shock septico
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SHOCK SEPTICOLinda Vanneza Parada MInterna URHospital Universitario Mayor2009 - I
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EPIDEMIOLOGIA
Incremento de la incidencia: Sepsis severa y shock
- Aumento en la población mayor
- Incremento de la resistencia antimicrobiana
- Incremento de procedimiento invasivos
- Prevalencia de estados de inmunocompromiso
Incremento en la mortalidad: a pesar de terapia antimicrobiana: 20-50% depende el estadio de enfermedad
Catenacci. MH, King. K. Severe Sepsis and Septic Shock: Improving Outcomes in the Emergency Department. Emergency Medicine Clinics of Noth America. 26 (2008): 603-623
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FISIOPATOLOGIA
HomeostasisCascada
inflamatoria vs antiinflamatoria
SIRS
MUERTE
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DEFINICIONES
SIRS
Respuesta fisiológica a variedad de injurias: infección, tóxicos, trauma, isquemia, inmunológicos• Tº: >38.3ºC o <36ºC• FC >90• FR > 20 o PaCO2 < 32• WBC > 12000 o < 4000 o > 10% bandas
INFECCION
Proceso patológico causado por la invasión de tejidos y cavidades normalmente estériles por microorganismos patógenos (bacterias, virus, hongos)Catenacci. MH, King. K. Severe Sepsis and Septic Shock:
Improving Outcomes in the Emergency Department. Emergency Medicine Clinics of Noth America. 26 (2008): 603-623
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DEFINICIONES
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SEPSISFoco infeccioso sospechado o
documentado + SIRS (manifestación sistémica
de la infección)
SEPSIS SEVERAComplicada por disfunción orgánica, hipotensión (hipoperfusión)
SHOCK SÉPTICOSepsis con hipotensión refractaria a terapia con líquidos endovenosos o lactato > 4 mmol/L
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SEPSIS: CRITERIOS DIAGNOSTICOS
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SEPSIS SEVERA: CRITERIOS DIAGNOSTICOS
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MANEJO
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Sospecha de Sepsis Severa / Shock Séptico
Iniciar monitoreo continuo (FC, TA SO2, GU)
Reanimación inicial LEV: 20 cc/kg
TAS < 90mmHgLactato > 4 mmol
Laboratorios para detectar Hipoxia tisular (ej: Lactato, CH, Glicemia, Gases arteriales, PT, PTT, INR )
Terapia temprana dirigida a objetivos
Admisión UCI
Diagnóstico: cultivos
Antibióticoterapia1 h desde el diagnóstico
Identificación y control del foco
ClínicaUroanálisisRx TóraxOtros
OBJETIVOS:PVC 8-12 CM H2OTAM > 65 mmHgGU > 0.5 cc/k/hSvcO2 >70%
Sedación/ intubación
alcanzadosNo
alcanzados
Proteína C recombinante humana
CorticoesteroidesControl glicemia
ALGORITMO
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TERAPIA TEMPRANA DIRIGIDA A OBJETIVOS
OxigenoIntubación / ventilación mecánica
Sedación / ParálisisAcceso venoso central
Acceso arterial
ETOMIDATOAmpollas 10 ml (2mg/ml)0,15 – 0,3 mg/kg IV en 30 seg
KETAMINA Ampollas 10mg/ml (fco 20 ml)Ampollas 50mg/ml (fco 10 ml)1-2 mg/kg IV / 5-10 mg/kg/IV
PVC
TAM
SvO2
Objetivos alcanzados
Cristaloides< 8 mmHg
20-40 cc/k
Coloides 300-500 ml c/30 min
Hasta alcanzar PVC deseadaPuede disminuirse si la PVC incrementa
8-12 mmHg
Noradrenalina Ampollas x 4ml 1mg/ml0.05 mcg/kg/min hasta 5mcg/k/min
DopaminaAmpollas 200mg/5ml10-20 mcg/kg/min
AdrenalinaAmpolla 1mg/1ml0.03mcg/kg/min
VasopresinaAmpolla 20U/1ml0.03 U/min
< 65 mmHgVASOPRESORES
>65mmHg
VIA CENTRALCateter intraarterial
Transfusión GRE para Hto >30%
INOTROPICOS
<70%
>70%
>70%<70%
DobutaminaAmpollas 250mg/5ml10-15mcg/k/min max 20 mcg/k/min
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Sospecha de Sepsis Severa / Shock Séptico
Iniciar monitoreo continuo (FC, TA SO2, GU)
Reanimación inicial LEV: 20 cc/kg
TAS < 90mmHgLactato > 4 mmol
Laboratorios para detectar Hipoxia tisular (ej: Lactato, CH, Glicemia, Gases arteriales, PT, PTT, INR )
Terapia temprana dirigida a objetivos
Admisión UCI
Diagnóstico: cultivos
Antibióticoterapia1 h desde el diagnóstico
Identificación y control del foco
ClínicaUroanálisisRx TóraxOtros
OBJETIVOS:PVC 8-12 mmHgTAM > 65 mmHgGU > 0.5 cc/k/hSvcO2 >70%
Sedación/ intubación
alcanzadosNo
alcanzados
Proteína C recombinante humana
CorticoesteroidesControl glicemia
ALGORITMO
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DIAGNOSTICO
Obtener cultivos apropiados antes de iniciar los antibióticos, NO retrazar antibioticoterapia (1 hora después de establecer sepsis/shock)
Obtener 2 o más hemocultivos Hemocultivo accesos venosos de más de 48 h Otros cultivos ( indicación clínica) Realizar estudios de imágenes para confirmar fuente de
infección
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Sospecha de Sepsis Severa / Shock Séptico
Iniciar monitoreo continuo (FC, TA SO2, GU)
Reanimación inicial LEV: 20 cc/kg
TAS < 90mmHgLactato > 4 mmol
Laboratorios para detectar Hipoxia tisular (ej: Lactato, CH, Glicemia, Gases arteriales, PT, PTT, INR )
Terapia temprana dirigida a objetivos
Admisión UCI
Diagnóstico: cultivos
Antibióticoterapia1 h desde el diagnóstico
Identificación y control del foco
ClínicaUroanálisisRx TóraxOtros
OBJETIVOS:PVC 8-12 mmHgTAM > 65 mmHgGU > 0.5 cc/k/hSvcO2 >70%
Sedación/ intubación
alcanzadosNo
alcanzados
Proteína C recombinante humana
CorticoesteroidesControl glicemia
ALGORITMO
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ANTIBIOTICOTERAPIA
Empezar antibiótico IV tan pronto como sea posible (1ra hora luego de sospecha de sepsis severa/shock séptico)
Amplio espectro Uno o más antibióticos (bacterias, hongos) Buena penetración en fuente presumida Reevaluar régimen diariamente para optimizar eficacia, prevenir
resistencia, evitar toxicidad y minimizar los costos- Considerar terapia combinada en infección por Pseudomonas- Considerar terapia empírica en pacientes neutropenicos- Combinación de terapia: <3-5 días y desescalonar según sensibilidad Duración de la terapia limitada 7-10 días. > si la rta es lenta, foco no
drenable o inmunocompomiso. Suspender la terapia si la etiología no es infecciosa
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Sospecha de Sepsis Severa / Shock Séptico
Iniciar monitoreo continuo (FC, TA SO2, GU)
Reanimación inicial LEV: 20 cc/kg
TAS < 90mmHgLactato > 4 mmol
Laboratorios para detectar Hipoxia tisular (ej: Lactato, CH, Glicemia, Gases arteriales, PT, PTT, INR )
Terapia temprana dirigida a objetivos
Admisión UCI
Diagnóstico: cultivos
Antibióticoterapia1 h desde el diagnóstico
Identificación y control del foco
ClínicaUroanálisisRx TóraxOtros
OBJETIVOS:PVC 8-12 mmHgTAM > 65 mmHgGU > 0.5 cc/k/hSvcO2 >70%
Sedación/ intubación
alcanzadosNo
alcanzados
Proteína C recombinante humana
CorticoesteroidesControl glicemia
ALGORITMO
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IDENTIFICACION Y CONTROL DE LA FUENTE
Un sitio anatómico específico de infección debe establecerse rápidamente (dentro de las 1ras 6h de aparición)
Evaluar susceptibilidad de controlar la fuente (drenaje absceso, desbridamiento)
Iniciar medidas de control de la fuente lo más pronto posible Escoger la medida de control más eficaz y con menor repercusión
fisiológica Remover los accesos potencialmente infectados
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Iniciar monitoreo continuo (FC, TA SO2, GU)
Reanimación inicial LEV: 20 cc/kg
TAS < 90mmHgLactato > 4 mmol
Laboratorios para detectar Hipoxia tisular (ej: Lactato, CH, Glicemia, Gases arteriales, PT, PTT, INR )
Terapia temprana dirigida a objetivos
Admisión UCI
Diagnóstico: cultivos
Antibióticoterapia1 h desde el diagnóstico
Identificación y control del foco
ClínicaUroanálisisRx TóraxOtros
OBJETIVOS:PVC 8-12 mmHgTAM > 65 mmHgGU > 0.5 cc/k/hSvcO2 >70%
Sedación/ intubación
alcanzadosNo
alcanzados
Proteína C recombinante humana
CorticoesteroidesControl glicemia
ALGORITMO
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CORTICOESTEROIDES
- Considerar hirocortisona IV en hipotensión refractaria a LEV y vasopresores
- Se prefiere la hidrocortisona sobre la dexametasona- Fludrocortisona (50mcg VO/día) alternativa- Iniciar cuando los vasopresores ya no son requeridos Hidrocortisona < 300mg/día No se deben utilizar en sepsis en ausencia de shock a menos que exista
historia de su uso.
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Sospecha de Sepsis Severa / Shock Séptico
Iniciar monitoreo continuo (FC, TA SO2, GU)
Reanimación inicial LEV: 20 cc/kg
TAS < 90mmHgLactato > 4 mmol
Laboratorios para detectar Hipoxia tisular (ej: Lactato, CH, Glicemia, Gases arteriales, PT, PTT, INR )
Terapia temprana dirigida a objetivos
Admisión UCI
Diagnóstico: cultivos
Antibióticoterapia1 h desde el diagnóstico
Identificación y control del foco
ClínicaUroanálisisRx TóraxOtros
OBJETIVOS:PVC 8-12 mmHgTAM > 65 mmHgGU > 0.5 cc/k/hSvcO2 >70%
Sedación/ intubación
alcanzadosNo
alcanzados
Proteína C recombinante humana
CorticoesteroidesControl glicemia
ALGORITMO
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PROTEÍNA C RECOMBINANTE HUMANA
- Considerar en pacientes con disfunción orgánica con ALTO riesgo de muerte ( APACHE II >25, falla multiorgánica)
- Si no hay contraindicación No en pacientes con disfunción orgánica y BAJO riesgo de muerte
( APACHE II <20, falla de un órgano)
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MANEJO EN UCI
Transfusiones Ventilación mecánica Sedación Control de la glucosa (150 mg/dl) glucometrias c 1-2h hasta estabilizar Reemplazo renal Bicarbonato Profilaxis TVP Profilaxis ulcera por estrés Considerar limitación del esfuerzo terapéutico
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Raghavan. M, Marik. PE. Management of Sepsis during the Early “Golden hours”. The Journal of Emergency Medicine. Vol 31, No 2, 2006: 185-199
Ihle. BU. Clinical Practice Guidelines for Improving Outcomes in Sepsis. Hearth , Lung and Circulation, 2008; 17S: S23-S31
Nguyen. HB, et al. Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines. Annals of Emergency Medicine. 2006;48:28-54.
Dellinger,R.F et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.
BIBLIOGRAFÍA
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GRACIAS…….