Sndrome de Apnea obstructiva del sueo (SAOS)

Sndrome de Apnea obstructiva del sueo (SAOS)Universidad de Guadalajara Centro Universitario de Ciencias de la Salud T.S.U. en Terapia Respiratoria

Enfermedades Respiratorias

Carolina Bravo.Brenda Castaeda.Francisco de la Rosa. Sonia Martnez.Andrea Valdez.

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Conceptos Bsicos: La apnea se define como la interrupcin del flujo de aire de la corriente area por ms de 10 segundos.

Clasificacin de las apneas:

1- Apneas centrales en las que est abolido transitoriamente el estmulo central a los msculos respiratorios;

2- Apneas obstructivas, en las que el cese del flujo areo se debe a oclusin de la va area orofarngea, lo que determina persistencia del esfuerzo ventilatorio;

3- Apneas mixtas en las que una apnea central es seguida de un componente obstructivo.

COMO DATO CULTURAL 3

Hipopnea:Reduccin de la corriente area que provoca el despertar del sueo o desaturacin de oxgeno.

SAOS / SAHOS

Es un trastorno que deriva de la oclusin intermitente y repetitiva de la va area superior durante el sueo.

Esta oclusin se debe al colapso inspiratorio de las paredes de la faringe, lo que determina el cese completo (apnea) o parcial (hipopnea) del flujo areo.

Acaba produciendo importantes alteraciones en el sistema nervioso central, la irrigacin miocrdica y cerebral y la circulacin pulmonar y sistmica.

Desde un punto de vista clnico el SAOS se caracteriza por: Hipersomnia diurna.Ronquidos.Pausas de apnea.

El colapso farngeo y el cese del flujo areo se producen durante la inspiracin, como consecuencia de la presin negativa intraluminal que genera la contraccin del diafragma. La oclusin se ve favorecida por la flacidez e hipotona muscular farngeas que se asocian con el sueo

El sueo tiene una funcin permisiva en el colapso de las vas respiratorias superiores. El alcohol y los sedantes exacerban este problema.

EPIDEMIOLOGIA

Carolina Bravo

Los estudio epidemiolgicos han demostrado la presencia de apneas durante el sueo en la poblacin normal y que stas son ms frecuentes a medida que se avanza en edad, se presenta ms frecuentemente en adultos entre los 40 a 50 aos aunque tambin se observa en nios, adolescentes y viejos, predominando siempre en el sexo masculino con rangos entre 7:1 y 20:1

Nios con SAOS

Frecuencia de los trastornos del dormirEn Latinoamrica los sntomas relacionados al SAOS en personas mayores de 40 aos son frecuentes;

La prevalencia de apneas del sueo en la poblacin general es alta en los adultos, con cifras que varan entre un 2 y 4% para los hombres y entre 1 y 2% para las mujeres. Dicha estimacin aumenta de manera exponencial al incrementar el ndice de masa corporal (IMC), llegando a ser casi del 10% en sujetos con IMC mayor a 40 kg/m

En la monotorizacin del sueo puede encontrarse un ndice de apneas (nmero de apneas por hora) mayor de 5 en el 30% y 5% de los hombres y mujeres de edad media asintomticos, respectivamente.

En pacientes de 70 y 80 aos de edad, esta cifra llega hasta un 40%. Estudios de seguimiento a un ao sugieren que los pacientes de edad avanzada e indces altos de apneas durante el sueo tienen mayor frecuencia de ronquido, hipertensin arlterial extrasistolas.

Factores de riesgosAunque su incidencia es ms frecuente en obesos, no es una entidad exclusiva de este grupo; hasta 40% de los casos son en personas sin sobrepeso.En mujeres, el riesgo de SAOS est dado por una circunferencia de cuello >38 cm, mientras que en hombres es >40 cm.

Factores de riesgosEl consumo de alcohol, tabaco e hipnticos incrementa la intensidad del ronquido y el nmero de eventos respiratorios durante el dormir.

Los estudios epidemiolgicos han mostrado que el SAOS es causa o se asocia a: -La mala calidad de vida-Accidentes vehiculares, 8.6% prevalencia de SAOS en conductores-Accidentes laborales y domsticos-Sntomas depresivos y de ansiedad-Problemas de memoria, atencin y concentracin,

El SAOS se asocia:En enfermedades cardiovasculares como:

hipertensin, arterial sistmica, cardiopata isqumica, arritmias, insuficiencia cardiaca, hipertensin arterial pulmonar y enfermedad vascular cerebral.

Fisiopatologa Andrea Yadira Valdez Manzo.

La obstruccin ocurre en la faringe.

El colapso o apertura de la faringe durante el sueo depende de dos fuerzas opuestas: la dilatadora y la colapsante.

El colapso se presenta con presiones intraluminales mayores a la atmosfrica, la faringe se obstruye con la prdida del tono muscular de la va area durante el dormir.

Factores Alteraciones Oseas Depsitos de grasa en el espacio parafarngeoCambios del tono muscularLa posicin corporal Algunas personas tienen un rea en la garganta mas estrecha.

EL saos es un padecimiento con repercusiones sistmicas, las cuales dependen de tres mecanismos principales de dao: 1) Hipoxemia intermitente-re oxigenacin

2) Cambios en la presin intratorcica durante las apneas e hipopneas

3) Alertamientos o micro despertares.

La hipoxemia intermitente-reoxigenacin se refiere a que los eventos de apnea-hipopnea se acompaan de cadas en la presin arterial de oxgeno, lo cual se revierte al reinstaurarse la respiracin.

Durante las apneas e hipopneas, se generan cambios de la presin intratorcica, al inspirar contra una faringe ocluida puede disminuir esta presin hasta valores subatmosfricos como -80 mmHg.

Los alertamientos o microdespertares se presentan generalmente al final de un evento respiratorio y son habitualmente necesarios para restablecer el flujo areo.

DiagnsticoSonia Betsabe Martnez Prez

Sntomas nocturnosRoncar (5 noches por semana)ApneaDisnea nocturnaNicturia DiaforesisMovimientos excesivosSomniloquia

Sntomas diurnos

0 y 6: no tiene somnolencia diurna7 y 13: tiene ligera somnolencia diurna.14 y 19: tiene moderada somnolencia diurna.20 y 24: somnolencia diurna es grave

SACSsleep apnea clinical scoreSensibilidad del 90% y especificidad del 63%

Medicin del cuello en centmetrosPaciente sentadoMembrana cricotiroideaMedida obtenida

Se sumarn 4 puntos: Padece hipertensin arterial sistmica3 puntos: Apneas (5 noches por semana)

Probabilidad baja: puntaje total < 43Probabilidad intermedia: 43 a 48 Probabilidad alta: > 48

ndice de apnea hipopnea (IAH)N. apneas e hipopneas/tiempo total de sueo

Normal: < 5 eventos/horaLeve: 5 y 15 eventos/horaModerada: 15 a 30 eventos/horaGrave: > 30 eventos/hora

Polisomnografa (PSG)

Pacientes con probabilidad baja de SAOS

Electroencefalograma

Electrooculograma

Electromiograma de mentn y tibial anterior

Micrfono Bandas en trax y abdomenOxmetro de pulsoSensor de posicin corporalSensor de flujo oronasal

Identificar y cuantificar eventos respiratorios Perodos de 30 segundos

Noche completa

Noche dividida

Registro basal completo

segunda PSG para la titulacin de un dispositivo de presin positivaPrimera parte basal (diagnstica)Segunda parte se podr titular un dispositivo de presin positiva

apnea hipopnea: 40 eventos en las primeras dos horas de sueo

Polgrafos respiratorios/monitores porttiles

Sensibilidad 86%Especificidad 64%

Pacientes con elevada sospecha de SAOS

oximetra de pulsoSensor de flujo oronasalfrecuencia cardiacaPosicin corporalRonquidoMovimiento respiratorio (bandas en trax abdomen)Movimiento de extremidades

No se recomienda:

Enfermedades pulmonaresCardiovascularesObesidad mrbidaProblemas neuromuscularesHipoxemia diurna en reposo

Oximetra de pulso nocturna Calculando el nmero de desaturaciones por hora de sueo

Se consideran significativos los descensos de el 3-4%

Resultado falsamente negativo Paciente jovenNo obesoSin enfermedades asociadas, en los que las apneas pueden no originar desaturaciones

Resultados falsamente positivosPacientes con EPOCInsuficiencia cardacaEnfermedades neuromusculares

TratamientoFrancisco De la Rosa Avila.

Indicaciones generales

La baja de peso, es efectiva en reducir las apneas, adems de que mejora los ronquidos.

Debe evitarse la ingesta de alcohol antes de las horas de sueo, adems de contra indicar el consumo de hipnticos y depresores del sistema nervioso central.

Segn los estudios practicados al paciente.

Segn la evaluacin del otorrinolaringlogo, se da la indicacin de hacer una cirugia de la via aerea superior, dado que la obstruccin nasal puede potenciar el colapso de la va area durante el sueo.

Si los desrdenes del sueo son dependientes de la posicin supina, debe recomendarse evitar esta posicin, ya que se ha demostrado que dormir en decbito lateral o con la cabeza elevada mejora los ndices de apnea del sueo

Estas recomendaciones generales son tiles en todos los pacientes con SAOS y pueden ser todo el tratamiento necesario en casos leves, pero en enfermos con trastornos moderados a graves (ms de 20 eventos/hora), el tratamiento de eleccin es el CPAP nasal, reduce la mortalidad de estos pacientes.

El BiPAP .Es una tcnica que permite ajustar en forma independiente la presin positiva inspiratoria y espiratoria. De este modo, la presin positiva que previene la obstruccin de la va area puede ser ajustada a un nivel eficaz. mientras que la presin positiva espiratoria, que puede ser incmoda, se puede ajustar a un nivel ms bajo, logrando una mejor adaptacin al sistema. Una ventaja adicional de este equipo es que posee una frecuencia respiratoria mandatoria que permite su uso como ventilador nasal nocturno. La limitacin es su elevado costo

La operacin ms frecuente es la uvulopalatofaringoplasta (UPP).

El objetivo es agrandar el orificio farngeo mediante la reseccin de la vula, paladar blanco, amgdalas y tejido blando redundante. El xito, definido como la reduccin de ms de un 50% de las apneas obstructivas, vara de 35 a 83%. Cirugia.

Tratamiento farmacolgico.El acetato de medroxiprogesterona estimula el centro respiratorio y tiene algn grado de efectividad en la hipoventilacin alveolar. Aun cuando los obesos con el sndrome de Pickwick (obesidad e hipoventilacin) han demostrado mejora en la respuesta ventilatoria diurna con esta droga, no hay una mejora consistente en las apneas obstructivas o en la saturacin nocturna.

Oxigenoterapia.La desaturacin de oxgeno y el tiempo total de apnea disminuyen, aunque durante el perodo inicial pueden prolongarse las apneas y observarse acidosis respiratoria como consecuencia. Se ha demostrado que el uso de oxgeno a un flujo de 4 litros por minuto durante al menos 1 mes tiene resultados inferiores al del CPAP. El oxgeno transtraqueal puede ser til en pacientes con EPOC y SAOS, pero su uso es todava motivo de investigaciones

CASO CLINICO

DESCRIPCIN DEL CASO

Se trata de un paciente masculino de tres aos y 11 meses de edad, quien inicia su padecimiento cinco meses antes de su primera consulta. Presentaba respiracin oral y ronquidos todas las noches. Sus hbitos de sueo eran regulares, en promedio dorma siete horas durante la noche y tomaba una siesta de tres horas todas las tardes. Sus ronquidos eran continuos toda la noche, estridentes y no cambiaban con la posicin corporal. Los padres refirieron pausas respiratorias o apneas observadas hasta de 11segundos de duracin todas las noches.

Adems, presentaba sudacin profusa y cianosis con las apneas. En las cuatro semanas previas a su primera evaluacin, su sueo era muy inquieto y presentaba apneas de varios segundos de duracin; con frecuencia, los padres lo movilizaba para que volviera a respirar. Debido a ello, durante el ltimo mes, los padres se turnaban para vigilarlo toda la noche y moverlo en caso de que presentara apneas.

Durante el da no se refiri que luciera cansado o sooliento. En los ltimos dos aos present un promedio de cinco infecciones de va area superior que requirieron de tratamiento con antibiticos sistmicos.

Este nio era residente de la ciudad de Mxico. Tena una hermana de cinco aos de edad con historia de infecciones repetidas de va area superior. Su vivienda fue descrita como hmeda y polvosa; tena contacto intradomiciliario con dos perros y un gato.

Al examen fsico

Su peso era de 14 kg, su estatura de 1.10m, temperatura de 36C, y presentaba una frecuencia cardiaca de 96 latidos x y 38 respiraciones x. Su aspecto facial era adenoideo y su respiracin oral. La mucosa nasal era plida con puentes mucohialinos. La orofaringe estaba hipermica y manifestaba hipertrofia en ambas amgdalas, grado III/IV. La exploracin de trax no revel alteraciones.

Una radiografa lateral de cuello mostr obstruccin en rinofaringe por hipertrofia de adenoides, que alcanzaba el 80% de la luz de la va area. Adems, en la radiografa de trax se encontr un arco pulmonar prominente y discreta cardiomegalia. Un ecocardiograma revel hipertensin arterial pulmonar ligera (presin sistlica de la arteria pulmonar calculada de 29.5 mmHg) e hipertrofia de cavidades derechas. El EKG presentaba sobrecarga sistlica de ventrculo derecho

Estudio polisomnogrfico

Una semana despus de su evaluacin clnica el nio complet una polisomnografa estndar nocturna. Las variables que se registraron fueron: dos derivaciones de electroencefalograma (C3A2 y C4A1); movimientos oculares bilaterales (electro-oculograma derecho e izquierdo); electromiograma (EMG) de superficie en mentn (EMG mentn) y de ambas piernas (EMG piernas); y electrocardiograma (ECG). El monitoreo respiratorio se realiz por presin nasal (puntas nasales conectadas a un transductor de presin) y se grabaron los movimientos de trax y abdomen por pletismografa por impedancia. Asimismo, se grabaron los ronquidos con un micrfono y se monitorearon y grabaron de manera continua los valores de SaO2 y PCO2et.

El tiempo total registrado (TTR) fue de 413 minutos y el tiempo total de sueo (TTS) de 409 minutos. La eficiencia de sueo (TTS/TTR) de 99%. El nio durmi poco ms de la mitad de la noche (55.6%) en sueo sin movimientos oculares rpidos y el resto de la noche con sueo de movimientos oculares rpidos (44.6%). Sin embargo, su sueo fue fragmentado y present un total de 301 alertamientos en el EEG, lo que hizo un promedio de 44.2 alertamientos por hora de sueo. Desde el punto de vista respiratorio tuvo un total de 315 apneas la gran mayora de ellas de tipo obstructivo, en promedio de 24 segundos, pero la de mayor duracin fue de 60 segundos.

Tambin se contabilizaron 120 hipopneas de 17 segundos de duracin promedio. El total de apneas e hipopneas fue de 435 eventos con un ndice de apnea+hipopnea de 63.9 eventos por hora de sueo. La grabacin digital de SaO2 revel una saturacin promedio en toda la noche de 70.8%. El valor mnimo registrado de SaO2 fue 0%. Present un total de 688 desaturaciones mayores a 3% durante toda la noche. El nio pas 68% de la noche con valores de SaO2 < 90%; 47% de la noche con valores de SaO2 < 80% y 29% de la noche con valores de SaO2 < 70%. El valor promedio de toda la noche de PCO2et fue de 53 mmHg con un valor mximo registrado de 67 mmHg.

En las Figuras 3 y 4 se presentan dos fragmentos muy ilustrativos del registro polisomnogrfico. Basndose en los resultados de la polisomnografa se estableci el diagnstico de SAOS grave por la frecuencia de las apneas e hipopneas, la gravedad del intercambio gaseoso durante el sueo y la presencia de complicaciones cardiovasculares, la hipertensin arterial pulmonar y cor pulmonale.

Evolucin

Nueve das despus de completar polisomnografa en nio fue llevado a adenoamigdalectoma. El procedimiento se llev a cabo sin incidentes ni complicaciones, pero fue vigilado continuamente en la unidad de cuidados intensivos durante las primeras 24 horas del postoperatorio. Sus ronquidos y apneas desaparecieron desde los primeros das despus de la ciruga. Un registro simplificado de respiracin nocturna revel tres das despus una mejora significativa en los valores de SaO2. El valor promedio de SaO2 fue de 90.4% y pas 22% de la noche con valores de SaO2 < 90%. Seis meses despus tena una SaO2 promedio de toda la noche de 95% y slo pasaba 2% de la noche con valores de SaO2 < 90%.

En la Figura 5 se muestra la evolucin en el n mero de desaturaciones y en los valores promedio de SaO2. Un ao despus de la ciruga se mantena sin roncar y dormido, su respiracin era normal. Durante este ao el nio creci 10 cm y subi 6 kg de peso. Asimismo, en este tiempo su hermana mayor y su pap fueron diagnosticados tambin con SAOS.

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