Tratamiento endovascular infrapatelar en “CLI”, más allá de la angioplastia.

Dr. Costantini, Ricardo – Cardioangiología IntervencionistaDr. Yañez Juan Manuel – Traumatología

• Mortality rates as high as 20% within 6 months from diagnosis and exceeding 50% at 5 years have been reported for CLI.

Abu Dabrh AM, Steffen MW, Undavalli C, Asi N, Wang Z, Elamin MB, Conte MS, Murad MH. The natural history of untreated severe or critical limb ischemia.

J Vasc Surg. 2015;62:1642–1651.

• About 87% of all major amputations occur in diabetic patients who haveuncontrolled hyperglygemia for more than 30 months and a chronic, nonhealing foot ulcer.

Conte MS, Pomposelli FB, Clair DG. Society for Vascular Surgery practiceguidelines for atherosclerotic occlusive disease .

J Vasc Surg. 2015;61:30 – 40 .

Diabetes Care 2016.Christman Al, Margolis DJ – Hemoglobin A1c predicts healing rate in diabetics wounds.

J Invest Dermatol 2011; 131: 2121 – 2127.

Diabetes is associated with decreased limb survival in CLI

For every 1% increase in HbA1c, there isa corresponding 0,028 cm/dl decrease of the healing process in lower extremitywounds.

For every 1% increase in HbAc, there is a 25% to 28% rise in the relative risk of developing CLI and tissue ischemiccomplications.

Los cánceres que causan un mayor número anual de muertes son los de pulmón, colon, mama y próstata . Datos OMS

Mortalidad en % a los 5 años Mortalidad en % a los 5 años

Mortalidad en % a los 5 años

Supracondilea

Infrapatelar

Combinada Mayor Y desarticulación

Transición…..

Tratamiento de rutina Terapéutica “avanzada”

✓ Tratamiento tópico

✓ Desbridamiento

✓ Descarga “offloading”

✓ Terapia de presión negativa✓ Matrices dérmicas ✓ Injertos y colgajos ✓ PRP y factores de crecimiento ✓ Medicina hiperbárica✓ Cirugía MIS y percutánea✓ PTA (Tratamiento endovascular

percutáneo)✓ RIA (Reamer,Irrigator,Aspiration)

30 D

Dumville J, O Meara S. Hydrogel Dressing for healing diabetic foot ulcers. The Cochrane Library 2013, Issue 7

Bergin S, Wraight P. Silver based wound dressings and topical agents for treating diabetic foot ulcers. The Cochrane Library 2011,Issue 2

No existe suficiente cantidad de trabajos randomizados para evaluar la efectividad de los mismos.

Apósitos

Rate of Wound Healing in Patients Undergoing and Those Not UndergoingPedal Artery Angioplasty

Clinical Outcomes of Pedal Artery Angioplasty for Patients With Ischemic WoundsResults From the Multicenter RENDEZVOUS Registry – JACC interv 2017 (1) 79 - 90

# Caso 1= HC: 219441

P.M.70 años. FemeninoHTA. TBQ. DLP04/2016 ATP carotídea derecha con stent01/2017 ATP ilíaca primitiva bilateral + ilíaca externa derecha con stents

Enfermedad actual: isquemia critica miembro inferior derecho

Tratamiento médico:

Carvedilol 12.5 mg c/12; Atorvastatina 10 mg/d, Ezetimibe 10 mg/d; Amlodipina5 mg/d; Cilostazol 100 mg c/12; Pantoprazol 40 mg/d; Aspirina 100 mg/d; Memantine 10 mg/d.

1

2

3

1

2

3

4

5

6

Resultado post PTA

U. Texas IIID Wagner IIIB

Desbridamiento y Lavado pulsátil

Efficacy of Power-pulsed Lavage in Lower Extremity Wound Infections: A Prospective Study Gregory A. Mote, DPM 1, D. Scot Malay, DPM, MSCE, FACFAS. The Journal of Foot & Ankle Surgery 49 (2010) 135–142

1 semana POP

GranuFoam Silver

Terapéutica “avanzada”

2 semana POP

Terapéutica “avanzada”

3 semana POP

Terapéutica “avanzada”

Injerto de piel Parcial

Injerto de piel parcial

7 semana POP

5 semana POP

9 semana POP

Terapéutica “avanzada”

# Caso2 = HC 302792

V.C.73 añosHTA. DLP

ACV isquémico 1990CRM 201005/2017 Trombosis arterial aguda MID – ATP con stent a TA (otro centro)

Enfermedad actual: isquemia critica miembro inferior derecho (úlcera)

1

3

2

U. Texas IIID Wagner IIIB

Desbridamiento y Lavado pulsátil

Terapéutica “avanzada”

GranuFoam Silver

Terapéutica “avanzada”

4 semanas POP

PRP

Injerto de piel parcial

8 semana POP

# Caso 3 HC 551937

L.M.61 años

HTA, DBT, Ex TBQ, DLP, Obesidad.

Enfermedad actual: úlceras + osteomielitis

Resultado pos PTA

U. Texas IIID Wagner IIIB

Hidro-desbridamiento

Terapéutica “avanzada”

Presión negativa (VAC)

Terapéutica “avanzada”

3 semana POP

6 semana POP 12 semana POP

Terapéutica “avanzada”

# Caso 4 : P J HC 345968

Tabaquista 40 cig /dia – DLP – By pass iliaco femoral 2017

Isquemia critica . Rutherford 6

# Caso 4 : P J HC 345968

Tabaquista 40 cig /dia – DLP

Isquemia critica . Rutherford 6

Punch Grafting

# Caso 5 CJHC 55044

4 semana POP Miasis

12 semana POP

# Caso 6 GF

HC 98450

2 semana POP

4 semana POP

6 semana POP

8 semana POP

16 semana POP

Minimally Invasive Distal Metatarsal Diaphyseal Osteotomy (DMDO) for Chronic Plantar Diabetic Foot Ulcers

Haque S, Outcome of minimally invasive distal metatarsal metaphysealosteotomy (DMMO) for lesser toe metatarsalgia. FootAnkle Int. 2016;37(1):58-63.

Técnica Percutánea

Pre y post quirúrgica

Técnica Percutánea

Técnica Percutánea

Targets in below the knee angioplasty

Complete revascularization

Wound related arteryrevascularization

1 vessel better than 02-3 vessel better than 1Tibials better than peroneal

Direct revascularization, by pass or PTA better than indirectrevascularization