tomografia coherencia optica

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PRODUCCION

Directora de Produccin: Kayra MejiaDiagramacin Digital: Laura DurnDirector de Arte: Eduardo ChandeckComunicaciones Internacionales: Joyce Ortega

MERCADEO

Servicio al Cliente: Miroslava BonillaMercadeo por Internet: Milciades Sandoval

Derechos de Autor, Edicin en Espaol, 2008 por HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY

Todos los derechos son reservados y protegidos por el derecho de autor. Ninguna seccin de este libro podr ser reproducida, alma-cenada en un sistema de recuperacin o transmitida en ninguna forma o medio, fotocopias, mecnico, grabacin u otro ni sus ilustraciones co-piadas, modificadas o utilizadas para su proyeccin sin el consentimiento por escrito del productor.

Como este libro llegar a los oftalmlogos de diferentes pases con diferente entrenamiento, cultura y antecedentes, los procedimien-tos y prcticas descritas en este libro deben ser implementadas en cumplimiento de los diferentes estndares que determinen las circunstanciasde cada situacin especfica. Se han realizado grandes esfuerzos para confirmar la informacin presentada y para relacionarla con las prcticas deaceptacin general. El autor, el director y el productor no pueden aceptar la responsabilidad por los errores o exclusiones o por le resultado dela aplicacin del material aqu presentado. No existe ninguna garanta expresa o implcita de este libro o de la informacin por l impartida.

Cualquier resea o mencin de compaas o productos especficos no pretende ser un respaldo por parte del autor o del productor.

Boyd, Samuel, MD; Brancato, Rosario, MD; Straatsma, Bradley, MD.TOMOGRAFIA DE COHERENCIA OPTICA - ATLAS Y TEXTO

ISBN 978-9962-613-49-7

Publicado por : Highlights of Ophthalmology InternationalCiudad del SaberTecnoparque Internacional, Edificio 237Autopista Gaillard, ClaytonApartado 0819 - 06890Panam Rep. de Panam

Telfono: (507) 317-0160 / Fax: (507) 317-0155E-mail: [email protected] de Internet: www.thehighlights.net

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Dr. Samuel Boyd L.Editor en Jefe y Vicepresidente Ejecutivo, HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY.

Director, Seccin Lser y Director Adjunto, Departamento de Retina y Vitreo,Centro Oftalmolgico Clinica Boyd, Panam, Rep. de Panam

Dr. Rosario BrancatoProfesor de Oftalmologa.

Director de la Escuela de Especializacin OftalmolgicaHospital de la Universidad de San Raffaele, Milano, Italia

Dr. Bradley StraatsmaProfesor y Director Emeritus, Jules Stein Eye Institute

Universidad de California, Los Angeles (UCLA)

Los Angeles, California, EE.UU.

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Editores

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Dr. Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphthDr. Agarwal's Group of Eye HospitalsChennai, India

Dra. Athiya Agarwal, DODr. Agarwal's Group of Eye HospitalsChennai, India

Dra. Sunita Agarwal, MS, DODr. Agarwal's Group of Eye HospitalsChennai, India

Dr. Georges BaikoffClinique MonticelliMarsella, Francia

Dr. Rosario BrancatoProfesor de OftalmologaDirector de la Escuela deEspecializacin OftalmolgicaHospital de la Universidad San Raffaele, Milano, Italia

Dr. Dan BourlaAsociado de Internacional de OftalmologaJules Stein Eye Institute yDepartamento de OftalmologaUniversidad de California, Los Angeles (UCLA)Los Angeles, California, EE.UU.

Dr. Samuel BoydDirector, Seccin Lser y Director Adjunto,Departamento de Retina y Vitreo,Centro Oftalmolgico Clinica Boyd, Panam, Rep. de Panam

Dr. Royce W. S. ChenNew England Eye Center, Tufts-New England MedicalCenter, Universidad de Tufts, Boston, MA, EE.UU.

Dra. Anaika ConcepcinDepartamento de Glaucoma y Campos VisualesCentro Oftalmolgico Clinica Boyd, Panam, Rep. de Panam

Dr. Jay S. DukerNew England Eye Center, Tufts-New England MedicalCenter, Universidad de Tufts, Boston, MA, EE.UU.

Dr. Howard FineThe Oregon Eye InstituteEugene, Oregon, EE.UU.

Dr. Jeffrey G. GrossCarolina Retina CenterColumbia, South Carolina, EE.UU.

Dr. Richard S. HoffmanThe Oregon Eye InstituteEugene, Oregon, EE.UU.

Dra. Soosan Jacob, MS, DNB, FRCS, MNAMSDr. Agarwal's Group of Eye HospitalsChennai, India

Dr. Miguel A. MaterinServicio de Oncologa Ocular, Wills Eye Institute, Universidad de Thomas Jefferson, Filadelfia, PA, EE.UU.

Dra. Catalina MontoyaOftalmloga. Especialista en Vitreoretina.Clnica de Oftalmologa SandiegoMedelln, Colombia

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Autores Contribuyentes

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Dr. Tarkan MumcuogluUPMC Eye Center, Centro de Oftalmologa eInvestigacin de Ciencias Visuales, Instituto de Ojos yOidos, Departmento de Oftalmologa, Escuela de Medicina de la Universidad de Pittsburgh,Pittsburgh, PA, EE.UU.

Dr. Jeroni Nadal ReusCentro de Oftalmologa BarraquerBarcelona, Espaa

Dra. Luisa PierroDepartmento de Oftalmologa y Ciencias Visuales,Hospital de la Universidad San Raffaele, Milano, Italia

Dra. Ana Piero RodrguezCentro de Oftalmologa BarraquerBarcelona, Espaa

Dr. Jos A. RocaProfesor AsociadoUniversidad Cayetano HerediaClnica Ricardo PalmaLima, Per

Dr. Joel S. SchumanUPMC Eye Center, Centro de Oftalmologa eInvestigacin de Ciencias Visuales, Instituto de Ojosy Oidos, Departmento de Oftalmologa, Escuela de Medicina de la Universidad de Pittsburgh,Pittsburgh, PA, EE.UU.

Dra. Carol L. ShieldsServicio de Oncologa Ocular, Wills Eye Institute, Universidad de Thomas Jefferson, Filadelfia, PA, EE.UU.

Dr. Herbert SternPresidente, Sociedad Dominicana de Oftalmologa Jefe, Departmento de OftalmologaHospital Regional General Dr. Marcelino Velez SantanaSanto Domingo, Repblica Dominicana

Dr. Bradley R. StraatsmaProfesor y Director Emeritus, Jules Stein Eye InstituteUniversidad de California, Los Angeles (UCLA)Los Angeles, California, EE.UU.

Dr. Juan VerdaguerProfesor de OftalmologaUniversidad de Chile y Universidad de Los AndesDirector Acadmico, Fundacin Ofalmolgica Los Andes, Santiago, Chile

Dr. Alexander WalshProfesor Asistente de OftalmologaDoheny Eye InstituteUSC Keck School of MedicineLos Angeles, CA , EE.UU.

Dr. Gadi WollsteinUPMC Eye Center, Centro de Oftalmologa eInvestigacin de Ciencias Visuales, Instituto de Ojosy Oidos, Departmento de Oftalmologa, Escuela de Medicina de la Universidad de Pittsburgh,Pittsburgh, PA, EE.UU.

Dra. Tara A. YoungProfesor Asistente de OftalmologaJules Stein Eye Institute y Departamento de OftalmologaUniversidad de California, Los Angeles (UCLA)Los Angeles, California, EE.UU.

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Captulo 1: Introduccin a la Tomografa deCoherencia Optica (OCT) 1Dr. Rosario BrancatoDra. L. Pierro

Qu es la OCT? 1Interpretacin de los Mapas de OCT 1Aplicaciones Clnicas Actuales 7

Estructuras del Segmento Anterior 7Glaucoma 7Evaluacin de la Capa de Fibras Nerviosas(RNFL) en el Glaucoma 7Aplicaciones a la Ciruga Refractiva 7

OCT Corneal de Alta Resolucin 7Estructuras Retinianas Anormales 7Visualizacin de los Agujeros Maculares 7

OCT en la Retinopata Diabtica 9Degeneracin Macular Relacionada a la Edad (DME) 10 Edema Macular Qustico (EMQ) 10

Enfermedades Maculares 11

Captulo 2: Aplicaciones, Protocolos y Procedimientos del Equipo de Tomografa deCoherencia Optica (OCT) 13Dr. Samuel Boyd

Ficha Scan (Scan Tab) 13Vistas de las Ficha Scan (Scan Tab Views) 13

Grupos de Protocolos 13Botones de Opcin Activity (Actividad) 13Protocolos de Glaucoma 13Protocolos de Retina 14Recomendaciones Generales 13

Descripciones, Opciones y Sugerencias paralos Protocolos de Barrido 14Repetir (Repeat) 14Lineal (Line) 14Circular (Circle) 14Lneas de Trama (Raster Lines) 14Cruceta (Cross Hair) 14Lneas Radiales (Radial Lines) 15 Mapa del Grosor Macular (Macular Thickness Map) 15Disco ptico (Optic Disc) 15Crculo Proporcional (Proportional Circle) 15

3 Anillos Concntricos (Concentric 3 Rings) 15Grosor RNFL (RNFL Thickness) 16Crculo de la Cabeza de Nervio (Nerve Head Circle) 16Lnea X (X-Line) 16Mapa RNFL (RNFL Map) 16Barridos Rpidos o Eficientes Respecto al Tiempo 17Mapa Rpido del Grosor Macular

(Fast Macular Thickness Map) 17Rpido del Disco ptico (Fast Optic Disc) 17Grosor RNFL Rpido (Fast RNFL Thickness) 17Mapa de RNFL Rpido (Fast RNFL Map) 17

Anlisis de un Paciente 17Iniciar un Anlisis 17Seleccionar un Protocolo de Anlisis 17

Protocolos de Anlisis Cuantitativos 17Medicin del Espesor de la Retina y

de la Capa de Fibras (RNFL) 18Grosor / Volumen Retinianos

(Retinal Thickness Volume) 19Grosor / Volumen Retinianos Tabular

(Retinal Thickness / Volume Tabular) 19Cambio de Grosor / Volumen Retinianos

(Retinal Thickness / Volume Change) 20Grosor RNFL (RNFL Thickness) 20Promedio de Grosor RNFL (RNFL Thickness Average) 21Mapa de Grosor (RNFL Thickness Map) 21Cambio de Grosor (RNFL Thickness Change) 22Anlisis en Serie del Grosor RNFL

(RNFL Thickness Serial Analysis) 22Cabeza del Nervio ptico (Optic Nerve Head) 23Medicin de Barridos Individuales

(Individual Scan Image Measurements) 23Grosor Retiniano (Retinal Thickness) 23Mapa Retiniano (Retinal Map) 23

Captulo 3: Aplicaciones de la Tomografade Coherencia ptica en Oftalmologa 25Dra. Soosan Jacob, MS, Dra. Sunita Agarwal, MS;Dra. Athiya Agarwal; Dr. Amar Agarwal, MS

Introduccin 25Principio de la OCT 25 Cdigo de Colores 26Interpretacin de la OCT en la Retina Normal 26Interpretacin de la OCT de la Ppila 26

Tabla de Contenido

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Protocolos de Examen 26OCT Circumpapilar 26Exmenes Radiales de la Papila 27Exmenes de Series Lineales de la Mcula (Raster) 27Exmenes Radiales de la Mcula 27

Algoritmos de Anlisis Cuantitativo 27Medicin del Espesor Retiniano 27Medicin y Anlisis del Espesor de la NFL 27Anlisis de la Papila 28Topografa Retiniana 28

OCT en Diferentes Situaciones 28Oclusiones de Vena Retiniana 28Retinopata Diabtica No Proliferante 28Retinopata Diabtica Proliferante 28Edema Macular Qustico 28Membrana Epiretiniana 30Agujero Macular 30Retinopata Serosa Central 30Degeneracin Macular Asociada a la Edad 32Nevus Coroideos 32Atrofia ptica 34Glaucoma 34Capa de Fibras de Mielina 36

Captulo 4: OCT en la Exploracin delSegmento Anterior del Ojo 37Dr. George Baikoff

Introduccin 37El OCT de cmara anterior

(Visante de Carl Zeiss Meditec) 37Aplicaciones de la Exploracin del Segmento Anterior

con OCT 38 a. Medicin Esttica del Segmento Anterior 38b. Evaluacin Dinmica del Segmento Anterior 39 c. Evaluacin del Cristalino con la OCT de Cmara Anterior 39d. Cristalino Artificial Pseudofquico 40 e. Implantes Fquicos 40f. Crnea 41g. Glaucoma 41

Conclusiones y Futuro de la Exploracin del SegmentoAnterior Mediante OCT 42

Captulo 5: Arquitectura de las Incisionespor Crnea Clara Demostradas por OCT 45Dr. I. Howard Fine, Dr. Richard S. Hoffman

Incisiones de Puerto Lateral 51

Captulo 6: Tomografa de Coherencia ptica y Tomografa de Retina en Glaucoma 53Dr. Tarkan Mumcuoglu, Dr. Gadi Wollstein, Dr. Joel S. Schuman

Tomografa de Coherencia Optica (OCT) 53 Qu es la OCT? 53 Importancia de la NFL 53Interpretacin de OCT 54 Tomografa Retiniana (HRT) 58 Interpretacin de HRT 59

Captulo 7: Evaluacin del Disco pticocon OCT 63Dr. Herbert Stern

Captulo 8: Integracin de la OCT y laAngiografa por Fluorescena en laEvaluacin de Enfermedades de la Retina 73Dr. Samuel Boyd

Conocimiento en la Interpretacin de Imagenes por OCT 74Interpretacin de Imagenes Anormales por OCT 74

Hiperreflectividad 74 Hiporeflectividad 74Lquido Subretinal 74Desprendimientos de Retina Neurosensorial y

el Epitelio Pigmentado (EPR) 75OCT vs Angiografa con Fluorescena (RFG) 75 Cuando Aplicarlo y Cuando No 76Aplicaciones y Seguimientos 76

Captulo 9: Tomografa de Coherenciaptica para Tumores Intraoculares 79Dra. Carol L. Shields, Dr. Miguel A. Materin

Historia 79Tumores Coroideos 79

Nevus Coroideo 79Melanoma Coroideo 81Metstasis Coroideo 82Hemangioma Coroideo 83Osteoma Coroideo 85

Lesiones del EPR 85Hipertrofia Congntia del EPR 85Hamartoma Simple Congnito del EPR 86Hamartoma Combinado de la Retina y EPR 86

Tumores de la Retina y Disco Optico 87Hemangioma Capilar 87

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Hemangiomas Cavernosos 88Hemangioma Racemoso 88Hamartoma Astocrtico de la Retina 89Retinoblastoma 90Melanocitoma del Nervio Optico 92

Resumen 92

Captulo 10: La Tomografa de Coherencia ptica en la Evaluacin de Tumores de la Coroides 95Dr. Bradley R. Straatsma, Dr. Dan Bourla,Dra. Tara A. Young

Nevus Coroideos 95Melanoma Coroideo 95Metstasis Coroideas 97Hemangioma Coroideo 97Conclusin 98

Captulo 11: Beneficios de la OCT en elDiagnstico de las Enfermedades Retinianas 101Dr. Jos A. Roca

Como Funciona la OCT 103

Captulo 12: Comparaciones de la OCTTridimensional y Convencional en la Evaluacin de la Enfermedad Retiniana 105Dr. Alexander Walsh

OCT Convencional 105OCT Basada en Anlisis de Fourier 107Nuevos Horizontes 107

Captulo 13: OCT en Retinopata Diabtica 109Dra. Catalina Montoya

Introduccin 109OCT y Diagnstico del Edema Macular Diabtico 110Seguimiento 113Cundo Solicitar una OCT en el Edema Macular Diabtico 114Conclusiones 114

Captulo 14: Diagnstico y Tratamiento delEdema Macular Diabtico: Aplicacin de laTomografa de Coherencia ptica 117Dr. Juan Verdaguer

Evaluacin del Edema Macular Diabtico 117Procedimientos de Examen Objetivos y Subjetivos 117Angiografa Fluorescenica y OCT 117

Tipo 1. DME con Punto de Fuga Localizado en laAF sin Signos de Traccin en OCT 117

Tipo 2. DME Difuso sin Traccin en OCT 119Tipo 3. Edema Macular Diabtico Traccional 120Tipo 4. Edema Macular Isqumico 121Tipo 5. Exudacin Macular Masiva de Lpidos 121

Indicaciones de la OCT en la DMAE 121Conclusin 122

Captulo 15: Interpretacin de OCT - Perlas en Agujeros Maculares 123Dr. Jeffrey G. Gross

Introduccin 123Agujero Macular 123Imagen Postoperatoria 124Agujero Macular Lamelar 126Cierre Espontneo del Agujero Macular 126Pseudoagujero Macular 127Traccin Vitreomacular 127Resumen 127

Captulo 16: Indicaciones y Aplicacionesdel OCT en Edema Macular Cistoideo 129Dr. Herbert Stern

Captulo 17: Interpretacin de OCT -Perlas en Degeneracin Macular Relacionadacon la Edad 133Dr. Royce W. S. Chen, Dr. Jay S. Duker

Introduccin 133Manifestaciones Clnicas en OCT 133

DME "Seca": Drusas, Atrofia Geogrfica 133DME "Hmeda": Desprendimiento delEpitelio Pigmentario, NeovascularizacinCoroidea, Desgarro del Epitelio PigmentarioRetiniano, Hemorragia Subretiniana, Lquido Intraretiniano/ Subretiniano, Cicatriz Disciforme 135

Respuesta al Tratamiento y Aplicaciones Futuras 136

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Captulo 18: Alteraciones del Fondo de Ojo enPacientes Miopes - Estudio de los Hallazgos delExamen Clnico y de la OCT 139 Dra. Ana Piero Rodrguez, Dr. Jeroni Nadal Reus

Introduccin 139Hallazgos Clnicos 141Desprendimiento Posterior de Vtreo (DPV) 141Estafiloma Posterior (EP) 141

Desprendimiento de Retina Posterior (DR), Agujero Macular Mipico (AM) y Retinosquisis 142

Adelgazamiento Corioretiniano y Atrofia delEpitelio Pigmentario (EPR) 143

Estras de Laca 143Maculopata Mipica Traccional 143Neovascularizacin Coroidea (NVC)

y Mancha de Fuchs 145

Captulo 19: La Evolucin de la Tomografade Coherencia ptica: OCT de DominioEspectral frente a OCT de Dominio Temporal 147Dr. Samuel Boyd, Dra. Anaika Concepcin

Introduccin 147Principios de Operacin 148OCT de Dominio Espectral frente a Dominio Temporal 148OCT de Dominio Temporal (TD-OCT) 150OCT de Dominio de Fourier (FD-OCT) 150Nuevos Avances en OCT 150

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PrefacioLa Tomografa de Coherencia ptica (OCT) ha llegado a su mayora de edad. Ha pasado de ser un ins-

trumento de laboratorio que realizaba un solo barrido en modo A y de ser una herramienta de investigacin queproporcionaba imgenes de secciones in vivo de los tejidos oculares, a ser un procedimiento clnico para la detec-cin y seguimiento del glaucoma y de los procesos retinianos y del segmento anterior. Esta tecnologa sigue evolu-cionando, y el presente volumen explora las aplicaciones actuales y futuras de la OCT.

Esta recopilacin de trabajos trata del uso y la interpretacin de la OCT y de sus aplicaciones enOftalmologa tanto en el segmento anterior como en el estudio de la retina. Se describe el uso de la OCT en eldiagnstico y tratamiento del glaucoma y en la degeneracin macular asociada a la edad. Adems se discute tam-bin la integracin de la OCT y de la angiografa fluorescenica, as como el empleo de la OCT en el diagnsticoy manejo de los tumores oculares.

Las nuevas versiones de OCT permiten obtener imagines tridimensionales gracias a los nuevos avancesque posibilitan la captura de imgenes de alta resolucin a gran velocidad. Frente a los 400 barridos por segundoque se realizaban con el OCT de dominio temporal o convencional, el OCT de dominio espectral permite adqui-rir 20,000 a 40,000 barridos por segundo. Estas imgenes tridimensionales ofrecen nuevas oportunidades y desa-fos. La mayor resolucin de las imgenes posibilita una mejora de repetibilidad, sensibilidad y especificidad. ElOCT tridimensional permite obtener mapas OCT del fondo de ojo y un registro ms preciso de la imagen. Lamayor resolucin logra segmentar y topografiar las capas de la retina. Las nuevas versiones de OCT mejoran lavisualizacin de los tejidos, lo que facilita la deteccin y el manejo de la patologa ocular. Por otro lado, la OCT tridimensional da lugar a enormes archivos de datos, y an faltan mejorar los procedimien-tos de anlisis de estos datos.

La OCT es una tecnologa robusta que sigue creciendo y evolucionando. Es una herramienta til para eldiagnstico y tratamiento de la patologa ocular y tiene una buena relacin costo/eficacia para el estudio bsico yclnico de la patologa ocular. Por supuesto que la ltima meta es el diagnstico lo ms precoz posible de la enfer-medad y de su progresin para evitar la prdida de visin de nuestros pacientes.

Joel S. Schuman, MD, FACSProfesor y Presidente de la Eye and Ear Foundation.Departmento de Oftalmologa, Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburgh Director del UPMC Eye CenterProfesor de Bioingeniera de la Escuela Swanson de Ingenierade la Universidad de Pittsburgh Profesor del Centro de Bases Neurolgicas del Conocimiento, de la Universidad Carnegie Mellony de la Universidad de Pittsburgh

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La tomografa de coherencia ptica, (OCT) por sussiglas en ingls, es una moderna tcnica de diagnstico porimagen que permite visualizar secciones de la estructura de laretina, de la interfase vitreoretiniana y del segmento anteriordel ojo in vivo, con mayor resolucin que otros procedi-mientos no invasivos de diagnstico por imagen. Se basa enun complicado anlisis de la radiacin de baja coherenciareflejada por el tejido examinado. La resolucin que se puedeconseguir mediante los instrumentos existentes en la actuali-dad vara de 5 a 10 micras, dependiendo de la tecnologa quese emplee. Estos procedimientos de adquisicin de imagenpueden proporcionar imgenes de secciones de las estructu-ras intraoculares, e informacin diagnstica complementariaa la fotografa, angiografa con fluorescena (AF) y verde indo-cianina (ICG) convencionales. La OCT se ha hecho un lugarcomo herramienta de diagnstico por imagen y consecuente-mente en el control de la evolucin de la patologa macular,en procesos como la retinopata diabtica, la degeneracinmacular asociada a la edad (DME), agujeros maculares, mem-branas epiretinianas, y otras enfermedades retinianas. Debidoa lo rpido de la adquisicin de la imagen, la incomodidad esmnima para el paciente, lo cual permite adquirir mltiplesimgenes de diferentes secciones de la retina, de la interfasevitreoretiniana y del segmento anterior del ojo.

Las imgenes de OCT contienen informacin sobrela estructura de la retina y juegan un papel importante en laevaluacin de la progresin de las enfermedades retinianas yla respuesta al tratamiento. Recientemente, la introduccinde los nuevos sistemas de OCT (que utilizan dominios espec-trales y de Fourier) ha permitido mejorar la resolucin de lasimgenes retinianas hasta las 4-5 micras, y la velocidad deadquisicin de la imagen. En el pasado, la AF y la ICG per-mitan visualizar los vasos de la retina. En la actualidad laOCT permite estudiar la estructura de la retina, del epiteliopigmentario de la retina (EPR), de los espacios internos de lacoriocapilar y resalta la interfase vitreoretiniana. Adems, laOCT cuantifica el espesor de la retina y del EPR. Por todosestos motivos la OCT es actualmente una importante herra-mienta de estudio de las enfermedades maculares, en la elec-cin de tratamiento y en su seguimiento.

Qu es la OCT?

La OCT emplea luz en la longitud de onda delinfrarrojo prximo para adquirir imgenes de una resolucinde 5 a 10 micras dependiendo del instrumento utilizado. Taly como la ecografa se sirve de los ultrasonidos, la tomografacomputerizada de los rayos X y la resonancia nuclear magn-tica de la resonancia de los spin de los electrones, la OCT uti-liza la luz para realizar secciones del tejido. La imagen seobtiene a travs de la pupila sin entrar en contacto con el ojo,y se muestra mediante un ordenador en tiempo real. La lon-gitud de la seccin en cada tomografa puede variar de 2.83 a12 mm. Las mediciones cuantitativas del espesor retinianoson posibles gracias a la buena definicin en la reflectividadptica de los lmites interno y externo de la retina neurosen-sorial. Tambin se puede medir el espesor de la capa de fibrasnerviosas yuxtapapilar en los ojos con glaucoma. Se puedenrealizar exploraciones circulares alrededor de la papila condimetros de 2.25 3.37 mm, sin superponerse a la papila.Estas mediciones se obtienen mediante un algoritmo compu-tarizado que busca los cambios caractersticos. Tambin sepuede reconstruir una secuencia transversal de medicionesque conforman una imagen en falso color de la microestruc-tura tisular que resulta increblemente parecida a un cortehistolgico. La OCT espectral moderna funciona como unabiopsia ptica an ms precisa.

Al basarse en la interferometra de la luz infrarrojaprxima la OCT no se ve afectada por la longitud axial, larefraccin o el grado de esclerosis nuclear. Sin embargo, lascataratas subcapsulares posteriores o corticales marcadas y lafalta de cooperacin del paciente perjudican la calidad de laOCT. Esta tecnologa puede realizar tambin medicionesrepetibles del espesor retiniano en ojos normales (1,2,3).

Interpretacin de los Mapas de OCT

Las imgenes de OCT pueden mostrarse en formade secciones de retina a 90 (cross-section) o como mapastopogrficos. Las secciones a 90 o imgenes en modo B seforman tras la adquisicin de una secuencia de 100 barridosen modo A a lo largo de una seccin de la retina. Para

Introduccin a la Tomografade Coherencia ptica

1Captulo

Dr. Rosario BrancatoDr. L. Pierro

OCT Capitulo 1 Espanol Nuevo 6/4/08 9:33 AM Page 1

Tomografa de Coherencia ptica - Atlas y Texto2

Figura 1: Tomografa de Coherencia ptica (OCT) de un ojo normal.

La fotografa en color muestra el reflejo macular de un ojo normal. La OCT reve-la la depresin foveal en relacin al resto de la mcula. Se puede apreciar la hiper-reflectividad de las fibras del epitelio pigmentario de la retina y de la coriocapilar(estructura en rosa). En oposicin a stas, aparece una zona menos precisa corres-pondiente a los fotorreceptores por el efecto del escaso retorno del reflejo (en azuly negro).

facilitar la interpretacin de las imgenes se aade un esque-ma de color falso en el cual los colores ms brillantes como elblanco y el rojo se corresponden con las zonas de alta reflec-tividad y los ms oscuros como el azul y el negro con las reasde baja reflectividad. Los mapas topogrficos obtenidosmediante OCT se muestran con colores falsos. Las secciones a90 muestran las zonas de alta reflectividad con colores brillan-tes y las reas de baja reflectividad con colores oscuros. Losmapas topogrficos muestran con colores brillantes las reasretinianas engrosadas y en oscuro las zonas ms adelgazadas.

El espesor retiniano de cada uno de los 600 puntosmedidos en un radio de 3000 micras se convierte en valoresde color falso. Se realiza una interpolacin de las coordena-

das polares para estimar el espesor de las zonas comprendidasentre dos barridos sucesivos. Para facilitar la interpretacinde las imgenes, la mcula se divide en 9 regiones (similares alas del estudio ETDRS) con un crculo central de 500 micras,y dos crculos exteriores de 1500 y 3000 micras de radio.

La Figura 1 muestra una retina normal comparadacon casos anormales. La Figura 2 muestra alteraciones en laDME con neovascularizacin coroidea. La Figura 3 muestrauna coroidopata serosa central y la Figura 4 una retinopatadiabtica grave con edema macular. La Figura 5 muestra unaoclusin de vena central de la retina con edema macular qus-tico.


Captulo 1: Introduccin a la Tomografa de Coherencia ptica 3

Figura 2: Neovascularizacin coroidea en la degeneracin macular asociada a laedad (DME).

La angiografa fluorescenica (AF) muestra la hiperfluorescencia tarda que se corres-ponde con la lesin macular. La OCT muestra la neovascularizacin engrosando lascapas retinianas en presencia de fluido intraretiniano y un discreto desprendimientodel neuroepitelio, que confirma la actividad de la lesin.



Figura 3: Coriorretinopata serosa central.

La angiografa fluorescenica (AF) muestra hiperfluorescencia en las zonas defiltracin de la patologa macular. La OCT revela claramente la presencia de undesprendimiento neuroepitelial.



Figura 4: Retinopata diabtica no proliferante.

Mediante la OCT se aprecian pequeos pseudoquistes cerca de exudados duroshiperreflectantes secundarios a las alteraciones de la mcula en esta fase de la reti-nopata.



Figura 5: Oclusin de la vena central de la retina con edema macular qustico.

La AF muestra mltiples hemorragias retinianas en el rea macular secundarias a laoclusin venosa. En esta OCT se aprecian mltiples quistes intraretinianos de altareflectividad identificados como hemorragias y engrosamiento de la retina.



Aplicaciones Clnicas Actuales

Estructuras del Segmento Anterior

Esta tecnologa es muy til para el cirujano del seg-mento anterior que realiza ciruga refractiva o de cataratas. Laseal reflejada ms potente es la que procede de la superficiedel epitelio de la crnea, la esclera y el iris. Tambin se pue-den identificar claramente la cpsula anterior del cristalino.Las estructuras del ngulo, como la malla trabecular y el canalde Schlemm no se ven con tanta claridad porque la luz inci-dente y reflejada se atenan al atravesar la esclera.

Glaucoma

Gracias a los barridos del OCT, el usuario puedevisualizar el ngulo en mltiples secciones transversales de lacmara anterior. Al emplearse una luz infrarroja, la pupila nose cierra proporcionando una imagen ms natural de lasestructuras del ngulo sin modificar su anatoma. Se puedeemplear un software de medicin para calcular la profundi-dad del ngulo en grados y mejorar el control de los pacien-tes con riesgo de glaucoma por cierre angular a medida que elcristalino aumenta progresivamente su espesor.

Evaluacin de la Capa de Fibras Nerviosas (RNFL) en el Glaucoma

La OCT es una de los procedimientos ms fiables,reproducibles y precisos de control de los cambios en el ner-vio ptico y en la capa de fibras nerviosas (RNFL), necesariopara conseguir un diagnstico y seguimiento correctos en lasfases iniciales del glaucoma (Figura 6). La tomografa retinia-na, cuando se emplea en combinacin con controles clnicosregulares de la PIO y del campo visual, proporciona unamedida adecuada y precisa de la integridad de la RNFL. Lacuantificacin del grosor de la RNFL peripapilar ofrece una

informacin objetiva sobre el nervio ptico en diferentesenfermedades. Se pueden emplear distintos procedimientosde diagnstico por imagen para obtener estas mediciones;recientemente la OCT ha demostrado sus ventajas. Esta tec-nologa se ha empleado con profusin en el clculo del espe-sor de la RNFL en enfermedades atrficas como el glaucoma,la neuropata ptica hereditaria de Leber, la neuropata pti-ca traumtica y la atrofia en banda.

Aplicaciones a la Ciruga Refractiva

La OCT en el segmento anterior proporciona mapasde espesor en 25 puntos de la crnea con una alta repetibili-dad. Puede crear tambin un mapa diferencial de compara-cin con lecturas anteriores, y detectar cambios sutiles en elespesor de la crnea central. Es muy til en el estudio deenfermedades que pueden producir adelgazamientos cornea-les como el queratocono, o la degeneracin marginal pelci-da. Incluso en casos en los que la topografa corneal es sim-trica y la paquimetra ultrasnica es normal, el mapa paqui-mtrico de OCT puede revelar patrones anormales de espe-sor corneal como en la sospecha de formas frustres de quera-toconos.

OCT Corneal de Alta Resolucin

Tras la ciruga LASIK, el examen de la crnea conOCT de alta resolucin puede mostrar con detalle el espesorreal del flap y del estroma residual, y nos permite controlarque exista suficiente estroma residual tras un retoque.

Estructuras Retinianas Anormales

La OCT puede diferenciar lesiones que oftalmosc-picamente son difciles de diferenciar, y puede discernir lasfases del desarrollo del agujero macular, los agujeros lamela-res, los quistes maculares, el edema macular, hemorragiassubretinianas, los desprendimientos de retinan neurosenso-rial y del EPR y/o foveales, y las membranas epiretinianascon pseudoagujeros maculares.

Visualizacin de los Agujeros Maculares

Comparada con la biomicroscopa del polo poste-rior, la OCT proporciona informacin adicional sobre losagujeros maculares idiopticos, en especial en sus fases inicia-les. Segn la literatura, el espacio qustico foveal o pseudo-quiste se considera el primer paso en la formacin del aguje-ro macular de espesor completo, Figura 6, frente al despren-dimiento foveal propuesto por Gass(4,5). El pseudoquistefoveal aparece en la OCT como una gran formacin qusticaintraretiniana que ocupa la parte interior de la foveola ydistorsiona las capas externas de la retina. El pseudoquiste

Figura 6: Examen de la papila a la OCT que muestra una papilanormal.



foveal es una entidad especfica que puede ser resultado deuna separacin incompleta de la cortical vtrea en el centro dela fvea.

La OCT tambin ha aclarado el papel de la corticalvtrea en la formacin de agujeros maculares(6,7 ) (Figura 7).

Pero los principales avances de la OCT se refieren a laciruga vitreoretiniana. De hecho, la capacidad de la OCT deidentificar con precisin los agujeros maculares permite al cl-nico predecir el resultado quirrgico con mayor precisin. LaOCT muestra la configuracin anatmica de los agujeros cerra-dos quirrgicamente a las 24 horas del xito quirrgico(8).

Tambin se han logrado resultados interesantesmediante la OCT en el estudio de la retinosquisis, que apare-ce como una separacin de las capas externas de la retina enla mcula con puentes de tejido que unen la retina internacon la externa(9).

La OCT ha demostrado que el desprendimientomacular foveal y la retinosquisis son frecuentes en los pacien-tes altos miopes con estafiloma posterior, cunado la biomi-croscopa tan slo revelaba un desprendimiento de retina. Eldesprendimiento de retina puede ser previo a la formacin deun agujero macular en los altos miopes (10).

Adems, la retinosquisis idioptica posterior de losojos altos miopes se diagnostica fcilmente mediante OCT, yse puede establecer la extensin real de estos cambios macu-lares(11).

En presencia de membranas idiopticas maculares,la OCT puede proporcionar informacin complementaria enla evaluacin de las caractersticas anatmicas de la mculaantes y despus de la extraccin quirrgica de la membrana.

Las membranas epiretinianas se ven en la OCTcuando se separan de la cara interna de la retina y aparecen

Figura 8: Aparece una banda hiperreflectante justo por delante de la retina neuro-sensorial. Se aprecia un engrosamiento de la retina neurosensorial y un edemamacular difuso por debajo de la traccin de la membrana epiretiniana.

Figura 7: La OCT muestra un agujero macular de espesor completo con un eviden-te oprculo vtreo.



como una delgada banda hiperreflectante anterior a la retina.Cuando estn muy adheridas a la superficie de la retina sepueden identificar por una imagen de reflectividad aumenta-da de la retina (Figura 8). La OCT, a diferencia de otros pro-cedimientos diagnsticos como los ultrasonidos, puede detec-tar alteraciones ocultas de la retina, como el edema macularqustico, el desprendimiento de retina subfoveal o el agujerotraccional de mcula.

La OCT ha demostrado que el espesor de la mculadisminuye tras la ciruga de la membrana epiretiniana.

OCT en la Retinopata Diabtica

La precisin de la comparacin de series de medicio-nes longitudinales con el OCT depende de que stas se reali-cen sobre la fvea. En los pacientes que presentan fijacincentral, la OCT se centra sobre el punto de fijacin de formaque cada medicin pasa por la fvea central. En aquelloscasos que tienen una fijacin excntrica o imperfecta, la fveapuede estimarse en cada examen mediante un algoritmo com-putarizado que busca un mnimo focal en el total de la reflec-tividad intraretiniana que tpicamente coincide con la depre-sin foveal.

La OCT es un procedimiento sensible tambin en elestudio de la retinopata diabtica en la deteccin precoz dedefectos retinianos y en la medicin del espesor retiniano trasel tratamiento con lser. (12,13)

La OCT permite diferenciar el edema qustico y eledema difuso. En el edema qustico aparecen espacios de bajareflectividad divididos por delgadas membranas hipereflec-tantes que se corresponden con los espacios qusticos de laplexifome externa y de la nuclear interna. A veces se puedever un gran quiste central por debajo de la limitante interna.El acmulo de fluido intraretiniano reduce la reflectividadptica. En el edema difuso se aprecia un rea de baja reflecti-vidad en el interior de la retina.

Tambin se han podido detectar diferencias signifi-cativas de espesor retiniano al comparar sujetos sanos conpacientes con retinopata diabtica, incluso en ausencia deedema macular clnicamente significativo, y se ha demostradoel aumento de espesor macular en los diabticos sin retinopa-ta ni edema frente a los controles (14,15). Tambin se empleapara documentar y evaluar el edema macular y su topogra-fa(16) (Figuras 9 y 10).

Despus de la ciruga de vtreo en pacientes conedema macular diabtico, la agudeza visual mejor corregida

Figura 9 - La OCT demuestra un edema macular qustico en un paciente con retino-pata diabtica. Es evidente la fuerte adherencia entre la superficie interna de la reti-na y la banda vtrea.


que se alcanza es mejor en promedio en los ojos que antes dela ciruga haban tenido menor engrosamiento de la retinaneurosensorial(17). Recientemente se ha desarrollado un mapadel espesor de la retina mediante OCT para lograr medicio-nes ms precisas del edema macular (18).

Degeneracin Macular Relacionada a laEdad (DME)

La prdida grave de visin que se asocia con estaenfermedad es resultado de la formacin de membranas neo-vasculares. La neovascularizacin coroidea aparece tpicamen-te o como forma clsica (bien delimitada) u oculta (peor deli-mitada).

En la actualidad se dispone de una serie de nuevostratamientos farmacolgicos para la degeneracin macular.La prdida de visin en los pacientes con DME tpicamentese debe a la invasin de la fvea por tejido neovascular, aso-ciado o no a la exudacin y/o hemorragia concomitante. Lapresencia de sangre, fluido subretiniano o exudados durosbajo la fvea suelen causar disminucin de agudeza visual. Laaparicin de neovascularizacin coroidea subfoveal tambinpuede reducir la agudeza visual por s misma.

La alta resolucin de la OCT permite visualizar flui-do subretiniano engrosamiento macular y en ocasiones neo-vascularizacin coroidea. Por este motivo, la OCT puede serde gran utilidad en el control de los nuevos tratamientos dela DME.

Edema Macular Qustico (EMQ)

El EMQ aparece a la oftalmoscopa como una eleva-cin o un engrosamiento de la mcula central, a menudo conformacin de espacios qusticos intraretinianos. La zona deretina elevada suele estar mal delimitada a la oftalmoscopa yal examen clnico. Las opacidades de medios, y/o la pupilaestrecha, frecuentes en pacientes con uveitis pueden dificul-tar el diagnstico de EMQ.

La OCT puede ser til en el estudio y la medicindel EMQ. Se pueden emplear mediciones longitudinales delos exmenes axiales y/o imgenes topogrficas, como en elcaso del edema diabtico. Adems, la opacidad de medios y eltamao pupilar de los pacientes con uveitis no suele ser unobstculo significativo para la obtencin de imgenesmediante OCT.


Figura 10: Engrosamiento del rea macular.


Enfermedades Maculares

En presencia de enfermedades maculares la OCT harevelado mltiples nuevos hallazgos que puede ayudar en lainterpretacin de los cambios patofisiolgicos en diferentesenfermedades.

En la telangiectasia retiniana yuxtafoveal idioptica,la OCT muestra una banda hiperreflectante en el espesor dela retina y ha demostrado la presencia de una pequea placaque concuerda con la hiptesis de Gass y Blodi de una proli-feracin epitelial hacia la retina interior en algunos casos detelangiectasias retinianas(19).

En la vasculopata polipoidea idioptica, la OCT hademostrado un desprendimiento serohemtico del epiteliopigmentario de la retina que sugiere que la lesiones seencuentran por debajo de la membrana de Bruch y que ante-riormente estn recubiertas por la membrana de Bruch y porel epitelio pigmentario(20).

Tambin se utiliza para establecer la presencia dedegeneracin qustica de la mcula, cuando los cambiosmaculares no se aprecian bien en la biomicroscopa o en laangiografa, en pacientes con coriorretinopata central serosaincipiente, en pacientes con desprendimiento seroso de reti-na inespecfico y en enfermedades inflamatorias.

Los avances tecnolgicos recientes estn dando lugara una nueva generacin de OCTs. Estas nuevas tecnologasde OCT pueden conseguir imgenes retinianas in vivo, conuna resolucin axial de menos de 3 micras (slo experimen-tal). Resoluciones longitudinales mayores pueden contribuira una mejor visualizacin de las estructuras normales y pato-lgicas intraretinianas, y mejorar su reproducibilidad, sensibi-lidad y especificidad en el diagnstico de las enfermedades deretina y mcula.

Referencias

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2. Blumantal EZ, Williams JM, Weinreb RN at al. Reproducibility of nerve fiberlayer thickness measurements by use of optical coherence tomography.Ophthalmology 2000; 107(12):2278-82

3. Baumann M, Gentile RC , Liebmann JM, Ritch R. Reproducibility of retinalthickness measurements in normal eyes using optical coherence tomography.Ophthalmic Surg and Lasers 1998; 29, 4: 280-285.

4. Haouchine B, Massin P, Gaudric A. Foveal Pseudocyst as the first step inmacular hole formation. A prospective study by Optical CoherenceTomography. Ophthalmology 2001; 108:15-22.

5. Azzolini C, Patelli F, Brancato R. Correlation between optical coherencetomography data and biomicroscopic interpretation of idiopathic macularhole. Am J Ophthalmol 2001 (In press).

6. Mori K , Abe T , Yoneya S . Dome- shaped detachment of premacular vitre-ous cortex in macular hole development. Ophthalmic Surg Lasers 2000, 31(3): 203-209

7. Chauhan DS, Antcliff RJ, Rai PA, Williamson TH, Marshall J. Papillofovealtraction in macular hole formation: the role of optical coherence tomo-graphy. Arch Ophthalmol 2000; 118(1): 32-8.

8. Kasura Y, Arai J, Akimoto M, Yoshimura N. Optical coherence tomographyto confirm early closure of macular holes. Am J Ophthalmol 2000; 130:675-6

9. Azzolini C, Pierro L, Codenotti M , Brancato R . OCT images and surgeryof juvenile macular retinoschisis. Eur J Ophthalmol 1997;7:196-200.

10. Takano M, Kishi S. Foveal retinoschisis and retinal detachment in severelymyopic eyes with posterior staphyloma. Am J Ophthalmol 1999;128:472-476.

11. Menchini U , Brancato R, Virgili G, Pierro L Unilateral macular retinos-chisis with stellate foveal appearance in two females with myopia.Ophthalmic Surg Lasers 2000;3:229-32.

12. Azzolini C, Patelli F, Codenotti M, Pierro L, Brancato R. Optical coheren-ce tomography in idiopathic epiretinal membrane surgery. Eur J ophthalmol1999; 9.206-211

13. Massin P, Allouch C, Haoucine B et al. Optical coherence tomography ofidiopathic macular epiretinal membranes before and after surgery. Am JOphthalmol 2000; 130:732-739.

14. Schaudig UH, Glaeflke C, Scholtz F, Richard G. Optical coherence tomo-graphy for retinal thickness measurement in diabetic patients without clini-cally significant macular edema. Ophthalmic Surg Lasers 2000 31(3) 182-6.

15. Pierro L, Lattanzio R, Brancato R et al. Clinical evaluation of macular thick-ness in diabetic patients with Optical coherence tomography (OCT).Investigative Ophthalmol. Vis.Sci.(Suppl).1998, 39:469.

16. Rivellese M, George A, Soulkes D, Reichel D, Puliafito C. Optical cohe-rence tomography after laser photocoagulation for clinically significant macu-lar edema. Ophthalmic Surg Lasers 2000; 3:192-7

17. Otani T, Kishi S . Tomographic assessment of vitreous surgery for diabeticmacular edema. Am J Ophthalmol 2000; 129:487-94

18. Hee MR, Puliafito Ca, Duker JS. Topography of diabetic macular edemawith optical coherence tomography. Ophthalmology 1998; 105.360-370.

19. Trabucchi G, Brancato R, Pierro L. et al. Idiopathic juxtafoveolar retinaltelengiectasis and pigment epithelial hyperplasia: an optical coherence tomo-graphic study. Arch Ophthalmol 1999, 117:405-6.

20. Iijima H, Imai M, Gohdo T et al. Optical coherence tomography of idiopat-hic polypoidal choroidal vasculopathy 1999;127:301-305G.



Este captulo intenta explicar detalladamente lasaplicaciones que ofrece el Stratus OCT (Carl Zeiss Meditec,Dublin, CA, USA). Tambin se aplica para ayudarlo en laseleccin del protocolo indicado a usar y saber como usarloen un momento determinado.

FICHA SCAN (Scan Tab)

Puede seleccionar protocolos de adquisicin de tomogra-fas desde la Ficha Scan (Explorar) de la main window(ventana principal) del Stratus OCT.

Si no se encuentra en main window (ventana principal),haga clic en el botn Select Acquisition Protocol (Seleccionarprotocolo de adquisicin) para abrir dicha ventana, tal comose ilustra en la Figura 1. Si ya se encuentra en main window(ventana principal), pero no se visualiza la ficha Scan(Explorar), haga clic en dicha ficha para abrirla. Para seleccionar un protocolo e iniciar una tomografa,puede optar por hacer clic en el protocolo y luego en el botnScan (Explorar) en la parte inferior o bien puede hacer dobleclic en el protocolo.

Vistas de la Ficha Scan (Scan Tab Views)

Haga clic con el botn derecho del ratn en cualquierparte de la ficha Scan (Explorar) para elegir entre cuatro vis-tas distintas:

Details (Detalles): en esta vista, los protocolos de barridose enumeran por grupos (Scan Groups) segn el nombre eincluyen una columna de descripcin (Description). Es posi-ble arrastrar los encabezados para reorganizar las columnas.Haga clic en los encabezados para invertir el orden. Large Icon (Iconos grandes): en esta vista, los protocolos seenumeran con iconos que representan su patrn de barrido.Es posible arrastrar los iconos para reorganizarlos. Haga clicen el icono para ver el nombre completo. List (Lista): en esta vista, los protocolos aparecen slo pornombre y no se pueden reorganizar. Small Icon (Iconos pequeos): en esta vista, los protocolosaparecen slo por nombre pero pueden reorganizarse hacien-do clic y arrastrndolos.

GRUPOS DE PROTOCOLOS

Botones de Opcin Activity (Actividad)

Los cuatro botones de opcin Activity (Actividad) situa-dos arriba de la ficha Scan (Explorar) permiten visualizar losgrupos de protocolos siguientes: los designados para elexamen del Glaucoma o de la Retina (otras patologasretinianas), todos los protocolos de barrido (All) y cualquierprotocolo personalizado (Custom) que se haya creado.

Nueve de los 19 protocolos pertenecen a los gruposGlaucoma o Retina (tres pertenecen a ambos). Los demspueden considerarse protocolos de uso general y puedenemplearse para generar protocolos de barrido personalizados.

Protocolos de Glaucoma

Los protocolos diseados para la deteccin y manejo delglaucoma son: 1) Repeat (Repetir), 2) Macular Thickness Map(Mapa del grosor macular), 3) Optic Disc (Disco ptico),4) RNFL Thickness (Grosor RNFL), 5) Fast MacularThickness Map (Mapa rpido de grosor macular), 6) FastOptic Disc (Rpido del disco ptico), 7) Fast RNFLThickness (Grosor RNFL rpido, 8) Fast RNFL Map (MapaRNFL rpido).

Aplicaciones, Protocolos yProcedimientos del Equipo deTomografa de Coherencia ptica Dr. Samuel Boyd

2Captulo

Figura 1: Protocolo de Adquisicin.

OCT Capitulo 2 Nuevo 6/5/08 3:12 PM Page 13


Protocolos de Retina

Los protocolos diseados para detectar otras patologasretinianas son: 1) Repeat (Repetir), 2) Macular ThicknessMap (Mapa del grosor macular), 3) Fast Macular ThicknessMap (Mapa rpido de grosor macular).

Recomendaciones Generales

Los protocolos de barrido estn relacionados con los pro-tocolos de Anlisis.

Al seleccionar un protocolo de barrido, es importantetener en mente los protocolos de anlisis que pueden aplicar-se a la imagen tomogrfica resultante. Los 18 protocolos deanlisis son de dos tipos: once Protocolos de anlisis cuanti-tativo y siete Protocolos de procesamiento de imagen.

Aunque un protocolo de anlisis funcione con un tipode barrido para el cual no est indicado, es posible que noproporcione unos resultados significativos. En la Tabla deCorrelaciones se indican los protocolos de barrido para losque se ha diseado cada protocolo de anlisis cuantitativo.

DESCRIPCIONES, OPCIONES YSUGERENCIAS PARA LOS PROTOCOLOS DE BARRIDO

Hay dos patrones de barrido bsicos: los lineales y los cir-culares. El Stratus OCT construye los 19 protocolos a partirde barridos lineales o circulares (Figura 2). A continuacin,encontrar descripciones de cada protocolo de barrido juntocon las opciones de ajuste y sugerencias.

Repetir (Repeat)

El protocolo Repeat (Repetir) permite volver a adquirircualquier grupo de tomografas guardadas utilizando elmismo conjunto de parmetros.

Lineal (Line)

Seleccione Line (Lineal) para realizar varios barridoslineales sin volver a main window (ventana principal). Elpatrn predeterminado es una lnea horizontal (0) de 5 mmde longitud. Es posible ajustar la longitud, el ngulo y la posi-cin de cada barrido. Este protocolo de uso general permiterealizar mltiples barridos lineales, cada uno de los cuales sepuede repetir o adaptar individualmente. Es posible promedi-ar tomografas del mismo tamao en anlisis ulteriores.

Circular (Circle)

Seleccione el protocolo Circle (Circular) para realizarvarios barridos circulares sin volver a main window (ventanaprincipal). Los barridos circulares suelen aplicarse alrededor deldisco ptico (en la regin peripapilar) para medir el grosor de lacapa de fibras nerviosas. Este protocolo de uso general permiterealizar mltiples barridos circulares, cada uno de los cuales sepuede repetir o adaptar individualmente.

Lneas de Trama (Raster Lines)

El protocolo Raster Lines (Lneas de Trama) se componede una serie de 6 a 24 barridos de lneas paralelas equidis-tantes entre s, efectuados sobre una regin rectangular detamao especificado por el usuario. Este protocolo de usogeneral permite examinar una regin de inters rectangularen la retina con cierta rigurosidad, segn el tamao de laregin y del nmero de lneas utilizadas.

Cruceta (Cross Hair)El protocolo Cross Hair (Cruceta) se compone de dos

barridos lineales perpendiculares que se interponen en suscentros para formar una cruz. Este protocolo resulta til paraexaminar un determinado punto de inters clnico en cortesque atraviesan los centros de los cuatro cuadrantes.

Figura 2: Protocolos de Barrido -Patrn Bsico de Lneas y Crculos

OCT Capitulo 2 Nuevo 6/4/08 9:39 AM Page 14

Captulo 2: Aplicaciones, Protocolos y Procedimientos del Equipo de Tomografa de Coherencia ptica 15

Lneas Radiales (Radial Lines)

El protocolo Radial Lines (Lneas Radiales) se com-pone de una serie de 6 a 24 barridos lineales equidistantesentre s a travs de un eje central comn, como los radios deuna rueda. Se trata de um patrn de uso general que se repiteen diversos protocolos con variaciones de tamao y capacidadde ajuste de los parmetros. Este protocolo ofrece el mximonivel de ajustabilidad y puede emplearse para definir unbarrido personalizado.

Mapa del Grosor Macular(Macular Thickness Map)

El protocolo Macular Thickness Map (Mapa del GrosorMacular) es una versin del patrn de lneas radiales. Se com-pone de una serie de 6 a 24 barridos lineales equidistantes entres a travs de un eje central comn. El dimetro del crculo obje-tivo (y por ende, la longitud de lnea) est fijado en 6 mm.

Disco ptico (Optic Disc)

El patrn Optic Disc (Disco ptico) es una versin de 4mm del patrn de lneas radiales. Se compone de una serie de6 a 24 barridos lineales equidistantes entre s a travs de uneje central comn. El dimetro del crculo objetivo (y porende, la longitud de lnea) est fijado en 4 mm.

El nmero de lneas puede ajustarse hasta el momentoen que se guarda la primera tomografa de la serie. Est dise-

ado exclusivamente para examinar el disco ptico en buscade indicios de glaucoma. Los barridos que se crean con estepatrn deben utilizarse con el protocolo de anlisis OpticNerve Head (Cabeza del nervio ptico) (Cabeza del nervioptico).

Crculo Proporcional (Proportional Circle)

El protocolo Proportional Circle (Crculo Proporcional)le permite adaptar un barrido circular de la capa de fibrasnerviosas peripapilares para tener en cuenta la variabilidad detamao del disco ptico. Este protocolo de propsito generalle permite adquirir varias tomografas sin regresar a main win-dow (ventana principal).

Para cada barrido, es posible ajustar el tamao del crcu-lo objetivo y su factor de multiplicacin, los cuales en conjun-to determinan el tamao del crculo de exploracin.

3 Anillos Concntricos (Concentric 3 Rings)

El protocolo Concentric 3 Rings (3 AnillosConcntricos) se compone de tres barridos de crculos con-cntricos equidistantes entre s con radios que cumplen laproporcin 1:2:3. Al igual que otros patrones de barrido cir-cular, este protocolo est diseado para utilizarse alrededordel disco ptico a fin de medir el grosor de la capa de fibrasnerviosas. Puede emplearse para crear barridos personaliza-dos.

Tabla de Correlaciones


Grosor RNFL (RNFL Thickness)

El protocolo RNFL Thickness (Grosor RNFL) permiterealizar tres barridos circulares de 3,4 mm de dimetro alrede-dor del disco ptico. El crculo de 3,4 mm de dimetro repre-senta un tamao estndar o tpico empleado para medir elgrosor de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL). Esteprotocolo de glaucoma ofrece un mtodo sencillo paraadquirir tres tomografas que pueden promediarse y ser obje-to de anlisis de grosor RNFL.

Crculo de la Cabeza del Nervio(Nerve Head Circle)

El protocolo Nerve Head Circle (Crculo de la Cabezadel Nervio) le permite realizar un nico barrido circularalrededor del disco ptico. El patrn predeterminado tieneun crculo objetivo de 1,5 mm de dimetro (Radius 1) y uncrculo de exploracin de 3,4 mm de dimetro (Radius 2).Tanto Radius 1 como Radius 2 son ajustables. Este protocolode uso general permite adaptar un nico crculo para exami-nar el grosor RNFL.

Grosor RNFL (RNFL Thickness)

Seleccione RNFL Thickness (2.27 x disc) (Grosor RNFL2,27 x disco) para realizar alrededor del disco ptico un barri-do circular nico 2,27 veces mayor que el del crculo objetivo.El patrn predeterminado tiene un crculo objetivo de1,5 mm de radio. Este protocolo de glaucoma permite com-pensar las variaciones de tamao del disco ptico cuando se

mide el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina quelo rodea. El dimetro tpico del disco ptico es de 1,5 mmaproximadamente; el crculo estndar a su alrededor paramedir el grosor RNFL tiene un dimetro de 3,4 mm.

Lnea X (X-Line)

El protocolo X-Line (Lnea X) se compone de dos barri-dos lineales que se intersecan en sus centros para formar unaX. Este protocolo de uso general resulta til para examinar undeterminado punto de inters clnico con dos barridoslineales que comparten un punto central. Es posible prome-diar barridos del mismo tamao ms adelante y utilizar estepatrn para crear barridos personalizados.

Mapa RNFL (RNFL Map)

El protocolo RNFL Map (Mapa RNFL) se compone deun conjunto de seis barridos circulares concntricos de unradio predeterminado (Figura 3). Este protocolo de glaucomaest diseado para valorar con exactitud el grosor de la capa


Figura 3: Mapa del Grosor Macular

Figura 4: Ventana de Protocolo de Anlisis



de fibras nerviosas de la retina. Los tamaos de barrido pre-determinados producen resultados ptimos con el protocolode anlisis RNFL Thickness Map (Mapa de grosor) (Mapa delgrosor RNFL).

Barridos Rpidos o Eficientes Respecto al Tiempo

Los cuatro protocolos de barrido rpido o eficientes res-pecto al tiempo estn diseados para simplificar el proceso yacortar la adquisicin de la serie de tomografas empleadacon ms frecuencia a fin de detectar el glaucoma u otras pato-logas retinianas.

Mapa Rpido del Grosor Macular(Fast Macular Thickness Map)

El protocolo Fast Macular Thickness Map (Mapa Rpidode Grosor Macular) combina los seis barridos de MacularThickness Map (Mapa del Grosor Macular) en una sola tomo-grafa. Este protocolo realiza 6 barridos de lnea radial de 6 mm

en 1,92 segundos de exploracin. Este protocolo de retina estdiseado para emplearse con los anlisis de grosor retiniano.

Rpido del Disco ptico (Fast Optic Disc)

El protocolo Fast Optic Disc (Rpido del Disco ptico)combina los seis barridos de Optic Disc (Disco ptico) en unasola tomografa. Este protocolo realiza 6 barridos de lneasradiales de 4 mm en 1,92 segundos de exploracin. Este pro-tocolo de glaucoma est diseado para el anlisis de la cabezadel nervio ptico.

Grosor RNFL Rpido (Fast RNFL Thickness)

El protocolo Fast RNFL Thickness (Grosor RNFLRpido) combina los tres barridos circulares de RNFLThickness (Grosor RNFL) en una sola tomografa. Este pro-tocolo de glaucoma est diseado para emplearse con losanlisis de grosor RNFL.

Mapa de RNFL Rpido (Fast RNFL Map)

El protocolo Fast RNFL Map (Mapa RNFL Rpido) com-bina los seis barridos circulares concntricos de RNFL Map(Mapa RNFL) en una sola tomografa.

ANALISIS DE UN PACIENTE

Iniciar un Anlisis

El anlisis debe iniciarse desde la main window (ventanaprincipal) del Stratus OCT. Si no se encuentra en la mainwindow (ventana principal), haga clic en el botn SelectAnalysis Protocol (Seleccionar protocolo de anlisis) paraabrir dicha ventana, tal como se ilustra en la Figura 4. Iniciar un anlisis requiere:1. Seleccionar un paciente.2. Seleccionar uno o varios grupos de tomografas.3. Seleccionar un protocolo de anlisis.

Seleccionar un Protocolo de Anlisis

Al seleccionar un grupo de tomografas para analizar(Figura 5), el Stratus OCT desactiva (atena) todos los proto-colos de anlisis incompatibles, dejando slo los anlisis com-patibles para la seleccin.

PROTOCOLOS DE ANLISIS CUANTITATIVO

Estos protocolos producen informacin cuantitativa yvisual que facilita la deteccin y el control de enfermedadesretinianas, en especial el glaucoma.

Figura 5: Prtocolo de Anlisis



Medicin del Espesor de la Retina yde la Capa de Fibras (RNFL)

El OCT Stratus calcula el espesor retiniano como la distan-cia entre la interfase vitreoretiniana (IVR) y la unin entre lossegmentos externos e internos de los fotorreceptores, justo porencima del epitelio pigmentario (EPR). Calcula el espesor de laRNFL como la distancia entre la IVR y el lmite posterior de la

RNFL. Los algoritmos retinianos y de la RNFL emplean un pro-ceso activo mediante la aplicacin de diferentes procedimientosen una progresin lgica fija, primero para lograr unas estima-ciones aproximadas de los lmites de las capas y luego para refi-narlos. Los algoritmos de clculo operan sobre valores de reflec-tividad (en decibelios) de cada medicin en modo A. El OCTStratus elimina (difumina) los protocolos de anlisis incompati-bles, seleccionando tan slo los anlisis compatibles.

Figura 7: Grosor Retinal / Volumen de Anlisis Tabular Retinal.

Figura 6: Grosor Retinal / Anlisis de Volumen Retinal.



Grosor / Volumen Retinianos(Retinal Thickness / Volume)

Seleccione Retinal Thickness/Volume (Grosor/volumenretinianos) para obtener dos mapas circulares de cada ojo cen-trados en la mcula que representen el grosor y el volumenretinianos. Este protocolo de anlisis funciona en un grupode tomografas OD u OS realizadas con los protocolos RadialLines (Lneas radiales) o (Fast) Fast Macular Thickness Map(Mapa rpido de grosor macular- Figura 6).

Los resultados del anlisis de grosor y volumen se visuali-zan con el mismo formato. El mapa superior presenta siem-pre el grosor retiniano en forma de cdigo cromtico. La esca-la de colores aparece a la derecha. El mapa inferior muestra elpromedio del grosor (en micras) o del volumen retiniano (enmm3) en cada rea. El resultado predeterminado es un anli-sis de grosor. La informacin numrica para cada ojo incluye: FovealThickness (Grosor foveal), que representa el clculo del gro-sor medio en micras la desviacin estndar para el puntocentral de interseccin de los barridos y Total MacularVolume (Volumen macular total) del rea del mapa retinianoen mm3.

Grosor/Volumen Retinianos, Tabular(Retinal Thickness/Volume Tabular )

Seleccione Retinal Thickness/Volume Tabular(Grosor/volumen retinianos, formato tabular) para obtener

los resultados del anlisis Retinal Thickness/Volume(Grosor/volumen retinianos), adems de una tabla de datosque incluye promedios de grosor y volumen por cuadrante,as como proporciones y diferencias entre los cuadrantes y losojos. Este protocolo de anlisis funciona en un grupo detomografas OD u OS realizadas con los protocolos RadialLines (Lneas radiales) o (Fast) Macular Thickness Map (Mapadel grosor macular - Figura 7).

Cuando se aplica a una tomografa de Fast MacularThickness Map (Mapa rpido de grosor macular), el cdigocromtico de los datos normativos para grosor macular seaplica a las columnas OD y OS de la tabla de datos y a losmapas circulares inferiores. Los mapas inferiores muestran elpromedio del grosor (o del volumen) retiniano en cada sectordel mapa, en micras, y aplican los colores de los percentiles dedistribucin normal a dichos promedios de los sectores.

En la parte inferior derecha de la tabla, aparece la leyen-da Normal Distribution Percentile (Percentiles de distribu-cin normal).

Entre las personas de la misma edad en la poblacin nor-mal, los percentiles se aplican a cada medicin de grosor reti-niano de la siguiente manera: El 1% de las mediciones de mayor grosor se incluyen en elrea color rojo claro. Las mediciones en rojo claro se conside-ran fuera de los lmites normales. (rojo claro > 99%, por enci-ma de los lmites normales). El 5% de las mediciones de mayor grosor se incluyen en elrea color amarillo claro o por encima de la misma (95% 75nm) con una rejilla y una serie defotodiodos en el brazo de deteccin; y el OCT de fuente debarrido (SS-OCT) que utiliza una fuente de lser de bandaestrecha que puede ser sintonizada rpidamente, y con unsolo diodo en el brazo detector. Ambos sistemas presentanlas mismas ventajas de sensibilidad sobre los sistemas con-vencionales de TD-OCT; pero el sistema de SS-OCT puededetectar flecos de interferencia dentro de un rango muchomayor de retraso de tiempo entre los reflejos procedentesde las interfases de referencia y de exploracin (Figura 4).

Tomografa de Coherencia Optica - Atlas y Texto148

Figura 2: OCT de dominio temporal. Muestra las capas de la retina en diferentes colores.(Cortesa del Profesor Bradley Straatsma, MD, Jules Stein Eye Institute, UCLA, USA)


Captulo 19: Evolucin de la OCT - OCT de Dominio Espectral frente a OCT de Dominio Temporal 149

Figura 3: OCT de dominio espectral: obsrvese la diferencia de resolucin entre la Figura 2 yla 3, correspondientes al mismo paciente. (Cortesa del Profesor Bradley Straatsma, MD, JulesStein Eye Institute, UCLA, USA)

Figura 4: OCT de dominio espectral de un paciente con un melanoma de coroides. Obsrveseel fluido subretiniano en el borde del tumor y adyacente a la fvea. (Cortesa del ProfesorBradley Straatsma, MD, Jules Stein Eye Institute, UCLA, USA)



OCT de Dominio Temporal (TD-OCT)

En el OCT de dominio temporal se traslada elcamino de onda del brazo de referencia longitudinalmen-te en el tiempo. Una propiedad de la interferometra debaja coherencia es que las interferencias (es decir, las seriesde flecos claros y oscuros) slo se producen cuando la dife-rencia de los caminos de onda se encuentran dentro de lalongitud de coherencia de la fuente de luz.17, 18 Esta inter-ferencia se llama autocorrelacin en un interfermetrosimtrico (en el que ambos brazos tienen la misma reflec-tividad) o correlacin cruzada en el caso ms frecuente. Laenvolvente de esta modulacin vara a medida que semodifica la diferencia del camino de onda, en donde elpico de la envolvente se corresponde con la superposicindel camino de onda.

OCT de Dominio de Fourier (FD-OCT)

La generacin actual de OCT se basa en la tecno-loga de TD-OCT. En la TD-OCT existe una parte mecni-ca mvil que realiza el barrido en modo A, y la informa-cin a lo largo de la direccin longitudinal se acumula a lolargo del tiempo de barrido longitudinal. Debido a la len-titud de los movimientos mecnicos, la exploracin delTD-OCT es muy lenta. Por ejemplo, el escaner de barridocomercial en estos momentos tan slo puede realizar 400barridos en modo A por segundo.

En la FD-OCT toda la informacin de un barridoen modo A entero es adquirida simultneamente por unacmara CCD.19, 20, 21 La adquisicin de barridos se ve limi-tada tan slo por la capacidad de transferencia de la cma-ra y por el tiempo que emplea el ordenador en calcular latransformacin de Fourier de los datos brutos adquiridosen informacin de barrido en modo A. Debido a las altasvelocidades de transferencia de la cmara CCD y la rapidezde transformacin de los algoritmos de Fourier, las FD-OCT como el RTVue pueden realizar 26000 barridos porsegundo, con una velocidad 65 veces superior a la de la tec-nologa actual.

Nuevos Avances en OCT

En comparacin con la TD-OCT convencionalque se basa en el retraso ptico, la FD-OCT puede obtenerimgenes de mayor sensibilidad y con mayor rapidez. Sehan desarrollado dos procedimientos para emplear la tc-nica de dominio de Fourier: la FD-OCT que emplea unespectrmetro con un analizador multicanal, y la FD-OCTque emplea una fuente de lser de barrido rpido. Ademsde la imagen estructural morfolgica, la FD-OCT puedeproporcionar informacin funcional sobre la fisiologatisular, como la absorcin, la velocidad del flujo sangu-neo, y la birrefringencia. Sin embargo, la mayora de lostrabajos sobre FD-OCT funcional se basan en sistemas conespectrmetros y cmaras de alta velocidad de barrido line-al.

La SOCT es una modificacin de la TD-OCT tra-dicional. Las principales ventajas de la SOCT son su sen-sibilidad y velocidad. Estos dos rasgos permiten un avanceconsiderable en los estudios clnicos. La alta velocidad per-mite recoger ms informacin: o bien reconstruir la estruc-tura tridimensional de un objeto, o aumentar la definicinde una imagen de seccin bidimensional. Esta ltima per-mite mejorar la SNR, y la calidad resultante de las imge-nes de secciones. En el caso de imgenes retinianas, permi-te mejorar la visualizacin de las capas intraretinianas. Laimagen de alta velocidad tambin elimina los artefactosderivados del movimiento y ayuda a reconstruir la verdade-ra topografa de la retina (Figura 5).

Finalmente, es posible examinar el ojo en tiemporeal. La SOCT ofrece un acceso directo a la informacinespectral, lo que facilita las manipulaciones post procesa-miento, tales como la forma espectral y la correccin dedispersin. Adems, las exposiciones cortas con una altaestabilidad de fase aumentan el rango de mediciones.

Las imgenes de OCT miden el retraso temporaldel eco y la intensidad de la luz dispersada. Cada capa dela retina presenta diferentes propiedades de dispersin yaparece en un color diferente en la imagen (escala de colo-res), y los espacios rellenos de fluido aparecen como bolsasnegras hiporeflectantes.


Captulo 19: Evolucin de la OCT - OCT de Dominio Espectral frente a OCT de Dominio Temporal 151

Figura 5: OCT de dominio espectral de un melanoma coroideo difuso. Degeneracin de la retina neurosen-sorial compatible con un tumor subfoveal. (Cortesa del Profesor Bradley Straatsma, MD, Jules Stein EyeInstitute, UCLA, USA)


La OCT se comporta de una forma similar a losultrasonidos, salvo en el aspecto de que utiliza luz en lugarde sonido y que la resolucin de las capas de tejido esmucho mayor.

La OCT Cirrus de alta definicin (HD-OCT, CarlZeiss Meditec) utiliza una tecnologa diferente, espectral ode dominio de Fourier para capturar imgenes volumtri-cas 3D, y barridos lineales de alta definicin de la retina(Figura 6).

La llegada del SOCT puede suponer mayoresniveles de calidad de atencin para los pacientes con dege-neracin macular ligada a la edad y otras enfermedadesretinianas. La SOCT proporciona imgenes de alta resolu-cin de las membranas epiretinianas y la posibilidad de verlas drusas topogrficamente al nivel del epitelio pigmenta-rio de la retina. Adems supone un sistema muy promete-dor de obtencin de imgenes en el campo de la investiga-cin. La nueva generacin de OCTs ofrece una mejor cali-dad de imagen, segmentacin de la mcula, reconstruccindel fondo, registro de la imagen y otras caractersticas quepermitirn a los especialistas familiarizarse con la enferme-dad y sus manifestaciones clnicas.

Los especialistas podrn comprender mejor cmoel paciente responde al tratamiento. Otra de las ventajasde la SOCT es la posibilidad de combinar todos los barri-dos y reconstruir una imagen virtual del fondo de ojo.

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Agradecimiento

Nuestro especial agradecimiento al Dr. Bradley R.Straatsma, Profesor de Oftalmologa en el Jules Stein EyeInstitute, por su valiosa colaboracin al proporcionarnos lasexcelentes figuras del OCT Cirrus que fueron utilizadas paramejorar la presentacin de este captulo.


Figura 6: OCT Cirrus de alta definicin de Carl Zeiss Meditec(HD-OCT).


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Tomografa de Coherencia ptica (OCT) 1-152

Analisis cuantitativos 17Anlisis de rastreo retinal 69Analisis y Generalidades 19Angiografa Retinal vs OCT 73,117Aplicaciones clinicas 7Aplicacin de rastreo 13Cmara Anterior, OCT de (Visante) 37

Aplicacin 38Indicaciones 48

Capa de fibras nerviosas 53Importancia de 53

Cdigos de color 25Collaborative ocular melanoma study (COMS) 97Confocal scanning laser ophthalmoscopy 58Corioretinopata Serosa Central 4,101Crnea y el OCT de cmara anterior 40Descripcin de protocolos 13,26Diagnstico del edema macular diabtico 110,114,117

Indicaciones de OCT 121Diagnstico de enfermedades de la retina 102Diagnstico preoperatorio 101Edema macular qustico y OCT 6,129Evaluacin del cristalino 39Evaluacin del segmento anterior 39Experiencia en la interpretacin del OCT 74FAG vs OCT 3,73,75,117Tipo 1. EMD 117Tipo 2. EMD Dfuso 119

Tipo 3. EMD Traccional 120Tipo 4. EMD Isquemico 121Tipo 5. Exudacin Lipida Masiva 121

Grosor de capa de fibras nerviosas 15,20,21Imagenes anormales en OCT 74

Desprendimiento de EPR 74Hiperreflectividad 74Hiporeflectividad 74Lquido Subretinal 74

Implantes fquicos 40Incisiones por crnea clara 45

Constitucin de las 46OCT en 45

Integracin del OCT y la FAG 74Lesiones del EPR 85

Hamartoma mixto 86Hipertrofa congnita 85

Hamartoma congnito simple 86Mapa del grosor macular 16,26Nervio ptico 26,28,66

Evaluacin del 63Mapa del 16,26Nueva era en diagnstico de imagenes 107OCT

Agujeros maculares 123Cierre espontano 126Clasificacin de los 123Espacios qusticos 125Imagenes post operatorias 124Lamelar 125Pseudoagujeros 126Traccin vitreomacular 127

Anormalidades del nervio ptico 65Beneficios 102Como funciona el 111Convencional vs 3D 105Definicin de 1,26,54Degeneracin macular relacionada a la edad y 133

Atrofa geografica 133DME hmeda 134

Hemorragia subretinal 134Neovascularizacin coroidea 134

DME seca 133Desprendimiento del epitelio pigmentado

de la retina 134Manifestaciones clnicas 133

Edema macular qustico 6,129Aplicaciones 129Capas de la retina 129Grosor retinal 131Indicaciones 129

Evolucin del OCT 147Alta Definicin (AD) 152Fourier Domain 107,150Nuevos adelantos 150Principios de operacin 150Spectral Domain 148Time Domain 148,150

Glaucoma y 53Introduccin al 1,25Mapa del 10

Miopa y 139Agujeros maculares 142Atrofa del epitelio pigmentado de la retina 143

Indice

Indice Espanol 6/5/08 9:03 AM Page xi

Complicaciones de 141Desprendimiento del vtreo posterior 141Estafiloma posterior 141Fuchs spots 145 Hallazgos clnicos 141Lacquer cracks 143Maculopata Tractional 143Neovascularizacin coroidea 145Retinosquisis 142

OCT vs FAG 3,73,75Principios del OCT 25Procedimientos 13

Protocolos 13,26Protocolos en Glaucoma 13Retinopata diabtica y 109

Evaluacin del edema macular en 117Mtodos Objetivos vs Subjetivos 117

Rastreo macular 27Retinopata diabtica y OCT 5,109Situaciones diferentes en OCT 28Tomografa retinal en glaucoma 53,58

Interpretacin 59Topografa retinal 28Tumores Intraoculares 79

Tumores Coroideos 79,95Evaluacin de 95Hemagioma 83Melanoma 81,95Metastasis 82,97Nevus 79,95Osteoma 85

Tumores de la retina y el nervio ptico 87Hamartoma Astrocitico 89Hemangioma Capilar 87Hemangioma Cavernoso 88Hemangioma en Racimo 88Melanocitoma del nervio ptico 92Retinoblastoma 90

Tratamiento del edema macular diabtico 117Volumn del grosor retinal 17

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Indice Espanol 6/5/08 9:03 AM Page xii

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