Universidade Federal do Rio de JaneiroCentro de Cincias da SadeInstituto de Bioqumica MdicaPrograma de Ps-Graduao em Qumica BiolgicaTarcizio Jos dos Santos FilhoRio de Janeiro, 22 de novembro de 2013Orientador: Prof. Dr. Carlos Frederico Leite FontesSUPERANTGENOS: O ARSENAL BACTERIANO NA SNDROME DO CHOQUE TXICOExame de Conhecimentos Gerais

Contedo desta apresentao:

Imunidade Natural x Imunidade AdquiridaProcessamento e Apresentao de AntgenosTipos de Clulas Apresentadoras de Antgenos (APCs) Complexo principal de histocompatibilidade (MHC) e Receptor de Clula T (TCR)SuperantgenosTipos de SuperantgenosAntgenos x SuperantgenosSndrome do Choque TxicoSndrome do Choque Txico Estafiloccica (TSS)Sndrome do Choque Txico Estreptoccica (STSS)Tratamento da Sndrome do Choque TxicoImunidade do HospedeiroDiagnstico Laboratorial

IMUNIDADE NATURALIMUNIDADE ADQUIRIDAAbbas, Imunologia Celular e Molecular, 6 Ed., 2007, Editora Saunders Elsevier

Abbas, Imunologia Celular e Molecular, 6 Ed., 2007, Editora Saunders Elsevier

Processamento e Apresentao de Antgenos aos Linfcitos TAbbas, Imunologia Celular e Molecular, 6 Ed., 2007, Editora Saunders Elsevier

MHC de Classe II e Receptor de Clula TReceptor de Clula T (TCR)Abbas, Imunologia Celular e Molecular, 6 Ed., 2007, Editora Saunders Elsevier

Superantgenos (S Ag)Protenas capazes de estimular policlonalmente uma enorme quantidade de clulas T (muito mais do que antgenos convencionais, mas no toda a populao de clulas T, como fazem os ativadores policlonais.)Diferente dos antgenos (Ag), os superantgenos ligam-se de maneira particular ao MHC de classe II e ao Receptor de Clula T (TCR). A especificidade do superantgeno no para um linfcito T especfico, mas para qualquer linfcito T que possua a caracterstica de interesse, no caso, o que possua um TCR contendo uma variante da cadeia V com afinidade pelo S Ag em questo.Podem ter origem bacteriana ou viral (MMTV)

Ganem et al, PLoS ONE, 2013, 8(6): e66244Clulas Dendrticas carreando S Ags at os linfonodos

SuperantgenosHistrico Anos 1960 - Primeiro SAg isolado de S. aureus por Bergdoll e colaboradores, foi chamado SEA (Staphylococcal enterotoxin A) por suas propriedades enterotxicas.1989 - O termo superantgeno foi criado por Philippa Marrack e John Kappler, quando estes descobriram que a atividade mitognica destas molculas resultava de massiva expanso de clulas T que compartilhavam o mesmo tipo de domnio V em seus receptores (V-TCR).Philippa Marrack e John Kapler1978 - 1980 Os superantgenos ganham maior notoriedade aps sucessivos casos de Sndrome do Choque Txico relacionados ao uso de absorventes internos nos EUA.

Profit & Fraser, Clin Exp Immunol, 2003, 133: 299-306

Tipos de Superantgenos: Grupos I a VSuperantgenosMcCormick et al, Annu. Rev. Microbiol., 2001, 55:77-104Ponte entre e Cunha (sem interao com o peptdio)Preferem Zn-dependenteMultiplas interaes com o peptdioZn-dependenteBaixa afinidade ao MHC-II

McCormick et al, Annu. Rev. Microbiol., 2001, 55:77-104

McCormick et al, Annu. Rev. Microbiol., 2001, 55:77-104

Antgeno Clssico:

Ativa 1 em cada 10.000 Linfcitos TResposta depende de concentraes maiores

Superantgeno:

Ativao acima de 20% de toda a populao de Linfcitos T.Pequenas quantidades (picogramas).Um superantgeno pode ativar uma grande quantidade de clulas T, uma vez que existem somente 50 tipos de cadeias V e alguns superantgenos se ligam a mltiplos tipos de regies V diferentes.https://www.inkling.com/read/janeways-immunobiology-kenneth-murphy-8th/chapter-6/case-47

Antgenos x Superantgenos

AntgenosSuperantgenosAtivao MonoclonalAtivao PoliclonalSo Processados e ApresentadosNo demandam processamento e apresentaoLigam-se Fenda de Ligao ao Peptdio no MHC IILigam-se em local longe da Fenda de Ligao ao Peptdio no MHC IIAtivam em torno de 0,01% da populao de clulas TAtivam at 20-30% dos Linfcitos TLigam-se s Regies Determinantes de Complementaridade nos TCR.Ligam-se poro V do TCR (a grande maioria)

Sndrome do Choque Txico (TSS)A sndrome do Choque Txico, cujos casos so confundidos com Escarlatina desde 1927 (rash escarlatiniforme), s foi formalmente descrita em 1978 por Landmark e colaboradores, como uma condio sistmica maior associada com infeces no invasivas por S. aureus em crianas.Nos anos de 1980, aumenta o interesse na doena: Nmero significativo de casos de TSS em mulheres jovens, associado ao uso de absorventes internos.A doena pode ser causada tanto por toxinas de S. aureus quanto de S. pyogenes.Na TSS no h bacteremia detectvel caractersticas sistmicas intoxicao por produtos bacterianosEm 1981: caracterizao da TSST-1DEFINIO:Sndrome de hiperpermeabilidade capilar caracterizada por hipotenso, hipoalbuminemia e edema no-pitting, mediada por toxinas superantignicas.McCormick et al, Annu. Rev. Microbiol., 2001, 55:77-104

Critrios para diagnstico das sndromes do choque txico estafilo e estreptoccicaCritrios adicionais:

Isolamento de S. aureus de mucosa ou stio estril normalProduo de toxinas associadas Sndrome do Choque Txico pela bactria isoladaAusncia de anticorpos anti-SAg relacionado doena agudaDesenvolvimento de anticorpos anti-SAg durante a convalescnciaMcCormick et al, Annu. Rev. Microbiol., 2001, 55:77-104

Sndrome do Choque Txico Estafiloccica1Febre2Hipotenso3Exantema macular difuso com posterior descamao4Envolvimento de 3 ou 4 rgos/sistemas abaixo listados:FgadoSangueRinsMembranas MucosasGastrointestinalMuscularSistema Nervoso Central5Sorologia negativa para rubola, leptospirose, febre maculosa, bem como cultura negativa de lquor e sangue para outros organismos alm de S. aureus

Sndrome do Choque Txico Estreptoccica1Isolamento de Streptococcus Grupo A de:Stio estril para casos definidosStios no-estreis para casos provveis.2Hipotenso.3Dois ou mais sintomas entre os abaixo listados:Disfuno RenalEnvolvimento HepticoExantema Macular EritomatosoCoagulopatia (CID)Necrose de tecidos molesSndrome do Desconforto Respiratrio do Adulto

SNDROME DO CHOQUE TXICO ESTAFILOCCICA (TSS)TSS MenstrualOcorre entre o primeiro e o segundo dia do incio ou fim da regra. Associado ao uso de tampes de alta absoro.Causado por TSST-1 (nica a atravessar a mucosa)Condies para S. aureus produzir a TSST-1:Alta disponibilidade de protenaspH relativamente neutro (6.5-8.0)Alta presso parcial de CO2Altos nveis de O2Em 1983, Dinges e colaboradores propuseram que a associao de tampes com TSS resultaria da introduo de oxignio no ambiente vaginal, normalmente normalmente anaerbico. A teoria do oxignio recebeu crticas devido s bvias observaes acima. Porm, observou-se que cepas de S. aureus causadoras de TSS Menstrual produzem altos nveis de proteases. Assim, a clivagem proteoltica do sangue menstrual poderia liberar oxignio suficiente para induzir a produo de TSST-1 em mulheres que desenvolvam TSS, usando tampes ou no.McCormick et al, Annu. Rev. Microbiol., 2001, 55:77-104http://www.mum.org/relybox.jpg

http://mpkb.org/_media/home/pathogenesis/microbiota/biofilm/tampon.jpg

http://www.mum.org/relytamp.jpghttp://broadrecognition.com/wp-content/uploads/2010/04/IUD.jpghttp://imgsapp.sites.uai.com.br/app/noticia_133890394703/2013/08/28/145127/20130827102224567984e.jpghttp://trialx.com/curetalk/wp-content/blogs.dir/7/files/2011/05/diseases/Toxic_Shock_Syndrome-2.jpg

http://en.joydivision-international-ag.de/products/bodycare/soft-tampons/instructions.html

Chan & Maurice, NEJM, 2013, 369;9

TSS No-MenstrualOcorre em qualquer pacienteEnvolvimento de TSST-1, SEB e SEC.SNDROME DO CHOQUE TXICO ESTAFILOCCICA (TSS)Principais Associaes:McCormick et al, Annu. Rev. Microbiol., 2001, 55:77-104

Ps-CirrgicaPs Infeco por InfluenzaSndrome da Descamao Eritematosa Recalcitrante. Condio freqente em pacientes acometidos por AIDS, com progresso fatal.Uso de diafragma, DIUMecanismo semelhante ao de tampesEm neonatos, ps endometriose maternaLeses epiteliaisPresena de corpos estranhosQueimados

SNDROME DO CHOQUE TXICO ESTREPTOCCICA (STSS)Ocorre principalmente em casos de infeco invasiva por S. pyogenes, levando ao agravamento da infeco.Primeiros sintomas: semelhantes a gripeFebreInflamao da gargantaLinfadenopatiaVmitoDiarriaExantemaDor severa localizada e desproporcional ferida caracterstica marcanteAps 3-4 dias: febre persistente, hipotenso, choque.Comprometimento de vrios rgos, taquicardia, fascite, miosite, CID gangrena de membros morte.A trombose prejudica a perfuso de antibiticos: REQUER INTERVENO CIRRGICA, COM DEBRIDAMENTO DE REGIES ENVOLVIDAS (OU AT AMPUTAO)Diferente da TSS, h bacteremia (60-100%) e maior mortalidade associada (30-50% das infeces com fascite e 80% das infeces com miosite)McCormick et al, Annu. Rev. Microbiol., 2001, 55:77-104

http://healthandmedication.edublogs.org/files/2012/08/Necrotizing-Fasciitis-2hibr8r.jpghttp://img.medscape.com/pi/emed/ckb/infectious_diseases/211212-228936-3200tn.jpgFascite NecrosanteMiosite

Tratamento da TSSEliminao dos microorganismos: antibiticos (oxacilina, meticilina, clindamicina)Identificao da fonte de infeco (Inspeo e drenagem de feridas, remoo de tampes em caso de TSS Menstrual)VasopressoresReposio de fluidosEstmulo produo de anticorpos anti-SAgsImunoglobulina Intravenosa neutralizao dos SAgs (reduz mortalidade)Imunossupressores (evitar a ativao de mais linfcitos T e liberao de mais citocinas)Corticoesterides http://www.ve.all.biz/img/ve/catalog/253.jpegMcCormick et al, Annu. Rev. Microbiol., 2001, 55:77-104

Tratamento de suporte: Dialisadores e Filtros para Remoo do Excesso de Citocinashttp://www.sec.gov/Archives/edgar/data/1175151/000114420413050664/v354863_ex99-1.htm

Imunidade do hospedeiroA falta de anticorpos mostra-se como um fator chave para o risco de desenvolver a TSS, tanto estafilo quanto estreptoccica nem todos os pacientes expostos a cepas virulentas desenvolveram TSS!Ttulo de Anticorpos anti-TSST-1 Menos da metade dos pacientes com TSS desenvolvem sorologia positiva contra a toxina!TSST-1 capaz de suprimir secreo de imunoglobulinas:Ativao preferencial por Th1 via IL-2, IFN- e TNF- (Th2 IL-4 e IL-5)Induo de apoptose de clulas B dependente de clulas T (em altas [SAg])McCormick et al, Annu. Rev. Microbiol., 2001, 55:77-104

PopulaoPercentualTtuloCrianas at 2 anos30%>100Jovens adultos (25 anos)> 90%>100Amostras de fase aguda90,5%

Biedermann et al, J. Investig Dermatol Symp Proc.,2004, 9(1):5-14.

Diagnstico Laboratorial

Isolamento e Identificao de Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes

Chapman & Stone: Fermentao do ManitolRepique em gar-SangueIdentificao de Staphylococcus aureus

Colorao de GramTeste da Catalase12 Diferenciar entre Gram + e - Staphylococcus: Gram + Excluir o gnero Streptococcus (-) Staphylococcus e Micrococcus: +Susceptibilidade bacitracina3Staphylococcus: resistente Micrococcus: sensvelTeste da Coagulase4 Staphylococcus aureus: + Staphylococcus coagulase negativosIdentificao de Staphylococcus aureus

Identificao de Streptococcus pyogenes http://bioweb.uwlax.edu/bio203/s2007/falk_pete/Blood%20Agar%20Plate.gifhttps://catalog.hardydiagnostics.com/cp_prod/images/catalog/K79_Todd%20Hewitt%20Broth_web.jpgMeio Todd-Hewitt 5% GentamicinaSemeadura em gar-Sangue

Colorao de GramTeste da Catalase12 Streptococcus: Gram + em cadeias Excluir o gnero Staphylococcus Streptococcus (-)Verificar o tipo de hemlise3 S. pyogenes: -hemolticoBacitracinaS. pyogenes: Bacitracina resistente, PYR (+)c) Cultura e identificao agar-sangue: tipos de hemlise; teste da bacitracina; teste da optoquina; sorologia

Teste PYRIdentificao de Streptococcus pyogenes

Paciente: 4 dias de febre, vmitos e diarria.Encaminhada ao hospital com hipotenso (51/36 mmHg), hipovolemiaEstava usando, no momento da admisso, um absorvente nterno cultura vaginalCulturas adicionais: Garganta e SangueIncio de antibioticoterapia emprica (cefepime e vancomicina)Transfundida com 2 unidades de sangue (presso caindo, somente pulso carotdeo palpvel)Um abscesso com ulcerao purulenta central foi observada na axila culturaHipotenso severa Epinefrina, clcio, bicarbonato e vasopressina

Obrigado pela ateno!Se os homens menstruassem, iriam se gabar do tamanho dos seus tampes