sx colon irritable copia
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SINDROME DEL INTESTINO IRRITABLE
Conceptos Actuales
Dra. Carmen Lelis Cespedes V.
SINDROME DEL INTESTINO IRRITABLE
DEFINICION:DEFINICION:
Trastorno digestivo caracterizado por Trastorno digestivo caracterizado por dolor abdominal y alteración del dolor abdominal y alteración del hábito intestinalhábito intestinal, en ausencia de , en ausencia de anormalidades digestivas anormalidades digestivas estructuralesestructurales
SINDROME DEL INTESTINO IRRITABLE
• Afecta a millones de personasAfecta a millones de personas• Espectro de gravedad variable Espectro de gravedad variable • Altera calidad de vida pacientesAltera calidad de vida pacientes• Produce ausentismo laboralProduce ausentismo laboral• Altos costos económicos Altos costos económicos
SINDROME DEL INTESTINO IRRITABLE
• Trastorno de distribución mundial.Trastorno de distribución mundial.• En personas de todas las edades. En personas de todas las edades. • Afección más frecuente en Afección más frecuente en
consulta gastroenterológica.consulta gastroenterológica.• Considerado “ funcional ” por la Considerado “ funcional ” por la
ausencia de organicidad.ausencia de organicidad.
DefiniciónDefinición: conjunto de molestias atribuibles al aparato digestivo en las que no se demuestra una causa orgánica
Trastornos digestivos funcionalesTrastornos digestivos funcionales
T. Esofágicos
T. Gastroduodenales
T. Intestinales
Dolor abdominal funcional
T. Biliares
T. Anorrectales
T. Esofágicos
T. Gastroduodenales
T. Intestinales
Dolor abdominal funcional
T. Biliares
T. Anorrectales
Trastornos digestivos funcionales
Trastornos digestivos funcionales
Sindrome intestino irritable
Distensión funcional
Estreñimiento Funcional
Diarrea funcional
No específico
Sindrome intestino irritable
Distensión funcional
Estreñimiento Funcional
Diarrea funcional
No específico
Trastornos funcionales intestinales
Trastornos funcionales intestinales
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE
EJE CEREBRO-INTESTINO
EJE CEREBRO-INTESTINO
SII - Fisiología - Receptores Serotonérgicos
Neurona motora
excitatoria
Neurona motora
excitatoria5-
HT3
5-HT3
5-HT4
5-HT4
5-HT1A5-HT1A
5-HT1D5-HT1D
Neurona motora
Inhibitoria
Neurona motora
Inhibitoria
AChACh NO, VIPNO, VIP
Contracción
Contracción
Relajación
Relajación
SX DE INTESTINO IRRITABLESX DE INTESTINO IRRITABLE
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
SINDROME DEL INTESTINO IRRITABLE
FISIOPATOLOGÍA:FISIOPATOLOGÍA:
• Alteraciones de la motilidad Alteraciones de la motilidad instestinalinstestinal
• Alteraciones de la sensibilidad Alteraciones de la sensibilidad visceralvisceral
• Disfuncion del SNC Disfuncion del SNC • Alteraciones de la flora intestinalAlteraciones de la flora intestinal
SINDROME DEL INTESTINO IRRITABLE
FISIOPATOLOGÍA:FISIOPATOLOGÍA:
• Factores genéticosFactores genéticos• Factores ambientalesFactores ambientales• Factores psicológicosFactores psicológicos
SINDROME DEL INTESTINO SINDROME DEL INTESTINO IRRITABLEIRRITABLE
CUADRO CLÍNICO:CUADRO CLÍNICO:
Dolor abdominal asociado a Dolor abdominal asociado a alteración evacuatoria, y alteración evacuatoria, y sensación de distensión sensación de distensión abdominal.abdominal.
SII: CUADRO CLINICO
DOLOR ABDOMINAL:DOLOR ABDOMINAL:
• Crónico o rescidivanteCrónico o rescidivante• Generalmente tipo cólicoGeneralmente tipo cólico• Intensidad variableIntensidad variable• Alivia con la defecaciónAlivia con la defecación• No interfiere el sueñoNo interfiere el sueño
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE
CUADRO CLINICO:CUADRO CLINICO:
• EstreñimientoEstreñimiento• Diarrea Diarrea • AternanciaAternancia• Moco en las hecesMoco en las heces
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE
CUADRO CLINICO:CUADRO CLINICO:
SINTOMAS EXTRADIGESTIVOSSINTOMAS EXTRADIGESTIVOS• Fibromialgia Fibromialgia • Cefalea tensionalCefalea tensional• ImpotenciaImpotencia• DispareuniaDispareunia• LumbalgiaLumbalgia• Ansiedad / DepresionAnsiedad / Depresion
SII: SINTOMAS DE ALARMA
- Sangrado rectal.- Pérdida de peso.- Diarrea persistente- Fiebre- De inicio reciente en pacientes de más de 50 años.- Historia familiar de cáncer intestinal. Enfermedad inflamatoria intestinal.
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO
• Por exclusión: Dx negativoPor exclusión: Dx negativo• A través de un Dx positivo:A través de un Dx positivo: -Criterios diagnósticos clínicos-Criterios diagnósticos clínicos
--Pruebas de estimulación y provocaciónPruebas de estimulación y provocación
-La teoría de la microinflamación-La teoría de la microinflamación
SII: CRITERIOS DE MANNING
- Dolor abdominal que mejora después de defecar.- Heces suaves al inicio del dolor.- Movimiento intestinales más frecuentes al inicio del dolor.- Distensión abdominal.- Pasaje de mocosidad por el recto.- Sensación de evacuación incompleta.
SII: SII: CRITERIOS DE ROMACRITERIOS DE ROMA I I
SII: CRITERIOS DE ROMA II
Presencia de dolor o disconfort abdominal que ocurran por lo menos 12 semanas* en un año; y qué se acompañe de por lo menos 2 de las siguientes características:
1) Aliviado con la defecación; y/o2) Asociado con un cambio en la frecuencia defecatoria; y/o3) Asociado con un cambio en la forma (apariencia) de la defecación.
* No necesariamente consecutivas.Uno o más de los siguientes síntomas, presentes al menos 1/4 de las veces o días, refuerzan el diagnóstico y permiten dividir el SII en subgruposdiferentes (v.g. Predominante estreñimiento; diarrea predominante, etc.).- Frecuencia defecatoria anormal (> 3/día ó < 3/semana).- Forma anormal de las heces (duras/sólidas ó sueltas/acuosas).- Pasaje anormal de las heces (esfuerzo, apuro ó sensación de evacuación incompleta).- Pasaje de mocosidad.- Distensión ó sensación de balonamiento abdominal
Criterios Rome III– Sindrome Intestino Irritable
Criterios Rome III– Sindrome Intestino Irritable
Mejoría con la defecación
Mejoría con la defecación
Dolor abdominal recurrent or disconfort por lo menos 3 días /mesen los últimos 3 meses asociado con 2 ó más :
Dolor abdominal recurrent or disconfort por lo menos 3 días /mesen los últimos 3 meses asociado con 2 ó más :
Comienzo asociado con cambios en la
frecuencia
Comienzo asociado con cambios en la
frecuencia
Comianzo asociado a
cambios en la forma de las heces
Comianzo asociado a
cambios en la forma de las heces
yy yy
Longstreth G., Gastroenterology 2006Longstreth G., Gastroenterology 2006
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE
COMO HACER EL DIAGNOSTICO ?COMO HACER EL DIAGNOSTICO ?
• Dx positivo a través de los síntomasDx positivo a través de los síntomas• Dx diferencial de forma racionalDx diferencial de forma racional• Exploraciones complementarias solo Exploraciones complementarias solo
en casos necesariosen casos necesarios
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
• Neoplasia colorrectalNeoplasia colorrectal• Enfermedad Inflamatoria IntestinalEnfermedad Inflamatoria Intestinal• Infecciones intestinalesInfecciones intestinales• Colitis isquémica/ VasculitisColitis isquémica/ Vasculitis• DiverticulitisDiverticulitis• Síndrome malabsortivoSíndrome malabsortivo• Enfermedades sistémicasEnfermedades sistémicas
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE
PRUEBAS Y EXAMENES COMPLEMENTARIOSPRUEBAS Y EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• TODOS LOS PACIENTES:TODOS LOS PACIENTES: Biometría hemática, Química sanguínea, Biometría hemática, Química sanguínea,
Pruebas de función tiroidea, SO en heces, Pruebas de función tiroidea, SO en heces, Parásitos, Enfermedad celíaca.Parásitos, Enfermedad celíaca.• CON SINTOMAS DE ALARMA, MAYORES DE CON SINTOMAS DE ALARMA, MAYORES DE
50 AÑOS, CAMBIO EN EL PATRON DE 50 AÑOS, CAMBIO EN EL PATRON DE SINTOMAS:SINTOMAS:
Abordaje Dx completo, con estudios de Abordaje Dx completo, con estudios de imágenes –colonoscopía con biopsias-imágenes –colonoscopía con biopsias-
SX DE INTESTINO IRRITABLESX DE INTESTINO IRRITABLE
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
TRATAMIENTOS MÉDICOS TRATAMIENTOS MÉDICOS PARA EL SIIPARA EL SII
SII: DIFERENTES FÁRMACOSSII: DIFERENTES FÁRMACOS
Tratamiento. Visión generalTratamiento. Visión general
Leve Moderado Grave
Medidas generales
Tratamiento farmacológicoenfocado a los síntomas
Tratamiento psicoterápico/psiquiátrico
Relación terapéuticaDietaMonitorizar síntomas
Dolor o distensión
Estreñimiento Diarrea
Antiespas-módicos ADT
FibraLaxantes
LoperamidaColestiramina
Tratamiento. Visión generalTratamiento. Visión general
Leve Moderado Grave
Medidas generales
Tratamiento farmacológicoenfocado a los síntomas
Tratamiento psicoterápico/psiquiátrico
Relación terapéuticaDietaMonitorizar síntomas
Dolor o distensión
Estreñimiento Diarrea
Antiespas-módicos ADT
FibraLaxantes
LoperamidaColestiramina
Tratamiento. Medidas generalesTratamiento. Medidas generales
1. 1. Buena relación médico-pacienteBuena relación médico-paciente– EscucharEscuchar– Identificar las quejas principalesIdentificar las quejas principales
Responsabiliza al paciente de sus síntomasResponsabiliza al paciente de sus síntomasIdentifica síntomas extraintestinalesIdentifica síntomas extraintestinales
– Identificar la razón de la visitaIdentificar la razón de la visitaEstresantesEstresantesDudas sobre enfermedad seriaDudas sobre enfermedad seriaComorbilidad psiquiátricaComorbilidad psiquiátricaEventos mayoresEventos mayoresProblemas laboralesProblemas laboralesAgenda ocultaAgenda oculta
Tratamiento. Medidas generalesTratamiento. Medidas generales
1. 1. Buena relación médico-pacienteBuena relación médico-paciente– ExplicarExplicar– Responder a las dudas y preocupacionesResponder a las dudas y preocupaciones– Expectativas.Expectativas.– Implicar al paciente en el tratamientoImplicar al paciente en el tratamiento
Tratamiento. Medidas generalesTratamiento. Medidas generales
2. 2. Modificación de la dietaModificación de la dieta
– 50% responden a la dieta50% responden a la dieta
– Responden mejorResponden mejor
– AlimentosAlimentos
AntibióticosGastroenteritis
Alteración dela fermentación
Alteración dela flora intestinal
SII
DietaFormadores de masa
Dolor abdominalDiarreaDistensión abdominalFlatulenciaCereales (trigo)
LácteosCítricosCebollaTé y caféNueces
Tratamiento. Medidas generalesTratamiento. Medidas generales
3. 3. Monitorizar los síntomasMonitorizar los síntomas..– Tiempo y severidad de los síntomasTiempo y severidad de los síntomas– Identifica estresantes/alimentosIdentifica estresantes/alimentos– Participación del pacienteParticipación del paciente
Tratamiento. Visión generalTratamiento. Visión general
Leve Moderado Grave
Medidas generales
Tratamiento farmacológicoenfocado a los síntomas
Tratamiento psicoterápico/psiquiátrico
Relación terapéuticaDieta
Monitorizar síntomas
Dolor o distensión
Estreñimiento Diarrea
Antiespas-módicos ADT
FibrasLaxantes
LoperamidaColestiramina
Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico
1. 1. EstreñimientoEstreñimiento
FIBRA y FORMADORES DE MASAFIBRA y FORMADORES DE MASA– Tradicional en el SII-ETradicional en el SII-E– Pocos ECA sobre beneficio terapéutico. Dolor y distensiónPocos ECA sobre beneficio terapéutico. Dolor y distensión– Hay estudios que apoyan uso de fibra en SII – EHay estudios que apoyan uso de fibra en SII – E– No claridad en SII - DNo claridad en SII - D
LAXANTES OSMÓTICOSLAXANTES OSMÓTICOS
Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico
2. Diarrea2. DiarreaLOPERAMIDALOPERAMIDA
– Primera elección. Opioide sintéticoPrimera elección. Opioide sintético
– Mayoría de los ECA: Mejoría deposiciones pero NO de dolorMayoría de los ECA: Mejoría deposiciones pero NO de dolor
COLESTIRAMINACOLESTIRAMINA– Segunda elección. Quelante sales biliaresSegunda elección. Quelante sales biliares
↓transito intestinal↑absorción agua e iones↑ tono esfinter anal
Mejoría consistencia de heces↓ secreción rectal norcturnaMejoría diarrea en general
Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico
Compuesto Tipo Dosis Nombre comercial
Clorhidrato de mebeverina
3ª 135 mg/8h 20` Duspatalín®
Maleato de trimebutina
3ª 100-200 mg/12-8h Polibutin®
Bromuro de butilescopolamina
4ª 10-20 mg/8-6h Buscapina®
Metilbromuro de octatropina
4ª 10 mg/8-6h Vapin®
• 3. Dolor abdominal ESPASMOLÍTICOS a) ANTICOLINERGICOS Compiten con la Ach por los receptores muscarínicos disminuyendo la actividad contráctil de la fibra lisa
Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico
• 3. Dolor abdominal ESPASMOLÍTICOS b) ANTAGONISTAS CALCIO También tienen efecto anticolinérgico
Compuesto Tipo DosisNombre comercial
Bromuro de pinaverio
4ª 50 mg/8h Eldicet®
Bromuro de otilonio
4ª 40 mg /8h Spasmoctyl®
• Mejoría global de los síntomas
• Mejoría de la distensión abdominal
• Disminución de la intensidad del dolor
Metaanálisis
Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico
3. Dolor abdominal3. Dolor abdominalANTIDEPRESIVOS TRICICLICOSANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
– Efecto psicotropo o antidepresivoEfecto psicotropo o antidepresivo– Propiedades neuromoduladoras y analgésicas Propiedades neuromoduladoras y analgésicas – Propiedades anticolinérgicasPropiedades anticolinérgicas
– Útil enÚtil en
Síntomas moderados-severos y trastornos psicológicosSíntomas moderados-severos y trastornos psicológicos
Refractariedad a otros tratamientos cuyo síntoma Refractariedad a otros tratamientos cuyo síntoma principal sea dolor abdominal frecuente y graveprincipal sea dolor abdominal frecuente y grave
Algunos casos de diarrea de difícil manejoAlgunos casos de diarrea de difícil manejo
Otros antagonistas 5-HTOtros antagonistas 5-HT33
– OndansetrónOndansetrón– Primero en estudiarse en SII - DPrimero en estudiarse en SII - D– ↓↓el tiempo de tránsito colónico pero no mejoró el dolorel tiempo de tránsito colónico pero no mejoró el dolor
– GranisetrónGranisetrón– ↑ ↑ el umbral de volumen rectal pero no mejoró el dolorel umbral de volumen rectal pero no mejoró el dolor
– Tropisetrón Tropisetrón – No evaluado en SIINo evaluado en SII
– CilansetrónCilansetrón– Estudios en fase II – eficacia similar a alosetrón. Estudios en fase II – eficacia similar a alosetrón. ♀ y ♂ ♀ y ♂ – Estudios en fase III en Estudios en fase III en ♂ y ♀♂ y ♀ con SII – D con SII – D
Nuevos fármacos. Antagonistas 5-HTNuevos fármacos. Antagonistas 5-HT33
Tratamiento. Visión generalTratamiento. Visión general
Leve Moderado Grave
Medidas generales
Tratamiento farmacológicoenfocado a los síntomas
Tratamiento psicoterápico/psiquiátrico
Relación terapéuticaDieta
Monitorizar síntomas
Dolor o distensión
Estreñimiento Diarrea
Antiespas-módicos ADT
FibraLaxantes
LoperamidaColestiramina
Tratamiento psicoterápicoTratamiento psicoterápico
¿Cuándo?¿Cuándo?– Síntomas moderados y severosSíntomas moderados y severos– Fracaso de tratamiento médicoFracaso de tratamiento médico– Estrés o factores psicológicos exacerba síntomasEstrés o factores psicológicos exacerba síntomas
Aunque mejoran síntomas digestivos y Aunque mejoran síntomas digestivos y psicológicos existen dificultades metodológicas psicológicos existen dificultades metodológicas para realizar estudios comparativospara realizar estudios comparativos
No hay intervenciones psicológicas superiores No hay intervenciones psicológicas superiores a otrasa otras
Tratamiento psicoterápicoTratamiento psicoterápico
Predictores de buena respuestaPredictores de buena respuestaEstrés exacerba síntomas GIEstrés exacerba síntomas GI
Al menos ansiedad leve o depresiónAl menos ansiedad leve o depresión
Síntoma predominante es dolor o diarreaSíntoma predominante es dolor o diarrea
Dolor alternanteDolor alternante
Síntomas de poca duraciónSíntomas de poca duración
Tratamiento caro pero efecto persiste en el tiempo y Tratamiento caro pero efecto persiste en el tiempo y disminuye las visitas médicas y costes.disminuye las visitas médicas y costes.
TegaserodTegaserod: Agonista 5HT: Agonista 5HT44
Farmacocinética - farmacodinámicaFarmacocinética - farmacodinámicaRápida absorción voRápida absorción vo
Eliminación biliarEliminación biliar
No interacción con otros fármacosNo interacción con otros fármacos
No ajuste dosis por edadNo ajuste dosis por edad
Nuevos fármacos. Agonistas 5-HTNuevos fármacos. Agonistas 5-HT44
PeriféricoNeuronas
del tracto GI
↑ motilidad GI↓ sensibilidad distensión rectal
↓ dolor abdominal↓ distensiónMejora estreñimiento
ContraindicacionesContraindicacionesI Renal SeveraI Renal Severa
I Hepática moderada-graveI Hepática moderada-grave
Obstrucción intestinal, litiasis sintomática, Obstrucción intestinal, litiasis sintomática, disfunción Oddidisfunción Oddi
Dosis: 6mg 1-0-1 durante 4 a 6 semanasDosis: 6mg 1-0-1 durante 4 a 6 semanas
Tegaserod puede disminuir el estreñimiento, el dolor abdominal y la distensión en algunas mujeres con SII – E.
No hay evidencia de que ofrezca ventajas sobre el tratamiento estándar ya no que no se han hecho estudios comparativos.
Nuevos fármacos. Agonistas 5-HTNuevos fármacos. Agonistas 5-HT44
ll
Gracias!