Sincope cardiaca: diagnosi e terapia

Maurizio Lunati MD

SC ElettrofisiologiaDipartimento Cardiologico “A. De Gasperis”

AO Niguarda Cà GrandaMilano

DefinizioneLa sincope cardiaca è una perdita transitoria della coscienza 

(PTC) da (prevalente) riduzione della portata cardiaca dovuta a:

• Aritmia‐Bradicardia (malattia atriale bradi o bradi‐tachi, disturbo della conduzione atrioventricolare, malfunzionamento di dispositivo elettrico impiantato, bradicardia farmaco‐indotta)‐Tachicardia (tachicardia o tachiaritmia sopraventricolare, tachicardia ventricolare, tachiaritmia farmaco‐indotta) 

• Alterazione strutturale‐Cardiaca (valvulopatia, ischemia miocardica acuta, cardiomiopatia ipertrofica, mixoma e altre forme tumorali, tamponamento cardiaco, anomalia congenita delle coronarie‐Altro (embolia polmonare, ipertensione arteriosa, dissecazione aortica)

Epidemiologia

Impatto della sincope

• Recidiva in c.a il 35% dei pazienti a 3 anni• Le cause cardiache determinano un aumento della mortalità

• La sincope puo’ determinare direttamente traumi al paziente (fratture) o indirettamente danni ad altri (incidenti sstradali)

• La sincope ricorrente ha un impatto negativo sulla qualità di vita

• Le recidive richiedono ospedalizzazione e test diagnostici, con importanti ripercussioni economiche

DIAGNOSI E STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO I

La valutazione iniziale, comune a tutte le PTC, deve comprendere:

1. Anamnesi accurata, particolarmente rivolta agli aspetti relati all’evento

2. Esame fisico

3. ECG 

DIAGNOSI E STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO III criteri diagnostici di sincope cardiaca, dopo la valutazione iniziale, sono i seguenti:

Sincope cardiaca aritmica• Bradicardia sinusale, persistente e inadeguata con fc < 40 bpm o blocco senoatriale o 

pause sinusali con asistolia > 3”• Blocco AV 2° grado tipo Mobitz 2 o 3° grado• Blocco di branca alternante• Tachicardia sopraventricolare/ventricolare ad alta fc• Tachicardia ventricolare polimorfa, non sostenuta, con evidenza di QT lungo o corto• Malfunzionamento di PM o ICD 

Sincope cardiaca da anomalia strutturale• Sincope in presenza di quadro clinico‐ECG di ischemia acuta con o senza infarto• Evidenza di mixoma atriale prolassante in ventricolo sinistro o sincope da sforzo in 

paziente con stenosi aortica severa

DIAGNOSI E STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO III

Qualora con la valutazione iniziale non si arrivi a una diagnosi di certezza è necessario eseguire una stratificazione del rischio e gli accertamenti successivi devono comprendere:

1. Ecocardiogramma nel sospetto di una patologia strutturale cardiaca

2. Monitoraggio ECG prolungato nel sospetto di una causa aritmica

DIAGNOSI E STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO II

In assenza di una diagnosi di certezza gli aspetti clinici che orientano verso una diagnosi di sincope cardiaca sono:

• Presenza di cardiopatia strutturale• Storia familiare di morte improvvisa (MI)• Sincope da sforzo o comparsa di sincope in posizione supina• Palpitazioni prima o immediatamente dopo la sincope• Alcune alterazioni ECG tipiche (Blocco bifascicolare ‐ Blocco 

AV Mobitz 1 ‐ Bradicardia sinusale inappropriata con fc < 50 bpm o pausa sinusale > 3” – Tachicardia ventricolare non sostenuta ‐ QT lungo – Sindrome di Brugada – Preeccitazione ventricolare – ECG sopetto per ARVD – ECG suggestivo di infarto pregresso)

DIAGNOSI E STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO IV

• La tempistica e la sofisticazione del successivo iter diagnostico dipendono dal rischio correlato alla sincope e dalla necessità di una diagnosi precoce

• La presenza di cardiopatia strutturale, coronaropatia, scompenso cardiaco con evidenza di grave disfunzione contrattile, ECG anormale, familiarità per MI, indicazione a elettrostimolazione d’urgenza identificano una condizione ad alto rischio di eventi o di morte per la quale si rendono necessari o osservazione breve intensiva o ospedalizzazione immediata

• In evidenza di un profilo clinico di basso rischio la prognosi è da considerare buona, ma la sincope recidivante e la sincope in situazione di rischio richiedono ogni sforzo per chiarirne l’eziologia

TEST DIAGNOSTICI APPROPRIATI NELLA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE CON SINCOPE DI SOSPETTA CAUSA CARDIACA I

Studio elettrofisiologico  (SEF) nelle bradiaritmie

• L’indicazione al SEF nei pazienti con blocco di branca e assenza di altre cause aritmiche

• L’evidenza di parametri di normalità al SEF non permette di escludere una causa aritmica della sincope. In presenza di sospetto motivato sono raccomandate altre valutazioni e soprattutto l’impianto di ILR

• L’evidenza di parametri alterati puo’ non essere diagnostica e deve essere analizzata sulla bse del contesto clinico

• Lo SEF è diagnostico e non richiede altre valutazioni in caso di:‐prolungamento marcato del tempo di recupero del nodo del seno (SNRT > 2”) o del  tempo di recupero del nodo del seno corretto (CSNRT > 1”)‐intervallo HV basale ≥ 100 ms o  blocco avanzato durante pacing o infuzione di farmaci ad azione dromotropa negativa

TEST DIAGNOSTICI APPROPRIATI NELLA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE CON SINCOPE DI SOSPETTA CAUSA CARDIACA II

Studio elettrofisiologico  (SEF) nelle tachiaritmie

• L’indicazione al SEF nei pazienti con cardiopatia ischemica, sincope di sospetta genesi aritmica, assenza di indicazione consolidata a impianto di ICD

• L’indicazione al SEF nei pazienti con storia di palpitazioni e sincope di sospetta causa

TEST DIAGNOSTICI APPROPRIATI NELLA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE CON SINCOPE DI SOSPETTA CAUSA CARDIACA III

Monitoraggio ECG ambulatoriale• L’indicazione al monitoraggio ECG ambulatoriale nei pazienti con quadro clinico o 

ECG suiggestivo di sincope di probabile causa aritmica

• La durata e la tecnologia devono essere scelte sulla base della frequenza degli episodi sincopali. Il Loop Recorder impiantabile (ILR) è indicato in:‐fase precoce di identificazione dei pazienti con sincope ricorrente a causa indeterminata e profilo di rischio basso‐sincope ricorrente a causa indeterminata e profilo di rischio alto quando la valutazione non abbia condotto arisultati

• L’ILR può essere indicato per valutare il contributo della componente bradi prima di porre indicazione a impianto di PM nei pazienti con sincope neuromediata sospetta o certa e episodi frequenti e traumatici 

TEST DIAGNOSTICI APPROPRIATI NELLA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE CON SINCOPE DI SOSPETTA CAUSA CARDIACA IV

Ecocardiogramma (ECO)

• L’eco è raccomandato nei pazienti con sincope di sospetta causa cardiaca al fine di stratificare il rischio valutando il substrato

• L’eco è diagnostico di causa cardiaca della sincope in presenza di stenosi aortica severa, mixoma atriale sinistro, versamento pericardico tamponante

TEST DIAGNOSTICI APPROPRIATI NELLA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE CON SINCOPE DI SOSPETTA CAUSA CARDIACA V

Test da sforzo (TdS)

• Vi è indicazione a TdS in pazienti con sincope durante o subito dopo sforzo

• Il TdS è diagnostico in caso di dimostrata associzione tra alterazioni ECG e emodinamiche e sincope indotta dallo sforzo

• Il TdS è diagnostico in caso di comparsa di blocco AV avanzato indotto dallo sforzo, anche in assenza di sincope

TERAPIA ISincope cardiaca aritmica‐BRADIL’impianto di PM si dimostra efficace nell’annullare la sincope quando la stessa è chiaramente 

secondaria a bradiaritmia‐Alterazioni conduzione AVL’impianto di PM si dimostra efficace nell’annullare la sincope quando la stessa è chiaramente 

secondaria a bradiaritmia. La sopravvivenza è migliorata dalla stimolazione permanente. In presenza di scompenso, Classe NYHA avanzata, FE ≤ 35% è raccomandabile la CRT

‐TACHIIl trattamento delle forme sopraventricolari è dedicato alla soppressione dell’aritmia, l’ablazione 

transcatetere nelle forme da rientro è il trattamento di scelta

In caso di sincope da tachicardia ventricolare la terapia farmacologica puo’ essere utile in caso di cardiopatia assente/lieve. In caso di funzione contrattile depressa l’uso dell’ICD è giustificato da numerose evidenze

TERAPIA II

Sincope da malfunzionamento di dispositivi impiantabili

• Il provvedimento è la revisione dell’impianto

TERAPIA III

Sincope da alterazione strutturale cardiaca

• L’obiettivo deve essere l’eliminazione del fattore causale 

TERAPIA IV

Sincope inspiegata in pazienti con profilo di rischio elevato per MI

• Nella cardiomiopatia ischemica con FE tra 30 e 40%• Nella cardiomiopatia non ischemica con FE tra 30 e 35%

• Nei pazienti ad alto rischio  con cardiomiopatia ipertrofica, ARVD, QT lungo, QT corto

Sincope cardiacaKey points

• La sincope cardiaca puo’ avere implicazioni prognostiche molto negative. Gli obiettivi del trattamento devono essere: la prevenzione delle recidive, la prevenzione dei traumatismi, il miglioramento della qualità di vita, la riduzione del rischio di morte

• La sincope cardiaca è la seconda causa piu’ frequente di sincope ed è in larga misura problematica dell’anziano

• Molti elementi orientano verso una problematica aritmica come causa di sincope. Il monitoraggio ECG ambulatoriale costituisce la metodica diagnostica elettiva