trattamento del collo clinicamente n0 neck dissection vs. wait and see follow up collo ? ? !
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TRATTAMENTO DEL COLLO TRATTAMENTO DEL COLLO CLINICAMENTE N0CLINICAMENTE N0
NECK DISSECTION Vs.
WAIT AND SEE
Follow up
collo
????!!
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• Che cosa è?
• Perché?
• Quando?
• Come?
IL TRATTAMENTO CHIRURGICO NEL COLLO N0
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Che cosa è un collo cN0?
Assenza di linfoadenopatie:Assenza di linfoadenopatie:
• Alla palpazioneAlla palpazione• Diagnostica per ImmaginiDiagnostica per Immagini
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Sensitivity* (%)
Specificity† (%)
Positive Predictive Value‡ (%)
Negative Predictive Value¥ (%)
CT 38-92 81 89
MRI 92 89
Physical examination
72-75 86 30
Pathologic examination
7
* True positives/(true positives+false negatives).
† True negatives/(true negatives+false positives).
‡ True positives/(true positives+false positives).
¥ True negatives/(true negatives+false negatives).
Comparison of Utility of CT, MRI, and Physical Examination in Evaluation of the N0 Neck.
VALUTAZIONE CLINICA
Shockley 1994
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CRITERI RADIOLOGICI (Tc-RMN-Ecografia)
• Diametro assiale di 10 mm o + *• Aree di necrosi o cambiamenti cistici• Gruppi di linfonodi con caratteristiche border-line• Estensione pericapsulare• Linfonodi circolari• Gruppi di 3 o più linfonodi con diametro assiale > 8mm all’interno
dell’area di drenaggio del tumore• ECS (bordi irregolari ed alterazione del grasso perilinfinodale)• Bordi (bendefiniti-maldefiniti)• Margini (regolari-irregolari)• Pattern di ecogenicità interna (omogeneo-eterogeneo)• Intensità interna (anecoico-ipoecoico-isoecoico-iperecoico)• Ecogenicità dell’ilo (presente-assente)
*Lo stesso autore in un articolo del 1998 abbassa la soglia delle dimensioni linfonodali “sospette” a 7 mm per il livello II e 6 mm per i restanti livelli
van den Brekel 1990Yusa 1999
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Imaging status of the nodes
• Nel 24% dei casi la misurazione anatomo-patologica del linfonodo non corrisponde a quella radiologica
• L’orientamento assiale del linfonodo varia a seconda delle regioni del collo
• Le massime dimensioni del linfonodo non corrispondono alle dimensioni assiali dello stesso
• La necrosi e i cambiamenti cistici del linfonodo sono altamente specifici ma rari in colli cN0
Woolgar 1999
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Metastasi Occulte
“...The term “occult” describes nodal metastatic disease which
was not detected by clinical staging investigation…”
Shah 1990
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INCIDENZA METASTASI OCCULTE (cN0-pN+)
Primary Site pN+ (%)
Byers 1988
pN+ (%)
Shah 1990
pN+ (%)
Pitman 1997
Oral Cavity
Oropharynx
Hypopharynx
Advanced larynx and supraglottic
45
39
56
26
34
31
17
37
41
36
36
30
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MICROMETASTASI
Definizione: singolo o multiplo deposito di cellule neoplastiche intralinfonodali con minima alterazione dell’architettura linfonodale e le cui dimensioni non sono maggiori di 3 mm in qualsiasi livello di sezione del linfonodo.
Woolgar 1999
Tipica micrometastasi a localizzazione subcapsulare: è chiaro che queste piccole metastasi non sono diagnosticabili
anatomo-patologicamente se il linfonodo è sezionato ad un altro livello (EE x40)
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PERCENTUALI DI SOLE MICROMETASTASI IN PAZIENTI/COLLI CON METASTASI OCCULTE (cNo-pN+ )
AUTORI %van den Brekel (1992) 10%
Woolgar (1994) 28%*
Woolgar (1995) 37.5%
van den Brekel (1996) 25%*
Woolgar (1997) 39%*
Woolgar (1999) 16%
*percentuali relative a colli trattati chirurgicamente e non a pazienti inclusi nello studio
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***van de Brekel 1998 ****Woolgar 1999
• Depositi microscopici di cellule neoplastiche sono impossibili da rilevare all’esame Tc*
• Il 50% delle micrometastasi si ritrovano in linfonodi più piccoli di 5 mm, ed il 25% in linfonodi di dimensioni comprese tra 5 mm ed 1 cm**
• Circa il 25% delle metastasi occulte sono troppo piccole per essere diagnosticate dalle tecniche di imaging***
• La presenza di micrometastasi abbassa la sensibilità delle tecniche di imaging (53% di falsi negativi)****
MicrometastasiMicrometastasi
* Som 1992** Don 1995
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• La presenza di micrometastasi abbassa la sensibilità delle tecniche di imaging (53% di falsi negativi)
• I risultati a breve termine dei pazienti con solo micrometastasi erano simili a quelli senza metastasi cervicali
Woolgar 1999
MicrometastasiMicrometastasi
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MICROMETASTASIMICROMETASTASI
MICROMETASTASI?
INDICAZIONE A TRATTAMENTO ELETTIVO
pN+ (solo micrometastasi)
Prognosi uguale a pNO
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DELAYED THERAPEUTIC NECK DISSECTIONDELAYED THERAPEUTIC NECK DISSECTION
N0
N224%
N38%
N0
N130%
N261%
N39%
cN+ pN+
Shah 2003
N168%
WAIT AND SEE
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Klingerman 1994
RESECTION Vs RESECTION+ELECTIVE SNDRESECTION Vs RESECTION+ELECTIVE SND
•STUDIO PROSPETTICO E RANDOMIZZATO•SEDE: LINGUA E PAVIMENTO ORALE•FATTORE DETERMINANTE: SPESSORE DEL T > 4mm
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PERCHE’ TRATTARE PERCHE’ TRATTARE CHIRURGICAMENTE UN COLLO CHIRURGICAMENTE UN COLLO
cN0?cN0?
•STADIATIVO
•TERAPEUTICO
•PROGNOSTICO
A SCOPO:
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Treatment Tumors Recurring
in Neck (%)
Elective neck dissection 6
Elective radiation 8
Elective combined treatment 10
Wait and See 25
Neck Recurrence After Elective Neck Treatment*
OPZIONI DI TRATTAMENTO DEL COLLO cN0OPZIONI DI TRATTAMENTO DEL COLLO cN0
WEISSLER 1989
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QUANDO TRATTARE CHIRURGICAMENTE UN COLLO cN0?
(ELECTIVE NECK DISSECTION)
• PASSAGGIO CHIRURGICO NEL COLLO PER L’ASPORTAZIONE DEL T*
•RISCHIO METASTASI OCCULTE >20%**
*Cantù 1996**Weiss 1994 Byers 2001 Kowalski 2004
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“If you are in the neck for any reason, a neck dissection should
be seriously considered”
Hayes Martin
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CLINICICLINICI ISTO-PATOLOGICIISTO-PATOLOGICI
FATTORI CHE DETERMINANO IL FATTORI CHE DETERMINANO IL RISCHIO DI METASTASI LINFONODALIRISCHIO DI METASTASI LINFONODALI
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Predictor Favorable Unfavorable
Primary site Lower gingiva
Buccal mucosa
Maxillary antrum
Glottic larynx
Oropharynx
Hypopharynx
Tumore size T1-T2 T3-T4
Tumor thickness
Oral cavity
Pharynx
≤ 2mm
≤ 4mm
> 2mm
> 4mm
Degree of differentiation Well differentiated Moderately differentiated
Poorly differentiated
Perineural or vascular invasion
Absent Present
Angiogenesis Low level High level
VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI METASTASI OCCULTE
Goepfert 1984Crissman 1984 Spiro 1986
Williams 1994 Ambrosch 1995Byers 1998
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INCIDENZA DELLE METASTASI LINFONODALI IN RELAZIONE ALLA SEDE
Lindberg 1972Shah 2003
Byers 1988
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T STAGE E SEDE DEL TUMORET STAGE E SEDE DEL TUMORE
SEDE DEL TUMORE PRIMITIVO
T1-2 T3-4
LINGUA MOBILE 18.6 31.6
PAVIMENTO ORALE 18.6 26.3
GENGIVA INFERIORE 11.5 13.3
MUCOSA GENIENA 0 0
TRIGONO RETROMOLARE 36.4 33.3
TONSILLA 0 0
BASE LINGUA 0 50
PARETE DEL FARINGE 20 62.5
LARINGE GLOTTICA 21.4 44
LARINGE SOPRAGLOTTICA 30.8 25
IPOFARINGE
(SENO PIRIFORME)
66.7 55.2
Byers 1986
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CARATTERISTICHE CARATTERISTICHE ISTOMORFOLOGICHE DEL ISTOMORFOLOGICHE DEL
TUMORETUMORE
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< 4 mm 8% < 5 mm 0% < 2 mm 13% > 4 mm 48% 5-10 mm 45% 2-9 mm 46%
> 10 mm 80% > 9 mm 65%
O’Brien et al. 2003 Steinhart e Kleinsasser 1993 Shah 2003
TUMOR THICKNESSTUMOR THICKNESS
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FATTORI DI RISCHIO MICROSCOPICI DI METASTASI OCCULTE
Hiratsuka 1997
TUMOR-HOSTINTERFACE
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GRADING ISTOLOGICOGRADING ISTOLOGICO
0
20
40
60
80
100
G1 G2 G3
Grading
Giacomarra 1999
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MARKERS MOLECOLARI(indagini immunoistochimiche)
• REGOLATORI DEL CICLO E DELLA PROLIFERAZIONE CELLULARE(cyclin D1, p16, Ki67, p21, Rb, bcl-2)
• FATTORI PRO- E ANTI-APOPTOTICI(survivina, p53 )
• FATTORI ANGIOGENETICI(VEGF)
• REGOLATORI DEL POTENZIALE METASTATICO(molecole di adesione e metalloproteinasi)
Schliephake 2003 Schimming 2004 Jayasurya 2004 Sotiriou 2004
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Sparano 2004
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RND MRND SNDRND MRND SND
TRATTAMENTO CHIRURGICO cN0TRATTAMENTO CHIRURGICO cN0
BOCCA 1967
LINDBERG 1972BYERS 1988SHAH 1990
CRILE 1906
CAVO ORALE
SONDSOND
Valutazione del rischio relativo
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I carcinomi del cavo orale danno principalmenteI carcinomi del cavo orale danno principalmente metastasi alle regioni alte del collometastasi alle regioni alte del collo (I-II-III)(I-II-III)
Fish 1964Fish 1964Haagensen 1972 Haagensen 1972 Lindberg 1972Lindberg 1972Molinari 1977Molinari 1977Byers 1985Byers 1985Shah 1990 Shah 1990 Woolgar 1999Woolgar 1999
60%
50%
25%
3%
2%
Shah 2003Shah 2003
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PERCHE’ SND?
• RIDURRE MORBILITA’ (DEFICIT SENSITIVI E DISFUNZIONI ALLA SPALLA)
• LIVELLO V
Remmler 1986Short 1984
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Shoulder syndrome
Dijkstra 2001
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Metastasi al V livello
Davidson 1993
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III
III
IV
Vb
Vai
Vas
Assenza assoluta di metastasi linfonodali nel livello Vas
Vas=IIb
Hamoir 2005
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BASE LINGUA IN cN0
MRND TIPO IIIBilaterale
Byers 1988
Mukherji 2001
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SND è tecnicamente più difficile da eseguire rispetto ad un MRND
Deve essere eseguito da chirurghi esperti
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MRND Vs SND
• HANNO LO STESSO VALORE STADIATIVO?
• TASSO DI RECIDIVA COMPARABILE?
• LA RECIDIVA NEL COLLO AVVIENE ALL’INTERNO DELLA SND?
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SND RISULTA AVERE VALORE STADIATIVO QUANDO:
•pN0•Presenza di sole micrometastasi
Byers 1985Byers 1988Medina 1989Kowalski 1998
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MRND: tasso di recidiva 16/491 (3.3%)SOND: tasso di recidiva 47/688 (6.8%)
Leemans 1998Brazilian Head and Neck
Cancer Study Group 1998
TASSO DI RECIDIVA COMPARABILE?
MRND: tasso di recidiva 7/76 (9%)SOND: tasso di recidiva 6/72 (8%)
NO SI
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Attenzione!
• Mancanza di oggettività ed omogeneità
• Necessità di studi prospettici comparativi randomizzati
Valutazione di variabili:1. Stage 2. Grading 3. Sede (studi di SND di T in sedi specifiche-MRND varie sedi)4. RT postoperatoria5. Conversione di SND in MRND in caso di “frozen sections”+?
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Dove avviene la recidiva dopo SND?
1. All’interno del campo di dissezione
2. Al di fuori del campo di dissezione
In base a questa valutazione possiamo capire la reale
efficacia della SND?
•Byers1985:74% all’interno del SND•Spiro1988:58.4% al di fuori
• Valutare RT post (su tutto il collo?) (Byers 1999)• Pathologic status del collo (Byers 1999)
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Carvalho 2000
La maggior parte delle recidive nel collo dopo RT
Recidiva più correlata all’aggressività del tumore che al tipo di svuotamento
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Histopathologic Characteristic Contrast Recurrence-Free Survival, %
No.of lymph nodes involved
Extracapsular disease
Extracapsular extension
Invasion of vascular/lymphatic space
Invasion of soft tissue
Invasion of jugular vein
Adherence to nervers
Desmoplastic lymph pattern
≥ 4 vs 1 to 3Gross and/ or microscopic vs no
Gross vs microscopic
Yes vs no
Yes vs no
Yes vs no
Yes vs no
Yes vs no
51 vs 79
54 vs 91
41 vs 68
42 vs 95
50 vs 84
27 vs 75
50 vs 75
32 vs 86
Olsen 1994
Caratteristiche linfonodali come presagio di recidiva
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Efficacia di SND dipende:• Caratteristiche intrinseche del tumore• Esperienza del chirurgo• Valutazione clinica del collo• Limiti anatomici da definire
Spiro1996: dissezione della catena giugulare partendo + posteriormente: minor tasso di recidiva
Byers 1997:Dissezione IIB e IIIB
Dissezione linfonodi tra SCM e seg. Prox del XI n.c. (recesso sottomuscolare)
Skip al IV livello per ca lingua
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RECESSO SOTTOMUSCOLARERECESSO SOTTOMUSCOLARE
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Dissezione del livello IIB e IIIBDissezione del livello IIB e IIIB
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•Incidenza di metastasi del 10% per T2-T3 No della lingua•Incidenza di metastasi del 33% per tumori della parotide o della cute•Assenza di metastasi se il livello IIa non è coinvolto
Corlette 2005Elsheikh 2005
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DREANAGE ROUTE
Progressivo coinvolgimento (Orderly spread) dei linfonodi prossimi al tumore (livelli I e II)
“Erratic spread” (skipping and peppering) per i tumori della lingua
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ERRATIC PATTERN OF THE TONGUE
• Drenaggio linfatico complesso con una “Fast track” ai linfonodi giugulo-omoiodei (Skipping livello IV)
• Peppering
Woolgar 1999
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SKIP METASTASES: 15.8%
NECESSITA’ DI INCLUDEREIL LIVELLO IIB,IIIB E IV NELLO
SVUOTAMENTO SOVRAOMOIODEO PER CA LINGUA
EXTENDED SUPRAOMOHYOIDNECK DISSECTION (I-IV)
Byers 1997
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SOND SOND (I-III)(I-III) Vs SOND Vs SOND (I-IV)(I-IV)
• SOND (I-III): RIMOZIONE DEL 60-70% DEI LINFONODI A RISCHIO DI METASTASI
•SOND (I-IV): RIMOZIONE DEL 80-94% DEI
LINFONODI A RISCHIO DI METASTASI
Lydiatt 1993
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•13/49 ESOHND contenevano metastasi occulte•10% localizzate al livello IV•2/5 casi solo coinvolgimento del livello IV (SKIP)•3.6% di complicanze (dotto toracico)
Crean 2003
EXTENDED SUPRAOMOHYOID NECK DISSECTION (I-IV)
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Metastasi livello IV in cN0Autore (Anno) % Note
Shah ( Cancer 1990) 3%3% 6/192pz.
Shah (Am J Surg 1990) 9%9% 20% in cN+
Li (1996) 3.2%3.2% 153 pz. (93 cNo-60 pN+)
Byers (1997) 4.8%4.8% 15.8%15.8% (cNo-cN(cNo-cN++))
Woolgar (1997) 9%9%
Brazilian HNCG (1998) 6.6% 6.6% (5/76pz.)(5/76pz.)
2.63% skip IV liv. (2/76 pz.)
Woolgar (1999) 5.5%5.5% Lingua (skip diretta IV liv o skip II-IV liv.)
Khafif (2001) 4%4% Lingua
Crean (2003) 10%10% 49 Pz.(14 lingua,16 pavimento orale, 6 trigono; 39% T4)
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SND è efficace quanto MRND se:
1. Vengono rimossi i livelli “anatomicamente appropriati”
2. Valutazione clinica (FN dopo RM e TC)3. Conoscenza (caratteristiche intrinseche del tumore)
4. Esperienza del chirurgo (valutazione delle effettive indicazioni ed eccezioni nell’eseguire questa procedura+surgical skilling)
5. RT postoperatoriapN+
Tumore particolarmente “aggressivo” (Grading, T3-T4, Sede, Margini)
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Nostra esperienzaNostra esperienza
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N+ INTRAOPERATORI
pN+pN+
pN0o
micrometastasi
STADIATIVO RT POSTOPERATORIA
RECIDIVA NEL COLLOFOLLOW-UP
CURE PALLIATIVERND
Wait&See
NO
COLLO cN0
SND MRND
Rischio metastasi occulte>20%Passaggio chirurgico nel collo
Valutazione delle variabili
SI
FOLLOW-UPpN0
Base lingua