TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

Marisol Cordero Cervantes

INTRODUCCIÓN Fisiología de la coagulación Antagonistas de la vitamina k (AVK)

Farmacocinética Indicaciones Contraindicaciones Actuación en pacientes mal controlados

Nuevos anticoagulantes (NACO) Interrupción del tratamiento Manejo de las hemorragias

Casos clínicos Conclusiones

FISIOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN

DIANA DE LOS ANTICOAGULANTES

HNFAT

Xa

IIa

TF/VIIa

X IX

IXaVIIIaVa

II

FibrinaFibrinogeno

RivaroxabanApixabanEdoxabanBetrixaban HBPMAT

FondaparinuxAT

DabigatranAZD 0837

Los AVK inhiben la síntesis hepática de varios factores de la

coagulación

ORAL PARENTERAL

ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K (AVK)

-Los más utilizados:Warfarina (1,3,5 y 10 mg)Acenocumarol(1mg)

FARMACOCINÉTICA Absorción oral (primera porción de intestino

delgado) Pico máximo a las 3 h. Semivida de 24h Unión a proteínas plasmáticas en un 97% Atraviesan barrera placentaria y

minimamente a leche materna Biotransformación en hígado a derivados no

anticoagulantes y eliminación renal. Control de los ACO con el tiempo de

protrombina (TP) que se expresa en forma de INR

INDICACIONES DE LA COAGULACIÓN ORAL

CONTRAINDICACIONES

Procesos hemorrágicos activos: neoplasia…

HIC o TCE reciente (8-10 días)

Aneurisma intracerebral HTA maligna de difícil

control (PAD>120) Alergia al medicamento Gestación: durante el

primer trimestre y en el último mes

Falta de colaboración Imposibilidad seguimiento Alcoholismo Sd malabsorción intestinal Síncopes recurrentes Pericarditis con derrame Embarazo Hª clínica de úlcera gástrica reciente y

recidivante Enfermedad hepática grave

Cirugía reciente del SNC u ocular Coagulopatías

Absolutas Relativas

COMPLICACIONES Hemorragias Osteoporosis Teratogenicidad Necrosis cutánea: aparece en paciente con déficit de

proteína C o proteína S, alrededor del tercer o quinto día de tratamiento

Síndrome del dedo púrpura: es poco frecuente. Más frecuente en varones con enfermedad ateroesclerótica

Alopecia Reacciones alérgicas: pueden manifestarse como

leucopenia, agranulocitosis, fiebre, erupción cutánea y necrosis tubular renal

Intolerancia gastrointestinal Prurito, urticaria

ACTUACIÓN EN PACIENTES FUERA DE RANGO TERAPEÚTICO

Posibles causas de INR alto

Posibles causas de INR bajo

Sobredosificación Adelgazar Fiebre Fármacos: Aines, sulfamidas,

tetraciclinas, quinolonas, metronidazol, Fibratos, Simvastatina y Atorvastatina, Alopurinol, Acarbosa, Sulfonilureas, IBP, antiácidos, Amiodarona, Antidepresivos Tricicl, Antidepresivos ISRS…

Mal cumplimiento Aumento de peso Alimentos ricos en vit

K(espinaca, coliflor, coles,guisantes,zanahoria…)

Fármacos: Benzodiazepinas, Antiepilépticos (fenobarbital, Carbamazepina), Rifampicina, Lovastatina, polivitamínicos…

Aumentar o disminuir la dosis semanal (+-5-20% de la dosis)

No abusar de la Vit k. Se recomiendan dosis bajas. Recordar la refractariedad del paciente cuando se reinicie o reajuste tto anticoagulante. No repetir administración iv antes de 12h

En pacientes con alto riesgo trombótico informarles de su mayor riesgo de INR <2 y precisan completar el tto con HBPM INR<1,5: HBPM en dosis terapeúticas hasta alcanzar el rango INR>1.5 y <1.9: HBPM en dosis intermedias hasta alcanzar el

rango En pacientes con alto riesgo hemorrágico, si aparece

sangrado, se suspenderá el tratamiento anticoagulante oral, aunque estén en rango, y se pasará a HBPM en dosis terapeúticas o profilácticas según indicación

Situación ActitudINR <1.5 Aumentar 1mg acenocumarol/semana. Control a los

8 díasINR<2 Aumentar 1 mg acenocumarool/semana. Control a

los 15 díasINR>3y <5 Disminuir 1 mg/semana. Control a los 15-21 días

INR>5y <8 Suspender el tto ACO durante 1 o 2 días-Si no sangra, no dar VitK. Disminuir 1 mg acenocumarol/semana.Control en 6-8días-Si sangra aplicar protocolo para INR>8

INR>8 sin sangrado Rango terapeútico INR 2-3: -Suspender TAO 1 o 2 días-Disminuir 1 mg acenocumarol/semana-Control en 7 días-Pacientes con riesgo hemorrágico o >80ª: administrar 1-2 mg VitK y repetir control en 2-5 días

Rango terapeútico INR 2.5-3.5: -Suspender TAO un día-Disminuir 1 mg acenocumarol-Control a los 4-5 días

INR>8 con sangrado: valorar el tipo y la localización de la hemorragia

-Mayor y/o vital:Administración 10 mg VitK oral o endovenosa y derivación hospitalaria

-Menor y autolimitada:Administrar 1 mg Vitk oralSuspender TAO 1 o 2 días según el riesgo trombótico del pacienteDisminuir la dosis semanalControl a los 4-5 días

ACTUACIÓN EN CASO DE SUSPENSIÓN ACO Extracción dentaria, biopsia cutánea

No suspender tto Día de la extracción control INR y ver si está en rango Realizar hemostasia correcta mediante presión con gasas

empapadas de tranexámico Intervención quirúrgica

Cirugía mayor En pacientes de alto riesgo tromboembólico

Suspender el ACO 3 días (acenocumarol) o 5 días (warfarina) antes de la intervención

Pautar HBPM a dosis terapeúticas hasta el día antes Poner HBPM a dosis profilácticas en el perioperatorio Reanudar el ACO una vez remita el riesgo de sangrado,

manteniendo la HBPM hasta que INR en RT Cirugía menor, endoscopias y cateterismos

Suspender el ACO de 2 a 5 días antes y pautar o no HBPM dependiendo del riesgo tromboembólico

Reinstaurar la anticoagulación oral el mismo día suspendiendo la heparina, al tercer día de reiniciado el ACO

MANEJO DEL SANGRADO AGUDOEvaluación estado coagulación: INR, hemograma y función renal

INR≥2Evaluar fuente/magnitud y repercusión

hemodinámica

Hemorragia leve

-Hemostasia local

-Ac tranexámico-Vit K (oral o iv)

1-5 mg

Hemorragia moderada-grave

-Medidas generales

*Forzar diurésis*Identificar punto

de sangrado y hemostasia

*Reposición de volumen

-Transfusión hemoderivados

-Vit K iv*Mantener Hb>8g/l

-Consulta con hematología:

agentes procoagulantes

*Complejo protrombínico 25-50 UI/Kg o plasma fresco congelado

Hemorragia con riesgo vital o en órgano crítico

-Soporte hemodinámico-Medidas de hemorragia

grave-Consulta con hematología:

agentes procoagulantes

LIMITACIONES DE LOS AVK Estrecho margen terapeútico entre 2 y 3 El TRT deber ser entre 60-70%

En estudio PAULA (estudio observacional transversal/retrospectivo y multicéntrico de ámbito nacional)

El grado de control de la anticoagulación se determinó mediante el tiempo en rango terapeútico (TRT)

El 40% de los pacientes presentan un control inadecuado de la anticoagulación durante los 12 meses previos.

Múltiples interacciones con alimentos y fármacos Complicaciones hemorrágicas Variabilidad interindividual e intra individual en la

respuesta a una dosis determinada debido a la variabilidad genética en los genes que codifican las enzimas vitamina k

NUEVOS ANTICOAGULANTES Son los antagonistas directos del

factor de la coagulación Xa (Rivaroxabán, Apixabán y Edoxabán) y el inhibidor directo de la trombina (dabigatrán) Administración oral Bajo riesgo de hemorragia Cinética predecible No requieren vigilancia de la

coagulación, ni es necesario ajuste de dosis

Baja interacción con fármacos

-Han mostrado no inferioridad en la reducción del riesgo de ictus isquémico (Dabigatrán) más seguridad y menor número de HICen comparación con los AVK

INDICACIONES DE LOS NACO EN PACIENTES CON FANV SEGÚN AEMPS- Presencia de FANV-Ausencia de contraindicaciones- Presencia de al menos:

Hipersensibilidad al uso de acenocumarol o warfarina. Antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC). Antecedentes de ictus isquémico Tratamiento con AVK y episodios tromboembólicos arteriales graves a pesar de un buen control de INR.

-Pacientes que han iniciado tratamiento con AVK en los que no es posible mantener un control de INR a pesar del buen cumplimiento

-Imposibilidad de acceso al control INR convencional

ESCALA HAS-BLED

ESCALA CHA2DS2-VASC-0 puntos: no profilaxis antitrombótica alguna-1 punto: preferible tto anticoagulante a no tratar-2 puntos o más: tratamiento anticoagulante

-Puntuación igual o superior a 3 alto riesgo hemorrágico

INTERRUPCIÓN DE ANTICOAGULANTES EN PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

Cirugía Menor Cirugía MayorFunción renal Manejo

prequirúrgicoManejo postquirúrgico

Manejo prequirúrgico

Manejo postquirúrgico

Dabigatran CrCl> 50mL/min

CrCl: 30-50mL/min

Suspender 2 días antes

Suspender 3 días antes

Reanudar 24h después de cirugía

Suspender 3 días antes

Suspender 4-5 días antes

Reanudar 48h después de cirugía

Rivaroxaban CrCl> 30mL/min Suspender 2 días antes

Reanudar 24h después de cirugía

Suspender 3 días antes

Reanudar 48h después de cirugía

Apixaban CrCl> 30mL/min Suspender 2 días antes

Reanudar 24h después de cirugía

Suspender 3 días antes

Reanudar 48h después de cirugía

Cirugía Menor Endoscopia + biopsia, biopsia próstata o vejiga, Estudio electrofisiológico o ablación por radiofrecuencia simple, angiografía, MarcapasosCirugía Mayor Ablaciones izquierdas complejas( venas pulmonares o taquicardia ventricular), anestesia espinal o epidural, Punción Lumbar,, cirugía torácica , abdominal, cirugía ortopédica, biopsia hepatica y renal , RTU prostática

MANEJO DE LA HEMORRAGIA

• Postponer siguiente dosis

• Valorar suspender el tratamiento

• Tratamiento sintomático

• Mantener diuresis adecuada

• Compresión mecánica• Soporte

hemodinámico• Intervención

quirúrgica• Trasfusión de

concentrados de hematíes y/o plasma fresco congelado

• Carbon activado oral < 2H

• Hemodiálisis para Dabigatram ( 62% wn 2h)

• Complejo de protrombina 25 UI/Kg

• Complejo de protrombina activado (FEIBA) 50 UI/Kg max 200 UI/Kg

• Factor VII r (Novoseven) 90 UI/kg

DISPONIBILIDAD DE ANTÍDOTO…

Idarucizumab antídoto específico para Dabigatrán

Andexanet alfa antídoto universal para los nuevos anticoagulantes inhibidores del factor Xa

CASO CLÍNICO Mujer de 66 años con antecedente de HTA

que ingresa por episodio de broncoespasmo. Se objetiva FANV de duración desconocida

Analítica y Rx normales. Ecocardiograma con AI de 55 mm y con hipertrofia ventricular ligera-moderada

¿Cómo se estratificaría el riesgo tromboembólico y el riesgo hemorrágico?

CHA2DS2-VASC 3

HAS-BLED 2Un valor elevado no contraindica anticoagulación sino seguimiento mas estrecho para corregir los factores de riesgo potencialmente reversibles

La paciente ha presentado previamente (3meses) episodios de epistaxis anterior y rectorragia (hemorroides). Entonces: 1-Antiagregación (alto riesgo de complicaciones

hemorrágicas 2-Anticoagulación 3-Sin profilaxis tromboembólica (el riesgo de

sangrado supera al de embolia) 4-Ninguna de las anteriores.

Se prescribe acenocumarol, para alcanzar INR objetivo 1-INR 1,7 para evitar sangrados 2-INR 2-3 con el objetivo de TRT 70% 3-INR 2-3, esperando TRT mayor del 50% 4-No evaluar el TRT

*El cálculo del TRT de cada paciente anticoagulado debería formar parte de la historia clínica habitual, puesto que el mal control del grado de anticoagulación es uno de los más potentes predictores independientes de complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas

La paciente no realiza seguimiento del tratamiento

A los dos meses del alta, tras toma de AINES acude a urgencias por extenso hematoma abdominal y en el psoas derecho. Hb 6 g/dl, INR de 6. FA: 110 lpm

Se realiza arteriografía vascular que descartar sangrado activo

Tratamiento 1-Vit K iv 2-Transfusión de CH 3-Concentrado de complejo protrombínico 4-Todas las anteriores.

CONCLUSIONES Limitaciones del tratamiento con AVK: respuesta

impredecible, intervalo terapeútico limitado (INR 2-3), monitorización rutinaria de la anticoagulación, interacciones farmacológicas y alimentarias, ajustes frecuentes de dosis…

El 40% de los pacientes presentan un control inadecuado de la anticoagulación con AVK

NACO: administración oral, bajo riesgo de hemorragia, cinética predecible, no requieren vigilancia de la coagulación, no es necesario ajuste de dosis, baja interacción con fármacos

Manejo de las complicaciones con los NACO Tiempo desde la ingesta del fármaco Condicionantes semivida de eliminación (función renal)