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UNIVERSIDAD AUTNOMA DEL ESTADO DE MXICO FACULTAD DE MEDICINA

COORDINACIN DE INVESTIGACIN Y ESTUDIOS AVANZADOS

DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS AVANZADOS COORDINACIN DE LA ESPECIALIDAD EN RADIOLOGA

DEPARTAMENTO DE EVALUACIN PROFESIONAL

CORRELACION CLINICA Y TOMOGRAFICA DE LA PANCREATITIS AGUDA EN PACIENTES DEL CENTRO MDICO

ISSEMYM ECATEPEC EN EL PERIODO DE UN AO

CENTRO MEDICO ISSEMYM ECATEPEC INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL DEL ESTADO DE

MXICO Y SUS MUNICIPIOS

TESIS PARA OBTENER EL DIPLOMA DE POSGRADO DE LA

ESPECIALIDAD DE RADIOLOGA

PRESENTA M.C. YANET GUTIRREZ HERNNDEZ

DIRECTOR DE TESIS

ESP. EN RAD. JUAN ANGEL VARGAS MEJA

ASESOR DE TESIS M. EN C. JOS ANTONIO RODRIGUEZ HERNNDEZ

REVISORES DE TESIS

DR. EN C. ALBERTO E. HARDY PREZ ESP. EN RAD. FELIPE ARIZMENDI TAPIA

ESP. EN RAD. JOS ALFREDO MOLINA GUERRA ESP. EN RAD. DANIEL NAVARRO SNCHEZ

TOLUCA DE LERDO, ESTADO DE MEXICO 2014

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Dedico esta tesis a mi abuelitos Lic. Y Profr. Pedro Hernndez Lpez y Profr. Estela Presa del Moral a mi mam Profr. Rosario Hernndez Presa quienes me han apoyado y confiado en mi, as como a la estrella principal mi reina

(Jessie) quien me ha acompaado y me acompaa en esta travesia.

3

AGRADECIMIENTOS

A Dios por permitirme vivir y llegar a esta etapa tan importartante de mi vida profesional.

A mis abuelitos o mejor dicho mis padres por haberme brindado su apoyo y confianza.

A mi mam por que a pesar de todo me brindo su apoyo.

A mi pap por apoyarme y confiar en m en momentos difciles

A mis hermanos por haber compartido sueos y esperanzas conmigo.

A mi Hija Jessie por estar conmigo y sacrificar su tiempo, a quien amo con todo mi corazn.

A mis profesores por haber tenido la paciencia y el tiempo de poder ensearme.

A mis compaeros de residencia por su apoyo.

Y sobre todo a los pacientes porque gracias a ellos soy.

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PROTOCOLO DE INVESTIGACIN

Correlacin clnica y tomogrfica de la pancreatitis aguda en pacientes del centro

mdico ISSEMYM Ecatepec en el periodo de un ao

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RESUMEN

La tomografa computada permite un anlisis detallado de la extensin y

naturaleza de las lesiones relacionadas a la pancreatitis aguda, por lo que se ha

usado como indicador pronstico de la severidad de esta enfermedad. En nuestra

serie se revisaron 50 casos de pacientes con diagnstico clnico de pancreatitis

aguda leve, moderada o severa y fueron clasificados por grados en su estudio

tomografico de acuerdo a la clasificacin de Balthazar (grados A-E)(1).

El uso de signos pronsticos con los hallazgos tomogrficos iniciales resulta en

una mejor precisin pronostica. Siendo el rastreo tomogrfico temprano en los

pacientes con pancreatitis aguda un indicador til en la prediccin de la morbilidad

y de la mortalidad(1,2).

PALABRAS CLAVE:

Pancreatitis aguda: Se caracteriza por un dolor abdominal de inicio sbito asociado con el aumento de los niveles de las enzimas pancreticas digestivas en

sangre u orina y la alteracin en la estructura pancretica secundaria a un proceso

inflamatorio.

Clasificacin Balthazar: Valoracin morfolgica de las pancreatitis agudas segn la tomografa.

Objetivo: Determinar la correlacin clnica y tomogrfica de la pancreatitis aguda. Diseo: Es un estudio transversal, retrospectivo y de correlacin donde se revisaron 50 tomografas computadas de abdomen en fase simple y contrastada

en pacientes con diagnstico clnico de pancreatitis aguda, con los criterios de

inclusin.

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Materiales: La tomografa computada de abdomen se realiz con tomgrafo marca Siemens

Modelo Somatom multicorte de 16 detectores, para valorar pncreas, los cortes

tomogrficos fueron de 3 mm en el periodo comprendido entre el 1 de Junio del

2012 al 31 de Mayo de 2013.

Pacientes que presentan clnicamente pancreatitis aguda leve, moderada y

severa, a quienes se les realizo tomografa computada simple y contrastada,

corroborando el diagnostico dndole un grado segn la clasificacin de Balthazar.

Resultado: Se capturaron 50 pacientes, que ingresaron al servicio de urgencias de esta unidad, con diagnstico inicial de pancreatitis aguda leve, moderada o grave.

En lo referente al gnero, 22 pacientes (44%) pertenecieron al gnero masculino y 28 pacientes al gnero femenino (56%). La edad promedio fue de 46 aos, hallando un rango de 41 a 50 aos de edad.

En 37 (74%) pacientes se diagnostic por Tomografa Computada, pancreatitis aguda, reportando pncreas normal en 13 (26%) casos.

En relacin al grado tomogrfico de acuerdo a la escala de Baltazar, se encontraron 13 pacientes con grado A (26%); 15 pacientes con grado B (30%); 16 pacientes con grado C (32%); 4 pacientes con grado D (8%) , y finalmente 2 pacientes con grado E (4%).

En pancreatitis leve no se observa correlacin entre el estudio clnico y el estudio tomogrfico.

En pancreatitis moderada y grave hay una p= menor 0.5 lo cual implica relevancia en estos casos.

7

INDICE

1. TITULO..8

2. INTRODUCCIN.8

2.1.1 EMBRIOLOGA..9

2.1.2 ANATOMA.9

2.1.3 FISIOLOGA.11

2.1.4 PATOLOGA.15

2.1.5 EXPLORACIN CLINICA..17

2.1.6 ESTUDIOS DE GABINETE...18

3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.26

4. PREGUNTAS..26

5. HIPOTESIS.....26

6. OBJETIVO GENERAL...26

7. OBJETIVOS ESPECFICOS....27

8. MATERIAL Y MTODO....27

8.1 UNIVERSO DE TRABAJO Y MUESTRA27

8.2 CRITERIOS DE INCLUSION.28

8.3 CRITERIOS DE EXCLUSION..28

8.4 CRITERIOS DE ELIMINACIN.28

8.5 DISEO EXPERIMENTAL....28

8.6 TAMAO DE MUESTRA ......28

8.7 VARIABLES DEL ESTUDIO .28

8.8 ANALISIS ESTADISTICO ....29

9. CONSIDERACIONES ETICAS29

10.RESULTADOS......30

11. CONCLUSIONES....37

12. BIBLIOGRAFA38

8

1. TITULO

CORRELACIN CLINICA Y TOMOGRAFICA DE LA PANCREATITIS AGUDA

EN PACIENTES DEL CENTRO MDICO ISSEMYM ECATEPEC EN EL

PERIODO DE UN AO.

2. INTRODUCCIN La pancreatitis aguda ha permitido el desarrollo de nuevos mtodos de estudios que han ido evolucionando para tratar de demostrar la normalidad y anormalidad

del pncreas; iniciando desde la radiografia simple de abdomen hasta la

tomografia computada, siendo esta la modalidad de imagen la que en la actualidad

puede definir con mayor precisin el grado de inflamacin pancretica (1) .

La pancreatitis es un proceso inflamatorio agudo del pncreas que puede

comprometer por contigidad otros tejidos y rganos vecinos e incluso

desencadenar disfuncin de rganos y sistemas distantes (1,2) .

Su presentacin clnica es muy variable y en algunos casos tiene una

morbimortalidad importante. Requiere de un diagnstico precoz y un manejo

oportuno para evitar complicaciones y muertes (6) .

Dentro de los mtodos de estudio para establecer el diagnostico de pancreatitis

aguda, la tomografa computada con contraste intravenoso juega un papel muy

importante, por ser un mtodo muy til no invasivo e indicador de pronstico (1, 2,3) .

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2. PNCREAS

2.1.1 EMBRIOLOGA

Entre la cuarta a la sptima semana de la vida fetal, se desarrollan a partir del

intestino anterior en la regin que luego ser el duodeno, dos divertculos: el brote

dorsal es grande y crece pasando por delante de la vena porta y el brote ventral

que nace sobre el lado derecho, es pequeo y se origina cerca del brote que da

origen a la vescula biliar y sus conductos (9,11).

Cuando la rotacin es completa, la parte ventral del pncreas descansa junto y

debajo del pncreas dorsal. Durante el desarrollo del pncreas dorsal se originar

la parte superior de la cabeza, el cuerpo y la cola, mientras que de la parte ventral

nace la porcin caudal de la cabeza y el proceso uncinado. A partir del pncreas

ventral nacer el conducto de Wirsung y del pncreas dorsal, el de Santorini.

Ambos conductos se unen al fusionarse sus parnquimas. El drenaje del cuerpo y

la cola lo realizar por el pequeo conducto ventral de Wirsung convertido

fisiolgicamente en principal y slo la parte superior de la cabeza drenar por el

original conducto del pncreas dorsal o conducto accesorio de Santorini (9,11).

2.1.2 ANATOMIA

Est situado en la regin superior y posterior izquierda del abdomen. Se localiza

por detrs del estmago y por delante de la columna vertebral, estando en

contacto directo tambin con el intestino delgado y el hgado. Tiene forma

ligeramente alargada, y est colocado horizontalmente. La zona ms estrecha se

sita a la izquierda y ligeramente ms alta que la zona ms ancha(10,11).

10

En este rgano se distinguen tres zonas principalmente:

Cabeza: es la parte ms gruesa, est situada a la derecha, colocada por detrs

del hgado y rodea parcialmente al duodeno (primera porcin del intestino

delgado).

Cuerpo: situado por detrs del hgado e intestino delgado.

Cola: es la parte ms estrecha y est a la izquierda, en contacto con la cara

posterior del estmago y con el bazo.

El pncreas es una glndula, constituida por lobulillos que se agrupan entre s,

desembocando en pequeos conductos (10,11).

Participa de forma fundamental en los procesos digestivos del cuerpo, ya que se

encarga de elaborar y secretar al tubo digestivo gran cantidad de enzimas y

sustancias necesarias para el proceso de digestin y absorcin de los alimentos.

Esta funcin de sntesis de las diferentes sustancias que forman las secreciones

digestivas la ejercen la mayor parte de las clulas pancreticas. Posteriormente

estos jugos pancreticos son conducidos a travs del conducto secretor, hasta un

conducto comn al que tambin derivan las secreciones de la vescula biliar, para

llegar finalmente al intestino.

Entre estas estructuras lobulillares, se encuentran repartidos grupos especiales de

clulas llamadas islotes de Langerhans. Constituyen, aproximadamente, un 5 por

ciento del total de clulas del pncreas, y su funcin es la sntesis de hormonas

como insulina, glucagn, y somatostatina.

Estas sustancias pasan directamente a la sangre y son necesarias para el

metabolismo de los nutrientes, y sobre todo para mantener los niveles adecuados

de glucosa, que es la fuente de energa esencial de nuestro cuerpo.

11

Debido a su localizacin, el pncreas est en contacto con gran cantidad de vasos

sanguneos y linfticos, as como de estructuras nerviosas, no slo propias, sino

tambin de los rganos que le rodean.

2.1.3 FISIOLOGA

Pncreas Exocrino

Secrecin de Lquidos y Electrlitos El pncreas humano diariamente produce 1.500 2.500 ml de un lquido incoloro

e inodoro que tiene un pH de 8.0-8.3. El lquido y los electrlitos son secretados

por las clulas centroacinares y ductales en respuesta a estimulacin de la

secretina. La secrecin es isoosmtica con relacin al plasma (10,11).

12

El jugo pancretico contiene entre 1% - 3% de protena, 90% de la cual est

constituida por enzimas digestivas. El recambio metablico de protena en las

clulas acinares del pncreas es ms alto que en cualquier clula del organismo,

debido a esto el pncreas depende de un aporte constante de aminocidos, no es

sorprendente que la deficiencia de protenas se asocie a los defectos graves en la

funcin pancretica excrina, como kwashiorkor. Las secreciones del pncreas

contienen enzimas proteolticas, lipolticas y amilolticas; el pH ptimo para la

actividad de los 3 sistemas enzimticos es >7.

Las enzimas digestivas son sintetizadas en polisomas adheridos al retculo

endoplsmico rugoso (RER). Las cadenas de polipptido se alargan en las

cisternas del RER en cuyo momento se desdobla la cadena y la protena recin

sintetizada logra su estructura final dentro del espacio de la cisterna. A partir de

entonces, emigran a travs de una serie de espacios envueltos por membranas

(cisternas, complejo de Golgi, vacuolas de condensacin, grnulos de cimgeno).

Algunas de las enzimas digestivas son secretadas en forma activa (p. ej., amilasa,

lipasa), en tanto que otras, sobre todo las proteolticas (tripsina, quimiotripsina,

carboxipeptidasas A y B) son liberadas como cimgenos inactivos. Las de este

ltimo grupo se activan en el duodeno, donde la enterocinasa convierte el

tripsingeno en tripsina y la tripsina activa al quimotripsingeno y a las

carboxipeptidasas. El jugo pancretico tambin contiene elastasa, fosfolipasa,

ribonucleasa y desoxirribonucleasa, lo mismo que colipasa, que es un cofactor

para la lipasa. En el intestino, las enzimas proteolticas pancreticas desdoblan a

las protenas en pptidos, la lipasa degrada a las grasas para formar glicerol y

cidos grasos y la amilasa degrada a los almidones para formar disacridos y

dextrinas (9,10).

Regulacin de la secrecin pancretica

La secrecin exocrina pancretica es regulada por mecanismos neurales y

humorales. La acetilcolina, liberada por las terminaciones nerviosas del vago,

13

estimula la secrecin de enzimas digestivas. La colecistocinina es una hormona de

la circulacin que estimula tambin la secrecin potente de enzimas y la secrecin

dbil de agua y bicarbonato. En cambio, la secretina y el pptido intestinal

vasoactivo (PIV) producen una secrecin intensa de agua y bicarbonato y escasas

enzimas. Se considera que las hormonas cuyo origen est en los islotes de

Langerhans regulan la funcin excrina. El polipptido pancretico, la

somatostatina, la encefalina y el glucagn inhiben la secrecin excrina. Por

ltimo, la liberacin de agentes como la somatostatina, la encefalina y el pptido

intestinal vasoactivo (PIV), intervienen en la regulacin de la funcin pancretica.

La vista y el olfato, estimulada por el alimento inicia la fase ceflica de la secrecin

pancretica, la cual es mediada por el vago. La estimulacin directa de ste da

lugar a la secrecin de un jugo rico en enzimas y de poco volumen; tambin da por

resultado la liberacin de gastrina por el estmago, y la gastrina en la circulacin

tambin estimula la secrecin de enzimas pancreticas.

Durante la fase gstrica de la ingestin de un alimento, la distensin gstrica y la

presencia de protenas en el estmago originan la liberacin de gastrina y

estimulan a los nerviosaferentes vagales del estmago (reflejo gastropancretico).

Los dos fenmenos estimulan la secrecin de enzimas por el pncreas y de cido

por el estmago.

Durante la fase intestinal, el cido en el duodeno estimula la liberacin de

secretina y, por consiguiente, la secrecin de lquido y bicarbonato por el

pncreas. Los pptidos y los aminocidos, lo mismo que los cidos grasos y los

monoglicridos, producen liberacin de colecistocinina, la cual produce un

aumento lento pero sostenido en la tasa de secrecin de enzimas pancreticas.

Adems, los productos de la digestin estimulan las fibras aferentes vagales del

intestino e inician un reflejo entero-pancretico que favorece la secrecin rpida

pero breve de enzimas digestivas por esta glndula.

La fase poscibal de la digestin se caracteriza por la inhibicin de la secrecin

pancretica.

14

Pncreas Endcrino

La secrecin interna del pncreas est dada por los islotes de Langerhans,

constan en un 75% de clulas B, 20% de clulas A, 5% de clulas D y un pequeo

nmero de clulas C (9).

Los diversos tipos de clulas estn dispuestos en capas, de las cuales la ms

externa es la A, la intermedia es la D y la central es la B.

Las clulas a originan el glucagn y las b producen insulina. Las d secretan

somatostatina, gastrina y polipptido pancretico. Estudios indican que todas

estas hormonas endcrinas modulan la funcin excrina pancretica, y se ha

demostrado la presencia de un lecho capilar que conecta el pncreas endcrino

con el excrino.

El glucagn (peso molecular de 3485), consta de 20 aminocidos dispuestos en

cadena recta. Produce glucogenlisis heptica y liberacin de glucosa a la

circulacin. El polipptido tambin es secretado por la mucosa intestinal.

La insulina (peso molecular de 6000), consta de dos cadenas de polipptidos, su

principal funcin es favorecer el transporte de glucosa y otros azcares a travs de

determinadas membranas celulares.

El transporte de azcares hacia clulas musculares, fibroblastos y tejido adiposo

requiere de insulina, pero las neuronas, eritrocitos, hepatocitos y los enterocitos

pueden lograr este proceso sin ella.

Cuando no hay glucosa, se utilizan las grasas y puede ocurrir cetosis y acidosis.

La insulina tambin interviene en su conversin a glucgeno en el hgado.

ltimamente, se demostr que los tres sustratos nutricios principales (Glucosa,

Aminocidos y cidos Grasos), estimulan en grado variable la secrecin de

insulina. La colecistocinina desencadena la liberacin sustancial de insulina y glu-

cagn e intensifica la liberacin de estas dos hormonas tras el estmulo por los

aminocidos. Se sabe que la leucina y las sulfonilureas, que se utilizan en el

tratamiento de la diabetes, producen efectos al liberar insulina de los grnulos de

las clulas beta.

15

2.1.4 PATOLOGIA

PANCREATITIS AGUDA. Es un proceso inflamatorio del pncreas caracterizado por la necrosis de la

glndula por autodigestin ante la activacin de sus profermentos, con

atrapamiento y descarrilamiento enzimtico, a partir de todo lo cual puede sufrir

muy distintas evoluciones locales y repercusin general de mayor o menor

gravedad(12).

Esta enfermedad comprende diversos grados de inflamacin aguda hasta la

necrosis glandular y periglandular de magnitud variable, que se asocia a diferentes

etiologas. La mayora de los casos son leves (80-90%) y se caracterizan por

edema pancretico con escasa repercusin sistmica aunque un pequeo grupo

(10-20%) cursa con mayor severidad, producindose necrosis glandular con

complicaciones importantes tanto generales como locales que condicionan un

peor pronstico.

Su curso clnico comprende cuadros de evolucin benigna de tratamiento

esencialmente mdico, hasta enfermedades muy graves con complicaciones

importantes, algunas de las cuales son de manejo quirrgico.

16

Desde el punto de vista anatomopatolgico y macroscpico existen 2 formas de

pancreatitis aguda: una forma edematosa de curso clnico en general favorable y

otra forma necrohemorrgica que suele cursar con complicaciones y de evolucin

en general ms grave.

La pancreatitis aguda se diferencia de la crnica, porque se restablece la

funcin normal y en la crnica queda una lesin residual permanente.

Clasificacin de pancreatitis aguda.

En el 2012 se elaboro una nueva clasificacin de la pancreatitis aguda, que se

basa en factores reales de gravedad en lugar, de factores predictivos. As la nueva

clasificacin define la gravedad nicamente sobre la base de factores

determinantes de la evolucin: la necrosis (peri) pancretica y el fallo orgnico.

Los tres fallos orgnicos ms frecuentes y determinantes en la evolucin son el

fracaso cardiovascular, renal y respiratorio. Para determinar la gravedad es

suficiente la aparicin de cualquiera de ellos (13) .

1.- Pancreatitis aguda leve

Se caracteriza por la ausencia tanto de la necrosis (peri) pancretica como de fallo

orgnico.

2.- Pancreatitis aguda moderada

Se caracteriza por la presencia de cualquier tipo de necrosis (peri) pancretica

estril o fallo orgnico transitorio.

3.- Pancreatitis aguda grave

Se caracteriza por la presencia de cualquier grado de necrosis (peri) pancretica

infectada o fallo orgnico persistente.

17

2.1.5 EXPLORACIN CLINICA DE PANCREAS

Existe dolor abdominal (95-100%) de instauracin sbita, que se intensifica

rpidamente hasta alcanzar su pico de unos minutos a una hora, continuo, y se

localiza en epigastrio, donde queda fijo o se irradia a uno o ambos hipocondrios,

espalda, zona periumbilical y en cinturn. A la exploracin abdominal, el dolor a la

palpacin en epigastrio siempre aparece y con frecuencia se percibe sensacin de

ocupacin o empastamiento a ese nivel o incluso una masa epigstrica en algunos

casos, a veces con defensa pero sin claros signos de reaccin peritoneal. Los

ruidos intestinales son escasos o estn ausentes (4) .

Ictericia (25-30%) rubicundez facial, relacionada esta ltima con la liberacin de

histamina y otras sustancias vasoactivas. En los casos graves, el compromiso

hemodinmico es evidente, con hipotensin, taquicardia o incluso shock

establecido.

Vmitos y nuseas estn presentes 70-90% de los casos y suele haber detencin

del trnsito intestinal desde el comienzo del cuadro.

Distensin abdominal (60-70%).

Febrcula (70-85%).

Hematemesis (5%).

Hipotensin (20-40%).

Cuadros confusionales (20-35%). El dolor suele no aparecer generalmente en los

ms graves, y el cuadro clnico se ve dominado por los vmitos, sntomas de

manifestaciones sistmicas, shock o por la descompensacin cetoacidtica, sin

causa aparente, en un diabtico.

18

2.1.6 ESTUDIOS DE GABINETE

El estudio morfolgico del pncreas se ve limitado por su localizacin

retroperitoneal. Sin embargo, las modernas tcnicas imagenolgicas han permitido

un mejor estudio y seguimiento de las alteraciones locales en pacientes con

pancreatitis aguda(1, 2,3,).

Aunque hay una o ms anomalas radiolgicas en ms del 50 % de los pacientes.

Los hallazgos son constantes e inespecficos (14) .

Entre ellos se destacan la radiografa simple de abdomen la cual en la actualidad

es un examen poco usado ya que la tomografa proporciona mejores imgenes (8)

Radiografa simple de abdomen donde observamos (14) . - leo localizado que suele afectar el yeyuno (asa centinela).

- leo generalizado con niveles hidroareos.

- Distensin duodenal con niveles hidroareos.

- La presencia de calcificaciones en rea pancretica en ocasiones puede

sugerir una pancreatitis crnica de base.

- Masa que con frecuencia es un pseudoquiste.

El principal valor de las radiografas convencionales en la pancreatitis aguda

consiste en ayudar a excluir otros diagnsticos, sobre todo una vscera perforada (14) .

Ecografa. Su principal utilidad en la pancreatitis aguda, es en el diagnstico etiolgico

mediante la evaluacin de la vescula y la va biliar. En cuanto al diagnstico

ecogrfico de pancreatitis aguda se basa en el agrandamiento de la glndula as

como en los cambios en su forma y ecogenicidad estos son signos frecuentes

pero de valor relativo por su gran variabilidad en sujetos normales (14) .

19

Sin embargo en la situacin clnica apropiada un pncreas aumentado de tamao

y deformado es suficiente para confirmar el diagnstico. Hay que tener en cuenta

que su ya de por si baja sensibilidad para el diagnstico de pancreatitis aguda se

ve en la practica reducida por mala visualizacin en pacientes muy obesos o con

gran distensin abdominal por leo paraltico lo cual impide la visualizacin de la

glndula en ms de la mitad de los casos (8) .

Tomografa computada

Es el mejor examen de imgenes para evaluar una pancreatitis aguda. Sin

embargo, el elevado costo econmico limita su utilizacin a los casos de mayor

gravedad. La tcnica de mayor rendimiento es la tomografa dinmica, conocida

tambin como pancreatografa. Esta se realiza despus de la opacificacin del

tubo digestivo con medio de contraste oral y consiste en la inyeccin endovenosa

rpida de medio de contraste yodado. Las reas del pncreas que estn

necrticas no se opacifican. Dichas reas se comparan con el tejido pancretico

visible y de esta manera el rea necrtica se puede expresar en trminos de

porcentaje. Balthazar y colaboradores desarrollaron una clasificacin morfolgica

con utilidad pronstica basada en los hallazgos de la tomografa computada.

Esta clasificacin comprende los siguientes grados:

Grado A. Pncreas normal. Grado B. Aumento focal o difuso del pncreas; incluyendo contornos irregulares, atenuacin heterognea, dilatacin del conducto pancretico y

pequeas colecciones liquidas dentro de la glndula sin evidencia de enfermedad

peripancretica.

Grado C. Anormalidades pancreticas intrnsecas asociadas a cambios inflamatorios en la grasa peripancretica.

Grado D. Coleccin liquida, nica, mal definida, denominada Flegmon. Grado E. Dos o ms colecciones liquidas pobremente definidas o la presencia de gas en el pncreas o adyacente a l(1,7,8).

20

La tomografa computada, es un mtodo de imagen no invasivo y que

tcnicamente es ideal, debido a que muestra con exactitud la anatoma peritoneal

y retroperitoneal, sin ser un obstculo el gas intestinal secundario al leo reflejo,

para su realizacin(2,6,7).

La sensibilidad de la tomografa computada para el diagnstico de pancreatitis

aguda (PA), depende de la severidad, se ha reportado una sensibilidad de 77 a

92%, con una especificidad hasta del 100%, (1,7).

Pncreas de tamao normal con refuerzo a la aplicacin del medio de contraste

homogneo en paciente con clnica de PA. Grado A Balthazar.

21

99Pancreatitis aguda. Parte II / Luis Burgos SJ y col

Figura 1. TAC de pncreas normal (Balthazar A).

Figura 2. TAC mostrando imgenes correspondientes aBalthazar B.

Figura 3. Imgenes tomogrficas correspondientes aBalthazar grado C.

Figura 4. Coleccin lquida (Balthazar D).

Figura 5. Imagen lquida con burbujas de aire (Balthazar E).

se suman los puntos asignados a los grados deBalthazar a la puntuacin determinada por la exten-sin de la necrosis. Esta puntuacin con un mximode 10 puntos es predictora de morbimortalidad (Ta-bla 5), es decir, a mayor extensin de la necrosismayor probabilidad de complicaciones. Adems dela extensin de la necrosis considera su ubicacin,siendo ms grave la necrosis de la cabeza delpncreas.

En este momento los cirujanos pueden prede-cir con bastante seguridad cul ser el curso evo-lutivo de los pacientes con pancreatitis aguda. Dis-ponen de los elementos aportados por la clnica y

Pncreas con aumento en sus dimensiones correspondiente a un Grado B

Pncreas aumentado de tamao a nivel de cuerpo y cola con alteraciones

intrnsecas y cambios inflamatorios de la grasa peripancretica. Necrosis mayor al

50% a nivel de cuerpo y cola. Balthazar grado C.

22

Pncreas aumentado de tamao con necrosis de un 30% a nivel ceflico asociado

a coleccinlquida en cabeza y en el espacio pararrenal anterior izquierdo Grado D

segn Balthazar.

Pancreatitis con importante presencia de gas en cuerpo asociado a

coleccinlquida mal definida Grado E de Balthazar.

23

Los hallazgos en el estudio de tomografa computada son similares,

independientemente de la etiologa, con excepcin de la pancreatitis traumtica,

en la cual la laceracin del pncreas se asocia con hematomas que muestran

altas densidades. En pacientes con pancreatitis aguda benigna, el estudio de

tomografa computada puede mostrar la glndula pancretica relativamente

normal o con un moderado incremento del tamao(1, 7,8).

En las formas severas de pancreatitis aguda son vistas colecciones pequeas de

lquido en la glndula y la cantidad de exudado inflamatorio peripancretico es

mayor, existe obliteracin total de la grasa peripancretica, por grandes

cantidades de elementos solidos de alta densidad (20 a 40 UH), mezclados con

colecciones liquidas, estas son pobremente definidas, de contornos irregulares,

envolviendo el pncreas, disecando planos faciales y representan una mezcla de

exudado inflamatorio, tejido necrtico y sangre, estas colecciones han sido

denominadas Flegmones. Los exudados flegmonosos son vistos frecuentemente:

en el espacio pararrenal anterior, particularmente del lado izquierdo y en el saco

peritoneal menor. Cuando son mayores tienden a extenderse inferiormente a lo

largo de los espacios pararrenales en forma bilateral, continuando por el musculo

psoas entrando a la pelvis y algunas veces a la ingle. Con menor frecuencia, los

exudados son vistos invadiendo; el mesenterio, meso coln, espacio perirrenal y la

cavidad peritoneal. Rara vez, los exudados pueden ser vistos en el mediastino y

afectar estructuras solidas como el bazo o el hgado (1, 2,6).

Una forma de pancreatitis aguda segmentaria puede ocurrir aproximadamente en

un 18% de pacientes, esta presentacin es vista solamente en formas clnicas

benignas, los hallazgos por tomografa computada son similares a los de una

pancreatitis generalizada, sin embargo, en estos casos solamente una parte de la

glndula est involucrada, el segmento afectado con mayor frecuencia es la

cabeza del pncreas(7).

24

El derrame pleural ha sido reportado en 29 a 32% de pacientes con pancreatitis

aguda, localizado con mayor frecuencia en el espacio pleural izquierdo, en las

formas severas el derrame tiende a ser amplio(7,16).

El lquido intraperitoneal libre, ascitis pancretica, est presente en cerca el 7% de

casos y es ms frecuente en las formas severas de pancreatitis aguda.

Complicaciones de la pancreatitis aguda.

Absceso pancretico: la infeccin del tejido necrtico y colecciones liquidas se desarrolla en alrededor del 3 al 21% de pacientes con pancreatitis aguda(7, 11, 12).

Estos ocurren en la glndula o tejidos peripancreaticos y pueden estar presentes

desde el principio del ataque o desarrollarse unas pocas semanas despus de la

aparicin del primer sntoma. Las colecciones liquidas pancreticas y

peripancreaticas, que fallan en reabsorberse, representan un excelente medio

para el crecimiento bacteriano, explicando as el desarrollo de abscesos, (13). En

el estudio de tomografa computada ellos aparecen como colecciones liquidas mal

definidas o pobremente encapsuladas, de diferentes densidades (20 a 50 UH), con

frecuencia no se distinguen de colecciones liquidas flegmonosas no infectadas.

Las burbujas de aire, producidas por bacterias formadoras de gas, son

visualizadas en tomografa computada, en cerca del 22% de los abscesos,

inicialmente o durante el examen posterior. Mientras el aire retroperitoneal puede

ser visto en pacientes con fistulas entricas(7,11). Cuando es detectado durante el

ataque inicial, sugiere fuertemente un absceso. La visualizacin por tomografa

computada de burbujas de aire es de gran valor en la identificacin de esta

complicacin as como evaluar su extensin y localizacin. Algunos autores han

considerado; que toda coleccin que contenga gas se encuentra infectada,

apoyados en resultados obtenidos por drenaje quirrgico.

Los abscesos pueden ser sospechados en todos los pacientes con pancreatitis en

quienes se encuentran; colecciones liquidas pobremente encapsuladas que son

vistas de 2 a 3 semanas despus de que inicia el padecimiento (1, 5, 10,12).

25

Pseudoquiste pancretico: es importante diferenciar colecciones liquidas loculadas, pobre o parcialmente definidas, de los pseudoquistes pancreticos, por

su significado clnico, tratamiento y pronostico.

Un pseudoquiste es definido como; una coleccin liquida, crnica, limitada por una

capsula fibrosa inflamatoria, la cual est exenta de un revestimiento epitelial (1,5).

La incidencia ha sido estimada entre 2 y 60% (5). Las colecciones liquidas no

especificas vistas en la pancreatitis aguda resuelven espontneamente, mientras

que los pseudoquistes tienden a persistir durante largos periodos de tiempo.

Raramente desaparecen drenando al conducto pancretico, por erosin a rganos

huecos como; intestino delgado, colon o ruptura a la cavidad peritoneal.

Los pseudoquistes pueden variar de tamao, forma redonda u oval y desarrollarse

tardamente, usualmente despus de repetidos episodios de pancreatitis estos son

fcilmente reconocidos por tomografa computada y son localizados dentro del

pncreas o superficial a este. La tomografa computada muestra los

pseudoquistes como reas de baja atenuacin en relacin al pncreas, con

valores de atenuacin de -6 a -20 UH. La presencia de sangre o tejido necrtico

puede producir valores altos de atenuacin. Las paredes pueden ser de varios

milmetros de grosor o ser muy delgadas. El grosor aumenta con la cronicidad del

quiste y es una estructura fibrosa a vascular, pero puede mostrar un tenue realce

con el medio de contraste(1,5).

Hemorragia intrabdominal: es una complicacin poco frecuente, pero potencialmente letal en la pancreatitis necrotizante. Las enzimas proteolticas

liberadas pueden erosionar la capa adventicia de los vasos adyacentes y provocar

hemorragias o la formacin de pseudoaneurismas. La sangre derramada en la

cavidad retroperitoneal puede ser reconocida por su alta densidad, si el sitio

exacto de la hemorragia no se logra demostrar por este mtodo, la angiografa

ser de gran ayuda(1,5).

26

3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La Pancreatitis aguda es una enfermedad grave. Puede conducir al paciente que

la padece a la muerte si no es tratada en forma oportuna, e incluso aun cuando

recibe tratamiento mdico. Hasta la fecha, es una enfermedad que se diagnostica

por medio del cuadro clnico. Aunque ya se est utilizando ms frecuentemente el

estudio de Imagen como apoyo del diagnstico. En nuestro Hospital, se realiza ya

en forma rutinaria la Tomografa computada para complementar el diagnstico. A

nivel nacional ya se le da ms importancia a este estudio como apoyo.

La intencin (finalidad) de realizar el presente estudio es la de observar, si existe

una relacin entre el cuadro clnico y el estudio tomogrfico para la Pancreatitis

aguda y de esta forma dar un diagnstico ms oportuno al paciente.

4. PREGUNTA DE INVESTIGACIN

En pacientes con diagnstico clnico de pancreatitis aguda

Cul es la correlacin clnica y tomogrfica de la pancreatitis aguda en pacientes

del centro mdico ISSEMYM Ecatepec en el periodo de un ao?

5.- HIPOTESIS

En pacientes con pancreatitis aguda existe una correlacin entre el cuadro clnico

y la tomografa computada.

6. OBJETIVO GENERAL

Determinar la correlacin clnica y tomogrfica de la pancreatitis aguda.

27

7. OBJETIVOS ESPECFICOS

Detectar pacientes con el diagnstico clinico de pancreatitis aguda.

Clasificar a los pacientes en pancreatitis aguda, le moderada y severa desde el

punto de vista clinico.

Clasificar los estudios tomograficos de acuerdo a la clasificacin de Balthazar.

Correlacionar la clasificacin clinica con la clasificacin de Balthazar.

8. MATERIAL Y MTODO

Del archivo clnco del CMIE se solicitara de las hojas de registro a los pacientes

con pancreatitis aguda, se corroborara el diagnostico clinico y se clasificara en

leve, moderada y grave.

Se revisaran estudios de tomografia de pancreas en fase simple y contrastada que

cumplan con los criterios de realizacin segn el protocolo de investigacin y se

catalogaran de acuerdo a la clasificacin de Balthazar.

Los hallazgos se analizaran correlacionando la clasificacin clinica y tomografica

en cada paciente.

Los datos obtenidos se registraran en una hoja de correlacin de datos y seran

procesados por el coeficiente de correlacion de chi cuadrada.

8.1 UNIVERSO DE TRABAJO Y MUESTRA

Son todos aquellos pacientes derechohabientes en el Centro Medico ISSEMYM

Ecatepec durante el perodo comprendido entre 1 de Junio de 2012 y 31 de Mayo

de 2013, que acuden a nuestro servicio con el Diagnostico clnico de Pancreatitis

aguda a solicitar Tomografa Computada.

28

8.2 CRITERIOS DE INCLUSIN Con diagnstico clnico de pancreatitis aguda.

De cualquier edad.

De ambos sexos.

8.3 CRITERIOS DE EXCLUSIN Pacientes con antecedente previo de pancreatitis aguda.

8.4 CRITERIOS DE ELIMINACIN Estudio incompleto.

8.5 DISEO EXPERIMENTAL Se trata de un estudio transversal, retrospectivo y de correlacin.

8.6 TAMAO DE MUESTRA

Se incluyen a 50 pacientes a conveniencia. Es una muestra validada.

8.7 VARIABLES DEL ESTUDIO

VARIABLES

Tomografa Computada del Pncreas

Conceptual.- Es un procedimiento de diagnstico que utiliza un equipo de rayos X

especial para crear imgenes transversales del cuerpo.

Operacional.- Realizacin del estudio en pacientes con diagnostico clnico de

pancreatitis aguda.

Categora.- Cualitativa

Escala de Medicin.- Ordinal

Unidad de Medicin.- a).- pncreas normal; B).- aumento de tamao; C).-

anomalas pancreticas intrnsecas; D).- coleccin liquida nica; E).- dos o ms

colecciones liquidas.

29

Pancreatitis aguda

Conceptual.-Se caracteriza por un dolor abdominal de inicio sbito asociado con el

aumento de los niveles de las enzimas pancreticas digestivas en sangre u orina y

la alteracin en la estructura pancretica secundaria a un proceso inflamatorio.

Operacional.- Enfermedad que presenta una persona en el Pncreas.

Categora.- Cualitativa

Escala de Medicin.- Ordinal

Unidad de Medicin.- 1).- Leve (ausencia de necrosis). 2).- Moderada (presencia

de cualquier tipo de necrosis y fallo organico transitorio) y 3).- Severa (presencia

de cualquier tipo de necrosis y fallo organico perdistente).

8.8 ANLISIS ESTADSTICO Los datos se concentrarn en la Hoja de Excel, obteniendo grficas y tablas. Las

variables sern analizadas por medio de la Prueba de Chi cuadrada mediante el

paquete estadstico SPSS V18.0.

9. CONSIDERACIONES TICAS

El presente estudio implica un riesgo mnimo para el paciente, sin embargo, es un

riesgo al que se expone todo paciente que recibe este tipo de procedimientos.

Tomamos en cuenta al Declaracin de Helsinki y las Buenas Prcticas Clnicas.

El estudio se lleva a cabo despus de obtener la Aceptacin del Comit de tica e

Investigacin Hospitalarios.

30

10. RESULTADO

Se capturaron 50 pacientes, que ingresaron al servicio de urgencias de esta unidad, con diagnstico inicial de pancreatitis aguda.

En lo referente al gnero, 22 pacientes (44%) pertenecieron al gnero masculino y 28 pacientes al gnero femenino (56%), como se observa en la grfica 1.

GRAFICA 1.- Relacin de pacientes de acuerdo al gnero.

31

La edad promedio fue de 46 aos, hallando un rango de 41 a 50 aos de edad, como se observa en la grfica 2.

GRAFICA 2.- Pacientes en nuestro estudio de acuerdo a la edad presentada.

11-20

32

En 37 (74%) pacientes se diagnostic por Tomografia Computada, pancreatitis aguda, reportando pncreas normal en 13 (26%) casos, como se observa en la grfica 3.

GRAFICA 3.- Muestra el porcentaje de pancreatitis aguda confirmada por tomografa y resultados negativos.

33

En relacin al grado tomogrfico de acuerdo a la escala de Baltazar, se encontraron 13 pacientes con grado A (26%); 15 pacientes con grado B (30%); 16 pacientes con grado C (32%); 4 pacientes con grado D (8%) , y finalmente 2 pacientes con grado E (4%). Como se observa en la grfica 4.

GRAFICA 4.- Muestra el porcentaje de pacientes de acuerdo a la Clasificacin de Balthazar.

34

En pancreatitis leve no se observa correlacion entre el estudio clinico y el estudio tomografico.

En pancreatitis moderada y grave hay una p= menor 0.5 lo cual implica relevancia en estos casos.

Pancreatitis

N observado N esperado Residual 1.00 28 16.7 11.3

2.00 16 16.7 -.7

3.00 6 16.7 -10.7

Total 50

Grfica que nos muestra que este estudio es sensible para pancreatitis moderada

y grave. Donde:

1.- Pancreatitis Leve. 2.- Pancreatitis Moderada. 3.- Pancreatitis Grave.

35

Estudio Tomografico

N observado N esperado Residual .00 13 12.5 .5

1.00 15 12.5 2.5

2.00 16 12.5 3.5

3.00 6 12.5 -6.5

Total 50

Grfica que nos muestra que este estudio es especfico para pancreatitis leve y moderada. Siendo altamente especifico en pancreatitis severa.

Donde: 0.- Balthazar A. 1.- Balthazar B. 2.- Balthazar C. 3.- Balthazar D y E.

Estadsticos de contraste Pancreatitis Estudio Tomografico

Chi-cuadrado 14.560a 4.880b

gl 2 3

Sig. asintt. .001 .181

a. 0 casillas (.0%) tienen frecuencias esperadas menores que 5. La frecuencia de casilla esperada mnima es 16.7. b. 0 casillas (.0%) tienen frecuencias esperadas menores que 5. La frecuencia de casilla esperada mnima es 12.5.

36

11. DISCUSIN

En la literatura se ha observado una edad media de presentacin de la pancreatitis

aguda de 41 a 52 aos de edad, con grupos de edad comprendidos desde 17

hasta 85 aos, cifras similares que observamos en nuestro estudio al contar con

una edad media de presentacin de 46.1 aos, con una edad mnima de 6 aos y

una edad mxima de 79 aos, observando mayor incidencia de pancreatitis aguda

en la 5 Dcada de la vida, a diferencia de las reportadas por Schwaner (6).

En relacion a la correlacin clinica con el estudio tomogrfico de Quiroz quien

hallo una p=0.6 asi como Andrade quien nos dice que la tomografia tiene un valor

pronostico igual que el determinado mediante los criterios clinicos de Ranson.

Al igual que Balthazar y colaboradores en el ao 1985, en este estudio nosotros

utilizamos Tomografia computada en enfermos con pancreatitis aguda, tratando de

clasificarla, obteniendo una buena correlacin con los hallazgos clnicos y

tomogrficos.

En nuestro estudio encontramos que la tomografa computada es de utilidad para

diagnosticar la pancreatitis aguda, su significancia es de una p= menor de 0.5 la

cual implica relevancia para las pancreatitis moderadas y graves. En pancreatitis

leve no se observa correlacin entre el cuadro clnico y el estudio tomogrfico.

37

12. CONCLUSIONES

Con este estudio nosotros comprobamos que; en pacientes con sospecha clnica

de pancreatitis aguda la Tomografa computada adems de efectuar el diagnostico

de pancreatitis aguda tambin puede demostrar los diferentes grados de

afectacin pancretica (edematosa, necrtica hemorrgica, Con afectacin a la

grasa peripancretica y la presencia de colecciones peripancreticas).

El estudio tomogrfico tambin demuestra que es un mtodo til por detectar

oportunamente las complicaciones como derrame pleural, absceso, pseudoquiste,

etc.

Por ser un mtodo no invasivo, til e indicador de pronstico, la Tomografia

computada debe ser utilizada en todos aquellos casos en la que la evolucin

clnica del enfermo lo amerita.

Siendo el mtodo ideal para la evolucin de pacientes con pancreatitis aguda en

los que la presencia del gas intestinal provocado por leo reflejo, as como el dolor

intenso que presentan, impiden su estudio por otros mtodos radiolgicos.

Este estudio puede ser el prembulo para estudios posteriores en nuestro hospital

ya que la incidencia de pancreatitis aguda va en aumento en pacientes jvenes,

as como poder correlacionar con otras clasificaciones.

38

13. BIBLIOGRAFIA

1.- QUIROZ MR, LAGUNAS TJ. PANCREATITIS AGUDA.RELACION CLINICO-TOMOGRAFICA. ANALES DE RADIOLOGIA MEXICO 2004; 1(3):33-38.

2.-LICEA-MEDINA T,ANDRADE CJ. VALOR PRONOSTICO EN LA PANCREATITIS AGUDA DEL INDICE DE SEVERIDAD OBTENIDO CON TOMOGRAFIA CONTRASTADA TEMPRANA., HOSPITAL CENTRAL MILITAR.CIUDAD DE MEXICO.REV SANID MILIT MEX JUL-AGO 2007; 61(4):227-233.

3.-BURGOS SJ. PANCREATITIS AGUDA PARTE 2. DEPTO DE CIRUGIA,UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA. REVISTA CHILENA DE CIRUGIA.FEBRERO 2003; (1): 97-107

4.- CASTILLO DJ. PANCREATITIS AGUDA, CUADERNOS DE CIRUGIA; 2000; (14): 62-65.

5.- CANO MJ, DIAGNOSTICO POR IMAGEN DE LAS AFECCIONES PANCRETICAS Y SU CORRELACION CLINICOPATOLOGICA EN EL HOSPITAL SAN JOSE. ANALES DE RADIOLOGIA MEXICO 2011; 4:204-213.

6.- SCHWANER CJ, RIVAS BJ. PANCREATITIS AGUDA: INDICE DE SEVERIDAD EN TC. EVALUACION DE COMPLICACIONES Y HOSPITALIZACIN. REVISTA CHILENA DE RADIOLOGIA. 2003; (9-4)187-193.

7. - BALTHAZAR EJ (DIAGNOSIS AND STAGING OF ACUTE PANCREATITIS.RADIOL CLIN NORTH AM 2006: 27

8.- BURGOS, PANCREATITIS AGUDA PARTE 1. SJ. DEPTO DE CIRUGIA, UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA. REVISTA CHILENA DE CIRUGIA; DICIEMBRE 2002; (54-6)686-692.

9.-CASTILLO,HOFFMANN,MARTINEZ,TOMASINI. EMBRIOLOGIA BIOLOGIA DEL DESARROLLO. MASSON DOYMA MEX.124-127.

10.- GUYTON. HALL. TRATADO DE FISIOLOGA MDICA. 10 EDICIN. EDITORIAL MC GRAW HILL: 1031- 1038

11. - PEDROSA. DIAGNOSTICO POR IMAGEN. TOMO 2 ABDOMEN. 3 EDICIN. EDITORIAL MARBBN. 515-525.

12. - BUCHLER MV ET AL: ACUTE NECROTIZING PANCREATITIS. TREATMENT STRATEGY ACCORDING TO THE STATUS OF INFECTION. ANN SURG 2000; 231:8

39

13.- SEMICYUC 2012 CONFERENCIA DE CONSENSO PANCREATITIS AGUDA 2012 1-6

14.- DE LA VEGA BJ. CARTAN AJ.GERAR AJ. GONZALEZ WJ. METODOS DIAGNOSTICOS EN LA PANCREATITIS AGUDA REVISTA DE POSTGRADO DE MEDICINA 2006; 158:13-17.

40

ANEXO

UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MXICO SECRETARIA DE INVESTIGACIN Y ESTUDIOS AVANZADOS

DIRECCIN DE ESTUDIOS AVANZADOS

Formato de registro de Protocolo de Trabajo de Tesis Terminal de Especialidad Mdica

(Orientacin Profesional)

Nombre del programa acadmico: Especialidad en Radiologa.

Tema de investigacin: Correlacin clnica y Tomografica de la Pancreatitis aguda en pacientes del centro mdico ISSEMYM Ecatepec en el periodo de un ao.

Nombre del alumno: Yanet Gutirrez Hernndez.

No. De cuenta: 1130464

Fecha de ingreso: 01 de Marzo del 2011 Duracin del plan de estudios en aos: 3 aos.

Nombre del tutor acadmico y grado universitario: Esp en Rad. Juan ngel Vargas Meja. Estudios de postgrado en Radiologa e Imagen.

Nombre de asesor adjunto y grado universitario: M. en C. Ricardo Flores Osorio

Cuenta con beca: No ( ) SI ( x) de que tipo: Beca para mdico residente.

Breve descripcin del trabajo terminal de grado: que incluya objetivos, y en la siguiente hoja anexar el cronograma de actividades:

Se revisaron 50 casos de pacientes con diagnstico clnico de pancreatitis aguda y fueron clasificados por grados de acuerdo a la severidad de la enfermedad (grados A-E).

Objetivos:

General:

Determinar la correlacin clnica y tomogrfica de la pancreatitis aguda.

Especficos:

Clasificar las Tomografas de acuerdo a la clasificacin de Balthazar.

Material y Mtodo:

Universo de trabajo

41

Son todos aquellos pacientes derechohabientes en el Centro Medico ISSEMYM Ecatepec durante el perodo comprendido entre 1 de Junio de 2012 y 31 de Mayo de 2013, que acuden a nuestro servicio con el Diagnstico clnico de Pancreatitis aguda a solicitar Tomografa Computada.

Resultados:

Los hallazgos ms comunes fueron; aumento generalizado del pncreas, presentndose en forma focal en 15 pacientes, 16 pacientes mostraron alteracin del parnquima e infiltracin grasa, 4 pacientes presentaron coleccin liquida mal definida flemn y 2 pacientes con dos o ms colecciones liquidas mal definidas.

Fueron 22 hombres y 28 mujeres. Con edad promedio de 46 aos, con un rango de 41 a 50 aos.

Financiamiento: UAEM ( ) CONACYT ( ) Otro: ______ ISSEMyM _______

Yanet Gutirrez Hernndez Dr. Juan ngel Vargas Meja Nombre y Firma del Alumno Vo. Bo. Coordinador de la Especialidad Dr. Juan ngel Vargas Meja Nombre y Firma del Director de Tesis

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CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDAD NOV 2012

DIC 2012

ENE 2013

FEB 2013

MAY 2013

AGO 2013

SEP 2013

OCT 2013

Seleccin de Tema xx

Ver disponibilidad del material xx

Investigar la variabilidad del protocolo

xx

Autorizacin del uso de tomgrafo del protocolo

xx

Autorizacin del protocolo xx

Vaciamiento de datos xx

Anlisis de datos xx

Registro de informacin xx

Resultados y conclusin xx

Aprobacin de tesis xx