terapia de activación conductual

"

Terapia de Activación Conductual: Principios y Aplicaciones

Luis Valero Aguayo Depto. Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico

Universidad de Málaga

III Jornadas Contextos: Análisis de Conducta Actual, Marzo-2009

Inicio de la experimentación

Jacobson (1989) Center for Clinical Research Universidad de Washingon

Experimento de Jacobson et al. (1996)

Investigación sobre los elementos responsables del cambio en la terapia cognitiva-conductual de Beck.

Activación conductual pura Activación + Autoafirmaciones Activación+Autoafirmaciones+Cambios de creencias 150 participantes, 3 grupos aleatorizados, Control de terapeutas, sesiones, fiabilidad de

datos, grabación de sesiones, control de variables extrañas No hubo diferencias entre las 3 condiciones, No hubo diferencias dos años después tampoco La activación es suficiente para producir los cambios en los comportamientos

depresivos (más sencilla, más rápida, menos costosa)

Activación Conductual - Orígenes


Martell, Addis y Jacobson (2001) Manual “Depression in Context”.


Christopher R. Martell Michael E. Addis


Lejuez et al. (2005) Breve manual de tratamiento

Dimidjan et al. (2006). Estudio comparativo aleatorizado Tratamiento de activación conductual Tratamiento cognitivo-conductual Tratamiento farmacológico Tratamiento placebo

AC y TC obtienen resultados significativos AC superior en el seguimiento T. Farmacológico no significativo


Sona Dimidjan

Derek R. Hopko Johnatan W. Kanter Carl W. Lejuez


Cuijpers et al. (2007). Estudio meta-análisis con 16 estudios aleatorizados, y 780 sujetos en total Magnitud del cambio pre-post 0.87 Mejor que controles y grupo placebo Mejor que tratamientos farmacológicos Igual AC que TC en resultados finales Mayor mantenimiento de AC a largo plazo


Teorías conductuales sobre la depresión

Primeras teorías y tratamientos conductuales sobre depresión:

Pérdida de reforzamiento y situación de castigo o extinción (Skinner, 1957)

Teoría de indefensión aprendida como castigo inescapable (Seligman, 1967)

Incremento de respuestas de evitación (Lewinsohn, 1979) Disminución de la tasa de reforzamiento positivo (Ferster, 1981)


Buscando causas internas

La creencia popular y las teorías cognitivas asumen que las causas de la conducta depresiva está en los pensamientos y sentimientos “dentro” del individuo.

Teorías psicológicas:

Creencias irracionales

Pensamientos negativos

Emociones

Autoestima

Psiquiátricas / biológicas (correlaciones no causas)

Conflictos internos

Déficit neurotransmisores

Alteraciones sistema límbico

Todas asumen las causas internas (mecanismos, estructuras o procesos)

Activación Conductual - Principios

Buscando causas internas

Cultura occidental busca siempre causas internas

El lenguaje diario atribuye causas mentales

La búsqueda de la enfermedad tiene beneficios

La víctima, el enfermo, el paciente tiene beneficios

La eliminación del “sufrimiento”

La solución rápida de los fármacos


Buscando causas externas

Búsqueda de alternativas más creativas y eficaces

Buscar las causas “fuera”, en el contexto de la vida de las personas

Los datos empíricos muestran que los trastornos depresivos están relacionados con los acontecimientos vitales, las situaciones estresantes, las relaciones interpersonales y las situaciones de trabajo



Terapeuta y cliente buscan alternativas en la vida cotidiana.

Cambios que pueden ser: Decisiones

Formas de enfrentarse a la vida

Formas de relacionarse con otros

Eliminar simplemente la inactividad.



El contexto depresivo apoya y mantiene la inactividad, la soledad, la indefensión o la rumiación.

El cambio para el individuo por sí mismo es duro y difícil

El terapeuta actúa de ayuda y dirección del proceso

El terapeuta ha de buscar formas creativas e innovadoras de producir esa activación


Depresión en un contexto

Los problemas han de verse en una historia y un contexto

Si se cambia el contexto, las acciones, se cambian las emociones

La DEPRESIÓN es un cambio de conducta en un contexto, más que algo interno a la persona

La DEPRESIÓN ES UNA INTERRELACIÓN ENTRE CONTEXTO Y CONDUCTA


Interacciones entre el individuo y su contexto

Pensar y actuar de manera CONTEXTUAL

Activación Conductual - Bases de actuación

Función de los problemas depresivos

Función que tiene la conducta en un contexto

Los problemas depresivos tienen una función de evitación (inmediata) y consecuencias a largo plazo aversivas

Necesitamos conocer qué hacen las personas en sus vidas, cuáles son las consecuencias a corto y largo plazo, y cómo afectan a sus estados emocionales

Más que conocer el contenido de los pensamientos, estamos interesados en las consecuencias y efectos que tienen, con su función.


Interacciones del individuo con otras personas

Pensar y actuar de manera FUNCIONAL


Análisis funcional individual

Cada persona tiene una interrelación diferente con su contexto, diferentes comportamientos y diferentes consecuencias.

El análisis funcional en cada individuo da las orientaciones para seleccionar objetivos e interacciones a cambiar.

Las actividades varían de persona a persona, y de contexto.


Ideas contextuales sobre depresión

Eventos vitales Pérdidas Conflictos

Relaciones …

Tristeza Fatiga

Anhedonia ..

Disminuye Rf+ Incrementa castigo

R. Escape R. Evitación

Otros problemas No afrontamiento

Inactividad Rumiación …


Actividad en terapias anteriores

La actividad por sí misma no produce cambios

Lo importante no es la forma de la actividad, sino la función que tiene.

Las actividades deben integrarse en el repertorio de la persona.

Se ha de incrementar la probabilidad de obtener reforzamiento natural en el contexto diario.


Papel del terapeuta

La relación terapéutica es importante, pero lo es más el contexto que apoya nuevos repertorios no-depresivos.

El papel del terapeuta es ayudar, apoyar, enseñar al cliente para que ocurran los cambios. (“coach, consultan and a trainer”)


Papel del terapeuta

- La activación conductual ocurre inicialmente entre dos personas (terapeuta y cliente).

- La sesión clínica es la primera ocasión en que se da la interacción, y puede ayudar a crear cambios “in vivo”.

- Desde un punto de vista clínico la función de la terapia es “pragmática”, dar otra alternativa u otra función, que solucione los problemas.


- Se trata de que el individuo aprenda a observar su propio comportamiento, sus consecuencias, y a partir de ello desarrollar un plan de actuación.

- Se trata de enseñar al individuo a ser observador y actor de su propia vida.

- El terapeuta es activo, guía el proceso, pero no es quien da instrucciones o dice qué hacer.


Papel del terapeuta

Los individuos tienen problemas depresivos por una variedad de causas Pérdidas

Eventos vitales

Situaciones aversivas

Presión continuada

Enfermedades

Factores biológicos

Activación Conductual - Tratamiento

Principios para los terapeutas

Las conductas secundarias tienen un papel significativo en la depresión

Los patrones depresivos mantienen y cronifican el problema

Pérdidas de oportunidades en el presente

Aislamiento de las relaciones con los demás

Reforzamiento por otros (“lástima”)

Beneficios secundarios

Cambios emocionales y discusiones

Rumiación



Conductas de evitación La depresión en sí misma es una forma de evitación

Formas de no enfrentarse a situaciones

Muchos comportamientos son naturales, no parecen escape o evitación

El individuo no tiene intención expresa, no conoce que está evitando, se observa en los resultados

El aislamiento evita relaciones interpersonales

La ira o enfado escapa de la interacción con los otros

La conducta de suicido: la gran evitación


Elección de objetivos de tratamiento

La activación no es simplemente aumentar las actividades placenteras

No basta con realizar actividades por sí mismas

Lo importante es la interacción, la función de esas actividades

No todos los reforzadores lo son para todas las personas

Muchas personas actúan por reforzamiento negativo, y muy poco positivo



Los clientes han de centrar su atención en el contexto de sus vidas, y en el efecto de su conducta sobre el contexto

El terapeuta ha de cuestionar continuamente cuáles son las consecuencias de la conducta del cliente

Centrar la atención en las relaciones entre el propio comportamiento y sus efectos

No centrarse en contenidos de pensamientos, sino en su función

No cómo se siente, sino porqué le hacen sentir así





¿ qué función tiene que el cliente diga eso… ?!

La AC son principios que han de ponerse en práctica individualmente

Principios generales de actuacion para el terapeuta

Conocimiento de la bases experimentales del Análisis Funcional

Aplicación idiográfica de esos principios

Análisis individual de las funciones del comportamiento del individuo, independientemente del contenido o forma.

No son recetas, ni un “libro de cocina”.

No hay etapas, fases o técnicas con un orden determinado.



El cambio se produce de “fuera-adentro” - Los clientes generalmente piensan que necesitan estar motivados o un

estado de ánimo positivo para actuar

- El cliente ha de actuar, a pesar de la motivación.

- Actuar incrementa la probabilidad de obtener reforzamiento en el contexto, y ello aumenta la motivación.



Se aceptan los pensamientos y eventos privados del individuo

Se trabaja con los pensamientos, pero no su contenido, sino la función que tienen

Las rumiaciones son conductas importantes, pero no su contenido, sino qué ocurre tras ellas

Se analizan las reglas y auto-reglas del propio individuo, y cómo le ponen en contacto con las contingencias ambientales



1. Establecer una buena relación terapéutica y explicar el modelo al cliente

– Rapport inicial – Oyente que no juzga – Recibir y dar informaciones – Uso de un lenguaje cotidiano, accesible – Depresión no es algo “misterioso”, es una adaptación entre la

persona y su ambiente – Trabajar entre-sesiones – Tareas y ejercicios como parte activa del tratamiento – Feed-back sobre la sesión y temas tratados – El tratamiento no es indefinido


Etapas de la terapia de activación

2. Monitorizar las relaciones entre acciones y estado de humor. Monitorizar las actividades día-a-día para observar relaciones funcionales

Especificar comportamientos (cuales, cómo, cuándo, donde…) Uso de esquemas Registros de actividades diarias Mantenimiento de rutinas o crear otras nuevas Autorregistro de cambios de humor en relación a rutinas y

actividades Puntuar situaciones reforzantes Análisis de tareas en comportamientos diarios



Explicación cotidiana en lenguaje común, del análisis funcional A-B-C


Explicación al cliente del A-B-C

Antecedente Conducta Consecuente

Crítica de otra persona No contesta Se pone a llorar en su habitación

Rumiaciones, desvaloración Evita a esa persona

Explicación de un acrónimo para recordar la interacción habitual de evitación que suponen los comportamientos depresivos


Explicación al cliente del T-R-A-P

Trigger (inicio)

Invitación a salir, tomar algo

Response (respuesta)

No podría, me siento muy mal

Avoidance-Pattern (patrón de evitación)

Evita a las personas Rumiación, debería haber ido


Explicación al cliente del T-R-A-P

Trigger (inicio)

Orden del jefe para trabajo extra o salir más tarde


Bueno… no contesta

Avoidance-Pattern (patrón de evitación)

Evita el conflicto. No es asertivo Rumiación, soy un pringao

3. Aplicar nuevas estrategias para enfrentarse a los problemas (buscar sentido en la vida)

- Búsqueda de alternativas - Búsqueda con imaginación de situaciones alternativas y

naturales a la vida del individuo - Buscar cambios para una mejora en la vida (no

necesariamente sentirse mejor) - Cambios que puedan ser reforzados en el contexto natural - Progresión, aproximaciones sucesivas - Pequeños pasos - Centrarse en el futuro




Explicación al cliente del T-R-A-C

Trigger (inicio)

Orden del jefe para trabajo extra o salir más tarde


Bueno… no contesta

Alternative-Coping (alternativa, enfrentarse)

¿pagarán las extras? ¿puedo irme la semana que viene una hora antes?

3. Aplicar nuevas estrategias … - Aceptación de emociones y estado de humor (la depresión

es un estado natural al enfrentarse a situaciones aversivas) - Separar conducta y emociones - Reaccionar con el contexto (vivir el momento) - Cómo se comportaría si no estuviese depresivo… - Fijarse en el momento, aquí y ahora - Distracciones de lo aversivo inevitable




Asses (evaluar)

Evaluar para qué sirve su conducta

Choose (escoger)

Elegir entre seguir evitando o actuar de otra forma diferente

Try out (intentar)

Intentar actuar de esa otra forma que se ha escogido

Integrate (integrar)

Integrar las nuevas conductas como rutina diaria

Observe (observar)

Observar los resultados obtenidos

Never (nunca)

Nunca abandonar

Explicación al cliente de A-C-T-I-O-N


Rumiaciones y pensamientos en su contexto

Pensamientos y rumiaciones como conductas, efectos del contexto y sus consecuencias

Más que centrarse en el contenido de las rumiaciones, se centra en la funcion que tienen en su vida diaria

- ¿Cuándo comenzaste a pensar eso? - ¿Qué te hizo pensarlo? - ¿Cuánto tiempo estuviste dándole vueltas? - ¿Qué haces mientras estás pensando eso? - ¿Qué otras cosas podrían haber ocurrido en todo ese tiempo en que estabas pensando eso? - ¿Cómo acabaron? - ¿Qué consecuencias tuvieron todos esos pensamientos?


Rumiaciones y pensamientos en su contexto

Pensamientos y rumiaciones como pistas o claves para una respuesta alternativa, para actuar …

Rumiación (pensamiento)

Estoy fatal, no puedo con esto nadie me valora, soy un cero a la izquierda en esta casa …

Cue (clave)

Alto… ya estoy rumiando

Action (acción)

Me voy a la calle…

4. Revisiones y prevención de recaídas. Habilidades de relación con los demás

Habilidades asertivas Búsqueda de reforzamiento en los demás, sólo por deprivación

Extinción y castigo a los demás



1. Identificar las necesidades de los clientes

2. Identificar objetivos dentro y fuera de las sesiones

3. Revisar y discutir sobre las tareas de la semana anterior

4. Establecer una “agenda” o temas a tratar en cada sesión

5. Establecer “tareas o ejercicios de prácticas”


Estructura de las sesiones

No es un libro de recetas, sino una forma o filosofía de tratamiento

El análisis funcional y el análisis contextual de tipo molar es la “técnica” fundamental

Técnicas básicas resumidas en los acrónimos ABC, TRAP, TRAC, RCA y ACTION

Cualquier técnica que cambie la conducta y mejore la vida del individuo es de utilidad


A modo de resumen

"

Terapia de Activación Conductual: Principios y Aplicaciones

Luis Valero Aguayo Depto. Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico

Universidad de Málaga

III Jornadas Contextos: Análisis de Conducta Actual, Marzo-2009

[email protected]

terapia de activación conductual

Documents

procesos activacin conductual

frmacos activacin conductual

costosa activacin conductual

causas mentales

causas internas mecanismos

orgenes inicio

tratamiento dimidjan

orgenes teoras conductuales