Tratar Cáncer de Tratar Cáncer de Tratar Cáncer de Tratar Cáncer de Próstata avanzado o “El Próstata avanzado o “El canto moderno de las canto moderno de las canto moderno de las canto moderno de las

sirenas”sirenas”

Prof. JR Germà LluchProf. JR Germà Lluch

V l iV l iValenciaValencia

8 de junio 20128 de junio 2012

Colon Cancer

Lung Cancer QMT Metastatic

Breast Cancer QMT Metastatic

Colon CancerQMT. Metastatic & Adjuvant

Breast Cancer Lung Cancer QMT AdjuvantQMT. MetastaticQMT. Metastatic eas Ca ce

QMT. AdjuvantQMT. Adjuvant

Early reviews reported OR in 6.5% of 3184 patientsReview from 26 trials published between 1987-1991:

- OR 8 7% (95% CI 6 4-9 0%)OR 8.7% (95% CI 6.4 9.0%).- OR rate >10%: vinblastine, trimetrexate, mitoguazone &

estramustine.Yagoda A. Cancer 71:1098-109, 1993.

Mitoxantrone/Prednisone as the palliative standard of care.Tannock IF. J Clin Oncol 14:1756-64, 1996.Kantoff PW. J Clin Oncol 17:2506-13, 1999.

Docetaxel as the standard of care in HRPC leading to superior OS and improved RR inDocetaxel as the standard of care in HRPC leading to superior OS and improved RR in terms of pain, serum PSA levels and QOL. Tannock IF. N Engl J Med 351:1502-12, 2004.

Petrylak DP. N Engl J Med 351:1513-20, 2004.

1) It is secure.2) Significant Improvement of:

S i l (18 9 16 5 th )

1) Improvement in Sv at the cost of an

2) Significant Improvement of:increased rates of AEs.

- Survival (18.9 vs 16.5 months).24% risk of death reduction (p=0.009).

- PSA response (45% vs 32%, p=0.0005).- Pain improvement (35% vs 22% p=0 01)

2) Significant Improvement of:- Survival (17.5 vs 15.6 months).

PSA response (50% vs 27% p<0 001)

20% risk of death reduction (p=0.02).Pain improvement (35% vs 22%, p 0.01).

- QOL (22% vs 13%, p=0.009).- PSA response (50% vs 27%, p<0.001).

Institut Català d’Oncologia l’Hospitalet

116 Patients Mediana 23.133 (IC 95%; 17.909 – 28.358)

Institut Català d’Oncologia l’Hospitalet

88 Patients Received Docetaxel in a 3 weekly Schedule:

Mediana 26.567 (IC 95%; 19.197 – 33.936)

El acto Médico razonable

Alternativas

El acto Médico razonable

TumorAlternativas terapéuticas

Decisión EfectosPaciente con el

tumor

Decisión terapéutica

Efectossecundarios

Paciente Equipo sanitario

Manejo integral, Manejo integral, ¿¿...de qu...de quéé...?...?

Del perfil de 90% de pacientes que acuden a visitarseDel perfil de 90% de pacientes que acuden a visitarse

CaracterCaracteríísticas:sticas:CaracterCaracteríísticas:sticas:Mayores de 70 aMayores de 70 añños.os.Jubilado.Jubilado.PluriPluri--patologpatologíía asociada.a asociada.Indice cultural medioIndice cultural medio--bajo.bajo.Miedo acMiedo acéérrimo a morir de rrimo a morir de ccááncer.ncer.Familia sobreprotectoraFamilia sobreprotectoraFamilia sobreprotectora.Familia sobreprotectora.Demanda medicina Demanda medicina paternalista.paternalista.Carente de informaciCarente de informacióón n fidedigna.fidedigna.

Cada nueva partida (visita) Cada nueva partida (visita) que iniciamos

•• Como cualquier partida de Como cualquier partida de j dj dajedrezajedrez–– Jugamos con las negrasJugamos con las negras–– No tenemos la iniciativaNo tenemos la iniciativaNo tenemos la iniciativaNo tenemos la iniciativa–– Nuestro contrincante Nuestro contrincante

tiene mucha mas tiene mucha mas i ii iexperiencia.experiencia.

–– Solo un desarrollo Solo un desarrollo ““GlobalGlobal”” de todas de todas nuestras piezas puede nuestras piezas puede concedernos las tablas.concedernos las tablas.

¿¿QuQuéé conocemos, que podemos averiguar conocemos, que podemos averiguar i b d l i b d l y que no conseguimos saber del tumor y que no conseguimos saber del tumor

antes de tomar una decisiantes de tomar una decisióón...?n...?

Sabemos:Sabemos:%%A i id d d l

Life expectancyLife expectancytt

AGEAGE60% de 60% de informaciinformacióón inicial.n inicial.Incurabilidad.Incurabilidad.

Agresividad del tumor:•Intervalos previos.

--countrycountry--associated diseasesassociated diseases

DOCTORDOCTORSHOULD SHOULD

PSA PSA level level

!! AntesAntes de tomarde tomar ninguna decisionninguna decision!!

Incurabilidad.Incurabilidad.Averiguamos:Averiguamos:

EvaluaciEvaluacióón n

•Cinética del PSA.

•Localización de las metástasis.S OUKNOWKNOW

Gleason Gleason scorescore TNMTNM

! ! Antes Antes de tomarde tomar ninguna decisionninguna decision!!

PSA PSA KineticsKinetics: PSADT : PSADT

gerigeriáátrica.trica.Desconocemos:Desconocemos:

•Óseas,ganglios

•Hepáticas,linfangitisPSA PSA KineticsKinetics: PSADT, : PSADT, Intervalo >PSAIntervalo >PSA

Determinar PSA regladamente

Fenotipo actualFenotipo actualAgresividad del Agresividad del tumortumor

H p , f g

•Dejar transcurrir el tiempo.tumor.tumor.

¿¿QuQuéé conocemos, que podemos averiguar conocemos, que podemos averiguar i b d l i i b d l i y que no conseguimos saber del paciente y que no conseguimos saber del paciente

antes de tomar una decisiantes de tomar una decisióón...?n...?

Sabemos:Sabemos:Un inf m s u t s b l Un inf m s u t s b l

Acercamiento al interior del paciente:•Elaborar un mínimo de información básica de Un informe escueto sobre el Un informe escueto sobre el

tumor.tumor.Averiguamos:Averiguamos:

Elaborar un mínimo de información básica de nivel de conocimiento y estado emocional.

•preguntar-hablar-preguntar ggDetalles personales de su Detalles personales de su historia personal: contexto historia personal: contexto familiar, laboral y social.familiar, laboral y social.

•Edificar una relación sólida medico-paciente

•Que sucede? , y, ySu relaciSu relacióón sanitaria previa.n sanitaria previa.

Desconocemos:Desconocemos: l d d l d d

Q•Como reacciona?

•Que conclusiones extrae de su situación.Su personalidadSu personalidadSus sentimientosSus sentimientosSu comprensiSu comprensióón de la n de la

•Responder adecuadamente a sus emociones:

•Nombrar, ubicarse, respetar, soportar y Su comprensiSu comprensióón de la n de la enfermedad.enfermedad.

, , p , p yexplorar: NURSE.

La primera visita, La cara o cruz de la La primera visita, La cara o cruz de la p ,p ,relacirelacióón mn méédicodico--paciente...paciente...

CaracterCaracteríísticas:sticas:CaracterCaracteríísticas:sticas:PP repararse: planear la informacirepararse: planear la informacióón.n.RR econocer su realidad.econocer su realidad.II n formarse de lo que desea.n formarse de lo que desea.MM anejar la mala noticia de forma anejar la mala noticia de forma di t d di t d directa pero creando esperanza.directa pero creando esperanza.AA linearse con su situacilinearse con su situacióónnRR esumen final para chequear la esumen final para chequear la RR esumen final para chequear la esumen final para chequear la comprensicomprensióón de todo el proceso.n de todo el proceso.

La historia natural del Cáncer Lde Próstata hormonorefractario

N= 160< 6 m PSADT >6 m

N=7223,4 (13,8-33%)

N=8489,1 (69-109,2)

k

N=10 N=53< 7 m timePSA >7m< 7 m timePSA >7m

bajo-risk

Interm-risk

7,2 (3,9-10,6) 36,1 (17,7-54,5)

<0,5 nadirPSA >0,5<0,5 nadirPSA >0,5

alto-risk

N=3438,4 (26,9-49,6)

N=1914,0 (7,1-21,0)

Shulman MJ et alShulman MJ et alShulman MJ et al Shulman MJ et al J.Urol. 172:141 2004J.Urol. 172:141 2004

Tratamiento en el ICO en pacientes con d ó i l iócancer de próstata resistente a la castración.

••PacientesPacientes con con buenbuen estadoestado general:general:••TaxotereTaxotere 75mg/m2 + 75mg/m2 + prednisonaprednisona 10 mg 10 mg diadiagg pp gg

••PacientesPacientes frágilesfrágiles ((MetronoterapiaMetronoterapia): ): gg pp••CiclofosfamidaCiclofosfamida 50 mg oral + 50 mg oral + prednisonaprednisona 10 mg/10 mg/diadia

Median age – 67 yo (49 – 80)

Bone metastases – 63% Paliative Radiation60% Bif f t60% Bifosfonates

Analgesic use – 0: 35%1: 59.8%2: 14.5%5%3: 25.8%

Median OS - 26.567 (IC 95%; 19.197 – 33.936)

Institut Català d’Oncologia l’Hospitalet

Docetaxel 75 mg/m2gRespuesta clínica

val Sin síntomas

Mediana Sv G – 25’7 m

ll Su

rviv

Ove

ral

Mejoria síntomasEmpeoramiento clínico

ility

of Mejoria síntomasEmpeoramiento clínico

Mediana Sv G – 19’3 mMediana Sv G – 7’3 m

Prob

ab

Months

Docetaxel 75 mg/m2gMediana OS – 20’6 meses

1a Linea: Mediana OS – 27’1 m

val

2a Linea: Mediana OS – 16’9 m

Mediana OS 18’9 mesesTannock, et al.

ll Su

rviv

1ª línea

Mediana OS – 18’9 meses

Ove

ral Media 6 ciclos

ility

of

2ª línea Media 4’5 ciclos

Prob

ab

Months

Ciclofosfamida VO 50 mg/diagFortecortin 1mg/dia

val 1ª Línea (n=9)

Mediana OS – 24’2 mM di PFS 3’8

ll Su

rviv Mediana PFS – 3’8 m

Ove

ral

Global (n=18)

2ª Línea (n=9)Mediana OS – 10’5 m PacientesPacientes

ility

of 2 Línea (n 9)

Mediana OS – 7’2 mMediana PFS – 2’6 m

frágilesfrágiles

Prob

ab

Months

Institut Català d’Oncologia l’Hospitalet

88 Patients Received Docetaxel in a 3 weekly Schedule:

Mediana 10.500 (IC 95%; 5.313 – 15.687)

Second-line chemotherapy

50% Ciclofosfamide22% Mitoxantrone11% Docetaxel (3 wk)11% Docetaxel (weekly)6% Abiraterone

02 / 32

02 / 32

COU-AA-301: Abiraterone Acetate Improves Overall Survival in mCRPCImproves Overall Survival in mCRPC

HR = 0.646 (0.54-0.77) P < 0.0001100

80Abiraterone acetate: 14.8 months (95%CI: 14.1, 15.4)

60

val (

%)

Placebo: 10.9 months (95%CI: 10.2, 12.0)

40

Surv

i

0

202 Prior Chemo OS: 1 Prior Chemo OS14.0 mos AA vs 10.3 mos placebo 15.4 mos AA vs 11.5 mos placebo

0 100 200 300 400 500 600 7000

Days from Randomization

23

AA 797 728 631 475 204 25 0

Placeb 398 352 296 180 69 8 1

Población estudioPoblación estudioO C CO 30TROPIC COU‐AA‐301

Median age (years, range) 68 (62‐73) 69 (42‐95)

Age > 75 (%) 18% 28%Age > 75 (%) 18% 28%

ECOG 0‐1 (%) 93% 90%

Visceral mets (%) 25% 15‐20%

Median PSA (ng/mL) 143.9 128.8

PSA > 20 ng/mL (%) 87% NA

Measurable disease (%) 53% NA

Pain (%) 46% 36%

> 1 previous chemo (%) 31% 30%> 1 previous chemo (%) 31% 30%

Median previous docetaxel (mg/m2)

576.6 NA

Docetaxel‐refractory (%) 72% NA

De Bono et al, Lancet 2010;376:1147‐54De Bono et al. NEJM 2011;364(21):1995‐2005 

Toxicidad de la abiraterona

Risk factors for neutropenia:•Age > 65 years•Geographic area

Risk factors for diarrhea:•Age > 75 yearsAge > 75 years•Previous RxT

Are the results of the Cabazitaxel and Abiraterone Studies Comparable?

Cabazitaxel study

26 C t i

Abiraterone Study

• 13 Countries• 26 Countries• Control arm- Active drug

• 13 Countries• Control arm- Placebo

• PFS defined as individual i f it i

• PFS- Composite endpoint(Treatment in real life setting is progression of any criteria

N l 2/3 h d

(Treatment in real life setting is unlikely to continue till PFS as defined in this study)

• Nearly 2/3 had discontinued previous Docetaxel therapy due to N ifi d i h Docetaxel therapy due to disease progression

• Not specified in the paper

Paises % pacientes tratados con Q i i t i l lti dQuimioterapia el ultimo mes de 

vida

Suecia norte 23%

USA (medicare)** 15%

Italia 15‐33%

Portugal 13‐37%

Korea 30%Korea 30%

Australia 18%

**USA: Pacientes con Cáncer de pulmón no oat cell:43% úl i (20% úl i d )43%  último mes (20% en últimas dos semanas)

Braga,S. Annals of Oncology, 2011

% de Pacientes que reciben quimioterapia en los últimos 6 quimioterapia en los últimos 6

meses de su vida

319 37 (14%) 66 (50% inicio)

Emanuel Ej et al. Ann.Int.Med 138,639

Braga S et al,Psycho-oncology,2007

Pipeline molecular targeted therapies by solid tumor indication

El dilema de los investigadores clínicos.. Es decir de todos nosotros...decir de todos nosotros...

• Existen aproximadamente 250 fármacos en experimentación potencialmente p m p maplicables a ensayos en C. de Próstata: Si llegaran a fase III se necesitarían 3,4 millones de pacientes.

l l % ll f • Si solo el 7% llegara a fase III se necesitarían “solo” 238.000 ptes reclutados lo que significaría un mínimo de 2 millones de enfermos teniendo en de 2 millones de enfermos teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión.

• En que ensayo, con que producto, en En qu nsayo, con qu pro ucto, n que momento y con que garantía de éxito ponemos a cada uno de nuestros pacientes. En otras palabras cual es la

í i id i d fi i mínima evidencia de eficacia que precisamos para informar a nuestros pacientes del potencial beneficio de entrar en el trial.entrar en el trial.

Wyllie MG, BJU 98,913

Coste pormes de TT.

90 000$90.000$

300€

5.000€

3.600€

desconocido

• Debemos aceptar el cáncer como otro fenómeno de la naturaleza fruto de la evolución

El Tumor... El Cán

fruto de la evolución.

• Los mecanismos intrínsecos del cáncer van mas allá de un ... El Cáncer cáncer van mas allá de un conjunto de transmisión de señales: pertenecen al terreno del caos, la entropía, la i t bilid d éti t t inestabilidad genética constante y a la vida misma.

S l t • Solo nos acercamos someramente a la biología tumoral: una vida en continua evolución.

• La vida es la única enfermedad que no tiene cura, pero si una prolongación pero si una prolongación limitada cuya calidad depende, de entre otras cosas, de nuestro criterionuestro criterio

The latin root of the word The latin root of the word “doctor” is “teacher”.

Enseñar es presentar la verdad con todas sus variables, las conocidas y las

To teach is to present the truth with all its variables, known and anknown. We have no

desconocidas. Nosotros no tenemos todas las contestaciones, excepto que la vida y la ,answers except that life and death are mysteries we have been given and must

muerte son misterios que se nos han dado y que debemos aceptar de buen grado o con y gaccept , well o badly. All our science will

never change this... dolor. Toda nuestra ciencia nunca cambiará

este legado...gLindsay E Rockwell MD

Hampshire Hematology Oncology Dickinson Hospital Northamptonp gy gy p pWhen the tumor is not the target, JCO february 2007

Thank you for your attention.

jmpiulats@iconcologia.net

Gran Via, s/n km 2,708907 L'Hospitalet - BarcelonaTels. 93 335 70 11 / 90 11 Fax 93 260 77 83htt // i l i thttp://www.iconcologia.net