Situación actual, controversias e incertidumbres del tratamiento con anticoagulantes orales

Belén Calabozo

Dirección Técnica de Farmacia SACYL-Castilla y León

Dabi 75 y 110 mg

Riva 10 mg

Dabi 110 y 150 mg

Riva 15 y 20 mg

Apixa 2,5 mg

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Apixa 2,5 y 5 mg

PTV cirugía cadera y rodilla

Prevención de ictus y de embolia sistémica en FANV

Tratamiento de trombosis venosa profunda y de embolia pulmonar

Edox 15, 30

y 60 mg Riva 15 y 20 mg

Dabi 110 y 150 mg

Edox 15, 30

y 60 mg

Apixa 2,5 y 5 mg

Ind. financiada

Ind. financiada

Sintrom

ACOD Sintrom ACOD

1. Estudios pivotales y proceso de autorización

2. Monitorización y ajuste de dosis

3. Seguridad y eficacia en pacientes mayores con comorbilidades

4. Manejo de las hemorragias

5. Política sanitaria en las CCAA

• BMJ. Editoriales Deborah Cohen

• Erviti J. Incertidumbres sobre los nuevos anticoagulantes orales en fibrilación auricular. Bit Navarra 2016

• Informe Pogo (dabigatrán). McCarthy. BMJ 2015

Boletín Salud y fármacos. Marz. 2106

• Seife . Research misconducted by the FDA. JAMA 2015. (apixabán y rivaroxabán)

Really et al. JA

Dosis Css valle (ng/ml) Css pico (ng/ml)

110 mg Min 1,15 Max 608 Min 1,07 Máx 745

150 mg Min 1,04 Máx 809 Min 2,3 Máx 1000

Reilly. J Am Coll Cardiology, 2014

Rango terapéutico 15-30 ng/ml Med Check. Nº2; 2015

Testa S. Thrombosis Research 2016

66% 46% 52%

• FDA identificó mal control en el brazo de warfarina, 55% en rango terapéutico

• Dispositivo defectuoso para medir el INR, valores más bajos de lo normal

• Cuestiona los resultados del ensayo ROCKET

• Más de 5.000 demandas judiciales en USA que incluyen 500 muertes

Rivaroxaban: can we trust in the evidence? BMJ 2106

New York Times, 1 marzo 2016

Ensayo ARISTOTLE de apixabán

Seife . Research misconducted by the FDA. JAMA 2015

Ensayo ENGAGE AF-TIMI de edoxabán

Limitaciones • Sesgo de selección

• Control sub-optimo del grupo warfarina

• Falta de comparaciones entre los ACOD

• Baja proporción de pacientes ≥ 75 años

• Falta de análisis en subgrupos ≥ 75 años

• Pacientes anticoagulados en CyL:

• Edoxabán no incluido

Resultados Eficacia

Todos los ACOD similar a warfarina

Seguridad

• Menor sangrado intracraneal ACOD

• Rivaroxabán: controversia más hemorragias que warfarina

• Dabigatrán: controversia en < 75 años sangrado menor warfarina en > 75 años peor. Dosis 110 similar warfarina y a apixabán

• Apixabán menos hemorragia que warfarina y que rivaroxabán

Abraham. BMJ, 2016; Larsen. BMJ, 2016; Yao X. JAHA, 2106; Lip. Trom Haemos, 2016; Graham. JAMA, 2106

el 67% ≥ 75 años el 27% ≥ 85 años

Idarucizumab antídoto de dabigatrán

Andexanet alfa: antídoto de apixabán y rivaroxabán

Probado en voluntarios sanos. Siegal. New Eng J Med 2105

Rechazado por FDA en agosto 2016 www.drugs.com

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Envases ACOD en C y L

* Incluye coste medicamento y coste monitorización

(17,78 € por 13 monitorizaciones)

CyL 25 mill € SNS 431 mill €

2017

• Incertidumbre sobre el balance beneficio-riesgo de los ACOD

• Los ACOD no ofrecen ventajas en pacientes bien controlados con antagonistas de la vitamina K

• En pacientes mayores y con comorbilidades es esencial el ajuste posológico individualizado de los ACOD

• Los antídotos pueden ayudar, pero las medidas preventivas dirigidas a evitar hemorragias son fundamentales

• Seguir recomendaciones del Informe de Posicionamiento Terapéutico (IPT)

“Lee y conducirás, no leas y serás conducido”

Santa Teresa de Jesús