SÍNDROME CORONARIO AGUDO. Situación de amenaza de perfusión del miocardio, mayoritariamente por erosión o rotura de una placa de ateroma que provoca trombosis o embolización, con isquemia y/o necrosis de una zona del miocardio CLASIFICACIÓN.

- Síndrome coronario acudo con elevación del ST (SCAEST) o infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMEST) es una situación de trombosis oclusiva e interrupción del flujo coronario (elevación persistente del segmento ST) y como consecuencia necrosis miocárdica.

- Síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCACEST) obstrucción no completa del flujo coronario.

o IAMSEST existe elevación de enzimas cardíacas. o Angina inestable sin elevación de enzimas cardíacas. Pero con:

Aparición de dolor anginoso en reposo o tras mínimo esfuerzo. Aparición reciente (menos de un mes) Aumento progresivo de intensidad. Angina variante de prinzmetal.

Se consideran de alto riesgo aquellos que presenten alguno de los siguientes datos: - Elevación de enzimas. - Alteraciones del ECG de alto riesgo.

o Desnivel de ST > 2mm en dos derivaciones.

o Descenso generalizado de ST

o Cambios dinámicos del ST o la onda T.

- Escala TIMI >4 (ó TIMI >2 y diabetes)

- Inestabilidad hemodinámica

- Angor refractario.

- Post-IAM o postintervencionismo coronario percutáneo.

- Arritmias ventriculares.

HISTORIA CLÍNICA

- Dolor torácico anginoso. o Típicamente opresivo-compresivo, retroesternal con frecuencia irradiado (a

hombros –más frecuente el izquierdo -, mandíbula, parte alta del tórax o zona interescapular) y acompañado de parestesias en brazos y manos. Generalmente de duración > 20 minutos.

- Síntomas vegetativos mareo, náuseas, vómitos, etc. Sobre todo los SCA con afectación de arteria coronaria derecha o circunfleja.

- Palpitaciones o síncope por arritmias ventriculares (sobre todo si afectación de descendente anterior)

- Mareo debilidad o presíncope

Se consideran de alto riesgo aquellos que presenten alguno de los siguientes datos:

- Elevación de enzimas. - Alteraciones del ECG de alto riesgo.

o Desnivel de ST > 2mm en dos derivaciones.

o Descenso generalizado de ST

o Cambios dinámicos del ST o la onda T.

- Escala TIMI >4 (ó TIMI >2 y diabetes)

- Inestabilidad hemodinámica

- Angor refractario.

- Post-IAM o postintervencionismo coronario percutáneo.

- Arritmias ventriculares.

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EN SCA Para SCAEST (Clasificación Killip, mortalidad intrahospitalaria)

EXPLORACIÓN MORTALIDAD Killip I Sin alteraciones (ni crepitantes, ni 3º ruido) 8% Killip II Crepitantes basales (< 50% campos pulmonares), y/o 3º ruido. 10-30% Killip III Edema pulmonar (crepitantes > 50% campos pulmonares) 45% Killip IV Shock cardiogénico 80-100%

Para SCASEST/Angina inestable (escala TIMI)

Condición Puntuación

Edad >65 años 1

>2 factores de riesgo para enfermedad coronaria 1

Enfermedad coronaria conocida (>50% de estenosis) 1

Consumo previo de aspirina 1

2 o más episodios anginosos durante las 24 horas previas 1

Desviación del ST >0,5 mm en el ECG inicial 1

Aumento de los marcadores cardiacos 1

El riesgo de mortalidad, reinfarto o necesidad de revascularización urgente se estima en función de la puntuación del paciente

- Bajo (0-2 puntos) riesgo de 4-8% - Intermedio (3-4 puntos) riesgo de 13-20% - Alto (5-7 puntos) riesgo de 26-40%

TRATAMIENTO EN OBSERVACIÓN.

Ácido acetilsalicílico (Adiro®): Dosis de carga 500 mg. Posteriormente 100 mg cada 24 horas.

Clopidogrel (Iscover® Plavix®): Dosis de carga 300 mg (600 mg si se considera ACTP 1ª). Posteriormente 75 mg cada 24 horas.

Enoxaparina (Clexane®): Bolo IV de 30 mg + una dosis de 1 mg/kg (SC), seguido de 1 mg /kg (SC) cada 12 h (un máx. 100 mg para las dos 1 eras dosis, seguido de 1 mg/kg para las dosis siguientes).

Nitroglicerina (Cafinitrina®): o 25 mg sublingual (hasta 3 comprimidos separados 5 minutos si dolor

persistente). o Nitroglicerina iv se utiliza en dosis progresivas hasta la desaparición de los

síntomas o hasta una presión arterial sistólica <100 mmHg. Cloruro mórfico: Bolos de 2-4 mg IV cada 5 minutos

UNIDAD DE DOLOR TORÁCICO

CRITERIOS DE INCLUSIÓN UDT • Pacientes entre 25-75 años. • Dolor torácico de probable origen isquémico. • Bajo/intermedio riesgo:

ECG normal o alteraciones sutiles TnT normales a las 6h del dolor

• Capacidad física de realizar la prueba. • CI previa.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN UDT • Incapacidad física. • Alto riesgo: alteración ECG, aumento TnT, inestabilidad hemodinámica, R3,

hipotensión, recurrencia en las últimas 24h. • Alteraciones ECG basales. • Comorbilidad. • IC III-IV HYHA. • Valvulopatías severas. • Arritmias severas. • Crisis hipertensivas. • Revascularización miocárdica reciente. • CI no revascularizable. • CI crónica.

PROCEDIMIENTO UDT • Informe de alta de urgencias en la carpeta del despacho de información de OBS,

adjuntando TLF del paciente. • Contactarán con el paciente en pocos días para ergometría. • Dar al paciente el ECG para que lo aporte en la UDT. • Seriación de troponina > 6 horas desde el comienzo del dolor. Si se realiza una inicial

en <6 horas, repetir siempre la 2ª > 6 horas. Hacer una 2ª o 3ª siempre que la previa esté alterada.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA La causa más frecuente es la prerrenal

TIPO CAUSA

62.2% Pre-renal GEA, IC, IR, Aporte, AINEs,…

24.4% Renal NTA (Shock, rabdomiolisis, GN), Derma

13.4% Post-Renal RAU por HBP

Fcos que favorecen FRA: AINEs, diuréticos, IECAS, ARA-II, aminoglucósidos, cefalosporinas,

anfotericina B, vancomicina

FISIOPATOLOGIA Y ETIOLOGÍA(Descartar obstructiva lo primero)

PRE-RENAL RENAL POST-RENAL

Sed, hipotensión,

taquicardia, sequedad GEA, IC, enf infecciosa,

DM, HD, disminución ingesta, AINEs, obstrucción abdominal, colitis isquémica

NTA isquémica, tóxica GN: hematuria, edemas Émbolo colesterol:

lesiones en MMII Émbolo renal: dolor AB Vasculitis: púrpura

Obstrucción ureteral bilateral, vesical o uretral

Próstata (ROA), masa ab (vómitos), litiasis renal (dolor en flanco), globo vesical (anuria)

ECO dilatación pielocalicial

DATO PRE-RENAL RENAL

CIRCUNSTANCIA Causa pre-renal (GEA) Causa renal (contraste)

SODIO EN ORINA < 20 meq/L >40 meq/L

DENSIDAD URINARIA 1020 alta 1010 no elevada

UREA/Cr sérica >40 <20

DIURESIS Oligouria No siempre

RESPUESTA VOLUMEN Sí

El riñón con IRA prerenal es normal y hace lo propio ante una situación de hipoperfusión:

reabsorber sodio, agua y urea → orina escasa, densa, con poco sodio y mayor elevación de

urea que de creatinina

TRATAMIENTO

PRERRENAL STC/OBS

INTRAPARENQUIMATOSA STC/OBS Llamar a nefrología

POSTRENAL PUERTA/STC/OBS Llamar a urología

TRATAMIENTO DE LA IRA PRERRENAL

Medidas generales.

- Dieta rica en hidratos de carbono, restricción proteínas (30g/día).

- Control de constantes y diuresis

- Retirar fármacos favorecedores de IR.

- Corrección alteraciones electrolíticas: hiponatremia, hipopotasemia, hiperpotasemia,

hipocalcemia (si sintomática).

- Corrección acidosis metabólica (pH <7,20):

Déficit CO3H=0,3 x kg de peso x exceso de bases

ML bicarbonato sódico 1M.

50% en 30min y GSV en 60 min.

Si pH<7,20 repetir cálculo.

Hipovolemia:

- Sueroterapia: suero salino 0,9%.

- Perdida hemática: transfusión sanguínea (coloide). CUIDADO SI

HIPERPOTASEMIA.

- Hipoalbuminemia grave: albúmina + diureticos de asa.

- Tras reposición: TAM < 65mmHg o TAS <80mmHg: NA, terlipresina.

- Gasto cardíaco bajo: tratamiento cardiopatía, dobutamina, fonoldopam.

Exceso de volumen o normovolemia con alta necesidad de sueros:

• Diuréticos de asa: Furosemida 60-250mg/día.

• Dobutamina, NA.

Síndrome Hepatorrenal

• Disminuir ingesta de Na y agua.

• Antialdosterónicos (espironolactona 100-400mg/día VO). No en Hiperpotasemia.

• Cuidado diuréticos de asa: encefalopatía hepática.

Síndrome nefrótico

• FUROSEMIDA 20mg/6 horas….máx. 250mg/día, IV,

• Añadir CLORTALIDONA 50mg/48h… 100mg/24h, VO.

• No resultado: ahorradores de Potasio (espironolactona 25-100mg/día si no

hiperpotasemia.

TRAMIENTO DEL FRACASO RENAL AGUDO INTRAPARENQUIMATOSO

Necrosis tubular aguda

• MEDIDAS GENERALES.

• DIURÉTICOS:

• FUROSEMIDA 20-40mg/6 horas IV

• MANITOL 20%, 8º ml IV, repetir cada 6-8 horas según respuesta.

• No respuesta a diuréticos: DOPAMINA 3-5mcg/kg/min IV.

Diuréticos no efectivos si IR de < 36 horas de evolución., diuresis inferior a 200ml/24 horas o

creatinina plasmática superior a 5 mg/dl.

Nefritis intersiticial aguda

• Retirar fármaco.

• Prednisona 250-500mg/día/ 3 días. Después 1mg/kg/día y suspender en 8-12 semanas.

FIBRILACIÓN AURICULAR

MANEJO EN OBSERVACIÓN DE FA RÁPIDA

Si inestabilidad hemodinámica: Cardioversión eléctrica (CVE) con un choque sincronizado de 150-200J (sedación: midazolam, de 7,5 a 10mg, o propofol 1mg/Kg).

Con estabilidad hemodinámica:

Cardioversión farmacológica:

Ausencia de cardiopatía estructural: Flecainida (Apocard®) 2 mg/kg i.v. o Propafenona

1 mg/kg i.v.

Cardiopatía estructural (o fracaso de los anteriores): Amiodarona (Trangorex®) 5

mg/kg i.v. o Procainamida (Biocoryl®) 0,2-1 g i.v.

Control de frecuencia:

Atenolol 2,5 mg i.v. (se puede repetir cada 10 min hasta máximo de 10 mg).

Digoxina 0,5-1 mg i.v. (Dosis de carga 0.5 mg- 2 ampollas, y luego 0.25 mg cada 4/6 h

hasta completar 1 mg) De elección en fallo izquierdo y como inicio en FA con RVR de

cronología incierta si se desconoce si el paciente está en fallo o no.

Si disfunción ventricular: Amiodarona (Trangorex®) 5 mg/kg i.v.

MANEJO DE FA DE CRONOLOGÍA INCIERTA AL ALTA

- Clexane 1 mg/kg/24 horas (dosis profilática) - Medio comprimido de acenocumarol (sintrom) cada 24 horas durante 3 días - Con este informe acudir a hematología primera planta de CDT para control en 3 días. - Acudir a CARE de cardiología según cita adjunta.

SECUENCIA DEL PROCESO ICTUS EN URGENCIAS. (Protocolo HUVR)

El ictus es una emergencia: ¡Tiempo es cerebro!

Valoración del paciente, dando preferencia a pacientes con código ictus de evolución

inferior a 4,5 horas (Prioridad 1).

Reconocimiento del ictus y determinación del tiempo exacto de comienzo de la

clínica (o la última vez que se le vio despierto y sin síntomas).

o Evaluación de constantes vitales (BMTest, TA, Tª).

Si < 4,5 horas de evolución:

o Evaluación de los criterios de inclusión y exclusión de fibrinolisis. Activar

Código Ictus:

o Extracción inmediata de hemograma, tiempos de coagulación y bioquímica.

o Canalización de vía intravenosa y realización de EKG.

o Mandar al paciente al TC cráneo de forma inmediata.

o Avisar al neurólogo de guardia al mismo tiempo.

Revisión por el neurólogo para evaluar la idoneidad del paciente para tratamiento

trombolítico y decisión de fibrinolisis intravenosa.

Objetivos de tiempos:

Tiempo realización TC cráneo: <30 min

Tiempo puerta-aguja: <60 min

Si > 4,5 horas de evolución o paciente con AIT:

Extracción de hemograma, tiempos de coagulación y bioquímica.

Canalización de vía intravenosa y realización de EKG.

Realización urgente de TC craneal sin contraste y confirmación de que no se trata de

una hemorragia cerebral u otra etiología (tumor...).

Avisar al neurólogo de guardia, excepto pacientes con mala calidad de vida previa,

enfermedad terminal o deterioro cognitivo grave.

Decisión de ingreso, evolución o alta.

CRITERIOS GENERALES DE INGRESO DEL PACIENTE CON ICTUS

ISQUÉMICO

Criterios de ingreso en Neurología (hospitalización convencional o Unidad de Ictus):

Como regla general los pacientes con ictus establecido ingresarán en Neurología

excepto:

o Pacientes > 50 años con ictus de perfil lacunar y sintomatología leve, doppler

normal y no progresión clínica tras 24 horas desde el inicio de los síntomas

(pueden ser dados de alta a consultas externas de Neurología).

o Los pacientes con mala calidad de vida previa (ej: encamados), enfermedad

terminal, deterioro cognitivo grave o con marcada incapacitación previa, por

regla general, no se benefician de un ingreso. En caso de déficit importante

que requiera hospitalización se volorará el ingreso.

Pacientes con AITs de repetición.

Pacientes con AIT único salvo: Edad > 50 años, perfil lacunar, doppler TSA normal y no

repetición en 24 horas.

Criterios de ingreso en Medicina Interna:

Se planteará ingreso en M. Interna en los mismos casos que para Neurología si no hay

disponibilidad de camas en el Servicio de Neurología y se prevea una estancia

prolongada del paciente en el área de Urgencias (ej: fin de semana).

Pacientes pluripatológicos o con enfermedades no neurológicas importantes que

requieran un seguimiento y/o tratamiento específico durante el ingreso.

TTO DEL ICTUS FASE AGUDA NO CANDIDATO R-TPA

Mantener dieta absoluta hasta comprobar que no existe disfagia (si disfagia o bajo

nivel de conciencia tras 24h plantear nutrición por SNG).

Reposo en cama semi-incorporada (30-40º).

Oxigenoterapia si saturación O2 < 90%.

BMTest cada 4 horas e insulina rápida si > 140 mg/dl.

Control de TA y Tª cada 4 horas.

Si TA > 220/120, labetalol 10 mg IV en bolo (urapidil en caso de contraindicación).

AAS 300 mg al día.

Omeprazol 1 comprimido al día.

Atorvastatina 80 mg al día.

Paracetamol 1 g IV si Tª > 37,5 ºC.

HBPM a dosis profiláctica (ej: clexane 40-60 mg al día).

Mantener hidratación con suero fisiológico (evitar suero glucosado o glucosalino).

Evaluar y tratar otras patologías (infección, deshidratación).

TTO ESTANDAR DEL ICTUS O AIT AL ALTA DE URGENCIAS

AAS 300 mg al día (o anticoagulación si precisa).

Si está contraindicado el AAS:

Clopidogrel 300 mg (dosis de carga única) y posteriormente 75 mg al día.

Trifusal 600 mg al día.

Omeprazol 1 comprimido al día.

Atorvastatina 40-80 mg al día.

Si TA > 140/80, añadir tratamiento antihipertensivo (preferiblemente IECA o ARA-II)

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN PARA LA FIBRINOLISIS INTRAVENOSA

Criterios de Inclusión:

Pacientes con ictus isquémico agudo < 4,5 horas de evolución en los que no exista

alguno de los criterios de exclusión.

Criterios de Exclusión:

Edad < 18 años o > 80 años (no contraindicación absoluta).

Hemorragia intracraneal en el TC.

Ictus grave según criterios clínicos (NIHSS>25) o radiológicos (hipodensidad > 1/3

hemisferio cerebral).

Síntomas menores o en mejoría franca antes del inicio de la infusión.

Crisis epiléptica al comienzo del ictus (no contraindicación absoluta).

Ictus o trauma craneal en los 3 meses previos.

Antecedentes de hemorragia intracraneal.

Síntomas sugestivos de HSA incluso si el TC es normal.

Antecedente de lesión del SNC (ej: neoplasia, aneurisma, cirugía intracraneal).

Hemorragia grave reciente o evidencia de sangrado activo (especialmente últimos 21

días).

Recuento de plaquetas inferior a 100.000/ mm3 (si no se sospecha que esté alterado

no es preciso conocer el resultado para iniciar la fibrinolisis).

Hipertensión arterial severa (TAS > 185 mmHg, TAD > 105 mmHg) o necesidad de

medidas drásticas para bajar la TA a estos límites.

Glucemia < 50 mg/dl o > 400 mg/dl.

Tratamiento con anticoagulantes orales e INR > 1.5.

Tratamiento con heparina en las 48 horas previas y TTPA elevado.

Infarto de miorcardio en los 3 meses previos.

Cirugía mayor o traumatismo importante en los últimos 3 meses.

Hemorragia gastrointestinal o urinaria en las 3 semanas previas.

Enfermedad hepática grave (cirrosis, hipertensión portal, hepatitis activa).

Pancreatitis aguda.

Enfermedad ulcerativa gastrointestinal documentada en los últimos 3 meses.

Parto, masaje cardíaco externo traumático o punción reciente en un lugar no

compresible (subclavia o yugular, punción lumbar) en los 10 días previos.

Neoplasia con aumento del riesgo de sangrado.

Retinopatía hemorrágica.

Embarazo.

Pericarditis, endocarditis bacteriana.

DIABETES (PROTOCOLOS HUVR)

Insulinización subcutánea

Pauta bolo-basal: (0.3-0,6 UI/Kg/día).

50% Análogo insulina rápida (Novorapid®) 50% Análogo insulina acción prolongada (Lantus®) Dosis correctora suplementaria

En tratamiento previo con Insulina:

Control aceptable: Misma pauta Control inadecuado: Pauta bolo basal. En tratamiento previo con Monodosis basal y ADOs: Pauta bolo basal. Dosis:

Glucemia al ingreso < 150 mg/dl: 0,4 UI/Kg/día Glucemia al ingreso entre 150 – 200 mg/dl: 0,5 UI/kg/día Glucemia al ingreso > 200 mg/dl: 0,6 UI/Kg/día.

Sin tratamiento previo con insulina:

Pacientes tratados sólo con dieta: Según glucemia al ingreso:

< 150 mg/dl: Usar sólo Dosis Correctora Suplementaria 150-200 mg/dl: Pauta Bolo- Basal a 0,3 UI/Kg + Dosis Correctora Suplementaria > 200 mg/dl: Pauta Bolo-Basal a 0,4 – 0,5 UI/Kg + Dosis Correctora Suplementaria

Pacientes previamente tratados con Agentes Orales y/o incretinas: Suprimir los agentes orales. Según glucemia al ingreso:

< 150 mg/dl: Dosis Correctora Suplementaria solamente o Insulina Pauta Bolo-basal a 0,3 Ui/Kg, + Dosis Correctora Suplementaria

150-200 mg/dl: Pauta Bolo-Basal a 0,3 UI/Kg + Dosis Correctora Suplementaria > 200 mg/dl: Pauta Bolo-Basal a 0,4 UI/Kg + Dosis Correctora Suplementaria

Pauta bolo basal. 0.3-0,6 UI/Kg/día.

50% Análogo insulina rápida (Novorapid®) preprandial (3 ó 4 tomas). 50% Análogo insulina acción prolongada (Lantus®) por la noche habitualmente (Una

aplicación cada 24 horas).

Dosis correctora suplementaria. Según la dosis total de insulina diaria, y en función de glucemias capilares se añaden las siguientes unidades:

<40 UI/día (Pauta correctora A) 40-60 UI/día (Pauta correctora B) >60 UI/día (Pauta correctora C) 150-199

o +1 UI/día o +1 UI/día o +1 UI/día o +2 UI/día

200-249 o +2 UI/día o +2 UI/día o +3 UI/día o +4 UI/día

250-300 o +3 UI/día

o +3 UI/día o +5 UI/día o +7 UI/día

300-349 o +4 UI/día o +4 UI/día o +7 UI/día o +10 UI/día

>350 o +5 UI/día o +5 UI/día o +8 UI/día o +12 UI/día

La pauta C suele utilizarse en pacientes con muy mal control, y a menudo requieren infusión contínua de insulina.

Además del las Pautas prefijadas se puede calcular la sensibilidad a la insulina y los requerimientos de insulina rápida según la siguente regla:

1800 / Dosis total de Insulina diaria= mg/dL que disminuye una UI de Insulina.

Tratamiento general de las hipoglucemias

Oral de glucosa o sacarosa (30 gr.) si el paciente está consciente: un vaso de zumo de frutas o agua con 3 cucharaditas de azúcar o galletas. Garantizar un aporte suficiente de hidratos de carbono en las siguientes 24 horas.

Aporte de 50 a 100 ml de glucosa al 50% iv rápida. Puede ser necesario seguir con la administración de glucosa al 10% (a veces al 20- 30%), y monitorización frecuente de las glucemias capilares.

Otra alternativa, sobre todo en el medio extrahospitalario, es el glucagón (1mg IM o SC) para estimular la liberación de glucosa por el hígado. Es útil en las hipoglucemias del diabético insulinodependiente, pero ineficaz si existe una depleción previa del glucógeno hepático (hipoglucemia por alcohol o si ha existido previamente un ayuno prolongado o hipoglucemias de repetición). Su eficacia también es dudosa en las hipoglucemias por ADO. Cuando es eficaz, las manifestaciones clínicas suelen remitir en 10-25 minutos. El principal efecto secundario es la aparición de nauseas y vómitos.

En el caso de hipoglucemia muy profunda o que no se recupera con facilidad, la administración iv de hidrocortisona (100 mg/6h) puede ser útil.

Si la manifestaciones clínicas persisten a pesar de todo, se debe pensar en otras alteraciones metabólicas o lesiones cerebrales, como el coma posthipoglucémico por edema cerebral. En este caso es necesario la administración simultánea de manitol iv + dexametasona).

Hipoglucemias por ADO La duración de la hipoglucemia es directamente proporcional a la vida media del fármaco. Cualquier ADO tipo secretagogo de insulina (sulfonilureas sobre todo) puede inducir una hipoglucemia severa y prolongada.

La que más predispone a la hipoglucemia es la glibenclamida (Daonil® Norglicem® Euglucón® etc).

La duración de acción de los ADO varía ampliamente entre 6-72 horas, por lo que se han descrito hipoglucemias recurrentes hasta una semana después de su ingestión.

Por ello algunos autores aconsejan monitorización del paciente durante 24-48 horas o incluso el ingreso hospitalario.

Tratamiento:

Suero glucosado 10-30 % en perfusión contínua. Algunos autores aconseja administrar simultáneamente una perfusión iv de Octreótide

(bolos de 1-2 mcg/Kg/6-8h o infusión continúa a 30 ng/Kg/min).

Tomado de Manual de Urgencias. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío.

EPOC

CRITERIOS DE AGUDIZACIÓN GRAVE

Disnea intensa que no cede con el tratamiento o que limita la movilidad, la alimentación o el sueño del paciente.

Cianosis intensa

Incoordinación toracoabdominal o uso de la musculatura accesoria

Deterioro del estado de conciencia (tendencia al sueño)

Insuficiencia renal, cardíaca o shock

Sospecha de complicación pulmonar (neumonía, tromboembolia pulmonar, neumotórax) o extrapulmonar que representa riesgo para el paciente

Taquipnea (>25 resp por min) o taquicardia (>110 lat/min)

Pa02 inferior a 60 mmHg, a pesar de la oxigenoterapia

Hipercapnia, con pH inferior a 7.35

Persistencia de una Sa02, inferior al 90%, a pesar del tto

Edema Agudo de Pulmón

- Cabecera incorporada a 60º. Oxigenación y soporte ventilatorio: o Mascarilla (Ventimask®) con reservorio. o CPAP o BIPAP cuando sea posible.

- Cloruro mórfico 3 mg i.v.: Se puede repetir la dosis cada 5-10 minutos. - Furosemida 40-80 mg i.v (0.5-1 mg/kg). Se puede repetir la dosis cada 10-15 minutos. - Nitroglicerina en perfusión i.v. 1-5 mg/h., según TA( debe ser PAS mayor de 90) - Si no control de los síntomas con las medidas previas se añade: Dopamina 3 mcg /kg/

min (Si TA normal) Si HTA ( PAS mayor de 160 o PAD mayor a 110): Captopril

(Capoten®) 25 mg . Repetir a los 20 min si no control. Si hipotensión (PAS menor de 80): Dopamina 5mcg/kg/min IV, estando contraindicada la Solinitrina.

NEUMONÍA DE ADQUISICIÓN COMUNITARIA Criterios diagnósticos. Presencia de síntomas respiratorios y/o fiebre junto con un nuevo infiltrado radiológico para el cual no existe otra causa conocida. Pruebas para el diagnóstico.

Exploración física completa: FR, FC, TA, Sat O2 y evaluación nivel de conciencia. Radiografía de tórax PA y Lateral. Repetir a las 48-72 horas si no buena evolución. Si derrame pleural: toracocentesis diagnóstica (bioquímica, LDH, pH -en jeringa de

gasometría arterial- y ADA) Hemograma, iones, creatinina, gasometría venosa. Gasometría arterial si enfermedad

pulmonar obstructiva crónica o sat O2 <92%. En casos graves solicitar Alanina aminotransferasa y estudios de coagulación. TAC tórax: si sospecha de malformación, complicación grave, etiología no infecciosa o

mala evolución clínica. Estudios microbiológicos:

o En pacientes que no requieren ingreso: no precisan salvo razones epidemiológicas.

o En pacientes que requieren ingreso: Hemocultivos (dos tandas) previo al tratamiento antibiótico. Tinción de gram urgente y cultivo de bacterias aerobias en esputo. Antigenuria de neumococo. Antigenuria de L. pneumophila serogrupo 1 en casos graves, pacientes

inmunodeprimidos o situación de brote epidémico. Serología:

Mycoplasma pneumoniae. Chlamydophila pneumoniae. Coxiella burnetii. Virus respiratorios se valorará de forma individualizada.

Virus influenza en aspirado o frotis nasofaríngeo en caso de epidemia gripal.

Criterios de Ingreso. CURB mayor o igual a 2 (Se asigna 1 punto por cada ítem):

Confusión. Urea en sangre > 90 mg/l. FR >29 resp/min. TAS < 90 mmHg o TAD < 60 mmHg. Edad > 65 años.

Aunque el paciente se estratifique en un grupo de bajo riesgo también se hospitalizarán si existe insuficiencia respiratoria, inestabilidad hemodinámica, neumonía necrotizante, presencia de derrame pleural y fracaso de tratamiento antibiótico previo, intolerancia digestiva o ausencia de soporte social.

Tratamiento empírico.

Etiología Tto de Elección Tto Alternativo

Comentarios

Leves (CURB65<2) S. pneumoniae. M. pneumoniae.

Amoxicilina o Azitromicina (4)

Levofloxacino (1,3)

Oseltamivir (2)

Moderada (CURB65=2)

S. pneumoniae. M. pneumoniae. Legionella, gripe

Amoxicilina +/- Azitromicina (4)

Levofloxacino (1,3)

Oseltamivir (2)

Graves (CURB65>2)

S. pneumoniae. M. pneumoniae. Legionella, gripe

Ceftriaxona + Levofloxacino +/- Azitromicina

Vancomicina (1) + Levofloxacino (5) +/-Azitromicina

Oseltamivir (2)

Con sospecha aspiración

Polimicrobiana Amoxicilina + ác clavulánico

Clindamicina (1) + Levofloxacino (5) Piper-Tazo (6) Ertapenem + Levofloxacino (7)

Oseltamivir (2)

Moderada/Grave en EPOC

Previos P. aeruginosa

Cefepima + Levofloxacino

Levofloxacino + Aztreonam (1)

Oseltamivir (2)

VIH con CD4< 200 P. aeruginosa S. pneumoniae P. jirovecii M. tuberculosis

Amoxicilina+/- Levofloxacino(8) Cefepima + Levofloxacino(6) Cotrimoxazol

Levofloxacino + Aztreonam (1)

Oseltamivir (2)

(1) En caso de alergia a betalactámicos, especialmente la de tipo I, anafilaxia. (2) En período de gripe hasta conocer resultado de PCR. (3) En mayores de 65 años. (4) Valorar tratamiento con azitromicina en casos con clínica atípica. (5) En casos graves la dosis de levofloxacino es de 500 mg/12h. (6) En las neumonías moderadas/graves con sospecha de P. aeruginosa. (7) En pacientes con CURB > 2 (8) En las neumonías leves/moderadas.