slovensko zdruŽenje za gastroenterologijo in...

Letnik 23, številka 1, julij 2019 / Volume 23, Number 1, July 2019

Revija Slovenskega združenja za gastroenterologijo in hepatologijoJournal of Slovenian Association of Gastroenterology and Hepatology

Gastroenterolog

SLOVENSKO ZDRUŽENJEZA GASTROENTEROLOGIJOIN HEPATOLOGIJO

Univerza v Ljubljani / Željko Stevanić, I. F. P. d.o.o.

GASTROENTEROLOG 1

Uvodnik / Editorial

V prvi številki letnika 2019 objavljamo deset pregled-nih člankov in eno retrospektivno analizo.

Dr. Sever in sodelavci s kliničnega oddelka za ga-stroenterologijo in hepatologijo v UKC Ljubljana soobjavili prve izkušnje z radiofrekvenčno ablacijo(RFA) pri 14 bolnikih z Barettovim požiralnikom.Pri osmih bolnikih je bila RFA indicirana zaradi le-zije z displazijo nizke stopnje, pri treh zaradi displa-zije visoke stopnje in pri treh zaradi T1a neoplazije.Pomembnih zapletov po posegu niso beležili. Članekje nadgrajen z lepim pregledom indikacij za RFA pribolnikih z Barrettovim požiralnikom.

Naslednji članek opiše Sindrom ponovnega hranjenja,ki je potencialno smrten zaplet ponovnega hranjenjapri prej stradajočih bolnikih, vendar je v rutinski kli-nični dejavnosti še vedno pogosto neprepoznaven.Pregledno besedilo s tega področja je zato zelo do-brodošlo.

Napovedujejo da bo jetrna ciroza v sklopu nealko-holne maščobne bolezni jeter do leta 2030 verjetnopostala glavna indikacija za presaditev jeter in enoizmed glavnih bremen zdravstvenega sistema. Dr.Hari v članku Uporaba elastografije v diagnostikinealkoholne maščobne bolezni jeter in dopolnitevBaveno smernic na tem področju povzame najno-vejša dognanja na področju nealkoholne maščobnebolezni jeter s poudarkom na dopolnjenih Bavenosmernicah za odkrivanje klinično pomembne por-talne hipertenzije. Nadaljnji razvoj obeta mnogemorebitne spremembe v rutinski klinični dejavno-sti, predvsem morebitno opuščanje gastroskopije,kot preiskave izbora za odkrivanje varic, ki potre-bujejo zdravljenje.

Gastroenterologi se pogosto srečujemo z bolniki, kipotrebujejo eradikacijo okužbe s Helicobacter Pylori(HP). Le pri petini bolnikov, pri katerih se pojavisum na alergijo na zdravila za eradikacijo HP, doka-

žemo dejansko preobčutljivost na zdravila. V pregled-nem članku Preobčutljivostne reakcije pri zdravljenjuokužbe s Helicobacter Pylori se dr. Košnik in dr.Zidarn osredotočita na klinično pomembne podatkein predstavita pet pogostejših kliničnih situacij, prikaterih se pojavi sum na alergijo na protimikrobnazdravila.

Dr. Horvat z oddelka za abdominalno kirurgijo vUKC Maribor v preglednem članku Pospešeno okre-vanje pri resekcijah želodca zaradi raka želodcapredstavi z dokazi podprt perioperativni protokolERAS (iz ang. Enhanced Recovery After Surgery),ki je bil objavljen leta 2014. Tovrstna ERAS priporo-čila so bila že sprejeta za zdravljenje bolnikov z rakomdebelega črevesa in danke, medtem ko je nezadostnoštevilo kakovostnih raziskav glavna ovira za zapoznelosprejetje podobnih smernic pri zdravljenju rakaželodca.

Glede na navedbe avtorjev v preglednem članku Po-men prepoznavanja krhkosti pri abdominalnih kirur-ških bolnikih naj bi se delež starejših od 65 let doleta 2060 povzpel na 30 %. Bolniki, ki potrebujejoelektivne kirurške posege so vse starejši. Dr. Čebronin dr. Grosek predstavita pomembno problematikoin opozorita, da je bolj kot starost – ki je bila sicertradicionalno opredeljena kot pomemben dejavniktveganja za perioperativne zaplete – krhkost verjetnobolj natančen napovedni dejavnik za zaplete pooperaciji. V prispevku je predstavljen tudi pilotniprospektivni projekt presejanja krhkosti pri starejšihbolnikih pred večjim abdominalnim kirurškim po-segom. Projekt se je začel izvajati 2018 na oddelkihza abdominalno kirurgijo in geriatrično medicino,UKC Ljubljana.

Dr. Štor v obsežnem pregledu Mezenhimski tumorjiin tumorjem podobne spremembe v želodcu – pregledliterature s prikazom primera natančno opiše redkoskupino ne-epitelnih tumorjev želodca, ki pa vsebuje

veliko različnih vrst tumorjev. V članku je predsta-vljen tudi primer 61-let stare bolnice, pri kateri jebila zaradi predoperativne diagnoze GIST indiciranalaparoskopska resekcija tumorja. Pooperativna histo-loška analiza je pokazala, da gre za ektopično tkivotrebušne slinavke.

Gastroezofagealna refluksna bolezen je eden izmednajbolj pogostih zdravstvenih problemov s katerim sesrečujemo gastroenterologi. Dr. Drnovšek v člankuNovosti pri obravnavi gastroezofagealne refluksnebolezni povzame nedavno objavljeni Lyonski konsez,ki definira parametere s pomočjo katerih lahko boljnatančno in objektivno postavimo diagnozo GERB.

V zadnjem delu objavljamo še preglede, ki so jih napi-sali dr. Kek-Ljubec - Standard endoskopskega izvidazgornjih prebavil, dr. Pintar - Bariatrična kirurgija –dieta, pred in po – operativna priporočila. Operiranecin poznavanje prehranskih priporočil in intervencijev življenjski stil ter dr. Osredkar - Nedovoljene snovi všportu - nekaj o dopingu in o nevarnostih dopinga

Ob 100-letnici Univerze v Ljubljani je na naslovnicitokratne izdaje objavljena fotografija stavbe Kranj-skega deželnega dvorca, v kateri je od leta 1919 rek-torat Univerze.

Uredništvo se zahvaljuje vsem avtorjem, recenzentom,lektorju, sodelavcem in vsem, ki ste s svojim delomin objavo oglasov omogočili izid te številke Gastroen-terologa.

V imenu uredništva vam želim prijetno in poučnobranje.

Aleksandar Gavrić

2 GASTROENTEROLOG

GastroenterologISSN 1408–2756

Gastroenterolog je uradno glasilo Slovenskegazdruženja za gastroenterologijo in hepatologijo.

Objavlja prispevke v slovenskem in angleškem jeziku.

Gastroenterolog is the official journal of the SlovenianAssociation of Gastroenterology and Hepatology.

It publishes contributions in the Slovene and English language.

Naslov uredništva / Editorial officeKlinični center Ljubljana

Klinični oddelek za gastroenterologijoJapljeva ulica 2, 1525 Ljubljana

Glavni urednik / Editor-in-ChiefBorut Štabuc

Tehnični urednik / Technical EditorAleksandar Gavrić

Uredniški odbor / Editorial BoardBojan Tepeš, Milan Stefanovič, Stojan Potrč,

Aleš Tomažič, Pavel Skok, Samo Plut, Rok Orel, Peter Popovič, Nina Zidar, Lojze Šmid,

David Drobne, Arpad Ivanecz, Blaž Trotovšek

Recenzenti / ReviewersSamo Plut, David Drobne, Borut Štabuc, Rado Janša,

Alojz Šmid, Bojan Tepeš, Milan Stefanovič

Priprava za tisk, lektoriranje in tisk / Desktoppublishing, reader and printing

Studio N, Tina Noč, s. p.

Slika na naslovnici / Front page pictureUniverza v Ljubljani / Željko Stevanić, I. F. P. d.o.o.

Izdajatelj / PublisherZavod Gastroenterolog in

Slovensko združenje za gastroenterologijo inhepatologijo

Gastroenterolog izhaja dvakrat letno.Letna naročnina za člane Slovenskega združenja za

gastroenterologijo in hepatologijo je vključena včlanarino.

Naklada 400 izvodov.

The journal appears regularly twice yearly. Yearly subscription for members of the SlovenianAssociation of Gastroenterology and Hepatology is

included in the membership fee.Printed in 400 copies.

GASTROENTEROLOG 3

Kazalo / ContentsUvodnik / Editorial ................................................................................................................................... 1

Nejc Sever, Samo Plut, Borut ŠtabucIndikacije za zdravljenje Barrettovega požiralnika z radiofrekvenčno ablacijo in naše izkušnjeIndications for treatment of Barrett’s esophagus with radiofrequency ablation and our experiences .............. 5

Tajda Košir Božič, Nada Rotovnik Kozjek, Borut ŠtabucSindrom ponovnega hranjenjaRefeeding syndrome .................................................................................................................................. 10

Andrej HariUporaba elastografije v diagnostiki nealkoholne maščobne bolezni jeter in dopolnitev Baveno smernic na tem področjuElastography in nonalcoholic fatty liver disease and NAFLD Baveno guidelines ..................................... 14

Mitja Košnik, Mihaela ZidarnPreobčutljivostne reakcije pri zdravljenju okužbe s Helicobacter PyloriHypersensitivity Reactions in Treatment of Helicobcater Pylori Infection ................................................. 17

Matjaž HorvatPospešeno okrevanje pri resekcijah želodca zaradi raka želodcaEnhanced Recovery after Surgery for Gastric Cancer ............................................................................... 22

Žan Čebron, Jan GrosekPomen prepoznavanja krhkosti pri abdominalnih kirurških bolnikihThe importance of screening frailty among patients undergoing elective abdominal surgery .................... 26

Zdravko ŠtorMezenhimski tumorji in tumorjem podobne spremembe v želodcu – pregled literature s prikazom primeraMesenchymal tumors and tumor-like lesions of the stomach – literature review with case report ............... 32

Jan DrnovšekNovosti pri obravnavi gastroezofagealne refluksne bolezniUpdates on Management of Gastroesophageal Reflux Disease .................................................................... 42

Anita Kek LjubecStandard endoskopskega izvida zgornjih prebavilUpper endoscopy reporting standard ......................................................................................................... 46

Tadeja PintarBariatrična kirurgija – dieta, pred in po – operativna priporočila. Operiranec in poznavanje prehranskih priporočil in intervencije v življenjski stilBariatric surgery – diet, presurgical and postsurgical reccommendations. The patient and adaptation to diet and lifestyle intervention ................................................................... 50

Joško OsredkarNedovoljene snovi v športu - nekaj o dopingu in o nevarnostih dopingaAbout the doping and dangers related to its consumption ........................................................................... 62

Navodila avtorjem ..................................................................................................................................... 76

Instructions for authors ............................................................................................................................. 78

4 GASTROENTEROLOG

GASTROENTEROLOG 5

Raziskovalni članek / Original article

IZVLEČEK

Indikacije za zdravljenje Barrettovega požiralnika zradiofrekvenčno ablacijo so pri bolnikih z: displazijonizke stopnje, ki vztraja po 6 mesecih optimiziraneantirefluksne terapije in je potrjena s strani dveh v pre-bavila usmerjenih patologov; displazijo visoke stopnje(brez makroskopsko vidnih lezij) in pri bolnikih poendoskopski resekciji zgodnjega adenokarcinomapožiralnika (stadij T1a ter v izbranih primerih T1b).Namen ablacije je preprečitev napredovanja displazijedo karcinoma oziroma zmanjšanje tveganja za pojavmetahronih lezij pri bolnikih po resekciji karcinoma.Od maja 2016 do maja 2019 smo na naši kliniki zdra-vili 14 bolnikov pri katerih smo skupno opravili 32ablacijskih posegov. Pri 8 bolnikih je bila indikacijadisplazija nizke stopnje, pri 3 displazija visoke stop-nje, 3 bolniki pa so bili po resekciji T1a karcinoma.Metoda se je izkazala za varno in učinkovito.

ABSTRACT

Indications for treatment of Barrett’s esophagus withradiofrequency ablation are: low-grade dysplasia, whichpersists after 6 months of optimised antireflux treat-ment and is confirmed by two expert gastrointestinalhistopathologists, high-grade dysplasia without visiblelesions (»flat« dysplasia) and for patients after endo-scopic resection of early esophageal adenocarcinoma(stage T1a and in selected cases for T1b). The ablationis performed with intention to stop the progression ofdysplasia to cancer and in case of early cancer resec-tion to significantly decrease the risk of metachronouslesions. From May 2016 until May 2019 14 patientswere treated at our department with aggregate of 32ablative procedures. The indications were: low-gradedysplasia in 8 patients, high-grade dysplasia in 3patients and 3 patients have had resection of T1atumor. The ablative method proved to be safe andeffective.

*Nejc Sever, dr. med.Klinični oddelek za gastroenterologijo, Interna klinika, UKC Ljubljana, Japljeva cesta 2, 1000 LjubljanaE-pošta: [email protected]

Indikacije za zdravljenje Barrettovegapožiralnika z radiofrekvenčno ablacijo innaše izkušnje

Indications for treatment of Barrett’s esophaguswith radiofrequency ablation and our experiences

Nejc Sever*, Samo Plut, Borut ŠtabucKlinični oddelek za gastroenterologijo, Interna klinika, UKC LjubljanaGastroenterolog 2019; 1: 5–9

Ključne besede: Barrettov požiralnik, radiofrekvenčnaablacija, displazija, zgodnji adenokarcinom požiralnika

Key words: Barrett’s esophagus, radiofrequency ablation,dysplasia, early esophageal adenocarcinoma

UVOD

Barrettov požiralnik (BP) označuje metaplastičen,visokoprizmatski epitelij, ki zaradi bolezenskega dra-ženja nadomesti normalen ploščatocelični epitelijpožiralnika. Nastanek je močno povezan z gastroe-zofagealno refluksno boleznijo. BP najdemo pri pri-bližno 1–2 % splošne populacije, klinično pa je po-memben zaradi možnosti razvoja adenokarcinomapožiralnika (1). Onkogeneza je stopenjska - potekapreko metaplazije, displazije nizke stopnje, displazijevisoke stopnje, intramukoznega adenokarcinoma(T1a) in invazivnega submukoznega adenokarcinom(T1b). Slednji stadij je povezan z visokim tveganjemza zasevanje v bezgavke, zaradi česar se priporoča ki-rurško zdravljenje, preostale oblike bolezni pa so lahkoozdravljive z endoskopskimi posegi (2–10).

INDIKACIJE ZA ABLACIJO

Metaplazija

Bolniki z metaplazijo imajo zelo nizko tveganje zarazvoj raka, ki je ocenjeno na okoli 0,15 % na leto,zato metaplazija ni indikacija za ablacijo. Slovenskein mednarodne smernice priporočajo redno endo-skopsko sledenje in biopsiranje po protokolu, če sobolniki v dobri psihofizični kondiciji (2, 6, 7, 9).Namen sledenja je pravočasno odkrivanje začetnihneoplastičnih sprememb, med katere spadajo: displa-zija in zgodnji karcinomi.

Displazija nizke stopnje

Displazija nizke stopnje je diagnoza, ki jo postavi pa-tolog (uporablja se tudi izraz intraepitelijska neopla-zija). Displazija je eden izmed prvih znakov biološkenestabilnosti celice, ki sčasoma lahko vodi v razvojinvazivnega raka. Nekatere izmed mikroskopskihznačilnosti displazije so: anizocitoza (celice neenakihvelikosti), poikilocitoza (celice neobičajnih oblik), hi-perkromatizem (močno obarvanje s pigmentnim sred-stvo), prisotnost mitotskih figur idr. Te spremembeso pri displaziji nizke stopnje lahko zelo diskretne injih je včasih zelo težko ločiti med navadno metaplazijo

ali vnetnimi spremembami. Retrospektivne študijeso prikazale, da je število displazij v biopsijskih vzor-cih BP precenjeno. Zato smernice priporočajo potr-ditev diagnoze s strani dveh patologov usmerjenih vprebavila. Displazija nizke stopnje verificirana z ome-njenimi pogoji ima tveganje za progres v displazijovisoke stopnje in karcinom kar 9 % na leto (11).

Bolniku, ki ima potrjeno displazijo nizke stopnje,optimiziramo protirefluksno terapijo in ga naročimona kontrolno endoskopijo z biopsijami čez 6 mesecev.Če displazija vztraja, se bolniku priporoča ablacijocelotnega Barrettovega požiralnika.

Displazija visoke stopnje in T1 adenokarcinom požiralnika

Displazija visoke stopnje ima podobne mikroskopskeznačilnosti kot displazija nizke stopnje, vendar so le-te bolj izražene in zajemajo celotno debelino epitelija(ne le bazalne sloje). Epitelijske celice z visoko displa-zijo imajo že veliko lastnosti rakavih celic z izjemoinvazije skozi bazalno membrano. Pri vdoru neopla-stičnih celic v lamino proprijo ali muskularis mukozegovorimo o intramukoznem karcinomu (stadij T1a),pri infiltraciji submukoze pa o invazivnem submu-koznem karcinomu (stadij T1b) (12).

Pri displaziji visoke stopnje ob natančnem endoskop-skem pregledu požiralnika skoraj vedno najdemo sprostim očesom vidno spremembo, ki jo opišemo spariško klasifikacijo (13). Za praktično vsakršno lezijov BP je priporočen poskus odstranitve z endoskopskomukozno resekcijo (EMR) ali endoskopsko submu-kozno disekcijo (ESD). Izjema so lezije tipa 0-III (ul-ceracije). Na podlagi reseciranega tkiva patologi po-stavijo natančno diagnozo oziroma stadij bolezni, kinas usmerja pri nadaljni obravnavi bolnika. Navadnebiopsije s kleščicami lahko lezijo podcenijo. V pri-meru zgodnjega karcinoma (T1) se pogosto izkaže,da je bila endoskopska resekcija kurativna - celotenizrez malignega tkiva (R0 resekcija). Tumorji stadijaT1a imajo nizko stopnjo zasevanja, zato kirurška re-sekcija požiralnika ni indicirana. Bolnikom pa sepriporoča ablacija preostale sluznice BP, kar znatno

6 GASTROENTEROLOG

zniža tveganje za razvoj metahronih lezij. Submuko-zne lezije (T1b) imajo visoko tveganje za zasevanje,zato je, navkljub popolni endoskopski odstranitvi,priporočljiva kirurška resekcija požiralnika in regio-nalnih bezgavk, ki so največkrat prvo mesto zaseva-nja. Izjema so bolniki v slabi kirurški kondiciji katerihtumorji kažejo ugodne patohistološke kazalce – pli-

tva globina invazije (pod 500 mikronov), brez zna-kov limfo- in angiovaskularne invazije ter dobra dozmerna diferenciacija tumorja (G1/2) .

RADIOFREKVENČNA ABLACIJA

Izraz ablacija v medicini označuje odstranitev tkiva.Na področju zdravljenja BP se je najbolj uveljavilaradiofrekvenčna ablacija (RFA). Številne študije so pri-kazale visoko učinkovitost in varnost metode (14–16).Uporablja se izmenični tok s frekvenco od 350–500Hz, ki v tem frekvenčnem razponu ne stimulira srčnemišice in živcev. Energija se preko katetra prenaša natkivo, ki se zaradi nihanja molekul segreje (povprečnagostota energije je okoli 12 J/cm2) (17). Rezultat jenadzorovana koagulacijska nekroza, ki sega do glo-bine od 500 do 1000 mikronov (povprečna debelinaBP je približno 500 mikronov). Na naši kliniki upo-rabljamo predvsem tri tipe ablacijskih katetrov: 360°balon dolžine 40 mm, ki se ga uvede ob endoskopupo vodilni žici, 90° fokalni kateter dolžine 20 mm, kise ga nastavi na konico endoskopa in 16 mm dolgkateter, ki se ga vstavi skozi delovni kanal endoskopa.

GASTROENTEROLOG 7

Slika 1. Barrettov požiralnik, obarvan z 1–3 % ocetnokislino, vklopljen je tudi BLI filter (Blue Light Imaging,Fujifilm). Ocetna kislina povzroči reverzibilno acetilacijocitoplazemskih beljakovih kar se makroskopsko kaže kot»učinek beljenja«. Neoplastične celice, zaradi nižjegarazmerja med citoplazmo in jedrom, hitreje izgubijoobeljenje. Ob tem pride do izraza kongestija stromalnihkapilar (kar je tudi posledica ocetne kisline), kar povzročipatognomično fokalno pordelost

Slika 2. Pogled z optično povečavo pri istem bolniku kotna sliki 1. Viden je epitelij intestinalne metaplazije skriptami, kjer sicer nismo odkrili nobenih neoplastičnegasprememb, vendar je bila pri tem bolniku z biopsijamivečkrat potrjena displazija nizke stopnje

Slika 3. Zgoraj na sliki je viden 90° fokalni ablacijskikateter, ki je nastavljen na konico endoskopa. Belapodročja predstavljajo mesta, kjer je bila sluznicakoagulirana z RFA. Koagulirano sluznico se s posebnimnastavkom postrga s površine, nato se postopek ablacijeponovi. S tem odstranimo celotno sluznico in minimalnidel submukoze. V odsotnosti patološkega stimulisa(kisline) se na mestu ablacije obnovi zdrav, večskladni,ploščatocelični epitelij

Manjša področja BP, ki ostanejo po RFA, koaguli-ramo z argonsko plazmo.

Bolniki pred posegom prejmejo natančna pisna inustna navodila, med katerimi so tudi dietna pripo-ročila. Poseg se izvaja ambulantno. Uporabljamoanalgosedacijo z midazolamom in fentanilom. Poablaciji bolnikom predpišemo kombinirano antise-kretorno terapijo z visokimi odmerki esomeprazolain ranitidina.

NAŠE IZKUŠNJE

Prve posege z RFA smo opravili maja 2016. Do maja2019 smo zdravili 14 bolnikov, pri katerih smo skupnoopravili 32 ablacijskih posegov. Od 14 bolnikov je bilo9 moških in 5 žensk, povprečna starost ob prvem po-segu je bila 69 let (razpon 47–88 let). Povprečni obsegBP po praški klasifikaciji je bil C4 (razpon 1–10) inM7 (razpon 2–12). Indikacija za RFA je bila: displazijanizke stopnje pri 8 bolnikih, displazija visoke stopnjepri 3 bolnikih in endoskopska resekcija T1a lezije pri3 bolnikih (tabela 1).

Uspešno eradikacijo neoplastičnega BP smo doseglipri 8 bolnikih. Le-te nadalje sledimo po protokolu zendoskopskimi kontrolami. Morebitnega recidivametaplazije ali neoplastičnih lezij nismo ugotovili,potrebno pa je poudariti relativno kratek čas sledenja.Eradikacija BP se aktivno izvaja pri 5 bolnikih. Enegapacienta smo zaradi neprenašanja endoskopije ob šte-vilnih pridruženih boleznih (ASA 4) morali izključitiiz programa (tabela 2).

Zapletov v smislu krvavitve, perforacije ali strikturenismo imeli. Z izjemo nekajdnevnega pekočega ob-čutka za prsnico, bolniki niso navajali težav.

8 GASTROENTEROLOG

Tabela 1. Demografski podatki bolnikov zdravljenih zRFA in indikacije

Bolniki

Število 14

Povprečna starost, leta (razpon) 69 (47–88)

Spol

Moški 9 (65 %)

Ženski 5 (35 %)

Barrettov požiralnik – povprečna ocena po praški klasifikaciji

C (razpon) 4 (1–10)

M (razpon) 7 (2–12)

Indikacije za RFA

Displazija nizke stopnje 8

Displazija visoke stopnje 3

T1a intramukozni adenokarcinom, st. po resekciji 3

Tabela 2. Rezultati

*bolnik ni prenašal endoskopskih posegov zaradi pridru-ženih bolezni (ASA 4)

RFA posegi

Skupno število posegov 32

Povprečno število posegov na bolnika(razpon) 2,3 (2–4)

Uporabljeni katetri oziroma metodaablacije

360° kateter 8

90° kateter 13

Kateter za delovni kanal 8

Koagulacija z argonsko plazmo 5

Uspešnost posega

Popolna eradikacija BP 8 (57 %)

Še v programu 5 (36 %)

Neuspešno* 1 (7 %)

Literatura1. Shaheen NJ. Barrett’s oesophagus. Pre-Invasive Dis Pathog

Clin Manag [Internet]. 2011;373(9666):315–40.2. Sever, Nejc; Plut, Samo; Šmid, Alojz; Štabuc B. Smernice za

diagnosticiranje in zdravljenje bolnikov z Barrettovim poži-ralnikom. Tavčarjevi dnevi, Zb Prisp. 2017;58(1):43–51.

3. Sever N, Graham D, Magee C, Waddingham W, Banks M,Sweis R, et al. Risk of lymph node metastases in patientswith T1b oesophageal adenocarcinoma: A retrospective sin-gle centre experience. World J Gastroenterol. 2018;24(41):4698–707.

4. Schölvinck D, Künzli H, Meijer S, Seldenrijk K, van BergeHenegouwen M, Bergman J, et al. Management of patientswith T1b esophageal adenocarcinoma: a retrospectivecohort study on patient management and risk of metastaticdisease. Surg Endosc [Internet]. 2016;4102–13.

5. Manner H, Wetzka J, May A, Pauthner M, Pech O, Fisseler-Eckhoff A, et al. Early-stage adenocarcinoma of the esophaguswith mid to deep submucosal invasion (pT1b sm2-3): Thefrequency of lymph-node metastasis depends on macroscopicand histological risk patterns. Dis Esophagus. 2016;1–11.

6. Fitzgerald RC, di Pietro M, Ragunath K, Ang Y, Kang JY,Watson P, et al. British Society of Gastroenterology guidelineson the diagnosis and management of Barrett’s oesophagus.Gut [Internet]. 2014;63(1):7–42.

7. Weusten B, Bisschops R, Coron E, Dinis-Ribeiro M,Dumonceau J-M, Esteban J-M, et al. Endoscopic managementof Barrett’s esophagus: European Society of GastrointestinalEndoscopy (ESGE) Position Statement. Endoscopy [Internet].2017;49(02):191–8.

8. Pech O, May A, Manner H, Behrens A, Pohl J, Weferling M,et al. Long-term efficacy and safety of endoscopic resectionfor patients with mucosal adenocarcinoma of the esophagus.Gastroenterology [Internet]. 2014;146(3):652–660e1.

9. Shaheen NJ, Falk GW, Iyer PG, Gerson L. ACG ClinicalGuideline: Diagnosis and Management of Barrett’sEsophagus. Am J Gastroenterol [Internet]. 2015;108(8):1238–49.

10. Manner H, Pech O, Heldmann Y, May A, Pauthner M,Lorenz D, et al. The frequency of lymph node metastasis inearly-stage adenocarcinoma of the esophagus with incipientsubmucosal invasion (pT1b sm1) depending on histologicalrisk patterns. Surg Endosc Other Interv Tech. 2015;

11. Duits LC, Phoa KN, Curvers WL, Ten Kate FJW, MeijerGA, Seldenrijk CA, et al. Barrett’s oesophagus patients withlow-grade dysplasia can be accurately risk-stratified after his-tological review by an expert pathology panel. Gut.2015;64(5):700–6.

12. Rice TW, Patil DT, Blackstone EH. 8th edition AJCC/UICCstaging of cancers of the esophagus and esophagogastricjunction: application to clinical practice. Ann CardiothoracSurg. 2017;6(2):119–30.

13. Lambert R, Lightdale CJ. The Paris endoscopic classificationof superficial neoplastic lesions: Esophagus, stomach, andcolon - Paris, France November 30 to December 1, 2002:Foreword. Gastrointest Endosc. 2003;58(6 SUPPL.):3–43.

14. Luigiano C, Iabichino G, Eusebi LH, Arena M, Consolo P,Morace C, et al. Outcomes of Radiofrequency Ablation forDysplastic Barrett’s Esophagus: A Comprehensive Review.Gastroenterol Res Pract. 2016;2016.

15. Haidry RJ, Butt MA, Dunn JM, Gupta A, Lipman G, SmartHL, et al. Improvement over time in outcomes for patientsundergoing endoscopic therapy for Barrett’s oesophagus-related neoplasia: 6-year experience from the first 500patients treated in the UK patient registry. Gut.2015;64(8):1192–9.

16. Haidry RJ, Dunn JM, Butt MA, Burnell MG, Gupta A,Green S, et al. Radiofrequency ablation and endoscopicmucosal resection for dysplastic Barrett’s esophagus andearly esophageal adenocarcinoma: Outcomes of the UKnational halo RFA registry. Gastroenterology [Internet].2013;145(1):87–95. Available from: http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2013.03.045

17. Hong K, Georgiades C. Radiofrequency ablation: Mechanismof action and devices. J Vasc Interv Radiol [Internet]. 2010;21 (SUPPL. 8):S179–86.

GASTROENTEROLOG 9

10 GASTROENTEROLOG

Pregledni članek / Review article

IZVLEČEK

Sindrom ponovnega hranjenja označuje potencialnosmrten zaplet ponovnega hranjenja pri prej stradajo-čih bolnikih. Sindrom se kaže kot spekter simptomovin znakov, ki nastanejo zaradi premika elektrolitov invode kot posledica hormonskih in presnovnih spre-memb. Ključna je prepoznava ogroženih pacientov,ki potrebujejo nadzor ob upočasnjenem hranjenju znadomeščanjem elektrolitov ter hkratnem dodajanjuvitaminov, predvsem vitamina B1.

ABSTRACT

Refeeding syndrome is a potentially fatal shift influids and electrolytes that may occur in malnouris-hed patients after refeeding. These shifts present asa specter of clinical symptoms and signs from hormo-nal and metabolic changes and may cause seriouscomplications. The identification of high-risk patientsis crucial. Patients at high risk for developing refee-ding syndrome should have nutritional repletion ofenergy started slowly, accompanied by electrolyte cor-rection, supplementation with vitamin B1 and stricthemodynamic monitoring.

*Tajda Košir Božič, dr. med.Klinični oddelek za gastroenterologijo, Interna klinika, UKC Ljubljana, Japljeva cesta 2, 1000 LjubljanaE-pošta: [email protected]

Sindrom ponovnega hranjenja

Refeeding syndrome

Tajda Košir Božič*1, Nada Rotovnik Kozjek2, Borut Štabuc1

1Klinični oddelek za gastroenterologijo, Interna klinika, UKC Ljubljana2Oddelek za klinično prehrano, Onkološki inštitut LjubljanaGastroenterolog 2019; 1: 10–13

Ključne besede: stradanje, podhranjenost, elektrolitske motnje,hipofosfatemija, sindrom ponovnega hranjenja

Key words: starvation, malnutrition, electrolyte abnormalities,hypophosphatemia, refeeding syndrome

UVOD

Sindrom ponovnega hranjenja (angl. refeeding syn-drome) označujejo potencialno usodna elektrolitska,tekočinska in acidobazna neravnovesja, ki se pojavijopo ponovni uvedbi oralnega, enteralnega ali parente-ralnega hranjenja pri prej stradajočih posameznikih(1). Prvič je bil opisan pri podhranjenih japonskihvojakih po drugi svetovni vojni. Pri vojakih so obponovnem hranjenju opažali različne klinične znake,ki jih niso znali razložiti. Zbolevali so za driskami,srčnim popuščanjem, konvulzijami, motnjami zavesti,ki so vodile do kome, nekateri med njimi so tudi umrli(2). Patofiziološko ozadje sindroma je bilo razjasnjenopred nekaj desetletji, vendar še vedno pogosto ostaneneprepoznan in nediagnosticiran (1). Najpogosteje sez njim srečamo pri bolnikih, ki jih dohranjujemo ente-ralno (3). Ponavadi se pojavi 2. do 5. dan po pričetkuuvajanja hranjenja (1). Njegova incidenca med umetnohranjenimi pacienti je odvisna od presnovne prizade-tosti zaradi podhranjenosti, osnovnega bolezenskegastanja in od agresivnosti ponovnega hranjenja, ter segiblje med 5 do 50 % (4, 5).

PATOFIZIOLOŠKO OZADJE SINDROMAPONOVNEGA HRANJENJA

Za razumevanje nastanka sindroma ponovnega hra-njenja, je ključno poznati patofiziologijo stradanja.Med stradanjem se v organizmu zgodijo hormonskespremembe, ki so odgovorne za prevladanje katabol-nih procesov nad anabolnimi. Poveča se koncentracijaglukagona, ki aktivira glikogenolizo, glukoneogenezoter proteolizo (1, 6). Pospeši se poraba trigliceridnihzalog, kar vodi do povečanih plazemskih koncentracijglicerola, ki vstopa v proces glukoneogeneze. Porabatrigliceridov v jetrih gre predvsem v smer razgradnjev ciklusu trikarboksilnih kislin, kar pomeni pridobi-vanje molekul ATP ter v smer tvorbe ketonskih teles,ki namesto glukoze v času stradanja skupaj z mašč-obnimi kislinami predstavljajo glaven vir energije.Opisane prilagoditve metabolizma in zmanjšan vnoshranil privedejo do pomanjkanja vitaminov in elektro-litov. Katabolizem maščobnega in mišičnega tkivavodita do zmanjšanja puste mišične mase. Med pre-

prostim stradanjem se tako razgradi do 150 g skeletnemišičnine na dan, v primeru stresnega stradanja pa soizgube še večje (6, 7).

Ko v sestradan organizem ponovno vnesemo hranila,se zgodi nenaden metabolni premik. Dvig koncen-tracije glukoze stimulira izločanje inzulina, ki spod-buja anabolne procese kot so sinteza glikogena, maš-čob in beljakovin (1). V teh procesih se porabljajorazlični minerali (fosfat, magnezij) ter vitamini (tia-min). Kot že opisano, so zaradi katabolnih procesovin pomanjkanja vnosa zaloge teh spojin znižane. Iz-praznjene zaloge tiamina, ki je kofaktor encimskegakompleksa piruvatne dehidrogenaze, privedejo domotenj vstopa glukoze v Krebsov cikel (1). Glukoza,ki se ne more presnoviti preko Krebsovega cikla, sepresnovi do laktata, kar vodi do laktacidoze. Inzulinstimulira celični privzem kalija in glukoze, prav takov celice ob anabolnih procesih pospešeno vstopatafosfat in magnezij. Voda sledi elektrolitom s procesomosmoze, kar vodi do zadrževanja vode in natrija (1).Opisani procesi privedejo do hipofosfatemije, hipo-kaliemije, hipomagneziemije, pomanjkanja tiaminain drugih vitaminov (1, 6).

KLINIČNA SLIKA

Heterogena klinična slika (tabela 1) je posledica elek-trolitskih, tekočinskih in acidobaznih neravnovesij(1, 8), ki lahko vodijo do življenje ogrožajočih aritmijin krčev (1). Motnje zaradi pomanjkanja fosfata sopredvsem posledica zmanjšane produkcije ATP, karvodi do mišične šibkosti, rabdomiolize, kardiomio-patije, zmanjšane hematopoeze s simptomi in znakianemije. Hipofosfatemija je povezana s slabšo krčlji-vostjo diafragmalne mišice, kar lahko pojasni težjeodvajanje bolnikov s hipofosfatemijo z ventilatorja(9, 10, 11). Kalij je pomemben predvsem za vzdrževa-nje akcijskega potenciala celic. Huda hipokaliemijalahko pripelje pripelje do aritmij, hipotenzije insrčnega zastoja. Posledice hipokaliemije so tudi miši-čna šibkost, paraliza, parestezije, zmedenost, delirij,paralitični ileus ter zastoj seča (12, 13). Anemija, mot-nje gastrointestinalnega trakta, aritmije, tremor inhipokalciemija se lahko razvijejo kot posledica hipo-

GASTROENTEROLOG 11

magneziemije (1, 14, 15). Presnovne spremembe prisindromu ponovnega hranjenja imajo učinek tudi nabilanco telesnih tekočin. Zadrževanje vode lahkovodi v kongestivno srčno popuščanje in pljučni edem(1, 9). Pomanjkanje tiamina vodi do laktacidoze,lahko pa se kaže kot Wernickova encefalopatija aliKorsakoffov sindrom (16). Za prvo stanje so značilnizmedenost, ataksija, nistagmus in nepravilnosti bul-bomotorike, medtem ko predstavlja Korsakoffovsindrom psihotično manifestacijo encefalopatije inse kaže predvsem kot kratkotrajna izguba spomina skonfabulacijami (16, 17).

OGROŽENE SKUPINE

Ogrožene skupine za razvoj sindroma ponovnegahranjenja so onkološki bolniki, odvisniki od alko-hola, starejši ljudje, bolniki z anoreksijo nervozo,bolniki po operacijah, ljudje s sladkorno boleznijo,podhranjeni, debeli v obdobjih hujšanja, bolniki zmalabsorbcijo zaradi različnih vzrokov (kroničnavnetna črevesna bolezen, kronični pankreatitis, cisti-čna fibroza, sindrom kratkega črevesja) ter bolniki kise zdravijo z antacidi ali diuretiki (1, 18).

Poznamo številne kriterije, ki nam pomagajo prepo-znati ogrožene posameznike. Napogosteje uporabljenaso merila Nacionalnega inštituta za zdravje in klinično

odličnost (angl. National Institute for Health and Cli-nical Excellence, NICE), ki so bila objavljena leta 2006(tabela 2, 19).

PREVENTIVA IN ZDRAVLJENJE

Pri obravnavi sindroma ponovnega hranjenja soključni štiri koraki: prepoznava bolnikov z visokimtveganjem za razvoj sindroma, poprava elektrolit-skih motenj, pozorno spremljanje elektrolitov medhranjenjem ter primeren režim hranjenja (20, 21).Potrebno je preprečevanje previsokega energijskegavnosa. Prve tri dni je priporočen vnos okoli 10–15kkal/kgTT/dan, ki ga nato postopno dvignemo na20–25 kkal/kgTT/dan. Dnevni vnos glukoze najsprva ne presega 150–200 gramov. Koncentracijeelektrolitov v krvi je priporočljivo meriti dnevno vsajprvih 3–7 dni zdravljenja. Pri razvoju hude kliničneslike jih merimo na 6 ur. Elektrolite nadomeščamoglede na koncentracijo v krvi. Ob nadomeščanju fos-fata je potrebna pazljivost pri ledvični okvari alihiperkalciemiji zaradi možnosti nastanka metastat-skih kalcinacij. Pomembno je tudi nadomeščanjetiamina, ki ga apliciramo peroralno ali intravenoznov dnevnem odmerku 200–400 mg vsaj pol ure predhranjenjem vsaj tri dni. Nadomeščanje ostalih vita-minov (B6, B12, folna kislina) se priporoča odmerkih,ki so 200 % dnevnih priporočenih količin, elementev sledovih pa v 100 % dnevnih priporočenih količi-

12 GASTROENTEROLOG

Tabela 1. Manifestacije sindroma ponovnega hranjenjapo organskih sistemih

Organski sistem Znak/simptom

Srce Aritmije, kongestivno srčnopopuščanje, nenadna srčna smrt

Pljuča Šibkost dihalne muskulature,respiratorna insuficienca

Živčevje Wernickova encefalopatija,Korsakoff sindrom, šibkost,parestezije, tremor, ataksija,delirij, koma, centralna pontinamielinoza, akutna encefalopatija

Skeletnamišičnina

Šibkost, mialgije, rabdomioliza,osteomalacija

Prebavila Anoreksija, zaprtje, bruhanje,abdominalna bolečina, jetrnaodpoved

Tabela 2. NICE kriteriji za prepoznavo ogroženih bolnikov

Bolnik ustreza vsaj enemu od spodaj naštetih meril:• ITM manj od 16 kg/m2

• Nenamerna izguba telesne teže, ki je večja od 15 %v zadnjih 3–6 mesecih.

• Zelo malo ali nič vnosa hrane v zadnjih 10 dneh.• Nizke vrednosti fosfata, kalija ali magnezija pred

ponovnim hranjenjem.

ALI Bolnik ustreza dvem ali večim spodaj naštetimmerilom:• ITM manj kot 18.5 kg/m2

• Nenamerna izguba telesne teže, ki je večja od 10 %v zadnjih 3–6 mesecih.

• Zelo malo ali nič vnosa hrane v zadnjih 5 dneh.• Zloraba alkohola ali drog, zdravljenje z inzulinom,

kemoterapijo, antacidi ali diuretiki.

nah (20, 21). Previdnost velja pri nadomeščanjuželeza, saj so ob pospešeni hematopoezi povečanepotrebe po kaliju, dodajanje železa pa lahko tudi vodiv hipofosfatemijo (22). Vnos tekočin in natrija prilaga-jamo glede na patofiziološki vzrok. Praviloma je sprvapotrebna omejitev tekočin na 800–1000 ml/dan, vprimeru šokovnega stanja pa je potrebna ustreznarehidracija. Poleg nadzora elektrolitov je pomembnobeležiti dnevne diureze, nadzorovati hemodinamskeparametre, ledvične retente, acidobazno ravnovesjein jetrne teste (21).

Literatura1. Mehanna HM, Moledina J, Travis J. Refeeding syndrome:

what it is, and how to prevent and treat it. BMJ. 2008; 336(7659): 1495–8.

2. Schnitker MA, Mattman PE, Bliss TL. A clinical studyof malnutrition in Japanese prisoners of war. Annals ofInternal Medicine. 1951; 35 (1): 69–96.

3. Zeki S, Culkin A, Gabe SM, Nightingale JM. Refeedinghypophosphataemia is more common in enteral than par-enteral feeding in adult in patients. Clin Nutr. 2011;30(3):365–368.

4. Hernandez JC, Gallo B, Luna ML, et al. Malnutrition andtotal parenteral nutrition: a cohort study to determine theincidence of refeeding syndrome. Rev Gastroenterol. 1997;62: 260–5.

5. Skipper A. Refeeding Syndrome or RefeedingHypophosphatemia: A Systematic Review of Cases.Nutr Clin Pract. 2012;27:34–40.

6. Soeters PB, Allison SP, Sobotka L. Simple and stress starva-tion. Basics in Clinical Nutrition. Fourth Edition. PublishingHouse Galen;2011,p170–178.

7. Nandi J, Meguid MM, Inui A, Xu Y, Makarenko IG, Tada T,et al. Central mechanisms involved with catabolism. CurrOpin Clin Nutr Metab Care 2002; 5: 407.

8. Boateng AA, Sriram K, Meguid MM, et al. Refeeding syn-drome: treatment considerations based on collective analysisof literature case reports. Nutrition. 2010; 26 (2): 156–67.

9. Knochel JP. The pathophysiology and clinical character-istics of severe hypophosphataemia. Arch Intern Med 1977;137:203.

10. Peppers MP, Geheb M, Desai T. Hypophosphataemia andhyperphosphataemia. Crit Care Clin 1991;7:201.

11. Kurikawa K, Levine BS, Lee DBN, Massry SG. In: Arieff A,DeFronzo RA, eds. Fluid, electrolyte and acid-base disorders.New York: Churchill-Livingstone, 1985:625.

12. Rowe JW, TobTobin JD, Rosa RM, Andres R. Effect ofexperimental potassium deficiency on glucose and insulinmetabolism. Metabolism 1980;29:498.

13. Brown RS. Potassium homeostasis and clinical implications.Am J Med 1984; 78:3.

14. Ryan MF. The role of magnesium in clinical biochemistry:an overview. Ann Clin Biochem 1991;28:59.

15. Wacker WEC, Parisi AF. Magnesium metabolism. N EnglJMed 1968;278:658–63.

16. Reuler JB, Girard DE, Cooney TG. Wernicke's encephalopa-thy. N Engl J Med 1985; 312:1035.

17. Drenick EJ, Joven CB, Swendseid ME: Occurrence of acuteWernicke's encephalopathy during prolonged starvation forthe treatment of obesity. N Engl J Med 274937–939,1966.

18. Crook MA, Hally V, Panteli JV, The Importance of theRefeeding Syndrome, Nutrition 2001;17:632–637.

19. National Institute for Health and Clinical Excellence(NICE). Oral nutrition support, enteral tube feeding andparenteral nutrition. Clinical Guideline. Report No. 32.London: National Health Service; 2006. Dostopno na:https://www.nice.org.uk/guidance/cg32/resources/nutri-tion-support-for-adults-oral-nutrition-support-enteral-tube-feeding-and-parenteral-nutrition-pdf-975383198917.

20. Mehanna H, Nankivell PC, Moledina J, et al. Refeeding syn-drome – awareness, prevention and management. Head &Neck Oncology. 2009; 1: 4.

21. Stanga Z, Brunner A, Leuenberger M, et al. Nutrition inclinical practice – the refeeding syndrome: illustrativecases and guidelines for prevention and treatment. Eur JClin Nutr. 2008; 62 (6): 687–94.

22. Fierz YC, Kenmeni R, Gonthier A, Lier F, Pralong F, CotiBertrand P. Severe and prolonged hypophosphatemia afterintravenous iron administration in a malnourished patient.Eur J Clin Nutr. 2014;68(4):531–533.

GASTROENTEROLOG 13

14 GASTROENTEROLOG


Uporabljene kratice:NAFLD, nealkoholna maščobna bolezen jeter; NASH,nealkoholni steatohepatitis; NAFL, nealkoholna zamaščenostjeter; H-MRS, protonska magnetno resonančna spektroskopija;VNT, varice, ki potrebujejo zdravljenje; CSPH, kliničnopomembna portalna hipertenzija; kPa- kilopaskal, ITM, indekstelesne mase;

IZVLEČEK

Članek poroča o najnovejših dognanjih na področjunealkoholne maščobne bolezni jeter, posebej napodročju dopolnjenih Baveno smernic za odkrivanjeklinično pomembne portalne hipertenzije. Ovrednotipomen smernic za vsakodnevno klinično delo v lučiopuščanja uporabe gastroskopije kot preiskave izboraza odkrivanje varic, ki potrebujejo zdravljenje. Omenjatudi nekaj smernic na področju uporabe elastografijev diagnostiki nealkoholne maščobne bolezni jeter.

Abbreviations used in this paper:NAFLD, Non-alcoholic Fatty Liver Disease; NASH, Non-Alcoholic Steatohepatitis; NAFL, Non-alcoholic Fatty Liver;H-MRS, Proton Magnetic Resonance Spectroscopy; VNT,Varices needing treatment; CSPH, Clinically Significant PortalHypertension; kPa, kilopascal; CAP, Controlled AttenuationParameter; p-SWE, Point Shear Wave Elastography;

ABSTRACT

The article reports on recent developments in the fieldof nonalcoholic fatty liver disease, especially regardingupdated Baveno guidelines for the detection of clini-cally significant portal hypertension. It also evaluatesthe importance of guidelines for day-to-day clinicalpractice in the light of abandoning the use of gas-troscopy as a clinical method of choice to detect varicesthat require treatment. Lastly, it also mentions someguidelines in the area of elastography in nonalcoholicfatty liver disease diagnostics.

*Andrej Hari, dr. med.Oddelek za bolezni prebavil, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova ulica 5, 3000 CeljeE-pošta: [email protected]

Uporaba elastografije v diagnostikinealkoholne maščobne bolezni jeterin dopolnitev Baveno smernic na tempodročju

Elastography in nonalcoholic fatty liver diseaseand NAFLD Baveno guidelines

Andrej Hari*Oddelek za bolezni prebavil, Splošna bolnišnica CeljeGastroenterolog 2019; 1: 14–16

Ključne besede: nealkoholna maščobna bolezen jeter,Baveno smernice, elastografija

Key words: nonalcoholic fatty liver disease, Baveno guidelines,elastography

UVOD

Nealkoholno maščobno bolezen ali nealkoholno stea-tozo jeter (NAFLD) označuje kopičenje maščobe vjetrih in povezava z inzulinsko rezistenco. Definiranaje s prisotnostjo jetrne steatoze (> 5 % hepatocitov vhistološkem vzorcu ali izmerjeno s protonskomagnetno resonančno spektroskopijo (iz ang. Pro-ton Magnetic Resonance Spectroscopy; H-MRS).Magnetno resonančna diagnostika steatoze jetertemelji na zajemu signala in dokazovanju razlike vstopnji intenzitete signala v in-phase/out-of-phaseMRI slikah in omogoča natančno kvantificiranjekoličine maščobe v jetrih. Preiskava je že našla pot vvsakodnevno klinično uporabo v večjih študijskih cen-trih (1). Patološko NAFLD delimo v nealkoholnozamaščenost jeter (NAFL) in nealkoholni steatohepa-titis (NASH). Slednji za dokaz potrebuje histološkipregled jeter. NAFLD je najpogostejša jetrna bolezenzahodne civilizacije in v grobi oceni vključuje petinoali celo polovico odraslega prebivalstva v tej populaciji.Prisotna je pri 7 % odraslih oseb z normalno telesnotežo (1). V skladu z napovedjo epidemioloških mode-lov se pričakuje strmo naraščanje incidence NAFLDv gosto naseljenih področjih skupaj s trendom stara-nja populacije in naraščanja incidence metabolnegasindroma in sladkorne bolezni tipa II (2). Do leta2030 bo jetrna ciroza v sklopu NAFLD/NASH ver-jetno postala glavni vzrok potrebe po presaditvi jeter,prav tako pa eno izmed glavnih bremen zdravstve-nega sistema (3, 4). Slednje tako v sklopu pojavnosticiroze in jetrnoceličnega karcinoma, kot tudi zaradivpliva NAFLD na pojav koronarne ateroskleroze inkronične ledvične bolezni (5). Sprememba načinaživljenja je koristna tako za osebe s povečano telesnotežo kot tudi za tiste z normalno vrednostjo indeksatelesne mase (ITM) (6).

DIAGNOZA IN SLEDENJE

Preiskovalna metoda izbora za odkrivanje NAFLD jeelastografska preiskava jeter ali ultrazvočni pregledjeter. Kot elastografska preiskava izbora se priporočauporaba Fibroscan® z uporabo CAP meritve (iz ang.Controlled Attenuation Parameter; CAP). Metoda

izbora za izključitev napredovale stopnje jetrne fibrozein izključitev prisotnosti klinično pomembne portalnehipertenzije (iz ang. Clinically Significant PortalHypertension; CSPH) je elastografija jeter in/ali vra-nice. Trenutno ni trdnih priporočil za neinvazivnooceno prisotnosti NASH. V skladu s priporočili bolnikiz NAFLD potrebujejo specialistični pregled za ocenojetrne funkcije in oceno prisotnosti dejavnikov meta-bolnega sindroma na 1–2 leti. Pri bolnikih v skupiniz višjim tveganjem (starost > 50 let, metabolni sin-drom, sladkorna bolezen tipa II) je potrebno aktivnovrednotenje stopnje jetrne fibroze z elastografijo jeterin določitvijo serumskih markerjev (NAFLD seštevekfibroze, FIB-4 test) (1, 7).

V primeru utemeljenega suma na prisotnost napredo-vale stopnje jetrne fibroze (stopnja fibroze > F3) se kotdopolnilna diagnostična metoda priporoča jetrna biop-sija (1) oziroma ponovitev elastografije jeter čez trimesece in ponovna ocena potrebe po biopsiji (8). Zanatančnejše vrednotenje in uspešnost pridobitve ela-stografskega rezultata se pri bolnikih z višjim ITMpriporoča uporaba XL sonde (Fibroscan®), kljubtemu pa je meritev zaradi debeline kožne gube lahkoneuspešna v do tretjini primerov. Dobljene vrednostise morajo vrednotiti v skladu z najnovejšimi priporo-čenimi mejnimi vrednostmi (1). Rezultat meritve CAPza oceno stopnje jetrne steatoze se izrazi v dB/m.Mejne vrednosti so določene glede na primerjavo shistološkimi vzorci. Pri vrednotenju rezultata se jepotrebno zavedati, da se trenutno določene mejnevrednosti glede stopnje jetrne steatoze medsebojnoprekrivajo. Sorazmerno zanesljiva je napovedna vred-nost mejne vrednosti za obstoj klinično pomembnestopnje jetrne steatoze (histološko ocenjena stopnja S2se sklada z mejno vrednostjo CAP > 250 dB/m). Narezultat meritve pomembno vpliva napredovala stop-nja jetrne steatoze (S3, CAP > 300 dB/m), višji indekstelesne mase in prisotnost sladkorne bolezni. V pri-merjavi z ultrazvočno preiskavo je CAP meritev boljšaza odkrivanje in vrednotenje stopnje jetrne steatoze,v primerjavi z MRI pa je verjetno slabša za vrednotenjestopnje in primerljiva za odkrivanje prisotnosti jetrnesteatoze. Priporočil za oceno napredovanja ali regre-sije jetrne steatoze in uporabe CAP še ni. (7)

GASTROENTEROLOG 15

DOPOLNITEV BAVENO VI SMERNIC

V dopolnjenih Baveno smernicah se kot metoda iz-bora pri bolnikih s kompenzirano jetrno cirozo zaradiNAFLD (NAFLD ciroza) za odkrivanje prisotnostiCSPH priporoča uporaba elastografije jeter (Fibros-can®, iz ang. Point Shear Wave Elastography; p-SWE)in vranice. Preiskava lahko pomembno zmanjša po-trebo po gastroskopiji za odkrivanje varic, ki potre-bujejo zdravljenje. Poročajo o možnosti opuščanjado 66 % endoskopij zgornjih prebavil (9).

Pri bolnikih z NAFLD cirozo je bila tako opravljenavalidacija razširjenih BAVENO VI kriterijev pri upo-rabi Fibroscan® in natančnejše vrednotenje razlike vuporabi M in XL sonde. Uporaba razširjenih Bavenokriterijev je zmanjšala potrebo po gastroskopiji v tejskupini bolnikov za 58 %, z možnostjo spregledanjavaric, ki potrebujejo zdravljenje (iz ang. Varices nee-ding treatment; VNT) v manj kot petih odstotkihprimerov. Kot ambulantni protokol za izključitev VNTse tako predlaga enkrat letno določanje vrednostitrombocitov v krvi in elastografija jeter. Kot mejnavrednost za varno opustitev gastroskopskega pregledase omenja vrednost trombocitov > 110.000/mm3 invrednost jetrne trdote < 30 kPa za M sondo; in vred-nost trombocitov > 110.000/mm3 in vrednost jetrnetrdote < 25 kPa za XL sondo (9). V primeru uporabep-SWE meritve jeter se lahko uporabijo mejne vredno-sti predlagane za M sondo. Kriteriji so bili verificiranikot primerni v večji azijski študijski kohorti (10), pričemer so poročali o nekoliko višjih vrednostih spre-gledanja VNT (do 7 %). Možnost napake je bila v obehštudijah nekoliko višja pri bolnikih z normalnim ITM(10, 11). Kot zanesljiva dopolnilna možnost se v nejas-nih primerih priporoča elastografija vranice (določenamejna vrednost za odkrivanje CSPH > 46 kPa) (12).

ZAKLJUČEK

Dopolnitev elastografskih preiskovalnih metod z uva-janjem meritve CAP in z NAFLD Baveno kriterijipovzroča na eni strani dvom o preveč zapletenih she-mah priporočil na področju elastografije. Po drugistrani podaja poosebljena priporočila za bolezensko

stanje, ki grozi zdravstvenemu sistemu s strani epi-demioloških študij. V luči priporočil na hitro razvi-jajočem se področju elastografije pa gotovo pomeniuporabno klinično orodje za vsakodnevno ambu-lantno delo.

Literatura1. European Association for the Study of the Liver (EASL)1;

European Association for the Study of Diabetes (EASD);European Association for the Study of Obesity (EASO).EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for themanagement of non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol.2016 Jun;64(6):1388-402. doi: 10.1016/j.jhep.2015.11.004.Epub 2016 Apr 7.

2. Mahady SE, George J. Predicting the future burden ofNAFLD and NASH. J Hepatol. 2018 Oct;69(4):774–775.

3. Estes C, et al. Modeling NAFLD disease burden in China,France, Germany, Italy, Japan, Spain, United Kingdom,and United States for the period 2016–2030. J Hepatol.2018 Oct;69(4):896–904.

4. Terrault NA, Pageaux GP. A changing landscape of livertransplantation: King HCV is dethroned, ALD andNAFLD takeover! J Hepatol. 2018 Oct;69(4):767–768.

5. Byrne CD, Targher G. NAFLD: a multisystem disease. JHepatol. 2015 Apr;62(1 Suppl):S47–64.

6. Wong VW, et al. Beneficial effects of lifestyle interventionin non-obese patients with non-alcoholic fatty liver disease.J Hepatol. 2018 Aug 22.

7. Ferraioli G, Wong VW, Castera L, et al. Liver UltrasoundElastography: An Update to the World Federation forUltrasound in Medicine and Biology Guidelines andRecommendations. Ultrasound Med Biol. 2018 Dec;44(12):2419–2440.

8. Chow JC, et al. Repeating measurements by transient elas-tography in non-alcoholic fatty liver disease patients withhigh liver stiffness. J Gastroenterol Hepatol. 2018 Jun 11.

9. Petta S, et al. Non-invasive prediction of esophageal varicesby stiffness and platelet in non-alcoholic fatty liverdiseasecirrhosis. J Hepatol. 2018 Oct;69(4):878–885.

10. Bae J, et al. Validation of the Baveno VI and the expandedBaveno VI criteria to identify patients who could avoidscreening endoscopy. Liver Int. 2018 Aug;38(8):1442–1448.

11. Petta S, Sebastiani G, de Ledinghen V. Reply to: »Non-invasive prediction of oesophageal varices in patients withcirrhosis secondary to non-alcoholic fatty liver disease«. JHepatol. 2018 Sep 4.

12. Colecchia A, et al. A combined model based on spleen stiff-ness measurement and Baveno VI criteria to rule out high-risk varices in advanced chronic liver disease. J Hepatol.2018 Aug;69(2):308–317. doi: 10.1016/j.jhep.2018.04.023.Epub 2018 May 3.

16 GASTROENTEROLOG

GASTROENTEROLOG 17


IZVLEČEK

Pri obravnavi bolnikov, ki so okuženi s H. pylori,se včasih pojavi težava zaradi suma, da bi bolnikznal biti preobčutljiv za zdravila, ki so potrebna zazdravljenje te okužbe, ali pa se med zdravljenjempojavijo težave, ki bi lahko bile posledica preobčut-ljivostne reakcije na eno od zdravil. Vendar le pripetini bolnikov potrdimo, da so zares preobčutljivi,torej da so njihove težave posledica prisotnosti spe-cifičnih protiteles IgE ali specifičnih limfocitov Tproti zdravilu. Če bolnik ob predpisu terapije zaeradikacijo HP omeni, da je alergičen za katero odpredpisanih zdravil, ga je treba takoj vprašati, kakoje ta »alergija« izgledala. Verjetnost preobčutljivostije zelo majhna, če bolnik navaja anamnezo, da jev dojenčkovi dobi dobil izpuščaje ob prejemanjuantibiotikov in kadar bolniki navajajo simptomeznačilne za pričakovane neugodne učinke zdravil.Veliko previdneje pa moramo obravnavti bolnike zanamnezo anafilaksije ali težke kožne reakcije sluščenjem kože in sistemskimi simptomi.

ABSTRACT

Sometimes patients infected with H. pylori report apossible allergy to medications needed for the treat-ment of this infection, or hypersensitivity reactionoccurs during the treatment. However, only in one-fifth of patients allergy is confirmed, that means thatthe reaction was due to the presence of specific IgEantibodies or specific T-lymphocytes against the drug.If the patient reports that »he or she is allergic« toany of the prescribed medicines he should be imme-diately asked how this »allergy« looked like. The like-lihood of hypersensitivity is very small if the patientreports a history of rush in the infant’s age whenreceiving antibiotics or when patient reports symp-toms characteristic for predictable adverse effects ofthe drugs. However, we have to be more cautious withpatients with a history of anaphylaxis or severe skinreactions with skin blistering and systemic symptoms.

*prof. Mitja Košnik, dr. med.Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo, Univerzitetna Bolnišnica Golnik, Golnik 36, 4204 GolnikE-pošta: [email protected]

Preobčutljivostne reakcije pri zdravljenjuokužbe s Helicobacter Pylori

Hypersensitivity Reactions in Treatment ofHelicobcater Pylori Infection

Mitja Košnik*1,2, Mihaela Zidarn1,2

1Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo, Univerzitetna Bolnišnica Golnik2Katedra za interno medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v LjubljaniGastroenterolog 2019; 1: 17–21

Ključne besede: preobčutljivost, antibiotiki, zaviralciprotonske črpalke, okužba s H. pylori, testiranje alergije

Key words: hypersensitivity, antibiotics, proton pumpinhibitors, H. pylori infection, allergy testing

Pri obravnavi bolnikov, ki so okuženi s H. pylori,se včasih pojavi težava zaradi suma, da bi bolnikznal biti preobčutljiv za zdravila, ki so potrebna zazdravljenje te okužbe. Včasih bolnik že ob predpisuzdravil pove, da je »alergičen«, včasih pa se med zdra-vljenjem pojavijo težave, ki bi lahko bile posledicapreobčutljivostne reakcije na eno od zdravil.

POGOSTOST PREOBČUTLJIVOSTI ZAZDRAVILA

Epidemiološke analize pokažejo, da vsaj 10 % ljudimeni, da so preobčutljivi za zdravila, največkrat zaantibiotik. Po podatkih farmakovigilance se s preob-čutljivostno reakcijo zaplete do 3 % zdravljenj zantibiotiki (1). Dve tretjini preobčutljivostnih reakcijpovzročijo betalaktami (med njimi prevladuje amok-sicilin), med ne-betalaktami pa prevladujejo kinoloni(20 %), makrolidi (6 %) in trimetoprim/sulfametok-sazol (6 %) (2). Večina preobčutljivostnih reakcij jeblagih. Med bolniki, ki so bili zaradi suma preobčut-ljivosti napoteni na diagnostiko na Kliniko Golnik,jih je le 6 % imelo anamnezo anafilaksije (3). Pogo-stost težkih kožnih preobčutljivostnih reakcij(Stevens-Johnsonov sindrom, toksična epidermalnanekroliza, sindrom DRESS) je 4,2 na milijon na leto,najpogosteje po antiepileptikih, nitrofurantoinu, tri-metoprimu/sulfametoksazolu in amoksicilinu (4).

PATOGENEZA ZAPLETOV OBPREJEMANJU PROTIMIKROBNIHZDRAVIL

Večina zapletov, ki jih opazimo ob zdravljenju s pro-timikrobnimi zdravili, niso preobčutljivostne reak-cije. Največkrat so to manifestacija osnovne bolezni(na primer viroze, sistemske bolezni veziva) ali papredvidljiv neugoden učinek antibiotika (na primerprebavne motnje), morda tudi neugoden učinek dru-gih zdravil, ki jih bolnik vzame hkrati (analgetik,zeliščna pastila).

Alergijske reakcije potekajo po več mehanizmih inimajo zato različno klinično sliko.

KLINIČNA SLIKA PREOBČUTLJIVOSTIZA PROTIMIKROBNA ZDRAVILA

Klinično je pomembna razdelitev alergijskih reakcijv takojšnje in pozne. Takojšnje preobčutljivostnereakcije se pojavijo v eni uri po aplikaciji zdravila,pozne reakcije pa pozneje kot 1 uro po začetku pre-jemanja zdravila. Reakcije večinoma potekajo skožno simptomatiko in ne ogrožajo življenja, vendarpa je ob vsakem pojavu kožne simptomatike trebabiti pozoren na znake huje potekajočih reakcij (5).

Takojšnje preobčutljivostne reakcije potekajo po1. tipu preobčutljivosti ki jo posredujejo specifičnaprotitelesa IgE. Najpogostejša klinična slika je urti-karija, občasno se pridruži angioedem. V 20 % potekas klinično sliko anafilaksije.

Diferencialna diagnoza: Urtikarija ob okužbi se lahkopojavi zaradi različnih vzrokov. Vemo, da je virusnaokužba najpogostejši vzrok akutne urtikarije. Pomi-sliti je treba tudi na zdravila, ki jih bolnik ob temzaužije, predvsem na nesteroidne antirevmatike.

Pozne preobčutljivostne reakcije ponavadi posre-dujejo specifični limfociti T. Najpogostejša alergijskareakcija je enostaven makulopapulozni izpuščaj, kise lahko pojavi že prvi dan zdravljenja, najpogostejepa med tretjim in enajstim dnem zdravljenja (lahkoveč dni po zadnjem odmerku antibiotika). Izpuščajvztraja še nekaj dni po ukinitvi zdravila, izzvenispontano in ni življenjsko nevaren. Periferna eozi-nofilija je pogost spremljevalec preobčutljivosti zazdravila. Pozoren je treba biti na pojav znakov, kinapovedujejo hujši potek: oteklina obraza, povečanebezgavke, povišana temperatura in sistemski znakivnetja (povišan CRP, levkocitoza), splošno slabopočutje, boleča in pekoča koža, pojav pustul in bul,spremembe na sluznicah, zlivajoče se spremembena večji površini telesa, eozinofilija, prizadetost dru-gih organov (hepatopatija, nefropatija, pnevmonitis).Penicilinski antibiotiki le redko povzročajo hujšekožne reakcije. Alergija za zdravila poznega tipa zleti praviloma ne izzveni.

18 GASTROENTEROLOG

Diferencialna diagnoza: Makulopapulozni izpuščajise pojavljajo v sklopu nekaterih virusnih obolenj, kiso pogosta v otroštvu (ošpice, rdečke, okužba z viru-som Epstein-Barr, humani herpesvirus 6, humaniparvovirus B19). Težke kožne preobčutljivostne reak-cije se pogosto sprva zmotno prepoznajo kot okužba.

Klinične situacije, kjer se postavi sumpreobčutljvosti za protimikrobna zdravila

Bolnik pove, da so mu prepovedali prejemati1.penicilinske antibiotike, ker je kot dojenčekimel zaplet ob tovrstnem zdravljenju. Ponavadiiz anamneze ne izvemo ničesar drugega, ali paizvemo, da je imel izpuščaje in da zaradi tegani bil obravnavan na urgenci. Verjetnost preob-čutljivosti pri takem scenariju je skoraj nič.Največkrat so bili izpuščaji posledica virusnegaeksantema, na primer pete ali šeste bolezni, alipa je bila kožna reakcija posledica številnih kon-zervansov in aditivov v antibiotičnih sirupih.Pomembno je, da v anamnezi ne najdemo poda-tkov, da bi bila reakcija huda, ogrožujoča. V temprimeru lahko bolniku predlagamo, da začnezdravljenje s penicilinskim antibiotikom, kajtiverjetnost alergije je minimalna, klinična slikapa ni ogrožujoča.Pri bolnikih, ki navajajo časovno oddaljenoreakcijo po antibiotiku, je pametno pogledati vseznam izdanih zdravil, kajti velikokokrat ugo-tovimo, da je bolnik v zadnjem času brez težavprejemal katerega od penicilinski antibiotikov.Bolnik pove, da je imel ob prejemanju penicilina2.drisko ali prebavne težave. Kadar je opis zapletaznačilen za pričakovane stranske učinke zdra-vila, seveda ne izvajamo alergološke diagnostike,ampak bolniku zdravilo predpišemo.Bolnik pove, da je ob zadnjem prejemanju pe-3.nicilinskega antibiotika pred nekaj leti dobil iz-puščaje. Nekateri bolniki opišejo urtike, drugibolniki pa nekaj dni trajajoč srbeč makulozniizpuščaj. Te bolnike je treba vzeti bolj resno.Pri taki anamnezi je verjetnost preobčutljivosti20 %. Te bolnike je primerno napotiti na alergo-loško testiranje. Testi in vitro s protimikrobnimi

zdravili (na primer določanje specifičnih proti-teles IgE (sIgE)), imajo majhno diagnostično ob-čutljivost; negativen rezultat nima skoraj nika-kršne diagnostične vrednosti. Pozitiven rezultatje zelo redek, poleg tega je dostikrat lažno pozi-tiven (6). Pri diagnostiki se poslužujemo intra-dermalnih kožnih testov, ki jih ocenimo po 20minutah in nato opazujemo še nekaj dni, kajtipri kasni preobčutljivosti lahko testi postanejopozitivni kasneje (7). Če so testi z enim od pe-nicilinskih antibiotikov pozitivni, potem nare-dimo provokacijski test, z enim od antibiotikov,ko so negativni pri kožnem testiranju, da seopredelimo do morebitne navzkrižne reaktiv-nosti do drugih penicilinov oziroma cefalospo-rinov. Če so kožni testi z osumljenim antibioti-kom negativni, potem se ponavadi odločimo zaprovokacijski test z osumljenim antibiotikomz namenom, da ovržemo sum alergije. Bistvenobolj previdni moramo biti pri bolnikih, ki na-vajajo, da se jim je koža luščila ali če opišejo kli-nično sliko anafilaksije po antibiotiku. Takimbolnikom brez testiranja ne smemo dati anti-biotika iz enake terapevtske skupine.Kadar anamneza suspektnega zapleta kaže na4.nevarno reakcijo, na primer anafilaksijo, okvaroparenhimskega organa (nefritis, hepatitis), se-rumsko bolezen ali težjo kožno prizadetost zodluščenjem kože, se osumljnega antibiotika nesme predpisati, bolnika pa je treba napotiti nadiagnostiko k alergologu.Bolnik med prejemanjem trotirne terapije za5.HP dobi kožne izpuščaje. Seveda je možno, daje reakcija posledica preobčutljivosti za eno odzdravil, največkrat amoksicilin, nato pa zavira-lec protonske črpalke (v tem primeru je pogostamanifestacija anafilaksija). Take bolnike pona-vadi napotimo k alergologu, kjer najprej nare-dimo kožne teste z vsemi osumljenimi antibiotikiin če so testi negativni, s provokacijksim testompreizkusimo vsako zdravilo posebej. Največkratse izkaže, da bolnik brez težav prenese vsa testi-rana zdravila.Možen razlog za izpuščaje, ki nastanejo protikoncu ali celo po koncu antibiotičnega zdravlje-

GASTROENTEROLOG 19

20 GASTROENTEROLOG

nja, je preobčutljivostna reakcija ne veliko količinoantigenov sproščenih iz odmrlih bakterij (8).

Ocena navzkrižne reaktivnosti

Pri takojšnjih preobčutljivostnih reakcijah je prvageneracija cefalosporinov pogosto (do 10 %) navzkri-žno reaktivna s penicilini. Višje generacije so redkonavzkrižne. Analiza smrtnih primerov anafilaksije jepokazala, da se je 6 od 12 anafilaktičnih reakcij naantibiotike sprožilo po prvem odmerku cefalosporina,od tega tri pri bolnikih z anamnezo takojšnje preob-čutljivosti za peniciline (9). Karbapenemi in aztreo-nam so večinoma varni za osebe, ki so preobčutljiveza penicilin. Navzkrižnost med fluorokinoloni je la-boratorijsko ugotovljena v okoli 50 %, dejanska navz-križnost je manjša (10). Med makrolidnimi antibiotikije navzkrižna reaktivnost tudi redka (11). Pri oprede-ljevanju alergije za makrolide in kinolone ima kožnotestiranje zelo majhno diagnostično vrednost, takoda se lahko poslužujemo le provokacijskih testov (11).

Pri poznih preobčutljivostnih reakcijah je navzkri-žna reaktivnost med antibiotiki zelo redka.

PREOBČUTLJIVOST ZA ZAVIRALCEPROTONSKE ČRPALKE

Kljub veliki uporabi teh zdravil so neugodni učinkiprecej redki. Se pa preobčutljivostne reakcije rademanifestirajo z anafilaksijo. Kožni testi so specifični,vendar je občutljivost teh testov majhna (12). Gledenavzkrižne reaktivnosti so prepoznali tri vzorce (13).Nekateri bolniki reagirajo na vse zaviralce protonskečrpalke (PPI). Drugi bolniki reagirajo samo na enPPI. Tretji vzorec pa je navzkrižnost med lanzopra-zolom in rabeprazolom, oziroma navzkrižnost medomeprazolom, pantoprazolom in esomeprazolom.Seveda ti bolniki tolerirajo zaviralce receptorjev H2.

KAJ NAJ NAREDI GASTROENTEROLOG

Če bolnik ob predpisu terapije za eradikacijo HPomeni, da je alergičen za katero od predpisanih zdra-vil, ga je treba takoj vprašati, kako je ta »alergija«

izgledala. Ukrepanje je odvisno od tega, kako ver-jetna je preobčutljivost in ali je bila opisana reakcijanevarna.

Če anamneza ni prepričljiva za preobčutljivost–(anamneza spominja na predvidljive neugodneučinke zdravil, anamneza izpuščajev ob antibio-tičnem zdravljenju v zgodnjem otroštvu), najbolnik začne prejemati zdravila.Če bolnik navaja prepričljivo anamnezo preob-–čutljivosti za eno od protimikrobnih učinkovin,potem je ena od možnosti, da se začne zdravlje-nje s shemo, ki ne vsebuje tega zdravila (ampakče je osumljeno zdravilo penicilinski antibiotik,je vseeno primerno, da se bolnika kasneje usmerik alergologu, da se razčisti sum alergije za peni-cilin). Če je bila opisana reakcija blaga (na primerkratkotrajni izpuščaji), je tudi opcija, da se osum-ljeno zdravilo predpiše. Razlog za takšen pristopsta dejstvi, da je ob taki anamnezi verjetnost pre-občutljivosti manjša od 20 % in da bi tudi alergo-log v diagnostiki naredil provokacijski test, da biugotovil, ali je bolnik preobčutljiv ali ne. Seveda,če obstaja zadržek za predpis osumljenega zdra-vila, potem naj se bolnika pred začetkom eradi-kacijske terapije prioritetno napoti k alergologu.Če je opisana reakcija težka ali nevarna (teden–ali dlje trajajoč izpuščaj, luščenje večjih plastikože, sistemski simptomi, anafilaksija), potemosumljenega zdravila ne smemo uporabiti. Bol-nika se prioritetno napoti k alergologu.Če se je preobčutljivostna reakcija pojavila med–zdravljenjem, se zdravljenje preneha oziromanadaljuje z drugačno shemo zdravil. Vsekakorpa naj se po koncu zdravljenja bolnika napoti kalergologu, da se postavi čvrsta diagnoza, ali jebolnik res alergičen za osumljena zdravila. Če jedilema, katera zdravila so varna, naj se bolnikaprioritetno napoti k alergologu.Če je bolnik ob začetku preobčutljivostne reak-–cije zdravljenje že skoraj dokončal, oziroma seje reakcija pojavila že po koncu prejemanja pro-timikrobnih zdravil, je smiselno preveriti učin-kovitost terapije in bolnika s stopnjo nujnostiredno napotiti k alergologu.

Literatura1. Arndt KA, Jick H. Rates of cutaneous reactions to drugs. A

report from the Boston Collaborative Drug SurveillanceProgram. JAMA 1976; 235: 918–23.

2. Dońa I, Blanca-López N, Torres MJ, García-Campos J,García-Núńez I, Gómez F, et al. Drug hypersensitivity reac-tions: response patterns, drug involved, and temporal varia-tions in a large series of patients. J Investig Allergol ClinImmunol 2012; 22: 363–71.

3. Kopač P, Zidarn M, Košnik M. Epidemiology of hypersensi-tivity reactions to penicillin in Slovenia. Acta DermatovenerolAlp Panonica Adriat 2012;21:65–7.

4. Chan HL, Stern RS, Arndt KA, Langlois J, Jick SS, Jick H,Walker AM. The incidence of erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrome, and toxic epidermal necrolysis. A popu-lation-based study with particular reference to reactionscaused by drugs among outpatients. Arch Dermatol 1990;126: 43–7.

5. Scherer K, Bircher AJ. Danger signs in drug hypersensitivity.Med Clin North Am. 2010; 94: 681–9.

6. Zidarn M, Silar M, Vegnuti M, Korosec P, Kosnik M. Thespecificity of tests for anti-beta-lactam IgE antibodiesdeclines progressively with increase of total serum IgE.Wien Klin Wochenschr 2009; 121: 353–6.

GASTROENTEROLOG 21

7. SOP 103-009: Diagnostični protokol za betalaktaminskeantibiotike. Klinika Golnik 2012.

8. Ito T, Shiromizu T, Ohnishi S, et al. Potential role ofextracellular vesicle–mediated antigen presentation inHelicobacter pylori hypersensitivity during eradicationtherapy. J Allergy Clin Immunol 2018;142:672–676.

9. Pumphrey RS, Davis S. Under-reporting of antibiotic ana-phylaxis may put patients at risk. Lancet 1999;353:1157–8.

10. Scherer K, Bircer AJ. Hypersensitivity reactions to fluoro-quinolones. Curr Allergy Asthma Rep 2005;5:15–21.

11. Ünal D, Demir S, Gelincik A, Olgaç M, Coşkun R,Çolako lu B et al. Diagnostic Value of Oral ChallengeTesting in the Diagnosis of Macrolide Hypersensitivity. JAllergy Clin Immunol Pract 2018;6:521–527.

12. Özdemir KS, Y lmaz I, Ayd n O, Büyüköztürk S, GelincikA, Demirtürk M, Erdo du D et al. Immediate-type hyper-sensitivity reactions to proton pump inhibitors: useful-ness of skin tests in the diagnosis and assess-ment of cross-reactivity. Allergy 2013;68:1008–1014.

13. Benito-Garcia F, Chambel M, Morais-Almeida M.Anaphylaxis due to proton pump inhibitors: currentunderstanding and important clinical considerations.Expert Rev Clin Immunol 2018;14:653-656.

22 GASTROENTEROLOG


IZVLEČEK

Hitro okrevanje po operaciji je želja bolnika in ope-raterja. Priporočila, ki so osnovana na podatkihobjavljenih v literaturi izpodrivajo ustaljene dogmein pridobivajo na veljavi. Na podlagi dokazov so bilapodana priporočila za hitro okrevanje po operacijizaradi raka želodca, ki pa so bila delno, tudi zaradipomanjkanja ustreznih študij pri nekaterih elemen-tih okrevanja, podana s soglasjem sodelujočih vštudijski skupini ERAS-a. Namen članka je pred-staviti priporočila ERAS-a za hitro okrevanje pooperaciji želodca, morebitne zadržke in dileme, terspodbuditi razmišljanje in razpravo. Malo objavlje-nih analiz študij, ki so primerjale sledenje protokolas starimi standardi kliče po objavi novih študij, kibodo znanstveno podprle ali ovrgle priporočenesmernice.

ABSTRACT

Enhanced recovery after surgery is in interest of apatient and a surgeon. Recommendations that arebased on published studies are displacing old dogmas.Recently, guidelines for enhanced recovery aftersurgery for gastric cancer have been published. Dueto lack of high-quality evidence, some recommen-dations have been formed by a Delphi procedurewithin the ERAS working group in order to gain con-sensus. The aim of the article is to summarize ERASrecommendations. The lack of studies in the fieldis calling for a research in order to support the rec-ommendations with the evidence based literature.

*doc. dr. Matjaž Horvat, dr. med.Oddelek za abdominalno in splošno kirurgijo, Kirurška klinika, UKC Maribor, Ljubljanska 5, 2000 MariborE-pošta: [email protected]

Pospešeno okrevanje pri resekcijahželodca zaradi raka želodca

Enhanced Recovery after Surgery for GastricCancer

Matjaž Horvat*Oddelek za abdominalno in splošno kirurgijo, Kirurška klinika, UKC MariborGastroenterolog 2019; 1: 22–25

Ključne besede: rak želodca, resekcija želodca, pospešenookrevanje po kirurgiji

Key words: gastric cancer, gastric resection, enhancedrecovery after surgery

UVOD

ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) je z dokazipodprt multimodalni perioperativni protokol osredo-točen na zmanjšanje operativnega stresa in hitrejšeokrevanje bolnika (1). Osnovan je na pregledu litera-ture in dokazih o najprimernejši perioperativni oskrbi,ki jo sestavlja pred operativno svetovanje, podporaprehranskega stanja, standardizirana analgezija brezuporabe opioidov, zmanjšanje elektrolitno tekočin-skega neravnovesja in uporaba minimalno invazivnihpristopov s spodbujanjem zgodnjega hranjenja in mo-bilnosti (2, 3). ERAS priporočila so v veliki meri spre-jeta pri zdravljenju raka debelega črevesa in danke,pri zdravljenju raka želodca pa omejeno število študijz majhnimi serijami poraja številne kontroverznosti,omejitve in pomisleke pri uveljavljanju priporočil.

SOGLASNA NAVODILA ZA POSPEŠENOOKREVANJE PO GASTREKTOMIJI

Na pobudo in v okviru ERAS ®Society se je leta2012 ustanovila mednarodna skupina specialistov znamenom, da na podlagi pregledane literature podapriporočila glede okrevanja po elektivni kirurgiji rakaželodca. Stopnja dokazov in končna priporočila sobila vrednotena do dokončne soglasnosti in podanas sistemom GRADE (Grading of Recommendations,Assessment, Development and Evaluation), ki močnopriporočilo definira kot dejstvo, da upoštevanje le tegaprevlada nad neželenimi učinki in šibko priporočilokaterega upoštevanje verjetno prevlada nad nežele-nimi učinki. Nekateri elementi okrevanja po elektivnikirurgiji raka želodca so najverjetneje neodvisni odspecifičnega kirurškega postopka (kontrola glikemije,uravnavanje tekočinskega ravnovesja, protimikrobnaprofilaksa) in so navedeni kot »splošni«, za razliko odspecifičnih za postopek.

Priporočila specifično vezana na kirurški poseg rakaželodca obravnavajo sedem različnih elementov, kiso še nadaljnje razčlenjena na podskupine. Močnapriporočila veljajo glede predoperativne optimizacijeoralnih dodatkov ali enteralne prehrane pri bolnikihs pomembno podhranjenostjo. Mnenja se razlikujejo

glede predoperativne uporabe farmako hranil inimunomodulatorjev. Randomizirane klinične štu-dije (večina starejših od 10 let), ki so jih proučevaliso bile narejene na različnih skupinah bolnikov, vrazličnih časovnih intervalih glede na kirurški posegin v različnih kombinacijah in odmerkih (5).

Glede kirurškega pristopa pri zgodnjem raku želodcain distalni gastrektomiji (6 meta-analiz) je podanomočno priporočilo laparoskopske resekcije pri katerinaj bi bila kljub daljšemu operativnemu posegumanjša izguba krvi, krajša ležalna doba in manjšaskupna morbiditeta predvsem pljučnih zapletov.Kljub manjšemu številu odstranjenih bezgavk prilaparoskopski kirurgiji v nekaterih študijah ni bilorazlike v dolgotrajnem preživetju. Dokazi na računlaparoskopske kirurgije v primerjavi s klasičnimpristopom pri napredovalem raku želodca in pritotalnih gastrektomijah so manj prepričljivi in kli-čejo po večjem številu študij (5).

Uporaba blokade transverzalne abdominalne ravninein incizijskih katetrov kot atraktivne alternative epi-duralne analgezije, ki jo lahko spremlja težavna inpotencialno nevarna hipotenzija ima sicer veliko do-kumentiranih ugodnosti v prvih 48 urah po posegu,vendar brez evidence s področja gastrektomij (5).

Rutinska uporaba nazogastričnih/ nazojejunalnihsond je močno odsvetovana, saj na podlagi pregleda-nih študij ni pomembno zmanjšala števila kirurškihzapletov, po drugi strani pa je ne-rutinska uporabapomembno vplivala na zmanjšanje števila pulmonal-nih zapletov, skrajšala čas do pojava peristaltike inoralnega hranjenja in skrajšala ležalno dobo. Močnose priporoča tudi izogibanje uporabe peri anastomo-tičnih drenov, saj ni bila dokazana njihova prednostpri pojavu peristaltike, začetku uživanja tekoče hranein ležalni dobi (v nekaterih študijah celo manjša prineuporabi). Prav tako niso bile potrjene razlike v pooperativnih zapletih, vnetjih ran in pljučnih zapletih,intra abdominalnih abscesih in smrtnosti (5).

Večina študij glede zgodnjega po operativnega hranje-nja je bila narejenih na serijah distalnih gastrektomij

GASTROENTEROLOG 23

24 GASTROENTEROLOG

in le malo na totalnih gastrektomijah. Splošno prepri-čanje je, da je pri bolniku, ki oralno ne presega 60 %zahtevanega kaloričnega vnosa teden dni po posegupotrebno razmisliti bodisi o prehranskih dodatkih aliparenteralnem vnosu. Pragmatično je razmišljanje,da poskušamo pri močno podhranjenih bolnikih indi-vidualno intenzivirati prehransko podporo (5).

Spremljanje lastnih rezultatov, njihovo beleženje inanaliza izboljšajo klinične rezultate in izhod zdra-vljenja (5).

Splošna priporočila, ki niso v povezavi s kirurškimpostopkom gastrektomije obsegajo področja pre-doperativne priprave, anestezije in analgezije, an-timikrobne profilakse, čiščenja operativnega polja,preprečevanja pooperativne slabosti in bruhanja,hipotermije, pooperativne kontrole glikemije, teko-činskega ravnovesja, drenaže urina, stimulatorjev pe-ristaltike in zgodnje mobilizacije. Avtorji so mnenja,da se večina priporočil podanih za pankreatikoduo-denektomijo nanaša tudi na bolnike z gastrektomijo.Ne glede na različne stopnje dokazov v literaturi ob-stajajo močna priporočila glede 4 tedenske predope-rativne abstinence alkohola in kajenja. Pomembnaje tudi natančna razlaga in svetovanje bolniku karbistveno izboljša sodelovanje bolnika pri pooperativ-nem hranjenjenju, mobilizaciji, kontroli bolečine innjegovo respiratorno funkcijo.

Mehansko čiščenje in priprava črevesja ni potrebna,kar je povzeto po dokazih meta-analiz kolorektalnihoperacij. V izogib inzulinske rezistence, tesnobnosti,lakote, in žeje se kljub pomankanju specifičnih po-datkov za gastrektomije priporoča preprečevanje stra-danja pred operacijo in ogljikohidratna obremenitev2 uri pred posegom pri ne diabetičnih bolnikih (5).

Veliko priporočil zajema področje anesteziologije. Nijasnih dokazov dobrobiti uporabe anksiolitikov insedativov v premedikacijske namene. Mnenja se kre-šejo tudi pri rutinski uporabi epiduralne anestezije.Cochranov pregled literature je pokazal boljšo kon-trolo pooperativne bolečine v primerjavi z uporabointravenoznih opiatov (6). Stranski učinki epiduralne

analgezije pa se lahko kažejo v hemodinamiki, kizahteva posledično uporabo vazopresorjev, kar lahkovpliva na celjenje anastomoz. Moti tudi dejstvo nefunkcioniranja epiduralnih katetrov zaradi premak-nitve, neustrezne doze ali težav pri črpalki pri skorajtretjini primerov (7). Močno priporočilo se nanaša nauporabo antimikrobne profilakse pred operacijo inmorebitne ponovitve v sozvočju s farmakodinamikozdravila in trajanjem posega, kot tudi uporabo anti-trombotične zaščite z nizkomolekularnim heparinomv kombinaciji z mehanično zaščito pri visoko rizičnihbolnikih (5). Poseben poudarek je namenjen bojuzoper hipotermijo, ki lahko povzroči zaplete vnetjaran, srčne zaplete, krvavitve in potrebe po transfuziji(5). Kontrola pooperativne glikemije in tekočinskegaravnovesja sta kompleksna elementa na katere imavpliv več faktorjev. Obstaja niz priporočil za urav-navanje glikemije med katerimi je intravenoznauporaba inzulina samo del priporočenih ukrepov(izogibanje stradanja, mehaničnega čiščenja črevesa,opioidov in uporaba ogljikohidratne obremenitvepred operacijo, zgodnja mobilizacija). Le ta naj ne bipresegla ledvičnega praga glikozurije pri 12 mmol/Lin s tem povezane hipovolemije. Predlagana jeničelna tekočinska bilanca, ki se ob hkratni uporabiepiduralnega katetra zaplete in ustvarja lažno slikohipovolemije. V zameno se priporoča uporaba vazo-presorjev ob hkratni pozornosti njihovega učinkasplanhnične vazokonstrikcije. Visoko rizični bolnikipotrebujejo individualno usmerjeno tekočinsko tera-pijo (8). Urinski katetri naj se odstranjujejo čim hitreje(1. do 2. pooperativni dan) saj povzročajo povečanještevila infekcij. Število ponovnih vstavitev statističnoni bilo pomembno v meta analizi iz leta 2006 (9).Bolnike je potrebno aktivno mobilizirati prvi dan pooperaciji in jih stimulirati, da dosežejo dnevne mobi-lizacijske cilje (5).

ZAKLJUČEK

ERAS protokol za hitrejše okrevanje po gastrektomijizaradi raka želodca objavljen 2014 je še vedno v faziproučevanja. Že pred objavo objavo navodil s straniMortensena (5) v okviru ERAS-a so Yu in sodelavciistega leta objavili članek z meta analizo hitrega

GASTROENTEROLOG 25

okrevanja pri bolnikih z gastrektomijo zaradi rakaželodca, ki je zajela analizo 400 bolnikov. Ugotavljalje krajšo ležalno dobo, hitrejšo peristaltiko in manjšestroške zdravljenja (10). Mortensen s sodelavci vkomentarju navodil za hitrejše okrevanje po gastrek-tomiji sam ugotavlja, da je obseg dokazov v literaturipičel in, da veliko navodil izvira iz mednarodnegakonsenza strokovnjakov tega področja. Priznava, daje bil dogovor v večini primerov neproblematičen zizjemo parenteralne prehrane in kirurškega pristopa.Predvsem slednji predstavlja kompleksen problemkljub številnim objavljenim dobrobitom laparoskop-ske kirurgije distalnih gastrektomij ob hkratnempomankanju študij laparoskopske totalne gastrekto-mije tako v sozvočju onkoloških aspektov kot tudidolgotrajnega preživetja. Omenja tudi premajhno šte-vilo študij, ki bi izpostavile relativno dolgo učnokrivuljo (5). Primerjava randomiziranih kliničnihraziskav med laparoskopsko in odprto kirurgijo pred-stavlja izziv tudi v luči s spretnostjo povezane naravekirurške intervencije in posledično nizko napovednovrednostjo rezultatov (11). Zadnja nadgrajena metaanaliza Wanga (12) iz leta 2018 (1092 bolnikov) jezaključila da statistično ni bilo razlik med ERAS-omin kontrolno skupino glede celokupnega števila zaple-tov, smrtnosti in številom reoperacij. Izstopa velikoštevilo ponovnih sprejemov pri ERAS protokolu(3krat več) in manjše število pulmonalnih infektov.ERAS bolniki pa so imeli statistično pomembnokrajšo ležalno dobo, hitrejši pojav peristaltike, manjšinivo plazemskih pokazateljev vnetja, kot tudi višjinivo albumina in boljšo kratkotrajno kvaliteto življe-nja (12).

Literatura1. Patel HRH, Cerantola Y, Valerio M, Persson B, Jichlinski P,

Ljun-gqvist O, et al. Enhanced recovery after surgery: are weready, and can we afford not to implement these pathwaysfor patients undergoing radical cystectomy?. Eur Urol.2014;65(2):263–6.

2. Ljungqvist O. ERAS–enhanced recovery after surgery: mov-ing evidence-based perioperative care to practice. JPEN JParenter Enteral Nutr. 2014;38:559–66.

3. Ljungqvist O, Scott M, KC F. Enhanced recovery after sur-gery: a review. JAMA Surg. 2017;152:292–8.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y,Alonso-Coello P et al. GRADE: an emerging consensus onrating quality of evidence and strength of recommendations.BMJ 2008; 336: 924–926.

5. K. Mortensen, M. Nilsson2, K. Slim, M.Schäfer, C. Mariette,M.Braga, F. Carli, N. on behalf of the Enhanced RecoveryAfter Surgery (ERAS®) Group. Consensus guidelines forenhanced recovery after gastrectomyEnhanced RecoveryAfter Surgery (ERAS®) Society recommendations. BJS2014; 101: 1209–1229.

6. Werawatanganon T, Charluxanun S. Patients controlledintravenous opioid analgesia versus continious epidural anal-gesia for pain after intra-abdominal surgery. CochraneDatabase Syst Rev 2005; (1)CD004088.

7. McLeod G, Davies H, MunnochN, Bannister J, MacRac W.Postoperative pain relief using thoracic epidural analgesia:outstanding success and disappointing failures. Anasthesia2001;56:75

8. Shaw AD, Bagshaw SM, Goldstein SL, ShererLA, DuanM,Schermer CR et al. Major complications, mortality, andresource utilization after open abdominal surgery:0,9%salinecompared to Plasma-Lyte. Ann Surg 2012; 255:821–829.

9. McPhail MJ, Abu-Hilal M, Johnson CD, a meta-analysiscomparing suprapubic and transurethral catherization for-bladder drainage after abdominal surgery. Br J Surg 2006;93:1038–1044.

10. Yu Z, Zhuang CL, Ye X-Z, Zhang C-J, Dong Q-T, Chen B-C.Fast-track surgery in gastrectomy for gastric cancer: a sys-tematic review and meta-analysis. Langenbeck’s Arch SurgGermany. 2014;399:85–92.

11. Lassen K, H ye A, Myrmel T. Randomised trials in surgery;burden of evidence. Rev Recent Clin Trials 2012;7:244–248.

12. Wang LH, Zhu RF, Gao C, Wang SL, Shen LZ. Applicationof enhanced recovery after gastric cancer surgery: Anupdated meta-analysis. World J Gastroenterol. 2018 Apr14;24(14):1562–1578. doi: 10.3748/wjg.v24.i14.1562.

26 GASTROENTEROLOG


IZVLEČEK

Prebivalstvo se v razvitih državah pospešeno stara,V Sloveniji je bilo leta 2015 17,9 % prebivalcev starih65 ali več let, leta 2060 jih bo okrog 30,3 %. Starostbolnikov je dolgo časa veljala kot pomemben napo-vedni dejavnik tveganja za zaplete in smrtnost povečjih operacijah, vendar je v zadnjem času vednoveč raziskav, ki kot napovedni dejavnik tveganja zazaplete po operacijah navajajo krhkost. Sindromkrhkosti in predkrhkosti je povezan z daljšo hospita-lizacijo, večjo obolevnostjo in smrtnostjo, večjimtveganjem za zaplete po operaciji in večjo verjet-nostjo za ponovni sprejem v bolnišnico. Ker krhkostni neizogibna posledica staranja, se lahko ob izvaja-nju določenih ukrepov krivulja zmožnosti obrnenavzgor ali pa izvedeni ukrepi vsaj upočasnjujejoupad sposobnosti. Zaradi vedno večjega števila kirur-ških posegov pri starejših bolnikih se v prihodnostirutinska uvedba presejanja krhkosti zdi več kot upra-vičena. V prispevku je predstavljen terciarni projektpresejanja krhkosti, ki ga od oktobra 2018 izvajamona Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana.

ABSTRACT

The population of the developed countries is rapidlygrowing older. In Slovenia, 17,9 % of the populationwas older than 65 years in 2015, and the estimationfor the year 2060 is 30,3 %. Patients’ age was tradi-tionally considered as an important risk factor forpredicting morbidity and mortality after electivesurgery, but emerging literature suggests the superi-ority of frailty measurements to chronological age inpredicting the outcomes. Frailty and pre-frailty syn-drome are related with a longer hospital stay, highermorbidity and mortality, higher risk for complicationafter surgery and there is a higher risk for hospitalreadmissions. However, frailty is not an irreversibleconsequence of aging. There are several measuresthat can be taken to improve the physical and cog-nitive abilities or at least slow down the progressionof frailty. Due to the rising number of elective surg-eries among the elderly, the routine assessment offrailty seems reasonable. This article presents thetertiary project of frailty screening at the UniversityMedical Centre Ljubljana which is taking place sinceOctober 2018.

*asist. dr. Jan Grosek, dr. med.Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, UKC Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 LjubljanaE-pošta: [email protected]

Pomen prepoznavanja krhkosti priabdominalnih kirurških bolnikih

The importance of screening frailty amongpatients undergoing elective abdominal surgery

Žan Čebron, Jan Grosek*Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, UKC LjubljanaGastroenterolog 2019; 1: 26–31

Ključne besede: krhkost, presejanje, starejši, abdominalnakirurgija

Key words: frailty, screening, elders, abdominal surgery

UVOD

Prebivalstvo se v razvitih državah pospešeno stara,po podatkih Statističnega urada Republike Slove-nije je bilo leta 2015 17,9 % prebivalcev starih 65ali več let, projekcija za leto 2060 kaže, da bo taodstotek bistveno višji, ocenjuje se na 30,3 %. Sta-rejših od 80 let bo približno 12,8 % (1). Sočasnovedno več bolnikov, starejših od 65 let, potrebujene-nujno (elektivno) kirurško zdravljenje zaradirazličnih obolenj v trebušni votlini. Delež takšnihbolnikov narašča celo bolj od naraščanja deleža sta-rostnikov v splošni populaciji (2, 3). V Angliji je bilomed letoma 2014 in 2015 kar 30 % elektivnih kirur-ških bolnikov starejših od 85 let (3). Okrog 85 %bolnikov z rakom debelega črevesa in danke je obpostavitvi diagnoze starih več kot 60 let (4). Starostbolnikov je dolgo časa veljala kot pomemben napo-vedni dejavnik tveganja za zaplete in smrtnost povečjih operacijah, vendar je v zadnjem času vednoveč raziskav, ki kot napovedni dejavnik tveganja zazaplete po operacijah navajajo krhkost. Čeprav jekrhkost najpogosteje prisotna pri starejših bolnikih,krhkosti in kronološke starosti ne smemo enačiti (5).Ob upoštevanju krhkosti in ne zgolj kronološke sta-rosti lahko bolje napovemo tveganje za zaplete pooperaciji (6). Krhkost je vsesplošen in naraščajočdružbeni problem zaradi staranja prebivalstva, kise ponekod pomika tudi že v mlajše generacije (7).Glede na čedalje jasnejšo povezavo med krhkostjoin tveganjem za zaplete po operaciji, se zdi smi-selno krhkost prepoznavati že v predoperativnemobdobju in ustrezno ukrepati.

KRHKOST IN PREDKRHKOST

Funkcijske zmožnosti zdravega posameznika se raz-vijajo in krepijo do odrasle dobe in nato v starostipočasi upadajo. Upad funkcijskih zmožnosti, ki jevezan na različne organske sisteme, se odraža vkrhkosti (8). Čeprav se pri bolnikih izraz krhkost naj-pogosteje uporablja v povezavi z visokim tveganjemza neugodne zdravstvene izide, enotne definicije ni(9). V literaturi obstaja več pristopov pojmovanjakrhkosti.

Fried s sodelavci predstavlja krhkost kot upad1.telesnega funkcioniranja. Ta predstava je bilazasnovana na podlagi petih opredeljenih krite-rijih telesne krhkosti (izguba telesne teže, zmanj-šana mišična moč, utrujenost, motorična upo-časnjenost, zmanjšana količina fizične aktivnosti)(7, 10).Drugi pristop pojmuje krhkost kot kopičenje2.pomanjkljivosti na različnih področjih (npr. spo-znavne sposobnosti, telesne funkcije, ocena last-nega zdravja, kajenje, laboratorijski izvidi). Pritem pristopu se najpogosteje uporablja indekskrhkosti, ki so ga razvili Rockwood in sodelavci(11, 12).Tretji pristop krhkost opredeljuje s kazalniki3.krhkosti, ki vključujejo več področji (socialno,duševno in telesno). Pri tem pristopu se upora-bljajo vprašalniki, ki vključujejo vsa omenjenapodročja (npr. Edmontonska lestvica krhkosti)(11, 12).

V preteklosti je imel izraz krhkost negativno kono-tacijo in se je uporabljal za bolnike, ki so bilipodhranjeni in šibki (3). Danes je glede na vse zgorajomenjene pristope krhkost definirana kot sindrom,ki je povezan z visokim tveganjem za neugodnezdravstvene izide, saj gre za zdravstveno stanje, prikaterem so zaradi številnih vzrokov in dejavnikovzmanjšani mišična moč, vzdržljivost in fiziološkefunkcije, posledično pa je zvečano tveganje za razvojpovečane nezmožnosti ali za smrt (3, 4, 9). V litera-turi se pogosto uporablja tudi izraz predkrhkost, kivečinoma pomeni prisotnost dveh od petih kriterijevtelesne krhkosti, ki jih je opredelil Fried s sodelavci(7, 10).

Sindrom krhkosti in predkrhkosti je povezan z daljšohospitalizacijo, večjo obolevnostjo in smrtnostjo, več-jim tveganjem za zaplete po operaciji in večjo verjet-nostjo za ponovni sprejem v bolnišnico (2). Polegtega nekatere raziskave ugotavljajo, da imajo krhkiposamezniki večjo verjetnost za odpust v dom za sta-rejše, večje tveganje za zmanjšano kvaliteto življenjapo operaciji in večjo verjetnost za funkcionalen upadv primerjavi z nekrhkimi bolniki (13). Prav tako je

GASTROENTEROLOG 27

zaradi pogostejših zapletov cena zdravstvene oskrbevišja (14). Ne samo kratkoročna 30-dnevna obolevnostin smrtnost, tudi smrtnost bolnikov eno leto po ki-rurškem zdravljenju je pomembno višja pri krhkihbolnikih, kot je v svoji raziskavi ugotovil Li s sodelavci(15, 16). Pregled literature po posameznih kirurškihpodročjih pokaže podobne ugotovitve. Krhkost po-membno vpliva na pojavnost pooperativnih zapletovin smrtnost po resekcijah trebušne slinavke, če pri-merjavo prilagodimo glede na spol, starost, raso, ra-ven albuminov v serumu in predoperativno hujšanje(5, 17). Pri operacijah na debelem črevesu in dankiso hujši zapleti (Clavien-Dindo IV-V) bistveno pogo-stejši pri krhkih posameznikih 56,3 % kot pri ne-krhkih (5,8 %), obenem je krhkost neodvisno pove-zana tudi s perioperativno smrtnostjo in ležalno dobov enoti intenzivne nege (18). Pri resekcijah želodcaso ugotovitve podobne, saj sta krhkost in sarkopenijapovezani z višjo smrtnostjo po operaciji (16). Tudi zaurgentne operacije velja, da ima prisotnost krhkostiboljšo napovedno vrednost za pooperativne zaplete,smrtnost in ležalno dobo po operaciji v primerjavi skronološko starostjo bolnikov (19). Krhkost ima po-membno napovedno vrednost tudi pri nekaterih dru-gih posegih, kot na primer pri perkutani koronarniintervenciji ob akutnem miokardnem infarktu (20).

PREPOZNAVA KRHKOSTI INCELOVITA GERIATRIČNA OCENA

Za prepoznavanje krhkosti imamo glede na različnepristope pojmovanja krhkosti več možnih orodij. Vglavnem orodja za ocenjevanje krhkosti delimo nafenotipska in pa orodja, ki ocenjujejo kumulativniupad pri posamezniku (9). V strokovni javnosti ševedno ni enotnega dogovora glede najbolj optimal-nega orodja za oceno krhkosti (21). V klinični praksise zaradi enostavnosti uporabljajo predvsem vpra-šalniki, ki ocenjujejo kumulativni upad (20). Primertovrstnega vprašalnika je Edmontonska lestvicakrhkosti (12), na osnovi katere bolnika uvrstimo veno izmed možnih kategorij:

0–5 točk = ni krhkosti,–6–7 točk = nagnjenost h krhkosti,–

8–9 točk = blaga krhkost,–10–11 točk = zmerna krhkost,–12–17 točk = huda krhkost.–

Za nadaljnjo oceno je potreben celovit geriatričnipregled (CGP). CGP je sistematični pristop v zbiranjuinformacij, ki omogoča ustrezno in pravilno ocenozdravstvenega stanja starostnika, prepoznavanje bo-lezni in gerontoloških sindromov ter ugotavljanjefunkcionalnega stanja bolnika (22). CGP je sestavljeniz natančne anamneze in po potrebi tudi heteroa-namneze, pregleda pretekle medicinske dokumen-tacije, kliničnega pregleda, pregleda funkcionalnegastanja, zbiranja podatkov o duševnem stanju, spo-znavnih funkcijah, socialnem status ter laboratorij-skih preiskav (22). Sistematični pregled omogoča,da odkrijemo šibke člene v verigi, ki vključuje bole-zni, funkcionalno stanje in gerontološke sindrome(uhajanje urina in blata, zaprtje, preležanine, depre-sija, demenca, delirij, osteoporoza, slabša prehranje-nost idr.) (22, 23). Takšna večdimenzionalna ocenaje osnova za izvedbo terapevtskih, rehabilitacijskihin podpornih aktivnosti (24).

PRIPRAVA KRHKIH BOLNIKOV NAELEKTIVNI KIRURŠKI POSEG

Krhkost ni neizogibna posledica staranja. Ob izvaja-nju določenih ukrepov se krivulja zmožnosti bodisiobrne navzgor ali pa izvedeni ukrepi vsaj upočasnijoupad sposobnosti (24, 25). V poštev pridejo naslednjiukrepi, ki so povzeti po priporočilih za obravnavokrhkosti (26):

a) Fizična aktivnost. Svetuje se izvajanje individua-lizirane fizične aktivnosti, prilagojene zmožnostiposameznika. Z ustrezno vadbo se ohranja inizboljšuje fizična moč, funkcionalnost in mobil-nost. Zaželjene so vaje proti uporu, v kolikor jihposameznik lahko izvaja (26).

b) Prejeta zdravila. Starostniki običajno prejemajoveliko zdravil in ker nekatere raziskave povezu-jejo pojav krhkosti s polifarmacijo, se svetuje, dase naredi pregled zdravil in se poskuša ukinititista, ki morda niso več potrebna (26).

28 GASTROENTEROLOG

c) Nenamerno hujšanje. V primeru nenamernegahujšanja pri krhkih posameznikih se svetujeuporabo prehranskih dodatkov z namenom po-večanja zaužitih kalorij in beljakovin. Priporo-čen dnevni vnos beljakovin je različen, ESPEN(iz ang. European Society for Clinical Nutritionand Metabolism) za starejše in podhranjene bol-nike priporoča vnos 1,2–1,5 g/kg telesne težena dan. V primeru akutne ali kronične ledvičnefunkcije pri bolnikih, ki niso na peritonealniali hemodializi, se priporoča nižji dnevni vnos0,8–1,0 g/kg telesne teže na dan. Predvsem sepoudarja pomen esencialnih aminokislin, ki jihtelo ne more samo sintetizirati. Nekatere raziskavekot ključno izpostavljajo aminokislino levcin, kise v celicah metabolizira v HMB (β-hidroksi-β-metilbutirat), HMB pa nato stimulira povečanjemišično maso in posledično povečanje mišičnemoči (27).

d) Aktivno iskanje reverzibilnih vzrokov utrujeno-sti. Utrujenost je pomemben dejavnik pri opre-delitvi krhkosti. Pri krhkih posameznikih jelahko povezana z mnogimi reverzibilnimi vzrokikot so apnea v spanju, depresija, kronična ane-mija, hipotenzija, hipotiroidizem, pomanjkanjevitamina B12. Omenjene vzroke moramo pre-poznati in zdraviti (26).

e) Nadomeščanje vitamina D. Vitamin D je lipido-topni vitamin, ki je ključen pri delovanju in sta-bilnosti mišic in kosti. Ob ugotovljenem po-manjkanju običajno predpišemo 800–1.000 IUvitamina D na dan, čeprav lahko odmerek prila-gajamo vsakemu posamezniku glede na splošnostanje, dieto in izpostavljenosti soncu (9, 26).

PREDSTAVITEV TERCIARNEGAPROJEKTA UKC LJUBLJANA

Oktobra 2018 smo v Univerzitetnem kliničnem cen-tru Ljubljana na kliničnem oddelku za abdominalnokirurgijo v sodelovanju z vodjo Centra za geriatričnomedicino Gregorjem Veninškom, dr. med, pričeli spilotnim prospektivnim presejanjem starejših bol-nikov, pri katerih je predviden večji abdominalnikirurški poseg. Vključitev v raziskavo ponudimo bol-

nikom, ki so starejši od 65 let. Bolnikov, ki so pred-videni za urgentno operacijo oziroma je potrebna ta-kojšnja hospitalizacija, ne presejamo. Prav tako nepresejamo bolnikov, pri katerih je predviden le manjšiposeg (npr. hernioplastika, laparoskopska holecistek-tomija, itd.). Presejanje za krhkost izvajamo tako, dapoleg običajnega pregleda pred sprejemom opravimotudi oceno krhkosti po Edmontonski lestvici. Ed-montonska lestvica vključuje vprašanja in teste izsledečih področij: kognicije, splošnega zdravstvenegastanja, funkcionalne neodvisnosti, socialne podpore,jemanja zdravil, prehrane, razpoloženja, kontinence,funkcionalne storilnosti. Glede na posamezno vpra-šanje ali test bolnika ocenimo z 0, 1 ali 2 točkami,vsota zbranih točk je končni rezultat testa. Bolnike,ki prejmejo 8 točk ali več, smatramo kot krhke. Odv-zamemo jim kri za laboratorijske preiskave, ki polegosnovnih preiskav vključujejo tudi določanje vred-nosti TSH, folne kisline, vitamina B12 ter vitaminaD. V primeru ugotovljene anemije dodatno določimoše vrednosti železa, TIBC, feritina, LDH, bilirubinain retikulocitov. V primeru ugotovljene hiperglikemijeali že znane sladkorne bolezni določamo tudi HbA1c.Če ima bolnik kronično ledvično bolezen 3. stopnjeali več dodatno naredimo tudi plinsko analizo ven-ske krvi. Z znanimi vrednostmi laboratorijskih pre-iskav bolnika napotimo na dodatno celovito geria-trično oceno v Center za geriatrično medicino UKCLjubljana.

RAZPRAVA IN ZAKLJUČEK

Ugotovitve raziskav, ki so primerjale krhke bolnikein bolnike, pri katerih krhkost ni bila prepoznana,so različne, vendar je sedaj jasno, da je krhkostpomemben napovedni dejavnik tveganja za zapletepri kirurških bolnikih.

Sandini s sodelavci je nedavno objavil rezultate metaanalize, ki je vključevala 35 raziskav, v katerih je biloskupno vključeno več kot milijon bolnikov (28). Ugo-tovitve omenjene meta analize kažejo na pomembnopovezavo med krhkostjo in pojavnostjo zapletov pooperaciji. Krhki bolniki imajo dva- do štirikrat večjetveganje za razvoj večjih zapletov po operaciji in kar

GASTROENTEROLOG 29

šestkrat večje tveganje za zgodnjo smrtnost po ope-raciji kot bolniki enake starosti, pri katerih krhkostpred operacijo ni bila ugotovljena (4, 28). Pri abdo-minalnih kirurških operacijah se je krhkost izkazalakot zelo dober napovedni dejavnik za kratkoročno indolgoročno tveganje za zaplete po operacije in dolo-čanje izida tako pri operacijah gastrointestinalnegatrakta kot pri hepatobiliarnih resekcijah (16).

Krhkost se zdi boljši in vsaj v določeni meri reverzi-bilen napovedni dejavnih tveganja v primerjavi skronološko starostjo (6, 16). Ker število operacij pristarejših narašča, se v prihodnosti rutinska uvedbapresejanja krhkosti pred (abdominalnimi) kirurškimiposegi in ustrezna priprava krhkih posameznikov(prehabilitacija) na poseg zdi več kot upravičena. Zadoseganje tovrstnega cilja bo potrebno okrepiti sode-lovanje Centra za geriatrično medicino z ostalimikliničnimi oddelki. V proces zdravljenja je potrebnoše bolj intenzivno vključevati svojce, socialne službeter druge strokovnjake. Z omenjenimi ukrepi priča-kujemo izboljšanje kakovosti obravnave starejšihoperiranih bolnikov, tako z vidika deleža neugodnihzdravstvenih izidov kot tudi z vidika zadovoljstva bol-nikov in njihovih svojcev.

Literatura1. Demografska bilanca in izbrani kazalniki, Projekcije prebi-

valstva za Slovenijo 2015 [Internet]. SURS. [cited 2019 May19]. Available from: https://www.stat.si/StatWeb/News/Index/6584

2. Sikder T, Sourial N, Maimon G, Tahiri M, Teasdale D,Bergman H, et al. Postoperative Recovery in Frail, Pre-frail,and Non-frail Elderly Patients Following Abdominal Surgery.World J Surg [Internet]. 2019;43(2):415–24. Available from:https://doi.org/10.1007/s00268-018-4801-9

3. Lin HS, McBride RL, Hubbard RE. Frailty and anesthesia– Risks during and post-surgery. Local Reg Anesth. 2018;11:61–73.

4. Bruns ERJ, van den Heuvel B, Buskens CJ, vanDuijvendijk P, Festen S, Wassenaar EB, et al. The effectsof physical prehabilitation in elderly patients undergoingcolorectal surgery: a systematic review. Color Dis[Internet]. 2016 Aug;18(8): O267–77. Available from:http://doi.wiley.com/10.1111/codi. 13429

5. Mogal H, Vermilion SA, Dodson R, Hsu F, Howerton R,Shen P, et al. Modified Frailty Index Predicts Morbidityand Mortality After Pancreaticoduodenectomy.

6. Fagard K, Leonard S, Deschodt M, Devriendt E, WolthuisA, Prenen H, et al. The impact of frailty on postoperativeoutcomes in individuals aged 65 and over undergoingelective surgery for colorectal cancer: A systematic review.J Geriatr Oncol [Internet]. 2016 Nov;7(6):479–91. Availablefrom: http://dx.doi.org/10.1016/j.jgo.2016.06.001

7. Kiselev J. Interventionen zur präoperativen Unterstützunggeriatrischer Patienten mit Frailty. AINS - Anästhesiologie· Intensivmed · Notfallmedizin · Schmerztherapie[Internet]. 2017 Nov 20;52(11/12):777–83. Available from:http://www.thieme-connect.de/DOI/DOI?10.1055/s-0043-104684

8. Fried LP, Xue Q-L, Cappola AR, Ferrucci L, Chaves P,Varadhan R, et al. Nonlinear Multisystem PhysiologicalDysregulation Associated With Frailty in Older Women:Implications for Etiology and Treatment. Journals GerontolSer A Biol Sci Med Sci [Internet]. 2009 Oct 1;64A(10):1049–57. Available from: https://academic.oup.com/biomedgeron-tology/article-lookup/doi/10.1093/gerona/glp076

9. Veninšek G, Gabrovec B. Management of frailty at individ-ual level - clinical management: systematic literaturereview. Zdr Varst Zdr Varst. 2018;5757(22):106–15.

10. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C,Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phe-notype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci [Internet]. 2001;56(3):M146-56. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11253156

11. Gabrijelčič Blenkuš M et al. Perspektive: krhkost 2017. NoTitle.

12. Rolfson DB, Majumdar SR, Tsuyuki RT, Tahir A, RockwoodK. Validity and reliability of the Edmonton Frail Scale. AgeAgeing [Internet]. 2006 Sep 1;35(5):526–9. Availablefrom: http://www.cmaj.ca/cgi/doi/10.1503/cmaj.050051

13. Lin H, Watts JN, Peel NM, Hubbard RE. Frailty and post-operative outcomes in older surgical patients : a systematicreview. BMC Geriatr [Internet]. 2016; Available from:http://dx.doi.org/10.1186/s12877-016-0329-8

30 GASTROENTEROLOG

14. Yanagawa B, Latter D, Fedak PWM, Cutrara C, Verma S.SC. Can J Cardiol [Internet]. 2017; Available from:http://dx.doi.org/10.1016/j.cjca.2017.05.015

15. Li JL, Henderson MA, Revenig LM, Sweeney JF, KoobyDA, Maithel SK, et al. Frailty and one-year mortality inmajor intra-abdominal operations. J Surg Res [Internet].2016 Jun;203(2):507–512.e1. Available from: https://link-inghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0022480416001086

16. Wagner D. Role of frailty and sarcopenia in predicting out-comes among patients undergoing gastrointestinal surgery.World J Gastrointest Surg. 2016;8(1):27.

17. Augustin T, Burstein MD, Schneider EB. Frailty predictsrisk of life-threatening complications and mortality afterpancreatic resections. Surgery. 2010;160(4):987–96.

18. Obeid NM, Azuh O, Reddy S, Webb S, Reickert C,Velanovich V, et al. Predictors of critical care-related compli-cations in colectomy patients using the National SurgicalQuality Improvement Program. J Trauma Inj Infect CritCare [Internet]. 2012 Apr;72(4):878–83. Available from:http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=01586154-201204000-00010

19. Joseph B, Zangbar B, Pandit V, Fain M, Mohler MJ,Kulvatunyou N, et al. Emergency General Surgery in theElderly: Too Old or Too Frail? J Am Coll Surg [Internet].2016; Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jamcoll-surg.2016.01.063

20. Mph GT, Gong M, Nunez J, Sanchis J, Li G, Ali-hasan-al-saegh S, et al. Frailty and Mortality Outcomes AfterPercutaneous Coronary Intervention : A SystematicReview and Meta-Analysis. J Am Med Dir Assoc [Internet].2017;(23):1–10. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jamda.2017.09.002

21. Van Kan GA, Rolland Y, Bergman H, Morley JE,Kritchevsky SB, Vellas B. The I.A.N.A. task force on frailtyassessment of older people in clinical practice. J Nutr HealAging [Internet]. 2008 Jan;12(1):29–37. Available from:http://link.springer.com/10.1007/BF02982161

22. M. Š. Celovit geriatrični pregled – nov sistematični pristop vobravnavanju geriatričnih bolnikov. Med Razgl. 2004;(43):255–60.

23. Partridge JSL, Harari D, Martin FC, Dhesi JK. Theimpact of pre-operative comprehensive geriatric assess-ment on postoperative outcomes in older patients under-going scheduled surgery: a systematic review. Anaesthesia[Internet]. 2014 Jan;69(SUPPL. 1):8–16. Available from:http://doi.wiley.com/10.1111/anae.12494

24. Veninšek G. Klinično obravnavanje krhkosti. Javno ZdrPerspekt. 2017;1(1):92–123.

25. Tamuleviciute-prasciene E, Drulyte K, Jurenaite G, KubiliusR, Bjarnason-wehrens B. Frailty and Exercise Training :How to Provide Best Care after Cardiac Surgery orIntervention for Elder Patients with Valvular Heart Disease.2018;2018.

26. Dent E, Lien C, Lim WS, Wong WC, Wong CH, Ng TP, et al.The Asia-Pacific Clinical Practice Guidelines for theManagement of Frailty. J Am Med Dir Assoc [Internet].2017 Jul;18(7):564–75. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jamda.2017.04.018

27. Bounoure L, Gomes F, Stanga Z, Keller U, Meier R,Ballmer P, et al. Detection and treatment of medical inpa-tients with or at-risk of malnutrition: Suggested proceduresbased on validated guidelines. Nutrition [Internet]. 2016Jul;32(7–8):790–8.Available from: https://linkinghub.else-vier.com/retrieve/pii/S0899900716000733

28. Sandini M, Pinotti E, Persico I, Picone D, Bellelli G,Gianotti L. Systematic review and meta-analysis of frailty asa predictor of morbidity and mortality after major abdominalsurgery. BJS Open [Internet]. 2017;1(5):128–37. Availablefrom: http://doi.wiley.com/10.1002/bjs5.22

GASTROENTEROLOG 31

32 GASTROENTEROLOG

Pregledni članek s prikazom primera / Review article with Case Report

IZVLEČEK

Tumorji v steni želodca, ki se pojavijo običajno zno-traj submukoze ali muskularis proprie, so večinomamezenhimskega izvora in jih pogosto prekriva po-vsem brezhibna sluznica. Gastrointestinalni stro-malni tumorji so najpogostejši mezenhimski tumorjiv prebavilih, približno 60 % pa jih najdemo v želodcuin se lahko zelo razlikujejo po videzu; od majhnihsprememb znotraj svetline do eksofitičnih tumorjev,ki segajo v peritonealno votlino, pogosto s področjikrvavitev ali nekroze. Diagnosticiranje želodčnihmezenhimskih tumorjev še vedno ostaja klinični iz-ziv. Z endoskopijo in endoskopskim ultrazvokomlahko v zgodnji fazi (sorazmerno majhni tumorji,brez metastaz) ugotovimo vedno več mezenhimskihtumorjev v želodcu, kar omogoča zgodnje resekcije,in sicer vse pogosteje z minimalno invazivno kirur-gijo. Histopatološka analiza, vključno z imunohisto-kemijo, pa je običajno potrebna za potrditev diagnozemezenhimskih tumorje v steni črevesja, imenovanihtudi intramuralni tumorji.

ABSTRACT

Intramural gastric tumors are mesenchyal origin andarise usually in the wall of the stomach (generallywithin the submucosa or muscularis propria), oftenwith intact overlying mucosa. Gastrointestinal stromaltumors are the most common mesenchyal tumors inthe gastrointestinal tract, and about 60% of them arefound in the stomach and can vary widely in appear-ance, from small intraluminal lesions to exophyticmasses that protrude into the peritoneal cavity, com-monly with areas of hemorrhage or necrosis. Diagnosticimaging of gastric mesenchyal tumors remains clini-cal challenge. With the widespread application ofendoscopy and endoscopic ultrasonography, more andmore gastric mesenchymal tumors are being found inan early stage (with a relative small diameter and nometastasis), giving the chance of complete resection.Minimally invasive surgery has been increasingly per-formed for resection. Histopathologic analysis, includ-ing immunohistochemistry, is usually required fordiagnosis of intramural masses.

*doc. dr. Zdravko Štor, dr. med.Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, UKC Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 LjubljanaE-pošta: [email protected]

Mezenhimski tumorji in tumorjempodobne spremembe v želodcu – pregledliterature s prikazom primera

Mesenchymal tumors and tumor-like lesions ofthe stomach – literature review with case report

Zdravko Štor*Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, UKC LjubljanaGastroenterolog 2019; 1: 32–41

Ključne besede: mezenhimski tumorji, GIST, bezoar Key words: Mesenchymal tumors, GIST, Bezoar

UVOD

Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije seneoplazme v želodcu po izvoru razvrščajo v dveveliki kategoriji: epitelne in neepitelne (1). Epitelneneoplazme izhajajo iz sluznice in predstavljajo večinotumorjev želodca, in sicer od benignih hiperplasti-čnih in adenomatoznih polipov do malignih adeno-karcinomov. Najpogostejši primarni tumorji želodcaso adenokarcinomi želodca (> 90 %) (2). Neepitelnitumorji se pojavijo globoko v sluznici, to je v submu-kozi, muskularis proprii ali serozi. Neepitelne spre-membe se običajno poimenujejo kot »submukozne«ali »intramuralne« (3). Intramuralni želodčni tumorjioz. tumorji želodčne stene so običajno mezenhim-skega izvora in vključujejo gastrointestinalne stro-malne tumorje (GIST), sarkome, lipome, leiomiome,švanome, glomusne tumorje, hemangiome, vnetnefibroidne polipe (IFP), vnetne miofibroblastne tu-morje (IMFT) in pleksiformne fibromiksome. Karci-noidi izvirajo iz nevroendokrinih celic v sluznici, če-prav pogosto večji del tumorja izvira iz submukoze(3). V nasprotju z večino epitelnih neoplazem so me-zenhimski tumorji pogosto dobro omejeni in prekritiz brezhibno sluznico. Ti tumorji lahko rastejo endo-luminalno, eksofitično ali mešano. Manjše spre-membe, ki se pojavijo v submukozi, se pogosto bočijov svetlino želodca. Večje spremembe in tumorji, kiizvirajo iz muskularis proprie, kot so GIST, rastejopogosto eksofitično proti trebušni votlini (3). Bolnikis tumorji želodčne stene, imenovanimi tudi intra-muralnimi tumorji, so lahko brez simptomov, lahkopa imajo bolečine v trebuhu, ali pa se pri njih zatipazatrdlina v trebuhu. Pri tumorjih, ki so večji od 2cm, lahko sluznica nad tumorjem nekrotizira ali za-krvavi, kar se pokaže kot hematemeza, melena alianemija zaradi pomanjkanja železa. Večji tumorjilahko povzročijo zaporo črevesja ali invaginacijo (3).

HISTOLOŠKA ANALIZA

Dokončno diagnozo mezenhimskih tumorjev obi-čajno potrdimo s histološko analizo, vključno zimunohistokemijskimi preiskavami. Mnogi mezen-himski tumorji v želodcu imajo značilen histološki

videz; vendar pa se za potrditev določenih tumorjevpogosto uporabljajo imunohistokemične preiskave.Za potrditev GIST se uporablja imunska odzivnost nac-KIT (CD117) ali DOG1. Imunska odzivnost na dez-min pomaga potrditi diagnozo leiomioma. Pozitivnareakcija na beljakovinoS-100, skupaj z značilnimihistološkimi prvinami, pa je pomembna za diagnozošvanoma. Histološki videz nežnih jajčnih celic inhipervaskularnost kažeta, da gre za glomusni tumor,pri čemer odzivnost gladkih mišic na aktin pomagapri postavljanju diagnoze. Tumor vretenastih celic splazmatkami znotraj tumorja ter imunska odzivnostna kinazo anaplastičnega limfoma je povezan z vne-tnim miofibroblastičnim tumorjem. Kromogranin Ain sinaptofizin sta imunska označevalca karcinoidnihtumorjev (3). Majhni tumorji v želodčni steni se pogo-sto odkrijejo naključno.

SLIKOVNA DIAGNOSTIKA

Ezofagogastroskopija je glavna diagnostična metoda,ki se uporablja za ugotavljanje patoloških spremembna želodcu. Kljub možnosti za biopsijo je njena vlogapri vrednotenju struktur zunaj svetline želodca ome-jena. Računalniško tomografijo (CT) uporabljamo zadoločitev obsega bolezni. CT se rutinsko izvaja za na-daljnjo oceno želodčnih tumorjev. Čeprav različnihplasti želodčne stene ni mogoče natančno razlikovatis CT, se lahko sluznica običajno loči od drugih plastimed arterijsko fazo. Uporaba CT za ugotavljanje zna-čilnosti sprememb vedno vodi do dolgega seznamadiferencialnih diagnoz, ker se je pokazalo, da medrazličnimi želodčnimi tumorji obstajajo številne pre-krivajoče se značilnosti. Dvostopenjska (arterijska,venska) preiskava s CT je koristna za določanje spre-memb v steni želodca, pa tudi za odkrivanje hiperva-skularnih metastaz v jetrih, kot na primer metastaziz GIST ali karcinoidov, ki bi jih lahko spregledali vvenski fazi CT (4, 5).

GASTROINTESTINALNI STROMALNITUMORJI

GIST predstavlja 90 % mezenhimskih tumorjev v pre-bavni cevi in 2–3 % vseh malignih tumorjev želodca.

GASTROENTEROLOG 33

Pojavijo se iz črevesnih celic Cajal v muskularis propriigastrointestinalne stene. Rastejo lahko eksofitično,intraluminalno ali mešano (6). Primarni GIST so obi-čajno veliki tumorji z nepravilno lobulirano strukturo,z razjedanimi sluznice, centralno nekrozo in krvavit-vami (3). Včasih je težko ugotoviti izvor tumorja zaradivelikosti in rasti zunaj svetline (7). GIST se lahko poja-vijo kjerkoli v prebavni cevi, vključno s požiralnikom,z želodcem, s tankim ali z debelim črevesom, in tudiv mezenteriju, omentumu ali retroperitonealno. Naj-pogostejša umestitev pa je želodec (70 %), sledijotanko črevo, anorektum, debelo črevo in požiralnik(8). Korpus je v želodcu najpogostejše mesto, sledi fun-dus in nato antrum (7). GIST, manjši od 3 cm, solahko endoluminalni in polipoidni. Običajno so dobrodiferencirani, homogeni mehkotkivni tumorji. Vča-sih je težko ločiti majhne GIST od drugih benignihtumorjev v želodčni steni. Za razliko od adenokar-

cinoma imajo submukozni tumorji nepoškodovanosluznico in so nagnjeni k eksofitični in endolumi-nalni rasti in amorfni kalcifikaciji (3). Skoraj 50 %bolnikov z GIST ima jetrne metastaze ali razsoj poperitoneju (9). Histološko se pri GIST kažejo enako-merne vretenaste celice ali epiteloidne celice, ki soraztegnjene lobularno. Maligni GIST so večji, boljmitotično aktivni kot benigni. Za GIST je značilnaimunska odzivnostna c-KIT (CD117), receptor tirozinkinaze rastnega faktorja, ki je normalno izražen nahematopoetskih matičnih celicah, maščobnih celicah,melanocitih in mienteričnem pletežu prebavne cevinormalne odrasle osebe (10). Razvoj zdravila (imati-nib), ki se usmerja na receptorje tirozin kinaze, jeprivedel do prvega preboja pri zdravljenju GIST (11).S pomočjo imunske odzivnosti na CD117 (c-kit) lahkoločimo GIST od dejanskih leiomiomov, leiomiosarko-mov, švanomov in nevrofibromov (8).

34 GASTROENTEROLOG

Tabela 1. CT značilnosti redkih želodčnih tumorjev in tumorjem podobnih sprememb

Povzeto po: Lin YM, Chiu NC, Li AF, Liu CA, Chou YH, Chiou YY.Unusualgastrictumorsand tumor-like lesions:Radiological with pathological correlation and literature review. World J Gastroenterol. 2017 Apr 14;23(14):2493–2504.

BENIGNI TUMORJI CT značilnosti

Glomusov tumor Majhen, posamezen in hipervaskularni tumor antruma želodca.

Švanom Homogeno stanjšani tumor želodca.

Leiomiom Majhna endoluminalna rašča, slabo obarvan tumor kardije.

Lipom Maščobni tumor.

MALIGNI TUMORJI

Adenokarcinom Polipoidna ali obsežna zadebelitev stene ali žariščna zadebelitev stene zulceracijo ali brez nje.

Adenokarcinom – mucinozni tip Mucinozni tip ima žariščne ali miliarne kalcifikacije znotraj tumorja.Eksofitična hipervaskularna sprememba v prebavilih, praviloma vsubmukozi, s centralno ulceracijo in amorfno kalcifikacijo.

Limfom Regionalno ali difuzno zadebeljena stena z ohranjeno plastjo maščevjaokrog želodca in povečanimi bezgavkami.

Karcinoid Tipa I in II: Majhna, polipoidna sprememba z izrazitim obravanjem. Tip III: Večji, sporadični, samostojni tumor z oddaljenimi metastazami.

Tumorjem podobne spremembe

Ektopična trebušna slinavka Majhna, posamezna sprememba na veliki krivini antruma z obravjanjem,podobnim kot trebušna slinavka

Bezoar Nepravilnost v želodcu z motnim videzom

LIPOMI

Želodčne lipome sestavljajo zrele maščobne celice,obdane z vlaknasto kapsulo (24). Majhni lipomi pogo-sto ne povzročajo simptomov. Tako kot pri drugihtumorjih želodčne stene lahko večji lipomi povzročijobolečine v trebuhu ali se pojavijo krvavitve iz preba-vil, ki jih povzročajo razjede na sluznici. Lipomi seredko razvijejo v visečo (pedunkularno) spremembo,ki lahko izstopi skozi pilorus in povzroči občasnooviro na izhodu iz želodca. Če bolnik nima simpto-mov, zdravljenje ni indicirano (12).

LEIOMIOMI

Pravi leiomiomi želodca so redki. Razlika med GISTin leiomiomi je klinično pomembna, ker so leiomiomibenigni, z GIST pa je povezano večje tveganje za raz-soj in zasevke. Leiomiomi se ne odzivajo na c-KIT inso močno difuzno odzivni za desnin in aktin gladkihmišic (8). V želodcu, tankem in debelem črevesu soGIST veliko pogostejši kot leiomiomi. Požiralnik jeedino mesto v prebavni cevi, kjer prevladujejo leio-miomi. Pogosto jih najdemo v želodcu na kardiji kothomogene tumorje, ki rastejo v svetlino, premera od1,3 do 4,7 cm (13). Tumorji, ki so večji od 2 cm, lahkopovzročajo razjede na sluznici. Diferencialna diagnozaleiomioma so GIST in švanomi.

Pri histološki analizi vidimo, da se leiomiomi pojavijov muskularis proprii. Imajo nizko do zmerno celičnosts presledki med vretenastimi celicami in eozinofilnocitoplazmo (3).

NEVROGENI TUMORJI

Benignih tumorji živčnih ovojnic so švanomi in pred-stavljajo 2–7 % gastrointestinalnih mezenhimskihtumorjev. Švanomi izvirajo iz mienteričnega pleksusaznotraj muskularis proprie v prebavni cevi. Najpogo-steje se pojavijo v želodcu (60–70 %), sledita mudebelo črevo in danka (14). Pri kliničnem pregleduso bolniki lahko brez simptomov ali imajo bolečine vtrebuhu. Včasih se kažejo s krvavitvami v prebavilih,kadar ima tumor razjede. Večje spremembe se lahko

pokažejo s simptomi obstrukcije (15). Med bolniki sšvanomi prevladujejo ženske v srednji starosti 60 let(16). Švanomi se najpogosteje pojavljajo v korpusuželodca, kar kaže na eksofitičen ali intramuralni vzo-rec rasti (15, 16). Tumor ima nizko atenuacijo na CTslikah zaradi velike gostote vretenastih celic. Cističnadegeneracija je skupna značilnost švanomov v dru-gih delih telesa, za želodec pa je ta značilnost redka(15). Kalcifikacija je redka. Diferencialna diagnozašvanoma vključuje GIST, leiomiom in limfom. Odsot-nost krvavitev in nekroze je značilnost švanomov,kar jih razlikuje od bolj heterogenih GIST (3). Prihistološki analizi se želodčni švanomi pojavijo kotdobro omejeni, vendar ne inkapsulirani tumorji, zakatere je značilno prepletanje snopov vretenskih celicz valovitimi jedri in kolagenom. Pogosteje so značil-nosti mehkega tkiva, kot so območja hipo- in hiperceličnosti (območja Antoni A in Antoni B) in Vero-kayeva telesa (postavitev jeder) (17). Edinstvena zaželodčne švanome je periferna manšeta ob tumorskihlimfoidnih agregatih. Pri imunohistokemični analizitumorske celice močno in difuzno obarvamo za odzivna protein S-100.

Nevrofibromi so redki tumorji, ki izvirajo iz simpa-tičnih živcev Auerbachovega mienteričnega pleksusaali, redkeje, Meissnerjevega submukoznega pleksusa.Bolniki z nevrofibromatozo imajo lahko več nevro-fibromov. Pri njih je tudi tveganje za maligno dege-neracijo večje (18).

GLOMUSNI TUMOR

Glomusni tumorji nastanejo iz spremenjenih gladkihmišičnih celic glomusnih teles, ki so nevromioarte-rijski receptorji, ki se običajno pojavljajo v dermisu alipodkožju udov, kjer uravnavajo telesno temperaturo(19). Skoraj vsi gastrointestinalni glomusni tumorjise pojavijo v muskularis propriji želodca. Predstavljajo2 % vseh benignih želodčnih tumorjev. O redkih ma-lignih tumorjih so poročali le pri spremembah, večjihod 5 cm (19). V študiji 32 primerov glomusnega tu-morja je bilo 72 % bolnikov žensk, povprečna starostpa je bila 55 let (19). Bolniki z glomusnimi tumorji vželodcu so lahko brez simptomov ali pa imajo obču-

GASTROENTEROLOG 35

tek napetosti v epigastriju, hematemezo ali meleno.Kirurška odstranitev običajno pomaga. Pri histološkianalizi so glomusni tumorji sestavljeni iz listov mono-tonih okroglih celic. Pri imunohistokemični analizise tumorske celice odzivajo na gladkomišični aktinin kalponin (3).

HEMANGIOM

Hemangiomi so navadno posamezni žilni tumorji,ki se lahko pojavijo kjerkoli v prebavni cevi. Želodčnihemangiomi predstavljajo 1,6 % vseh benignih že-lodčnih tumorjev (20). Kavernozni hemangiomi sosestavljeni iz velikih žilnih kavern, obdanih z endo-telom, medtem ko kapilarne hemangiome sestavljaveč majhnih kapilar. Ni znano, ali so te sprememberes neoplazme, ali pa gre le za prirojene malformacije.Včasih so lahko gastrointestinalni hemangiomi po-vezani s kožnimi hemangiomi ali telangiektazijami.Prisotnost več sprememb je povezana s sindromi, kotso Klippel-Trénaunayjev sindrom, Maffuccijev sin-drom ali Osler-Rendu-Weberjeva bolezen (21). He-mangiomi v prebavni cevi se lahko pojavijo pri vsehstarostih, vendar se pogosteje pojavljajo v zgodnjemotroštvu. Večina bolnikov ima bolečine v trebuhu,pogoste pa so krvavitve ali invaginacije. Zaradi ne-varnosti obsežne gastrointestinalne krvavitve obi-čajno hemangiome reseciramo (21). Pri endoskopijiso hemangiomi videti kot črno-modre spremembeželodčne stene. CT s kontrastom pokaže maso v svet-lini (21). Patognomonični so fleboliti v notranjostisprememb. Diferencialna diagnoza vključuje GIST,glomusni tumor in metastaze (3).

VNETNI FIBROIDNI POLIP

O vnetnem fibroidnem polipu (VFP) poročajo podrazličnimi imeni, vključno z Vanekovim tumorjem(22), eozinofilnim granulomom, submukoznim fibro-mom in vnetnim psevdo-tumorjem. Te spremembeniso povezane z eozinofilnimi granulomi pljuč alikosti in niso povezane s periferno eozinofilijo. Obi-čajno simptomov sicer ni, vendar se lahko pojavibolečina v trebuhu ali gastrointestinalna krvavitevzaradi ulceracije sluznice. V redkih primerih lahko

polipi v želodčnem antrumu povzročijo občasnoobstrukcijo želodca. Terapija je endoskopska resekcija(23). VFP se navadno nahajajo posamično in jih lahkonajdemo kjerkoli v prebavni cevi, vendar v 75 % vantrumu želodca, sledi mu korpus in dno želodca.Ker se VFP pojavijo v submukozi, se kažejo kot pojaviznotraj spremembe, ki so lahko podobni adenoma-stim polipom, GIST znotraj svetline, karcinoidnimtumorjem ali švanomom (24). Tumorji so pogostopremera 2–5 cm in imajo gladko ali rahlo lobuliranosteno. Pri histološki analizi so VFP sestavljeni iz vre-tenskih celic, ki so razvrščene okrog krvnih žil, zizrazitimi vnetnimi celicami, zlasti eozinofilci (25).Pri imunohistokemični analizi se tumor odziva naCD-34 in je difuzno odziven na vimentin (3).

VNETNI MIOFIBROBLASTNI TUMOR

Prvotno je veljalo, da je vnetni miofibroblastni tumor(VMFT) reaktivni vnetni proces, zdaj pa ga opisujejokot neoplazmo nizkega malignega potenciala (26),nagnjeno k lokalnemu recidivu, a z nizkim tveganjemza metastaziranje. VMFT se najpogosteje pojavijov trebušni votlini, pljučih, mediastinumu in retro-peritoneju. Najpogostejši je pri mlajših odraslih inotrocih, čeprav se tumor lahko pojavi pri bolnikihvseh starosti (27). Najučinkovitejše zdravljenje jepopolna resekcija. Na CT slikah so VMFT opisanikot povečani tumorji želodčne stene (27), ki preraš-čajo želodčno steno ali vraščajo v sosednje organe(28). Peritonealni razsoj in zasevanje v bezgavke staredka. Diferencialna diagnoza vključuje GIST, posa-mezni fibrozni tumor in švanom. Pri histopatološkianalizi je VMFT sestavljen iz miofibroblastičnih vre-tenastih celic z izrazitim infiltratom vnetnih celic,ki ga sestavljajo plazmatke, limfociti in eozinofilci.Miofibroblastne tumorske celice se pogosto odzivajona anaplastično limfomsko kinazo (ALK). ALK-negativni VMFT so pogostejši pri starejših bolnikihin se lahko kažejo z oddaljenimi metastazami (26).Vretenaste celice se dodatno obarvajo z aktinomgladkih mišic, kar je v skladu z diferenciacijo mio-fibroblastov (3).

36 GASTROENTEROLOG

PLEKSIFORMNI FIBROMIKSOM

Imenuje se tudi pleksiformni angiomiksoidni mio-fibroblastni tumor. Je benigni tumor, edinstven zaželodec in se skoraj vedno pojavi v antrumu (29). Titumorji želodčne stene so veliki 2–5 cm in lahkopreraščajo sluznico ali pa povzročijo ulceracije nasluznici (30). Pri bolnikih se lahko pojavijo krvavitveiz prebavil ali obstrukcija želodca (30). V diferencialnidiagnozi pleksiformnega fibromiksoma so švanom,GIST, nevrofibromi in liposarkomom. Pri histološkianalizi so tumorji sestavljeni iz večkratnih nodusovmioksoidne strome z vidno kapilarno mrežo, kiizvira iz muskularis proprie. Tumor infiltrira okolicomuskularis proprie in se širi v submukozo in sluznico.Pri imunohistokemični analizi se tumorji odzivajona aktin gladkih mišic (29).

KARCINOID

Karcinoidni tumorji so dobro diferencirani nevroen-dokrini tumorji, ki izvirajo iz endokrinega sistema.Najpogosteje se pojavijo v prebavni cevi (67 %), sle-dita pa mu požiralnik in bronhialni sistem (24 %).V prebavni cevi je najpogostejše mesto tanko črevo,ki mu sledi danka, slepič in želodec (31). Karcinoidiželodca so redki in predstavljajo 1,8 % vseh malignihbolezni želodca (32). Karcinoidi običajno izvirajo izpodobnih celic, kot so enterokromafinske celice (ce-lice Kulchitsky) v sluznici želodca in so zato epitel-nega izvora. Vendar pa je pogosto večji del tumorjav submukozi. Od treh tipov želodčnih karcinoidovsta tipa 1 in 2 povezana s hipergastrinemijo, ki pov-zroča proliferacijo enterokromafinskih celic in takospodbuja razvoj karcinoidnih tumorjev (33). Večina(75–80 %) želodčnih karcinoidov je tipa 1, pri čemerimajo bolniki atrofični metaplastični avtoimuni ga-stritis s perniciozno anemijo ali brez nje. Zasevki vbezgavkah in jetrne metastaze so redke pri karci-noidih tipa 1 (34). Tumorjev tipa 2 pa je 5–10 %vseh karcinoidov v želodcu. Povzroča jih hiperga-strinemija iz tumorjev, ki tvorijo gastrin, v povezaviz multiplo endokrino neoplazijo (MEN) tipa 1. Pri-bližno 30 % bolnikov z MEN 1 ima želodčni karci-noid (35). Bolniki z želodčnimi karcinoidi tipa 2 so

nagnjeni k razvoju področnih metastaz v bezgavkah.Pri radiološkem pregledu se želodčni karcinoidi tipa1 pogosto pojavijo kot multipli polipi, ki so v predeluželodca manjši od 2 cm, vendar so lahko tudi le posa-mični. Karcinoidi tipa 2 se lahko zdijo izjemni zaradiprisotnosti številnih sprememb, ki zadebelijo želod-čno steno. Diferencialna diagnoza številnih želodčnihsprememb vključuje karcinoide, hiperplastične polipe,adenomaste polipe (sindrom familiarne adenomato-zne polipoze), hamartomatozne polipe (Peutz-Jegher-sov sindrom), številne hamartome (Cowdenova bole-zen) in metastaze (običajno t.i. intramuralne).

Karcinoidi tipa 3 (približno 13 % vseh želodčnih kar-cinoidov) so sporadični tumorji, ki niso povezani shipergastrinemijo (34, 36). Za razliko od želodčnihkarcinoidov tipa 1 in 2 so tumorji tipa 3 običajnoposamezni submukozni tumorji, ki lahko kažejo raz-jede in so bolj invazivni in bolj nagnjeni k recidivomin razsoju. Verjetnost razsoja je odvisna od velikostitumorja. Napoved izida je slaba, saj 5-letno preživetjeznaša 20 %. Diferencialna diagnoza karcinoidov tipa3 so adenokarcinom, limfom in GIST (3). Želodčnekarcinoide tipa 1 najdemo naključno med preiska-vami zaradi dispepsije ali kroničnega atrofičnegagastritisa (37). Bolniki z želodčnim karcinoidom tipa2 imajo simptome Zollinger-Ellisonovega sindroma inbolečino v trebuhu ali krvavitve iz različnih ulceracij,drisko ter povišane vrednosti gastrina v serumu. Kar-cinoidi tipa 3 nimajo endokrinih pojavov, bolniki paimajo bolečine v trebuhu, gastrointestinalne krvavi-tve ali izgubljajo telesno maso (3). Pri histološkempregledu se karcinoidi običajno pojavijo v sluzniciin submukozi. Sestavljeni so iz monomorfnih celic,razporejenih v trabekularne ali rozetne vzorce, znevidnimi nukleoli in značilnim vzorcem jedrnegakromatina. Pri imunohistokemični analizi se odzivajona kromogranin A in sinaptofizin (3).

TUMORJEM PODOBNE SPREMEMBE

EKTOPIČNA TREBUŠNA SLINAVKA

Pri ektopični trebušni slinavki tkivo trebušne sli-navke nima anatomskih in žilnih povezav s trebušno

GASTROENTEROLOG 37

slinavko (38). Patogeneza ni jasna, nekateri pa menijo,da lahko med normalnim razvojem trebušne slinavkepred evaginacijo v steni črevesa ostane ena ali več eva-ginacij. Drugi razlagajo, da lahko med embriogenezoendodermalnih tkiv pride do pankreasne metaplaziježelodčne submukoze (39). Te spremembe se najpogo-steje pojavijo v četrtem do šestem desetletju življenja,najpogosteje pri moških. Običajno jih odkrijemomed operacijo ali obdukcijo, pri čemer je incidencamed laparotomijo 0,2 % (40). Čeprav večina bolnikovz ektopično trebušno slinavko nima simptomov, selahko nekateri pojavijo z nespecifično bolečino v tre-buhu, krvavitvijo in mehansko obstrukcijo (41).Spremembe so običajno v želodcu, dvanajstniku alijejunumu. Ektopična trebušna slinavka se običajnokaže kot slabo opredeljen submukozni tumor z endo-luminalno rastjo v želodcu, ki se najpogosteje nahajav distalnem delu antruma (42). Pri CT s kontrastomje obarvanje običajno podobno kot pri trebušni sli-navki. Poročali so, da je stopnja obarvanja močnoodvisna od histopatološke sestave ektopične trebu-šne slinavke (43). Obstajajo trije podtipi ektopičnetrebušne slinavke. Acinusni prevladujoči tip je boljhomogen in je močnejše obarvan kot običajna trebu-šna slinavka, prevladujoči tip z duktusi kaže nižjoobarvanost kot običajna trebušna slinavka, mešanitip pa kaže spremenljive vrednosti atenuacije CT vprimerjavi z normalno trebušno slinavko. Histološkoektopična trebušna slinavka ni diagnostična težava,kadar so prisotni pankreatični acinusi, duktusi aliLangerhansovi otočki in vezna tkiva (43).

BEZOAR

Bezoari, ki posnemajo neoplazme želodca, so sesta-vljeni iz zaužitih neprebavljenih snovi, ki se kopičijov prebavni cevi. Delimo jih: na trihobezoarje, ki sosestavljeni iz las; fitobezoarje, ki so sestavljeni izostankov sadja ali zelenjave; laktobezoarje, ki soneprebavljene mlečne sestavine, in farmakobezoarje,ki so sestavljeni iz neprebavljenih zdravil (44). Obi-čajno jih najdemo v želodcu, vendar se lahko skozipilorus spustijo v jejunum, ileum in celo do debelegačrevesa. Ta pojav je znan kot Rapunzelov sindrom.Večina bezoarjev se ugotovi z RTG-slikanjem trebuha

oz. s kontrastnim slikanjem zgornjega dela prebavnecevi. CT lahko napravimo, kadar ne moremo izključitiabdominalnih tumorjev. Bezoar v želodcu je premičnaokvara v svetlini z vidnimi zračnimi mehurčki, ki sezadržujejo v vmesni plasti mase (45). Anamneza igraključno vlogo pri postavitvi natančne diagnoze.

PRIKAZ PRIMERA

61-letna bolnica je bila sprejetana klinični oddelek zaabdominalno kirurgijo UKC Ljubljana za laparoskop-sko odstranitev GIST v želodcu. Pred predvidenooperacijo je opravila ezofagogastroduodenoskopijizaradi bolečine v epigastriju in občasnega bruhanja.Endoskopija je pokazala erozivni gastritis, hiatalnokilo in submukozni tumor na veliki krivini zadnjestene antruma (Slika 1). Tumor je imel centralno ero-zijo, pokrit pa je bil z normalno sluznico. Odvzelismo več tkiva za biopsijo tumorja, vendar smo dobilile tako skromne vzorce submukoze in histološka dia-gnoza tumorja ni bila mogoča.

Endoskopska ultrazvočna preiskava je potrdilasubmukozni dobro omejen solidni tumor velikosti 22 × 13 mm, ki je izhajal iz mišičnega sloja želodca(Slika 2). Tumor je bil videti nodularen in rahlo hete-rogen. Pomembnih razjed ali duktalnih struktur nibilo videti. Zaradi diagnostične obravnave bolečin v

38 GASTROENTEROLOG

Slika 1. Endoskopska slika želodčne antralne submuko-zne spremembe, ki se je na koncu izkazala za želodčnoektopično trebušno slinavko

trebuhu in bruhanja je bolnica opravila ultrazvočnipregled trebuha, ki ni pokazal žariščnih spremembv jetrih. Pred operacijo smo endoskopsko označilispremembo s tetoviranjem proksimalno in distalno.

Med laparaskopijo smo odkrili tetovirani submukoznitumor na veliki krivini želodca. Napravili smo lapara-skopski izrez označene spremembe in vzorec v vrečkiodstranili iz trebušne votline. Trebušno votlino smosprali s fiziološko raztopino in tekočino posrkali. Podželodec smo vstavili trebušni dren. Fascijo in kožnerane smo zašili. Potek po operaciji je bil brez težavin bolnica je zapustila bolnišnico peti dan po posegu.

Resektat smo poslali v patohistopatološko analizo.Analiza je obravnavala približno 6,6 × 3,5 cm izrezanestene želodca. Sluznica in seroza sta imela normalenvidez, v muskularis propriji in submukozi je ležal sivorumenkast nodus s premerom 15 mm. Resekcijskirobovi so bili brez tumorja. Histopatološka analiza jepotrdila ektopično trebušno slinavko s premerom 15mm (Slika 3) (46).

ZAKLJUČEK

Pogosto je težko določiti etiologijo submukoznihželodčnih sprememb zgolj na podlagi kliničnih ugo-tovitev. Pri radiološki diagnostiki moramo biti pozornina posamezne lastnosti tumorjev, kot so meje tumorja,mesto, atenuacija, obarvanje in vzorec rasti. Ocenameje tumorja pomaga pri ločevanju tumorjev v želod-čni steni od tumorjev v sluznici in tudi ločevanjumožno malignih od benignih tumorjev. Sama umesti-tev tumorja je pomembna pri diferencialni diagnozi,ker so nekateri tumorji pogostejši v nekaterih delihželodca. Kljub uporabi številnih diagnostičnih načinovse pogosto diagnoza dejansko potrdi šele po operaciji.

GASTROENTEROLOG 39

Slika 2. Slika endoskopskega ultrazvočnega pregledaspremembe submukoze želodca antralno

Slika 3. Tkivo ektopične trebušne slinavke med submukozoin muscularis proprio pod brezhibno normalno želodčnosluznico (hematoksilin in eozin)

Literatura1. Hamilton SR, Aaltonen LA. World Health Organization

classification of tumors: pathology and genetics of tumoursof the digestive system. Lyon, France: IARC, 2000.

2. Fishman EK, Urban BA, Hruban RH. CT of the stomach:spectrum of disease. Radiographics. 1996;16:1035–1054.

3. Kang HC, Menias CO, Gaballah AH, Shroff S, Taggart MW,Garg N, Elsayes KM. Beyond the GIST: mesenchymaltumors of the stomach. Radiographics. 2013Oct;33(6):1673–90.

4. Horton KM, Fishman EK. Current role of CT in imagingof the stomach. RadioGraphics 2003;23(1): 75–87.

5. Johnson PT, Horton KM, Fishman EK. Hypervascular gas-tric masses: CT findings and clinical correlates. AJR Am JRoentgenol 2010;195(6): W415–W420.

6. Nishida T, Hirota S. Biological and clinical review of stro-mal tumors in the gastrointestinal tract. Histol Histopathol2000;15(4):1293–1301.

7. Levy AD, Remotti HE, Thompson WM, Sobin LH, MiettinenM. Gastrointestinal stromal tumors: radiologic features withpathologic correlation. Radiographics. 2003;23:283–304,456; quiz 532.

8. Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors:definition, clinical, histological, immunohistochemical,and molecular genetic features and differential diagnosis.Virchows Arch 2001;438(1):1–12.

9. Nilsson B, Bümming P, Meis-Kindblom JM, Odén A,Dortok A, Gustavsson B, Sablinska K, Kindblom LG.Gastrointestinal stromal tumors: the incidence, prevalence,clinical course, and prognostication in the preimatinibmesylate era—a population-based study in western Sweden.Cancer. 2005;103:821–829.

10. Sarlomo-Rikala M, Kovatich AJ, Barusevicius A, MiettinenM. CD117: a sensitive marker for gastrointestinal stromaltumors that is more specific than CD34. Mod Pathol1998;11(8):728–734.

11. Joensuu H, Roberts PJ, Sarlomo-Rikala M, et al. Effect ofthe tyrosine kinase inhibitor STI571 in a patient with ametastatic gastrointestinal stromal tumor. N Engl J Med2001;344(14):1052–1056.

12. Thompson WM, Kende AI, Levy AD. Imaging character-istics of gastric lipomas in 16 adult and pediatric patients.AJR Am J Roentgenol 2003;181(4): 981–985.

13. Lee MJ, Lim JS, Kwon JE, et al. Gastric true leiomyoma:computed tomographic findings and pathological correla-tion. J Comput Assist Tomogr 2007; 31(2):204–208.

14. Sarlomo-Rikala M, Miettinen M. Gastric schwannoma: aclinicopathological analysis of six cases. Histopathology1995;27(4):355–360.

15. Levy AD, Quiles AM, Miettinen M, Sobin LH. Gastroin-testinal schwannomas: CT features with clinicopathologiccorrelation. AJR Am J Roentgenol 2005;184(3): 797–802

16. Agaimy A, Märkl B, Kitz J, et al. Peripheral nerve sheathtumors of the gastrointestinal tract: a multicenter studyof 58 patients including NF1-associated gastric schwan-noma and unusual morphologic variants. Virchows Arch2010;456(4):411–422.

17. Williamson JM, Wadley MS, Shepherd NA, Dwerryhouse S.Gastric schwannoma: a benign tumour often mistaken clin-ically, radiologically and histopathologically for a gastroin-testinal stromal tumour-a case series. Ann R Coll Surg Engl2012;94(4): 245–249.

18. Bakker JR, Haber MM, Garcia FU. Gastrointestinal neurofi-bromatosis: an unusual cause of gastric outlet obstruction.Am Surg 2005;71(2):100–105.

19. Miettinen M, Paal E, Lasota J, Sobin LH. Gastrointestinalglomus tumors: a clinicopathologic, immunohistochemical,and molecular genetic study of 32 cases. Am J Surg Pathol2002;26(3):301–311.

20. Levy AD, Abbott RM, Rohrmann CA, Jr, Frazier AA,Kende A. Gastrointestinal hemangiomas: imaging findingswith pathologic correlation in pediatric and adult patients.AJR Am J Roentgenol 2001;177(5):1073–1081.

21. Fishman SJ, Burrows PE, Leichtner AM, Mulliken JB.Gastrointestinal manifestations of vascular anomalies inchildhood: varied etiologies require multiple therapeuticmodalities. J Pediatr Surg 1998; 33(7):1163–1167.

22. Vanek J. Gastric submucosal granuloma with eosinophilicinfiltration. Am J Pathol 1949;25(3): 397–411.

23. Carmack SW, Genta RM, Graham DY, Lauwers GY.Management of gastric polyps: a pathology-based guide forgastroenterologists. Nat Rev Gastroenterol Hepatol2009;6(6):331–341.

24. Harned RK, Buck JL, Shekitka KM. Inflammatory fibroidpolyps of the gastrointestinal tract: radiologic evaluation.Radiology 1992;182(3):863–866.

25. Daum O, Hes O, Vanecek T, et al. Vanek’s tumor (inflam-matory fibroid polyp): report of 18 cases and comparisonwith three cases of original Vanek’s series. Ann DiagnPathol 2003;7(6):337–347.

26. Coffin CM, Hornick JL, Fletcher CD. Inflammatory myofi-broblastic tumor: comparison of clinicopathologic, histologic,and immunohistochemical features including ALK expres-sion in atypical and aggressive cases. Am J Surg Pathol2007;31(4):509–520.

27. Karnak I, Senocak ME, Ciftci AO, et al. Inflammatorymyofibroblastic tumor in children: diagnosis and treatment.J Pediatr Surg 2001;36(6):908–912.

28. Oto A, Akata D, Besim A. Peritoneal inflammatory myofi-broblastic pseudotumor metastatic to the liver: CT findings.Eur Radiol 2000;10(9):1501.

29. Miettinen M, Makhlouf HR, Sobin LH, Lasota J. Plexiformfibromyxoma: a distinctive benign gastric antral neoplasmnot to be confused with a myxoid GIST. Am J Surg Pathol2009;33(11):1624–1632.

30. Takahashi Y, Suzuki M, Fukusato T. Plexiform angiomyxoidmyofibroblastic tumor of the stomach. World J Gastroenterol2010;16(23):2835–2840.

31. Levy AD, Sobin LH. Gastrointestinal carcinoids: imagingfeatures with clinicopathologic comparison. RadioGraphics2007;27(1):237–257.

32. Modlin IM, Lye KD, Kidd MA. 5-decade analysis of 13,715carcinoid tumors. Cancer 2003;97(4): 934–959.

40 GASTROENTEROLOG

33. Rindi G, Luinetti O, Cornaggia M, Capella C, Solcia E.Three subtypes of gastric argyrophil carcinoid and thegastric neuroendocrine carcinoma: a clinicopathologic study.Gastroenterology 1993;104(4): 994–1006.

34. Rindi G, Bordi C, Rappel S, La Rosa S, Stolte M, SolciaE. Gastric carcinoids and neuroendocrine carcinomas:pathogenesis, pathology, and behavior. World J Surg1996;20(2):168–172.

35. Cadiot G, Cattan D, Mignon M. Diagnosis and treatment ofECL cell tumors. Yale J Biol Med 1998; 71(3–4):311–323.

36. Binstock AJ, Johnson CD, Stephens DH, Lloyd RV,Fletcher JG. Carcinoid tumors of the stomach: a clinicaland radiographic study. AJR Am J Roentgenol 2001;176(4):947–951.

37. Dakin GF, Warner RR, Pomp A, Salky B, Inabnet WB.Presentation, treatment, and outcome of type 1 gastric car-cinoid tumors. J Surg Oncol 2006;93(5): 368–372

38. Ishikawa O, Ishiguro S, Ohhigashi H, Sasaki Y, YasudaT, Imaoka S, Iwanaga T, Nakaizumi A, Fujita M, WadaA. Solid and papillary neoplasm arising from an ectopicpancreas in the mesocolon. Am J Gastroenterol. 1990;85:597–601.

39. Chandan VS, Wang W. Pancreatic heterotopia in the gastricantrum. Arch Pathol Lab Med. 2004;128:111–112.

40. Ura H, Denno R, Hirata K, Saeki A, Hirata K, Natori H.Carcinoma arising from ectopic pancreas in the stomach:endosonographic detection of malignant change. J ClinUltrasound. 1998;26:265–268.

41. Bethel CA, Luquette MH, Besner GE. Cystic degenera-tion of heterotopic pancreas. Pediatr Surg Int. 1998;13:428–430.

42. Wei R, Wang QB, Chen QH, Liu JS, Zhang B. Upper gas-trointestinal tract heterotopic pancreas: findings from CTand endoscopic imaging with histopathologic correlation.Clin Imaging. 2011;35:353–359.

43. Kim JY, Lee JM, Kim KW, Park HS, Choi JY, Kim SH,Kim MA, Lee JY, Han JK, Choi BI. Ectopic pancreas: CTfindings with emphasis on differentiation from smallgastrointestinal stromal tumor and leiomyoma. Radiology.2009;252:92–100.

44. Gorter RR, Kneepkens CM, Mattens EC, Aronson DC,Heij HA. Management of trichobezoar: case report and lit-erature review. Pediatr Surg Int. 2010;26:457–463.

45. Ripollés T, García-Aguayo J, Martínez MJ, Gil P.Gastrointestinal bezoars: sonographic and CT characteris-tics. AJR Am J Roentgenol. 2001;177:65–69.

46. Štor Z, Hanžel J. Gastric ectopic pancreas mimicking a gas-trointestinal stromal tumour : a case report. Internationaljournal of surgery case reports, ISSN 2210–2612, 2018,vol. 53, str. 348–350.

GASTROENTEROLOG 41

42 GASTROENTEROLOG


IZVLEČEK

Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) je po-gost zdravstveni problem, ki pomembno vpliva nakakovost življenja in stroške zdravljenja. GERB na-stane zaradi zatekanja želodčne in/ali dvanajstni-kove vsebine v požiralnik in je posledica neravno-vesja med škodljivimi in varovalnimi dejavniki.Osrednjo vlogo pri preprečevanju refluksa ima spod-nji požiralnikov sfinkter, na tonus katerega vplivajoštevilne učinovine in določena hrana. Klinični sumpostavimo na podlagi značilnih refluksnih simpto-mov. Pri postavitvi diagnoze si pomagamo z ezofa-gogastroduodenoskopijo, manometrijo in pH metrijopožiralnika ali pa se poslužimo terapevtskega po-skusa z zaviralci protonske črpalke. Zdravljenje za-jema nefarmakološke protirefluksne ukrepe, ki jihdopolnimo z medikamentoznim, endoskopskim alikirurškim zdravljenjem.

UVOD

Po Montrealski definiciji je gastroezofagealna refluk-sna bolezen (GERB) stanje, ki nastane, ko refluksželodčne vsebine v požiralnik povzroči moteče simp-tome ali zaplete. Simptomi so moteči takrat, kobolniku zmanjšajo kvaliteto življenja oziroma dobropočutje. Najpogostejša simptoma sta zgaga in regur-gitacija, najpogostejša oblika poškodbe požiralnikapa refluksni ezofagitis (1).

EPIDEMIOLOGIJA

Gastroezofagealna refluksna bolezen GERB pogostzdravstveni problem populacije, ki pomembnovpliva na kakovost življenja in stroške zdravljenja.Ocenjujejo, da ima 8 do 33 odstotkov ljudi v Evropiin ZDA refluksne težave enkrat mesečno, 12 odsto-tkov enkrat tedensko in 5 odstotkov vsakodnevno(1, 2). Prevalenca je povezana z naraščanjem debe-losti v državah blagostanja, pogostost narašča s sta-rostjo. Oba spola zbolevata enako pogosto. GERBje pogost tudi v zadnjem tromesečju nosečnosti. Večkot polovica bolnikov z GERB nima endoskopsko

Novosti pri obravnavi gastroezofagealnerefluksne bolezni

Updates on Management of GastroesophagealReflux Disease

*asist. Jan Drnovšek, dr. med.Klinični oddelek za gastroenterologijo, Interna kinika, UKC Ljubljana, Japljeva 2,1000 LjubljanaE-pošta: [email protected]

Jan Drnovšek*Klinični oddelek za gastroenterologijo, Interna klinika, UKC LjubljanaGastroenterolog 2019; 1: 42–45

Ključne besede: GERB, ezogagogastroduodenoskopija,visoka resolucijska manometrija, pH metrija z impedanco,Lyonski konsenz

Key words: GERD, Esophagogastroduodenoscopy, High-Resolution Manometry, pH-metry with Impedance,the Lyon Consensus

prepoznavnih poškodb na sluznici požiralnika, pravtako tudi jakost in trajanje simptomov nista povezanas poškodbo sluznice, kajti ti so enaki pri bolnikih zendoskopsko ugotovljenimi spremembami (t.j. ref-luksni ezofagitis) kot pri tistih brez njih (1).

ETIOPATOGENEZA

GERB nastane zaradi zatekanja želodčne in/alidvanajstnikove vsebine v požiralnik in je posledicaneravnovesja med škodljivimi in varovalnimi dejav-niki. Okvara sluznice požiralnika je posledica pHrefluksne vsebine ter vsebnosti pepsina, žolčnihkislin in pankreatičnih encimov. Osrednjo vlogo pripreprečevanju refluksa ima spodnji požiralnikovsfinkter. Na tonus sfinktra vplivajo številne učinko-vine in hrana. Večkrat dnevno fiziološko zatekanježelodčne vsebine v požiralnik je posledica prehod-nih sprostitev spodnjega požiralnikovega sfinktra, kipa so pri bolnikih z GERB pogostejše, tonus sfink-tra pa pri več kot polovici bolnikov ohlapnejši. Medpomembnejšimi dejavniki za nastanek GERB so šemotnje v izločanju mukusa in bikarbonata, osla-bljena peristaltika požiralnika, hiatalna hernija,preobčutljivost sluznice požiralnika na znižanje pH,prekomerno izločanje želodčne kisline, duodenoga-strični refluks, povišan znotrajtrebušni pritisk,upočasnjeno praznjenje želodca in slabe oziromanepravilne prehranjevalne navade.

KLINIČNA SLIKA

GERB povzroča različe simptome, ki jih po Mon-trealski klasifikaciji razdelimo na ezofagealne inekstraezofagealne sindrome.

Ezofagealne sindrome razdelimo v simptomatskesindrome (zgaga, regurgitacija, bolečina v epigastriju,nočna zgaga, nekardiogena prsna bolečina) in sin-drome s poškodbo sluznice požiralnika (refluksni ezo-fagitis, strikture požiralnika zaradi refluksa, Barrettovpožiralnik, rak požiralnika). Ekstraezofagealne sin-drome razdelimo v sindrome, kjer je povezava z ref-luksom želodčne vsebine dokazana (kronični kašelj,laringitis, astma, erozije zob) in sindrome, kjer je

povezava zelo verjetna (faringitis, sinuzitis, idiopat-ska pljučna fibroza, kronično vnetje srednjega ušesa)(1, 2).

NOVOSTI PRI OBRAVNAVI GERB – LYONSKI KONSENZ

V letu 2018 je bil objavljen Lyonski konsenz, ki pri-naša novosti pri postavitvi diagnoze GERB. Usmer-jena anamneza, klinični pregled, presejalni vprašal-niki in odgovor na zdravljenje z zaviralci protonskečrpalke (ZPČ) so pomemben del pri postavitvi dia-gnoze GERB, a so povezani z nizko občutljivostjo(do 70 %) in specifičnostjo (do 67 %). Na izraženostGERB simptomov vpliva več dejavnikov, t.j. številorefluksnih dogodkov, njihova proksimalna eksten-zija, kislost, ezofagealna hipersenzitivnost in kogni-tivna hipervigilanca. GERB ima tako večplastnoetiopatogenezo, ki pred izbiro ustreznega zdravljenja(terapija z ZPČ, antirefluksna operacija, kognitivnovedenjska terapija) zahteva natančno opredelitev.Omenjena priporočila opredeljujejo vlogo diagno-stičnih metod pri postavitvi diagnoze GERB (2).

Poleg jasnih indikacij za diagnostične preiskave kotso neuspešno zdravljenje simptomov z ZPČ, diagno-stične dileme ali zdravljenje zapletov GERB, želimos slednjimi objektivizirati kisli refluks. Značilnasimptoma GERB kot sta zgaga in regurgitacija sena zdravljenje z ZPČ odzvoveta boljše kot ostali ati-pični simptomi, zato je postavitev točne diagnozenujna. Regres simptomov ob zdravljenju z ZPČ nepotrjuje diagnoze GERB. Terapevtski poskus z ZPČima 71 odstotno občutljivost in 44 odstotno speci-fičnost pri postavitvi diagnoze GERB v primerjavis pH metrijo in endoskopijo zgornjih prebavil. 69odstotkov bolnikov z ezofagitisom, približno polo-vica bolnikov (49 odstotkov) z neerozivno refluksnoboleznijo in dobra tretjina bolnikov (35 odstotkov)z normalnim izvidom pH metrije in gastroskopijeugodno odgovori na ZPČ. Pri bolnikih, kjer seGERB manifestira z nekardiogeno prsno bolečino,kroničnim kašljem ali ekstraezofagealnimi simp-tomi, je učinek ZPČ slabši. Pomembna omejitev prizdravljenju GERB z ZPČ je tudi modulacija simp-

GASTROENTEROLOG 43

tomov zaradi ezofagealne hipersenzitivnosti. Nizkaspecifičnost in pomemben placebo učinek pri zdra-vljenju vodita do precenjene prevalence GERB inprekomerne uporabe ZPČ (2).

Pomembno vlogo v diagnostičnem postopku imaezofagogastroduodenoskopija (EGDS). Nanjo napo-timo bolnike, pri katerih ni prišlo do izboljšanjasimptomov po zdravljenju z ZPČ oziroma so tempridruženi t.i. alarmantni znaki in bolnike, pri kate-rih diferencialno diagnostično sumimo na drugebolezni zgornjih prebavil. Normalen endoskopskiizvid ne izključuje GERB. Refluksni ezofagitis stop-nje C in D po Losangeleški klasifikaciji, Barrettovpožiralnik in peptična striktura pri EGDS so pato-gnomonične spremebe in potrdijo diagnozo GERB.Opisane najdbe so redke, refluksni ezofagitis naj-demo le pri tretjini bolnikov, ki ZPČ še ni prejemalater pri manj kot 10 odstotokih bolnikov, ki je ZPČprejemalo pred EGDS. Pri bolnikih, pri katerih smoendoskopsko potrdili refluksni ezofagitis stopnje Bpo Losangeleški klasifikaciji in imajo moteče simp-tome GERB pred morebitno antirefluksno operacijonapotimo še na Ph metrijo požiralnika zaradi velikediskrepance med posameznimi endoskopskimi izvidi.Barrettov požiralnik najdemo pri 5 do 15 odstotkihbolnikov z GERB, ki je tudi histološko verificiranlepri polovici teh bolnikov (2).

Dodatno Roma IV kriteriji svetujejo biopsijo sluznicepožiralnika za izključitev eozinofilnega ezofagitisa.Biopsijski vzorci imajo tudi vlogo pri razlikovanjuneerozivne refluksne bolezni (potrjene z pozitivnimizvidom Ph-metrije) od refluksne hipersenzitivnostiali funkcionalne zgage (2).

Metoda izbire pri objektivizaciji števila refluksnihdogodkov in izpostavljenosti požiralnikove sluznicekislemu refluksu pri bolnikih z normalnim endo-skopskim izvidom, atipičnimi simptomi in predmorebitno antirefluksno operacijo je impedančnapH-metrija. Na podlagi opisa bolnikovih težav inzabeleženih refluksnih dogodkov lahko sklepamona vzročno povezanost.

Meritev lahko opravimo ob sočasnem jemanju ZPČali brez njih. Lyonski konsenz svetuje, da pri bolni-kih brez dokazanega GERB, pri katerih ni značilnihendoskopskih sprememb ali so potencialni kandi-dati za antirefluksno operacijo meritev opravimo popredhodni ukinitvi ZPČ. Pri bolnikih z značilnimiendoskopskimi spremembami (t.j. refluksni ezofa-gitis stopnje C ali D, Barrettov požiralnik, peptičnastriktura) in pri bolnikih s predhodno pH metrijodokazanim GERB pa meritev opravimo ob jemanjudvojnega odmerka ZPČ, s čimer opredelimo refrak-tarne simptome, nezadostno zavrtje izločanja želod-čne kisline ali slabo bolnikovo komplianco (2).

Interpretacija rezultatov je zahtevna. Izpostavljenostsluznice požiralnika kislemu refluksu (ang. acid ex-posure time) je v fizioloških razmerah manj kot 4odstotke, če je prisotna v več kot 6 odstotkov gre zapatološko stanje. Z pH impendanco lahko določimotudi število refluksnih dogodkov v časovnem inter-valu. Do 40 refluksnih epizod v 24 urah je še fizio-loško stanje, za GERB je značilnih več kot 80 ref-luksnih epizod dnevno. Pomembna je tudikorelacija bolnikovih simptomov z zabeleženimirefluksnimi dogodki, ki se za slednjim pojavijo včasovnem intervalu dveh minut. V angleški litera-turi imenovan ‘’Symptom index’’ predstavlja deležsimptomov, ki jih sproži refluks in za zgago znaša50 odstotkov in več (2).

Glavno vlogo pri nastanku GERB ima ezofago-gastri-čni stik, ki je sestavljen iz kruralnega dela diafragme(iz ang. Crural Diaphragm, CD) in spodnjega poži-ralnikovega sfinktra (iz ang. Lower OesophagealSphincter, LES). Njegov tonus se razlikuje v času,odvisen je tudi od dihanja in požiranja. Prehodnespontane relaksacije so fiziološke. Glede na anatom-ski odnos med diafragmalnim delom in spodnjimpožiralnikom sfinktrom lahko ezofago-gastrični stikna podlagi meritev visoko resolucijske manometrijemorfološko razdelimo v tri podtipe. Za tip 1 je zna-čilno sovpadanje CD in LES, pri tipu 2 sta CD inLES v aksialni osni razmaknjena manj kot 3 cm, pritipu 3 pa v enaki osi razmaknjena več kot 3 cm. Zad-nji je povezan hujšimi oblikami GERB (2).

44 GASTROENTEROLOG

K nastanku GERB pripomore tudi oslabljena peri-staltika požiralnika, katero lahko spremlja oslabelali zapoznel posttranzicijski kontrakcijski segment.Večji delež neuspešnih peristaltičnih valov vodi vperistaltično disfunkcijo, s tem pa v večjo izposta-vljenost sluznice požiralnika kislemu refluksu terposledično do bolj izražene refluksne simptomatike.S provokacijskimi testi (zaporedni požirki tekočine)lahko pri manometriji ocenimo primernost peristal-tičnih kontrakcij (2).

ZAKLJUČEK

GERB ima heterogeno klinično sliko in široko pa-togenetsko ozadje. Lyonski konsenz definira para-metre, ki diagnozo GERB potrjujejo, upoštevajočezogagogastroduodenoskopijo, visoko resolucijskomanometrijo ter pH metrijo z impedanco. V primerunejasnih izvidov, klinični sum na GERB potrdimoali ovržemo z beleženjem bolnikovih simptomov obzabeleženih refluksnih dogodkih ali patohistološkimpregledom sluznice požiralnika.

Literatura1. Interna medicina. Košnik M, Štajer D, et al. 5 izdaja, stran

523–29. Ljubljana 2018.2. Modern diagnosis od GERD: the lyon consensus. Gyawali

CP, et al. GUT 2018:67:1351–1362. doi:10.1136/gutjnl-2017-314722.

GASTROENTEROLOG 45

46 GASTROENTEROLOG


IZVLEČEK

Endoskopski izvid je eden ključnih elementov visokokvalitetne endoskopije zgornjih prebavil. Svetovnein evropske smernice priporočajo uporabo standar-diziranih strukturiranih digitalnih sistemov teruporabo standardne terminologije pri opisih struk-tur in najdb na endoskopiji. V prispevku so povzetepriporočila in smernice za standardiziran izvid dia-gnostične endoskopije zgornjih prebavil.

ABSTARCT

A complete endoscopy report is an essential ele-ment of a high quality upper endoscopy. Guidelinesof the World and European endoscopic societiesrecommends the use of electronic standardized andwell-structured endoscopy reporting systems. Nor-mal structures and abnormal findings should bereported according to standardized terminologyand the use of the internationally validated classi-fications. The guidelines and recomendations forthe standard upper endoscopy report are summari-zed in this article.

Standard endoskopskega izvida zgornjihprebavil

Upper endoscopy reporting standardAnita Kek Ljubec*Zdravstvo d.o.o., Zdravilišče RogaškaGastroenterolog 2019; 1: 46–49

Ključne besede: endoskopija zgornjih prebavil, standardnaterminologija, elektronski strukturiran izvid

Key words: upper endoscopy, standardized terminology,electronic reporting systems

UVOD

Ustrezna dokumentacija opravljene endoskopije, kva-liteten endoskopski izvid je eden ključnih elementovv skrbi za izboljšanje celostne kvalitete endoskopije.Kvalitetno poročilo endoskopske preiskave predstavljapopoln, natančen, razumljiv in standardiziran endo-skopski izvid, ki vsebuje tudi fotodokumentacijo.

Endoskopski izvid omogoča izmenjavo informacij oopravljenem delu, najdbah, zdravljenju, priporočilih

in neželenih sopojavih ob endoskopiji. Tradicio-nalno je bil endoskopski izvid diktiran prosti tekst,nestrukturiran, sistematičnost in natančnost se jeprecej razlikovala med endoskopisti. Take izvide jevčasih težko vrednotiti in primerjati med sabo.

V zadnjih letih je bilo veliko narejenega na področjuformiranja celostne terminologije in standardizira-nega izrazoslovja v gastrointestinalni endoskopiji.Mednarodna skupina strokovnjakov, ki sestavljaWEO (World Endoscopy Organization) komite za

*Anita Kek Ljubec, dr. med., specialist interne medicine,Zdravstvo d.o.o., Zdravilišče Rogaška, Zdraviliški trg 9, 3250 Rogaška SlatinaE-pošta: [email protected]

standardizacijo in terminologijo je postavila okvirjez Minimalno standardno terminologijo za gastroin-testinalno endoskopijo MST 3.0, dopolnjena tretjaverzija je bila izdana v 2016. (1)

Zahteve in standarde za izboljšanje kvalitete poročilgastrointestinalnih endoskopskih preiskav in pose-gov je objavilo tudi Evropsko endoskopsko združenjeESGE in nekatera nacionalna združenja. Priporočase elektronski sistem endoskopskega poročanja, kinaj bi bil integriran z drugimi bolnišničnimi infor-macijskimi sistemi.

MINIMALNA STANDARDNATERMINOLOGIJA (MST)

MST je na spletu prosto dostopen seznam standardi-ziranih izrazov za vključitev v elektronske sistemestrukturiranih izvidov. (1) Nastal je kot rezultat večlet-nega kontinuiranega dela strokovnjakov WEO (WorldEndoscopy Organization), s sodelovanjem Evropskegain Ameriškega endoskopskega združenja. Kratkopredstavitev dokumenta prikazuje tabela 1.

ESGE PRIPOROČILA IN SMERNICE

Za razvoj standardov za visoko-kvalitetno gastrointe-stinalno endoskopijo je Evropsko endoskopsko zdru-ženje ESGE oblikovalo delovno skupino strokovnjakov.V letu 2016 so bila izdana priporočila za dokumenti-ranje endoskopskih preiskav in posegov (2) ter smer-nice za zagotavljanje kakovosti endoskopije zgornjihprebavil (3). Digitalni sistemi strukturiranih izvidov,ki omogočajo standardizirano dokumentiranje endo-skopij so predpogoj za zagotavljanje, spremljanje inizboljševanje kvalitete endoskopij.

Podatki v takem sistemu so strukturirani skladno zveljavno standardizirano terminologijo, vsebujejo po-trebne elemente za natančen opis najdb, pri čemeruporaba prostega teksta večinoma ni potrebna in joje potrebno čim bolj omejiti. Prosti tekst pride v po-štev le pri individualiziranih priporočilih za pacienta.Elektronski strukturiran sistem mora hkrati omogo-čiti berljivost endoskopskega izvida za vse, ki niso

GASTROENTEROLOG 47

Tabela 1. Seznami standardiziranih izrazov v MST 3.0 (Mi-nimalna standardna terminologija) in njihova vsebina (1)Table 1. Lists of standardized terms in the MST 3.0 (Mini-mal standard terminology) and their content (1)

Skupinastandardiziranihizrazov

Vsebina

Anatomskestrukture

natančen opis lokacije najdberazdalja od jasnih anatomskih točk(npr. razdalja (v cm) od vhoda, odezogago-gastričnega stika)

Endoskopskenajdbe

standardno poimenovanje najdbstandardiziran opis najdb innjihovih lastnosti seznam in opis sprememb:

• lumna prebavnih organov• vsebine v lumnu• sprememb sluznice

Omejenespremembesluznice

Delitev sprememb glede nanjihovo raven v primerjavi zostalo sluznico: • izbočene spremembe• spremembe v ravni sluznice

(flat lezije)• vleknjene spremembe

Uporabaklasifikacij

Los Angeles klasifikacijaPraška C M klasifikacijaForrestova klasifikacijoaKlasifikacija stopnje varicPariška klasifikacija neoplastičnihlezijPariška klasifikacija površinskihneoplastičnih lezij

Indikacije zaendoskopijo

VzrokiSimptomiBolezni

Endoskopskediagnoze

Posegi medendoskopijo

BiopsijePolipektomijeOdstranitev tujkovZaustavitev krvavitevStentiranjeBalonska dilatacija

Zapleti in neželenidogodki v časuendoskopije inneposredno po njej

Vrsta in opis zapletaResnost zapletaUkrepi ob zapletuIzhod zapleta

specialisti endoskopije, mora biti razumljiv, sistema-tičen in pregleden. Strokovna in sistemska platformaje v primeru endoskopije zgornjih prebavil izrednokompleksna, zato je potrebno veliko časa in skupnegadela strokovnjaka endoskopije in informatike za os-novanje dobrega, klinično uporabnega sistema.Hkrati mora biti to živ sistem, ki se stalno program-sko in strokovno nadgrajuje in izpopolnjuje. Upo-rabniki sistema potrebujejo določen čas za učenje inuvajanje v program.

PRIPRAVA NA PREISKAVO

Smernice svetujejo beleženje priprave na endoskopijozgornjih prebavil, ali je imel pacient ustrezna navo-dila, koliko ur pred preiskavo je bil brez čvrste hranein vode. V izvidu endoskopije naj bo opisana vsebinav želodcu in preglednost sluznice.

Dejavniki, ki vplivajo na preglednostsluznice želodca:

Po ESGE smernicah za zagotavljanje kakovosti endo-skopije zgornjih prebavil (3) na preglednost sluznicemed endoskopijo zgornjih prebavil vplivajo sledečidejavniki:

Čas pregleda1.Vsebina v želodcu, sluz, mehurčki in uporaba2.sredstev za izboljšanje preglednostiSedacija/pacientova toleranca procedure3.Primerna insuflacija želodca4.Uporaba spazmolitikov po potrebi5.Kvaliteta/resolucija endoskopskega sistema6.

Kompletnost endoskopije zgornjih prebavilje definirana s časom pregleda

Novost smernic (3) je poudarek glede časa pregleda.Popolna in uspešna endoskopija zgornjih prebavil nemore biti definirana samo s tem, da se doseže descen-dentni duodenum, smernice priporočajo merjenječasa od vhoda do izvleka endoskopa. Natančen pre-gled požiralnika, želodca in dvanajstnika naj traja vsaj7 minut. (3)

Študija 837 prvih endoskopij pri simptomatskih pa-cientih, ki je vključila 16 endoskopistov, je pri endo-skopijah, daljših od 7 min, ugotovila dvakrat večjomožnost za najdbo pomembnih patoloških sprememb(intestinalna metaplazija, atrofija sluznice, displazija,zgodnji rak) in kar trikrat večjo možnost za detekcijodisplazije ali raka. (4)

POROČILO O UGOTOVITVAH INNAJDBAH

Standardni endoskopski izvid zgornjih prebavil vsebujenatančen opis lumna in sluznice posameznih segmen-tov in njenih sprememb. Ugotovljene spremembeimajo s pravilno uporabo standardizirane terminolo-gije jasen opis izgleda, njihove anatomske lokacije,velikosti (v mm ali cm), omejenosti, v določenih pri-merih jih opišemo s pomočjo standardnih klasifikacij.

Po smernicah je svetovana rutinska uporaba sle-–dečih klasifikacij:Za refluksni ezofagitis uporaba Los Angeles kla-–sifikacije (stopnje A do D)Barretov požiralnik opredeli Praška C&M klasi-–fikacija (C-cirkularno v cm, M-maksimalno v cm)Pri nevarikoznih krvavitvah iz zgornjih prebavil–uporabimo Forrestovo klasifikacijo (Forrest I –Forrest III)Klasifikacija stopnje varic požiralnika (stopnja 1–do stopnja 3)Pariška klasifikacija neoplastičnih lezij (tip 0 do–tip 5)Pariška klasifikacija opredeli površinske neopla-–stične lezije (tip 0) na pecljate, sesilne, ploščate invleknjene, ulcerirane (0–Ip ali 0–1s do 0–III)

Fotodokumentacija

Kvalitetna fotodokumentacija endoskopije zgornjihprebavil je pomemben dejavnik izboljšanja kvalitetein omogoča dobro primerjavo dinamike ugotovljenihsprememb pri sledenju oz. ponovitvi preiskav.

Minimalno število shranjenih slik ob endoskopijizgornjih prebavil je po priporočilih 10: proksimalnipožiralnik, distalni požiralnik, Z-linija oz. prehod

48 GASTROENTEROLOG

skozi diafragmo, kardija in fundus želodca v inverziji,korpus ob mali krivini, korpus z veliko krivino vretrofleksiji, angularna guba v delni inverziji, antrum,duodenalni bulbus, descendenti duodenum.

Biopsije sluznice

Biopsije sluznice opravljamo rutinsko, pri večiniendoskopij naredimo biopsije za ureazni test oz. zaugotavljanje okužbe bakterijo Helicobacter pylori.

V primeru ugotovljenih omejenih sprememb na sluz-nici opravimo tarčno biopsijo za histopatološkoopredelitev. Za identifikacijo predelov lezije, ki sonajbolj suspektni in najbolj primerni za biopsijo jev veliko pomoč virtualna kromoendoskopija, ki joomogoča sodobna endoskopska tehnologija. (5)

V določenih primerih, ki jih navajamo spodaj, za ugo-tavljanje in spremljanja sprememb na sluznici zgornjihprebavil opravimo biopsije po standardiziranih biop-sijskih protokolih:

Za opredelitev intestinalne metaplazije in atrofije–večinoma uporabljamo 5-biopsijski (Sydney) pro-tokol. Smernice svetujejo odvzem vsaj 2 vzorcav korpusu in 2 v antrumu na veliki in mali kri-vini ter 1 vzorec na angularni gubi in pošiljanjena histopatološko preiskavo v 2 ločenih vsebni-kih. Tako je mogoča histopatološka klasifikacijaOLGIM, ki s stopnjami opredeli tveganje za raz-voj raka želodca. (5)Za spremljanje Barretovega požiralnika je pripo-–ročena uporaba Seattle protokola (4 kvadrantnebiopsije na vsake 2 cm cirkumference Barreto-vega požiralnika)Za diagnostiko celiakije biopsija sluznice duode-–numa (vsaj 1 odščip v bulbusu in vsaj 3 v descen-dentnem duodenumu) (6)Pri sumu na eozinofilni ezofagitis najmanj 6–biopsij v različnih predelih požiralnika, s poudar-kom na predelih s spremenjeno sluznico. (7)

ZAKLJUČEK

Elektronski, strukturiran, standardiziran izvid pred-stavlja učinkovito in natančno komunikacijsko orodje.Poleg boljše primerljivosti ugotovitev in najdb, omo-goča nedvoumno razlikovanje ugotovljenih spre-memb, boljšo komunikacijo med endoskopisti in osta-limi specialisti, ki obravnavajo pacienta. Idealno bibilo poenotenje elektronskega strukturiranega izvidazgornjih prebavil na nacionalnem nivoju, kar bi omo-gočilo tudi spremljanje kazalcev kakovosti endoskopijezgornjih prebavil.

Literatura:1. http://www.worldendo.org/wp-content/uploads/2016/08/

160803_MST30.pdf2. Bretthahauer M, Aabakken L , Dekker E , Kaminski MF,

Ro¨sch T , Hultcrantz R et al. Requirements and stan-dards facilitating quality improvement for reporting sys-tems in gastrointestinal endoscopy: European Society ofGastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement.Endoscopy 2016; 48: 291–294.

3. Bisschops R, Areia M, Coron E, Dobru D, Kaskas B,Kuvaev R, et al. Performance measures for upper gastroin-testinal endoscopy: a European Society of GastrointestinalEndoscopy (ESGE) Quality Improvement Initiative.Endoscopy 2016; 48: 843–864.

4. Gupta N, Gaddam M, Sachin BW, Bansal A, Rastogi A,Sharma P e tal. Longer inspection time is associated withincreased detection of high-grade dysplasia and esophagealadenocarcinoma in Barrett’s esophagus. GastrointestEndosc 2012; 76: 531–538.

5. Pimentel-Nunes P, Libânio D, Marcos-Pinto R, Areia M,Leja M, Esposito G et al. Management of epithelial precan-cerous conditions and lesions in the stomach (MAPS II):European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE),European Helicobacter and Microbiota Study Group(EHMSG), European Society of Pathology (ESP), andSociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED)guideline update 2019. Endoscopy 2019; 51: 365–388.

6. Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, Calderwood AH, MurrayJA. Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am JGastroenterol 2013; 108:656–676.

7. Lucendo JA, Molina-Infante J, Arias A, von Arnim U,Bredenoord AJ, Bussmann C et al. Guidelines oneosinophilic esophagitis: evidence-based statements andrecommendations for diagnosis and management in chil-dren and adults. United European Gastroenterol J. 2017Apr; 5(3): 335–358

GASTROENTEROLOG 49

50 GASTROENTEROLOG


IZVLEČEK

Z debelostjo in adipoznostjo povezane kronične bole-zni (ABCD) je povezan širok spekter presnovnihzapletov, ki jih učinkovito zdravimo s posegi bariatri-čne in metabolične kirurgije. Prekomerno kopičenjemaščobnega tkiva je povezano s kroničnim sistem-skim vnetjem in razvojem debelosti pridruženihbolezni, najpogosteje: arterijska hipertenzija, SB tip2, srčno – žilne bolezni, dislipidemija, OSA, steatohe-patitis, PCOS, osteoartritis, rak. Napredene tehnikeinformacijske tehnologije in analiza spremenljivk, kiso vpletene v bolezensko dogajanje v sklopu ABCDomogočajo individualizacijo obravnave bolnikov; indi-vidualizcija obravnave je je temeljni princip zdravljenjain zagotavlja zmanjšanje tveganja za pojav kirurških innekirurških zapletov ter pomembno zmanjša inci-denco revizijskih kirurških posegov. Dosežemo jo

ABSTRACT

Obesity and adiposity based chronic diseases (ABCS)are related to a wide range of metabolic diseases thatare efficiently treated with obesity surgery interven-tions. The excessive accumulation of adipose tissueis accompanied by chronic, systemic inflamation andcorrelated to the development of more than onehundred associated conditions; AH, DM type 2,CVD, dyslipidemia, OSA, chronic articular pain,steatohepatitis, PCOS and different type of cancer.Advanced technology data analysis of single risk fac-tor allows individualisation of single patient i.e.tailored approach to optimize outcome and reduceshort and long term complications and the need ofrevisional surgery. Individualisation is obtained byrespecting the next allgoritms tool: a) surgical technicsselection, b) risk factors stratification and care and

*doc. dr. Tadeja Pintar, dr. med. Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, UKC Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 LjubljanaE-pošta: [email protected]

Bariatrična kirurgija – dieta, pred in po– operativna priporočila. Operiranec inpoznavanje prehranskih priporočil inintervencije v življenjski stil

Bariatric surgery – diet, presurgical andpostsurgical reccommendations. The patientand adaptation to diet and lifestyle interventionTadeja Pintar*1,2

1Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, UKC Ljubljana2Medicinska fakulteta, Univerza v LjubljanaGastroenterolog 2019; 1: 50–61

Ključne besede: debelost, ABCD, farmakološko hujšanje,bariatrična kirurgija, nutricijsko zdravljenje, prehranskemotnje, nadomestno zdravljenje

Key words: obesity, ABCD, farmacological support, nutritioncare, eating-related behaviors, dietary supplements

z doslednim upoštevanjem algoritmov za: a) izborkirurške tehnike, b) znižanja dejavnikov tveganja inc) skrb ter podpora bolnikom. Prilagoditev življenj-skega sloga je pomembna z vidika telesne aktivnosti,diete in prehranskega zdravljenja ter vedenjskegasloga. Prilagoditev spremembe življenjskega sloga jeobvezna za kratkoročno in dolgoročno uspešnostzdravljenja, ki jo determiniramo z: a) izgubo preko-merne teže (EWL%) in b) ozdravitvijo oz. izboljšanjemz debelostjo povezanih bolezni. Temeljna mehanizmaobravnave sta nutricijsko zdravljenje in telesna aktiv-nost. Prilagojeni (individualizirani) protokoli zatelesno aktivnost so nujni, da se izognemo z debe-lostjo povezanimi poškodbami pri telesni aktivnosti.Prehransko zdravljenje v peri - operativnem in dolgo-ročno v po- operativnem obdobju zmanjša izračundejavnikov tveganja na račun pred - operative izgubeprekomerne telesne mase in zmanjšanja HLP zaradiizboljšanja metaboličnega profila. Z dokazi podprtenutricijske intervencije (smernice) razdelimo na 3 gla-vna področja: 1) predoperativna prehranska ocena inzdravljenje s prehranskimi nadomestili in prehrano;2) po - operativno predpisovanje prehranske sheme,obvladovanje prehranske motnje in nutricijsko zdra-vljenje pri najpogostejših simptomih in znakih izpodročja prebavne cevi; in 3) priporočila za vseživljenj-sko zdravljenje z dodatki, individualno svetovanje inpo - operativno sledenje (follow-up). Farmakološkozdravljenje debelosti je relativno indicirano pri bolni-kih z ITM večjim od 25 kg/m2; pri bolnikih z ITMmed 27–30 kg/m2, ki imajo pridružene bolezni jezdravljenje indicirano tudi zaradi pozitivnega učinkana dolgotrajno vzdrževanje telesne teže in izboljšanjapridruženih bolezni (mešane dislipidemije, arterijskahipertenzija, sladkorna bolezen tip 2 in obstruktivnamotnja spanja). Farmakološko zdravljenje debelostiima poleg farmakološkega učinka tudi pozitiven vplivna telesno aktivnost in adherenco na priporočila. Vpaleti zdravil, s katerimi lahko pred in po – operativnozdravimo bariatrične bolnike imajo najpomembnejšovlogo SGLT2 inhibitorji, GLP1- agonisti receptorjev,metformin, orlistat in kombinacija zdravil. Zaradi pri-lagoditve prebavne cevi po bariatričnem posegu jeizbira zdravila izjemno pomemben del obravnave inmora zahteva mutidisciplinarno obravnavo.

c) all over supporting patient care. Lifestyle adaptatinis target to PA, diet, nutritional treatment and supportand behavioral habbits. Adoption of comprehensivelifestyle changes is mandatory for short and long termsuccess determinated with: a) excessive weight loss(EWL%) and b) resolution of comorbidities. Nutritio-nal care in perioperative and long-term postoperativeperiods reduces risk factor calculation due to preope-rative weight loss and reduction of HLP metabolicprofile improvement. Evidence based nutritionalrecommendations (guidelines) are divided into 3 mainsections: 1) presurgery nutritional evaluation and pre-surgery diet and supplementation; 2) postsurgery dietprogression, eating-related behaviors, and nutritionaltherapy for common gastrointestinal symptoms; and3) recommendations for lifelong supplementation andindividualised advice for nutritional follow-up. Faraco-logical treatment for obesity is relatively indicated inpatients with BMI over 25 kg/m2; in patients withBMI ranged 27–30 kg/m2 with concomitant diseasesfarmacological treatment is indicated for positiveeffect to long term BW maintance and to the impro-vement of concomitant diseases (MHLP, AH, DMtype 2, OSA) and metabolic profile. Farmacologcaltreatment of obesity have positive effect to PA profileand adherence to reccommandations. Approved pre -and postoperative treatment options for bariatricgroup of patients are SGLT2 inhibitors, GLP-1 recep-tor agonists, methformin, orlistat and combinationof drugs. Due to GI adaptation mechanisms afterbariatric surgery procedures drug selection reqiresmultidisciplinary team approach.

GASTROENTEROLOG 51

52 GASTROENTEROLOG

UVOD

Kirurško zdravljenje debelosti v primerjavi z neki-rurškimi tehnikami omogoča dolgotrajne rezultate,ki jih definiramo z ozdravitvijo in/ali izboljšanjem zdebelostjo povezanih bolezni in izboljšanjem kvalitetepreživetja. Posredno definiramo uspeh zdravljenjaz metodami bariatrične kirurgije z izgubo preko-merne telesne mase (EWL %); pomembno dejstvo je,da s kirurškim posegom v prebavno cev, ki jo spre-menimo, dosežemo popolno in trajno ozdravitev SBtipa 2, PCOS, NASH in znižamo prevalenco razli-čnih debelosti pridruženih rakavih bolezni za več kot50 %. Tveganje za zaplete debelosti je povezano s tra-janjem debelosti, pojavom in trajanjem debelostipridruženih bolezni, metabolično iztirjenostjo ingrobo oceno, ki jo predstavlja ITM. Shematsko pove-zavo med umrljivostjo in ITM je prikazana na sliki 1.

Kriteriji za kirurško zdravljenje so: 1) ITM 40 (kg/m2)brez pridruženih bolezni ali 2) ITM 35 (kg/m2) terprisotnost z debelostjo povezanih bolezni. Z ITM sopovezane debelosti pridružene bolezni: sladkornabolezen tipa 2, srčno žilne bolezni, steatohepatitis(NAFLD, NASH), rak debelega črevesa in danke, tre-bušne slinavke, jeter, dojk, endometrija, obstruktivnamotnja spanja (OSAS), osteoartritis, sekundarna ste-rilnost pri moškem in ženski zaradi hormonskeganeravnovesja in metaboličnih posledic debelosti, poli-cistični sindrom ovarijev tipa 2 (PCOS) in druge.

Kriteriji so specifični za obravnavo bolnikov s slad-korno boleznijo (RCT, DSS-II), pri katerih velja:

metabolični kirurški posegi so priporočeni pri bol-nikih v razredu 3 (ITM ≥ 40 kg/m2) ne glede naglikemično kontrolo ali kompleksnost zdravljenjasladkorne bolezni, pri bolnikih v razredu 2 (ITM35.0–39.9 kg/m2) z nezadostno kontrolo hipergli-kemije ob upoštevanju intervencij za življenjski stil inoptimalno zdravljenje z zdravili. Posege metaboličnekirurgije prav tako priporočamo pri bolnikih z DMtip 2v razredu 1 (ITM 30.0–34.9 kg/m2) z nezadostnokontrolo hiperglikemije ob optimalni shemi zdravlje-nja ne glede na peroralno ali inzulinsko zdravljenje.

Operacije zaradi bolezenske debelosti delimo na: re-striktivne (vzdolžna resekcija želodca, VRŽ), kombi-nacijo restrikcije in malabsorbcije (RYGBP, OAGBP;želodčni obvod) in primarno malabsorbcijske posege(BPD, Duodenal swich, Sadi-jeva operacija, interpozi-cija ileuma in izpeljave navedenih tehnik). Skupnonavedenim tehnikam je, da je restrikcijski komponenti,to je zmanjšanju želodca (oblikovan želodčni rezervoar)dodana malabsorpcijska kompnenta ali obvodni delkirurškega posega, s katerim bistveno spremenimo fi-ziologijo prebavne cevi; malabsorpcijski del pomem-bno spremeni resorbcijo hranil, ki jo zmanjša.

Slika 1. Povezava med umrljivostjo in ITM (kg/m2) (vir:http://www.noo.org.uk/NOO_about_obesity/mortality)

Slika 2. Temeljne bariatrične operacije. Posreden prikazstika sluznice tankega črevesa s hrano, kar imenujemo t.i.»odvisnost učinkovitosti operacije od odmerka hrane« invpliv na remisijo SB tipa 2, izgubo telesne teže in 90 –dnevno umrljivost. (vir: Karl J. et al. Mechanisms of Actionof Bariatric Surgical Procedures. Agrawal s. et al. Obesity,Bariatric and Metabolic Surgery. A Practical Guide.Springer 2016)

Ugodni učinki bariatričnih kirurških posegov so kom-pleksni in so posledica anatomske spremebe prebavnecevi, sprememb v prehrani in vedenju, izločanja čre-vesnih hormonovi (npr., ghrelin, GLP- 1, PYY], žol-čnih kislin, ki imajo enteroendokrino regulacijskovlogo in črevesne ter sistemske mikrobiote.

Kirurški posegi zaradi bolezenske debelosti aktivirajorazlične organske sisteme: možgani, želodec, tankoin debelo črevo, pankreas, jetra, maščobno in mišičnotkivo, kar imenujemo integriran odgovor na vnoshrane ali obrok.

Morfološka prilagoditev po kirurškem posegu je po-sledica spremenjene regulacije poti proliferacije in

razgradnje s končnim učinkompovečanja celokupne mase čre-vesne sluznice. S procesi proli-feracije se vzpostavi večja ab-sorpcijska površina na računpovečanja števila absorpcijskihcelic za mikro- in makrohranila.Povečanje števila celic je neod-visno od spodbujajna transpor-tnih mehanizmov; skupna last-nost adaptacijskih mehanizmovje prevzemanje funkcije izklju-čenega dela prebavne cevi. Po-membna posledica vseh kirur-

ških posegov na prebavni cevi, vključno s posegimetabolične in bariatrične kirurgije je prestrukturi-ranje anatomije prebavne cevi, ki se prilagodi z adap-tacijskimi mehanizmi. Pomembno vlogo pri razvojuadaptacijskih mehanizmov in morfologiji prebavnecevi ima tudi sprememba vnosa hranil oziroma zdra-vljenje z prilagojeno prehransko shemo (10, 13).

GASTROENTEROLOG 53

Slika 3. Integriran odgovor na vnos hrane ali obrok

Slika 4. Enteroplastičnost prebavne cevi Slika 5. Spremembe v absorpciji po bariatričnih posegih

Regulacija energijskega metabolizma je v bolezen-skih okoliščinah pomembno spremenjena. Poraboenergije (TEE) določajo bazalni metabolizem (BMR,hitrost bazalnega metabolizma), z dieto induciranatermogeneza (DIT) in telesna aktivnost (PA).

Z dieto inducirana termogeneza predstavlja zgolj5–10 % TEE in se porabi za digestijo, absorpcijo,transport, interkonverzijo in skladiščenje energijemed obrokom. DIT je večja kadar uživamo protein-sko obogateno dieto, zmerna pri dieti, ki temelji naogljikovih hidratih in minimalna pri uživanju zmaščobo bogate prehrane. Pri različnih vrstah tele-sne aktivnosti je poraba energije različna; v splošnemvelja, da imajo bolezensko debeli bolniki pri telesnivadbi pomembno večjo porabo energije in hkratinekoliko nižji BMR na račun diete. Termogeneza vpogojih brez telesne aktivnosti (NEAT) je prav takopomemben dejavnik, ki je povezan z debelostjo in jepri višjih vrednostih ITM pomembno zmanjšana. Pribolnikih s prekomerno telesno maso in debelostjo jestopnja prilagoditve TEE sprva približno proporcio-nalna z DEE (dnevna poraba energije), pri debelostiv bolezenskem območju pa je DEE funkcija FFM;pomembno dejstvo je, da je REE povezana z deležemproteinov v prehrani, kar pomeni, da proteinskoosnovane izokalorične diete povečajo REE za ustre-zen delež povečanega vnosa. Pri izoenergijskihdietah, pri katerih zamenjamo proteine z maščo-bami, se energijska poraba za REE zmanjša za cca.3 % (6). S prenajedanjem sprožimo adaptivno termo-genezo. Delež zmanjšanja REE se pri restrikcijskihdietah znaža cca. 3 %, kar je izjemnega pomena prinačrtovanju diete in telesne aktivnosti.

Po bariatričnem posegu se zmanjšajo BMR in celo-kupna dnevna poraba energije (TDEE). ZmanjšanjeBMR znaša poprečno 1–1,98 kcal/kg telesne teže, inje odvisno od vrste kirurškega posega. ZmanjšanjeREE je povezano z izgubo celokupne (FM) in preko-merne maščobne mase (FFM). V okviru metaboličnihadaptacij po kirurškem posegu pa je pomembno tudi,da je zmanjšanje REE povezano s spolom, FFM inFM. Pri posegih z večjo stopnjo restrikcije je zmanj-šanje REE večje. V primerjavi z nekirurškimi načinihujšanja znaša poprečno zmanjšanje BMR pri dieti znizko kalorično vrednostjo tretjino vrednosti zmanj-šanja pri vzdolžni resekciji želodca. Energijska porabav mirovanju (REE) se najbolj zmanjša v prvih šestihmesecih po kirurškem posegu in ostaja nespreme-njena tudi še dve leti po posegu. Nekoliko nižji jeodstotek zmanjšanja REE v adolescentni populaciji,kar tudi poveča možnost ponovnega pridobivanja tele-sne teže v daljšem časovnem obdobju (6, 10).

Farmakološko zdravljenje debelosti je relativno indi-cirano pri bolnikih z ITM večjim od 25 kg/m2; pribolnikih z ITM med 27–30 kg/m2, ki imajo pridru-žene bolezni je zdravljenje indicirano tudi zaradipozitivnega učinka na dolgotrajno vzdrževanje telesneteže in izboljšanja pridruženih bolezni (mešane disli-pidemije, arterijska hipertenzija, sladkorna bolezen tip2 in obstruktivna motnja spanja). Farmakološko zdra-vljenje debelosti ima poleg farmakološkega učinkatudi pozitiven vpliv na telesno aktivnost in adherencona priporočila. Pri bolnikih, ki s farmakološkimi pri-stopi dosežemo izgubo prekomerne telesne mase vtreh mesecih za 5 % je indicirano podaljšanje terapijedo skupnega trajanja dveh let. Pri prekomerno debe-lih bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 je polegmetformina potrebno predpisati tiste znane sub-stance, ki imajo poleg antidiabetičnega učinka tudipozitiven učinek na izgubo telesne mase, kot npr.analoge GLP-1 ali SGLT-2 (na-glikoza-vezani tran-sporter-2). Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2,ki jih zdravimo z inzulinom zadovoljive rezultatedosežemo z metforminom, pramlintidom in GLP-1agonisti; bazalni inzulin v teh primerih kombiniramoz inzulinom s sulfonilureo. Za zdravljenje arterijskehipertenzije v tej skupini bolnikov predpisujemo ACE

54 GASTROENTEROLOG

Slika 6. Mehanizmi energijskega ravnotežja

inhibitorje, blokatorje angiotenzinskih receptorjev inblokatorje kalcijevih kanalčkov. Posebno pozornost jepotrebno posvetiti predpisovanju kontraceptivov pribolnicah z ITM 27–30 kg/m2; v tej skupini imapomembno prednost uporaba oralnih kontraceptivovpred injekcijskimi v obliki depojev.

Med osnovnimi principi zdravljenja debelosti sovzgoja h: a) pravilni izbiri živil, b) omejevanje kalori-čnega vnosa, c) koncept prekomernega koncentriranjakalorij oziroma energijske gostote hrane, d) omejeva-nje uživanja določenih živil, e) dieta z nadomestkiživil. V terapevtske namene je bolniku z bolezenskodebelostjo potrebno predstaviti posamezne dejavnikein hkrati pomen posameznih diet za zdravljenje inizgubo prekomerne telesne teže. Izbira diete pomem-bno zmanjša zaplete, ki se lahko pojavijo zaradinepravilne izbire živil glede na pridružene bolezni.Poleg tega je individualno osnovana dieta pomembendel prehranskega načrta in načrta PA, ki bolnikuzagotovi ustrezno izgubo FFM ob ugodnih metaboli-čnih učinkih in primerni izgubi FFM. Mediteranskadieta ima zardi specifičnih priporočil pomembne fizio-loške učinke, ki so temelj za varno izgubo prekomernetelesne mase.

Aerobna izometrična telesna vadba omogoča izguboprekomerne telesne mase in vzdrževanje telesne težeter preprečuje izgubo puste mišične mase. Z izguboprekomerne telesne mase so povezani ugodni učinkina regulacijo krvnega sladkorja z zmanjšanjem miši-čne in jetrne inzulinske rezistence s posledičnimboljšim prevzemom glukoze v skeletne mišice. Mini-malna telesna aktivnost pomeni celokupno telesnovadbo v minimalnem trajanju 160 min tedensko, raz-deljenih v 45–60 minutno kontinuirano aerobnotelesno vadbo, pri kateri dosežemo okrog 60 odsto-tkov telesne zmogljivosti. Predpisovanje telesnevadbe v skupini bolnikov z bolezensko debelostjomora biti zaradi nevarnosti poškodb individualno.Učinki telesne aktivnosti na izgubo prekomerne tele-sne mase so določeni z indeksom telesne aktivnosti(PAI), dieto in metaboličnimi adaptacijami. Izjemnopomembno je upoštevati dejstvo, da je za izguboFFM po določenem časovnem obdobju po operaciji

načrtovanje diete in PA temelj za dosego načrtova-nega ITM oziroma puste telesne mase (LBW).

Predoperativne prehranske intervencije

Prehranske ocene vključujejo klinični intervju, kizajema poznavanje tehnik zdravljenja, bolnikovopričakovanje, poznavanje prehranskih principov inanamneze (število in vrste obrokov na dan, vnos te-kočine), in prehranjevalne vzorce, anamnestične po-datke o trajanju debelosti, nekirurških metodah huj-šanja, telesne aktivnosti in navad. Bolnike seznanimos tehnikami nekirurškega hujšanja, ki je del pred -operative priprave: informiranje s prehranskimi pri-poročili za pred in po – operativno obdobje. Psiho-loška ocena temelji na oceni: razpoloženja, socialnein družinske podpore, zlorabe zdravil in substanc,oceni kognitivnih funkcij, psihosocialnega statusa,oceni motivacije in pripravljenosti za adherenco napriporočila za vedenjske spremembe oziroma inter-vencije. Ocena zajema poznavanje in razumevanje na-črtovane operacije, potencialnih operativnih tveganj,poznavanje koristi neželenih učinkov, in potrebnespremembe življenjskega sloga za dosego cilja in ugod-nih rezultatov zdravljenja.

Predoperativno hujšanje

Nadzorovanje telesne teže in hujšanje v predoperativ-nem obdobju pozitivno vpliva na incidenco zgodnjihpooperativnih zapletov, to je dehiscenco anastomoze,sistemske okužbe, OKR in tromboembolične zapletein trajanje operacije ki jih pomembno zniža, kadar jeEWL (%) večji kot 9.5 %, še zlasti pri bolnikih z ITMveč kot 46 kg/m2. Predoperativna izguba telesne težeizboljša urejenost sladkorne bolezni in stanja glike-mije, kar pomembno zniža incidenco kirurških innekirurških po – operativnih zapletov. Dokazan jeugoden učinek na stopnjo nealkoholne jetrne okvare,ki se zniža, poleg tega pa znižanje telesne teže ugodnovpliva na zmanjšanje volumna jeter. Dokazan je ugo-den učinek diete z nizkim glikemičnim indeksom(GI) in nižjo vsebnostjo ogljikovih hidratov, ki je boljučinkovita od diete z nizko vsebnostjo maščob, kerpomembno izboljša občutljivost na inzulin in celo-

GASTROENTEROLOG 55

kupno zniža delež lipidov v krvi zlasti pri bolnikih zmetabolični sindrom in NASH. Posebno vlogo imapredpisovanje diete z nizkim glikemičnim indeksomin nižjim vnosom ogljikovih hidratov pri bolnicah zprimarno sterilnostjo in PCOS, kjer že pri zmernemznižanju FFM ob redni PA dosežemo pomembnoizboljšanje plodnosti na račun zmanjšanja metaboli-čnega stresa zaradi zmanjšanja inzulinske rezistence,zvišanja ravni spolnih hormonov, skrajšanja foliku-larne faze ter izboljšanja kvalitete jajčne celice.Prehransko svetovanje in nutricijsko načrtovanje je vtem obdobju izjemno pomembno, da se izognemonosečnosti z visokim tveganjem (1, 10, 13).

Priporočila za predoperativno hujšanje so skladna zmetodami nekirurškega hujšanja (SCOPE) (12), karpomni, da glede na dnevne potrebe omejimo vnoshranil za 600 kcal glede na izračunane dnevne po-trebe (M 2400 kcal/dan in F 2200 kcal/dan); omeje-vanje kalorij na 1800 in 1600 kcal dnevno sočasno zznižanjem vnosa ogljikovih hidratov izboljša metabo-lične parametre in omogoča mesečno izgubo telesnemase poprečno za 2,5 kg, kar je za bolnika varno.Pri predpisovanju diet je predpisovanje nadomestkovhranil s pred - pripravljenim obrokom dober načinintervencije in zagotavlja tudi vnos mikrohranil, kije nujen del zdravljenja v pred – operativnem ob-dobju. Predpripravljena živila morajo zagotoviti pri-meren energijski vnos in sočasno ugodno vplivatina regulacijo lakote in sitosti; priporočljivo je, dapoleg proteinov vsebujejo tudi ogljikove hidrate znižjim glikemičnim indeksom, kar pomembno iz-boljša tudi metabolični profil po zmerni telesnivadbi. VLCL ali zelo nizko kalorična dieta vključujeskupaj 450–800 kcal/d je povezana z 10 % preope-rativno izgubo EWL (%), 9 % zmanjšanjem ITM, in15–20 % zmanjšanjem volumna jeter. Potrjen je po-zitiven učinek diete na srčno – žilno tveganje, šezlasti pri diabetičnih bolnikih. Dolgotrajna, več ted-nov trajajoča VLCD sproži katabolični stres in nega-tivno vpliva na incidenco po – operativnih zapletovin jih zviša. Dolgotrajne diete z omejenim rezultatomzmanjšajo motivacijo in imajo negativen vpliv na pre-hransko intervencijo. Dieta 2–6 tednov pred kirur-škim posegom, proteinsko obogatena, tekoča, 1000

kcal dnevno, ugodno vpliva na zmanjšanje volumnajeter in celokupne mase maščobnega telesa, ki imapomembno endokrino funkcijo in deluje regulatorno,zmanjša sistemski vnetni odgovor in celokupno kar-diometabolično tveganje. Predpisovanje diete morabiti personalizrano.

Dodatki za preprečevanje prehranskepomanjkljivosti

Vzroki za pomanjkanje hranil in mineralov pri de-belosti so polifaktorski, med njimi imajo pomembnovlogo: 1) visok vnos kalorično gostih živil z nizkohranilno vrednostjo in okrnjeno kakovostjo, 2) ome-jevanje na določeno vrsto hranil in živil s posledičnimpomanjkanjem (npr., vitamin D), 3) kronično vnetje,ki vpliva na presnovo železa, 4) prerast posameznihbakterijskih vrst, adaptacija mikrobiote (SIBO), kilahko povzroči pomanjkanje nekaterih vitaminov(npr., tiamin, vitamin B-12, in maščobi topnih vita-minov) (7, 8). Pred – operativni prehranski deficitje pri bolezensko debelih osebah prisoten v nasled-njih elementih: vitamin B-12, železo, folna kislina,vitamina D, in tiamin ter elementov v sledovih: Znin Cu, zato je prepoznavanje in zdravljenje pomanj-kljivosti del celovite pred - operativne ocene. Po-manjkanje Zn po operaciji je dokazano povezano zprehranskimi zapleti, to je dumping sindromom inpogoste okužbe zaradi okrnjenega imunskega od-govora. Prehranska nedohranjenost je povezana zvišjo stopnjo kirurških in presnovnih zapletov vzgodnjem in poznem po – operativnem obdobju (8,10, 13). Uvajanje pred - operativnega prehranskeganadomestnega zdravljenja je nujen del obravnavebolnika oz. prehranske intervencije. Pri masivnejšiizgubi EWL (%) pred operacijo bolnik lahko prejemaenako nadomestno formulo kot po operaciji poshemi za restrikcijske posege. Pred kirurškim pose-gom je nujno potrebna tudi korekcija anemije, naj-pogosteje v obliki parenteralnega pripravka.

Kratkoročna prehranska priporočila

Po - operativna prehranska priporočila temeljijo napostopnem uvajanju živil glede na in teksturo in vse-

56 GASTROENTEROLOG

bino in zajemajo 2 mesečno po – operativno obdobje.Pri bolnikih obravnavanih po protokolu hitrega ki-rurškega okrevanja uvajamo peroralno tekočino nekajur po operaciji in nato postopno 24–48 h do celokup-nega volumna 8 skodelic (2 l tekočine). Izjemno po-membno je omejevanje zaužitega volumna na obrok,ki ne sme biti večji od 100 ml, ob uživanju goste hraneje pitje tekočin prepovedano. Tekočo hrano (pripo-ročljiva tekoča diabetična dieta) z vsebnostjo živil:mleko, sojini napitki, navaden jogurt, juha, nadome-stna živila v tekoči obliki bolnik prične uživati 3–7po – operativni dan, sledi 2–3 tedensko obdobje hranev obliki pireja (puréed). Normalno konsistentno hranobolnik uživa 6–7 teden po operaciji (1, 2, 7, 13).Uvajanje normalno konsistentne hrane zahteva sani-rano zobovje in pravilno požiranje. Aerofagija, ki je vtej skupini bolnikov pogosta, pomembno poslabšakvaliteto hranjenja, zviša incidenco bruhanja, slabostiin drugih simptomov prebavne cevi. Za vsa obdobjavelja ločeno uživanje tekočine in konsistentne hrane;bolnik lahko tekočino uživa najkasneje 15 min prednaslednjim obrokom. Prehransko in nutricijsko sve-tovanje je potrebno v rednih po – operativnih obdobjihin mora biti individualno in usmerjeno (3, 5, 7, 10).

Dnevni vnos beljakovin po kirurškem posegu je1,1–1,5 g/kg idealne telesne teže; pri bolnikih sprimarno malabsorpcijskimi posegi je dnevni vnosbeljakovin 90–120 g/d. Izbira beljakovinskega virapomembno vpliva na ohranjanje puste mišične inskeletne mase. Priporočene so beljakovine ne - ži-valskega izvora oziroma ugodno razmerje med be-ljakovinami živalskega in rastlinskega izvora.Ugodno razmerje hranil je v po – operativnem ob-dobju spremenjeno: 35 % do 48 % ogljikovih hi-dratov in 37–42 % maščobe, kar prilagajamo tudina stopnjo PA, s čimer preprečimo in zmanjšamokatabolitni stres in poškodbe. Temeljni princip priizbiri prehranske formule je izogibanje enostavnihogljikovih hidratov in uživanje živil, bogatih z ne-topnimi prehranskimi vlakninami. Uživanje eno-stavnih ogljikovih hidratov je povezano z visokoincidenco dumping sindroma in SIBO, kar po-membno negativno vpliva na entero-hepatično cir-kulacijo žolča. Slednja je pri posegih s kombinacijo

restrikcije in mal- absorpcije spremenjena, kar po-meni zvišanje prostik žolčnih kislin v plazmi, iz-boljšanje inzulinske rezistence in zvišanje postprandialne sekrecije GLP-1. Ugodno znotraj čreve-sno okolje vpliva na razrast nekaterih mikroorgan-izmov, ki sodelujejo pri konjugaciji žolčnih kislinin nastanku sekundarnih žolčnih kislin s pomemb-nim izboljšanjem metaboličnega profila, tudi naračun pospešene produkcije glutamata. Žolčne ki-sline so vključene tudi v regulacijo BMR in REE.Poleg tega je pomembna tudi vloga farmakološkihintervencij, ki temeljijo na žolčnih kislinah; uvaja-nje obetiholne kisline (OCA) pomembno izboljšametabolični profil bolnikov z NAFLD in SB tipa2, predvsem glikemične markerje (KS in razmerjemed glikiranim Hb/Hb A1c (HbA1c) in znižujecelokupno raven trigliceridov, LDL holesterola. (9)S slednjo je povezano pomanjkanje nekaterih vrstmineralov in B12, v maščobi topnih vitaminov.

Zaradi vpliva črevesne mikrobiote na metabolizemžolčnih kislin se pomembno spremeni energijski me-tabolizem, kar narekuje tudi predpisovanje ustreznedietne formule in zdravljenje z dopolnili. Aktivacijareceptorja TGR5 poveča sekrecijo GLP-1 ter pospešiekspresijo njegovega gena, kar povzroči zmanjšanjeapetita. Stimulacijo sekrecije inzulina in povečaREE. (9)

GASTROENTEROLOG 57

Slika 7. Vloga žolčnih kislin pri regulaciji energijskegaravnovesja po bariatričnih operacijah

PREHRANSKO ZDRAVLJENJEGASTROINTESTINALNIH SIMPTOMOVPO BARIATRIČNEM POSEGU

Gastrointestinalni simptomi so po bariatričnih kirur-ških posegih relativno pogosti, večino jih lahko ome-jimo z ustrezno prehransko obravnavo.

DS predstavlja skupino zgodnjih in poznih vazomo-toričnih in hipoglikemičnih simptomov, ki se poja-vijo po uživanju enostavnih OH ali hiperosmotskegabolusa hrane. Izražanje DS ocenimo glede na Sig-stad- tovo lestvico pojavnosti simptomov, pri čemerocenjena vrednost več kot 7 z veliko verjetnostjopotrjuje DS. DS se pojavi pogosteje pri bolnikih zRYGB, z prevalenco od 40 % do 76 %. Zgodnji DS

se pojavi pri bolnikihz VRŽ v do 30 %.Simptomi DS se obi-čajno spontano ome-jijo; ponavadi se po-javlja 30 do 60 minpostprandialno intraja 60 min. ZgodnjiDS, ki je posledicahitrega praznjenje že-lodca in uživanja ener-gijsko goste hranesproži hitro aktivacijo

inkretinske zanke s posledičnimi simptomi: bolečinev trebuhu, driska, slabost, omotica, zardevanje, pal-pitacije, tahikardija, hipotenzija. Pozni DS se pojavi1–3 h po obroku in je posledica reaktivne hipoglike-mije. Simptomi vključujejo potenje, tresenje, občuteklakote, in zmedenost in sinkopo. Temeljni principzdravljenja je prehransko omejevanje. Pri rezistentnihpoznih DS uvedemo zdravljenje s somatostatinom25–50 µg subkutano 2–3x dnevno pol ure pred obro-kom ali akarbozo. Pri rezistentnih oblikah DS, kjerso v ospredju klinični znaki nevrohipoglikemije je po-trebno napraviti diagnostične preiskave za hiperinzu-linemično hipoglikemijo (hiperplacija pnkreatičnihbeta-celic, inzulinom) (7, 10).

Driska in napenjanje

Incidenca driske je do 40 %. Pogostejša je pri bolni-kih po BPD-DS, hde in rezistentne oblike driske soposledica steatoreje s posledično malabsorpcijo inpomanjkanjem v maščobi topnih vitaminov, cinka,bakra in magnezija. Pri prehranski obravnavi se jepotrebno osredotočiti na večji vnos vode in zmanjša-nje vnosa laktoze, maščob in vlaknin. Dodatek pro-biotikov loperamida in žolčnih kelatorjev ali encimovtrebušne slinavke lahko pripomore k zmanjšanju fla-tulence. Med dejavniki tveganja za SIBO so po-membni zmanjšanje izločanje želodčne kisline inmotilitete črevesa. Zdravljenje temelji na predpisovajuširokospektralnih antibiotikov, izključevanju okužbes Clostridium difficile in kolitisa zaradi rabe antibio-tikov (3, 5, 7, 10).

58 GASTROENTEROLOG

Tabela 2. Priporočila za nadomeščanje hranil po bariatri-čnih operacijah

Tabela 1. Prehranska priporočila po bariatričnih posegih

Priporočila, SB tipa 2

Glitiazone, glinide in inhibitorje dipeptidil – dipepti-daza 4 inhibitorje ukinemo vsaj 24 ur pred kirurškimposegom, prav tako zmanjšamo odmerek bazalnegainzulina za 0.3 IE/kg telesne teže. Prav tako vsaj 24ur pred operacijo ukinemo metformin.

Tarčna raven krvnega sladkorja na dan operacije je<7.7 mmol/l; kadar je vrednost krvnega sladkorja višjaod 7.7 mmol/l uporabimo za korekcijo 1 IE kratkodelujočega inzulina na 2,2 mmol/l. Pri vrednostikrvnega sladkorja večji od 10 mmol/l predpišemo0.1 IE/ kg telesne teže (11).

Dolgoročneprehranskapriporočila inpriporočila zaintervencijo vživljenjski stil

Prehransko zdra-vljenje po bariatri-čnih posegih za-

jema tudi številne vidike, povezane s spodbujanjemzdravega načina življenja, PA, uživanjem alkohola,kajenjem in s postom. Samonadzor je nujni del in-tervencije za preprečevanje ponovnega pridobivanjatelesne teže oz. recidivizma. Telesna aktivnost (PA).Telesna aktivnost vpliva na izgubo in dolgoročnovzdrževanje telesne teže. Redna in nadzorovana te-lesna vadba prepreči izgubo puste mišične mase intelesno izčrpanost kot posledica masovne izgubeEWL (%), ohranjanja kostno maso, poveča presnovnodelo in ugodno vpliva na psihofizično razpoloženje.Priporočena je aerobna vadba 150 min/teden z dol-goročnmi ciljem 300 min/teden, pomembno je uva-janje intenzivnega treninga 2–3 krat/teden. Kajenje.Splošno priporočilo je izogibanje kajenju in toba-čnim izdelkom. To je še posebej pomembno zaradi

GASTROENTEROLOG 59

Tabela 3. Preprečevanje in zdravljenje najpogostejših gastrointestinalnih simptomov po bariatričnem posegu

Tabela 4. Shema predpisovanja inzulinske terapije ob odpustu bolnika s SB tipa 2 iz bolnišnice

povečanega tveganja za zakasnjeno celjenje ran, po-operativne stresne ulkuse, krvavitve in zdrav ži-vljenjski slog. Alkohol. Aktivno uživanje alkoholaje kontraindikacija za bariatrino kirurgijo. Pripo-ročljivo je, da se omeji količino alkohola še zlasti poRYGB zaradi pospešene absorpcije alkohola, hitregadoseganja višje koncentracije alkohola in daljšegačasa potrebnega za razgradnjo alkohola. Dokazanoje povečano tveganje za razvoj odvisnosti od alkohola.Prekomerno uživanje alkohola lahko vpliva na izguboEWL (%) zaradi večjega vnosa kalorij in povzroči ne-katere prehranske pomanjkljivosti, zlasti pomanjka-nje vitaminov skupine B (7,10). Postenje je v skupinibariatričnih bolnikov tvegano zaradi nevarnosti de-hidracije in bruhanja. Nosečnost po bariatričnemposegu. Optimalni čas za zanositev po bariatričnemposegu je več kot 1 leto po posegu, idealni čas je 18mesecev po operaciji, vendar je temeljno vodilo prinačrtovanju operacije doseganje ustrezne prehranskebilance oziroma metaboličnega ravnovesja. Nose-čnost po bariatričnem posegu obravnavamo kot tve-gano, ob obravnavi nosečnice je potrebno doslednoupoštevati priporočila za vodenje nosečnosti, pre-hransko svetovanje in nadomestno zdravljenje. Vprekoncepcijskem obdobju je potrebno dodatno na-domeščanje folne kisline v dodatnem odmerku 400µg dnevno. Potrebno je tudi izogibanje vseh oblikvitamina A v retinolni obliki. Poleg tega je potrebnopoznavanje vseh zapletov bariatričnih posegov vzvezi z nosečnostjo. Spremljanje nosečnosti je mul-tidisciplinarno, vključen je tudi specialist bariatričnekirurgije in klinični dietetik (1, 5, 7, 10).

Pridobivanje telesne teže po bariatrični operacijije posledica hormonskih in metaboličnih nihanj, ne-pravilne kirurške tehnike, neadherence na prehran-ska priporočila, vedenjskih in psihiatričnih motenj intelesne neaktivnosti. Pooperativno spremljanje (fol-low up) je prvi in temeljni pristop za preprečevanjepridobivanja telesne teže (2, 10, 11). Prva in najpo-membnejša intervencija, ki jo v primeru pridobiva-nja telesne teže napravimo je prehransko svetovanje,pregled in prilagoditev diete. Medikamentozna in-tervencija je deloma učinkovita, in zagotovi okvirnododatno izgubo telesne mase do 8 %, bolnik jo po-prečno doseže v prvih dvanajstih tednih po predpisuzdravila, izbira zdravila mora biti individualna. Na-črtovanje ponovnega kirurškega posega z namenomdodatne izgube prekomerne telesne mase je predmetmultidisciplinarne obravnave in mora vsebovati vsepotrebne slikovne diagnostične metode, nutricijskozdravljenje, psihološko oceno. Poleg socioekonom-skih posledic ponovnega pridobivanja telesne težeje posledica slednjega tudi ponoven pojav debelostipridruženih bolezni (7, 9, 10).

SPECIALNO POOPERATIVNOSLEDENJE

ZAKLJUČEK

Bariatrična kirurgija je učinkovita metoda zdravlje-nja bolezenske debelosti, katere učinki so posledicaspremembe integritete prebavne cevi. Adaptacijaprebavne cevi po kirurškem posegu je temelj učin-

kom bariatrične kirurgije kervpliva na energijsko ravnovesje inmetabolizem. S kirurškimi posegisprožimo tudi adaptacijskemehanizme, ki malabsorpcijoomejijo; posledice adaptacijskihmehanizmov so ugodne za zdra-vljenje debelosti pridruženihbolezni. Temelji zdravljenja inpreprečevanja metaboličnih intudi kirurških zapletov so: nado-mestno zdravljenje s hranili inadaptacija življenjskega stila.

60 GASTROENTEROLOG

Tabela 5. Priporočen matabolični screening po VRŽ, RYGBP, OAGBP in pri-marnih malabsorpcijskih posegih (Single anastomosis duodental interposition,biliopankretaična diverzija, duodenalni obvod); SOARD 2017, IFSO, ASMBS

Adaptacija življenjskega stila, ki bolnikom zagota-vlja dolgotrajen ugoden učinek zdravljenja je izbiraustrezne prilagojene prehranske formule, ki upoštevarazmerja živi, volumen, prilagoditev formule na tele-sno vadbo in telesna vadba v trajanju 150–300 mintedensko. Predpis prehranske in nadomestne formuleje odvisen od vrste kirurškega posega. Dolgotrajnirezultati zdravljenja so pomembno boljši, kadar bol-niki potrebne intervencije pričnejo uvajati že v časupriprave na kirurški poseg. Bolniku zaradi kom-pleksnosti narave bolezenske debelosti inpridruženih bolezni moramo nuditi individualizi-rano multispecialistično in timsko obravnavo.Dolgotrajno sledenje bolnikov pomembno izboljšarezultate zdravljenja in zmanjša incidenco kratko-trajnih kot dolgotrajnih kirurških in nekirurškihzapletov. Sledenje in upoštevanje algoritmov timskepolispecialistične obravnave je temeljni standardodličnosti v bariatrični kirurgiji.

Literatura1. G Mingrone, S Bornstein, CW Le Roux. Optimisation of

follow-up after metabolic surgery. The Lancet.Diabetes&Endocrinology. Jan 2018. DOI: https://doi.org/10.1016/S2213-8587(17)30434–5.

2. M Morell,,S Kothari, A Borgert, M Baker, B Grover.Weight Recidivism After Bariatric Surgery. Surgery ofObesity and Related Diseases. DOI: https://doi.org/10.1016/j.soard.2017.09.009.

3. Blackstone, Robin P. (Ed.). Bariatric Surgery Complications.The Medical Practitioner’s Essential Guide. SpringerInternational Publishing, 2017.

4. World Health Organization. Obesity and overweight[Internet] [cited 2016 Sep 4]. Available from:http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs311/en/.

5. British Obesity and Metabolic Surgery Society. BOMSSguidelines on peri-operative and postoperative biochemicalmonitoring and micronutrient replacement for patientsundergoing bariatric surgery [Internet]. 2014 [cited 2016Sep 4]. Available from: http://www.bomss.org.uk/ wp-con-tent/uploads/2014/09/BOMSS-guidelines-Final-version1Oct14.pdf. Control of energy expenditure inhumans.

6. Westerterp KR. Control of energy expenditure in humans.European Journal of Clinical Nutrition (2017) 71, 340–344.

7. Buseto et al. Practical Recommendations of the ObesityManagement Task Force of the European Association forthe Study of Obesity for the Post-Bariatric Surgery MedicalManagement. Obes Facts. 2017;10(6):597–632. doi:10.1159/000481825. Epub 2017 Dec 6.

8. Wang W, Cheng Z, Wang Y, Dai Y, Zhang X, Hu S. Role ofBile Acids in Bariatric Surgery. Front Physiol. 2019;10:374.Published 2019 Apr 2. doi:10.3389/fphys.2019.00374

9. Tianab J, Huangc S, Sunb S, Dingbd L, Zhangbd E, Liub Y,Huang W. Bile acid signaling and bariatric surgery. LiverResearch, Volume 1, Issue 4, December 2017, Pages 208-213. https://doi.org/10.1016/j.livres.2017.12.007

10. Agrawal S. Obesity, Bariatric and Metabolic Surgery,Practical Guide. Springer 2017. https://link.springer.com/book/10.1007/978-3-319-04343-2.

11. Machnica K, Pannain S, Schulwolf E: Inpatient glycemicprotocol for patients with diabetes undergoing bariatricsSurgery. Obes Surg 2015; 25: 2200–2204.

12. SCOPE: https://www.worldobesity.org/training-and-events/training/scope

13. Nguyen NT, Blackstone RP, Morton JM, Ponce J, RosenthalRJ. The ASMBS Textbook of Bariatric Surgery, Springer2018.

GASTROENTEROLOG 61

62 GASTROENTEROLOG


IZVLEČEK

Iskanje in zagotavljanje tekmovalne prednosti v športusta vselej omejena s pravili igre, zato so nekateri pri-pomočki dovoljeni, drugi pa ne. V človekovi naravi je,da izbere najučinkovitejša sredstva, ki jih ima na voljoza dosego cilja. Nekatere dejavnosti se nam posebejpriljubijo in zato skrbimo za njih ter ohranjamo dolo-čene vrednote.

V športu gre za primerjanje motoričnih sposobnostiin znanj: kdo je hitrejši, kdo močnejši, itd. Če želimo,da je primerjava poštena, morajo za vse veljati enakapravila in enaka sredstva za dosego cilja. Zato nimoralno, da nekateri športniki posegajo po poživilih,saj si tako pridobijo prednost po nepošteni poti.

Ker veliko zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenjerazličnih obolenj, vpliva na športnikovo sposobnostin zdravje, je dogovorjeno, da WADA (World Anti-Doping Agency) preuči vključitev snovi ali postopkana prepovedani seznam.

Snov ali postopek bo prav tako uvrščen na Seznamprepovedanih snovi, če bo WADA ugotovila, da obsta-

ABSTRACT

Searching and providing a competitive advantage insport are always limited by the rules of the game, sosome devices are allowed, while others do not. It is inthe nature of man that he chooses the most effectivemeans to achieve the goal. Some activities are espe-cially adapted to us and therefore we care about themand maintain certain values.

In sports, it is about comparing motor skills andknowledge: who is faster, who is stronger, etc. If wewant the comparison to be fair, the same rules mustapply to all and the same means for achieving thegoal. Therefore, it is not fair that some athletes usesubstances or methods to gain an advantage over theunfair way.

Since many medicines used to treat various illnessesaffect the athlete’s ability and health, it is agreed thatWADA (World Anti-Doping Agency) will examine theinclusion of a substance or process on a prohibited list.

The substance or process will be placed on the List ofProhibited Substances if WADA finds that there is

*prof. dr. Joško Osredkar, mag. farm., višji svetnikKlinični inštitut z klinično kemijo in biokemijo, UKC Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 LjubljanaE-pošta: [email protected]

Nedovoljene snovi v športu - nekaj odopingu in o nevarnostih dopinga

About the doping and dangers related to itsconsumption

Joško Osredkar*Klinični inštitut z klinično kemijo in biokemijo, UKC LjubljanaGastroenterolog 2019; 1: 62–74

Ključne besede: doping, šport, poživila, WADA Key words: doping, sport, stimulants, WADA

UVOD

Iskanje in zagotavljanje tekmovalne prednosti v športusta vselej omejena s pravili igre, zato so nekateri pri-pomočki in prijemi dovoljeni, drugi pa ne. V človekovinaravi je, da izbere najučinkovitejša sredstva, ki jihima na voljo za dosego cilja, vendar je v njegovi naravitudi, da sklepa dogovore z ljudmi, s katerimi si deliživljenjski prostor, ter se jih drži z namenom, da omo-goči vsem prijetno sobivanje. Nekatere dejavnosti senam posebej priljubijo in zato skrbimo za njih terohranjamo določene vrednote.

Odkar obstaja tekmovalni šport, so si športniki priza-devali, da bi dobili prednost pred drugimi. Nekateriso posegali po različnih zdravilih in drugih preparatih– dopingu, ki jih je naredil močnejše in hitrejše.Športnikov, ki so uporabljali ta sredstva, je bilo iz letav leto več, vzporedno s tem pa se je povečevalo tudištevilo vrhunskih rezultatov. Vendar se je pojavila tudinegativna stran dopinga, saj so imeli mnogi športnikiprecej zdravstvenih težav, nekateri pa so celo izgubiliživljenje. Poleg tega doping športnike postavi v pred-nost pred drugimi, kar do teh ni pošteno. Zato so sepojavila prizadevanja, da bi doping pregnali iz športa.Sprva so to nalogo prevzele športne organizacije, kiso se lotile izločanja športnikov, ki so nastopali podvplivom prepovedanih snovi. Kasneje so se boju protidopingu pridružile tudi nekatere države in med-vladne organizacije, predvsem v Evropi. Po letu 1998pa so v vseh teh antidopinških organizacijah prišli dospoznanja, da je potreben skupen boj proti dopingupo enotnih pravilih. S tem namenom so ustanoviliSvetovno antidopinško agencijo (WADA), ki naj bikoordinirala antidopinško politiko po vsem svetu inv boj proti dopingu vključila športne organizacije,zasebnike in državne institucije. Kljub vsem represiv-nim ukrepom, ki se izvajajo z dopinškimi kontrolamiin sprejemanjem antidopinške zakonodaje, pa se lju-

dje, ki se borijo proti dopingu, vedno bolj zavedajo, daje potrebno predvsem preprečevanje uporabe dopingaz izobraževanjem in informiranjem širše javnosti oškodljivih učinkih dopinga.

Doping je prepovedan s pravili, zato je vsak športnik,ki po njem posega, tarča obsojanja, saj pridobi pred-nost po poti, ki je pošteni in ozaveščeni športniki neodobravamo.

Ko se je začel boj proti dopingu, je bilo treba določiti,kaj sploh je doping in katere so tiste snovi, ki vplivajona izboljšanje športnikovih sposobnosti. Tako je nastalSeznam prepovedanih snovi, ki ga je prvič izdal Izven-šolski izobraževalni komite Sveta Evrope novembra1963. Od leta 1967 je bila za seznam prepovedanihsnovi odgovorna Medicinska komisija pri Mednarod-nem olimpijskem komiteju, leta 1981 pa je nalogoprevzela Podkomisija za doping in biokemijo. Ponovem je za to odgovorna WADA, ki ob koncu vsakegaleta izda obnovljen seznam, ki začne veljati z začetkomkoledarskega leta. Obnavljanje seznama je nujno, sajse venomer pojavljajo nove in nove snovi.

DEFINICIJA

Tako kot pri vseh drugih stvareh se je tudi pri dopingupojavil problem definicije. Pri dopingu gre predvsemza uporabo snovi, ki športnikom dajo določeno pred-nost pred drugimi, tako da jim povečajo sposobnosti,da lahko dosegajo boljše rezultate. S tem se kršišportna etika, škoduje pa se tudi zdravju. K dopingupa ne spada le uporaba določenih snovi, ampak tudipostopkov. Nenazadnje so z jemanjem dopinga tesnopovezani spodbujanje k jemanju, dajanje in predpiso-vanje teh snovi ter omogočanje uživanja in prekup-čevanje s prepovedanimi snovmi.

GASTROENTEROLOG 63

jajo medicinski ali drugi znanstveni dokazi, farma-kološki učinki ali drugo delovanje, da uporaba snoviali postopka učinkuje kot kritje za uporabo drugihprepovedanih snovi ali postopkov.

medical or other scientific evidence, pharmacologicaleffects or other activity that the use of a substance orprocess acts as a cover for the use of other prohibitedsubstances or processes.

Doping je uporaba nedovoljenih snovi in postopkovter sodi med neželene prijeme zagotavljanja tekmo-valne prednosti, ker nasprotuje športnemu duhu.

ETIČNI VIDIKI

V športu gre za primerjanje motoričnih sposobnostiin znanj: kdo je hitrejši, kdo močnejši, kdo bolj ob-vlada spretnosti z žogo itd. Če želimo, da je primerjavapoštena, morajo za vse veljati enaka pravila in enakasredstva za dosego cilja. Zato ni moralno, da nekaterišportniki posegajo po poživilih, saj si tako pridobijoprednost po nepošteni poti, tega pa ljubitelji športane odobravamo.

Doping kot kršitev pravil igre (goljufanje)

Vsako športno tekmovanje poteka po pravilih, ki do-ločajo sredstva za doseganje cilja. Tako denimo v no-gometu gol z roko ni veljaven in pri plavanju v prsnitehniki se morajo plavalci pri obratu dotakniti stene zroko. Pri nekaterih športih so dovoljeni samo določenipripomočki, drugi pa ne. In tako je tudi z dopingom.

Doping kot kršitev športnega duha(nepravičnost)

Športni duh preveva vsako športno tekmovanje, nakaterem tekmeci spoštljivo ravnajo drug z drugim, sedržijo pravil in skušajo po svojih najboljših močeh po-kazati mojstrstvo v igri. Pri tem pa niso žaljivi do na-sprotnikov, jih ne ovirajo na način, ki bi lahko vodil vpoškodbe, in vedo, da brez poraženca ni zmagovalca.

Doping je zloraba športnega zaupanja. Je zvijača, skatero športnik pridobi nepošteno prednost ob po-moči kemičnih spojin. Športniki, ki uživajo nedovo-ljene snovi, so prenesli tekmovanje z igrišč v labora-torije. Tam zmaga tisti, ki ga podpira boljša znanstvenaekipa. In to veliko stane. Na koncu postane pomemb-neje, koliko strokovnjakov lahko plačaš, in ne, kolikosi v resnici sposoben in talentiran.

Doping kot napačen zgled (zloraba zaupanja)

Vrhunski šport je del popularne kulture, katere na-men je, da zabava in služi kot zgled za športni načinživljenja. Užitek je pogledati dobro tekmovanje, ki sevčasih dramatično razplete v zadnjih sekundah ali pao zmagovalcu odločajo le centimetri. Oči mnogih ljudiso usmerjene na športna tekmovanja. Olimpijske igresi ogleda na stotine milijonov ljudi po vsem svetu. Ve-liko teh gledalcev je tudi samih športno aktivnih. Najz-vestejši oboževalci pa so mladi. Ti si izbirajo idole insledijo svojim sanjam.

Glavna in najdolgotrajnejša korist športa niso rezul-tati, temveč vrednote in spretnosti, ki se jih naučimoob rednem in resnem treningu ter na tekmovanjih.Tu govorimo predvsem o disciplini, redu, skrbnosti innatančnosti, o tem, da znamo stvari narediti tudi podpritiskom, da se znamo s stresom spopadati, kot smoto morali narediti ob težkih treningih ali tekmovanjih.

In kaj se otroci naučijo, ko izvedo, da njihovi idoli zadosežene rezultate posegajo po nedovoljenih poživilih?Naučijo se, da obstajajo bližnjice, da se ni treba oziratina druge, da se poštenost ne splača in da lahko delamos svojim telesom, kar želimo. Mogoče res lahko vse topočnemo, vendar o tem ne moremo odločati, če neupoštevamo morebitnih posledic.

Kakšna bi bila družba, če se nihče ne bi držal dogo-vorov? Kakšna bi bila družba, če se nihče ne bi oziralna dobro svojih bližnjih? Kakšna bi bila družba, če biljudje ravnali s svojimi telesi kot s stroji, na katerihlahko zamenjamo izrabljene dele ali jih po nekaj letihzamenjamo z novimi?

Doping kot samouničenje športa (samomor vimenu pohlepa)

Iz dosežkov na nekaterih tekmovanjih je razvidno, dadoločene snovi pripomorejo k boljšim rezultatom. Potej logiki je doping koristen za športnika. Vendar sokoristi mogoče samo, dokler ga izkorišča le peščicašportnikov. Če bi to delali vsi, ne bi bilo več nobenekoristi od njega. Ostali bi le še škodljivi zdravstveni

64 GASTROENTEROLOG

učinki in vsi bi bili na slabšem. Zato je boj protidopingu smiseln, saj varuje športnika pred nepo-trebnim zdravstvenim tveganjem. Vsak športnikima namreč pravico nastopati na tekmovanjih, kjerdoping ni dovoljen.

Doping kot spodbujanje napačne motivacije(cilj poveličuje sredstva)

Pri tekmovanju je pogosta želja po napredovanju,izboljševanju lastnih sposobnosti. Znano olimpijskogeslo »hitreje, višje, močneje« ne velja samo v primer-javi z drugimi, temveč in predvsem v primerjavi ssamim seboj, kar je motivacija, ki izhaja iz nas in jolahko imenujemo notranja. To je želja po napredku,izboljševanju naših lastnih sposobnosti, želja podobrem počutju in razvijanju spretnosti. V primerjaviz notranjo motivacijo pomeni zunanja prizadevanjeza nagrade, tudi materialne, in pohvale trenerja tervrstnikov. Prevelika želja po rezultatih, zmagah,vrhunskih uvrstitvah (prevelika je takšna, ki pre-maga osnovno ljubezen do športa in željo po dobrempočutju ob izvajanju neke aktivnosti) oziroma prev-ladovanje zunanje motivacije je tisto, kar lahkopripelje tudi do uporabe dopinga. Ta pa še povečaželjo po rezultatih. Športnik začne razmišljati, češ,»vzel sem nedovoljena poživila, sedaj pa moramdoseči več kot prej«. In to ga pripelje v začarani krogprijateljev in znancev uporabe nedovoljenih sredstevin v čedalje večje hlastanje za rezultati.

ZDRAVSTVENI VIDIKI

Ker veliko zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenjerazličnih obolenj, vpliva na športnikovo sposobnostin zdravje, je dogovorjeno, da WADA preuči vključitevsnovi ali postopka na prepovedani seznam v primeru,če izpolnjuje naslednja merila:

če obstajajo medicinski ali drugi znanstveni–dokazi o farmakoloških učinkih ali drugemdelovanju, da snov ali postopek učinkuje spod-bujevalno na uspešnost športnega nastopa;če obstajajo medicinski ali drugi znanstveni–dokazi, farmakološki učinki ali drugo delova-nje, da uporaba snovi ali postopka povzroča

dejanski ali morebitni kasnejši škodljivi vplivna zdravje športnika.

Snov ali postopek bo prav tako uvrščen na Seznamprepovedanih snovi, če bo WADA ugotovila, daobstajajo medicinski ali drugi znanstveni dokazi,farmakološki učinki ali drugo delovanje, da uporabasnovi ali postopka učinkuje kot kritje za uporabodrugih prepovedanih snovi ali postopkov.

SEZNAM PREPOVEDANIH SNOVI INPOSTOPKOV

Poživila ali stimulansi delujejo neposredno naosrednji živčni sistem in spodbudijo delovanje psiho-motoričnih funkcij. V športu se največ uporabljajo zazmanjševanje utrujenosti, zaradi česar lahko športnikidalj časa trenirajo ali bolje tekmujejo. Poživila povečajozbranost, tekmovalnost in agresivnost, nekatere snovipa vplivajo tudi na zmanjšanje teže. Slabost poživil jev tem, da zatrejo naravne opozorilne znake utrujeno-sti, zaradi česar se športniki še naprej hudo naprezajo.To povzroči pregrevanje telesa in močno potenje, karlahko pripelje do dehidracije in zgoščevanja krvi,zaradi česar mora srce delati z večjo močjo. Nevarnaje tudi povečana agresivnost, še zlasti v športih, kjer jemed tekmovalci veliko stikov. Prevelika stimulacijapreprečuje sproščanje po tekmi in povzroča nespe-čnost. To zelo hitro privede do jemanja pomirjeval,zato se športnik lahko hitro znajde v začaranemkrogu. Drugi stranski učinki so še težave s koordina-cijo in ravnotežjem, pospešeno dihanje, povišan krvnitlak in srčni utrip, razbijanje srca, tresenje rok, neka-teri pa povzročajo tudi fizično odvisnost.

Narkotiki delujejo na osrednji živčni sistem, tako daprikrijejo občutek bolečine oziroma povečajo pragobčutenja bolečine. Za te namene jih uporabljajotudi športniki, ki tako kljub poškodbi še naprej tre-nirajo ali tekmujejo. Vendar pa te snovi bolečino leprikrijejo, zato športniki tvegajo še hujše poškodbe.Narkotiki imajo tudi kratkotrajen, a močan poživilniučinek, na primer za uporabo proti koncu kolesarskedirke, ki pa mu sledi močna pomirjenost ali celoomama. Ti vplivi se uporabljajo tudi za zmanjševanje

GASTROENTEROLOG 65

nervoznosti pred tekmovanjem. Narkotiki lahko pov-zročijo občutek evforije, nepremagljivosti in iluzije ošportnikovi moči, zaradi česar nevarne položajedojema kot povsem varne in tako ogroža sebe terdruge tekmovalce. Drugi stranski učinki so še izgubaravnotežja in koordinacije, zmanjšana sposobnostzbranosti, zaspanost, slabost, bruhanje, potenje, plitvodihanje, upočasnjen srčni utrip in zaprtje. Dolgotrajnauporaba lahko povzroči telesno odvisnost.

Anabolični agensi se delijo v dve skupini.

Anabolični androgeni steroidi so derivati moškegaspolnega hormona testosterona ali pa imajo podobnodelovanje. Njihovi učinki so tako anabolični, karpomeni pospeševanje rasti mišic in kosti, kot tudiandrogeni, kar pomeni, da se razvijejo sekundarnimoški spolni znaki. Androgeni učinki anabolikov sopri športnikih nezaželeni, zato si proizvajalci priza-devajo razviti take anabolike, ki imajo čim večjianabolični in čim manjši androgeni učinek. V športuse anaboliki uporabljajo predvsem za povečanje miši-čne mase in moči, seveda pa je ob tem treba tuditrdo trenirati. Na splošno se anaboliki največ upora-bljajo kot »trenažne droge«, ki jih športniki predtekmovanjem nehajo jemati. Prednost njihove upo-rabe je v daljših in napornejših treningih ter hitrejširegeneraciji po njih, poveča pa se tudi samozavest.Zaradi teh razlogov jih jemljejo predvsem tisti šport-niki, ki potrebujejo veliko mišično maso in moč, kotso bodybuilderji, dvigovalci uteži, težkoatleti innogometaši veliko manj pa jih uporabljajo v špor-tih, kjer so potrebne vzdržljivost, hitrost in gibljivost.Anabolični androgeni steroidi imajo veliko stran-skih učinkov. Splošni so zlatenica, poškodbe jeter,težave s srcem, spremembe razpoloženja, povzro-čajo pa tudi rast notranjih organov, dlani, stopal inobraznih kosti. Za moške je značilna povečana agre-sivnost, razvoj prsi, plešavost in impotenca. Priženskah najbolj do izraza pridejo androgeni učinki,kot so poraščenost po obrazu in preostalem telesu,glas postane bolj globok, pojavijo se menstrualnetežave in poveča se klitoris. Pri mladoletnikih pov-zročajo hudo aknavost in zavirajo rast.

Drugi anabolični agensi so tiste snovi, ki niso ana-bolični androgeni steroidi, vendar delujejo zelopodobno, če se jih jemlje v velikih količinah. Mednjimi je ogromno poživil tako, kot so imenovani ß–2-agonisti, ki se uporabljajo za zdravljenje astme, če sejih jemlje v velikih količinah, pa te snovi povečajomišično maso in zmanjšujejo količino maščob. Stran-ski učinki so vznemirjenost, drhtenje, razbijanje srca,glavoboli, slabost, vrtoglavica in mišični krči.

Diuretiki so snovi, ki povzročajo izločanje odvečnevode iz telesa, tako da delujejo na ledvice, ki povečajokoličino seča. Športniki jih uporabljajo za zmanjše-vanje teže, zato pogosti predvsem v športih, kjertekmovalci nastopajo v različnih težnih kategorijah(boks, judo, dviganje uteži, rokoborba), in v športih,kjer manjša teža prinaša prednost (veslanje, smučar-ski skoki). Ker izguba tekočine povzroči izsušitevmišic, jih uporabljajo tudi bodybuilderji, da so nji-hove mišice bolj vidne. Športniki jih uporabljajo zaprikrivanje jemanja drugih prepovedanih snovi, kerpovečano izločanje seča pospeši izločanje teh snovi.Hkrati pa povečana količina vode v seču zmanjšakoncentracijo prepovedanih snovi, katerih uporabaje dovoljena, vendar ne smejo preseči predpisanemeje. Glavna slabost diuretikov je dehidracija, zaradikatere športniki niso sposobni dosegati najboljšihrezultatov, zlasti če gre za vzdržljivostne športe, kervplivajo tudi na športnikovo sposobnost prenašanjavročine. Drugi stranski učinki, ki so predvsem posle-dica dehidracije, so še vrtoglavica, glavoboli, slabost,izguba koordinacije in ravnotežja, mišični krči, zni-žanje krvnega tlaka, odpoved ledvic in srca.

Peptidni hormoni, mimetiki in analogi so snovi,ki se v telesu pojavljajo že naravno in imajo podobneučinke kot anabolični steroidi. Peptidni hormonidelujejo kot prenašalci med posameznimi organi inspodbujajo različne funkcije. Mimetiki so snovi, kiposnemajo delovanje drugih prepovedanih snovi.Analogi pa so snovi, ki imajo podobno zgradbo kotdruge prepovedane snovi. Prednost peptidnih hor-monov, mimetikov in analogov je v tem, da jih je zelotežko odkrivati.

66 GASTROENTEROLOG

Horionski gonadotropin (HCG) je naravni hormon, kinastaja pri razvoju zarodka in spodbuja proizvodnjonaravnih moških in ženskih steroidov. Prepovedan jele pri moških, ker spodbuja nastajanje testosterona.Uporabljajo ga predvsem jemalci anabolikov, da pre-magajo poškodbe testisov ali kot maskirni agens.Stranski učinki so podobni kot pri anabolikih.

Hipofizni in sintetični gonadotropini so prepovedanile pri moških. Med njimi je najbolj znan lutenizira-joči hormon (LH), ki pri moških spodbuja nastajanjetestosterona. Sintetični gonadotropini uravnavajoproizvodnjo in uporabo gonadotropinov. Stranskiučinki so odvisni od posameznega hormona.

Kortikotropin (ACTH) je hipofizni hormon, ki povišaraven kortikosteroidov v krvi. Uporablja se za zmanj-ševanje vnetij in zaradi evforičnih učinkov. Stranskiučinki so draženje želodca, razdražljivost, omehčanjepovezovalnega tkiva in slabo celjenje ran.

Rastni hormon (HGH) je hipofizni hormon, ki jepotreben za normalno rast otrok in pomaga pri rastimišic ter kosti. Športniki ga uporabljajo za povečanjemišične mase in moči. Priljubljen pa je tudi zato, kerše niso razvili ustrezne metode za njegovo odkrivanje,zato je tudi nadomestek za anabolike pred tekmova-nji. Stranski učinki so povečanje dlani, stopal, obraza,notranjih organov, močno potenje in srčne bolezni.Pred letom 1985 so ga pridobivali s trupel, kar je pov-zročalo Creutzfeld-Jakobsonovo bolezen.

Insulinu podoben rastni dejavnik (IGF-1) spodbujanastajanje proteinov in zmanjšuje propadanje miši-čnih celic, kar povzroči povečanje mišic in zmanjšanjekoličine maščob. Stranski učinki so znižanje ravnisladkorja v krvi, povečanje dlani, stopal, obraza innotranjih organov, glavoboli, bolečine v sklepih,mišice so sprva močnejše, nato pa oslabijo zaradi sla-bljenja vezi.

Eritropoetin (EPO) je naravni hormon, ki ga izlo-čajo ledvice in spodbuja proizvodnjo rdečih krvničk.To poveča količino kisika, ki ga kri lahko prenesedo mišic, zaradi česar se največ uporablja v vzdržlji-

vostnih športih. Stranski učinek je zgoščevanje krvi,kar lahko povzroči krvne strdke in poveča tveganjesrčnega napada ter kapi. To je zlasti nevarno privzdržljivostnih športnikih, ker je njihova kri gostejšaže zaradi dehidracije.

Insulin spodbuja metabolizem ogljikovih hidratov,proteinov in maščob. Predvsem bodybuilderji ga upo-rabljajo v kombinaciji z anaboliki in rastnim hormo-nom, da bi povečali rast mišic in njihovo izrazitost.Uporaba insulina lahko povzroči znižanje ravni slad-korja v krvi, kar povzroča tresenje, slabost, vrtoglavicoin plitvo dihanje. Insulin je dovoljen le za zdravljenješportnikov s sladkorno boleznijo, za kar je potrebnopisno zdravniško potrdilo.

Športnik je pozitiven na peptidne hormone, mime-tike in analoge, če je njegova koncentracija v sečuprevisoka, razen če je dokazano, da je to posledicafizioloških značilnosti.

Agensi z antiestrogeno aktivnostjo so snovi, kinimajo bioloških lastnosti ženskih spolnih hormonov,ampak spodbujajo nastajanje testosterona. Prepove-dani so le pri moških.

Maskirni agensi so produkti, ki vplivajo na izločanjeprepovedanih snovi ali prikrijejo njihovo prisotnost vodvzetih vzorcih.

Razširjevalci plazme se uporabljajo za povečanjeplazme (tekočine) v krvi in imajo podoben učinek nakri, kot ga imajo diuretiki na seč. Uporabljajo se vvzdržljivostnih športih, kot sta kolesarstvo in smučar-ski tek, kjer športniki zaradi zdravstvenih razlogov nesmejo nastopati, če imajo v krvi povečano količinohematokrita in hemoglobina. Z razširjevalci plazmese zniža raven hematokrita in hemoglobina, vrednostkrvi pa ostane enaka. Uporabljajo se za preprečeva-nje odkrivanja eritropoetina, ker z njimi razredčijokri. Stranski učinki so alergične reakcije in anafilak-tični šok.

Športnik je pozitiven na epitestosteron, če je nje-gova koncentracija v seču večja od 200 ng/ml, razen

GASTROENTEROLOG 67

če je to posledica njegovih fizioloških lastnosti. V temprimeru uporabimo masno spektrometrijo za ugota-vljanje razmerja izotopov. Če tudi to ne da zanesljivihrezultatov, se opravi nadaljnja preiskava, ki jo opraviustrezno medicinsko osebje.

POVEČANJE PRENOSA KISIKA

Krvni doping je transfuzija avtologne in homolognekrvi ali rdečih krvničk, kadar se ne uporablja zazdravstvene namene. Tako športniki povečajo koli-čino rdečih krvničk, kar omogoča povečan prenoskisika do mišic, s tem pa se poveča njihova vzdržlji-vost. Športnik, ki uporablja lastno kri (avtolognatransfuzija), tvega bakterijske okužbe; če se kri napa-čno označi ali če pride do zamenjave, lahko nastopicelo smrt. Športnik, ki uporablja kri nekoga drugega(homologna transfuzija), tvega še imunske težave, vro-čino in virusne okužbe. Zviševanje količine krvi nadnaravno raven je nevarno početje, ker kri postane boljviskozna, zato mora srce delati močneje, da lahkopoganja kri. Zaradi večje viskoznosti krvi se lahkopojavijo krvni strdki. Tveganje se še poveča z dehidra-cijo, ki je sestavni del vzdržljivostnih športov. Šedanes je glavni problem te metode njeno odkrivanje,ki je skoraj nemogoče.

Administracija produktov, ki spodbudijo poveča-nje transporta in oddaje kisika, kot so modificiraniprodukti hemoglobina, mikroinkapsulirani hemoglo-binski produkti, perfluorokemikalije in RSR 13. Toso umetne snovi, ki se uporabijo, kadar ni na voljočloveška kri, kadar obstaja veliko tveganje okužbe alikadar ni dovolj časa za ustrezno transfuzijo.

Farmakološka, kemična in fizična manipulacijaje uporaba snovi in metod vključno z maskirnimiagensi, ki spremenijo ali poskusijo spremeniti ali odkaterih se upravičeno pričakuje, da lahko spreme-nijo integriteto in verodostojnost zbranih vzorcev.Farmakološka manipulacija pomeni uporabo snovi,kot je probenecid, ki spodbudi izločanje seča. Fizičnamanipulacija vključuje kateterizacijo (jemanje seča izmehurja po posebni cevki), dajanje čistega seča vmehur ter simuliranje uriniranja, zamenjavo in kemi-

čno spreminjanje seča. Seču se lahko doda tudi epite-stosteron, da se zmanjša razmerje med testosteronomin epitestosteronom.

Genski doping je nezdravstvena uporaba genskegamateriala z namenom povečanja športnikovih sposob-nosti, ki v primerjavi z drugimi snovmi in metodamipovzroči trajne spremembe. Možna uporaba genetikeje tudi primerjava genetskih zapisov vrhunskih šport-nikov z zapisi pri mladih športnikih, od katerih senato izberejo le najprimernejši, da se vlaga le vanje.V prihodnosti, poznavalci pravijo, da v petih letih,je mogoče pričakovati, da bodo na tekmovanjih ženastopili prvi gensko spremenjeni športniki. Z genskoterapijo bodo mogoči proizvodnja proteinov (eritropo-etin, rastni hormon), povečanje mišične mase, širjenježil, zdravljenje ran ali poškodb, lajšanje bolečine innevrološke spremembe. Problem pa bo pri odkrivanjugenskega dopinga, razen če bodo količine nenor-malno visoke, če bodo proteini preveč ali premaloizraženi, možna pa naj bi bila tudi kvantitativna gen-ska analiza s čipi.

Razredi prepovedanih snovi v nekaterih športih.Sem spadajo tiste snovi, ki so prepovedane le v neka-terih športnih panogah zaradi njihovih posebnihučinkov, ki lahko vplivajo na doseganje boljših rezul-tatov.

Alkohol deluje na osrednji živčni sistem in upočasnidelovanje možganov. Športniki ga v glavnem upora-bljajo zaradi sprostitve, ker zmanjšuje napetost prednastopom. Mešanje alkohola z drugimi snovmi lahkopoveča njihove učinke. Stranski učinki alkohola sodobro znani, odvisni pa so predvsem od zaužite koli-čine. Na splošno je alkohol v športu prepovedan, kerzmanjšuje športnikove sposobnosti, poveča pa drznostin napadalnost. Alkohol pospešuje dehidracijo, zato semu je treba izogibati zlasti v vzdržljivostnih športih.

Na dopinških kontrolah se preverja prisotnost etanola.

Kanabinoidi so psihoaktivne kemikalije v rastlinikanabis, med katerimi je najaktivnejša THC, ki gavsebujejo marihuana, hašiš in hašiševo olje. Šport-

68 GASTROENTEROLOG

niki te snovi uporabljajo zaradi sproščajočih učin-kov, predvsem hašiš in marihuana pa povzročatatudi navdušenje in evforijo. Kanabinoidi imajo vrstonegativnih stranskih učinkov, ki lahko močno vpli-vajo na športnikov nastop. Poleg tega jih je dokajenostavno odkrivati, saj se THC zelo počasi izločaiz telesa.

Prisotnost kanabinoidov se ugotavlja tudi na olim-pijskih igrah. Urinski vzorec je pozitiven, če jekoncentracija 11-nor-delta-9-tetrahidrokanabinol–9-karboksilne kisline (THC) večja od 15 ng/ml.

Lokalni anestetiki so snovi, ki prikrijejo občutekbolečine, tako da preprečijo prenos živčnih impulzov.Športniki jih uporabljajo, da lahko kljub poškodbi šenaprej trenirajo in tekmujejo, kar seveda lahko pripe-lje do še hujših poškodb. Stranski učinki so motnjezavesti, nervoznost, tresenje, glavobol, slabost in krči.

Glukokortikosteroidi so snovi, ki zmanjšujejo vne-tje in občutek bolečine, športniki pa jih uporabljajotudi zaradi evforičnih učinkov. Stranski učinki sospremembe razpoloženja, tanjšanje kosti, mehčanjevezi in sklepov ter slabo celjenje ran, dolgoročno palahko povzročijo tudi kronično utrujenost.

Sistematično jemanje glukokortikosteroidov je prepo-vedano, če se jih jemlje oralno, rektalno, z intravenskoali intramuskularno injekcijo. Kadar je zaradi medi-cinskih razlogov to nujno, so lokalne in intraartiku-larne injekcije dovoljene. Nekatere športne zveze zah-tevajo pisno obvestilo o jemanju glukokortikosteroidov.

Betazaviralci vplivajo na znižanje krvnega tlaka insrčnega utripa. To zmanjšuje tresenje rok oziromacelotnega telesa, s tem pa se poveča natančnost, zaradičesar jih uporabljajo predvsem v strelstvu, lokostrel-stvu, kegljanju in podobnih panogah. Uporabljajo jihtudi v športih, kjer je potrebna umirjenost, kot sorecimo smučarski skoki. Stranski učinki, ki jih pov-zročajo betazaviralci, so nizek krvni tlak, zmanjšansrčni utrip, utrujenost, lahko pa povzročijo tudi zože-nje žil in neenakomerno dihanje.

UREDITEV V REPUBLIKI SLOVENIJI

V Sloveniji je bila v institucionalnem smislu politikaproti dopingu vzpostavljena leta 1996, ko sta državaoz. Ministrstvo za šolstvo in šport (MŠŠ) in Olimpijskikomite Slovenije – Združenje športnih zvez (OKS-ZŠZ) soustanovila Nacionalno antidopinško komisijo(NAK) kot osrednjo institucijo za boj proti dopingu terjo pooblastila za nosilko in izvajalko vzpostavljene poli-tike. Po ustanovitvi ja NAK sprejela Ustanovitveni akt,ki je opredelil njeno poslanstvo in področja oziromaprograme dela, ključne javno politične cilje in načinenjihovega doseganja. Na njegovi podlagi je bil še istegaleta sprejet tudi pravilnik o doping kontroli in kontrolispola, s katerim je bil natančneje določen namen,organizacija in postopek kontrole dopinga in spola vSloveniji. Pravilnik smo v letu 2004 močno spreme-nili, a ker ni dobil potrditve Strokovnega sveta za športpri MŠŠ, nikoli ni stopil v veljavo. Nove predloge spre-memb pravilnika smo začeli v okviru OKS-TŠZponovno pripravljati poleti 2007, novembra 2008 pakončno stopi v veljavo nov pravilnik. Sprejetje tega sopogojevali primeri nejasnosti v pristojnostih in postop-kih v primeru doping kontrole in pobuda, da se NAKpreoblikuje v samostojno agencijo, ki bi samostojnoprevzela obveznosti in pooblastila NAK. Sprejeti pra-vilnik je bil pravzaprav krovni in iz vsebinskega vidikanajbolj celosten pravni akt s predpisi s področjadopinga v športu. Leta 2007 je Slovenija ratificiralaUnescovo Mednarodno konvencijo in ob tem lahkogovorimo o bolj aktivni vlogi države, kar se kaže tudiv sprejetju novega Kazenskega zakonika. 1.11.2008 jezačel veljati novi Kazenski zakonik, kjer je prvič vnjem našel svoje mesto tudi doping in predvidevakazenski pregon za posredovalce prepovedanih snovi.Zakonik zaenkrat predvideva le neposreden kazenskipregon tistih, ki posredujejo prepovedane snovi, ne pašportnikov, ki s pomočjo dopinga dosegajo svojeuspehe. Ti so še vedno v pristojnosti športnih zvez insedaj SLOADO.

Nacionalna antidopinška komisija (NAK), kot kro-vna institucija za področje antidopinga v RepublikiSloveniji, je Svetovni kodeks proti dopingu sprejela5. avgusta 2005 s ciljem, da bi delovala kot neod-

GASTROENTEROLOG 69

visna organizacija proti dopingu v imenu Repu-blike Slovenije.

Junija 2009 sta njena ustanovitelja na podlagi Med-narodne konvencije o boju proti dopingu in dopolnje-nega Svetovnega kodeksa (1.1.2009) sprejela dopol-njen Protidopinški pravilnik Nacionalne antidopinškekomisije, ki v Sloveniji celovito ureja namen, orga-nizacijo in postopke kontrole dopinga na nacionalniravni v Republiki Sloveniji v pristojnosti NAK. Tapristojnost se konča v letu 2011 s samoukinitvijoNAK. Do ustanovitve Slovenske antidoping organi-zacije (SLOADO) 1.1.2014 vse aktivnosti v zvezi zbojem proti dopingu opravlja Oddelek za boj protidopingu v okviru Olimpijskega komiteja Slovenije -Združenje športnih zvez.

ZAKONODAJA

Problem so tudi protidopinški predpisi, predvsemglede omejevanja dostopnosti do prepovedanihsnovi (kot so anaboliki, eritropoetin in rastni hor-mon), omejevanja uporabe, uvažanja, preprodaje inizdelave teh snovi.

Že danes sicer obstajajo številni zakoni in podzakon-ski akti, ki posegajo na področje dopinga, vendarpa nikjer ni določeno, da se zadevo obravnava kotdoping. Tako niti ne vemo, koliko, če sploh kaj, jev resnici narejenega na tem področju.

Največ predpisov, ki v nekaterih določilih posegajotudi na področje dopinga, se nanaša na zdravila in pre-povedane droge. To je povsem razumljivo, saj je večinaprepovedanih snovi v osnovi namenjenih za zdravlje-nje, nekatere od njih pa se uporabljajo tudi kot droge.

Na področje dopinga najgloblje posega Zakon o zdra-vilih in medicinskih pripomočkih, ki je bil sprejet30. novembra 1999. Ta zakon določa, katera zdravilase lahko uporablja v humani medicini, pogoje za nji-hovo izdelavo in dajanje v promet ter pogoje inukrepe za zagotavljanje njihove kakovosti, varnostiin učinkovitosti. Zdravila se lahko izdelujejo le napodlagi dovoljenja za izdelavo zdravil, prodaja pa se

jih lahko le imetnikom dovoljenja za promet z zdra-vili na debelo. To obsega nakup, hranjenje in prodajozdravil, vključuje pa tudi uvoz in izvoz. Uvoz zdravilje prost, če imajo veljavno dovoljenje za promet.Zdravila se posameznikom prodajajo na drobno, insicer v lekarnah, če je njihova izdaja na recept, patudi v specializiranih trgovinah, če za njihovo izdajorecept ni potreben. V vsakem primeru je prepove-dana samopostrežna prodaja zdravil. Poleg tega moraimeti vsako zdravilo, ki se prodaja, veljavno dovolje-nje za promet in označbo s podatki o zdravilu vslovenskem jeziku. Na podlagi teh določil je skorajnemogoče, da bi športnik prišel do prepovedanihsnovi, še posebej če se temu izogiba.

Dodatno tudi Zakon o lekarniški dejavnosti pred-pisuje, da morajo farmacevtski strokovni delavci vlekarnah nadzorovati pravilnost predpisovanja inizdajanja zdravil.

Kljub temu je tudi veliko živil, ki vsebujejo prepove-dane snovi in do katerih je dostop lažji. To področjepokriva Zakon o zdravstveni ustreznosti živil in izdel-kov ter snovi, ki prihajajo v stik z živili. V njem jemed drugim določeno, da morajo biti živila, ki sedajejo v promet, označena z oznako, ki vsebuje vsepodatke o vseh sestavinah. To določilo se v Slovenijiše premalo upošteva, saj je v prodaji ogromno živil,ki ne vsebujejo podatkov o vseh sestavinah. To lahkošportnikom povzroči hude težave, če zaužijejo živilo,ki vsebuje prepovedane snovi, zaradi katerih je lahkopozitiven dopinški test. Tako lahko proizvajalci zustreznim označevanjem živil precej pripomorejo kzaščiti športnikov pred dopingom. V primeru kršitevzgornjega določila pravno osebo, ki se ukvarja sproizvodnjo ali prometom živil ali z oglaševanjemoziroma reklamno dejavnostjo, kaznujejo z denarnokaznijo, prav tako pa tudi posameznika, ki samo-stojno opravlja to dejavnost.

Zakon, ki prav tako zelo globoko posega na področjedopinga, je Zakon o proizvodnji in prometu s prepo-vedanimi drogami, ki je bil sprejet 14. decembra1999. Ta zakon določa pogoje, pod katerimi so dovo-ljeni proizvodnja in promet s prepovedanimi drogami

70 GASTROENTEROLOG

ter posest prepovedanih drog. Le-te so razdeljene v triskupine, glede na učinke na zdravje ljudi in uporabov medicini. V katero skupino spadajo posameznedroge, določa Uredba o razvrstitvi prepovedanih drog.Med njimi je zelo veliko takih, ki spadajo na Seznamprepovedanih razredov snovi in prepovedanih metod,in sicer v razreda poživil in narkotikov. Tako so naseznamu prepovedanih drog tudi amfepramon, amfe-tamin, buprenorfin, dekstromoramid, fenetilin,fendimetrazin, fencamfamin, fenproporeks, fenter-min, heroin, hidrokodon, katin, kokain, mefenoreks,mesocarb, metadon, metamfetamin, metilendiok-siamfetamin, metilendioksimetamfetamin, morfij,pemolin, pentazocin, petidin in pipradrol.

Kdor ima brez ustreznega dovoljenja v posesti pre-povedane droge, se kaznuje z denarno kaznijo ali zzaporom do 30 dni. Kdor pa ima v posesti manjšokoličino prepovedane droge za enkratno lastno upo-rabo, se kaznuje z denarno kaznijo ali z zaporomdo 5 dni. Tako so lahko kaznovani tudi športniki,ki te snovi uporabljajo za doping, pa tudi trenerji,zdravniki in ostali športni delavci, ki imajo pri sebivečje količine prepovedanih drog, namenjenih zadoping. Kljub temu se športniki lahko izognejokazni, če te snovi uporabljajo kot zdravila, ker se vtem primeru ne štejejo za prepovedane droge,razen snovi, kot so heroin, metilendioksiamfetaminin metilendioksimetamfetamin, ki se lahko upora-bljajo le v znanstvenoraziskovalne in učne namene.V primeru prestopa državne meje ima lahko osebapri sebi prepovedane droge le za lastno uporabo zanamene zdravljenja, za kar mora imeti tudi ustre-zno potrdilo.

Za proizvodnjo in promet s prepovedanimi drogamije potrebno dovoljenje ministra za zdravje. Prometna debelo smejo opravljati le pravne in fizične osebe,ki se ukvarjajo s proizvodnjo prepovedanih drog, terpravne in fizične osebe, ki imajo dovoljenje za pro-met z zdravili na debelo. Uvoz in izvoz prepovedanihdrog je dovoljen le na podlagi dovoljenja za proiz-vodnjo ali promet zdravil in na podlagi dovoljenjaministra za zdravje. Promet na drobno lahko opra-vljajo le lekarne, in sicer le za prepovedane droge, ki

se smejo uporabljati kot zdravila. Ta določila se nana-šajo tudi na ilegalne laboratorije, ki proizvajajoprepovedane droge za uporabo v športu, in na vse,ki se ukvarjajo s tihotapljenjem, prekupčevanjem inprodajo prepovedanih snovi. V primeru kršitev tegazakona se za proizvodnjo oziroma promet prepove-danih drog posameznika, ki samostojno opravlja todejavnost, kaznuje z denarno kaznijo.

Pomemben je tudi Zakon o predhodnih sestavinahza prepovedane droge, ki je bil sprejet 23. februarja2000 in ureja proizvodnjo, promet, uporabo in nad-zor nad snovmi, ki so lahko predhodne sestavine zaizdelavo prepovedanih drog. Predhodne sestavineso razdeljene v tri skupine glede na vlogo pri proiz-vodnji prepovedanih drog. Njihovo razvrstitevpodrobneje določa Odločba o seznamu predhodnihsestavin za prepovedane droge in njihovi razvrstitviv skupine. Med temi sestavinami sta tudi efedrin inpsevdoefedrin, ki sta na Seznamu prepovedanihrazredov snovi in prepovedanih metod. Proizvodnjoin promet s prepovedanimi sestavinami lahko opra-vljajo le pravne in fizične osebe, ki imajo dovoljenjeministra za zdravje in če so registrirane za proizvod-njo in promet z zdravili ali kemikalijami, dobavljapa se jih lahko le imetnikom enakih dovoljenj. Uvozin izvoz se lahko opravljata le na podlagi dovoljenjaministra za zdravje. V primeru suma zlorabe pred-hodnih sestavin pa morajo pravne in fizične osebetakoj obvestiti Ministrstvo za zdravje in Ministrstvoza notranje zadeve. Ta določila se zopet lahko nana-šajo tudi na ilegalne laboratorije, ki proizvajajoprepovedane droge za uporabo v športu, in na vse,ki se ukvarjajo z uvažanjem, izvažanjem in prepro-dajo prepovedanih snovi. V primeru kršitev tehpredpisov se posameznik, ki samostojno opravljatako dejavnost, lahko kaznuje z denarno kaznijo.Če pa posameznik uvozi oziroma izvozi ali daje vpromet predhodno sestavino brez dovoljenja, muzdravstveni inšpektor izreče mandatno kazen.

Za športnike in zdravnike sta pomembna še dvazakona: Zakon o zdravstveni dejavnosti in Zakon ozdravniški službi. Ta dva zakona med drugim ure-jata odnos med zdravnikom in bolnikom ter njune

GASTROENTEROLOG 71

pravice in dolžnosti. Zdravnik mora svojega bolnikaseznaniti z diagnozo in načinom zdravljenja, ukre-pati pa sme šele, ko bolnik privoli v predlaganimedicinski ukrep. V nasprotnem primeru se zdrav-nik lahko kaznuje z denarno kaznijo. Posameznikima pravico odkloniti predlagani medicinski poseg,kar je tudi ena od osnovnih pravic športnikov, kitako lahko odklonijo zdravljenje, ki bi pomenilodoping. Po drugi strani pa zdravnik ni odgovorenza zdravljenje bolnika, če se le-ta ne ravna po nje-govih navodilih in če ne sodeluje pri varovanju,krepitvi in povrnitvi zdravja.

Zdravnik ni odgovoren za potek zdravljenja bolnika,če le-ta navaja neresnične podatke o svojem zdrav-stvenem počutju. To določilo je pomembno, češportnik z lažnimi podatki o svojem zdravstvenemstanju skuša priti do zdravil, ki vsebujejo prepove-dane snovi, pa mu jih zdravnik sicer ne bi predpisal.Zgodi se lahko, da bolnik od zdravnika neposrednozahteva tako zdravljenje, ki bi pomenilo doping. Čese zdravnik tega zaveda, lahko odkloni zdravniškiposeg, če meni, da ni v skladu z njegovo vestjo, in čene gre za nujno zdravniško pomoč. Bolniki oziromašportniki so zaščiteni še s predpisom, da zdravstvenidelavci in njihovi sodelavci nikomur ne smejo posre-dovati podatkov o njihovem zdravstvenem stanju.

V športu se za doping zelo pogosto uporabljajo snoviin postopki, ki še niso preverjene. V zdravstvu jepreizkušanje še nepreverjenih metod preprečevanja,odkrivanja, zdravljenja in rehabilitacije ter preizku-šanja zdravil in opravljanja drugih medicinskihpreiskav dovoljeno le s soglasjem ministra za zdravjein pisnim soglasjem bolnika. V primeru prekrška sezdravstveni zavod kaznuje z denarno kaznijo, kakortudi odgovorna oseba, ki stori prekršek.

Pomembno je tudi določilo, da se zasebne zdrav-stvene dejavnosti ne sme opravljati na področjupreskrbe s krvjo in krvnimi pripravki. Ta predpislahko športniki zlorabijo predvsem za krvni doping.V primeru prekrška se zdravstveni delavec kaznujez denarno kaznijo najmanj.

V okviru teh predpisov delujejo tudi nekateri državniorgani, ki s svojim delom lahko prispevajo k bolj učin-kovitemu boju proti dopingu. Tu gre predvsem zaizvajanje nadzora nad upoštevanjem določil Zakonao zdravilih in medicinskih pripomočkih, Zakona oproizvodnji in prometu s prepovedanimi drogami inZakona o predhodnih sestavinah za prepovedanedroge.

Največ pristojnosti ima prav gotovo Zdravstveniinšpektorat RS, ki deluje v okviru Ministrstva za zdra-vje. Zdravstveni inšpektorat med drugimi nalogamiopravlja nadzorstvo nad proizvodnjo in prometom zživili, zdravili, prepovedanimi drogami in predhod-nimi sestavinami za prepovedane droge. Tako vprimeru neizpolnjevanja predpisanih pogojev pre-povejo izdelavo, preskušanje in promet z zdravili,odredijo uničenje oporečnega zdravila, prepovejouvoz zdravila, ki nima ustreznega dovoljenja, lahkopa tudi začasno zasežejo zdravilo, ki je predmet pre-krška. Če inšpektor tako zahteva, morajo pri izvajanjuteh ukrepov sodelovati tudi organi za notranje zadeve.V primeru neizpolnjevanja pogojev za proizvodnjo inpromet s prepovedanim drogami lahko inšpektorjiprepovejo izvajanje te dejavnosti. Imajo tudi pravico,da začasno zasežejo prepovedane droge in odredijodruge ukrepe za izvajanje tega zakona, o tem pa obve-stijo Ministrstvo za notranje zadeve, če gre za carinskoblago, pa Carinsko upravo. Zdravstveni inšpektor imapravico pregledati vso dokumentacijo, ki se nanašana proizvodnjo in promet s predhodnimi sestavinami,lahko vstopi in pregleda poslovne in proizvodne pro-store, opremo ter transportna sredstva. Če obstajasum zlorabe predhodnih sestavin, lahko začasno pre-pove proizvodnjo in promet, o sumu zlorabe paobvesti Ministrstvo za notranje zadeve. Inšpektorlahko začasno zaseže predhodne sestavine ali vzamevzorce za analizo, lahko pa odredi tudi drugepotrebne ukrepe za preprečitev nedovoljene uporabe.

Carinska uprava RS, ki deluje v okviru Ministrstva zafinance, ima nalogo kontroliranja uvoza, izvoza intranzita blaga, za katerega so predpisani posebniukrepi, hkrati opravlja inšpekcijske preglede ter pre-prečuje in odkriva kazniva ravnanja v zvezi z blagom,

72 GASTROENTEROLOG

ki se vnaša ali iznaša na carinsko območje Slovenije.Slovenska carina ima tukaj še posebno pomembnovlogo, ker je Slovenija tranzitna država med Vzhodomin Zahodom, zato je prenos prepovedanega blagapreko njenih meja toliko bolj verjeten. Cariniki takonadzorujejo tudi prehajanje zdravil, prepovedanihdrog in njihovih predhodnih sestavin preko državnemeje. Carinik lahko dovoli le uvoz zdravil, ki imajo zato ustrezno dovoljenje. Posamezniku pa dovoli le uvozzdravil za lastno uporabo, za kar mora imeti posebnopotrdilo. Podobno je tudi s prepovedanimi drogami,ki se uporabljajo kot zdravila. V primeru uvoza aliizvoza prepovedanih drog mora carinik v vsako dovo-ljenje vpisati številko deklaracije, datum in krajcarinjenja. Za vsako pošiljko prepovedanih drog v tran-zitu pa mora preveriti pravilnost predložene carinskelistine. O vrsti in količini prepovedanih drog, državiizvoza in državi uvoza pa mora obvestiti Ministrstvoza notranje zadeve.

Carinska uprava skupaj z Ministrstvom za notranjezadeve neposredno sodeluje s pristojnimi organi dru-gih držav, mednarodnimi organizacijami in njihovimiorgani pri odkrivanju in zatiranju nedovoljeneproizvodnje in prometa s prepovedanimi drogami.Carinska uprava in Ministrstvo za notranje zadevesta o kršitvah prepovedi proizvodnje in prometa sprepovedanimi drogami dolžna obveščati Ministr-stvo za zdravje.

Ministrstvo za notranje zadeve vodi evidenco o šte-vilu prekrškov v zvezi s proizvodnjo in prometomprepovedanih drog in o količini zaseženih prepove-danih drog. Policisti so v skladu s svojimi pooblastilidolžni zaseči prepovedane droge, ki jih imajo v pose-sti posamezniki in predlagajo uvedbo postopka oprekršku. Sicer pa na področju prepovedanih drogpri Upravi kriminalistične policije v Sektorju zaorganizirano kriminaliteto deluje Oddelek za prepo-vedane droge.

Čeprav so Zdravstveni inšpektorat, Carinska upravain Ministrstvo za notranje zadeve posredno pristojniza delovanje na področju boja proti dopingu, pa otem ni nobenih neposrednih podatkov. V osnovi se

vse obravnava kot zdravila, prepovedane droge alinjihove predhodne sestavine, ne glede na to, če bi sev nadaljnji preiskavi ugotovilo, da so bile te snovinamenjene za doping. Vprašanje pa je, ali splohpride do tega, ker ti organi tega niso dolžni storiti inker za to sploh nimajo pravne podlage. Kljub vsemusem že zasledil, da so mediji poročali, da je slovenskacarina zasegla snovi, namenjene za doping. Verjetnose nekaj na tem področju vendarle lahko naredi, papogosto sploh ne vemo za to. Pomembno je vedeti,da organizirane kriminalne skupine, ki imajo v svo-jih rokah večino trgovine s prepovedanimi drogami,prevzemajo tudi trgovino z dopingom. Tako policijaoziroma carina z zasegom prepovedanih drog zasežetudi morebitne snovi za doping. Da bi bil boj protidopingu bolj učinkovit, bo morala Slovenija sprejetiposebno protidopinško zakonodajo.

ZAKLJUČEK

V boju proti dopingu je treba promovirati športnoetiko in zdravje. Da bi kar najbolje preprečevali upo-rabo dopinga v prihodnosti, je potrebno predvsemizobraževanje. Športnike je treba izobraževati o škod-ljivih posledicah dopinga in jim ponuditi drugemožnosti – zdravo prehrano, metodološki in vnaprejnačrtovan trening, ustrezno psihološko pripravo nanastop ... Pri tem morajo sodelovati vsi ljudje okolišportnika – menedžerji morajo spremljati razvojšportnika in se prilagajati njegovim potrebam; razvojšportnika morajo spremljati tudi trenerji in ga pouče-vati o dopingu; zdravniki morajo skrbeti za zdravješportnika; starši ne smejo pritiskati na svoje otrokein jih siliti v šport ter k doseganju dobrih rezultatov,ščititi jih morajo pred dopingom; športniki morajopri treningu uživati in spremljati svoj razvoj. Pravtako bi bilo potrebno posebno obravnavanje športni-kov, ki so že posegli po dopingu, da tega ne bi večpočeli. O problemih dopinga je treba izobraževati inobveščati tudi širšo javnost, ki si zaenkrat še ne želikaznovati svojih šampionov.

Problem dopinga je trenutno najhujši problem všportu. Doping je za šport isto kot kriminal za družbo:nikoli ne bo družbe brez kriminala. Boja proti do-

GASTROENTEROLOG 73

pingu nikoli ne bo mogoče dobiti, kljub temu pa gaje treba omejiti oziroma spraviti na čim nižjo raven.Boj proti dopingu poteka že okoli sto let in za zdaj šeni opaziti kakšnih vidnejših rezultatov. Ukrepi protidopingu so vedno ostrejši in vedno več jih je, vendardoping v športu še vedno narašča. V zadnjih petihletih se je z ustanovitvijo WADE boj proti dopingunekoliko izboljšal, sprejemajo se enotnejši predpisiin več se vlaga v preprečevanja dopinga. Pravi rezultatiin uspeh vseh teh prizadevanj pa se bodo verjetnopokazali šele v prihodnjih petih do desetih letih.

Vendar pa bo verjetno potrebno še veliko več, da bidoping v športu kar se da zmanjšali. Šport je velikposel, zato se v njem podobno kot v gospodarstvupojavlja še cela vrsta negativnih kaznivih ravnanj, odnamernih športnih poškodb, goljufij pri športnih sta-vah do zelo razširjene korupcije. V športu so vednopogosteje prisotne organizirane kriminalne skupine,ki pokrivajo zelo različna področja kriminalitete,doping pa je le eno izmed njih. Zato bi se vpleteni vboj proti dopingu morali povezati s tistimi, ki seborijo proti korupciji in goljufijam v športu, kajti le zzatrtjem vseh kriminalnih aktivnosti v športu bomoiztrebili tudi doping – tu pa pridemo do začaranegakroga, saj kriminal v družbi ostaja dokler bo tako, boobstajal tudi doping v športu.

Literatura1. Kustec Lipicer S. Cena uspeha, evalvacijska analiza javne

politike boja proti dopingu v vrhunskem športu v Sloveniji.Fakulteta za družbene vede; Ljubljana 2007.

2 http://www.sloado.si/kategorija/videoteka-kaj-je-WADA3. A Brief History of Anti-Doping http://www.wada-ama.org/

en/t2.asp?p=306874. Osredkar J. Doping in šport. Ljubljana: Olimpijski komite

Slovenije – Združenje športnih zvez, Ministrstvo za šolstvoin šport, 1997.

5. Olympic Movement Anti-Doping Code (2000). http://multi-media.olympic.org/pdf/en_report_21.pdf

6. European Commission Concerned About the Extent ofDoping in Amateur Sport. 2002. http://europa.eu.int/rapid/start/cgi/guesten.ksh?p_action.gettxt=gt&doc=IP/02/709|0|RAPID&lg=EN&display=

7. Zakon o športu (1998). http://www.mszs.si/slo/sport/pre-gled_zakonodaje/index.asp

8. Nacionalni program športa v RS (NPS). http://www.mszs.si/slo/sport/pregled_zakonodaje/nacionalni_program_sporta.asp

9. Zakon o zdravilih in medicinskih pripomočkih (ZZMP).http://www2.gov.si/zak/Zakvel.nsf/6bc0dce066f98321c1256616002db304/c12563a4003388

10. Zakon o lekarniški dejavnosti. http://www2.gov.si/zak/Zakvel.nsf/1ad10b3d6577d484c1256616002db516/5cf451d0a359fbc9c125662c004889a5?OpenDocument

11. Uredba o razvrstitvi prepovedanih droghttp://www.uradzadroge.gov.si/

12. Zakon o proizvodnji in prometu s prepovedanimi drogami(ZPPPD). http://www.uradzadroge.gov.si/

13. Zakon o predhodnih sestavinah za prepovedane droge(ZPSPD) http://www.uradzadroge.gov.si/

14. Zakon o zdravniški službi (ZZdrS). http://www2.gov.si/zak/Zak_vel.nsf/6bc0dce066f98321c1256616002db304/c12563a400338836c125682e002c5d25?OpenDocument

74 GASTROENTEROLOG

GASTROENTEROLOG 75

76 GASTROENTEROLOG

Navodila avtorjem / Instructions for authors

Splošna nače la

Uredništvo revi je Gastroenterolog objav lja še neob jav lje nečlan ke. Avtor je odgo vo ren za vse trdit ve, ki jih v pri spev -ku nava ja. Če je pri spe vek napi sa lo več avto rjev, je trebanave sti natan čen naslov in naslov elek tron ske pošte tiste -ga, s kate rim bo ured ni štvo sode lo va lo pri ure ja nju bese di -la za obja vo ter mu posla lo proš njo za pre gled odti sa. Zadele član ka, ki so pov ze ti iz dru gih član kov (pred vsemslike in tabe le), mora avtor pred lo ži ti dovo lje nje za pona tisod imet ni ka pra vi ce copyright.

Če pri spe vek obra vna va slo ven sko raz is ka vo na lju deh,mora biti iz bese di la raz vid no, da je raz is ka vo odo bri ladržav na Komisija za medi cin sko etiko ali kaka drugaustrez na etič na komi si ja.

Prispevki mora jo biti napi sa ni v slo ven šči ni ali v angleš -či ni, stro kov no in slo gov no pra vil no. Pri raz is ko val nihin stro kov nih pri spev kih mora jo biti naslov, izvle ček,ključ ne bese de, tabe le in pod pi si k tabe lam in sli kampre ve de ni v angleš či no.

Spremni dopis

Prispevku, name nje ne mu za obja vo, mora biti pri lo že nospre mno pismo, ki ga mora jo pod pi sa ti vsi avto rji.Vsebuje naj izja vo, da čla nek še ni bil objav ljen ali poslanv obja vo kakš ni drugi revi ji (to ne velja za izvleč ke inporo či la s stro kov nih sre čanj), da so vsi bese di lo pre bra liin se stri nja jo z nje go vo vse bi no in naved ba mi ter kdaj jeraz is ka vo odo bri la etič na komi si ja. Naveden naj bonatan čen naslov tiste ga avto rja, s kate rim bo ured ni štvosode lo va lo (polni naslov, tele fon ska šte vil ka in e- naslov).

Tipkopis

Prispevke pošlji te na naslov ured ni štva: Gastroenterolog,Japljeva 2, 1525 Ljubljana. Pošljite 3 kopi je član ka in ori -gi nal ne slike ter čla nek na diske ti ali po elek tron ski poština naslov borut.sta [email protected] Besedilo na diske ti napi ši tez ure je val ni kom Word for Windows. Članek naj bo natis -njen na belem pisar ni škem papir ju ISO A4 (212 x 297mm). Besedilo napi ši te z dvoj nim raz mi kom, stra ni ozna -či te z zapo red ni mi šte vil ka mi v zgor njem ali spod njemdes nem kotu. Robovi naj bodo širo ki naj manj 25 mm.

Raziskovalni član ki naj imajo nasled nja poglav ja: uvod,meto de, rezul ta ti, raz prav lja nje in zaklju ček. Ostale obli kečlan kov, pre gled ni član ki in pri me ri iz kli nič ne prak se inuvod ni član ki so lahko zasno va ni dru ga če, ven dar naj boraz de li tev na poglav ja in pod po glav ja jasno raz vid na izveli ko sti črk naslo vov.

Naslovna stran član ka naj vse bu je slo ven ski naslov dela,angle ški naslov dela, ime in pri i mek avto rja z natanč nimstro kov nim in aka dem skim naslo vom, popoln naslov usta -no ve, kjer je bilo delo oprav lje no (če je delo sku pin sko, najbodo nave de ni ustrez ni poda tki za vse soav to rje). Naslovdela naj jedr na to zaja me bistvo vse bi ne član ka.

Avtorji mora jo izpol nje va ti pogo je za soav tor stvo. Prispevatimora jo k zasno vi, obli ko va nju oz. ana li zi in inter pre ta ci jipoda tkov. Samo zbi ra nje poda tkov ne zado stu je za soav -tor stvo. Soavtorji lahko v spre mnem pismu dolo či jo vrst nired avto rjev pri spev ka.

Druga stran

Izvleček in ključ ne bese de (Abstract, key words): drugastran naj obse ga izvle ček v slo ven šči ni. Izvleček raz is ko -val ne ga član ka naj bo struk tu ri ran in naj ne bo dalj ši od250 besed, izvleč ki osta lih član kov naj bodo nestruk tu -ri ra ni in naj ne pre se ga jo 150 besed. Izvleček naj vse -bin sko pov ze ma bistve no vse bi no dela. Izogibajte sekra ti cam in okraj ša vam. Izvleček raz is ko val ne ga član kanaj pov ze ma:

Izhodišča (Background): Navedite glav ni pro blem innamen raz is ka ve ter hipo te zo.

Metode (Methods): Opišite zna čil no sti izved be raz is ka ve,vzo rec, ki se pre u ču je (npr. ran do mi za ci ja, dvoj no slepiposkus, navz križ no testi ra nje, testi ra nje s pla ce bom itd.),stan dard ne vred no sti za teste, časo vni odnos (pro spek tiv -na, retro spek tiv na štu di ja).

Rezultati (Results): Opišite rezul ta te štu di je in nave di teinter val zau pa nja in natanč no raven sta ti stič ne zna čil no -sti. Pri pri mer jal nih štu di jah se mora inter val zau pa njanana ša ti na raz li ke med sku pi na mi.

Zaključki (Conclusions): Navesti je treba le tiste zaključ -ke, ki izha ja jo iz poda tkov, doblje nih pri raz is ka vi; treba

Navodila avtorjem

GASTROENTEROLOG 77

je nave sti more bit no kli nič no upo rab nost rezul ta tov.Enakovredno je treba nave sti tako pozi tiv ne kot nega tiv -ne ugo to vit ve in kate re raz is ka ve so še potreb ne predkli nič no upo ra bo.

Izvlečke pri spev kov, ki nima jo obi čaj ne struk tu re član -ka (npr. pri me ri iz kli nič ne prak se, pre gled ni član ki ),ustrez no pri la go di te. Vsebujejo naj od 50 do 200 besed.

Pod izvle ček nave di te 3 do 10 ključnih besed, ki naj bodov pomoč pri indek si ra nju. Uporabljajte deskrip tor je izMeSH – Medical Subject Headings, ki jih nava ja IndexMedicus.

Na tretjo stran napi ši te angle ški naslov član ka, ključ nebese de v angleš či ni in angle ški pre vod izvleč ka.

Na naslednjih stra neh naj sledi bese di lo član ka, ki najbo smi sel no raz de lje no v poglav ja in pod po glav ja, karnaj bo raz vid no iz nači na krep ke ga tiska naslo vov alipod na slo vov. Naslovi pogla vij in pod po gla vij mora jo bitinapi sa ni z mali mi črka mi. Odstavki mora jo biti ozna če -ni s praz no vmes no vrsti co. Tabele s svo ji mi naslo vi inlegen da mi ter bese di la k sli kam mora jo biti napi sa ni naposeb nem listu na koncu član ka, za lite ra tu ro.

Literatura

Vsako nava ja nje trdi tev ali dognanj dru gih mora te pod -pre ti z refe ren co, na kate ro se v bese di lu skli cuj te zzapo red no arab sko šte vil ko v okle pa ju. Reference, ki sepojav lja jo samo v tabe lah ali sli kah, naj bodo ošte vil če -ne s šte vi lko, kot jim pri pa da glede na vrstni red cita tovv bese di lu. Seznam citi ra ne lite ra tu re dodaj te na koncupri spev ka. Literaturo citi raj te po navo di lih, ki so v skla -du s tisti mi, ki jih upo rab lja ame ri ška National Libraryof Medicine v Index Medicus. Imena revij kraj šaj te tako,kot dolo ča Index Medicus.

Navedite imena vseh avto rjev če jih je šest ali manj; če jihje več, nave di te prvih šest in dodaj te et al.

Primeri:• čla nek v revi ji:

Vega Kj, Pina I, Krevsky B. Heart trans plan ta ti onis asso ci a ted with an inc re a sed risk for panc re a to -bi li a ry dise a se. Ann Intern Med 1996; 124: 980–3.

• volu men s suple men tom:Shen HM, Zhang QF. Risk assess ment of nic kelcar ci no ge ni ci ty and occu pa ti o nal lung can cer. Envi-ron Health Perspect 1994; 102 Suppl 2: 275–82.

• šte vil ka s suple men tom:Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’spsyc ho lo gi cal reac ti ons to bre ast can cer. SeminOncol 1996; 23 (1 Suppl 2): 89–97.

• poglav je v knji gi:Whisnant JP. Hypertension and stro ke. In: LaraghJH, Brenner BM, edi tors. Hypertension: pat ho p -hy si o lo gy, dia gno sis, and mana ge ment. 2nd ed.New York: Raven Press, 1995: 465–78.

• internetni vir:http://www.stat.si/demo graf sko.asp (3. 9. 2006)Pojasnilo: navedite spletni naslov, v oklepaju dodajtedatum dostopa; ohranite iztis.

Tabele naj sestav lja jo vrsti ce in stolp ci, ki se seka jo v pol -jih. Tabele ošte vil či te po vrst nem redu, vsaka tabe la morabiti citi ra na v bese di lu. Tabela naj bo opre mlje na s krat -kim naslo vom v slo ven šči ni in angleš či ni. Pojasnjene najbodo vse kra ti ce, okraj ša ve in nestan dard ne enote, ki sepojav lja jo v tabe li.

Slike mora jo biti pro fe si o nal no izde la ne. Črke, šte vil ke alisim bo li na sliki mora jo biti jasni, eno tni in dovolj veli ki,da so ber lji vi tudi na pomanj ša ni sliki. Priložite ori gi na leslik oz. foto gra fi je. Na zadnji stra ni slike naj bo napi sa nazapo red na šte vil ka slike, ime pisca in naslov član ka, v dvo -mlji vih pri me rih naj bo ozna če no, kaj na sliki je zgo raj oz.spod aj. Vsaka slika mora biti nave de na v bese di lu. Če steslike in tabe le vgra di li tudi v bese di lo, ki ste ga posla li v e-obli ki, nujno pose bej pošlji te tudi ori gi nal ne dato te ke slikin/ali tabel. Besedilo k sliki mora biti napi sa no v slo ven -šči ni in angleš či ni. Pojasnite vse okraj ša ve s slike.Fotografijam, na kate rih se lahko pre po zna iden ti te ta bol -ni ka, pri lo ži te pisno dovo lje nje bol ni ka.

Merske enote naj bodo v skla du z med na rod nim siste-mom enot (SI).

Kraticam in okraj ša vam se izo gi baj te, izje ma so med na -rod no veljav ne ozna ke mer skih enot. V naslo vih in izvleč -ku naj ne bo kra tic. Na mestu, kjer se kra ti ca prvič poja viv bese di lu, zapi ši te njen pomen (raz ve za vo), v nadalj njembese di lu (razen v pod na slo vih) upo rab ljaj te le kra ti co.

Uredniško delo. Prispele roko pi se da ured ni štvo v pre-gled lek tor ju za slo ven ski jezik in stro kov ne mu recen zen -tu. Po kon ča nem ured ni škem delu dobi avtor svoje delo vpre gled, da poprav ke odo bri in upoš te va. Avtor dobi vpogled tudi prve krtač ne odti se, ven dar na tej stop njiupoš te va mo samo poprav ke tiskov nih napak. Krtačneodti se mora te vrni ti v treh dneh, sicer meni mo, da se spoprav ki stri nja te.

78 GASTROENTEROLOG

Gastroenterolog is the official journal of the SlovenianAssociation of Gastro enterology and Hepatology. Its pri-mary language is, hence, the Slovenian, however, scientificarticles, invited papers, and abstracts of professional meet-ings can also be published in English.

Texts with eventual tables and figures should be submittedin electronic version by e-mail to [email protected] The text should be prepared with Word for Windows (anyversion), while figures should be attached in the “.tif” for-mat files, and not incorporated in the text, so as to ensurebetter quality of the printed article. In the paper, locationof figures should be clearly indicated, and texts to figurestyped at the end of the paper. Tables (with their “titles”and eventual legends) should be written either in plaintext, with columns uniformly separated by tabulators, orby the “insert table” (not “draw table”) tool on the toolbarmenu, without special (auto)formatting. In addition to theabove mentioned formats of files, a low resolution “.pdf”file or an out-print of your complete contribution wouldbe welcome, especially if special characters and/or moreelaborated formatting (e.g. math formulas) are used inyour paper. Names of files should indicate the author andcontents, e.g. Author.doc, Author_Fig1.tif etc.

For the articles, short, concise titles are preferred. Fullnames of all authors, their academic titles, and affiliationsshould be stated. Phone, fax, postal and e-mail addressof the corresponding author should be provided.

A structured abstract (with Background, Patients andMethods, Results, Conclusions or similarly subtitled para-graphs) of about 250 words, as well as 3–10 key-words (inalphabetical order) should be provided.

The text should give background, methods and results of theresearch work, a discussion of the latter, and the derivedconclusions. The background should explain the main prob-lem, the end-points, and the hypotheses of the research. Inpresentations of clinical cases the background of the clinicalproblem should be explained, followed by relevant informa-tion on the patients’ case. The Patients and Methods shouldinclude information on the main characteristics of the carry-ing out of the research, the studied groups, time relation ofthe research. In the Results and Discussion sections, onlythe main results of the research should be presented and dis-cussed, respectively. In Conclusions only those drawn from

the stated results should be stated. In presentations of clinicalcases discuss the diagnostic and therapeutic steps taken.

Internationally acknowledged abbreviations are permit-ted; any other abbreviations should be explained whenfirst used in the text (they should not appear in the titleor subtitles).

In the text, every reference to published results, ideas orstatements should be clearly marked with ascending num-bers in parentheses following the citations. The cited pub-lications should be stated in a list of consecutively num-bered references at the end of text. Medline abbreviationsof journal titles should be used. If the number of authorsexceeds 6, state the first three and add et al., according tothe following examples:

• Article from a Journal:

Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation isassociated with an increased risk for pancreatobiliarydisease. Ann Intern Med 1996; 124: 980–3.

• Article from a Supplement:

Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel car-cinogenicity and occupational lung cancer. EnvironHealth Perspect 1994; 102 (Suppl 2): 275–82.

• Chapter from a Book:

Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH,Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology,diagnosis, and management. 2nd ed. New York: RavenPress, 1995: 465–78.

• Internet Source:http://www.stat.si/demo graf sko.asp (3. 9. 2006)State the URL and the date of access (in the brackets);keep the outprint.

The papers are peer reviewed and you may be asked for even-tual amendments as to the contents or/and technical quality.

Address for correspondence:

Prof. Borut Štabuc, MD, PhD, Editor

Department of Gastroenterology

University Medical Centre Ljubljana

SI-1525 Ljubljana, Slovenia

E-mail address: [email protected]

Instructions for authors

Navodila avtorjem / Instructions for authors

slovensko zdruŽenje za gastroenterologijo in...

Documents