tumor borderline de ovÁrio bilateral: relato de caso …
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Hospital do Servidor Público Municipal
TUMOR BORDERLINE DE OVÁRIO BILATERAL:
RELATO DE CASO EM PACIENTE
DE 29 ANOS DE IDADE
ANDREA CASTRO CORRALLO
SÃO PAULO
2012
1
Hospital do Servidor Público Municipal
TUMOR BORDERLINE DE OVÁRIO BILATERAL:
RELATO DE CASO EM PACIENTE
DE 29 ANOS DE IDADE
ORIENTADORA: DRA. ANDRESSA M. S. TEIXEIRA
ANDREA CASTRO CORRALLO
SÃO PAULO
2012
2
ANDREA CASTRO CORRALLO
TUMOR BORDERLINE DE OVÁRIO BILATERAL:
RELATO DE CASO EM PACIENTE
DE 29 ANOS DE IDADE
1 FOLHA DE ROSTO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
à Comissão de Residência Médica do Hospital
do Servidor Público Municipal, para obter o
título da Residência Médica
Área: Ginecologia e Obstetrícia
Orientadora: Dra. Andressa M. S. Teixeira
SÃO PAULO
2012
3
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO,
PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E
COMUNICADO AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO.
São Paulo, ___/___/_____
Assinatura do autor:
________________________________________
E-mail do autor:
________________________________________
FICHA CATALOGRÁFICA
Corrallo, Andrea Castro Tumor borderline de ovário billateral: relato de caso em
paciente de 29 anos de idade/ Andrea Castro Corrallo- - São
Paulo 2012.
Número p.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à
Comissão de Residência Médica do HSPM-SP,
Para obter o título de Residência Médica, na
Área de Ginecologia e Obstetrícia.
Descritores: tumor borderline de ovário, cistadenocarcinoma de ovário,
relato de caso.
4
2 FOLHA DE APROVAÇÃO
Trabalho de Conclusão de curso intitulado de “Tumor borderline de ovário
billateral: relato de caso em paciente de 29 anos de idade”, autora: Dra.
Andrea Castro Corrallo e orientadora: Dra. Andressa M.S. Teixeira da área de
Ginecologia e Obstetrícia, apresentado à Comissão de Residência Médica do
Hospital do Servidor Público Municipal para obter o título de Residência
Médica.
São Paulo, ___/___/_____
Assinatura dos membros componentes da banca examinadora:
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
5
Sumário
1 FOLHA DE ROSTO............................................................................................................ 2
2 FOLHA DE APROVAÇÃO ................................................................................................ 4
3 RESUMO ............................................................................................................................. 8
4 ABSTRACT ......................................................................................................................... 9
5 INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 10
6 RELATO DE CASO .......................................................................................................... 11
7 REVISÃO DA LITERATURA .......................................................................................... 15
8 DISCUSSÃO ..................................................................................................................... 29
9 CONCLUSÃO ................................................................................................................... 30
10 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................... 31
6
Sumário de Figuras
Figura 1 - Tumor borderline seroso mostrando aglomerados de saliências finas e
grosseiras de lesões papilíferas na superfície interna da parede do cisto [ 15 ]. ... 16
Figura 2 - Tumor borderline seroso mostrando lesões papilíferas grosseiras na face
interna do cisto e parede externa lisa [ 1 ]. .......................................................................... 16
Figura 3 - Tumor borderline seroso com extenso comprometimento papilar da
superfície externa ovariana. O ovário está no centro, completamente cercado pela
lesão [ 1 ]. .................................................................................................................................. 17
Figura 4 - (a) Tumor seroso benigno (cistoadenoma seroso) íntegro e (b) após a
abertura do mesmo para mostrar a parede fina, lisa externa e internamente, sem
septações [ 1 ]. .......................................................................................................................... 17
Figura 5 - Carcinoma papilar seroso seccionado para mostrar as áreas de lesões
sólidas, císticas e papilares [ 1 ]. ........................................................................................... 18
Figura 6 - Cistoadenofibroma Seroso de Ovário. Imagem com pequeno aumento
evidenciando cistos e glândulas difusas em um estroma fibroblástico. O componente
estromal se apresenta grosseiramente como áreas brancas ou acinzentadas [ 1 ]. .... 19
Figura 7 - Cistoadenofibroma Seroso de Ovário. Imagem com grande aumento
mostrando áreas císticas delineadas por uma única camada de epitélio colunar ciliado
sobre o estroma claramente fibroblástico [ 1 ]. .................................................................... 19
Figura 8 - Tumor Borderline Seroso. Imagem com pequeno aumento evidenciando o
caráter exofítico da lesão, com expansão de numerosas ramificações papilares e
ausência de invasão estromal [ 1 ]. ....................................................................................... 20
Figura 9 - Tumor Borderline Seroso. Imagem com aumento intermediário mostrando a
complexidade das ramificações papilares, estratificação nuclear e atipia moderada [ 1
]. .................................................................................................................................................. 20
Figura 10 - Tumor Borderline Seroso. Imagem com grande aumento mostrando a
eosinofilia citoplasmática abundante e citologia atípica moderada. As mitoses
geralmente são incomuns [ 1 ]. .............................................................................................. 21
Figura 11 - Tumor borderline evidenciando um padrão proliferativo de glândulas e
papilas. As glândulas podem invaginar para o interior do estroma e aparentar invasão
estromal quando seccionada tangencialmente (pseudoinvasão) [ 1 ]. ............................ 22
Figura 12 - Tumor borderline com glândulas e papilas penetrando o estroma sem
apresentar reação estromal [ 1 ]. ........................................................................................... 22
7
Figura 13 - Imagem em grande aumento de um carcinoma papilar seroso mostrando
ramificações papilares irregulares, sem muita delineação do estroma devido á intensa
atipia nuclear [ 1 ]. .................................................................................................................... 23
Figura 14 - Carcinoma papilar seroso. A imagem mostra foco de micro invasão que
consiste de uma única camada epitelial ou pequenos aglomerados de células com
eosinofilia citoplasmática abundante. A reação estromal geralmente é mínima ou
ausente e estas áreas podem facilmente ser negligenciadas [ 1 ]. .................................. 23
Figura 15 - Carcinoma papilífero seroso com invasão do estroma ovariano. Evidencia a
reação estromal intensa [ 1 ]. ................................................................................................. 24
8
3 RESUMO
O tumor borderline de ovário representa de 10 a 15% das neoplasias
ovarianas. Frequentemente acomete mulheres na fase reprodutiva, sendo mais
comum por volta dos 40 anos de idade. A bilateralidade ocorre em cerca de 5%
dos casos. Histologicamente apresenta características intermediárias entre
tumores claramente benignos e carcinomas francamente invasivos, o que
dificulta o seu diagnóstico. O estadiamento cirúrgico segue os mesmos
princípios aplicados para os casos de câncer ovariano invasor, porém os
tumores borderline apresentam melhor prognóstico que os carcinomas, o que
torna controversa a necessidade do estadiamento cirúrgico completo ou
terapias adjuvantes.
Este trabalho tem como objetivo relatar o caso de uma paciente de 29
anos de idade, assintomática, com estudo ultrassonográfico de rotina
evidenciando um cisto complexo anexial esquerdo. A paciente foi submetida ao
estadiamento cirúrgico e diagnosticada inicialmente como portadora de
cistadenocarcinoma papilar seroso de ovário bilateral, sendo submetida à
quimioterapia. Após revisão de exame anátomo-patológico evidenciou-se o
diagnóstico de tumor borderline de ovário bilateral.
Palavras-chave: tumor borderline seroso de ovário, cistadenocarcinoma
seroso de ovário, relato de caso.
9
4 ABSTRACT
The borderline ovarian tumor accounts for 10 to 15% of ovarian cancers.
Often affects women in the reproductive period, being more common around 40
years old. Bilateral tumor occurs in about 5% of cases. Histologically, the
borderline tumor presents intermediate features between clearly benign tumors
and frankly invasive carcinomas, which complicates the diagnosis. The surgical
staging follows the same principles applied to cases of invasive ovarian cancer,
but the borderline tumors have a better prognosis than carcinomas, which
makes controversial the need for a complete surgical staging, or adjuvant
therapies.
This paper aims to report the case of a 29-year-old patient,
asymptomatic, with routine ultrasound study showing a left adnexal complex
cyst. The patient underwent surgical staging and initially diagnosed as having
bilateral ovarian papillary serous carcinoma and underwent chemotherapy. After
reviewing the pathological examination it was revealed the diagnosis of
borderline ovarian tumors bilaterally.
Keywords: serous borderline ovarian tumor, ovarian serous
cystadenocarcinoma, case report.
10
5 INTRODUÇÃO
Este estudo se constitui de relato de caso de paciente de 29 anos
inicialmente diagnosticada como portadora de cistadenocarcinoma papilar
seroso de ovário bilateral, mas que após revisão do exame anátomo-patológico
evidenciou-se diagnóstico de tumor borderline de ovário bilateral. Como
objetivo adicional visou-se uma breve revisão da literatura quanto à avaliação
diagnóstica, terapêutica e prognóstico associado a tumores borderline de
ovário.
Inicialmente descritos por Howard Taylor em 1929 como tumores de
ovário semi-malignos [ 5 ] e, em 1971, reconhecidos como uma entidade
patológica pela Federação Internacional de Obstetrícia e Ginecologia (FIGO)
[ 5 ], os tumores borderline são denominados como carcinoma de baixo
potencial de malignidade. A Organização Mundial da Saúde (OMS), em 1973,
adaptou o termo para o utilizado atualmente [ 6 ].
De acordo com a OMS, a definição de tumor borderline de ovário é um
tumor ovariano que apresenta uma proliferação epitelial atípica maior do que a
observada nos tumores benignos, mas sem a destruição estromal invasiva
presente nos tumores malignos [ 9 ]. Por apresentar características
intermediárias entre tumores claramente benignos e carcinomas francamente
invasores, o seu diagnóstico histológico se torna difícil e o diagnóstico clínico,
por dosagem de marcadores tumorais ou por métodos de imagem, impossível.
Como o tumor borderline de ovário acomete mulheres em todas as
faixas etárias, mas principalmente na quarta década de vida, a preservação da
fertilidade deve ser considerada na determinação da proposta terapêutica
[ 7, 9 ]. Por ser um tumor de crescimento lento, mas com potencial de
malignidade, não existe um consenso na indicação da melhor conduta no
tratamento destas pacientes.
11
6 RELATO DE CASO
J.V.C., 29 anos, branca, solteira, professora, procurou o ambulatório de
ginecologia deste serviço em 22 de maio de 2009 para acompanhamento de
rotina. Paciente assintomática, sem comorbidades ou cirurgias prévias, negou
algias pélvicas e abdominais, emagrecimento, alteração do hábito intestinal ou
urinário e casos oncológicos na família.
Em agosto de 2009 a ultrassonografia endovaginal evidenciou cisto
complexo anexial esquerdo, com volume ovariano esquerdo de 63 cm3. Frente
a este resultado foram solicitados exames pré-operatórios, marcadores
tumorais e tomografia computadorizada de abdome e pelve.
Os exames pré-operatórios e a tomografia computadorizada de abdome
se apresentaram dentro da normalidade. A tomografia computadorizada de
pelve evidenciou formações císticas de paredes espessas e que se realçavam
ao meio de contraste, localizadas em espaços anexiais: à direita com septação
grosseira medindo 60x47 mm e à esquerda medindo 56x36 mm.
Os marcadores tumorais apresentaram os seguintes resultados em
agosto de 2009: CA 125 = 43,67; CA 19,9 = 1,04 e CEA = 1,2. E repetidos em
setembro de 2009 com as seguintes dosagens: CA125 = 112,25; CA19.9 =
2,64; CEA = 1,0; CA15.3 = 11,9 e Alfa-fetoproteína = 10,22.
A paciente foi submetida em outubro de 2009 à laparotomia exploradora.
No inventário de cavidade observou-se: útero de tamanho normal para idade,
ovário direito com volume discretamente aumentado com vegetação de cerca
de 10,0 mm em sua superfície, ovário esquerdo com volume discretamente
aumentado com vegetação de cerca de 40,0 mm em sua superfície, tubas
uterinas sem alterações, ausência de bridas ou líquido livre na cavidade.
Foi realizada oforectomia com salpingectomia parcial à esquerda com
laudo de congelação de adenocarcinoma seroso. Optado então pela biópsia de
vegetação em ovário direito e omentectomia parcial, por tratar-se neste
momento de um câncer ovariano em estágio inicial.
12
O laudo anátomo-patológico definitivo apontou para a presença de
cistadenocarcinoma papilar seroso de ovário esquerdo, infiltração de
adenocarcinoma em cortical ovariana direita e múltiplos microfocos de
infiltração intersticial de adenocarcinoma seroso papilífero em omento (pT3a Nx
Mx – FIGO III A).
Estadiamento cirúrgico: Adenocarcinoma seroso de ovário III A.
Em novembro de 2009 foi solicitada a revisão do exame anátomo-
patológico e o laudo confirmou o diagnóstico prévio e o estadiamento.
Em janeiro de 2010 a paciente foi submetida à segunda laparotomia
exploradora para complementação do estadiamento cirúrgico. No inventário da
cavidade observou-se o útero de tamanho normal para idade, o ovário direito
com volume aumentado e de consistência endurecida com cerca de 50 mm de
diâmetro, o ovário esquerdo ausente, tubas uterinas sem alterações, ausência
de bridas ou líquido livre na cavidade.
Foi realizada anexectomia direita, salpingectomia esquerda,
apendicectomia, linfadenectomia pélvica e periaórtica, biópsia de fundo de saco
e biópsia de goteiras parieto-cólicas direita e esquerda.
O exame anátomo-patológico firmou a presença de cistadenocarcinoma
seroso papilífero em ovário direito, com infiltração de cistadenocarcinoma
seroso papilífero em tubas uterinas. O apêndice e as múltiplas biópsias se
apresentaram negativos para neoplasia. Um total de 23 linfonodos foi avaliado
e nenhum deles apresentou sinais de comprometimento metastático.
A paciente iniciou o tratamento quimioterápico em fevereiro de 2010 com
Paclitaxel (Taxol): 310mg e Carboplatina: 950mg, 6 ciclos, com término em
junho de 2010.
Após realização de ultrassonografia endovaginal dentro da normalidade
e CA 125 = 6,2 em julho de 2010, optou-se no mesmo mês pela realização da
cirurgia de “second look”. O inventário da cavidade apresentou-se sem
alterações, sendo optado pela realização de histerectomia total abdominal,
omentectomia parcial, biópsias peritoneais múltiplas.
13
O laudo anátomo-patológico confirmou a ausência de neoplasia no
útero, paramétrios direito e esquerdo, omento e nas múltiplas biópsias.
Durante o acompanhamento da paciente, foram solicitados novos
exames de controle em outubro de 2010, que evidenciaram CA 125 = 7,46,
tomografia computadorizada de pelve e tórax dentro da normalidade e
tomografia computadorizada de abdome apresentando 3 formações nodulares
hepáticas hipoatenuantes de 13x9mm (segmento VII) e 4 mm (segmento VI) –
sem dimensão do terceiro nódulo.
Optada pela realização de ressonância nuclear magnética de abdome
em novembro de 2010, que evidenciou 3 nódulos hepáticos de 3x2,4 cm
(segmento VI), 1,2x0,9 cm (segmento VII) e 0,5x0,4 cm (segmento VII) com
discreto reforço heterogêneo pelo contraste, com a possibilidade de natureza
secundária, de acordo com o radiologista.
A impressão diagnóstica de metástases hepáticas levou a paciente a
reiniciar a quimioterapia em dezembro de 2010 com Paclitaxel (Taxol): 323mg
e Carboplatina: 440mg com término em fevereiro de 2011, após 3 ciclos.
No retorno com a equipe de Ginecologia Oncológica a paciente foi
encaminhada para ambulatório de cirurgia gástrica para avaliar possibilidade
de punção do nódulo hepático e estudo histológico da lesão. Entretanto a
mesma decidiu realizar segmento no Instituto do Câncer do Estado de São
Paulo (ICESP).
A equipe oncológica do ICESP constatou pelas imagens de Ressonância
Nuclear Magnética de abdome de março de 2011 características benignas nos
nódulos hepáticos, sugestivas de adenoma hepático, e optou pelo
acompanhamento das lesões, sem necessidade de estudo histológico das
mesmas. Em concordância, foi decidido pela revisão do estudo anátomo-
patológico das peças cirúrgicas e interrupção da quimioterapia.
A revisão de exame anátomo-patológico realizada pelo ICESP em março
de 2011 evidenciou:
14
Produto de anexectomia esquerda: Tumor borderline seroso do
ovário esquerdo e tuba uterina esquerda livre de neoplasia;
Produto de anexectomia direita: Tumor borderline seroso do
ovário direito e tuba uterina direita livre de neoplasia;
Apêndice cecal livre de neoplasia;
Biópsia de infundíbulo pélvico direito com implantes epiteliais não-
invasivos;
Biópsia de infundíbulo pélvico esquerdo livre de neoplasia;
Linfonodos livres de neoplasia.
Estadiamento após a revisão: tumor borderline seroso de ovário Ec III A.
No momento a paciente encontra-se em acompanhamento clínico,
laboratorial e por exames de imagem pelo setor de Ginecologia Oncológica de
nosso serviço e pelo setor de Oncologia no ICESP sem programação cirúrgica
ou quimioterápica.
15
7 REVISÃO DA LITERATURA
Os tumores ovarianos borderline correspondem a cerca de 5% a 20% de
todos os tumores ovarianos epiteliais malignos [ 4, 12 ]. Os tipos histológicos
mais freqüentes são os serosos e mucinosos, representando 56% e 39% dos
casos respectivamente, e apenas 4% são do tipo endometrióide. Muito
raramente são diagnosticados tumores borderline de células claras e de células
transicionais, também chamados de tumores de Brenner [ 7, 12, 13 ].
O tamanho do tumor é variável, desde tumores serosos de poucos
centímetros, até tumores mucinosos que preenchem todo o abdome da
paciente [ 14 ]. A bilateralidade depende do tipo celular, podendo estar
presente em até 60% dos tumores borderline serosos [ 11 ].
Clinicamente os tumores borderline se apresentam de forma semelhante
a outras massas anexiais, associados à dor pélvica ou aumento da
circunferência abdominal. Entretanto, podem ser assintomáticos, sendo
evidenciados durante o exame físico ginecológico ou ultrassonográfico de
rotina, ou como achados cirúrgicos em partos cesarianos [ 1, 14 ]. Os níveis
séricos do marcador tumoral CA-125 se mostraram pouco úteis no diagnóstico
de tumores borderline em estádios iniciais [ 1, 7, 11, 14 ].
Quando comparados com os carcinomas francamente invasores, os
tumores “borderline” apresentam um crescimento lento, sobrevida longa e
baixa taxa de recorrência, com mais de 80% das pacientes diagnosticadas em
estádios iniciais, e incide principalmente na quarta década de vida, durante a
idade reprodutiva [ 1, 7, 8, 11 ].
Na análise macroscópica dos tumores borderline serosos geralmente se
observa focos de lesões papilares friáveis, que podem ser endofíticas, com
parede externa lisa de aspecto cística (Figura 1 e Figura 2) ou acomentendo a
superfície ovariana com padrão de crescimento exofítico (Figura 3).
Diferentemente dos tumores serosos benignos que geralmente apresentam
16
paredes finas e lisas sem septações (Figura 4 (a) e (b)), e dos carcinomas
invasores que podem se apresentar como lesões sólido-císticas com áreas
papilíferas de forma irregular (Figura 5) [ 9, 15 ].
Figura 1 - Tumor borderline seroso mostrando aglomerados de saliências finas
e grosseiras de lesões papilíferas na superfície interna da parede do cisto
[ 15 ].
Figura 2 - Tumor borderline seroso mostrando lesões papilíferas grosseiras na
face interna do cisto e parede externa lisa [ 15 ].
17
Figura 3 - Tumor borderline seroso com extenso comprometimento papilar da
superfície externa ovariana. O ovário está no centro, completamente cercado
pela lesão [ 15 ].
(a) (a)
Figura 4 - (a) Tumor seroso benigno (cistoadenoma seroso) íntegro e (b) após
a abertura do mesmo para mostrar a parede fina, lisa externa e internamente,
sem septações [ 15 ].
18
Figura 5 - Carcinoma papilar seroso seccionado para mostrar as áreas de
lesões sólidas, císticas e papilares [ 15 ].
Pelos critérios da OMS, o tumor borderline é diagnosticado
histologicamente e se distingue do tumor benigno por apresentar ao menos
duas das seguintes características: atipia nuclear, estratificação epitelial,
formação de projeções papilares microscópicas, pleomorfismo celular e
atividade mitótica [ 3, 7, 9, 11, 14 ]. As diferenças histológicas entre os dois
tipos estão representadas nas figuras a seguir:
19
Figura 6 - Cistoadenofibroma Seroso de Ovário. Imagem com pequeno
aumento evidenciando cistos e glândulas difusas em um estroma fibroblástico.
O componente estromal se apresenta grosseiramente como áreas brancas ou
acinzentadas [ 15 ].
Figura 7 - Cistoadenofibroma Seroso de Ovário. Imagem com grande aumento
mostrando áreas císticas delineadas por uma única camada de epitélio colunar
ciliado sobre o estroma claramente fibroblástico [ 15 ].
20
Figura 8 - Tumor Borderline Seroso. Imagem com pequeno aumento
evidenciando o caráter exofítico da lesão, com expansão de numerosas
ramificações papilares e ausência de invasão estromal [ 15 ].
Figura 9 - Tumor Borderline Seroso. Imagem com aumento intermediário
mostrando a complexidade das ramificações papilares, estratificação nuclear e
atipia moderada [ 15 ].
21
Figura 10 - Tumor Borderline Seroso. Imagem com grande aumento
mostrando a eosinofilia citoplasmática abundante e citologia atípica moderada.
As mitoses geralmente são incomuns [ 15 ].
A diferenciação do carcinoma francamente invasor se dá pela ausência
de invasão estromal [ 9, 11, 12, 14 ]. Entretanto, cerca de 10% dos tumores
borderline apresentam áreas de microinvasão, medindo menos do que 3 mm
de diâmetro e comprometendo menos do que 5% do tumor [ 2, 3, 9, 12 ]. Como
mostram as figuras a seguir:
22
Figura 11 - Tumor borderline evidenciando um padrão proliferativo de
glândulas e papilas. As glândulas podem invaginar para o interior do estroma e
aparentar invasão estromal quando seccionada tangencialmente
(pseudoinvasão) [ 15 ].
Figura 12 - Tumor borderline com glândulas e papilas penetrando o estroma
sem apresentar reação estromal [ 15 ].
23
Figura 13 - Imagem em grande aumento de um carcinoma papilar seroso
mostrando ramificações papilares irregulares, sem muita delineação do
estroma devido á intensa atipia nuclear [ 15 ].
Figura 14 - Carcinoma papilar seroso. A imagem mostra foco de micro invasão
que consiste de uma única camada epitelial ou pequenos aglomerados de
células com eosinofilia citoplasmática abundante. A reação estromal
geralmente é mínima ou ausente e estas áreas podem facilmente ser
negligenciadas [ 15 ].
24
Figura 15 - Carcinoma papilífero seroso com invasão do estroma ovariano.
Evidencia a reação estromal intensa [ 15 ].
Devido às suas características sutis, a diferenciação dos tumores
borderline com os tumores malignos e benignos apresenta baixa precisão
diagnóstica, principalmente em estudos de congelação, nos quais o erro
diagnóstico chega a 30% [ 3, 10, 14 ].
Os tumores borderline são considerados carcinomas e devem ser
estadiados cirurgicamente seguindo os mesmos critérios de estadiamento do
câncer ovariano invasivo estabelecidos pela FIGO (tabela1) [ 3, 7, 11, 14 ].
25
Tabela 1 – Estadiamento Cirúrgico do Câncer de Ovário da FIGO:
Estadio I IA – tumor limitado a um ovário.
IB – tumor limitado aos dois ovários.
IC – tumor limitado a um ou ambos os ovários, mas com lesão na
superfície de um ou ambos os ovários; cápsula rota; ou com ascite
com células malignas ou lavado peritoneal positivo.
Estadio II IIA – extensão tumoral e/ou metástase ao útero e/ou trompa.
IIB – extensão tumoral a outros tecidos pélvicos.
IIC – estádio IIA ou IIB, com tumor na superfície; cápsula
rota; ou ascite com células malignas ou lavado peritoneal positivo.
Estadio III IIIA – implantes abdominais microscópicos, sem comprometimento
linfonodal.
IIIB – implantes abdominais menores que 2 cm de diâmetro sem
comprometimento linfonodal.
IIIC – implantes abdominais maiores de 2 cm de diâmetro e/ou
comprometimento linfonodal pélvico, para-aórtico ou inguinal.
Estadio IV IV – presença de metástase à distância, incluindo metástase em
parênquima hepático ou derrame pleural com citologia positiva.
Como acomete mulheres jovens, a cirurgia conservadora pode ser
proposta (ooforoplastia ou ooforetomia), para preservação da fertilidade até a
constituição da prole e posterior complementação cirúrgica. Apesar de estas
mulheres apresentarem maior dificuldade para engravidar devido à
manipulação ovariana, a evolução da gravidez, parto e desenvolvimento fetal
não se mostrou diferente da população geral [ 3, 4, 8, 11, 12 ].
A maioria das pacientes com tumor borderline de ovário são
cirurgicamente diagnosticadas no estádio I (80-92%) e apresentam sobrevida
de 99,7% em 5 anos e 80% a 90% em 15 anos. Quando no estádio II,
apresentam sobrevida 2-14%, estádio III 6-14%, e estádio IV 1%, em 5 anos
[ 1, 7 ].
26
O risco de recorrência da doença nos casos de tratamento conservador
varia de 5% a 33%, acometendo principalmente o ovário contralateral,
enquanto as cirurgias radicais apresentam um risco de 0-8%. A necessidade de
complementação cirúrgica, entretanto, não evidenciou piora no prognóstico
[ 1, 7 ].
Em pacientes com prole constituída, a terapia mínima é a histerectomia
total com salpingo-ooforectomia bilateral [ 3, 4, 11, 12 ].
O estadiamento cirúrgico completo inclui histerectomia total,
salpingooforectomia bilateral, linfadenectomia pélvica e periaórtica, lavado
peritoneal, omentectomia. Ele é recomendado para as pacientes de estádio III
(implantes macroscópicos). A apendicectomia se reserva para os casos de
tumores mucinosos, pois podem ser confundidos com tumores de apêndice
[ 1, 11 ].
Recomenda-se que todas as cirurgias, conservadoras ou radicais, inclua
a exploração de abdome e pelve, com linfadenectomia seletiva de linfonodos
suspeitos, e múltiplas biópsias peritoneais aleatórias em fundo de saco vaginal,
parede pélvica, reflexão vesical, goteira parieto-cólica, recesso sub-
diafragmático e da serosa intestinal e mesentérica [ 1, 11 ].
15% a 30% das pacientes com tumores borderline apresentam implantes
extra-ovarianos.Os implantes são classificados como invasores (22% dos
casos), não-invasores (78% dos casos). Os locais de acometimento mais
freqüentes são: peritônio (43%), omento (39%), e linfonodos (15%) [ 1, 7 ].
A adequada amostragem dos implantes extra-ovarianos durante a
cirurgia é fundamental, pois sua presença tem grande influência no
prognóstico. Observa-se em pacientes com implantes não invasores uma
mortalidade de cerca de 5% pela doença, enquanto que nos casos com
implantes invasores o índice chega a 34%. [ 3, 7, 11, 12 ].
27
Existe grande dificuldade na avaliação histológica dos implantes
invasores e não-invasores, pois sua diferenciação é sutil e existem diferentes
critérios de classificação.
A proposta terapêutica entre a cirurgia conservadora e o estadiamento
completo da doença é controverso. A cirurgia radical pode aumentar a
morbidade, principalmente quando realizada a linfadenectomia. Sugere-se a
não realização de linfadenectomia de rotina, sendo sua indicação restrita aos
casos de estádio III ou linfonodomegalia [ 11, 12 ].
Mesmo com a cirurgia conservadora, a maioria dos casos apresenta
sobrevida longa, ainda quando ocorre a recorrência da doença, quando o
índice de sobrevida chega 80% [ 1 ].
A vantagem da cirurgia radical é a avaliação completa de doença extra-
ovariana. O risco de mudança de estadiamento varia de 12% até 47%, com
acometimento principalmente peritoneal (43%), de omento (39%), e linfonodal
(15%). O diagnóstico histológico de tumor borderline também pode ser
modificado para câncer invasivo em 6 a 27% dos casos [ 1, 7 ].
O uso de tratamento adjuvante ainda é polêmico. Estudos revelaram a
ausência de benefícios no uso de radioterapia e quimioterapia com Thiotepa ou
Cisplatina nos estádios I e II, provavelmente devido ao crescimento lento dos
tumores borderline. Entretanto, em alguns centros, a quimioterapia pós-
operatória com platina é rotineiramente recomendada [ 1, 11 ].
Aparentemente, o uso da quimioterapia contendo Platina é bem indicada
nos casos com alto risco de recorrência. Os implantes peritoneais invasivos
são responsivos a quimioterapia e podem auxiliar no controle da progressão e
recorrência do tumor, que ocorre geralmente sob a forma de carcinoma
invasor. Porém, na presença de lesão tumoral, o tratamento cirúrgico para
citorredução máxima ainda é o padrão ouro [ 1, 3, 7, 11 ].
28
A recorrência do tumor borderline é rara, acometendo 10% a 15% dos
casos, e ocorre em menos de 6 anos do diagnóstico inicial da doença.
Recidivas documentadas com mais de 10 anos do diagnóstico são
questionadas e avaliadas como novos tumores primários [ 1, 7, 12 ].
O diagnóstico histológico na avaliação da progressão ou recorrência da
doença é fundamental para determinar o prognóstico da paciente. As mulheres
com recidiva invasiva apresentam maior morbidade (47%) do que os casos de
recidiva não invasiva (0%) [ 1, 7, 14 ].
A progressão do tumor borderline para carcinoma invasor foi observada
em 6% a 7% dos casos de recidiva. O manejo destes casos ainda é discutível,
mas o mais recomendado ainda é realizar o tratamento considerando o tumor
um câncer ovariano primário, com a citorredução ótima e a quimioterapia com
platina [ 1, 7, 14 ].
Pacientes com recidivas submetidas à citorredução ótima ou completa
apresentam melhor prognóstico, com taxa de mortalidade de 8%, enquanto que
as paciente sem citorredução não ótima apresentam índice de mortalidade de
65% [ 1 ].
29
8 DISCUSSÃO
A dificuldade observada no caso relatado foi estabelecer o diagnóstico
diferencial entre cistadenocarcinoma de ovário e tumor borderline de ovário. A
distinção entre tumores borderline e carcinomas de baixo grau pode apresentar
variações entre os patologistas, principalmente nos casos de lesões com
arquitetura extremamente complexa, com estruturas papilares e glandulares no
interior do estroma, porém sem invasão estromal evidente.
O caso relatado apresenta achados clínicos e epidemiológicos que vêm
ao encontro dos dados descritos na literatura com relação aos tumores
borderline. Entretanto, devido ao diagnóstico primário de câncer ovariano
invasor, a paciente foi submetida a um tratamento radical, quando poderia ter
sido tratada de forma conservadora com preservação da fertilidade até a
constituição de prole e posterior complementação cirúrgica, sem
comprometimento do prognóstico e sem necessidade de terapia adjuvante.
A paciente atualmente encontra-se em acompanhamento da equipe de
Ginecologia Oncológica e de Psicologia desta instituição.
30
9 CONCLUSÃO
Os tumores borderline de ovário representam uma entidade complexa,
de difícil diagnóstico, pois possuem diferenças histológicas sutis em relação
aos tumores benignos e malignos invasores. Dessa forma, exige um trabalho
multidisciplinar, com a reunião de dados clínicos, epidemiológicos, de imagem
e achados operatórios da paciente, para que possam ser associados à análise
da peça cirúrgica. Portanto, o ginecologista oncológico, radiologista e
patologista devem trabalhar em conjunto para o correto diagnóstico.
Por tratar-se em sua maioria de pacientes jovens com futuro reprodutivo,
atenção especial deve ser dada a este quesito, com cuidado para não
aplicação de terapêuticas radicais desnecessárias. Como parte da equipe
multidisciplinar, o acompanhamento psicológico deve estar sempre presente.
31
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