Antianemice

• Fierul• Vitamina B12• Acidul folic

• Sunt indispensabile unei eritropoieze normale• Deficitul lor conduce la aparitia anemiei• Deficitul de fier →anemia feripriva• Deficitul de vitamina B12 si acid folic → anemia

megaloblastica

Fierul

• Este indispensabil pentru organism :

- intra in constitutia hemoglobinei

- intra in constitutia unor enzime ale oxidoreducerii celulare

• Cantitatea totala de fier din organism = 2-4g(70% continut in hemoglobina, 10-20% fier de depozit feritina si hemosiderina, 10% continut in mioglobina)

• Aportul zilnic alimentar →8 -20 mg din care se absorb < 10%

• Necesarul zilnic = 1- 1,5 mg

• Absorbtia →la nivelul duodenului si jejunului proximal sub forma de Fe 2+( fier feros)

• Fe2+ este transformat in celulele intestinale in Fe 3+( fier feric)

• Fe 3+ circula in sânge legat de o proteina , transferina , catre maduva care il incorporeaza in hemoglobina

• Daca nu este retinut in maduva, fierul este captat de macrofage si depozitat sub forma de feritina si hemosiderina in ficat, splina si maduva osoasa

• Indicatiile administrarii preparatelor de fier:

tratamentul anemiilor feriprive profilactic in trim. II si III de sarcina profilactic la copii in perioada de crestere

• Cai de administrare:

1. Orala

- doza optima 180mg – 200 mg de fier zilnic

- administrat pe stomacul gol pentru o absorbtie cat mai buna

- se administreaza singur sau asociat cu vit. C pentru cresterea absorbtiei

- durata tratamentului cu fier in anemia feripriva este pâna la normalizarea valorilor Hb si continuarea inca 2 -3 luni pentru refacerea Fe de depozit

- preparatele pentru administrare orala sunt:

Fier bivalent

Sulfatul feros - Ferro Gradumet – cp. 325 mg(105 mg Fe)

Doza 1-2 cp/zi

Glutamatul feros - Glubifer-

Gluconatul feros – Alofer cp. Eff. 80,5 mg

• Fier trivalent:

Hidroxid de Fe polimaltozat – Ferrum Hausmann - pic. orale, sirop

Maltofer – cp. Masticabile

• Fier in combinatii cu acid folic, vit. C, vit. B12

Ferro – Folgamma ( ac. folic, vit. B12, sulfat de fier)

Sorbifer Durules ( sulfat de Fe, vit. C)

Doza: 1 cp.x 2/zi cu 30 min. inainte de masa

• Reactii adverse:

- iritatii gastrointestinale – greturi, varsaturi, dureri epigastrice

- constipatie

- scaun inchis la culoare( diag. diferential cu melena)

- intoxicatia acuta cu Fe : afectare toxica a ficatului, acidoza →antidot →Desferoxamina

2. Parenterala ; i,v

Indicatii:

- deficit de absorbtie

- boli inflamatorii intestinale

- intoleranta la fier oral

- bolnavi care nu coopereaza

• Se utilizeaza complexe coloidale neionizate( care nu precipita proteinele):

Venofer - adm. i.v

Ferinject – adm. in PEV

Atentie!!! Risc de reactii anafilactice → testarea sensibilitatii prin doze mici

Vitamina B12 și Acidul folic

• Sunt substante esentiale pentru sinteza normala de AND.• Deficitul lor→sinteza defectuasa de AND →maturare si functionare

celulara anormala• Tesuturile vulnerabile la deficitul de vit. B12 si Acid folic sunt

maduva hematopoetica, mucoasa gastrointestinala si tesutul nervos

• Necesarul zilnic: 1-2,5 µg• Aportul alimentar 3 -5 µg/zi( vit. B12 prezenta exclusiv in produse

animale)• Absorbtia intestinala la nivelul ileonului terminal, conditionata de

legarea de o glicoproteina secretata de celulele parietale gastrice –factorul intrinsec

• Se depoziteaza in ficat in cantitati mari 5 -10 mg

• Vit. B12 participa la:

- metabolismul mielinei si mentinerea integritatii functionale a nervilor

- activarea acidului folic → participa la sinteza acizilor nucleici

Deficitul de vit.B12 → anemia megaloblastica + leziuni neurologice de tip nevrita periferica

Cauze:

- lipsa congenitala a factorului intrinsec(anemia pernicioasa sau Biermer)

- alimentatie vegetariana

- bolnavii gastrectomizati

- bolnavii cu rezectie de ileon terminal

• Vitamina B12( Ciancobalamina) f. 50µg, 1000µg

- adm. i.m sau subcutanat

- 100 µg/zi 1-2 saptamani apoi intervalul se creste

- tratamentul se continua toata viata cu 100µg/luna

Contraindicatii: tumori maligne

• • Acid folic (Acifol ) cp. 5 mg

Doza: 5 -10 mg/zi

Contraindicatii: asociere cu sulfamide, tumori maligne

Medicamentele hemostatice

Hemostaticele sunt medicamente capabile să oprească

sângerarea.

Efectul lor se datorează:

- influenţarea vaselor sanguine - vasoconstricţie

- creşterea rezistenţei capilare

- favorizarea procesului de coagulare.

Unele hemostatice au acţiune locală, pe suprafeţele

sângerânde, altele se administrează pe cale generală, pentru efectul lor sistemic.

1. Hemostaticele folosite local

• Adrenalina în soluţie 1‰ aplicată pe suprafeţele sângerânde, poate controla hemoragiile capilare, datorită acţiunii vasoconstrictoare. Se foloseşte în caz de epistaxis, plăgi sângerânde, extracţii dentare .

• Preparate cu activitate tromboplastinică- pulbere sau soluţie de tromboplastină, venin de viperă- aplicate local, au efect hemostatic

local, favorizând formarea cheagului de fibrină.

• Fibrina umană, sub formă de burete îmbibat cu soluţie de trombină, se aplică pe plăgile chirurgicale sângerânde. Sângele venit în contact cu trombina coagulează în matricea de fibrină. Buretele poate fi lăsat pe loc, se absoarbe şi favorizează cicatrizarea

• Gelatina (Gelaspon), sub formă de burete, acţionează similar fibrinei.

2. Hemostaticele folosite sistemic

Hemostaticele active pe cale generală îşi datorează efectul corectării unor deficienţe ale proceselor coagulării, împiedicării fibrinolizei sau consolidării peretelui capilar,

Vitamina K1 (fitomenadiona) f. 10 mg/ml (f. 1 ml )

• Acţiune terapeutică: vitamina K naturală, acţionează antihemoragic prin perfectarea sintezei hepatice a protrombinei şi a altor factori ai coagularii (VII, IX si X); efectul este relativ rapid, se instalează în 3-4 ore

• Indicaţii: - intoxicaţie acută cu anticoagulante cumarinice - profilactic sau curativ în alte sângerări prin

hipoprotrombinemie sau hipovitaminoza K - în boala hemoragică la nou-născut

Mod de administrare:

• La adulţi, obişnuit intramuscular 5-40 mg o dată pe zi (în funcţie de gravitate); în urgenţe, intravenos, foarte lent, 5-10 mg/zi (în intoxicaţia acută cu cumarinice se pot injecta până la 40 mg/zi)

Se determină repetat timpul de protrombină.

Reacţii adverse: injectarea intravenoasă rapidă poate provoca congestia feţei, sudoraţie, senzaţie de constricţie toracică, dispnee, cianoză, tahicardie, colaps, chiar accidente letale; foarte rar intoleranţă, cu fenomene de şoc; la nou-născuti fitomenadiona poate fi cauza de hiperbilirubinemie (rareori).

Contraindicaţii: intoleranţa la fitomenadiona (atenţie la simptomele de şoc); prudenţă la nou-născuţi şi la sugari. Soluţia injectabilă de fitomenadiona nu trebuie amestecată cu alte soluţii pentru injectare sau perfuzie.

Carbazochroma (adrenostazin) f. 5 ml (0,3mg/ml)

• Acţiune terapeutică: hemostatic prin creşterea rezistenţei capilare.• Indicaţii:

- profilaxia şi tratamentul stărilor hemoragice prin fragilitate capilară: purpură idiopatică, hemoragii retiniene, telangiectazie familială, epistaxis, hemoptizii

- pre şi postoperator în chirurgia otorinolaringologică

- în intervenţiile pe prostată şi în alte intervenţii chirurgicale• Mod de administrare: i.m, i.v( în sol. glucozată sau ser fiziologic) 1-

3 fiole/zi .• Reacţii adverse: durere la locul injectării.• Contraindicaţii:

- nu se foloseste (este ineficace) în hemoragiile masive prin rupturi de vase mari;

- nu se injectează în aceeaşi seringă cu vitamina C (incompatibilitate).

• Etamsilat f. 250 mg/ml( f. 2 ml)

• Acţiune terapeutică: menține stabilitatea peretelui capilar

• Indicaţii:

- profilaxia şi tratamentul hemoragiilor prin ruptura vaselor mici

- hemoragii în sfera ginecologică

- epistaxis

- hemoragii gingivo dentare

- hematemeză

- hematurie

• Mod de administrare: i.m, i.v 1-3 f/zi

• Reacţii adverse: hipotensiune arterială, cefalee, erupții cutanate

• Contraindicaţii: cu prudență la bolnavii cu fibrilație atrială, angină pectorală

Medicaţia antitrombotică

Această grupă cuprinde medicamente utile pentru

tratamentul şi profilaxia afecţiunilor tromboembolice. Medicamentele antitrombotice intervin la nivelul

plachetelor, al proteinelor coagulării sau al sistemului

fibrinolitic, fiind indicate diferenţiat în trombozele arteriale, trombozele venoase, trombozele intracardiace sau coronariene, în funcţie de mecanismul fiziopatologic al procesului trombogen.

Medicamentele inhibitoare ale funcţiilor plachetare - antiagregantele plachetare

• Antiagregantele plachetare sunt medicamente capabile să inhibe

agregarea şi alte funcţii ale plachetelor, responsabile de formarea

trombusului alb sau care intervin în coagulare.

Inhibarea funcţiilor plachetare se manifestă prin:• prelungirea timpului de sângerare• împiedicarea adeziunii şi agregării plachetelor• prelungirea vieţii acestora (scurtată în bolile tromboembolice).

Antiagregantele plachetare sunt indicate mai ales pentru profilaxia

trombozelor arteriale, caracterizate prin formarea trombusului plachetar la nivelul endoteliului vascular lezat.

• Aspirina (Aspenter tb. 75 mg, Aspirin cardio tb. 100 mg)• Determină inactivarea ireversibilă, prin acetilare, a ciclooxigenazei,

enzimă care catalizează sinteza unor substanțe endogene de tip prostaglandinic; este importantă impiedecarea formării în plachete a tromboxanului A2 care favorizează agregarea plachetară.

Indicaţii: • boala coronariană ischemică: angina stabilă, infarct miocardic

acut;• bolnavi ce au avut un accident vascular ischemic• purtători de valve, altele decât metalice (anticoagulante)

Reacţiile adverse şi contraindicaţii

- iritaţie gastrică

- reacţii alergice

- hemoragii (mai ales în asociere cu anticoagulante)

Doza : 75 – 325 mg/zi

• Dipiridamol cp. 25 mg, 75 mg

• are efect antiagregant modest • produce uşoară vasodilataţie coronariană pe arterele normale; în

criza de angină pectorală apare „fenomenul de furt” = sângele e deviat şi se agravează angina.

• Indicații

- prevenirea tromboemboliilor(asociat cu aspirina)• Reacţii adverse: flush, uşoară hipotensiune, tulburări

gastrointestinale uşoare• Doze: 300 – 600 mg/zi în 3-4 prize cu o oră înainte de masă

• Ticlopidina (Ticlid)• Acțiune :

- împiedică adeziunea şi agregarea plachetară

- nu permite retracția cheagului

- prelungeşte timpul de sângerare• Indicații:

- prevenirea complicațiilor tromboembolice arteriale( AVC, IMA)

- prevenția trombozelor la nivelul protezelor coronariene• Doza: 250 mg de 2 ori/zi( la mese)• Efecte secundare:

- tulburări gastrointestinale ( microhemoragii digestive, rareori ulcer, fenomenele fiind mai uşoare decât la administrarea de aspirina),

- neutropenie reversibilă care apare în primele 3 luni de la începutul tratamentului

Clopidogrel (Plavix) cp. 75 mg

• Acțiune : - are acelaşi mecanism de acţiune ca şi ticlopidina• Indicații: - prevenirea complicațiilor tromboembolice arteriale la bolnavii

cu AVC, IMA - prevenirea complicațiilor tromboembolice la bolnavii cu

arteriopatie obliterantă

• Reacţii adverse: - tulburări gastro-intestinale de tip hemoragic - neutropenia apare mai rar. • Doze: 75 mg o dată /zi.

Anticoagulante

• Anticoagulantele sunt medicamente care împiedică procesul coagulării, acţionând la nivelul sistemului plasmatic responsabil de gelificarea sângelui. Ele sunt utile îndeosebi în tromboza venoasă, unde fenomenul principal este formarea trombusului de fibrină.

• Sunt indicate atât pentru profilaxia primară, oprind generarea trombozei, cât şi pentru profilaxia secundară, oprind extinderea cheagului şi evitând accidentele embolice.

• De asemenea se folosesc la purtătorii de valve cardiace protetice (de preferinţă în asociere cu antiagregantele plachetare).

• Complicaţia majoră este reprezentată de hemoragiile, care survin în caz de supradozare, dar şi la dozele obişnuite, la bolnavii cu insuficienţă hepatică sau insuficienţă renală. Riscul este mult crescut în prezenţa unor deficienţe ale hemostazei.

a. Anticoagulante acute

Heparina f. 5000 u.i• Se cuplează cu o globulină plasmatică – antitrombina III – grăbind

acțiunea acesteia de inactivare a trombinei, factorului X şi altor factori ai coagulării

• Are structură polară, de aceea nu se absoarbe şi e distrusă de sucurile gastrice, nu traversează bariera hematoencefalică şi nici placenta, putându-se administra gravidelor care fac tromboflebite profunde.

• Are efect antitrombocitar prin inhibarea agregării plachetelor, indusă de trombină.

• Clarifică plasma lipemica prin activarea lipoproteinlipazei.• Se leagă de endoteliu, proteine plasmatice şi macrofage, apoi se

elimină renal. De aceea nu se administrează în insuficienţele renale.

Mod de administrare

• intravenos: perfuzie continuă sau intermitentă → heparina sodică • subcutanat→ heparina calcică.• administrarea subcutanată e foarte dureroasă

• Doza administrată subcutanat 5.000 u.i la 8 – 12 ore• Dozele pentru administrare intravenoasă: în perfuzie continuă :

1000 u.i/ oră sau i.v inițial 10 000 u.i, apoi 5 000 – 10 000 u.i la 4 -6 ore

• Efectul heparinei trebuie supravegheat clinic şi biologic.

• Pentru testarea eficacității, se măsoară timpul de coagulare, iar pentru testarea securității timpul de trombină, a căror valoare trebuie să fie de 2 – 3 ori mai mare decât cea normală

Indicaţii: • tromboza venoasă profundă• infarctul miocardic acut• angină instabilă• tromboembolia pulmonară

Reacţii adverse:• hemoragii → se foloseşte ca antidot sulfatul de protamină, în

perfuzie lentă• trombocitopenie → la administrarea peste 5 zile• alergie• osteoporoză, mai ales administrată timp îndelungat

Contraindicații:• hemoragie cerebrală• HTA severă

Heparine cu masa moleculara mică

• Dalteparina (Fragmin)• Enoxaparina (Clexane)• Nadroparina (Fraxiparina)• Reviparina (Clivarin)

• Se administrează subcutanat de 1-2 ori pe zi • Are mecanism de acţiune ca heparina clasică, dar direcţionat mai

mult pe factorul X.• Se folosesc pentru profilaxia trombozelor venoase şi emboliilor.

b. Anticoagulante cronice

Se mai numesc şi anticoagulante cumarinice sau antivitamine K. • Ele împiedecă sinteza hepatică a factorilor coagulării dependentă

de vitamina K( II, VII, V, X) Acenocumarolum → Trombostop cp. 2 mg Sintrom cp. 4 mg Warfarina (mai ales in SUA) • Traversează bariera hematoencefalică şi placenta (contraindicategravidelor). • Se leagă procentual mai mult de proteinele plasmatice. • Au timp de latenţă mai mare (timpul de latenţă este egal cu timpul

de viaţă al factorilor coagulării deja activaţi)• Au durată de acţiune prelungită • Dozarea trebuie riguros controlată prin: - timpul Quick - INR (International Normalized Ratio) această metodă

compară TQ al pacientului cu TQ mediu al unui grup de indivizi consideraţi normali. Valoarea normală 0,8-1,2.

Indicaţii: - tromboza venelor profunde - infarct miocardic acut - trombembolism pulmonar (6 luni )

Reacţii adverse:• Sângerare: ca antidot se administrează vitamina K fiola de 10 mg

injectată intravenos lent (pentru că poate determina moarte subită. • Se mai administrează plasma proaspată congelată şi crioprecipitat.

• Necroza ţesutului gras din zona perfuziei

• La făt, în primul trimestru, medicamentul e teratogen, afectează mai ales oasele iar în ultimul trimestru, există risc hemoragic.

• Contraindicaţii: sarcină, ulcer, alăptare, diateze hemoragice.

Fibrinoliticele

• Medicamentele fibrinolitice sunt capabile să lizeze cheagul de sânge.• Ele favorezeză formarea plasminei, fiind active îndeosebi în interiorul

cheagului, care protejează plasmina de antiplasminele circulante.• Sunt indicate în cazuri selecţionate de infarct miocardic acut,

embolie pulmonară gravă, tromboze venoase profunde severe, tromboze arteriale la nivelul membrelor (atunci când intervenţia chirurgicală nu este posibilă).

• Trebuie administrate precoce deoarece cheagurile vechi sunt

puţin influenţate.• Alteplaza • Streptokinaza• Urokinaza

• Toate acestea determină liza cheagului de fibrină prin activarea sau stimularea plasminei.

• Alteplaza este o enzimă naturală ce se leagă de fibrină, la suprafaţa trombului şi determină transformarea plasminogenului în plasmină. E tromboselectivă.• Indicaţiile ateplazei sunt trombus arterial recent (infarct

miocardic acut, trombembolism pulmonar) adică la maxim 6 – 8 ore după apariţia lui.

• Contraindicaţii :traumatisme recente, intervenţii chirurgicale recente, accident vascular recent, HTA severă, ulcer, 30 minute după masajul cardiac, intoleranţa la glucoză.

• Streptokinaza nu are efect direct pe plasminogen dar îl activează.• Contraindicaţii: infecţie recentă streptococică• Reacţii adverse: alergie, hta severă.

• Urokinaza se obţine din culturi celulare renale umane; activează direct plasminogenul. Reacţiile adverse sunt mai uşoare.