊNCIA NUCAL

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

0

5

10

15

0100200

600

1000

1400

TN (mm) TN (mm)

Ris

co (

1 em

)

Like

lihoo

d R

atio

O QUE É TRANSLUCÊNCIA NUCAL AUMENTADA?

TRANSLUCÊNCIA NUCAL

!

• CCN entre 45 e 84 mm • Plano sagital • Polo cefálico ocupando ¾ da tela • Mede-se o espaço anecóico (calipers on-to-on) • Posição neutra da cabeça em relação ao corpo

TÉCNICA DO EXAME

TRANSLUCÊNCIA NUCAL

PLANO SAGITAL

TRANSLUCÊNCIA NUCALMAGNIFICAÇÃO DA IMAGEM

TRANSLUCÊNCIA NUCAL

POSICIONAMENTO DO CALIPER

TRANSLUCÊNCIA NUCAL

POSIÇÃO DE REPOUSO DA CABEÇA EM RELAÇÃO AO CORPO

Hiperextensão

A hiperextensão pode aumentar a medida da TN

TRANSLUCÊNCIA NUCAL

Souka et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:9-17; n=1,320

TRANSLUCÊNCIA NUCAL AUMENTADA COM CARIÓTIPO NORMAL

SEGUNDO TRIMESTRE

MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS

4.000.000 DE CRIANÇAS NASCEM POR ANO NOS EUA CERCA DE 120.000 COM MALFORMAÇÕES

6%8%

7%

15%

22%

42%

CoraçãoFenda labialT21Tubo neuralParede abdominalMembros

MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS

CERCA DE 12.000 MORRERÁ NO PRIMEIRO DIA DE VIDA

Hyett et al., Ultrasound Obstet Gynecol. 1997;10(4)

Óbitos por Malformação

Óbito Perinatal Óbito Pós-neonatal

40%60%

60%

40%

Coração Outras

PERFIL FETAL

POLO CEFÁLICO

POLO CEFÁLICO

POLO CEFÁLICO

CORAÇÃO FETAL

CORAÇÃO FETAL

• Melhor prognóstico: !

1. Síndrome hipoplásica do coração esquerdo1

2. Transposição de grandes artérias2

3. Coarctação de aorta3

1 Tworetzky W et al., Circulation. 2001 3 Franklin O et al., Heart. 2002 2 Bonnet D et al., Circulation. 1999

EXISTE BENEFÍCIO NA DETECÇÃO PRÉ-NATAL?

PAREDE ABDOMINAL

PELVE RENAL DILATADA

Isoladamente não aumenta risco de cromossomopatias

!85% tem resolução espontânea ao

nascimento !

Dilatações menores que 10 mm geralmente não estão associadas com

o comprometimento da função !

Informar ao pediatra (dilatação ureteral » ATB)

PELVE RENAL DILATADA

Thilaganathan B, Sairam S, Papageorghiou AT, Bhide A. Problem-Based Obstetrics Ultrasound. 1st ed. London: Informa Healthcare, 2007

RINS CÍSTICOS

RINS POLICÍSTICOS RINS MULTICÍSTICOS

DOPPLER

Materno Fetal Placentário

Territórios de Interesse

DOPPLERMaterno Evolução Normal

1º. Trimestre

Início do 2º. Trimestre

Fim do 2º. Trimestre e 3º. Trimestre

DOPPLER

Placentário

ARTÉRIA UMBILICAL

DOPPLER

Fetal Evolução Normal

Anatomia Normal

1º. Trimestre

2º. e 3º. Trimestres

PONTOS IMPORTANTES

• 3 EXAMES POR GESTAÇÃO

• UM EM CADA TRIMESTRE

• 11 A 14 SEMANAS

• 20 A 24 SEMANAS

• 32 A 34 SEMANAS

• DOPPLER RESERVADO PARA CASOS AONDE O CRESCIMENTO FETAL ESTÁ ABAIXO DO ESPERADO