terapias integrativas y eclécticas 2013

8/19/2019 Terapias Integrativas y Eclécticas 2013

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TERAPIAS INTEGRATIVAS Y ECLÉCTICAS

UNA RESEÑA DE LOS MOTIVOS PARA LA INTEGRACIÓN

La integración en psicoterapia está motivada por un deseo de buscar másallá de los confnes de los abordajes desde una sola escuela, para observarqué puede aprenderse y cómo los clientes pueden benefciarse de otrosabordajes. El objetivo de hacerlo, aún no realiado completamente, esaumentar la e!ectividad y la efciencia de la psicoterapia. El "movimientointegrativo#, está caracteriado por un esp$ritu de apertura de investigacióny entusiasmo por el diálogo transteórico %&orcross ' (r)o*it, +-.La rivalidad entre las orientaciones teóricas tiene una historia larga ymediocre en psicoterapia, que se remonta a /reud. En los comienos delcampo, los sistemas terapéuticos, cual hermanos peleándose, compet$anpor a!ecto y atención en un conte0to de "dogmas contra dogmas# %Larson,

+12. 3radicionalmente, los cl$nicos operaban desde sus propios marcosteóricos, a menudo hasta el punto de volverse ciegos a conceptualiacionesalternativas e intervenciones potencialmente superiores.( medida que la psicoterapia ha madurado, la !rialdad ideológica hadisminuido y la integración ha emergido como un ambiente de opinión. Losdebates entre sistemas teóricos parecen ser menos polémicos, o al menosmás, espec$fcos. El sustrato teórico de cada sistema está su!riendo unareevaluación intensiva, mientras que los psicoterapeutas reconocen lainadecuación de cualquier sistema teórico individual y el valor potencial deotros %&orcross ' &e*man, +-.La integración como punto de vista, probablemente ha e0istido desde quee0iste la floso!$a y la psicoterapia. En floso!$a, el biógra!o 4iógenesLaertius, hio re!erencia a una escuela ecléctica que 5oreció en (lejandr$aen el 6iglo 77. En psicoterapia, /reud luchaba con la selección e integraciónde diversos métodos. 4e hecho, en ++, /reud introdujo la psicoterapiapsicoanal$tica como una alternativa al análisis clásico, reconociendo que elantiguo abordaje carec$a de aplicación universal y que muchos pacientes nopose$an los requisitos psicológicos necesarios para utiliarlo.&i siquiera la 8ortina de 9ierro, aislando Europa del Este y los gobiernos deall$, imponiendo un sistema único de tratamiento %condicionamientopavloviano, pudieron detener la integración teórica. 4esde +:2 hasta+;1 en 8hecoslovaquia, /erdinand 2, uninterés creciente durante los 12 y un acelerado interés desde +1: hasta el

presente.


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El incremento rápido y reciente en las psicoterapias integrativas nos lleva apreguntarnos "ABor qué ahoraC#. (l menos ocho motivos interactuantes ymutuamente re!orantes !avorecieron el desarrollo de la integración%&orcross ' &e*man, +-D

+. Proliferación e !era"ia#$ A8uál de las más de 22 terapias quee0isten deber$a ser estudiadas, ense?adas o compradasC Lahiperin5ación de nombresFmarcas de terapias ha producido !atiganarcis$sticaD "8on tantos nombres alrededor que nadie puedereconocer, ni siquiera recordar, y con tantos competidores haciendopsicoterapia, está resultando muy arduo crear otra nueva marca#%London, +11, pp.:F;.

-. %al!a e aec&ación e c&al'&ier #i#!e(a !eórico "or #) #olo*"ara ar c&en!a e !oo# lo# "acien!e# + "ro,le(a#$ &ingúnsistema teórico ha monopoliado el mercado de utilidades.6ubyacente al esp$ritu ecuménico, e0iste la clara concepción de quelas posiciones conceptuales estrechas, y las respuestas simples para

preguntas complejas no colaboran para e0plicar la evidencia enpsicoterapia. Las realidades cl$nicas han comenado a demandar unaperspectiva más 5e0ible, sino integrativa %


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sistemas terapéuticos, tales como las caracter$sticas de los pacientes,la relación terapéutica y las cualidades del terapeuta.

>. Ien!i3cación e !ra!a(ien!o# e o"ción e#"ec)3co#$ (l mismotiempo que el campo psicoterapéutico ha comenado a apreciar elvalor potencial de los !actores comunes, la investigación también haidentifcado tratamientos de opción para ciertos trastornos ypacientes. La investigación controlada encuentra la terapia cognitivae interpersonal más e!ectiva para la depresión, la terapia conductualmás e!ectiva para !obias y ataques de pánico= la terapia sistémicapara con5ictos de pareja, etc. %Lambert ' Jergin, +-. (horapodemos, selectivamente, prescribir di!erentes tratamientos ocombinación de tratamientos, para problemas particulares.

1. De#arrollo e #ocieae# "rofe#ionale# "ara la in!e-ración$ Eldesarrollo de redes pro!esionales ha sido tanto causa comoconsecuencia del interés en la integración en psicoterapia. Kariasorganiaciones, principalmente la 6ociedad para la E0ploración de la7ntegración en Bsicoterapia %6EB7, ha logrado reunir entusiastas de la

integración a lo largo de con!erencias y congresos. 7ntegrativos yeclécticos tienen ahora un hogar pro!esional.Estos motivos confrman que el campo de la psicoterapia se está moviendohacia la 7ntegración. ABero que motiva a un terapeuta individual a adoptaruna postura teórica como el eclecticismo o el integracionismoC 4esde unaperspectiva históricoFpersonal, obertson %+> identifca seis !actores que!acilitan la adquisición de una postura ecléctica o integrativa. El primero esla !alta de presión para adoptar una posición teórica en los entrenamientosy la ausencia de fguras carismáticas a quienes emular. El segundo !actor,que ha sido justifcado por muchas investigaciones %ver &orcross '&e*man, +-= es la cantidad de e0periencia cl$nicaD como los terapeutasse encuentran clientes y problemas complejos todo el tiempo, es más

probable que rechacen un sistema teórico único, por considerarlo comodemasiado simple. Mn tercer !actor es el grado en el cual hacer psicoterapiaes una manera de ganarse la vida o más bien una floso!$a de vida= obertsafrma que es más probable que el eclecticismo esté relacionado con laprimera opción. En palabras de vaarios cl$nicosFcient$fcos distinguidos%ic)s, Nandersman ' Bopen, +>;, p.2+D Hientras permanecamos !ueradel trabajo cotidiano de la psicoterapia, en la quietud de un estudio obiblioteca, será !ácil pensar en los psicoterapeutas como e0ponentes deescuelas competidoras entre s$. 8uando realmente participamos enpsicoterapia, u observamos sus complejidades, ésta pierde su supuestasimplicidad.

Los restantes tres !actores son variables de personalidadD una necesidadobsesivoFcompulsiva de ordenar todas las intervenciones del universoterapéutico= un temperamento intrépido para ir más allá de algún campoteórico, y una actitud escéptica hacia el status quo.

LOS CAMINOS 4ACIA LA INTEGRACIÓN

E0isten numerosos caminos hacia la integración en psicoterapia %Hahrer,+1. Los tres más populares hasta el presente son el eclecticismo técnico,la integración teórica y los !actores comunes %(r)o*it, +1= &orcross '@renvacage, +1. (unque todos son intentos de incrementar la efcacia, la

efciencia y la aplicabilidad terapéutica, buscando más allá de los confnes


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de cualquier abordaje individual, lo hacen de di!erentes maneras y endi!erentes niveles.

A5 El Eclec!ici#(o T1cnico$ Este en!oque selecciona las técnicas yprocedimientos con independencia del en!oque teórico del cual hayansurgido. 3iene como !undamento la e!ectividad que las distintas técnicashayan demostrado para un problema determinado.

65 La In!e-ración Teórica$ En este en!oque se integran dos o máspsicoterapias con la esperana de que el resultado de esta O!usiónP resultemejor que cada una de las terapias de las que se partió.

C5 Lo# %ac!ore# Co(&ne#$ 6e centran en los procesos y !actores comunesa las distintas psicoterapias y que e0plicar$an su e!ecto general similar.

ECLECTICISMO TÉCNICO

El eclecticismo técnico es el menos teórico, pero no deber$a ser consideradocomo ateórico o antiteórico %Laarus, Jeutler ' &orcross, +-. Loseclécticos técnicos buscan incrementar nuestra habilidad para seleccionar elmejor tratamiento para esta persona con este problema. Esta búsquedaestá guiada por datos de investigación, que muestran qué ha !uncionadomejor en el pasado para otros con problemas similares y caracter$sticassimilares. El eclecticismo !ocalia en predecir qué intervenciones!uncionarán para quiénD el !undamento es más emp$rico que teórico.Los autores del eclecticismo técnico utilian procedimientos e0tra$dos dedi!erentes !uentes, sin suscribir necesariamente a las teor$as que sustentandichos procedimientos= mientras que los autores de la integración teórica

!ormulan conclusiones desde diversos sistemas que pueden serflosófcamente incompatibles.Bara los técnicos eclécticos, no e0iste necesariamente una cone0ión entrelas metacreencias y las técnicas. "7ntentar una apro0imación teórica es taninútil como intentar pintar el borde del universo. Bero leer el vasto monto deliteratura sobre psicoterapia en busca de técnicas, puede ser cl$nicamenteenriquecedor y terapéuticamente provechoso#. %Laarus, +;>. 6u primerrepresentante !ue . Laarus %+;> quien sostiene que dos en!oquescualesquiera pueden encontrar similitudes pero en base a ignorar susdi!erencias, que suelen ser !undamentales, por lo que ve en la integraciónteórica un es!uero inútil. "6e necesitan menos teor$as y más hechos#.

En los inicios el término eclecticismo adquirió una connotaciónemocionalmente ambivalente, sino negativa para algunos terapeutas,debido a su naturalea desorganiada e indecisa. 9asta la década del >2 lapostura prevalente era la del eclecticismo intuitivo, que consist$a enseleccionar técnicas de !orma idiosincrásica, a juicio del terapeuta, de suintuición cl$nica, o de su creatividad, la cual no siempre orientaba en lamisma dirección, por lo cual no e0ist$a una lógica conceptual transmisible.Este "eclecticismo improvisado# es, !undamentalmente, una consecuenciade la acumulación de técnicas pre!eridas junto con un entrenamientoinadecuado= lo cual produce una arbitraria, y hasta capciosa combinación demétodos "por de!ault#.Eysenc) %+>2 caracteria este agrupamiento indiscriminado como un

"rejunte de teor$as, una con!usión de procedimientos, una mecolana deterapias#, sin tener un !undamento adecuado o verifcación emp$rica. otter


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%+:, a?os atrás, resumió el problema de la siguiente maneraD "3odopensamiento sistemático implica la s$ntesis de puntos de vistapree0istentes. La pregunta no es si ser o no ser ecléctico, sino si ser o no serconsistente y sistemático#.Este modo de eclecticismo no se considera como parte del movimientointegrador ya que en el eclecticismo técnico los terapeutas seleccionan lastécnicas en base a algún criterio defnido, no en base a la intuición. 4eacuerdo a este criterio podemos distinguir entre eclecticismo pragmático,de orientación teórica y sistemático.El eclecticismo pragmático toma a la investigación sobre la efcaciacomprobada como criterio !undamental en la selección de las técnicas aaplicar. La aspiración es conseguir una matri de tratamientos de acuerdo alproblema espec$fco. El modelo que mejor representa esta aspiración es lamoderna modifcación de conducta llamada también terapia cognitivo-conductual, ya que si bien surgió de la aplicación de los principios delcondicionamiento clásico y operante aplica en la actualidad una granvariedad de técnicas, que van desde la intervención paradójica, terapia

racionalFemotiva, la hipnoterapia y la silla vac$a, siempre que hayanmostrado su efcacia.Bor otra parte el eclecticismo técnico de orientación, selecciona lastécnicas de acuerdo con los criterios que se establecen desde una teor$aconcreta. Es decir que se combinan técnicas de origen diverso en !uncióndel cliente pero en !unción de una orientación teórica particular. 6i bien lateor$a tiene un papel importante, la integración no se da en lo conceptual, nitampoco tiene como base un criterio emp$rico. 6e trata de un eclecticismoen las técnicas guiado por la coherencia con una teor$a interna.Bara que este tipo de integración pueda darse, la teor$a en cuestión debetener un alto grado de abstracción y dejar abiertas muchas posibilidadestécnicas. Mn ejemplo de este tipo de terapia de integración lo constituyen

los desarrollos posteriores de la 3erapia 8ognitiva de Jec). Qa que si bienpropone una teor$a clara de la génesis de los problemas de quien consulta yciertas técnicas espec$fcas para generar el cambio en las cogniciones, es supropio creador quien propugna por una actitud inclusiva de procedimientosterapéuticos de otras l$neas en la medida en que estos sean congruentescon la terapia cognitiva./inalmente el eclecticismo técnico sistemático selecciona las técnicasde acuerdo a un esquema básico que indica cuál emplear en !unción del tipode consultantes. La clasifcación tanto de técnicas como de consultantesrequiere de una cierta elaboración teórica que tiene como resultado unesquema que indica qué tratamiento seguir en cada caso.

El primer e0ponente de este tipo de eclecticismo !ue Laarus con supropuesta de 3erapia Hultimodal. Q en los últimos a?os el autor másdestacado ha sido L. Jeutler %+1G,+2 que al anterior criterio de efcaciaa?ade la selección del tipo de terapia en !unción de las caracter$sticas depersonalidad del paciente %estilo de a!rontamiento, estrés motivacional,gravedad del problema y nivel de reactancia o resistencia.Este autorremarca, además, lo irrelevante del diagnostico psiquiátrico %46Hs, 87Es.para seleccionar los en!oques terapéuticos.

INTEGRACIÓN TEÓRICA

En la integración teórica, dos o más sistemas de psicoterapia se integrancon la esperana de que el resultado sea mejor que cada una de las terapias


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por separado. 8omo su nombre lo indica, hay un én!asis en integrar lasteor$as subyacentes de psicoterapia con las técnicas de cada una.Las di!erentes propuestas para integrar las teor$as psicoanal$ticas yconductuales que surgieron desde los a?os G2 ilustran esta dirección. 6inembargo !ueron ignorados en el medio dado el clima de disputas entreorientaciones. &o ser$a sino hasta los a?os >2 que surgiera la posibilidad deintegrar estos di!erentes modelos de manera que !ueran aceptados por lospro!esionales.Los psicoterapeutas combinan, literalmente, todas las teor$as disponiblespara crear sus h$bridos cl$nicos. 8uando ++G psicoterapeutas autodefnidoscomo integrativos evaluaron el uso que hac$an de seis teor$as %conductual,cognitiva, human$stica, interpersonal, psicoanal$tica y sistémica, las +:d$adas resultantes !ueron seleccionadas por al menos un terapeuta%&orcross ' Brochas)a, +11. Las combinaciones más comunes seencuentran en la tabla +.+, junto con los resultados de un estudio similarrealiado die a?os antes %@arfeld ' >.

La integración teórica implica un compromiso con una creación conceptualmás allá de la combinación técnica de métodos. El objetivo es crear unmarco teórico que sintetice los mejores elementos de dos o más abordajes.La integración, sin embargo, aspira a algo más que la simple combinación=busca un emergente teórico que sea más que la suma de sus partes, y queconduca hacia nuevas direcciones de práctica e investigación.

4ependiendo de si se integran dos teor$as o si la integración pretende

abarcar un espectro más amplio se las ha denominado integración teóricah$brida o integración amplia.La integración teórica híbrida propone integrar teor$as y procedimientosen general de dos en!oques ya establecidos que suelen considerarse comocomplementarios para generar un marco teórico común. Mn ejemplo de estoes la 3erapia Bsicodinámica F 8onductual de Natchel %+>>, +1:, +1>centrada en el análisis de los c$rculos viciosos psicoevolutivos.La integración teórica amplia se di!erencia de la anterior no sólo porconsiderar más de dos teor$as sino también por articular distintos aspectosdel !uncionamiento humano como los cognitivos, emocionales, conductualese interpersonales. 6uelen basarse en los avances de la psicolog$a cognitivayRo social por lo que la cone0ión entre la psicolog$a académica y la práctica

de la psicoterapia se da con mayor 5uide.


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/inalmente se encuentran aquellos que propugnan por la integraciónmetateórica quienes proponen una integración desde la psicolog$acognitiva y las teor$as constructivistas %p.e /ernánde,+-= /ei0as yKillegas,+2 que en un determinado metanivel epistemológico puedee0plicar la diversidad de !enómenos de cada terapia.

7Eclec!ici#(o T1cnico o In!e-ración Teórica8

A4e qué manera, entonces, diferen estas dos estrategiasC Mn 6eminario del7nstituto &acional de 6alud Hental %&7H9 %Nol!e ' @ol!ried, +11 y dosestudios %&orcross ' &apolitano, +1;= &orcross ' Brochas)a, +11 hanresumido las di!erencias entre integración y eclecticismo.

Sstas aparecen en la tabla +.-.

La distinción principal entre el eclecticismo y la integración es entre elpragmatismo emp$rico y la 5e0ibilidad teórica. La integración hacere!erencia a un compromiso con una creación teórica o conceptual, más alláde la combinación pragmática de procedimientos del eclecticismo. Barailustrarlo con una metá!ora culinaria, el ecléctico selecciona entre muchosplatos para !ormar una comida= el integrativo crea nuevos platoscombinando di!erentes ingredientes. Mn corolario para esta distinción, deacuerdo con las etapas iniciales de desarrollo en las que se encuentra laintegración teórica, es que la práctica actual es en mayoritariamenteecléctica= y la integración teórica representa una meta promisoria para el

!uturo. En palabras de Nachtel %++, p.DLos hábitos y l$mites asociados con las diversas escuelas son di!$ciles deatenuar, y para la mayor$a de nosotros, la integración continúa siendo unameta más que una realidad diaria constante. El eclecticismo en la práctica yla integración como aspiración, es una descripción adecuada de lo que lamayor$a de los terapeutas integrativos, hacen gran parte del tiempo.

%ACTORES COMUNES

8omo ya se dijo anteriormente los pro!esionales de la salud mental hanobservado durante mucho tiempo que, !ormas di!erentes de psicoterapiacomparten elementos comunes o cuestiones centrales %(r)o*it, +-T=@old!ried ' &e*man, +1;= 3hompson, +1>. La conclusión de que no


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e0iste una efcacia di!erencial entre los distintos modelos teóricos llevó yaen +G; a osen*eig a proponer como una e0plicación posible pararesultados altamente equivalentes, un número de !actores terapéuticoscomunes, incluyendo interpretaciones psicológicas, catarsis, y lapersonalidad del terapeuta.En los a?os cuarenta (le0ander y /rench %+; propusieron el concepto deUe0periencia emocional correctivaU. La e0periencia emocional correctivaconsistir$a en ree0poner al paciente, en circunstancias más !avorables asituaciones emocionales que no pudo manejar en el pasado. Bara que estosea de ayuda para el paciente la e0periencia emocional que se genere en lapsicoterapia deber$a ser adecuada para reparar la in5uencia traumática delas e0periencias previas.En los a?os cincuenta otros estudios que contribuyeron !ueron los de /iedler%+:2 en donde se pidió a terapeutas de distintas escuelas y niveles dee0periencia que describieran los componentes ideales para una relaciónterapéutica y por otro lado se analiaron sesiones e0aminando estos puntos.La sorprendente conclusión !ue que los terapeutas e0perimentados de

distintas escuelas ten$as mayores coincidencias en defnir la relaciónterapéutica y en sus conductas y actitudes que la que se encontró entreterapeutas nóveles y e0pertos de la misma orientación.( su ve ogers contribuyó de manera indirecta al resaltar la importancia dela relación terapéutica, entendida como un tipo particular de relaciónhumana con elementos caracter$sticos como la empat$a, la congruencia, laconsideración incondicional positiva y autenticidad como elemento centralde cualquier tipo de psicoterapia.En +;+ V. /ran) propuso una primera !ormulación de los !actores comunescomparando la psicoterapia con otros procesos de in5uencia como lose!ectos placebo y la curación por medio de la !e. 8oncluyendo que lapsicoterapia es un modo de in5uencia centrado en reducir la

UdesmoraliaciónU a través de determinados UmitosU %teor$as y UritualesU%procedimientos institucionaliados. ( partir de esto /ran) propuso seis!actores no espec$fcos que ser$an comunes a todas las psicoterapiasD

F Mna relación de confana de cierta carga emotiva con el pro!esionalde ayuda %(liana 3erapéutica

F Mna e0plicación racional que da cuenta de los problemas del cliente yde los métodos de tratamiento para su solución, que ayuda a lareducción del su!rimiento de quien consulta. En este punto ser$a másimportante la confana que muestra el terapeuta en lo que dice queel contenido de estas afrmaciones.

F Broporcionar nueva in!ormación acerca del origen y la naturalea de

los problemas del cliente y de las !ormas de tratarlo. &o se trata deun aprendiaje preciso, sino de una descripción, coherente, lógica yque proporciona cierta lu.

F La esperana del cliente en encontrar ayuda en el terapeuta%E0pectativas Bositivas

F Mna oportunidad para tener e0periencias de é0ito en el curso del aterapia, y en consecuencia, !ortalecer la sensación de dominio.

F La !acilitación de la activación emocional que le permite alconsultante descubrir los sentimientos centrales para comprender sue0periencia en relación a sus problemas.

6in embargo no es hasta los a?os setenta y ochenta que aparecieron

contribuciones más numerosas y sistemáticas sobre este tema. Mn ejemplode estas es la de @old!ried %+1- quien plantea que es más prometedora la


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búsqueda de ingredientes comunes en un nivel intermedio entre teor$a ypráctica.En s$ntesis los !actores comunes, buscan determinar los ingredientesprincipales que las di!erentes terapias comparten en común= con el objetivoeventual de crear tratamientos más parsimoniosos y efcaces, basados endichos puntos en común. Esta búsqueda está basada en la creencia de quelos !actores comunes son más importantes como contribuyentes delresultado terapéutico que los !actores espec$fcos que di!erencian a losmodelos.En contraste con otras !ormas de integración, que trabajan en lacombinación de las di!erencias e0istentes, el en!oque de los !actorescomunes se centra en las similitudes que aparecen entre los distintosmodelos. Estas similitudes pueden ser tanto cl$nicas como teóricas. %/ei0as,+G

4ado que los !actores comunes pueden dar cuenta de la mayor$a de loslogros resultantes de las intervenciones psicológicas es importante, en

consecuencia, para los terapeutas eclécticos e integradores incorporarlosintencionalmente a la práctica. A8uáles son estos !actores comunesCEl aporte más importante y citado en este punto es el previamentemencionado, realiado por /ran) en +;+. 6in embargo los !actorescomunes que han sido planteados son numerosos y variados tanto encomposición como en caracteriación %


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8omo es esperable el consenso absoluto no e0iste tampoco en este ámbitopor lo que a nivel más general e0istir$an actualmente dos grandes corrientescon sus orientaciones particularesD aquellos que propugnan un en!oqueparticular, es decir una l$nea en s$ misma de los !actores comunes%UescolásticosU y aquellos que propugnan un en!oque UintegradorU de losmismos. Estos últimos pretender$an la identifcación de los !actores queoperan en el cambio psicológico en las distintas terapias, lo que permitir$auna conceptualiación más amplia de la psicoterapia, en donde el resultadofnal no ser$a una teor$a unifcada, sino un marco conceptual supraordenadoque permitiese dar sentido a di!erentes !ormas de práctica que compartenprocesos comunes subyacentes %/ei0as +G.Los datos de la investigación parecen cuestionar seriamente la actitud delos escolásticos, pero aún es temprano para de!ender la viabilidad decualquiera de los en!oques integradores propuestos, aunque el proceso estáen marcha.

Ta,la$ /actores comunes a las terapias que están asociados con resultadospositivos


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Bara continuar se desarrollarán con mayor pro!undidad algunos ejemplosparadigmáticos de Hodelos de 3erapias 7ntegrativas y Eclecticas ya seaporque se encuentran en auge actualmente o por ser paradigmáticas deestas concepciones.

TERAPIA INTEGRATIVA PSICODIN9MICA CONDUCTUAL

UNA RESEÑA DE PAUL :AC4TEL

Baul L. Nachtel %+2F !ue autor en +>> de la clásica obra Bsychoanalisysand Jehavior 3herapyD 3o*ard an 7ntegration, que muchos creen queintrodujo una época de sofsticados intentos de integración teórica. /ue!ormalmente entrenado en psicoterapia psicoanal$tica y trabajó desde estaperspectiva en sus primeros a?os, pero gradualmente incorporóperspectivas conductuales y sistémicas en su práctica.Mna in5uencia integrativa inicial !ue Vohn 4ollard, quien !uera pro!esor deNachtel en su primer curso de psicoterapia en Qale, su primer supervisor yluego coautor de Bersonality and BsychotherapyD (n (nalysis in 3erms o!

Learning, 3hin)ing and 8ulture, con &eil Hiller en +:2. Esta provechosacontribución !ue más allá del intento de trasladar conceptos psicoanal$ticos


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al lenguaje conductual, logrando una s$ntesis de ideas sobre neurosis ypsicoterapia desde las dos perspectivas, para crear una teor$a másunifcada. El objetivo de 4ollard y Hiller F"La meta última es combinar lavitalidad del psicoanálisis, el rigor de la ciencia natural de laboratorio y loshechos de la cultura#F, anticiparon el propio cuerpo de trabajo sustancial yevolucionado de Baul Nachtel.6u clásico integrativo del a?o +>> comenó, irónicamente, en un es!ueropor escribir un trabajo retratando a la terapia conductual como "tonta,superfcial, y posiblemente, incluso inmoral# %Natchel, +>>. Bero parapreparar este trabajo, estaba !orado por primera ve a mirar realmente quéera la terapia conductual y a pensar cuidadosamente sobre este punto. (lobservar realmente a algunos de los principales terapeutas conductuales dela época, incluyendo a Voseph Nolpe y (rnold Laarus= se dio cuenta, conasombro, de que la versión particular de terapia psicoanal$tica hacia la cualél hab$a estado derivando, coincid$a en gran medida con lo que un númerosorprendente de terapeutas conductuales estaba haciendo. La e0perienciade Natchel en este punto nos recuerda que las escuelas teóricas aisladas y

separadas perpetúan caricaturas de otras posiciones, evitando los cambios!undamentales de puntos de vista y la e0pansión en la práctica terapéutica.En resumen, Natchel halló muchas !uentes de insatis!acción en la teor$apsicoanal$tica clásica y muchas !ortaleas en la perspectiva conductual. Elpsicoanálisis sobreFen!atiaba el rol causal de las e0periencias tempranas,devaluaba el proceso de e0tinción como una !uente central de cambio ydedicaba escasa atención al rol de las habilidades sociales. La 3erapia8onductual introdujo la posibilidad de intervención activa, iluminando el roldel conte0to en la determinación del comportamiento humano, y en!atiabala validación emp$rica de conceptos y procedimientos. La in5uenciapsicodinámica ha permanecido de manera constante en este pensamiento,tanto que él ocasionalmente describe su en!oque "terapia integrativa

psicodinámica#, pero la compatibilidad de su versión interpersonal de laterapia psicodinámica con la versión del aprendiaje social de la terapiaconductual es la caracter$stica distintiva de esta integración teórica.Nachtel continúa e0pandiendo y articulando su integración desde sudistinguida posición como pro!esor de psicolog$a en la Mniversidad de &e*

Qor), co!undador del 6EB7 y l$der de di!erentes seminarios en varioscontinentes. El alcance de su perspectiva ha sido ampliado en los últimosa?os para incluir !ueras sistémicas más amplias %3he Boverty o! inXuence,+1, y /amily 4yanamics in 7ndividual Bsychotherapy, con Ellen Nachtel,+1; a la ve que una atención continua a los principios de lacomunicación terapéutica %Nachtel, +G.

TEOR;A DE LA PERSONALIDAD Y LA PSICOPATOLOG;A

El rol central de la ansiedad es un !actor común tanto para los psicoanalistascomo para los conductistas. Bor cierto, e0isten grandes di!erencias entreestos dos puntos de vista en lo que hace a la !ormulación y el tratamientode la ansiedad. Bero estas di!erencias pueden ser reconocidas comocomplementarias, más que contradictorias.Lo que es particularmente caracter$stico de la perspectiva psicoanal$tica esel én!asis en la in5uencia permanente de ciertos deseos y temores in!antilesmás allá de las e0periencias posteriores que se supone podr$an alterarlos.

La represión no permite que el deseo o la !antas$a "crecan#, que cambiensobre el curso del desarrollo. Esta es la "atemporalidad inconciente#, o


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como Nachtel la denomina, la visión psicopatológica de "mamut lanudo#%una ve atrapado en el hielo, permanece per!ectamente preservado porsiempre.Este punto de vista !reudiano clásico del rol del pasado en el !uncionamientopresente representa un obstáculo central para cualquier es!uero porreconciliar los abordajes psicoanal$tico y conductual. Bero si uno reevalúa laconcepción de la dimensión histórica en la creación de las neurosis,entonces pueden utiliarse más e0plicaciones %e intervenciones sobre laansiedad. Nachtel intenta hacer esto precisamente argumentando en contrade la visión del "mamut lanudo#. &o estamos inalterablemente congeladosen el tiempo, modifcamos y actuamos sobre las !antas$as y deseosoriginales.A4eben las neurosis ser restos del pasado que permanecen bajo llave, quepueden ser modifcados sólo descubriendo capa tras capa de la estructurainconcienteC AW puede la presencia de estas inclinaciones primitivas sere0plicadas por la manera en que el paciente vive actualmenteC AQ puedenestas inclinaciones cambiar si la manera de vivir es cambiadaC

6osteniendo la afrmación de las dos últimas preguntas, Nachtel o!rece unaalternativa activa e interpersonal al pensamiento psicoanal$tico clásico. Estádelineada sobre las !ormulaciones de


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ABero cómo son construidas estas cone0iones, estas continuidades entre elpasado y el presenteC La imaginer$a psicoanal$tica tradicional esarqueológica %capa sobre capa de residuos en un orden jerárquico. La visiónconductual tradicional en!atia el proceso condicionado de generaliaciónde un evento a otro. Nachtel conceptualia la cone0ión entre el pasado y elpresente como una recreación c$clica de eventos interpersonales. Barainvocar la noción piagetiana de esquema, asimilamos nuevas e0perienciasen viejas estructuras de esquemas %maneras más !amiliares de ver y pensarsobre las cosas. &uevas personas y nuevas relaciones entonces, tienden aser asimiladas por su similitud con otras anteriores.El núcleo de las neurosis es la ansiedad invocada y mantenida por elpsicodinamismo c$clico del cliente. Mna mujer joven acudió a terapia conuna historia de desarrollo repleta de con5ictos en torno a la actividadse0ual. Estos con5ictos internos la han llevado a poseer una ansiedadconsiderable sobre las relaciones se0uales y a inhibiciones en el aprendiajede las habilidades sociales necesarias para relacionarse con los hombresque se interesan por ella. Ella está atrapada en un c$rculo vicioso en el cual

los con5ictos intraps$quicos provocan ansiedad sobre la activación se0ual, locual la lleva a la evitación de situaciones se0uales. 4e aqu$, que ella estorpe e ine!ectiva para hablar con los hombres, lo cual, intensifca suansiedad sobre la activación se0ual. Este patrón c$clico, repetido incontablesveces, es probable que sea más representativo de su miedo actual a loshombres que e0óticas representaciones simbólicas sobre su ansiedad quefnalmente "emerjan# en sus sesiones anal$ticas.

TEOR;A DEL PROCESO TERAPÉUTICO

Yue los eventos interpersonales perpetúan las neurosis implica la necesidad

de una intervención activa por parte del terapeuta para cambiar lospatrones neuróticos. El punto de vista del psicodinamismo c$clico adjudicavalor a las intervenciones en los problemas del d$a a d$a de los pacientes.Nachtel se aparta de la noción psicoanal$tica en la cual la interpretación es"oro puro# como intervención psicoterapéutica y de la poco sustentadanoción de que el levantamiento de la represión y el logro del insightautomáticamente dará lugar al cambio conductual. Los es!uerosinterpretativos apuntados al insight de los or$genes o incluso a los motivosactuales de malestar son sólo uno de los caminos para irrumpir en el c$rculodestructivo de los eventos.La implicancia terapéutica inmediata está, en el t$tulo de una publicación de

ensayos de Nachtel %+1>, combinar "(ction and 7nsight#. (cción e insightson caminos mutuamente !acilitadores de apro0imación y entendimiento del!enómeno cl$nico que e0cluye que uno o el otro no sean totalmentesatis!actorios. "Bara ponerlo en otros términos, lo que somos no puede serseparado de lo que hacemos= un cambio !undamental de personalidadrequiere cambios !undamentales en cómo manejamos los eventos denuestra vida cotidiana# %Nachtel , +1>. &o es un problema de acción oinsight, o si uno primero y luego el otro, sino de ambos o ninguno.8oherentes al esp$ritu del mensaje de sinergia entre los procesos de cambiopropuesto por Nachtel, consideraremos en conjunto su uso de la acción enlos procesos de contracondicionamiento y del insight en los procesos deaumento de conciencia.


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El !ra,a2o el !era"e&!a< El terapeuta integrativo psicodinámicoFconductual adopta un estilo cl$nico que tiene puntos de vista tantodinámicos como conductuales. 4inámicamente, mucho del trabajointerpretativo es similar al que utilian los psicoterapeutas con orientaciónpsicodinámica. 8onductualmente, mucho del contracondicionamiento y elentrenamiento de habilidades es semejante al de los terapeutasconductuales. Bero ponerlos juntos produce una integración sinérgica, untodo emergente, superior a cada uno de ellos por separado.En el tratamiento del caso autoFdiagnosticado como "ansiedad a lose0ámenes#, Nachtel %++ combinó desensibiliación sistemática,imaginer$a y trabajo orientado al insight para ayudar a "Vohn# a superar suansiedad. La perspectiva del psicodinamismo c$clico permite al terapeutaobservar como relevante y como parte de un patrón más amplio, un grannúmero de rasgos de la e0periencia de evaluación de Vohn. 6uspreocupaciones sobre el status y la humillación lo conduc$an a evitarestudiar y a tratar al e0amen a la ligera. Esto, produc$a ansiedad adicionalocasionada por la sensación no reconocida de estar poco preparado y por

los !racasos previos en otros e0ámenes. Los !racasos, en cambio,aumentaban su ansiedad !rente a los e0ámenes y amenaaban aún más sustatus, llevándolo a más evitación y más acciones compensatorias paraaparentar dominio sobre el problema.El terapeuta atend$a, algunas veces alternativa y otras simultáneamente, alas preocupaciones de Vohn sobre su status, la vergZena que dichaspreocupaciones le generaban, su necesidad de e0ponerse a se?ales dele0amen que le generaban ansiedad, su evitación conductual, sus hábitos deestudio y muchas otras consideraciones en una compleja red deintervenciones.7nsights de e0ploración "psicoanal$tica# in!ormaban el proceso dedesensibiliación sistemática y las metá!oras para el procedimiento de

imaginer$a, y los resultados de estos dos procedimientos "conductuales#alimentaban insights nuevos y aún más pro!undos.Esta integración teórica de dos abordajes teóricos históricamente rivalesrequiere otro tipo de trabajo por parte del terapeutaD construir nuevospuentes a través del abismo que separa el psicoanálisis y el conductismo ytraspasar los estereotipos que oscurecen !actores comunes signifcativosentre ambos. (parte de adquirir competencia técnica para conducir cada!orma de terapia, el terapeuta integrativo debe completar el arduo trabajomental de encontrar ambas perspectivas mutuamente enriquecedoras y noirreconciliablemente contradictorias.8onsideremos los métodos conductuales de desensibiliación sistemática y

entrenamiento en asertividad. (unque e0isten di!erencias reales ysignifcativas entre el tratamiento psicodinámico y la desensibiliaciónsistemática, éstas no son tan estrictas e in5e0ibles como se piensahabitualmente %Nachtel, +>>. 6i uno mira más allá del dogmatismo lo quelos terapeutas e0perimentados realmente hacen, verá que e0isten algunasnotables similitudes.La e0posición gradual para incrementar las imágenes y !antas$asamenaadoras caracteria tanto al conductismo como al trabajo dinámico.Msualmente, es imposible avanar directamente sobre la ocurrencia originaldel s$ntoma. 7ncluso si uno pudiera recobrarlo, tal ataque directo sobre elblanco tiene poco e!ecto terapéutico. Hás aún, /reud encontró que ten$aque proceder gradual y sistemáticamente hacia atrás hasta que el evento

original !uera fnalmente recordado y tolerado. Esto es, conceptual ymetodológicamente, muy similar a la desensibiliación sistemática. Jajo la


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rúbrica de "dosifcar la ansiedad#, "el timing de la interpretación# y"permitir que el paciente dé la pauta#, los terapeutas dinámicos sonentrenados para crear condiciones tal como la desensibiliación sistemática.El "análisis salvaje# y la "inundación#, en donde los clientes soncon!rontados con imágenes repugnantes prematuramente, están engeneral, desaprobados. Bsicoanalistas y conductistas, en!atian en lapráctica los mismos componentes e!ectivos de relajación, apro0imación

jerárquica y gradual, e0posición a se?ales de ansiedad y la voluntad delcliente para confar en el terapeuta y e0plorar sus miedos.4e manera similar, los componentes esenciales del entrenamiento enasertividad son compartidos por conductistas y psicodinámicos, %si elloseligieran e0aminar abiertamente las prácticas de cada uno. Los défcitsespec$fcos son identifcados, se provee entrenamiento en sesión, seen!atia la !unción del terapeuta como modelo y el ensayo por parte delpaciente, y luego, se estimula la entrada gradual al mundo real.En la década pasada, Nachtel %+> ha e0tendido el psicodinamismo c$clicoal mundo relacional. Esto e0tiende el tratamiento desde el amplio mundo

intraps$quico de los clientes hasta el conte0to más amplio en el cual éstosviven. Mna terapia más completa y rica resulta de convocar a otrossignifcativos del paciente a la sesión, utiliando métodos sistémicos para!acilitar la acción en el mundo real.Las tareas del terapeuta psicodinámico c$clico, en resumen, son emplearintervenciones tradicionalmente asociadas con abordajes psicoanal$ticos,conductuales y en menor grado sistémicos, y hacerlo de manera que resultemutuamente !acilitador y sus e!ectos sean sinérgicos. 6e requiere tantocompetencia técnica como compromiso integrativo para combinar acción einsight.

El !ra,a2o el clien!e< (unque algunos psicoterapeutas encuentran la

integración demasiado cargada técnicamente o teóricamente onerosa, losclientes usualmente aceptan la combinación de acción e insight connaturalidad. Los con5ictos y las inhibiciones que t$picamente están en elnúcleo de los problemas del paciente, conducen a défcit conductualesespec$fcos, y los pacientes, como regla general, están interesados tanto enentender los or$genes de sus difcultades como en tomar pasos concretospara corregirlos. Brobablemente, la única e0pectativa di!erencial en elpsicodinamismo c$clico es que los pacientes, con la gu$a del terapeuta,repetidamente trasladan insight en acción y acción en insight. Hás allá deesto, el trabajo del cliente en todo momento dependerá espec$fcamente dela naturalea de las intervenciones "conductuales# o "psicoanal$ticas#.

RELACIÓN TERAPÉUTICA

La psicoterapia es, antes que nada y por sobre todo, una relación humana%Nachtel, +2. El respeto por la relación real y el análisis de latrans!erencia es una muestra clara del apuntalamiento psicodinámico deNachtel, pero sus variantes interpersonales e integrativas lo apartan de lasperspectivas psicoanal$ticas de di!erentes maneras, principalmente por lanecesidad de intervenciones más activas.Bara utiliar una !rase de Nachtel %+1G, "&o puedes ir muy lejos en puntomuerto#. Sl sostiene que e0isten numerosas limitaciones a la postura

anal$tica clásica de neutralidad terapéutica y la concomitante evitación deacción prescriptiva. 7ntervenciones m$nimas engendran cambios m$nimos.


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Los peligros implicados en "embarrar las aguas de la trans!erencia# y"contaminar el campo terapéutico# son superados por las oportunidadesperdidas de realiar intervenciones directivas y creativas.6e requiere de una postura más afrmativa y una relación más activa. Larelación terapéutica es considerada tanto una precondición para cambio,como un proceso de cambio, dependiendo del problema presentado= aveces también como un contenido a ser cambiado %como por ejemplo, latimide. Empat$a, genuinidad y respeto son combinados con intervencionesconductuales en sesión, tales como imaginer$a, desensibiliaciónsistemática y entrenamiento en asertividad, as$ como con "tareas para lacasa#.El én!asis en la neutralidad que prevalece en algunos campospsicoterapéuticos ha despertado la !uria de Nachtel %+1G, porque muchasinterpretaciones están, involuntariamente, !ormuladas de !orma acusatoriao destructiva. En su libro 3herapeutic 8ommunication>;, %Nachtel, +G!ormula principios sobre cómo brindar in!ormación al paciente, de manerarespetuosa y colaborativa. En el tratamiento de la ansiedad !rente a los

e0ámenes de Vohn, discutido anteriormente, las preguntas respecto a supreocupación por su status %preocupaciones que inicialmente !ueronnegadas vigorosamente comenaron con preguntas sobre la preocupaciónde sus padres y sólo se avanó gradualmente para invitar a Vohn a e0plorarsus propios con5ictos en este área. La e0ploración !ue realiada de maneratal, que le posibilitó a Vohn e0aminar dichas preocupaciones manteniendo suautoFrespeto. El camino hacia el reconocimiento y la asunción deresponsabilidad sobre dichas preocupaciones !ue realiado inicialmente através de una primera negación de su responsabilidad %eran laspreocupaciones de sus padres. Esta estrategia de permitir que las personasreconocan y asuman la responsabilidad por sus propias e0periencias,colocando inicialmente la responsabilidad por ellas en algún otro lado, es

conocida como e0ternaliación al servicio de la terapia. Es una de las tantasestrategias desarrolladas para asegurar la provisión de interpretaciones y elaumento de la in!ormación, no disminuyendo la autoestima del paciente nila relación terapéutica.

PR9CTICAS

8omo una perspectiva integrativa, en contraposición a una "escuela#espec$fca de psicoterapia, el psicodinamismo c$clico tiene relativamentepoco para decir sobre las prácticas de aprendiaje y conducción de

psicoterapia. La duración t$pica del tratamiento probablemente es más largaque una terapia conductual "pura#, pero más corta que un tratamientopsicodinámico "puro#, para el mismo paciente. El abordaje ha sido aplicadocasi e0clusivamente para el tratamiento individual de desórdenesneuróticos, aunque los principios de base también han sido aplicados aconte0tos !amiliares y sociales %Nachtel ' Hc


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(rnold (. Laarus %+G- F abordó el eclecticismo técnico desde la tradiciónconductual. Laarus nació, se educó y se crió en 6udá!rica, en donde obtuvosu Bh4 en +;2, en la universidad de Nit*atersrand en Vohannesburgo, bajoel tutelaje de un pionero de la terapia conductual, Voseph Nolpe. 6udisertación "&uevas 3écnicas @rupales en el 3ratamiento de 8ondiciones/óbicas#, e0aminaba la efcacia de la desensibiliación sistemática engrupos y empelaba medidas para evaluar la evitación !óbica.(unque su entrenamiento y práctica eran en terapia conductual "pura#, susresultados de tratamiento y sus estudios de seguimiento mostraban que,aunque las intervenciones conductuales produc$an progresosimpresionantes, los logros, !recuentemente, no eran mantenidos. Laarus%+:;, +:1 en!atiaba que los problemas son mejor abordados con unmarco amplio de re!erencia que e0ig$a la s$ntesis de varias medidaspsicoeducacionales, psicoterapéuticas y !armacológicas. En +;>, e0pusobrevemente las virtudes del eclecticismo técnico %como opuesto a laintegración teórica y espec$fcamente, recomendaba la suma de

intervenciones cognitivas al armamento conductual.Bero incluso la ampliación la terapia conductual con intervencionescognitivas resultaba incompleta e insatis!actoria para Laarus. La revisiónde sus casos revelaba que los clientes con crisis situacionales o problemascircunscriptos obten$an resultados positivos, pero no as$ las personas quepadec$an de desórdenes obsesivo compulsivos, ataques de pánico,adicciones y otras tendencias autodestructivas. La búsqueda deintervenciones adicionales lo llevó a pasar de comportamiento y cognición adominios de imaginer$a, sensación y a!ecto. 8omo resultado, en +>GLaarus introdujo un en!oque denominado 3erapia Hultimodal para en!atiarel alcance comprensivo de todas las modalidades. 6u evolución, desde unterapeuta conductual puro a un terapeuta ecléctico continúa en el presente,

mientras incorpora nuevas técnicas en el repertorio multimodal ye0perimenta con nociones tales como la adaptación de su posturaterapéutica a las necesidades individuales del cliente.Breviamente situado en 6tan!ord, 3emple y Qale, Laarus ha encontradohogar permanente en la Escuela de @raduados en Bsicolog$a Bro!esional enla Mniversidad de utgers, en donde mantiene el t$tulo de pro!esordistinguido. 6u producción es prol$fcaD más de -22 art$culos y cap$tulos y +;libros, incluyendo su clásico 3he Bractice o! Hultimodal 3herapy.(ctualmente, dicta seminarios en todo el mundo, y, en estudios y revisionesnacionales, es citado !recuentemente por sus colegas como uno de lospsicoterapeutas más in5uyentes. 6u carisma interpersonal, inculcado en su

in!ancia suda!ricana= y su temperamento enérgico, !orjado en suse0periencias juveniles de bo0eo= dieron como resultado una vo poderosa ypersuasiva a !avor del eclecticismo técnico.

TEOR;A DE LA PERSONALIDAD Y PSICOPATOLOG;A

Bredeciblemente, la teor$a multimodal de la personalidad es amplia einclusiva. 6omos el producto de un complejo interjuego entre nuestradotación genética, nuestra historia de aprendiaje social y nuestro ambiente!$sico. Laarus habla sobre el rol genético en la etiolog$a de los trastornosa!ectivos o esquio!rénicos y de las di!erencias innatas de umbral sensitivo

entre las personas. La tr$ada del aprendiaje social %condicionamientoclásico, condicionamiento operante y condicionamientoFmodelado vicario


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cuenta para algunos trastornos, pero la mayor$a de los trastornos cl$nicosparecen emanar de asociaciones percibidas más que de condicionamientosactuales. Bartiendo de una perspectiva puramente conductual hacia unpunto de vista más !enomenológico y cognitivo, Laarus nos recuerda que lagente rara ve responde automáticamente al "a!uera# %est$mulos e0ternos,sino que más bien responde, en cambio, al "adentro# %cogniciones internas.Hientras reconoce la e0istencia de una multitud de !ueras en el desarrollode la personalidad, la posición multimodal subraya el impacto del sustratobiológico y de la historia de aprendiaje ampliamente concebida.En materia de personalidad, deber$amos suscribir a la navaja de Wccam %lasentidades no deber$an ser multiplicadas innecesariamente y las teor$as mássimples son las pre!eridas entre las competidoras. Laarus %+> haadmitido que no tenemos que mirar más allá de siete !actores que moldeany mantienen la personalidad humanaD asociaciones y relaciones entreeventos= modelado e imitación= procesos inconcientes= reaccionesde!ensivas= eventos privados= metaFcomunicación y umbral !$sico. Beroincluso as$, no necesitamos una e0ploración precisa y ajustada de la

personalidad y de la psicopatolog$a para remediarlos.4e la misma manera, el en!oque multimodal considera los problemaspsicológicos como el resultado de in5uencias numerosas pobrementeentendidas. La psicopatolog$a es el producto de uno o más de los siguientes!actoresD reacciones y sentimientos con5ictivos o ambivalentes,desin!ormación, hábitos desadaptativos, dis!unciones biológicas, inquietudinterpersonal, $tems relacionados con una autoFaceptación negativa,estresores e0ternos y preocupaciones e0istenciales %4ryden ' Laarus,++= Laarus, +1, +-.8onsideremos el caso aparentemente simple de las !obias espec$fcas. Lavisión psicoanal$tica, como demostraba /reud en el conocido estudio de uncaso de !obia in!antil, "El caso Vuanito#= sostiene que las !obias tienen casi

siempre signifcados inconcientes y usualmente, son el resultado deldisplacer causado por impulsos eróticos u hostiles. La visión conductual,como ejemplifcaba Natson y ayner %+-2 en el caso de un ni?o de oncemeses que le tem$a a los objetos peludos, "El peque?o (lberto#, sostieneque las !obias casi siempre tienen sus or$genes en el condicionamiento yusualmente, se componen de una evitación conductual consecuente.Las !ormulaciones psicológicas comprendidas en los casos en competenciade Vuanito y (lberto son insufcientes para la 3erapia Hultimodal. Ladicotom$a entre la visión conductual y psicoanal$tica ha retardado elprogreso cl$nico. 6e requieren conceptualiaciones más complejas ytratamientos multimodales para el abordaje de las !obias y otros trastornos

conductuales %Laarus, ++.La 3erapia Hultimodal, caracter$stica de otros abordajes eclécticos, estáprincipalmente interesada en remediar la psicopatolog$a, no tanto ene0plicarla. 4etrás de todo eclecticismo técnico hay una teor$a de lapersonalidad vaga o inclusiva. (hora haremos re!erencia al contenido y alproceso de cambio, un cambio de postura !rente a la atención cl$nica al queel eclecticismo adhiere desde lo más hondo.

CONTENIDO TERAPÉUTICO

Mna premisa central de la terapia multimodal es que los pacientes son

perturbados por una multitud de problemas espec$fcos que deber$an sersolucionados con una multitud equivalente de técnicas espec$fcas. (


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di!erencia de los psicoterapeutas de otros sistemas, los terapeutasmultimodales nunca dictaminan el contenido particular a ser tratado, comotampoco !ueran los problemas del cliente para encajar en el "lecho deBrocusto# %ecordarán que Brocusto !ue un legendario posadero griego quehac$a dormir a sus confados clientes en una cama de un solo tama?o, paraluego estirarlos o encogerlos de !orma tal que encajaran justo. Hás bien, latarea del terapeuta multimodal es evaluar comprensiva y sistemáticamentelos défcits y e0cesos del paciente. La evaluación multimodal contempla elJ(678. 74+DJD 8onducta(D (!ecto6D 6ensación7D 7maginer$a8D 8ognición7D elaciones 7nterpersonales4D 4rogasFbiolog$aEste acrónimo sirve para especifcar el contenido de la psicoterapia, y para

guiar al terapeuta en la selección espec$fca y las intervenciones e!ectivaspara cada persona.Mn punto que Laarus en!atia repetidamente es que todas las modalidadespueden ser abordadas directamente en el tratamiento, e0cepto una. Ela!ecto sólo puede ser abordado y modifcado indirectamente a través de laconducta, sensaciones, imágenes, cogniciones, relaciones interpersonales ycon procesos biológicos o drogas. (unque muchas personas buscan terapiaporque se sienten mal, "la posición multimodal es que la !orma más correctay minuciosa de reducir la ansiedad, mejorar la depresión y aliviar la culpa,es eliminar los patrones dis!uncionales espec$fcos e interrelacionados#sobre las otras modalidades %Laarus, +-


En muchos sistemas de psicoterapia, los procesos de cambio postuladosgu$an la selección del contenido terapéutico. Esto es, el "cómo# de la terapiadetermina intencionalmente o no, el "qué# de la terapia. En la terapiamultimodal, por el contrario, los problemas del paciente, tal como soncatalogados a lo largo de la evaluación multimodal en cada dominio delJ(678.74, determinan en gran medida el proceso de cambio a ser utiliado.El eclecticismo técnico de la terapia multimodal conduce a una e0tensaamplitud de mecanismos de cambio disponibles. El mecanismo espec$fco

que vaya a operar en un caso dado, depende de las técnicas seleccionadas,las cuales dependen de los problemas particulares de los pacientes.9aciendo un corte transversal de todos los pacientes y todos los problemas,algunos de los mecanismos de cambio principales hipotetiados incluyen lossiguientes %Laarus, +-D8onductaD re!uero positivo= re!uero negativo= castigo= contraFcondicionamiento= e0tinción.(!ectoD legitimación, reconocimiento y clarifcación de sentimientos=abreacción.6ensaciónD alivio de tensión= placer sensorial.

1 En 7nglés, el acrónimo signifca "7dentidad Jásica# , correspondiendo las iniciales a las siguientes

palabrasinglesasD Jehavior, ([ect, 6ensation, 7magery, 8ognition, 7nterpersonal relationships y 4rugsFbiology


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7maginer$aD cambio en la autoFimagen= imágenes de a!rontamiento.8ogniciónD reestructuración cognitiva= aumento de conciencia= educación.elaciones interpersonalesD modelado= desarrollo de habilidades asertivas yde otros tipos= disminución de peleas no saludables= aceptación no

jugadora.4rogasRJiolog$aD identifcación de en!ermedades médicas= cese de abuso desustancias= mejora de la nutrición y el ejercicio= medicación psicotrópicacuando esté indicada.

Esta lista parcial de mecanismos de cambio disponibles en la terapiamultimodal coincide grandemente con los die procesos de cambioD!eedbac), educación, e0periencias emocionales correctivas, control deest$mulo, autoFliberación, contracondicionamiento, reevaluación y manejode contingencias= aunque Laarus no utilice e0actamente los mismostérminos. /altan la liberación social y el alivio dramático, los dosmecanismos de cambio menos empleados por las psicoterapias. Beroincluso aqu$, Laarus ha reportado en ocasiones en sus historias publicadas

de casos, técnicas que incorporan estos procesos %!ortalecer pacientes yre!erirlos a organiaciones dedicadas a de!ender los derechos sociales, en elcaso de la liberación social= y promover catarsis intensas en el caso delalivio dramático.

El !ra,a2o el clien!e< El trabajo del cliente, como el del terapeuta,depende de la naturalea del problema y del tipo de procedimientosempleado. El tratamiento es personaliado y orientado a metas,personaliado de acuerdo al cliente siendo sus metas las metas deltratamiento. 6i la imaginer$a es una de las técnicas seleccionadas, entoncesel paciente será instruido en relajación pro!unda, visualiación de escenas,transmisión de e0periencias al terapeuta y colaboración con algunas

escenas de visualiación para practicar entre sesiones. 6i el entrenamientoen asertividad es seleccionado como el tratamiento de opción, entonces sele pedirá al cliente comprometerse en roleFplayings activos, quiás adquiriry leer libros sobre asertividad, y realiar tareas para la sesión siguiente.La terapia multimodal es una terapia activa y comparativamentedemandante, pero deber$a ser mucho menos demandante con el cliente quecon el terapeuta %4ryden ' Laarus, ++. El cl$nico habilidoso marcará elpaso del tratamiento de acuerdo a las capacidades y objetivos del clienteindividual. @eneralmente, los clientes no se sienten abrumados, peroalgunos terapeutas s$ %4ryden ' Laarus, ++

El !ra,a2o el !era"e&!a< 8uando es apropiadamente ejecutado, un d$a deterapia multimodal es mental y conductualmente e0tenuante para elterapeuta. Los psicoterapeutas que o!recen intervenciones técnicas,posturas relacionales y !ormatos muy similares a todos los pacientes tienenun trabajo comparativamente sencillo. Bero seleccionar todos estoselementos, en todos y cada uno de los casos, demanda competencia técnicaconsiderable y energ$a mental adicional.El terapeuta multimodal obtiene in!ormación de las entrevistas iniciales y deun inventario comprensivo de la historia de vida %Laarus ' Laarus, ++ yluego crea un Berfl de Hodalidad, %esencialmente, una tabla del J(678 7.4.listando los problemas del paciente pormodalidad y las intervencionesindicadas para cada problema. 6i se necesita in!ormación adicional o si

ocurre un impasse en el tratamiento, entonces se traa un J(678 7.4. de6egundo Wrden en el cual la evaluación será mejorada. (demás de los


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perfles de modalidad, otro procedimiento de evaluación en la terapiamultimodal es la utiliación de Berfles Estructurales, que son valoracionescuantitativas a lo largo del J(678 7.4. 8ada modalidad es evaluada por elcliente con una clasifcación de > puntos %+ es el más bajo y > el más alto.9abiendo compilado esta in!ormación cl$nica, el terapeuta multimodalprocede, de acuerdo con el paciente, a seleccionar los procedimientos yadoptar la postura indicada para este caso particular. Wbviamente, eltrabajo del terapeuta dependerá del tipo de procedimientos y posturaselegido. Mn "@losario de técnicas principales# empleado en la 3erapiaHultimodal %Laarus, +1 contiene no menos de G intervenciones, y esasson sólo las principales\La base !undamental para la selección de técnicas es el resultado deinvestigaciones que muestre la e!ectividad de dicha técnica. El tratamientopara la bulimia, por ejemplo, usualmente requiere un programa activo yestructurado de terapia que incluye prevención de respuesta yreestructuración cognitiva. 6in embargo, la técnica debe ser acomodada deacuerdo a las caracter$sticas idiosincrásicas de cada individuo. 6i la

prevención de respuesta prueba ser insatis!actoria o inaceptable para elpaciente, entonces serán consideradas la técnica de la silla vac$a o deimaginer$a, o literalmente, docenas de otras intervenciones.6eleccionar una técnica terapéutica es ciencia, pero implementarla es arte.

3rabajando con una mujer joven, quien hab$a desarrollado una !obia a losgatos luego de ver un programa de televisión en el cual monstruos !elinoseran pose$dos por el diablo, Laarus %4ryden ' Laarus, ++ inicialmenteoptó por utiliar desensibiliación sistemática, un procedimiento en el cualel cliente permanece relajado mientras visualia gatos acercándose cadave más a ella. Bero en este caso no !uncionó. Laarus recordó una técnicaespec$fca e0tra$da de la programación neurolingu$stica %B&L que parec$aser relevante, aunque él considera la B&L como poco sólida teóricamente y

cient$fcamente inde!endible. La técnica consiste en imaginar el objetotemido y reducirlo a un tama?o peque?$simo que luego pueda seraplastado. En este caso, el procedimiento encajaba per!ectamente con elpaciente, y !uncionó espléndidamente. 8omo un técnico ecléctico, Laarusempleó una técnica perteneciente a la B&L sin suscribir a la teor$a que estádetrás.Bara resumirD el trabajo del terapeuta multimodal es conducir unaevaluación multimodal, determinar los tratamientos de elección y adecuar larelación terapéutica a las necesidades de cada cliente particular.


La terapia multimodal considera a la relación terapéutica como el suelo quepermite que las técnicas echen ra$ces %no como el principal objetivo hasta elfnal. (l respecto, los cl$nicos multimodales, al igual que sus colegasconductuales, consideran a la relación terapéutica como una precondiciónde cambio prácticamente en todos los casos y como un contenido a sermodifcado sólo en aquellos casos en los cuales un estilo interpersonalespec$fco %como défcit de asertividad o e0cesos de ira es identifcadocomo problemático en las interacciones entre paciente y terapeuta durantelas sesiones. Mna relación cálida y cuidadosa es el conte0to para el cambio,pero sólo muy raras veces el proceso central de cambio. 8on mayor!recuencia los pacientes requieren el alivio de conductas desadaptativas,

cogniciones distorsionadas, y otros problemas a lo largo del J(678 7.4. conentrenamiento en habilidades de a!rontamiento.


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Laarus %++,+G ha sido particularmente cr$tico de la noción de que laempat$a genuina, la congruencia terapéutica y la consideración positiva soncondiciones necesarias y sufcientes para un cambio de personalidadconstructivo, como ha sugerido ogers %+:>. Bor un lado, la investigaciónno apoya ni la necesidad ni la sufciencia de estas condiciones !acilitadoras.Bor otro, o!recer una relación terapéutica idéntica y unimodal para todos losclientes, es una burla para la terapia personaliada y cortada a la medida.El terapeuta multimodal intenta modifcar su participación en el procesoterapéutico para o!recer la relación más apropiada para ese pacienteparticular, y no adecuar la persona al tipo de tratamiento. Laarus, en sulibro Jehavior 3herapy and Jeyond %+>+T, p. G1 afrma que la empat$a, lacalide y genuinidad terapéutica generalmente !acilitan el progreso, pero"uno deber$a permanecer alerta para e0cepciones individuales a estasreglas generales, como por ejemplo, aquellos casos que reaccionannegativamente a la calide o empat$a y requieren una interacción distante eimparcial#. Sl en!atia las virtudes de las observaciones sagaces y el valorde combinarlas, cuando sea posible, con una postura terapéutica acorde con

el paciente.9abitualmente es invocada la noción de auténtico camaleón. Mn repertorio5e0ible de estilos y posturas relacionales es necesario para satis!acer lasdistintas necesidades y e0pectativas de los clientes. Esto podr$a incluir elnivel de !ormalidad o in!ormalidad del terapeuta, el grado en el cual elterapeuta brinda in!ormación personal, la e0tensión en la cual el terapeutapropone temas de conversación y, en general, cuándo y cómo ser directivo,re5e0ivo o brindar apoyo."Los únicos &o a los cuales suscribimos sonD + &o ser r$gido y - &ohumillar a la persona o no respetar su dignidad.# %Laarus, +1.Los indicadores que gu$an las posturas interpersonales son la prestancia delcliente para cambiar y el nivel de resistencia %Laarus, +G. En el

tratamiento de una mujer joven, quien era e0cesivamente t$mida y seo!end$a por las personas insistidoras y descorteses, él podr$a casi susurrar yser e0cesivamente correcto. Bero tratándose de una mujer de edad media,quien se describ$a a s$ misma como "esposa, madre, ama de casa ysecretaria de un estudio jur$dico# en ese orden, él podr$a responder con unabroma amigable y jocosa. 8onsideremos un !ragmento de su primera sesióncon esta mujer desafante y brusca que lo miró de arriba abajo cuando entróa su consultorio %Laarus, +GD

BacienteD ABor qué tiene sepulturas !uera de su ofcinaCLaarusD %sorprendido y respondiendo con un estilo ogeriano A3engo

sepulturas !uera de mi ofcinaCBacienteD ]Hire por la ventana, tonto\LaarusD %Hirando por la ventana de su ofcina los dos nuevos canteros de5ores que hab$an instalado junto a la vereda de en!rente Jueno, ya quepregunta, acabo de enterrar a uno de mis !racasos cl$nicos en una tumba yla otra está reservada para usted si resulta ser una cliente poco cooperativa.

4os posturas relacionales muy di!erentes, pero ambas aparentementeterapéuticas para las clientes implicadas. El auténtico camaleón cambia decolor y los combina en di!erentes conte0tos, pero, claro está, ningunacriatura tiene un rango infnito de matices y sombras. 6i el estilo delterapeuta difere signifcativamente de las e0pectativas del paciente, los

resultados positivos son improbables. 8uando el terapeuta no es capa o no


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está dispuesto a adaptar su postura terapéutica al cliente particular,Laarus aboga abiertamente derivaciones criteriosas.

PR9CTICAS

Es muy di!$cil generaliar sobre una psicoterapia personaliada que buscaajustar el tratamiento psicológico para cada paciente. La respuestarecurrente a las preguntas sobre la duración, el !ormato y el costro de laterapia multimodal, está en el subt$tulo de una serie de conversaciones conLaarus %4ryden ' Laarus, ++D 7t depends.La duración media de la terapia multimodal con pacientes quee0perimentan trastornos de severidad moderada parece ser de 2 sesiones,menos de un a?o de sesiones semanales, %sea más o menos= depende. Hásque muchos otros sistemas de psicoterapia, el abordaje multimodal empleay combina di!erentes !ormatos %individual, marital, !amiliar, grupal convarias poblaciones %ni?os, adultos, pacientes internados o ambulatorios.

Msualmente, también se o!rece terapia se0ual y !armacoterapia, si es queestá indicado en un caso determinado.

PSICOTERAPIA PRESCRIPTIVA YSELECCIÓN SISTEM9TICA DE TRATAMIENTO

LAS INVESTIGACIONES DE 6EUTLER Y CLAR>IN

Larry Jeutler ha sido terapeuta cl$nico por más de G2 a?os, y ha estudiado,investigado y escrito sobre múltiples áreas como la psicolog$a social,psicolog$a de la religión, abuso de sustancias, psicolog$a !orense, evaluacióny medición, abuso se0ual in!antil, educación, depresión, comportamientose0ual, paraflias, violación y victimiación de las mujeres. 9a publicado +:libros y más de G:2 art$culos. Esta amplitud de intereses lo llevó apreguntarse sobre la efcacia de las intervenciones utiliadas por losterapeutas en las di!erentes problemáticas lo que !ue llevándolo a seractualmente, director de la 4ivisión +- %cl$nica de la (B(. (ll$ se encarga dela búsqueda de principios que determinen qué intervenciones y !ormatos

son e!ectivos para cada tipo de paciente en particular, más allá de la l$neaterapéutica con la que se trabaje.8omo resultado de e0tensas investigaciones sobre procesos detratamientos, Jeutler y 8lar)in propusieron una gu$a de principios emp$ricosintr$nsecos, observables y ateóricos= y por otro lado, una serie dedimensiones del consultante que no eran un diagnóstico en el sentidotradicional pero que resultaron claves en los resultados de las psicoterapias.

TEOR;A DE LA PERSONALIDAD Y PSICOPATOLOG;A

Jeutler y 8lar)in se preguntaron qué hace que un tratamiento que resultae!ectivo para un problema en particular, por ejemplo la desensibiliación


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sistemática en las !obias, no siempre diera los mismos resultados. 4ebido ala difcultad para encontrar el tratamiento adecuado para el problemaespec$fco los resultados los llevaron a considerar que más allá deldiagnóstico de un cuadro psicopatológico e0isten ciertos !actoresindividuales que moldean los resultados del tratamiento.En este punto, más que hacer un análisis de la personalidad Jeutler y suequipo buscaron identifcar qué caracter$sticas de la personalidad de lospacientes deb$an ser tomadas en cuenta a la hora de dise?ar un tratamientopsicoterapéutico. En lugar de buscar un tratamiento efca para undiagnóstico particular consideraron que la investigación deb$a dirigirse aplanifcar el tratamiento de un modo más complejo, considerando que elproblema es cuándo hacer qué con quién.4esarrollaron entonces un modelo dimensional para seleccionar eltratamiento adecuado a partir de !amilias de intervenciones, en lugar deteor$as psicopatológicas especifcas, tomando en cuenta cinco dimensionesde los pacientes más que sus diagnósticos.6e ha demostrado emp$ricamente que estas dimensiones son mejores

predictores de los resultados y que permiten seleccionar intervenciones quehayan generado mayor efcacia en los tratamientos.

Estas cinco dimensiones, que se encuentran validadas son las siguientesD

+. Ni/el e #e/eriaD este determina el nivel de deterioro !uncional delpaciente y en sus posibilidades a acceder a !uentes de apoyo social.Bodr$amos defnirlo como el grado de severidad en que el problemainterfere en la vida del consultante.

-. E#!ilo e afron!a(ien!oD si bien hay di!erentes concepciones de estetérmino, s hace re!erencia aqu$ espec$fcamente al patrón de

a!rontamiento utiliado por el paciente para adaptarse a los cambios, yeste es más obvio !rente a las situaciones de estrés, pérdida o cuando lapersona percibe alguna amenaa. Este patrón se mantiene establedurante la vida adulta de una persona y puede considerarse como uncontinuum en uno de cuyos e0tremos se ubica a las personasexternalizadoras y, en el otro, a las internalizadoras. Lose0ternaliadores son individuos que tienden a ser impulsivos,socialmente activos, agresivos y que, por lo general, presentandifcultades interpersonales relacionadas más con un e0ceso deconducta que con la inhibición. 6uelen comer, beber y hacer dieta endemas$a, sobreFreaccionar, sobreFdramatiar y presentar s$ntomas

!$sicos. 8ognitivamente temen ponerse en contacto con las emociones!uertes. Los internaliadores, en cambio, tienden a la autocr$tica y elautocontrol e0cesivos. 6uelen ser más proclives a sentir dolor que enojo,a pensar, preocuparse o intelectualiar antes de actuar, entre otrascaracter$sticas.

G. Co("le2iaD la presente dimensión es una variable dicotómica, esdecir que los consultantes o presentan problemas complejos oproblemas no complejos. Los problemas complejos son temáticos,recurrentes en distintas situaciones de la vida, o bien podr$amos decirque los con5ictos actuales son e0presiones del pasado. 6e relacionancon el principio de rasgo, que se defne como un estilo, hábito o modo

de ser %aqu$, ahora, como siempre. Mn ejemplo es cuando se dice quealguien "Es ansioso#. Bor el contrario, los problemas no complejos son


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más sintomáticos que temáticos, tienden a ser restringidos o discretospor las áreas de las personas que a!ectan, pasajeros y situacionales.Están vinculados con un evento disparador, mantenido por re!ueropositivo o por conocimiento inadecuado. 6e podr$a decir que sonreactivos o adaptativos %aqu$ y ahora. 6e relacionan con el principio deestado y un ejemplo de ello es cuando nos re!erimos a un consultantediciendo que "Está ansioso#.

. Ni/el e reac!anciaD esta dimensión está relacionada con laresistencia yRu oposición a las intervenciones del terapeuta. Bareceevidente que esta caracter$stica atraviesa la vida del sujeto, no sólo enla relación con el terapeuta sino también en cualquier relación en la quepueda percibir una amenaa a su libertad o sometimiento y control. Esuna variable montada en un continuum donde podemos ver e0tremosde resistencia alta o baja.

:. Ni/el e (ale#!ar o i#!r1#D se describe como el nivel de angustia

subjetiva, malestar o distrés respecto del problema que presenta elconsultante. Buede cambiar con !recuencia y requiere ser evaluada desesión a sesión. Es una variable de un continuum donde los e0tremosson alto o bajo.


En base a la evaluación del paciente en estas : dimensiones, sedeterminarán entonces el contexto del tratamiento %la intensidad, el settingF internación o tratamiento ambulatorioF, la modalidad F !armacológico o no Fy el ormato Findividual o con inclusión de otros. Q por otra parte el tipo deintervenciones o amilias de intervenciones recomendadas que hayandemostrado ser efcaces para esas caracter$sticas.4e esta manera la severidad indicará la intensidad que requiere eltratamiento, es decir si es necesario realiar una internación hospitalaria,domiciliaria, de hospital de d$a o tratamiento de tipo ambulatorio. ( su ve,defnirá la !recuencia de sesiones a realiar, as$ como la indicación deinterconsulta psiquiátrica para otorgar medicación.El estilo de a!rontamiento permitirá saber si nos encontramos ante unpaciente e0ternaliador, en donde la recomendaciones serán !ocaliar en lamodifcación de s$ntomas y problemas %por ejemplo en el control de losimpulsos. Q con pacientes internaliadores, en cambio, se debe trabajar

poniendo én!asis en la toma de conciencia y el insight.La complejidad nos aportará in!ormación sobre el tipo de abordaje, ya quelas problemáticas complejas requerirán abordajes más narrativos y losproblemas no complejos, más !ocaliados, podrán ser tratados con métodosde resolución de con5ictos o reducción sintomática.EL nivel de reactancia determinará la directividad del terapeuta durante eltratamiento. Es decir, para decidir si durante la terapia se designan tareas yse daran pautas concretas a seguir y de qué tipo. Qa que cuanto mayor seael nivel de resistencia del paciente, menor deberá ser el nivel dedirectividad del terapeuta y viceversa.Bor último el malestar subjetivo defne la intensidad de la sesión ^ debido aque puede variar de una sesión a otraF e incide en la motivación al cambio.

Mn bajo nivel de malestar viene acompa?ado de poca motivación al cambioy los es!ueros deberán dirigirse a aumentar el nivel de activación. 6i el


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malestar es demasiado alto, disminuye la capacidad del paciente para!ocaliar en la resolución del problema o es un s$ntoma en s$ mismo= elterapeuta deberá intentar reducir el nivel de distrés o malestar.( partir de estas dimensiones el terapeuta tendrá una gu$a sobre de quémodo intervenir, más allá del tipo de intervenciones que elija realiardependiendo de su escuela espec$fca.6umado a esto Larry Jeutler y sus asociados identifcaron principios decambio terapéutico como !orma de dar respuesta al debate entre lasterapias basadas en la evidencia %terapias manualiadas y las terapiasbasadas en !actores comunes %que sostienen que la relación terapéutica eslo que contribuye al trabajo terapéutico e!ectivo.Los Brincipios son afrmaciones de carácter general que identifcan lascondiciones, las conductas del terapeuta y los tipos de intervención queproducen cambios para cierto tipo de consultantes.Las caracter$sticas de los principios son las siguientesD+. son sufcientemente 5e0ibles como para ser aplicados desde di!erentesmodelos teóricos %a di!erencia de las terapias manualiadas=

-. se basan en la evidencia emp$rica %el cl$nico debe ajustarse a principioscient$fcos en lugar de apoyarse en sus creencias personales=G. gu$an al terapeuta en el uso de estrategias y le permiten seleccionar lastécnicas con las que esté más !amiliariado y. son principios descriptivos generales, en lugar de teor$as generales otécnicas espec$fcas.

Bara identifcar cuáles son los principios e!ectivos para un tratamiento,Jeutler y sus colaboradores de la 4ivisión +- de la (B( realiaron unmetanálisis de todas las investigaciones realiadas sobre tratamientos quehan demostrado ser e!ectivos para determinados problemas condeterminados tipos de pacientes y en base a esto desarrollaron hasta la

!echa -1 principios sobre las caracter$sticas de los participantes, ++ sobre larelación terapéutica y -- sobre los !actores técnicos que intervienen en eltratamiento. Estos principios !ueron investigados en cuatro tipos detrastornos que son sobre los que se cuenta con datos sobre la e!ectividad dedi!erentes tratamientos. Estos trastornos son los de ansiedad, depresión,abuso de sustancia y trastornos de personalidad.Los di!erentes principios no serán desarrollados dado que este no es elobjetivo del presente trabajo y debido a que la investigación en este terrenoaún continúa en desarrollo. Estos principios aportan al terapeuta una claraorientación sobre lo que resulta e!ectivo y no e!ectivo en la psicoterapia porlo que los quienes adopten este en!oque intentarán elicitarar los procesos

de cambio que el paciente requiera de acuerdo a sus caracter$sticas y lascaracter$sticas de su problema.


8ómo se mencionó uno de los !ocos centrales sobre los que se desarrollanlos principios de cambio es la relación terapéutica en su misma.En este sentido quienes trabajen desde la 6elección 6istemática deltratamiento sabrán que es probable que la terapia sea benefciosa si seestablece y se mantiene una aliana terapéutica sólida, empática a travésde una actitud de comprensión, calide y aceptación junto a una postura de

autenticidad o congruencia a lo largo del tratamiento, dado que en estesentido orientan las investigaciones.


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Bara establecer este tipo de relación el terapeuta deberá ser cuidadoso dereparar las rupturas que surjan en la aliana y de adaptar el tipo de relacióna las dimensiones del paciente particular que consulta. Bor ejemplo, dosprincipios re!eridos a la relación en las primeras investigaciones ser$an lossiguientesD

• El cambio terapéutico es mayor cuando el terapeuta es hábil y provee confanza aceptación reconocimiento colaboración y respeto por el consultante en un medio ambiente que al mismo tiempo tolereel riesgo y provea máxima seguridad.

• El cambio terapéutico es más probable cuando los procedimientosterapéuticos no evocan la resistencia del paciente.

DIRECCIONES %UTURAS DE LAS TERAPIAS INTEGRATIVAS Y ECLECTICAS

En todos los aspectos, una o más variaciones de integración en psicoterapiarepresentarán los núcleos psicoterapéuticos del siglo __7. La con5uencia de!ueras que ha !omentado la emergencia del movimiento integrativo en ladécada pasada, continuará para ejercer una presión enorme hacia lacooperación interteórica y los tratamientos menos costosos y más e!ectivos.Las limitaciones sobre el reembolso de seguros para la psicoterapia y elimpacto de la asistencia industrial en salud %con seguridad, el cambio másradical en la prestación de servicios de salud mental, %(ustad ' Jerman,++ !avorecerán la práctica breve, integrativa y prescriptiva.Los integracionistas teóricos y los técnicos eclécticos divergen ligeramenteen este punto acerca de cómo se mani!estará la tendencia integrativa %odeber$a mani!estarse. En temas más amplios relacionados con lapsicoterapia como un todo, integracionistas como @ol!ried y 8astonguay%+- predicen un incremento en la consolidación y el acercamiento de lasintegraciones teóricas, incorporando conceptos y hallagos de la cienciacognitiva, junto con la combinación de psicoterapia y !armacoterapia. Enen!oques más estrechos relacionados con la integración per se, ellos prevénuna atención prominente al grado en el cual los procesos de cambiocruciales son comunes o únicos para di!erentes abordajes, mayor confanaen los hallagos emp$ricos para crear abordajes integrativos y continuacióndel aumento de conciencia sobre la integración, para aquellos quecontinuamente trabajan con una orientación teórica dada. Hientras

mantienen sus identidades teóricas respectivas, más psicoterapeutasconocerán las limitaciones de sus propios paradigmas y e0perimentarán conotros métodos.Los técnicos eclécticos prevén que las limitaciones de la integración teóricaserán más ampliamente tenidas en cuenta en el !uturo y que lostratamientos espec$fcos de elección para determinados trastornos cl$nicosse volverán una práctica común. 3ratamientos claramente estandariados yde opción serán rutinariamente implementados para muchos s$ndromes yproblemas, incluyendo bulimia nerviosa, !obias simples, manejo del dolor,desórdenes de pánico, enuresis, trastornos se0uales, quejas relacionadascon el estrés, entre otros. Las terapias psicológicas, de acuerdo a eclécticoscomo Laarus, Jeutler y &orcross %+-, serán combinadas no sólo a

diagnósticos cl$nicos sino también con variables del cliente, tales como elnivel de reactancia, la etapa de cambio y los conte0tos situacionales.


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Wtra dirección probable es el intento deliberado para individualiar o ajustarla relación terapéutica a cada cliente. En lugar de o!recer posturasrelacionales idénticas o similares atodos los pacientes, los terapeutaseclécticos la adaptarán a las personas particulares y al problema particular.Mna manera de conceptualiar este asunto, paralelamente con la noción de"tratamiento de opción# en términos de técnicas, es la terapéutica "relaciónde opción# en términos de conductas interpersonales %&orcross, +G=&orcross ' Jeutler, +1. 4i!erentes caricias para di!erentes personas. Estoe0tenderá el alcance del eclecticismo más allá de su connotación históricade sólo seleccionar técnicas para individualiar las posturas relacionales.Hientras el eclecticismo madura, invariablemente se tornará"institucionaliado# y materialiado como otras "escuelas# terapéuticascompetidoras, en ve del sistema abierto que intentaba ser.Yue el eclecticismo pueda o no navegar entre los riesgos del sincretismocasual, por un lado, y el peligro de la institucionaliación ideológica por otro,determinará su contribución continua a la psicoterapia en el pró0imomilenio.

%UENTES$

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• Lardani, (. y @agliesi, B. %-22G 6elección 6istemática de 3ratamiento, unmodelo de psicoterapia basada en la evidencia. (ntecedentes ydesarrollo de un programa de validación en la (rgentina. %evista !rgentina de &siquiatr'a, Kol. _K7D -:+F-:. ecuperado de httpDRR***.diproredinter.com.arRarticulosRpd!Rseleccionsistemica.pd!

• Brochas)a, V. W. ' &orcross, V. 8. %-222. (ystems o psychotherapy . 8ap+. &e* Qor)D Jroo)sR8ole %3raducción del Equipo de 7nvestigaciones del8entro Brivado de Bsicoterapias, sede Hendoa. Ha, -22-.
http://www.diproredinter.com.ar/articulos/pdf/seleccionsistemica.pdfhttp://www.diproredinter.com.ar/articulos/pdf/seleccionsistemica.pdf

terapias integrativas y eclécticas 2013

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