the human factors analysis and classification system (hfacs) · 2017. 10. 25. · hfacs: „human...
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The Human Factors Analysis and Classification System (HFACS)
Authors:Authors:ReasonReasonShappellShappellWiegmanWiegman
Modifiziert: Juergen K Knueppel
Shappell, S. and Wiegmann, D. A human error approach to accident investigation: The Taxonomy of Unsafe Operations. International Journal of Aviation Psychology, 7, 269-291, 1998.
Shappell, S. and Wiegmann, D. Human factors analysis of aviation accident data: Developing a needs-based, data-driven, safety program. Proceedings of the HESSD, Brussels, Belgium, 1999.
Shappell, S. and Wiegmann, D. The Human Factors Analysis and Classification System – HFACS. Office of Aviation Medicine Technical Report No. DOT/FAA/AM-00/7. Civil Aeromedical Institute, Oklahoma City, OK 73125, 2000.
Shappell, S. and Wiegmann, D. Beyond Reason: Defining the holes in the Swiss Cheese. Human Factors in Aviation Safety, (in press), 2000.
Benötigt wird:
“Human Factors” Programm“General Human Error Framework”
welches:
Unfall-Untersuchungs Erkenntnisse &accident investigation
Vorbeugungs-Programme / prevention programs
eng miteinander verbindet!
PROBLEMPROBLEM
Modifiziert nach Shappell 2002
Fragestellungen:
•Was für Testfragen ?•Wie Inhalte gewichten ?
Ergebnis:• Keine akademischen Selbstverstänlichkeiten• Relevanz für Sportfliegerei• Wesentlich zur Vermeidung von Fehlern / Unfällen
Unfall Betrachtungund
HP&L Training
müssen miteinander verbunden sein!
Human Factors Analysis and Classification System(HFACS)
verbindet alle Human Factors Bereiche miteinander
ErgonomicsAeromedical Issues
Organizational Factors
CRM Pilot Error
Modifiziert nach Shappell 2002
Latent ConditionsExcessive cost cutting
Inadequate promotion policies
Latent ConditionsDeficient training program
Improper crew pairing
Active and Latent ConditionsPoor CRM
Loss of situational awareness
Failed orAbsent Defenses
OrganizationalFactors
InputsEconomic inflation
Few qualified pilots
UnsafeSupervision
Preconditionsfor
Unsafe Acts
UnsafeActs
Accident & InjuryCrashed into side ofmountain
Active ConditionsFailed to scan instruments
Penetrated IMC when VMC only
HFACS: Breakdown of a Productive System
The Suisse Cheese
Approach!
HFACS: Breakdown of a Productive System
The Suisse Cheese
Approach!11
22
33
44
Adapted from Reason (1990)
HFACS: Prinzipien
Prinzip 1:
Luftfahrt ist ein komplexes System.
Prinzip 2:
“Human Errors” sind in einem solchen Systemunvermeidbar.
Modifiziert nach Shappell 2002
HFACS: Prinzipien
Prinzip 3:
Einen Piloten für sein fliegerisches Fehlverhalten anklagen
ist so,
wie wenn man ein Flugzeug für dessen mechanisches Versagen verantwortlich
macht.Modifiziert nach Shappell 2002
HFACS: Prinzipien
Prinzip 4 :
Ein Unfall, -wie klein er auch immer sein mag-,
ist
immer auch ein Fehler des “Systems”!
Modifiziert nach Shappell 2002
HFACS: Prinzipien
Prinzip 5:
Flugunfall Untersuchung
und Flugunfall Prävention
müssen Hand in Hand gehen.Modifiziert nach Shappell 2002
ORGAN
ISAT
ION
DIENSTAUFSICHT
BEDINGUNGEN
Unsichere Handlungen
Nicht nurNicht nur auf den auf den EinzelnenEinzelnenschauenschauen
auf das Operative Umfeld!
Sondern auch
Modifiziert nach Shappell 2002
Wie werden beiHFACS
die “Human Factors” eingeordnet?
In NUR- 4 Hauptgruppen- 17 Untergruppen
Segelflug-Unfall bei AussenlandungSachschaden ohne wesentliche Verletzungen
-Hypothetische Betrachtung von Unfallursachen-
HFACSFehlhandlungen
X FehlentscheidungX Fliegerisch. KönnenX WahrnehmungX RegelverstossX schwerer Verstoss
Beitragende Faktoren
X Hazardous AttitudeX PhysiologieX KörperfehlerX KommunikationX Fehlende Fittness
Fliegerische Aufsicht
X FluglehrerX FlugauftragX Ignoranz VorschriftX Vorstand
Flugbetriebsorganisation
X ResourcenX BetriebsklimaX Org-Struktur
Faktoren: Aussenlandung, Zerstörung LFZ1. Pilot Z. entscheidet sich zu spät aussen zu landen2. Fliegt zu schnell an3. Übersehen eines Zaunes4. Keine Platzrundeneinteilung5. Trägt vorgeschriebene Brille nicht
6. Selbstüberschätzung7. Hyperventiliert bei Aussenlandung8. Fehlsichtigkeit –3,5 Dioptrien9. Fluglehrer X. wies Z.an schon vorher zu landen10. Nachts vorher bis 4 Uhr morgens gefeiert
11. Fluglehrer kein Checkflug12. Überlandflug bei marginalem Wetter13. Im Verein wird nie Wetter eingeholt14. Vorstand organisierte nie eine FluSi Weiterbildung
15. Wegen Geldmangel keine neue Haube gekauft16. Klima gestört: X. und Y. haben Streit17. Beauftragter des RP kommt selten zur Dienstaufsicht
HFACS: „Human Faktor“ Analyse und Classifikations System - de
Flugbetriebsorganisation
15.Finanzen/Resourcen 16.Betriebsklima 17.Betriebsstrukturen
14.Vorgesetzte13.Ignoranz f.Fehler11.Fluglehrer
Fliegerische Aufsicht
12.Flugauftrag
Beitragende Vorbedingungen
7.Physiologie6.Mentale Haltung 9.Kommunikation 10.Tagesform8.Körperfehler
PilotenverhaltenPilotenbedingungen
Fehlhandlungen
Pilotenfehler Aktive Regelverstösse
Modifiziert nach: ShappelL, Wiegmann, HFACS, 2002
1.Fehlentscheidung 2 4.RoutineÜbertretung 53.Wahrnehmungen.Können .Schwere Übertretung
ResourceManagement
OrganizationalClimate
OrganizationalProcess
ORGANIZATIONALINFLUENCES11HFACS
InadequateSupervision
PlannedInappropriate
Operations
Failed toCorrectProblem
SupervisoryViolations
UNSAFESUPERVISION22
Substandard Conditions of
Operators
PRECONDITIONSFOR
UNSAFE ACTS
Substandard Conditions of
Operators
PRECONDITIONSFOR
UNSAFE ACTS
Adverse Physiological States
Physical/Mental
Limitations
Adverse Mental States
Adverse Mental States
Personal Readiness
Crew Resource Mismanagement
Substandard Practices of Operators
33
Errors
PerceptualErrors
Skill-BasedErrors
UNSAFEACTS
Errors
DecisionErrors ExceptionalRoutine
Violations
44
Modified and adapted by Shappell 2002
HFACSUntersuchungserkenntnisse
U.S. GENERAL AVIATIONU.S. GENERAL AVIATIONAVIATION ACCIDENT DATAAVIATION ACCIDENT DATA
Shappell, S.Shappell, S. and Wiegmann, D. Unraveling the mystery of general aviation conand Wiegmann, D. Unraveling the mystery of general aviation controlled flight into terrain accidents using trolled flight into terrain accidents using HFACS. HFACS. Proceedings of the Eleventh Symposium for Aviation PsychologyProceedings of the Eleventh Symposium for Aviation Psychology, Ohio State University, 2001., Ohio State University, 2001.
U.S. General AviationMethodology
U.S. General AviationU.S. General AviationMethodologyMethodology
15,744 accidents15,744 accidents: with 35,000 human causal factors : with 35,000 human causal factors
ClassifiedClassified into HFACS categories into HFACS categories
by five pilotsby five pilots-- Certified flight instructorsCertified flight instructors-- Mean flight hours = 3,530Mean flight hours = 3,530
Modifiziert nach Shappell 2002
General Aviation: General Aviation: TTöödliche Unfdliche Unfäällelle Fatal Accidents
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
90 91 92 93 94 95 96 97 98
MangelndesKönnen
Skill-based Errors
WahrnehmungsfehlerPerceptual Errors
EntscheidungsfehlerDecision Errors
übertretungenViolations
Unf
älle
inPr
ozen
t
JahrPercentages do not add up to 100%
Modifiziert nach Shappell 2002
Daraus kann man folgern:
• Relevante Human Factors:– Sind andere, als vermutet.
• Schwerpunktforderung der HP&L Ausbildung: – Orientierung an Hauptproblemen der Fliegerei!
• Wir müssen HP&L im Interesse der Flugsicherheitprofessionell gestalten!
HFACS Transition to Military and Civilian Organizations
Military Organizations StatusU.S. Navy/Marine Corps ImplementedU.S. Army ImplementedU.S. Air Force Limited ImplementationU.S. Coast Guard Limited ImplementationIsraeli Air Force Limited ImplementationCanadian Defense Forces Implemented
Civilian Organizations StatusSouthwest Airlines Implementation UnderwayNASA-Langley ImplementedFAA ImplementedNTSB Under ConsiderationFederal Railway Administration Under ConsiderationEurocontrol Modified Implementation
Other Civilian and Military OrganizationsHuman Factors Society - 7 workshopsAerospace Medical Association - 3 workshopsInternational Symposium of Aviation Psychology - 4 workshopsCanadian Aviation Safety Seminar - 2 workshopsAustralian Aviation Psychology Symposium - 1 workshop Society of Automotive Engineers - 1 workshopOver 50 invited addresses and presentations
Modifiziert nach Shappell 2002
Zukunft: HP&L ( HFACS ) Praxis
• HP&L Konzepte EASA WGEASA WG– Auswahl der Themen
• Flugunfalluntersuchungen FachleuteFachleute– Psychologen– Ausgebildete Operateure, FluSi-Inspektoren– Fliegerärzte, Physiologen
• HP&L Ausbildung FluglehrerFluglehrer– Flugschulen, Vereine
