una nueva alternativa para dientes inmaduros con …

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InvestigaciónCaso Clínico

ABSTRACT

This article reflects the existing problem in dental pieces with open apex that present periapical lesion and how to solve this problem, resulting in apical closure and scarring of the lesion. The clinical case of a 10-year-old girl was reported, in which clinically abscesses were observed at the level of the two upper centrals and radiographically open apices with periapical lesions, caused by a trauma suffered in the past. Therefore, it is decided to treat the patient with intra-conductive medication during several appointments of calcium hydroxide with iodoform and finish with a three-dimensional seal by means of a bioceramic. Currently, both teeth are asymptomatic, there is no abscess or dental mobility, which is why it is considered to be successful after 4 years of control. In a tomographic report, areas of fibro-osseous healing were observed, as well as the absence of root fractures, a slight increase in root length, a decrease in the radiolucent area and the formation of the apical closure.

KEYWORDS

Apexification; biodentine®; metapex ®; open apex

RESUMEN

Este artículo refleja la problemática existente en piezas dentales con ápice abierto que presentan lesión periapical y cómo resolver este problema, obteniendo como resultado el cierre apical y cicatrización de la lesión. Se reporta el caso clínico de una niña de 10 años, en el que clínicamente se observaban abscesos a nivel de los dos centrales superiores y radiográficamente ápices abiertos con lesión periapical, ocasionados por un trauma sufrido en el pasado. Por lo que se decide tratar a la paciente con medicación intraconducto durante varias citas de hidróxido de calcio con yodoformo y finalizar con un sellado tridimensional por medio de un biocerámico. Actualmente ambos centrales superiores se encuentran asintomáticos, no hay presencia de abscesos, ni movilidad dental, por lo que se considera el éxito después de 4 años de control. En un informe tomográfico se observó zonas de sanado fibro-óseo, ausencia de fracturas radiculares, leve incremento de la longitud radicular, disminución de la zona radiolúcida y la formación del cierre apical.

PALABRAS CLAVE

Apicoformación; biodentine®; metapex ®; ápice abierto

Hervoso-Candia María Cecilia Práctica privada

Costa Rica

Barzuna-Ulloa MayidDirector del Postgrado de Endodoncia, Universidad Latina

Práctica privada

Costa Rica

UNA NUEVA ALTERNATIVA PARA DIENTES INMADUROS CON PULPA NECRÓTICA: APICOFORMACIÓN USANDO HIDRÓXIDO DE CALCIO

CON YODOFORMO Y UN BIOCERÁMICO

A NEW ALTERNATIVE FOR IMMATURE TEETH WITH NECROTIC PULPAPEXIFICATION USING CALCIUM HYDROXIDE WITH IODOFORM AND A BIOCERAMIC

Fecha de ingreso: 28/09/2016. Fecha de aceptación: 15/06/2017

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HERVOSO M., BARZUNA M. “UNA NUEVA ALTERNATIVA PARA DIENTES INMADUROS CON PULPA NECRÓTICA: APICOFORMACIÓN USANDO HIDRÓXIDO DE CALCIO CON YODOFORMO Y UN BIOCERÁMICO” CASO CLINICO. REV. CIENT. ODONTOL. 13 (1) : 25-31

reobturación (12). Esta combinación ha demostrado un éxito clínico de hasta 100%, lo que sugiere a algunos autores que es el material más cercano al ideal (13).

Lasala modificó la Técnica de Maisto en su último paso: una vez obturado el diente con la pasta de Maisto, se elimina la pasta contenida en el conducto hasta 1.5 a 2 mm antes del ápice, se lava y obtura con la técnica convencional de conductos no reabsorbible y condensación lateral con conos de gutapercha y cemento, con el fin de que se reabsorba más rápidamente, produzca la apicoformación y el diente quede obturado convencionalmente (14).

Se han propuesto una serie de materiales para este propósito incluyendo el fosfato tricálcico, hueso liofilizado, dentina liofilizada, colágeno fosfato de calcio, agregado de trióxido mineral (MTA) y Biodentine. Si bien es cierto no existe el material ideal, aparece en el mercado uno novedoso: (Biodentine®) a base de silicato tricálcico, el cual ha sido recientemente comercializado y anunciado como un material bioactivo y reparativo (15).

Entre los dos principales beneficios que tiene el Biodentine® sobre otros materiales son: el tiempo reducido de fraguado (9-12 minutos), así como una mejoría en sus propiedades mecánicas. (16)

La radiopacidad del Biodentine® es equivalente a 3,5 mm de aluminio. Este valor está por encima del requisito mínimo de la norma ISO (3 mm de aluminio) (17).

El objetivo de este estudio es evaluar el uso de un nuevo material a base de silicato tricálcico (Biodentine®), como un material alternativo en el manejo de piezas dentales con ápices abiertos, correlacionado con el hidróxido de calcio Yodoformado (Metapex®) como tratamiento alternativo.

CASO CLÍNICO

Paciente femenina, de 10 años de edad llega a la consulta con sus padres quienes dan el consentimiento para la publicación de este caso. Presenta antecedentes de alergia a la penicilina, se presenta a la consulta dental por presentar problemas en piezas 1.1 y 2.1.

Es referida al especialista en endodoncia, ya que el odontólogo general realizó cambios quincenales de hidróxido de calcio por tres meses, no obtuvo ningún resultado positivo, con respecto a: inflamación, dolor, ni reparación de fístula presente pieza 1.1 (supuración continua).

En la referencia enviada al especialista, se relata que la paciente tuvo un accidente 2 años antes de llegar a consulta con el odontólogo general, debido a que recibió un golpe en la zona de los centrales superiores a los 8 años de edad y sufrió fracturas a nivel del tercio incisal de la corona clínica de ambos centrales, los cuales fueron restaurados con resina.

Una vez valorada por el especialista, se observan restauraciones de gran tamaño en las piezas 1.1 y 2.1, tono de la restauración difiere al remanente dental, movilidad leve y presencia de fístula por vestibular de la pieza 1.1 como se observa en la (Figura 1. A)

INTRODUCCIÓN

El principal objetivo de la endodoncia es la obturación completa y tridimensional del espacio del conducto radicular. Un factor esencial es un buen tope apical, logrando una condensación correcta que conduzca al éxito.

Cuando un diente con formación incompleta de la raíz sufre necrosis pulpar debido a un traumatismo, caries u otras patologías pulpares, la formación de dentina se interrumpe y detiene el desarrollo radicular (1).

En ocasiones el tejido pulpar de dientes inmaduros se necrosa, como consecuencia de daños ocasionados a la pieza dental y a la pulpa (2).

ANTECEDENTES

La apicoformación es definida como un método para inducir una barrera calcificada en una raíz con un ápice abierto, o el desarrollo incompleto de la raíz en dientes con pulpa necrótica. El objetivo de este tratamiento es obtener una barrera apical para permitir la compactación del material de relleno de la raíz (3). A través de los años han surgido nuevas técnicas y materiales para lograr el selle apical y un buen cierre radicular (4). Tradicionalmente, la formación de la barrera se logra utilizando el hidróxido de calcio, realizando recambios del material en diferentes visitas al odontólogo (5).

Frank propone como material de obturación temporal una pasta de hidróxido de calcio debido a su rápida disponibilidad, la simplicidad de preparación y la facilidad de eliminación. Este material no provoca problemas si el exceso de material sobrepasa el ápice, llegando a los tejidos periapicales, puesto que puede reabsorberse (6).

Algunas de sus desventajas son: el tiempo necesario para formar una barrera apical, la necesidad de múltiples visitas, compromiso del paciente con el caso, reinfección debido a la pérdida de la restauración provisional y predisposición a la fractura (7). Otra desventaja es la naturaleza de la barrera, ya que ésta es porosa e incluso contiene pequeñas cantidades de tejido blando (8).

Maisto en 1975 propone, cambios en la técnica de Frank, basada en la obturación y sobre obturación del conducto con una pasta compuesta de: hidróxido de calcio puro con yodoformo en proporciones casi iguales, diluido en agua destilada (9).

Una desventaja de la técnica es la velocidad de reabsorción, la cual es mayor que las raíces, quedando así espacios vacíos antes de la exfoliación de la pieza, entre dos semanas a tres meses. Además las pastas a base de yodoformo poseen la característica de pigmentar los dientes (10).

La pasta de Maisto, se comercializa como: Vitapex, Diapex, Metapex y contiene hidróxido de calcio, yodoformo, aceite de silicón como vehículo oleoso y material inerte. Posee un pH cercano al neutro por 60 días (11).

Gracias a su contenido de silicón éste material no endurece, lo que en caso de ser necesario facilita su remoción y

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En el examen radiográfico se observa: la detención del proceso de formación radicular, presencia de zona radiolúcida en apical de la pieza 1.1 y conducto amplio en 2.1 con la presencia de pseudoinfantilismo pulpar (Figura 1. B) El cuadro radiológico particular es propio de adolescentes (18). Este proceso se presenta casi exclusivamente en los dientes antero-superiores, es de origen traumático. Sus características radiográficas son las siguientes: se visualiza una imagen de un diente permanente que ha erupcionado y que presenta un desarrollo radicular incompleto: la cámara, el conducto y foramen aparecen considerablemente amplios, como corresponde a un “diente en vías de desarrollo”, contrastando con la formación completa o casi completa de los demás dientes permanentes. (19).

En la primera cita se realiza el abordaje del conducto para realizar una instrumentación leve utilizando el sistema rotatorio Protaper® universal con la lima F5 a 18mm de longitud en ambas piezas. Se realiza irrigación con clorhexidina al 2% de las piezas 1.1 y 2.1, y se secan los conductos con puntas de papel.


presencia de lesión periapical en ambas piezas, con mayor extensión en 1.1. En la pieza 2.1 se observa pseudo - infantilismo pulpar. C) Colocación de medicación (metapex), se visualiza la salida del medicamento intraconducto por la fístula de la pieza 1.1. D) Vista clínica de la salida de Metapex® por la fístula vestibular.

La paciente responde negativamente a las pruebas térmicas y a la prueba eléctrica por lo que se diagnostica como: Necrosis pulpar con presencia de absceso periapical.

Figura 1. A) Examen Clínico: restauraciones en el tercio incisal de piezas 1.1 y 2.1, tono de la restauración difiere al remanente dental B) Examen Radiográfico: Se observa

Posteriormente se inyecta Metapex® hasta rellenar la totalidad del conducto; durante este procedimiento el material de relleno siguió el trayecto de la fístula hasta salir por la zona vestibular, pudiendo corroborarse tanto clínica como radiográficamente (Figura 1 C y D). Como se menciona el la literatura este material tiene una rápida reabsorción. Además es un producto biocompatible.

En la segunda cita, se realiza la limpieza del conducto radicular de la pieza 2.1 para remover la medicación intraconducto; se lava abundantemente con clorhexidina al 2% y se seca con puntas de papel. Posterior a esto, se procede a colocar el Biodentine®, preparándolo según las instrucciones del fabricante (Figura 2).

Fig. 2 A) Se observa la colocación de Biodentine en pieza 2.1 en forma de bloque con la ayuda de instrumentos para modelar resina. B) Conducto de la pieza 2.1 totalmente sellado con Biodentine. C) Radiografía de limpieza de conducto: pieza 2.1 se observa con remanente del material para no debilitar paredes. Pieza 1.1: hay una mayor reabsorción de pasta yodoformada D) Sellado completo de conducto radicular de la pieza 1.1 con Biocerámico.


A los 2 años de control, la paciente se encuentra asintomática y no presenta movilidad de las piezas dentales, ni bolsas periodontales. Radiográficamente no se observan signos de lesión periapical, ni ensanchamiento de la membrana periodontal en la pieza 1.1, por el contrario se observa una buena evolución del cierre apical (Figura 3. B).

En el control a los 3 años se observa un mayor engrosamiento de las paredes dentinales e incremento de la formación apical. A su vez, se observa que la pasta yodoformada se absorbe rápidamente en tejidos periradiculares, pero no en tejidos duros como esmalte y dentina, donde no existe una circulación colateral, por lo que la radiopacidad se continua observando en las radiografías de control (Figura 3. C).


En la (figura 2C) se puede observar que el Metapex® no pudo ser eliminado completamente ya que las paredes del conducto son muy delgadas, razón por la cual no es recomendable ejercer mucha presión sobre las mismas, ya que podrían fracturarse.

En la siguiente cita, mes y medio después, se observa que hay una mayor reabsorción del Metapex® en la pieza 1.1. Se decide realizar la limpieza con clorhexidina al 2%, así como la conformación del conducto de la pieza 1.1, de la misma manera que con la pieza 2.1. Se procede al selle con Biodentine® hasta la superficie de contacto incisal puesto que este material puede mantenerse hasta por 6 meses en boca sin que se fracture (Figuras 2. C y D).

A los 8 meses, la paciente se encuentra asintomática, no presenta movilidad de la pieza ni bolsas periodontales. Clínicamente se observa restaurada con resina y una mejora en la coloración de las piezas dentales (Figura 3. A).

Fig. 3 A) Radiografía control a los 8 meses: Se aprecia el sanado de la lesión a nivel apical y la reabsorción casi completa de Metapex® B) Radiografía control a los 2 años: Nótese la reabsorción completa de la pasta yodoformada en 1.1 y aumento de grosor en paredes radiculares. C) Radiografía control 3 años; se aprecia incremento en grosor y altura de paredes radiculares, sin embargo el de Metapex® no se reabsorbe en las paredes radiculares de 2.1.

Cuatro años post tratamiento, se observa clínicamente: ausencia de fístulas, ni sensibilidad a la palpación y percusión, no existen bolsas periodontales, ni movilidad dental (Figura 4. A).

Figura 4. A) Control clínico 4 años: Se observa encías sanas. Las piezas 1.1 y 2.1 se encuentran asintomáticas, íntegras y sin pigmentación ocasionada por el material de obturación. B) Control Radiográfico a los 4 años: se observa en la pieza 1.1 la reabsorción completa de Metapex®, así como un aumento de longitud y grosor de las paredes del conducto radicular. En la pieza 2.1 se observa un ensanchamiento del ligamento periodontal.


Durante la consulta dental, la paciente refirió estar libre de sintomatología anormal, refiere que no tiene previsto realizar ningún tratamiento prostodóntico por el momento, por lo que se mantendrá con las carillas de resina elaboradas en la cita anterior.

Radiográficamente se observa un mayor engrosamiento de las paredes dentinales de los conductos en las piezas 1.1 y 2.1, en comparación con los resultados anteriormente obtenidos (Figura 4. B).

Sin embargo, el ensanchamiento del ligamento periodontal de la pieza 2.1 provoca sospecha, por lo que se decide realizar una tomografía para descartar la fractura u otras patologías de la pieza. Se observa el rompimiento de la cortical vestibular (Figura 5. A), fenestración del 2.1 que podría ser ocasionada por una fractura o reabsorción originada por el trauma que sufrió la pieza dental en el pasado.

Además se nota una radiopacidad ocasionada por el Metapex que no se eliminó en la pieza 2.1, también resulta


importante la cantidad de hueso remanente (cortical palatina) la cual es muy corta y tiene una relación CR: HR 1:1 como se observa en la figura 5. B.

Existen varias hipótesis para la causa de la fenestración: podría ser ocasionada por un conducto accesorio o una reabsorción causada por el trauma que sufrió la pieza dental años atrás.

Figura 5. A) Vista Frontal: Rompimiento de la cortical vestibular (Verde) fenestración del 2.1 en vestibular B) Vista lateral: Pieza 2.1 Cantidad de hueso (cortical palatina) muy corta relación CR:HR 1:1 Tejidos blandos (rojo), Hueso (amarillo). Fenestración (Flecha naranja) C) Rompimiento de la cortical Vestibular y palatina 2.1. D) Vista frontal de la formación apical y altura de las raíces donde se observa la fenestración ósea (flecha amarilla) que puede ser consecuencia del trauma recibido en el pasado.

Se observa rompimiento de la cortical vestibular en 2.1 al igual que ensanchamiento del ligamento periodontal que rodea la pieza. Además se visualiza una zona radiolúcida en el área palatina que podía ser una zona de sanado fibro-óseo. La paciente no presenta sintomatología, ausencia de movilidad dental, ni bolsas periodontales (Figura 5.C y D). El daño se encuentra en proceso de reparación por medio de tejido fibro-óseo ya que se denota una zona radiopaca en el lugar donde se encontraba la fístula.

Figura 7. A) Crecimiento irregular de la raíz (color celeste) de la pieza 1.1, B) Parte superior del ápice de la pieza 1.1, se observa que está en proceso de formación de un cierre apical. C) Vista postero-lateral de la pieza donde se observa la irregularidad del ápice y la neoformación de tejido cemento - óseo.

Respecto a la pieza 1.1, se observa que va en vías de éxito, ya que se percibe un crecimiento longitudinal de la pieza (se nota el crecimiento irregular de la raíz observado en la figura 7A), aparentemente no sufrió trauma severo

en comparación a la pieza 2.1. Una mejor vista de la neoformación de tejido de reparación se observa en las figuras 7 B y C, donde se observa que hay una intención de cierre apical irregular en formación.



Apicoformación. (2003). Disponible en http://www.dentalesaccocr.com/es/revistas/2003/art007/hoja001.html

5. Niharika Naithani, Gurudutt Nayak, Himanshu Aeran, Rahul Dhami. (2015).Single Visit Apexification with Biodentine and Platlet Rich Fibrin. International Journal of Oral Health Dentistry, October – December Vol;1 (4):197-200

6. Frank, A.L. (1986). Endodoncia clínica y quirúrgica. Fundamentos de la práctica odontológica. Editorial Labor. Barcelona. Págs. 131-137

7. Felippe MC, Felippe WT, Marques MM, Antoniazzi JH. (2005). The effect of renewal of calcium hydroxide paste on the apexification and periapical healing of teeth with incomplete root formation. IntEndod J.Vol;38:436–442

8. Metzger Z, Solomonov M, Mass E. (2001). Calcium hydroxide retention in wide root canals with flaring apices. DentTraumatol. Vol; 17:86–92.

9. Maisto, O. (1975). Endodoncia. 3a edición. Mundi. Págs. 326-331

10. Chawla HS, Setia S, Gupta N, Gauba K, Goyal A. (2008). Evaluation of a mixture of zinc oxide, calcium hydroxide, and sodium fluoride as a new root canal filling material for primary teeth. Journal of the Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry. Vol.;26(2):53-8.

11. Nunes ACGP, Rocha MJdC. (2005). Hydroxyl and calcium ions diffusion from endodontic materials through roots of primary teeth in vitro study. Journal of Applied Oral Science.Vol.;13:187-92.

12. Barja-Fidalgo F, Moutinho-Ribeiro M, Oliveira MAA, Oliveira BH. (2011). A Systematic Review of Root Canal Filling Materials for Deciduous Teeth: Is There an Alternative for Zinc Oxide-Eugenol? ISRN Dentistry.

13. Ramar K, Mungara J. (2010). Clinical and radiographic evaluation of pulpectomies using three root canal filling materials: an in-vivo study. Journal of the Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry.Vol.;28(1):25-9.

14. Mortazavi M, Mesbahi M. (2004). Comparison of zinc oxide and eugenol, and Vitapex for root canal treatment of necrotic primary teeth. Int J Paediatr Dent.Vol.;14(6):417-24.

15. Lasala A. (1992). Endodoncia. 4ta Edición. Editorial Salvat.

16. Han L, Okiji T. (2011). Uptake of calcium and silicon released from calcium silicate–based endodontic materials into root canal dentine. International Endodontic Journal. pp.1-7

17. Symposium, Biodentine. (2010). L’Information Dentaire n° 37

DISCUSIÓN

Biodentine® es un material de fraguado rápido y se recomienda como un material que funciona como sustituto de la dentina, por lo que se puede utilizar tanto como material de restauración coronal y de reparación en endodoncia. Diseñado para estar en contacto directo y permanente con el tejido perirradicular, gracias a su biocompatibilidad (20).

Se menciona además que el Biodentine®, es un material bioactivo, ya que puede formar apatita (estimula la reparación de tejidos).

La dentina puede captar varios elementos liberados de éste material y esto provoca una modificación química y estructural, adquiriendo así una resistencia y neoformación de un tejido reparador cuando las condiciones del medio en el que está localizado el Biodentine®, sean propicias para que esto ocurra (16).

También se debe tomar en cuenta que la pasta yodoformada se absorbe rápidamente en tejidos perirradiculares, pero esto no es así en tejidos duros como esmalte y dentina, donde no existe una circulación colateral y por lo tanto, no se elimina fácilmente el material. Sin embargo, su contenido de hidróxido de calcio es favorable para la estimulación de formación de tejido de reparación y eleva el ph de la zona.

A la vez, el Metapex® se mantiene activo en la zona combatiendo posibles infecciones y manteniendo la pieza en su lugar por el mayor tiempo posible, lo que es favorable ya que es una paciente adolescente, para la cual la estética es un factor muy importante. Además, actualmente no cuenta con los recursos para colocarse restauraciones que tengan costo elevado.

CONCLUSIÓN

Por medio del reporte de este caso clínico, se puede concluir que el hidróxido de calcio junto con un biocerámico pueden ser utilizados como materiales alternativos para la inducción del cierre apical, por su capacidad de formación de tejido de reparación, en casos donde las condiciones o el tipo de lesión lo permitan.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Komabayashi T, Spångberg LS. (2008). Comparative analysis of the particle size and shape of commercially available mineral trioxide aggregates and Portland cement: A study with a flow particle image analyzer. JOE. Vol;34:94- 8.

2. Hayashi, M., et al. MTA for obturation of mandibular central incisors with open apices: case report. joe feb 2004;30(2):120-121

3. Trope M. (2007). Treatment of immature teeth with non vital pulps and apical periodontitis. Endotopic. Cap. 14 pp.51-9.

4. Barzuna Ulloa, M. et al. Hidróxido de Calcio vs Mineral Trióxido Agregado en Casos de



CALIDADES:

María Cecilia Hervoso-Candia Máster en Endodoncia. Universidad Latina

Solis Dental – Costa Rica

Correo electrónico: [email protected] Mayid Barzuna-Ulloa Máster en Endodoncia UASLP

Director del Postgrado de Endodoncia Universidad Latina de Costa Rica

Correo electrónico: [email protected]

18. Westphalen, I Gomes de Moraes, FH Westphalen, WD Martins, and PH Couto Souza. (2004). Conventional and digital radiographic methods in the detection of simulated external root resorptions: a comparative stud. Dentomaxillofacial Radiology.Vol.; 33: 233–235.

19. Contreras Stark. R. (1986). Conducto Radicular, En: Radiología Dental Básica y Clínica. 1ª Ed. Chile: Editorial Empresa El Mercurio.

20. Zhou, H., Shen, Y., Wang, Z., Li, L., Zheng, Y. Heakkinen, L. y Haapasalo, M. (2013) In Vitro Cytotoxicity Evaluation of a Novel Root Repair Material. JOE. pp. 1-6

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