trabajo vi economics and health care phd. luis enrique medina version ix

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PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program PhD

in Publics Health

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IDENTIFICACIÓN DE ESTUDIANTE ID:

16695HPU24412

LUIS ENRIQUE MEDINA MEDINA

TITLE: Economics and Health Care

Program Degree: PhD in Public Health, whit Major: Epidemiology

School of Social and Human Studies

Murcia, Spain October, 2011

ATLANTIC INTERNATIONAL UNIVERSITY HONOLULU, HAWAII 2011

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INDICE GENERAL

Contenido Pág. I. Introducción……………………………………………………………………………….......6

II. Objetivos………………………………………………………………………………………9

III.- Descripción del Contenido……………………………………………………………........9

3.1.-La economía política para mejorar la eficiencia en el Sector de la Salud…………...9

3.2.-Rutas del comportamiento para mejorar la eficiencia………………………………11

3.3.- ¿Cómo pueden las normas se va a desplazar? ……………………………………...11

3 .4.-Economía del Comportamiento y la vida sana……………………………………...13

3.5. - Health Care and Behavioral Economics……………………………………………16

3.6.- Cuidado de la Salud y la Economía del Comportamiento ………………………….18

3.7.-La Economía de Prioridad Expuesta para la Seguridad Social: Una revisión…….32

3.8.-Cuidado de la Salud Actual Retos…………………………………………….34

3.9.-Características de la Atención de la Salud……………………………………………37

3.9.1.- Mercados que pueden limitar competencia……………………………………..37

3.9.2.-Terceros…………………………………………………………………...38 3.9.3.-Los Incentivos pagador…………………………………………………………..38

3.9.4.-Problemas de la información puede limitar la eficacia de la Competencia…….39

3.9.5.-La incertidumbre acerca de los consumidores Fiabilidad de la Información de

Salud……………………………………………………………………………………………39

3.9.6.- Costo, Calidad y Acceso…………………………………………………………..40

3.9.7.-En cuanto a las actitudes sociales Atención médica……………………………..40

3.9.8.-Agencia de Relaciones……………………………………………………………40

3.10.- Cómo Funciona el Cuidado de la Salud Mercado actualmente opera………………41

3.10.1.- ¿Cómo se pagan los consumidores por la salud Cuidado……………………….42

3.10.2.- Los pagos a los proveedores de cuidado de la salud……………………………..42

3.10.3.-Basada en el empleo de Seguros………………………………………………….43

3. 10.4.-Seguro Individual…………………………………………………………………45

3.10.4.- Las personas sin seguro…………………………………………………………..45

3.11.-¿Los consumidores reciben la Salud Atención: El auge y caída de Managed Care….45

3.12.-Proveedores de Salud……………………………………………………………………47

3.12.1.-Los médicos…………………………………………………………………………..48

3.12.2.-MultiSitio Red Común de Ventures………………………………………………….48

3.12.3.-El "Mensajero de modelo"…………………………………………………………..49

3.12.4.-Médico de negociación colectiva…………………………………………………….49

3.13.-Licencias de Regulación y Mercado…………………………………………………….50

3.13.1.- Hospitales…………………………………………………………………………...51

3.13.2.-Entrada: Centros de cirugía ambulatoria…………………………………………..52

3.13.3.-Gobierno de Compras del Hospital Servicios……………………………………….53

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3.13.4.-Compras del Hospital Privado………………………………………………………54

3.13.5.-Productos farmacéuticos…………………………………………………………….58

3.13.6.-Direct-to-Consumer Advertising………………………………………………..59 3.14.-Recomendaciones al Mejorar la Competencia en Mercados de Salud…………………59

3.15.-Perspectivas de la Agencia problemas en defensa de la competencia………………….65

3.16.-El Porcentaje de Gasto Sanitario Total………………………………………………….67

3.17.-Hospital de los mercados geográficos debe definirse adecuadamente………………….67

3.18.-Maximización de la Eficiencia…………………………………………………………..77

3.18.1.-programas de salud……………………………………………………………….78

3.18.2.-Evaluación Económica la Revisión Crítica………………………………………79

3.18.3.-Fundamentos Normativos de la Evaluación Económica………………………..80

3.19.-La Economía Clásica de Bienestar………………………………………………………81

3.20.-Extra-Asistencialismo……………………………………………………………………81

3.21.-Consideraciones de Equidad……………………………………………………………..82

3.22.-Análisis Costo-Beneficio…………………………………………………………………83

3.23.-Beneficios………………………………………………………………………………...84

3.23.1.-La identificación de los beneficios………………………………………………84

3.23.2.-Medición de los beneficios……………………………………………………....84

3.23.3.-Costos…………………………………………………………………………….85

3.23.4.-Los costos de actualización y beneficios………………………………………..86

3.23.5.-Análisis Coste-Eficacia………………………………………………………….87

3.23.6.-Medir los Resultados Sanitarios………………………………………………...88

3.24.-Unidades Naturales……………………………………………………………………...88

3.26.-Ajustados por Calidad de los años de vida………………………………………………89

3.27.- Economía de la salud por qué? ………………………………………………………...89

3.28.- La Economía como un Mapa para la Toma de Decisiones……………………………90

3.28.1.- Desafíos especiales para Directivos de Salud………………………………………92

3.28.2.-Sidebar no todas las decisiones son buenas…………………………………………92

3.29.- La Productividad………………………………………………………………………...93

3.29.1.-Riesgo e Incertidumbre…………………………………………………………...94

3.39.2 Seguros…………………………………………………………………………….94

3.29.3.- Las asimetrías de información…………………………………………………..95

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3.29.4.-Sin Fines de Lucro………………………………………………………………..96

3.30.-Equidad y Priorización en Salud………………………………………………………..96

3.30.1.-Primera Aproximación Intuitiva a una Distribución justa…………………………98

3.30.2.-Principios de Justicia Distributiva: Las distintas corrientes………………………100

3.30.3.-Utilitarismo………………………………………………………………………….100

3.30.4.-Maximin……………………………………………………………………………..102

3.30.5.- Igualitarismo……………………………………………………………………….104

3.30.6.- Las Capacidades Básicas…………………………………………………………..105

3.31.- Igualdad de oportunidades…………………………………………………………….105

3.32.-Igualdad de recursos……………………………………………………………………106

3.33.-Las Desigualdades sociales en salud…………………………………………………...107

3.34.-La Medición de la Desigualdad………………………………………………………...109

3.35.-Razón o Diferencia entre indicadores de salud de dos grupos………………………..110

3.35.1.-Riesgo atribuible poblacional (RAP)……………………………………………110

3.35.2.-La función de producción de salud……………………………………………..111

3.36.- Concepto y Definición de Mercado……………………………………………………113

3.36.1.-A la Economía planificada………………………………………………………..114

3.36.2.-La Economía de libre mercado……………………………………………………115

3.36.3.-Las Economías Mixtas…………………………………………………………….115

3.37.- Morfología del Mercado de la salud…………………………………………………..115

3.37.1.-Fallas del Mercado de la Salud…………………………………………………….118

3.37.2.-el Óptimo de Pareto…………………………………………………………………121

3.37.3.-Los Mercados perfectamente competitivos…………………………………………121

3.37.4.-Modelo de mercado perfectamente competitivo……………………………………122

3.37.5.- Las fallas del mercado………………………………………………………...123

3.38.-Incertidumbre respecto a la incidencia y gravedad de la enfermedad………………..124

3.39.-Incertidumbre respecto a la eficacia y efectividad de los tratamientos……………….126

3.39.1.-Asimetría de la información………………………………………………………..126

3.39.2.- Presencia de Bienes Públicos……………………………………………………...129

3.39.3.- Presencia de Bienes Públicos……………………………………………………...129

3.39.4.- Las fallas del Estado en Sanidad………………………………………………….133

A.-Existen fallas públicas por acción y por omisión…………………………………..134

B.-Mercado y estado……………………………………………………………………134

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3.40.-La oferta de servicios sanitarios………………………………………………………..135

3.41.-La Empresa Y La Producción………………………………………………………….136

3.42.-La Empresa y los beneficios…………………………………………………………….136

3.43.- La producción: el corto y el largo plazo……………………………………………….137

3.43.1.-Concepto Y Tipos De Costos………………………………………………………..138

3.43.2.- Los costos a corto plazo…………………………………………………………....138

3.43.3.-Los costos a largo plazo y las economías de escala……………………………......139

3.43.4.- El Costo marginal…………………………………………………………………..141

3.43.5.-Algunas Particularidades de la Oferta de Servicios Sanitarios……………………141

3.45.-Reflexiones y retos de la economía de la salud en América Latina…………………...145

3.45.1.-Conceptos de equidad en el sector salud, definiciones y mediciones consecuentes

3.45.2.-Eficiencia para la efectividad del sistema de salud……………………………..149

3.46.-Desarrollo económico y salud………………………………………………………….153

IV.- Análisis General………………………………………………………………………….155

V-Actualización……………………………………………………………………………….155

VI.-Conclusiones………………………………………………………………………….......156

VII.-Bibliografía………………………………………………………………………………158

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I.-INTRODUCCIÓN

Se ha dicho que "la bondad sin conocimiento es débil y frágil, sin embargo, el conocimiento sin bondad es peligroso. Peter Diamond

1 es una de esas

personas extremadamente raras que combinan el conocimiento y la bondad. De hecho-y espero que esto no ofende nadie en la habitación-Peter es probablemente la persona más inteligente que conozco. Además de eso, es simplemente una persona maravillosa y un colega. Estoy encantado de que la Comisión Nacional Academia de la Seguridad Social (NASI) le ha concedido este año el Premio Robert Ball. Yo tendrá más que decir acerca de Pedro durante la ceremonia de premiación más adelante. Pedro es quizás el más conocido en estos círculos por su trabajo abundante y fundamental en la seguridad social en general de la Seguridad Social y, en particular. En el lenguaje de los clásicos la microeconomía, su investigación sirve a menudo como el "numerario"-la norma por la que otro trabajo se mide. Parece claro, sin embargo, que él ya ha abordado la mayor parte de las cuestiones pendientes de análisis en la Seguridad Social, al menos en el punto de vista de su coauthor. 2 Pedro definitivamente no quería que esta charla para hacer frente a la Seguridad Social.

En el espíritu de la energía intelectual de Pedro y la curiosidad, que se centrará, pues mis observaciones sobre otra importante área que ha atraído la atención de Pedro: la economía del comportamiento, que combina ideas de la psicología con los de las más tradicionales economías. Pero esto plantea dos problemas. En primer lugar, la economía del comportamiento es un rápido cada vez más objeto que ahora es demasiado amplio para mantener conversaciones cortas. En segundo lugar, cuando tanto el Nasi personal y yo había pedido a Pedro qué tema le gustaría cubiertos en esta charla, su respuesta fue la atención de la salud. Como Pedro ha señalado en un artículo de próxima publicación en el Diario de Salud Pública Economía: "Uno de los mensajes clave de la economía del comportamiento es que el contexto (también conoce como situación de) los asuntos de una manera que no se reconocen en el modelado estándar. En el cuidado de la salud, el modelado estándar por sí solo es insuficiente, y una política eficaz respuesta a los crecientes costos de atención de la salud, sin duda, tendrá que reflejar lo que estamos aprendiendo la economía del comportamiento. Así que me centraré en la economía del comportamiento y la salud la atención, y espero que satisfaga todas las restricciones.

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33.-Peter Diamond es un admitió que "con carné economista del comportamiento", que ha sido interesados en el campo antes de que fuera un campo, desde que conoció a Amos Tversky en 1.969, 3 Él ha coeditado un volumen en el campo.4 En el próximo artículo que he mencionado, Pedro escribe que, si bien no hemos resuelto todos los problemas en la economía del comportamiento ", la formulación de políticas, y por lo tanto las recomendaciones de política, no puede esperar a una solución completa. Mover adelante con lo que pensamos que sabemos, y se mueve en el reconocimiento de las limitaciones de lo mucho que sí sabemos es apropiado‖.

El desafío fiscal y Oportunidades para la En pocas palabras, los costos de salud son el factor más importante que influye en el gobierno federal gobierno de la trayectoria-y el presupuesto que ya ejercen una influencia importante, más grande que la mayoría de nosotros tal vez se dan cuenta, en nuestros cheques de pago. De acuerdo con el Congressional (CBO) Presupuesto Oficina proyecciones, sin ningún cambio en la ley federal, el gasto total sobre el cuidado de la salud pasará de ser un 16 por ciento de la economía en 2007 a ser 25 por ciento en 2025 y casi el 50 por ciento en 2082, y el gasto neto federal de Medicare y Medicaid pasará de ser un 4,1 por ciento de la economía a ser casi el 20 por ciento respecto al mismo periodo (Congressional Budget Office) .5 El principal impulsor de los costos futuros será el aumento el costo

para el tratamiento de cada beneficiario, en lugar del aumento del número de beneficiarios mayores de esa edad (Como puede verse en la Figura 1).

Incluidos en este derecho fundamental a largo plazo desafío fiscal es una importante oportunidad: para reducir los costos de atención de salud sin afectar negativamente a los resultados de salud. Tal vez la evidencia más convincente que sugiere esta oportunidad es que la atención en salud per cápita

El gasto varía ampliamente entre los Estados Unidos (ver Figura 2), y sin embargo la muy sustancial variación en el costo por beneficiario no se correlaciona con los resultados de salud. Para ejemplo, una comparación de las puntuaciones de compuestos de calidad para los centros médicos, según lo determine por los Centros de Servicios Medicare y Medicaid (CMS), y el gasto medio por beneficiario no presenta la agrupación en torno a una pendiente hacia arriba, lo que sugeriría que costos más altos no producen mejores resultados de salud (véase la Figura 3 en la página 5), en todo caso, parecería que la agrupación implica un pendiente en la dirección equivocada. Puntuaciones por encima de la Clínica de los otros dos, su costo por beneficiario de Medicare para los clientes en el últimos seis meses de vida ($ 26.330) es casi la mitad que en el Centro Médico de la UCLA ($ 50.522) y significativamente menor que el costo en el Hospital General de Massachusetts ($ 40,181). Voy a citar a Uwe Reinhardt, reconocido profesor de economía y política economía de la Universidad de Princeton, quien le pregunta, "¿Cómo puede ser que" la mejor atención médica en los costos del mundo dos veces más que la mejor atención médica en el mundo?(As quoted in Gina Kolata) 6 El

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estadounidense contribuyente está financiando estas grandes diferencias en los costos, pero tenemos poca evidencia de qué beneficios recibimos a cambio.

Las variaciones en la atención de la salud son a menudo más dramático cuando hay incertidumbre acerca de qué tipo de tratamiento a administrar. Por ejemplo, la mejor práctica consiste en proporcionar una aspirina al ingreso de un ataque al corazón, y hay muy poca variación en ese la práctica.

Sin embargo, existe una variación geográfica significativa en el uso de imágenes y pruebas de diagnóstico, y con frecuencia hay ambigüedad sobre qué parámetros específicos para estos las intervenciones producen los mejores resultados de salud. El uso excesivo de la oferta de servicios sensibles y las normas sociales entre los médicos locales parecen impulsar los enfoques regionales en el uso de estas innovaciones. Algunas regiones parecen ser más propensos a adoptar de bajo costo, altamente eficaz patrones de atención, mientras que otros son más propensos a adoptar de alto costo patrones de atención y para ofrecer tratamientos que proporcionan un beneficio escaso o son incluso perjudiciales.

En un estudio recientemente publicado sobre este tema, la CBO encontró que la variación regional en la los costos de salud se ha mantenido prácticamente estable en los últimos dos o tres décadas, mientras que la variación en el gasto de Medicare específico de atención de la salud tiene decreased

.7 variación regional en los Estados Unidos es mayor que en Canadá

o el Reino Unido, y variación regional en el gasto de Medicare ahora es aproximadamente igual a la variación en la salud los gastos de atención por el Departamento de Asuntos de Veteranos, a pesar de lo que solía ser mayor.

Tan cuánto podría toda esta cantidad de? John Wennberg y sus colegas estiman que casi el 30 por ciento de los costos de Medicare podría ahorrar sin afectar negativamente los resultados de salud si el gasto en áreas de alto y mediano costo podría reducirse a la nivel en áreas de bajo costo-y las estimaciones probablemente podría extrapolarse a la sistema de salud como un whole.8 Con el gasto en salud representa en la actualidad 16 por ciento del producto interno bruto (PIB), esto sugiere que casi el 5 por ciento del PIB, o unos $ 700 mil millones cada año, se otorga a los gastos de salud que no pueden se mostrará a mejorar los resultados sanitarios. Sin duda, encontrar la manera de reducir el gasto solamente para la atención inadecuada e innecesaria es un ejercicio bastante difícil. No obstante, no parecen ser otros ejemplos creíbles de que los académicos pueden identificar para un aumento de la eficacia potencial de esta magnitud para nuestra economía.

La pregunta de los $ 700 mil millones es por lo tanto: ¿Cómo podemos conseguir que las personas y el cuidado de la salud proveedores para mejorar la salud sin embargo, frenar el crecimiento del gasto sanitario? No voy a pleno responder a esa pregunta, en parte porque no sabemos la respuesta completa y en parte porque quiero que se centren específicamente en la contribución que

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la economía del comportamiento puede que, por sí sola no será suficiente para "resolver" el problema. Pero antes de volver a algunos de los puntos de vista de la economía del comportamiento que pueden ayudarnos a mejorar la eficiencia en el cuidado de la salud, en primer lugar quisiera hacer una pregunta de la economía política. II.-OBJETIVOS

El curso pretende ahondar en el conocimiento de la gestión clínica, de la gestión integral de la atención de salud;

El alumno se esfuerza en acercar los conceptos de gestión y clínica e incluye un par de historias clínicas que ilustran problemas habituales en la atención sanitaria

Utilizar de forma adecuada y eficaz las diferentes fuentes de información disponibles sobre Salud Pública

La reducción de la brecha entre efectividad y eficacia es el argumento principal

Este curso introductorio analiza las políticas de salud de diversos países con prioridad en Latinoamérica, el problema de enfoque orientado hacia la voluntariedad y perspectivas de desarrollo.

Se abordará y demuestra las técnicas de resolución de problemas que se utilizan en el desarrollo de la política y la capacidad de análisis y toma de decisiones en esta ámbito

Se exploran la evolución de la política de salud de diversas Regiones Autónomas de España y las prioridades y áreas temáticas de enfermedades degenerativas crónicas y cáncer y reumatología

III.- Descripción del Contenido

3.1.-La economía política para mejorar la eficiencia en el Sector de la Salud

Un factor que contribuye a perpetuar la ineficiencia en la atención de la salud es la falta de claridad en cuanto al costo y la incidencia del seguro de salud, especialmente el empleo basado en la salud seguros. Pagos de los empleadores para el seguro de salud basado en el empleo y casi el todos los pagos de los empleados para que el seguro se excluyen de los

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ingresos individuales y los impuestos de nómina. Aunque la teoría y la evidencia sugieren que los trabajadores en última instancia, financiar su basada en el empleo seguro a través de menor salario neto, el costo es sobresaliente o no claro para muchos trabajadores.

Sabemos por otros valores que prominencia, y no sólo subyace a los incentivos financieros, asuntos, y de hecho que la prominencia menudo es mucho más importante que la subyacente incentivos financieros, al menos cuando las sumas relativamente pequeñas están involucrados. Cuando los consumidores entrar en una tienda, por ejemplo, consultar precios antes de impuestos sobre los artículos. Uno podría asumen-o al menos el Econ 101 racional modelo de optimización, que asumiría los consumidores suelen ser conscientes de que los elementos están sujetos a impuestos y cuál es la tasa de impuestos.

Todavía cuando Raj Chetty, Looney Adán, y Kory Kroft entró en una tienda de comestibles y se publicará posttax precios de algunos artículos, las ventas de estos productos se redujo en alrededor del 8 Ellos ciento. (Raj Chetty, et al 2007)9 encontrado efectos similares cuando se examinan los efectos de los impuestos de ventas y los impuestos indirectos (que están incluidos en los precios anunciados) en la venta de alcohol. Amy Finkelstein miró una relacionada Pregunta: Cuando los peajes de autopistas se automatizan, se la relevancia inducir a una mayor reducción de precios? (Amy Finkelstein, et al 2007) 10 La respuesta es que sí. Ella encontró que en el estado estacionario, las tarifas de peaje fueron 20 por ciento a 40 por ciento más de lo que hubiera sido sin peaje electrónico colección.

Sospecho que, sobre la base de una lógica similar, que los trabajadores exigen una menor eficiencia de la del sistema de salud que lo harían si supieran el costo total que pagan a través de no percibidos para la cobertura de los salarios o si sabían que el costo real de los servicios que se prestan. Yo del mismo modo sospecho que lo que los costes subyacentes asociados con el empleo basado en seguros más transparente puede llegar a ser muy importante en la contención de la salud los costos.

A medida que aumenta la transparencia y los trabajadores de ver la cantidad de sus ingresos están siendo reducidos de las contribuciones de empleadores _____________________________________________________ Fuente: Oficina de Presupuesto del Congreso sobre la base de datos del Departamento de Salud y Servicios Humanos, Agencia para la Investigación y Calidad, Informe Nacional de Calidad de Salud, 2005 (2005 de diciembre), el apéndice de datos Tablas, disponible en www.ahrq.gov/qual/nhqr05/index.html, y los datos de los Centros de Servicios Medicare y Medicaid "Continuo Muestra la historia de Medicare. Notas: La medida compuesta de la calidad de la atención, sobre la base de los beneficiarios de Medicare en el pago por el servicio del programa que fueron hospitalizados en el año 2004, expresa el porcentaje que recibieron la atención recomendada para el infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca o neumonía. Cifras de gasto transmitir cantidades promedio por estado

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y de lo que esas contribuciones están pagando, puede haber un cambio más amplio en la conciencia de los costos que se desplaza la demanda

. Para los trabajadores y las personas dependientes con seguro de desempleo basado en los deducibles y los copagos representan sólo una quinta parte de sus gastos de salud. El resto proviene de las primas de seguros, sólo una cuarta parte de los cuales son pagados directamente por los trabajadores

3.2.-Rutas del comportamiento para mejorar la eficiencia

¿Qué podría hacerse para mejorar la eficiencia con que se entrega atención de la salud-y específicamente para reducir la prestación de servicios con poco o ningún valor? En el cuidado de la salud, la gran mayoría de las decisiones están fuertemente influenciadas por los médicos y otros profesionales de la medicina (A quien me referiré colectivamente como los proveedores de cuidado de la salud). De restricción de costos Por lo tanto, el crecimiento principalmente requiere cambiar sus opciones. Las limitaciones de costes podrían ser ejecutado por negarse a pagar por determinados servicios; Sospecho, sin embargo, que más acciones sutiles será más sostenible desde una perspectiva de economía política.

Un aspecto particularmente importante de la economía del comportamiento es el papel de las normas de comportamiento. Al igual que otras personas, los médicos tienden a seguir las normas profesionales de conducta. Hay son una serie de razones para que el comportamiento, entre ellos que, tras profesional normas es simple y que puede ayudar a defenderse contra las acusaciones de mala praxis. El problema es que las normas profesionales en diferentes partes de la nación no siempre siguen basadas en la evidencia las normas de buenas prácticas. De hecho, el modelo regional de atención de la salud entrega (aparente en la Figura 2) probablemente refleja, al menos en parte, las diferencias en sociales normas entre los médicos. Normas profesionales pueden variar según la localidad, ya sus colegas locales pueden tener una influencia desproporcionada y por sesgo del statu quo puede hacer normas cambian lentamente en el rostro de la nueva evidencia.

3.3.- ¿Cómo pueden las normas se va a desplazar?

Un mecanismo implica un mayor uso de la evidencia basada en medicina.

Anestesiología es un ejemplo de una gran historia de éxito en la puesta las normas en la práctica. En mediados de 1980, la American Society of Anesthesiologists normas promulgadas de la práctica óptima (tanto en los procedimientos y equipos) después del análisis de las fuentes más comunes de errores. Ver en ―Getting Into Patient Safety: A Personal Story,‖

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tenían un incentivo para seguir las normas por las desviaciones de los hechos la imposición de responsabilidad por mala praxis después de más de varias fechas (David Hyman and Charles Silver)

13 se adoptaron las normas, las tasas

de mortalidad se redujo a unos 5 por millón de encuentros, en comparación con un promedio de más de 100 por millón en antes de periodos Esta experiencia proporciona por tanto un estudio de caso muestra que forma agresiva normas promulgadas el respaldo de algunos incentivos pueden alterar una larga y subóptima status quo. La investigación sugiere, sin embargo, que la "mera puesta a disposición de la información" a médicos resultados en "respuesta conductual muy modesto". David E. Kanouse, et al 1995

15. Por lo tanto, para alterar los proveedores

comportamiento, es probable que sea necesario combinar la investigación de efectividad comparativa con la promulgación de normas agresiva y los cambios en los mercados financieros y de otro tipo incentives.

16 Otro hallazgo

familiarizado desde la economía del comportamiento es que, en el diseño de sistemas que implican la elección, el "default" asignado a las personas que no eligen alguna de las opciones pueden ser muy influyentes. Muchas personas terminan con el valor predeterminado, ya sea debido a la inercia (cuando no hacen la selección) o la creencia de que la designación por defecto implica un respaldo a esa opción.

Por ejemplo, los estudios han demostrado que hacer la inscripción en un plan de retiro de contribución definida por defecto puede aumentar las tasas de participación significativa, en 50 puntos porcentuales en un análisis que implican nuevas ocupaciones. (Brigitte Madrian and Dennis Shea, et al 2005

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La aplicación de este conocimiento a los sistemas de salud sugiere que las

autoridades deben tener especial cuidado en la designación de las opciones por defecto, ya que muchos, si no la mayoría, la gente puede llegar a tomar esas opciones. Jeffrey Liebman y Richard Zeckhauser tenga en cuenta que un beneficio clave del sistema de empleo basado en del seguro es de que los empleadores efectivamente a disposición de los valores predeterminados para la mayoría de los trabajadores, incluidos los seguros. (Jeffery Liebman and Richard Zeckhauser, et al 2008)

18 Algunos recientes propuestas, tales como el

proyecto de ley Wyden-Bennett, que conservan la "facilitación" para el papel de los empleadores, incluso mientras se cambia el sistema de seguro fuera de uno basado en el empleo uno.

Además, la propuesta se inscribiría los que no elija activamente la salud plan en el plan de menor costo disponible para ellos.

Como otro ejemplo, la opción por defecto para los menos caros en comparación con nombre de marca genérica-medicamentos pueden influir en cómo la gente los medicamentos recetados, y la elección por defecto para las drogas sus propios planes pueden influir en que la gente del plan de terminar

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Por ejemplo, el Medicare beneficio de medicamentos ha inscrito a los individuos elegibles por sus bajos ingresos en las subvenciones uno de los planes de medicamentos de bajo costo que cobran ninguna prima a los mismos; aunque tienen la opción de cambiar a otro plan, muchos de esos afiliados no lo ha hecho.

Algo más rebuscado, pero aún es posible imaginar que son las condiciones en las que por defecto tratamientos pueden influir en el comportamiento: Algunos tipos de cuidado preventivo, como la inmunización de los mayores de 65 contra la enfermedad neumocócica, se han encontrado para ser particularmente rentable, pero siguen siendo underutilized.19 Bajo una opción para hacer frente a ese problema-que puede sonar un poco loco, a primera vista, o incluso segundos-la gente se ruborizan podría ser firmado por (y cobrar por) las citas para recibir ese tipo de atención.

De forma predeterminada, a no ser que cambia o cancela ellos. También hay que pensar por defecto cuando se trata de recomendaciones de los médicos. Comportamiento de los médicos parece estar influenciada significativamente por la prominencia y la otra "Irracional" influencias.

Por ejemplo, los médicos pueden exagerar la experiencia personal (eventos, especialmente los últimos) en la prestación de los diagnósticos y la prescripción de la atención, porque es memorable y recuperar fácilmente. En un equipo basado en el estudio, vascular con experiencia los cirujanos controlar un globo que estalla la intención de simular un asintomática aneurisma de aorta abdominal, y algunos fueron asignados al azar un mal resultado, mientras que otros, un una buena. Ellos fueron presentados con la misma información estadística sobre riesgo futuro.

Los que habían experimentado el mal resultado tienden a elegir para operar más rápidamente que los que habían experimentado el bien (William Dale and others, et al .2006)

20 Otra evidencia sugiere que el conocimiento imperfecto de

los muchos médicos de bioestadística hace que sea difícil para los a interpretar investigaciones clínicas, (Donna M. Windish, et al 2007)

21 y que cuando se

presentan con una actitud positiva prueba de detección, tienden a sobreestimar la probabilidad de que un paciente tiene realmente una enfermedad (Johann Steurer and others, et al 2002)

22 el diseño de mecanismos en los que se basa

la elección por defecto para los proveedores de que subyace a los datos estadísticos, pero con una opción para que el proveedor que se sobrepase el por defecto, puede ayudar a superar este tipo de sesgos.

3.4.-Economía del Comportamiento y la vida sana Por último, el objetivo último de cualquier sistema de salud es promover la salud, ya sea por tratamiento de enfermedades que surgen o mediante la prevención de que ocurran en el primer lugar.

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De hecho, tal vez un factor determinante más importante de la salud que la atención de la salud sistema es el comportamiento de un individuo. Por lo tanto, va a terminar hablando un poco acerca de cosas que pueden ayudarnos a vivir vidas más saludables, lo cual puede ser socialmente deseable, incluso si no reduce los costos de salud (y, de hecho, muchas medidas para mejorar los resultados sanitarios no puede reducir los costos).

La proporción de estadounidenses que tienen sobrepeso o son obesos ha aumentado dramáticamente en el últimas tres décadas, a partir de aproximadamente la mitad a menos de dos tercios, con la participación que son obesos contable de la totalidad del incremento. Según un estudio reciente, el aumento de la las tasas de obesidad en los Estados Unidos se relaciona principalmente a un aumento en la ingesta calórica-y, en particular, el aumento de calorías de los tentempiés, en lugar de una disminución de calorías los gastos-es decir, disminuir la actividad (David M. Cutler, et al 2003)

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obesidad está asociada con muchos de ellos graves condiciones médicas, como diabetes, enfermedades del corazón y presión arterial alta.

Las tasas de tabaquismo han disminuido en los Estados Unidos, pero aproximadamente una quinta parte de la población todavía fuma. Las tasas de tabaquismo entre las mujeres embarazadas también han mostrado una constante disminución, pero el 10 por ciento de las mujeres embarazadas sigue fumando a pesar de los importantes riesgos para la salud que ello supone para sus cigarrillos babies. (National Center for Health Statistics)

24 para crear

"costes externos" para sociedad que no son pagados por los fumadores o los productores de tabaco, tales como mayores costos para los seguro de salud (para cubrir los mayores gastos médicos incurridos por los fumadores) y el efectos dañinos del humo del cigarrillo sobre la salud de los no fumadores. Además, las personas pueden subestimar el daño que hacen a sí mismos por el tabaquismo o la adicción poder de la nicotina.

Los adolescentes en particular puede no ser capaz de evaluar el largo plazo efectos de comenzar a fumar. Por razones que no están del todo claras, el hábito de fumar tasa para los adolescentes (que había sido comparable a la de los hombres adultos) aumentó en la década de 1990. Sin embargo, esa tasa se redujo sustancialmente después de los aumentos significativos en la precios de los cigarrillos que acompañaron a un acuerdo multimillonario entre la las grandes empresas tabacaleras y los estados.

Las propuestas de reforma podrían abarcar medidas de prevención y los esfuerzos para alentar a estilos de vida saludables. En términos generales, los enfoques de tres políticas básicas podrían ser adoptados.

Primero, la información más acerca de las consecuencias de comportamiento poco saludables o factores de los contribuyendo a que podría estar disponible, en formas que sería relevante lo suficiente como para afectan

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el comportamiento individual y las normas sociales. (Información nutricional, por ejemplo, es fácilmente disponible para los alimentos envasados, pero más difícil de conseguir para el restaurante las comidas.) En segundo lugar, los incentivos financieros podrían modificarse para fomentar una vida más sana y para desalentar las actividades no saludables. Por ejemplo, impuestos sobre los cigarrillos podría aumentar, que deje de fumar, especialmente entre los adolescentes. En tercer lugar, por defecto es posible Se establecerá y otras medidas que podrían adoptarse para promover comportamientos saludables y desalentar malos hábitos de salud. Tengo una intuición, la verdad no se basa en mucha más directa evidencia empírica, que esta última categoría podría demostrar ser el más importante canal para afectar el comportamiento de la salud.

En ahorro para el retiro, por defecto son particularmente importantes para menos educados y trabajadores. En términos de su salud, los grupos menos educados y más pobres exhiben peores comportamientos y tienen peores resultados que los hacen más educados y los grupos más ricos.

Fuente: Oficina de Presupuesto del Congreso con datos de Gopal K. Singh y Siahpush Mohammad, "La ampliación de las desigualdades socioeconómicas en la esperanza de vida EE.UU., 1980-2000", Internacional Journal of Epidemiology, vol. 35, n. 4 (2006), pp 969-979, y el Centro Nacional para la Estadísticas de la Salud, Salud, Estados Unidos, 2007 (Hyattsville, Maryland, 2007), Tabla 27, p. 175.

Por ejemplo, los grupos menos favorecidos fuman más y tienen mayores tasas de obesidad. Esta observación plantea la cuestión de si bien diseñadas por defecto podría ayudar a reducir las diferencias en los comportamientos de salud. Si es así, por defecto también puede ayudar a reducir la creciente brecha en la esperanza de vida por la educación y los ingresos (ver Figura 4)

1. Los grupos socioeconómicos se definen mediante los indicadores a nivel distrital de educación, ocupación, el desempleo, la riqueza, el ingreso y las condiciones de vivienda.

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0,25 (La cada vez mayor diferencial en las tasas de mortalidad por nivel socioeconómico, por cierto, fue la primera me señaló Peter Diamond hace varios años y motivado a algunos de la política propuestas en nuestro libro de la Seguridad Social). ¿Qué tipo de defecto puede importar? A modo de ejemplo, un creciente cuerpo de investigación demuestra que los hábitos alimentarios están fuertemente influenciados por el medio ambiente y Principio del formulario presentation.26 En un estudio, la colocación de caramelos tan sólo tres pies de distancia desde el escritorio, en lugar de directamente en la propia mesa de trabajo, redujo el volumen de consumo de chocolate de cinco a seis chocolates en un día .27 En otro estudio, los temas siempre con un plato de M & Ms en 10 colores se comió el 77 por ciento más de personas que recibieron un tazón de fuente con un solo 7 colores. 28 Como se ha explicado por David Justo, Lisa Mancino, y Brian Wansink en un reciente artículo, los vendedores de alimentos utilizan este tipo de conocimientos para fomentar las ventas, pero el mismo tipos de enfoques puede ayudar a las personas en sus esfuerzos por comer sano foods.29

Acerca de 20 por ciento de los estadounidenses participan en los programas federales de nutrición, por lo que, los autores nota, la reestructuración de esos programas podrían tener un efecto considerable. El almuerzo escolar programa, en el que los gobiernos pueden determinar la comida que se sirve a los niños, puede ser más susceptible a cambios en la presentación. Pero igual, Mancino, y Wansink también explorar opciones de otros programas federales de nutrición, tales como las Mujeres, Infantes, y los niños y el programa de Cupones para Alimentos. La gente, naturalmente, hacer más ejercicio cuando sus ambientes son propicios para ejercicio. Neville Owen and others

30 Por ejemplo, un pequeño

estudio de mujeres de edad encontró que aquellos que vivían dentro de distancia a pie de una tienda entró un 36 por ciento más de los que no lo hicieron

31 sospecho, pero no han sido capaces de encontrar evidencia

empírica de la hipótesis, que las personas son particularmente sensibles a pequeños impedimentos al ejercicio. Por ejemplo, alguien con un gimnasio en el pasillo y por lo tanto fácilmente accesible puede ser mucho más propensas a hacer ejercicio que alguien con un gimnasio, incluso a pocas cuadras de distancia. 3.5. - Health Care and Behavioral Economics A Presentation to the National Academy of Social Insurance

La atención sanitaria es un servicio de vital importancia que todos los días toca las vidas de millones de estadounidenses en importantes y vulnerables los tiempos: el nacimiento, la enfermedad y la muerte. En los últimos años

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décadas, la tecnología, productos farmacéuticos y conocimientos han mejorado sustancialmente la forma se presta la asistencia y las perspectivas de recuperación. Los mercados de América para la innovación en productos farmacéuticos y dispositivos médicos segundo lugar a ningunos. Los milagros de la moderna la medicina se han vuelto casi un lugar común. En el mejor de los casos, de salud estadounidense la atención es el mejor en el mundo. A pesar de estos extraordinarios logros, el costo, calidad y accesibilidad de la atención de salud estadounidense que convertido en los principales asuntos legislativos y de política. Importantes aumentos en el costo de la salud La atención que ha ejercido una considerable presión sobre las federales, estatales y los presupuestos familiares, como así como la salud basada en el empleo sistema de seguros. La calidad del cuidado de la salud varía ampliamente, incluso después de controlar los costos, fuente de pago, y las preferencias del paciente.

Muchos estadounidenses carecen de seguro médico la cobertura en algún momento durante un determinado años. Los costos de la prestación no compensada cuidado son una carga considerable para la salud de muchas proveedores de atención, los consumidores, y otros impuestos los contribuyentes. Este informe examina el papel de la competencia para hacer frente a estos desafíos.

El papel que le corresponde de la competencia en el cuidado de la salud los mercados ha sido largamente debatido. Durante gran parte de nuestra historia, los reguladores federales y estatales, jueces, académicos y comentaristas vieron cuidado de la salud como un "especial" de buena a la que normales de las fuerzas económicas no se aplicaba.

El escepticismo sobre el papel de la competencia en cuidado de la salud continúa.

Este Informe de la Comisión Federal de Comisión (la Comisión) y la Defensa de la Competencia División del Departamento de Justicia (División) (conjuntamente, las agencias) representa nuestra respuesta a ese escepticismo. En las últimas décadas, la competencia tiene modificado profundamente el marco institucional y arreglos estructurales a través del cual cuidado de la salud se financia y entrega.

La ley de competencia y la política han desempeñado un papel importante y beneficioso en esta transformación. Imperfecciones en la salud sistema de atención han impedido la competencia de alcanzando su máximo potencial.

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Estas imperfecciones se discuten en el presente informe.

Los organismos con sede en el Informe sobre 27 días de audiencias conjuntas a partir de febrero hasta octubre de 2003, un Comisión sponsored taller en septiembre de 2002; y la investigación independiente. Las Audiencias ampliamente examinado el estado de la atención de la salud mercado y el papel de la competencia, defensa de la competencia y la protección de los consumidores en satisfacer las preferencias de los estadounidenses por de alta calidad, costo-efectiva de la salud.

Las audiencias se reunieron los testimonios de alrededor de 250 ponentes, entre ellos representantes de grupos de proveedores diversos, las aseguradoras, empleadores, abogados, pacientes abogados y académicos sobre temas importantes que van desde la economía a la competencia y la de la calidad asistencial y el consentimiento informado. Las Audiencias y Talleres provocaron 62 comunicaciones escritas de las partes interesadas. Casi 6.000 páginas de transcripciones de la Audiencias y del taller y todo por escrito presentaciones están disponibles en el Comisos sitio web.

El informe aborda dos básicos preguntas. En primer lugar, ¿cuál es el papel actual de la competencia en el cuidado de la salud, y cómo puede 3.6.-

Cuidado de la Salud y la Economía del Comportamiento

Una presentación a la Academia Nacional de la Seguridad Social 29 de

mayo 2008

Se ha dicho que "la bondad sin conocimiento es débil y frágil, sin embargo, el conocimiento sin bondad es peligroso. "1 Peter Diamond es una de esas personas extremadamente raras que combinan el conocimiento y la bondad.

De hecho-y espero que esto no ofende nadie en la habitación-Peter es

probablemente la persona más inteligente que conozco. Además de eso, es simplemente una persona maravillosa y un colega. Estoy encantado de que la Comisión Nacional Academia de la Seguridad Social (NASI) le ha concedido este año el Premio Robert Ball. Yo tendrá más que decir acerca de Pedro durante la ceremonia de premiación más adelante. Pedro es quizás el más conocido en estos círculos por su trabajo abundante y fundamental en la seguridad social en general de la Seguridad Social y, en particular. En el lenguaje de los clásicos la microeconomía, su investigación sirve a menudo como el "numerario"-la norma por la otros trabajos que se mide. Parece claro, sin embargo, que él ya ha abordado la mayor parte de las

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cuestiones pendientes de análisis en la Seguridad Social, al menos en el punto de vista de su coautor.

2 Pedro definitivamente no quería que esta charla para

hacer frente a la Seguridad Social.

En el espíritu de la energía intelectual de Pedro y la curiosidad, que se centrará, pues mis observaciones sobre otra importante área que ha atraído la atención de Pedro: la economía del comportamiento, que combina ideas de la psicología con los de la más tradicional economía. Pero esto plantea dos problemas. En primer lugar, la economía del comportamiento es un rápido cada vez más objeto que ahora es demasiado amplio para mantener conversaciones cortas. En segundo lugar, cuando tanto el Nasi personal y yo había pedido a Pedro qué tema le gustaría cubiertos en esta charla, su respuesta fue la atención de la salud. Como Pedro ha señalado en un artículo de próxima publicación en el Diario de Salud Pública Economía: "Uno de los mensajes clave de la economía del comportamiento es que el contexto (también conoce como situación de) los asuntos de una manera que no se reconocen en el modelado estándar. En el cuidado de la salud, el modelado estándar por sí solo es insuficiente, y una política eficaz respuesta a los crecientes costos de atención de la salud, sin duda, tendrá que reflejar lo que estamos aprendiendo la economía del comportamiento. Así que me centraré en la economía del comportamiento y la salud la atención, y espero que satisfaga todas las restricciones.

Peter Diamond admitió, Äúcard de transporte de economista conductista, la Unión Africana, que ha sido interesados en el campo antes de que fuera un campo, desde que conoció a Amos Tversky en 1.969,3 Él ha coeditado un volumen en el campo.4 En el próximo artículo que he mencionado, Pedro escribe que, si bien no hemos resuelto todos los problemas en la economía del comportamiento, y, la toma de Äúpolicy y por lo tanto las recomendaciones de política, no puede esperar a una solución completa. Mover adelante con lo que pensamos que sabemos, y se mueve en el reconocimiento de las limitaciones de lo mucho que sé es apropiado., AU El desafío fiscal y Oportunidades para la En pocas palabras, los costos de salud son el factor más importante que influye en el gobierno federal gobierno, la trayectoria de los oficiales administrativos de presupuesto, cuando ya ejercen una influencia importante, más grande que la mayoría de nosotros tal vez se dan cuenta, en nuestros cheques de pago ____________________________________________________ 32.-Deed of Gift, Phillips Exeter Academy, available at www.exeter.edu/libraries/ 4513_4623.aspx?tab=2. 33.-See Peter A. Diamond and Peter R. Orszag, Saving Social Security: A Balanced Approach (Washington, D.C.: Brookings Institution Press, 2004). In the process of writing our book together, there were many episodes in which it took several days for me to understand and then to appreciate a point Peter had casually made in our discussions. He was (usually) patient during the time it took me to catch up

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De acuerdo con el Congreso de la Oficina de Presupuesto, el AM (CBO, el AM) proyecciones, sin ningún cambio en la ley federal, el gasto total sobre el cuidado de la salud pasará de ser un 16 por ciento de la economía en 2007 a ser 25 por ciento en 2025 y casi el 50 por ciento en 2082, y el gasto neto federal de Medicare y Medicaid pasará de ser un 4,1 por ciento de la economía a ser casi el 20 por ciento respecto al mismo periodo.

5 El principal impulsor de

los costos futuros será el aumento el costo para el tratamiento de cada beneficiario, en lugar del aumento del número de beneficiarios mayores de esa edad (Como puede verse en la Figura 1). Incluidos en este derecho fundamental a largo plazo desafío fiscal es una importante oportunidad: para reducir los costos de atención de salud sin afectar negativamente a los resultados de salud. Quizás el evidencia más convincente que sugiere esta oportunidad es que la atención en salud per cápita El gasto varía ampliamente entre los Estados Unidos (ver Figura 2), y sin embargo la muy sustancial variación en el costo por beneficiario no se correlaciona con los resultados de salud. Para ejemplo, una comparación de las puntuaciones de compuestos de calidad para los centros médicos, según lo determine por los Centros de Servicios Medicare y Medicaid (CMS), y el gasto medio por beneficiario no presenta la agrupación en torno a una pendiente hacia arriba, lo que sugeriría que costos más altos no producen mejores resultados de salud (véase la Figura 3 en la página 5), en todo caso, parece que la agrupación implica una pendiente en la dirección equivocada.

Se podría señalar que las zonas de más alto costo-se concentran alrededor de la parte superior EE.UU. centros médicos y asumir que es el trabajo de estos centros que impulsa a las diferencias de costos en todo el país. Sin embargo, incluso entre la élite de los centros médicos, no es significativo variación en el costo. Entre el Centro Médico de la UCLA, General de Massachusetts Hospital y la Clínica Mayo (Santa María, el AM de Hospital), por ejemplo, de la CMS, el AM compuesta puntuaciones de la calidad son muy similares (81,5, 85,9 y 90,4, respectivamente). A pesar de Mayo las puntuaciones por encima de la Clínica de los otros dos, su costo por beneficiario de Medicare para los clientes en el últimos seis meses de vida ($ 26.330) es casi la mitad que en el Centro Médico de la UCLA ($ 50.522) y significativamente menor que el costo en el Hospital General 34.- Giuseppe Moscarini and Randall Wright, “An Interview with Peter Diamond,” Macroeconomic Dynamics, vol. 11, no. 4 (2007), pp. 543–565. 35.-Peter Diamond and Hannu Vartiainen, eds., Behavioral Economics and Its Applications (Princeton, 36.-Congressional Budget Office, The Long-Term Outlook for Health Spending (November 2007).

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Figura 1. Fuentes del crecimiento en el gasto federal proyectada en el Medicare y Medicaid (Porcentaje del producto interno bruto)

de Massachusetts ($ 40,181). Voy a citar a Uwe Reinhardt, reconocido profesor de economía y política economía de la Universidad de Princeton, quien le pregunta, "¿Cómo puede ser que" la mejor atención médica en los costos del mundo dos veces más que la mejor atención médica en el mundo?

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El estadounidense contribuyente está financiando estas grandes diferencias en los costos, pero tenemos poca evidencia de qué beneficios recibimos a cambio. Las variaciones en la atención de la salud son a menudo más dramático cuando hay incertidumbre acerca de qué tipo de tratamiento a administrar. Por ejemplo, la mejor práctica consiste en proporcionar una aspirina al ingreso de un ataque al corazón, y hay muy poca variación en ese la práctica. Sin embargo, existe una variación significativa geográfica en el uso de imágenes y pruebas de diagnóstico, y con frecuencia hay ambigüedad sobre qué parámetros específicos para estos las intervenciones producen los mejores resultados de salud. El uso excesivo de la oferta y minúsculas servicio

__________________________________________ 38. - As quoted in Gina Kolata, ―Sharp Regional Incongruity Found in Medical Costs and Treatments,‖ Women's Health, January 30, 1996, available at www.nytimes.com/specials/women/warchive/960130_1576.html.

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Medicare Spending per Capita in the United States, by

Hospital Referral Region, 2005

y las normas sociales entre los médicos locales parecen impulsar los enfoques regionales en el uso de estas innovaciones. Algunas regiones parecen más propensas a adoptar bajo costo, altamente eficaz patrones de atención, mientras que otros son más propensos a adoptar alto costo patrones de atención y para ofrecer tratamientos que proporcionan un beneficio escaso o son incluso perjudiciales.

En un estudio recientemente publicado sobre este tema, la CBO encontró que la variación regional en la los costos de salud se ha mantenido prácticamente estable en los últimos dos o tres décadas, mientras que la variación en el gasto de Medicare específico de atención de la salud tiene decreased.

7 variación regional en los Estados Unidos es mayor que en Canadá

o el Reino Unido, y variación regional en el gasto de Medicare ahora es aproximadamente igual a la variación en la salud los gastos de atención por el Departamento de Asuntos de Veteranos, a pesar de lo que solía ser mayor.

En tanto en cuánto podría toda esta cantidad de? John Wennberg y sus

colegas estiman que casi el 30 por ciento de los costos de Medicare podría ahorrar sin afectar negativamente los resultados de salud si el gasto en áreas de alto y mediano costo podría reducirse a la nivel en áreas de bajo costo-y las estimaciones probablemente podría extrapolarse a la sistema de salud como un whole.8 Con el gasto en salud representa en la actualidad 16 por ciento del producto interno bruto (PIB), esto sugiere que casi el 5 por ciento

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The Relationship Between Medicare Spending and

Quality of Care, by State, 2004

(Composite measure of quality of care)

Fuente: Oficina de Presupuesto del Congreso sobre la base de datos del Departamento de Salud y Servicios Humanos, Agencia para la Investigación y Calidad, Informe Nacional de Calidad de Salud, 2005 (2005 de diciembre), el apéndice de datos Tablas, disponible en www.ahrq.gov/qual/nhqr05/ index.html, y los datos de los Centros de Servicios Medicare y Medicaid "Continuo Muestra la historia de Medicare.

Notas: La medida compuesta de la calidad de la atención, sobre la base de los beneficiarios de Medicare en el pago por el servicio del programa que fueron hospitalizados en el año 2004, expresa el porcentaje que recibieron la atención recomendada para el infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca o neumonía. Cifras de gasto transmitir cantidades promedio por estado. El PIB, o unos $ 700 mil millones cada año, se otorga a los gastos de salud que no pueden se mostrará a mejorar los resultados sanitarios. Sin duda, encontrar la manera de reducir el gasto solamente para la atención inadecuada e innecesaria es un ejercicio bastante difícil. No obstante, no parecen ser otros ejemplos creíbles de que los académicos pueden identificar, para un aumento de la eficacia potencial de esta magnitud para nuestra economía. __________________________________ 36. - Congressional Budget Office, Geographic Variation in Health Care Spending (February 2008). 38. - John E. Wennberg and others, “Geography and the Debate Over Medicare Reform,” Health Affairs, Web Exclusive (February 13, 2002), pp. W96–W114; and Elliott Fisher, “More Care Is Not Better Care,” Expert Voices, Issue 7 (National

Institute for Health Care Management, January 2005), available at www.nihcm.org/publications/expert_voices.

http://www.ahrq.gov/qual/nhqr05/

http://www.nihcm.org/publications/expert_voices

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La pregunta de los $ 700 mil millones es por lo tanto: ¿Cómo podemos

conseguir que las personas y el cuidado de la salud proveedores para mejorar la salud sin embargo, frenar el crecimiento del gasto sanitario? No voy a pleno responder a esa pregunta, en parte porque no sabemos la respuesta completa y en parte porque quiero que se centren específicamente en la contribución que la economía del comportamiento puede que, por sí sola no será suficiente para "resolver" el problema. Pero antes de volver a algunos de los puntos de vista de la economía del comportamiento que pueden ayudarnos a mejorar la eficiencia en el cuidado de la salud, en primer lugar quisiera hacer una pregunta de la economía política.

La economía política para mejorar la eficiencia en el Sector de la Salud Un factor que contribuye a perpetuar la ineficiencia en la atención de la salud es la falta de claridad en cuanto al costo y la incidencia del seguro de salud, especialmente el empleo basado en la salud seguros. Pagos de los empleadores para el seguro de salud basado en el empleo y casi el todos los pagos de los empleados para que el seguro se excluyen de los ingresos individuales y los impuestos de nómina. Aunque la teoría y la evidencia sugieren que los trabajadores en última instancia, financiar su basada en el empleo seguro a través de menor salario neto, el costo es sobresaliente o no claro para muchos trabajadores. Sabemos por otros valores que prominencia, y no sólo subyace a los incentivos financieros, asuntos, y de hecho que la prominencia menudo es mucho más importante que la subyacente incentivos financieros, al menos cuando las sumas relativamente pequeñas están involucrados. Cuando los consumidores entrar en una tienda, por ejemplo, consultar precios antes de impuestos sobre los artículos. Uno podría asumen-o al menos el Econ 101 racional modelo de optimización, que asumiría los consumidores suelen ser conscientes de que los elementos están sujetos a impuestos y cuál es la tasa de impuestos. Todavía cuando Raj Chetty, Looney Adán, y Kory Kroft entró en una tienda de comestibles y se publicará posttax precios de algunos artículos, las ventas de estos productos se redujo en alrededor del 8 Ellos ciento. Se ha encontrado efectos similares cuando se examinan los efectos de los impuestos de ventas y los impuestos indirectos (que están incluidos en los precios anunciados) en la venta de alcohol. Amy Finkelstein miró una relacionada Pregunta: Cuando los peajes de autopistas se automatizan, se la relevancia inducir a una mayor reducción de precios?

10 La respuesta es que sí. Ella encontró que en el estado

estacionario, las tarifas de peaje fueron 20 por ciento a 40 por ciento más de lo que hubiera sido sin peaje electrónico colección.

Sospecho que, sobre la base de una lógica similar, que los trabajadores

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exigen una menor eficiencia de la del sistema de salud que lo harían si supieran el costo total que pagan a través de no percibidos para la cobertura de los salarios o si sabían que el costo real de los servicios que se prestan. Yo Del mismo modo sospecho que lo que los costes subyacentes asociados con el empleo basado en seguros más transparente puede llegar a ser muy importante en la contención de la salud los costos. A medida que aumenta la transparencia y los trabajadores de ver la cantidad de sus ingresos está siendo reducción de las contribuciones de empleadores y de lo que esas contribuciones están pagando, puede haber un cambio más amplio en la conciencia de los costos que se desplaza la demanda. Para los trabajadores y las personas dependientes con seguro de desempleo basado en los deducibles y los copagos representan sólo una quinta parte de sus gastos de salud. El resto proviene de las primas de seguros, sólo una cuarta parte de los cuales son pagados directamente por workers.11

Rutas del comportamiento para mejorar la eficiencia ¿Qué podría hacerse para mejorar la eficiencia con que se entrega atención de la salud-y específicamente para reducir la prestación de servicios con poco o ningún valor? En el cuidado de la salud, la gran mayoría de las decisiones están fuertemente influenciadas por los médicos y otros profesionales de la medicina (A quien me referiré colectivamente como los proveedores de cuidado de la salud). De restricción de costos. Por lo tanto, el crecimiento principalmente requiere cambiar sus opciones. Las limitaciones de costes podrían ser ejecutado por negarse a pagar por determinados servicios; Sospecho, sin embargo, que más acciones sutiles será más sostenible desde una perspectiva de economía política. Un aspecto particularmente importante de la economía del comportamiento es el papel de las normas de comportamiento.

Al igual que otras personas, los médicos tienden a seguir las normas profesionales de conducta. Hay están un número de razones para que el comportamiento, entre ellos que, tras profesional normas es simple y que puede ayudar a defenderse contra las acusaciones de mala praxis. El problema es que las normas profesionales en diferentes partes de la nación no siempre siguen basadas en la evidencia las normas de buenas prácticas. De hecho, el modelo regional de atención de la salud entrega (aparente en la Figura 2) refleja probablemente, al menos en parte, las diferencias en la vida social normas entre los médicos. Normas profesionales pueden variar según la localidad, ya sus colegas locales pueden tener una influencia desproporcionada y por sesgo del statu quo puede hacer normas cambian lentamente en el rostro de la nueva evidencia. ¿Cómo pueden las normas se va a desplazar? Un mecanismo implica un mayor uso de la evidencia basada en medicamento. Anestesiología es un ejemplo de una gran historia de éxito en la puesta las normas en la práctica. En mediados de 1980, la American Society of Anesthesiologists normas promulgadas de la práctica óptima (tanto en los procedimientos y equipos)

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después de el análisis de las fuentes más comunes de errors.12

proveedores tenían un incentivo para seguir las normas por las desviaciones de los hechos la imposición de responsabilidad por mala praxis Después de más likely.

13 se

adoptaron las normas, las tasas de mortalidad se redujo a unos 5 por millón de encuentros, en comparación con un promedio de más de 100 por millón en antes periods.

14 Esta experiencia proporciona por tanto un estudio de caso

muestra que forma agresiva normas promulgadas el respaldo de algunos incentivos pueden alterar una larga y subóptima status quo.

Otro hallazgo familiar de la economía del comportamiento es que, en el diseño de sistemas que implican la elección, el "default" asignado a las personas que no eligen alguna de las opciones pueden ser muy influyentes. Muchas personas terminan con el valor predeterminado, ya sea debido a la inercia (cuando no hacen la selección) o la creencia de que la designación por defecto implica un respaldo a esa opción. Por ejemplo, los estudios han demostrado que hacer la inscripción en un plan de retiro de contribución definida por defecto puede aumentar las tasas de participación significativa, en 50 puntos porcentuales en un análisis que implican nuevas labores. Brigitte Madrian and Dennis Shea, et al 2001

17

La aplicación de este conocimiento a los sistemas de salud sugiere que las autoridades deben tener especial cuidado en la designación de las opciones por defecto, ya que muchos, si no la mayoría, la gente puede llegar a tomar esas opciones. Jeffrey Liebman y Richard Zeckhauser tenga en cuenta que un beneficio clave del sistema de empleo basado en del seguro es de que los empleadores efectivamente a disposición de los valores predeterminados para la mayoría de los trabajadores, incluidos los seguros. Jeffery Liebman, et al 2008

18. Algunos datos recientes propuestas, tales como el proyecto de ley

Wyden-Bennett, que conservan la "facilitación" para el papel de los empleadores, incluso mientras se cambia el sistema de seguro fuera de uno basado en el empleo una. Además, la propuesta se inscribiría los que no elija activamente la salud plan en el plan de menores costos disponibles para ellos.

Como otro ejemplo, la opción por defecto para los menos caros en comparación con nombre de marca genérica-medicamentos pueden influir en cómo la gente los medicamentos recetados, y la elección por defecto para las drogas sus propios planes pueden influir en que la gente del plan de terminar. ________________________________________________________ 42.- Raj Chetty, Adam Looney, and Kory Kroft, Salience and Taxation: Theory and Evidence, Working Paper No. 13330 (Cambridge, Mass.: National Bureau of Economic Research, August 2007). 43.-. Amy Finkelstein, E-ZTax: Tax Salience and Tax Rates, Working Paper No. 12924 (Cambridge, Mass.: National Bureau of Economic Research, January 2007). 44.- Note that we could achieve some measure of cost-consciousness without changing the tax treatment of health care,

simply by providing more transparency in the costs associated with employment based insurance and their sources.

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Por ejemplo, el Medicare beneficio de medicamentos ha inscrito a los individuos elegibles por sus bajos ingresos en las subvenciones uno de los planes de medicamentos de bajo costo que cobran ninguna prima a los mismos; aunque tienen la opción de cambiar a otro plan, muchos de esos afiliados no lo ha hecho. Algo más rebuscado, pero aún es posible imaginar que son las condiciones en las que por defecto tratamientos pueden influir en el comportamiento: Algunos tipos de cuidado preventivo, como la inmunización de los mayores de 65 contra la enfermedad neumocócica, se han encontrado que es particularmente rentable, pero siguen siendo underutilized.

19 Bajo una opción para hacer frente

a ese problema que puede sonar un poco loco, a primera vista, o incluso segundos-la gente se ruborizan podría ser firmado por (y cobrar por) las citas para recibir ese tipo de atención De forma predeterminada, a no ser que cambia o cancela ellos.

También hay que pensar por defecto cuando se trata de recomendaciones de los médicos. Comportamiento de los médicos parece estar influenciada significativamente por la prominencia y la otra "Irracional" influencias. Por ejemplo, los médicos pueden exagerar la experiencia personal (Eventos, especialmente los últimos) en la prestación de los diagnósticos y la prescripción de la atención, porque es memorable y recuperar fácilmente.

En un equipo basado en el estudio, vascular con experiencia los cirujanos controlar un globo que estalla la intención de simular un asintomática aneurisma de aorta abdominal, y algunos fueron asignados al azar un mal resultado, mientras que otros, un una buena.

Ellos fueron presentados con la misma información estadística sobre riesgo

futuro. Los que habían experimentado el mal resultado tienden a elegir para operar más rápidamente que los que habían experimentado el bien outcome.

20

Otra evidencia sugiere que el conocimiento imperfecto de los muchos médicos de bioestadística hace que sea difícil para los a interpretar investigaciones clínicas,

21 y que cuando se presentan con una actitud positiva

prueba de detección, tienden a sobreestimar la probabilidad de que un paciente tiene realmente una disease.

22

____________________________________________________________ La investigación sugiere, sin embargo, que la "mera puesta a disposición de la información" a los médicos resultados en "respuesta conductual muy modesto". 45.-David E. Kanouse, et al Por lo tanto, para alterar los proveedores comportamiento, es probable que sea necesario combinar la investigación de efectividad comparativa con la promulgación de normas agresiva y los cambios en los mercados financieros y de otro tipo incentives. Congressional Budget Office, 2007 .

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el diseño de mecanismos en los que se basa la elección por defecto para los proveedores de que subyace a los datos estadísticos, pero con una opción para que el proveedor que se sobrepase el por defecto, puede ayudar a superar este tipo de sesgos. Economía del Comportamiento y la vida sana Por último, el objetivo último de cualquier sistema de salud es promover la salud, ya sea mediante el tratamiento de enfermedades que surgen o al impedir que se produzca en el primer lugar.

De hecho, tal vez un factor determinante más importante de la salud que la atención de la salud sistema es el comportamiento de un individuo. Por lo tanto, va a terminar hablando un poco acerca de cosas que pueden ayudarnos a vivir vidas más saludables, lo cual puede ser socialmente deseable, incluso si no reduce los costos de salud (y, de hecho, muchas medidas para mejorar los resultados sanitarios no puede reducir los costos).

La proporción de estadounidenses que tienen sobrepeso o son obesos ha aumentado dramáticamente en el últimas tres décadas, a partir de aproximadamente la mitad a menos de dos tercios, con la participación que son obesos contable de la totalidad del incremento. Según un estudio reciente, el aumento de la las tasas de obesidad en los Estados Unidos se relaciona principalmente a un aumento en la ingesta calórica-y, en particular, el aumento de calorías de los tentempiés, en lugar de una disminución de calorías los gastos-es decir, disminuir actividad. David M. Cutler, et al 2003

23 La obesidad

está asociada con muchos de ellos graves condiciones médicas, como diabetes, enfermedades del corazón y presión arterial alta.

Las tasas de tabaquismo han disminuido en los Estados Unidos, pero aproximadamente una quinta parte de la población todavía fuma. Las tasas de tabaquismo entre las mujeres embarazadas también han mostrado una constante disminución, pero el 10 por ciento de las mujeres embarazadas sigue fumando a pesar del importante riesgo para la salud que ello supone para sus cigarrillos babies. Hyattsville, Md., 2007),

24 crear "costes externos" para

sociedad que no son pagados por los fumadores o los productores de tabaco, tales como mayores costos para los seguro de salud (para cubrir los mayores gastos médicos incurridos por los fumadores) y el efectos dañinos del humo del cigarrillo sobre la salud de los no fumadores.

___________________________________________________________ 45.-David E. Kanouse, Joel Kallich, and James P. Kahan. “Dissemination of Effectiveness and Outcomes Research,” Health Policy, vol. 34, no. 3 (1995), pp. 167–192. 46.- Congressional Budget Office, Research on the Comparative Effectiveness of Medical Treatments: Issues and Options for an Expanded Federal Role (December 2007). 47.- Brigitte Madrian and Dennis Shea, “The Power of Suggestion: Inertia in 401(k) Participation and Savings Behavior,” Quarterly Journal of Economics, vol. 116, no. 4 (November 2001); see also William G. Gale, J. Mark Iwry, and Peter R. Orszag, The Automatic 401(k): A Simple Way to Strengthen Retirement Saving, Policy Brief 2005-1 (Washington, D.C.: Retirement Security Project, 2005). 48.-Jeffery Liebman and Richard Zeckhauser, “Simple Humans, Complex Insurance, Subtle Subsidies” (presentation at the Tax Policy Center and the American Tax Policy Institute’s seminar “Taxes and Health Insurance: Analysis and Policy,” Washington, D.C., February 29, 2008).

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Además, las personas pueden subestimar el daño que hacen a sí mismos

por el tabaquismo o la adicción poder de la nicotina. Los adolescentes en particular puede no ser capaz de evaluar el largo plazo efectos de comenzar a fumar. Por razones que no están del todo claras, el hábito de fumar tasa para los adolescentes (que había sido comparable a la de los hombres adultos) aumentó en la década de 1990.

Sin embargo, esa tasa se redujo sustancialmente después de los aumentos significativos en los precios de los cigarrillos que acompañaron a un acuerdo multimillonario entre las grandes empresas tabacaleras y los estados.

Las propuestas de reforma podrían abarcar medidas de prevención y los esfuerzos para alentar a estilos de vida saludables. En términos generales, los enfoques de tres políticas básicas podrían ser adoptados.

Primero, la información más acerca de las consecuencias de comportamiento poco saludables o factores de los contribuyendo a que podría estar disponible, en formas que sería relevante lo suficiente como para afectan el comportamiento individual y las normas sociales. (Información nutricional, por ejemplo, es fácilmente disponible para los alimentos envasados, pero más difícil de conseguir para el restaurante las comidas.) En segundo lugar, los incentivos financieros podrían modificarse para fomentar una vida más sana y para desalentar las actividades no saludables. Por ejemplo, impuestos sobre los cigarrillos podría aumentar, que deje de fumar, especialmente entre los adolescentes. En tercer lugar, por defecto es posible que establezca y otras medidas que podrían adoptarse para promover comportamientos saludables y desalentar malos hábitos de salud. Tengo una intuición, la verdad no se basa en mucha más directa evidencia empírica, que esta última categoría podría llegar a ser la más importante canal para afectar el comportamiento de la salud

__________________________________________________________ 49.-Michael V. Maciosek and others, “Priorities Among Effective Clinical Preventive Services: Results of a Systematic Review and Analysis,” American Journal of Preventive Medicine, vol. 31, no. 1 (July 2006), pp. 52–61. 50.-William Dale and others, “Can Induced Anxiety from a Negative Earlier Experience Influence Vascular Surgeons' Statistical Decision-Making? A Randomized Field Experiment with an Abdominal Aortic Aneurysm Analog,” Journal of the American College of Surgeons, vol. 203, no. 5 (November 2006), pp. 642–652. 51.-Donna M. Windish, Stephen J. Huot, and Michael L. Green, “Medicine Residents’ Understanding of the Biostatistics and Results in the Medical Literature,” Journal of the American Medical Association, vol. 298, no. 9 (2007), pp. 1010–1022.52.-2. Johann Steurer and others, “Communicating Accuracy of Tests to General Practitioners: A Controlled Study,” BMJ (British Medical Journal), vol. 324, no. 7341 (April 6, 2002), pp. 824–26.

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En ahorro para el retiro, por defecto son particularmente importantes para trabajadores menos educados. En términos de su salud, los grupos menos educados y más pobres exhiben peores comportamientos y tienen peores resultados que los hacen más educados y los grupos más ricos.

Increase in Life Expectancy, and Increase in Difference in Life Expectancy by Economic Status

Fuente: Oficina de Presupuesto del Congreso con datos de Gopal K. Singh y Siahpush Mohammad, "La ampliación de las desigualdades socioeconómicas en la esperanza de vida EE.UU., 1980-2000", Internacional Journal of Epidemiology, vol. 35, núm. 4 (2006), pp 969-979, y el Centro Nacional para la Estadísticas de la Salud, Salud, Estados Unidos, 2007 (Hyattsville, Maryland, 2007), Tabla 27, p. 175. uno. Los grupos socioeconómicos se definen mediante los indicadores a nivel distrital de educación, ocupación, el desempleo, la riqueza, el ingreso y las condiciones de vivienda.

Por ejemplo, los grupos menos favorecidos fuman más y tienen mayores tasas de obesidad. Esta observación plantea la cuestión de si bien diseñadas por defecto podría ayudar a reducir las diferencias en los comportamientos de salud. Si es así, por defecto también puede ayudar a reducir el creciente brecha en la esperanza de vida por la educación y los ingresos (ver Figura 4) 0,25 (La cada vez mayor diferencial en las tasas de mortalidad por nivel socioeconómico, por cierto, fue la primera me señaló Peter Diamond hace varios años y motivado a algunos de la política propuestas en nuestro libro de la Seguridad Social). _______________________________________________________ 53.-David M. Cutler, Edward L. Glaeser, and Jesse M. Shapiro, “Why Have Americans Become More Obese?” Journal of Economic Perspectives, vol. 17, no. 33 (Summer 2003), pp. 93–118. 54.- National Center for Health Statistics, Health, United States, 2007 (Hyattsville, Md., 2007), Table 12, p. 145.

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¿Qué tipo de defecto puede importar?

A modo de ejemplo, un creciente cuerpo de investigación demuestra que los hábitos alimentarios están fuertemente influenciados por el medio ambiente y presentación. Brian Wansink, et 2006

26

En un estudio, la colocación de caramelos tan sólo tres pies de distancia desde el escritorio, en lugar de directamente en la propia mesa de trabajo, redujo el volumen de consumo de chocolate de cinco a seis chocolates un

_________________________________________________ 55. - Congressional Budget Office, Growing Disparities in Life Expectancy (April 17, 2008).

día.

27 En otro estudio, los temas siempre con un plato de M & Ms en 10 colores

se comió el 77 por ciento más de personas que recibieron un tazón de fuente con un solo 7 colores. Barbara E. Kahn, et al 2004

28

Como se ha explicado por David Justo, Lisa Mancino, y Brian Wansink en un reciente artículo, los vendedores de alimentos utilizan este tipo de conocimientos para fomentar las ventas, pero el mismo tipo de enfoques puede ayudar a las personas en sus esfuerzos por comer alimento sano. David R, 2007

29. A cerca de 20 por ciento de los estadounidenses participan en los

programas federales de nutrición, por lo que, los autores nota, la reestructuración de esos programas podrían tener un efecto considerable.

El almuerzo escolar programa, en el que los gobiernos pueden determinar la comida que se sirve a los niños, puede ser más susceptible a cambios en la presentación. Pero igual, Mancino, y Wansink también explorar opciones de otros programas federales de nutrición, tales como las Mujeres, Infantes, y los niños y el programa de Cupones para Alimentos.

La gente, naturalmente, hacer más ejercicio cuando sus ambientes son propicios para ejercicio. Neville Owen and others

30 Por ejemplo, un pequeño

estudio de mujeres de edad encontró que aquellos que vivían dentro de distancia a pie de una tienda entró un 36 por ciento más de los que lo no hicieron, Wendy C. King.31 sospecho, pero no han sido capaces de encontrar

evidencia empírica de la hipótesis, que las personas son particularmente sensibles a pequeños impedimentos al ejercicio. Por ejemplo, alguien con un gimnasio en el pasillo y por lo tanto fácilmente accesible puede ser mucho más propensa a hacer ejercicio que alguien con un gimnasio, incluso a pocas cuadras de distancia.

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3.7.-LA ECONÓMIA DE PRIORIDAD EXPUESTA PARA LA SEGURIDAD SOCIAL: UNA REVISIÓN

La atención sanitaria es un servicio de vital importancia que todos los días toca las vidas de millones de estadounidenses en importantes y vulnerables los tiempos: el nacimiento, la enfermedad y la muerte. En los últimos años décadas, la tecnología, productos farmacéuticos y conocimientos han mejorado sustancialmente la forma se presta la asistencia y las perspectivas de recuperación. Los mercados de América para la innovación en productos farmacéuticos y dispositivos médicos segundo lugar a ningunos. Los milagros de la moderna la medicina se han vuelto casi un lugar común. En el mejor de los casos, de salud estadounidense la atención es el mejor en el mundo ____________________________________________________________

56. - Brian Wansink, Mindless Eating: Why We Eat More Than We Think (New York: Bantam Dell, 2006). 57. - James E. Painter, Brian Wansink, and Julie B. Hieggelke, “How Visibility and Convenience Influence Candy Consumption,” Appetite, vol. 38, no. 3 (June 2002), pp. 237–238. 58.- Barbara E. Kahn and Brian Wansink, “The Influence of Assortment Structure on Perceived Variety and Consumption Quantities,” Journal of Consumer Research, vol. 30 (March 2004), p. 525. 59.-David R. Just, Lisa Mancino, and Brian Wansink, “Could Behavioral Economics Help Improve Diet Quality for Nutrition Assistance Program Participants?” (U.S. Department of Agriculture, Economic Research Service, Economic Research Report No. 43, June 2007). 60. - See, for example, Neville Owen and others, “Understanding Environmental Influences on Walking: Review and Research Agenda,” American Journal of Preventive Medicine, vol. 27, no. 1 (July 2004), pp. 67–76. 61.-Wendy C. King and others, “The Relationship Between Convenience of Destinations and Walking Levels in Older Women,” American Journal of Health Promotion, vol. 18, no. 1 (September/October 2003), pp. 74–82.

.

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PhD. Luis E. Medina Medina –“Economics and Health Care” - School Social and Human Studies-Program

PhD in Publics Health

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A pesar de estos extraordinarios logros, el costo, calidad y accesibilidad

de la atención de salud estadounidense que convertido en los principales asuntos legislativos y de política.

Importantes aumentos en el costo de la salud atención han ejercido una considerable presión sobre las federales, estatales y los presupuestos familiares, como así como la salud basada en el empleo sistema de seguros. La calidad del cuidado de la salud varía ampliamente, incluso después de controlar los costos, fuente de pago, y las preferencias del paciente.

Muchos estadounidenses carecen de seguro médico la cobertura en algún momento durante un determinado años.

Los costos de la prestación no compensada cuidado son una carga

considerable para la salud de muchos proveedores de atención, los consumidores, y otros impuestos los contribuyentes.

Este informe examina el papel de la competencia para hacer frente a estos desafíos. El papel que le corresponde de la competencia en el cuidado de la salud los mercados ha sido largamente debatido. Durante gran parte de nuestra historia, los reguladores federales y estatales, jueces, académicos y comentaristas vieron cuidado de la salud como un "especial" de buena a la que normales de las fuerzas económicas no se aplicaba.

El escepticismo sobre el papel de la competencia en cuidado de la salud continúa. Este Informe de la Comisión Federal de Comisión (la Comisión) y la Defensa de la Competencia División del Departamento de Justicia (División) (conjuntamente, las agencias) representa nuestra respuesta a ese escepticismo.

En las últimas décadas, la competencia tiene modificado profundamente el marco institucional y disposiciones estructurales a través del cual cuidado de la salud se financia y entrega.

La ley de competencia y la política han desempeñado un papel importante y beneficioso en esta transformación. Las imperfecciones en la salud sistema de atención han impedido la competencia de alcanzando su máximo potencial. Estas imperfecciones se discuten en el presente informe.

Los organismos con sede en el Informe sobre 27 días de audiencias conjuntas a partir de febrero hasta octubre de 2003, un Comisión sponsor taller en septiembre de 2002; y la investigación independiente. Las Audiencias ampliamente examinado el estado de la atención de la salud mercado y el papel de la competencia, defensa de la competencia y la protección de los consumidores en satisfacer las preferencias de los estadounidenses por de alta calidad, costo-efectiva de la salud.

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Las audiencias se reunieron los testimonios de alrededor de 250 ponentes, entre ellos representantes de grupos de proveedores diversos, las aseguradoras, empleadores, abogados, pacientes abogados y académicos sobre temas importantes que van desde la economía a la competencia y la de la calidad asistencial y el consentimiento informado. Las Audiencias y Talleres provocaron 62 comunicaciones escritas de las partes interesadas. Casi 6.000 páginas de transcripciones de la Audiencias y del taller y todo por escrito presentaciones están disponibles en el Web de la Comisión. El informe aborda dos básicos preguntas. En primer lugar, ¿cuál es el papel actual de la la competencia en el cuidado de la salud, y cómo puede ser mejorado para aumentar consumidor bienestar social? En segundo lugar, ¿cómo ha cambiado, y ¿Cómo debe, defensa de la competencia Las tareas de aplicación para proteger actuales y potenciales la competencia en el cuidado de la salud?

3.8.-CUIDADO DE LA SALUD ACTUAL RETOS

A. Gastos de Cuidado de Salud son Otra vez subiendo de forma dramática Gasto en Salud en los Estados Unidos Estados muy superior a la de otros países.

I. Aproximadamente el 14% del producto interno bruto producto, o $ 1,6 billones en 2002, se dedica a la servicios de salud en los Estados Unidos.

II. Federales, estatales y locales pagan por aproximadamente el 45 por ciento de total de los EE.UU. los gastos en atención de salud; privados seguros y otros gastos privados representan el 40 por ciento, y de los consumidores fuera de cuentas de gastos de bolsillo para el resto 15 por ciento.

III. Como muestra la Figura 1 refleja, en el año 2002, de 31 años por ciento de los $ 1,6 billones gastados por los estadounidenses sobre el cuidado de la salud fue a pacientes hospitalizados la atención hospitalaria, porcentaje que ha disminuido sustancialmente en los últimos veinte años, como las tasas de hospitalización y la duración de estancia tienen disminuido. Médicos clínicos y los servicios representan el 22 por ciento, pero los médicos ' decisiones y recomendaciones que afectan a una medida mayor porcentaje del gasto total en cuidado de la salud. Los medicamentos con receta representan el 11 por ciento, porcentaje que tiene aumentó sustancialmente durante la última década.

IV. El restante 36 por ciento se divide entre cuidado a largo plazo, administrativas y de otro los gastos. El porcentaje del producto interno bruto del producto invertido en sanidad aumentó sustancialmente

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durante los años 1970 y 1980, pero se estabilizó durante la mayor parte del decenio de 1990 en el en torno al 13,5 por ciento. En los últimos años, Sin embargo, el pronunciado aumento de costos que regresó, atribuible tanto a un mayor uso y el aumento de los precios para el cuidado de la salud.

V. Servicios. Atención para pacientes hospitalizados y productos

farmacéuticos son los principales impulsores del reciente aumento en los gastos. Estas tendencias son probable que continúe - e incluso se acelerará – como se desarrollan nuevas tecnologías y la porcentaje de la población que es de edad avanzada aumenta.

VI. Calidad de la Atención de la Salud Varía

La calidad tiene varios atributos. Muchos servicios de salud y los investigadores Los proveedores se centran en si el cuidado que es siempre se basa en la evidencia empírica de eficacia. El Instituto de Medicina define calidad como "el grado en que la salud servicios para individuos y poblaciones aumentar la probabilidad de la salud deseado los resultados y son consistentes con la actual conocimiento profesional. "La Agencia para la Investigación y Calidad define atención sanitaria de calidad como "hacer lo correcto en el momento justo de la manera correcta por el derecho persona y que tiene los mejores resultados posibles. " Algunos consumidores pueden centrarse en el tiempo tienen que esperar para una cita, y cómo que se tratan en la oficina del proveedor. Muchos proveedores de cuidado de la salud y la salud los investigadores servicios tratar el costo de la atención (Y los recursos de los consumidores) como inmaterial, para ellos, o bien proporcionan atención de alta calidad a un paciente en particular o la enfermedad establecida, o si no lo hacen. Desde la perspectiva del consumidor, la salud calidad de la atención abarca varios distinta factores, y el sistema de suministro debe buenos resultados en cada si es proporcionar alta calidad de la atención. Estos factores incluyen si el diagnóstico es correcto, si el "derecho" el tratamiento se selecciona (con el "derecho" tratamiento variable, dependiendo del diagnóstico subyacente y el paciente preferencias), si el tratamiento es realizó en un técnicamente competente Así, si la calidad del servicio es adecuado, y si los consumidores pueden acceder a la atención que desean. La información es necesaria para a los consumidores a tomar decisiones sobre su cuidado, y determinar qué tan bien la atención de la salud sistema para satisfacer sus necesidades. Si nos centramos estrictamente en la técnica medidas, lo que se conoce acerca de la calidad de la atención sanitaria en los Estados Unidos?

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Los comentaristas y panelistas coinciden en que la gran mayoría de los pacientes reciban la atención que necesitan, pero todavía hay un margen significativo para la mejora. Los comentaristas y los panelistas en cuenta que los patrones de tratamiento varían significativamente, los procedimientos de reconocido valor son omitidos, y los tratamientos que son innecesarios e ineficaces, y se llevan a cabo de decenas miles de millones de dólares se gastan anualmente en servicios cuyo valor es cuestionable o inexistente. Como dijo un comentarista, "Los problemas de calidad. . . abundan en América medicamento. La mayoría de estos problemas No es raro, imprevisible o inevitable concomitantes de la entrega de los complejos, la atención sanitaria moderna. Más bien, son terriblemente comunes, suelen ser predecibles, y con frecuencia prevenible "1.

C. La economía de EE.UU. normalmente se basa sobre la competencia del mercado en la gran mayoría de los mercados, el gobierno no decide el precios y calidad en el que los vendedores ofrecen bienes y servicios. Por el contrario, los rivales compiten para satisfacer la demanda de los consumidores, y los consumidores tomar decisiones sobre el precio y la calidad de bienes o servicios que va a comprar. A buen funcionamiento del mercado maximiza bienestar de los consumidores cuando los consumidores hacen sus propias decisiones de consumo sobre la base de buena información, las preferencias claras, y los incentivos adecuados. La competencia vigorosa, los precios y los distintos de los precios, puede tener importantes beneficios en cuidado de la salud también. Competencia de precios generalmente resulta en precios más bajos y, por tanto, un mayor acceso a productos para el cuidado de la salud y servicios. No la competencia de precios puede promover una mayor calidad y promover la innovación. Más concretamente, la competencia puede resultar en medicamentos nuevos y mejorados, alternativas genéricas más baratas a los de marca medicamentos, los tratamientos con menos dolor y menos efectos secundarios, y los tratamientos que se ofrecen en una los consumidores manera y el lugar deseado. La competencia vigorosa puede ser muy desagradable para los competidores, sin embargo.

De hecho, la competencia puede ser implacable – un circunstancia que puede crear cognitiva disonancia para los proveedores que prefieren centrarse en la necesidad de la confianza y la importancia de la de la compasión en la prestación de asistencia sanitaria servicios. Sin embargo, el hecho de que la competencia crea ganadores y perdedores puede inspirar a la salud proveedores de atención para hacer un trabajo mejor para consumidores. La competencia vigorosa promueve la entrega de alta calidad, rentable cuidado de

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la salud, y vigorosa defensa de la competencia la aplicación ayuda a proteger la competencia.

Al mismo tiempo, la competencia no es una panacea para todos los

problemas con Sistema de salud estadounidense. La competencia no puede proporcionar a sus beneficios a los consumidores sin una buena información y correctamente alineados los incentivos

. Además, la competencia no puede eliminar las incertidumbres inherentes a cuidado de la salud, o de información de la las asimetrías entre los consumidores, proveedores, y pagadores. La competencia también no cambiará recursos a los que no los tienen.

La siguiente sección identifica algunas de las características de los mercados de atención de salud que pueden limitar la eficacia de la competencia. 3.9.-CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN DE LA SALUD

3.9.1.- MERCADOS QUE PUEDEN LIMITAR COMPETENCIA

A. El mercado del cuidado de la salud es Ampliamente regulado por Un marco normativo amplio, desarrollado en las últimas décadas, tanto a nivel federal a nivel estatal y de gobierno que afecta a y cómo la competencia se lleva a cabo en materia de salud los mercados de atención. Gran parte de la reglamentación marco surgió al azar, con poco la consideración de cómo encajan las piezas, o cómo las piezas podría exacerbar las tendencias contrarias a la competencia de la general estructura. Las propuestas de nueva regulación las intervenciones a menudo han centrado únicamente en sus supuestos beneficios, en lugar de considerar sus costos probables, en donde las propuestas se ajustan a el marco regulador más amplio, y si las propuestas de frustrar la competencia innecesariamente. Si no se consideran como asuntos pueden reforzar la regulación existente las imperfecciones y la recompensa incumbe los intereses. De hecho, en el cuidado de la salud, algunos comentaristas ven la competencia como un problema a ser domado con prescriptivo de arriba hacia abajo regulaciones, en lugar de una oportunidad para mejorar la calidad, la eficiencia y mejorar la bienestar de los consumidores.

Como un comprador significativo en la mayoría los mercados de atención de salud, el gobierno utiliza regulaciones para influir en el precio y la calidad de los servicios por los que paga. La las acciones del gobierno como comprador y regulador de tener profundos efectos en el resto de la financiación de la atención sanitaria y la prestación mercados, así.

____________________________________62.-Mark R. Chassin, Is Health Care Ready for Six Sigma Quality?, 76 MILBANK Q. 565, 566 (1998).

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La regulación de precios, incluso si indirecta, puede distorsionar las respuestas de los proveedores de demanda de los consumidores y restringir el consumo el acceso a los servicios de salud. Regulador normas también pueden reducir los beneficios de la innovación y crean a veces perversa incentivos, la conducta ineficiente gratificante resultados pobres y. Restricciones a la entrada y una amplia regulación de otros aspectos de la proveedor de la conducta y forma de organización puede excluir a los nuevos operadores y dificultan la desarrollo de nuevas formas de competencia. El alcance y la profundidad de la regulación no es también universal, los proveedores de oferta de la competencia servicios son rutinariamente sujetos a ampliamente diferentes regímenes regulatorios y de pago horarios. 3.9.2.-Terceros El pago se puede distorsionar Incentivos Cambios de seguro de salud y las piscinas riesgos asociados con la mala salud. Por proporcionar mayor previsibilidad, la salud seguro protege a los enfermos y sus familias de la catástrofe financiera. No obstante, pago a terceros de la salud relacionados Los gastos pueden distorsionar los incentivos y tienen consecuencias no deseadas. Incentivos a los consumidores. Asegurado consumidores están aislados de la mayor parte del los costos de sus decisiones sobre el cuidado de la salud tratamientos. El resultado es que asegurado consumidores han limitado incentivo para equilibrar costos y beneficios y la búsqueda de un menor costo cuidado de la salud con el nivel de calidad que prefieren. La falta de buena información también dificulta la capacidad de los consumidores para evaluar la calidad de la atención sanitaria que reciben.

Los incentivos del proveedor. Los panelistas y los comentaristas coincidieron en que los proveedores tienen una fuerte obligación ética de ofrecer alta calidad de la atención. La financiación de la atención de la salud sistema, sin embargo, generalmente no lo hace directamente premiar o castigar a los proveedores de atención de salud basados sobre su desempeño. Cuando este hecho es junto con los incentivos de los consumidores descrito anteriormente, el resultado es que los proveedores que entreguen una atención de mayor calidad son generalmente no directamente recompensados por su superior de desempeño, los proveedores que ofrecen menor atención de calidad son por lo general no están directamente castigado por su desempeño más pobre y, lo que es peor, incluso puede ser recompensado con pagos más altos que los proveedores que dan a luz mayor calidad de atención.

3.9.3.-Los Incentivos pagador Las aseguradoras en general ofrecer condiciones de cobertura vinculados a

profesional dictado las normas de atención, que restringe la gama de opciones y compensaciones que los consumidores pueden desear. Las aseguradoras

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agregan preferencias del consumidor, pero puede haber descalces de incentivos porque las aseguradoras en general, correrá con los gastos pero no capturan todos los beneficios de las decisiones de cobertura y porque los contratos de seguros han definido una plazo (por lo general al año), que generalmente es más corto que el período de interés para el consumidor.

3.9.4.-Problemas de la información puede limitar la eficacia de la Competencia

La falta de información confiable y precisa La información sobre precio y calidad. Para que el público tenga acceso a mejor información sobre el precio y la calidad de los automóviles que se hace acerca de la mayoría de los servicios de salud. Es difícil conseguir buena información sobre el precio y calidad de los productos de cuidado de salud y servicios, aunque numerosos estados y las entidades privadas están experimentando con una serie de ―boletines de calificaciones" y otras estrategias para la difusión de información a los consumidores. Sin una buena información, los consumidores tienen más dificultades para la identificación y la obtención de los bienes y servicios que desean. La asimetría de información entre proveedores y consumidores. Más los consumidores tienen información limitada sobre su enfermedad y sus opciones de tratamiento.

Los consumidores con enfermedades crónicas tienen más oportunidades e incentivos para reunir tales información, pero todavía hay una fundamental asimetría de información entre los proveedores de y los pacientes. También existe una considerable incertidumbre acerca del curso óptimo de el tratamiento de muchas enfermedades, teniendo en cuenta diversos las preferencias del paciente y el estado del conocimiento científico conocimiento.

3.9.5.-La incertidumbre acerca de los consumidores Fiabilidad de la

Información de Salud.

La incertidumbre aumenta los costos de transacción, el fraude y el engaño de forma espectacular. Aunque Internet puede facilitar el acceso a información sobre el cuidado de la salud, sino que también aumenta los riesgos de fraude y el engaño con respecto a "aceite de serpiente" y curas milagrosas.

Tecnología de la Información. Cuidado de la salud no emplea tecnología de la información extensa o con eficacia. Recetas y las órdenes del médico con frecuencia escrita a mano. Los registros se mantienen a menudo en formas impresas y esparcidas entre varias ubicaciones. Pocos proveedores de utilizar el correo electrónico para comunicarse con los consumidores. Las entidades públicas y privadas han trabajado para

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desarrollar e introducir los registros médicos electrónicos y computarizados médico de la entrada de pedidos, pero los comentaristas y panelistas coincidieron en que queda mucho por hecho. 3.9.6.- Costo, Calidad y Acceso: El Triángulo de hierro de las compensaciones Los analistas de políticas de salud comúnmente se refieren a un "triángulo de hierro" de la atención sanitaria.2

Los tres vértices del triángulo son la costo, calidad y accesibilidad de la atención. La "Triángulo de hierro" significa que, en equilibrio, aumentar el rendimiento del cuidado de la salud sistema a lo largo de cualquiera de estas dimensiones puede comprometer una o ambas de las otras dimensiones, independientemente de la cantidad que sea gasta en el cuidado de la salud.

Tales sacrificios no son siempre requiere, por supuesto. Por ejemplo, la vinculación los pagos a los proveedores de atención médica a la c alidad de los servicios podría mejorar incentivos de los proveedores para contener los costos y mejorar la calidad. Mejor calidad también podrían lograrse a un coste menor, reduciendo servicios innecesarios y la gestión de los consumidores con enfermedades crónicas más costo-efectiva. La competencia tiene un papel importante que desempeñar en el cumplimiento de estos objetivos.

Sin embargo, las compensaciones entre costo, la calidad, y el acceso puede ser necesaria. Aquellos las compensaciones se debe hacer en varios niveles por múltiples partes. Algunos consumidores pueden prefieren un "nada más que el mejor" paquete de atención médica, pero otros están dispuestos a compensación ciertos atributos de calidad para los menores costo, o trade-off un atributo de calidad para otro. Por ejemplo, algunos consumidores estar más dispuestos que otros a viajar en cambio de precios más bajos, mientras que otros pueden estar más dispuestos a viajar, a cambio de mayor calidad de atención. Buena información sobre los costos y consecuencias de cada una de estas opciones es importante para una competencia eficaz.

3.9.7.-En cuanto a las actitudes sociales Atención médica Para la mayoría de los productos, los consumidores recursos limitan su demanda. Los consumidores y el público en general no lo hacen en general, esperan que los vendedores para ofrecer servicios a aquellos que no pueden pagar por ellos. Pocos se requieren las tiendas de comestibles para proporcionar sin de

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comer al hambriento o de los propietarios para ofrecer refugio de la libertad de las personas sin hogar. Por el contrario, muchos miembros del público y muchos proveedores de cuidado de la salud punto de vista de la salud como un "Especial" bueno, no sujetos a normal en el mercado fuerzas, con importantes normas obligacionales de proveer el cuidado necesario sin tener en cuenta capacidad de pago. Del mismo modo, muchos perciben basados en el riesgo para las primas de seguro de salud para ser incompatible con las normas obligacionales y justicia fundamental, porque los que tienen la más los gastos médicos anticipados pagará el primas más altas. Una gama de regulación intervenciones reflejan estas normas. 3.9.8.-Agencia de Relaciones

Una gran mayoría de los consumidores compran atención de salud a través de múltiples agentes - Sus empleadores, los planes o las aseguradoras elegidas por sus empleadores, y los proveedores de que guía la elección del paciente a través de referencias y la selección de los tratamientos. Esta multiplicidad de agentes es una fuente importante de problemas en el mercado para el cuidado de la salud servicios. Los agentes a menudo no tienen suficientes información acerca de las preferencias de los que representen o incentivo suficiente para servir esos intereses.

3.10.-CÓMO FUNCIONA EL CUIDADO DE LA SALUD MERCADO ACTUALMENTE OPERA

Las presiones competitivas de coste de contención han acelerado el desarrollo de nuevas formas de financiamiento de la salud y entrega. Pagos del gobierno han adoptado nuevas formas de pago para el cuidado de la salud proveedores para frenar la inflación de la salud.

Los pagadores privados tienen sistemas adoptados, por ejemplo, como la atención médica administrada y el proveedor preferido organizaciones, para promover o exigir consumidores elegir relativamente bajo costo cuidado de la salud. Los médicos han intentado nuevos tipos de las empresas mixtas y la consolidación y los hospitales se han consolidado a través de la fusión y la creación de redes multi-hospital.

____________________________________________________63. - WILLIAM L. KISSICK, MEDICINE’S DILEMMAS: INFINITE NEEDS VERSUS FINITE RESOURCES (1994).

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Estas nuevas formas de organización ofrecen la potencial para reducir costes y aumentar proveedor de capacidad de negociación. Más recientemente, estrategias para mejorar la calidad de la salud la atención han ganado la atención. Cuidado de la salud los mercados se mantienen en constante cambio.

3.10.1.- ¿Cómo se pagan los consumidores por la salud Cuidado

La mayoría de los estadounidenses pagan por el cuidado de la salud a través del seguro de salud. La mayoría de los estadounidenses bajo la edad de 65 años obtener un seguro de salud a través de su empleador o el empleador de un miembro de la familia. Algunos estadounidenses en el marco del edad de 65 años obtener cobertura a través de un programa de gobierno o de una compra póliza de seguro individual. Los estadounidenses mayores de 65 años están cubiertos casi siempre por Medicare. En 2002, la Oficina del Censo estima que aproximadamente el 85 por ciento de la población total de EE.UU. tenía la salud cobertura de seguro. 3.10.2.-Los pagos a los proveedores de cuidado de la salud

Pasado y Presente. Antes de 1983, Medicare, así como la mayoría de las otras compañías de seguros, se devolverá prestadores sujetos a un "pago-por-servicio" (FFS) sistema basado en los costes del número y tipo de servicios prestados. A pesar de algunas restricciones sobre la cantidad de un proveedor podría reclamar como sus costos, el resultado fue para premiar volumen y desalentar la eficiencia. Los comentaristas argumentaron que la combinación de pago de la ECA, seguro de salud, y información de los consumidores sobre la imperfecta cuidado de la salud crea incentivos para los proveedores para ofrecer, y los consumidores consumir, mayores recursos de atención de salud de lo que sería el caso en los mercados competitivos. Además, Pago de las ECAs han reducido las posibilidades de competencia efectiva de precios, debido a la ECA una garantía de reembolso reclamado cargos. De este modo, los proveedores no tenían incentivos para bajar los precios.

Del mismo modo, el Congreso ordenó a la CMS cambiar su sistema de pago por hospital basado en la atención ambulatoria proporcionada a Medicare beneficiarios. El 1 de agosto de 2000, el sistema de pago cambió de una basada en los costes sistema para el paciente ambulatorio prospectivo los sistemas de pago (OPPS), en virtud del cual la CMS reembolsa a los hospitales sobre la base de uno de las aproximadamente 750 clasificaciones de pago ambulatorios (CPA) en la que un episodio de atención disminuye. Cada uno de APC tiene un peso general basada en el mediana del costo de la prestación del servicio.

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El Congreso también dirigió la CMS a adoptar los futuros sistemas de pago para los expertos instalaciones de enfermería y atención médica a domicilio servicios y sistemas se encuentran actualmente en dichas efecto. A partir de 2007, Medicare está programado para iniciar un sistema de licitación para determinar qué proveedores ofrecen duradera equipos médicos de Medicare beneficiarios. Tanto los productores independientes y los que OPPS gastos limitados con mayor eficacia que los sistemas basados en los costes que sustituye.

Con la introducción de IPPS, el aumento en los gastos del hospital más lento, y el promedio duración de la estancia hospitalaria se redujo. La adopción de pago prospectivo para el hogar servicios de atención médica también tuvo una inmediata impacto en el número de beneficiarios que los servicios recibidos y el número promedio de visitas.

Cualquier sistema de precios administrados inevitablemente, tiene dificultades para replicar el el precio que prevalecería en un mercado competitivo mercado. No es sorprendente que una no intencional consecuencia de la administrada por CMS sistemas de fijación de precios ha sido la de hacer un poco de hospital extraordinariamente lucrativo de servicios y otros no rentables. Como resultado, algunos los servicios son más accesibles (y otros menos) disponible de lo que serían en una competitiva del mercado.

Médicos. Medicare paga por los servicios médicos que utilizan el recurso basado en escala de valor relativo (RBRVS), un sistema del cálculo de un programa de tarifas médico. CMS calcula la tabla de tarifas sobre la base de el costo del trabajo médico, la práctica los gastos generales y materiales, y la responsabilidad seguros, con los ajustes para la geográfica y la diferencias anuales. 3.10.3.-Basada en el empleo de Seguros Los empleadores ofrecen seguro a sus empleados y jubilados a través de varias fuentes, incluyendo los seguros comerciales las empresas, los planes de empleadores autofinanciados o diversas combinaciones de los dos. Los empleadores meses o menos, y que sólo el 16 por ciento de los no asegurados (o aproximadamente 6,9 millones Estadounidenses) permaneció así durante más de dos años. Los no asegurados son más propensos a ser más joven y menos probabilidades de tener un regular que el seguro médico a través de oferta los aseguradores comerciales suelen negociar en nombre de sus empleados un paquete de beneficios de una prima mensual por determinado persona o por familia. Algunos empleadores optar por la auto-fondo

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(autoasegurarse) por suponiendo 100 por ciento del riesgo de gastos de la cobertura a sus empleados sobre el cuidado de la salud. Algunos empleadores crear planes de autoseguro, pero el contrato con el seguro comercial a las empresas a actuar como un tercero administrador para el procesamiento de reclamaciones, por el acceso a una red de proveedores, o para obtener stop-loss de cobertura. La aplicabilidad de leyes federales y estatales y los reglamentos varían, dependiendo de la fuente de cuidado de la salud la cobertura de un empleador pone a disposición de empleados y jubilados. No todos los empleadores ofrecen a la salud cobertura, y algunos empleadores ofrecen la cobertura sólo para empleados de tiempo completo. En algunos sectores de la economía, empleo basado en seguro de salud es menos común. La el empleador más grande, más probable es que ofrece seguro de salud. Las primas y las coberturas varían ampliamente. El número de personas con empleo seguro basado en fluctuado a lo largo de los años 1990, pero tiene Actualmente se estabilizó en aproximadamente 61 por ciento de la población de los EE.UU. El gobierno federal subsidia basada en el empleo seguro de salud a través de el código tributario. Las contribuciones del empleador para cobertura de seguro médico son deducibles de los empleadores, pero no se consideran gravables los ingresos de los empleados y jubilados. El resultado es que los empleados pueden obtener de la salud cobertura de atención a través de su empleador dólares antes de impuestos.

Aunque es común el lenguaje para hablar de "empleador "contribuciones a los costos del cuidado de la salud de cobertura, los empleados y jubilados, en última instancia correr con estos gastos en forma de salarios más bajos y los beneficios. Los pagos a los proveedores. En algunos de los casos, los pagadores privados han copiado el estrategias de pago del programa de Medicare o han utilizado los pagos de Medicare como precio de referencia para la negociación con proveedores. Por ejemplo, algunos pagadores negociar ya sea un descuento o una especifica especificarse en relación prima para el pago el programa de Medicare para hacer una episodio específico de hospitalización o servicio. Para estar seguros, muchos pagadores no se basan en estas estrategias, y en lugar de la estructura sus propios arreglos de pago con proveedores, incluyendo los descuentos viáticos los pagos a los hospitales y negociados descuentos en los cargos por otros proveedores. 3. 10.3.-Seguro Individual

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En 1999, aproximadamente 16 millones de edad de trabajar-adultos y niños, casi el 7 por ciento de la población menor de 65 años - obtenido cobertura de seguro médico a través publicados por cada uno, no las políticas de grupo. Los comentaristas sugieren que este pequeño cuota de mercado se debe, en parte, al impuesto las subvenciones concedidas para el empleo basada en cobertura. Las pólizas individuales de seguros son generalmente más caras y menos amplias que las directivas de grupo. 3.10.4.- Las personas sin seguro Aproximadamente el 15 por ciento del la población, o 44 millones de estadounidenses, carecían de seguro médico en algún momento de 2002. Un estudio del Presupuesto del Congreso Oficina encontró que el 45 por ciento de la personas sin seguro se quedaron sin la cobertura de cuatro fuentes de atención, menos propensos a usar preventiva servicios, y más probabilidades de retrasar la búsqueda de tratamiento. Los estudios indican una variedad de consecuencias adversas para la salud están asociados a no tener seguro El tratamiento médico para los no asegurados a menudo es más costoso que el cuidado del asegurado, debido a que no tienen seguro son más probabilidades de retrasar el tratamiento y recibir atención en una sala de emergencias. Los hospitales suelen proyecto de ley el precio total sin seguro por los servicios que recibido, en lugar de los precios favorables que los hospitales ofrecen a los pacientes asegurados de conformidad que se negociarán los contratos con sus compañías de seguros. El oso no asegurados algunos de los costos de tratamientos propios y, a menudo no logran pagar por la atención que reciben. La carga de la proporcionar esta atención médica sin compensación varía significativamente entre los proveedores y las regiones. Por ejemplo, la carga de no compensada el cuidado es mayor en el sur y el oeste, donde un porcentaje más alto de la población es sin seguro, que en el resto de los Estados Unidos Los Estados. Los costos de no compensada tratamientos para los no asegurados son pagados por los contribuyentes, absorbidos por los proveedores, o transmite a los asegurados. 3.11.-¿Los consumidores reciben la Salud Atención: El auge y caída de Managed Care

El auge de los gastos de atención de salud en los años 1960 y 1970 dio lugar a numerosas propuestas para proporcionar mejores incentivos para contener los costos. Algunos comentaristas argumentaron que las organizaciones que han acordado cumplir con la necesidades de salud de un

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consumidor de un conjunto precio para un período de tiempo que ofrece una solución a este problema. Tal prepago las prácticas de grupo existía en algunas partes de la Estados Unidos a partir de la primera parte de del siglo 20, pero el Congreso tomó una paso significativo en esta dirección con el paso de las Organizaciones de Mantenimiento de la Salud Ley de 1973 (Ley de HMO). La Ley de HMO prestados los fondos iniciales para fomentar la el desarrollo de las HMO, hizo caso omiso de Estado contra el HMO, leyes y necesarias las grandes empresas para ofrecer una opción HMO para sus empleados. Estos las fuerzas de sentar las bases para el desarrollo de organizaciones de atención administrada (MCO). La atención médica administrada significa cosas diferentes para diferentes personas, y que ha significado diferente las cosas en diferentes momentos. Hay en general acuerdo, sin embargo, que integran las MCO la financiación y la prestación de asistencia sanitaria servicios, aunque en diferentes grados. En mundiales términos, la atención médica administrada ofrece una más restringida Selección de (y el acceso a) los proveedores y tratamientos a cambio de primas más bajas, deducibles y copagos que tradicional de seguro de responsabilidad civil.

MCO dependido históricamente de las tres estrategias para controlar los costos y mejorar la calidad de la atención. Uno de ellos es la contratación selectiva con los proveedores que deben cumplir con ciertos criterios que se incluirán en el proveedor de MCO red. La contratación selectiva puede intensificar la competencia de precios y permitir que las MCO negociar descuentos por volumen y elegir proveedores en base a una serie de descuentos.

Cuando MCO y otras compañías de seguros tienen una amenaza creíble para excluir a los proveedores de sus redes y enviar a los pacientes en otros lugares, los proveedores tienen un incentivo poderoso para hacer una oferta agresivamente para ser incluidos en la red.

Sin este tipo de amenazas creíbles, los proveedores de tienen menos incentivos para hacer una oferta agresiva, y MCO incluso con grandes cuotas de mercado puede tienen menos capacidad de obtener precios más bajos. Otra estrategia es el uso de incentivos que el cambio de algunos de los riesgos financieros a los proveedores. La capitación, por ejemplo, paga los proveedores de una cantidad fija por cada uno de los pacientes en los que se comprometen a aportar cuidado, sin importar si los pacientes buscar atención médica o excede los costos de su atención la cantidad fija. Algunos grupos de médicos participen en los acuerdos de capitación subestimado los riesgos y se fue la quiebra, y se han convertido en proveedores de cada vez más reacios a aceptar los riesgos de de capitación en los últimos años. Financiero directo de incentivos para los proveedores en la forma de bonos (o retención de un porcentaje de de pago), basado en la satisfacción de clínica o objetivos financieros siguen siendo bastante frecuentes, con una variación considerable

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en sus detalles. Una tercera estrategia es la revisión de utilización de los tratamientos propuestos y las hospitalizaciones.

Iniciativas regulatorias, así como los privados litigio en contra de MCO.

Los comentaristas informar de un importante diferencia entre consumidor y proveedor percepciones, por un lado, y gestionados impacto real de la atención, por el otro. Ellos apuntan a las encuestas y estudios que demuestran que los consumidores están generalmente satisfechos con su MCO MCO propios, que no proporcionan peor calidad de atención que la medicina ECA, y que "han logrado las historias de terror de cuidado" se han exagerada o no representativos altamente.

En los últimos años, más restrictivo las formas de atención médica administrada se han visto eclipsados por la oferta con más opciones y flexibilidad. Estas ofertas incluyen el punto ofservice (POS), que permiten a los pacientes seleccionar un guardián de la atención primaria, sin embargo, utilizar outof los médicos del plan para algunos servicios.

Organizaciones de proveedores preferidos (PPO) son similar a los programas de punto de venta, pero generalmente lo hacen no requieren un cuidado coordinación primaria médico. En su lugar, PPO tiene un panel de "Proveedores preferidos" que estén dispuestos a aceptar las tarifas de descuento. Algunos médicos que deseen para evitar por completo la atención médica administrada han comenzado "Conserje", las prácticas en las que proporcionan la atención personalizada, que incluye visitas a domicilio, para los pacientes que quieran y puedan pagar de su bolsillo los costos del cuidado de la salud.

Pagadores públicos y privados también son experimentando con el pago de rendimiento (P4P) iniciativas. Los comentaristas y panelistas en general acordó que el P4P debería ser más ampliamente

Empleados En El Cuidado de la Salud. MUCHOS pagadores embargo de pecado, la adopcion de programas por P4P, y algunos Los Proveedores de Se de han resistido a la ESTE TIPO De Programas. El Desarrollo de Programas P4P requerirá una mejor medición de, y La Información acerca, de la Calidad Asistencial.

3.12.-PROVEEDORES DE SALUD:

Nuevos sistemas de administración, nuevas formas de organización y presiones competitivas 3.12.1.-Los médicos

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El gasto en servicios médicos representa aproximadamente el 22 por ciento del $ 1,6 billón gastados anualmente en cuidado de la salud servicios. El gasto total en el médico servicios aumentó a una tasa anual promedio de de 12 por ciento desde 1970-1993, y en 4 a 7 por ciento al año desde entonces. En respuesta a aumento de las presiones competitivas de las MCO y otros que pagan a bajar sus precios, algunos médicos han intentado responder procompetitivamente, mientras que otros se han involucrado en una conducta anticompetitiva.

3.12.2.-MultiSitio Red Común de Ventures.

Históricamente, los médicos fueron sobre todo los profesionales en solitario, pero muchos médicos implementado red conjunta empresas en respuesta a la atención médica administrada. La 1980 vio el surgimiento de dos tipos de empresas conjuntas con los miembros de los médicos (Asociaciones de práctica independiente (IPA) y organizaciones de médicos del Hospital (Atención Primaria)). En general, los OPI son las redes de médicos independientes que, entre otras las cosas, puede contratar con MCO y los empleadores. Atención Primaria son las empresas mixtas entre un hospital (o más de una hospital) y los médicos que generalmente tienen privilegios de admisión del hospital y allí; miembros médicos a veces contratan en forma conjunta a través de la OPS con el MCO a prestar atención a una población de pacientes. OPI y la Atención Primaria se integran a menudo en diversos grados de vista financiero (intercambio de riesgo financiero) o clínicamente (usando una serie de estrategias para mejorar la calidad de la atención que proporcionar) o ambos. Este tipo de empresas conjuntas pueden proporcionar un ahorro de costos diversos, tales como reducción de los costes de contratación y clínicos la eficiencia, tales como una mejor vigilancia y manejo de los pacientes con enfermedades crónicas enfermedades. OPI y la Atención Primaria también pueden representar intentos por parte de los proveedores para aumentar su la negociación con las aseguradoras de apalancamiento. Algunos afirman que la principal ventaja para los médicos y hospitales en la formación de una OPS es que el hospital miembro (s) y los médicos de presentar un frente unido para negociación con los pagadores. En años recientes, el uso de los OPI y Atención Primaria ha disminuido, según MCO y los proveedores han abandonado acuerdos de capitación.

Una de las cuestiones antimonopolio que el médico empresas mixtas confrontar con respecto a su las prácticas de contratación es la manera de evitar resumen de la condena bajo la defensa de la competencia las leyes. El Cuidado de la Salud declaraciones esquema los factores clave que los organismos deberán tener en cuenta en determinar si se debe aplicar la regla per se o más elaborada regla de análisis razón para conducir.3 particulares

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Estos factores incluyen el grado de integración que la empresa logra obtener la eficiencia y el grado de a los que de precios común es razonablemente

3.12.3.-El "Mensajero de modelo"

Arreglos que permitan a las redes de los proveedores para contratar con los pagadores, mientras que evitando cualquier acuerdo sobre el precio entre los proveedores, a veces utilizan un "mensajero" para facilitar la contratación. El pagador por lo general presenta un programa de tarifas propuesto a un agente o un tercero, que transmite esta oferta a los médicos de la red. Cada médico decide unilateralmente si acepta el cargo programar, y el agente transmite los decisiones para el pagador. Los proveedores también pueden de forma individual darán la información de Messenger acerca de los precios u otras condiciones del contrato que el proveedor aceptará, y el mensajero agregados de esta información y lo comercializa a pagadores. Declaración de Salud 9

describe cómo evitar los problemas de defensa de la competencia cuando se utiliza un modelo de redes de mensajería, y el proveedor han utilizado el modelo de éxito.

No obstante, las redes médico utilizando así llamada "Mensajeros" de organizar o participar en acuerdos de fijación de precios tienen dio lugar a una considerable defensa de la competencia la aplicación de la actividad en los últimos años.

3.12.4.-Médico de negociación colectiva. Algunos médicos han presionado fuertemente para una exención antimonopolio para permitir la independencia los médicos a la negociación colectiva. Ellos argumentan que los pagadores tienen poder de mercado, y que la negociación colectiva permitirá a los médicos a ejercer de mercado compensatorio poder. Las agencias tienen consistentemente se opusieron a estas exenciones, ya que son perjudicar a los consumidores por el aumento de los costos sin mejorar la calidad de la atención. La Oficina de Presupuesto del Congreso estimó que la legislación federal propuesta para eximir médicos de escrutinio antimonopolio sería aumentar el gasto en salud privada de seguro en un 2,6 por ciento y el aumento directo el gasto federal en programas de salud tales como Medicaid por $ 11.3 mil millones. __________________________________________________________64.-DEP’T OF JUSTICE & FEDERAL TRADE COMM’N, STATEMENTS OF ANTITRUST ENFORCEMENT POLICY IN HEALTH CARE (1996), available a t http://www.ftc.gov/reports/hlth3s.pdf.

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3.13.-Licencias de Regulación y Mercado

Entrada. Las juntas estatales de licencias compuestas principalmente de los médicos a determinar, aplicar, y hacer cumplir los requisitos para los médicos para ejercer dentro de un estado en particular. Varios las juntas estatales de licencias se han tomado medidas para restringir profesionales de salud y la telemedicina. Algunos estados han limitado o hay reciprocidad para los médicos y la concesión de licencias profesionales de salud ya cuenta con licencia por otro estado. El informe analiza las contrarias a la competencia potencial de estas restricciones, así como sus lógicas. 3.13.1.- Hospitales

Al igual que con los médicos, algunos hospitales han respondido a las presiones competitivas encontrar maneras de reducir costos, mejorar la calidad, y competir con mayor eficiencia. Algunos comentaristas sostienen, sin embargo, que un número de redes de hospitales están ejerciendo poder de mercado para exigir aumentos de precios de los pagadores, y tratando de impedir la entrada de nuevos competidores, como una sola especialidad hospitales. Redes de hospitales. En los últimos 20 años, muchos hospitales se han fusionado o consolidado en redes multi-hospital o sistemas. Aunque las agencias tenían un éxito considerable a principios de desafío algunas fusiones de hospitales, las agencias y encargados de hacer cumplir estatales han perdido todo el hospital siete los casos de fusión que han litigado desde 1994. Los tribunales en estos casos por lo general no estuvo de acuerdo con las agencias en la forma de medir defensa de la competencia los mercados de referencia, la forma de evaluar la perspectivas de entrada para remediar cualquier efectos contrarios a la competencia, cómo determinar la magnitud de cualquier eficiencias probables, y la relevancia de la sin fines de lucro del hospital estado. La Comisión ha emprendido un estudio retrospectivo para

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evaluar el mercado los resultados de varias fusiones consumadas, y un caso se encuentre pendiente de contencioso-administrativa. Inicialmente, los sistemas nacionales de adquisición hospitales en los Estados Unidos, pero las recientes adquisiciones han sido más localizados. Algunos creen que el hospital la consolidación en general, ha promovido la desarrollo de la eficiencia y la vida infundido de nuevo en los hospitales que fallan. Apuntan a la ahorro de las operaciones consolidadas que redes de hospitales puede hacer que sea posible.

Otros creen que un resultado primario de consolidación ha sido la creación de un hospital poder de mercado, lo que permite a los hospitales aumentar sus precios. Los hospitales afirman que aumento de los precios no resultan de poder de mercado, pero a partir de una multitud de presiones que enfrentar, tales como la escasez de enfermeras y otros miembros del personal, el aumento de las primas de responsabilidad civil, los costes de la tecnología mejorada, y los obligaciones de cuidado de los indigentes. La mayoría de los estudios de la relación entre la competencia y los precios de los hospitales han encontrado que la concentración de hospital de alta se asocia con aumento de los precios, independientemente de si los hospitales están con fines de lucro o sin fines de lucro. Algunos estudios han encontró que los hospitales fusionados experimentado menor precio y los aumentos de costos que los que no se han fusionado, salvo en muy mercados concentrados, donde el patrón era invertida. Otro estudio encontró que algunos la adquisición de sistemas 'de los hospitales no generar eficiencias, debido a la falta de combinar operaciones. Algunos han señalado que los estudios no suelen distinguir entre las transacciones que ocurren dentro de locales los mercados y las que se producen en los mercados, tales como las adquisiciones de sistemas nacionales; diferentes tipos de consolidaciones podría reflejan las estrategias de hospitales muy diferentes y podría tener efectos diferentes de la eficiencia. Entrada: Hospitales de Especialidad. Los hospitales especializados atender a un especialidad específica (por ejemplo, cardiaca) o el tipo de paciente (por ejemplo, niños). Más reciente especialidad en hospitales (SSHS) tienden a especializarse en la cirugía cardiaca u ortopédica, y los médicos que participan a menudo tienen un interés de propiedad en el centro, por razones se describe más adelante. Algunos sostienen que SSHS han logrado mejores resultados a través de un mayor volumen, mejor la enfermedad gestión, y elevar el nivel clínico. Otros están en desacuerdo, lo que sugiere que médico-inversores enviar más saludable, más baja los pacientes de riesgo a su SSH y los pacientes más enfermos en un hospital general para que el SSH para producción de servicios a menor costo sin dejar de ser reembolsados a las mismas tarifas que el general hospital. Estos comentaristas temen que SSHS será desviar el más rentable los procedimientos y los pacientes, dejando en general los hospitales

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con menos dinero para subvenciones cruzadas socialmente valiosos, pero menos rentables cuidado.

Algunos hospitales generales que se enfrentan la competencia de SSHS ha

quitado la privilegios de admisión de los médicos implicados con el SSH o de lo contrario actuado para limitar médico de acceso al hospital general; otros hospitales generales han establecido su propia de una sola especialidad de ala para evitar que médicos de cambio de sus pacientes a un para nuevos entrantes. Algunos afirman que los comentaristas hospitales generales han usado certificado de necesita (CON) leyes para restringir la entrada de SSHS.

Hay SSHS relativamente pocos, y la gran mayoría la mayoría se encuentran en estados sin CON programas. El debate sobre SSHS continúa. A moratoria impuesta recientemente por el Congreso de derivaciones médicas a SSHS en el que tienen un interés de propiedad y dos Los estudios ordenados por el Congreso en SSHS y los hospitales generales es probable que afecten al futuro de SSHS.

3.13.2.-Entrada: Centros de cirugía ambulatoria.

Centros de cirugía ambulatoria (ASC) realizan procedimientos quirúrgicos en pacientes que no requiere pasar la noche en el hospital.

Los avances tecnológicos en la cirugía y agentes anestésicos han hecho posible que ASC para llevar a cabo una amplia gama de intervenciones quirúrgicas procedimientos. Reembolso de Medicare tiene tenía un profundo efecto sobre el número de ASC y la cantidad y tipos de cirugía realizado en ellos.

Los comentaristas expresan divergentes puntos de vista sobre ASC, algunas se centran en la posibles beneficios para los consumidores, incluyendo una mayor comodidad, y otros que expresan preocupaciones acerca de ASC similares a los en relación con SSHS. Las reacciones del hospital para disuadir

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a los Entrada de ASC y restringir la competencia tienen sido similares a los de SSHS.

3.13.3.-Gobierno de Compras del Hospital Servicios.

Administrado por el gobierno de fijación de precios por CMS sin darse

cuenta pueden distorsionar el mercado competencia. Por ejemplo, CMS no decidió, como una cuestión de política para proporcionar mayores beneficios para la cirugía cardíaca que muchos otros tipos de servicios, pero el IPPS tiende a hacerlo. Esta distorsión de precios crea un incentivo económico directo para los especializados hospitales cardiacos para entrar en el mercado, tales de entrada refleja las áreas que el gobierno de fijación de precios hace más rentable, que puede o no ser no refleja las necesidades de los consumidores y preferencias. Cuando el gobierno es el pagador único o principal de un servicio, como diálisis renal o las vacunas, pagando demasiado despilfarro de recursos, prestando muy poca reduce la producción y la capacidad, baja calidad, y disminuye los incentivos para la innovación.

A pesar de los CMS pueden fijar los precios, su capacidad directa para alentar a los precios y no por precio la competencia es limitada. Con unos pocos excepciones, la CMS no puede obligar a los proveedores compiten por el negocio de la CMS o recompensa proveedores que reduzcan los costos o mejorar la calidad con un volumen aumentado sustancialmente o más pagos.

CMS tiene una capacidad limitada para contratar de forma selectiva con los

proveedores o el uso de licitación pública. Incluso directo iniciativas de compra, tales como la competencia pujando por el equipo médico duradero (DME), han generado una considerable la resistencia, a pesar del éxito de un piloto proyecto para hacer una oferta competitiva que DME resultó en un ahorro de 17 a 22 por ciento con sin efectos adversos significativos sobre la beneficiarios. Peor aún, los CMS de pago sistemas no recompensar a los proveedores que dan a luz proveedores de atención de mayor calidad o castigar a quienes ofrecer una atención de calidad inferior. A medida que el Medicare Comité Asesor de Pagos informó, el sistema de pago de Medicare es "en gran medida neutral o negativa hacia la calidad. En proveedores veces se pagan aún más cuando calidad es peor, como cuando las complicaciones ocurrir como resultado de un error. (MEDICARE PAYMENT ADVISORY COMMITTEE)

CMS se ha esforzado por mejorar la calidad a través de iniciativas de información pública. Para ejemplo, ya que la CMS se inició la información pública de información de calidad en la atención de diálisis en 1996, el número de pacientes que reciben diálisis inadecuada o anemia experimentando ha disminuido considerablemente. Desde el año 2002, CMS públicamente informes sobre la calidad de la atención siempre y en hogares de ancianos y por su casa las agencias de salud. Recientemente, se unió a la CMS los hospitales y la mejora de la calidad Las organizaciones en Maryland, Nueva York, y Arizona para diseñar pruebas

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experimentales para públicamente comunicar las medidas de desempeño del hospital. El de medicamentos recetados de Medicare, Mejora y Modernización de la Ley 2003 crea modestos incentivos financieros para que los hospitales reporten dicha información. Ejemplos de otros gobiernos iniciativas incluyen el estado de Nueva York, que comenzó a dar a conocer específica del proveedor los resultados de la cirugía cardíaca en 1989. Por 1992, un estudio encontró ajustada al riesgo la mortalidad había descendido un 41 por ciento en todo el estado, dando a Nueva York bajo el riesgo ajustado Tasa de mortalidad de la cirugía cardíaca en el nación. Los estudios muestran la tasa de mortalidad tiene seguido disminuyendo. Pennsylvania informa experimentado mejoras similares cuando se comenzó a recopilar y publicar riesgo ajustado a las boletas de calificaciones.

Algunos han criticado estos resultados por razones metodológicas y de política. Para ejemplo, los críticos sugieren que algunos de los mejora en las tasas de mortalidad en Nueva York el resultado de la migración de alto riesgo pacientes a otros estados para la cirugía, y que recopilación de datos y métodos de ajuste de riesgo eran defectuosos. Una crítica general de tales "Tarjetas de reporte" es que desalientan prestadores de servicios de tratamiento de pacientes de mayor riesgo. Se requiere más investigación para determinar los mejores métodos para medir e informar sobre la calidad del hospital. 3.13.4.-Compras del Hospital Privado

Servicios. En los últimos años, la contratación entre los hospitales y los pagadores privados tiene veces ha sido controvertido y contenciosa. Algunos sostienen que muchos sistemas hospitalarios incluir al menos un "musthave" hospital en cada uno de los geográfica mercados en los que compiten. Un "musthave" el hospital es que los planes de salud creen que deben ofrecer a sus beneficiarios para atraer a los empresarios con el plan. Pagadores se quejan de que los sistemas del hospital insisten en incluyendo todos o ninguno de los hospitales en un sistema en el plan de cobertura del pagador. Presión de los consumidores de las redes abiertas tiene hecho que sea más difícil para los pagadores de excluir un sistema hospitalario, y la presencia de la de un "must-have" del hospital en la red también aumenta el poder de negociación de un hospital.

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Aunque algunos comentaristas creen que hospitales particulares y los

sistemas hospitalarios tienen la sartén por el mango en la negociación de alguna los mercados, la ventaja de la negociación varía considerablemente dentro y entre las diferentes mercados.

En algunos mercados, los pagadores tienen ciertas experimentó con la "fragmentación del sistema" los hospitales, que resultados en el mayor consumidor diferentes co-pagos según el hospital. Niveles hospitalarios puede establecerse en base a una variedad de criterios. Conexión en cascada por lo general no se aplica a atención de emergencia y puede depender del lugar donde los servicios de rutina y de la especialidad se ofrecen.

Tiering permite un pagador para mantener una amplia la red e incluyen un "must-have" del hospital, y aún así crear incentivos para que los consumidores a utilizar inferiores hospitales coste. Los hospitales por lo general resistir por niveles, en algunos casos de negociación los contratos que prohíben la organización en niveles. Hospitales expresar la preocupación de que las instalaciones de bajo costo se ser mal etiquetados como de baja calidad y de alto costo instalaciones como ineficaz, y por niveles que podrían obligar a los consumidores más pobres para usar sólo bajo costo hospitales. Del sector privado se están realizando esfuerzos para proporcionar más información sobre la calidad. Una serie de iniciativas privadas buscan hacer calidad relacionada con la información disponible a los empleadores, planes de salud y los consumidores. Los datos del Plan de Salud de los empleadores y Conjunto de Información (HEDIS), desarrollado por el Comité Nacional de Aseguramiento de la Calidad para evaluar los planes de salud, utiliza más de 50 medidas de desempeño de proveedores y plan de en áreas tales como la satisfacción del paciente, inmunización en la infancia, y mamografía tasas de detección.

Hospital de Compras. Algunos los hospitales se han unido a grupos de compras organizaciones (GPO) para consolidar su compras y lograr volumen y otros descuentos. GPO tienen el potencial para ayudar a los hospitales de la reducción de costes. Ha habido quejas acerca de ciertas prácticas de GPO.

Las Agencias de investigar las prácticas de GPO parecen merecer escrutinio antimonopolio.

______________________________________________ 65.- MEDICARE PAYMENT ADVISORY COMMITTEE, REPORT TO CONGRESS: VARIATION AND INNOVATION IN MEDICARE 108 (2003), available at http://www.medpac.gov/publications/congressional_reports/June03_Entire_Report.pdf.

http://www.medpac.gov/publications/congressional_r

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La cuota de mercado-las zonas de seguridad contenidas en Declaración de

Salud 7 no se limita Agencia de la aplicación en los casos de las prácticas anticompetitivas de contratación.

De Precios al Consumidor y Calidad Sensibilidad: La necesidad de mejorar De la Información. Tiering representa un intento de para forzar a los consumidores a asumir parte de la precio se incrementó asociado a la recepción atención en un hospital más caro. Médico cuentas de ahorro, que combinan una póliza alta deducción de seguro con un impuesto fondo de ventaja para el pago de una parte de los costos de tapar, se pretende llevar a cabo el mismo objetivo para el cuidado de la salud más las decisiones de compra. Para este tipo de estrategias a trabajo, sin embargo, los consumidores necesitan confianza y comprensible acerca de los precios y calidad de los servicios entre los que debe elegir.

A los consumidores actuales, la mayoría de los asegurados son "racionalmente ignorante" del precio de los servicios médicos que reciben, porque seguros en gran medida los aísla del las consecuencias financieras de su tratamiento. Incluso si los consumidores estaban interesados en el precio de su cuidado, lo encuentro muy difícil obtener la información. La fijación de precios de los servicios de salud se complica y con frecuencia oscuro. Así, las propuestas a aumentar la sensibilidad de precios al consumidor deben desarrollar estrategias para aumentar la transparencia de los precios. Un hallazgo similar se presenta para medidas de calidad. Aunque los consumidores suelen expresar su interés en las boletas de calificaciones, a menudo no utilizar dicha información para seleccione los planes de salud y los proveedores. Si la información es útil, los consumidores elegirán tratamientos que sean acordes con sus preferencias. Boletas de calificaciones a disposición del público puede motivar a los proveedores para corregir las deficiencias de calidad, incluso cuando no parece que muchos los consumidores se basan en esa información. No todos los consumidores deben estar bien informados para el del mercado para ofrecer un nivel eficiente de calidad.

Precio: compra al por mayor, precios Discriminación, cambios en los costos, y de la Cruz Subvenciones. Entender el cuidado de la salud precios requiere una comprensión de cuatro términos: compra al por mayor de los precios, la discriminación, la transferencia de costos, y la cruz los subsidios. Los términos tienen distintas significados, aunque hay cierta superposición entre el desplazamiento de los costos y los subsidios cruzados.

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Compras a granel se produce cuando grandes organizaciones reciben descuentos de compra debido al volumen de sus compras. La discriminación de precios consiste en cobrar los consumidores diferentes precios diferentes para los mismos servicios, con base en la demanda diferencial. La Transferencia de costos se refiere a elevar el precio cargado a un grupo de consumidores como una consecuencia de la reducción del precio a otros consumidores. Cruce subsidio es la práctica del cobro de precios por encima de la maximización del beneficio los costos marginales a algunos pagadores o por alguna los servicios y el uso de los excedentes para subsidiar otros pagadores u otros servicios clínicos.

Algunos panelistas declaró que costshifting es común en la medicina mercado, pero la mayoría de los comentaristas y panelistas no estaba de acuerdo, y señaló que a granel descuentos de compra y el precio la discriminación, explican los precios observables patrones. Los panelistas y comentaristas acordado, sin embargo, que hay un rango de los subsidios y las subvenciones cruzadas en el campo médico mercado. Por ejemplo, los proveedores pierden el dinero por el tratamiento de los no asegurados, pero que dinero por tratamiento del bien asegurado. Cualquier sistema de administración de precios tiene dificultades para replicar los precios competitivos. Por lo tanto, no es sorprendente que, en virtud de Medicare administrados sistema de precios, algunos servicios son mucho más rentables que otros. El Congreso también ha creado directa subsidios para ciertos hospitales. CMS paga más a los hospitales de enseñanza (aproximadamente $ 5900 millones en 1999) y en los hospitales que asumiendo una parte desproporcionada de la atención a la los pobres (aproximadamente US $ 5 mil millones por año).

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La existencia de subsidios y atraves de los suicidios complica cualquier plan para dar a los consumidores una mejor información y precios aumentar su sensibilidad al precio. Los subsidios cruzados pueden distorsionar los precios relativos y hace que el acceso a la atención en materia de contingentes tales como el número de asegurados que buscan cuidado, la riqueza de la comunidad, y el grado de competitividad del mercado de los servicios médicos.

3.13.5.-Productos farmacéuticos

La competencia entre la marca-nombre y fabricantes de medicamentos genéricos. La disponibilidad de la protección de patentes crea incentivos a la innovación para la marca las compañías farmacéuticas mediante la exclusión otros de fabricación, uso, o venta de una invención reivindicada por un período determinado de tiempo. Esta protección ayuda a asegurar los ingresos a las empresas farmacéuticas que pueden utilizar para la más investigación. La ley de patentes también requiere que la divulgación de información sobre la tecnología patentada invención que de lo contrario quedaría un secreto comercial y por lo tanto fomenta la competencia para diseñar torno a las patentes de marca.

En 1984, el Congreso aprobó la Ley Hatch-Waxman, que ha alentado la competencia de los genéricos de menor precio drogas. Hatch-Waxman ha dado forma a sustancialmente el marco jurídico gobierno Food and Drug Administration la aprobación de medicamentos genéricos, y estableció un marco para equilibrar incentivos para la innovación continua de las marcas de fábrica con la entrada de medicamentos genéricos empresas

La Comisión ha llevado a cabo varias acciones de aplicación para poner remedio a las acciones de empresas particulares a Hatch cierto juego Waxman disposiciones y niegan a los consumidores los beneficios de la competencia genérica que La intención del Congreso. La Comisión también publicó un estudio en julio de 2002, que se ocupa de estrategias entre las compañías farmacéuticas para afectar el momento de la entrada de medicamentos genéricos antes de la caducidad de la patente. El Congreso ha aprobado la dos principales recomendaciones propuestas en este estudio para evitar ciertos abusos de Hatch-Waxman. Los debates actuales de política. Preocupación sobre los precios de productos farmacéuticos en los Estados Unidos Estados Unidos ha recibido mucha atención, y el debate continúa acerca de la mejor manera de abordar esta cuestión. Ciertas opciones de política que actualmente se debate podría conducir a problemas similares a los que este Informe identifica en otros

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sectores de la salud. Para ejemplo, la regulación de precios a bajar los precios de los medicamentos recetados podría dar lugar a problemas con los precios administrados similares a los descritos anteriormente. El Gobierno compra lo que refleja el poder de monopsonio es probable que reducir la producción y la innovación. PBM. El uso de beneficios de farmacia gerentes (PBM), como intermediarios entre los gerentes farmacéuticos y pagadores tiene cuestiones planteadas si PBM aumentar la los costos de beneficios de farmacia. Conforme a La dirección del Congreso, la Comisión examinar un aspecto de estas preocupaciones: si los costos son más altos si el pagador utiliza un farmacia de envío integrado con un PBM en lugar de las farmacias al por menor o no integrados farmacias por correo. Este estudio está previsto para junio de 2005 . Hasta la fecha, la evidencia empírica sugiere que el PBM tiene ahorro que supone para los pagadores. 3.13.6.-Direct-to-Consumer Advertising. Algunos sugieren que directa al consumidor la publicidad ha aumentado los precios de las los consumidores o los llevó a consumir medicamentos inadecuados de prescripción. La la evidencia disponible no apoya estas alegaciones. De hecho, la competencia puede ayudar a abordar estos problemas de información por dando a los participantes del mercado un incentivo para proporcionar información veraz y precisa a consumidores. El premio Nobel George Stigler una vez observó que la publicidad es "una inmensamente poderoso instrumento para la eliminación de la ignorancia. "5 Los estudios realizados por la Oficina de Economía de la FTC han confirmado que la publicidad ofrece una herramienta poderosa para comunicar la información sobre la salud y bienestar de los consumidores-y la información puede cambiar el comportamiento de la gente. Por lo tanto, una buena la información es un componente básico necesario tanto para la capacitación de los consumidores y salud mejorada.

3.14.-RECOMENDACIONES AL MEJORAR LA COMPETENCIA EN

MERCADOS DE SALUD

La competencia ha afectado a la atención de la salud los mercados sustancialmente en los últimos tres décadas. Nuevas formas de organización tienen desarrollado en respuesta a las presiones de baja costos, y las nuevas estrategias para la reducción de costes y la mejora de la calidad han surgido. Sin embargo, la competencia sigue siendo menos eficaz que sea posible en

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el cuidado de la salud más los mercados, debido a que los requisitos previos para la plena los mercados competitivos no está completamente satisfecho

Esta lista de recomendaciones se centra en cómo fomentar el desarrollo de requisitos previos a la competencia como una buena información sobre precio y calidad. La Las agencias reconocen que el trabajo restante hay que hacer es complejo y difícil y la voluntad llevará tiempo. Un nuevo enfoque en la requisitos previos para una competencia efectiva, sin embargo, puede ayudar a los responsables de identificar y priorizar las tareas para el corto futuro. Recomendación 1: Los pagadores privados, los gobiernos y los proveedores deben continuar experimentos para mejorar los incentivos para los proveedores para reducir los costos y mejorar la calidad y para los consumidores a buscar los precios más bajos y mejores calidad. a) los pagadores privados, los gobiernos y los proveedores deben mejorar las medidas de de precio y calidad.

Como se señaló anteriormente, la salud de precios cuidado puede ser oscura y compleja. Aumentado la transparencia en la fijación de precios es necesaria para implementar estrategias que fomenten los proveedores para reducir los costos y los consumidores a evaluar los precios. El logro de este objetivo probablemente será necesario abordar la cuestión de la los subsidios cruzados, que anima a los proveedores a utilizar los precios que no revela el grado en que el bien puede ser asegurado subsidiar a los indigentes, y más rentable servicios se pueden subvencionar menos bien compensado y cuidado.

Una gran cantidad de trabajo que ya tiene se ha hecho en la medición de la calidad. Calidades medidas existen para un número considerable de condiciones y tratamientos. Las Agencias fomentar aún más el trabajo en esta área. La Agencias sugieren que se preste especial atención a la crítica de que las boletas de calificaciones y otras medidas de rendimiento desalentar los prestadores de servicios de tratamiento de los pacientes más enfermos. Si no se aborda, esta crítica podría socavar la validez percibida y fiabilidad de la información acerca de la calidad.

b) los pagadores privados, los gobiernos y los proveedores deben proporcionar ______________________________________________

66.-George J. Stigler, The Economics of Information, 69 J. POL. ECON. 213, 220 (1961).

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más información sobre precios y calidad de los consumidores de manera que se encuentran útil y pertinente, y seguir experimentar con la financiación estructuras que darán a los consumidores mayores incentivos para usar tales información.

La información debe ser confiable y comprensible que los consumidores puedan utilizar en la selección de planes de salud y los proveedores.

La investigación hasta la fecha indica que muchos los consumidores no han utilizado el precio y calidad de la información que han recibido para tomar decisiones sobre planes de salud y proveedores. La investigación adicional en los tipos de información sobre precios y calidad que los consumidores podrían utilizar para las decisiones parece ser necesario. Además experimentos con diferentes co-pagos y deducibles en función del precio y relacionadas con la calidad factores tales como el "nivel" del servicio que los consumidores elijan pueden ayudar a dar los consumidores una mayor responsabilidad por su opciones. Esta responsabilidad también es probable que aumentar los incentivos de los consumidores a utilizar la información disponible sobre precio y calidad.

c) los pagadores privados, los gobiernos y los proveedores deben experimentar más con los métodos de pago para la alineación incentivos de los proveedores con intereses de los consumidores en baja los precios, la mejora de la calidad, y innovación. Los métodos de pago que le dan incentivos a los proveedores para reducir los costos, mejorar la calidad y la innovación puede ser fuerzas poderosas para la mejora de la competencia en los mercados de atención de salud. A pesar de los pagadores han experimentado con algún tipo de pago métodos que proporcionan incentivos para reducir los costos, ningún método de pago aún no ha surgido que más plenamente alinea los incentivos de los proveedores con los intereses de los consumidores en baja los precios, la mejora de la calidad, y innovación. En la actualidad, por ejemplo, la mayoría pagos a los proveedores no tienen ninguna conexión con la calidad de la atención prestada. Un enfoque en el grado en que incentivos de los proveedores son compatibles con intereses de los consumidores es importante. Incentivos compatibles y los intereses son más probabilidades de obtener mejores resultados, incompatibles incentivos y los intereses son más propensos a tener consecuencias no deseadas que puede conducir a peores resultados. Las iniciativas que abordan la el uso de métodos de pago para alinear los proveedores ' los incentivos con los intereses de los consumidores son necesario. Estos experimentos deben ser cuidadosamente analizados para evaluar sus consecuencias, tanto previsto y no deseado. Recomendación 2:

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Los Estados deberían reducir las barreras a la entrada en los mercados de los proveedores.

a) Los Estados con Certificado de Necesidad programas deberían reconsiderar si estos programas sirven mejor la atención de sus ciudadanos las necesidades de salud.

Las agencias creen que, en equilibrio, los programas de CON no tienen éxito en la contención de los costes sanitarios, y que plantean graves riesgos anticompetitivos que por lo general sobrepasan su supuesta económica beneficios. Participantes en el mercado pueden fácilmente utilizar procedimientos para impedir CON competidores de entrar en el mercado de un operador tradicional.

Como se señaló anteriormente, la gran mayoría de simples especialidades

de hospitales, una nueva forma de competencia que puede beneficiar a los consumidores - se han abierto en los estados que no tienen CON programas. En efecto, existe una considerable evidencia que los programas CON realmente puede aumento de los precios contraria a la competencia mediante el fomento de barreras de entrada. Otros medios de coste controlar parecen ser más eficaz y plantean problemas de competencia menos importante.

b) Los Estados deberían considerar la adopción de la recomendación del Instituto de Medicina de ampliar los miembros de la licencia del estado tablas. Consejos de licenciatura estatales son desproporcionadamente compuesta de licencia proveedores de servicios, aunque algunos estados requieren una representación más amplia. Muchos de licencias del estado juntas han tomado medidas, tales como la restricción Profesionales de la salud (AHP) de práctica independiente y acceso directo a los consumidores, que reducen significativamente cierta las formas de competencia. Las juntas estatales de licenciatura con la ampliación de la membrecía, incluyendo representantes del público en general, y personas con experiencia en materia de salud administración, economía, asuntos del consumidor, educación e investigación de servicios de salud, podría ser menos propensos a limitar la competencia por AHP y las nuevas formas de negocio para el prestación de asistencia sanitaria, y son menos propensos a incurriría en una conducta que sin razón alguna aumentos de los precios o el acceso a la salud disminuye cuidado. C.- Los Estados deberían considerar la posibilidad la aplicación de licencias uniforme normas o pactos de reciprocidad a reducir las barreras a la telemedicina y la la competencia de fuera-de-estado Los proveedores que deseen trasladarse dentro del estado.

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Cuando se utiliza correctamente, la telemedicina tiene una promesa considerable como un mecanismo para ampliar el acceso, reducir los costos, y mejorar de la calidad asistencial. Cuando se usa incorrectamente, telemedicina tiene el potencial de reducir de la calidad asistencial y aumentar la incidencia de fraude al consumidor. Para fomentar la telemedicina es probable que favorezca la competencia beneficios y para disuadir a su potencial para dañar los consumidores, los Estados deberían considerar la posibilidad aplicación de las normas uniformes de licencias o pactos de reciprocidad. Uniforme de la licencia las normas y pactos de reciprocidad podría operar tanto para proteger a los consumidores y para reducir las barreras a la telemedicina. Estado los reguladores y legisladores explícitamente considerar los beneficios favorables a la competencia de telemedicina antes de limitar la misma. Similar consideraciones se aplican a la posibilidad de que otorgamiento de licencias para restringir la competencia de fuera de estado los proveedores que deseen trasladarse dentro del estado.

Recomendación 3:

Los gobiernos deberían examinar de nuevo el papel de las subvenciones en atención de la salud los mercados en función de sus ineficiencias y el potencial para falsear la competencia. Mercados de salud tienen numerosas las subvenciones cruzadas y los subsidios indirectos. Los mercados competitivos competirán por el aumento de los precios y los beneficios superiores a los competitivos necesarios para mantener esas subvenciones. Tal la competencia tiene tanto la promesa de beneficios para el consumidor y la amenaza de minar una política implícita de subsidiando a los consumidores y de la naturaleza de cuidado. La competencia no puede ofrecer recursos a los que carecen de ellos, sin que ello funcionan bien cuando son ciertas instalaciones espera utilizar mayores ganancias en ciertos áreas para subvencionar no compensada cuidado. En general, es más eficiente para proveer subsidios directamente a los que debería recibir, en lugar de ocultar a los subsidios cruzados y subsidios indirectos en transacciones que no son transparentes. Los gobiernos deberían considerar si los actuales subsidios servir mejor a sus ciudadanos " necesidades de atención médica.

Recomendación 4:

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Los gobiernos no deben aprobar la legislación para permitir la independencia los médicos a la negociación colectiva.

Médico de negociación colectiva se perjudicar a los consumidores financieramente y es poco probable para dar lugar a mejoras en la calidad. Hay numerosas formas en que independiente de los médicos pueden trabajar juntos para mejorar la calidad sin violar las leyes antimonopolio. Recomendación 5: Los Estados deberían considerar la los costos y beneficios potenciales de la regulación de beneficios de farmacia gestor de transparencia. En la competencia general, vigoroso en el mercado para PBM es más probable que llegar a un nivel óptimo de transparencia que la regulación de esos términos. Así como alentar a las fuerzas competitivas PBM para ofrecer su mejor precio y servicio a la combinación de plan de salud patrocina para obtener acceso a abonados, la competencia también debe fomentar la divulgación de la información patrocinadores de planes de salud requieren de decidir con que PBM a contrato. En la medida en la Comisión por mandato del Congreso estudio de PBM proporciona pertinente información a la cuestión de la HSA transparencia, que se discutirá en el Informe de la Comisión de estudio. Recomendación 6: Los gobiernos deberían reconsiderar si los mandatos actuales de los mejores servir a la atención de la salud de sus ciudadanos necesidades. Al decidir si mandato de beneficios particulares, los gobiernos deberían considerar la posibilidad de que esos mandatos es probable que reduzcan la competencia, restringir el consumo elección, elevar el costo de la salud seguros, y aumentar el número de estadounidenses sin seguro médico. Los gobiernos estatales y federales ordenar numerosos beneficios del seguro de salud. Sus defensores sostienen que los mandatos se puede corregir las fallas del mercado de seguros, y que la inclusión necesaria de algunos de los beneficios en todos planes de seguro médico puede ser el bienestar mejorar. Los opositores argumentan que el caso para muchos mandatos es de carácter anecdótico, y que mandatos de aumentar los costos de las primas, lo que lleva los empleadores de optar por no proporcionar servicios de salud seguros y los asegurados que abandonan su cobertura. Los opositores también señalan que

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los proveedores de la prestación obligatoria son por lo general los defensores más enérgicos de dicha legislación, por lo que es más probable que los beneficios obligatorios pueden constituir "La protección de proveedor" y no "de los consumidores protección. "La Comisión ha presentado numerosas cartas de abogacía de la competencia en esta cuestión en los últimos quince años, centrándose en cualquier proveedor de la voluntad y la libertad de disposiciones elección.

Para los mandatos para mejorar la eficiencia del mercado de seguros de salud, legisladores estatales y federales deben ser capaces de identificar los servicios del mercado de seguros no es que actualmente cubre a los que los consumidores son dispuestos a pagar los costos marginales. Esta tarea es un reto en el mejor de circunstancias-y los beneficios no son mandato en las mejores circunstancias.

En la práctica, los mandatos pueden limitar elección de los consumidores, eliminar los productos la diversidad, aumentan el costo del seguro de salud, y aumentar el número de no asegurados Estadounidenses.

Estado y de responsables de la política federal debe estudiar la manera de evaluar estos riesgos en sus procesos de decisión y reconsiderar si los mandatos actuales de los mejores servir a las necesidades de sus ciudadanos de la salud.

3.15.-PERSPECTIVAS DE LA AGENCIA PROBLEMAS EN DEFENSA DE LA

COMPETENCIA Fiscalización en salud CARE

Las agencias han estado activos por casi 30 años en los mercados de atención de salud, conducta anticompetitiva desafiante y proporcionar orientación a los consumidores y participantes de la industria. En esta sección se describe la perspectiva de las agencias en varios temas en la lucha contra los monopolios en el cuidado de la salud mercados.

A. Perspectiva de médico relacionado con el Cuestiones Empresas conjuntas y médicos MultiSitio Redes. Cuidado de la Salud Declaración 8 dispone que conjunta médico "de la red empresas. . . No se considera por sí ilegal, si la integración de los médicos a través la red es probable que produzca importantes eficiencias que beneficien a los consumidores, así como cualquier acuerdos de precios (u otros acuerdos que de lo contrario sería ilegal per se) por el médicos de la red sean razonablemente necesarios

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para lograr dichas eficiencias. "Cuidado de la Salud Declaración de 8 señala además que risksharing financiera y la integración clínico puede implicar integración suficiente para demostrar que el de riesgo es probable que produzcan importantes eficiencia.

Primera observación:

Pago por resultados los acuerdos entre un grupo de médicos puede constituir una forma de recursos financieros de riesgo compartido. Para determinar si un médico empresa conjunta de la red es lo suficientemente económicamente integrado para evitar per se condena, los organismos se consideran el grado en que un pago en particular para rendimiento (P4P) acuerdo constituye compartir el riesgo financiero importante entre un grupo de médicos, y la relación entre los precios de los médicos acuerdo y el programa P4P. Observación 2:

Las agencias no sugieren estructuras particulares con los que lograr la integración clínica de que justifica el criterio del carácter razonable de la de precios común, pero el análisis de si un conjunto de red de médicos riesgo está clínicamente integrado puede ser auxiliados en algunos casos por haciendo preguntas como las se describe en el capítulo 2.

Los intentos de lograr clínico la integración se discutieron ampliamente en la Audiencias. Los panelistas se describen una amplia variedad de factores como posiblemente relevantes para evaluar la integración clínica. Los panelistas y comentaristas pidió a los organismos para definir los criterios que los organismos deberán tener en cuenta suficiente para demostrar que un determinado riesgo está clínicamente integrado. La Las agencias no sugieren estructuras particulares con lo que para lograr la integración clínica que justifique el criterio del carácter razonable de la articulación precios, debido al riesgo de que lo haría canal el comportamiento del mercado, en lugar de animando a los participantes del mercado para desarrollar estructuras que respondan a sus objetivos particulares y las condiciones de mercado que enfrentan. Como un ayuda para el análisis, el capítulo 2 del Informe incluye un esquema general de algunos de los tipos de preguntas que las agencias puedan pregunte la hora de analizar si un médico empresa conjunta de la red está clínicamente integrada

B. Perspectiva en el Hospital relacionada con Cuestiones Fusiones de hospitales. Las Agencias seguirán cuidadosamente para evaluar propuestas fusiones de hospitales y para desafiar a las personas con posibles efectos anticompetitivos. Algunas cuestiones abordado en los casos de fusión de hospitales son discuten a continuación.

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Observación 3:

Investigaciones sobre el producto hospitalario los mercados se animan.

En la mayoría de los casos, las agencias tienen analizados los mercados de productos hospitalarios como un amplio grupo de afecciones agudas, médicos para pacientes hospitalizados donde el paciente debe permanecer en un salud cuidar instalación de al menos 24 horas para tratamiento, recuperación y observación. La Agencias de seguir examinando si mercados más pequeños existen dentro de la tradicional producto conjunto de definición del mercado o de otro tipo ajustes del mercado de productos podría ser justificado, y fomentar la investigación en estos asuntos. Por ejemplo:

3.16.-EL PORCENTAJE DE GASTO SANITARIO TOTAL

El gasto dedicado a la atención ambulatoria está creciendo. Las Agencias de fomentar la investigación relativa a los servicios ya sea siempre en régimen ambulatorio puede constituyen productos de referencia adicional mercados, y si es así, si los servicios podrían verse afectados por una fusión del hospital. • En los últimos años, de una sola especialidad los hospitales se han convertido en numerosas lugares. Las Agencias de fomentar la mayor investigación en el competitivo significado de SSHS, incluyendo si se puede disciplinar a los pagadores hospitales generales de agudos de desplazando un mayor porcentaje de a los pacientes a SSHS. • Las Agencias de animar a más investigación para validar o refutar las técnicas analíticas para definir mercados de productos sugeridos por varios comentaristas y panelistas. Observación 4:

3.17.-Hospital de los mercados geográficos debe definirse

adecuadamente. La definición geográfica del hospital los mercados ha resultado ser polémico. En relación con este informe, las agencias llevaron a cabo un análisis sustancial de la mejor manera para determinar los contornos del pertinente mercado geográfico en el cual los hospitales operar, de acuerdo con el proceso se describe en la fusión en 1992 Horizontal Directrices (Directrices de fusión). La Conclusiones de las agencias son las siguientes: a) El "monopolio hipotético" prueba de de las Directrices sobre concentraciones debe ser utiliza para definir los mercados geográficos en los casos del hospital de concentración. Hasta la fecha, el La experiencia de las agencias y la investigación indican que la prueba Elzinga-Hogarty no es válida o fiable en la definición de los mercados geográficos en el hospital los casos de fusión. Las limitaciones y dificultades para realizar una adecuada el análisis de pérdida

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crítica debe ser plenamente considera si este método se utiliza para definir un mercado hospitalario geográfica. b) Los tipos de pruebas utilizadas en todos los casos de fusión, tales como estratégica documentos de planificación de la fusión partes y los testimonios de clientes y documentos - debe ser utilizado por Tribunales para ayudar a delinear relevante los mercados geográficos en el hospital los casos de fusión. Las pruebas con respecto la disposición de los consumidores los viajes y los médicos a dirigir consumidores a menos caro alternativas también deben ser consideradas por los tribunales.

c) The Agencies encourage additional research to validate or refute the analytical techniques for defining geographic markets suggested by various commentators and Hearings participants.

Observación 9: Los particulares no deben participar en una conducta anticompetitiva en responder a Latinoamérica desarrollos. La permisibilidad de unilateral y proveedor de la conducta colectiva en respuesta a desarrollos del mercado (incluyendo P4P, jerarquización, SSHS, y ASC) se eleva en varios diferentes ajustes en el Informe. En general hablando, la ley antimonopolio permite unilateral respuestas a la competencia. Si no es específico evidencia de la conducta anticompetitiva de proveedores individuales o colusión en el proveedor de respuesta a la evolución del mercado, el Agencias perseguirá agresivamente las actividades. Observación 10:

La acción del Estado y Noerr Doctrinas Pennington debe ser interpretada a la luz de la principios que han justificado las doctrinas en el primer lugar.

La acción del Estado y Noerr Doctrinas Pennington frenar la ley de competencia para promover valores tan importantes como el federalismo y el derecho de petición ante el gobierno la reparación. Inapropiada interpretaciones amplias de estas doctrinas pueden frío o limitar la competencia en el cuidado de la salud mercados. Es importante reconocer tanto los intereses genuinos estas doctrinas sirven de así como las consecuencias contrarias a la competencia que resultan de una amplia excesivamente interpretación de su alcance.

Observación 11:

Las compensaciones deben resolver el daño anticompetitivo, restaurar la competencia, y evitar en el futuro conducta anticompetitiva.

Los remedios son un tema crítico en implementación de una competencia

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efectiva política. La ejecución óptima debe dirigir entre el exceso de disuasión y underdeterrence.

El exceso de disuasión puede ocurrir si conducta que no es, de hecho, anticompetitiva se impugna, o si las sanciones son excesivas impuesto sobre la conducta anticompetitiva.

En virtud de la disuasión se puede producir si conducta anticompetitiva no se identifica y dirigida, o si los recursos son insuficientes impuesto en respuesta a tal conducta. Las agencias deben evitar estos dos extremos para efectuar la prevención óptima, mientras que reconociendo que los casos que traen ayuda a crear un "cumplimiento de la norma." Las Agencias de ver todos conducta anticompetitiva tan grave, y la voluntad solicitar sanciones apropiadas. En general, mucho medidas más estrictas son necesarias contra aquellos que violan las leyes antimonopolio varias veces o flagrante y que los facilitar la conducta anticompetitiva de las múltiples partes. La División también la búsqueda de sanciones penales en caso casos. Degüelle y / o disolución se debe buscarse en los casos apropiados. La premisa fundamental del sistema de libre mercado Americano es que el bienestar del consumidor se maximiza mediante procedimiento abierto la competencia y la soberanía del consumidor - aun cuando los productos y servicios complejos tales como el cuidado de la salud están involucrados. Los Organismos desempeñan un papel importante en salvaguardar el sistema de libre mercado de las conductas anticompetitivas, trayendo acciones contra las partes que violar la protección de defensa de la competencia y el consumidor las leyes. Para estar seguros, en algunos casos intereses apremiantes del Estado pueden estar por sobre o limitar competencia del libre mercado. Las agencias desempeñan un papel importante aquí también, haciendo políticas sean conscientes de los costos de los fabricantes obstáculos a la competencia, y por abogar por soluciones de mercado competitivos. Las agencias no tienen una pre-existente preferencia por cualquier particular modelo para la financiación y prestación de cuidado de la salud. Estos asuntos es mejor dejar al funcionamiento impersonal del mercado.

Lo que las agencias tienen un compromiso a una competencia vigorosa tanto en precio como parámetros distintos de los precios, en atención de la salud y en el resto de la economía. Aún queda mucho por llevarse a cabo para asegurar que el mercado de bienes y servicios de salud opera para servir a los intereses de los consumidores. Este Informe identifica medidas concretas para mejorar la competencia en el mercado del cuidado de la salud, y mejorar la aplicación de la competencia Derecho a la salud.

Salud, nutrición y población (SNP) Documento de debate La economía de establecimiento de prioridades para el Cuidado de la Salud: Una revisión de la literatura

Este informe proporciona una revisión de la literatura sobre el establecimiento de prioridades en la asistencia sanitaria. Se adopta un punto de vista económico en el problema de la elección de la cartera óptima de los programas que se pueden permitir a partir de un presupuesto sanitario nacional limitado. El enfoque económico tradicional, propone la maximización de la salud ganancia (sin embargo se ha medido) sujeta a una restricción presupuestaria, lo que implica clasificar los programas en función de su relación coste-efectividad. Sin embargo, nuestro análisis crítico sugiere que este enfoque tradicional está sujeta a tres dificultades importantes: las limitaciones en la metodología de evaluación económica, incorporando los principios de equidad y limitaciones prácticas. Estos sugieren la necesidad de un replanteamiento fundamental de la función de análisis coste-efectividad en el establecimiento de prioridades. Preocupaciones metodológicas incluyen la identificación de qué punto de vista a adoptar, la posibilidad de generalizar los resultados a múltiples ajustes, el tratamiento de la incertidumbre y el tiempo, y el tratamiento de las interacciones entre los programas. La mayoría de las consideraciones de equidad puede ser capturado en dos grandes campos: la equidad relacionada con algún concepto de necesidad y la equidad relacionadas con el acceso a los servicios. En principio, los problemas de equidad puede ser incorporado en una economía acercarse al establecimiento de prioridades con relativa facilidad. Sin embargo nos encontramos con que muchas contribuciones al debate sobre los conceptos de renta variable son teóricas y alejadas de cuestiones de aplicación práctica. El costo-efectividad tradicionales planteamiento general, hace caso omiso de las numerosas dificultades prácticas derivadas de la política, contexto institucional y del medio ambiente en el que el establecimiento de prioridades se lleva a cabo. Estos incluyen la influencia de los grupos de interés, los costos de transacción asociados con los cambios de política, y las interacciones entre el provisión y financiación de los servicios de salud. Encontramos que el tratamiento de estos puntos de vista de economía política es menos bien desarrollado los aspectos de la literatura el establecimiento de prioridades y proponer algunos modelos rudimentarios que podría servir como punto de partida para el análisis

Se ha avanzado mucho en los últimos años en conseguir un mejor acceso y protección financiera contra el costo de la enfermedad a través de la financiación colectiva de la salud. Esta publicación – La Economía de establecimiento de prioridades para la atención de la salud: una revisión bibliográfica de Katharina Hauck, Pedro C. Smith y Goddard de María - es parte de una serie de documentos de Discusiones que los caminos de revisión para el gasto público en salud más eficiente y equitativa en los países en desarrollo

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a través de la compra estratégica y la contratación de servicios de proveedores no gubernamentales.

Promover la salud y hacer frente a desafíos de las enfermedades requiere una acción a través de una serie de actividades en el sistema de salud. Esto incluye mejoras en la formulación de políticas y el papel de la administración de los gobiernos, un mejor acceso a los recursos humanos, medicamentos, equipos médicos e insumos, y una mayor participación de los proveedores públicos y privados de servicios. Gestión de los recursos escasos y de atención de salud eficaz y eficiente es una parte importante de esta historia. La experiencia ha demostrado que, sin políticas estratégicas y mecanismos centrados en el gasto, la gente común los pobres y otros es probable que se queden fuera. El uso de compra como una herramienta para mejorar el desempeño del sector público está bien documentado en otros sectores de la economía. La ampliación de esta experiencia al sector de la salud es más reciente y las lecciones aprendidas son ahora siendo aplicado con éxito a los países en desarrollo. El cambio de la contratación de personal en el sector público y la producción de servicios "en casa" de los no proveedores del gobierno, ha estado en el centro de un animado debate sobre la financiación colectiva de la salud atención durante los últimos años. Su premisa subyacente es que es necesario separar las funciones de la financiación de los servicios sanitarios del proceso de producción de la prestación de servicios públicos para mejorar la sector de la rendición de cuentas y el rendimiento. En este documento de debate, Hauck, Smith y Goddard de revisión de los enfoques actuales de prioridad ajuste en el sector de la salud. Ellos demuestran la debilidad de los enfoques actuales de la prioridad ajuste mediante técnicas de costo-efectividad y argumentar un caso fuerte para un enfoque más amplio asignación de recursos y la compra con coste-beneficio y análisis de los interesados.

Esta es una revisión de la literatura sobre el establecimiento de prioridades en el cuidado de la salud. Se adopta una económica la perspectiva de la elección de la cartera óptima de los programas de atención limitada que un nacional de salud presupuesto puede permitirse. El enfoque económico tradicional se propone maximizar la ganancia en salud (Sin embargo se ha medido) sujeta a una restricción presupuestaria, lo que implica clasificar los programas de acuerdo a la relación coste-efectividad. Sin embargo, nuestro análisis crítico sugiere que este tradicional enfoque está sujeto a tres dificultades principales:

__________________________________________________________ Alexander S. Preker Economista Editor de Publicaciones de la Policía Nacional

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la metodología de evaluación económica, la incorporación de los principios

de equidad, y las limitaciones prácticas. Estos se consideran a continuación a su vez.

EVALUACION ECONOMICA 1. En primer lugar, se revisa la literatura relacionada con el uso de la evaluación económica como una herramienta para establecimiento de prioridades, que cubre el costo-beneficio y análisis de costo-efectividad. Se concluye que evaluación económica es una herramienta poderosa para el establecimiento de prioridades, pero que muchos aspectos metodológicos y obstáculos prácticos limitar el grado en que los resultados de las evaluaciones económicas pueden ser utilizados en la práctica las decisiones de establecimiento de prioridades.

2. Las barreras metodológicas afectar a la aplicabilidad y la fiabilidad de los estudios de tal manera que rentable programas en una situación o un ajuste no está en otra. En primer lugar, los estudios pueden ser sacados de una variedad de perspectivas (por ejemplo, desde la perspectiva de la sociedad, una salud institución de atención, o los pagadores de terceros), y la aplicabilidad de los resultados a otra perspectiva podría ser limitada. En segundo lugar, los estudios podrían no ser generalizables a otros la configuración (por ejemplo, otros países), porque los sistemas de salud, la incidencia de la enfermedad, o en relación con precios y los costos son diferentes. En tercer lugar, la población objetivo es la población para los cuales una programa está destinado, y las diferentes poblaciones de destino puede afectar a la rentabilidad de intervenciones. En cuarto lugar, una gran incertidumbre rodea a los parámetros utilizados en evaluaciones. En quinto lugar, el tiempo es un problema, ya que los estudios de evaluación económica tiene que ser llevó a cabo antes de tecnologías médicas son de uso generalizado, ya establecido comportamientos son difíciles de cambiar. En sexto lugar, los costos y la eficacia de los diferentes programas pueden presentar interacciones importantes, y los costos incrementales de establecer un nuevo programa dependerán de la infraestructura existente. Por lo tanto, los estudios de evaluación económica deben considerar las carteras de los programas. 3. También se describen las barreras prácticas para el uso de estudios de evaluación económica que pueden surgen de las diferentes perspectivas de los tomadores de decisiones de operación en la política y entorno clínico y los investigadores de la generación de los datos de coste-efectividad. 4. Llegamos a la conclusión que el CEA es de hecho una poderosa herramienta para el establecimiento de prioridades, y la existencia de identificar las deficiencias que no lo implican deben ser abandonados. En su lugar, le sugerimos que las mejoras en la metodología y la cobertura de CEA pueden

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mejorar su práctica utilidad. También se debate si las estrategias alternativas, como la simplificación de los de coste-efectividad de datos puede aumentar la aceptabilidad de este método entre los tomadores de decisiones. CUESTIONES DE CAPITAL 5. El segundo tema examinado en este documento de debate entorno prioritario para abordar las preocupaciones problemas de equidad en la salud con el fin de producir una "justa" distribución de los recursos. La revisión se centra en siete conceptos de equidad: el igualitarismo, lo que implica que a todo el mundo debe tener el estado de salud idénticos; la asignación de acuerdo a las necesidades, que se basa en una definición adecuada de "necesidad", el concepto de ley de rescate que exige que es un deber ético de hacer todo lo posible para ayudar a las personas en inmediata situaciones, la igualdad de acceso, que se utiliza a menudo para hacer operativo el concepto de equidad sino que se requiere una definición de "acceso", así como la necesidad, la noción de proporcionar un mínimo decente, que implica la definición de un paquete esencial de la salud servicios; Rawls "principio maximin, que exige que la política social debe tratar de maximizar la posición de la peor situación, y el liberalismo, lo que favorece una distribución de recursos de acuerdo con el derecho. 7. Llegamos a la conclusión de que las contribuciones de muchos conceptos de renta variable son teóricas y alejadas de cuestiones de aplicación práctica. Sin embargo, la mayoría de las consideraciones de equidad pueden ser capturados en dos grandes campos: la equidad relacionados con un concepto de necesidad y equidad en el acceso al servicios y los problemas de equidad en el principio-pueden ser incorporados en un criterio económico acercarse al establecimiento de prioridades con relativa facilidad. 8. Beneficios para la salud derivados de los diferentes programas se pueden ponderar de manera diferente según que los recibe, y el formulador de políticas es libre de decidir cómo sesgar los recursos para cumplir con las necesidades de los diferentes grupos de población. Sin embargo, la aplicación práctica de la equidad ponderación nos obliga a poner en práctica conceptos tales como "necesidad", lo que demuestra ser más difícil. RESTRICCIONES DE PRÁCTICAS 9. La tercera área explorada en este documento de debate se refiere a las limitaciones prácticas que puede obligar a los tomadores de decisiones para apartarse de las decisiones que haría si se le enfrenta por el problema de maximización simple de eficiencia y equidad propuesta por el tradicional enfoque económico. 10. En primer lugar, se revisan varios modelos de economía política, que ponen de relieve una serie de restricciones adicionales que enfrentan los tomadores de decisiones que operan en un contexto político como el necesidad de obtener

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apoyo político para asegurar la reelección y la tendencia a operar fuera del propio interés o para responder a los intereses de grupos poderosos. En este contexto considerar los modelos de la votación por mayoría, grupos de interés, las restricciones burocráticas de los donantes, la toma de decisiones y el comportamiento de búsqueda de rentas. 11. A continuación consideraremos otras limitaciones prácticas de los tomadores de decisiones, tales como: la existencia de los costos de transacción asociados con los cambios de formulación de políticas (por ejemplo, la transición y el abandono costos), las externalidades asociadas con algunos de los gastos en salud (como el impacto sobre la productividad de la situación de la población, mejoramiento de la salud), y los modelos que la dirección la forma en los cambios de política ocurren en la práctica (es decir, satisfaciendo la presupuestación incremental). 12. Por último, consideramos las importantes interacciones que se producen entre los métodos de financiación procesos asistenciales de salud y establecimiento de prioridades, aunque en principio, estos dos procesos deben ser independientes entre sí. Se ilustra el impacto que determinadas formas de financiamiento puede tener sobre el comportamiento del proveedor y el paciente, que puede influir en quién gana acceso a la atención de la salud. También pueden influir en el tamaño de la base de los ingresos disponibles para la financiación de servicios de salud. 13. Se presenta un modelo para el análisis de las implicaciones para el establecimiento de prioridades de los cuatro métodos de financiación: seguros colectivos, seguros privados, seguros complementarios, y directo cargos a los usuarios. En particular, consideramos las implicaciones de los ciudadanos "opting out" de la sistema colectivo y contratar un seguro privado que, en su caso a un gran proporción de la población, podría socavar el apoyo al sistema colectivo, la reducción de la capacidad de recaudar ingresos y que posiblemente lleve a una espiral descendente de una cada vez restringido el paquete colectiva y la cobertura privada más extensa. También consideramos que el usuario gastos de explotación junto con el sistema colectivo. Cumplen una doble función de moderar exigir y financiar parcialmente el sistema de salud y, si un sistema de exenciones no es operativo, muchos pacientes se enfrentan con cargos a los usuarios catastróficos que no puede pagar. Esto es susceptible de ofender a muchos de los conceptos de equidad, llevando a la necesidad de considerar la reducción o eliminación de derechos de uso para las personas con medios inadecuados. Este acuerdo aumentará el gasto del sistema colectivo, reducir sus ingresos, y alterar el apoyo político para el sistema colectivo. 14. Los modelos de fijación de prioridades en las limitaciones prácticas tratan de reflejar la realidad de la la toma de decisiones el proceso con mayor precisión que los tradicionales enfoques económicos. Algunos de los cuales son útiles sólo en términos de su capacidad para mejorar nuestra capacidad de

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explicar lo que observamos en el mundo real. Sin embargo, también ayuda a delinear algunas decisiones diseñadas para hacer frente con la toma de decisiones en entornos complejos, incluyendo la presupuestación por programas y análisis marginal (PBMA), análisis de robustez, análisis de opciones reales, y multiatributo análisis de problemas. CONCLUSIONES 15. El establecimiento de prioridades en el cuidado de la salud es una tarea compleja. Nuestra revisión pone de manifiesto los muchos obstáculos teóricos, políticos y prácticos que enfrentan los tomadores de decisiones. Como consecuencia, se tal vez sería fácil concluir que la tarea es insuperable, y no sólo difícil. Sin embargo, creemos que esta conclusión sería demasiado pesimista.

16. En su lugar, creemos que la adopción de un enfoque económico para la fijación de prioridades tiene muchas ventajas no menos importante, que obliga al tomador de decisiones para definir explícitamente los objetivos del proceso de establecimiento de prioridades, aun cuando no se puede medir fácilmente. Una perspectiva económica reconoce que el proceso de establecimiento de prioridades a menudo involucran una serie de conflictos, pero en lugar de ocultar este tipo de conflictos, proporciona un marco para su exploración y las concesiones mutuas pueden hacerse explícitas.

17. El enfoque económico es sólo un elemento del proceso de establecimiento de prioridades y no puede ser utiliza en forma aislada de los muchos otros factores que influyen en los tomadores de decisiones y que, sin duda, siguen siendo difíciles de incorporar en los modelos de los economistas. Las soluciones óptimas para el proceso de establecimiento de prioridades va a ser muy dependiente de las circunstancias locales y restricciones. 18. Este documento de discusión, sin embargo argumenta que, al menos en principio, el tradicional enfoque económico puede ser ampliado para incorporar tanto las cuestiones de equidad y una riqueza de limitaciones prácticas que influyen en las decisiones. Hacer que estos principios de funcionamiento ofrece un programa rico y desafiante para los investigadores y responsables políticos.

La mayoría de los países se enfrentan a grandes exigencias en sus sistemas de salud y un presupuesto limitado para cumplir con estas demandas. Los políticos desean obtener el máximo valor a partir de un presupuesto limitado. El establecimiento de prioridades es un enfoque más o menos sistemática a la distribución de los recursos disponibles entre las demandas a la mejor forma del sistema de salud posible, dadas las limitaciones. En la práctica, el establecimiento de prioridades en el cuidado de la salud a menudo se lleva a cabo implícitamente, pero el reconocimiento creciente de que esto es inaceptable y que el debate abierto y claro que se necesita (Cámara de los Comunes del Comité de Salud 2002).

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No hay mejor método universal de fijación de prioridades que funciona en todas las circunstancias y todos los países. La aplicación de simples "reglas 'no es suficiente, ya que no tiene en cuenta el amplia gama de factores y condicionantes que pueden influir en el proceso de establecimiento de prioridades. Además, las diferentes sociedades tienen diferentes ideas sobre lo que es "óptimo". Optimización requiere el establecimiento de objetivos, que pueden variar entre países y regiones. Sin embargo, dos tecla objetivos han recibido atención en todo el mundo: la maximización de la salud y la reducción de las desigualdades en salud. El primer objetivo busca lograr la mejor calidad sanitaria para el conjunto de salud de la población con un determinado nivel de recursos. El segundo objetivo exige que diferencias en el estado de salud entre los individuos o grupos determinados de la sociedad debe ser minimizada.

El enfoque económico tradicional al establecimiento de prioridades puede incorporar cada uno de estos grandes objetivos por el supuesto de que un órgano decisorio benevolente quiere maximizar la eficiencia o la equidad (o ambos) con sujeción a las limitaciones presupuestarias. La base de fijación de prioridades problema se puede formular como un problema de programación lineal. El objetivo principal es la de maximizar los beneficios de cuidado de la salud intervenciones con sujeción a la disponibilidad presupuestaria para el cuidado de la salud:

Donde Bi son los beneficios anuales derivados de programa, i, Xi son los costos asociados, λi indica la proporción de programa que adoptó, y X del presupuesto total disponible. Las consideraciones de equidad pueden ser incorporadas por la sujeción de pesos a los beneficios realizados por diferentes personas o grupos de individuos. El enfoque familiar de los programas de acuerdo a su rango (equityweighted) relaciones costo-eficacia es una consecuencia lógica de este enfoque para el establecimiento de prioridades.

Sin embargo, la aparente simplicidad de este enfoque de las máscaras de algunos problemas serios que surgen cuando se hacen intentos para poner en práctica. Algunos de estos problemas se relacionan con las deficiencias en el costo-efectividad se acercan, en particular, los aspectos metodológicos graves que aún están por se resolverá lo suficiente como para permitir que la simple aplicación de las clasificaciones y tablas de clasificación. La incorporación de consideraciones de equidad en este enfoque es también mucho de ser sencilla una vez que un se intenta pasar del debate académico y teórico a la aplicación práctica de la conceptos de equidad. Un tercer grupo de problemas se presenta

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después de la consideración de la política, contexto institucional y del medio ambiente en el que la aplicación de la fijación de prioridades se lugar. En realidad, los tomadores de decisiones prestar atención a una amplia variedad de objetivos y se enfrentan a una matriz de limitaciones prácticas, todos los cuales hacen que la aplicación de costo efectividad adulterada normas menos sencillo.

En este documento de trabajo se revisa la literatura sobre los conceptos de establecimiento de prioridades desde una perspectiva económica perspectiva. Sin embargo, mediante la adopción de un enfoque crítico, somos capaces de poner de relieve los problemas elevado por encima y discutir la utilidad de una herramienta que el enfoque económico es el establecimiento de prioridades, tanto la teoría y en la práctica. Se discute la base de la evaluación económica y su valor en la prioridad establecer en la sección 2. En la sección 3 se consideran los conceptos de equidad y su incorporación a la determinar las prioridades. Por último, en la sección 4, se considera con más detalle el contexto en el que la toma de decisiones se lleva a cabo y la influencia que esto tendrá en el proceso de establecimiento de prioridades en la práctica.

A lo largo de nos centramos en el establecimiento de prioridades desde el punto de vista de un político nacional.

Los tomadores de decisiones en los niveles superiores (por ejemplo, los organismos donantes) y niveles más bajos (los gobiernos locales, incluso los médicos individuales) pueden profundamente influye en la asignación de recursos, y son estos temas que se alude en las secciones pertinentes de este documento. Sin embargo, nuestra preocupación central es con las autoridades nacionales la política de problema. Nuestras conclusiones (sección 5) son los siguientes. En primer lugar, observamos que a pesar de la aparente simplicidad del enfoque de costo-efectividad para el establecimiento de prioridades, una plétora de instrumentos metodológicos y prácticos surgen los problemas, lo que limita su utilidad para los diseñadores de políticas con la esperanza de elegir. 3.18.-MAXIMIZACIÓN DE LA EFICIENCIA 3.18.1.-PROGRAMAS DE SALUD. Documentamos los temas de actualidad técnica que se plantee en la literatura y los pasos que se han adoptado para resolverlas. Dos de las principales limitaciones para el uso de la relación coste-efectividad en el proceso de establecimiento de prioridades son la falta de estandarización de estudio metodología y las dificultades asociadas con los resultados de generalizar a otros ámbitos distintos de los utilizado en las evaluaciones

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económicas específicas. También se describen los obstáculos a la aplicación práctica de los resultados de coste-eficacia y la conclusión de que los responsables políticos a menudo no pueden utilizar tales resultados debido a la su falta de transparencia, su incapacidad para tener en cuenta otros factores contextuales importantes, y su irrelevancia a su propia situación. De hecho, Gafni y Birch (1993) argumentan que costo-efectividad relaciones de proporcionar información pertinente a las decisiones de asignación sólo en muy especial circunstancias que por lo general no se aplican en la práctica. A pesar de que tenga en cuenta que la reciente elaboración de directrices para la realización de estudios de evaluación económica es probable que para mejorar la utilidad de los enfoques de costo-efectividad, también debatir sobre si un sistema simplificado y más enfoque transparente a la evaluación económica podría hacer algo más que nuevas mejoras en el metodología para ayudar al decisor hacer uso de ellos potencialmente valiosa y de gran alcance herramientas.

En segundo lugar, la revisión de las diferentes nociones de la equidad se abordan en la literatura llega a la conclusión de que la mayoría de las contribuciones son teórica y alejada de los problemas prácticos involucrados en garantizar un "Justa" la asignación de los recursos y que una gran parte de la ambigüedad se mantiene sobre lo que se entiende por "Justo" en este contexto. Sin embargo, la mayoría de las consideraciones de equidad se dividen en dos grandes apartados: la equidad relacionada con un concepto de necesidad y equidad relacionadas con el acceso a los servicios y, en principio, la equidad preocupaciones pueden ser incorporados en un enfoque económico para la fijación de prioridades con relativa facilidad.

Beneficios para la salud derivados de los diferentes programas se pueden ponderar de manera diferente según quién los recibe, y el formulador de políticas es libre de decidir cómo sesgar los recursos para satisfacer las necesidades de grupos de población. Sin embargo, la aplicación práctica de la ponderación de la equidad nos exige para poner en práctica conceptos tales como "necesidad", lo que resulta más difícil. Finalmente, un número de cuestiones no suelen ser abordados por la literatura, por ejemplo, provocando las preferencias del público en relación con la equidad y la cuestión de los divergentes conceptos de equidad en diferentes niveles de decisión (por ejemplo, lo que perspectiva de la equidad se plantea a nivel médico-paciente). En tercer lugar, llegamos a la conclusión de que algunos de los factores más importantes para influir en el establecimiento de prioridades procesar surgen del contexto de la toma las decisiones de operación específica y las limitaciones prácticas. Nosotros en cuenta el entorno político en el que toman las decisiones y tenga en cuenta que cuestiones como la necesidad de mantener el apoyo político con el fin de ser reelegido, la obligación de responder a la preocupaciones de los poderosos grupos de interés, y la existencia de limitaciones supranacionales, tales como condiciones de los

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donantes de financiación influirá en las decisiones. También se concluye que los juicios serán influenciada por la existencia de costos asociados con la aplicación de decisiones tales como la transición costes derivados de cambios en las políticas y las externalidades no capturadas por el tradicional coste-efectividad enfoques. Finalmente, se argumenta que los regímenes de financiación y las decisiones de establecimiento de prioridades no puede ser considerarse en forma aislada y su interacción tiene implicaciones importantes para los ingresos disponibles para el cuidado de la salud y el acceso a los servicios por los diferentes grupos. Estas conclusiones sugieren que los tomadores de decisiones es poco probable que se trate sólo con el imperativo económico de maximizar la equidad ponderada por objeto el aumento de la salud a una restricción presupuestaria, sino que también tienen que frente a estos factores adicionales al decidir cómo se deben asignar recursos. El establecimiento de prioridades en el cuidado de la salud es sin duda una tarea compleja. Nuestra revisión pone de manifiesto los muchos obstáculos teóricos, políticos y prácticos que enfrenta el tomador de decisiones. Como consecuencia, la conclusión de que la tarea es insuperable, en lugar de simplemente difícil, tal vez sería fácil. Sin embargo, creemos que esto sería demasiado pesimista. Por el contrario, nos muestran que la adopción de un enfoque económico para la fijación de prioridades tiene muchas ventajas, no menos importante que obliga al toma las decisiones para definir explícitamente los objetivos del proceso de establecimiento de prioridades, aunque éstas no se puede medir fácilmente. También nos permite modelar explícitamente los múltiples conflictos que surgen al establecimiento de prioridades se lleva a cabo, lo que permite la naturaleza de las compensaciones que se hace explícito. Nosotros también muestran que, al menos en principio, el enfoque económico tradicional se puede ampliar a incorporar tanto los problemas de equidad y de una gran cantidad de limitaciones prácticas que influyen en las decisiones. Puesta en funcionamiento de estos factores es una tarea mucho más difícil, y el análisis económico es poco probable que captura de todos ellos perfectamente. Esto sugiere que un enfoque económico debe ser sólo un elemento del proceso de establecimiento de prioridades y no puede ser utilizado en el aislamiento de los muchos otros factores que influir en los tomadores de decisiones. 3.18.2.-EVALUACIÓN ECONÓMICA LA REVISIÓN CRÍTICA

La evaluación económica de programas de atención de salud se ha convertido en una importante área de aplicada la economía en los últimos 30 años. El objetivo de la evaluación económica es comparar vacunas,

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procedimientos quirúrgicos, equipos técnicos, sino también los regímenes completos de tratamiento para ciertas enfermedades como la tuberculosis o la malaria. La evaluación económica se puede evaluar si una intervención en particular es digna de emprenderse en comparación con otra intervención (o en comparación con no hacer nada). La evaluación económica se analiza si los beneficios adicionales de una intervención son mayores que los costos adicionales.

En principio, la evaluación económica se puede comparar la relación

dignidad de las intervenciones, incluso si son muy diferentes. Al proporcionar las estimaciones de los resultados y los costos que son comparables en todos los programas, la evaluación económica puede mostrar las ventajas y desventajas participar en la elección entre las intervenciones. Si la maximización de la salud es el único objetivo de un el establecimiento de prioridades enfoque, las intervenciones que generan los más altos resultados para un determinado costo donde Bi representa los beneficios anuales derivados de programa i, Xi representa el asociado costos, λi indica la proporción de programa que adoptó, y X es el presupuesto total disponible.

La mayoría de los analistas coinciden, sin embargo, que la evaluación económica puede contribuir a establecer prioridades, las decisiones sólo si un conjunto de criterios rigurosos que se cumpla. En esta sección se ofrece una revisión de la literatura sobre la evaluación económica, centrándose en las cuestiones pertinentes para su uso en la fijación de prioridades. Nos centramos en el uso de la evaluación económica para la prioridad establecer entre las opciones políticas en el campo de la salud, tales como las intervenciones médicas, medicamentos tratamientos, programas de salud pública, y similares. Se revisan los fundamentos normativos de la evaluación económica y también discutir los esfuerzos para incorporar el objetivo de reducir las desigualdades en la salud. Los métodos básicos de los dos tipos de evaluación económica se introducen, costo-beneficio análisis y análisis de costo-efectividad. A continuación, se discute la metodología y problemas prácticos que pueden limitar la posibilidad de utilizar la evaluación económica para establecer prioridades y considerar las limitaciones adicionales que surgen cuando se intenta poner en práctica el establecimiento de prioridades en la práctica. Estas áreas se solapan en cierto grado, pero se intenta distinguir entre las disparidades que son de carácter técnico, y los que se refieren a la utilización práctica de la evaluación económica en el contexto de la fijación de prioridades. Concluimos con una discusión sobre si la evaluación económica se puede utilizar como una guía para el establecimiento de prioridades.

3.18.3.-FUNDAMENTOS NORMATIVOS DE LA EVALUACION ECONOMICA

Enfoques de evaluación económica puede tener el clásico o el bienestar económico de la REFORMA bienes arista adicional marco económico, como

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una base normativa. Aunque está relacionado, los dos marcos tienen importantes características distintivas que dan lugar a diferentes enfoques económicos evaluación (para una discusión reciente, véase Tsuchiya y Williams, 2001). 3.19.-LA ECONOMÍA CLÁSICA DE BIENESTAR

La economía clásica del bienestar es un marco de hipótesis y proposiciones normativas se basa el análisis de la política económica desde el siglo 19 (1961 Marshall (1890), Molino de 1994 (1848)). Estados clásicos asistencialismo que la "bondad" de cualquier situación (por ejemplo, de un establecimiento de prioridades decisión) debe ser juzgada únicamente sobre la base del nivel de bienestar alcanzado por el grupo de las personas afectadas por la situación. Bienestar de grupo se define en términos de la suma total de utilidad niveles alcanzados por todos los individuos dentro del grupo. La situación que maximiza la suma total de empresas de servicios públicos se considera ser la óptima. El criterio de optimalidad requiere que la utilidad es cardinalmente medible de manera que los niveles de utilidad absolutos alcanzados por los individuos pueden ser comparados. Históricamente, estas propiedades fueron consideradas como insostenible, y el criterio de la maximización de la suma de las utilidades fue sustituido por el criterio del óptimo de Pareto. Una asignación de recursos es Óptimo de Pareto si la utilidad de una persona no se puede aumentar sin que ello implique disminución de de otro. Economistas del bienestar del estado que una asignación óptima de Pareto es técnica y eficiencia asignativa. La eficiencia técnica se alcanza cuando la asignación se organiza para reducir al mínimo los insumos necesarios para producir un determinado resultado y la eficiencia en la asignación de recursos se logra cuando asignación está organizado de tal manera que los precios de cada bien producido son proporcionales a la los consumidores de servicios públicos se derivan de ellos.

El criterio de Pareto no conduce a una asignación única y mejor, sin embargo, y por lo tanto, puede proporcionar poca orientación sobre la optimización de las decisiones de establecimiento de prioridades. Para superar esta limitación, Kaldor (1939) y Hicks (1939, 1941) desarrolló el criterio de Pareto potencial mejora. Una política genera una mejora de Pareto potencial si sus beneficios son lo suficientemente grandes que los ganadores se puede-hipotéticamente-compensar a los perdedores. Los perdedores son de nuevo hipotéticamente-no peor que antes, y los ganadores están en mejor situación si retienen un beneficio neto después de la compensación. 3.20.-EXTRA-ASISTENCIALISMO Extra-asistencialismo se ha desarrollado para adaptar el marco del bienestar económico clásico de las características particulares de la fijación de

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prioridades para la salud. Hay diferentes interpretaciones de extra-asistencialismo, pero todos se centran en la utilidad de la importancia de la salud, y no, como el resultado fundamental de la política sanitaria. Por lo tanto, los resultados de salud debe ser la característica más relevante en la evaluación de las políticas alternativas en el sector de la salud (Culyer 1989, 1990, Sen 1985). Más extrawelfarists argumentan que la demanda no es individual, pero "la necesidad de atención de la salud" debe ser el mecanismo de asignación que prevalece en el sector de la salud. Por lo tanto, el establecimiento de prioridades basado en el extrawelfarist concepto requiere una definición clara de los resultados de "salud" y la asignación mecanismo de "necesidad". Varias definiciones de estos conceptos se han propuesto, y lo haremos discutir algunos de ellos en otras secciones. Sin embargo, como el proceso de mercado de la economía clásica la teoría no funciona de acuerdo con el principio de "necesidad", extra-asistencialismo a menudo requiere una toma las decisiones enfoque de fijación de prioridades (Sugden y Williams, 1978; Williams, 1993). La poder de decisión especifica que el objetivo (de salud), y el papel de los investigadores es identificar la mayor parte de la manera eficiente de lograr el objetivo de la que toma las decisiones de (Hurley, 2000). Para los bienestaristas extra-la que conduce el establecimiento de prioridades criterio es el de maximizar la salud. Esto implica que los recursos sanitarios debe orientarse hacia los programas y las personas para las que las ganancias en salud son más altos.

El principio de maximización de la salud ha sido ampliamente criticado por centrarse exclusivamente en la eficiencia consideraciones, y la mayoría de los bienestaristas extra-acuerdo en que la fijación de prioridades debería incorporar también los objetivos de equidad. Además, los bienestaristas clásicos critican la elección de la salud como una medida de resultado, por extra-asistencialismo no tener en cuenta el valor de los bienes en términos de felicidad o utilidad. Diferentes personas podrían derivar utilidad diferente de la misma unidad de salud, y por lo tanto, una política que maximice la salud no puede maximizar la utilidad y el bienestar social.

Extra-asistencialismo y la salud de la maximización-con algunas adaptaciones, siendo la normativa básica bases para la evaluación económica de programas de atención de salud.

3.21.-CONSIDERACIONES DE EQUIDAD

La economía clásica del bienestar y extra-asistencialismo se han tomado como justificación para la separación preocupaciones sobre la eficiencia de las preocupaciones sobre la distribución de la riqueza y la salud (Reinhardt 1998). Los economistas clásicos de bienestar han afirmado que (1) la asignación de los recursos generados por un proceso de mercado en funcionamiento es

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óptimo de Pareto, es decir, técnica y eficiencia asignativa, y que (2) diversas asignaciones Pareto óptimas se puede lograr a través de un proceso de mercado.

¿Cuál de las asignaciones óptimas se logra depende de la distribución inicial de la riqueza entre individuos. Por lo tanto, se ha argumentado, los economistas podrían sentirse libre para analizar sólo las preguntas de la eficiencia, dejando la cuestión de la justa distribución de recursos para el proceso político (Arrow, 1963).

Sin embargo, la flecha se señala que en la práctica cualquier política redistributiva puede tener efectos adversos efectos en el logro de un estado óptimo de Pareto. El proceso de redistribución genera los costos de varios tipos que no pueden ser ignorados si la sociedad tiene un interés en el alivio de negativos efectos distributivos de las asignaciones óptimas. Esto implica que existe un trade-off entre equidad y la eficiencia, y la preocupación por la eficiencia no se puede separar de las preocupaciones redistributivas.

Broome (1988) sostiene que existe un trade-off entre la maximización de la suma de la salud individual los estados y la equidad en la distribución, y que este trade-off debe quedar claramente de manifiesto. Olsen (1997a) señala que la maximización de la salud sólo se refiere a mejoras incrementales en salud. Las diferencias iniciales en el estado de salud u otras características de las personas no se consideran. Con la maximización de la salud simple, una unidad de salud se trata como de igual valor, sin importar quién obtiene. Los problemas de distribución se pueden abordar mediante la asignación de diferentes pesos a los resultados de salud recibida por diferentes personas o grupos, por lo que los resultados de estudios de evaluación económica favorecer a los grupos con mayor peso. En términos del modelo sencillo descrito anteriormente, los beneficios, Bi, que se ponderarán para reflejar lo que los grupos recibieron los beneficios del programa en cuestión (Explorado en detalle a continuación). Idealmente, los pesos de capital debe ser derivado de un justificable normativa fundación. La incorporación de pesos de capital en la evaluación económica implica que la salud la maximización es cambiada contra la equidad de manera explícita, y es una medida de resultado ponderado de capital maximizada. La salud general, no se maximiza si los grupos preferidos por razones de equidad no son También aquellos que experimentan los mayores beneficios de una intervención.

3.22.-ANÁLISIS COSTO-BENEFICIO

Análisis coste-beneficio (ACB) se deriva del marco de la economía del bienestar clásica. El objetivo es determinar una asignación eficiente de los

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recursos para la producción de bienes que son que no se negocien en un mercado. Central para el ACB es la importancia de la utilidad individual en la valoración de la asignación de recursos. El beneficio de una intervención política es la suma de las utilidades individuales, y los costos de una intervención política son sus costos de oportunidad. CBA mide los beneficios y los costos en unidades monetarias. Decisiones de establecimiento de prioridades se puede basar en una clasificación de alternativas las intervenciones de política en función de sus beneficios netos (beneficios menos costos). La intervención con el beneficio más alto neto es la primera opción, pero las intervenciones con menores puntuaciones pueden llevarse a cabo hasta que los recursos se agotan.

Sin embargo, la importancia práctica de la ACB se ve limitada por las dificultades de la correcta valoración de todos los beneficios relevantes en términos monetarios. La mayoría de los centros de discusión sobre las cuestiones de las cuales los beneficios para incluir y cómo medirlos (Hurley, 2000). Inclusión diferente o criterios de exclusión de cierto beneficio y los elementos de costos en los estudios de evaluación económica puede afectar dramáticamente la red beneficio y la clasificación de las intervenciones. Sonido de establecimiento de prioridades se pueden tomar decisiones sólo si evaluación económica estudios documentan que los beneficios y los costos están incluidos. El principal cuestiones metodológicas relacionadas con los beneficios y costos se resumen a continuación. 3.23.-Beneficios 3.23.1.-La identificación de los beneficios El beneficio más obvio de una intervención médica es la mejora de la salud de las personas. Sin embargo, la intervención también puede generar beneficios más amplios de la sociedad, como las prestaciones a terceros partes, tales como familiares (por ejemplo, la reducción del tiempo dedicado a cuidar para el paciente), la más amplia comunidad (por ejemplo, la reducción en el riesgo de infección), o la economía en general (por ejemplo, los efectos sobre la mano de obra mercado). Algunos estudios también incluyen beneficios1 indirectos de morbilidad. Los pacientes cuyos tratamientos como resultado en su capacidad para trabajar de forma productiva de generar un beneficio económico para la sociedad. Desde un amplio punto de vista social, estos beneficios económicos se pueden incluir, pero esta práctica es controvertida para la reasons.2 económicos y éticos 3.23.2.-Medición de los beneficios Una vez que los beneficios correspondientes se identifican, tienen que ser medidos en términos monetarios. En los años 1950 y 1960 los beneficios

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fueron evaluados utilizando el método del capital humano (véase, por ejemplo, Weisbrod 1961). El beneficio de una intervención se supone que es el valor actual de un individuo las ganancias futuras. El enfoque del capital humano discrimina a los que reciben menores salarios y no los de la mano de obra, tales como los ancianos, las personas ocupadas con el cuidado de la familia, las tareas domésticas, y los niños. Los críticos han argumentado que la vinculación del valor de los años de vida adicionales para productividad de la economía no sólo es legítima. Además, el enfoque fue criticado por sin tener en cuenta las bases fundamentales de la economía del bienestar: la importancia de la persona utilidad en la evaluación de los beneficios.

Schelling (1968) propone la medición de la cantidad que un individuo está dispuesto a pagar (DAP) por una reducción en la probabilidad de muerte.3 Este enfoque reconoce la naturaleza probabilística de la los resultados de salud y la importancia de la utilidad individual (medida en la disposición a pagar). Sin embargo, se plantea el problema de la medición de la DAP para la salud. Hay intentos de utilizar estimaciones de la voluntad de los individuos para evitar riesgos (por ejemplo, las diferencias salariales entre ocupaciones con diferentes riesgos de lesión) o para aumentar la seguridad personal (por ejemplo, la demanda de bolsas de aire de automóviles o antibloqueo de frenos) para la valoración de la salud (Jones-Lee, 1989). Sin embargo, las estimaciones de la volatilidad implícita los valores de la vida humana varía mucho entre los estudios, lo que podría reflejar conceptual subyacente errores en este enfoque. Hoy en día, el enfoque dominante para medir la disposición a pagar es el método de valoración contingente (Arrow et al. 1993; O'Brien y Gafni 1996). El método trata de extraer directamente la valoración de la gente de los bienes no comercializados mediante la obtención de la máxima disposición a pagar por un determinado incremento en el provisión de una buena. El método de valoración contingente también sufre de varios metodológico problemas, por ejemplo, los valores de WTP están fuertemente influenciados por el diseño del cuestionario, y sesgos de medición puede llevar a exagerados valores de WTP (Olsen, 1997b). 3.23.3.-Costos El lado de los costos de la CBA es menos intenso debate que el lado de los beneficios, aunque algunas prácticas existen problemas de medición. ___________________________________________89.- For a framework of which indirect benefits to include in CBA, see Olsen and Richardson (1999). 90.- See the discussion in Gold et al. (1996b); Brouwer, Koopmanschap, and Rutten (1997); and Weinstein et al. (1997).

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Los costos incluyen los costos médicos directos de llevar a cabo la intervenciones (por ejemplo, los costes del personal, equipamiento técnico, las drogas), sino también los costos de recursos que no se negocian en el mercado y por lo tanto no están incluidos en los directos costos.4 Ejemplos de tales costos no médicos son los gastos de viaje y el tiempo para los pacientes en forma de costos de transporte a la proveedor de atención médica y pérdida de ingresos o costos de cuidado de niños debido al tiempo que se tarda en esperar y recibir tratamiento. Algunos estudios incluyen los costos de los pacientes médicos y no médicos que Se espera que incurrir en los años de sus vidas se extiende por una intervención (Meltzer 1997). La inclusión de los costes añadidos en los años de la vida, añade un "recargo" a los costos de una intervención. Se disminuye el mérito relativo de las intervenciones que se extienden a la vida sobre la las intervenciones que sobre todo mejorar la calidad de vida en lugar de prolongar la vida. 3.23.4.-Los costos de actualización y beneficios La mayoría de los economistas coinciden en que los costes futuros deben ser descontados de manera que una cantidad pagada en el futuro es asignado un valor menor que la misma cantidad pagada en el presente. La cuestión de si los beneficios deben ser descontados a la misma velocidad que los costos en los estudios de evaluación económica ha sido ampliamente debatido por los economistas de la salud. Algunos argumentan que los beneficios y los costos deben ser descontados a la misma velocidad, debido a los costes se pueden interpretar como los beneficios perdidos y debe ser por lo tanto tratada de la misma manera como beneficios esperados. Otros argumentan que un año de vida es de un año de vida, si ocurre en la actualidad o en el futuro, y por lo tanto los beneficios no deben ser descontados, o debería ser descontado a una tasa menor que los costos (Gravelle y Smith 2001; Van Hout, 1998). Drummond et al. (1993) encontró que las tasas de descuento son bastante consistente a través de diferentes situaciones económicas estudios de evaluación, pero insisten en que el efecto de los descuentos en el beneficio neto puede ser considerable, en particular para las intervenciones con los beneficios y costos que ocurren lejos en el futuro. En teoría, la tasa de descuento debe reflejar la tasa de las sociedades de preferencia temporal. _________________________________________________________ 3 Para una visión general, véase, por ejemplo Johannesson (1996). 4 Sculpher MJ (2001) ofrece una visión general del papel y la estimación de los costos indirectos.

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En la práctica, sin embargo, no parece haber un consenso acerca de la "correcta" la tasa a utilizar para descontar los costos, ya sea o beneficios, y la elección de la tasa de descuento puede ser a menudo una política más que económica decisión. 3.23.5.-ANÁLISIS COSTE-EFICACIA

A la luz de las dificultades prácticas encontradas en la ACB, sobre todo la valoración monetaria de beneficios, análisis coste-efectividad (ACE) promete un enfoque más pragmático para el programa evaluación. CEA no utiliza medidas monetarias de los beneficios, y por lo tanto evita muchos de los problemas relacionados con la medición de la disposición a pagar. La medida central, utilizada en el CEA es el incremento de coste-efectividad (C / E) (Gold et al. 1996b). Se proporciona una comparación entre las intervenciones alternativas. La intervención en estudio se pueden comparar, por ejemplo, a la opción de "no hacer nada", a "un mínimo de cuidado", para "atención habitual", o el más alto valor intervención alternativa. La relación C / E es la diferencia de costes entre las dos intervenciones dividida por la diferencia en sus efectos, y puede ser interpretado como el precio incremental de una unidad efecto en la salud de la intervención en estudio, en comparación con el otro. Las intervenciones que tienen un relativamente bajo C / E son "buenas compras" y que tienen una alta probabilidad de ser elegidos por la intervención alternativa. ¿Qué valor es lo suficientemente bajo como para que la intervención se ha optado por un decisión subjetiva, dependiendo en última instancia en los lugares de valor de la sociedad en una unidad de efecto en la salud. La elección del programa de comparación en el cálculo de una incremental C / E puede ser crucial. Como Weinstein (1996) señala, cualquier opción puede ser hecha para parecer rentable si se compara con un suficientemente poco rentable alternativa. El problema en la comparación de diferentes estudios es que el programa de comparación no puede ser el mismo en cada caso. Si las comparaciones se estandarizada y los investigadores no pueden justificar o explicar incluso la elección del comparador (s), a través de las interpretaciones los programas están llenos de dificultades (Drummond, Torrance, y Mason, 1993). En contraste con la ACB, el ACE no tiene en cuenta los beneficios sociales ya que los efectos de las intervenciones se valoran en términos de salud solamente. Por lo tanto, algunos autores argumentan que los costos sociales deben ser excluidos en el CEA y (Gerard y Mooney 1993). Otros argumentan que algunos de los beneficios puede se incluirá en el lado de los costos (como los beneficios perdidos), pero se debe tener cuidado para determinar su inclusión (Weinstein 1996). Al igual que en el ACB, la inconsistencia en los

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criterios de inclusión o exclusión de los costos y beneficios es otra fuente de problemas cuando se compara la eficacia de diferentes programas con el fin de establecer prioridades. Sin embargo, el área principal de debate en las preocupaciones de CEA la forma en que los resultados de salud se miden y se valoran. 3.23.6.-MEDIR LOS RESULTADOS SANITARIOS Hay dos tipos generales de CEA en función de cómo se miden los efectos en la salud: una hace efectos sobre la salud en unidades naturales "de cataratas", "años de vida ganados"), y evalúa la otra efectos en la salud con una medida resumen que abarque la mortalidad y la morbilidad aspectos (por ejemplo, la calidad o la discapacidad ajustada a años de vida saludable, años equivalentes). Resumen de las medidas de salud fueron desarrollados para comparar las intervenciones cuyos efectos sobre la salud son cualitativamente diferentes. Los años de vida ajustados por calidad-calidad (AVAC) es la medida de resumen más destacado (Rosser y Kind 1978; Weinstein y Stason 1977). CEA que utiliza medidas de resumen de salud es a veces denominado "Análisis coste-utilidad," porque algunos analistas sostienen que las medidas pueden ser interpretarse como medidas de utilidad (Drummond et al., 1997). Para simplificar, sólo usamos el término "Análisis coste-efectividad" en este documento de debate. Diferentes enfoques para la estimación de los resultados de salud son conocidos para generar valores diferentes para los efectos de los programas. Esto tiene el potencial de reducir considerablemente la comparabilidad de los estudios, que a su vez reduce el valor de la utilización de ratios CE relativas a hacer decisiones de establecimiento de prioridades. Más adelante se examinan las repercusiones de la elección de las medidas de los resultados de salud en el prioritysetting proceso.

3.24.-UNIDADES NATURALES

El uso de las unidades naturales por lo general limita el foco de la CEA a las preguntas de la eficiencia técnica cómo lograr un objetivo determinado (por ejemplo, de cataratas) con el uso de menos recursos. Por lo tanto, CEA en unidades naturales se pueden comparar los programas sólo si tienen el mismo objetivo, o si el programas de alcanzar varios objetivos en la misma medida (Drummond et al., 1997). CEA en recursos naturales unidades no se pueden abordar las cuestiones de eficiencia en la asignación, ya que no ofrece ninguna información sobre la conveniencia de un objetivo sobre otro. A pesar de esta limitación, el CEA en unidades naturales pueden tienen un papel importante para ciertas decisiones. La sociedad puede valorar algunos de los objetivos tan alta en punto de vista ético que no formulador de políticas que compensarlos con otro objetivo. Para ejemplo, una sociedad podría desear para garantizar un nivel determinado políticamente mínimo de atención para personas mayores

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dependientes o hijos. CEA en unidades naturales pueden ayudar a los tomadores de decisiones elegir la más política eficaz para lograr este objetivo.

3.26.-AJUSTADOS POR CALIDAD DE LOS AÑOS DE VIDA

En contraste con la medición en unidades naturales, la salud, tales como medidas de resumen AVAC son lo suficientemente general como para proporcionar los tomadores de decisiones con información sobre cómo establecer prioridades entre los los diferentes programas. La medida QALY asigna a cada período de tiempo un peso, que van desde 0 a 1, correspondiente a la calidad relacionada con la salud de la vida durante ese período. Un peso de 1corresponde al perfecto estado de salud y un peso de 0 corresponde a un estado de salud equivalente a juzgar muerte. El número de AVAC representa el número de años de vida saludable, que son valorados equivalente al resultado de salud real. Debido a que un AVAC es una medida de salud general que capturas de los cambios tanto en la calidad de vida (morbilidad), así como la duración de la vida (mortalidad), que puede servir como medida de resultado de una amplia gama de intervenciones de salud. Esto permite la comunicación directa comparación a través de una variedad de intervenciones.

Para poner en práctica el concepto de AVAC, los pesos de calidad se necesitan para representar a la relacionada con la salud calidad de vida de los estados de salud bajo consideración. AVAC adoptar muchas formas diferentes, dependiendo de los métodos utilizados para estimar los weights.5 economistas de la salud parecen coincidir en que las ponderaciones se basan en las preferencias individuales de los estados de salud (Drummond et al. 1997). Hay más debate sobre cuyas preferencias (por ejemplo, pacientes, políticos, público en general) deben ser considerados, a pesar de la opinión mayoritaria parece considerar que la del público en general preferencias como el más válido. Preferencia basada en los pesos se obtienen en condiciones de incertidumbre de la 5 Para más detalles, véase Gold et al. (1996a) o Dolan (2000). 3.27.-ECONOMÍA DE LA SALUD POR QUÉ?

Objetivos de Aprendizaje

Después de leer este capítulo, los alumnos serán capaces de: • Describir el valor de la economía para los administradores, • Identificar los principales desafíos para los gestores sanitarios, • encontrar información actual nacional e internacional sobre la asistencia sanitaria resultados, y • distinguir entre economía positiva y normativa. Conceptos clave

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• Economía de ayuda a los administradores centrarse en cuestiones clave. • Economía de ayuda a los gerentes a comprender orientado a los objetivos la toma de decisiones. • Economía de ayuda a los gerentes a comprender la toma de decisiones estratégica. • Economía ofrece a los administradores un marco para la comprensión de los costos. • Economía ofrece a los administradores un marco para entender la demanda del mercado. • Economía ofrece a los administradores un marco para evaluar la rentabilidad. • Los gerentes de salud deben abordar con eficacia los riesgos y la incertidumbre. • Los gerentes de salud deben lidiar con los problemas de gestión que seguros presenta. • Las asimetrías de la información crean una serie de problemas para la salud los directivos. • Las Organizaciones sin fines de lucro representan un problema importante para los gerentes. • El cambio rápido en el sistema de salud obliga a los gerentes para dirigir sus organizaciones en un territorio desconocido en forma rutinaria. Economía 1.1Porqué de la salud?

¿Por qué trabajar los gestores sanitarios estudian economía? Este sencillo la pregunta es en realidad dos preguntas. ¿Por qué es la economía valiosa para los gerentes? ¿Qué desafíos especiales de atención médica frente a los directivos? Estas preguntas motivan este libro.

¿Por qué es la economía valiosa para los gerentes? Hay seis razones. Nosotros a referirme brevemente a cada uno de ellos para poner de relieve los temas que se desarrollarán en capítulos posteriores.

1. Economía ayuda a los administradores centrarse en cuestiones clave. Economía ayuda gerentes vadear a través de la avalancha de información que enfrentar y identificar los datos que necesitan. 2. Economía presenta las estrategias para los objetivos realizando dada la disposición recursos. Una de las tareas principales de la economía es examinar a fondo las implicaciones de la toma racional de decisiones. 3. Economía ofrece a los administradores reglas básicas para la toma de decisiones estratégicas. Cuando los rivales no sólo compiten contra ellos, pero viendo lo que

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sí, los gerentes deben estar preparados para pensar de forma estratégica (es decir, ser preparado para utilizar las ideas de la teoría de juegos). 4. Economía ofrece a los administradores un marco para dar sentido a los costos. Los gerentes deben entender los costos, ya que las buenas decisiones es poco probable Sin esta comprensión. 5. Economía ofrece a los administradores un marco para pensar en el valor. La beneficios de los bienes y servicios de las organizaciones exitosas proporcionar a clientes superior a los costes de producción de esos bienes y servicios.

Las buenas decisiones de gestión requiere una comprensión de cómo los clientes perciben el valor. 6. Lo más importante, la economía sensibiliza a los gerentes de las ideas fundamentales que afectan a las operaciones de cada organización. La gestión eficaz comienza con el reconocimiento de que los consumidores son sensibles a los precios diferencias, que las organizaciones compiten para promover los intereses de su las partes interesadas, y el éxito que viene de proporcionar valor a los clientes.

3.28.- LA ECONOMÍA COMO UN MAPA PARA LA TOMA DE DECISIONES Economía ofrece un mapa para la toma de decisiones. Mapas de hacer dos cosas. Ellos poner de relieve las principales características y suprimir funciones sin importancia. Para conducir de Des Moines, Iowa, a Dallas, Texas, lo que necesita saber cómo las principales autopistas conectar. Usted no quiere saber el nombre y la ubicación de cada calle encada pueblo que pasan a través. Por supuesto, lo que es importante y es lo que importancia dependerá de la tarea en cuestión. Si usted desea conducir a partir de Burch Calle y el camino Ridgeview en Olathe, Kansas, a la casa de Truman en Independence, Missouri, un mapa que describe sólo la autopista interestatal sistema será de un valor limitado para usted. Usted necesita saber lo que es el mapa de herramienta adecuada para su situación. El uso de un mapa se necesita del conocimiento y habilidad. Usted necesita saber lo que información que usted necesita, o usted puede elegir el mapa equivocado y ser inundados de datos extraños o se pierde sin que los hechos clave. La función del mapa de la derecha hay garantizar que se puede utilizar, sin embargo. Es necesario practicar para poder utilizar un mapa de forma rápida y eficaz. En el mismo sentido, la economía es un mapa para la toma de decisiones. Al igual que un mapa, la economía pone de relieve algunas cuestiones, y suprime otros. Por ejemplo, la economía dice a los gerentes a concentrarse en los costos incrementales, lo que hace entender y gestionar los costes mucho

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más simple, pero tiene la economía poco que decir acerca de los sistemas de creencias que motivan el comportamiento del consumidor. Si están tratando de hacer más fácil regímenes terapéuticos para adherirse a, haciendo sean más compatibles con los sistemas de creencias de los consumidores, la economía no es una útil mapa. Si, por otro lado, que desea decidir si establecer una clínica de atención urgente es financieramente viable, la economía ayuda a centrarse en cómo el proyecto va a cambiar los ingresos y costos. La economía también ofrece a los administradores un marco para la comprensión toma de decisiones racional. Por la toma de decisiones racionales, nos referimos a lo que opciones que los objetivos de uno más de la cuenta los recursos disponibles. Ya sea que los objetivos son maximizar las ganancias, asegurar la salud de los indigentes, o otros objetivos, el marco es prácticamente la misma. Implica mirar beneficios y los costos de realizar el mayor beneficio neto. (Vamos a explorar esta pregunta más en la sección 1.5.) Los gerentes deben entender los costos y ser capaz de explicar los costos a los demás. La confusión acerca de los costos es común, por lo que es la confusión en la toma de decisiones también son comunes. La confusión acerca de los beneficios es aún más extendido de lo que la confusión sobre los costes. Como resultado, las decisiones de gestión en la atención sanitaria a menudo dejan mucho que desear.

Los economistas suelen hablar de la economía a nivel teórico, utilizando "mercados perfectamente competitivos" (que son, en su mayor parte, mítico las estructuras sociales) como un modelo, lo que hace difícil la aplicación de la economía para los gerentes que compiten en mercados del mundo real. Sin embargo, la economía ofertas concretas orientación acerca de los precios, contratación y otros dilemas que los gerentes cara. La economía también ofrece un marco para evaluar los objetivos estratégicos los gerentes deben hacer elecciones. Muchas organizaciones de la salud tienen los rivales, por lo que buenas decisiones deben tomar en cuenta lo que está haciendo la competencia. Voluntad siendo el primero en entrar en un mercado ofrecer a su organización una ventaja, o se que dar a sus rivales una manera de bajo costo de ver qué funciona y qué no lo hace?

Se compra prácticas de atención primaria de traerle mayor cuota de mercado o el remordimiento del comprador? Conocer la economía no va a tomar estas decisiones es fácil, pero puede dar a los administradores un plan para la clasificación a través de estos temas.

3.28.1.- Desafíos especiales para Directivos de Salud

¿Qué desafíos especiales de atención médica frente a los directivos? Cinco temas de salud se enfrentan los gerentes más que los directores de otros:

3.28.2.-Sidebar no todas las decisiones son buenas

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Durante los años 1980 y 1990, muchos hospitales adquirieron las prácticas médicas. Casi todos los hospitales están perdiendo dinero en lo que antes eran prácticas rentables. Economía dispone de dos pistas importantes sobre por qué estas decisiones de adquisición no produjo resultados deseables.

En primer lugar, la mayoría de las compras eran actos reflejos a lo que los competidores estaban haciendo, en lugar de planes de negocios bien pensado. Enamorado por el hecho de que los médicos típicamente generar grandes ingresos hospitalarios por cada dólar de ingresos externa que generan, hospitales olvidó hacer dos preguntas clave: ¿Cómo va a comprar estas prácticas cambian el cantidad de ingresos hospitalarios médicos nos traerá? ¿Por qué los médicos dispuestos a vender?

Todavía no sé la respuesta a la primera pregunta. La respuesta a la segunda pregunta es simple: los hospitales en exceso. Ellos comenzaron a comprar al igual que las valoraciones de la práctica comenzaron a caer como resultado del crecimiento de la atención administrada y la creciente competencia para los pacientes. En segundo lugar, los hospitales ignorado los incentivos. La mayoría de los hospitales convertidos de compensación sobre la base de la facturación a los salarios después de que adquirieron las prácticas, lo cual fue un error significativo. La economía nos recuerda que los incentivos importan. Para los médicos cuyos ingresos dependerá de facturación, el paciente el paciente marginal exprimido en al final de la día, o el paciente reservado en previsión de que alguien va a cancelar-es altamente rentable. Para los médicos cuyos ingresos dependen de los salarios, el paciente marginal es financieramente gratificante. No es sorprendente que los médicos en la práctica independiente vio 28 por ciento más de pacientes y se realizaron los procedimientos de un 16 por ciento más por paciente que aquellas en las prácticas de propiedad de hospitales (Greene et al. 2002). En los últimos años, los hospitales han regresado a la remuneración basada en incentivos. 3.29.-LA PRODUCTIVIDAD En consecuencia, confirma una vez más el énfasis de los economistas sobre los incentivos. Los administradores de sistema de salud Multicuidado en Tacoma, Washington, celebrados en las pérdidas thatcontinuing Multicuidado Medical Group no eran aceptables y tomó medidas toimprove su desempeño financiero (Stover, Sauter, y James 2004). Ellos decidieron el control de las operaciones de toreturn a los médicos del grupo e informes preparados para ayudar a los médicos a mejorar su desempeño financiero. Durante un período de tres años, el Grupo MultiCareMedical revisó su sistema de compensación y

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los objetivos de productividad y su rentabilidad significantlyimproved. Los administradores pueden efectuar un gran cambio si están armados con buena información y autoridad determinada para actuar.

1. Las funciones centrales de riesgo y la incertidumbre 2. Las complejidades creadas por el seguro 3. Los riesgos producidos por las asimetrías de información 4. Los problemas planteados por las organizaciones sin fines de lucro 5. El desarrollo rápido y confuso de los cambios técnicos e institucionales Echemos un vistazo a cada uno de estos retos con mayor profundidad.

3.29.1.-Riesgo e Incertidumbre

Riesgo y la incertidumbre están definiendo las características de los mercados de la salud y la atención sanitaria organizaciones. Tanto la incidencia de la enfermedad y la eficacia de la atención médica debe ser descrito en términos de probabilidades. Por ejemplo, la terapia adecuada, siempre de la manera correcta, por lo general conlleva un cierto riesgo de fracaso. A proporción de pacientes que experimentan efectos secundarios dañinos, y la proporción de una los pacientes de que no se beneficiarán. Como resultado, la gestión de los costes y la calidad presenta retos difíciles. Se ha producido un proveedor de malos resultados, porque no tuvo suerte y tuvo que tratar a un grupo muy enfermo de los pacientes, o porque se encontró con un grupo de pacientes en los que las terapias estándar son ineficaces? ¿Sabía que sus colegas le defraudarán? ¿O era incompetente, descuidada o perezosa? La razón no es siempre evidente.

3.29.2 Seguros

Dado que el riesgo y la incertidumbre son inherentes a la salud, la mayoría de los consumidores tener un seguro médico. Como resultado, las organizaciones sanitarias tienen que enfrentarse con los regalos de gestión de los problemas de seguros. Seguros En primer lugar, crea confusión sobre quién es el cliente. Los clientes utilizan los productos, pero los planes de seguro pagan a menudo la mayor parte de la factura. Por otra parte, la mayoría de las personas con seguro médico privado reciben cobertura a través de su empleador (en gran parte debido a que el sistema fiscal hace que esta disposición ventajosa).

Aunque los economistas están de acuerdo en que los empleados en última instancia, pagar por seguros a través de las reducciones de salarios, la mayoría de los empleados no conocen los costos de sus alternativas de seguros (y si no se cambia de trabajo, han limitado interés en conocer). Como resultado de la omisión plan de su empleador, los empleados no son conscientes de los verdaderos costos de la atención y no están dispuestos a equilibrio entre el

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costo y el valor. Si el seguro se paga la factura, la mayoría de los pacientes elegir el mejor, el tratamiento más caro, una elección que no podría hacer si se paga el costo total de la atención.

Además, el seguro hace que hasta las simples transacciones complejas. Más las transacciones de la participación de al menos tres partes (el paciente, el asegurador, y las proveedor), y muchos implican más. Para aumentar la confusión, la mayoría de los proveedores hacer frente a una amplia gama de planes de seguros y ventiscas cara de la reivindicación dispares las formas y sistemas de pago. Un número creciente de planes de seguros tienen negociado los sistemas individuales de pago y las tasas de asistencia sanitaria, por lo que muchos proveedores de buscar con nostalgia a las industrias que simplemente cobrar a los clientes para obtener ingresos.

La complejidad de las operaciones de seguro también aumenta la oportunidad de para el error y el fraude. De hecho, ambos son bastante comunes.

A pesar de esta desconcertante variedad de planes de seguros, proveedores de muchos todavía se basan en los planes de un grupo selecto de sus ingresos (una circunstancia mayoría de los gerentes tratar de evitar). Por ejemplo, la mayoría de los hospitales recibir al menos un tercio de su los ingresos de Medicare. Como resultado, los cambios en las regulaciones de Medicare o pago métodos pueden Durante la noche, cambios en los términos de reembolso puede transformar un mercado que es rentable para todos a una en la que sólo los más fuertes, mejor dirigido, mejor posicionada las organizaciones pueden sobrevivir.

3.29.3.- Las asimetrías de información

Las asimetrías de información son comunes en los mercados de salud y crear un número de problemas. Una asimetría de la información se produce cuando una de las partes en una transacción tiene menos información que la otra parte. En esta situación, la Parte con más información tiene una oportunidad de aprovecharse del partido con menos información. Reconociendo que él o ella está en desventaja, la parte con menos información puede llegar a ser escépticos acerca de la otra parte de la motivación y la disminución de la recomendación de que hubiera sido beneficioso para él o ella. Por ejemplo, los médicos y otros proveedores de salud general entender las opciones médicas de los pacientes mejor que hacer los pacientes. Sin darse cuenta de sus decisiones, los pacientes pueden aceptar las recomendaciones para las terapias que no son rentables o, al reconocer su vulnerabilidad a los médicos de auto-servicio asesoramiento, pueden resistirse a las recomendaciones formuladas en su mejor interés.

Desde la perspectiva de un gerente, la información asimétrica significa que los proveedores tienen una gran autonomía en las terapias que recomiendan.

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Debido a las recomendaciones de los proveedores definen en gran medida las operaciones de seguro los planes, los hospitales, y las prácticas de grupo, los gerentes deben asegurarse de que Los proveedores no tienen incentivos para usar su información superior a su ventaja. Por el contrario, en ciertas situaciones, los pacientes tienen la sartén por el mango y es probable que prevea la asistencia sanitaria que utilizan con más precisión que los aseguradores. Los pacientes saben que si quieren formar una familia, ya sea que busque atención médica atención cuando se sienten enfermos, o si tienen síntomas que indicar una condición potencial. Como resultado, los planes de salud son vulnerables a selección adversa-diferencial de matrícula de alto costo a los clientes.

3.29.4.-Sin Fines de Lucro

La mayoría de los sin fines de lucro tienen objetivos valiosos que sus directivos tomar en serio, pero estas organizaciones pueden crear problemas para la salud los gerentes. Por ejemplo, sin fines de lucro por lo general tienen múltiples partes interesadas. Múltiples partes interesadas significa múltiples objetivos, por lo que las organizaciones se vuelven mucho más difíciles de manejar, y el rendimiento de los directivos se vuelve más difícil de evaluar. La posibilidad de que los gerentes a poner su propias necesidades

3.30.-EQUIDAD Y PRIORIZACIÓN EN SALUD

El reconocimiento de que los recursos de los que una sociedad dispone para asignar a la salud de su población y a otros bienes y derechos son escasos y de que existen usos alternativos de estos recursos forma parte de la propia definición de la economía. Lionel Robbins (1898-1984) define esta disciplina como “una ciencia que estudia el comportamiento humano como una relación entre fines y medios escasos que tienen usos alternativos”. A la noción de que una acción explícita implica una renuncia implícita los economistas la denominamos ―coste de oportunidad‖. Se trata de un intento, más o menos atinado según el campo en el que se aplique, de medir lo que desechamos.

La noción de coste de oportunidad tiene aplicación a un debate que ha generado un sinfín de páginas: el que supuestamente enfrenta a la economía de la salud con la práctica ―libre‖ de la profesión médica.

Probablemente todos, tanto médicos y economistas como ingenieros o carpinteros, suscribiríamos, si se nos preguntara, algunos principios éticos

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relativos a la práctica médica: preservar la vida, aliviar el sufrimiento, no perjudicar, respetar la autonomía del paciente, decir la verdad. Lo que ese debate enfrenta es si los profesionales de la medicina deberían considerar o no los costes en las decisiones clínicas. Si aceptamos que los recursos son (necesariamente) limitados y que toda decisión de utilización de los mismos conlleva implícitamente una renuncia, parece éticamente recomendable atender a los costes.

El conflicto puede traducirse, como tantos otros, en un enfrentamiento entre

las necesidades concretas de un individuo y las necesidades de un colectivo. En el caso del médico, si tuviéramos delante un paciente concreto, la mayoría de nosotros, y por supuesto, lo médicos, tendríamos la inclinación a hacer todo lo posible para preservar su vida y aliviar su sufrimiento. Sin embargo, visto desde el punto de vista del colectivo, cuando nos enfrentamos a una decisión distributiva tenemos delante, por definición, a todos los pacientes de una población hipotética, con lo que se nos hace evidente que dando recursos a uno se los estaremos negando a otro. Por lo tanto, necesitamos criterios que nos ayuden a establecer prioridades, porque queremos ser justos con cada uno de los pacientes potenciales. Así las cosas, el problema de la escasez en el campo de la salud se traduce en un problema de establecimiento de prioridades, sustentado en criterios justos. Estamos interesados en hallar un criterio justo para distribuir los recursos destinados a la salud, o a los servicios de salud, porque deseamos garantizar para todos el derecho a la salud, a la vez que reconocemos que los recursos 2 para este fin son escasos en relación con las necesidades. Dados los tremendos avances tecnológicos, la distancia entre lo que es técnicamente posible en medicina y lo que es económicamente viable se está ensanchando cada vez más. La cuestión no estriba, entonces, en defender la salud como un derecho, puesto que en España y en la mayoría de países está reconocido e institucionalizado. Se trata de ver cómo éste puede hacerse efectivo, dado que los recursos requeridos para ello serán necesariamente escasos. Hay que notar que, independientemente de que los recursos que una sociedad o grupo asignen a la provisión de servicios de salud sean más o menos abundantes, necesariamente éstos serán escasos en relación a las necesidades, que son ilimitadas. Las nuevas tecnologías encarecen los tratamientos, a la vez que la demanda no deja de crecer. El envejecimiento de la población y una noción más amplia de la salud relacionada con el bienestar tanto físico como mental y social, son otros de los factores que contribuyen al crecimiento de la demanda de servicios de salud. Las posibilidades técnicas exceden lo que nos podemos permitir (si tenemos en la cabeza una decisión distributiva pública). Podemos pensar tanto en tratamientos contra la alopecia para todo calvo hasta desfibriladores para los infartos de miocardio en todas las esquinas. Todo esto es técnicamente posible, salvaría vidas y aliviaría sufrimientos, pero no nos lo podemos permitir.

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Podríamos objetar que existe otra manera de asignar los recursos (referida a la sociedad en su conjunto) que sí que permite estos tratamientos concretos. Lo que reconoceremos es que no existe una asignación posible que sea compatible con todos los tratamientos técnicamente posibles en nuestra sociedad.

El dilema entre la necesidad de racionamiento y el derecho a la salud remite a una pregunta más fundamental sobre la demanda de protección de la salud ¿Es ésta un derecho de contenido ilimitado? ¿Es moralmente aceptable que se defina exclusivamente por las necesidades y los deseos, que son infinitos? Si creemos que debemos establecer límites, ¿bajo qué criterios? Todos estamos de acuerdo en que la salud nos importa mucho, pero ¿sólo importa la salud? Todo recurso gastado en atención sanitaria es, por definición, un recurso que no gastamos con otros fines (educación, pensiones, u otros objetivos también muy relacionados con la equidad).

En toda decisión distributiva debemos tener en cuenta también el coste de

oportunidad. Estamos de nuevo ante la misma tarea: hallar un criterio justo para establecer prioridades.

La necesidad de hallar criterios para establecer de prioridades remite a la

reflexión sobre el concepto de equidad en salud. Las distintas teorías de la 3 justicia distributiva pueden proveer la clave para un entendimiento de las bases normativas de los distintos regímenes de establecimiento de prioridades. Estas teorías estudian cómo una sociedad o grupo debería asignar su producto escaso entre diferentes individuos con diferentes necesidades o derechos sobre el mismo. La literatura en este campo es muy extensa, más cuando en él se encuentran reflexiones de distintas disciplinas: la filosofía política y moral, la economía o la sociología.

Todo establecimiento de prioridades en salud, o en cuanto a provisión de

servicios sanitarios, se sustenta más o menos explícitamente en una concepción de equidad. Las teorías de la justicia distributiva tratan de dar respuesta a cómo una sociedad o grupo debería de asignar su producto escaso entre diferentes individuos con diferentes necesidades o derechos sobre el mismo, o lo que es igual, al para quién se producen los bienes en una sociedad que mencionamos al comentar la definición de economía de J. Stiglitz. 3.30.1.-PRIMERA APROXIMACIÓN INTUITIVA A UNA DISTRIBUCIÓN JUSTA

Antes de presentar los criterios que cada una de las teorías de justicia distributiva defendería, nos planteamos de forma intuitiva qué nociones se deberían tomar en consideración independientemente del criterio elegido.

Esto permitirá acercarnos a las distintas teorías atendiendo a su relación con estas cuestiones, y ver que la dificultad de la tarea estriba en que no es posible

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hallar una distribución que sea consistente con la aplicación de todos y cada uno los argumentos. Una opción que podríamos contemplar para establecer prioridades sería que los servicios sanitarios se prestaran a quién pudiera pagarlos. Esta opción ya no se planteará en este debate, puesto que, en cuestiones de equidad, que son las que aquí nos interesan, está reconocida la supremacía del sector público sobre el privado. La aplicación del criterio de discriminación por capacidad de pago simplemente zanjaría el debate sin haber inaugurado ninguna reflexión sobre la equidad Lo más general que parece requerir nuestra tarea es determinar aquello que nos permitirá discriminar entre individuos y aquello que deseamos que no los discrimine. Todo enfoque normativo comparte cierta noción de igualdad, aunque ésta tenga aquí un mero sentido formal. Podríamos considerar, por ejemplo, que individuos iguales en cuanto a capacidad de beneficio deben ser tratados por igual. Sin embargo, ¿este criterio trata a las personas por igual? ¿No discrimina, cuando medimos por ejemplo en AVAC’s (años de vida ajustados por calidad) a aquellos que cuentan con peores condiciones de partida, a los más viejos y enfermos? La pregunta que debemos hacernos entonces es ¿igualdad de qué? La igualación de la salud de los individuos no parece posible, ni tampoco deseable en algún sentido. Considerar la igualdad como valor supremo en salud implicaría que preferimos una situación en la que toda la población comparte el mismo mal estado de salud que aquella en la que algunos gozan de buena salud y otros no. Lo que parece que nos preocupa cuando hablamos de igualdad es la relación de la equidad en salud con la justicia en otros ámbitos. Nos preocupan las desigualdades asociadas a la renta u otras variables socioeconómicas, pero no pretendemos igualar la salud de todos a la de aquél que tuvo peor suerte, por ejemplo, en su dotación genética. Simplemente nos preocupan aquellas desigualdades que podemos remediar. Pero, si bien es cierto que estaremos dispuestos a aceptar cierto grado de desigualdad, también parece razonable que esta aceptación no deba llevarnos a una actitud pasiva ante las circunstancias que llevan a que algunos tengan peor salud. Probablemente los que cuentan con peores condiciones de partida, ya sean fruto de los azares de la naturaleza o de los sociales, recibiendo más recursos pueden acercar su estado de salud al de la media o al de los que están mejor. Este es el enfoque de, al menos, una de las teorías que trataremos con más profundidad en el siguiente apartado.

Cuando hablamos de igualdad parece que nos referimos, intuitivamente, a no discriminación por circunstancias no elegidas. Este principio parece, a primera vista, comprometer poco. Veremos, sin embargo, que su aplicación no está exenta de dilemas. El principio de ―igual tratamiento para igual necesidad‖ es consistente con esta noción intuitiva de igualdad y además goza de gran

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aceptación cuando se trata de la salud. El problema radica en ponernos de acuerdo en la definición de ―necesidad‖. ¿Se relaciona con la severidad, con las consecuencias de enfermar si no se administra, por ejemplo, un fármaco? ¿Debemos anteponer, por el contrario, la voluntad igualitarista al criterio de severidad? En muchas ocasiones la aplicación de ambos criterios conduce al mismo resultado, pero es importante notar que se trata de criterios distintos. Por otro lado, ¿no debe tenerse en cuenta en absoluto la efectividad del tratamiento, las diferencias en capacidad de beneficio? Veremos que esta idea de ser ―eficientes‖, primar la opción que más beneficio otorga a la sociedad en conjunto, puede entrar en conflicto con cierta noción de equidad. Finalmente, ¿queremos tratar igual a individuos con distinta responsabilidad en su estado de salud? ¿Hasta qué punto podemos poner límites a la responsabilidad individual?

3.30.2.-PRINCIPIOS DE JUSTICIA DISTRIBUTIVA: LAS DISTINTAS CORRIENTES.

Los distintos enfoques en cuanto a la organización social y económica dan lugar a distintas formulaciones del objetivo de equidad en salud (Rodríguez, 1992). Aquí nos ocuparemos de los principios liberales, las teorías utilitaristas, el criterio del máximo y las orientaciones igualitaristas. Resulta útil, para esbozar un mapa coherente de todas estas teorías en el campo de la salud, distinguir entre aquellas teorías que se fundamentan en la noción de igualdad, de aquellas que, aunque puedan llegar a resultados igualitarios en algún sentido, no toman la igualdad como punto de partida. Otra manera útil de compararlas es resaltando que unas priman objetivos distributivos y otras priman la maximización. El utilitarismo es el representante de esta última concepción. Los principios liberales que esbozaremos en primer lugar están en la base de la teoría utilitarista y son también un punto de partida de la teoría de Rawls, aunque las propuestas de este último deriven a una clara primacía distributiva y a cierta propensión igualitarista que ya no es consistente con los principios liberales. Las teorías igualitaristas, de orientación ―marxista‖ o socialdemócrata‖, toman la noción de igualdad como punto de partida. En relación a estas teorías, que ocuparán la última parte de la discusión, nos interesará responder a la pregunta, igualdad ¿de qué? 3.30.3.-Utilitarismo El utilitarismo, que de una forma u otra dominó la tradición del pensamiento político anglosajón durante el siglo XIX y gran parte del XX, es una de las filosofías que se han manejado para derivar prescripciones normativas sobre los objetivos distributivos de la sociedad. El movimiento utilitarista se inició por Jeremy Bentham a finales del siglo XVIII, formando parte de la tradición empirista británica. Sin embargo, mientras el empirismo clásico se había ocupado de la naturaleza y el conocimiento, el utilitarismo tenía una preocupación esencialmente práctica, orientada a la reforma legal, penal y

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política. Los utilitaristas expresaron la actitud de los liberales y radicales de la sociedad del principios del XIX, en oposición a la tradición y los intereses creados por el establishment. John Stuart Mill, el seguidor de Bentham, dio un paso más en el desarrollo de la ética utilitarista como expresión de los valores liberales y fundamentó el derecho a la libertad en el principio de utilidad. El bien común pasó a exigir que se concediera tanta libertad como fuera posible al individuo. Mill expresó, por ejemplo, la necesidad de que las minorías estuvieran representadas.

Lo que se puede echar de menos en la ética utilitarista es la preocupación por algún tipo de igualación. No es que los utilitaristas crean que no importa la igualdad como criterio distributivo. Para un utilitarista, formalmente, todos los individuos cuentan por igual, puesto que lo único que guía las decisiones es su capacidad de obtener felicidad, salud, sin importar a quién pertenezca esta salud. Hay que notar en este principio la fuerza del espíritu liberal. Da lo mismo, para estos pensadores del XIX, si la salud es de un obrero o de un conde, y esto constituye en sí mismo un avance en el reconocimiento de los derechos individuales. Pero la aplicación del criterio utilitarista nos sitúa ante resultados poco igualitarios. Los recursos deben ir destinados a aquellos con mayor capacidad de beneficiarse de ellos, de extraer de ellos bienestar, salud o felicidad. Éstos, en el caso de la salud, suelen ser los más sanos, los más jóvenes y los que no sufren discapacidad alguna.

Mientras que el bienestar o la felicidad no cuentan con una unidad de medida, el hecho que se pueda medir los beneficios en salud a partir de alguna elaboración de los años esperados de vida convierte el criterio utilitarista en un criterio de fácil aplicación para el caso de la salud. En general, la simplicidad del utilitarismo como filosofía moral facilita su uso como instrumento para lograr reformas prácticas. Lo convierte en un criterio de fácil aplicación en el caso particular, virtud que, como veremos, no ostentan otros criterios.

Según un criterio utilitarista, las leyes, las instituciones (y por extensión, las decisiones distributivas) deben juzgarse por su utilidad. La medida de la utilidad es el grado en que éstas conducen a la mayor felicidad del mayor número de miembros de la sociedad. La búsqueda del placer, que se identifica con la felicidad y el bien, no es para Bentham y los utilitaristas únicamente una verdad psicológica. Aspiran a fundar en ella un criterio moral universal. Las buenas acciones son aquellas que conducen a la obtención de un mayor placer, y el bien común se fomenta si cada individuo busca e incrementa su propia felicidad. El interés de la comunidad no es más que la suma de intereses individuales, y la función de las leyes y el gobierno consiste en armonizar los distintos intereses con vistas a la consecución del máximo bien común. Al presentar el debate señalábamos que las decisiones relacionadas con las prioridades en salud deben resolver a menudo un dilema que enfrenta eficiencia y equidad. Se trata de eficiencia en tanto que criterio distributivo, que centra la atención en los resultados sin presuponer una noción previa de

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igualdad que haya que preservar. La teoría utilitarista resuelve este dilema Subordinando la igualdad a la eficiencia. Pero el hecho de que no se tengan en cuenta las características de los individuos que se comparan ni la distribución interpersonal que se esconde tras la maximización de la suma de las utilidades individuales hace de este un principio poco atractivo como noción de equidad o justicia.

La teoría utilitarista es consistente con cierto significado de ―igualdad de oportunidades‖: el de ―no discriminación‖. La teoría utilitarista preserva la igualdad ―formal‖ de los individuos para recibir tratamiento. Los individuos tienen, en algún sentido, igual oportunidad de recibir la misma atención sanitaria, si la igualdad se entiende como garantía de no discriminación por otra cosa que no sea el estado de salud. Dado que lo único relevante para decidir la distribución de los recursos son los estados de salud y la contribución de sus variaciones al bienestar agregado, sin importar de quién sea este estado de salud, la no discriminación está asegurada. Todos los individuos cuentan formalmente lo mismo, son sus estados de salud los que permiten discriminar. Pero cuando pensamos en la igualdad, en especial para en caso de la salud, intuitivamente aceptamos que queremos que las personas reciban el mismo trato independientemente de las circunstancias no elegidas que han determinado su estado de salud. Es decir, reconocemos que, dado que las personas no deciden ser viejas o discapacitadas, es justo que no se las trate de forma distinta por el hecho de serlo. Se trata de la segunda acepción que dábamos a la ―igualdad de oportunidades‖. Un gráfico nos ayudará a sintetizar el

criterio utilitarista: Para facilitar la representación, suponemos que sólo enfrentamos a dos señores. Las dos curvas representan dos niveles distintos de bienestar social. El segundo es superior al primero. Cualquier punto de una misma curva representa situaciones en las

que el bienestar social es el mismo. Es por esto que a estas curvas se les llama “curvas de indiferencia”. Para un utilitarista el paso desde 0 al punto a y al punto b son equivalentes. Los dos llevan a idéntico nivel de bienestar social (el representado por la curva BS2), independientemente de qué señor obtenga las ganancias en bienestar: el que ya estaba mejor (el señor 2) o el que tenía menos (el señor 1). 3.30.4.-Maximin

La Teoría de la Justicia de Rawls (1971) ha sido una de las obras más influyentes en el debate sobre cuestiones de equidad, y también como justificación de las sociedades capitalistas de libre mercado. Forma parte de una corriente de reacción a los ―sistemas‖ de mayo del 68, que intenta pensar una idea de justicia adecuada a los regimenes occidentales, de mostrar que justicia y capitalismo son compatibles. Rawls concentró su atención, no en el bienestar como tal, sino en la provisión para todo el mundo de ciertos bienes o servicios que él llamó ―primarios‖.

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Estos son: derechos, libertades y oportunidades, renta y riqueza. Con una mayor cantidad de estos ―bienes sociales primarios‖ los hombres en general pueden asegurarse un mayor éxito en la consecución de sus objetivos y planes, cualesquiera que éstos sean. La justicia se refiere a la distribución de estos bienes. Una sociedad justa no es aquella que maximiza la producción y el disfrute de estos bienes primarios (como ocurría en el utilitarismo), sino aquella en la que éstos se reparten de manera correcta, de acuerdo con unos principios morales de imparcialidad. Rawls no se refiere de forma explícita a la salud como uno de estos bienes, aunque es común usar sus principios en el ámbito de la economía de la salud, puesto que hay consenso en nuestras sociedades en cuanto a considerar la salud como un bien primario. La imparcialidad que requiere el reparto se vincula en Rawls al supuesto de una posición original en la que los individuos eligen tras un ―velo de ignorancia‖, en la que desconocen sus peculiaridades sociales y sus cualidades naturales. Es como si la cigüeña estuviera dando vueltas alrededor de la tierra llevándonos en su hatillo, y no supiéramos en qué país, en qué familia y con qué dotación natural nos va a depositar.

En la práctica, no podemos decidir bajo un velo de ignorancia, pero podemos pensar cómo decidiríamos bajo este supuesto, como si no conociéramos nuestra suerte en el reparto que ―la naturaleza‖ ha hecho de los talentos o de las enfermedades. Si debemos decidir sobre cierta distribución, es distinto un escenario en el que la mayoría ya sabe que no está afectada por una enfermedad rara que otro hipotético en el que cada uno de nosotros desconocemos si vamos a ser los que suframos la enfermedad.

Probablemente la prioridad que la sociedad, bajo el primer supuesto, dará a la enfermedad rara será inferior a la que le otorgaría bajo un ―velo de ignorancia‖. Sólo el segundo escenario garantiza la imparcialidad en la consideración del riesgo, porque se decide sin saberse para quién es mayor.

Rawls argumenta que la idea de justicia que propone sería precisamente la elegida por los individuos bajo estas condiciones de imparcialidad. ¿Cómo se concreta esta idea? Guiados por la racionalidad y el propio interés, los individuos escogerían garantizarse unos mínimos, minimizar los riesgos asociados a la peor de las situaciones.

La teoría de Rawls no es, en esencia, igualitarista, aunque la aplicación de sus principios a menudo lleve a consecuencias que parecen tender a una igualación extrema. La desigualdad, inherente al capitalismo, no es necesariamente injusta. En el reparto de los ―bienes sociales primarios‖ se aceptan ciertas desigualdades. Frente al igualitarismo social, una distribución desigual puede ser justa si mejora la situación de los menos favorecidos. Debe regir el principio de la diferencia: las desigualdades han de estructurarse de manera que beneficien a los que están en peor situación, y las

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posiciones en la sociedad deben permanecer abiertas para todos en condiciones de igualdad de oportunidades.

En cuestiones distributivas relativas a la salud, el criterio rawlsiano es equivalente a primar la severidad por encima de un objetivo de igualación de los estados de salud. Se trata de minimizar la peor de las alternativas que pueden ocurrir. El criterio de Rawls antepone la aversión al riesgo a la aversión a la desigualdad. Si nos halláramos en la hipotética posición original, sin saber a qué grupo íbamos a pertenecer, ¿no sería prudente intentar que la peor de las situaciones fuera lo menos mala posible? ¿Es la elección prudente la más racional? Como cabía esperar, no hay consenso respecto a cómo los individuos actuarían despojados de toda circunstancia. Sin embargo, la perspectiva rawlsiana nos puede haber ayudado a ver las virtudes de una supuesta elección imparcial, y a considerar el riego como un elemento importante para nuestra decisión de reparto. Un gráfico puede ayudar a

aclarar los conceptos:

La interpretación de las dos curvas de es la misma que dábamos para el caso del utilitarismo: son curvas de indiferencia, sus puntos representan el mismo nivel de bienestar social. Supongamos que nos situamos, de partida, en el punto p. A diferencia de lo que ocurría bajo el criterio utilitarista, el paso al punto z, en el que la utilidad del señor 2 y la utilidad global aumentan, no representa una mejora en el bienestar social (de hecho, seguimos estando en la curva de bienestar BS1), pues la utilidad del señor 1 (el que está peor) sigue siendo la misma. Supongamos que disponemos de cierto bienestar o riqueza adicional que debemos repartir. Es indiferente, bajo este criterio de Rawls, que pasemos al punto a que al b. En ambos puntos hemos logrado una idéntica mejora en el bienestar social, pues la utilidad del que estaba peor ha aumentado. Y no nos importa que la desigualdad entre ambos sea mayor si optamos por el punto a que por el b. Por eso decíamos que Rawls no es necesariamente igualitarista.

3.30.5.- IGUALITARISMO

Tal como veíamos al principio, la pregunta más relevante, si aceptamos que debe regir algún principio de igualdad, es ¿igualdad de qué? ¿Igualamos los recursos?, ¿igualamos los resultados?, ¿igualamos las oportunidades…? ¿Qué es, en definitiva, lo que una sociedad justa debería de igualar?

Hemos visto que la igualación de resultados sin ningún matiz no parece

tener sentido en el caso de la salud. Es absurdo sostener que una situación en la que dos individuos tienen un mal estado de salud es preferible a otra en la que uno está sano y el otro no. Pero hemos visto que, atendiendo a las necesidades, los que parten de peor situación pueden estar necesitando una mayor cantidad de recursos. Una forma de igualar resultados consiste en

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distribuir los recursos de manera que se discrimine positivamente a los que están peor. Como esto implica dejar de dar recursos a los que están mejor, lo que se espera es que ambos grupos se acerquen en sus resultados. La pregunta relevante en este contexto es si deben contar las circunstancias que han llevado a cada cuál a estar en la situación que está.

Estas últimas consideraciones nos permiten introducir las nociones de equidad horizontal y equidad vertical. El principio de tratamiento igual para igual necesidad exige que personas que tienen la misma necesidad reciban igual tratamiento, con independencia de sus características personales irrelevantes para valorar la necesidad, tales como capacidad de pago, raza, sexo, o lugar de nacimiento. Ahora bien, este concepto tiene su complementario: el de equidad vertical o tratamiento desigual para los desiguales. En lo que se refiere a la financiación, este principio implica que personas con distinto nivel de ingresos deberían pagar diferente. De hecho, estamos enunciando en principios lo que considerábamos en el párrafo anterior: que compensamos a los que están peor mediante una reasignación de recursos de los más ricos a los más pobres.

3.30.6.- LAS CAPACIDADES BÁSICAS

La respuesta de Sen (1980, 1992) a la pregunta sobre qué debería igualar una sociedad justa, no es ni el bienestar ni los ―bienes primarios‖ sino lo que el llama capacidades que es algo situado entre los bienes y el bienestar.

Puesto que todos los individuos son moralmente iguales, se les ha de garantizar el derecho a preservar la vida y a obtener las capacidades básicas necesarias para desarrollar sus planes de vida (Sen, 1992). Por consiguiente, las capacidades básicas se han de entender como aquello que confiere libertad a los individuos para elegir entre diferentes modos de vida. La salud formaría parte de estas capacidades básicas. 3.31.- Igualdad de oportunidades Este enfoque ha sido defendido por autores como Amartya Sen, John Roemer o G. Cohen. Consideran que las diferencias en las oportunidades deben ser compensadas mediante una asignación adecuada de recursos. Es decir, no debemos dar lo mismo a cada uno, sino más a aquella persona que cuenta con peores circunstancias de partida. Este enfoque puede ayudarnos a resolver algunas de las preguntas que nos planteábamos al empezar el tema ¿Cómo debemos tratar las diferencias de esfuerzo, las elecciones de las que responsabilizamos a los individuos? El criterio de igualdad de oportunidades define como injusto que no todos lo

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individuos tengan igual oportunidad de alcanzar su potencial de salud. Implica, por tanto, el rechazo de las desigualdades en los resultados (estados de salud, en nuestro caso) que no sean consecuencia de elecciones 12 individuales. Un criterio basado en la igualdad de oportunidades va más allá de la igualación de recursos, o las garantías en cuanto a no discriminación en el acceso a servicios sanitarios. Implica la compensación de las desventajas impuestas por las circunstancias de cada individuo. El diseño de una política de este tipo pasa entonces por identificar aquellos factores que se sitúan más allá de la voluntad de los individuos, pero afectan a sus resultados en términos de salud. Podemos imaginar un número infinito de variables de este tipo, tales como el nivel de renta, la educación de los padres, o el lugar de residencia. No es fácil distinguir entre aquello que depende del individuo y aquello que lo determina involuntariamente. Las preferencias y elecciones de las personas se ven afectadas por circunstancias no elegidas. Por ello no es posible comparar de manera directa elecciones de individuos afectados por distintas circunstancias. En la concreción que Roemer hace de su modelo de igualdad de oportunidades (Roemer, 1998), unas variables ―esfuerzo‖ recogen aquella parte del comportamiento del individuo de la que, en mayor o menor grado, podemos considerarle responsable. Estas variables dependen, a su vez, de otro conjunto de variables ―circunstancia‖ que escapan por completo al control del sujeto. Para respetar esta relación de dependencia, aquello que en el modelo de Roemer se pretende igualar son los resultados para grados, y no niveles absolutos de esfuerzo. De este modo se logra que el criterio afecte a los resultados atendiendo al vínculo entre factores circunstanciales y nivel de esfuerzo. 3.32.-Igualdad de recursos

Dworkin (1981, 2000) defiende la igualación de los recursos, pues igualación del bienestar requeriría que las sociedades dieran más recursos a aquellos con gustos más caros, lo cual es éticamente inaceptable. Pero la igualación de los recursos tropieza con otro problema, la imposibilidad de igualar ciertos dones o talentos iniciales propios e intransferibles de cada individuo. Por lo tanto, la cuestión acaba quedando en cómo compensar (mediante la transferencia de recursos transferibles) las desigualdades en las asignaciones fijas de recursos no transferibles. El objetivo más ambicioso de Dworkin es cuadrar los ideales de libertad e igualdad incorporando la libertad a su concepto de igualdad de recursos (Dworkin, 2000). El resultado de este intento, y el mayor mérito de su tarea, es haber introducido en la arena política de la discusión del concepto de igualdad

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la cuestión de la responsabilidad individual.

Al igual que en Rawls, Dworkin se refiere a un hipotético estado en el que los individuos deciden bajo unas condiciones óptimas y basa su criterio de justicia en la elección que los individuos tomarían bajo este supuesto. Se trata de definir los contratiempos, los riesgos, contra los que un individuo medio (ni el más temerario ni el más prudente) se aseguraría si se cumplieran ciertas condiciones. Éstas serían: que todos contáramos con iguales recursos, con una información perfecta (en cuanto, por ejemplo, a tratamientos) y con un desconocimiento del riesgo igual para el asegurador y el asegurado. En estas condiciones, ¿contra qué riesgos nos cubriríamos? Dworkin considera que cada sujeto tendría en cuenta que la salud compite con otros bienes, y que gastar en minimizar el riesgo futuro implica renunciar a bienestar presente. Es decir, la prima que pagaría a una compañía de seguros (o los impuestos que pagaría al Estado si el sector público fuera el proveedor de los servicios sanitarios) sería mayor cuanto mayor fuera el riesgo contra el que decidiera cubrirse.

A diferencia de lo que argumentaba Rawls, los individuos no elegirían

asegurarse contra la peor de las situaciones. De esto infiere que el estado no deba gastar más que lo que los individuos estarían dispuestos a gastar en su propia salud. Es una forma de introducir la responsabilidad en el centro de la discusión del concepto de igualdad.

A finales de los años ochenta, Arneson (1989) y Cohen (1989) tomaron la idea de Dworkin, y propusieron la igualación de algún tipo de ventaja que sea la consecuencia de circunstancias y hechos de los que la persona no pueda ser hecha responsable. En el caso de Arneson ésta igualdad era la ―igualdad de oportunidad de bienestar‖, mientras que para Cohen la idea es la ―igualdad de acceso a la ventaja‖.

Evidentemente, la cuestión crucial, y la principal diferencia entre ellos, es de qué cosas creemos que es responsable una persona.

Cohen aboga por corregir las desigualdades de nacimiento de modo que, bajo esta forma de igualdad, las únicas diferencias en los resultados ―legítimas‖ son aquellas que provienen del gusto o la elección. Por ejemplo, las únicas diferencias en cuanto a ingresos aceptables son aquellas que reflejan distintas preferencias en la relación ingresos/ocio. La igualdad de oportunidades es entonces consistente con las desigualdades en los resultados que reflejan genuinas elecciones de sujetos responsables de las consecuencias de sus acciones. 3.33.-LAS DESIGUALDADES SOCIALES EN SALUD

En el punto anterior discutíamos sobre los criterios para establecer prioridades de forma justa. Este tema es, en cierta manera, el complemento

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empírico del 14 anterior ¿Cómo se plasman esas prioridades en el diseño de los sistemas de salud? Dicho de otra manera, ¿son en sí mismos dichos sistemas equitativos? Intentaremos responder a esta pregunta en el último apartado de este tema.

También nos interesará valorar si existen, en la realidad, desigualdades en

salud. No toda desigualdad es injusta, como veíamos en el tema anterior, pero es necesario conocer la magnitud de las desigualdades, sus factores causales y su evolución, en la realidad, para valorar si nos parecen justas o no.

Mostraremos que las desigualdades socioeconómicas en salud existen y combatir sus causas es una tarea que va más allá de un diseño adecuado del sistema sanitario. Entre otras cosas, porque la salud es multicausal, y depende de muchos otros factores, además del consumo de atención médica. De todas formas, para que los sistemas de salud no contribuyan a agrandar o perpetuar las desigualdades, es preciso que ellos mismos sean equitativos. De ahí que nos preguntaremos por la equidad del sistema de salud en su conjunto y por la equidad de su modo de financiarse, y estudiaremos cuáles son los criterios que nos permiten valorar dicha equidad.

La medición de las desigualdades en salud consiste en el estudio de las variaciones de salud entre estratos socioeconómicos de población. Este tipo de trabajos se han realizado dentro del ámbito de la epidemiología social, aunque también ha habido muchas contribuciones por parte de la economía.

Los resultados de estas investigaciones han permitido concluir que existe

una fuerte relación entre el nivel socioeconómico y la salud. En general, una mejor posición socioeconómica (medida por la ocupación, los ingresos, la clase social o la educación) lleva asociada una mejor salud. Estas desigualdades no se evidencian únicamente cuando se compara la salud de dos individuos que pertenecen a países con distinto nivel de renta, sino que la asociación entre mayor nivel socioeconómico y mejor salud es válida entre individuos del mismo país o, incluso, dentro de áreas geográficas pequeñas.

Además, no existe un nivel de renta a partir del cual esta relación deje de ser cierta. Es decir, no hay un nivel de ingresos a partir del cual la privación material deje de ser relevante para explicar el estado de salud. Las desigualdades no se dan únicamente entre el extremo más rico y el más pobre de la población, sino que se manifiestan de forma continua entre cada peldaño de la escala social. Existen diferencias entre individuos de distinta clase social dentro de los países ricos, aunque la situación de este grupo no sea ―mala‖ si se compara con los peor situados de otros países, y se mantienen incluso en los casos en que los pobres de los países ricos tienen acceso libre a los servicios de salud.

En el tema 2 hacíamos una reflexión en torno al concepto de equidad en salud. Es importante notar que, en sentido estricto, cuando nos referimos a diferencias o desigualdades en salud no hay valoraciones éticas en juego,

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como sí las había con el concepto de equidad. Cuando hablamos de diferencias en salud no hacemos sino una mera constatación estadística: exponemos las variaciones en los estados de salud o en la frecuencia de determinados problemas entre individuos o poblaciones. Esto es, la desigualdad expresa la mayor o menor concentración de una determinada característica entre grupos definidos atendiendo a una variable concreta: edad, sexo, educación, nivel de renta, etc. Cuando la variable salud se agrupa bajo criterios socioeconómicos hablamos de desigualdades sociales o socioeconómicas en salud. Sin embargo, al hablar de equidad estamos ya introduciendo un juicio de valor; es decir, un juicio sobre si esas desigualdades nos parecen justas o injustas, evitables o inevitables. Según la definición de Margaret Whitehead y Goran Dahlgren ―son inequitativas las desigualdades que son evitables, innecesarias e injustas‖. De ahí que, como vimos en la unidad anterior, no todas las desigualdades sean inequitativas; nos preocupan aquéllas contra las que, de algún modo, se puede luchar.

Recordando lo estudiado acerca del criterio de Rawls, innecesarias puede entenderse en el sentido de que no contribuyan a mejorar la situación de los peor situados. Retomando también la reflexión sobre la igualdad de oportunidades, diremos que nos preocupan las desigualdades que no son imputables directamente a los individuos. Se trataría de factores como el sexo, la educación, la raza o, de especial relevancia en este unidad, el acceso a los servicios de salud. Según lo anterior, si fuéramos rigurosos con el lenguaje, deberíamos hablar de inequidades en salud y desigualdades en salud como cosas diferentes. Sin embargo, estamos ya muy habituados a oír y hablar de desigualdades en salud como algo negativo (es decir, la expresión lleva implícita una carga moral), por lo que en este texto también se debe de entender así: hablaremos de desigualdades en salud entendiendo que son aquéllas que son evitables, innecesarias e injustas. Una vez aclarada la terminología, conviene apuntar las cuestiones que nos ocuparán en adelante: • Medir la desigualdad (conocer su magnitud) • Medir la evolución de las desigualdades. • Conocer los canales de transmisión que llevan desde la desigualdad socioeconómica a las desigualdades en salud. • Investigar sobre el grado de equidad de los sistemas sanitarios. Es decir, el grado de responsabilidad que tienen éstos en la existencia de desigualdades evitables, y también su contribución a la reducción (o la ampliación) de estas desigualdades. 3.34.-LA MEDICIÓN DE LA DESIGUALDAD Todo análisis de las desigualdades debería contener, en primer lugar, una

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descripción de la salud según los distintos grupos sociales. En segundo lugar, con el fin de establecer comparaciones, se debería facilitar una medida (o varias) de las diferencias observadas. Existen distintos instrumentos para medir tanto la magnitud como la evolución de las desigualdades. Todos tienen ventajas e inconvenientes, con lo que no existe una medida perfecta. Dado que cada una implica resultados distintos, o perspectivas distintas de la desigualdad, y dado que la medición de las desigualdades constituye la base empírica de los juicios que podamos establecer sobre la equidad de los sistemas sanitarios, es conveniente que conozcamos las características de estas medidas. 3.35.-Razón o diferencia entre indicadores de salud de dos grupos Se usa frecuentemente en el estudio de las desigualdades en salud. Se trata de comparar, mediante un cociente o una diferencia, los indicadores de salud de dos grupos elegidos. Es importante que estos dos grupos no sean tan atípicos que enmascaren el resto de desigualdades. Puede usarse para comparar grupos extremos, pero deberá tenerse en cuenta que se está obviando lo que ocurra en los grupos intermedios. Sus ventajas son la facilidad de cálculo y la flexibilidad a la hora de escoger entre grupos a comparar. Responden a preguntas del tipo ¿Cuántos niños más, menores de 1 año, mueren en el país A en comparación con el país B?, sabiendo que existen diferencias en el PNB (Producto Nacional Bruto) de estos países. ¿Cuántas muertes representa esto en números absolutos? Se calcularía, en relación a estas preguntas, de la siguiente manera: Primero se hallaría la tasa de mortalidad infantil (TMI) en el país A y en el B: 17 TMI= (nº de muertos menores de 1 año / nº de nacidos vivos) x 1000 En segundo lugar se calcularía el cociente entre las tasas (RT): RT= TMI del país con menor PNB / TMI del país con mayor PNB O bien la diferencia entre las tasas. DT= TMI pobre – TMI rico Finalmente, se calcularía cuánto representa la diferencia hallada en términos absolutos: (nº Total de nacidos vivos en el país de menor PNB x DT) / 1000 La interpretación de estos datos llevaría a afirmaciones del tipo ―en el país con menor PNB mueren x veces más niños que en el país con mayor PNB‖. O bien ―en el país con menor PNB hubieron, en términos absolutos, x muertes más que en el país con mayor PNB‖. 3.35.1.-Riesgo atribuible poblacional (RAP)

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Se trata de una medida de impacto total. Es muy utilizada en epidemiología. Se define como la diferencia entre la tasa general y la tasa del grupo Socioeconómico más alto, expresada como un porcentaje de la tasa general. Valores alejados del cero indican mayor desigualdad. Permite estimar la proporción de la tasa general de morbilidad o mortalidad que se podría reducir si todos los grupos tuvieran las tasas del grupo socioeconómico más alto. Permite responder a preguntas del tipo ¿Cuántas muertes de niños podrían evitarse si todos los países tuvieran la Tasa de Mortalidad Infantil (TMI=nº muertos menores de 1 año/nº nacidos vivos x 1000) del país más rico? Como ejemplo, supongamos tres países vecinos. Sus respectivas tasas de mortalidad infantil son: País Nacido Vivos

Las sociedades modernas occidentales convalidan esta valoración y de hecho aceptan que los individuos que las componen tengan diferentes niveles de acceso al consumo de bienes en general, pero respecto al bien salud, no conciben ni aceptan que alguien no pueda tener acceso al tratamiento de una enfermedad por falta de medios económicos para obtenerlo. Hay una diferencia algo sutil, pero visualizable, en la sensación colectiva por la cual la salud (con todos los factores que como se verá más adelante tienen alta incidencia en su consecución) no es el bien u objeto directamente motivante. Puede decirse que de modo transitivo e indirecto, lo es la enfermedad, con su connotación de sufrimiento y amenaza hacia el bienestar individual y común lo que la sociedad no tolera.

A partir de la valoración de las sociedades y más concretamente luego de la Segunda Guerra Mundial, la mayoría de los Estados han elevado la salud al rango de un derecho social que debiera ser universal, incorporándolo a las constituciones y asignando los medios para hacerlo efectivo mediante la reparación y prevención de la salud a través de la adecuada atención médica. Esto último está representado por los sistemas de salud o cobertura médica, oportunamente definidos por la OMS, como el conjunto de medios directos y específicos destinados a poner al alcance de las personas los recursos del diagnóstico temprano, del tratamiento oportuno, de la rehabilitación, de la prevención y del fomento de la salud, y es lo que básicamente pasa a ser el bien a proveer y tutelar para el conjunto de la sociedad. 3.35.2.-La función de producción de salud

Definimos la función de producción de salud como la relación entre el nivel de salud alcanzado y los ―recursos‖ (factores de producción) empleados para conseguirlo.1 A diferencia de la de otros bienes y servicios, esta función de producción es de naturaleza compleja, multifactorial y multidimensional, aceptándose clásicamente que los resultados de salud de la población están condicionados en los países occidentales por cuatro grandes factores o determinantes:

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El primero de ellos es la biología o la herencia. Con referencia a este aspecto, sobre el que no opera la decisión o elección a nivel de políticas colectivas o conductas individuales, un panel de especialistas mundiales concluyó que en las principales causas de muerte la genética es responsable por aproximadamente el 27% de los casos (Asenjo, 1993). El segundo condicionante de nuestra salud es el ambiente en que vivimos. Es obvio que hay lugares más saludables que otros. Aunque en general las áreas más pobres son también las más insalubres e incluso ecológicamente adversas, hay factores del deterioro ambiental que afectan casi tanto la salud de los ricos como la de los pobres. Un ejemplo de ello es el deterioro de la capa de ozono que cubre la atmósfera y está directamente relacionada con la incidencia del melanoma o cáncer de piel. Los factores ambientales representan, en promedio, el 19% de los casos de enfermedad (Dever, 1993). _ El tercer factor, que está muy relacionado con el anterior, son los estilos de vida que incluyen entre otros, nutrición, tabaquismo, sedentarismo, conductas de riesgo, adicciones, prácticas laborales, etc. Posteriores análisis del tema ampliaron la discusión sobre en qué medida se trata de un problema individual y en qué medida es un problema público, valorando la real posibilidad y responsabilidad de los individuos de modificarlos, en tanto sigan inmersos en las circunstancias existenciales que los llevaron a adoptarlos. Epidemiológicamente se ha cuantificado el peso de los estilos de vida, concluyendo que un 43% de la veces la enfermedad y aún yendo más lejos la muerte reconoce como causa mediata a los hábitos nocivos que signaron a la persona a lo largo de la vida. _ Por último está el sistema sanitario, constituido por los hospitales, seguros médicos, consultorios, médicos, laboratorios, medicamentos, etc. El mismo es responsable por el 11% de los casos de enfermedad o muerte, y ello conduce a reflexionar la escasa incidencia que finalmente tienen los recursos formales de los servicios de salud en contraposición al monto de los recursos destinados a tal fin, que en todo Occidente consumen aproximadamente el 90% de los recursos de salud.2 Se puede válidamente agregar a nuestra función de producción de salud, componentes menos clásicos pero técnicamente convalidados: ―La salud de la población se ve influida simultáneamente por factores generales tales como la organización social y política, factores demográficos (edad promedio, distribución por grupo etario), factores genéticos, factores ecológicos (ambiente de trabajo, contaminación ambiental), factores económicos (el nivel general de prosperidad), factores sociales (diferencias entre ingresos3, cohesión social, relaciones familiares y sociales, estilos de vida, consumo), consideraciones culturales (valores sociales dominantes, niveles de educación e información), etc. (...) Aunque los mismos determinantes se aplican a la salud

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individual, de hecho están ligados a la salud no en base a la causalidad estadística sino por probabilidad estadística‖.4 Se entiende ahora, y es importante haberlo mostrado digamos desde el inicio, por qué decíamos que la función de producción de salud es multifactorial y multidimensional, y cuál es el verdadero peso relativo de los servicios de salud o dicho de otro modo, del mercado de la salud.47

González López- Valcárcel, Beatriz, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.

Quede entonces como referencia a tener en cuenta que, pese a su indudable protagonismo, el mercado de los servicios sanitarios provee sólo uno de los factores de producción de salud, y que ellos son un medio y no un fin en sí mismos. Luego, la demanda de servicios sanitarios es una demanda derivada de la de salud 3.36.- Concepto y Definición de Mercado En la mayoría de los países los mercados y los precios que se fijan en ellos desempeñan un papel capital en la asignación de los recursos a los distintos usos. Un mercado es toda institución social en la que los bienes y servicios, así como los factores productivos se intercambian Lo esencial de todo mercado es que los compradores (demandantes) y los vendedores (oferentes) de un bien o servicio entran en contacto libremente para comercializarlo, y siempre que se de esta circunstancia podemos decir que estamos ante un mecanismo de asignación de recursos denominado mercado. Los demandantes y oferentes se ―ponen de acuerdo‖ sobre el precio de un bien o servicio, produciéndose el intercambio de cantidades determinadas del bien por una cantidad de dinero. El precio de un bien es su relación de cambio por dinero, esto es, la cantidad de pesos que se necesitan para obtener a cambio una unidad del bien. Los precios, determinados en muchos mercados, guían nuestra decisión de comprar un determinado bien o servicio y la decisión del oferente de venderla. La sociedad asigna los recursos escasos a aquellos bienes y servicios demandados a través del sistema de precios. Fijando los precios para todos los bienes y servicios, el mercado permite la coordinación de los compradores y los vendedores y, por tanto, asegura la viabilidad de un sistema capitalista de mercado. El libre juego de la oferta y la demanda es una pieza clave en el

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funcionamiento de toda economía de mercado. Una gran parte del análisis económico se dedica a estudiar la forma en que se determinan los precios en los mercados; la forma en que estos sirven para coordinar las decisiones de las empresas, de las economías domésticas y de los gobiernos.

Los mercados participan en la asignación de los recursos de todas las economías, pero ninguna se basa exclusivamente en ellos. Para comprender por qué, resulta útil examinar dos casos extremos: una economía en la que no hay mercados y una en la que sólo hay mercados 3.36.1.-A LA ECONOMÍA PLANIFICADA En teoría, los recursos escasos podrían asignarse a los diversos usos posibles sin tener que utilizar mercados o precios. Por ejemplo, en una economía autoritaria, el Estado tomaría todas las decisiones relacionadas con la producción y el consumo. Asignaría los recursos a las diversas industrias, indicaría a sus empleados la cantidad exacta que habría que producir y la manera de realizar el trabajo y especificaría la cantidad de cada bien y servicio que debería consumir cada miembro de la sociedad. Sin embargo, esto resulta imposible si se tiene en cuenta la infinidad de decisiones que se toman diariamente, principalmente por medio del juego de los comportamientos y preferencias individuales a través de los mercados. Resulta difícil imaginar que una economía de este tipo pudiera asignar eficientemente los recursos. 3.36.2-LA ECONOMÍA DE LIBRE MERCADO En una economía de libre mercado el Estado no interviene en la asignación de los recursos, sino que son las economías domésticas y las empresas las que toman todas las decisiones relacionadas con la asignación de los recursos. En este tipo de economías, los individuos buscan su interés personal y tratan de beneficiarse lo más posible, sin la interferencia del Estado. Como sostuvo Adam Smith6, los individuos que buscan su interés personal en una economía de mercado se ven llevados ―como por una mano invisible‖ a hacer cosas que redundan en interés de otros y de la economía en su conjunto. En este tipo de economías, los precios determinan no sólo lo que se produce y cómo sino también para quien. ___________________________________________ 3 Esto es el denominado gradiente socioeconómico: aún con niveles de renta suficientes para todos, considerando la pirámide socioeconómica, quienes están en los niveles más altos se enferman menos y viven más tiempo y en mejores condiciones de salud. 4 Haut Comité de la Santé, Rapport général: la santé en France. Paris: La Documentation Française, 1994. Ortún Rubio, Vicente en: La Economía en Sanidad y Medicina: instrumentos y limitaciones, Cáp. III, pp 71 a 77, EUGE- Ed. La Llar del Llibre, Barcelona, 1990

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Sin embargo, no existen economías puras de libre mercado como las mencionadas. Para que los mecanismos mencionados sean ciertos, se necesitan una serie de supuestos técnicos e institucionales que no siempre se dan. 3.36.3.-LAS ECONOMÍAS MIXTAS Las economías autoritarias y de libre mercado son casos extremos muy poco realistas. En la práctica, tanto el Estado como el sector privado (empresas y consumidores) desempeñan un importante papel en la manera en que se decide el ―qué‖, el ―cómo‖ y el ―para quien‖ del conjunto de la sociedad. El capitalismo occidental puede definirse como un sistema económico mixto, en el cual el Estado tiene una ingerencia variable, sin llegar a anular la iniciativa privado. El Estado interviene en el funcionamiento de los mercados, especialmente en aquellos con características particulares, de muchas formas y por muchas razones. La mayoría de los gobiernos desempeñan un importante papel en la decisión del ―para quien‖ –en el caso del mercado de la salud, por ejemplo, ofreciendo asistencia gratuita a los necesitados-. Normalmente, el Estado produce algunos bienes y servicios (como salud, educación, defensa nacional, etc), y regula el funcionamiento de muchos mercados (por ej. controlando precios y tarifas de bienes y servicios básicos como la electricidad, el agua, etc). Existen ciertos casos en donde las características de los bienes y servicios que se intercambian hacen especialmente necesaria la participación del Estado para lograr una adecuada asignación de los recursos. Como se verá a continuación, el mercado de la salud es uno de ellos. 3.37.- Morfología del Mercado de la salud ―El cuidado, mantención y recuperación de la salud de los miembros de una determinada sociedad se realiza mediante el empleo de recursos humanos (médicos, otros profesionales de la salud y otro personal), equipos e instrumental, servicios de hospitalización públicos y privados, vacunas y fármacos e insumos sanitarios y generales. Estos recursos son combinados en proporciones variables, las que normalmente son decididas por los profesionales médicos: en la mayoría de los casos son ellos quienes definen los exámenes necesarios, asumen la responsabilidad por el diagnóstico clínico de las patologías identificadas y determinan las terapias. Blumberg estimó en un estudio a fines de los setenta que el 70% del gasto en servicios de salud de una comunidad depende de las decisiones de los médicos.

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Cada uno de los servicios e insumos mencionados identifica un mercado particular en el que actúan distintos proveedores – públicos y privados; nacionales y extranjeros – y usuarios, ya sea de bienes y servicios finales o de bienes y servicios intermedios, de consumo o de inversión. En dichos mercados prevalece un precio (o más bien un espectro de precios), alcanzado en virtud de ciertas regla s conductuales de los agentes – proveedores y usuarios o ―pacientes‖ – que se desenvuelven enmarcados por estructuras de mercado más o menos competitivas (...) se trata en general de mercados imperfectos en los que la oferta tiene relativa capacidad para crear su propia demanda.‖ En este apartado trataremos de lograr una aproximación sencilla al mercado de la salud a través de una descripción morfológica, marcando además algunos aspectos que consideramos claves para la comprensión de su funcionamiento, que desde ya advertimos que es altamente imperfecto, idiosincrático y con un componente relacional complejo y cambiante entre los roles e intereses que asumen los actores de los diversos submercados, aspectos sobre los que iremos avanzando a lo largo del curso. Desde la perspectiva de la demanda, los consumidores buscan mantener o reparar su salud a través de los servicios médicos, estando entonces dispuestos a adquirirlos a veces directamente, o en la mayoría de los casos demandando seguros médicos que les provean esos servicios a través de un pago previo, buscando de esta manera neutralizar el riesgo financiero además del sanitario que saben que les ocasionará un evento de enfermedad. ❇ Aclaremos: Estamos aquí trabajando sobre una perspectiva económica de mercado, por lo tanto deberemos hacer una abstracción del sistema de salud que pudiera haber en uno u otro país, ya que en un sistema nacional de salud de tipo universal (Por ejemplo el Reino Unido), la realidad es que las personas tendrán un acceso libre y gratuito a los servicios o bienes de salud que demanden y que ese sistema provea, en tanto que la situación será muy distinta si estamos en un país que considera que la salud es una obligación privada de sus ciudadanos y que éstos deben pagar por lo que demanden. (En este último caso, estaremos viendo al mercado de la salud en acción...) Y en este último país, si una persona se enferma, o tiene un accidente, o implemente va a tener un hijo, debe acudir al mercado a buscar los servicios y bienes que requiere (ir al consultorio médico, a la farmacia, a internarse de urgencia, a sacarse una ecografía, o a internarse para el parto...). Otra opción que se le presenta a esta persona, es prevenir la situación mediante la adquisición de un seguro de salud, que los hay de distinto tipo, pero que generalmente están orientados a proveer servicios sanitarios a cambio del pago adelantado de una cantidad de dinero (prima o cuota mensual). Y acá tendremos nuevamente distintas opciones: seguros privados de salud: los clásicos planes prepagos médicos, o los seguros sociales, por

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ejemplo las obras sociales para distintas ramas laborales, la seguridad social para jubilados y pensionados, los servicios sanitarios de las fuerzas armadas, los seguros públicos para indigentes, etc). Desde ya el ejemplo más claro en nuestro caso, son los seguros privados, ya que son típicamente un servicio privado que provee el mercado y cuya demanda es voluntaria. En este caso, esta persona (que resultó ser muy adversa a tolerar semejante riesgo diario en relación a su salud...) decide adquirir un seguro y se asocia a un plan médico prepago, paga su cuota mensual y accede a todos los servicios pactados contractualmente en su cobertura cuando los necesita. Desde la perspectiva de la oferta, la respuesta a la demanda de los consumidores se organiza en distintos submercados, que a su vez mantienen importantes interconexiones entre sí, influenciando y modificando su accionar entre unos y otros por distintos mecanismos. Didácticamente, podemos identificar los siguientes ―submercados‖, que la mayoría de los autores llaman directamente ―mercados de salud‖ Mercado de Recursos Humanos que a su vez comprende el de los Servicios Médicos y el de la Educación Profesional. ❇ Mercado de Servicios Institucionales (hospitalización pública y privada) ❇ Mercado de Medicamentos. ❇ Mercado de los seguros de salud o de financiamiento. _ Veamos algunos aspectos y problemas comunes a estos mercados que caracterizan en general su accionar complejo e imperfecto. Si los sumamos a los rasgos especiales del bien salud, aparecerá la necesidad de un marco regulatorio específico a cada uno de ellos y a la salud como sector. ✔ Tanto sobre la oferta como sobre la demanda la tecnología médica opera como un factor exógeno de alta influencia. 4 El alto ritmo innovativo que caracteriza al sector salud opera a nivel de todos los mercados señalados, disminuyendo su grado de competencia y eficiencia al Introducir permanentemente nuevos productos, procesos y formas organizativas de los servicios. La necesidad de obtener rentas diferenciales por la introducción de nuevos productos y servicios origina aumento de precios y costos, a la vez que induce a una mayor demanda para recuperar costos de Investigación & Desarrollo (I&D) y marketing, apareciendo prácticas oligomonopólicas y aumentando las barreras de entrada y salida al mercado. _______________________________________________ 71.- Katz JM y Miranda RM, Mercados de la Salud: morfología, comportamiento y regulación, Revista de la CEPAL 54, Diciembre de 1994 75.- Katz JM y Miranda RM, Mercados de la Salud: morfología, comportamiento y regulación, Revista de la CEPAL 54, Diciembre de 1994, Material de la Cátedra de Economía de la Salud, Maestría de Sistemas de Salud y Seguridad Social, Fundación Isalud, Fascículo 21, Agosto de 1999.- 2) Vassallo, C. Mercados de Servicios Médicos en Argentina DISPONIBLE) 3) Sellanes M, Morfología del Mercado de Medicamentos en Argentina.

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✔ Tanto los mercados como los actores de los mismos son dinámicos y cambiantes, asumiendo alternativamente roles de oferta o de demanda, ejerciendo entre ellos múltiples y variadas influencias. Las agrupaciones, alianzas, integraciones verticales y horizontales e incluso las cartelizaciones aparecen con frecuencia. El poder de negociación y lobby de los grandes grupos se reflejan en los precios con más fuerza que los costos competitivos de producción. ✔ La presencia de seguros o prepagos modifica tanto a la demanda (el precio aparentaría caer a cero para el que consume), como a la oferta prestadora y proveedora ya que a la relación médico-paciente (consumidor), se le suma la presencia del financiador con su propio poder e intereses. Si pensamos aquí que la demanda es principalmente decidida por el médico que trata, decide y prescribe, aparece la conocida frase que caracteriza a este mercado diciendo que ―el que decide no consume, el que consume no decide ni paga, y el que paga no decide ni consume‖, aludiendo al “tercer pagador” que es según los casos la seguridad social, el prepago o el Estado si se recurre a un servicio público. Además las diferentes formas de pago establecidas por los seguros financiadores (por cápita, módulo, prestación, etc) se convierten en incentivos agregados ya que determinan qué y cómo y cuánto es más lucrativo prestar. ❇ La lectura de este mercado entonces, debemos hacerla a partir del conocimiento de algunos elementos clave: Las fallas del mercado, la respuesta institucional a las mismas y sus efectos secundarios. Una adecuada caracterización de la demanda y de la oferta del mercado particular, que estemos considerando, sus barreras de entrada y de salida y del bien o servicio intercambiado. La organización del mercado, o sea los roles que asumen los diversos actores, sus interrelaciones, negociaciones, acuerdos, asociaciones o colusiones. La naturaleza e incidencia del cambio tecnológico. El marco regulatorio operante, institucional y legal en que se llevan a cabo negociaciones y contratos y el papel y capacidad del Estado para intervenir. 3.37.1.-FALLAS DEL MERCADO DE LA SALUD La eficiencia: un concepto a tener en cuenta ¿Qué es ser eficiente? (del lat. effitiens: conseguir su cometido u objetivo) ―conseguir una efectividad utilizando a un costo mínimo o con los mínimos recursos.

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Dicho de otro modo: ―conseguir la máxima efectividad con unos recursos dados‖. Como es un término muy común en economía y de especial significado en la economía de la salud, veremos las tres acepciones del mismo: la eficiencia técnica, la eficiencia de gestión y la eficiencia asignativa. ❇ Eficiencia técnica: consiste en obtener el producto buscado utilizando el mínimo de recursos o factores de producción posibles. ❇ Eficiencia de gestión: consiste en obtener el producto buscado al mínimo costo posible. Es decir: maximizamos la producción a un costo dado. Acá hay que tener en cuenta que en sí es un concepto relativo, y entonces necesitaremos términos de comparación, por ejemplo con otras organizaciones o países. ❇ Eficiencia económica o asignativa 9: ―Es la producción al menor costo social de los bienes y servicios que más valora la sociedad y la distribución de los mismos de una forma socialmente óptima‖. Estamos aquí al mayor nivel de eficiencia, pudiendo decirse que presupone las anteriores, y además toma en cuenta las preferencias de la demanda (los ciudadanos). ❇ Para completar lo anterior, observemos que las definiciones dadas son estáticas. Pero lo esencial de una economía es su capacidad de crecimiento, y esto es su eficiencia dinámica, o sea su capacidad de crecimiento. Esta depende esencialmente de la capacidad de innovación y la flexibilidad o adaptabilidad productiva y organizativa de sus agentes. El crecimiento económico en el largo plazo está dado por la interacción de dos elementos: las capacidades y los incentivos presentes en la economía. La capacidad

❇ Mercado de Servicios Institucionales (hospitalización pública y privada) ❇ Mercado de Medicamentos. ❇ Mercado de los seguros de salud o de financiamiento. _ Veamos algunos aspectos y problemas comunes a estos mercados que caracterizan en general su accionar complejo e imperfecto. Si los sumamos a los rasgos especiales del bien salud, aparecerá la necesidad de un marco regulatorio específico a cada uno de ellos y a la salud como sector. Se Mercado de Recursos Humanos que a su vez comprende el de los Servicios Médicos y el de la Educación

Profesional.

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✔ Tanto sobre la oferta como sobre la demanda la tecnología médica opera como un factor exógeno de alta influencia. El alto ritmo innovativo que caracteriza al sector salud opera a nivel de todos los mercados señalados, disminuyendo su grado de competencia y eficiencia al introducir permanentemente nuevos productos, procesos y formas organizativas de los servicios. La necesidad de obtener rentas diferenciales por la introducción de nuevos productos y servicios origina aumento de precios y costos, a la vez que induce a una mayor demanda para recuperar costos de Investigación & Desarrollo (I&D) y marketing, apareciendo prácticas oligomonopólicas y aumentando las barreras de entrada y salida al mercado. ✔ Tanto los mercados como los actores de los mismos son dinámicos y cambiantes, asumiendo alternativamente roles de oferta o de demanda, ejerciendo entre ellos múltiples y variadas influencias. Las agrupaciones, alianzas, integraciones verticales y horizontales e incluso las cartelizaciones aparecen con frecuencia. El poder de negociación y lobby de los grandes grupos se reflejan en los precios con más fuerza que los costos competitivos de producción. ✔ La presencia de seguros o prepagos modifica tanto a la demanda (el precio aparentaría caer a cero para el que consume), como a la oferta prestadora y proveedora ya que a la relación médico-paciente(consumidor), se le suma la presencia del financiador con su propio poder e intereses. Si pensamos aquí que la demanda es principalmente decidida por el médico que trata, decide y prescribe, aparece la conocida frase que caracteriza a este mercado diciendo que ―el que decide no consume, el que consume no decide ni paga, y el que paga no decide ni consume‖, aludiendo al “tercer pagador” que es según los casos la seguridad social, el prepago o el Estado si se recurre a un servicio público. Además las diferentes formas de pago establecidas por los seguros financiadores (por cápita, módulo, prestación, etc) se convierten en incentivos agregados ya que determinan qué y cómo y cuánto es más lucrativo prestar. ❇ La lectura de este mercado entonces, debemos hacerla a partir del conocimiento de algunos elementos clave: Las fallas del mercado, la respuesta institucional a las mismas y sus efectos secundarios. Una adecuada caracterización de la demanda y de la oferta del mercado particular, que estemos considerando, sus barreras de entrada y de salida y del bien o servicio intercambiado. La organización del mercado, o sea los roles que asumen los diversos actores, sus interrelaciones, negociaciones, acuerdos, asociaciones o colusiones. La naturaleza e incidencia del cambio tecnológico.

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El marco regulatorio operante, institucional y legal en que se llevan a cabo negociaciones y contratos y el papel y capacidad del Estado para intervenir. 3.37.2.-EL ÓPTIMO DE PARETO

De acuerdo a lo visto hasta ahora, se puede entender que un mercado competitivo conduce a un equilibrio socialmente eficiente, y la producción de bienes y servicios está entonces determinada por las preferencias de los consumidores y la estructura de producción disponible en cuanto a factores de producción o recursos. Es decir se llegaría a un estado de distribución adecuada o ideal, a un ―equilibrio socialmente eficiente‖. Ahora bien, ¿cuál sería el punto óptimo de ese equilibrio? Nos encontramos aquí con un concepto conocido en Economía como el “Optimo de Pareto” que puede entenderse como aquella situación en la cual es imposible reasignar recursos para mejorar la situación de una persona sin perjudicar a otra, según sus valoraciones subjetivas respectivas. Un óptimo de Pareto también supone una situación en la que sea imposible reasignar factores de producción de modo que se produzca más de un bien, pero menos de cualquier otro bien. Vemos entonces que técnicamente implica un ―estado óptimo‖ de eficiencia asignativa o económica. No obstante lo clásico de este criterio conviene notar que, como dice Ortún Rubio, ―El criterio de Pareto implica tres juicios de valor: primero, que los individuos son las unidades únicas y básicas del análisis (mayor preocupación por los individuos que por el cuerpo social); segundo, que cada individuo es el mejor juez de su propio bienestar (incluye comportamientos autodestructivos), y tercero, que mejorar la situación de alguien sólo es aceptable si nadie empeora.‖

Hay además cuatro observaciones respecto a que un mercado competitivo conduce a un óptimo de Pareto: Los mercados reales no son casi nunca perfectamente competitivos. b) En el mercado de salud- como se verá luego- hay situaciones que el mercado no puede resolver satisfactoriamente. c) El equilibrio del mercado lleva a la eficiencia pero no a la equidad. d) Otros mecanismos diferentes al del mercado pueden llevar al sistema a un estado eficiente. Para que una economía de mercado alcance un óptimo de Pareto o sea una Situación de equilibrio paretiano, es necesario que trate de un mercado perfectamente competitivo, lo cual implica que se den una serie de condiciones, y ello nos lleva entonces a considerar el tema de los mercados perfectos e imperfectos. 3.37.3.-Los mercados perfectamente competitivos

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Para que un mercado tenga competencia perfecta deben cumplirse determinadas condiciones: 3.37.4.-Modelo de mercado perfectamente competitivo ❇ Múltiples y anónimos productores y consumidores, pequeños en relación con el mercado. ❇ Ausencia de obstáculos al movimiento de los precios. ( ninguno controla precios) ❇ Libre entrada y salida del mercado.(no hay barreras de ingreso ni de egreso) ❇ Un producto homogéneo. (No diferenciado) ❇ Información perfecta. (compradores bien informados) ❇ En general, ausencia de interferencias al libre juego de la oferta y la demanda. En este mercado perfecto ideal, todos los individuos pretenden maximizar sus utilidades, conocen perfectamente el producto en cuestión, que es aceptablemente homogéneo, pueden entrar y salir del mercado cuando quieran y se entienden vía precios, pudiendo alcanzar situaciones de óptimalidad paretiana. ¿Podemos pensar un mercado así? Ese es el tema: los mercados reales en realidad reflejan sólo parcialmente las características descritas en el modelo neoclásico de mercado de competencia perfecta. No obstante, algunos se acercan bastante y la ―mano invisible de Adam Smith‖ puede actuar aceptablemente llevando a un equilibrio vía precios, por ejemplo algunas industrias en la agricultura. Pero por ejemplo, a medida que el producto se va complejizando y diferenciando en sus características, todo el resto de las condiciones ideales que habíamos mencionado se van alterando y el mercado se aleja más de condiciones de competencia perfecta y de alcanzar un equilibrio vía precios y resultar eficiente en un sentido asignativo o económico que implique en definitiva una maximización del bienestar social. La soberanía del consumidor (ya no perfectamente informado y capaz de decidir y elegir libremente) se ve afectada. Estamos entonces en presencia de lo que denominamos fallas del mercado, que es un concepto fundamental para avanzar en la comprensión del mercado de servicios de salud, y a las que dedicaremos una especial atención en el próximo apartado. A modo de ejercicio, tomando en cuenta lo que ya hemos hablado acerca de los mercados y preparándonos para el próximo apartado, leamos el siguiente texto de William H. Hsiao11 referido a lo que denomina Una economía ―anormal‖ en el sector salud y tratemos de imaginar en este mercado de servicios de salud, a dos ―consumidores‖ que van a ingresar en él a partir de dos situaciones distintas: uno se pasó con los brindis y tiene vómitos y dolor de cabeza y el otro acaba de sufrir un serio accidente y está inconsciente.

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―Un mercado libre y competitivo puede ser un sistema superior para la producción y distribución de bienes privados. Sin embargo, el libre intercambio entre compradores y vendedores, sin interferencia del gobierno, no necesariamente connota un mercado competitivo. Para que exista un mercado competitivo que asegure los resultados sociales deseados, deben cumplirse varias condiciones básicas. Un mercado competitivo presupone soberanía del consumidor y competencia de precios, que a su vez requiere que los consumidores tengan conocimiento suficiente sobre el precio, calidad, beneficios de los servicios y drogas que desean comprar, de manera de hacer elecciones racionales. Los sistemas de mercado funcionan a través de señales de precios y un mercado competitivo requiere que los precios sean conocidos de antemano y que los compradores tengan tiempo para comprar. Ciertas condiciones básicas deben ser satisfechas desde el lado de la oferta. Tiene que haber libre entrada y salida de oferentes (médicos, clínicas, hospitales y compañías farmacéuticas) para que exista competencia.‖ 3.37.5.-Las fallas del mercado. El caso del mercado de servicios de salud Los servicios de salud forman parte de los llamados " mercados imperfectos", dado que presentan una serie de fallas que afectan negativamente la soberanía del consumidor y que derivan en deseconomías limitando seriamente su eficiencia del mercado de competencia imperfecta que no logra un equilibrio, o máximo beneficio social, a partir de la simple interacción de las fuerzas del mercado, y cuyos efectos finales no llevan al bienestar de la población.

Si unimos los conceptos que hemos visto acerca de la salud como un bien meritorio o tutelar a la presencia de estas fallas en el mercado, ya podemos hacer referencia a lo que indica la teoría y práctica económica en un caso como el que nos ocupa: que existe la necesidad de la intervención del Estado, que interviene dentro de sus funciones económico sociales, principalmente como regulador, proveedor y financiador. Esto da origen al debate sobre la dosis necesaria de intervención pública en los mercados sanitarios, que abordaremos hacia el final del presente capítulo. __________________________________________________________ Stanley Fisher-Rudiger Dornbusch, Mc Graw-Hill, Cap.9.-11 Hsiao, WH, Economía “anormal” en el sector salud, traducido de Health Sector Reform in Developing Countries. Material de la Cátedra de Economía de la Salud, Maestría de Sistemas de Salud y Seguridad Social, Fundación Isalud, Fascículo 21, Agosto de 1999.

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Cuando una falla de nuestro organismo provoca síntomas que quitan

bienestar, la respuesta médica es corregir esta situación, por ejemplo con un medicamento, pero muchas veces esto a su vez provoca los famosos efectos secundarios no deseados, que es preferible conocer de entrada para terminar de entender qué está sucediendo. Una situación similar se da en el caso del mercado de servicios de salud: cada una de estas fallas genera una respuesta institucional que busca corregirla, pero ésta a su vez provoca efectos secundarios no deseados. Vamos ahora a exponer y entender cuáles son las fallas a que hicimos referencia, lo que constituye un punto clave para comprender la dinámica y particular idiosincracia del mercado de la salud, para lo cual seguiremos a Ortún Rubio, quien explica las fallas principales agrupándolas en siete de tipo positivo y dos de tipo normativo, identificando luego las respuestas institucionales y los efectos secundarios. Fallas del mercado de los servicios de salud Positivas Normativas _ Incertidumbre o falta de información _ Información asimétrica ❇ Dependen de opiniones y juicios de valor _ Insuficiencia de racionalidad individual _ Bienes tutelares _ Externalidades _ Equidad _ Bienes públicos Rendimientos crecientes _ Mercados incompletos _ Incertidumbre o falta de información: Podemos considerar la incertidumbre como una de las fallas capitales en nuestro mercado de salud, más claramente visible cuando la pensamos en relación al evento de riesgo por el cual actuaremos como consumidores de servicios de atención médica: la enfermedad. Y aparece aquí una alta dosis de incertidumbre, que podemos dividir en: 3.38.-Incertidumbre respecto a la incidencia y gravedad de la enfermedad: ¿Nos enfermaremos o no? ¿Cuándo? ¿Por cuánto tiempo? ¿De qué y con qué gravedad? Esta incertidumbre es vivida entonces en relación a la enfermedad vista como un riesgo sobre el que no tenemos respuesta cierta, que además de las connotaciones de sufrimiento y amenaza sobre la vida misma, está ligada a un quebranto financiero, sea a través de la demanda y pago de los servicios capaces de restituir o reparar la salud como al hecho del eventual lucro cesante que puede derivarse de ella.

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❇ Dada la natural aversión de las personas a un riesgo de esta naturaleza, la respuesta institucional – en este caso del mercado – son los seguros públicos o privados, o una mezcla de ambos. Ahora bien, si las primas pudieran calcularse correctamente a nivel actuarial, con toda la información pronóstica posible sobre el gasto esperado por cada usuario, dependiendo de su estado de salud, y si no se tratara de un bien tutelar como es la salud, no habría mayor problema. Pero como sabemos, esto no es así en la práctica, y aparecen entonces dos efectos secundarios: ❇ Selección por riesgos: que es un defecto precontractual que se da por el lado de la oferta, por el cual las aseguradoras tratan de maximizar de modo oportunista sus beneficios seleccionando los buenos riesgos y rechazando o desviando los riesgos desfavorables o altos, que potencialmente le significarían un mayor consumo de servicios (enfermos crónicos, con preexistencia o antecedentes de cáncer, enfermedades cardiovasculares, personas mayores de 60 años, discapacitados, etc). ❇ Selección adversa: no obstante lo anterior, los propios usuarios pueden causar este efecto secundario precontractual, que también limita la eficiencia del mercado de seguros. Sería una conducta oportunista en espejo, basada en la mayor información que poseen los usuarios acerca de su salud y su propensión a utilizar los servicios, por la cual se busca esconder información para que el contrato se efectivice. Entonces, dado que las primas de seguro de los menos sanos serán demasiado caras, éstos tienden a asegurarse menos que quienes presentan un riesgo alto. Abuso o riesgo moral: es otra variante de oportunismo postcontractual, por la cual ya no sólo se escondería información sino acción. En este caso, el hecho de que una persona esté asegurada o disponga en forma prepagada de servicios de salud que deberá pagar igual consuma o no los mismos, puede llevarlo a un ―consumo excesivo o superfluo‖. Básicamente es el cambio de actitud del consumidor respecto de la cantidad demandada de bienes , al eliminar el pago de esos bienes por medio de una tasa de seguro fija, invariable respecto al uso o no de esos bienes o servicios. ✔ No obstante la importancia que pretenda atribuirse a esta falla por parte de los consumidores, lo cierto es que como Pauly (1968) bien señalara, esta conducta no tiene nada que ver ni con la moral, ni tampoco le cabrían los términos ―abuso‖ o ―riesgo‖. En términos sencillos, podría decirse que tal conducta no es más que una respuesta predecible y previsible por parte de un consumidor racional a una disminución del precio del bien que demanda. Esto puede entenderse si se considera que el seguro de salud tiene como efecto una disminución incluso a cero, del precio y consiguiente gasto de bolsillo por parte del consumidor al momento de adquirir cualquier especie de servicio médico, convirtiéndose en un efecto colateral no deseado del seguro de salud.

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✔ Este ―sobreconsumo‖ a su vez puede entenderse en sentido económico y en sentido sanitario. En sentido sanitario, el sobreconsumo podría ser a veces perjudicial o iatrogénico para el consumidor, con pérdida de bienestar sanitario individual o social (P.Ej.: exceso de medicamentos), o para la comunidad por el costo de oportunidad de los recursos que podrían derivarse a objetivos epidemiológicamente más acertados o a quien tiene necesidades mayores o más urgentes). En tanto que en el sentido meramente económico sería lo explicado en el párrafo precedente, cuando al accederse al bien o servicio a un Costo cero o cercano a cero, se consume innecesariamente más de lo que se consumiría de tener que pagarse su auténtico costo social, produciendo una pérdida de bienestar en este caso económico y social. ❇ Los tres efectos secundarios que hemos visto se basan en un esquema de seguros privados. En caso de aseguramiento público financiado por un sistema nacional de salud no encontraremos selección adversa, pero sí distintas variantes de los otros dos. 3.39.-Incertidumbre respecto a la eficacia y efectividad de los tratamientos Dentro de las ciencias prácticas, la medicina es acaso una de las más inciertas. Hay incertidumbre por parte del paciente en cuanto a la efectividad del tratamiento, a su duración, su costo final, su calidad, etc. Pero también hay de parte del profesional prestador un grado lógico de incertidumbre por ejemplo respecto a lo acertado del diagnóstico, a la respuesta y tolerancia al tratamiento instituido, a la conducta del paciente respecto al cumplimiento de lo prescripto, y tantas otras que en conjunto explican la variabilidad presente en la práctica médica. ❇ La respuesta institucional – en este caso del Estado, directamente o bien por delegación a una asociación profesional – para proteger a los consumidores de la mala posibilidad de proveedores de mala es la regulación del ejercicio profesional, la habilitación, acreditación y categorización de prestadores, etc. Nuevamente, aparecen efectos secundarios: entre ellos el más grave es el poder monopolista que imprime o puede imprimir esta limitación de la entrada de oferentes al mercado. Vale decir, quienes tienen la capacidad de regular también detentan el poder de crear un monopolio, regulando la entrada a la profesión, la especialidad, o el ejercicio a nivel regional en beneficio naturalmente de los intereses de quienes están regulando. 3.39.1.-Asimetría de la información: Esta es otra de las fallas capitales más típica de los mercados de servicios de salud, y se refiere a la asimetría o diferencia en el grado de información que posee el médico respecto del paciente, o sea entre las dos partes que contratan el servicio (por extensión de la oferta respecto a la demanda de

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atención médica.) Es fácil observar que la soberanía del consumidor informado que elige y decide libremente en este caso no se da en absoluto.

Si bien la relación médico –paciente es el caso más típico, esta asimetría se replica en múltiples oportunidades en este mercado. Un ejemplo típico lo constituye el submercado de medicamentos. El médico prescribe una droga sobre la que el paciente que va a consumirla ignora todo, pero no obstante la compra y la consume. Pero a su vez, si comparamos la información que sobre esa misma droga tiene el médico prescriptor y los laboratorios que la producen, aquí se verifica nuevamente una asimetría y una asincronía de la información pero esta vez a favor del laboratorio, que va a tener en última instancia más precozmente una cantidad mayor de datos acerca de ese medicamento, no sólo médica sino económica. Si a ello le sumamos la presencia de un tercer pagador, por ejemplo la seguridad social, que va a pagar por esa droga que no eligió ni va a consumir, vemos que la alta imperfección del mercado queda reflejada en una frase “el que elige no consume; el que consume no elige ni paga y el que paga no elige ni consume.”

La principal respuesta institucional a esta situación es la relación de agencia que se establece entre el médico y el paciente. Veamos un poco más en detalle en qué consiste12: Decimos que existe una relación de agencia cuando una persona, a quien llamamos ―principal‖, delega en otra denominada ―agente‖ el poder de tomar determinadas decisiones en nombre suyo. La relación médico-paciente es un caso típico que puede analizarse desde la teoría de la agencia, ya que el paciente delega en el médico, en virtud de su asimetría negativa de información, el poder de decidir cuál es el tratamiento indicado para la dolencia por la que consulta. Si inscribimos esta relación en el marco de ética médica que debe prevalecer, tendremos una situación positiva, en la que el médico cumplirá con los requisitos a que está obligado: un conocimiento científico lo más completo y actualizado posible sobre la materia a tratar, una consideración antropológica y de los valores humanos y morales en juego y la consideración de la bondad o maldad del acto técnico en juego. Luego, la decisión tomada al adoptar la conducta terapéutica y prescribir el tratamiento cumplirá con los principios de eficacia, efectividad y eficiencia. En este caso tenemos una relación de agencia perfecta, ya que el agente ha respetado los principios éticos inherentes a su profesión y ha tomado en cuenta sólo las variables pertinentes al paciente (el diagnóstico, el pronóstico, la situación familiar y socioeconómica, la presencia o no de cobertura médica disponible y el alcance de ésta, etc). Pero puede darse la situación en que el agente médico empiece a considerar variables que no afectan positivamente los intereses del paciente, sino los

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suyos o bien los de la institución, y que éstos comiencen a pesar mucho en la decisión: entonces la relación de agencia se torna incompleta. Por ejemplo: prescribir medicamentos de marcas que le otorgan beneficios en especies (inscripción a congresos, viajes, etc), recitar a la consulta innecesariamente, indicar estudios superfluos que le reditúan alguna participación monetaria (o no indicar los necesarios por los costos que le significarían al prepago del cual él es empleado) incluir pacientes en protocolos que está adhiriendo, dar altas indebidamente precoces para liberar camas, etc). Esta situación supone un comportamiento oportunista del agente, que acarrea un costo para el principal y que se denomina pérdida residual, que puede entenderse como la diferencia entre el bienestar o utilidad potencial que alcanzaría el principal en el supuesto de un comportamiento óptimo del agente, y el que realmente ha alcanzado. A su vez, para minimizar esto se plantean sistemas de incentivos que buscan alinear los intereses del agente con los del principal (pensemos esto también a nivel de las organizaciones y sistemas de servicios de salud). Pero estos mecanismos también tienen sus propios costos. Entonces estos costos sumados a la pérdida residual constituyen los llamados ―costos de agencia‖, que si bien puede parecer complicado de considerar aquí, es muy útil que sepamos que existen en este mercado de la salud que nos ha llevado a estar leyendo estas líneas. Los efectos secundarios que se siguen de esta relación de agencia incompleta son: ❇ La demanda inducida por la oferta comprometiendo o anulando la soberanía del consumidor por la cual queda en conflicto la independencia entre la oferta y la demanda cuyo comportamiento se vuelve indiferenciado e incapaz de alcanzar un equilibrio eficiente y lleva en definitiva a una ausencia de mercado. Otras respuestas institucionales a la asimetría de información médico-paciente, que solamente mencionaremos son: Producción y difusión pública de información acerca de la efectividad de los tratamientos, precios, etc. _____________________________________ 12 Para ampliar este tema se puede consultar Martín Martín, J. y Del Puerto López del Amo González M. , Incentivos e Instituciones Sanitarias Públicas, Junta de Andalucía –Consejería de Salud y Escuela Andaluza de Salud Pública, 1994.

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―Activismo‖ de los pacientes: decisiones conjuntas médico paciente; consentimiento informado; directivas de avance por parte del paciente respecto a situaciones de incapacidad para decidir o consentir determinados tratamientos. Comités de Bioética en instituciones hospitalarias y a nivel académico-profesional. 3.39.2.- Presencia de Bienes Públicos: En economía el concepto de Bien Público difiere de la acepción que se le da en lenguaje político- administrativo. Implica dos condiciones: ✔ No rivalidad: el consumo de ese bien no reduce la cantidad del mismo disponible para los demás y No excluibilidad: no es posible excluir a nadie de su consumo. Algunos de los servicios de salud poseen en mayor medida las características de los bienes públicos, especialmente aquellos que suelen incluirse en la salud ambiental, la prevención, la investigación o la educación sanitaria. Como ejemplos podemos citar la higiene alimentaria, la protección de riesgos medioambientales, la fluoración de las aguas, los servicios de alcantarillado y tratamientos de excretas. Este concepto no es desde ya aplicable a aquellos servicios de salud que se consumen en forma individual (medicamentos, consultas, internaciones, etc) por la misma definición que dimos al Principio En el caso de los bienes públicos, el propio concepto de demanda como disposición a pagar falla, ya que al no poder quedar nadie excluido del uso de estos bienes, los consumidores tendrán incentivos para ocultar su ―disposición a pagar‖. Como consecuencia de esto el mercado no constituye un mecanismo de asignación eficiente, porque da lugar a una provisión desde inferior a la socialmente óptima a nula inclusive. La respuesta institucional está dada por la provisión pública de estos bienes (por ejemplo financiada por impuestos), subsidios o asistencia benéfica. Los efectos secundarios que se siguen es la aparición conductas ―aprovechadas‖ de ciertas personas que, sabiendo que no pueden ser excluidas del disfrute de esos bienes deciden no contribuir voluntariamente al pago. (Free-riders o polizones en el sentido que viajan sin pasaje). 3.39.2.- Presencia de Bienes Públicos:

Veamos primero que se entiende en economía por externalidades: son los beneficios o los perjuicios que se causa a un tercero como consecuencia de la producción o el consumo de servicios sanitarios. Luego un bien presenta externalidades cuando su consumo afecta indirectamente a personas distintas a quienes decidieron y realizaron el consumo de ese bien. Tenemos entonces

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en sanidad externalidades positivas (o beneficios), como por ejemplo las vacunas, la investigación, la información. El caso más ilustrativo acaso sean las vacunas: en este caso aparte de la utilidad propia y privada que tiene quien se vacuna, aporta además un efecto externo del que se benefician aún quienes no la ―consumieron‖, pues disminuyo el riesgo de contagio a nivel social. El caso contrario de externalidades negativas pueden ser las enfermedades Infectocontagiosas o el conducir en forma imprudente, donde claramente se genera un riesgo de perjuicio sobre terceros ajenos al acto. ―Hay algunos autores que hablan de las externalidades filantrópicas, son las que justifican planteamientos y deseos de equidad en salud: en mi función de utilidad entra como argumento no solamente mi nivel de salud sino también el de los demás. A la gente le gusta saber que sus conciudadanos están sanos. Igual que ocurría con los bienes públicos y por razones similares, el mercado proveería ineficientemente estos bienes y servicios, en menor cuantía que el nivel socialmente óptimo. También en este caso es porque la demanda únicamente recoge la disposición a pagar por la utilidad o el beneficio privado del demandante, sin tener en cuenta el beneficio que produce a los demás.‖13 La respuesta institucional está dada también en este caso por la provisión pública de estos bienes y servicios, subsidios o asistencia benéfica de acuerdo a los distintos sistemas de salud. Los efectos secundarios, también a semejanza de los bienes públicos consisten en la aparición de free-riders (o polizones en el sentido que viajan sin pasaje). _ Las otras tres fallas de tipo positivo que hemos mencionado, las desarrollaremos más brevemente pues son más puntuales: _ Mercados incompletos: En este caso es un concepto técnico, que se refiere a la posibilidad de que exista gente dispuesta a pagar pero no haber oferta para ese tipo de consumo, generando entonces una demanda insatisfecha: por ejemplo personas discapacitadas que desean adquirir un seguro de salud que sin embargo nadie ofrece en plaza, o una determinada tecnología _ Rendimientos crecientes: Los rendimientos crecientes implican economías de escala 14. Estas pueden justificar la existencia de monopolios naturales en el mercado de la salud, por ejemplo en caso de zonas de baja densidad geográfica donde no tendría sentido que existiese más de un proveedor, entonces el Estado con un único hospital zonal actuaría como un monopolio natural económicamente justificado.

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_ Racionalidad limitada: Esto se refiere a que, aún siendo perfectamente lógicos en la generalidad de nuestros actos, no obstante en cuanto a nuestras decisiones como consumidores de servicios de salud, hay un mayor margen de actuar con insuficiente racionalidad a nivel individual. No olvidemos que hay además una información incompleta y altas connotaciones emocionales cuando está en juego la salud o la vida (nuestra o de quienes queremos). Por lo tanto, es común que se den en la vida situaciones o dilemas, en los que aún queriendo ser racionales, podemos actuar de modo desfavorable para nosotros o para los demás. Veamos finalmente las dos fallas de carácter normativo, en el sentido de que dependen de juicios de valor, ideologías u opiniones: los bienes tutelares y la equidad. Bienes tutelares: Hemos hablado de este concepto en la introducción del presente capítulo, recordemos entonces que bienes o servicios tutelares, meritorios o preferentes, son aquellos cuyo consumo es considerado prioritario15 por las autoridades de una sociedad, independientemente de las valoraciones individuales, luego no se considera adecuada su provisión por el mercado.

La respuesta institucional está dada por el Estado, que reconoce, promueve y protege el derecho a la salud y está legitimado para intervenir en la financiación sanitaria y para regular aspectos relacionados con los hábitos de vida adquiriendo una mayor capacidad de intervención en el mercado. El efecto secundario está dado por la imposición de preferencias del poder público, limitando así la ―soberanía‖ del consumidor‖. Por ejemplo, las inmunizaciones obligatorias en período escolar primario, el uso del cinturón de seguridad, etc. La falta de equidad: Hemos dejado para el final esta falla normativa, por la profundidad de su impacto contra el mercado como mecanismo de asignación de recursos. _________________________________________________ 14 Decimos 14 Decimos que una fase de la producción tiene rendimientos crecientes a escala, o economías de escala en el sentido de que a medida que se aumenta el nivel de actividad y las unidades producidas, los costos medios de producción van disminuyendo. 15 Resultan de importancia vital para el país, porque el hecho de que todos puedan alcanzarlo deriva en un mayor grado de bienestar general.-

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El paradigma del mercado es la eficiencia, pero a la vez esto implica que no toma en cuenta para nada el criterio de equidad en la distribución de los recursos en una sociedad. Si bien no profundizaremos ahora el concepto de equidad16, veamos dos textos muy a propósito de este concepto en referencia a los mercados: ❇ ―El concepto de equidad en salud, puede ser abordado, desde la perspectiva de la igual oportunidad de todas las personas que participan de un sistema de salud, de tener acceso a los servicios de acuerdo a sus necesidades reales de salud. La inequidad en el acceso se puede deber a razones económicas de las personas para cubrir sus gastos en salud, a la distribución geográfica de los servicios, a las barreras impuestas por las creencias, la cultura y la educación. El concepto de equidad en el acceso: significa que las personas acceden a la atención de salud de acuerdo a su necesidad y no de acuerdo a su nivel de ingreso. El concepto de equidad en el financiamiento: significa que la gente participa en el financiamiento de su salud con relación a su nivel de ingreso y no en relación a sus riesgos de salud.17

La respuesta institucional debido a las múltiples imperfecciones de los mercados de bienes y servicios médicos, el Estado tiene la responsabilidad de

establecer procedimientos eficaces que permitan garantizar la calidad, evitar la ineficiencia y promover la equidad, por ejemplo modulando cinco funciones más específicas: el desarrollo del sistema, la provisión y coordinación, la gestión financiera, la regulación propiamente dicha y la protección al consumidor. Esto se da no sin efectos secundarios, entre los que destacan el consumo excesivo de servicios (al ser gratuitos, se consumirán por encima del nivel de eficiencia), costos de transacción y algunos incentivos perversos a los proveedores y a los consumidores.

Para ejercitar lo visto, trate de completar el siguiente cuadro:

Fallas del mercado de los servicios de salud

Falla Repta. Institucional Efectos Secundarios

Incertidumbre

Información asimétrica 16 Se puede ver Musgrove, Ph. Medición de la Equidad en materia de Salud. 17 Ver Martínez E. y Villalba S. “La Equidad frente a los sistemas de seguros públicos y privados: La experiencia en Paraguay”, I Jornadas Americanas, IX Jornadas Internacionales y X Jornadas Nacionales de Economía de la Salud - AES - Fundación Isalud, Bs.As., 2000.-

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Externalidades

Bienes públicos

Bienes tutelares

_ Equidad

_ ¿Qué diferencias hay entre bienes públicos y bienes tutelares o meritorios? ¿Cuál de ellos piensa que son los medicamentos esenciales, y cuál es su opinión al respecto?

3.39.4.- Las fallas del Estado en Sanidad

En este apartado, haremos una breve referencia a las fallas del Estado dado que, como en la mayoría de los mercados, en sanidad, el Estado también falla como mecanismo de asignación de los recursos. A.-Existen fallas públicas por acción y por omisión.

Entre las primeras se incluyen aspectos tales como la creación de grandes empresas deficitarias en los sectores más diversos, programas de inversión superfluos o más allá de las reales posibilidades, controles sobre el sector privado, grandes déficits fiscales y gastos innecesarios. Entre la segundas encontramos, falencias tales como el deterioro de servicios e infraestructura, ausencia de regulaciones, etc.

Una de las principales causas de este tipo de fallas, tanto las provocadas por acción como por omisión, es la falta de incentivos organizativos e individuales. Las organizaciones públicas son monopolios con inmortalidad garantizada porque no pueden quebrar. Los servicios no son pagados directamente por el consumidor, con lo cual éste no actual como cliente y existe una ausencia de relación entre los ingresos (coactivos) y los gastos. En cuanto a los incentivos individuales, normalmente la prevención de la alternativa política, la prevención de que los funcionarios acompañen a los gobiernos salientes, ha llevado a establecer una estabilidad en el empleo. Sin embargo, se ha evitado un problema pero se ha creado otro: una persona no puede ser despedida cuando hay un cambio de gobierno pero posiblemente tampoco lo sea por vagancia o por incompetencia manifiesta. (Ortún Rubio, 1995). Clásicamente se citan cuatro fallas principales del "no-mercado" (Wolf, 1988): falta de relación entre ingresos y costos, objetivos de la propia organización, Externalidades derivadas de la acción del Estado, e inequidades distributivas. ✔ Dado que a nivel del Estado los ingresos se obtienen de manera coactiva, los incentivos para conductas eficientes y minimizadoras de costos pasan a un plano secundario. Del mismo modo, las posibilidades tecnológicas para

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aumentar la productividad o realizar economías de escala son menos explotadas en el Estado que en el mercado. ✔ Los móviles políticos a nivel estatal pueden no coincidir con la eficiencia o el altruismo. En ausencia de beneficios, surgen incentivos perversos (poder, clientelismo político) y variables en pro de intereses marginales, como manejo de la información, tamaño de la planta de personal o del presupuesto, etc. Aparecen así "internalidades" o sea costos y beneficios privados u organizativos que se incluyen en el cálculo de quienes toman las decisiones sanitarias y sociales. ✔ Posibilidad de generar "externalidades" no previstas, debido a la intervención pública. Inequidad: la asignación o la redistribución de recursos por el Estado puede corregir algunas desigualdades y generar otras nuevas. B.-MERCADO Y ESTADO Habiendo presentado las principales características de los mercados de salud, incluyendo tanto las fallas propias del mercado como así también las del Estado, surgen cuestiones como cuál debería ser el tamaño del Estado en sanidad, cuáles son sus funciones y cuáles sus límites. El debate sobre las ventajas y desventajas de un sistema sanitario público frente a uno privado ha estado abierto desde los años posteriores a la Segunda Guerra Mundial. Actualmente, los teóricos neoliberales afirman que el tamaño del Estado ha crecido significativamente en este siglo, sosteniendo que el Estado del Bienestar ha sido una distorsión que complicó la viabilidad del capitalismo y de la sociedad en su conjunto. Otros dicen que si bien todos están de acuerdo en la reducción del Estado, la misma no fue de la magnitud que muchos creen. En el campo de la salud específicamente, no hay nadie, por más fundamentalista que sea, que plantee posiciones absolutistas. No se piensa que lo privado es todo en salud, así como tampoco hay quien piense que lo público lo sea. Como señala Rovira Forns (1986), plantear el debate público o privado en términos de mercado o planificación pude inducir a confusión, pues parece que se identifica la intervención pública con planificación, lo cual es inexacto. La regulación de las condiciones de entrada en el sector, de los precios, o la concesión de establecimientos también son formas de intervención pública. A grandes rasgos, los ámbitos de la participación estatal pueden agruparse en: financiación, provisión y la regulación. __________________________________________________________________________________________________________

Ortún Rubio, Vicente, La Economía en Sanidad y Medicina: instrumentos y limitaciones, EUGE- Ed. LaLlar del Llibre, Barcelona, 1990, pp. 58-59.

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La participación en la financiación está dada por la medida en que los fondos provienen de presupuestos públicos en lugar de surgir de la renta disponible de los individuos. La provisión, hace referencia a la titularidad pública de los centros de servicios sanitarios. Finalmente, la regulación se refleja en la influencia del Estado en el accionar del sector tanto público como privado. Las razones que pueden justificar desde una perspectiva económica la intervención pública en el mercado o incluso la eliminación total de este último en ámbito de la salud se encuentran en el desarrollo del presente capítulo, especialmente cuando se hace mención a las fallas del mercado en sanidad. Seguramente el lector extraerá de lo expuesto que tanto en el mercado como en el Estado existen ventajas e inconvenientes para asignar recursos en el sector sanitario. Tanto las fallas del primero como las del segundo son más la excepción que la regla. Ni la existencia de fallas del mercado basta para justificar la intervención estatal, ni las fallas del Estado son suficientes para legitimizar el laissez faire. Como conclusión general, podemos afirmar que la preferencia por un sistema de salud público o privado suele estar asociada a posturas político-ideológicas establecidas a priori que no siempre están justificadas ni por la evidencia empírica ni por las herramientas teóricas utilizadas en el análisis (Rovira Forns, 1986). Los partidarios de la provisión pública se encuentran entre los individuos próximos a ideologías que otorgan mayor prioridad a los objetivos de equidad y a enfoque preventivo de la salud. Los defensores del mercado suelen dar prioridad a los criterios de eficiencia y responsabilidad individual y son en principio escépticos respecto a la eficiencia del sector público. Para terminar, como sugiere Cabasés (1982), parece que sería útil obviar la dicotomía público-privado como eje de la discusión e intentar establecer la gama apropiada de actividades que ha de desempeñar el sector público y las que corresponden al mercado, determinadas por su contribución al bienestar social.

3.40.-LA OFERTA DE SERVICIOS SANITARIOS Concepto De Oferta

La palabra ―oferta‖ es un término general que describe la conducta de los vendedores reales y potenciales de un bien.

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La cantidad ofrecida de un bien es aquella que está dispuesto a vender a los vendedores en un período determinado. Depende del precio del bien y de otros factores, principalmente los precios de los factores utilizados en la producción y las técnicas de producción de que disponen los vendedores. Por dispuestos a vender significa que los vendedores querrían y estarían dispuestos a entregar la cantidad ofrecida si hubiera suficientes compradores. Resulta importante distinguir entre cantidad ofrecida y vendida de un determinado bien o servicio. La cantidad ofrecida depende únicamente de la conducta del vendedor, mientras que la vendida depende tanto de los compradores como de los vendedores. La cantidad ofrecida aumenta normalmente con el precio del bien. Cuanto más alto es el precio, mayores son los recursos que se utilizan en la producción y la cantidad del bien que se pone a la venta. Si baja el precio, los productores se muestran menos dispuestos a incurrir en los costos y a realizar los esfuerzos necesarios para producir una mayor cantidad del bien, por lo que disminuye la cantidad ofrecida. La función de oferta resume la relación entre el precio y la cantidad ofrecida. Describe la conducta de los vendedores de la misma manera que la función de demanda describe la de los compradores. La función de oferta es la relación entre la cantidad ofrecida de un bien y su precio. 19 El desarrollo del presente capítulo se ha basado en Becker y Mochón (1994) y Dornbusch y Fischer (1990). Indica la cantidad que desean vender los vendedores a cada uno de los precios. La curva de oferta muestra gráficamente la cantidad ofrecida de un bien a cada uno de los precios, manteniéndose constantes los demás factores que afectan a la oferta. Suele tener pendiente positiva. 3.41.-La Empresa Y La Producción Las empresas realizan la función productiva fundamental. La empresa es la unidad económica de producción encargada de combinar los factores o recursos productivos (trabajo, capital y recursos naturales) para producir bienes y servicios que, posteriormente, se venden en el mercado. 3.42.-La empresa y los beneficios Un supuesto razonable respecto al objetivo que guía el comportamiento de las empresas es que éstas pretenden enriquecer lo más posible a los propietarios, esto es, que tratan de maximizar los beneficios. .

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.El objetivo principal de la empresa consiste en tratar de maximizar los beneficios que obtiene en el ejercicio de su actividad. El beneficio de una empresa es la diferencia entre los ingresos y los costos durante un período determinado Beneficios = ingresos – costos Los ingresos son las cantidades en pesos que obtiene la empresa por la venta de sus bienes o servicios durante un período determinado. Estos resultan de multiplicar el número de unidades vendidas por el precio de venta. Los costos son los gastos ligados a la producción de los bienes y servicios vendidos durante un período considerado, y se deben a los pagos derivados de contratar la mano de obra y los demás factores productivos. 3.43.- La producción: el corto y el largo plazo

Vale la pena comenzar esta sección con algunas definiciones básicas: ❇ El producto total es la cantidad de producción que se obtienen para diferentes niveles de trabajo. ❇ El producto medio del trabajo (o productividad del trabajo) es el cociente entre el nivel total de producción y la cantidad de trabajo utilizada, e indica el nivel de producción que obtiene la empresa por unidad de trabajo empleada. ❇ El producto marginal de un factor variable (el trabajo por ejemplo) muestra el aumento en la producción obtenido utilizando una unidad adicional de ese factor.

Si el producto que una empresa lanza al mercado experimenta una demanda creciente, se deseará expandir la producción (el producto total). Sin embargo, muchos de los factores que se emplean en la producción de un bien son bienes de capital, tales como maquinarias y edificios. Si quisiéramos aumentar la producción rápidamente, algunos de estos factores no podrían incrementarse en el corto plazo –es decir, permanecerían fijos- y sólo sería posible aumentar la producción con mayores cantidades de factores, como el factor trabajo, cuya adquisición en mayores cantidades si resulta factible en un breve período de tiempo. El corto plazo es un período de tiempo a lo largo del cual no pueden variar algunos de los factores que se denominan factores fijos. Las empresas si pueden ajustar los factores variables, incluso en el corto plazo. En un plazo de tiempo algo mayor, y si continúa la presión por parte del mercado, la empresa empezará a introducir nueva maquinaria y, a más largo plazo aún, puede incluso construir una nueva fábrica.

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A largo plazo las empresas tienen la posibilidad de alterar la cantidad de cualquiera de los factores que emplean en la producción. Precisamente, en economía, la distinción entre corto y largo plazo se establece únicamente atendiendo la existencia o no de factores fijos. Las propiedades técnicas de la producción a largo plazo se establecen en torno al concepto de rendimientos a escala (escala significa el tamaño de la empresa medida por su producción), y éste se aplica sólo al caso en que todos los factores de varíen simultáneamente en la misma proporción. Existen rendimientos o economías a escala crecientes cuando al variar la cantidad utilizada de todos los factores, en una determinada proporción, el producto total varía en una proporción mayor. Un caso sería, por ejemplo, si al doblar las cantidades utilizadas de todos los factores, obtenemos más del doble del producto. Existen rendimientos constantes a escala cuando la cantidad utilizada de todos los factores y el producto total varían en la misma proporción. Existen rendimientos decrecientes cuando al variar la cantidad utilizada de todos los factores en una proporción determinada, la cantidad obtenida de producto varía en una proporción menor. 3.43.1.- Concepto Y Tipos De Costos La cantidad y el precio de los bienes o servicios a ofrecer dependen principalmente de los costos de producir el bien. Las empresas no estarán dispuestas a ofrecer bienes si el precio no cubre el costo de producción. Como se mencionó anteriormente, los costos son los gastos ligados a la producción de los bienes y servicios vendidos durante un período considerado, y se deben a los pagos derivados de contratar la mano de obra y los demás factores productivos. Los costos son importantes porque ayudan a seleccionar las mejores decisiones para ajustarse a los objetivos de la empresa. Asimismo, permiten evaluar en qué medida las empresas utilizan adecuadamente los recursos y factores productivos. En cualquier caso, el papel fundamental jugado por los costos se debe a que la decisión más importante que tiene que tomar cada empresa (esto es que volumen de producción va a lanzar al mercado) la adopta teniendo en cuenta los costos en que incurre.

3.43.2.- Los costos a corto plazo En el corto plazo hay dos tipos de factores de producción: ✔ Variables: cuya cantidad puede variarse para producir mayor o menor cantidad de bienes o servicios.

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✔ Fijos: cuya cantidad no puede alterarse sin costo elevado. En consecuencia, a corto plazo existirán dos tipos de costos: Costos variables: vienen dados por el valor de los factores variables y dependen del volumen de producción ❇ Costos fijos: se derivan del empleo de los factores fijos y no dependen del volumen de producción, esto es, se incurre en ellos aunque no se produzca nada. En tanto, los costos totales son iguales a los costos fijos más los costos variables Costos totales (CT) = costos fijos (CF) + costos variables (CV) Los costos medios (Cme) son los costos totales por unidad de producción, esto es el CT dividido el número de unidades producidas (Q)

Cme = CT/Q

Hay que tener presente que no todas las unidades tienen el mismo costo de producción ya que los costos fijos se van repartiendo entre un número mayor de unidades a medidas que va aumentando el volumen de producción. Como consecuencia, la curva típica de costos medios tiene forma de U. Para niveles bajos de producción la curva es decreciente porque hay más unidades entre lasque distribuir los costos fijos.

3.43.3.-Los costos a largo plazo y las economías de escala

A largo plazo, la empresa es capaz de ajustarse totalmente al cambio de las circunstancias (ya sea necesidad de aumento o disminución de la oferta) ya que no existen factores fijos.

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La producción de la empresa, aunque no esté en absoluto limitada por la elección de los niveles de factores que utiliza, implica unos costos. Los costos totales de producción aumentan conforme se incrementa la cantidad producida, ya que a mayor producción los costos aumentan. Lo interesante es entender cómo aumentan los costos totales con la producción. Para analizar como varían los costos al cambiar el nivel de producción es conveniente analizar el costo por unidad o costo medio. Para facilitar el análisis es factible plantear tres situaciones alternativas:

a) Curva de costos decrecientes: una expansión de la producción va asociada con una reducción del costo unitario del producto. Si se suponen constantes los precios de los factores (costos para la empresa), una disminución del costo medio será a consecuencia de que la producción crece más rápidamente que las cantidades requeridas de factores productivos. Frecuentemente, ante este tipo de situación, se dice que la empresa disfruta.

Rendimientos crecientes o economías de escala.

b) Curva de costos creciente: al aumentar la producción aumentan los costos medio por unidad de producción. Dados constantes los precios de los factores, el incremento de los costos tiene que deberse al hecho de que la producción aumenta menos que proporcionalmente respecto al incremento de los factores. Frecuentemente, ante este tipo de situación, se dice que la empresa presenta rendimientos decrecientes o deseconomías de escala.

c) Curva de costos constante: los costos medios por unidad de producto no varían al cambiar el volumen de producción. En este caso, la producción y los factores productivos varían en la misma proporción y se dice que la empresa muestra rendimientos constantes a escala.

A pesar de lo señalado respecto a la forma de la curva de costos medios a largo plazo, los economistas la consideran con frecuencia con forma de U; ello implica que se supone que hay economías de escala en los niveles bajos de producción y deseconomías de escala en los niveles más elevados. Un caso típico de costos en salud

Es interesante analizar el caso de los centros de internación. En general, estas instituciones se caracterizan por la presencia de altos costos fijos, debido a la infraestructura que deben mantener en cuanto al mantenimiento de habitaciones, tecnología (especialmente en terapia intensiva), personal especializado las 24 hs, etc. En consecuencia, el aumento de la cantidad de pacientes internados (la producción) hace disminuir los costos. Es decir, la curva de costos medios es

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decreciente, o de otra forma, la institución presenta rendimientos crecientes a escala.

3.43.4.-EL COSTO MARGINAL A veces resulta interesante conocer como se incrementan los costos totales cuando la producción aumenta en una unidad. Para ello se emplea el concepto de costo marginal (CM).

3 El costo marginal es el aumento del costo total necesario para producir una unidad adicional de un bien o servicio. El costo marginal puede expresarse como la razón de cambio en el costo total ante un cambio en la producción: (CM) = (CT)/ (Q)

En el corto plazo, como los costos fijos no varían, el costo marginal estada dado por la variación de los costos variables al cambiar en una unidad la producción. Por ejemplo, el costo marginal de un estudio de imágenes (por ejemplo una ecografía) realizado en un centro de diagnóstico con las instalaciones preparadas es solamente el costo variable correspondiente a una unidad de producción: el pago al técnico por realizar un estudio, el uso de las instalaciones, el porcentaje de gel utilizado, el papel para las impresiones, etc. Muchas decisiones se suelen tomar ―en el margen‖ comparando los ingresos y costos de producir una unidad más.

Por ejemplo, un centro de estudios clínicos puede estar evaluando extender la cantidad de turnos disponibles por día. Probablemente, si un economista está a cargo de evaluar dicha posibilidad, se fijará la relación entre los ingresos y costos que surgen de atender a un paciente más. Si los ingresos son mayores a los costos, se agregarán más turnos, ya que ello estaría indicando que hay espacio para seguir incrementando las ganancias. En caso contrario la decisión correcta será disminuir la cantidad de turnos disponibles.

3.43.5.-Algunas Particularidades de la Oferta de Servicios Sanitarios

Si bien el análisis presentado no deja de ser útil, al igual que en el caso de la demanda, el análisis de la oferta de servicios médicos, así como también de otros productos vinculados al cuidado de la salud, no debe abordarse simplemente a partir del enfoque económico ―tradicional‖ como el expuesto. Existen características particulares de los individuos que participan en la oferta de este tipo de servicios que merecen ser tenidas en cuenta. _ Los servicios médicos pertenecen a una categoría de bienes en donde el producto y la actividad de producirlos son idénticos. Ello conduce a afirmar que el comportamiento esperado de los ―oferentes‖ de servicios médicos

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(profesionales médicos) es diferente del esperado para un hombre de negocios en general. _ En el caso de los servicios médicos, el cliente no puede probar o evaluar el producto antes de consumirlo, y hay un importante componente de confianza en la relación entre los agentes participantes (demandante y oferente). _ Las restricciones éticas prevalecientes sobre las actividades de los médicos son mucho más severas que las prevalecientes sobre otras actividades. _ Algunas diferencias que en teoría existen entre el comportamiento esperado de un médico y el de un típico hombre de negocios son: ✔ La publicidad y competencia vía precios son virtualmente eliminados entre los médicos. ✔ Las recomendaciones dadas por los médicos respecto a sus propios tratamientos o de otros médicos se suponen que son completamente independientes de sus propios intereses. ✔ Al menos en teoría se supone que el tratamiento es orientado a las necesidades de pacientes y no está limitado a consideraciones financieras. Si bien el comportamiento ético seguramente no es el mismo en la práctica que en la teoría, puede suponerse que no tiene influencias sobre la asignación de recursos. En general, debería poder decirse que existe un alejamiento del objetivo

primordial que rige el comportamiento de la oferta en los mercados competitivos que es el de la maximización de la ganancia.

La incertidumbre es un factor que probablemente juegue con mayor

intensidad en el caso de los servicios médicos que en el caso de otro bien. La recuperación de una enfermedad es tan impredecible como su surgimiento.

Para la mayoría de los bienes, la posibilidad de aprender de la propia experiencia o de la de otros es significativa ya que existe un adecuado número de ―experimentos‖. Un aspecto interesante a destacar con respecto a la incertidumbre prevaleciente en este tipo de mercados es que la misma es muy diferente dependiendo de que lado de la transacción se considere. Dado que los conocimientos médicos son tan complicados y específicos, la información procesada por el médico, así como también sus consecuencias y los tratamientos alternativos es mucho mayor que la del paciente. Ambas partes están al tanto de esta asimetría informativa y su relación esta teñida de esta realidad.

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La oferta de servicios médicos esta restringida debido a la exigencia del título para ejercer el acto médico.

Tanto la calidad como la cantidad de la oferta de servicios médicos ha

estado fuertemente influenciada por fuerzas sociales ajenas al mercado Por todas las cuestiones comentadas, la fijación de precios de la

industria médica difiere significativamente de la forma en que se fijan en un mercado competitivo.

La sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud. ¿Cómo contribuyen la política, la planificación y las relaciones con la ciudadanía y con los profesionales a su mantenimiento? Vivimos ―tiempos turbulentos‖. Quizás así sea siempre, pero en todo caso nos toca acometer el nuevo siglo (llevamos andados ya diez tortuosos años) con la vista puesta en el mantenimiento de los logros sobre los que se asienta el estado del bienestar. La Revista de Administración Sanitaria coloca su acento en uno de los denominados ―pilares fundamentales‖: haber puesto en marcha a partir de 1986 un Sistema Nacional de Salud (SNS) que ha contribuido —y sigue haciéndolo— a mejorar decisivamente los niveles de salud de la ciudadanía española, con independencia de las rentas u otras consideraciones económicas o sociales. La solidaridad de los más favorecidos hacia aquellos que menos tienen, pero que precisan en igual medida que el resto atención médica, cuidados, tratamiento, rehabilitación y promoción de la salud, en condiciones de accesibilidad, equidad y universalidad, ha hecho posible hasta ahora mantener y desarrollar nuestro SNS.

Cabe que nos preguntemos: ¿nos los podemos seguir permitiendo?, ¿hemos, también aquí, ido por encima de nuestras posibilidades?, ¿qué podemos hacer?, ¿o qué tenemos que dejar de hacer?, ¿en qué medida influyen las políticas generales, sectoriales, de relaciones con la ciudadanía, de personal, las fórmulas de gestión, en el mantenimiento o desgaste del sistema? El número que la Revista de Administración Sanitaria pone ahora en manos de sus lectores trata de contribuir a la necesaria, imprescindible, reflexión colectiva en torno al supuesto agotamiento del SNS y las ―salidas de la crisis‖, sustentando su contenido en tres ejes: análisis y reflexión global, perspectivas y expectativas y alternativas posibles; el peso de los recursos humanos en la sostenibilidad del sistema (gestión de personal y ―modos de hacer‖ de los profesionales), y ciudadanía y sistema: relaciones, comunicación, consenso frente a conflicto. En definitiva, se trata de integrar los diferentes elementos que intervienen en el proceso de mejorar, promover, conocer y atender a la salud de la ciudadanía, desde una visión sistémica y de pretensión integradora. En cuanto al marco global, pueden citarse desde una perspectiva enunciativa (no exclusiva o excluyente) los artículos de Moreu, Oteo o Rosado. Aportan sus

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interesantes reflexiones acerca de la realidad actual del sistema sanitario y ponen el foco en las diferentes alternativas, no ya para contribuir a la salida de la crisis, sino para tratar de sostener nuestro SNS. Por lo que se refiere al segundo eje, sobre el que pivota este número de la Revista de Administración Sanitaria, pueden mencionarse los artículos de Regueras en torno al diálogo social, de Sánchez Pego sobre negociación conjunta, de Durán López sobre huelga general y servicios esenciales, carrera profesional (Jiménez López), así como los de Aznar centrado en la profesión de enfermería y de López (recursos humanos en general desde la perspectiva de UGT).

Si algo puede destacarse de la lectura conjunta de este cuerpo de materia es la necesidad sentida, manifestada, explicada hasta la saciedad de potenciar la negociación colectiva y la comunicación, haciendo posible un auténtico diálogo social.

El tercer eje se orienta a la ciudadanía: sustento básico y razón de ser del Sistema. Cayón de las Cuevas alude en su artículo a la implantación de mecanismos de resolución extrajudicial de conflictos y menciona un buen ejemplo que ha tenido su origen en la Comunidad Autónoma de Castilla-La Mancha: la creación de una Dirección de Seguridad Corporativa y Protección del Patrimonio de su Servicio de Salud (Plan Perseo). Álvarez Rubio reflexiona en torno a la presentación engañosa del mensaje publicitario; en este apartado, también cabe la reflexión de Tomillo sobre medicina y derecho (orígenes de la juridificación de la prestación de servicios médicos). De la lectura de los diferentes artículos se desprende que tenemos todavía muchas posibilidades de mejora que, en palabras del Dr. Repullo, pueden traducirse en un mejor gobierno de aquello que la sociedad civil ha puesto en manos de políticos y gestores: la mejor atención sanitaria posible a nuestra ciudadanía. No cabe duda de que será necesario ―aplicar la cirugía‖ en procesos que llevan años ―enfriando‖: política y gestión de personal, por ejemplo. A pesar de la normativa (puede que excesiva) con que contamos —Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, Estatuto Marco, Estatuto Básico del Empleado Público, Ley de Cohesión, normativa específica de las Comunidades Autónomas, etc.—, permanecen inmutables el principio estatutario (napoleónico), la rigidez en las relaciones laborales y profesionales, la perversión de considerar al ciudadano como eje del sistema cuando la tozuda realidad nos demuestra que el eje en cuestión sigue en manos de los profesionales. Si el SNS provee servicios sanitarios, debemos orientar toda la actividad (fundamentalmente las competencias profesionales, el conocimiento y el talento) a llevarlos a cabo con calidad y reconocimiento por parte de la ciudadanía. Estamos lejos de alcanzar este objetivo; reconocerlo no es un desdoro para profesionales y gestores: asumir las dificultades nos ayuda a superarlas.

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Confiamos en que la lectura de este número de la Revista de Administración Sanitaria arroje alguna luz sobre los asuntos objeto de análisis y contribuya, en la medida de lo posible, a proponer o poner en marcha actuaciones concretas (¡cuán necesarias son!), lo que no significa simples o ―cortoplacistas‖, que converjan en una mayor eficiencia del SNS, manteniéndolo y contribuyendo al dinamismo del sistema productivo y laboral en nuestro país.

3.45.-Reflexiones y retos de la economía de la salud en América Latina1

En el II Congreso de Economía de la Salud de América Latina y El Caribe3 se incluyeron algunos temas, como los clásicos de equidad y eficiencia, además de la relación entre la salud y su efecto en el desarrollo económico. Es a la luz de la discusión efectuada en ese marco que en este texto se presentan los puntos centrales de reflexión y algunas aproximaciones al caso peruano.

3.45.1.-Conceptos de equidad en el sector salud, definiciones y mediciones consecuentes

La equidad en salud es un tema vital para lograr el desarrollo de las

sociedades. Ningún tipo de desigualdad debe ser aceptado como algo inevitable, tal como lo señaló Evans (2006) en la discusión inaugural sobre este tema en el Congreso de Economía de la Salud de América Latina y El Caribe, realizado en Buenos Aires, a fines de 2006. Así pues, un objetivo central y sobre todo alcanzable para los países de la región debería ser la búsqueda de una mejor distribución de recursos y capacidades, en salud, pero también en todo el campo de lo social, como países como Francia y Japón vienen demostrando que es posible, al crecer sostenidamente a la par que reducen la desigualdad.

Amartya Sen, referente obligado para el estudio de la equidad social como una noción abierta no solo al acceso de recursos, sino al de facultades y contextos locales, nacionales e internacionales, ha escrito (2002) que más que la distribución del ingreso entre los individuos y sociedades, las diferencias significativas se registran entre las capacidades y potencialidades de los mismos y que se expresan en el estado de salud, lo que lo convierte en uno de los más importantes indicadores del desarrollo humano y de las divergencias al interior del mismo. Esto hace a la ―buena salud‖ un componente activo de la justicia social, justicia que se va construyendo sobre la base de arreglos sociales y del mismo desarrollo humano. Por ello, la equidad en salud no puede ser solo comprendida en relación a la distribución de la atención sanitaria, sino desde antes: a través de un proceso en el que conseguir la buena salud, libre de enfermedades evitables y muerte prematura, es producto de decisiones personales y de la carga genética, factores determinantes, pero también de los

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arreglos sociales que permiten que unos tengan muchas oportunidades de tener una buena salud y otros pocas o ninguna.

En la última década, en la economía de la salud ha predominado una versión de equidad sanitaria bastante simplificada y reducida al acceso a los servicios de salud, aunque suficientemente operativa. Esta noción define la equidad sanitaria a partir de dos Margarita Petrera2 – Observatorio de la Salud

«La equidad en salud es un tema vital para lograr el desarrollo de las sociedades

Conceptos: equidad horizontal y equidad vertical4, ambas referidas al acceso y al financiamiento de los servicios de salud. En base a dichas nociones han surgido mediciones que recurren a diversas técnicas estadísticas, desde la simplicidad del índice de Gini hasta otros más sofisticados como el de Kwani5. En cuanto a equidad financiera, la Organización Mundial de Salud (OMS), en su informe del año 2000, seleccionó un criterio referido al gasto de los hogares en la atención de su salud, donde definió que el financiamiento justo tiene que ver únicamente con la distribución, es decir, con cómo el gasto en salud es compartido dentro del gasto familiar. Con ello, la OMS focaliza su preocupación por evitar el daño catastrófico en salud en los hogares. Es decir, el riesgo de empobrecimiento debido a un alto gasto relativo a su ingreso familiar total debido a la atención de su salud (OMS, 2000). Esta definición y su correspondiente indicador han recibido críticas de Wagstaff (1999) en cuanto el índice de la OMS no permite diferenciar entre sistemas de financiamiento no equitativos en términos de desigualdad horizontal y vertical6. Asimismo, una reflexión adicional, válida para los anteriores planteamientos, considera la calidad del gasto, tanto público como de los hogares, ya que no todo gasto en salud tiene la misma efectividad. ______________________________________________ 1/ La autora asistió al Congreso de Economía de la Salud en América Latina en calidad de representante de FOROSALUD y desea expresar su especial reconocimiento al apoyo financiero proporcionado de manera conjunta por la OPS/OMS del Perú y el Consorcio de Investigación Económica y Social (CIES). 2/ Coordinadora del Observatorio de la Salud, CIES. 3/ Organizado por la Asociación de Economía de la Salud de Argentina (AES) y la Asociación Brasilera de Economía de la Salud (ABRES). Se realizó en Buenos Aires entre el 31 de octubre y el 2 de noviembre de 2006.

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Las mejoras en salud tienen sinergias con la educación y la nutrición Todo apunta, pues, a identificar una dificultad en privilegiar un solo criterio o indicador para abordar el vital tema de la equidad en salud, diversa por naturaleza. Esto implica precisar y fundamentar ―la equidad de qué queremos medir‖ (Sen 2002). Sin tener ello en cuenta, es posible agregar consideraciones adicionales casi hasta el infinito. Por tanto, una lección de esta discusión es aceptar la existencia de diversos criterios, todos ellos válidos, incluso algunos complementarios, bajo dos condiciones: i) desde el momento en que se hace explícito el criterio valorativo en el que se basa y ii) el consenso con el que cuenta dicho criterio valorativo. Aunque desde mediados de los años noventa se han producido en el Perú importantes mejoras en el acceso al primer nivel de atención y a modalidades de acceso garantizado de atención a la población escolar y materna-infantil, lo que ha influido en el descenso de la tasa de mortalidad materna y de la incidencia de diversas enfermedades transmisibles, estas todavía resultan insuficientes y la distribución de su incidencia no muestra señales de mejoras pro-pobres sostenidas. Por ello, la distribución de la morbimortalidad y de la mortalidad prematura de la población por áreas geográficas, urbano-rural y por edades, indican severas desigualdades en desmedro de la población pobre (Minsa 2004), la rural y la de origen étnico andino o amazónico (Guezmes 2005).

«Cuando se compara la variación en la tasa de mortalidad infantil de menores de cinco años, registrada por las ENDES 1996 y 2004-2005, se evidencia que

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aunque la tasa se ha reducido entre 1996 y 2004, las diferencias entre quintiles de ingresos aún se mantienen»

Así, los nacidos en zonas urbanas durante el año 2002 vivirían hasta los 72 años, mientras que los nacidos en zonas rurales solo lo harían hasta los 65 (ENDES Continua 2004-2005). Dos tercios de las muertes infantiles ocurren en el 40% de los hogares más pobres del Perú (Danmert 2001 y Lenz y Alvarado 2006), alrededor del 50% de la población nacional. Cuando se compara la variación en la tasa de mortalidad infantil de menores de cinco años, registrada por las ENDES 1996 y 2004-2005, se evidencia que aunque la tasa se ha reducido entre 1996 y 2004, las diferencias entre quintiles de ingresos aún se mantienen.

Recordando el argumento de Sen, en el que la buena salud de las personas no resulta ser solo consecuencia de su carga genética, de la edad y del género, sino también de la distribución de los recursos de los servicios de salud, el estado de salud está fuertemente asociado a las condiciones nutricionales, de saneamiento, educativas, de cohesión social local/regional y de ingreso de su población. En el Perú no se observan mejoras sustantivas en estos aspectos en los últimos años. Entre 2001 y 2006, el país ha presentado un crecimiento económico del 20%, mientras que la pobreza solo se ha reducido en 4%. Las dificultades de aprendizaje y de comprensión que presenta la población peruana de ingreso bajo y pobre 7, que afectan tanto a la construcción de la democracia como al mismo crecimiento económico, tienen raíces muy profundas en la baja calidad

_______________________________________________ Desde mediados de los años noventa se han producido en el Perú importantes mejoras en el acceso al primer nivel de atención y a modalidades de acceso garantizado de atención a la población escolar y materna-infantil Foto CIES 4/ La primera se refiere a distribuir la atención según el grado de necesidad que tengan los individuos: todos los individuos con igual necesidad de atención tienen igual probabilidad de recibir el mismo tipo de atención. En la equidad vertical, los individuos con mayor necesidad (o más urgente) de atención tienen más probabilidades de recibir atención que aquellos con menores (o menos urgentes) necesidades. Ambas perspectivas son necesarias ya que la equidad vertical por sí sola podría coexistir con la desigualdad horizontal. 5/ Ver Van Doorslaer E, Wagstaff A. (1997). Equity in the Finance and Delivery of Health Care. A Rewiew of Equity Proyect Findings. Washington DC: World Bank. 6/ Se afectaría la equidad horizontal por cuanto personas de alta necesidad y bajo ingreso se inhibirían de efectuar gasto en salud y, por ende, no serían captadas. Incluso habría problemas en captar la desigualdad vertical, en cuanto a si el sistema es progresivo o regresivo, ya que el criterio adoptado por la OMS es determinado en términos porcentuales al interior del gasto del hogar con independencia del estrato socioeconómico al que pertenece este.

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educativa y en la desnutrición 8. Aunque no están perfectamente asociadas,

desnutrición, ruralidad y pobreza están vinculadas: casi el 40% de niños menores de cinco años que habitan el medio rural –y son pobres– adolece de desnutrición crónica 9.

La anomia social generada en el país está asociado a la ausencia del Estado y/o a la baja calidad de su presencia como promotor, asegurador de derechos, igualador de oportunidades y canal de representación política que haga que todos los peruanos se perciban como ciudadanos. Esta práctica se opone frontalmente a la concepción de la ―buena salud‖ como producto de un proceso responsable de política de Estado, sobre la que deberían estructurarse, de manera coherente y sinérgica, políticas de servicios de salud, educativos, nutricionales, de saneamiento, entre otras.

Por tanto, en el Perú resultaría sumamente útil tomar en consideración los

cuatro mecanismos generadores de desigualdad en el estado de salud propuestos por Diderichsen, Evans y Whitehead (2002), referidos a:

i) Las desigualdades de ingreso, ii) la desigualdades de dispersión

poblacional, grupo étnico y exposición a riesgos ambientales, iii) los grupos en riesgo biológico y de capacidades (ancianos, niños, mujeres en edad fértil, enfermos más débiles o personas sin educación) y iv) aquellos grupos que por enfermedades crónicas, accidentes o incapacidades pueden generar una espiral de mayor consumo que implique un gasto en salud catastrófico en los hogares.

3.45.2.-Eficiencia para la efectividad del sistema de salud

Hasta hace unos años se aplicaba en los sectores sociales la clásica noción de trade

off entre gasto por ello, el Banco Mundial reconoce que la intervención en los programas sociales públicos es rentable a largo plazo. __________________________________________________ 7/ A las estadísticas de baja comprensión de los alumnos de escuelas públicas, se suman los bajos resultados de sus docentes: 47% no alcanza a realizar cálculos aritméticos simples y 33% tiene dificultad en la comprensión de lectura. Evaluación efectuada por el Ministerio de Educación y difundida al país en la última semana de febrero de 2007. 8/ Mientras que a nivel nacional 24% de niños menores de cinco años tiene desnutrición crónica (retardo del crecimiento con relación a la edad), este porcentaje sube a 39% en el área rural y baja a 10% en el área urbana y a 6% en Lima Metropolitana. Perú, Encuesta Demográfica y de Salud Familiar - ENDES Continua 2004-2005. Lima: 2006. 9/ Dicho informe sostiene que la desigualdad es perjudicial para la eficiencia global del sector pues se trata de mercados imperfectos explotados por los poderosos y con las instituciones capturadas por las élites con muy escasa representación de los usuarios público y privado, la que se extendía a las nociones de equidad y eficiencia. En la actualidad existe ya un reconocimiento mundial sobre la inexistencia, en el largo plazo, del trade off entre equidad y eficiencia en los programas sociales (Banco Mundial, Informe 2006).

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El estado de salud está fuertemente asociado a las condiciones nutricionales

«En el Perú es posible apreciar que los problemas de calidad de los servicios tienen su origen en el modelo organizacional y en su administración»

De acuerdo a Ortún (2006), el desarrollo de una política de calidad sanitaria requiere de tres ejes: el modelo organizacional y su administración; la selección de servicios o tratamientos prioritarios; y los requisitos e incentivos de asignación del gasto.

La plataforma organizacional mínima para crear un entorno de calidad debe

considerar algunos puntos básicos, entre los que se encuentran: la efectividad del diseño (redes y estandarización de la atención), la capacidad de inducir cambios deseados de comportamiento en otros actores fuera del sector (liderazgo, representatividad y abogacía a favor de la población), la generación de espacios de discusión y decisión, la capacidad de gerencia (sistemas de evaluación, apoyo computarizado a las decisiones clínicas, transparencia en los resultados obtenidos), entre otros.

Por otra parte, la selección de servicios o tratamientos prioritarios implica

saber distinguir entre los ―cuidados efectivos‖ (definidos como aquellos que deberían recibir todos los que lo necesitaran), los ―cuidados sensibles a las preferencias‖ (que requieren de mayor información de profesionales y pacientes) y los ―cuidados sensibles a la oferta‖ (que suelen ser presentados bajo la clasificación tradicional de prestaciones –visitas, estancias, consultas-). También implica saber comparar los servicios o tratamientos en términos de beneficios/costes, además de cautelar que los tratamientos efectivos no dejen de suministrarse.

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Por último, debe cuidarse que los tratamientos que se eliminen de la atención sanitaria sean aquellos cuya efectividad demostrada sea nula o muy escasa, es decir, poco efectiva.

Por último, sobre la asignación del gasto es importante señalar que quienes asignan los recursos tengan información, aptitudes e incentivos convenientes para tomar decisiones clínicas coste-efectivas. También que se pase de ―cobrar por estar o hacer‖ a ―cobrar por resultado‖, es decir, un pago por desempeño y no por presencia. Esto debe ir acompañado de estudios de factibilidad que sustenten los resultados esperados y de indicadores tecnológicamente definidos y sustentados, además de políticas e incentivos destinados a promover la prevención y la promoción de la salud. En el Perú es posible apreciar que los problemas de calidad de los servicios tienen su origen en el modelo organizacional y en su administración. La calidad de la información, su monitoreo con indicadores trazadores y su uso tienen, todavía, una práctica muy limitada, pues persiste el escaso uso comparativo con fuentes de información que no provengan de la oferta, como es el caso de las encuestas de hogares10.

Así pues, en el caso peruano, las mejoras de la efectividad en las áreas de mayor pobreza inducirían automáticamente mejoras en la equidad, ya que esta se define a partir de las oportunidades de la buena salud. Por otro lado, la situación derivada de los problemas de baja calidad existentes se complica ante las exigencias de orden organizacional que se deberán enfrentar como producto del envejecimiento poblacional. Es importante entender, además, que los incentivos se mueven en diversos niveles (institucional, organizacional y personal) y eso un tema pendiente en el país, donde, además, deben ser definidos los espacios de decisión y de responsabilidad del prestador y del profesional responsable, en un contexto descentralizado.

Otro aspecto que está resultando difícil de resolver para tener un sistema de calidad es el de la gestión del recurso humano. Incluso en los países desarrollados no es un tema plenamente satisfactorio11. Este merece una atención mucho más reflexiva. Tratar al recurso humano como un recurso de rápida respuesta al incentivo ha resultado problemático en diversos países. Aunque parte de los fallos ha estado en el carácter inapropiado de los incentivos, es importante reconocer en el caso peruano la subestimación del factor motivacional, sobre el que existen compromisos políticos pendientes. Por otra parte, el tema de regulación del aseguramiento privado en salud es subestimado en el Perú. Existe la necesidad de estudiar seriamente la regulación de los seguros privados de salud cuando estos tienen todavía un limitado desarrollo en el país. El caso chileno, entre otros, ofrece importantes experiencias de aprendizaje de de un proceso de rectoría y negociación y opinión ciudadana.

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«… en el caso peruano, las mejoras de la efectividad en las áreas de mayor pobreza inducirían automáticamente mejoras en la equidad, ya que esta se define a partir de las oportunidades de la buena salud» «En el Perú es posible apreciar que los problemas de calidad de los servicios tienen su origen en el modelo organizacional y en su administración» Sin subestimar el tema de la gestión del medicamento, recurso estratégico de la tecnología, es importante tomar conciencia de la escasa importancia dada a las tecnologías organizacionales, como el caso del diseño y de la estructura de redes de servicios y recursos, las que por sus propiedades permitirían hacer un mejor uso de los otros recursos tecnológicos. Entender que la unidad de producción no debe ser generalmente el establecimiento de salud, sino la red a la que este está adscrito, es un tema que requiere ser más madurado. Como en otras esferas del país, la corrupción en salud es alta. Uno de los aspectos en los que se evidencia es a través de las adquisiciones públicas12. El estudio de una central de compra única para el Estado contribuiría definitivamente en una mayor transparencia y eficiencia. El asunto de cobros indebidos o ―bajo la mesa‖ es otro de los aspectos de la corrupción que castiga especialmente a la población pobre y merma la credibilidad y respeto por el bien público

En el Perú es posible apreciar que los problemas de calidad de los servicios tienen su origen en el modelo organizacional y en su administración.

_____________________________________________ En el Perú es posible apreciar que los problemas de calidad de los servicios tienen su origen en el modelo organizacional y en su administración. 10/ Escasos avances en esta área sugieren que podría existir el temor a la penalización ante incongruencias detectadas entre los “avances” en el logro de metas ofrecidos desde la oferta y los resultados de las encuestas enunciadas.

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3.46.-Desarrollo económico y salud

En la revisión efectuada por Suárez (2006) sobre los factores explicativos

del crecimiento económico en la tradición latinoamericana desde los años cincuenta, el elemento dinamizador de la economía ha transitado fundamentalmente por elementos ajenos a la misma sociedad y, por ende, dependientes de la demanda y del precio de las exportaciones de recursos naturales, de la inversión externa y del desarrollo de sus garantías. En los estudios latinoamericanos predominan los factores exógenos que van desde el ratio Inversión/PIB al desarrollo del capital financiero; de la infraestructura a la mejora en las condiciones externas (como los términos de intercambio, los flujos de capitales y la inversión extranjera directa). Aunque han existido intentos de explicar el crecimiento desde dentro, como la industrialización vía sustitución de importaciones y el desarrollo equilibrado, estas teorías vinculadas a la CEPAL de los años setenta rápidamente cayeron en desuso. Los factores vinculados al desarrollo institucional o al capital social13 no han sido demasiado considerados como explicativos del desarrollo, salvo en momentos coyunturales; incluso en dichas circunstancias mayor peso ha tenido la liberalización y el ajuste estructural.

«Como en otras esferas del país, la corrupción en salud es alta. Uno de los aspectos en los que se evidencia es a través de las adquisiciones públicas» IV.- Análisis General Recientemente se está incluyendo factores endógenos, como el estado de derecho (libertades civiles y derechos políticos) y el desarrollo del capital humano (escolaridad, fertilidad, nutrición14), ya que este no es el tamaño de la población que habita un país, sino el estado en que ella se encuentra para desarrollar sus potencialidades. ____________________________________ El tema de regulación del aseguramiento privado en salud es subestimado en el Perú. 11/ Se reconoce la existencia de un severo problema de orden organizacional: el incremento de remuneraciones no ha aumentado la productividad en el sector salud. Es decir, no existe alineación entre producción-productividad-calidad y sueldos. 12/ En febrero se hicieron públicos diversos problemas de compras asociados a patrulleros, ambulancias y otros. Estos pusieron en evidencia diversas instancias en las que el proceso de compra es susceptible de corrupción: en la característica del bien y en su valor referencial.

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Esto puede estar significando que Estado y sociedad viren la mirada del crecimiento de largo plazo hacia ellos mismos más que hacia factores externos. Desde fines de los noventa, la OMS lanzó una iniciativa con el objetivo de llevar a las esferas de decisión político-económica de los países el efecto positivo de una mejor salud en el desarrollo económico de largo plazo15. Se demostró que las mejoras en salud tienen sinergias con la educación y la nutrición, con el consiguiente alto impacto en la capacidad de aprendizaje, en la transmisión del conocimiento intergeneracional, en la productividad, en las remuneraciones, en la acumulación de activos y en la valoración del capital humano. De otro lado, al ser los pobres los menos carentes de dicho capital, las políticas que desarrollen los vínculos entre salud y desarrollo influirían en la reducción de la pobreza estructural.

Un segundo elemento a tomar en cuenta es el rol positivo del capital humano para evitar el fracaso de la convergencia de ingresos en el crecimiento económico de largo plazo. La teoría económica señala que en el largo plazo se presentará entre los países una convergencia entre sus ingresos (PBI per cápita), lo que dicho en términos políticos señalaría al mercado como un buen mecanismo de igualación. No obstante, la información disponible a nivel mundial muestra que a lo largo de las últimas décadas se ha obtenido resultados opuestos a la convergencia: la divergencia entre los ingresos.

Tanto a nivel de países como de estratos socioeconómicos, los pobres se hacen más pobres y los ricos se tornan más ricos. Un factor que demuestra la no convergencia es que la elasticidad del ingreso de pobres e indigentes a la crisis económica es sumamente alta, mientras que su elasticidad en los períodos de auge económico es sumamente baja16. Ante el fracaso de la no convergencia, se pone en duda el postulado por el que la competencia internacional y la expansión son los mecanismos que permitirán cerrar la brecha de crecimiento, es decir, lograr la convergencia.

Fogel, Premio Nobel de Economía 2003, ha planteado que existe un óptimo de peso-talla que reduce el riego de morbimortalidad, es decir, el sobrepeso y la desnutrición incrementan los riesgos. Cuando la longevidad es baja, aumenta la tasa de depreciación humana, viviéndose menos y con enfermedades crónicas que afectan el aprendizaje, la productividad y el traslado de experiencias. Por tanto, la esperanza y calidad de vida se convierten en indicadores de desigualdad y, con ellos, de brechas para alcanzar la convergencia del crecimiento en el largo plazo. El reto actual, en el que Fogel viene trabajando, es el de modelar la relación entre salud, desarrollo humano y bienestar como una perspectiva de tratar el tema de desarrollo económico de largo plazo. Este alcance enfoca una nueva línea de trabajo conjunto: elevar los niveles de inversión y de oportunidades en capital humano con el doble propósito de acortar la brecha entre pobres y ricos y caminar hacia el desarrollo económico de largo plazo.

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«En la formación del capital humano, juega un rol sumamente importante el modo como el Estado y la sociedad organizan la prestación de servicios»

La discusión anterior señala que en el caso peruano se hace conveniente acumular evidencia empírica del efecto del capital humano en sus diversos componentes sobre el desarrollo económico de largo plazo. Asimismo, debe entenderse que desarrollar evidencias a favor de la teoría del capital humano y de su contribución al desarrollo económico y social no es una posición opuesta a la del desarrollo de derechos sociales, sino más bien complementaria y que ofrece, además, argumentos de factibilidad en su desarrollo. Los vínculos entre ambas dimensiones se establecen cuando es posible demostrar que el sistema de atención de la salud es efectivo para enfrentar patologías que merman el bienestar de las personas y, por ende, la capacidad de aprendizaje, asimilación tecnológica, longevidad y traspaso de experiencia intergeneracional. En la formación del capital humano juega un rol sumamente importante el modo como el Estado y la sociedad organizan la prestación de servicios17.

Posiblemente sea esta una suerte de ―capital organizacional‖, requiriéndose evidencias para demostrar beneficios y pérdidas de formas alternativas de provisión desde el nivel micro (el procedimiento), hasta el macro (el sistema) y su impacto en la calidad y productividad. En paralelo a la acumulación empírica, sería útil la formulación de modelos de crecimiento económico de largo plazo, basados en teorías referidas al desarrollo humano y al crecimiento económico. Dichos modelos deberían ser elaborados tomando en cuenta tanto a los factores referidos al capital humano (nutrición, educación, servicios esenciales de salud, fecundidad) como a las organizaciones encargadas de fomentar/brindar dichos bienes y servicios. En la formación del capital humano juega un rol sumamente importante el modo como el Estado y la sociedad organizan la prestación de servicios 17/ Se ha demostrado que existe un efecto de subestimación en la medición del impacto del acceso a los servicios de salud en la supervivencia infantil. (Dammert 2001).

V.-ACTUALIZACIÓN

La equidad en salud es un tema muy importante para lograr el desarrollo de las sociedades. Porque ningún tipo de desigualdad debe ser aceptado como algo inevitable, tal como lo señaló Evans (2006) en la discusión inaugural sobre este tema en el Congreso de Economía de la Salud de América Latina y El Caribe, realizado en Buenos Aires, a fines de 2006. Así pues, un objetivo central y sobre todo alcanzable para los países de la región debería ser la búsqueda de una mejor distribución de recursos y capacidades, en salud, pero también en todo el campo de lo social, como países como Francia y Japón vienen demostrando que es posible, al crecer sostenidamente a la par que

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reducen la desigualdad. Para el estudio de la equidad social como una noción abierta no solo al acceso de recursos, sino al de facultades y contextos locales, nacionales e internacionales, ha escrito (2002) que más que la distribución del ingreso entre los individuos y sociedades, las diferencias significativas se registran entre las capacidades y potencialidades.

En la última década la economía de la salud ha predominado una versión de equidad sanitaria bastante simplificada y reducida al acceso a los servicios de salud, aunque suficientemente operativa, véase al Congreso de Economía en la Salud en América Latina en FOROSALUD. La solidaridad de los más favorecidos hacia aquellos que menos tienen, pero que precisan en igual medida que el resto atención médica, cuidados, tratamiento, rehabilitación y promoción de la salud, en condiciones de accesibilidad, equidad y universalidad, ha hecho posible hasta ahora mantener y desarrollar nuestro SNS.

VI.-CONCLUSIÓNES A.-La premisa fundamental del sistema de libre mercado Americano es que el bienestar del consumidor se maximiza mediante procedimiento abierto la competencia y la soberanía del consumidor - aun cuando los productos y servicios complejos tales como el cuidado de la salud están involucrados. B.-Este informe proporciona una revisión de la literatura sobre el establecimiento de prioridades en la asistencia sanitaria. Se adopta un punto de vista económico en el problema de la elección de la cartera óptima de los programas que se pueden permitir a partir de un presupuesto sanitario nacional limitado. C.-El enfoque económico tradicional, propone la maximización de la salud ganancia (sin embargo se ha medido) sujeta a una restricción presupuestaria, lo que implica clasificar los programas en función de su relación coste-efectividad. Sin embargo, nuestro análisis crítico sugiere que este enfoque tradicional está sujeta a tres dificultades importantes: las limitaciones en la metodología de evaluación económica, incorporando los principios de equidad y limitaciones prácticas. D.-Estos sugieren la necesidad de un replanteamiento fundamental de la función de análisis coste-efectividad en el establecimiento de prioridades. E.-A pesar de las preocupaciones metodológicas incluyen la identificación de qué punto de vista a adoptar, la posibilidad de generalizar los resultados a múltiples ajustes, el tratamiento de la incertidumbre y el tiempo, y el tratamiento de las interacciones entre los programas.

F.-La mayoría de las consideraciones de equidad puede ser capturado en dos

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grandes campos: la equidad relacionada con algún concepto de necesidad y la equidad relacionadas con el acceso a los servicios.

G.-En principio, los problemas de equidad puede ser incorporado en una economía acercarse al establecimiento de prioridades con relativa facilidad. Sin embargo nos encontramos con que muchas contribuciones al debate sobre los conceptos de renta variable son teóricas y alejadas de cuestiones de aplicación práctica.

H.-El costo-efectividad tradicionales planteamiento general, hace caso omiso de las numerosas dificultades prácticas derivadas de la política, contexto institucional y del medio ambiente en el que el establecimiento de prioridades se lleva a cabo. Estos incluyen la influencia de los grupos de interés, los costos de transacción asociados con los cambios de política, y las interacciones entre el provisión y financiación de los servicios de salud I.-Estas son sólo algunas ideas preliminares sobre el proveedor y el beneficiario lados de la ecuación. Como ha señalado Peter Diamond (en el próximo artículo mencionado al principio de mi discurso), "La descripción del entorno en el que un toma de decisiones económicas se están realizando para incluir las necesidades de mucha más información que la descripción usual de la configuración. "Sin duda, los incentivos económicos subyacentes

J.-En los últimos años décadas, la tecnología, productos farmacéuticos y conocimientos han mejorado sustancialmente la forma se presta la asistencia y las perspectivas de recuperación. K.-Los mercados de América para la innovación en productos farmacéuticos y dispositivos médicos segundo lugar a ningunos. Los milagros de la moderna la medicina se han vuelto casi un lugar común. La calidad del cuidado de la salud varía ampliamente, incluso después de controlar los costos, fuente de pago, y las preferencias del paciente. El establecimiento de prioridades en el cuidado de la salud es una tarea compleja. Nuestra revisión pone de manifiesto los muchos obstáculos teóricos, políticos y prácticos que enfrentan los tomadores de decisiones. Como consecuencia, se tal vez sería fácil concluir que la tarea es insuperable, y no sólo difícil. Sin embargo, creemos que esta conclusión sería demasiado pesimista.

En su lugar, creemos que la adopción de un enfoque económico para la fijación de prioridades tiene muchas ventajas no menos importante, que obliga al tomador de decisiones para definir explícitamente los objetivos del proceso de establecimiento de prioridades, aun cuando no se puede medir fácilmente. Un económica perspectiva reconoce que el proceso de establecimiento de prioridades a menudo involucran una serie de conflictos, pero en lugar de

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ocultar este tipo de conflictos, proporciona un marco para su exploración y las concesiones mutuas pueden hacerse explícitas.

El enfoque económico es sólo un elemento del proceso de establecimiento de prioridades y no puede ser utiliza en forma aislada de los muchos otros factores que influyen en los tomadores de decisiones y que, sin duda, siguen siendo difíciles de incorporar en los modelos de los economistas. Las soluciones óptimas para el proceso de establecimiento de prioridades va a ser muy dependiente de las circunstancias locales y restricciones. Este documento de discusión, sin embargo argumenta que, al menos en principio, el tradicional enfoque económico puede ser ampliado para incorporar tanto las cuestiones de equidad y una riqueza de limitaciones prácticas que influyen en las decisiones. Hacer que estos principios de funcionamiento ofrece un programa rico y desafiante para los investigadores y responsables políticos.

VII.-BIBLIOGRAFÍA

1. Deed of Gift, Phillips Exeter Academy, available at www.exeter.edu/libraries/ 4513_4623.aspx?tab=2. 2. See Peter A. Diamond and Peter R. Orszag, Saving Social Security: A Balanced Approach (Washington, D.C.: Brookings Institution Press, 2004). In the process of writing our book together, there were many episodes in which it took several days for me to understand and then to appreciate a point Peter had casually made in our discussions. He was (usually) patient during the time it took me to catch up. 3. See Giuseppe Moscarini and Randall Wright, “An Interview with Peter Diamond,” Macroeconomic Dynamics, vol. 11, no. 4 (2007), pp. 543–565. 4. Peter Diamond and Hannu Vartiainen, eds., Behavioral Economics and Its Applications (Princeton, N.J.: Princeton University Press, 2007). 5. Congressional Budget Office, The Long-Term Outlook for Health Spending (November 2007). 6. As quoted in Gina Kolata, “Sharp Regional Incongruity Found in Medical Costs and Treatments,” Women's Health, January 30, 1996, available at www.nytimes.com/specials/women/warchive/ 960130_1576.html. 7. Congressional Budget Office, Geographic Variation in Health Care Spending (February 2008).

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8. See John E. Wennberg and others, ―Geography and the Debate Over Medicare Reform,‖ Health Affairs, Web Exclusive (February 13, 2002), pp. W96–W114; and Elliott Fisher, ―More Care Is Not Better Care,‖ Expert Voices, Issue 7 (National Institute for Health Care Management, January 2005), available at www.nihcm.org/publications/expert_voices. 9. Raj Chetty, Adam Looney, and Kory Kroft, Salience and Taxation: Theory and Evidence, Working Paper No. 13330 (Cambridge, Mass.: National Bureau of Economic Research, August 2007). 10. Amy Finkelstein, E-ZTax: Tax Salience and Tax Rates, Working Paper No. 12924 (Cambridge, Mass.: National Bureau of Economic Research, January 2007). 11.Note that we could achieve some measure of cost-consciousness without changing the tax treatment of health care, simply by providing more transparency in the costs associated with employmentbased insurance and their sources. 12. For a description of those standards, see www.asahq.org/safety.htm. In another example of the importance of salience, Ellison Pierce, then-President of the American Society of Anesthesiologists, who spearheaded the effort to impose standards, may have been motivated to pursue the issue in part because he had a friend whose child had died as a result of anesthetic error. See Jeffrey B. Cooper, ―Getting Into Patient Safety: A Personal Story,‖ AHRQ WebM&M: Morbidity and Mortality Rounds on the Web (Agency for Healthcare Research and Quality, August 2006), available at www.webmm.ahrq.gov/perspective.aspx?perspectiveID=29. 13.David Hyman and Charles Silver, ―You Get What You Pay For: Result-Based Compensation for Health Care,” Washington and Lee Law Review (Fall 2001). 15. David E. Kanouse, Joel Kallich, and James P. Kahan. ―Dissemination of Effectiveness and Outcomes Research,” Health Policy, vol. 34, no. 3 (1995), pp. 167–192. 16. Congressional Budget Office, Research on the Comparative Effectiveness of Medical Treatments: Issues and Options for an Expanded Federal Role (December 2007). 17. Brigitte Madrian and Dennis Shea, “The Power of Suggestion: Inertia in 401(k) Participation and Savings Behavior,” Quarterly Journal of Economics, vol. 116, no. 4 (November 2001); see also William G. Gale, J. Mark Iwry, and Peter R. Orszag, The Automatic 401(k): A Simple Way to Strengthen


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Retirement Saving, Policy Brief 2005-1 (Washington, D.C.: Retirement Security Project, 2005). 18. Jeffery Liebman and Richard Zeckhauser, ―Simple Humans, Complex Insurance, Subtle Subsidies” (presentation at the Tax Policy Center and the American Tax Policy Institute’s seminar ―Taxes and Health Insurance: Analysis and Policy,‖ Washington, D.C., February 29, 2008 19. Michael V. Maciosek and others, “Priorities Among Effective Clinical Preventive Services: Results of a Systematic Review and Analysis,” American Journal of Preventive Medicine, vol. 31, no. 1 (July 2006), pp. 52–61. 20. William Dale and others, “Can Induced Anxiety from a Negative Earlier Experience Influence Vascular Surgeons' Statistical Decision-Making? A Randomized Field Experiment with an Abdominal Aortic Aneurysm Analog,‖ Journal of the American College of Surgeons, vol. 203, no. 5 (November 2006), pp. 642–652. 21.Donna M. Windish, Stephen J. Huot, and Michael L. Green, “Medicine Residents’ Understanding of the Biostatistics and Results in the Medical Literature,‖ Journal of the American Medical Association, vol. 298, no. 9 (2007), pp. 1010–1022. 22. Johann Steurer and others, “Communicating Accuracy of Tests to General Practitioners: A Controlled Study,” BMJ (British Medical Journal), vol. 324, no. 7341 (April 6, 2002), pp. 824–26. 23.David M. Cutler, Edward L. Glaeser, and Jesse M. Shapiro, ―Why Have Americans Become More Obese?” Journal of Economic Perspectives, vol. 17, no. 33 (Summer 2003), pp. 93–118. 24. National Center for Health Statistics, Health, United States, 2007 (Hyattsville, Md., 2007), Table 12, p. 145. 26. See Brian Wansink, Mindless Eating: Why We Eat More Than We Think (New York: Bantam Dell, 2006). 27. James E. Painter, Brian Wansink, and Julie B. Hieggelke, “How Visibility and Convenience Influence Candy Consumption,” Appetite, vol. 38, no. 3 (June 2002), pp. 237–238. 28. Barbara E. Kahn and Brian Wansink, ―The Influence of Assortment Structure on Perceived Variety and Consumption Quantities,” Journal of Consumer Research, vol. 30 (March 2004), p. 525. 29. David R. Just, Lisa Mancino, and Brian Wansink, “Could Behavioral Economics Help Improve Diet Quality for Nutrition Assistance Program

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Participants?” (U.S. Department of Agriculture, Economic Research Service, Economic Research Report No. 43, June 2007).4 30. See, for example, Neville Owen and others, “Understanding Environmental Influences on Walking: Review and Research Agenda,” American Journal of Preventive Medicine, vol. 27, no. 1 (July 2004), pp. 67–76. 31. Wendy C. King and others, “The Relationship Between Convenience of Destinations and Walking Levels in Older Women,” American Journal of Health Promotion, vol. 18, no. 1 (September/October 2003), pp. 74–82. 32.-Deed of Gift, Phillips Exeter Academy, available at www.exeter.edu/libraries/4513_4623.aspx?tab=2. 33.-Peter A. Diamond and Peter R. Orszag, Saving Social Security: A Balanced Approach (Washington, D.C.: Brookings Institution Press, 2004). In the process of writing our book together, there were many episodes in which it took several days for me to understand and then to appreciate a point Peter had casually made in our discussions. He was (usually) patient during the time it took me to catch up. 34.-Giuseppe Moscarini and Randall Wright, “An Interview with Peter Diamond,” Macroeconomic Dynamics, vol. 11, no. 4 (2007), pp. 543–565. 35.-Peter Diamond and Hannu Vartiainen, eds., Behavioral Economics and Its Applications (Princeton, 36.-Congressional Budget Office, the Long-Term Outlook for Health Spending (November 2007). 37.-Congressional Budget Office, Geographic Variation in Health Care Spending (February 2008). 38.-John E. Wennberg and others, “Geography and the Debate Over Medicare Reform,” Health Affairs, Web Exclusive (February 13, 2002), pp. W96–W114; and Elliott Fisher, ―More Care Is Not Better Care,‖ Expert Voices, Issue 7 (National Institute for Health Care Management, January 12. For a description of those standards, see www.asahq.org/safety.htm. 39.-Ellison Pierce, then-President of the American Society of Anesthesiologists, who spearheaded the effort to impose standards, may have been motivated to pursue the issue in part because he had a friend whose child had died as a result of anesthetic error. See Jeffrey B. Cooper, “Getting Into Patient Safety: A Personal Story,” AHRQ WebM&M: Morbidity and Mortality Rounds on the Web (Agency for Healthcare Research and Quality, August 2006), available at www.webmm.ahrq.gov/perspective.aspx?perspectiveID=29.

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40.-David Hyman and Charles Silver, ―You Get What You Pay For: Result-Based Compensation for Health Care,‖ Washington and Lee Law Review (Fall 2001). 41.-2005), available at www.nihcm.org/publications/expert_voices. 42.-Raj Chetty, Adam Looney, and Kory Kroft, Salience and Taxation: Theory and Evidence, Working Paper No. 13330 (Cambridge, Mass.: National Bureau of Economic Research, August 2007). 43.- Amy Finkelstein, E-ZTax: Tax Salience and Tax Rates, Working Paper No. 12924 (Cambridge, Mass.: National Bureau of Economic Research, January 2007). 44.-Note that we could achieve some measure of cost-consciousness without changing the tax treatment of health care, simply by providing more transparency in the costs associated with employment based insurance and their sources. 45.-David E. Kanouse, Joel Kallich, and James P. Kahan. ―Dissemination of Effectiveness and Outcomes Research,” Health Policy, vol. 34, no. 3 (1995), pp. 167–192. 46. - Congressional Budget Office, Research on the Comparative Effectiveness of Medical Treatments: Issues and Options for an Expanded Federal Role (December 2007). 47.- Brigitte Madrian and Dennis Shea, “The Power of Suggestion: Inertia in 401(k) Participation and Savings Behavior,” Quarterly Journal of Economics, vol. 116, no. 4 (November 2001); 48.-William G. Gale, J. Mark Iwry, and Peter R. Orszag, The Automatic 401(k): A Simple Way to Strengthen Retirement Saving, Policy Brief 2005-1 (Washington, D.C.: Retirement Security Project, 2005). 49.-Jeffery Liebman and Richard Zeckhauser, ―Simple Humans, Complex Insurance, Subtle Subsidies” (presentation at the Tax Policy Center and the American Tax Policy Institute’s seminar ―Taxes and Health Insurance: Analysis and Policy,‖ Washington, D.C., February 29, 2008). 50.-Michael V. Maciosek and others, ―Priorities Among Effective Clinical Preventive Services: Results of a Systematic Review and Analysis,” American Journal of Preventive Medicine, vol. 31, no. 1 (July 2006), pp. 52–61. 50.-William Dale and others, “Can Induced Anxiety from a Negative Earlier Experience Influence Vascular Surgeons' Statistical Decision-Making? A Randomized Field Experiment with an Abdominal Aortic Aneurysm Analog,‖


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Journal of the American College of Surgeons, vol. 203, no. 5 (November 2006), pp. 642–652. 51.-Donna M. Windish, Stephen J. Huot, and Michael L. Green, “Medicine Residents’ Understanding of the Biostatistics and Results in the Medical Literature,” Journal of the American Medical Association, vol. 298, no. 9 (2007), pp. 1010–1022. 52.- Johann Steurer and others, “Communicating Accuracy of Tests to General Practitioners: A Controlled Study,” BMJ (British Medical Journal), vol. 324, no. 7341 (April 6, 2002), pp. 824–26. 53.- David M. Cutler, Edward L. Glaeser, and Jesse M. Shapiro, “Why Have Americans Become More Obese?” Journal of Economic Perspectives, vol. 17, no. 33 (Summer 2003), pp. 93–118. 54. - National Center for Health Statistics, Health, United States, 2007 (Hyattsville, Md., 2007), Table 12, p. 145. 55. - Congressional Budget Office, Growing Disparities in Life Expectancy (April 17, 2008). 56. - See Brian Wansink, Mindless Eating: Why We Eat More Than We Think (New York: Bantam Dell, 2006). 57.- James E. Painter, Brian Wansink, and Julie B. Hieggelke, ―How Visibility and Convenience Influence Candy Consumption,” Appetite, vol. 38, no. 3 (June 2002), pp. 237–238. 58.-Barbara E. Kahn and Brian Wansink, “The Influence of Assortment Structure on Perceived Variety and Consumption Quantities,‖ Journal of Consumer Research, vol. 30 (March 2004), p. 525. 59.-David R. Just, Lisa Mancino, and Brian Wansink, ―Could Behavioral Economics Help Improve Diet Quality for Nutrition Assistance Program Participants?” (U.S. Department of Agriculture, Economic Research Service, Economic Research Report No. 43, June 2007). 60. Neville Owen and others, ―Understanding Environmental Influences on Walking: Review and Research Agenda,” American Journal of Preventive Medicine, vol. 27, no. 1 (July 2004), pp. 67–76. 61.-Wendy C. King and others, “The Relationship Between Convenience of Destinations and Walking Levels in Older Women,‖ American Journal of Health Promotion, vol. 18, no. 1 (September/October 2003), pp. 74–82.

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62.-Mark R. Chassin, Is Health Care Ready for Six Sigma Quality?, 76 MILBANK Q. 565, 566 (1998). 63.-William l. Kissick, medicine’s dilemmas: infinite needs versus finite resources (1994). 64.-DEP’T OF JUSTICE & FEDERAL TRADE COMM’N, STATEMENTS OF ANTITRUST ENFORCEMENT POLICY IN HEALTH CARE (1996), available a t http://www.ftc.gov/reports/hlth3s.pdf 65.- MEDICARE PAYMENT ADVISORY COMMITTEE, REPORT TO CONGRESS: VARIATION AND INNOVATION IN MEDICARE 108 (2003), available at http://www.medpac.gov/publications/congressional_r eports/June03_Entire_Report.pdf. 66.- George J. Stigler, The Economics of Information, 69 J. POL. ECON. 213, 220 (1961). 68.- Ortún Rubio, Vicente en: La Economía en Sanidad y Medicina: instrumentos y limitaciones, Cáp. III, pp 71 a 77, EUGE- Ed. La Llar del Llibre, Barcelona, 1990 69.-Adam Smith (1776), La riqueza de las naciones. 70.- Katz JM y Miranda RM, Mercados de la Salud: morfología, comportamiento y regulación, Revista de la CEPAL 54, Diciembre de 1994 71.-Katz JM y Miranda RM, Mercados de la Salud: morfología, comportamiento y regulación, Revista de la CEPAL 54, Diciembre de 1994, Material de la Cátedra de Economía de la Salud, Maestría de Sistemas de Salud y Seguridad Social, Fundación Isalud, Fascículo 21, Agosto de 1999. 72.-Vassallo, C. Mercados de Servicios Médicos en Argentina (PAPER DISPONIBLE) 3) Sellanes M, Morfología del Mercado de Medicamentos en Argentina. (PAPER DISPONIBLE) 73.- Se sigue aquí a Ortún Rubio, Vicente en: La Economía en Sanidad y Medicina: instrumentos y limitaciones EUGE- Ed. La Llar del Llibre, Barcelona, 1990. 74.- Stanley Fisher-Rudiger Dornbusch, Mc Graw-Hill, Cap.9.-11 Hsiao, WH, Economía “anormal” en el sector salud, traducido de Health Sector Reform in Developing Countries. Material de la Cátedra de Economía de la Salud, Maestría de Sistemas de Salud y Seguridad Social, Fundación Isalud, Fascículo 21, Agosto de 1999.

http://www.ftc.gov/reports/hlth3s.pdf

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75.- Martín Martín, J. y Del Puerto López del Amo González M. , Incentivos e Instituciones Sanitarias Públicas, Junta de Andalucía –Consejería de Salud y Escuela Andaluza de Salud Pública, 1994. 76.- Decimos 14 Decimos que una fase de la producción tiene rendimientos crecientes a escala, o economías de escala en el sentido de que a medida que se aumenta el nivel de actividad y las unidades producidas, los costos medios de producción van disminuyendo. 77.-Musgrove, Ph. Medición de la Equidad en materia de Salud. 78.- Martínez E. y Villalba S. ―La Equidad frente a los sistemas de seguros públicos y privados: La experiencia en Paraguay”, I Jornadas Americanas, IX Jornadas Internacionales y X Jornadas Nacionales de Economía de la Salud - AES - Fundación Isalud, Bs.As., 2000. 79.-Caplan de Cohen, N. “Reformulando el Rol del Estado: Privatización y Regulación”, Universidad de Buenos Aires, Facultad de Ciencias Económicas, mimeo. 80.-Dornbusch, R. y S. Fischer, Economía, 2a edición. Mc Graw Hill Ed. 1990: Cáp 1-4 y 9. 81.-González García, G, “El debate público-privado en las políticas de salud”, VIII Jornadas Internacionaldes de Economía de la Salud. Buenos Aires, 1999. 82.-Hsiao, WH, Economía ―anormal‖ en el sector salud, traducido de Health Sector Reform in Developing Countries. Material de la Cátedra de Economía de la Salud, Maestría de Sistemas de Salud y Seguridad Social, Fundación Isalud, Fascículo 21, Agosto de 1999.-Martín Martín, J. y Del Puerto López del Amo 83.-González M., Incentivos e Instituciones Sanitarias Públicas, Junta de Andalucía –Consejería de Salud y Escuela Andaluza de Salud Pública, 1994. 84.-Martínez E. y Villalba S. “La Equidad frente a los sistemas de seguros públicos y privados: La experiencia en Paraguay‖, I Jornadas Americanas, IX Jornadas Internacionales y X Jornadas Nacionales de Economía de la Salud - AES – Fundación Isalud, Bs.As., 2000. 85.-Musgrove, Ph. Medición de la Equidad en materia de Salud y Equidad, Eficiencia y Calidad. El desafío de los modelos de Salud, IV Jornadas Internacionales de Economía de la Salud, AES, Fundación Isalud, Buenos Aires, 1995.

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86.-Ortun Rubio, V., “Análisis de los mercados y del marco regulatorio del sector salud”, IV Jornadas Internacionales de Economía de la Salud. Buenos Aires, 1995. 87.-Ortún Rubio, Vicente, La Economía en Sanidad y Medicina: instrumentos y limitaciones, EUGE- Ed. La Llar del Llibre, Barcelona, 1990: Cáp. II, pp. 47-67; Cáp. III, pp 71 a 77 Rovira Forns, J, ―Mercado y Planificación en Sanidad‖, Humanidades Médicas, Vol XXXI, N° 746, 1986. 88.-Stiglitz Joseph, Microeconomía, de la 2ª Edición Inglesa, Ed. Ariel SA, Barcelona, 1998 Cap2: Pensar como un economista; pp. 44-66; Cap. 14: Mercados imperfectos, pp. 345-371; Cáp. 17: El cambio Tecnológico, pp. 421-436. 89.-For a framework of which indirect benefits to include in CBA, see Olsen and Richardson (1999). 90.-See the discussion in Gold et al. (1996b); Brouwer, Koopmanschap, and Rutten (1997); and Weinstein et al. (1997). 91.-Elena Arias Menéndez, La sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud. ¿Cómo contribuyen la política, la planificación y las relaciones con la ciudadanía y con los profesionales a su mantenimiento?, Rev Adm Sanit. 2010;8(1):1-3 Equipo Editorial. Revista de Administración Sanitaria .

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