SELLO DE REGISTRO______

ANEXO IV EXPTE. Nº:

SOLICITUD DE CALIFICACIÓN AMBIENTAL PARA EL EJERCICIO DE ACTIVIDADES ECONÓMICAS SOMETIDAS A CALIFICACIÓN AMBIENTAL (CA) POR LEY 7/2007 G.I.C.A.

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1 DATOS DE LA ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN ACTIVIDAD:

DIRECCIÓN: Número Portal Escalera Puerta

Rfª Catastral

3 DATOS DEL TITULAR DE LA ACTIVIDAD NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL:

NIF/CIF

DIRECCION NÚMERO PORTAL ESCAL. PISO PUERTA

LOCALIDAD:

PROVINCIA: PAÍS: C. POSTAL:

TFNO. FIJO : TFNO.MÓVIL FAX:

DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO:

NOTIFICACIÓN ELECTRONICA: El Titular autoriza de forma expresa, al Servicio de aperturas para que los actos de mera gestión se le notifiquen a la dirección de correo electrónico indica.

4 DATOS DEL REPRESENTANTE DEL TITULAR APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL: NOMBRE NIF/CIF

DIRECCION NÚMERO PORTAL ESCAL. PISO PUERTA

LOCALIDAD:

PROVINCIA: PAÍS: C. POSTAL:

TFNO. FIJO : TFNO.MÓVIL FAX:

DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO:

3 DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: 1) Copia del DNI/CIF del solicitante/empresa y, en su caso DNI del representante y escritura de constitución de la sociedad. 2) Justificante de abono de la tasa correspondiente por la tramitación de la evaluación ambiental de actividades económicas. 3) Documentos establecidos en el art. 9 del Decreto 297/1995, de 19 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de

Calificación Ambiental.

� Análisis o Estudio ambiental de la actividad con desarrollo de los aspectos recogidos en el mencionado art. 9 del Decreto 297/1995, de 19 de diciembre. (Puede formar parte del proyecto de instalación de la actividad, o bien en documento aparte.)

� Síntesis de las características de la actividad o actuación para la que se solicita la evaluación ambiental, según modelo normalizado como Anexo XIII (Hoja-Resumen de Actividad), firmado por el solicitante y el técnico redactor del Proyecto Técnico.

� Relación de colindantes (nombres y direcciones) a efectos de realizar la información

� pública preceptiva conforme al art. 13 del Reglamento de Calificación Ambiental. 4) Otras documentos que se consideren necesarios:

� ……………………………………………………………………………………………………………………………………...

� ……………………………………………………………………………………………………………………………………...

En ECIJA, a ……… de …………….......……… de ...........

FIRMA DEL SOLICITANTE

Al. Excmo. Sr. Alcalde Presidente del Excmo. Ayuntamiento de Ecija.-