TERAPÉUTICA EN NEFROLOGÍA

Gustavo Araújo Ralph EcheverríaJulieth García²Jorge Delgado

UNIVERSIDAD METROPOLITANA

TERAPÉUTICA EN NEFROLOGÍA

Resultado de la ingesta, inhalación, inyección o absorción

de un fármaco, una sustancia química o un agente biológico

potencialmente dañino.

Nefropatía tóxica exógena

TERAPIA EN NEFROLOGÍA

Antibacterianos

Antimicóticos

Antivirales

Antirretrovirales

AINES

ANTIBACTERIANOS

BETA LACTÁMICOS

AMINOGLUCÓSIDOS

Nefritis de Túbulo

Intersticial

Falla Renal Aguda

B - LACTÁMICOS

Disminución repentina de la función renal, que se produce con más frecuencia en un paciente asintomático que acaba de pasar un proceso infeccioso tratado con alguno

de estos fármacos.

B - LACTÁMICOS

Su diagnóstico es clínico-patológico,aunque no suele requerirse la biopsia para

su diagnóstico.

CORROBORADO

Pde o. CRETH.C BIOPSIA

AMINOGLUCÓSIDOS

Mecanismos fisiopatológicos está dado por ↑ en la concentración de

aminoglucósidos en la corteza renal, en otras partes generan:

Células favorecen la desintegración de lisosomasy alteran el metabolismo de los fosfolípidos.

Vacuolización citoplasmática yEdema mitocondrial que generan apoptosis celular.

Nefrotoxicidad

A ) Insuficiencia renal aguda no oligúrica.

B ) Disfunción tubular proximal.

* Enzimuria, glucosuria y proteinuria de bajo grado.

C ) Hipomagnesemia, hipocalcemia y hipokalemia.

D ) Recuperación de la función renal en las siguientes semanas.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA NEFROTOXICIDAD INDUCIDAPOR LOS AMINOGLICÓSIDOS

FACTORES DE RIESGO PARA LA APARICIÓN DE NEFROPATÍA TÓXICA

EXÓGENA

EDAD AVANZADA

SEXO FEMENINO

ENFERMEDAD RENAL DE BASE

DURACIÓN DE LA TERAPIA MAYOR DE 10DÍAS

DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN CIRCULANTE

HEPATOPATÍA

ADMINISTRACIÓN SIMULTÁNEA DE OTROS NEFROTÓXICOS: AINES, ANFOTERICINA B,CISPLATINO, CICLOSPORINA, MEDIOS DE

CONTRASTE.

PREVENCIÓN

Se logra mediante Tto a dosis menor, y en el tiempo más corto posible, que logre la curación

clínica.

Se recomienda que antes de utilizar estos fármacos se conozca la función renal del

paciente y monitorizar la misma cada 48 horas con BUN y creatinina sérica.

Reajuste de dosis según T.F.G

AMINOGLICÓSIDO TFG EN ml/min

> 50-90 10-50 < 10

AMIKACINA 60-90% C/ 12 h.

30-70% C/ 12-18 h.

20-30% C/24-48 h.

GENTAMICINA 60-90% C/ 8-12 h.

30-70% C/ 12h.

20-30% C/24-48 h.

ESTREPTOMICINA 50% C/ 24 h. C/ 24-72 h. C/ 72-96 h.

VANCOMICINA Y REAJUSTE SEGÚN

DEPURACIÓN DE CREATININA

Depuración de creatinina - ml/min

Intervalo de dosis en horas

> 80 1 gramo cada 12 horas.

65 - 80 1 gramo cada 12 – 18 horas.

50 - 64 1 gramo cada 24 horas.

35 - 49 1 gramo cada 24 – 36 horas.

21 - 34 1 gramo cada 48 horas.

9 -19 1 gramo cada 72 – 96 horas.

ANFOTERICINA B

Sus efectos nefrotóxicos son producto de un daño directo en el túbulo distal, que

característicamente desencadena una disminución en la capacidad de concentración

urinaria, acidosis tubular renal distal con pérdida de K+ y Mg++.

Antivirales

ACICLOVIR

FOSCARNETObstrucción del flujo

urinario por precipitación tubular

renal.

Hipótesis de necrosis

tubular renal.

ANTIRRETROVIRALES

Cristaluria (4- 10%) y nefrolitiasis por precipitación en los túbulos (Indinavir), que puede generar fibrosis intersticial y atrofia tubular, con la aparición de IRC

irreversible en algunos pacientes.

GENERAN

Los efectos de los AINES sobre el riñón se relacionan con la inhibición de la síntesis de prostaglandinas,

particularmente la prostaciclina I 2 (PGI2), el tromboxano A 2 (TXA2) y la prostaglandina E 2

(PGE2).

CONSECUENCIAS FUNCIONALES:

Incremento en el tono vascular.

Efectos antinatriuréticos, antirreninémicos y antidiuréticos.

SÍNDROMES RENALES ASOCIADOS AL USO DE AINES

- Insuficiencia Renal Aguda Vasomotora

- Síndrome nefrótico con NTI

- Insuficiencia Renal Crónica

- Retención de Sodio

- Hiponatremia

- Hiperkalemia

- Nefritis Túbulo Intersticial

FACTORES PREDISPONENTES A NEFROTOXICIDAD INDUCIDA POR AINES

- Síndrome de falla cardíaca

- Cirrosis

- Sepsis

- Hemorragia

- Tratamiento diurético

- Hipotensión

- Insuficiencia Renal Crónica

- Glomerulonefritis

- Edad > de 65 años

- Uropatía obstructiva

- HipoalbuminemiaDisminución del metabolismo hepático con

prolongación de la semivida del AINE

GENERAN

NEFRITIS TÚBULO INTERSTICIAL

Hipótesis sobre el incremento de la permeabilidad vascular favorecida por

la producción de leucotrienos

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA NTI POR AINES

- Duración de la exposición desde cinco días hasta un año.

- Síntomas de hipersensibilidad 8%.

- Eosinofilia 18%.

- Eosinofiluria 0.5%

- Proteinuria > 3.5 gr/24 horas hasta 90%.

Combinación de anfotericina B +Aminoglucósidos

Anfotericina B + pentamidina

TOXICIDAD

TOXICIDAD

Debe considerarse

Determinación basal de creatinemia antes y durante el tratamiento farmacológico.

Soporte con ayudas diagnosticas para determinación de patologías de base.

1

2

Pueden generar IRA en concomitancia:

De base hemodinámica funcional entodas las situaciones de hipoperfusión

renal.

Estenosis de arteria renal bilateral o unilateral con riñón único, insuficiencia

renal preexistente.

EFECTOS SECUNDARIOS DE AINES Y

COMPUESTOS YODADOS

EFECTOS SECUNDARIOS DE AINES

Las consecuencias de esta inhibición son: aumento en el tono vascular, efecto antinatriurético, antireninémico y antidiurético.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS MEDIOS DE

CONTRASTE

La Nefrotoxicidad por medios de contraste como la elevación de la creatinina sérica > 25%

del valor previo en los siguientes 3 días de la inyección de medio de contraste en la ausencia

de otra causa que explique el deterioro en la función renal.

FACTORES DE RIESGO MAYORES

-Insuficiencia cardiaca.-Exposición repetida a medios de contraste en menos de 72 horas.-Volumen de medio de contraste usado (>200 mL.)-Diabetes Mellitus tipo I.-Creatinina sérica >1.5 mg/dL.-Edad > 70 años.-Hipertensión arterial.

FISIOPATOLOGÍA DEL DAÑO RENAL INDUCIDO

POR MEDIO DE CONTRASTE

MODO PREVENTIVO AL MEDIO DE CONTRASTE

CLORURO DE SODIO AL 0.9%

Administrada 12 horas previas y continuada por 12 horas posteriores a la

exposición al medio.

PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN INSUFIENCIA RENAL

Solamente se usarán fármacos en pacientes con insuficiencia renal cuando haya una indicación precisa y

correcta.

En casos de usar fármacos que se eliminen por el riñón se ajustará la dosis en función de la tasa de filtración

glomerular

Se revisarán Periódicamente las dosis (si es posible en virtud de los niveles plasmáticos), sobre todo cuando haya hipoalbuminemia y

anemias graves.

• Se valorará, al seleccionar entre varios fármacos, aquellos que no tienen eliminación renal.

• Se debe intentar prescindir, en la medida de lo posible, de los medicamentos con márgenes terapéuticos estrechos.

• En la insuficiencia renal avanzada es preferible utilizar la vía parenteral a la oral, pues la absorción intestinal en situaciones de azoemia puede verse modificada.

REGLAS DE PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN IRA

REGLAS DE PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN IRA

• Controlar la función hepática, pues su alteración obligará a reducir aún más la dosis.

• Tener especial cuidado con la asociación de medicamentos, pues muchos de ellos pueden reforzar el efecto tóxico de otros.

• Evitar en lo posible los fármacos directamente nefrotóxicos.

• Evitar aquellos que causen retención de líquidos en el organismo (carbenoxolona, indometacina, etc.), y los que incrementen el grado de uremia (las tetraciclinas en general, con excepción de la doxiciclina).

PRESCRIPCIÓN DE AINES SALICILATOS

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO ( ASA)

ASPIRINA: Tabletas de 100 – 500 mg

ASAWIN: Tabletas de 100 – 500 mg

CARDIOASPIRINA: Tabletas de 100 mg

RHONAL Y RHONALITO: Tabletas de 50 y 100 mg

DOSIS: 60 – 100 mg/kg/Día 3 dosis

DERIVADOS DEL ÁCIDO PROPIÓNICO

MOTRIN: Tabletas de 400 – 600 - 800 mg

CALMIDOL: Tabletas de 200 mgFEBRIFEN: Suspensión 100 mg = 5ccADVIL: Tabletas de 200 mg

DOSIS: 5 – 10 mg/kg/Día C/ 8 Horas

IBUPROFEN

DERIVADOS DEL ÁCIDO PROPIÓNICO

NAPROXENO

APRONAX: Tabletas de 275 – 550 - 100 mg

APRONAX: Suspensión pediátrica 125 mg = 5cc

NAPROSYN: Cápsulas 250 – 500 – 750 mg

NAPROXENO GENFAR : Cápsulas de 250 – 500 mg

DOSIS: 15 mg/kg/Día C/ 8 Horas

CLASIFICACIÓN

DERIVADOS DEL ÁCIDO ACÉTICO

DICLOFENACO SÓDICO

ARTREN: Tabletas 100 y Amp de 75 mg

ARTRIDENE: Tabletas 100 mg

VOLTAREN: Amp 75 mg Tabletas 50 – 100 mg

DICLOFENACO MK: Tabletas 50 – 100 Amp 75 mg

DOSIS: 1– 2 mg/kg/Día 2 dosis

CLASIFICACIÓN

INHIBIDORES ESPECIFICOS DE LA COX2

CELECOXIB

CELEBREX: Cápsulas 100 y 200 mg

DILOX: Cápsulas 100 y 200 mg

DOSIS: 100 – 400 mg/Día

CLASIFICACIÓN

• CAPTOPRIL: Eliminación renal en 40 a 50% como captopril, el resto por metabolitos.Captopril: Capoten, Altran, tab. 25 y 50 mg.

• ENALAPRIL: Eliminación renal.Enalapril: Renitec, Unipril, Biocronil, Tab. 5, 10 y 20 mg.

IECAS

Amikacina 5mg/kg/8h

8-12 h 12 h 24-48 h

H: 2/3dosis

Gentamicina 1mg/kg/8h

8-12 h 12 h 24-48 h

P: 30 %/24 h

AMINOGLUCÓSIDOS