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CLINICA UNIVERSITARIA

UCEBOL

TRABAJO

CARRERA DE MEDICINA

INTERNATO

Dr.

Interno : ALEXANDRE CARVALHO DIAS

Rotacion : CIRURGIA

Santa Cruz de La SierraTIPOS DE SHOCK

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Atendiendo a su fsioato!o"#a e! s$oc% se $a di&idido c!'sica(ente en cuatro"randes "ruos: cardio")nico* $io&o!)(ico* distri+uti&o , o+structi&o o de +arrera. Estac!asifcaci-n* aunue c!#nica(ente es /ti!* resu!ta inco(!eta , da una &isi-n si(!ifcadade !os (ecanis(os fsioato!-"icos ue concurren en !os di0erentes tios de s$oc%.

Desde un unto de &ista c!#nico !os c!asifcare(os en seis "randes "ruos*ana!izando !as causas ('s 0recuentes , sus (ecanis(os de roducci-n.

SHOCK CARDIOGENICO

E! s$oc% cardio")nico es !a 0or(a ('s "ra&e de 0a!!o card#aco , $a+itua!(ente !acausa ri(aria es un 0a!!o de !a 0unci-n (ioc'rdica. 1recuente(ente se roduce co(oconsecuencia de una cardioat#a isu)(ica* en !a 0ase a"uda de un in0arto de (ioc'rdio2IA34* aunue ta(+i)n se &e en !a 0ase fna! de otras cardioat#as , en di&ersos rocesosato!-"icos.

E! s$oc% ocurre en aro5i(ada(ente un 6789 de !os acientes ue acuden a!$osita! con un in0arto a"udo de (ioc'rdio 2IA34 2;4 , !a (orta!idad sue!e ser sueriora! 8

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En deter(inados casos !a $io&o!e(ia es e! (ecanis(o fsioato!-"ico rincia! de!s$oc%* si +ien )sta e5iste en !a (a,or#a de !os acientes en s$oc%. Este cuadro uederoducirse co(o consecuencia de i(ortantes )rdidas de !#uido de ori"en"astrointestina! 2&-(itos* diarrea4* una diuresis e5cesi&a 2diur)ticos* diur)sis os(-tica*dia+etes ins#ida4* fe+re e!e&ada 2$ier&enti!aci-n , sudoraci-n e5cesi&a4* 0a!ta deaorte $#drico , e5tra&asaci-n de !#uido a! esacio intersticia! con 0or(aci-n de un

tercer esacio 2ue(aduras* eritonitis* ascitis* ede(a trau('tico4.E! erf! $e(odin'(ico es si(i!ar a! de! s$oc% $e(orr'"ico* es decir* RVS e!e&adas

, GC , resiones de !!enado +a>as.

SHOCK SEPTICO

Las (ani0estaciones c!#nicas de! s$oc% s)tico son consecuencia de !a resuestaina(atoria de! $u)sed a !os (icroor"anis(os 2+acterias* $on"os* rotozoos , &irus4 ,sus to5inas.

La resuesta sist)(ica a !a in0ecci-n co(ienza con !a acti&aci-n de! siste(a dede0ensa de! $u)sed* esecia!(ente !eucocitos* (onocitos , c)!u!as endote!ia!es* ue

>ue"an un ae! centra! en !a a(!ifcaci-n de !a cascada ina(atoria. Esta se inicia con!a !i+eraci-n de (ediadores so!u+!es* 0unda(enta!(ente citouinas co(o !a inter!eu%ina

; 2IL7;4 , e! 0actor de necrosis tu(ora! 2BN17a!0a4* ue acti&an a su &ez e! siste(a de!co(!e(ento* !a a intr#nseca , e5tr#nseca de !a coa"u!aci-n , !a f+rino!#sis entre otros.

Bodos e!!os en (a,or o (enor (edida artician en !a ato"enia de !a sesis* aunuesus interacciones , e! ae! e5acto ue dese(ean si"ue siendo desconocido.

E! 0a!!o circu!atorio de! s$oc% s)tico tiene un erf! $ierdin'(ico ue se e&idenciatras !a correcci-n de !a $io&o!e(ia ue e5iste $a+itua!(ente , se caracteriza or un GCe!e&ado con dis(inuci-n de !as RVS. Su ori"en es una &asodi!ataci-n (arcada a ni&e! de!a (acro , !a (icrocircu!aci-n.

La &asodi!ataci-n de! !ec$o arteria! tiene un ae! centra! en e! 0a!!o circu!atorio de!s$oc% s)tico , es resonsa+!e de! descenso de !as RVS , de !a ?A3. Otros 0actores uecontri+u,en a !a $iotensi-n son !a dis(inuci-n de! retorno &enoso or &enodi!ataci-n e$io&o!e(ia* )sta /!ti(a* secundaria a! au(ento de !a er(ea+i!idad de !a +arrera

endote!ia!. Esta &asodi!ataci-n ue no resonde a 0'r(acos &asoconstrictores es or s#(is(a* !a causa de! 0a!!eci(iento de un su+"ruo de acientes con s$oc% s)tico.

En ;8 e! -5ido n#trico 2NO4 0ue identifcado co(o e! 0actor re!a>ante endote!ia! ,osterior(ente se $a de(ostrado su ae! en todas aue!!as en0er(edades en cu,aato")nesis inter&ienen !a &asodi!ataci-n ,@o !a &asoconstricci-n 284. En !a actua!idade5iste e&idencia de ue !a roducci-n de NO est' (u, incre(entada en e! s$oc% s)tico*$a+i)ndose encontrado ue !a concentraci-n san"u#nea de nitritos , nitratos2(eta+o!itos de! NO4 se encuentra (u, e!e&ada. Ade('s* se $a de(ostrado ue e5isteuna re!aci-n in&ersa entre !os ni&e!es san"u#neos de estos (eta+o!itos , !as resistencias&ascu!ares sist)(icas. Estos $a!!az"os $an !!e&ado a !a conc!usi-n de ue e! NO es e!rincia! resonsa+!e de !a &asodi!ataci-n ue se roduce en e! s$oc% s)tico 24.

Ba(+i)n se $a co(ro+ado ue e! au(ento de !a concentraci-n de NO en e! (/scu!o!iso &ascu!ar es !a causa de !a $iorreacti&idad 2&aso!e>ia4 a !as cateco!a(inas tantoend-"enas co(o e5-"enas 24.

?or otra arte* en e! s$oc% s)tico e5iste un deresi-n de !a 0unci-n contr'cti! de!(iocardio 26

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e(+ar"o* a esar de ue !a 0unci-n &entricu!ar est' a!terada desde !as 0ases inicia!es de!a en0er(edad* !a (a,or#a de !os acientes con s$oc% s)tico (antienen un #ndicecardiaco nor(a! o e!e&ado* $asta 0ases a&anzadas. La deresi-n de !a 0unci-n(ioc'rdica se &e co(ensada or !a reducci-n tan (arcada de !a ostcar"a , or !atauicardia $a+itua!(ente resente.

La insufciencia circu!atoria ue se roduce en e! s$oc% s)tico es consecuencia

ta(+i)n de! 0a!!o de !a (icrocircu!aci-n. En )ste concurren a! (enos tres (ecanis(os:&asodi!ataci-n* (icroe(+o!izaci-n , !esi-n endote!ia! 26F4. La )rdida de! tono &ascu!ari(ide !a autorre"u!aci-n de! u>o san"u#neo a ni&e! tisu!ar , !a adecuada distri+uci-nde! (is(o en !os di0erentes -r"anos , te>idos 264. Ade('s !a !esi-n de !as c)!u!asendote!ia!es roduce un au(ento de !a er(ea+i!idad cai!ar , !a sa!ida de rote#nas a!esacio intersticia!* or !o ue se a!tera e! "radiente onc-tico7tisu!ar 0a&oreciendo !a0or(aci-n de ede(a 26=4. Este /!ti(o au(enta !a distancia entre !os $e(at#es , !asc)!u!as , !i(ita !a di0usi-n de! OF. La !esi-n de !a c)!u!a endote!ia! da !u"ar a !a0or(aci-n de de-sitos de f+rina , (icrotro(+os , 0a&orece e! desarro!!o de a"re"adosde !eucocitos intracai!ares 264. Estas a!teraciones de !a (icrocircu!aci-n dan !u"ar a !aaarici-n dentro de un (is(o te>ido de zonas $ierer0undidas con otras$ioer0undidas en !as ue se roduce $io5ia ce!u!ar , acidosis !'ctica.

SHOCK ANAFILACTICO

Este tio de s$oc% es consecuencia de una reacci-n a!)r"ica e5a"erada ante unant#"eno. Son nu(erosas !as sustancias caaces de roducir!o , entre e!!as se inc!u,enanti+i-ticos* anest)sicos !oca!es* contrastes ,odados* antiina(atorios no esteroideos*$e(oderi&ados* &enenos ani(a!es* a!"unas $or(onas 2insu!ina* ACBH* &asoresina4*de5trano* ana!")sicos narc-ticos* rota(ina* $ierro arentera!* $earina , deter(inadosa!i(entos 2$ue&os* !e"u(+res* c$oco!ate* etc...4. Ha+itua!(ente !a reacci-n anaf!'cticase roduce co(o consecuencia de !a e5osici-n a un ant#"eno ue induce !a roducci-nde I"E ue se f>a so+re !a suerfcie de !os +as-f!os circu!antes , so+re !os (astocitostisu!ares de! tracto "astrointestina! , resiratorio , ie! ue uedan sensi+i!izados.Cuando !a e5osici-n a! (is(o ant#"eno se reite* )ste se une a !as I"E , !os acti&a*

inici'ndose una serie de e&entos +iou#(icos ue conducen a !a !i+eraci-n de(ediadores co(o $ista(ina* rosta"!andinas* 0actor acti&ador !auetario* 0ra"(entosde co(!e(ento* SRS7A* co(onentes de !a cascada de !a coa"u!aci-n* roductos de !aa de !a !ioo5i"enasa , (eta+o!itos de! 'cido arauid-nico.

Estos (ediadores !i+erados a!teran !a er(ea+i!idad cai!ar a ni&e! sist)(ico ,u!(onar con 0or(aci-n de ede(a intersticia! , u!(onar. Ha, ade('s* una&asodi!ataci-n "enera!izada con descenso de !a resi-n arteria! , una &asoconstricci-ncoronaria ue ro&oca isue(ia (ioc'rdica. Ba(+i)n se roduce contracci-n de !a(uscu!atura !isa de !os +ronuios , de !a ared intestina!* ue causa +roncoesas(o*diarrea* n'useas* &-(itos , do!or a+do(ina!. La acti&aci-n de !a cascada de !acoa"u!aci-n uede desencadenar una CID.

As# ues en !a ato")nesis de !a $iotensi-n se i(!ican !a dis(inuci-n de !arecar"a or $io&o!)(ia , &asodi!ataci-n* !a dis(inuci-n de !a ostcar"a or descensode !as RVS , !a dis0unci-n card#aca or isue(ia.

Sustancias co(o !os contrastes ,odados ueden causar un s$oc% or (edio de unareacci-n anaf!actoide* a! acti&ar directa(ente !os recetores de suerfcie de !os+as-f!os , (astocitos* sin ue re&ia(ente $a,a e5istido sensi+i!izaci-n.

TRATAMIENTO SHOCK ANAFILACTICO

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Un c$oue anaf!'ctico 2a!)r"ico4 es una e(er"encia , reuiere un trata(ientoin(ediato. En ri(er !u"ar* es i(ortante detener ense"uida e! contacto con e! a!)r"eno2or e>e(!o* retirar !a ad(inistraci-n de contraste or a intra&enosa4 si es osi+!e.Co!oue a! a0ectado en !a osici-n de s$oc% 2cuero tu(+ado en osici-n $orizonta! con!as iernas !e&antadas or enci(a de! ni&e! cardiaco4 , !!a(e a! ()dico de ur"encias.

E! ()dico co!oca un acceso en !a &ena a tra&)s de! cua! ad(inistra !os si"uientes

(edica(entos:

ADRENALINA* ue se uede ad(inistrar de 0or(a su+cut'neaLQUIDO2e5ansor de !as(a@HES* so!uci-n de Rin"er* so!uci-n sa!ina4GLUCOCORTICOIDES 2cortisona* redniso!ona4ANTIHISTAMNICOS2c!e(astina* ci(etidina4Adiciona!(ente* e! ()dico uede ad(inistrar +eta7F7si(atico(i()ticos. Estas

sustancias di!atan !os +ronuios , son /ti!es si e! c$oue anaf!'ctico ro&ocaina(aci-n , constricci-n de !as as resiratorias.

Bras e! trata(iento de ur"encias se de+e o+ser&ar* e5a(inar , tratar a! a0ectado en!a unidad de cuidados intensi&os de un $osita!* ,a ue !a reacci-n a!)r"ica se uedereetir.

A!"unas ersonas sa+en ue odr#an resentar una reacci-n a!)r"ica intensa* ore>e(!o* a icaduras de insectos* , ue odr#a ro&ocar!e un c$oue anaf!'ctico. Enestos casos es con&eniente !!e&ar consi"o un %it de e(er"encia. ste contiene unautoin,ector con e! ue e! aciente se uede in,ectar adrena!ina en caso de e(er"encia2>usto desu)s de una icadura de a&isa etc.4. Ade('s de! autoin,ector* e! %it dee(er"encia ta(+i)n contiene otros (edica(entos* co(o un rearado de"!ucocorticoides , un anti$ista(#nico. Esto er(ite ue e! a0ectado se au5i!ie a s# (is(or'ida(ente o +ien ue !o $a"a un aco(aante* so+re todo en situaciones en !as ueno se uede o+tener de in(ediato atenci-n ()dica de ur"encias 2or e>e(!o* en a#sesen !os ue uno se encuentra de &acaciones , desconoce su siste(a de e(er"encias.Con&iene ue* de todas 0or(as* nos in0or(e(os (u, +ien antes de &ia>ar so+re c-(o0unciona e! siste(a sanitario4. Si se !!e&a un %it de e(er"encia de este tio* de+e !eer

+ien !as instrucciones de uso , ac!arar !as dudas con e! ()dico o e! 0ar(ac)utico.

SHOCK NEUROGENICO

Este tio s$oc% es e! resu!tado de una !esi-n o de una dis0unci-n de! siste(aner&ioso si('tico. Se uede roducir or +!oueo 0ar(aco!-"ico de! siste(a ner&iososi('tico o or !esi-n de !a ()du!a esina! a ni&e! o or enci(a de B6.

Las neuronas de! siste(a ner&ioso si('tico !oca!izadas en !a orci-ntoraco!u(+ar de !a ()du!a esina! reci+en est#(u!os cere+ra!es ara (antener !osree>os cardioace!erador , &asoconstrictor. Los est#(u!os en&iados desde e!troncoenc)0a!o atra&iesan !a ()du!a cer&ica! , tor'cica a!ta antes de a+andonar e!siste(a ner&ioso centra!* or !o ue un +!oueo 0ar(aco!-"ico o una dao (edu!ar ueinterru(a estos ree>os roducir' una )rdida de! tono &ascu!ar con "ran&asodi!ataci-n , descenso de !a recar"a or dis(inuci-n de! retorno &enoso* as# co(o+radicardia 2ue acent/a !a $iotensi-n4.

E! atr-n $e(odin'(ico se caracteriza or un GC +a>o con descenso de !a recar"a2?VC* ?AO?4 , dis(inuci-n de !as RVS.