survey longitudinal health and demographic...

v170112

KL. KETERANGAN LOKASI

Siklus I SiklusII x Siklus III

PKRT. PEMBAHARUAN KETERANGAN RUMAH TANGGAPKRT01 Nama Kepala Rumah Tangga :

PKRT02 No. Urut Kepala Rumah Tangga

PKRT03 Nama Responden Utama

PKRT04 No. Urut ART Responden Utama

PKRT05

PKRT06

PKPD. PEMBAHARUAN KETERANGAN PENGUMPULAN DATA

1 Kode enumerator 4 Kode supervisor

2 Tgl.Ambil data 1 (ddmmyy)

3 Tgl. Cek Data (ddmmyy)

5 Tanda tangan enumerator 6

Check List Modul Kuisioner Wawancara

Isikan jumlah modul yang ditanyakan ke Responden

MODUL A

PART PEMBAHARUAN ANGGOTA RUMAH TANGGA

ARTB KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA BARU

PENYAKIT MENULAR

PENYAKIT TIDAK MENULAR (CEDERA)

AKS AKSES & PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN

MODUL B

PTM2 PENYAKIT TIDAK MENULAR (VERSI2)

KH KUALITAS HIDUP

Keterangan Entry Data

Tgl. Entry Data (ddmmyy) Tanda tangan petugas entry

Kode Petugas Entry data

KL02

No.Klaster

No.Urut Rumah Tangga

KL03 No.ID Rumah Tangga

SURVEY LONGITUDINAL HEALTH AND DEMOGRAPHIC SURVEILLANCE SYSTEMKABUPATEN SLEMAN, FAKULTAS KEDOKTERAN UGM

Target responden: Kepala RuTa, Pendamping Kepala RuTa, Kepala RuTa Perempuan, ART berusia ≥ 18 tahun

KL01

PM

PTM

Nama Modul Jml

KL04 Siklus

Jumlah anggota rumah tangga yang tinggal dan atau berencana tinggal

dalam kurun waktu 6 bulan

Jumlah anggota rumah tangga yang tercantum dalam Kartu Keluarga

Tanda tangan SPV

Catatan

Kluster: __ __ __

IDRT : __ __ __ __ __ __ __Nama Responden Utama/ No.ART: __________________________________ v.170309

PART. PEMBAHARUAN ANGGOTA RUMAH TANGGA

Ya ke PART05a Tidak ke PART06

1. Ada ke PART18

dd mm yy dd mm yy

PART02: hubungan dengan KK PART03 PART18 Pendidikan Kode PART20 : pekerjaan utama PART22 jenis asuransi

01 = Kepala rumah tangga 01 =Ada ke PART18 01= Tidak/ belum pernah sekolah 01 = Tidak bekerja 01 = JKN PBI

02 = Istri/suami 02 =Tidak ada ke PART04 02= SD/MI 02 = Ibu rumah tangga 02 = JKN NonPBI : PNS, TNI/Polri, Pejabat negara Pegawai pemerintah non PNS

03 = Anak kandung 03= SLTP/MTS 03 = TNI/Polri 03 = JKN NonPBI : Peserta mandiri

04 = Anak angkat/tiri PART04a 04= SLTA/SMK/MA 04 = PNS 04 = JKN NonPBI : Bukan pekerja

05 = Menantu 01= Meninggal ke PART04d 05= D2/D3 05 = Pegawai BUMN 05 = JKN NonPBI : Pegawai swasta PART 05a: Status perkawinan saat ini

06 = Cucu 02=Migrasi keluar ke PART04b 06= D4/S1 06 = Pegawai swasta 06 = Jamkesda Sleman 01= Belum Kawin

07 = Orangtua/mertua 07= S2/S3 07 = Wiraswasta/Pedagang 07 = Jamkesda Sleman mandiri 02=Kawin

08 = Famili lain PART04b 08= Sudah Tidak Sekolah 08 = Pelayanan Jasa 08 = Jamkesta mandiri 03=Cerai hidup

09 = Pembantu rumah tangga 01=Luar Sleman ke PART04d 98=Tidak Tahu 09 = Petani 09 = Jamkesos 04= Cerai mati

10 = Kos 02=Dalam Sleman ke PART04c 10 = Nelayan 10 = Asuransi swasta 05=Pisahan

11 = Bukan famili 11 = Buruh 11 = Perusahaan 06=Rujuk

12 = Pensiun 95= Lainnya, sebutkan 98=Tidak Tahu

13 = Pelajar 98=Tidak Tahu

95= Lainnya, sebutkan

98=Tidak Tahu

Asuransi

Lainnya

PART22b

Total lama

waktu

menempuh

pendidikan

(th)

Pekerjaan

lainnya

PART00 PART01 PART 02 PART03 PART04a

Pekerjaan

Utama

Kepemilikan

asuransi kesehatan

1. Ya

2.Tidak ke

PART05a

Apa saja

jenis

asuransi

kesehatan

yang

dimiliki?

Tgl kejadian (Jika tidak tahu

isikan 98)

Pendidikan

Tertinggi

yang

pernah/

sedang

ditempuhPART04b PART04c PART04d PART05a PART05bPART18 PART19 PART20 PART21 PART22PART20b

2. Tidak ada ke

PART04

tidak tahu = 98

No.urut

ART

Nama Anggota

Rumah Tangga

(ART)

Hub.dgn

Kepala

Rumah

Tangga

Keberadaan ARTPerubahan Keberadaan ART

Apakah ada perubahan status

perkawinan?

Kejadian Migrasi keluar Dalam Sleman1. Meninggal ke

PART04d

2.Migrasi keluar ke

PART04b

1.Luar Sleman ke

PART04d

2.Dalam Sleman ke

PART04c

Tuliskan alamat

lengkap

Status perkawi-

nan saat ini

Tgl kejadian

PART1

Kluster: __ __ __

IDRT : __ __ __ __ __ __ __Nama Responden Utama/ No.ART: __________________________________ v.170309

Ditanyakan untuk wanita yang BERSTATUS HAMIL pada saat kunjungan terakhir

01=Ya>PART08a tidak tahu = 9802=Tidak>PART12 dd mmyy

BBL grPB cm

BBL grPB cm

BBL grPB cm

BBL grPB cm

BBL grPB cm

BBL grPB cm

BBL grPB cm

Ditanyakan untuk PEREMPUAN usia 10-54 th yang TIDAK TERCATAT HAMIL saat kunjungan terakhir

dd mm yy

BBL grPB cm

BBL grPB cm

BBL grPB cm

BBL grPB cm

BBL grPB cm

BBL grPB cm

BBL grPB cm

PART08a/ PART14a Kejadian PART11/ PART17

01= Lahirhidup beratbadanlahir(BBL)danpanjangbadan(PB)bayiyangdilahirkan,

02= Lahirmati isikan98jikatidakingat

03= Abortus

PART09/ PART15 penolong persalinan PART10/ PART16 Metode Persalinan

01= Dokterkandungan 01= NormalPervaginam

02= Dokterumum 02= Sectiocaesarea

03= Bidan 98Tidaktahu

04= Perawat/nakeslainnya

05= Dukunberanak

06= Anggotakeluarga/lainnya

07= Tidakadayangmenolong

PART08b PART08c PART09 PART10

Keteranganlahir*tidak tahu = 98

No.urut

ART

ApakahKehamilan

sudahberakhir?

Kejadian berakhirnya kehamilan

KejadianTgl.Kejadian

Umur

Kehamilan

(minggu),

Tidak tahu

Penolong

persali-nan

Metode

Persalinan

Keteranganlahir*

(diisi jika PART08a= 1)PART00 PART07 PART08a PART11

No.urut

ART

Apakahsejak

kunjunganterakhir

sampaisaatinipernah

hamil?

01=YakePART13

02=Tidak>ARTB

Apakahsaatini

masihhamil?01=Ya,>ARTB

02=Tidak

>PART14a

Kejadianberakhirnyakehamilan

Tgl.Kejadian Umur

Kehamilan

(minggu)

Tidak tahu

“98”

Penolong

persali-nan

PART00 PART12 PART13 PART14a PART14b PART17

Metode

Persali-nanKejadian

(diisi jika PART14a= 1)PART14c PART15 PART16

Ditanyakan untuk wanita yang BERSTATUS HAMIL pada saat kunjungan terakhir

01=Ya>PART08a tidak tahu = 9802=Tidak>PART12 dd mm yy

BBL gr

PB cm

BBL gr

PB cm

BBL gr

PB cm

BBL gr

PB cm

BBL gr

PB cm

BBL gr

PB cm

BBL gr

PB cm

PART10 PART11PART00 PART07 PART08a PART08b PART08c PART09

No.urutART

Apakah

Kehamilan

sudah

Kejadian berakhirnya kehamilan

Kejadian

Tgl.KejadianUmur

Kehamilan

(minggu),

Tidak tahu

Penolong

persali-nan

Metode

Persalinan

Keteranganlahir*

(diisi jika PART08a= 1)

PART2

Kluster : __ __ __

IDRT : __ __ __ __ __ __ __Nama Responden Utama/ No.ART: __________________________________ v170210

Apakah ada anggota rumah tangga baru?1. Ya Ke ARTB 2. Tidak KE PM

ARTB. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA BARU

Nomor Identitas Individu (No.IDI)

Tuliskan ID Rumah Tangga ditambah no.urut ART 01= Laki-laki

02= Perempuan 98 98 98 98 98 98

dd mm yy yy mm dd dd mm yy

a. NIK (Nomor Induk Kependudukan)

b. No. IDI


b. No. IDI


b. No. IDI


b. No. IDI


b. No. IDI


b. No. IDI


b. No. IDI

ARTB02: hubungan dengan kepala rumah tangga ARTB04 Jenis Kelamin ARTB05b Sumber informasi tgl lahir ARTB07 Status Perkawinan

01 = Kepala rumah tangga 06 = Cucu 01 = laki-laki 01 = Ingatan> ARTB06 01= Belum Kawin > ARTB11

02 = Istri/suami 07 = Orangtua/mertua 02 = Perempuan 02 = KTP/SIM > ARTB06 02=Kawin

03 = Anak kandung 08 = Famili lain 03 = Kartu keluarga > ARTB06 03=Cerai hidup > ARTB11

04 = Anak angkat/tiri 09 = Pembantu rumah tangga 04 = Akta kelahiran > ARTB06 04= Cerai mati > ARTB11

05 = Menantu 10 = Kos 05 = Dokumen resmi lain, sebutkan 05= Pisahan > ARTB11

11 = Bukan famili 06=Rujuk > ARTB11

98=Tidak Tahu > ARTB11

Status Kawin

PART06

ARTB06 ARTB07 ARTB08a

Tanggal Pertama kali menikah

ARTB08bPART00 ARTB01 ARTB02 ARTB04 ARTB05 ARTB05b1ARTB05bARBT03

Usia pertama

kali menikah

(tahun)Jika tidak tahu

isikan 98

Jika tidak tahu isikan

98

Umur

Sumber

informasi

tanggal lahir

Sumber informasi

tanggal lahir

LAINNYA

No.urut

ART

Nama Anggota

Rumah Tangga

(ART)

Hub.dgn

Kepala

Rumah

Tangga

Jenis KelaminTanggal Lahir

ARTB1

Kluster: __ __ __

IDRT : __ __ __ __ __ __ __Nama Responden Utama/No. ART:______________________________________ v170210

Jika tidak ada dalam daftar= “51”,

jika sudah meninggal = “52”

Ayah Ibu

Kode ARTB13 : agama Kode ARTB14 – ARTB15 : asal suku Kode ARTB16: Pendidikan tertinggi yang pernah/ sedang ditempuh

1.Islam 1. Jawa 10. Madura 01= Tidak/ belum pernah sekolah

2.Kristen 2. Sunda 11. Banjar 02= SD/MI

3.Katolik 3. Betawi 12. Dayak 03= SLTP/MTS

4.Buddha 4. Batak 13. Aceh 04= SLTA/SMK/MA

5.Hindu 5. Minang 14. Bima 05= D2/D3

6. Konghucu 6. Melayu 15. India 06= D4/S1

7.Tidak beragama 7. Ambon 16. Arab 07= S2/S3

8.Lainnya 8. Bali 17. Cina 98=Tidak Tahu

9. Palembang 95. Lainnya

No.urut ART

Agama

Pendidikan

Tertinggi yang pernah/ sedang

ditempuh

Total lama

waktu menempuh

pendidikan (th)

Asal sukuIsi 96 jika hanya

punya satu istri/

suami. Isi 51 jika

punya istri/suami

kedua tp tdk tinggal

bersama

Isi 51 jika suami/

istri tidak tinggal

bersama

No.Urut Suami/Istri(disi jika Jika ARTB07 dijawab =2 "kawin")

Ayah Ibu

No. Urut Orangtua (Ayah/Ibu)

PART00 ARTB 09 ARTB 10 ARTB 11 ARTB 12 ARTB13 ARTB14 ARTB15 ARTB16 ARTB17

ARTB2

Kluster: __ __ __

IDRT : __ __ __ __ __ __ __Nama Responden Utama/No. ART:______________________________________ v170210

1. Ada

dd mm yy 1.Ya 2.Tidak 1.Ya

98.Tidak Tahu 2.Tidak

Kode ARTB18 : pekerjaan utama Kode ARTB20: jenis asuransi 4. JKN NonPBI : Bukan pekerja 9. Jamkesos

1. Tidak bekerja 5. Pegawai BUMN 8.Pelayanan Jasa 12. Pensiun 1. JKN PBI 5. JKN NonPBI : Pegawai swasta 10. Asuransi swasta

2. Ibu rumah tangga 6. Pegawai swasta 9. Petani 13. Pelajar 6. Jamkesda Sleman 11. Perusahaan

3. TNI/Polri 7. Wiraswasta/ 10. Nelayan 95. Lainnya 7. Jamkesda Sleman mandiri 95. Lainnya, sebutkan

4. PNS Pedagang 11. Buruh 98. Tidak Tahu 3. JKN NonPBI : Peserta mandiri 8. Jamkesta mandiri 98.Tidak tahu

ARTB 21e

No.urut ART

Pekerjaan Utama

Kepemilikan asuransi kesehatan

1. Ya

2.Tidak ke

ARTB20

Apa saja

jenis asuransi

kesehatan

yang dimiliki?

2. Tidak ada ke

ARTB21b

Keberadaan

ART

PART00 ARTB18 ARTB19 ARTB 20 ARTB 21a

Jika tidak tahu isikan 98

ARTB 22 ARTB 23

Tgl kejadian

2. JKN NonPBI : PNS, TNI/Polri, Pejabat

negara Pegawai pemerintah non PNS

ARTB 21c ARTB 21d

1. Meninggal ke

ARTB21e

2.Migrasi keluar

ke ARTB21c

Khusus ART

perempuan 10-54

tahun. Apakah

sedang hamil?

Apakah ART

Diwawancara?

ARTB 21b

Dalam Sleman

Tuliskan alamat

lengkap

Migrasi keluar

1.Luar Sleman ke

ARTB21e

2.Dalam Sleman ke

ARTB21d

KejadianKeterangan Keberadaan ART Baru

ARTB3

Kluster: __ __ __

IDRT: __ __ __ __ __ __ __Nama Responden Utama (no. urut ART):____________________________________________________ v160128

A. INFEKSI SALURAN PERNAPASAN ATAS (ISPA)

Isikan kode jawaban : 1=Ya, 2 = Tidak, 98 = Tidak Tahu (jika jawaban = 2 / 98 , ke PM02)

Jika YA, tuliskan no urut ART sakit di Tabel PM 1



B. MALARIA




Jika YA, tuliskan no urut ART sakit di Tabel PM 1, dan tanyakan pertanyaan lanjutan malaria di tabel tsb

C.DEMAM BERDARAH DENGUE



D. LEPTOSPIROSIS/DEMAM TIKUS



PM.PENYAKIT MENULAR

PM04

PM08

PM09

PM01

PM02

PM03

Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang pernah menderita panas disertai

batuk berdahak/kering atau pilek?

Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang pernah minum obat anti malaria

dengan atau tanpa gejala panas ?

Dalam 1 bulan terakhir, apakah ART pernah menderita panas disertai menggigil atau panas naik turun secara berkala, dapat disertai sakit kepala, berkeringat, mual, muntah ?

Dalam 6 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang pernah didiagnosis menderia

LEPTOSPIROSIS yang sudah dipastikan dengan pemeriksaan darah oleh tenaga kesehatan (dokter, perawat, bidan) ?

Dalam 6 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang pernah didiagnosis menderia

demam berdarah dengue yang sudah dipastikan dengan pemeriksaan darah oleh tenaga kesehatan (dokter, perawat, bidan) ?

Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang pernah dinyatakan mengalami/

didiagnosis ISPA (panas, batuk pilek, radang tenggorokan) oleh tenaga kesehatan (dokter, perawat, bidan)?

PM

PM1

Kluster: __ __ __


Kode Jawaban PM04 Kode Jawaban PM06 Kode Jawaban PM07

01. Ya, dalam ≤ 1 bulan terakhir 01. Malaria tropica (P. falciparum) 01. Ya, diminum habis dalam 3 hari

01. Ya 02.Ya, > 1 – 12 bulan 02. Malaria tertiana (P. vivax) 02. Ya, diminum tidak habis dalam 3 hari

02. Tidak 03. Tidak àke PM08 03. Malaria kuatana (P.malariae) 03. Tidak

98. Tidak tahu 98. Tidak Tahu àke PM08 04. Malaria Ovale (P.ovale) 98. Tidak Tahu

98. Tidak Tahu

ART pernah

demam

ART pernah

minum obat

anti malaria

Apakah ART

pernah

didiagnosis

menderita

Malaria ?

PART00 PM03 PM04

No.urut ART

sakit Jenis Malaria

Malaria

Kode Jwaban PM01, PM02, PM03,

PM05, PM08,PM09

PM01 PM02

TABEL PM1

ART yg

pernah

terdiagnosis

Dengue

ART yg pernah

terdiagnosis

Leptospirosis

Dengue Leptospirosis

PM09PM08

ISPA

ART pernah

panas, batuk /

pilek

ART

terdiagnosis

ISPA dlm 1

bln terakhir

Apakah diberi

pengobatan

program

kombinasi OAM

selama 3 hari ?

PM05 PM06 PM07

PM2

Kluster: __ __ __


E. TUBERKULOSIS PARU (TB PARU)


PM11 Jika ART pernah mengalami batuk lebih dari 2 minggu, apakah batuk tersebut disertai gejala

berikut ? Isikan kode jawaban : 1=Ya, 2 = Tidak, 98 = Tidak Tahu untuk setiap gejala di tabel PM2 dibawah ini

PM11gPART00 PM11a PM11b PM11c PM11h

Sesak NapasBerkeringat malam hari

TABEL PM2

Berat badan menurun /

sulit naik

PM11d PM11e PM11f

No.urut ART sakit

Dahak

Darah/

Dahak bercampur

darah

Nafsu makan

menurun

Demam Nyeri dada

Dalam 1 tahun terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang memiliki riwayat batuk lebih dari 2 minggu ?PM10

PM3

Kluster: __ __ __


1. Ya, dalam ≤ 1 tahun terakhir 2. Ya, > 1 tahun --> ke PTM 01 3. Tidak --> ke PTM01

98. Tidak Tahu --> ke PTM 01

Jika YA, dalam ≤ 1 tahun terakhir , tuliskan no urut ART sakit, dan tanyakan pertanyaan lanjutan di Tabel PM3

PART00 PM13a PM13b PM14

Apakah ada anggota rumah tangga yang pernah terdiagnosis TB Paru (TBC/ flek/ paru-paru basah) oleh tenaga kesehatan (dokter, perawat, bidan)?

No.urut ART

sakit

PM13. Jenis pemeriksaan Status

Penyakit

saat iniPemeriksaa

n dahakPemeriksaan foto dada

TABEL PM3

PM12

kode jawaban:

Kode Jawaban PM141. Tetap sakit dan tidak pernah mendapat Obat Anti TB (OAT) 2. Tetap sakit, pernah mendapat Obat Anti TB (OAT) tetapi putus obat3. Sedang dalam pengobatan Anti TB4. Selesai pengobatan Anti TB tetapi belum sembuh total5. Selesai pengobatan Anti TB dan dinyatakan sembuh oleh dokter98. Tidak Tahu

Kode Jawaban PM13a & PM13b1. Ya2. Tidak diperiksa 98. Tidak Tahu

PM4

Kluster: __ __ __

IDRT: __ __ __ __ __ __ __ Nama Responden Utama (no. urut ART):____________________________________________________v160128

G. CEDERA

Isikan kode jawaban : 1=Ya, 2 = Tidak, 98 = Tidak Tahu (jika jawaban = 2 / 98 , ke PTM30)

Jika YA, Tuliskan no urut ART dan teruskan ke pertanyaan lanjutan pada tabel-tabel di bawah ini

PTM20 Dalam 12 bulan terakhir apakah anggota rumah tangga pernah mengalami peristiwa (seperti kecelakaan, kekerasan, jatuh) yang

mengakibatkan cedera sehingga kegiatan sehari-hari terganggu

TABEL CEDERA 1

PART00

No.Urut ART

Sakit

PTM21. Dalam 12

bulan terakhir

berapa kali ART

tsb mengalami

cedera

PTM22a. Apakah

dirawat (1. Ya ke

PTM22b; 2. Tidak;

98. Tidak tahu ke

PTM23)

PTM22b. Dirawat oleh?

(1= Ya; 2= Tidak) PTM22c. Lama

rawat JALAN

(hari)

PTM22d. Lama

rawat INAP

(hari)a. Tenaga

kesehatan

b. Pengobatan

tradisionalc.diobati sendiri

APABILA KEJADIAN CEDERA LEBIH DARI 1 KALI, TANYAKAN CEDERA YANG PALING PARAH MENURUT RESPONDEN

TABEL CEDERA 2

PART00

No. Urut ART

Sakit

PTM23. Bagian tubuh yang terkena cedera (isikan 1. Ya; 2. Tidak)

a. Kepala b. dada c. punggung d. perut/organ

dalam

e. anggota gerak

atas

f. anggota gerak

bawah

PTM

PTM4

Kluster: __ __ __


TABEL CEDERA3

a. panca indera tidak

berfungsi (buta, tuli,

bisu, dll)

d. kehilangan

sebagian anggota

badan (jari/tangan/kaki putus

dll)

PART00

No.Urut ART Sakita. lecet, lebam,

memarb. luka iris/robek c. patah tulang

JIKA PTM27= 01 ke PTM28, selain itu ke PTM29

PART00

No.Urut ART Sakit

PTM25.Apakah cedera yang terjadi mengakibatkan

kecacatan fisik yang permanen pada bagian tubuh seperti

di bawah ini? (isikan 1. Ya; 2. Tidak)

TABEL CEDERA4

c. bekas luka

permanen yang

mengganggu

kenyamanan

PTM26. Tempat

terjadinya

cedera

PTM26b. Tempat

terjadinya cedera

lainnya...

PTM27.

Penyebab

cedera

PTM27b. Penyebab

cedera lainnya…

d. terkilir/teregang

PTM24.Jenis cedera yang dialami (isikan 1. Ya; 2. Tidak)

e. anggota tubuh

terputusf.cedera mata g. gegar otak cedera lainnya, sebutkan…

Kode Jawaban PTM261. rumah dan lingkungannya2. lingkungan sekolah3. tempat olahraga4. jalan raya5. area bisnis/ jasa/ perkantoran /tpt umum

Kode Jawaban PTM271. kecelakaan transportasi darat sepeda motor 2. kecelakaan transportasi darat lainnya3. jatuh (terpeleset, jatuh dari ketinggian4. terkena benda tajam/tumpul/mesin dsb5. terbakar/ terkena air panas/ bahan kimia6. tergigit/tersengat/diserang hewan

6.area industry dan konstruksi7. area pertanian95. lainnya

7. kejatuhan/terkena lemparan benda8. keracunan5. lainnya, sebutkan...............

PTM5

Kluster: __ __ __


PTM28. Bila

PTM27=01,

apakah

pengendara

menggunakan

helm?

PTM29. Penyebab

cedera timbul

karena kondisi

PTM29b. Penyebab cedera

timbul karena kondisi

lainnya…

CEDERA5

PART00

No. Urut ART

Sakit

Kode jawaban PTM281. memakai helm standar terkancing2. memakai helm standar tidak terkancing3. memakai helm tidak standar (helm untuk: sepeda, proyek, tentara)4. tidak memakai helm

Kode jawaban PTM291. tindakan/kejadian kekerasan2. usaha bunuh diri3. bencana alam4. kelalaian/ketidaksengajaan95. Lainnya, sebutkan............

PTM6

AKS. AKSES DAN PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN

Kode jawaban AKS02

1. RS Pemerintah 5. Praktek dokter umum 9. Polindes/Poskesdes 98. Tidak tahu

2. RS Swasta 6. Praktek dokter spesialis 10. Apotek 95. Lainnya, sebutkan

3. RS Bersalin 7. Praktek bidan 11. Pengobatan Tradisional

4. Puskesmas/ Pustu 8. Praktek Perawat 12. Tidak pergi berobat -->AKS04

AKS04. Alasan tidak pergi berobat (diisikan dengan kode 01 “ya” atau 02 "tidak)

v. Lainnya, sebutkan

………………………

Lainnya, sebutkan ……….

No.urut ART sakita. Tidak ada

biaya

b. Kesulitan

trasportasi

c. Tidak puas

dengan

pelayanan

kesehatan

d. Tidak

cukup sakit

untuk

berobat

12.Bayar sendiri

1. JKN PBI

2.JKN NonPBI: PNS, Pegawai

pemerintah non PNS

3.JKN NonPBI: Peserta

mandiri

4.JKN NonPBI: Bukan pekerja

5.JKN NonPBI: Pegawai

swasta

6.Jamkesda Sleman

7.Jamkesda Sleman mandiri

8.Jamkesta mandiri

9.Jamkesos

10.Asuransi swasta

11.Perusahaan

AKS03. Cara Pembayaran berobat dalam 12 bulan terakhir (diisikan dengan kode 1 “ya” atau 2 "tidak)

AKS01 Apakah dalam 12 bulan terakhir, ada anggota rumah tangga yang sakit ?(diisikan dengan kode 1

“ya” atau 2 "tidak)

No.urut ART sakit

AKS 02. Tempat berobat utama yang didatangi

Tempat berobat utama yang

lain

AKS

AKS1

v170208

Q4010 Apakah anda pernah diberi tahu oleh tenaga kesehatan bahwa anda mengalami stroke?

1 Ya 2 Tidak > Q4012

Q4011Q4011a,… dalam 2 minggu terakhir? 1 Ya 2 Tidak

Q4011b,… dalam 12 bulan terakhir? 1 Ya 2 Tidak

Q4012

1 Ya 2 Tidak

Q4013

1 Ya 2 Tidak

Q4014 Apakah anda pernah didiagnosis angina atau angina pectoris (penyakit jantung)?


Q4015 Apakah anda pernah mengonsumsi obat atau menjalani perawatan lain untuk mengobatinya?

Q4015a,… dalam 2 minggu terakhir? 1 Ya 2 Tidak


Q4016

1 Ya 2 Tidak 3 Tidak pernah berjalan menanjak atau jalan cepat

Q4017


Q4018 Apa yang anda lakukan jika merasa nyeri atau tidak nyaman saat berjalan?

1 Berhenti atau melambat

2 Terus berjalan setelah mengonsumsi obat pereda rasa sakit yang larut di mulut anda

3 Terus berjalan

Q4019 jika anda berdiri diam, apa yang terjadi pada rasa nyeri atau tidak nyaman tersebut

1 Mereda 2 Tidak mereda

Q4020

Q4021

1 Ya 2 Tidak

Apakah anda pernah mengonsumsi obat atau menjalani perawatan lain untuk mengobatinya

Apakah anda pernah mengalami serangan kelumpuhan atau kelemahan mendadak di satu sisi tangan atau

kaki anda (lumpuh separuh) yang terjadi secara tiba-tiba dan berlangsung selama lebih dari 24 jam?

PTM V2

Dapatkah anda tunjukan dimana anda biasanya

mengalami rasa nyeri atau tidak nyaman ?

Dalam 12 bulan terakhir, apakah anda pernah mengalami rasa nyeri atau tidak nyaman di dada anda saat

berjalan menanjak atau saat tergesa-gesa?

Dalam 12 bulan terakhir, apakah anda pernah mengalami rasa nyeri atau tidak nyaman di dada anda, saat

berjalan dengan kecepatan biasa di tanah yang rata?

Apakah gejala-gejala yang anda rasakan dalam 12 bulan ini, pernah anda alami dalam 2 minggu terakhir ini?

lingkari nomor di setiap kotak yang di area tubuh

yang disebutkan atau ditampilkan oleh responden

PENYAKIT TIDAK MENULAR HDSS 3

Apakah anda pernah, selama lebih dari 24 jam, mengalami serangan mendadak berupa mati rasa

pada satu sisi tubuh anda tanpa tanda-tanda apapun sebelumnya ?

STROKE/ LUMPUH SEPARUH

ANGINA

Sisi SisiKiri

Page 1 of 3

v170208

Q4022 Apakah anda pernah di diagnosa dengan DIABETES? (kadar gula darah tinggi)

(tidak termasuk diabetes yang terkait dengan kehamilan)


Q4023 Apakah anda pernah menggunakan insulin atau obat lain untuk menurunkan kadar gula darah



Q4024

1 Ya 2 Tidak

Q4025 Apakah anda pernah didiagnosis penyakit paru-paru kronis (emfisema,bronkitis,CPOD)?


Q4026



Q4027

1 Ya 2 Tidak

Q4028

1 Ya 2 Tidak

Q4029

1 Ya 2 Tidak

Q4030 Apakah gejala yang anda alami dalam 12 bulan terakhir juga Anda alami dalam 2 minggu terakhir?

1 Ya 2 Tidak

Q4031

1 Ya 2 Tidak > Q4032C

Q4032

1 Ya 2 Tidak

1 Ya 2 Tidak

Q4032c Apakah dalam dahak anda pernah terdapat darah atau apakah anda pernah batuk berdarah?

1 Ya 2 Tidak

Apakah anda sudah menngonsumsi obat atau menjalani perawatan lainnya (seperti oksigen)untuk penyakit

tersebut…

Selama 12 bulan terakhir, apakah anda pernah merasakan sesak napas pada waktu beristirahat? (dalam

kondisi terjaga)

Jika Q4029 dijawab TIDAK , lanjut ke Q4033

Jika Q4027, Q4028, Q4029 dijawab TIDAK > langsung ke Q4031

Q4032b Apakah anda sudah mengonsumsi obat atau menjalani perawatan lain untuk penyakit tersebut

dalam waktu 12 bulan terakhir?

DIABETES/KENCING MANIS/GULA

PENYAKIT PARU-PARU KRONIS

Selama 12 bulan terakhir, apakah anda pernah batuk atau bersin selama sepuluh menit setiap kalinya?

Selama 12 bulan terakhir, apakah anda pernah mengalami batuk berdahak atau berlendir hampir setiap

hari, selama paling tidak 3 bulan?

Apakah anda pernah menjalankan diet khusus, olahraga atau program pengendalian berat badan untuk

diabetes dalam 2 minggu terakhir? (yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan)

Q4032a Apakah anda pernah mengonsumsi obat atau menjalani perawatan lain untuk penyakit tersebut

dalam waktu 2 minggu terakhir?

Dalam 12 bulan terakhir, apakah anda pernah tes tuberkulosis (TB)? artinya, apakah dokter pernah

memeriksa dahak anda (mengambil sampel lendir yang dikeluarkan dengan batuk dan mengirimkannya ke

laboratorium untuk dianalisis) atau melakukan pemeriksaan sinar X (Rontgen) pada dada anda?

Page 2 of 3

v170208

Apakah [NAMA] merokok selama 1 bulan terakhir? (BACAKAN JAWABAN)

1. Ya, setiap hari >G06

2. Ya, kadang-kadang >G07

3. Tidak, tapi sebelumnya pernah merokok tiap hari >G06

4. Tidak, tapi sebelumnya pernah merokok kadang-kadang > G07

5. Tidak pernah sama sekali >Q4060

Berapa umur [NAMA] mulai merokok setiap hari? ............... tahun

ISIKAN DENGAN ”98” JIKA RESPONDEN MENJAWAB TIDAK INGAT

Berapa umur [NAMA] ketika pertama kali merokok? ............... tahun

ISIKAN DENGAN ”98” JIKA RESPONDEN MENJAWAB TIDAK INGAT

Rata-rata berapa batang rokok/ cerutu/ cangklong (buah) yang [NAMA] hisap perhari atau per minggu?

Batang/hari Batang/mgg

a. Rokok (kretek, putih, dan linting)

b. Cerutu/ cangklong

HIPERTENSI/ DARAH TINGGI

Q4060 Apakah anda pernah didiagnosis tekanan darah tinggi (hipertensi)?

1 Ya 2 Tidak > Modul Kualitas Hidup

Q4061

Q4061a.., 2 minggu terakhir? 1 Ya 2 Tidak

Q4061b.., 12 bulan terakhir? 1 Ya 2 Tidak

Apakah anda pernah mengonsumsi obat atau menjalani perawatan lain untuk penyakit tersebut dalam....

(perawatan lain mungkin mencakup program penurunan berat badan atau perubahan pola makan)

PENGGUNAAN TEMBAKAU

G05

G06

G07

(1) (2)

G08

PERTANYAAN G08 KOLOM (1) DIISI JIKA G05 BERKODE 1 ATAU 3

PERTANYAAN G08 KOLOM (2) DIISI JIKA G05 BERKODE 2 ATAU 4

Page 3 of 3

survey longitudinal health and demographic...

Documents