travmali hastada skorlama sİstemlerİ prognoz deĞerlendİrmesİ

11

TRAVMALI HASTADA TRAVMALI HASTADA SKORLAMA SİSTEMLERİ SKORLAMA SİSTEMLERİ

PROGNOZ DEĞERLENDİRMESİPROGNOZ DEĞERLENDİRMESİ

22

There will be .....There will be ..... No fire department personnel No fire department personnel responding to the fire blazing responding to the fire blazing next door to your house. next door to your house.

And then, housing means tent cities in a church, if you are lucky, and in the Park and in the cold, if you are not.

44

Travma Sıklığı/ÖlümTravma Sıklığı/Ölüm

Kanser ve kalp hastalıkları tüm yaş gruplarında, Travma yaşamın ilk 4 dekadında (1 - 44 yaş) önde gelen ölüm nedenidir.

ABD’de yılda yaklaşık 60 milyon travma olgusu,Travmaya bağlı ölüm yaklaşık 145 000 / yıl

Ülkemizde 1995 yılında travmaya bağlı yaralanmalar 212 710 kişi hastaneye yatırılmış,

5964’ü ölümle sonuçlanmıştır

J Trauma. 42:4, 652-8, 1997. Sağlık Bakanlığı Verilerine Göre Dağılımı, 1995

55

Tıbbi sonuçlar ve maliyetTıbbi sonuçlar ve maliyet

60 milyon ya60 milyon yaralralınınının %50 %50’si’si tıbbi bakım tıbbi bakımlala, ,

Geri kalan Geri kalan 30 milyonun %12’si30 milyonun %12’si hastaneye hastaneye yatıyatırılarak tedavi edilmiş,rılarak tedavi edilmiş,

SSakatlıkakatlık : : 9 milyon 9 milyon ( ( 300 bini kalıcı300 bini kalıcı,, 8 milyon 8 milyon 700 bini geçici 700 bini geçici ) )

ABD’de maliyetABD’de maliyet : : yılda 100 milyar doların yılda 100 milyar doların üzerindeüzerinde, , sağlık harcamalarının yaklaşık sağlık harcamalarının yaklaşık % % 40’40’ııdırdır..

J Trauma. 42:4, 652-8, 1997.

66

Travma nedenleriTravma nedenleri

İstemli yaralanmalar (%35), İstemli yaralanmalar (%35), % 21’i suisid, % 14’ü homisiddir. % 21’i suisid, % 14’ü homisiddir. İİstemsiz yaralanmalar (%63)stemsiz yaralanmalar (%63)% 31’i motorlu araç % 31’i motorlu araç % 32’si ise yaya% 32’si ise yaya,, düşmeler, boğulmalar, düşmeler, boğulmalar, saldırı sonucu yaralanmalar, iş kazaları saldırı sonucu yaralanmalar, iş kazaları gibi diğer yaralanmalardır. gibi diğer yaralanmalardır. NNedeni bilinmeyen yaralanmalar (%2).edeni bilinmeyen yaralanmalar (%2).

Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL.Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL. 1996. 1996.

77

Yaralanma MekanizmasıYaralanma Mekanizması Düşme Düşme 6 m6 m’’den yüksekden yüksek

Motorlu araç Motorlu araç kazasıkazası

AynAynıı araçta ölü olması araçta ölü olması

Araçtan fAraçtan fıırlama rlama

20 dk dan fazla s20 dk dan fazla sııkkışıışık kalma k kalma

65 km den daha h65 km den daha hıızlzlıı olmak olmak

AracAracın 1 m den fazla deforme n 1 m den fazla deforme olması olması

30 cm den fazla içeriye çökme30 cm den fazla içeriye çökme

Yaya kazası Yaya kazası Fırlatma veya üzerinden geçme Fırlatma veya üzerinden geçme

8 km den hızlı çarpma 8 km den hızlı çarpma

Motosiklet Motosiklet kazasıkazası

32 km den hızlı olma 32 km den hızlı olma

Araçtan fırlamaAraçtan fırlama

88

Yaralıların bakımında Yaralıların bakımında yöntemyöntemlerler

Resüsitasyon içinResüsitasyon için : :

(İleri Travma Yaşam Desteği)(İleri Travma Yaşam Desteği) uygulanması uygulanması

Advanced Trauma Life Support Advanced Trauma Life Support : : ATLSATLS

Hastaneler arası transfer rehberliğinin Hastaneler arası transfer rehberliğinin uygulanmasıuygulanması;;

KKompleks hastaların ompleks hastaların tam donanımtam donanımlı hastanelere lı hastanelere transferi transferi

J Trauma. 40:4, 536-46, 1996.J Trauma. 40:4, 536-46, 1996.

99

ATLS’ye Göre Travma Hastasının ATLS’ye Göre Travma Hastasının DeğerlendirilmesiDeğerlendirilmesi

Hastane öncesi dönem:Hastane öncesi dönem: Havayolunun Havayolunun sağlanması,sağlanması,KKanamaanama,, şokun kontrolü, şokun kontrolü, HHastanın astanın stastabilizasyonubilizasyonu,,UUygun merkeze acil nakygun merkeze acil nakiil l HHastaneastane ile ile koordinasyonkoordinasyon

HHastane triajıastane triajı için için gerekli gerekli bilgilebilgiler:r: YaralanmaYaralanmanın nın nedeni; nedeni; spesifik spesifik yaralanmayaralanmalarda larda yaralanmanınyaralanmanın ciddiyetini ciddiyetini saptamada saptamada önemlidir.önemlidir.

Hastane dönemi: Yaralının resusitasyonu için hazırlıklar,planlama.Acil serviste yer, havayolu ekipmanları, sıvılar, monitörler hazır bulundurulmalı, Röntgen ve laboratuvarlar alarme edilmeli, Travma hastasıyla temas edecek personelin bulaşıcı hastalıklardan (Hepatitis B ve AIDS) korunmaları için gerekli önlemler alınmalıdırJ Trauma. 42:4, 652-8, 1997

1010

Yaralanma Ciddiyet Skorları Uygulama alanları

TriaTriajj Prognostic Prognostic DeğerlendirmeDeğerlendirme Araştırma ve değerlendirmeAraştırma ve değerlendirme

1111

1. TriajTriaj : (Triage )Triaj sistemleri: 1960- 1970 arasında geliştirilmiştir. Fransızca kökenli : hastaların tedavi gereksinimlerihastaların tedavi gereksinimleri ve ve mevcut tedavi kaynaklarına göre mevcut tedavi kaynaklarına göre sıralanmasıdır. sıralanmasıdır. (İng. Sorting); sıralamak, ayırmakSavaşlarda yaralanan askerlerden cepheye geriye dönebilecek / dönemeyeceklerin olanların ayrımı için kullanılmıştırSavaş zamanında tıbbi bakım planı, bakım sorumlularının ve beklenen yaralı sayısının belirlenmesi,

Acad Emerg Med. Dec, 2(12): 1043-52, 1995Acad Emerg Med. Dec, 2(12): 1043-52, 1995..

1212

2. Travma hastasının triajı İİki tip triaj uygulanır. ki tip triaj uygulanır. 1. 1. Hasta sayısıHasta sayısı/ / yaralarının ciddiyeti personel yaralarının ciddiyeti personel ve bakım kapasitesini aşmıyorsave bakım kapasitesini aşmıyorsa:: yaşamı tehdit yaşamı tehdit edici problemi olan hastalar ve belirgin multipl edici problemi olan hastalar ve belirgin multipl sistem yaralanması olanlar önce tedavi sistem yaralanması olanlar önce tedavi edilirler. edilirler. 2.2. Hastaların sayısı ve hastaların yaralarının Hastaların sayısı ve hastaların yaralarının ciddiyeti personel ve bakım kapasitesini ciddiyeti personel ve bakım kapasitesini aşıyorsaaşıyorsa:: yyaşam şansı yüksek olanlar -en az aşam şansı yüksek olanlar -en az zaman, ekipman, malzeme ve personel zaman, ekipman, malzeme ve personel gereksinimi olanlar- önce bakılmalıdırgereksinimi olanlar- önce bakılmalıdır Hangi hastanın ümitli olduğunun kararı sahada Hangi hastanın ümitli olduğunun kararı sahada değil, hastanede verilirdeğil, hastanede verilir

J Trauma. 42:4, 652-8, 1997J Trauma. 42:4, 652-8, 1997

1313

3.Travma hastasının triajıtriajıYanlış negatif triaj Yanlış negatif triaj ( ( Undertriaj ) )

YYaşamı tehdit edici aşamı tehdit edici travmasıtravması olan hastanın triaj olan hastanın triajınınının travma merkezi dışında bir hastaneye yapıltravma merkezi dışında bir hastaneye yapılmasıdırmasıdır. . MMortaliteortalite––morbiditemorbidite yönünden önemli yönünden önemli bir tıbbi problemdir. bir tıbbi problemdir.

Yanlış pozitif triaj Yanlış pozitif triaj ( ( OOvertriajvertriaj ) )

Yaşamı tehdit etmeyen minör travmalı bir hastanın Yaşamı tehdit etmeyen minör travmalı bir hastanın triajıtriajınınnın travma merkezine travma merkezine yapılmasıdır.yapılmasıdır. EEkonomik ve politik problemlere neden olur konomik ve politik problemlere neden olur

Emergency Medicine Clinics of North America. Feb, 11:1,15-27, 1993.Emergency Medicine Clinics of North America. Feb, 11:1,15-27, 1993.

1414

Yaralanmaya bağlı ölümYaralanmaya bağlı ölümlerlerBirinci pik: yaralanmayı izleyen saniyeler ve dakikalar,

Beyin, beyin sapı, üst spinal kord, kalp, aorta ve diğer büyük damarların laserasyonu. Yaralanmanın önlenmesi etkili tedbirdir.

İkinci pik: birkaç saate kadar ortaya çıkar. Subdural/epidural hematomlar, hemopnömotoraks, dalak rüptürü, karaciğer laserasyonu, pelvis kırığı ve/veya diğer multipl yaralanmalarla oluşan belirgin kan kaybı ile oluşan şoktur. Yaralanmayı takip eden bakımın ilk saatinde hızlı değerlendirme ve resusitasyon gereklidir.

Üçüncü pik: birkaç gün,haftalar sonrası, sepsis ve multipl organ yetmezliği ile seyreder. Uzun süreli izlem ve tedaviyi gerektirir.

ATLS. American College of Surgeons. 3th ed., Chicago,11-37, 1993

1515

Birincil Bakım (Primary (Primary survey)survey)

Tüm hastalarda yaralarınTüm hastalarda yaraların ciddiciddiyetinin yetinin saptanması ve saptanması ve tedavi önceliklerinin tedavi önceliklerinin belirlenmesi vücut bölgelerine göre belirlenmesi vücut bölgelerine göre yapılmalıdır.yapılmalıdır.

Hastanın vital bulgularıHastanın vital bulgularınınnın hızla hızla kontrol edilmekontrol edilmesisi ve yaralanma ve yaralanma mekanizmasımekanizmasının belirlenmesi nın belirlenmesi önemlidir. önemlidir.

1616

Birincil Bakım Birincil Bakım (Primary survey) (Primary survey)

TTedavi öncelikleriedavi öncelikleri ; ;AA : : Servikal omurganın kontrolü ile Servikal omurganın kontrolü ile

havayolunun sağlanması havayolunun sağlanması BB : : Solunum ve havalandırma Solunum ve havalandırma C C :: DDolaşımolaşım, k, kanama kontrolü anama kontrolü DD :: Nörolojik değerlendirme Nörolojik değerlendirmeEE :: Elbiselerin çıkartılması ve hipotermiye Elbiselerin çıkartılması ve hipotermiye

karşı önlem alınması karşı önlem alınması F : F : Resüsitasyon Resüsitasyon G : G : Radyolojik tanı yöntemleriRadyolojik tanı yöntemleri

1717

İkincil Bakımİkincil Bakım (Secondary survey) (Secondary survey)

Ayrıntılı bir öyküAyrıntılı bir öykü:: Yaralanmanın oluş Yaralanmanın oluş şekli, allerji öyküsü, kullandığı ilaçlar, şekli, allerji öyküsü, kullandığı ilaçlar, eşlik eden hastalıklar, eşlik eden hastalıklar, açlık süresiaçlık süresi

FFizik ve nörolojik muayene yapılır. izik ve nörolojik muayene yapılır.

NNazogastrik ve foley sondaazogastrik ve foley sondası sı takılır. takılır.

((Kontrendikasyonu yokKontrendikasyonu yoksa)sa)

KKulakulak,,sırt ve rektal muayenesırt ve rektal muayenesisi yapılır yapılır

ATLS. American College of Surgeons. 3th ed., Chicago, 11-37, 1993

1818

ResüsitasyonResüsitasyon

Oksijenizasyon ve havalandırma Oksijenizasyon ve havalandırma Şok tedavisi (iv Şok tedavisi (iv sıvı tedavisisıvı tedavisi) ) Yaşamı tehdit eden problemlerin tedavisi Yaşamı tehdit eden problemlerin tedavisi (Birincil bakımı takiben) (Birincil bakımı takiben) Monitörizasyon Monitörizasyon Arteriyel kan gazı analizi (aKGA) ve solunum Arteriyel kan gazı analizi (aKGA) ve solunum hızı hızı End-tidal CO2 (ETCO2) End-tidal CO2 (ETCO2) Elektrokardiografi (EKG) Elektrokardiografi (EKG) Pulse oksimetre Pulse oksimetre Kan basıncı Kan basıncı

RöntgenRöntgen Akciğer, pelvis ve servikal grafiler Akciğer, pelvis ve servikal grafiler

1919

Travma HastasındaTravma Hastasında Doku hasarının genişliği,Doku hasarının genişliği, Travmaya organizmanın fizyolojikTravmaya organizmanın fizyolojik

yanıtı,yanıtı, Yanıtlara aracılık eden sistemlerYanıtlara aracılık eden sistemler

önemlidir.önemlidir.

2020

Travma Travma sistemleri

Smith PapyrusSmith Papyrus en eski tıbbi en eski tıbbi kayıtlarda travmaları; kayıtlarda travmaları; , ,

1.1. Tedavi edilebilir,Tedavi edilebilir,

2.2. Tartışılabilir, Tartışılabilir,

3.3. Tedavi edilemez olarak sınıflar.Tedavi edilemez olarak sınıflar.

2121

Travma sistemleri

Metodik olarak yaralanmanın anatomik ciddiyetini, fizyolojik bozukluğun derecesi ile birlikte değerlendirerek klinik prognozu belirlemeye,Yaralanmanın ciddiyetini sayılara çevirmeye,Doğru hastanın doğru zamanda doğru hastaneye götürülmesine,Büyük hasta gruplarının kıyaslanmasına,Travma bakımının sonuçlarının değerlendirilmesine olanak sağlar.

Arch Surg. Jan, 127: 111-7, 1992.

2222

Travma skorlarıTravma skorlarıYYaralanmanınaralanmanın;; ciddiyet derecesini ciddiyet derecesini,, özel travma özel travma merkezi bakımına gereksiniminmerkezi bakımına gereksiniminii saptamaya,saptamaya, uygun triaj ve mortalite tahminine yardımcı uygun triaj ve mortalite tahminine yardımcı kriterleri kriterleri içerirler.içerirler.

Anatomik yerleşim, fizyolojik parametreler ve Anatomik yerleşim, fizyolojik parametreler ve yaralanma mekanizmasıyaralanma mekanizması üç temel küç temel kriterdir.riterdir.

Bu kriterlerin herbiri travmanın ciddiyetinin Bu kriterlerin herbiri travmanın ciddiyetinin tanımlanmasıtanımlanması,, tahmininde kendilerini sınırlarlar. tahmininde kendilerini sınırlarlar.

BBu nedenleu nedenle, skorlama sistemlerinin çeşitli , skorlama sistemlerinin çeşitli kombinasyonlarıkombinasyonları değerlendirmey değerlendirmeyi kolaylaştırır.i kolaylaştırır.

Emergency Medicine Clinics of North America. Feb, Emergency Medicine Clinics of North America. Feb, 11:1, 15-27, 1993. 11:1, 15-27, 1993.

Kombine skor kullanımı majör travma Kombine skor kullanımı majör travma hastalarının uygun triajını destekler hastalarının uygun triajını destekler

J Trauma. 43:2, 283-7, 1997.

2323

TRAVMA SKORLARITRAVMA SKORLARI

Klinisyenler ve araştırmacıların farklı tedavileri kıyaslarken aynı dili konuşmalarını sağlar.

Saha, acil servis veya yoğun bakımda travma hastalarının sınıflandırılmasında 50’den fazla skorlama sistemi kullanılmaktadır.

J Trauma. 42:4, 652-8, 1997.J Trauma. 42:4, 652-8, 1997.

Arch Surg. Jan, 127: 111-7, 1992.Arch Surg. Jan, 127: 111-7, 1992.

2424

INJURY SEVERITYINJURY SEVERITY

Alphabet SoupAlphabet Soup

2525

TRATRAVVMA SMA SKORLAMA KORLAMA S SİSTEMLERİİSTEMLERİ

Anatomik skorlama sistemleriAnatomik skorlama sistemleri

Fizyolojik Fizyolojik skorlama sistemleriskorlama sistemleri

Prognoz analiz sistemleriPrognoz analiz sistemleri

2626

TRAVMA SKORLAMA SİSTEMLERİ

Anatomical - AIS, ISS, NISS, APAnatomical - AIS, ISS, NISS, AP Abbreviated injury scale (AIS) Injury severity score (ISS) New Injury severity score (NISS) Anatomic profilePhysiological - RTS, APACHEPhysiological - RTS, APACHE

Revised Trauma Score (RTS)Revised Trauma Score (RTS) Glascow coma score (GCS)Glascow coma score (GCS) Acute Physiology and Chronic Health Evaluation- Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-

(APACHE)(APACHE) 1981 1981Combined Combined

Trauma and Injury Severity Score - (TRISS)Trauma and Injury Severity Score - (TRISS) International Classification of Diseases-based ISS-International Classification of Diseases-based ISS-

(ICISS)(ICISS)

2727

ANATOMİK SKORLARANATOMİK SKORLAR Doku hasarının saptanmasına yararDoku hasarının saptanmasına yarar

Kısaltılmış Yaralanma Ölçeği

Abbreviated Injury Scale : AIS Yaralanma Ciddiyet Skoru

Injury Severity Score : ISS

2828

ANATOMİK SKORLARANATOMİK SKORLARKesin tanı gereksinimi nedeniyle hastane öncesi kullanımları kısıtlıdır. Esas olarak retrospektif uygulanırlar. Prognozun değerlendirilmesi, Epidemiyolojik özelliklerinin ortaya konması, Farklı bölgelerde sunulan sağlık hizmetinin karşılaştırmalı çalışmalarının yapılması Farklı hasta gruplarının ve çevrelerinin karşılaştırılması için kullanılırlar .

2929

Kısaltılmış Yaralanma ÖlçeğiKısaltılmış Yaralanma Ölçeği Abbreviated Injury ScaleAbbreviated Injury Scale : : AISAIS

1971‘de AAAM (American Association for 1971‘de AAAM (American Association for Automotive Medicine), Automotive Medicine), AMA (American Medical Association) ve AMA (American Medical Association) ve

SAE’nin (Society of Automotive Engineers) SAE’nin (Society of Automotive Engineers) 35 konsültanı tarafından oluşturuldu. 35 konsültanı tarafından oluşturuldu.

1974 ve 1975’de çeşitli değişiklikler 1974 ve 1975’de çeşitli değişiklikler tartışıldıktan sonra tartışıldıktan sonra 1976’da ilk 1976’da ilk AIS sözlüğüAIS sözlüğü 500’den fazla 500’den fazla yaralanmayı tanımlayan listesiyle yaralanmayı tanımlayan listesiyle yayımlandı. 1980, 1985 ve 1990’da yayımlandı. 1980, 1985 ve 1990’da düzeltmeleri yapıldı. düzeltmeleri yapıldı.

3030

AISAIS yaraların tanımlanmasında kullanılan yaraların tanımlanmasında kullanılan terminolojinin standardizasyonu ve basit sayısal terminolojinin standardizasyonu ve basit sayısal

sıralama yöntemleriyle yaraların ciddiyetini sıralama yöntemleriyle yaraların ciddiyetini karşılaştırkarşılaştırmayı sağlarmayı sağlar..

AIS yaralanmanın AIS yaralanmanın ciddiyetinciddiyetine göre:e göre:Hafif Hafif Orta Orta Ciddi Ciddi Çok ciddi Çok ciddi Kritik Kritik Ölümcül Ölümcül

BBilinmeyen yaralanmalar ilinmeyen yaralanmalar için 9 koduiçin 9 kodu : : Kafa Kafa Yüz Yüz Boyun Boyun Toraks Toraks Karın Karın Omurga Omurga Üst ekstremite Üst ekstremite Alt ekstremite Alt ekstremite BelirtilmemişBelirtilmemiş

3131

Anatomik KriterAnatomik Kriter

Baş, boyun, gövde ve ekstremite Baş, boyun, gövde ve ekstremite proksimaline penetran yaralanma proksimaline penetran yaralanma Yelken göğüs Yelken göğüs El ya da ayak bileğinin proksimalinden El ya da ayak bileğinin proksimalinden amputasyon amputasyon İki ya da fazla proksimal uzun kemik kırığı İki ya da fazla proksimal uzun kemik kırığı Pelvis kırığı Pelvis kırığı Ekstremite paralizisi Ekstremite paralizisi Vücut alanının % 10 dan fazla yanması Vücut alanının % 10 dan fazla yanması veya travmayla kombine inhalasyon veya travmayla kombine inhalasyon yaralanması yaralanması

3232

Kısaltılmış Yaralanma ÖlçeğiKısaltılmış Yaralanma Ölçeği Abbreviated Injury ScaleAbbreviated Injury Scale: : AISAIS

AIS’nin ölüm riskiyle ilişkisi gösterilmiştir.AIS’nin ölüm riskiyle ilişkisi gösterilmiştir.

Yalnızca tek yaralanmaları ciddiyetine Yalnızca tek yaralanmaları ciddiyetine göre sıralar, çoğul yaralanmaların göre sıralar, çoğul yaralanmaların kombine etkilerini hesaplamaya yönelik kombine etkilerini hesaplamaya yönelik değildir değildir

American Association for Automotive Medicine. The Abbreviated Injury Scale-American Association for Automotive Medicine. The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision.Des Plaines, Illinois 1990 Revision.Des Plaines, Illinois

Emergency Medicine Clinics of North America. Feb, 11:1, 15-27, 1993. Emergency Medicine Clinics of North America. Feb, 11:1, 15-27, 1993.

3333

Yaralanma Ciddiyet Skoru Injury Severity Score: ISS

1974’de Baker ve ark. 1974’de Baker ve ark. tarafından geliştirilmiş,tarafından geliştirilmiş, bbirden fazla vücut irden fazla vücut bölgesininbölgesinin yaralandığı yaralandığı

kişilerde yaralanmanın toplam ciddiyetinin kişilerde yaralanmanın toplam ciddiyetinin sayısalsayısal hesaplanmasıhesaplanması ve ve tanımlanmasını tanımlanmasını sağlayan bir skorlama sistemidir.sağlayan bir skorlama sistemidir.

ISS ile tek başlarına yaşamı tehdit etmeyen yaraların, diğer yaralarla kombine olduğunda, mortaliteyi belirgin bir şekilde etkilediği gösterilmiştir.

J Trauma. 14:3, 187-196, 1974. J Trauma. 14:3, 187-196, 1974. Emergency Medicine Clinics of North America. Feb, 11:1, 15-27, 1993. Emergency Medicine Clinics of North America. Feb, 11:1, 15-27, 1993.

3434

Yaralanma Ciddiyet Skoru Injury Severity Score: ISS

En ciddi yaralanmış üç vücut bölgesinin herbirinin en yüksek AIS puanlarının karelerinin toplamıdır. ISS 16’dan büyük ise major travma mevcuttur ve genellikle retrospektif çalışmalarda major travmanın tanımlanmasında kullanılır. Mortalite hızı, yüksek ISS puanları ile doğrudan artmaz ve farklı yaralanma kombinasyonları farklı mortalite hızlarına sahip olsalar da aynı ISS değerlerini verebilirler. ISS’de AIS gibi hasta taburcu olmadan hesaplanamaz. Acil serviste ISS hatalı hesaplanabileceği için hastane öncesi triaj uygulamasında kullanılmamalıdır .

3535

Yaralanma Ciddiyet Skorunun zayıf zayıf yönüyönü

Vücuttaki çoklu yaralanmaların toplamını Vücuttaki çoklu yaralanmaların toplamını içermeziçermezVücut bölgeleri eşit dağılım gösterir, bu Vücut bölgeleri eşit dağılım gösterir, bu nedenle ciddi kafa travmalarında düşük nedenle ciddi kafa travmalarında düşük skorlaraskorlara neden olur. neden olur.Hesaplanırken tüm yaralanmalar tanımlanmalıdır. Bu da ancak hasta taburcu olurken mümkündür.

3636

FİZYOLOJİK SKORLAR Glasgow Koma Skalası (GKS)Glasgow Coma Scale (GCSGCS))

1974’te Teasdale ve Jennett tarafından1974’te Teasdale ve Jennett tarafından tasarlanantasarlanan GGKKSS bozulmuş bilinç durumubozulmuş bilinç durumu,,

komanın süre ve derinliğinikomanın süre ve derinliğininn değerlendirilmesi için oluşturulan ilk travma değerlendirilmesi için oluşturulan ilk travma skorlarından biriskorlarından birisisidir.dir.

Bu skaladan Bu skaladan diffüzdiffüz yaralanmayaralanma(toksik, (toksik, metabolik), metabolik), fokal yaralanmafokal yaralanma (yapısal lezyon) (yapısal lezyon) ya da bunların kombinasyonları durumunda ya da bunların kombinasyonları durumunda yararlanılabilir yararlanılabilir

J Trauma. 14:3, 187-196, 1974. J Trauma. 14:3, 187-196, 1974.

Doktorlar ve hemşireler tarafından net olarak Doktorlar ve hemşireler tarafından net olarak değerlendirilip basit kartlara kaydedilebilir. değerlendirilip basit kartlara kaydedilebilir.

3737

Glasgow Koma Skalası (GKS)Glasgow Coma Scale (GCSGCS))

Davranışsal yanıtın üç farklı özelliği birbirlerinden bağımsız olarak değerlendirilir ; Motor yanıt: SSS fonksiyonlarını, Sözel yanıt: SSS’de integrasyon derecesini,Gözlerin açıklığı: beyinsapı fonksiyonlarını gösterir. Bu skorlama yöntemi beyin fonksiyonu, hasarı ve hasta izleminde geniş kabul görmüş ve hastane öncesi skorların ayrılmaz parçasıdır. Olay yerindeki GKS’nin tek başına prognostik değeri yok, Acil servisteki GKS ve hastane öncesi dönemde oluşan GKS değişiklikleri ciddi kafa travmalı hastalarda prognostik öneme sahip olabilir .

J Trauma. 14:3, 187-196, 1974.

3838

Glasgow Koma Skalası :: GGKKSS

GözlerinGözlerin açıklığıaçıklığı

Spontan açık

Sese açılıyor

Ağrıya açılıyor

Sürekli kapalı

4 3 2 1

Motor yanıtMotor yanıt

Emirleri yerine getirir Ağrıyı lokalize eder Ağrıya çekerek

yanıt Ağrıya fleksiyon yanıtı

Ağrıya ekstansiyon yanıtı

Yanıt yok

6 5 4 3 3 2 2 11

Sözlü yanıtSözlü yanıt

Anlamlı yanıt verir

Konfüze yanıt verir

Uygunsuz kelimelerle yanıt verir

Anlamsız seslerle yanıt verir Yanıt yok

55 4 4 3 3 2 2 11

3939

Glasgow Koma Skalası Sonuç analiziSonuç analizi

Kafa travmalı hastaların girişte ve 24 saat Kafa travmalı hastaların girişte ve 24 saat sonraki Glasgow koma değerleri sonuçla sonraki Glasgow koma değerleri sonuçla bağlantılıdır.bağlantılıdır.

ÖlümÖlüm

Kalıcı vejetatif durumKalıcı vejetatif durum

Ciddi sakatlıkCiddi sakatlık

Orta derecede sakatlıkOrta derecede sakatlık

İyi derecede düzelmeİyi derecede düzelme

4040

Glasgow koma skalasına göre yaralanmayı takiben ilk 24 saatteki prognoz.

Ölüm/vejetatif %

Kısmı bozukluk/iyileşme

%Pupil reaksiyonuVarYok 39

91504

GözHareketli/intaktYok/kötü

3390

565

Motor yanıtNormal Anormal 36

745416

4141

Triaj indeks Triage Index ( TI )

1971’de Kirkpatrick ve Youmans tarafından geliştirilen yaralanma sonrası hastaneye yatış gereksiniminin belirleyicisi bir skorlamadır.

Yaralanmanın anatomik yapısı ve hastanın fizyolojik durumundan elde edilebilen bilgilerin kombinasyonudur

Arch Surg. Jan, 127: 111-7, 1992

4242

Triaj indeks ( TI )Solunum eforu, Solunum eforu, KKapiller geri dolumapiller geri dolum,, GGKKS’ninS’nin;; göz açma, motor yanıt ve sözel göz açma, motor yanıt ve sözel yanıt yanıt gibi beş komponentten oluşur. gibi beş komponentten oluşur.Bu skorda 0 iyi, yüksek puanlar ise kötü Bu skorda 0 iyi, yüksek puanlar ise kötü fizyolojik durumu belirtir.fizyolojik durumu belirtir.Travma hastalarının; erken, hızlı, noninvazif değerlendirilmesine uygun, mortalite ve morbiditeyi düşüren geçerli bir sistem olarak önerilmektedir

Crit Care Med. 8:4, 201-8, 1980. Arch Surg. Jan, 127: 111-7, 1992

4343

Hastalık yaralanma ciddiyet Hastalık yaralanma ciddiyet indeksiindeksi

Illness Injury Severity IndexIllness Injury Severity Index

1979’da Bever ve Veenker tarafından geliştirilmiştir. Travma hastalarının saha triajında kullanılmaya uygundur.Triaj Indekse benzer bir sistemdir.Her iki sistem de fazla kabul görmemiştir

Arch Surg. Jan, 127: 111-7, 1992

4444

Travma SkoruTravma SkoruTrauma Score : (TSTS )

Champion ve ark. 198Champion ve ark. 19811’de Triage ’de Triage İndeks’eİndeks’e solunum solunum sayısı ve SKB eklesayısı ve SKB ekleyyerek oluşturdular. TS’de triaj erek oluşturdular. TS’de triaj skorunun puanları modifiye edilerek 16’ya çıkarıldı. skorunun puanları modifiye edilerek 16’ya çıkarıldı. SSayılar ters olarak hesaplandı ve puanın düşmesi ayılar ters olarak hesaplandı ve puanın düşmesi fizyolojik durumun kötülüğünü belirtti . fizyolojik durumun kötülüğünü belirtti .

Arch Surg. Jan, 127: 111-7, 1992.Arch Surg. Jan, 127: 111-7, 1992. ..

Künt travmalarda olduğu kadar penetran Künt travmalarda olduğu kadar penetran travmalarda da oldukça yararlıdır . travmalarda da oldukça yararlıdır .

Ann Emerg Med. 13:6, 415-8, 1984. Ann Emerg Med. 13:6, 415-8, 1984.

TS saha triajında yaygın olarak ve başarıyla TS saha triajında yaygın olarak ve başarıyla kullanıldı kullanıldı Ann Emerg Med. 14:11, 1061-4, 1985Ann Emerg Med. 14:11, 1061-4, 1985

Hastane öncesi bakımda TS Hastane öncesi bakımda TS 3 olan hastalar için 3 olan hastalar için resüsitasyonun uzatılmasının anlamsız olduğu resüsitasyonun uzatılmasının anlamsız olduğu desteklenmiştir.desteklenmiştir. D Diğer aydınlatıcı klinik verilerin iğer aydınlatıcı klinik verilerin değerlendirilmesiyle resüsitasyonu kesme kararı değerlendirilmesiyle resüsitasyonu kesme kararı verilebilir .verilebilir .

J Trauma. 26:10, 927-31, 1986J Trauma. 26:10, 927-31, 1986. .

4545

Travma SkoruTravma Skoru ( (TSTS))

TS’nin sahada kullanımındaTS’nin sahada kullanımında:: kapiller geri kapiller geri dolum ve solunum ekspansiyonunun dolum ve solunum ekspansiyonunun gösterilmesigösterilmesi,, özellikle geceleri zor özellikle geceleri zordur.dur. AyrıcaAyrıca Majör Trauma Outcome Study’deki Majör Trauma Outcome Study’deki (MTOS) bazı kafa travmalı hastaların (MTOS) bazı kafa travmalı hastaların ciddiyetinin TS ile eksik hesaplanması ciddiyetinin TS ile eksik hesaplanması nedeniyle nedeniyle 1989’da değişikliğe gidildi. G1989’da değişikliğe gidildi. GKKS, SKB, SS esas S, SKB, SS esas alınarak TS gözden geçirildi ve alınarak TS gözden geçirildi ve Revised Revised Trauma ScoreTrauma Score (Gözden geçirilmiş Travma (Gözden geçirilmiş Travma Skoru, Skoru, RTSRTS) oluşturuldu. ) oluşturuldu. Bu ölçek triajda daha kolay uygulanabilir, kafa Bu ölçek triajda daha kolay uygulanabilir, kafa travmasını daha doğru tanımlar ve hasta travmasını daha doğru tanımlar ve hasta bakımının değerlendirilmesinde TS’den daha bakımının değerlendirilmesinde TS’den daha güvenilirdir . güvenilirdir .

4646

Revize Travma SkoruRevize Travma SkoruRevised Trauma ScoreRevised Trauma Score: (: (RTS RTS ))

ciddi yaralanmış hastayı tanımaciddi yaralanmış hastayı tanımayıyı kolaylaştırır kolaylaştırır,, <12 <12 ise kıdemli bir doktorunda hastayı değerlendirmesi ise kıdemli bir doktorunda hastayı değerlendirmesi

yararlı oluryararlı olur

GKS SKB SS Puan

13 - 15 > 89 10 - 29 4

9 - 12 76 - 89 > 29 3

6 - 8 50 - 75 6 - 9 2

4 - 5 1 - 49 1 - 5 1

3 0 0 0

4747

Revize Travma Skoru Revize Travma Skoru RTS

RTS daha ileri istatistik analizleri RTS daha ileri istatistik analizleri prognostik sisteme dönüştürmeye daha prognostik sisteme dönüştürmeye daha elverişlidir. elverişlidir.

Karışıklığı engellemek için sahada Karışıklığı engellemek için sahada uygulanan RTS, uygulanan RTS, triaj-RTS (T-RTS)triaj-RTS (T-RTS) olarak olarak adlandırılır ve daha kesin prognostik ve adlandırılır ve daha kesin prognostik ve karşılaştırmalı skorları karşılaştırmalı skorları T-T-RTS temsil eder. RTS temsil eder.

T-RTS T-RTS 11 olması ölümcül yaralanmaların 11 olması ölümcül yaralanmaların %97.2’sini tanımlar %97.2’sini tanımlar

J Trauma. 29:5, 623-9, 1989.

RTS’nin değerlendirilmesindeki zorluk?

Hasta entübe, Hasta entübe, Sedasyon/kas gevşetici Sedasyon/kas gevşetici uygulanmışuygulanmış

veve alkol etkisi varsa alkol etkisi varsa GKS’ını kesin olarak hesaplamak GKS’ını kesin olarak hesaplamak Solunum sayısını belirlemek Solunum sayısını belirlemek zordur.zordur.

Muhtemel çözümMuhtemel çözüm

GGKKSS’ının en iyi motor cevap ’ının en iyi motor cevap komponenti,komponenti,

Nabız ve sistolik kan basıncı Nabız ve sistolik kan basıncı kullanılabilir.kullanılabilir.

5050

CRAMSCRAMS (Circulation, Respiration, (Circulation, Respiration, Abdomen, Motor and Speech) Abdomen, Motor and Speech)

1982’de Gormican tarafından önerilmiş,

Beş parametrenin baş harflerinden oluşan,

APGAR skoruna sayı olarak benzeyen basit bir skaladır,

Sahada kolay uygulanabilir, kritik yaralıyı tanımlamayı sağlar,

Herbir değişken normal, ılımlı anormal ve anormal şeklinde skorlandırılır

Ann Emerg Med. March, 11:3, 132-135, 1982. Ann Emerg Med. March, 11:3, 132-135, 1982 1982

5151

CRAMS CRAMS (Circulation,Respiration,Abdomen,Motor(Circulation,Respiration,Abdomen,Motorn n and and

Speech)Speech) Dolaşım Dolaşım Normal kapiller geri dolum ve SKB > 100 Normal kapiller geri dolum ve SKB > 100

Gecikmiş kapiller geri dolum ya da SKB 85 - Gecikmiş kapiller geri dolum ya da SKB 85 - 100 100

Kapiller geri dolum yok ya da SKB < 85 Kapiller geri dolum yok ya da SKB < 85

2 2

1 1

00

SolunuSolunumm

Normal Normal

Anormal ( Eforlu / yüzeyel )Anormal ( Eforlu / yüzeyel )

Yok Yok

2 2

1 1

00

KarınKarın Normal Normal

Karın / göğüs ağrılı Karın / göğüs ağrılı

Karın rijit / yelken göğüs Karın rijit / yelken göğüs

2 2

1 1

00

MotorMotor Normal Normal

Ağrılı uyaranlara yanıt Ağrılı uyaranlara yanıt

Yanıt yok veya deserebre Yanıt yok veya deserebre

2 2

1 1

00

KonuşmKonuşmaa

Normal Normal

Konfüzyon Konfüzyon

Anlamsız ses ve kelimelerAnlamsız ses ve kelimeler

2 2

1 1

00

5252

CRAMSCRAMS

9 ve 10 puan minör, 9 ve 10 puan minör,

8 ve altında puana sahip olanlar majör travma 8 ve altında puana sahip olanlar majör travma olarak kabul edilirolarak kabul edilir,,

CRAMS skoru 4 ve altında olanlar travma CRAMS skoru 4 ve altında olanlar travma merkezine gönderildiğinde sağkalım hızımerkezine gönderildiğinde sağkalım hızı daha daha yüksek yüksek bulunmuşturbulunmuştur

Arch Surg. Jan, 127: 111-7, 1992. Arch Surg. Jan, 127: 111-7, 1992.

J Trauma. 28:1, 69-77, 1988J Trauma. 28:1, 69-77, 1988. .

CRAMS skoru 6 ve altında olanların travma CRAMS skoru 6 ve altında olanların travma merkezinde bakılması ile halk hastanelerinde merkezinde bakılması ile halk hastanelerinde tedavi edilenler karşılaştırıldığında, mortalitenin tedavi edilenler karşılaştırıldığında, mortalitenin belirgin olarak düşürüldüğü gösterilmiştir belirgin olarak düşürüldüğü gösterilmiştir

Crit Care Med. 13:10, 861-3, 1985.Crit Care Med. 13:10, 861-3, 1985.

5353

CRAMS’ın zayıf yönüCRAMS’ın zayıf yönü

KKarın muayenesinin sıklıkla hatalı arın muayenesinin sıklıkla hatalı

değerlendirilmesideğerlendirilmesi, ,

TTam doğruluğuam doğruluğununnun travma travma

skorundan daha düşükskorundan daha düşük olmasıdır. olmasıdır.

5454

HHASTANEASTANE Ö ÖNCESİNCESİ İ İNDEKSNDEKS PREHOSPITAL INDEXPREHOSPITAL INDEX ( ( PHIPHI ) )

Koehler ve ark. Koehler ve ark. oluşturduğu toluşturduğu triaja riaja uyumlu travma ciddiyetini skorlama uyumlu travma ciddiyetini skorlama sistemidir . sistemidir .

Ann Emerg Med. 15:2, 178-82, 1986.Ann Emerg Med. 15:2, 178-82, 1986. CCerrahi gereksinimerrahi gereksinim,, mortalite ile mortalite ile ilişkili hastane öncesi değişkenleriilişkili hastane öncesi değişkenlerinn analizanalizi ile i ile oluşturoluşturululmuşmuşturtur. . Emergency Medicine Clinics of North America. Feb, 11:1, 15-27, Emergency Medicine Clinics of North America. Feb, 11:1, 15-27,

1993. 1993.

5555


Sistolik Sistolik kan kan

basıncıbasıncı

> 100 > 100

86 - 100 86 - 100

75 - 85 75 - 85

0 - 74 0 - 74

0 0

1 1

2 2

55

NabızNabız > 120 > 120

51 - 119 51 - 119

< 50 < 50

3 3

0 0

55

Solunum Solunum Normal Normal

Eforlu veya yüzeyel Eforlu veya yüzeyel

< 10 / dk veya entübasyon gereksinimi < 10 / dk veya entübasyon gereksinimi

0 0

3 3

55

BilinçBilinç Normal Normal

Konfüze Konfüze

Anlamlı sözcükler yokAnlamlı sözcükler yok

0 0

3 3

55

5656


Skor aralığı 0 - 20’dir. Penetran torakoabdominal travmada toplam puana dört puan eklenir. 0 - 3 minör travma, dört ve üzeri majör travma olarak kabul edilmiştir Dörtün üzerinde ise daha yüksek mortalite ve cerrahi ilişkisi vardır. PHI majör ve minör travmanın olay yerinde ayrılarak uygun triajın yapılmasını sağlayan, objektif, doğru ve istatistiksel olarak anlamlı bir yöntemdir.

Emergency Medicine Clinics of North America. Feb, 11:1, 15-27, 1993. Emergency Medicine Clinics of North America. Feb, 11:1, 15-27, 1993. Ann Emerg Med. 15:2, 178-82, 1986. Ann Emerg Med. 15:2, 178-82, 1986.

5757

TTRAVMA RAVMA TTRİAJRİAJ K KURALIURALI TRAUMA TRIAGE RULETRAUMA TRIAGE RULE : : TTRTTR

Baxt ve ark. tarafından önerilmiştir. Saha değişkenleri: SKB< 85 mmHg,GKS motor puanı < 5, yada baş, boyun veya gövdeye penetran yaralanmayı içerir.

Hastada nonortopedik cerrahi gereksinimi ve 48 saat içinde pozitif operatif bulgular, agresif sıvı resusitasyonu ile SKB > 89 mmHg olması, pozitif BBT bulgulu invaziv SSS monitörizasyonu ya da artmış kafaiçi basınç ve belirgin ölümcül yaralanmalar olduğunda major travma tanımlanmıştır

Ann Emerg Med. Dec, 19:12, 1401-1406, 1990.

Ancak yeterli sayıda hasta üzerinde prospektif onaya Ancak yeterli sayıda hasta üzerinde prospektif onaya uğramamıştıruğramamıştır..Emergency Medicine Clinics of North America. Feb, 11:1,15-27, 1993.

5858

Pediyatrik Travma Skoru (PTS). Klinik

parametrelerKatagori Puan

Vücut ağırlığı (kg)

>20 210-20 1<10 -1

HavayoluNormal 2

Korunmuş 1Bozulmuş -1

Sistolik Kan Basıncı(mmHg)

>90 250-90 1<50 -1

SSSUyanık 2

Obtunded / LOC 1Koma/deserebre -1

Açık yaraYok 2

Minor 1Major/penetreg

İskelet sistemiYok 2

Kapalı kırık 1Açık/çoklu kırık -1

5959

SONUÇSONUÇTravmalarda Yaralıya ait Travmalarda Yaralıya ait

özelliklerözellikler

Yaş Yaş

Önceden mevcut hastalıklarÖnceden mevcut hastalıklarFizyolojik cevaplarFizyolojik cevaplar

Doku harabiyetiDoku harabiyeti

Diğer nedenlerDiğer nedenler

Önceden mevcut hastalıklar Önceden mevcut hastalıklar ??

Tüm travma hastalarınınTüm travma hastalarının 19% 19% bir veya daha fazla,bir veya daha fazla, 5%5%’i ’i 2 2 veya daha fazla veya daha fazla yaralanma nedeniyle hastaneye yaralanma nedeniyle hastaneye yatırılır.yatırılır. 55 yaşın üzerindeki yaralıların bir 55 yaşın üzerindeki yaralıların bir veya birden çok yaralanma veya birden çok yaralanma nedeniyle hastaneye yatırılma nedeniyle hastaneye yatırılma oranları oranları 36%36%dır.dır.

6262

Travma skorlarının performansları

1063 olgu• % Sensitivite Spesifisite PPV NPV

Doğruluk

GCS 10 100 94 85 88

RTS 32 98 73 88 87

CRAMS 28 99 90 88 88

TTR 19 99 74 87 86

M.Pekdemir. Uzmanlık Tezi./ Tez Danışmanı:A.Günerli

DEÜTF. Acil ve İlkyardım AD. 1998

6363

TEŞEKKÜR EDERİM

travmali hastada skorlama sİstemlerİ prognoz deĞerlendİrmesİ

Documents