síndrome de job

Hiper Ig E – Síndrome de Hiper Ig E – Síndrome de JobJob

José Alberto Hernández José Alberto Hernández ZamoraZamora


El síndrome de El síndrome de hiperinmunoglobulinemia E con hiperinmunoglobulinemia E con

infecciones recurrentes (SHIEIR) o infecciones recurrentes (SHIEIR) o enfermedad de Job es una enfermedad de Job es una

inmunodeficiencia primaria compleja y inmunodeficiencia primaria compleja y de rara ocurrenciade rara ocurrencia


Se caracteriza por concentraciones séricas Se caracteriza por concentraciones séricas altas de IgE (superiores a 2000 UI/ml) altas de IgE (superiores a 2000 UI/ml) asociadas a la presencia de abscesos asociadas a la presencia de abscesos recurrentes de tejidos superficiales y recurrentes de tejidos superficiales y profundos debidos especialmente a profundos debidos especialmente a Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus

Se presentan dermatitis crónica y Se presentan dermatitis crónica y neumopatías supurativas con una tendencia neumopatías supurativas con una tendencia única a la formación de neumatoceles única a la formación de neumatoceles persistentes. persistentes.


Las manifestaciones clínicas se inician Las manifestaciones clínicas se inician tempranamente, en muchos casos aún tempranamente, en muchos casos aún en las primeras semanas de vida; su en las primeras semanas de vida; su distribución en la población no tiene distribución en la población no tiene predilección por zonas geográficas, predilección por zonas geográficas,

grupos étnicos, sexo o condición grupos étnicos, sexo o condición socioeconómica.socioeconómica.


Los rasgos importantes para el Los rasgos importantes para el diagnóstico los podemos agrupar así:diagnóstico los podemos agrupar así:

1. Criterios Mayores (requisitos 1. Criterios Mayores (requisitos mínimos para el diagnóstico):mínimos para el diagnóstico):

Inmunológicos:Inmunológicos:IgE sérica persistentemente elevada: IgE sérica persistentemente elevada: cifras mayores de 2.000 UI/ml, aunque cifras mayores de 2.000 UI/ml, aunque en la mayoría de los casos puede estar en la mayoría de los casos puede estar por encima de 5.000 UI/mlpor encima de 5.000 UI/ml


Clínicos:Clínicos:

Abscesos recurrentes en piel y tejido subcutáneo Abscesos recurrentes en piel y tejido subcutáneo por Staphylococcus aureuspor Staphylococcus aureus

Neumopatía supurativa con desarrollo de Neumopatía supurativa con desarrollo de bronquiectasias y neumatocelesbronquiectasias y neumatoceles

Dermatitis eczematoide crónica, desde leve hasta Dermatitis eczematoide crónica, desde leve hasta severa, sin las características y distribución típicas severa, sin las características y distribución típicas del eczema atópico (generalmente con localización del eczema atópico (generalmente con localización "anti-atópica": superficies de extensión, tronco y "anti-atópica": superficies de extensión, tronco y región occipital)región occipital)

Abscesos de otros tejidos profundosAbscesos de otros tejidos profundos


2. Otras Características:2. Otras Características:

A. Inmunológicas:A. Inmunológicas:

1. Constitutivas:1. Constitutivas:Disminución en el número y porcentaje de Disminución en el número y porcentaje de los linfocitos T CD3+/CD45RO+ (Buckley, los linfocitos T CD3+/CD45RO+ (Buckley, Schiff y Hayward, 1991)Schiff y Hayward, 1991)Deficiente respuesta proliferativa de los Deficiente respuesta proliferativa de los linfocitos ante los antígenos (aloantígenos, linfocitos ante los antígenos (aloantígenos, candidina, toxoide tetánico), con respuesta candidina, toxoide tetánico), con respuesta normal a los mitógenosnormal a los mitógenos


Pruebas cutáneas de hipersensibilidad Pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada negativas (candidina, PPD)retardada negativas (candidina, PPD)

Niveles séricos de IgD incrementados: Niveles séricos de IgD incrementados: valores por encima de 10 mg/dl fueron valores por encima de 10 mg/dl fueron encontrados en 14 de 22 pacientes encontrados en 14 de 22 pacientes evaluados (Josephs y Buckley, 1979)evaluados (Josephs y Buckley, 1979)

Niveles normales de IgM, IgA, IgG y Niveles normales de IgM, IgA, IgG y subclases de IgGsubclases de IgG

Títulos post-vacunación de anticuerpos para Títulos post-vacunación de anticuerpos para el tétanos anormalmente bajosel tétanos anormalmente bajos


Respuesta pobre de anticuerpos Respuesta pobre de anticuerpos específicos contra polisacáridos del específicos contra polisacáridos del neumococoneumococo

Las investigaciones sobre la regulación Las investigaciones sobre la regulación de la síntesis de IgE en el SHIEIR han de la síntesis de IgE en el SHIEIR han producido resultados controvertidos, producido resultados controvertidos, desconociéndose aún el origen de esta desconociéndose aún el origen de esta disregulación y su importancia en las disregulación y su importancia en las manifestaciones del síndrome.manifestaciones del síndrome.


2. Reactivas: (no presentes todo el 2. Reactivas: (no presentes todo el tiempo)tiempo)

Eosinofilia en sangre, esputo y tejidosEosinofilia en sangre, esputo y tejidos

Respuesta quimiotáctica: variable, Respuesta quimiotáctica: variable, desde normal a disminuidadesde normal a disminuida

Anticuerpos del isotipo IgE contra Anticuerpos del isotipo IgE contra Staphylococcus aureus y Candida Staphylococcus aureus y Candida

albicansalbicans


B. Infecciosas:B. Infecciosas:En el SHIEIR, la presentación clínica de las En el SHIEIR, la presentación clínica de las infecciones tiene algunas características infecciones tiene algunas características particulares de localización y evolución:particulares de localización y evolución:

Infecciones recurrentes de la piel: impétigo, Infecciones recurrentes de la piel: impétigo, forunculosis, con una tendencia particular a forunculosis, con una tendencia particular a desarrollar abscesos fríos en el cuero cabelludo, desarrollar abscesos fríos en el cuero cabelludo, cara y cuellocara y cuelloCandidiasis recurrente o crónica de la piel, anexos Candidiasis recurrente o crónica de la piel, anexos (uñas) y la mucosa oral(uñas) y la mucosa oral

Neumonías, empiemas y abscesos pulmonares por Neumonías, empiemas y abscesos pulmonares por Staphylococcus aureus. Es frecuente la necesidad Staphylococcus aureus. Es frecuente la necesidad de cirugía de tórax: lobectomías o neumonectomías de cirugía de tórax: lobectomías o neumonectomías por los abscesos pulmonares y los neumatoceles por los abscesos pulmonares y los neumatoceles perennes con infección crónicaperennes con infección crónica


Abscesos en tejidos profundos, que se acompañan Abscesos en tejidos profundos, que se acompañan de poca toxicidad sistémicade poca toxicidad sistémica

Infecciones supurativas también en: ojos, oídos, Infecciones supurativas también en: ojos, oídos, senos paranasales, mucosa oral y articulacionessenos paranasales, mucosa oral y articulacionesOcasionalmente se observa queratoconjuntivitis Ocasionalmente se observa queratoconjuntivitis herpética con perforación cornealherpética con perforación corneal

Se han informado casos de meningitis Criptocóccica, Se han informado casos de meningitis Criptocóccica, pero no por bacteriaspero no por bacteriasNo es común encontrar en el SHIEIR infecciones de No es común encontrar en el SHIEIR infecciones de los aparatos digestivo y urinario, como tampoco de los aparatos digestivo y urinario, como tampoco de los huesos (excepto la mastoides)los huesos (excepto la mastoides)


Se han encontrado las siguientes asociaciones entre cuadros clínicos y agentes Se han encontrado las siguientes asociaciones entre cuadros clínicos y agentes etiológicos:etiológicos:GermenGermen InfeccionesInfecciones

Staphylococcus aureusStaphylococcus aureusImpétigo, forunculosis, celulitis, abscesos fríos neumonía, absceso pulmonar, empiema Impétigo, forunculosis, celulitis, abscesos fríos neumonía, absceso pulmonar, empiema abscesos de órganos profundos, artritis séptica, osteomielitisabscesos de órganos profundos, artritis séptica, osteomielitis

Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae Otitis media supurativa, Otitis media supurativa, sinusitis, bronconeumonía, neumoníasinusitis, bronconeumonía, neumonía

Streptococcus grupo AStreptococcus grupo A Impétigo, forunculosis, conjuntivitis, neumonía Impétigo, forunculosis, conjuntivitis, neumonía

Bacilos Gram (-)Bacilos Gram (-)Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosaKlebsiella sppKlebsiella sppEscherichia coli Escherichia coli Proteus mirabilisProteus mirabilisMorganella morganiiMorganella morganii

Abscesos de piel y tejidos profundos, neumoníaAbscesos de piel y tejidos profundos, neumoníaCandida sppCandida spp Candidiasis de piel, anexos y mucosa oralCandidiasis de piel, anexos y mucosa oralAspergillus sppAspergillus spp Abscesos pulmonaresAbscesos pulmonaresTricophyton sppTricophyton spp micosis cutáneasmicosis cutáneas


Inicio temprano de la sintomatología: Inicio temprano de la sintomatología: la mayoría de los pacientes presentan la mayoría de los pacientes presentan

eczema e infecciones recurrentes eczema e infecciones recurrentes desde el primer mes de vida; las desde el primer mes de vida; las

infecciones severas de tejidos infecciones severas de tejidos profundos son más frecuentes después profundos son más frecuentes después

de los seis meses de vidade los seis meses de vida


Generalmente no hay antecedentes Generalmente no hay antecedentes personales de rinitis alérgica, asma o personales de rinitis alérgica, asma o

dermatitis atópica severadermatitis atópica severa

Alteraciones dentales: retardo en la Alteraciones dentales: retardo en la exfoliación de la dentadura decidua y exfoliación de la dentadura decidua y erupción de la dentición permanente; erupción de la dentición permanente; presencia de dientes supernumerarios presencia de dientes supernumerarios

(premolares mandibulares)(premolares mandibulares)


Con la edad, en casi todos los Con la edad, en casi todos los pacientes empieza a hacerse aparente pacientes empieza a hacerse aparente

lo que se ha denominado "facies lo que se ha denominado "facies tosca": puente nasal amplio, nariz tosca": puente nasal amplio, nariz prominente y con aumento de la prominente y con aumento de la distancia entre las alas nasales, distancia entre las alas nasales,

además de proporción irregular de además de proporción irregular de mejillas y mandíbulamejillas y mandíbula

Osteopenia presente en la mayoría de Osteopenia presente en la mayoría de los pacientes; hiperextensibilidad los pacientes; hiperextensibilidad

articulararticular


D. Complicaciones:D. Complicaciones:

Desarrollo temprano de neumatoceles Desarrollo temprano de neumatoceles perennesperennes

Abscesos pulmonares y Abscesos pulmonares y bronquiectasiasbronquiectasias


Presentan retardo del crecimiento los Presentan retardo del crecimiento los pacientes con infección recurrente pacientes con infección recurrente

severa por falta de tratamiento severa por falta de tratamiento profiláctico y aquellos afectados por profiláctico y aquellos afectados por complicaciones crónicas del aparato complicaciones crónicas del aparato

respiratorio inferiorrespiratorio inferiorEscoliosis, fracturas recurrentes y Escoliosis, fracturas recurrentes y

colapso de los cuerpos vertebrales. No colapso de los cuerpos vertebrales. No están correlacionadas con el estado de están correlacionadas con el estado de

actividad del paciente, ni actividad del paciente, ni acompañadas de anormalidades acompañadas de anormalidades

detectables en el metabolismo del detectables en el metabolismo del calcio o del fósforocalcio o del fósforo


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CLÍNICODIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CLÍNICO

1. Enfermedad Granulomatosa Crónica:1. Enfermedad Granulomatosa Crónica:Aunque inicialmente el cuadro clínico puede confundirse con el Aunque inicialmente el cuadro clínico puede confundirse con el Síndrome de Enfermedad Granulomatosa Crónica (EGC), hay varios Síndrome de Enfermedad Granulomatosa Crónica (EGC), hay varios rasgos que las distinguen:rasgos que las distinguen:

A diferencia de la EGC, los pacientes con SHIEIR pueden tener A diferencia de la EGC, los pacientes con SHIEIR pueden tener infecciones por gérmenes catalasa negativos como el Streptococcus infecciones por gérmenes catalasa negativos como el Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Streptococcus del grupo Apneumoniae, Haemophilus influenzae y Streptococcus del grupo A

A pesar de que los pacientes con EGC también presentan neumonías A pesar de que los pacientes con EGC también presentan neumonías por Staphylococcus aureus, rara vez desarrollan neumatoceles por Staphylococcus aureus, rara vez desarrollan neumatoceles persistentes como los que se observan en los pacientes con SHIEIRpersistentes como los que se observan en los pacientes con SHIEIR

A diferencia de los pacientes con EGC, los que padecen SHIEIR no A diferencia de los pacientes con EGC, los que padecen SHIEIR no tienen con frecuencia osteomielitis, infecciones gastrointestinales o tienen con frecuencia osteomielitis, infecciones gastrointestinales o urinariasurinariasLas pruebas de reducción del NBT y Dihidrorodamina 123 por Las pruebas de reducción del NBT y Dihidrorodamina 123 por citometría de flujo contribuyen a descartar fácil y rápidamente la EGCcitometría de flujo contribuyen a descartar fácil y rápidamente la EGC


2. Dermatitis Atópica Crónica:2. Dermatitis Atópica Crónica:Otra dificultad diagnóstica se presenta con frecuencia entre el Otra dificultad diagnóstica se presenta con frecuencia entre el

SHIEIR y la Dermatitis Atópica Crónica (DAC), en particular SHIEIR y la Dermatitis Atópica Crónica (DAC), en particular durante la infancia pues ambas entidades pueden estar durante la infancia pues ambas entidades pueden estar asociadas con dermatitis difusa pruriginosa, eosinofilia y asociadas con dermatitis difusa pruriginosa, eosinofilia y

niveles altos de IgE sérica. Varios aspectos clínicos pueden niveles altos de IgE sérica. Varios aspectos clínicos pueden contribuir a hacer la diferenciación:contribuir a hacer la diferenciación:

La DAC inicia su sintomatología alrededor de los 2-4 meses de La DAC inicia su sintomatología alrededor de los 2-4 meses de vida, mientras que en el SHIEIR es frecuente encontrar vida, mientras que en el SHIEIR es frecuente encontrar

síntomas desde el primer mes de vidasíntomas desde el primer mes de vida

El eczema en la DAC suele ser más severo que el de los El eczema en la DAC suele ser más severo que el de los pacientes con SHIEIRpacientes con SHIEIR

La DAC se acompaña de otras condiciones atópicas como: La DAC se acompaña de otras condiciones atópicas como: alergia a alimentos, asma, rinitis alérgica y/o historia familiar alergia a alimentos, asma, rinitis alérgica y/o historia familiar

de DACde DAC


Las infecciones por Staphylococcus aureus en la Las infecciones por Staphylococcus aureus en la DAC usualmente sólo comprometen la piel DAC usualmente sólo comprometen la piel

superficial, mientras que los pacientes con SHIEIR superficial, mientras que los pacientes con SHIEIR desarrollan infecciones de los tejidos profundos desarrollan infecciones de los tejidos profundos

producidas por S. aureus y otros gérmenesproducidas por S. aureus y otros gérmenes

La candidiasis mucosa no se observa en la DAC La candidiasis mucosa no se observa en la DAC (excepto en caso de terapia con corticoesteroides (excepto en caso de terapia con corticoesteroides

sistémicos)sistémicos)

Una prueba de laboratorio que puede ayudar a Una prueba de laboratorio que puede ayudar a diferenciar las dos enfermedades es la diferenciar las dos enfermedades es la

determinación de anticuerpos del isotipo IgE contra determinación de anticuerpos del isotipo IgE contra S. aureus, los cuales se encuentran muy S. aureus, los cuales se encuentran muy aumentados en los pacientes con SHIEIR.aumentados en los pacientes con SHIEIR.


3. Candidiasis Mucocutánea Crónica (CMC):3. Candidiasis Mucocutánea Crónica (CMC):

Ayudan a establecer la diferencia entre el SHIEIR y esta Ayudan a establecer la diferencia entre el SHIEIR y esta entidad los siguientes aspectos:entidad los siguientes aspectos:

La CMC se asocia frecuentemente con endocrinopatias, La CMC se asocia frecuentemente con endocrinopatias, fenómeno no encontrado en el SHIEIRfenómeno no encontrado en el SHIEIR

En las dos enfermedades se pueden encontrar infecciones En las dos enfermedades se pueden encontrar infecciones piógenas de oídos, senos paranasales y bronquios, pero las piógenas de oídos, senos paranasales y bronquios, pero las infecciones bacterianas severas de la piel, los abscesos fríos y infecciones bacterianas severas de la piel, los abscesos fríos y la neumopatía supurativa con neumatoceles persistentes no se la neumopatía supurativa con neumatoceles persistentes no se encuentran en la CMCencuentran en la CMC

En el SHIEIR no se encuentran las complicaciones autoinmunes En el SHIEIR no se encuentran las complicaciones autoinmunes frecuentemente observadas en la CMCfrecuentemente observadas en la CMC


4. Deficiencia de Adhesión Leucocitaria tipo I (DAL-I: 4. Deficiencia de Adhesión Leucocitaria tipo I (DAL-I: deficiencia de CD18):deficiencia de CD18):

Esta enfermedad también presenta su inicio a temprana edad, Esta enfermedad también presenta su inicio a temprana edad, con infecciones severas por Staphylococcus aureus, Candida con infecciones severas por Staphylococcus aureus, Candida albicans y bacterias Gram negativas (especialmente especies albicans y bacterias Gram negativas (especialmente especies de Pseudomonas); sin embargo, se puede distinguir del SHIEIR de Pseudomonas); sin embargo, se puede distinguir del SHIEIR por:por:

Generalmente los pacientes con DAL tienen el antecedente de Generalmente los pacientes con DAL tienen el antecedente de retardo en la caída del cordón umbilical (más de 21 días retardo en la caída del cordón umbilical (más de 21 días después del nacimiento)después del nacimiento)

Las lesiones cutáneas en la DAL son generalmente necróticas, Las lesiones cutáneas en la DAL son generalmente necróticas, formando ulceraciones y no presentan la característica de formando ulceraciones y no presentan la característica de supuración purulenta que se observa en los pacientes con supuración purulenta que se observa en los pacientes con SHIEIR; además, existe un retardo en la cicatrización que SHIEIR; además, existe un retardo en la cicatrización que tampoco se encuentra en el SHIEIR.tampoco se encuentra en el SHIEIR.


Aunque presentan neumonía por Staphylococcus Aunque presentan neumonía por Staphylococcus aureus, el desarrollo de neumatoceles no se ha aureus, el desarrollo de neumatoceles no se ha reportado en la evolución de la DALreportado en la evolución de la DAL

Las infecciones intestinales y de cavidad abdominal Las infecciones intestinales y de cavidad abdominal que se observan en los pacientes con DAL no han que se observan en los pacientes con DAL no han sido encontradas en los pacientes con SHIEIRsido encontradas en los pacientes con SHIEIR

La neutrofilia, aún en los períodos libres de La neutrofilia, aún en los períodos libres de infección, es característica de la DALinfección, es característica de la DAL

La evaluación por citometría de flujo de la expresión La evaluación por citometría de flujo de la expresión de CD11 y CD18 en la región de los granulocitos es de CD11 y CD18 en la región de los granulocitos es una prueba específica para el diagnóstico.una prueba específica para el diagnóstico.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA IgE SÉRICA ELEVADADIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA IgE SÉRICA ELEVADA

Los niveles sérica excepcionalmente elevados de IgE (por Los niveles sérica excepcionalmente elevados de IgE (por encima de 10.000 UI/ml) son prácticamente característicos del encima de 10.000 UI/ml) son prácticamente característicos del

SHIEIR. En los casos con cifras de IgE entre 2.000 y 10.000 SHIEIR. En los casos con cifras de IgE entre 2.000 y 10.000 UI/ml se deben descartarUI/ml se deben descartar

Dermatitis atópica y otras enfermedades alérgicasDermatitis atópica y otras enfermedades alérgicasInfecciones parasitarias (especialmente por helmintos)Infecciones parasitarias (especialmente por helmintos)

Infección por el VIHInfección por el VIHNeoplasias hematológicasNeoplasias hematológicas

Desnutrición crónicaDesnutrición crónicaEnfermedad de injerto contra hospederoEnfermedad de injerto contra hospedero

Otras inmunodeficiencias primarias: inmunodeficiencia severa Otras inmunodeficiencias primarias: inmunodeficiencia severa combinada y los síndromes de Omenn, Nezelof, DiGeorge y combinada y los síndromes de Omenn, Nezelof, DiGeorge y

Wiskott-AldrichWiskott-Aldrich


TRATAMIENTOTRATAMIENTOPara la prevención de las infecciones severas en la SHIEIR se Para la prevención de las infecciones severas en la SHIEIR se recomienda: vacunación completa, incluyendo las que recomienda: vacunación completa, incluyendo las que contengan gérmenes vivos; evitar exposiciones innecesarias a contengan gérmenes vivos; evitar exposiciones innecesarias a microorganismos; no constituirse en un fumador activo y microorganismos; no constituirse en un fumador activo y pasivo; control odontológico periódico, con una higiene rigurosa pasivo; control odontológico periódico, con una higiene rigurosa de la cavidad oralde la cavidad oral

Un primer ensayo de terapia definitiva con transplante de Un primer ensayo de terapia definitiva con transplante de médula ósea en un paciente con SHIEIR no arrojó buenos médula ósea en un paciente con SHIEIR no arrojó buenos resultadosresultados

Se recomienda el suministro permanente (a dosis terapéuticas) Se recomienda el suministro permanente (a dosis terapéuticas) de antibióticos con buena sensibilidad contra Staphylococcus de antibióticos con buena sensibilidad contra Staphylococcus aureus: dicloxacilina o trimetoprín-sulfa son los recomendados aureus: dicloxacilina o trimetoprín-sulfa son los recomendados regularmenteregularmente

Vitamina C a dosis de 2 a 4 gr/día: se ha observado su Vitamina C a dosis de 2 a 4 gr/día: se ha observado su capacidad de mejorar la función de las células fagocíticas capacidad de mejorar la función de las células fagocíticas (mejora la quimiotaxis de los neutrófilos)(mejora la quimiotaxis de los neutrófilos)


Las infecciones por Candida ssp se manejan de Las infecciones por Candida ssp se manejan de acuerdo con su sensibilidad a los antimicóticos; acuerdo con su sensibilidad a los antimicóticos;

generalmente presentan buena respuesta a dosis generalmente presentan buena respuesta a dosis terapéuticas de Ketoconazol. En la Candidiasis oral terapéuticas de Ketoconazol. En la Candidiasis oral también ha sido eficiente la utilización de Nistatinatambién ha sido eficiente la utilización de Nistatina

El SHIEIR está asociado con una deficiencia en la El SHIEIR está asociado con una deficiencia en la producción de anticuerpos específicos que debe ser producción de anticuerpos específicos que debe ser

evaluada en todo paciente. La comprobación de evaluada en todo paciente. La comprobación de esta anormalidad es una indicación para la esta anormalidad es una indicación para la

administración de IgG, para prevenir infecciones administración de IgG, para prevenir infecciones recurrentes y sus secuelas gravesrecurrentes y sus secuelas graves

En los episodios infecciosos es necesario identificar En los episodios infecciosos es necesario identificar el germen causante para realizar manejo específico el germen causante para realizar manejo específico

de acuerdo con la sensibilidad reportada en el de acuerdo con la sensibilidad reportada en el antibiogramaantibiograma


En los neumatoceles de evolución mayor de En los neumatoceles de evolución mayor de un año o los que presenten infección crónica un año o los que presenten infección crónica asociada se debe considerar la intervención asociada se debe considerar la intervención quirúrgica para la eliminación de esta quirúrgica para la eliminación de esta cavidadcavidad

La terapia con Interferón gamma de La terapia con Interferón gamma de pacientes con SHIEIR ha mostrado resultados pacientes con SHIEIR ha mostrado resultados contradictorios y no se considera contradictorios y no se considera actualmente como una opciónactualmente como una opción

Se han reportado informes anecdóticos sobre Se han reportado informes anecdóticos sobre tratamientos cuya efectividad no ha sido tratamientos cuya efectividad no ha sido demostrada por estudios adecuados (v.g. demostrada por estudios adecuados (v.g. cimetidina y levamisol).cimetidina y levamisol).

GRACIASGRACIAS

síndrome de job

Documents

vida hiper ig e sndrome

uiml hiper ig e sndrome

mastoides hiper ig e

piel y tejidos profundos

ige en

localizacin y evolucin

anexos uas y

igg y subclases