Smertekontrol

Søren Schou

Sektion for Kæbekirurgi & Oral Patologi,

Institut for Odontologi, Aarhus Universitet

2

Vævsskade

Kirurgisk indgreb

Vævsskade

Aktivering af nervereceptorer

(Nociceptorer) og smerteledende

afferente nervefibre

Inflammatorisk reaktion med

frigivelse af

inflammatoriske mediatorer

3

• Postoperative gener, typisk: – Ømhed

– Ubehag

– Smerte

– Hævelse

– Trismus

– Problemer med spisning og tygning

• Postoperative gener afhængig af: – Operationstype

– Forløb

– Varighed?

– Stor individuel variation: • Perception af postoperative gener

• Smertetærskel

• Smertetolerance

Postoperative gener

4

• Postoperative gener, typisk: – Ømhed

– Ubehag

– Smerte

– Hævelse

– Trismus

– Problemer med spisning og tygning

• Postoperative gener afhængig af: – Operationstype

– Forløb

– Varighed?

– Stor individuel variation: • Perception af postoperative gener

• Smertetærskel

• Smertetolerance

Postoperative gener

Smertekontrol

5

Intraoperative

forholdsregler

Præoperative

forholdsregler

Postoperative

forholdsregler

Smertekontrol Koordinering af flere tiltag

6

Farmakologi

Operations-

teknik

Psykologi (Inkl. kommunikation og

patientforståelse)

Smertekontrol Koordinering af flere tiltag

7

Ordinationer

8

• Operationens forløb

• Mest sandsynlige postoperative forløb: – Forholdsregler generelt, inkl. beskyttelse af

operationsområdet

– Komplikationer: • Hyppigst forekommende

• Forholdsregler

• Information: – Mundtligt

– Skriftligt

– Hjemmeside

Præoperative forholdsregler Patientinformation

9

• Smerte: – Mest smerte de første 12 timer, maks. efter

3-5 timer

– Aftagende smerte efter få dage

• Hævelse: – Mest hævelse efter 1½ dag

– Aftager oftest inden for 1 uge

• Trismus: – Varierende resultater vedr. maks. Dog

normalt maks. efter 2-3 dage

– Aftager langsommere end hævelse

Postoperative gener Amotio 8-8

10

Sedativum Benzodiazepiner

• Stor individuel variation i virkning

• Underdosering: Modsat effekt

• Overdosering: Hæmmet respiration og cirkulation

• Alder > 60 år, nedsat lever- eller nyrefunktion: ½ dosis

Halveringstid Dosering

Diazepam 2-3 døgn 0,2-0,5 mg/kg

(10-15 mg)

Triazolam

2-3 timer

40-60 kg: 0,125 mg

> 60 kg: 0,250 mg

11

Sedativum Indikation

• Meget nervøse patienter

• Større og langvarige operationer:

– Implantatindsættelse

– Knogleopbygning

– Operationen forudses langvarig

12

Sedativum Triazolam

• Kontraindiceret ved:

– Graviditet

– Amning

– Svær leverinsufficiens

– Svær respirationsinsufficiens

• Anvendes med forsigtighed ved:

– Nedsat lever- og nyrefunktion

– Let respirationsinsufficiens

13

• Patientkontakt: –Rolig og tillidsfuld behandling

–Løbende kontakt, inkl. kontrol af smertefrihed

–Smertefrihed ikke ensbetydende med fravær af ubehag

• Musik ikke undervurderes

• Skånsom kirurgisk teknik

• Effektiv lokalanalgesi

Intraoperative forhold

14

Lokalanalgesi

Virknings-

tid

Maks.

dosis

Anvendelse

Lidokain, 2% med adrenalin 2% Xylocain (Xyloplyin) med adrenalin

12,5 g/ml

Mellem

(1-2 timer)

8 ml Standard hvis adrenalin tåles

Mepivakain, 3% uden vasokonstriktor 3% Carbocain (Carboplyin) Dental,

3% Scandonest

Kort 6,7 ml Ekskavering, rodbehandling, simpel

præp., simpel ekstraktion

Mepivakain, 2% med adrenalin 2% Scandonest med adrenalin 10 g/ml

Mellem 10 ml Som lidokain

Prilokain, 3% med felypressin 3% Citanest Dental med octapressin

Kort 16,7 ml Når adrenalin er kontraindiceret eller

ved behov for kortere virkning

Bupivakain, 0,5% med adrenalin 0,5% Marcain med adrenalin 5 g/ml

Meget lang

(8 timer)

20 ml Diagnostisk blokade, behandling af

neuritsmerte, langvarig operation

Artikain, 4% med adrenalin 4% Septanest med adrenalin 5 g/ml

Mellem 12,5 ml Som lidokain. Evt. som supplement

ved vanskelighed med effekt. Kun

infiltration?

Artikain, 4% med adrenalin 4% Septakain med adrenalin 10 g/ml

Lang 10 ml Som lidokain. Evt. som supplement

ved vanskelighed med effekt. Kun

infiltration?

15

• Operationens forløb, inkl. evt. utilsigtede hændelser: – Husk:

• Præoperativt: Information

• Postoperativt: Bortforklaring, dårlig udskylning

• Forholdsregler ved komplikationer: – Særligt bekymret for:

• Stærk smerte

• Blødning

– Tandlægevagt, skadestue

– Privat telefonnr.

– Telefonisk kontakt dagen efter operation

• Information: – Mundtligt

– Skriftlig

– Hjemmeside

Postoperative forholdsregler Patientinformation

16

Placeboeffekt

Schou et al. 1998

17

Placeboeffekt

Schou et al. 1998

18

• Number needed to treat (NNT):

–Antal patienter som skal

behandles før 1 har 50%

smertereduktion:

• NNT=1: Optimal behandling

• NNT=4: Hvis 4 behandles, så vil 1

opnå mindst 50% smertelindring

Valg af analgetikum

19

Oxford Pain Internet Site

Analgetisk effekt Bivirkninger

20

• Selektiv COX-2 hæmmer

• Anvendelse:

–Osteoartrose og reumatoid artritis

–Forbundet med øget risiko for

tromboemboliske komplikationer (Især

myokardieinfarkt og apopleksi)

–Må kun anvendes undtagelsesvis

Etoricoxib (Arcoxia)

21

22

23

• Non-steroide antiinflammatoriske

stoffer (NSAIDs):

– Ibuprofen eller lignende

– Selektive COX-2 hæmmere (Celebra)

• Svagt analgetikum:

– Paracetamol

– Kodein

– Tramadol (Dolol, Mandolgin, Nobligan)

Valg af analgetikum

24

• Virkning:

– Analgetisk

– Antiinflammatorisk

– Antipyretisk

• Stor og heterogen gruppe:

– Forskellig kemisk struktur

– Række fælles farmakologiske egenskaber

NSAIDs

25

• Alle i dag anvendte NSAIDs, risiko for:

– Ventrikelblødning

– Ventrikelperforation

– Arterielle tromboser

• Uafhængig af administration:

– Peroralt

– Rektalt

• > 100 i NSAIDs-beh. dør årligt pga. gastrointestinal blødning eller perforation i DK

• Størst risiko:

– Langtidsbrug

– Ældre

– Kardiovaskulær sygdom

– Systemisk glukokortikoidbehandling

• Kortidsbrug: Sjældent bivirkninger

NSAIDs Bivirkninger

26

• God effekt af alle NSAIDs ved akutte smertetilstande, inkl. oral kirurgi

• Forskellige NSAIDs ved korttidsbrug:

– Ikke væsentlig analgetisk forskel

– Ikke væsentlig forskel i bivirkningsforhold

• Minimering af bivirkninger:

– Lavest mulige dosis i kortest mulig tid

• Ved langtidsbrug:

– Ibuprofen synes at give anledning til færre gastrointestinale komplikationer

Valg af NSAIDs

27

• Introduceret i DK for ca. 10 år siden

• Mindre risiko for gastrointestinale

komplikationer end andre NSAIDs

• Flere ikke længere kommercielt tilgængelige:

– Betydelig risiko for tromboemboliske komplikationer,

især ved langtidsbrug

• Selektive COX-2 hæmmere kan ikke anbefales

til smertekontrol efter oral kirurgi:

– Velafprøvede alternativer tilgængelige

NSAIDs Selektive COX-2 hæmmere

28

• Normalt 1. valg

• Ikke ved god effekt af andet NSAIDs

• Ibuprofen:

– Aktiv enantiomer (S-form)

– Inaktiv enantiomer (R-form)

• Dexibuprofen:

– Indeholder udelukkende aktiv S-enantiomer

– Uvist om dexibuprofen med fordel kan anvendes til korttidsbrug

Ibuprofen

29

• Frisk gastrointestinal blødning eller ulcus

• Svær hjerte- og leverinsufficiens

• Svær hypertension

• Svær nyreinsufficiens

• Svær trombocytopeni

• Astma bronchiale eller andre allergiske

reaktioner udløst af ASA eller andre NSAIDs

NSAIDs Kontraindikationer

30

• Anamnese om gastrointestinal blødning eller

perforation relateret til NSAIDs-beh.

• Kun ved forsigtighed:

– Ældre patienter

– Systemisk glukokortikoidbehandling

– Tidligere ventrikelulcus

NSAIDs Kontraindikationer

31

• Generelt:

– 1. trimester: Let øget risiko for spontan abort og hjertemisdannelser

– 3. trimester: Kontraindiceret:

• Reduktion i fosterets renale gennemblødning med ledsagende reduceret mængde fostervand, lukning af ductus ateriosus intrauterint med pulmonal hypertension hos nyfødte, hæmmet uteruskontraktion med sen eller forlænget fødsel, øget blødningsrisiko hos moder og nyfødte

• Korttidsbrug:

– 1. og 2. trimester: Ingen risiko

• Amning:

– NSAIDs kan anvendes

• Hvis NSAIDs: Ibuprofen

– Bivirkningsforekomst bedst undersøgt

NSAIDs Graviditet

32

Medicin-interaktion AK-behandling med vitamin K-antagonist

33

Smertekontrol AK-behandling med vitamin K-antagonist

• Undgå NSAIDs pga. øget virkning af vitamin K-

antagonist

• Erstatning:

– Paracetamol, 2-4 g dagligt

• Alle smertestillende behandlinger medfører

stigning i INR-værdi:

– Interaktion

– Nedsat indtag af vitamin K

– Kontrol af INR-værdi efter 3-4 dage

34

Ibuprofen Dosis: 400 eller 600 mg?

• Få undersøgelser:

– Analgetisk effekt af 600 mg efter amotio 8-8

– Lidt større analgetisk effekt af 600 mg ift. 400 mg

– Usikkert om klinisk relevant

– Flere bivirkninger må forventes af 600 mg ift. 400 mg

• Dosering af ibuprofen:

– 400 mg x 4

– 600 mg x 3

Derry et al. 2009

35

Paracetamol

• Kan anvendes som erstatning eller supplement til NSAIDs

• Analgetisk effekt:

– Mindre end NSAIDs

• Antiinflammatorisk effekt:

– Ingen eller begrænset

• Dosering ved normal lever- og nyrefunktion:

– Paracetamol 1 g 4 x dagligt

• Supplement med lavpotent opioid:

– Paracetamol 1 g kombineret med codein 60 mg x 4 dagligt

– Tramadol 50 mg x 4 dagligt

36

Paracetamol Kontraindikationer

• Svær lever- eller nyreinsufficiens

• Kan anvendes ved amning og graviditet:

– Data (flere 1.000 gravide):

• Ingen risiko for fosterpåvirkninger

37

Acetylsalicylsyre (ASA)

• Anvendes ikke mere til smertekontrol efter oral

kirurgi

• Hæmning af trombocytternes

aggregationsevne:

– ASA: Irreversibel

– NSAIDs: Reversibel

• Klinisk relevant antiinflammatorisk effekt først

ved ASA i stor dosis

38

Lavpotent opioid

• Anvendes normalt ikke alene, men i kombination med:

– NSAIDs

– NSAIDs kombineret med Paracetamol

• Valg af præparat:

– Codein:

• Tidligere

– Tramaodol:

• Anvendes i stigende grad

• Virkning:

– Kompleks, ikke udelukkende opiod-effekt

– Tilsyneladende større analgetisk effekt end codein

39

Tramadol Bivirkninger

• Lille risiko for tilvænning og misbrug

• En række bivirkninger som andre opioider:

– Obstipation, kvalme, svimmelhed, træthed,

utilpashed og opkastning

– Ofte forekommende:

• Ikke som standardbehandling, men som supplement

– Forsigtighed ved bilkørsel og maskinbetjening

• Genetisk nedsat CYP2D6-aktivitet:

– 5-10 %

– Nedsat effekt af tramadol (Også codein)

40

Tramadol Bivirkninger

• Øget virkning af vitamin K-antagonister

• Kontraindiceret ved:

– Svær lever- og nyreinsufficiens

– MAO-hæmmere

– Graviditet (Manglende data)

– Amning (Manglende data)

41

Behandlingsregi

• Alle farmaka til postoperativ

smertekontrol:

– ”Ceiling-effect”:

• Anbefalede dosis medfører maksimal analgesi

• Øget dosis:

– Længere analgetisk effekt

– Flere og mere alvorlige bivirkninger

42

Behandlingsregi

• Start af analgetisk behandling:

– Præoperativt (”Preemptive analgesia”):

• Teoretisk synspunkt mest optimalt (Lettere at forbygge end

behandle smerte)

• Ingen øget risiko for intraoperativ blødning

– Umiddelbart postoperativt

• Konklusion:

– Ikke klar forskel på præ- og postoperativ start

– Vigtigt: Virkning når effekt af lokalanalgesi ophører

– Maksimal plasmakoncentation efter 1-2 timer

43

• Standard:

– Ibuprofen, tabl.: 400 mg x 4 eller 600 mg x 3: • Start: Præ- eller umiddelbart postoperativt

• Evt. kombineret med:

– Paracetamol, tabl.: 1 g x 4

• Evt. kombineret med:

– Tramadol, tabl.: 50 mg x 4

• Evt. kombineret med (Egen læge):

– Morfin, supp: 20 mg x maks. 5 p.n.

Behandlingsregi

44

Glukokortikoid

• Undersøgt i en lang række undersøgelser

• Forskellige resultater, men de fleste: – Nedsat hævelse

– Nedsat trismus

– Forskellige resultater vedr. smerte

• Administration: – Injektion i m. masseter

– Tablet

– Forskellig dosering, oftest methylprednisolon

– Ikke rutinemæssigt, men selektivt

45

Glukokortikoid

• Methylprednisolon:

– Præoperativt: • Tabl. Medrol 32 mg 1 time før operation

– Postoperativt: • Tabl. Medrol 16 mg næste morgen

• Tabl. Medrol 16 mg næste aften

46

Glukokortikoid Bivirkninger og kontraindikationer

• Bivirkninger: – Ved langtidsbrug

– Ikke ved korttidsbrug

• Kontraindikationer: – Glaukom (grøn stær)

– Diabetes mellitus: • Insulin-krævende

• Ikke insulin-krævende

– Graviditet: • Risiko for fosterskader

– Amning

47

Ispose

48

Ispose

• Effekten af ispose mangelfuldt dokumenteret

• Applikation: – 10-20 min mhp. sænkning af

hudtemperatur: 33°C til 10-15°C

– Start umiddelbart postoperativt

– Hvor lang tid mellem applikation?

– Hvor mange timer/dage?

• Vores regi: – Start umiddelbart postoperativt

– Fugtet serviet

– 10-20 min 1 gang i timen

– På operationsdagen

49

Ispose

50

Intraoperative

forholdsregler

Præoperative

forholdsregler

Postoperative

forholdsregler

Konklusion Smertekontrol

51

Farmakologi

Operations-

teknik

Psykologi (Inkl. kommunikation og

patientforståelse)

Konklusion Smertekontrol