1 - terapia cognitivo conductual (2)

8/13/2019 1 - Terapia Cognitivo Conductual (2)

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MANUAL DE

PSICOTERAPIA COGNITIVA


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INDICE

Introduccin

PARTE I : TEORA Y FUNDAMENTOS

1. Antecedentes istricos

!. "os #und$dores de %$ &sicoter$&i$ co'niti($: E%%is ) *ec+,. E%e-entos tericos centr$%es. E% $n%isis de %$ estructur$ de si'ni#ic$do

/. Psicoter$&i$ co'niti($ ) otr$s orient$ciones &sicoter$&0utic$s.

Se-e$n2$s ) di#erenci$s.

PARTE II : E" PROCESO TERAP3UTICO

4. Procesos de c$-5io ) est$5i%id$d

6. F$ses 'ener$%es de% &roceso ter$&0utico

PARTE III : "A RE"ACI7N TERAP3UTICA

8. E%e-entos 5sicos de %$ re%$cin ter$&0utic$

9. "$ re%$cin ter$&0utic$ co-o ($ de c$-5io co'niti(o;. Modi#ic$ciones t0cnic$s de% &%$nte$-iento ter$&0utico

PARTE I< : AP"ICACIONES C"NICAS. E"EMENTOS *=SICOS

1>. Tr$t$-iento de %$ de&resin no &sictic$

11. Tr$t$-iento de% due%o &$to%'ico

1!. Tr$t$-iento de %os tr$stornos de $nsied$d

1,. Tr$stornos ist0ricos : Neurosis ist0ric$s

1/. Tr$storno i&ocondr$co : Neurosis i&ocondr$c$

14. Tr$t$-iento de %os tr$stornos &sicoso-ticos. M$rco 'ener$%

16. Tr$t$-iento de %$s dis#unciones se?u$%es18. Ter$&i$ de &$re$

19. Tr$stornos de %$ &erson$%id$d

1;. Tr$t$-iento de %$ es@ui2o#reni$

!>. Tr$t$-iento de %$ $nore?i$ ner(ios$ ) %$ 5u%i-i$ ner(ios$

!1. Tr$t$-iento de %os tr$stornos in#$ntou(eni%es . M$rco 'ener$%

PARTE < : OTROS ASPECTOS

!!. Orient$ciones teric$s en %$ &sicoter$&i$ co'niti($

!,. Psico#r-$cos ) &sicoter$&i$ co'niti($

!/. Conce&ciones errne$s so5re %$ &sicoter$&i$ co'niti($*I*"OBRAFIA
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INTRODUCCIONEsta obra fue concebida originalmente a partir de un curso de introduccin a la

psicoterapia cognitiva dirigido a psiclogos y psiquiatras que se desarroll en 1992.

Como en su concepcin original, se destaca la divisin de la obra en cinco partes: (1

teor!a y fundamentos, (2 el proceso terap"utico, (#la relacin terap"utica, ($

aplicaciones cl!nicas y (% otros aspectos.

&a parte terica se dedica a la 'istoria de la terapia cognitiva y al rol central del

anlisis de la estructura de significado en la concepcin cognitiva de la psicoterapia.

En los cap!tulos dedicados al proceso terap"utico destacamos como se entiende el

cambio y la estabilidad desde un punto de vista cognitivo) y las fases generales porlas que transcurre la terapia.

*especto a la relacin terap"utica, destacbamos ya en 1992, la importancia del

cambio cognitivo a trav"s de la relacin terap"utica) aspecto que se 'a venido

afian+ado en manuales de terapia cognitiva posteriores (p.e afran - egal.

&a parte dedicada a las aplicaciones cl!nicas se dedica a eponer la terapia cognitiva

a doce trastornos frecuentes en la cl!nica, como los trastornos de ansiedad, la

esqui+ofrenia, trastornos seuales, etc.

&a /ltima parte de la obra presenta las principales orientaciones de la psicoterapia

cognitiva, la relacin entre psicofrmacos y psicoterapia cognitiva y lasconcepciones errneas sobre la psicoterapia cognitiva.

&a obra esta concebida como un manual para psiclogos cl!nicos y psiquiatras

interesados en el enfoque cognitivo de la psicoterapia.

ORBENES FI"OS7FICOS

&os or!genes ms remotos de la psicoterapia cognitiva provienen de la filosof!a

estoica (#%0 a.C al 10 d.C y la filosof!a religiosa oriental budista y tao!sta.

&a filosof!a estoica fundada por el griego enn consideraba indispensable la ciencia

para dirigir la vida, a trav"s del e3ercicio de la virtud. Esta /ltima era el biensupremo, pues su prctica llevaba a la felicidad. 4ara alcan+ar esta meta deb!an de

gobernarse los estados emocionales etremos (las pasiones a trav"s del

autodominio. Estas consideraciones fueron defendidas en la "tica estoica griega

(enn de Citio, Crisipo y Epicteto y la romana (5arco 6urelio, "neca y Cicern.

7ui+s fue Epicteto qui"n ms desarroll la idea de como se produc!an las pasiones

y de como se pod!an dominar. En su obra 8Enc'iridon8 afirma que los 'ombres se

perturban ms por la visin u opinin que tienen de los acontecimientos que por

estos mismos. 4or lo tanto, opiniones ms correctas pod!an reempla+ar a las ms

incorrectas y producir as! un cambio emocional (bsicamente la misma idea quereproduce 6. Ellis veinti/n siglos despu"s.


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En riente autama (;uda all por el %


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19%% que en su obra 8@deas y creencias8 (19$0 y otras, desarrolla el tema del

'ombre como instalado en ideas y creencias en unas circunstancias 'istricas,

desarrollando a trav"s de ellas una perspectiva personal de sus circunstancias y

vi"ndose esa perspectiva a su ve+ afectada por esas circunstancias.

Gesde el mbito de la lingL!stica, a finales de los aKos sesenta, =oam C'omsBy le daun giro radical a la lingL!stica dominada en su "poca por planteamientos

conductistas de est!muloFrespuesta. Gesde su planteamiento de la gramtica

generativaFtransformativa desarrolla la idea de que el lengua3e 'umano posee un

potencial creativo que le permite a partir de unos elementos lingL!sticos finitos el

producir y entender un n/mero prcticamente ilimitado de oraciones. eg/n

C'omsBy los 'umanos poseen un sistema innato de reglas del lengua3e, los

universales lingL!sticos, que conforman la estructura profunda del lengua3e, y que

mediante una serie de transformaciones producen la estructura superficial del

lengua3e, es decir las oraciones. Este autor considera la lingL!stica como una partede la psicolog!a cognitiva (C'omsBy, 19%


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funciones denominadas tradicionalmente como cognitivas (pensamiento, memoria,

etc, y que son guiadas por el principio de realidad. 4ara "l, el segundo modo de

funcionamiento deriva del primero, al imponer la realidad eterior restricciones a la

consecucin de los deseos. &a psicoterapia cognitiva retomar reud la cuestin de

que al margen de los procesos conscientes, racionales y refleivos eisten otrosprocesos ms inconscientes, mas emocionales y menos racionales que muc'as

veces operan al margen de los anteriores.

iguiendo la tradicin psicoanal!tica, los autores que ms 'an influido en la corriente

cognitiva 'an sido los provenientes del 8neopsicoanlisis o psicoanlisis cultural,

sobre todo D. Aorney y ullivan. &a psicoanalista D. Aorney 'abla de la 8Jiran!a de

los deber!as8 o eigencias culturales y familiares internali+adas en las estructuras

superyoicas, que 3uegan un papel relevante en las neurosis (6. Ellis retoma de

Aorney este punto al 'ablar de 8Creencias @rracionales8. 4ara Aorney (19%0, esas

eigencias tendrn un carcter defensivo ante la angustia bsica generada por unconflicto entre los deseos inconscientes insatisfec'os del niKo y el temor a ser

rec'a+ado y abandonado. Esos 8Geber!as8 tendr!an como funcin encaminar los

esfuer+os del individuo a lograr una seguridad (neurtica, falsa a costa de sus

deseos. ullivan (19%# desarrolla el concepto de 8distorsin paratica8 como un

patrn interpersonal de relacin con otros, que engloba pensamientos y emociones

inadecuadas, derivadas de eperiencias tempranas disfuncionales con los

progenitores y otras figuras relevantes.

5s cercano a los aKos sesenta, otra l!nea minoritaria dentro del psicoanlisis

norteamericano, el 8psicoanlisis cognitivo8, enfati+a la eistencia de procesos yesquemas cognitivos inconscientes formados en las etapas tempranas de la vida y

que al ser 8activados8 generan psicopatolog!a. @ncluso se 'abla del 8inconsciente8

como una estructura de significados al margen de la conciencia, concediendo menos

importancia a motivaciones de orden puramente biolgicas e instintivas, incluso

reinterpretando gran parte de la metapsicolog!a en t"rminos cognitivos. 6utores en

esta l!nea son: 6rieti (19$, 19%%, 19


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El adleriano GinBmeyer (199 resume los puntos tericos centrales de la psicolog!a

individual:

1F Joda conducta tiene un propsito:

(SF F F F F F F F F F F F F F F F N(>F F F F F F F F F F F F F F F F N(R

ituacin CreenciaO5eta Conducta2F &a conducta est regida por un patrn supraordenado de organi+acin de la

eperiencia constituido en la infancia: el estilo de vida.

#F &a conducta es el resultado de nuestras percepciones sub3etivas.

$F &a psicolog!a adleriana es una psicolog!a cognitiva: relevancia de los significados,

propsitos, creencias y metas personales.

%F &a persona es un organismo unificado cuya eperiencia y conducta est

organi+ada por metas. e propone el 8'olismo8 como epresin de que toda

conducta est interrelacionada entre si (de aqu! el t"rmino de psicolog!a 8individual8

del lat!n 8individuum8: individual e indivisible.


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En psicoterapia, los fenomenlogos empleaban el m"todo eistencial. Pn concepto

central utili+ado en esta psicoterapia es el de 8Estructura fundamental del

significado8 introducido por &.;insManger (19$% para referirse a la tendencia

'umana a percibir significados en los 'ec'os y trascenderlos. En esta l!nea, ?. ranBl

(19%0 desarrolla la logoterapia, forma en que la persona revisa su 'istoria personaly el sentido dado a su eistencia a trav"s del desarrollo de determinados valores

eistenciales (creativos o reali+aciones personales, eperienciales o encuentros con

eventos relevantes y actitudinales o afrontamiento de 'ec'os inmodificables. &a

misin del terapeuta en la logoterapia ser que el paciente reconstruya sus

significados a trav"s del proceso de toma de decisiones personales.

En la d"cada de los aKos cincuenta, en Europa, tenemos as! a un numeroso grupo de

filsofos, psiclogos y psiquiatras interesados por aspectos cognitivos, como los

fenmenos de conciencia, los valores y los significados.

D. Psico%o'$ so(i0tic$:

En la Europa oriental, siguiendo la tradicin pauloviana de estudiar las bases

neurobiolgicas del funcionamiento ps!quico, diversos investigadores y tericos de

las ciencias sociales y biolgicas estudian la g"nesis de las funciones ps!quicas

superiores o cognitivas. Entre ellos destacan el neuropsiclogo &uria, que ya por los

aKos treinta, cre esta ciencia (la neuropsicolog!a y que en los aKos sesenta ladesarroll gracias a la influencia terica del psiclogo ?igostBi.

&as bases de la neuropsicolog!a (&uria, 19


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1.a. enmeno de resistencia a la etincin: Est!mulos condicionados repetitivos, sin

que apare+ca el est!mulo incondicionado siguen produciendo respuestas

condicionadas de ansiedad.

1.b. enmeno de la disociacin de respuesta: Esta es una cr!tica al famoso modelo

de los dos factores de 5oMrer (19%1 que relacionaba la intensidad de la respuestacondicionada de ansiedad con la respuesta motora de evitacin. e encontraron

casos donde la reduccin de la respuesta condicionada de ansiedad no produ3o la

esperada reduccin de la respuesta de evitacin.

1.c. Gatos similares a los anteriores llevaron a proponer modelos tericos

alternativos de tipo cognitivo: el aprendi+a3e como cuestin de prediccin de

est!mulos en el caso del condicionamiento clsico y de atribucin de controlabilidad

o epectativa de autoeficacia en el caso del condicionamiento operante.

2F Limitaciones biolgicas y diferencias de especie en cuanto a la generabilidad de

las leyes del aprendizaje establecidas por el conductismo:2.1. Eistencia de una preparacin biolgica en determinadas especies para adquirir

determinados miedos y no otros. (eligman, 191.

2.2. Giferencias en la capacidad, tipo y fenmenos de aprendi+a3e seg/n diferencias

individuales de personalidad. (EysencB, 19


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prcticamente en una posicin marginal de la psicolog!a, gener una teor!a cognitiva

del funcionamiento personal. En sus obras 8&a Jeor!a de los contructos personales8

(19%% y 8Jeor!a de la personalidad8 (19


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1F &a conducta 'umana est mediada por el procesamiento de informacin del

sistema cognitivo 'umano.

2F e distingue entre procesos (operaciones mentales implicadas en el

funcionamiento cognitivo y estructuras (caracter!sticas permanentes del sistema

cognitivo.#F e proponen cuatro categor!as generales de procesos cognitivos: atencin

(selectividad asimilativa de los est!mulos, codificacin (representacin simblica de

la informacin, almacenamiento (retencin de la informacin y recuperacin

(utili+acin de la informacin almacenada.

$F e destacan tres estructuras cognitivas: *eceptor sensorial (recibe la informacin

interna y eterna, una memoria a corto pla+o (que ofrece una retencin a corto

pla+o de la informacin seleccionada y una memoria a largo pla+o (que ofrece una

retencin permanente de la informacin.

En resumen la persona no es un reactor al ambiente (conductismo o a fuer+asorganismicas biolgicas (modelo psicodinmico, sino un constructor activo de su

eperiencia, con carcter intencional o propositivo.

"A EMERBENCIA DE UN PARADIBMA INTEBRADOR

Gesde los aKos setenta 'asta la fec'a actual 'an venido proliferando la generacin

masiva de nuevos modelos psicoterape/ticos. oleman (19


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modelo mas cognitivo para interpretar estos datos (p.e. 4eterfreund, 191) Erdelyi,

19$ y 6rieti, 19%.

* En %$ orient$cin conductist$:

1F 5odificacin de la eplicacin unidireccional, ambientalista de la conducta, poruna eplicacin bidireccional, donde el su3eto coparticipa en producir su conducta.

(;andura, 192.

2F lvido, igual que en el psicoanlisis, el factor filogen"ticoFevolutivo y diferencias

de especies.

#F Eficacia diferenciada de las t"cnicas conductistas solo en algunos trastornos (p.e

fobias, compulsiones... y no en la generalidad de ellos como se propon!a en una

visin ecesivamente optimista de este modelo. (ranB, 19%.

$F @ncorporacin progresiva al modelo conductista ambientalista de factores

mediacionales de tipo biolgico (p.e EysencB, 192 y cognitivas (5a'oney, 19$ y;andura, 192.

C En %$s distint$s orient$ciones &sicoter$&etic$sG en 'ener$% HB$rs+e )

"innG 1;9;:

1F &os conceptos cognitivos eplican fenmenos cl!nicos divergentes, desde la

interpretacin 'asta el condicionamiento, permitiendo salvar las diferencias entre los

l!mites tericos.2F Entre los mecanismos comunes a todas las psicoterapias que eplican el cambio

destacan los relacionales, y como a trav"s de una nueva relacin con el terapeuta se

facilita la modificacin cognitiva: activacin de epectativas de cambio, modificacin

de creencias disfuncionales y desarrollo de 'abilidades cognitivasFconductuales.

#F &a psicolog!a cognitiva, a diferencia del psicoanlisis, el conductismo y la

psicolog!a 'umanista, no est unida a una epistemolog!a estrec'a de la conducta

'umana. Jiene un inmenso valor 'eur!stico para llenar los vac!os tericos y

paradigmticos.

$F &os elementos relacionales, inconscientes y de aprendi+a3e tienen perfecta cabidaen el modelo cognitivo de manera integrada y co'erente.

En resumen se propone al modelo cognitivo como paradigma integrador. Este

modelo aportar!a a la psicoterapia (C. 4erris, 19:

1F Pna teor!a evolucionista del aprendi+a3e y la organi+acin de la eperiencia

sub3etiva, co'erente con el desarrollo filogen"tico y ontog"nico del sistema nervioso

'umano.

2F Pna teor!a contrastable y verificable cient!ficamente.

#F Pn marco de confluencia de distintas orientaciones de la psicoterapia que

eplican el cambio y la estabilidad de la conducta en base a procesos cognitivos


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"A TERAPIA RACIONA" EMOTI


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una gran cantidad de obras, que ten!an como e3e central convertirse en 8m"todos de

autoayuda8.

6'ora vamos a eponer los principales conceptos de su obra (Ellis, 19


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Ge modo que pod!amos representarlo:

AFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF C

(Acontecimiento (Consecuencia

.Jemporales :.Emocionales

F6ctuales (p.e 8despido laboral8 (p.e 8ansiedad8,8depresin8

F4asados o 'istricos (p.e 8niKe+ sin afecto8

.Conductuales

.Espaciales (p.e 8evitacin social8, 8llanto8

FEternos (p.e 8rec'a+o amoroso8 .Cognitivos

F@nterno (p.e 8recuerdos negativos8 (p.e 8obsesiones8,8autocr!ticas8

El modelo de la terapia racionalFemotiva propone que el proceso que lleva a

producir la 8conducta8 ola 8salud8 o 8trastorno emocional8 es bien distinto, ya quepropone:

AFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF *FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFC

(Acontecimiento (8*elief8:Creencia sobre 6 (Consecuencias

.Jemporales: .C*EE=C@6

4asadosO6ctuales F*acionales

.Emocionales F@rracionales

.Espaciales .Cognitivas

Gistorsiones cognitivas o inferencias situacionales derivadas de las creencias

.ConductualesEternosO@nternos

En resumen, no son los acontecimientos eternos por lo general (salvo eventos

eternos o internos etremos: p.e 8terremoto8, 8dolor etremo8 los que producen

las consecuencias conductuales, emocionales y cognitivas. 5s bien el propio su3eto,

aplicando su proceso de valoracin personal sobre esos eventos, es qui"n en ultima

instancia produce esas consecuencias ante esos eventos.

El que esos eventos tengan una mayor o menor resonancia en sus consecuencias, es

decir produ+can estados emocionales perturbadores etremos e irracionales o

racionales depender fundamentalmente de las actitudes valorativas (creencias deese su3eto particular.

Esos acontecimientos sern valorados en tanto y en cuanto impliquen a las metas

personales del su3eto. 6'ora bien esas metas podrn ser perseguidas de modo

irracional, produciendo un 8procesamiento de la informacin absolutista8 y

consecuencias psicolgicas trastornantes, a bien siguiendo un 8procesamiento de la

informacin preferencial8 (Campell,1990 y consecuencias emocionales saludables.

El que predomine uno u otro 8procesamiento de la informacin8 'ar que el perfil

8salud psicolgicaOtrastorno psicolgico8 var!e en cada caso.

, "$ n$tur$%e2$ de %$ s$%ud ) %$s $%ter$ciones &sico%'ic$s


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El trastorno psicolgico, como ya 'a quedado epuesto, deriva de las C*EE=C@6

@**6C@=6&E. Pna creencia irracional se caracteri+a por perseguir una meta

personal de modo eigente, absolutista y no fleible.

Ellis (19


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E5C@=E


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5 Re#erentes $ %$ c$&$cid$d de $#ront$r %$ situ$cin des$'r$d$5%e:

TO"ERANCIA.

!$o me gusta lo que sucedi pero puedo soportarlo, o modificarlo si me es posible!)

c Re#erentes $ %$ ($%or$cin de si -is-o ) otros en e% e(ento:

ACEPTACI7N.!$o me gusta este aspecto de m o de otros, o de la situacin, pero acepto como es,

y si puedo la cambiar#!)

Estas creencias facilitar!an la consecucin de las metas personales, aunque no

siempre, y al no producirse disminuir!an su impacto sobre el su3eto. &a salud

psicolgica ser!a todo aquello que contribuir!a a que el su3eto consiguiera sus metas

con ms probabilidad) es decir el autodoctrinamiento en las creencias racionales y

su prctica conductual.

/ Ad@uisicin ) -$nteni-iento de %os tr$stornos &sico%'icos.Ellis (199 diferencia entre la 6G7P@@C@T= de las creencias irracionales y el

56=JE=@5@E=J de las mismas. Con el t"rmino adquisicin 'ace referencia a los

factores que facilitan su aparicin en la

vida del su3eto. Estos ser!an:

$ Tendenci$ inn$t$ de %os u-$nos $ %$ irr$cion$%id$d:

&os seres 'umanos tienen en sus cerebros sectores precorticales productos de su

evolucin como especie que facilitan la aparicin de tendencias irracionales en su

conducta.

5 Jistori$ de $&rendi2$e:&os seres 'umanos, sobretodo, en la "poca de sociali+acin infantil, pueden

aprender de su eperiencia directa o de modelos socioFfamiliares determinadas

creencias irracionales.

Jambi"n se destaca en este punto que una persona puede 'aber aprendido

creencias y conductas racionales que le 'acen tener una actitud preferencial o de

deseo ante determinados ob3etivos, pero debido a su tendencia innata puede

convertirlas en creencias irracionales o eigencias.

Ge otro lado con el t"rmino mantenimiento Ellis se refiere a los factores que eplican

la permanencia de las creencias irracionales una ve+ adquiridas. e destacan tresfactores (Ellis, 199:

aF ;a3a tolerancia a la frustracin: &a persona, siguiendo sus eigencias de bienestar,

practica un 'edonismo a corto pla+o (8Jengo que estar bien yaU8 que le 'acen no

esfor+arse por cambiar (8Geber!a ser ms fcil8.

bF 5ecanismos de defensa psicolgicos: Gerivados de la ba3a tolerancia a la

frustracin y de la intolerancia al malestar.

cF !ntomas secundarios: Gerivados tambi"n de la ba3a tolerancia a la frustracin y

de la intolerancia al malestar. Constituyen problemas secundarios y consisten en

8EJ6* 4E*JP*;6G 4* &6 4E*JP*;6C@T=8 (p.e ansiedad por estar ansioso:


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8Estoy ansioso y no

deber!a estarlo8.

En resumen se destaca el papel de la ba3a tolerancia a la frustracin derivado de una

creencia irracional de bienestar eigente o inmediato.

4 Teor$ de% c$-5io ter$&0utico:

En la *.E.J se distingue varios focos y niveles de cambio (Ellis, 191, 199 y 1990:

En cuanto a los focos del cambio, estos pueden estar en:

aF 6spectos situacionales o ambientales implicados en el trastorno emocional (p.e

facilitar a un fbico social un ambiente con personas no rec'a+antes y refor+antes de

la conducta proFsocial. er!a un cambio en el punto 6 del modelo 6F;FC.

bF Consecuencias emocionales, conductuales y cognitivas o sintomticas del

trastorno emocional (p.e en el mismo fbico medicar su ansiedad, enseKarle

rela3acin para mane3ar su ansiedad, autorrefor+arse positivamente sus logrossociales y eponerse gradualmente a las situaciones evitadas. er!a un cambio en el

punto C del modelo 6F;FC.

cF En las evaluaciones cognitivas del su3eto implicadas en el trastorno emocional.

6qu! se distinguir!an a su ve+ dos focos:

c.1. Gistorsiones cognitivas o inferencias antiFemp!ricas (p.e 85e voy a poner muy

nervioso y no voy a poder quedarme en la situacin8

c.2. Creencias irracionales (p.e. 8=ecesito tener el afecto de la gente importante

para mi... y no soporto que me rec'acen8.

er!an cambios en el punto ; del modelo 6F;FC.4ara Ellis (191, 199 y 1990 los tres focos pueden, y suelen producir

modificaciones emocionales, cognitivas y conductuales. - de 'ec'o los tres focos se

suelen traba3ar con3untamente en una terapia del tipo *.E.J. 4ero el foco ms

relevante para el cambio est en el punto ; del modelo 6F;FC, sobretodo en la

modificacin de creencias irracionales.

4or otro lado eisten diferentes niveles en cuanto a la 8profundidad8 y generabilidad

del cambio. Estos niveles ser!an:

F @=A@J =V 1: 7ue el su3eto tome conciencia de que su trastorno deriva de ;

(@rracional y no directamente de 6.F @=A@J =V 2: 7ue el su3eto tome conciencia de como "l mismo por

autodoctrinacin o autorrefuer+o mantiene la creencia irracional.

F @=A@J =V #: 7ue el su3eto traba3e activamente la sustitucin de las creencias

irracionales por creencias irracionales mediante taras intersesiones de tipo

conductual, cognitivo y emocional.

&a terapia *.E.J. en suma, recorre secuencialmente esos tres niveles) soliendo ser

muy directiva (aunque no siempre en los primeros niveles y permitiendo convertirse

en un m"todo de autoayuda, ms cercano al fin del tercer nivel.

6 Princi&$%es t0cnic$s de tr$t$-iento en %$ R.E.T.


20/224

Ellis (199 clasifica las principales t"cnicas de la *EJ en funcin de los procesos

cognitivos, emocionales y conductuales implicados en ellas:

A T3CNICAS COBNITI


21/224

$F Pso de modelado vicario: e emplea 'istorias, leyendas, parbolas, etc... para

mostrar las creencias irracionales y su modificacin.

%F @nversin del rol racional: e pide al paciente que adopte el papel de representar

el uso de la creencia racional en una situacin simulada y comprobar as! sus nuevos

efectos.


22/224

cognitiva del trastorno depresivo sino tambi"n la forma protot!pica de estructurar un

caso en terapia cognitiva, as! como descripciones detalladas de las t"cnicas de

tratamiento. &a obra referida llega as! a convertirse en una especie de manual de

terapia cognitiva. 5s actualmente el propio ;ecB 'a desarrollado su modelo a los

trastornos por ansiedad (p.e 8Gesordenes por ansiedad y fobias: una perspectivacognitiva (C.J a otros desordenes diversos, como por e3emplo: esqui+ofrenia (4erris,

19, obsesinF

compulsin (alBovsBis, 19, trastornos de la personalidad (reeman, 19,

trastornos alimenticios (5c4'erson, 19, trastornos de pare3a (;ecB, 19...etc.

1 Princi&$%es conce&tos tericos

AESTRUCTURA DE SIBNIFICADO Y PSICOPATO"OBA:

&a terapia cognitiva (C.J es un sistema de psicoterapia basado en una teor!a de la

psicopatolog!a que mantiene que la percepcin y la estructura de las eperienciasdel individuo determinan sus sentimientos y conducta (;ecB, 19


23/224

CDISTORSI7N COBNITI


24/224

%. c. &a gente crnicamente irritada se centra en la in3usta e inaceptable conducta

de otros...etc...

Pna representacin grfica del modelo podr!a quedar de la siguiente manera:

(1 6CJ*E ;@&T@C(2 A@J*@6 GE 64*E=G@6QE - EJ*PCJP*6 GE @=@@C6G

.istema 4rimitivo (upuestos personales

.istema evolucionado o maduro

E?E=J 6CJP6&E 6CJ@?6G*E GE &6 EJ*PCJP*6 GE @=@@C6G

(# G@J*@=E C=@J@?6

($ C[*CP& ?@C@ @=JE*6CJ@?

(% 4ensamientoF6fectoFConducta

! Conce&tu$%i2$cin de %os &ro5%e-$s&os datos bsicos para la terapia cognitiva consisten principalmente en las

cogniciones de los pacientes, fundamentalmente a partir de los pensamientos

automticos (;ecB, 191. &os pensamientos automticos se suelen recoger de tres

fuentes principales: (1 informes orales del mismo paciente al epresar las

cogniciones, emocionales y conductas que eperimenta entre las sesiones y

referidos a determinadas reas problemticas) (2 los pensamientos, sentimientos y

conductas eperimentados durante la terapia) y (# el material introspectivo o de

autorregistro escrito por el paciente como parte de las tareas terap"uticas asignadas

entre las sesiones.Pna ve+ recogidos estos datos bsicos, el terapeuta en colaboracin con el paciente,

pueden conceptuali+arlo en tres niveles de abstraccin:

6F El significado que el paciente da a su eperiencia de los 'ec'os pasados,

relacionados con sus reas problemticas. Estos datos se suelen obtener a partir de

preguntas del siguiente estilo: 8WCmo interpretaste la situacin en que te sentiste

malX8, 8W7u" signific para ti el que sucediera X8.

;F &os significados dados por el paciente a su eperiencia son agrupados por el

terapeuta en patrones cognitivos. Jipos comunes (p.e 8creer que debe tener apoyo

permanente para afrontar las situaciones8, 8aplicar el rec'a+o a situacionespersonales8,etc) (2 En funcin del tipo de error cognitivo o distorsin cognitiva (p.e.

8sobregenerali+acin8, 8polari+acin8, etc) y (# En funcin del grado de realidad y

adaptacin de las cogniciones.

CF 6rticular a modo de 'iptesis los patrones cognitivos en ignificados personales o

Esquemas cognitivos subyacentes y tcitos. Esta articulacin permitir formular el

n/cleo cognitivo a la base de los problemas del paciente y permitir su contrastacin

emp!rica.

En resumen (;ecB, 199, el terapeuta traduce los s!ntomas del paciente en

t"rminos de situaciones evocadoresFpensamientosF afectosFconductas implicadascomo primer paso) despu"s detecta los pensamientos automticos y su base de


25/224

distorsiones cognitivas y por /ltimo genera 'iptesis sobre los upuestos 4ersonales

subyacentes, 'aciendo esto /ltimo en base a las distorsiones cognitivas ms

frecuentes, contenidos comunes (p.e empleados en palabras 8clave8 o epresiones

del paciente, como defiende el paciente una creencia y de momentos asintomticos

o 8felices8 del paciente (donde se suele confirmar el reverso del upuesto 4ersonal.

, A&%ic$ciones Prctic$s

&a terapia cognitiva es un proceso de resolucin de problemas basado en una

eperiencia de aprendi+a3e. El paciente, con la ayuda y colaboracin del terapeuta,

aprende a descubrir y modificar las distorsiones cognitivas e ideas disfuncionales. &a

meta inmediata, denominada en la C.J 8terapia a corto pla+o8 consiste en modificar

la predisposicin sistemtica del pensamiento a producir ciertos sesgos cognitivos

(distorsiones cognitivas. &a meta final, denominada 8terapia a largo pla+o8 consiste

en modificar los supuestos cognitivos subyacentes que 'ar!an ?P&=E*6;&E alsu3eto.

&os pasos anteriores tienen su puesta en prctica en distintos aspectos:

A "A RE"ACI7N TERAPEKTICA:

El terapeuta tiene una doble funcin: como gu!a, ayudando al paciente a entender la

manera en que las cogniciones influyen en sus emociones y conductas

disfuncionales) y como catali+ador, ayudando a promover eperiencias correctivas o

nuevos aprendi+a3es que promuevan a su ve+ pensamientos y 'abilidades ms

adaptativas. El mane3o de ciertas 'abilidades facilita la colaboracin, en especial elde la empat!a emocional y cognitiva (entender y refle3ar el como el paciente parece

vivir sus estados emocionales y su visin de su situacin, la aceptacin del cliente

(no rec'a+arlo por sus caracter!sticas personales o tipo de problema presentado y la

sinceridad del terapeuta (pero con cierta diplomacia. (;ecB, 199.

Pn punto importante es que lo que sucede en la relacin entre terapeuta y paciente

es entendido como refle3o del intercambio cognitivo entre ambos. 6s! los fenmenos

de 8*esistencia8, 8Jransferencia8 y 8Contratransferencia8 ser!an resultado de las

distorsiones cognitivas y upuestos personales y de otros factores (p.e falta de

acuerdo sobre las metas de la terapia, imposibilidad de proveer racionalidad en eltipo de cuestionamiento..etc (;ecB, 199.

* ESTRATEBIAS DE TRATAMIENTO:

Pna ve+ conceptuali+ados los problemas del paciente se genera un plan de

tratamiento con el fin de modificar las distorsiones cognitivas y los supuestos

personales.

4ara ello el terapeuta se vale tanto de t"cnicas cognitivas como conductuales. Estas

t"cnicas son presentadas en las sesiones, se pide feedbacB de su entendimiento, se

ensayan en consulta y se asignan como tarea para casa a un rea problemaseleccionado.


26/224

C T3CNICAS DE TRATAMIENTO:

&a finalidad de las t"cnicas cognitivoFconductuales es proporcionar un medio de

nuevas eperiencias correctoras que modifiquen las distorsiones cognitivas y

supuestos personales.c.1. inalidad de las t"cnicas cognitivas: acilitar la eploracin y deteccin de los

pensamientos automticos y supuestos personales. Pna ve+ detectados comprobar

su valide+.

c.2. inalidad de las t"cnicas conductuales: 4roporcionar eperiencias reales y

directas para comprobar 'iptesis cognitivas y desarrollar las nuevas 'abilidades.

Conviene seKalar que la C.J, en principio, es 8ecl"ctica8 en cuanto a las t"cnicas

empleadas. &o relevante es revisar y contrastar la valide+, a modo de 'iptesis, de

las distorsiones y supuestos personales, E& 4*CE que conlleva tal revisin.

6 continuacin presentamos algunas t"cnicas empleadas con frecuencia en la C.J.

T3CNICAS COBNITI


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duda el m"todo ms usado. 4ara comprobar los supuestos personales se usan

m"todos similares.

4- CONCRETIZAR LAS HIPTESIS:&as formulaciones vagas del paciente sobre sus

cogniciones deben de ser operacionali+adas lo ms claramente posible para sucontrastacin. 4ara ello se le pregunta al

paciente que refiera caracter!sticas o e3emplos de sus formulaciones vagas e

inespec!ficas.

#- REATRIBUCIN: El paciente puede 'acerse responsable de sucesos sin

evidencia suficiente, cayendo por lo com/n en la culpa. *evisando los posibles

factores que pueden 'aber influido en la situacin de las que se creen

eclusivamente responsables, se buscan otros factores que pudieron contribuir a ese

suceso.

$- DESCENTRAMIENTO:El paciente se puede creer el centro de la atencin de

otros, sinti"ndose avergon+ado o suspica+. 5ediante recogida de informacin

proveniente de otros (p.e diseKando un eperimento a modo de encuesta puede

comprobar esa 'iptesis.

%- DESCATASTROFIZACIN:El paciente puede anticipar eventos temidos sin base

real y producirle esto ansiedad. El terapeuta puede reali+ar preguntas sobre la

etensin y duracin de las consecuencias predic'as as! como posibilidades deafrontamiento si sucedieran, ensanc'ando as! la visin del paciente.

&- USO DE IMGENES:El terapeuta puede usar las imgenes para que el paciente

modifique sus cogniciones o desarrolle nuevas 'abilidades. 4or e3emplo pueden ser

utili+adas imgenes donde el paciente se ve afrontando determinadas situaciones,

instruy"ndose con cogniciones ms realistas.

'- MANE(O DE SUPUESTOS PERSONALES:

(1 Pso de preguntas:

F 4reguntar si la asuncin le parece ra+onable, productiva o de ayuda.

F 4reguntar por la evidencia para mantenerla.

(2 &istar las venta3as e inconvenientes de mantener esa asuncin.

(# GiseKar un eperimento para comprobar la valide+ de la suncin.

6 continuacin se presentan algunos e3emplos del 5HJG GE &6 4*EP=J6, en

algunas de las t"cnicas cognitivas:


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1. C54*E=@T= GE @=@@C6G 6C@6G 6 & 4E=65@E=J

6PJ5\J@C:

. 8W7u" quiere decir con...X8

. 8W4or qu" ra+n piensa o cree esoX8

. 8W4or qu" es tan importante eso que piensa para ud.X

2. CPEJ@=65@E=J GE E?@GE=C@6:

. 8W7u" pruebas tiene para creer esoX8

#. *E6J*@;PC@T=:

8W4ueden 'aber otras causas que epliquen ese sucesoX8

. 8WAa pensado usted en la posibilidad de que influyera..X

$. E>65E= GE 4C@=E 6&JE*=6J@?6 GE@=JE*4*EJ6C@T=:

8W4uede 'aber eplicaciones distintas para ese suceso, otras formas de verloX8

. 8Won posibles otras interpretacionesX8

. 8W7u" otras cosas pens ante ese sucesoX. ?eamos las evidencias para cada

interpretacin y sus consecuencias.8

%. E>65E= GE C=ECPE=C@6 6=J@C@46G6:

. 8W6 qu" le lleva pensar esoX8

. 8W&e es de alguna utilidadX8

65E= GE &6 ?E=J6Q6 - GE?E=J6Q6:

. 8W7u" venta3as tiene mantener ese pensamiento, y qu" desventa3asX8

. EC6&6* P= 4*;&E56:. 8W4odr!amos acercarnos gradualmente a ese problemaX8

. Aacer 3erarqu!as

9. C65;@ GE @5\E=E:

. 8W4odr!amos afrontar esa situacin preparndose con la imaginacin como paso

previo al realX8

. J"cnicas de inoculacin al estr"s.


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10. EJ@7PEJ6* &6 G@J*@T= C=@J@?6:

. 8Ge los errores cognitivos vistos, Wqu" tipo de error ser!a esteX8

. 8W7u" alternativas podr!amos encontrar a ese errorX

11. 6C@6C@T= P@6G6 46*6 E=C=J*6* @=@@C6G 6C@6G E=J*E @:. 8W- si eso fuera as!, entonces que significar!a para ud.X8

12. G@J*6CC@T= C=@J@?6:

. 8W4odr!amos probar alg/n m"todo para desviar su atencinX8

. Pso de rela3acin, imgenes incompatibles, recuerdos positivos, etc.

1#. 6PJ@=J*PCC@=E:

. 8W4od!amos probar a cambiar su dilogo internoX8

. Pso de autoinstrucciones.

1$. ?6&*6* &6 4*;6;@&@G6GE GE CP**E=C@6 GE P= E?E=J JE5@G:

. 8W7u" posibilidades 'ay de que ocurra esoX8

. 8tras veces lo pens, Wy qu" ocurri en realidadX8

1%. 4*E?E=C@T= C=@J@?6:

. 8W4odr!amos comprobar qu" sucede en realidad si ud. no act/a como piensa que

deber!a, y ver as!, si eso es tan grave como creeX8

14E*@5E=J 4E*=6&E:

. W4odr!amos comprobar esa idea, ideando una prueba a modo de eperimentoX

. Pso de t"cnicas conductuales

1. *E&PC@T= GE 4*;&E56:. 84odr!amos pensar en varias alternativas a ese problema, valorar cual podr!a ser

ms venta3osa, ponerla en prctica y comprobar sus resultadosX8

T3CNICAS CONDUCTUA"ES

1- PROGRAMACIN DE ACTI!IDADES INCOMPATIBLES:e utili+a para que el

paciente e3ecute una serie de actividades alternativas a la conductaFproblema (p.e

actividad gimnstica en lugar de rumiar

2- ESCALA DE DOMINIO)PLACER:El paciente lleva un registro de las actividades

que reali+a a lo largo del d!a y v anotando para cada una de ellas el dominio quetiene en su e3ecucin y el placer que le proporciona (p.e utili+ando escalas de 0F%.


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Esta informacin es utili+ada para recoger evidencias de dominio o para reprogramar

actividades que proporcionan ms dominio o placer.

3- ASIGNACIN DE TAREAS GRADUADAS:Cuando el paciente tiene dificultades

para e3ecutar una conducta dada, el terapeuta elabora con el paciente una 3erarqu!a

de conductas intermedias de dificultad 'asta la conducta meta.4- ENTRENAMIENTO ASERTI!O:e utili+a para que el paciente aprenda a mane3ar

con ms "ito sus conflictos interpersonales y eprese de modo no ofensivo ni

in'ibido, sus derec'os, peticiones y opiniones personales.

#- ENTRENAMIENTO EN RELA(ACIN:e utili+a para que el paciente aprenda a

distraerse de las sensaciones de ansiedad y la in'iba a trav"s de la distensin

muscular.

$- ENSAYO CONDUCTUAL Y ROL PLAYING:e recrean escenas que el paciente

'a vivido con dificultad y mediante modelado y ensayo de otras conductas se van

introduciendo alternativas para su puesta en prctica.%- E*POSICIN EN !I!O:El paciente se enfrenta de modo ms o menos gradual a

las situaciones temidas sin evitarlas, 'asta que desconfirma sus epectativas

atemori+antes y termina por 'abituarse a ellas.

Geseamos presentar tambi"n un listado basado en la recopilacin de 5cDay, Gavis y

annig (19% de distorsiones cognitivas y su mane3o:

1F @&J*6QEO6;J*6CC@T= E&ECJ@?6 (8=o lo soporto8, 8Aorroroso8

6F W7u" 'a ocurrido otras vecesX. W*ealmente fu" tan maloX

;F We puede 'acer algo si volviera a ocurrirX

2F 4&6*@6C@T= (8;uenoF5alo8, 8;lancoF=egro8

6F WEntre esos dos etremos, podr!an eistir puntos intermediosX

;F WAasta qu" punto o porcenta3e eso es as!X

CF WCon qu" criterios o reglas est midiendo estoX

#F ;*EE=E*6&@6C@T= (8Jodo, ninguno, siempre, nunca...8

6F WCuantas veces a sucedido eso realmenteX

;F W7u" pruebas tiene para sacar esas conclusionesX

CF WGonde est la prueba de que las cosas sean siempre as!X

$F @=E*E=C@6 6*;@J*6*@6 @=JE*4*EJ6C@T= GE& 4E=65@E=J (85e parece..8

6F W7u" pruebas tiene para pensar esoX

;F W4odr!amos comprobar si eso es ciertoX

%F ?@@T= C6J6J*T@C6 (8W- si ocurriera..X

6F tras veces lo 'a pensado, Wy qu" ocurri en realidadX

;F W7u" posibilidades 'ay de que ocurraX


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6F W7u" consecuencias tiene compararse cuando sale perdiendoX. W&e ayuda en

algoX

;F W7u" pruebas tiene para pensar esoX

CF W7u" criterios est usandoX WEs ra+onableX

GF W4odr!amos comprobar si eso es as!X

F 6&6C@6 GE C=J*& (8=o puedo 'acer nada con esto8, 8Joda la responsabilidad

es m!a8

6F W7u" pruebas tiene para pensar esoX

;F W4ueden 'aber otros factores que 'ayan influido en esoX

F 6&6C@6 GE QPJ@C@6 (8HlOElla es in3ustoOa8

6F W7u" pruebas tiene para mantener ese criterioX;F WJiene derec'o esa persona a tener un punto de vista diferente al suyoX

CF WEn realidad usted no est tan solo deseando que las cosas sean de otra maneraX

9F 6&6C@6 GE C65;@ (8i esa persona o situacin cambiara, entonces yo entonces

podr!a..8

6F W7u" pruebas tiene para mantener que el cambio dependa de esoX

;F 6unque eso no cambiase, Wse podr!a 'acer algoX

10F *6=65@E=J E5C@=6& (8i me siento mal eso quiere decir que soy unneurtico8

6F W7u" pens para sentirse as!X. W4udo sentirse as! a consecuencia de esa

interpretacin errneaX

;F Wentirse as! de qu" modo prueba de que usted sea un >X

11F EJ@7PEJ6C@T= (8oyOEs un >, y tan solo un >8

6F WEsa calificacin prueba totalmente lo que es ud. o esa personaX

;F WEst utili+ando esa etiqueta para calificar una conductaX WPna conducta describe

totalmente a una personaXCF W4ueden 'aber otros aspectos o conductas de esa persona que no puedan ser

calificados con esa etiquetaX

12F CP&46;@&@G6G (84or mi culpa8, 84or su culpa8

6F W7u" pruebas tieneX

;F W4udieron 'aber otros factores que intervinieran en ese sucesoX

CF entirse y creerse culpable, Wqu" cambia de ese asuntoX

1#F GE;E*[6 (8-o debo, no debo, HlOEllos deben..86F W7u" pruebas tiene para mantener que eso tenga que ser as! necesariamenteX


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;F W*ealmente es tan grave que eso no sea como debeX. W4od!amos comprobarloX

CF WEst usted qui+s confundiendo sus deseos con sus eigenciasX. Esa eigencia,

Wcmo le est per3udicandoX

1$F 6&6C@6 GE *6T= (8Jengo la ra+n y no me la dan86F G!game, para ud. Wqu" es tener la ra+nX. W- ese criterio es ra+onableX

;F W4uede tener el otro puntos de vista diferenteX. W&os est escuc'andoX

1%F 6&6C@6 GE *EC54E=6 G@?@=6 (86unque a'ora sufra, el d!a de maKana todo

se solucionar y yo tendr" mi recompensa8

6F W7u" pruebas tiene para pensar que la situacin no pueda ser modificada yaX.

W7u" podr!a 'acer yaX

;F W4ensar eso puede ser de ayuda o tan solo un consuelo pasa3eroX

/ E% &roceso ter$&0utico

Como 'emos apuntado anteriormente, lo relevante de la C.J es el proceso

terap"utico (este punto se desarrolla en el c$&tu%o 4y c$&tu%o 6. En general el

proceso de la C.J tiene tres frases:

aF Conceptuali+acin de los problemas.

bF enerar alternativas cognitivasFconductuales.

cF enerali+acin de resultados y prevencin de reca!das.

Jambi"n los mismos principios de la C.J son aplicados a los obstculos surgidos en laterapia (sern tratados de modo ms etenso en el c$&tu%o 8.

Ge modo resumido podemos agrupar estos obstculos de la siguiente manera:

aF Gerivados de la relacin:

a.1. 4roblemas transferenciales y contratransferenciales.

a.2. 6decuacin del estilo terap"utico al tipo de paciente.

bF Gerivados de las tareas para casa intersesiones:

b.1. 4roblemas de comprensin de la tarea.

b.2. 6plicacin errnea en la tarea.

b.#. Epectativas y evaluaciones errneas sobre las tareas.cF Gerivados de la evaluacin de los progresos terap"uticos:

c.1. Criterios de evolucin irrealistas.

c.2. alta de acuerdo sobre ob3etivos de intervencin.

En el siguiente cuadro resumimos este punto, siguiendo los planteamientos de Ellis

(1990 y ;ecB (199.

+A, SEME(ANZAS:

1F *elacin entre pensamientoFafectoFconducta.

2F 4apel central de las cogniciones en los trastornos psicolgicos y como ob3etivo/ltimo del cambio terap"utico.
http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual5.htmhttp://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual6.htmhttp://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual7.htmhttp://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual5.htmhttp://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual6.htmhttp://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual7.htm


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#F *elevancia de un enfoque de aprendi+a3e y autoayuda donde el paciente aprende

'abilidades cognitivasFconductuales para mane3ar sus dificultades.

$F *elevancia de las tareas intersesiones.

%F *elevancia de la relacin terape/tica y del papel de las cogniciones en ella.

+B, DIFERENCIAS:

R.E.T HE""IS C.T H*EC

1.&as creencias disfuncionales se

convierten rpidamente en el blanco

terap"utico

1. &as creencias disfuncionales se

traba3an como /ltimo blanco

terap"utico tras el mane3o de las

distorsiones

cognitivas

2. e utili+a, sobretodo ,el m"todo del

debate racionalpara contrastar la

valide+ de las creencias disfuncionales

(con el apoyo de t"cnicas

conductuales

2. e utili+a sobretodo, el m"todo

de verificacin de 'iptesis, en

base a la evidencia real, para

contrastar las

creencias disfuncionales (con el

apoyo de t"cnicas conductuales

#. &a tendencia innata a la

irracionalidad y la ba3a tolerancia a la

frustracin aconse3an centrarserpidamente en las creencias

disfuncionales

#. &a dificultad en detectar las

creencias disfuncionales reales

del paciente, y no las inducidaspor el terapeuta, aconse3an un

m"todo inicial centrado en las

distorsiones cognitivas, para

reunir datos sobre ellas

$. Hnfasis filosfico y 'umanista, 3unto

con el cient!fico

$. Hnfasis cient!fico, aunque no

anti'umanista

%. *elevancia de la autoaceptacin

frente a la

autovaloracin

%. 6utoevaluacin realista frente

a la distorsionada


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4arte @: JE*@6 - P=G65E=J

#. Elementos Jericos Centrales. 6nlisis de Estructuras de ignificado

En este cap!tulo vamos a eponer los principales conceptos tericos que comparten,

en mayor o menor medida, las distintas orientaciones terap"uticas cognitivas. 4ara

ello vamos a prestar especial atencin al concepto de 8Estructura de significado8como elemento nuclear de la psicoterapia cognitiva.

"A CAUSA"IDAD CIRCU"AR

Jradicionalmente, los enfoques conductistas mantuvieron un enfoque unidireccional

de la causalidad conductual. &os determinantes de la conducta eran

fundamentalmente ambientales y estaban representados por las contingencias de

refor+amiento (p.e. Binner, 19$. Esas mismas contingencias ambientales pod!an

llevar a una forma de conducta llamada 8conocimiento8 donde el su3eto aprend!a a

describir relaciones funcionales entre la conducta y contingencias) descripciones quepod!an ser o no reales.

Ge esta manera la 8cognicin8 era un repertorio conductual su3eto a las

contingencias del ambiente. 4osteriormente, el conductismo se fu" 'aciendo ms

cognitivo, y el su3eto 'umano empe+ a ser visto como un copart!cipe en su

conducta.

Este era capa+ de 8abstraer reglas de relacin de contingencias8 ms all de las

relaciones inmediata reales. e comien+a as! a 'ablar de 8determinismo rec!proco8

(;andura, 19


35/224

sentimientos y conductas (;ecB, 194E*@E=C@6 @=6=J QP?E=@&E (1FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF P4PEJ 4E*=6&E

(2

.4.e 8*ec'a+o de acercamientos afectivos8 (?P&=E*6;@&@G6G 4E*=6&

.4.e 8=unca conseguir" afecto de la la gente que me importa. i mi vida carece de

afecto no vale lapena vivirla8

E>4E*@E=C@6 6CJP6&E 6CJ@?6G*6 (#FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF J*6J*=

E5C@=6& ($

.Gepresin

.@deas suicidas

.6utorrec'a+o

.Evitacin social

E" CONCEPTO DE ESTRUCTURA DE SIBNIFICADOCada persona tiene unas eperiencias del mundo. Cada uno de nosotros percibimos

la eperiencia de modo distinto) y la misma eperiencia puede ser percibida de

modo distinto en distintas ocasiones. &a psicolog!a cognitiva 'a desarrollado

distintas teor!as para eplicar este 'ec'o. &und' (19 recoge varias aportaciones a

este punto referido: 4iaget (19%1 y =eisser (19


36/224

memoria a largo pla+o8 ('iffrin y c'neider, 19..todos, para referirse al 'ec'o de

que los 'umanos,

codificamos, representamos o conceptuali+amos nuestra eperiencia.

El n/cleo com/n a todas estas teor!as anteriores es la asuncin bsica de que a lo

largo del desarrollo y a partir de precondiciones biolgicas y de aprendi+a3e, lapersona desarrolla estructuras cognitivas que canali+an su eperiencia del mundo y

de si mismas: 8&as estructuras de significado8.

&a psicolog!a cognitiva y la psicoterapia cognitiva 'an contribuido fuertemente al

restablecimiento del significado como cuestin central de la psicolog!a y la

psiquiatr!a.

eguiremos la definicin de &und' (19 sobre la definicin de estructura de

significado:

6F En cierto modo, como locali+adas en el cerebro.

;F *esultantes del desarrollo biogen"tico y del aprendi+a3e.CF Constituida por los significados de la eperiencia organi+ada del mundo y de si

mismo) por lo que son espec!ficos e ideosincrticos (personales, propios de cada

cual.

&a nocin de 5E=JE AP56=6 se relacionar!a con la 6CJ@?6C@T= de estas

EJ*PCJP*6 C=@J@?6, dando lugar a EJ6G 46@? - 6CJ@? (p.e. el

8conocimiento8, 8memoria8, 8percepcin8, 8afecto8, 8conducta8, 8deseos8, etc.

Gesde esta perspectiva se entiende a la 4@C46J&[6 como resultante de una

G@P=C@T= GE &6 EJ*PCJP*6 GE @=@@C6G y a la 4@CJE*64@6 como una

labor encaminada a GE6**&&6* EJ*PCJP*6 GE @=@@C6G P=C@=6&E.

"AS TRES DIMENSIONES DE" SIBNIFICADO

Gentro de la psicoterapia cognitiva eiste en la actualidad un intenso debate entre

los llamados planteamientos cognitivos 8racionalistas8 y los planteamientos

8constructivistas8 (5a'oney, 19. &as diferencias fundamentales entre ambos

enfoques se refieren al rol 3ugado por las evidencias reales de las interpretaciones

personales (posibles en los enfoque racionalistas, en los que 5a'oney incluir!a la

*.E.J y la C.J, e imposible en el enfoque constructivista y el rol de las cogniciones

(central en el enfoque racionalista y perif"rico al 8ciclo de eperiencia8, en elconstructivista. Pn eamen detenido de las versiones y variaciones actuales de

ambos enfoques, sin embargo, nos presenta un panorama mas convergente que

divergente, y pocas veces tan 8polari+ante y dicotmico8 como presenta 5a'oney.

7ui+s la clave de tal divergencia se refiera a la definicin de 8Estructura de

significado8 para cada uno de los enfoques cognitivos.

=osotros compartimos la eposicin de &und' (19 en este punto. 4ara este, la

'iptesis bsicas es que las estructuras de significado suponen tres dimensiones de

lo que puede entenderse por significado:


37/224

A- DIMENSIN DE E*TENSIN: e refiere a las categor!as empleadas por la

persona para organi+ar representacionalmente su eperiencia. 6 esta dimensin se

le 'a denominado desde el conductismo como 8enerali+acin de est!mulos8

(Binner, 19#%) 4iaget (19#


38/224

etensionalesOintencionales del significado. ;ecB (19


39/224

(upuestos personales

[=J56

6C=JEC@5@E=J (ig.#

&a anterior formulacin 'a sido adaptada por &und' (19 para eplicar la C.J de

;ecB. &a C.J tendr!a una doble finalidad:6 5odificar los estados mentales resultantes, en relacin a los pensamientos

automticos.

; 5odificar los esquemas cognitivos a la base.

! E" MODE"O DE SNTESIS EMOCIONA" H"e(ent$%G 1;94

&a finalidad de este modelo es producir un marco integrativo y eplicativo de la

efectividad potencial de distintas psicoterapias, en base a un modelo cognitivo. &as

bases de este modelo (ig.$ son las siguientes:

a. &a eperiencia emocional es influida poderosamente por el producto de unproceso sint"tico preatencional (no consciente a trav"s del cual se construye a

partir de elementos componentes.

b. Esos elementos componentes tcitos o inconscientes son:

b.1. Esquemas cognitivos emocionales de tipo preverbal y adquiridos en la infancia.

(5emoria emocional.

b.2. Esquemas cognitivos semnticos, que contienen un grupo de reglas impl!citas

de significado (5emoria semntica.

b.#. 4rocesos fisiolgicos.

e postulan tres mecanismos de cambio bsicos, en los que pueden entrardiferentes orientaciones y t"cnicas psicoterape/ticas y biom"dicas.

1 Sntesis de un$ e?&erienci$ e-ocion$% $d$&t$ti($: e tratar!a de 'acer

consciente las reglas semnticas tcitas y los esquemas emocionales tambi"n

tcitos, y desconfirmarlos mediante nuevas eperiencias correctoras) o actuando

sobre los procesos fisiolgicos a su base (p.e intervenciones cognitivas,

psicodinmicas y psicofarmacolgicas.

! Des$5itu$cin de 5itos e-ocion$%es $%ter$dos:6 nivel consciente se

traba3a con el esquema emocional activo (p.e psicoterapias cognitivas y

conductuales., Modi#ic$cin de% $&rendi2$e de&endiente de est$do:e trata de evocar el

estado en que se adquiri el 'abito emocional alterado (p.e catarsis, eposicin,

'ipnosis...etc.

[=JE@ 4*E6JE=C@=6& (5emoria emocionalO5emoria semnticaO4rocesos

psicofisiolgicos

EJ@5P& FFFFFFFF

E7PE56 E5C@=6& 6CJ@?

.4ensamientos, emociones y conductas conscientes

4&6=@@C6C@T= GE &6 6CC@T= *E4PEJ6(ig.$


40/224

,. E" MODE"O DE "A TERAPIA COBNITI


41/224

"A SESI7N .ConscienteOin

cons.

.4asadoOprese

nte

.Jransferencias

eploracin

de las

vivencias

con fines de

congruencia

.6nlisis de

tareas

.6nlisis de

transaccione

s.*eformulaci

ones y

prescripcione

s

conductuales

creencias

.6nlisis de

tareas

4.

INTERPRETACI7N

JIP7TESIS

.*elacin

transf.Ocontratransf.

.*esistencias

.Conein

s!ntomaO

defensa O

impulso

inconsciente

.

CongruenciaO

@ncongruen

cia

eperiencia

l

.6nlisis

funcional:antecedentes

F

conductasF

consecuencia

s

.

*eformulacin de las

transaccione

s

.6nlisis

funcional:situacinF

cognicinF

conducta

.*elacin

distorsiones

y supuestos

personales

6. TRA*AO

CON"AS

RESISTENCIA

S

.eKalamientoO

@nterpr..Gerivada del

conflicto

y transf.O

contratransf.

.Gefensa

del falsoself

.Eploraci

n

.Gificultad

para elicitarde conducta

de

colaboradora

.Giscrepancia

s de

refuer+os

.Aomeostasis

delsistema

.*eformulaci

n

.Gerivada de

lasdistorsiones y

significados

personales

.Cuestionami

ento

cognitivo

8.TAREAS

INTERSESION

ES

.6usentes en

general

.6usentes

en general

.6signacin

para

desarrollar'abilidades

.6signacin

para

modificartransaccione

s

.6signacin

para

modificarsignificados

9.TERMINACI

7N

.*esolucin del

conflicto

derivado de la

separacin

.5ayor

simboli+aci

n y

congruenci

a

.6utocontrol

y mane3o

conductual

.

*eestructura

cin de

transaccione

s

.5odificacin

de

significados

disfuncionale

s

.6utocontrol

emocional


42/224

;.

O*RASEEMP

"OS

;*6@E*:

4@CJE*64@6

;*E?E GE

*@E=J6C@T=

4@C6=6&[J@C6.

EG.. =PE?6

?@@T=

C.*E*:

&6

4@CJE*6

4@6

CE=J*6G6E= E&

C&@E=JE.

EG.46@GT

C6**;&E:

6=\&@@ -

5G@@C6C@T

= GE

C=GPCJ6.P=EG

5@=PCA@=:

65@&@6

- JE*64@6

65@&@6*.

EG.EG@6

6. J .;ECD

:JE*64@6

C=@J@?6

GE &6

GE4*E@T=.EG.

GG;

6 continuacin destacamos algunas seme3an+as entre la psicoterapia cognitiva y las

otras orientaciones aqu! reseKadas:

a eleccin de pacientes: Con la psicoterapia psicoanal!tica, el partir del mbito

cl!nico) con la terapia de conducta el centrarse inicialmente en las conductasF

problemas.b =/mero de sesiones: Jerapia breve, en general, 3unto a las terapias aqu!

epuestas.

c *elacin terape/tica: *elevancia de los factores de empat!a, aceptacin y

congruencia (Aumanista y 'abilidades del terapeuta (conductual.

d Estructura de la sesin: *elevancia del aprendi+a3e de 'abilidades y tareas

intersesiones (conductual, sist"mica.

e Aiptesis: *elevancia del anlisis funcional (conductual.

f *esistencias: Elicitacin de una conducta colaboradora (conductual.

g Jareas intersesiones: 6signacin (conductual, sistemtica.' Jerminacin: 6utocontrol y desarrollo de 'abilidades (conductual.

4arte @@: E& 4*CE JE*64EPJ@C

%. 4rocesos de Cambio y Estabilidad

En este cap!tulo pretendemos eponer los principales procesos cognitivos que

estar!an a la base de la estabilidad de la conducta (no cambio y de su modificacin

(cambio. 4ara ello nos vamos a servir principalmente de las teor!as cognitivasF

constructivistas de 5a'oney (192,19% y de las teor!as psicoevolutivas y

cognitivas de 4iaget (19% y ;oMlby (190, 192, 19%. 6s! mismo epondremos elindicador 8ob3etivo8 del progreso terap"utico en la psicoterapia cognitiva.

E" PROCESO CONFIRMATORIO DE "OS ESLUEMAS COBNITI


43/224

b/squeda del 8orden y la co'erencia8 entre lo conocido y la nueva eperiencia. Esto

se llevar!a a cabo mediante un mecanismo de retroalimentacin positiva

(8feedforMard8 donde continuamente el esquema cognitivo selecciona la

informacin para confirmar los patrones de clasificacin previos. =uestra mente

tendr!a una tendencia natural a 8proyectar8 lo conocido sobre la nueva eperiencia.4or otro lado, eistir!a a un nivel ms epl!cito o consciente, procesos que

permitir!an buscar los contrastes o diferencias entre las eperiencias, la percepcin

de discrepancias. Esto se llevar!a a cabo mediante un mecanismo de

retroalimentacin negativa (feedbacB. e supone tambi"n que los niveles de

conocimiento tcitos (inconscientes y epl!citos (conscientes interact/an, pero

otorgando un papel ms preponderante al nivel tcito. Este proceso estar!a

regulado, como ya 'a quedado epuesto, por la b/squeda de la co'erencia y la

percepcin de discrepancias (ig.4E*@E=C@6@JE56 C=@J@? : 8;/squeda de co'erencia8 (4roceso de orden

=@?E& E>4&@C@JFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF E>4E*@E=C@6

84ercepcin de las discrepancias8 (4roceso de contraste

(ig.


44/224

desequilibrios entre los procesos asimilativos y acomodativos eplicar!an el

desarrollo cognitivo, la estabilidad y cambio de conducta.

Esta teor!a piagetiana 'a sido utili+ada por Cottrau (1990 para eplicar la

estabilidad y el cambio terap"utico (ig.

(ig.EJ@5P&FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF E7PE56FFFFFFFFFFFFFFFFFF E?E=J C=@J@?

@FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF C54*J65@E=J 5J*, ?E*;6& - E5C@=6&

El organismo trata la informacin (est!mulos en funcin de los esquemas. &os

esquemas son inconscientes, situados en la memoria a largo pla+o, y funcionan

automticamente. Contienen conocimiento adquirido sobre el mundo organi+ado en

constelaciones de informacin. 4ueden ser activados por emociones que son

anlogas a las que en su momento organi+aron tales constelaciones o patrones.

Jambi"n, regulan, igualmente los comportamientos los conforman (asimilacin de la

realidad al esquema o lo modifican (acomodacin del esquema a la realidad.6similacin y acomodacin representan dos procesos cognitivos que permiten pasar

de las estructuras profundas que son los esquemas a las estructuras superficiales

que representan los eventos cognitivos (pensamientos, imgenes...

DISONANCIA ENTRE "A MEMORIA SEM=NTICA Y "A MEMORIA EPIS7DICA

&a teor!a del apego (;oMlby, 190, 192, 19%, es la teor!a psicoevolutiva sobre los

procesos emocionales que ms aceptacin tiene actualmente para los cl!nicos

cognitivos. - ello por dos ra+ones: partir de una teor!a cognitiva sobre los v!nculos

afectivos y tener un respaldo demostrativo eperimental suficiente.&a gran aportacin de ;oMlby, basada en datos eperimentales, es la eistencia de

una necesidad de vinculacin primaria (no derivada de ninguna otra. Esa disposicin

a los v!nculos afectivos con sus progenitores tendr!a una doble funcin: funcin de

proteccin (seguridad proporcionada por el adulto capa+ de defender al niKo de

fuentes de peligro y una funcin de sociali+acin (despla+ndose las relaciones

iniciales con la madre a las personas ms primas y de aqu! a otros grupos ms

amplios. in embargo en el desarrollo de esa disposicin filogen"tica 3uega un papel

relevante las respuestas que los adultos van a dar a las demandas de vinculacin del

niKo.obretodo, las eperiencias tempranas con el adulto van a 3ugar un rol relevante en

la formacin de las primeras estructuras cognitivas (patolgicas o sanas. Esas

estructuras cognitivas tempranas contendr!an el 5GE& GE P=C@=65@E=J

=PC&E6* GE& @=G@?@GP (Estructuras bsicas de significado, el nivel tcito del

sistema cognitivo referido por otros autores (p.e 5a'ney, 192, 19%, y uidano y

&iotti, 19%. El modelo de funcionamiento asegura el desarrollo y funcionamiento

bsico de cuatro operaciones:

6 &a evaluacin de la presencia de otra gente, nuevas presencias de relaciones con

el niKo. En la "poca adulta, el n/cleo cognitivo de las evaluaciones de las situacionesinterpersonales (E?6&P6C@T= @=JE*4E*=6&.


45/224

; Pna visin positiva de si mismo para afrontar dificultades normales en el

desarrollo y una visin de confian+a y amabilidad proveniente de los otros

(6PJOAEJE*FC=@6=6.

C &a reali+acin de atribuciones adecuadas de causas y significados de los 'ec'os a

partir del funcionamiento con la figura de apego. (5GE& EJ@&6J*@;PC@=6&.

G Pna regulacin cognitiva adecuada con el entorno, a partir de un equilibrio de

sistemas conductuales incompatibles (p.e 8la madre permite la autonom!a y

eploracin del niKo de su entorno, pero al mismo tiempo est atenta y dispuesta a

ayudarle ante peligros o dificultades ecesivas para "l8 (EP*@G6G -

6PJ=5[6.

=umerosos estudios (p.e 6insMort', 19) 5ain, 19%) ;oMlby, 199, 19%

demuestran que las influencias negativas de la conducta maternal y de otros adultos

significativos para el niKo, sobretodo las eperiencias infantiles tempranas, alteranlas cuatro operaciones del modelo de funcionamiento y generan psicopatolog!a.

;oMlby (199, 19% mantiene que ciertas actitudes y estilos de comunicacin de los

padres 'ace que el niKo de3e de procesar conscientemente ciertas informaciones

que el 'a observado (p.e intercurso seual entre sus padres) encuentros secretos

etramaritales) aproimaciones incestuosas 'acia el niKo) abuso de alco'ol y drogas

de los padres, intentos de suicidio paterno..etc. &os padres insisten al niKo de que

solo construya aspectos lo menos negativos posibles del ambiente familiar. Esto

producir!a una G@C@6C@T= cognitiva entre lo recordado y lo descrito. 4artiendo de

la divisin de Julving (192 sobre la divisin de la memoria a largo pla+o en unalmac"n episdico (de recuerdos autobiogrficos y un almac"n semntico

(descripcin general de los 'ec'os y personas en forma de preposiciones o reglas,

;oMlby 'abla de inconsistencia en los pacientes al describir la relacin con sus

padres (memoria semntica y las implicaciones recordadas en relacin a ellos

(memoria episdica. Esta inconsistencia tendr!a un carcter de 8defensa cognitiva8

al incorporar las reglas pro'ibitivas de los padres, que se 'acen inconscientes, sobre

la seleccin de las eperiencias reales. Esto permitir!a al niKo mantener una ilusin

de vinculacin en sus progenitores, pero le predispondr!a a la patolog!a. (ig.

A@J*@6 @=6=J@& JE54*6=6

*E4ECJ 6 & ?[=CP&

6ECJ@? (1FF 86mnesia de la conciencia, defensa perceptiva G@C@6C@T= E= &6

5E5*@6

6 &6* 4&6 (2

E>4E*@E=C@6 =E6J@?6

C= &6 @P*6 GE 64E 5E5*@6 E5\=J@C6 OO 5E5*@6

E4@TG@C6 (1 6quellas que los padres .Gescripcin de los .*ecuerdos eperienF no

desean que el niKo eventos, de si mismo ciales (a menudo cono+ca (p.e actividad y


46/224

de otros procesados de manera

seual parental inconsciente

(2 64&@C6C@T= 6PJ5\J@C6 E @=C=C@E=JE 6 G@?E*6 @JP6C@=E

(G@C@6C@T= J*6=E*@G6 6 =@?E& @=J*6O@=JE*4E*=6&

6quellas con la que los padres 'an amena+ado al niKo, de modo que pensar en ellasse 'ace desagradable (p.e amena+as de abandono o ($ rec'a+o por conductas

agresivas o independientes ?P&=E*6;@&@G6G 4@C46J&T@C6 (%

(# 6quellas con la que los padres inducen vergLen+a o culpa si el niKo la

eperimenta (p.e actividad seual, actividad eploratoria

(ig.

"OS INTER


47/224

, FASE DE ESPERANA Y ESFUERO CONSTRUCTI


48/224

c Cambio de estructuras cognitivas o creencias tcitas sobre el si mismo y el

mundo: t"cnicas conductuales y cognitivas.

#. Jercera etapa: mantenimiento, generali+acin y prevencin de reca!das

.. inalidad: Consolidar, mantener y generali+ar los cambios logrados y disminuir la

probabilidad de reca!das.. 5edios:

a 6tribuir los logros terap"uticos al traba3o del paciente, sobre la base de sus tareas

para casa. (6tribucin interna de los cambios.

b @dentificar con antelacin situaciones de alto riesgo futuro y desarrollar

'abilidades preventivas de tipo cognitivoFconductual.

PRIMERA FASE: E


49/224

&os m"todos de evaluacin empleados en la C.J son diversos. &os ms empleados

suelen ser la A@J*@6 C&[=@C6 (cognitivaFconductual, & 6PJ**E@J* y los

CPEJ@=6*@ (tanto de tipo cognitivoFconductual como psicom"tricos. &a

primac!a de emplear estos m"todos (p.e en ve+ de la observacin directa viene

dada por la relevancia de los aspectos sub3etivos (cognitivos, emocionales en esteenfoque.

&a 'istoria cl!nica suele tener el siguiente formato: (6. 5aldonado, 1990) Darataos,

1991 (ig.10

Jistori$ c%nic$ &$r$ %$ C.T HFi'. 1>

1. DATOS DE FI"IACI7N(=ombre, edad, traba3o..etc

!. ENUMERACI7N DE "OS SNTOMAS:

F =ivel cognitivoF =ivel afectivo

F =ivel conductual

F =ivel motivacional

F =ivel f!sico

.Gatos ob3etivos (p.e ;.G.@

.Giagnostico (p.e G5F@?OC@EF10

,. =REAS AFECTADAS EN "A


50/224

cl!nicos adapten los autorregistros al tipo de problema tratado (p.e obsesiones,

fobias, etc.

(@P*6 11 (6daptacin *ui+.1990

SITUACI7N Y

ACONTECIMIENTO

ESTADO

EMOCIONA"

.@ntensidad

(0F10

PENSAMIE

NTOAUTOM=TI

CO

.rado de

creencia (0F

10

CONDUC

TA YRESU"TA

DO

CAM*IO DE

PENSAMIENTO

AUTOM=TI

CO

.rado de

creencia (0F

10

CAM*IO

DECONDUC

TA

NUE


51/224

pueden ser evaluadas mas precisamente tras su deteccin (p.e utili+ando escalas

conductuales.

6ctualmente los tests proyectivos (p.e J.6.J estn siendo reconsiderados como

procedimientos /tiles para la recogida de datos cognitivosFconductuales, al permitir

que el su3eto utilice mas libremente sus significados personales que en pruebas masestandari+adas (p.e. 5eic'enbaum, 19) 6vila Espada, 19.

, E" FORMATO DE CONCEPTUA"IACI7N DE *EC:

Pna ve+ evaluados los problemas, el cl!nico cognitivo puede agruparlos en una

especie de taonom!a cognitiva, que le v a permitir diseKar intervenciones precisas.

;ecB, utili+a en la C.J el siguiente formato de conceptuali+acin de los problemas:

(ig.12

CONCEPTUA"IACI7N DE "OS PRO*"EMAS HFi'.1!

1. E


52/224

tra de las caracter!sticas diferentes de la C.J de ;ecB respecto a otras terapias es

la programacin del contenido de las sesiones. &a preparacin de las llamadas

86gendas8 (p.e Aarrison, 191 permite al terapeuta planificar cada sesin y al

proceso terap"utico. e debe de tener en cuenta que la duracin media de la C.J es

de una media de 10 a 20 sesiones de aproimadamente $% minutos cada una(aunque en problemas cl!nicos mas severos como los trastornos de personalidad y la

esqui+ofrenia se pueden emplear 0 y ms sesiones) p.e 4erris, 19) reeman,

19.

Estas sesiones suelen tener una frecuencia semanal de media. &a confeccin de la

8agenda del d!a8 suele ser comentada con el paciente en los primeros minutos de la

sesin, estableciendo ambos un contenido apropiado para el tiempo disponible

(;ecB, 199) Aarrison y ;ecB, 192. ?amos a presentar uno de los registros de

8=otas terap"uticas8 usados para la recogida de informacin de cada sesin

(Aarrison y ;ecB, 192: (ig.1# NOTAS TERAP3UTICAS HFi'.1,

46C@E=JE: ECA6: E@T= =V

Gatos ob3etivos (;G@, E6, etc..:

4lan para esta sesin:

6genda:

umario narrativo (Continuar por detrs si es necesario:

Jareas para casa:

tros datos (5edicacin, contactos telefnicos, contactos colaterales,

etc:

Jambi"n presentamos una adaptacin de la estructura general de una sesin en la

C.J (ig.1$ y de la programacin general de las sesiones (una a una de una C.J de

10 sesiones media (ig.1% (;ecB, 19


53/224

ESTRUCTURA TPICA DE UNA SESI7N C.T HFi'.1/

I. F$se inici$%:

1F Establecer el rapport: empe+ar y acabar positivamente.

2F Establecer la agenda de traba3o con el paciente.

#F ?alorar la evolucin de los problemas (p.e ;G@$F 4rogramar n/mero de sesiones (generalmente 10) si quedan

problemas por tratar se pueden programar 'asta 20.

%F b3etivo: =o son las me3or!as transitorias, sino el aumento de los

intervalos de reca!das.

II. F$se de des$rro%%o:

1F Eplicar tareas para casa. Gemostracin de las mismas.

2F Educacin en conceptos cognitivos aplicados a los problemas.

#F Giscusin de 2 problemas como mimo por sesin (focali+acin.

III. F$se ter-in$%:

1F 4rogramar traba3o para casa: tareas como 8pruebas de realidad8 para

los pensamientos automticos y los significados asociados.

2F *esumen de la sesin: e pide al paciente que lo 'aga. e le da

feedbacB al respecto.


54/224

PROBRAMACI7N POR SESIONES EN "A C.T HFi'.14

N1:

1F Eplicacin al paciente de la relacin pensamientoFafectoFconducta.

eedbacB.

2F 6prendi+a3e de la 'o3a de autoobservacin por el paciente.#F Eplicacin al paciente del proceso y ob3etivos terap"uticos.

eedbacB.

$F Jraba3o para casa: aplicacin de la 'o3a de autorregistro a un

problema.

%F eedbacB de comprensin de la sesin.

N!:

1F 6 trav"s de la 'o3a de autoobservacin introducir la diferencia entre

pensamiento y realidad: pruebas de realidad.

2F Eplicacin de la focali+acin gradual de los problemas.#F Jareas para casa: 6Kadir en el autorregistro 8CorrectoF@ncorrecto para

el pensamiento automtico y tarea conductual graduada. eedbacB

resumen de la sesin.

N,:

1F 6nali+ar con el paciente los problemas entre sesiones y programar

con "l la agenda. ocali+acin en 2 problemas por sesin como mimo.

2F 4edir evidencias para pensamientos automticos anali+ados.

#F *evisin de tarea conductual. eedbacB y ensayo conductual.

*elacin de la tarea conductual con la modificacin de los pensamientosautomticos.

$F Jareas para casa: 6Kadir a las pruebas de realidad para los

pensamientos automticos 8CorrectoF@ncorrectos, a'ora o siempre8 y

nuevas tareas conductuales graduadas. eedbacB resumen de la sesin.

N/

1F inali+ar con el paciente problemas entre sesiones y programar la

agenda.

2F @ntroducir la 8t"cnica de la doble columna8 en el autorregistro

(alternativas a los pensamientos automticos. e escogen 2pensamientos automticos de los registrados por el paciente

(preferentemente los dos aparentemente ms fciles de modificar

inicialmente.

#F *evisin de tarea conductual. *elacin con la modificacin de los

pensamientos automticos.

$F Jareas para casa: Goble columna y nueva tarea conductual graduada.

eedbacB resumen de la sesin.

N4G 6 Y 8:imilar a la =V$.

N9G ; Y 1>:1F 6nlisis de los upuestos personales.


55/224

2F Jareas para casa: 8Eperimentos personales8 para comprobar el

grado de realidad de los supuestos personales. Jareas cognitivas

conductuales. *evisin y feedbacB.

N11G 1! ) 1,:esiones de seguimiento. e programan con intervalos

crecientes de tiempo (p.e # meses, < meses y 1 aKo. e revisa la

evolucin, reca!das y prevencin.

4 SOCIA"IACI7N TERAPEKTICA:

Es frecuente en la C.J utili+ar la primera sesin para introducir al paciente en el

modelo de traba3o a utili+ar en esta terapia. 6 esta tarea aludimos con la

8sociali+acin terape/tica8. obre esta actividad se va a construir la base del

8empirismo colaborativo8 entre el paciente y el terapeuta. &a agenda de la primera

sesin contiene los siguientes puntos:

1F Eplicar la relacin pensamientoFafectoFconducta. 4edir feedbacB de comprensin.

2F Ptili+ar una secuencia personal del paciente de pensamientoOafectoOconducta de

una situacin anterior vivida con malestar por el paciente. Ptili+arla para apoyar larelacin pensamientoFafectoF conducta y como primera 'iptesis sobre distorsiones


56/224

cognitivas y supuestos asociados (significados personales. 4edir feedbacB de

comprensin.

#F Eplicar la 'o3a de autorregistro: 6 partir de la situacin actual de consulta se le

pide al paciente que genere sus pensamientosFafectosF conductas presentes, 8aqu! y

a'ora8. Esta informacin suele ser relevante como 8informacin transferencial8.$F Eplicar el proceso terap"utico: 6frontamiento o aprendi+a3e de resolucin de

problemas. Eplicar el proceso normal de las 8fluctuaciones8 o reca!das y el progreso

terap"utico como un aumento de los intervalos de reca!da. 4edir feedbacB de

comprensin.

%F Eplicar tareas para casa: ocali+ar un problema y registrar su presentacin con la

'o3a de autorregistro. @ncluir un e3emplo.


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viene a la cabe+a condiciona tanto la forma en que tu te sientes y act/as, en uno y

otro caso8 (6. 5aldonado, 1990.

a)) 6dentificar el proceso de error o distorsin cognitia:

e usan tanto situaciones personales como imaginarias.

1F 4resentamos al su3eto una lista de pensamientos t!picos en esas situaciones (p.e8depresivas, ansigenas..8. &e pedimos al paciente que eli3a en esas situaciones

imaginarias los pensamientos mas adaptativos en funcin de sus consecuencias

emocionales y conductuales, y le preguntamos por qu" 'a seleccionado esos y no

otros.

2F obre el autorregistro del su3eto intentamos ir elicitando una lista de

pensamientos a la misma situacin, y entre ellos le pedimos al su3eto que seleccione

los mas adaptativos en funcin de sus consecuencias emocionales y conductuales, y

le preguntamos por qu" eligi esos y no otros.

Gespu"s de usar estas estrategias, y si la seleccin 'a sido realmente adaptativa locontrastamos con su pensamiento automtico original y sus consecuencias

emocionales y conductuales. Esto nos ser de gran ayuda para programar las tareas

para casa (6. 5aldonado, 1990.

a.# 9enerar pensamientos y conductas alternatias (ver c$&tu%o !referente a la

C.J y cap!tulos de aplicaciones cl!nicas.

?- M/00 ;5=/90 5= 7 95


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&a C.J tambi"n se 'a utili+ado como estrategia grupal (p.e Iessler, 1991) -ost y

cols, 19


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A "$ &reocu&$cin de% &$ciente res&ecto $ no est$r co-&%et$-ente

cur$do.El terapeuta puede utili+ar en este caso varias estrategias:

a.1. Eplicar que la salud mental no es un constructo dicotmico sino un continuo

integrado de varios puntos. Gespu"s demuestra con los datos de la evolucin del

paciente como este 'a avan+ado dentro de ese continuo.a.2. 5ostrar al paciente que el ob3etivo de la terapia es aprender a resolver mas

efica+mente los problemas y no curarle, ni reestructurar la personalidad, ni evitar

todos los problemas vitales posibles. 6 continuacin mostrar al paciente sus

progresos al respecto.

* "$ &reocu&$cin de% &$ciente res&ecto $ (o%(er $ rec$er ) e?&eri-ent$r

de nue(o e% &ro5%e-$. El terapeuta aqu! tambi"n puede utili+ar alguna de las

siguientes estrategias:

b.1. Gevolver al paciente que ello es posible, pero que puede ser una oportunidad

para aplicar lo aprendido.b.2. Jraba3ar con el paciente, con antelacin en base a las distorsiones cognitivas y

supuestos personales que tipo de situaciones podr!an 'acerle recaer y ensayar

cognitivamente (mentalmente que estrategias podr!a usar para su afrontamiento.

C Ter-in$cin &re-$tur$ de %$ ter$&i$:El terapeuta si puede preveer que el

paciente (por el feedbacB de las sesiones p.e est deseando poner fin a la sesin

puede averiguar las posibles ra+ones a la base y afrontarlas. on frecuentes:

c.1 *eacciones negativas 'acia el terapeuta (porque est" molesto o en desacuerdo

con el terapeuta. El terapeuta puede elicitar, con tacto, las reacciones negativas e

intentar de clarificarlas. i el paciente abandona puede ser /til una llamadatelefnica o carta, invitndole a volver cuando

desee.

c.2. 5e3or!a rpida de los s!ntomas. Es frecuente que muc'os pacientes al de3ar de

eperimentar el malestar de sus s!ntomas ya no se vean motivados para continuar la

terapia. El terapeuta puede aqu! desaconse3ar la terminacin al no 'aberse aun

traba3ado los factores predisponentes, incluso anticipar la posibilidad de una reca!da

prima (para ganar as! fiabilidad si sucede. i el paciente decide, a pesar de lo

anterior, abandonar, igualmente se le da la posibilidad de volver cuando desee.

c.# 6usencia de me3or!as significativas durante el tratamiento o reca!das durante elmismo. El terapeuta puede eplicar que las reca!das son frecuentes durante el

tratamiento, que este raramente supone una me3or!a lineal, y que las reca!das

pueden ser aprovec'adas para detectar pensamientos automticos y significados

relevantes.

=osotros a este listado aKadimos otra serie de dificultades que pueden aparecer

relacionadas con la terminacin de una terapia breve, basndonos en la deteccin

de estos problemas, aunque no en su

interpretacin, por autores relacionados con la psicoterapia breve psicodinmica (p.e

5alan, 199) ;raier, 190:


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D E% &$ciente est &reocu&$do &or ser $5$ndon$do ) tener 0% so%o @ue

$#ront$r %$s di#icu%t$des (it$%es.El terapeuta puede optar por una terminacin

gradual, o detectar las cogniciones y supuestos de la necesidad de la presencia del

terapeuta y contrastarlo con sus progresos personales y afrontamientos autnomos.

E E% &$ciente des$rro%%$ #uertes senti-ientos &ositi(os $ci$ e% ter$&eut$Htr$ns#erenci$ &ositi($ o e% ter$&eut$ $ci$ e% &$cienteG no dese$ndo %$

ter-in$cin de %$ ter$&i$.En este caso el terapeuta puede buscar 8pruebas de

realidad8 para esos sentimientos y abordarlos con el paciente si responden a

distorsiones cognitivas. En estos casos es deseable que el terapeuta pregunte al

paciente (o a si mismo sobre que base 'a desarrollado tales sentimientos y clarificar

su base cognitiva.

! PRE


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2. 6petito escaso o ecesivo

#. @nsomnio o 'ipersomnia

$. Escasa concentracin o dificultad para tomar decisiones

%. atiga o poca energ!a


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MODE"O COBNITI

1 - terapia cognitivo conductual (2)

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