PRIMERA SECCION DEL SEMINARIO ALEMAN

SERGIO ALEJANDRO DIAZ

MABEL ALEJANDRA MONTENEGRO YEPEZ

GUISELLE ANDREA REINA POSSO

DAVID JULIAN ZAMBRANO MORCILLO

UNIVERSIDAD DEL VALLE

FACULTAD DE SALUD

ESCUELA DE BACTERIOLOGIA Y LABORATORIO CLINICO

SANTIAGO DE CALI

2015

PRIMERA SECCION DEL SEMINARIO ALEMAN

SERGIO ALEJANDRO DIAZ

MABEL ALEJANDRA MONTENEGRO YEPEZ

GUISELLE ANDREA REINA POSSO

DAVID JULIAN ZAMBRANO MORCILLO

Trabajo Escrito

Profesora

Mercedes Salcedo

UNIVERSIDAD DEL VALLE

FACULTAD DE SALUD

ESCUELA DE BACTERIOLOGÍA Y LABORATORIO CLINICO

SANTIAGO DE CALI

2015

CONTENIDO PAG

RESUMEN 1

INTRODUCCION 2

CASO CLINICO 2 3

CONCEPTOS 4

PREGUNTAS -DISCUCION 5

BIBLIOGRAFIA 6

RESUMEN

El mieloma múltiple es cáncer que se forma debido a la presencia de células plasmáticas malignas, cuando las células B responden a una infección, maduran y se convierten en células plasmáticas estas células plasmáticas producen anticuerpos que ayudan al cuerpo a defenderse contra gérmenes.

La médula ósea es el tejido blando que se encuentra dentro de la cavidad de algunos huesos. Además de células plasmáticas, la médula ósea normal contiene células que producen diferentes células sanguíneas normales.

El mieloma múltiple se caracteriza por bajos recuentos sanguíneos, problemas con los huesos y el calcio, infecciones, problemas renales, gamma Patía monoclonal (muchas copias del mismo anticuerpo) etc. (1)

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INTRODUCCION

El mieloma múltiple es el prototipo de gammapatía monoclonal maligna. Las manifestaciones se deben a la proliferación tumoral plasmocelular que causa lesiones esqueléticas, anemia, hipercalcemia e infiltración de diversos órganos y tejidos y a la producción de la proteína monoclonal por parte de células mielomatosas que produce insuficiencia renal, predisposición a infecciones, síndrome de hiperviscosidad. La edad media se sitúa en 60-65 años, sólo entre un 15% y un 2% de los pacientes tienen menos de 50 y 40 años, respectivamente. Los dolores óseos constituyen el síntoma más frecuente. El dolor se localiza preferentemente en la columna vertebral y la parrilla costal. La anemia también es una manifestación clínica frecuente. Puede existir afectación del estado general, con astenia y pérdida de peso. En muchos casos la primera manifestación la constituyen infecciones de repetición, entre las que destaca la neumonía neumocócica. Otras veces la enfermedad se manifiesta con insuficiencia renal o con sintomatología secundaria a hipercalcemia. La diátesis hemorrágica, en forma de epistaxis, hematurias o equimosis.

En el 90% de los pacientes la velocidad de sedimentación globular (VSG) está muy aumentada. El 60-70% presenta anemia por infiltración glomerular, siendo el recuento de leucocitos casi siempre normal. Una cuarta parte de los pacientes presenta insuficiencia renal. En el 90% de los mielomas de inmunoglobulina IgG e IgA la viscosidad plasmática es superior a la normal. El aspirado de médula ósea suele mostrar una infiltración por células plasmáticas superior al 20%.(2)

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CASO CLINICO 2 PARA EL GRUPO 2.

Varón de 40 años sin antecedentes personales de interés ni hábitos tóxicos ni iatrogenia, que acude a consulta refiriendo pérdida de peso de aproximadamente 12 kg los últimos 2-3 meses, junto con astenia, poliuria, polidipsia y Nicturia de 2-3 veces.

A la exploración física no se nota nada significativo salvo la constatación de pérdida de peso ya referida. En la analítica general destacan:

- Hb 13,3 g/dl- volumen corpuscular medio (VCM) 94,1 mm3- hematocrito 39,9%- VSG 104/116 mm/h- Ácido úrico 7,9 mg/dl- fosfatasa alcalina 244 U/l- gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) 476 U/l- creatinina 5,97 mg/dl- potasio 5,3 meq/l- calcio 9,5 mg/dl

Al paciente se le realiza ecografía abdominal: hígado, vesícula, vía biliar y páncreas sin alteraciones. Esplenomegalia.

Riñones de tamaño ligeramente aumentado, con aumento de ecogenicidad cortical con pirámides hipoecoicas.

Se le realiza proteinograma apreciándose pico beta con elevación de beta2 microglobulina, así como punción de médula ósea: plasmocitosis compatible con mieloma múltiple.

Impresión Diagnóstica. Mieloma Multiple.

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CONCEPTOS:

- Yatrogenia: Esta palabra proviene de la griega yatros que refiere a acciones producidas por el medico o los medicamentos (3)

- Astenia: Proviene del griego ´a´ particula privativa y ´stenos´ fuerza, es una sensación de cansancio que se produce incluso antes de realizar algun esfuerzo (4)

- Poliuria: La poliuria es un síntoma médico en el que una persona produce una cantidad anormalmente alta de orina. A veces, después de beber mucho líquido se orina mucho, pero en ocasiones la poliuria es un síntoma de una condición médica subyacente (5)

- Polidipsia: La polidipsia es un síntoma de condiciones diferentes, en el que el paciente presenta una sed excesiva, y con esta condición la gente tiende a beber demasiado líquido, generalmente agua. Este síntoma va de la mano con la necesidad de orinar con frecuencia, y suele ser uno de los principales síntomas de la diabetes, ya que estas son algunas de las formas con las que su cuerpo trata de gestionar los altos de azúcar en la sangre. (6)

- Nicturia: La Nicturia es la necesidad de levantarse varias veces por la noche para orinar y puede tener muchas causas. Aun cuando es relativamente benigna, interfiere con el sueño por la noche. (7)

Analitos Valor de referencia Valor del pacienteHemoglobina 13-16 g/dl 13,3 g/dlVCM 80-100 fl 94,1 flHematocrito 39-48% 39,9%VSG 0-10 mm/h 104/116 mm/hAcido urico 3,5-7,2 mg/dl 7,9 mg/dlFosfatasa alcalina 30-100 U/l 244 U/lGammaglutamilpeptidasa 5-50 U/l 476 U/lCreatinina 0,7-1,3 mg/dl 5,97 mg/dl

Potasio 3,7-5,2 mEq/L 5,3 mEq/L

Calcio 4,4-5,3 mq/dl 9,5 mg/dl

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Diagnóstico más probable.

Teniendo en cuenta la edad del paciente cuyos síntomas son pérdida de peso, sensación de cansancio, sed excesiva con ansias de tomar líquidos, producción anormal de orina y necesidad de orinar varias veces en la noche el diagnostico seria presencia de mieloma múltiple:

Mieloma Múltiple: Es una proliferación neoplásica de las células plasmáticas caracterizada por lesiones líticas óseas, anemia y elevación de las globulinas séricas y urinarias. La presencia de globulinas homogéneas sugiere la transformación maligna de un solo clon de células derivadas de la diferenciación del linfocito B.8

Las manifestaciones clínicas del Mieloma Múltiple, son dolores óseos en general el dolor abarca la espalda y costillas. Las lesiones óseas del Mieloma las ocasiona la proliferación de las células tumorales y la activación de los osteoclastos que destruyen al hueso, los pacientes con Mieloma tienen hipogammaglobulinemia relacionada con la menor producción y la mayor destrucción de los anticuerpos normales.

También aparece insuficiencia renal favorecida por la hipercalcemia.

Ya en los primeros enfermos estudiados se comprobó la presencia en la orina de una proteína especial denominada proteína de Bence-Jones. Las proteínas son cadenas ligeras libres de inmunoglobulina (paraproteínas) y se producen por células plasmáticas neoplásicas. Pueden ser de tipo kappa (en la mayoría de los casos) o lambda.

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INCIDENCIA.

Se trata de una enfermedad de adultos, sólo un 15% de los pacientes tienen menos de 50 años en el momento del diagnóstico, con una incidencia máxima entre los 60 y 70 años. Afecta más a hombres que a mujeres, y a negros que blancos.

Se desconoce su origen y los factores de riesgo aunque se cree relacionado con efectos inmunosupresores asociados a radiaciones ionizantes y a substancias químicas.

Se presenta en granjeros, los trabajadores expuestos al manejo de arsénico o de asbestos, los trabajadores de la goma, etc

Mecanismos que explican los resultados de los análisis de laboratorio.

DISCUSION:

VSG: Es la velocidad en la cual las células se sedimentan formándose un paquete de hematíes en el plasma. Una vez finalizado este proceso quedan dos fases bien delimitadas el plasma (parte superior) y las células (parte inferior). Constituidas prácticamente en su totalidad por hematíes. Este proceso se denomina SEDIMENTACION GLOBULAR y el interés de este estudio reside en el hecho de que la velocidad de sedimentación globular puede variar en diversas patologías.El VSG depende fundamentalmente de los siguientes factores

1. Tamaño de los hematíes2. Diferencia de densidad entre los hematíes y el plasma3. Viscosidad plasmática (concentración de fibrinógeno y/o globulinas).4. Composición de proteínas en plasma (aumento).

La sedimentación globular se realiza en tres etapas:

Hemaglutinación: o tendencia de los hematíes a formar agregados en forma de pilas de monedas

Sedimentación o desplazamiento de los hematíes hacia el fondo del recipiente a velocidad constante

Acumulo de los hematíes en el fono del recipiente.Una elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG) o una para proteína monoclonal en sangre, es decir, un tipo de anticuerpos producidos por las células plasmáticas enfermas. (9)

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PROTEINOGRAMA: es un fenómeno físico que define el movimiento de iones o partículas cargadas en solución o suspensión bajo la influencia de un campo

eléctrico .La electroforesis puede ser libre o de zona : en la primera el campo eléctrico se aplica directamente a la solución ; en la electroforesis de zona ,las partículas cargadas se colocan en un medio estabilizador .la electroforesis de las proteínas proteínas plasmáticas corresponden al desplazamiento de macromoléculas en suspensión coloidal .

El ácido úrico es una sustancia química que se produce en el organismo como producto final de la degradación de las purinas en humanos, en el paciente del caso anterior tiene los valores de ácido úrico elevados en sangre que se conoce como hiperuricemia

Generalmente la hiperuricemia es asintomática, pero cuando el ácido úrico se deposita en los tejidos aparece la Gota. La hiperuricemia puede producirse por un aumento en la producción de ácido úrico, una disminución en su excreción o de una combinación de ambos factores. Alrededor del 75% de los casos de hiperuricemia son debidos a una menor eliminación renal de ácido úrico, como puede ser en casos de insuficiencia renal, diabetes insípida, hipotiroidismo o en la toma de determinados medicamentos (diuréticos tiazídicos, salicilatos, ciclosporina y otros.) En otros casos, el aumento de ácido úrico es debido a que nuestro cuerpo lo produce más. Esto suele deberse a: - Algunos trastornos enzimáticos (errores genéticos) - Debido a una mayor ingesta de alimentos ricos en purinas - En casos de leucemia o tratamiento quimioterapia de tumores malignos en las que existe una destrucción medular masiva - Por un ejercicio intenso - Un consumo excesivo de alcohol.

Las fosfatasas alcalinas son un grupo de isoenzimas que se encuentran en las membranas celulares de numerosos tejidos, principalmente en la mucosa intestinal, osteoblastos, canalículos biliares, túbulo contorneado proximal, leucocitos, placenta y glándulas mamarias durante la lactancia. Podemos encontrarnos valores elevados en sujetos normales (niños en periodo de crecimiento, embarazadas de tercer trimestre o en pacientes con patologías hepáticas o no hepáticas osteopatía, metapasia mieloide, infecciones abdominales, tumores etc.

Mediante el aislamiento y cuantificación de las diferentes isoenzimas podemos aumentar la especificidad, ya que nos va a permitir identificar el órgano que está originando esa hiperfosfatasemia [10]

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GAMMA-GLUTAMIL TRANSPEPTIDASA (GGT): La GGT es una enzima de la membrana canalicular del hepatocito cuya función está vinculada a la degradación intracanalicular del glutatión. La determinación de la actividad sérica de GGT puede considerarse un indicador sensible pero inespecífico de enfermedad hepática. Niveles elevados de GGT generalmente se observan en condiciones en las que la capacidad excretora del hígado se encuentra alterada tales como las enfermedades hepáticas colestásicas y la mayoría de las veces sus variaciones son paralelas a las de la fosfatasa alcalina. Sin embargo, la GGT puede encontrarse elevada en la insuficiencia renal, el infarto al miocardio, en las enfermedades pancreáticas y la diabetes mellitus.. La mayor utilidad clínica de la GGT es excluir el origen óseo de la elevación de fosfatasa alcalina. En general, la elevación aislada de GGT generalmente no requiere de mayor investigación.

Β2-microglobulina: es una proteína de bajo peso molecular que se encuentra en la superficie de muchas células nucleadas y representa la cadena ligera beta, o subunidad menor invariable, de los antígenos de clase I del sistema HLA. Se le distribuye un papel importante en la respuesta inmunitaria, especialmente en la activación de los linfocitos T. Aumenta, en pacientes con insuficiencia renal, en procesos inflamatorios, en procesos autoinmunes. es utilizado como marcador pronóstico de mieloma múltiple , por otro lado la Β2-microglobulina se reabsorbe y es catabolizada en el riñón , su cuantificación e n la orina es un fiel índice de daño tubular proximal , siendo esta su primera y más conocida aplicación clínica , por esto podemos decir que el paciente del caso anterior también presenta esta anomalía.[11)

En los datos del laboratorio se encuentran elevados los valores de creatinina (5,97 mg/dl) siendo los V.R para hombres de 0,7-1,3 mg/dl. La creatinina es un subproducto químico de la creatina. La creatina es un químico producido por el cuerpo y que se utiliza para proporcionarle energía principalmente a los músculos, este examen se realiza para ver qué tan bien funcionan los riñones. La creatinina es eliminada del cuerpo completamente por estos órganos. Si la función renal es anormal, los niveles de creatinina se incrementan en la sangre, debido a que se elimina menos creatinina a través de la orina, la creatinina es filtrada por el glomérulo y en una mínima proporción se excreta a nivel tubular aumentando su excreción con el aumento de la concentración en suero en la insuficiencia renal progresiva. Estos valores elevados se pueden deber a que los riñones no están trabajando bien y hay insuficiencia renal que es una de las complicaciones más comunes en el mieloma múltiple y no se elimina toda la creatinina en la orina (tomando estos valores como creatinina en sangre) (12)

El calcio también se encuentra elevado con un valor de 9,5 mg/dl con un V.R en adultos de 4,4-5,3 mg/dl, el calcio alto en sangre nunca es normal, una de las

causas más comunes de la elevación del calcio en sangre es el cáncer siendo el más común

en el mieloma múltiple Las células del mieloma causan la destrucción del hueso al producir, en contacto con el estroma medular, sustancias conocidas como citoquinas, que activan a los osteoclastos (TNFα, Il-1, Il-6,…) e inhiben la acción de los osteoblastos (DKK1). Al mismo tiempo, los osteoclastos producen factores que estimulan el crecimiento de las células mielo matosas, en especial Il-6. Esto se traduce en un círculo vicioso de dependencia entre el mieloma y las células óseas en el llamado microambiente medular. Son estos procesos los que provocan pérdida de masa ósea y lesiones líticas en pacientes con mieloma en donde las células cancerosas que se extienden hasta el hueso pueden excretar sustancias que disuelven los osteoclastos liberando el calcio y este se va a la sangre; la elevación de estos valores puede deberse al mieloma múltiple (12)

El potasio se encuentra ligeramente elevado estando en 5,3 mEq/L con unos valores de referencia entre 3,7-5,2 mEq/L, el potasio ayuda a los nervios y músculos a comunicarse, también ayuda a movilizar los nutrientes hacia las células y a eliminar los productos de desecho de éstas. Los niveles de potasio en el cuerpo están controlados principalmente por la hormona aldosterona, la elevación en la concentración de potasio en suero se puede deber a una insuficiencia renal ya que los riñones no pueden ejercer correctamente su función de filtración de la sangre la evaluación del potasio puede servir para monitorear la insuficiencia renal ya que esta es la causa más común de la elevación del potasio en sangre. (13)

Todos estos resultados del laboratorio concuerdan con la existencia de un mieloma múltiple con una de sus complicaciones más comunes que es la insuficiencia renal ya que el calcio, el potasio y la creatinina se encuentran elevados siendo esto un signo de insuficiencia renal; además el paciente sufre de astenia, poliuria, polidipsia, Nicturia y pérdida de peso que pueden ser síntomas de diabetes mellitus descuerdo a lo investigado (14)

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COMO ESPERARIA ENCONTRAR LA ELECTROFORESIS EN ORINA Y SUERO

Una prueba de laboratorio en la que el suero sanguíneo de un paciente o las moléculas de orina se someten a una separación por tamaño y carga eléctrica. Para los enfermos de mieloma, la electroforesis de la sangre o de orina permiten el cálculo tanto de la cantidad de proteína del mieloma (proteína M) como la identificación de las características específicas de los picos- M de cada paciente. La electroforesis se usa como una herramienta tanto de diagnostica como de monitorización.

La razón principal por la que utilizamos la electroforesis es que la producción de una proteína monoclonal (proteína-M) única es un rasgo característico del mieloma múltiple.

Esta proteína-M es fabricada (sintetizada) por células plasmáticas malignas (o células del mieloma). La cantidad de proteína producida y secretada al suero (la parte líquida de la sangre que queda al eliminar las células sanguíneas) y a veces a la orina, refleja el estado del mieloma presente en el cuerpo en un momento dado. Esta proteína, que aparece en el suero o la orina, es un marcador tumoral sérico o urinario.

Sólo unos pocos cánceres tienen este tipo de marcador que, en este caso, permite evaluar la extensión del mieloma en el momento del diagnóstico inicial y controlar el mieloma durante la evolución de la enfermedad. (15)

Electroforesis de Proteínas Séricas

El suero contiene una variedad de proteínas diferentes que serán separadas mediante electroforesis en cinco o seis fracciones (según el método usado por el laboratorio). Estas fracciones (también conocidas como “zonas” o “regiones”) se denominan Albúmina, Alfa 1, Alfa 2, Beta (que puede separarse en Beta 1 y Beta 2), y Gamma.

Las inmunoglobulinas policlonales (normales) se encuentran principalmente en la zona Gamma. Las inmunoglobulinas normales presentes en el suero son diversas y presentan leves diferencias en su estructura y carga eléctrica. Por esa razón, cuando son sometidas a electroforesis, forman una zona grande, que es difusa y simétrica, sin ninguna deformación visible.

Las proteínas monoclonales son producidas por un clon de células plasmáticas, por lo que todas las moléculas son idénticas y tienen la misma carga eléctrica. Esa es

la razón por la que en la electroforesis una proteína monoclonal migrará como un pico estrecho (este pico aparece casi siempre en la zona gamma, pero a veces puede estar presente en Beta 2 ó Beta 1, o incluso en la zona Alfa 2, aunque lo último es poco frecuente).

La electroforesis del suero puede usarse para buscar una proteína monoclonal, así como para monitorizar la cantidad de proteína monoclonal.(15)

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Electroforesis de Proteínas Urinarias

El riñón funciona como un filtro, eliminando sólo unas pocas moléculas y conservando la mayoría de las proteínas en la sangre. Aunque algunas proteínas pequeñas realmente pasan a través del filtro renal, son reabsorbidas posteriormente y recicladas en forma de aminoácidos. Por eso, la orina normalmente sólo contiene pequeñas cantidades de proteínas. En la orina pueden aparecer diferentes proteínas en distintas enfermedades. Si el riñón está dañado, varias proteínas séricas pueden pasar a la orina, y los resultados de la electroforesis de orina puede parecerse a los de una electroforesis de proteínas séricas, siendo visibles las cinco (o seis) fracciones. Cuando en el suero esté presente una proteína monoclonal, a menudo el exceso de cadenas ligeras libres aparecerá en la orinacomo proteína de Bence Jones (en forma de un pico estrecho, normalmente en las zonas Gamma o Beta).

La electroforesis de orina se usa para investigar la presencia de la proteína de Bence Jones y para monitorizar su concentración. También sirve para evaluar el daño renal (que es una complicación habitual del mieloma múltiple).(15)

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BIBLIOGRAFIA:

1) ¿Qué es el mieloma múltiple?, 2014, American Cáncer Society, REVISADO POR ULTIMA VEZ EL 9 FEBRERO2015, DISPONIBLE EN: http://www.cancer.org/espanol/cancer/mielomamultiple/guiadetallada/mieloma-multiple-what-is-what-is-multiple-myeloma

2) Insuficiencia renal como primera manifestación del mieloma múltiple, volumen 36, junio 2006, SEMERGEN medicina en familia, REVISADO OR ULTIMA VEZ EL 9 FEBRERO 2015, DISPONIBLE EN: http://www.elsevier.es/es-revista-semergen-medicina-familia-40-articulo-insuficiencia-renal-como-primera-manifestacion-13090093

3) Toxicología fundamental Manuel Repetto, 1997, REVISADO POR ULTIMA VEZ EL 09 FEBRERO 2015, DISPONIBLE EN: https://books.google.com.co/books?id=m95AuR9gDKQC&pg=PA272&dq=yatrogenia&hl=es-

419&sa=X&ei=reHYVPjCKcKXgwTisoLQBw&ved=0CDEQ6AEwBA#v=onepage&q=yatrogenia&f=false

4) Semiología Medica Horacio A. Argente, Marcelo E. Álvarez, REVISADO POR ULTIMA VEZ EL 9 FEBRERO 2015, DISPONIBLE EN: https://books.google.com.co/books?id=22ALNKLPnMcC&pg=PA126&dq=astenia&hl=es-419&sa=X&ei=a-PYVM2-JIi1ggS58oGACg&ved=0CCEQ6AEwAQ#v=onepage&q=astenia&f=false

5) Poliuria 2015, REVISADO POR ULTIMA VEZ EL 9 FEBRERO 2015, DISPONIBLE EN: Poliuria.org

6) Polidipsia 2015, REVISADO POR ULTIMA VEZ EL 9 FEBRERO 2015, DISPONIBLE EN: Polidipsia.org

7) Nicturia 2015, REVISADO POR ULTIMA VEZ EL 9 FEBRERO 2015,

DISPONIBLE EN: Nicturia.com

8) Examen de creatinina en sangre, Medline plus, 12 enero del 2015, REVISADA POR ULTIMA VEZ EL 9 FEBRERO 2015, DISPONIBLE EN: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003475.htm

9) Natalia Wever Estrada, 2012 Revisión fisiopatológica clínica y diagnóstico de Mieloma Múltiple. Revista Médica de costa Rica y Centroamérica LXIX (603) 343-349.

10) M.Á .Castaño López, J Díaz Portilla, F Paredes Salido. Bioquímica clínica : de la patología al laboratorio. Majadahonda –Madrid. Ergon 2008

11) Alejandro Paredes C., Fabián Gallegos B., Daniela Gálvez. Medicina Interna: Gastroenterología. Universidad de la frontera. Temuco –Chile

12)Calcio ionizado, Medline plus, 12 enero 2015, REVISADO POR ULTIMA VEZ EL 9 FEBRERO 2015, DISPONIBLE EN: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003486.htm

13)Examen de potasio, Medline plus, 12 enero 2015, EVISADO POR ULTIMA VEZ EL 9 FENRERO 2015, DISPONIBLE EN: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003484.htm

14)Concepto y sintomatología, Accu-chek, 2011, REVISADO POR ULTIMA VEZ EL 9 FEBRERO 2015, DISPONIBLE EN: http://www.accu-chek.com.uy/diabetes_mellitus.html

15)©2011, International Myeloma Foundation, North Hollywood, California (xii11)

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