Roberto Correa Soto. MIR RadiodiagnósticoComplejo Asistencial Universitario Salamanca

• INTRODUCCIÓN

• MATERIALES Y MÉTODOS– Selección de Pacientes– Criterios de Inclusión– FRED– Descripción de la Técnica– Terapia Anticoagulante / Antiagregante– Evaluación de Puntos Finales

• Seguridad• Eficacia

• RESULTADOS– Seguridad clínica y Complicaciones relacionadas con el procedimiento– Seguimiento (Clínico, DSA, MRA)

• DISCUSIÓN

• CONCLUSIONES

ANEURISMA

• Es una zona débil en la pared de un vaso sanguíneo (arterial) que provoca que éste segmento de pared protruya (sobresalga), se abombe o se dilate.

Opciones de tratamiento para Aneurismas Cerebrales

• Clipaje Quirúrgico: Tratamiento directo con cirugía abierta.

• Terapia endovascular: menos invasiva, más eficaz.– Deconstructiva: sacrificio del vaso principal del

que surge el aneurisma (balones, coils).– Reconstructiva: oclusión selectiva de un

aneurisma con preservación de la arteria principal (endovascular / endoluminal).

Tratamiento Endovascular Reconstructivo

Excluye el aneurisma del vaso principal.• Endovascular: llenar el saco del aneurisma con

materiales embólicos -> trombosis:– Sistemas de coils desmontables.– Para aneurisma de cuello pequeño (relación cuello /

fondo favorable).

• Endoluminal: intenta restaurar la deficiencia de la pared del vaso a su estado pre aneurismático:– Stents superpuestos, Stents con forma de Y.– Para aneurismas de cuellos complejos, grandes, gigantes

y aneurismas de bifurcación.– Reciente: DISPOSITIVOS DESVIADORES de FLUJO (FDD).

INTRODUCCIÓN• El tratamiento endovascular de los aneurismas intracraneales por

coiling – se ha convertido en una alternativa aceptada al clipaje quirúrgico. – cada vez más pruebas de las tasas de morbilidad y mortalidad son más

bajas. • Sin embargo, siguen teniendo una limitación importante para la prevención

de la oclusión estable a largo plazo, especialmente en aneurismas: • de cuello ancho, • fusiformes, • disecantes, • aneurismas gigantes, • tratados con coils de manera incompleta, • aneurismas que sufren reperfusión

INTRODUCCIÓN• El desarrollo de stent desviadores de flujo (FD):

– Ha ofrecido la posibilidad de oclusión del aneurisma a través de la trombosis que desencadenada por la interrupción del flujo en el saco aneurismático.

– Como un elemento clave de la construcción, estos stents tienen

una malla trenzada con una superficie densamente cubierta.

– Una vez expandido el FD para cubrir el cuello del aneurisma, la trombosis es inducida por estasis de flujo dentro del saco aneurismático.

– La porosidad de la malla del FD y el gradiente de presión entre la arteria principal y ramas vasculares adyacentes más pequeños, hace que se preserve el flujo y la permeabilidad de este último, incluso si queda cubierto.

Efectos Hemodinámicos y Biológicos

• El objetivo es principalmente reconstruir el segmento vascular enfermo que albergar el aneurisma:– Redirección de flujo: el desviador de flujo cruza el cuello del aneurisma y desvía

el flujo de sangre del aneurisma, reduciendo así la tensión en la pared del aneurisma, así favorece el estasis del flujo intraaneurisma para que se trombose.

• Este fenómeno se ve afectada por la cantidad de área de cobertura superficie de metal proporcionado por el stent.

• Y por la densidad de los poros de los desviadores de flujo (parece ser un factor crítico la eficacia del dispositivo de modulación).

– Crecimiento de tejido sobre el stent: el desviador de flujo proporciona un andamiaje para el desarrollo endotelial y de tejido neointimal a través del cuello del aneurisma.

• Al igual que con la dirección del flujo, la magnitud de este efecto es proporcional a la cantidad de cobertura de área de superficie del metal.

Efectos Hemodinámicos y Biológicos

Desviadores flujo; mediante la alteración del flujo, inducen de la trombosis en el saco aneurismático preservando al mismo tiempo el flujo fisiológico en el vaso principal y las ramas adyacentes.

Efectos Hemodinámicos y Biológicos

1 (A) y 6 meses (B) después del despliegue desviador de flujo. A. Un trombo organizado en toda la cúpula (hematoxilina y eosina, aumento original 20). B, colagenización progresiva del coágulo intraaneurismática (hematoxilina y eosina, aumento original 20).

INTRODUCCIÓN• El “Flow - Redirection Endoluminal Device” (Dispositivo

de flujo de redirección endoluminal) (FRED): – Es una nueva generación de FD para la reconstrucción de la

arteria principal y la oclusión del aneurisma. – Su diseño único de doble capa compuesta por una malla

interna de baja porosidad y un stent externo de alta porosidad • puede proporcionar ventajas potenciales sobre otros disponibles

FDs en capacidad de entrega segura y oclusión eficaz de la lesión diana.

• Presentamos nuestro análisis de la seguridad y eficacia clínica del FRED en 29 pacientes con 34 aneurismas.

MATERIALES Y MÉTODOSSelección de pacientes• Aprobación Comité Ético.

• Recogida de datos prospectiva de todos los procedimientos de intervención – Estuvo a cargo de la junta de revisión institucional de la Facultad

de Medicina.

• Consentimiento informado para la inclusión en el estudio se obtuvo de los pacientes o de sus representantes legales.

• Entre febrero de 2013 y julio 2014.

MATERIALES Y MÉTODOSCriterios de Inclusión • Pacientes con aneurismas intracraneales:

1. Saculares de cuello ancho • Relación fondo a cuello < 2 o diámetro de cuello de

4 mm.

2. Fusiforme o circunferencial

3. Disecantes

4. Blister-Like (forma de ampolla) • Amplios de base.

5. Gigante• ≥ 25 mm de diámetro máximo.

6. Efecto de masa

MATERIALES Y MÉTODOSFRED• El FRED es un FD diseñado para el tratamiento de los aneurismas intracraneales.

• El dispositivo consiste en un stent de una celda trenzada cerrada de doble capa auto-expandible (también denominado un "stent dentro de un stent")

• Malla interior de baja porosidad

– Más poros (48 alambres de nitinol)

• Stent externo con alta porosidad – (16 alambres de nitinol).

• Este diseño de doble capa se limita a la sección media del stent y comprende

80% de su longitud total.

MATERIALES Y MÉTODOSFRED• Cada extremo del stent está ensanchado y marcado por 4 tips radiopacos.

• Está unido a un microhilo de entrega con una punta distal radiopaca y un marcador proximal. Si el dispositivo no está colocado correctamente en el cuello del aneurisma, el “empujador” permite envainarlo para el reposicionamiento, siempre y cuando ≤ 80% de su longitud haya sido desenvainado / desplegado.

• Tan pronto como el microcatéter de entrega está totalmente retirado sobre el microhilo de entrega, los encajes de alambre de acoplamiento y el stent se despliegan.

MATERIALES Y MÉTODOSDescripción de la Técnica• Cada procedimiento se realizó a través de una vía transfemoral con el paciente bajo

anestesia general. • Un catéter guía 6F-8F se introdujo a través de una vía femoral en la carótida o arteria

vertebral. • El examen radiológico del vaso diana se realizó mediante el uso de un sistema

angiográfico biplano y la angiografía rotacional 3D. • Longitud FD se elige en función de la longitud del cuello del aneurisma con el objetivo de

garantizar la cobertura de la pared arterial con la malla interior que se extiende a por lo menos 2 mm más allá de ambos de los límites distal y proximal del cuello.

• Para la liberación del FD, se navegó más allá del cuello de aneurisma con un microcatéter Headway 27 o con la Guía Radiofocus alambre GT 16 Terumo.

• Bajo la dirección de Road Maping (hoja de ruta), el FD se desenvainó retirando lentamente el microcatéter de liberación durante 2-3 minutos, mientras que el cable de liberación fue empujado suavemente para facilitar la completa apertura y posicionamiento en la pared.

• Si se observó una apertura incompleta en la angiografía de control 2D o 3D, se realizó angioplastia transluminal percutánea in-stent (PTA) con un balón de microcatéter de balón.

MATERIALES Y MÉTODOSTerapia Anticoagulante / Antiagregante• Los pacientes se prepararon con aspirina, 100 mg, y clopidogrel, 75 mg (dosis de carga de 300 mg), 5

días antes del tratamiento. • Durante el procedimiento, la anticoagulación se inició con un bolo de heparina estándar (70 -100 IU /

kg) seguido de la administración intravenosa para mantener un tiempo de coagulación activado de 250 segundos.

• Después del procedimiento, se le dio una dosis diaria de clopidogrel (75 mg) y aspirina (100 mg) durante 3 y 6 meses, respectivamente.

• Prueba de Inhibición plaquetaria: mediante el método de agregometría de transmisión luminosa (LTA) el día antes o inmediatamente antes de iniciar el procedimiento.

• Si de acuerdo con esta prueba, el paciente era considerado un no respondedor (LTA resultado de < 6), se realizó una prueba de LTA con 2-MeS-AMP (antagonista selectivo del receptor de adenosina difosfato - P2Y12).

• En caso de un resultado positivo con LTA con 2-MeS-AMP (≤ 5), se sospecha una falta de respuesta farmacocinética y se administró una dosis de carga de clopidogrel (300 mg).

• En el caso de falla de la prueba repetida, incluso después de la carga o un resultado de LTA con 2-Mes-AMP > 5, se asumió la resistencia farmacodinámica y el clopidogrel fue sustituido por prasugrel.

• En los pacientes con aneurismas rotos, se administró tirofiban por vía intravenosa durante el procedimiento endovascular antes de la implementación FD y la aspirina y clopidogrel se iniciaron después del procedimiento.

MATERIALES Y MÉTODOSEvaluación de Puntos Finales• La seguridad. – Se realizó una evaluación clínica mediante un examen neurológico detallado inmediatamente después

del procedimiento, a las 2 horas después del procedimiento, durante la visita clínica al día siguiente y al momento del alta.

– Seguridad técnica, incluyendo la navegación, la visibilidad, el despliegue, la apertura y el posicionamiento del FD a la pared del vaso, fueron calificados por 2 neurocirujanos senior (MAM, MP).

• Eficacia. – Cada resultado angiográfico se clasificó de acuerdo con la escala de clasificación O'Kelly Marotta

(OKM) para la evaluación de los aneurismas cerebrales tratados. – A cada aneurisma se le asignó un grado de oclusión de acuerdo con el grado inicial de de llenado (A

llenado total, el B llenado subtotal, C remanente entrada, D sin relleno) y el grado de estasis (prolongación del estancamiento en fase 1 arterial, 2 capilar, 3 venosa).

– Exámenes de seguimiento detallados se realizaron tanto con DSA y la RM (3T, Magnetom Trio o Magnetom Verio; Siemens; TOF MRA con y sin agente de contraste) a los 3 meses.

– Después de 6 meses, MRA se realizó exclusivamente. – Para evaluar la trombosis del aneurisma y la contracción del saco del aneurisma, medimos los

diámetros máximos de todas las lesiones en las imágenes de RM preprocedimiento en el plano axial con 2 planos ortogonales adicionales y los comparamos con la RM a los 3 y 6 meses.

– Según la morfología y medición de los aneurismas en la RM, se clasificó en 3 grupos: 1) completa o parcial de disminución (20%), 2) estable, 3) progresiva (10%).

RESULTADOS• Veintinueve pacientes (14 mujeres, 15 varones, con una media de edad, 58 años; rango de edad, 32-80

años) con 34 aneurismas cumplieron los criterios de inclusión.

• Después de la preparación con aspirina y clopidogrel, una resistencia farmacocinético se sospechó en 1 paciente. Después de una dosis carga de clopidogrel, se confirmó el estado de respuesta.

• En otro paciente, resistencia a la farmacodinámica se asumió sobre la base de los resultados LTA y clopidogrel fue sustituido por prasugrel.

• Aneurismas:– 23 de la ICA / arteria comunicante posterior; – 3 a partir de la arteria cerebral anterior– 8 en la circulación posterior.

• Se incluyeron – 17 saculares de cuello ancho – 3 fusiformes / disecantes, – 4 blisterlike– 10 aneurismas grandes / gigantes

– 9 aneurismas fueron sintomáticos – 5 aneurismas estaban en etapas agudas / subagudos de HSA.

• En todos los pacientes y para todos los aneurismas, el FRED pudo ser navegado a la zona de destino y se desplegó con éxito a través del cuello del aneurisma con una cobertura completa del cuello.

RESULTADOSSeguridad Clínica y complicaciones relacionados con el Procedimiento• Se alcanzó el objetivo primario de la seguridad (ausencia de cualquier

nuevo déficit neurológico transitorio o permanente o muerte) en 26/29 (90%) pacientes. – Un nuevo déficit neurológico permanente por accidente cerebrovascular

importante ocurrió en 1 de los pacientes tratados después del procedimiento.

– Se observaron ictus leves en 2 pacientes (1 inmediatamente post-procedimiento y 1 después de 2 meses) que se recuperó por completo y eran casi asintomático después de 3 meses de seguimiento.

• Ni mortalidad ni síntomas isquémicos transitorios se produjeron en cualquiera de los pacientes tratados después del procedimiento y durante todo el seguimiento.

RESULTADOSSeguimiento de Rutina (Clínica, DSA, MRA)• Angiografía Completa (DSA y MRA) y seguimiento clínico se pudo realizar después de 3 meses en 29/29

(100%) y después de 6 meses en 25/29 (86%) pacientes (después de 6 meses solamente MRA se realizó de acuerdo a nuestra protocolo de estudio y estándar institucional).

• DSA a los 3 meses de seguimiento, – una oclusión completa (OKM D) se logró en 19/34 (56%) aneurismas. – Se llegó a una oclusión casi completa (OKM C) en 12/34 (35%) aneurismas.

• DSA a los 6 meses de seguimiento, – 7/30 (23%) aneurismas mostraron una disminución del flujo residual, – ninguno desarrolló recurrencia con la ampliación del aneurisma en la base. – A los 6 meses de seguimiento, la oclusión completa (OKM D) en 22/30 (73%) aneurismas. – Una oclusión casi completa (OKM C) se detectó en otros 8/30 (27%) aneurismas. – en ningún caso se observó estenosis intra-stent, trombosis en el stent, o migración del implante FRED.

• Análisis de la RM a los 3 meses mostró – contracción o la desaparición completa del aneurisma trombosado en el 59% (20/34 aneurismas) y – ningún cambio en el tamaño en un 41%.

• En la RM a los 6 meses, – contracción o la desaparición completa se observó en 70% (21/30 aneurismas) – ningún cambio en 30% (9/30 de los aneurismas).

DISCUSIÓN • Esta nueva generación de FD intracraneales parece ser un tratamiento alternativo

seguro y eficaz prometedor para otros FDs, para tratar estos aneurismas complejos.

• Se alcanzó el criterio principal para la seguridad clínica (es decir, la ausencia de muerte y accidente cerebrovascular y la ausencia de un ataque isquémico transitorio mayor o menor) en 26/29 (90%) de los pacientes tratados.

• La morbilidad permanente general observada fue de 3,4% y la mortalidad del 0% en nuestro estudio (baja). – En otros estudios clínicos prospectivos en diferentes FDs intracraneales (Pipeline

embolización del dispositivo; Covidien, Irvine, California; seda, Balt Extrusion; Surpass stent; Stryker neurovascular, Fremont, California),

– 0% - 15% de déficit neurológicos permanentes y 0% - 8% de mortalidad.

• En total, se presenta en este estudio que el punto final de la seguridad clínica no se logró en 2 pacientes con accidente cerebrovascular isquémico menor, en los que se observó una resolución completa de los síntomas después de 3 meses de seguimiento, y en 1 paciente con gran accidente cerebrovascular isquémico.

DISCUSIÓN• En el presente ensayo, el despliegue FD fue técnicamente exitosa en

todos los casos. – Apertura insuficiente de la FD, se informa hasta en el 10% de los casos, lo cuál

no se observó en nuestro estudio.

• Para garantizar la apertura adecuada y completa del FRED, nos aseguramos de que el proceso de desenvainar y la liberación de la FRED se hiciera de una manera lenta y controlada durante varios minutos, con aplicación suave de la técnica de empuje / tirón con la punta del microcatéter de liberación, en una posición central dentro del lumen de los vasos centrales.

• En seguimiento por DSA a los 3 meses, no se observó estenosis del stent o cambios en la morfología del stent, – Descritos en una serie de 5 casos de FRED por Kocer et.

DISCUSIÓN• El FRED recientemente introducida puede ofrecer varias ventajas

potenciales sobre otros FDs intracraneales disponibles en la actualidad:

1. Debido a su diseño de doble capa, la disponibilidad en varios tamaños de y el efecto andamio del stent para la obtención externa de estabilidad hacia la pared de el vaso principal parece ser mayor.

2. El stent exterior se teje con 16 hilos conductores para reducir la fricción dentro del microcatéter de liberación, facilitando así el despliegue especialmente de stents largos (otra FDs disponibles, se compone de 48 alambres como el Pipeline o de 96 alambres como el Surpass).

3. Los vectores de fuerza radial aditivo del stent interior y exterior proporcionan un alto grado de fiabilidad de la abertura de stent, una característica especialmente crítica cuando el despliegue incluye segmentos de la ICA sobretodo en el sifón carotideo.

DISCUSIÓN4. Mejora del control del flujo sanguíneo a través de su diseño de doble capa y una mayor cantidad de poros con 16 y 48 cables en comparación con 48 cables del dispositivo de embolización Pipeline y Silk.

5. Hay mayor cobertura de la pared del vaso en un segmento debido al stent interior más corto (más corta disponible en el mercado), que está diseñado para limitar la capa de trabajo principalmente al cuello del aneurisma y de menor cobertura en ramas adyacentes o arterias perforantes, para mantener la permeabilidad de estos vasos.

6. Se ha mejorado la visibilidad del segmento de stent central y de sus extremos distal y proximal.

DISCUSIÓN• Reconocemos que las principales limitaciones de este estudio prospectivo

incluyen– El número limitado de 29 pacientes, – un corto período de seguimiento, MRA sólo después de 6 meses – Falta de comparaciones aleatorias con otras terapias potencialmente eficaces. – El tamaño medio de aneurisma era relativamente pequeña.

• Sin embargo, fueron rigurosos:– Los criterios de inclusión– El seguimiento clínico / radiológico

• Más aún, nuestra cohorte es el más grande hasta el momento en el que el perfil de seguridad y eficacia de esta nueva generación de intracraneal FD ha sido investigado y puede servir de base para los estudios más grandes y multicéntricos posteriores.

CONCLUSIONES• El FRED para el tratamiento de los aneurismas intracraneales

difíciles de tratar o de otra manera no tratables:– Se observó de forma prospectiva en este estudio clínico, un alto

grado de seguridad y eficacia, medida como completa oclusión del aneurisma en la DSA y la RM durante 6 meses de seguimiento.

• Durabilidad y seguridad a largo plazo aún no se han probado por series más grandes y después de seguimientos prolongados.

• Es razonable, seguro y eficaz utilizar FDs intracraneales como FRED, especialmente aquellos dirigidos a tratar aneurismas intracraneales complejos, difíciles de tratar o de otra forma no tratables.

Roberto Correa Soto. MIR RadiodiagnósticoComplejo Asistencial Universitario Salamanca

MRI, Coronal MIP. Giant aneurysm (30 mm) of right cavernous carotid artery (red arrow).

Arteriography. Giant aneurysm (32 mm) of right cavernous carotid artery (red arrow). Aneurysm (3 mm) of right carotid artery, immediately above the origin of the ophthalmic artery (yellow arrow).

3D reconstruction. Giant aneurysm (32 mm) of right cavernous carotid artery (red arrow). Aneurysm (3 mm) of right carotid artery, immediately above the origin of the ophthalmic artery (yellow arrow). Virtual Flow-Diverter Device (green arrow).

Interventional method

Arteriography. Giant aneurysm (32 mm) of right cavernous carotid artery (red arrow). Flow-Diverter Device (green arrow). "The sign of the eclipse", the name given to the retention of contrast medium into the aneurysm immediately after placing the Flow-Diverter Device (blue arrow).

Interventional method

3D reconstruction. Giant aneurysm (30 mm) of right cavernous carotid artery (red arrow). Flow-Diverter Device (green arrow). "The sign of the eclipse", the name given to the retention of contrast medium into the aneurysm immediately after placing the Flow-Diverter Device (blue arrow).

Follow up

Angiography: follow-up 3 months after endovascular treatment with a flow-diverter device (on the right). Complete obliteration of the cavernous aneurysm.

ENDOVASCULAR TREATMENT OF CEREBRAL ANEURYSMS WITH FLOW-DIVERTER DEVICES: AN EFFECTIVE ALTERNATIVE WHEN SURGERY, COILS

AND CONVENTIONAL STENT ARE NOT AN OPTION

Roberto Correa Soto1 ; José Antonio de las Heras García1 ; Francisco Menor Serrano2 ; Roberto Llorens Salvador2 ; Karin Daniela Müller

Capos3 ; Diego Palominos Pose4

1 Complejo Asistencial Universitario de Salamanca (España)2 Hospital Universitari y Politècnico La Fe, Valencia(España)

3 Clínica Dávila, Santiago (Chile)4 Hospital Universitari de Bellvitge (España)

Roberto Correa Soto. MIR RadiodiagnósticoComplejo Asistencial Universitario Salamanca