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UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO
Precisión de la función renal en los adultos mayores mediante las fórmulas de
Cockcroft-Gault, MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) y CKD-EPI
(Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration).
Tesis sometida a la consideración de la comisión del programa de Estudios de
Posgrado en Geriatría y Gerontología para optar por el grado de Especialista en
Geriatría y Gerontología.
Dra. María Jesús Vega Solís
2016
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Dedicatoria:
Esta tesis se la dedico de manera especial a mi familia, que ha sido siempre mi
fuerza y mi motivación para cumplir ideales.
iii
Agradecimientos:
A Dios quien me lo ha dado todo.
A mis papás y mis hermanos quienes han sido mi ejemplo por seguir, quienes me
han brindado siempre su apoyo, sus consejos, su amor, sus oraciones y ayuda
incondicional.
A los profesores que me guiaron durante mi formación, a mis compañeros y amigos
que fueron cómplices de buenos momentos en esta linda experiencia.
" Esta tesis fue aceptada por la Comisión del Programa de Estudios del Posgrado en
Geriatría y Gerontología de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial
para optar al grado de Especialista es Geriatría y Gerontología"
Tutora
Le~
Dr. Fabián Madrigal Leer
Lectora
\ .. ->
Dr. Fernando MoraleStf<f artínez
Director académico del Posgrado de Geriatría y Gerontología
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11 de enero de 2017
Señores Universidad de Costa Rica Posgrado de Geriatría y Gerontología
Estimados señores
La estudiante María de Jesús Vega Salís me ha presentado, para revisión de estilo,
el documento titulado: Precisión de la función renal en los adultos mayores
mediante las fórmulas de Cockcroft-Gault, MORO (Modification of Diet in Renal
Disease) y CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration.
He revisado y corregido los aspectos referentes a estructura gramatical,
acentuación, ortografía, puntuación y vicios de dicción que se trasladan al escrito.
Por lo tanto, considero que, en estos aspectos, dicho documento se encuentra listo
para ser presentado a la Universidad.
Atentamente,
M.Sc. Adriana Flores Estrada Filóloga Española Cédula 1-1151-0811
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Tabla de contenidos:
Resumen………………………………………………………………………………..viii
Lista de abreviaturas …………………………………………………………………...x
Objetivo general………………………………………………………………………...1
Objetivos especificos……………………………………………………………………2
Metodología………………………………………………………………………….....3
Introducción……………………………………………………………………………4
1.Envejecimiento renal……………………………………………………………….....7
1.1 Cambios estructurales y funcionales del rinón envejecido……………………………..7
A. Cambios glomerulares……………………………………………………………….8
B. Tasa de filtración glomerular………………………………………………………...9
C.Cambios túbulo intersticiales………………………………………………………...10
D. Cambios vasculares………………………………………………………………….12
1.2 Cambios endocrinos………………………………………………………………...13
1.3 Cambios hormonales………………………………………………………………..14
A. Vitamina D…………………………………………………………………………...14
B. Eritropoyetina………………………………………………………………………...14
2.Factores que afectan el proceso de envejecimiento renal……………………………..15
A.Género………………………………………………………………………………...15
B.Raza…………………………………………………………………………………...15
3. Déficit en la reparación del riñon……………………………………………………..16
A. Inflamación crónica…………………………………………………………………..18
B.Angiotensina II………………………………………………………………………..19
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4.Enfermedad Renal Crónica en el Adulto Mayor……………………………………….19
4.1 Diabetes y Enfermedad Renal Crónica………………………………………………22
4.2 Hipertensión y Enfermedad Renal Crónica………………………………………….23
5.Evaluación de la función renal en el anciano………………………………………….25
5.1 Fisiología Glomerular………………………………………………………………..25
5.2 Aclaramiento de creatinina…………………………………………………………..26
5.3 Otros marcadores para el cálculo del filtrado glomerular……………………………26
6.Técnicas indirectas para la estimación del filtrado glomerular………………………..28
6.1Fórmulas utilizadas para la estimación de la función renal………………………….28
A. Fórmula Cockroft Gault……………………………………………………………...28
B. Ecuación ”Modification of Diet in Renal Disease”…………………………………29
C. Ecuación “Chronic Kidney DiseaseEpidemiology Collaboration”………………….31
7. Utilidad de las fórmulas en la estimación de la función renal………………………..32
8. Conclusiones…………………………………………………………………………..39
9.Recomendaciones……………………………………………………………………...42
10. Bibliografía…………………………………………………………………………..44
11. Propuesta de Artículo………………………………………………………………..49.
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Resumen
El proceso de envejecimiento tiene importantes repercusiones a nivel renal, existen
múltiples cambios morfológicos y fisiológicos que se producen con el aumento de la
edad, en condiciones nórmales el riñón envejecido cumple su función mediante procesos
de adaptación, sin embargo, esta capacidad se ve superada cuando se presentan otras
patologías concomitantes como consecuencia de enfermedades crónicas, entre ellas la
enfermedad renal crónica.
Esta enfermedad se considera un problema de salud pública, debida a que la mayoría de
los pacientes diagnosticados son ancianos.
Existen enfermedades fuertemente relacionadas con la enfermedad renal crónica, como lo
son la diabetes y la hipertensión arterial, las cuales son frecuentes en la población mayor.
La estimación de la función renal es fundamental en los pacientes adultos mayores, ya
que permite, entre otras cosas, el diagnóstico y la clasificación de la enfermedad renal
crónica. Asimismo, es fundamental en la práctica clínica para la adecuación de dosis de
fármacos con aclaramiento renal.
El filtrado glomerular es el marcador de función renal más utilizado, para su estimación
son útiles las de fórmulas que permitan la estimación del aclaramiento renal, mediante la
depuración de un marcador que puede ser exógeno o endógeno, como por ejemplo la
creatinina.
Las tres ecuaciones más utilizadas son la Cockroft Gault (CG), Ecuación “Modification
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of Diet in Renal Disease” (MDRD) y “Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration” (CKD-EPI).
La literatura relaciona que la discrepancia en la función renal calculada por la fórmula
CG y las ecuaciones MDRD y CKD-EPI se explica por el diseño intrínseco de cada una
de las fórmulas.
La fórmula CG ha evidenciado que tiende a infraestimar la función renal, mientras la
fórmula MDRD también presenta el mismo efecto, aunque en menor medida que CG-
Las recomendaciones actuales de la guía publicada en el 2012 “ Kidney Disease Global
Outcomes” (KDIGO) indican que para la evaluación de la función renal y la
clasificación de la ERC se utilice la ecuación CKD-EPI, la cual ha demostrado ser más
precisa para la clasificación de la función renal, así como para el diagnóstico de
enfermedad renal crónica y el estado de la enfermedad.
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Lista de abreviaturas:
Angiotensina AT
Receptor de Andiotensina ATR
Flujo plasmático Renal FPR
Eritropoyetina EPO
Inhibidor de la quinasa CKD
Factor de creimiento Eepidérmico
EGF
Factor de crecimiento epitelial vacular
VEGF
Factor de creciemiento transformante b
VGT b
Integrina ligada a la quinasa ILK
Interleukina IL
Enfermedad renal crónica ERC
Kidney Disease Outcome Quality
Initiative K/DOOQI
Cockroft Gault CG
Chronic Kidney Desease Epidemiology
Collaboration CKD-E
Modification of Diet in Renal Disease
MDRD
Kidney Disease Global Outcomes
KDIGO
Comición Económica para América
Latina CEPAL
Filtración glomerular FG
Filtrado glomerular estimado FGe
Tasa de filtación glomerular TFG
Filtrado renal FR
Bomba sodio- potasio- ATP asa
NA-K-ATPasa
Virus de Inmunodeficincia Humana
HIV
Diabetes Mellitus DM
Hipertensión arterial HTA
Presión Arteria PA
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Objetivo general
Realizar una revisión bibliográfica sobre la evidencia de las ecuaciones de estimación
de la función renal, Cockroft-Gault, MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
y la CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) para estimar la
tasa de filtración glomerular de los adultos mayores de 60 años, con enfermedad renal
crónica.
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Objetivos específicos
1. Describir los cambios que se presentan con el envejecimiento a nivel renal y
sus implicaciones clínicas.
2. Describir las fórmulas más utilizadas actualmente para el cálculo del
aclaramiento renal en la población adulta mayor.
3. Describir las patologías crónicas que frecuentemente afectan la función renal
en el adulto mayor.
4. Detrrminar cuál es la fórmula más útil para estimar la función renal en adulto
mayor para su aplicación a nivel clínico.
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Metodología:
Se realizó una revision bibliográfica en las bases de datos pubmed y SCI-HUB, por lo que
se empleó como filtros ensayos clínicos y de revisión en pacientes mayores a 65 años, de
ambos sexos y de diferentes grupos étnicos-
La búsqueda se realizó apartir del año 1976 hasta el 2016, en idioma español e inglés.
Se revisó un total de 39 artículos.
Las palabras claves para la búsqueda fueron: Evaluación de la función renal, Cockcroft
Gault, Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), kidney function, Chronic Kidney
Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI), Ecuaciones de estimación del filtrado
glomerular, GFR equation, Chronic Kidney Disease (CKD).
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Introducción
La esperanza de vida humana ha aumentado importantemente en los últimos cien años y
se proyecta un aumento en los próximos años. (1)
En Costa Rica, así como en America Latina y el Caribe, el número de personas mayores
se incrementará de forma sostenida en los próximos decenios.
Según el documento elaborado por la Comisión Económica para América Latina
(CEPAL) en el 2003 la velocidad de cambio de la población adulta mayor será entre tres
y cinco veces mayor que la de la población total en períodos 2000-2025 y 2025-2050,
respectivamente. Debido al aumento de la longevidad, la cantidad de personas mayores
se incrrementará, por lo que se estima que la población mayor de 75 años pasará de un
2% a un 8%, entre los años 2000- 2050. (1)
Con el aumento de la esperanza de vida, se incrementará la incidencia de enfermedad
cardiovascular, siendo la ERC una complicación.
Así, la evaluación de la función renal en los adultos mayores es compleja debido al
descenso de masa y la fuerza muscular, conocido como sarcopenia. Dicho síndrome
afecta frecuentemente a la población adulta mayor, pues desenso de la masa muscular
lleva a la reducción de la producción diaria de creatinina. (2)
Los niveles de creatinina se ven influenciados por la ingesta de proteínas, la cual en la
mayoría de los pacientes adultos mayores está disminuida, así como la hidratación, que
también suele ser deficiente en esta población. (3)
La enfermedad renal crónica (ERC) afecta a un porcentaje importante de este grupo
poblacional y está relacionada con enfermedades como la hipertensión arterial, diabetes o
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la enfermedad cardiovascular.
La ERC forma parte de la comorbilidad, que es valorada por múltiples servicios y
especialidades médicas, particularmente en Atención Primaria, Medicina Interna,
Cardiología, Geriatría, Endocrinología y cualquier otra especialidad médica o quirúrgica
que trate pacientes en riesgo de desarrollar ERC, sobre todo aquellos pacientes de edad
avanzada. (4)
La senescencia renal es un proceso multifactorial, de etiología compleja caracterizada por
cambios anatómicos y funcionales que se acumulan durante la vida. Varios factores,
desde los genéticos hasta la inflamación crónica, así como la exposición a enfermedades
crónicas y factores ambientales generan un escenario de "múltiples impactos en el que el
fenotipo renal de los ancianos muestra una alta variabilidad.
La valoración del filtrado glomerular (FG) se ha considerado tradicionalmente como el
mejor parámetro de evaluación de la función renal, su medida constituye el reflejo de la
masa renal funcionante, pues es de utilidad para identificar la presencia de ERC,
monitorear su progresión, prevenir complicaciones, evitar fármacos nefrotóxicos y
realizar ajustes de dosis de aquellos fármacos de eliminación renal.
La concentración sérica de creatinina es la medida habitualmente utilizada por su rapidez
y sencillez en la evaluación de la función renal; sin embargo, su determinación se
encuentra afectada por distintas fuentes de variabilidad biológica, múltiples interferencias
analíticas e importantes problemas de estandarizacón, por lo que presenta importantes
variaciones en función de la edad, el sexo, la etnia, la masa muscular y el tipo de dieta.
Además, la relación entre la concentración sérica de creatinina y el FG no es lineal, lo
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que se traduce en una baja sensibilidad diagnóstica en la detección de ERC y, de hecho,
se precisan descensos del FG de, al menos el 50%, para que la concentración sérica de
creatinina se eleve por encima del intervalo de referencia. Esta situación es de especial
importancia en determinados grupos de población, como mujeres y ancianos.
La evidencia científica disponible actualmente coincide en que la evaluación de la función
renal no debe basarse únicamente en los resultados de la concentración sérica de la
creatinina. A raíz de esto, se han desarollado múltiples ecuaciones que permiten estimar la
función renal.
En este trabajo se realizará una revisión de la literatura sobre el desempeño de tres de las
ecuaciones más utilizadas en la población adulta mayor.
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Revisión Bibliográfica
1. Envejecimiento renal:
El proceso de envejecimiento ejerce una clara repercusión sobre la función renal, a la
cual no se le debería aplicar el calificativo de deterioro renal fisiológico. El riñón
envejecido en condiciones de salud adecuadas mantiene una capacidad funcional
suficiente, pero su adaptación ante cualquier situacón anormal, tanto fisiológica como
patológica, se muestra restringida respecto al adulto sano.
Es importante mencionar que diversos estudios clínicos y por necropsia han puesto de
manifiesto modificaciones funcionales y hormonales, modificaciones morfológicas, tanto
a nivel macroscópico, histológico, vascular e intersticial, que ayudan a comprender lo
vulnerable de este sistema. (6)
1.1 Cambios estructurales y funcionales en el riñòn envejecido:
La masa renal aumenta progresivamente desde el nacimiento hasta la cuarta década de
vida, alcanzando un pico de 250-270 g., por lo que gradualmente presenta una tasa de
reducción del 10% por década, la cual es más pronunciada en la corteza renal que en la
médula.
Dicho dato es importante para comprender la disminucion en la taza de filtración
glomerular, que se produce con el envejecimiento.
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Como dato importante se menciona que es probable que en individuos con bajo peso al
nacer tengan una menor dotación de nefronas y que esto pueda acelerar el declive
relacionado con la edad en la función renal; de modo que la menor dotación de nefronas
al nacer pueden contribuir al riesgo de enfermedad renal cuando la persona sea anciana.
(8)
Así mismo, el envejecimiento renal está acompañado de calcificaciones parenquimatosas,
por una creciente prevalencia de quistes renales simples-.
Por tanto, desde un punto de vista microscópico, el riñón envejecido presenta cambios
glomerulares, vasculares y túbulo intersticiales de diversos tipos, los cuales se mencionan
a continuación. (3)
A. Cambios glomerulares:
El número de glomérulos en el riñón adulto oscila entre 330.000 y 1.100.000.
La raza, el sexo y el peso al nacer son los principales determinantes de la
glomerulogénesis.
El número de glomérulos funcionales disminuye durante el tiempo de vida, mientras que
la proporción de glomérulos hialinos y escleróticos aumenta, esto va acompañado de
cambios arteriales intrarrenales, particularmente, con fibrosis de la íntima.
Se sabe que la glomeruloesclerosis puede ser un hallazgo universal en los centenarios. (3)
(9)
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Los glomérulos escleróticos predominan en la zona cortical subcapsular en los ancianos.
Los podocitos humanos no pueden someterse a la división celular y el número de estas
células disminuye con la edad. Se conoce que en ratas envejecidas los podocitos sufren
hipertrofia, además, padecen apoptosis, podocitopenia y glomerulosclerosis.(3)
Los glomérulos hipertróficos son hiperperfundidos.- Esta adaptación funcional permite
mantener la tasa de filtración glomerular global. Sin embargo, este proceso se vuelve
"ineficaz" a largo plazo porque la hiperperfusión glomerular va junto con hipertensión
glomerular.(3)
A nivel glomerular, el engrosamiento de la membrana basal es otra característica típica
del envejecimiento de los glomérulos. (1)
Estudios en animales han demostrado un aumento en la permeabilidad de la membrana
basal glomerular, lo que lleva en consecuencia a un aumento en la excreción urinaria de
proteínas. Incluso, en la ausencia de la diabetes, la hipertensión y la enfermedad renal
crónica tienen una mayor incidencia de microalbuminuria. (10)
B. Tasa de filtración glomerular:
La TFG es baja al nacer, llega a los niveles del adulto alrededor del segundo año de vida,
y se mantiene cerca de 140 ml / min / 1,73 m2 hasta la cuarta década de la vida cuando la
disminución es de aproximadamente 8 ml / min / 1.73 m2 por década (10)
Uno de los pioneros en fisiología renal, el Dr. Homer Smith describió en sus estudios que
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que a la edad de 90 años la TFG se reducía en un promedio 46%, con respecto a la
encontrada en jóvenes. (8)
La tasa de disminución de la función renal con la edad también puede estar influida por
las comorbilidades asociadas, como son la hipertensión y las enfermedades
cardiovasculares. (21)
El estudio longitudinal de Baltimore demostró un descenso de FG a un ritmo de 0,75
ml/min/año entre 254 voluntarios, durante un seguimiento entre los años 1958 y 1981,
aunque una tercera parte de los sujetos mantuvieron la estabilidad del aclaramiento de
creatinina.
El declive de la función renal con la edad puede no ser clínicamente significativo, a no
ser que se superpongan otras enfermedades agudas o crónicas, que afecten a la reserva o a
la función renal.(5)
C. Cambios túbulo intersticiales:
Al igual que sucede con los glomérulos, el número total de túbulos también disminuye.
La longitud tubular y el volumen también se reducen notablemente; además, la atrofia
tubular y divertículos tubulares son comunes en los riñones de personas mayores.
La localización principal de los divertículos tubulares se da en el túbulo contorneado
distal y en el conducto colector, por lo que pueden dar lugar a la formación de quistes
renales simples.
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Otra característica de los riñones envejecidos es la presencia de pliegues y engrosamiento
de la membrana basal.
Por tanto, la infiltración de células mononucleares y las áreas difusas de fibrosis son
características del riñón envejecido.
Las alteraciones en la función tubular van junto con la afectación anatómica. El aumento
en la reabsorción de sodio proximal y reabsorción distal fraccional reducida permite el
mantenimiento de un equilibrio de sodio normal en condiciones de estado estacionario en
los ancianos; sin embargo, este reajuste funcional limita la capacidad de conservar el
sodio en respuesta a la escasa ingesta de sal y hace que las personas mayores estén
predispuestas a disminución del volumen, así como a lesión renal aguda.
La activación inadecuada del sistema renina angiotensina y la reducción de la secreción
de aldosterona juegan un papel destacado en este fenómeno, así como en natriuresis
nocturna, otra alteración frecuente en ancianos.
Por otro lado, los individuos envejecidos también muestran una relativa incapacidad para
excretar el exceso de sodio en respuesta a la carga de sal, una alteración multifactorial
predispone a la retención de sal, la hipertensión y la congestión cardiorrespiratoria.
La resistencia al efecto natriurético del péptido natriurético atrial es un paso clave en este
proceso. (3)
Las alteraciones en el manejo tubular de electrolitos se traslapa también al potasio;
debido a la atrofia tubular y a la formación de cicatrices tubulares intersticiales, la
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actividad Na-K ATPasa se reduce en los ancianos, lo que resulta en un alto riesgo de
hiperpotasemia.(3)
La reducción de la TFG, el hipoaldosteronismo, la deshidratación, así como la acidosis
metabólica, aumentan la tendencia a hiperkalemia en los ancianos.
La capacidad de diluir y concentrar la orina disminuye con la edad en humanos.
La expresión reducida de transportadores de urea en los conductos colectores medulares
internos daña la capacidad de elevar apropiadamente la concentración de orina en ratas
envejecidas, también se evidencia una regulación a la baja de los receptores de
vasopresina 2 en el conducto colector, así como una expresión reducida de los canales de
agua aquaporina 2 y 3.
Por otro lado, las personas de edad presentan también una capacidad de dilución de la
orina deteriorada que las expone a un mayor riesgo de hiponatremia después de cargas de
agua; a pesar de esto, la regulación renal del equilibrio ácido-base se conserva
globalmente en el riñón envejecido. (3)
D. Cambios vasculares:
Los cambios estructurales en la vasculatura renal son similares a los observados en vasos
en otros sistemas orgánicos e incluyen hipertrofia intimal y media, arteriolosclerosis y
lesiones ateroscleróticas manifiestas.
Los estudios post mortem muestran una mayor irregularidad y tortuosidad de los vasos
pre glomerulares, así como derivaciones directas entre vasos aferentes y eferentes,
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engrosamiento de la pared y estrechamiento de la luz vascular de las arteriolas aferentes.
(3) (11)
El flujo plasmático renal (FPR) y el FPR eficaz muestran una disminución constante,
pues la reducción ocurre principalmente en la corteza renal mientras que el flujo medular
está relativamente bien preservado.
En consecuencia, la contribución de los glomérulos yuxtamedulares a la tasa de filtación
glomerular (TFG) global aumenta.
Debido a un aumento de las resistencias renovasculares post glomerulares, la TFG está
relativamente mejor conservada que el flujo plasmático renal efectivo, tanto en ancianos
sanos como en sujetos ancianos con hipertensión, insuficiencia cardiáca y otras
comorbilidades cardiovasculares.
El FPR efectivo reducido tiene enlaces causales evidentes con cambios estructurales en la
vasculatura renal, particularmente, a nivel post glomerular. Además, la respuesta reno
vascular a los agentes vasodilatadores y la sensibilidad de las arteriolas renales a las
sustancias vasoactivas endógenas y exógenas se altera abiertamente en los ancianos. (3)
1.2 Cambios endocrinos:
Las prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos y leucotrienos son potentes agentes
vasoactivos endógenos que también modulan la agregación plaquetaria.
La síntesis y las vías de transducción de senalización asociadas de estos complejos se
alteran por el proceso de envejecimiento. (3)
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1. 3 Cambios hormonales:
A. Vitamina D:
Las personas de edad avanzada pueden desarrollar deficiencia de vitamina D, debido a la
capacidad deteriorada del riñón envejecido para convertir 25-hidroxi vitamina D en 1,25
dihidroxi vitamina D.
Se sabe que la enfermedad renal crónica puede empeorar la deficiencia de vitamina D en
los ancianos. En mujeres posmenopáusicas esto predice mayor riesgo de fracturas óseas.
(3)
B. Eritropoyetina:
Se conoce que los niveles circulantes de eritropoyetina (EPO) son mayores en los
ancianos sanos en comparación con los individuos más jóvenes.
El aumento de la producción de EPO en los ancianos se interpreta como un mecanismo
de contrarregulación dirigida a preservar la masa normal de glóbulos rojos; sin embargo,
los niveles de EPO se reducen en personas ancianas anémicas, lo que sugiere una
respuesta contrarreguladora deteriorada en bajos niveles de hemoglobina. (3)
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2. Factores que afectan la función renal con el proceso de envejecimiento:
A. Género:
En modelos experimentales la pérdida acelerada de la TFG en los varones es dependiente
de andrógenos.
La castración en ratones limita el envejecimiento renovascular, mientras que la terapia
con estrógenos puede prevenir este fenómeno. (3)
Hasta el momento, el conocimiento sobre el mecanismo y la influencia dependiente del
género en este fenómeno es limitado. (7)
B. Raza:
La raza negra es un factor de riesgo establecido para la disfunción renal y para el riesgo
de progresión a la insuficiencia renal terminal, particularmente, en pacientes diabéticos
de raza africana, por lo que se encuentra fuertemente asociada con el riesgo de
nefrosclerosis hipertensiva. (3)
C. Genética.
La genética juega un papel importante en la senescencia renal y se sabe que existen
genotipos que regulan el número de nefronas durante la vida.
Los genes reguladores y los procesos postranscripcionales, como la acetilación y la
metilación, son cruciales para el control de la diferenciación de las células renales y para
mantener la función celular durante la vida.
Las mutaciones espontáneas de genes en el ADN somático y mitocondrial se acumulan
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con el envejecimiento normal de las células renales.
Los estudios de genómica funcional mostraron que hay más de 500 genes que se expresan
de forma diferente en los riñones humanos a través de la edad, lo que se ha evidenciado
desde los riñones a las 8 semanas de vida hasta en ancianos de 88 años. (3)
En los riñones de personas mayores, se sobrexpresan las proteínas implicadas en la
respuesta inmune, la inflamación y la síntesis de la matriz extracelular, mientras que los
genes subexpresados intervienen en los procesos oxidativos, el metabolismo de los
lípidos y la glucosa, así como en la degradación del colágeno.
In vivo, las células renales senescentes, particularmente, en la corteza renal expresan
altos niveles de inhibidores de proliferación celular, tales como p16 y p27.
La expresión de estas proteínas va junto a la gravedad de la glomerulosclerosis asociada a
la edad, así como al daño tubular y la fibrosis intersticial. (3)
3. Déficit en la reparación del riñón:
La proliferación celular es crucial para la regeneración tisular, pues puede estar mediada
por multiples factores, aquí se menciona algunos de los más relevantes.
En el riñón adulto, menos del 1% de las células renales mantienen un potencial de
proliferación y esta fracción disminuye con el envejecimiento.
Este fenómeno es de naturaleza multifactorial y se define a menudo como "senescencia
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celular" para diferenciar cambios morfofuncionales irreversibles y específicos, asociados
con el envejecimiento celular fisiológico de otras formas de detención del ciclo celular.
En los riñones de ratones envejecidos se produce una clara disminución dependiente de la
edad en el potencial proliferativo de las células tubulares proximales, después de una
lesión por isquemia y deterioro en la reperfusión, un fenómeno secundario a las
modificaciones de diversos reguladores del ciclo celular y al aumento de apoptosis.
Se ha visto un aumeto en la expresión inhibidor de la quinasa independiente de la ciclina
(CDK) p16INK4A, el cual es un poderoso bloqueador del ciclo celular y que está en las
células epiteliales e intersticiales del ratón envejecido, así como en los riñones humanos.
Igualmente, elp21, un inhibidor de CDK que induce detención proliferativa, apoptosis e
hipertrofia celular, se ha visto que aumenta con la edad en ratas. Ambos p16INK4A y
p21 promueven la senescencia tubular renal, por lo que aumenta el acortamiento de los
telómeros y regula positivamente la actividad de las enzimas relacionadas con la
senescencia, como la β. Galactosidasa.
La expresión de factores que favorecen el reclutamiento celular y la proliferación celular,
como el factor de crecimiento epidérmico (EGF), el factor de crecimiento similar a la
insulina (IGF-1) y el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) disminuyen de
una manera dependiente a la edad.
La expresión de factores profibróticos, como el factor de crecimiento transformante b
(TGF b) y la integrina ligada a la qinasa (ILK) se ven aumentados en los riñones
senescentes.
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Una variedad de otros factores han sido implicados en la capacidad de reparación
deteriorada de los riñones senescentes y su proceso es complejo y mediado por multiples
fatores. (3)
A. Inflamación crónica:
La inflamación crónica, que se caracteriza por una acumulación progresiva de
macrófagos y linfocitos en el riñón puede inducir o potenciar el envejecimiento renal.
Los mecanismos incluyen la inducción de fibrosis por células inflamatorias a través de
factores profibróticos.
Estos mecanismos incluyen la inducción de fibrosis por células inflamatorias a través de
factores pro-fibróticos, como IL-4, IL-13 y TGF- β, que aumentan la producción de
colágeno tipo I y tipo IV.
La inflamación crónica acelera el envejecimiento renal induciendo la senescencia celular.
Las células senescentes, a su vez, provocan inflamación al secretar grandes cantidades de
factores inflamatorios, lo que conduce a un ciclo vicioso que aumenta la fibrosis y la
involución parenquimatosa. (3)
B. Angiotensina II:
La angiotensina II (AT- II) regula una variedad de funciones biológicas dentro del riñón
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incluyendo tono vascular, liberación de aldosterona, reabsorción de sodio tubular y
estimulación nerviosa simpática, este péptido tiene importantes efectos sobre la
plasticidad celular en el riñón, ya que induce la diferenciación de fibroblastos en
miofibroblastos, hipertrofia vascular, mitogénesis y promueve la liberación de diversas
citoquinas y factores de crecimiento.
Existen receptores ATR-II con efecto vascular opuesto. De hecho, los receptores de
angiotensina ATR-1 son más abundantes en el riñon que ATR-2.
Durante la vida útil, el número de ATR-2 aumenta, lo que favorecerá la vasodilatación
renal. Sin embargo, debido a la reducción del flujo renal y a la vasodilatación mediada
por óxido nítrico, en los ancianos la respuesta renal a la angiotensina II es una
vasoconstricción sostenida.(3)
4. Enfermedad Renal Crónica en el paciente adulto mayor:
La incidencia y la prevalencia de la enfermedad renal terminal varía de forma global. Se
estima que alrredor del 80% de los pacientes que reciben tratamiento para el estadio final
de la ERC reside en países con una gran población de edad avanzada, con acceso a
servicios de salud.
Las variaciones en todo el mundo de la incidencia y prevalencia de ERC son poco claras,
sobre todo porque los datos provienen de estudios con poblaciones heterogéneas; donde
se estima la TFG, con fórmulas variables, pues miden la proteinuria utilizando métodos
variables.
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A pesar de estas limitaciones, la prevalencia de ERC, se reporta consistentemente
alrededor del 11% en los países de altos ingresos, incluidos los Estados Unidos (12)
Actualmente. la ERC se define por la presencia de alteraciones en la estructura o función
renal durante más de 3 meses.
También se definen como marcadores de daño renal la albuminuria elevada, alteraciones
en el sedimento urinario, alteraciones electrolíticas o de origen tubular, alteraciones
estructurales histológicas y alteraciones estructurales en pruebas de imagen, además un
filtrado glomerular disminuido < 60 ml/min/1,73 m2 .
Esto es controversial en los pacientes adultos mayores, dada la disminución de la
filtración glomerular asociada a la edad.
La causa de la ERC se establece según la presencia o ausencia de una enfermedad
sistémica con potencial afectación renal o mediante las alteraciones anatomopatológicas
observadas o presuntas. (4)
La diabetes y la hipertensión son las principales causas de ERC en todos los países de
ingresos medios a altos, así como en muchos países de bajos ingresos. La diabetes
representa el 30-50% de la ERC y afecta a 285 millones (6,4%) de adultos en todo el
mundo, aunque se espera que este número aumente en un 69% en los países de ingresos
altos, y un 20% en los países de ingresos bajos y medianos del 2030. (12)
Se estima que más de la cuarta parte de la población adulta tiene hipertensión y se prevé
que esta proporción aumentará, aproximadamente, en un 60% para 2025. Los estudios
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son consistentes en que la hipertensión arterial aumenta considerablmente el riesgo de
padecer ERC y que la progresión de la enfermedad sea más rápida. (12)
Causas externas como la contaminación ambiental del agua por metales pesados y del
suelo por compuestos orgánicos (incluyendo plaguicidas) también ha sido implicaciones
en epidemias geográficamente localizadas de ERC.
Las infecciones por HIV, hepatitis B y hepatitis C afectan a 2-4% de la población
mundial y están asociadas con lesiones renales graves y ERC.
Por último, los medicamentos herbarios utilizados por las poblaciones rurales en algunas
partes del mundo pueden llevar al consumo de dosis tóxicas de hierbas o interacciones
con medicamentos convencionales, que causan deterioro renal. (12)
El pronóstico de la ERC lo determinan aspectos como la aparición de complicaciones
asociadas con el descenso del FG, el incremento del riesgo cardiovascular y desarrollo de
ERC terminal, que requiere terapia renal sustitutiva renal.
Como se mencionó , la prevalencia de la enfermedad renal crónica varía según el método
de estimación de filtración glomerular utilizado; por ejemplo, en un estudio finlandés, la
prevalencia de ERC en un filtrado glomerular estimado inferior a 60 ml/min, usando el
MDRD, era del 35,8%, mientras que si en los mismos pacientes se utiliza la fórmula de
Cockcroft-Gault, esta prevalencia aumenta a un 58,5%. (5)
En 2002 la National Kidney Foundation norteamericana publicó las guías K/DOQI
(Kidney Disease Outcome Quality Initiative), en las que se estableció la definición actual
de la ERC, la clasificación en grados y los métodos básicos de evaluación, como lo son la
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estimación de la función renal mediante ecuaciones para el cálculo del filtrado
glomerular, basadas en la determinación de la creatinina sérica y la evaluación de la
albuminuria mediante la determinación del cociente albúmina/creatinina en una muestra
aislada de orina. Posteriormente, se han realizado actualizaciones a dichas guías y
recomendaciones. (7)
El propósito de la clasificacón de los estadios de ERC es la identificación de la patología
desde los estadios más tempranos, instaurar las medidas para frenar la progresión,
disminuir la morbimortalidad y preparar a los pacientes, de ser posible para diálisis. (5)
4.1 Diabetes y Enfermedad Renal Crónica:
El aumento rápido de las tasas de la Diabetes Mellitus en todo el mundo representa una
epidemia. Aproximadamente, el 30% de los pacientes con DM desarrollan enfermedad
renal crónica, lo que representa el 45% de los casos de insuficiencia renal terminal en los
Estados Unidos. (13)
Estudios realizados en diferentes países han encontrado que en población con DM2 la
prevalencia de microalbuminuria y de proteinuria es del 27-43% y del 7-10%,
respectivamente. (13)
La prevalencia de proteinuria se incrementa de forma significativa a partir de los 15 años
del diagnóstico de la diabetes. La presencia de albuminuria en pacientes con DM2 es un
factor predictivo de insuficiencia renal crónica, siendo la duración media desde el inicio
de la proteinuria, hasta la insuficiencia renal terminal de 7 años.
El riesgo de aparición de insuficiencia renal se multiplica por 25 en el diabético con
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respecto a la población no diabética. (13)
La nefropatía diabética es un importante marcador de morbimortalidad en el paciente con
diabetes. La microalbuminuria y la disminución del FG por debajo de 60 ml/min/1,73 m2
son considerados un factor principal de riesgo cardiovascular.
La inflamación juega un papel central en la patogénesis de muchas enfermedades que
afectan el riñón. Los estudios sugieren que los mecanismos de inflamación
contribuyen,significativamente, al desarrollo y progresión de la ERC.
La presencia de proteinuria en el paciente con diabetes, incluso con cifras normales de
FG, es un potente indicador de progresión de enfermedad renal y de mortalidad. La
macroalbuminuria es mejor predictor de la tasa de deterioro renal, que el nivel del FG
basal. La tasa de deterioro renal es también mayor en ancianos diabéticos. (14)
4.2 Hipertensión Arterial y Enfermedad Renal Crónica:
La HTA es un factor de riesgo modificable, tanto para el desarrollo de la ERC como para
su progresión. Existen múltiples evidencias epidemiológicas que demuestran la relación
entre la aparición y progresión de la ERC y la HTA.
La hipertensión se relaciona con la progresión de la ERC a través del incremento de la
presión arterial sistémica a la microvascularización renal y la presencia de proteinuria.
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En el riñón sano existe un proceso de autorregulación que mantiene constante el flujo de
sangre y la presión capilar intraglomerular, a pesar de fluctuaciones en la PA media entre
80 y 160 mmHg.
Este mecanismo de autorregulación del flujo y la presión hidrostática glomerular
constituye un elemento importante en la protección del glomérulo. En modelos animales,
el incremento de la presión intraglomerular se relaciona con susceptibilidad para
desarrollar daño renal.
Los incrementos de la presión sistémica estarán asociados con aumentos de la presión
intraglomerular, por lo que se predispone el desarrollo de lesión renal. En el riñón
dañado, la disfunción de los mecanismos de autorregulación a nivel de la arteriola
aferente da lugar a que el incremento de la PA sistémica se transmita al interior del
glomérulo.
Por otra parte, la hipertensión en el capilar glomerular está asociada con el desarrollo de
esclerosis glomerular y deterioro progresivo de la función renal.
La proteinuria es un marcador de daño renal asociado con la HTA, el acúmulo de
proteínas filtradas en las células tubulares activa rutas proinflamatorias, profibróticas y
citotóxicas que contribuyen a la lesión túbulointersticial y a los fenómenos de
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cicatrización renal.
La HTA favorece la progresión de la ERC mediante el empeoramiento de la función renal
y el aumento de la proteinuria. La proteinuria, a su vez, favorece el daño renal. (14)
5. Evaluación de la función renal en el paciente anciano:
5.1. Fisiología del Filtrado Glomerular:
La filtración glomerular es el proceso fisiológico de crear un ultrafiltrado de la sangre, a
medida que esta fluye a través de los capilares glomerulares. La TFG es el volumen de
fluido filtrado por unidad de tiempo.
Los determinantes de la TFG incluyen factores hemodinámicos dentro de la red capilar
glomerular y las propiedades hidráulicas de la pared capilar como lo son: el número de
glomérulos (1 millón por riñón), el alto flujo de sangre renal (20% del gasto cardiaco), la
cantidad total de glomérulos, la superficie capilar glomerular, la alta presión capilar
glomerular y la permeabilidad hidráulica de la pared capilar glomerular (mucho mayor
que la de otros capilares) son parte de estas propiedades, que son determiantes en el
filtrado glomeruar. (15)
El filtrado glomerular está considerado como el mejor indicador para valorar la función
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renal en el adulto.
En condiciones normales, el filtrado glomerular varía según la edad, el sexo y la masa
corporal. En los adultos jóvenes tiene un valor aproximado de 120-140 ml/min/1,73 m2,
que disminuye conforme aumenta la edad. (16) (10)
5.2 Aclaramiento de creatinina:
En la práctica clínica, el filtrado glomerular se calcula mediante el aclaramiento de
creatinina. Este puede determinarse midiendo, directamente, la creatinina excretada en
orina recogida durante 24 h o a través de la creatinina sérica utilizando las ecuaciones,
que darían un valor estimado.
La medición del aclaramiento de creatinina en orina presenta varios inconvenientes que
limitan su utilidad:
Existe una gran variabilidad de los distintos equipos autoanalizadores, incluso
utilizando el método analítico en función de la calibración de estos.
La creatinina no solamente se filtra por el glomérulo, sino que se reabsorbe y segrega
por los túbulos. La variabilidad es tan grande que depende del estado de volumen
circulante, es decir, del grado de hidratación, la cantidad de creatinina en orina que
proveniente de la secreción tubular, la cual puede alcanzar hasta un 28% del total de la
recolectada en orina de 24h(17)
La observación cotidiana pone en manifiesto la dificultad e inexactitud de la recolección
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de orina de 24 h, particularmente. en el medio comunitario, lo cual dificulta aún más la
fidelidad de los resultados de dicha prueba. (16)
5.3 Otros marcadores utilizados para el cálculo del filtrado glomerular:
Para medir con mayor exactitud el filtrado glomerular, sería necesario utilizar sustancias
que se eliminen del torrente sanguíneo mediante filtración glomerular exclusivamente,
sin pérdidas a nivel tubular, ni eliminación por otros órganos.
La creatinina sérica es el marcador más utilizado, sin embargo, tiene el inconveniente ya
mencionado de que es también un marcador de masa muscular y de ingesta proteíca,
Se emplea también el uso de la inulina y la cistatina C, esta última es una proteína de bajo
peso molecular producida en todas las células nucleadas, que varía menos por la masa
muscular y la dieta.
Sin embargo, las concentraciones de cistatina están influenciadas por la edad y el sexo, ya
que parecen aumentar con el uso de corticosteroides y la inflamación. También parece
estar influencida por el fumado y el hipertiroidismo. (12)
Numerosos estudios han referido que el nivel de cistatina C es mejor predictor del filtrado
glomerular estimado que la creatinina sérica, particularmente en los ancianos. (5) Otros
estudios indican que la fiabilidad del marcador de FG todavía no está suficientemente
probada para población mayor de 70 años.
También en la práctica clínica se utilizan isótopos radiactivos como el Cr51-EDTA o el
iotalamato, entre otros. (16)
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6. Técnicas indirectas para la determinación del filtrado glomerular:
Para obviar las mediciones en orina se han ideado fórmulas que combinando diversos
parámetros tales como edad, talla, peso y creatinina sérica, que permiten realizar un
cálculo estimado del filtrado glomerular.
6.1 Fórmulas utilizadas para la estimacíon de la función renal:
A. Fórmula Cockcroft Gault (CG):
La fórmula de Cockcroft Gault fue desarrollada en 1973 por Donald W. Cockroft y M.
Henry Gault, los cuales la publican en la revista Nephron en el año 1976.
El diseño de la ecuación se hizo en 249 hombres caucásicos entre 18 y 92 años, de los
cuales el 24% presentaba una edad superior a los 70 años (edad media de 57 años) y con
valor medio de aclaramiento de 72,7 ml/min.
La ecuación se desarrolló con pacientes del deparatamento de Medicina de el Hospital
Montreal, Quebec; el estudio no incluyo mujeres; por lo que se hizo una conversión en
mujeres, mediante la multiplicación por la constante 0,85.
Las variables utilizadas por la fórmula fueron edad, peso y género. Los resultados fueron
comparados con el aclaramiento por orina de 24 horas. (18)
Fórmula Cockcroft Gault :
AEC = [(140 - edad) x peso] / (72 × Creatinina sérica) x 0,85 (si es mujer).
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Una carasterística importante de la fórmula CG es la inclusión del peso corporal total en
la ecuación, como un reflejo de la masa muscular, el principal determinante de la
gerenación de creatinina.
Como dato importasnte en la publicacion de 1976 se señala la posible relacion con el
decline de la excresión de creatinina y su probable relación a la disminución de la masa
muscular con la edad. (18) (19).
En la actualidad, se sabe que con aumento de la edad, la composicíon corporal de los
individuos cambia con la disminución de la masa muscular y de la masa magra,
asimismo. aumenta el tejido graso. Esto, tiene efectos importantes sobre la depuración de
creatinina calculada en la fórmula CG en individuos mayores. (19)
B. Ecuación “Modification of Diet in Renal Disease” (MDRD):
La ecuación del estudio MDRD se desarrolló en 1999, a partir de los participantes en un
ensayo aleatorio que estudió los efectos de la restricción dietética de la proteína y el
control estricto de la presión arterial en la progresión de la ERC. (15)
El objetivo de la ecuación fue obtener una fórmula que mejorara la exactitud de CG, que
fuera una estimación del FG y no del aclaramiento de creatinina.
Se desarrolló a partir de una población de 1.070 individuos adultos, de ambos sexos, con
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predominio de raza blanca, con enfermedad renal crónica y edad inferior a 70 años.
Además, se utilizó en un principio el cálculo del filtrado glomerular, mediante el
aclaramiento de iotalamato, que presentó un valor medio de FG 40 ml/min. (20)
La ecuación es el resultado de un análisis en el que intervinieron 6 variables: las
concentraciones séricas de urea, creatinina y albúmina, la edad, el sexo y la etnia, por
esto la ecuación se conoce también como MDRD-6. (20)
Un año más tarde, el mismo grupo publicó una versión abreviada de la fórmula con
variables (MDRD-4) que no precisan de la concentración sérica de urea ni albúmina, lo
que hace más fácil su aplicación.
Posteriormente, en el 2006, se describió el uso de la ecuación MDRD, mediante ensayos
estandarizados, donde se utiliza creatinina sérica, manteniendo la misma eficacia
diagnóstica, que la fómula original. (20) (15) (21).
La conclusión del diseño de la ecuación fue que los factores asociados con la excreción
de creatinina, como la edad, el sexo y la etnia, eran determiantes para la exactitud de la
fórmula.(37)
Ecuación Modification of Diet in Renal Disease simplificada (MDRD-4):
TFGe (ml/min/1,73 m2) = 186 × (SCr)–1,154
× (edad)–0,203
× (0,742 mujer) × (1,21
afroamericano).
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C. Ecuación “Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration” (CKD – EPI):
El grupo de Investigación dependiente del National Institute of Diabetes and Digestive
and Kidney Disease “(NIDDK), formado para desarrollar y validar ecuaciones de
estimación del FG, desarrolló la ecuación CKD-EPI en el 2009.
El CKD-EPI reunió datos agrupados de diversos estudios (10 en total) en los que se
incluyó individuos con y sin enfermedad renal, personas con diabetes, receptores de
trasplante de órganos y potenciales donantes, con una población de 8.254 individuos.
Así, la muestra contenía un número limitado de personas mayores y minorías raciales y
étnicas; los pacientes mayores de 66 años representaban un 12%; mientras que menos de
un 1% correspondía a pacientes mayores de 80 años. (22)
A los individuos participantes del estudio se les midió FG, mediante aclaramiento de
iotalamato, con una TFG media de aclaramiento 68 ml/min/1,73 m2 y que incluyó
como variables la creatinina sérica, la edad, el sexo y la raza.
Esta ecuación presenta distintas versiones en función de la etnia, el sexo y utilización de
creatinina.(20) (21).
Se comparó los resultados de dicho estudio con valores obtenidos con la ecuación MDRD
en los mismos pacientes.
Como conclusión del estudio, la ecuación CKD-EPI fue tan precisa como la ecuación
MDRD en el subgrupo con una TFG, estimada inferior a 60 mL / min por 1,73 m2 y
sustancialmente más sensible en el subgrupo con una TFG, estimada mayor de 60 mL /
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33
min por 1,73 m2. (23).
Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI):
TFGe=141×mín(Crs/k,1) a×máx(Crs/k,1)0,209×0,993edad× 1,018 [si mujer]×1,159
[si raza negra].
Donde: Crs es creatinina sérica (mg/dl), k es 0,7 para mujeres y 0,9 para varones, a es –
0,329 para mujeres y –0,411 para varones, mín indica el mínimo de Crs/k o 1, y máx
indica el máximo de Crs/k o 1.
A diferencia de la fórmula CG, las ecuaciones CKD EPI y MDRD incorporan el área de
superficie corporal, por lo que se obtiene el resultando del aclaramiento por área de
superficie corporal de 1,73m2.(19)
7. Utilidad de las fórmulas en la estimacón de la función renal:
Se tomará en cuenta el estudio realizado en España “Concordancia entre el aclaramiento
de creatinina con las fórmulas MDRD y CKD EPI para estimar el filtrado glomerular en
personas de 69 años o más” de los servicios de Geriatría y Nefrología del Hospital
General de Segovia.
Así, se realizó un estudio transversal en el periodo enero-abril del 2006, por lo que se
analizó una muestra de 32 pacientes que acudieron a la consulta de Nefrología con edades
mayores a 69 años, con diagnóstico de enfermadad renal crónica secundaria a DM o
HTA.
A dichos pacientes se les realizó um análisis de aclraramiento de creatinina mediante
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onina de 24 horas. El filtrado glomerular estimado se calculó con las fórmulas de
MDRD-4 y CKD-EPI.
En este trabajo se encontró que los niveles de filtración glomerular estimada con la
ecuación CKD-EPI son inferiores a los obtenidos por MDRD, así como que la ecuación
CKD- EPI tiene mejor relación con el aclaramiento de creatinina.(24)
En el estudio publicado en el 2010, sobre el rendimiento de las fórmulas de Cockcrof
Gault, MDRD y CKD -EPI en relación con el índice de filtración glomerular, la edad y el
tamaño corporal, se concluyó que la ecuación CG es influenciada por el peso corporal y
el IMC, la CKD-EPI mostró mejor estimación de la tasa de filtración glomerular, aunque
su rendimiento fue cercano al de MDRD en dicho estudio. (25)
En la revista BMC Geriatrics en el 2013 se publicó un estudio sobre el desempeño de
Cockcroft-Gault, MDRD y CKD-EPI en la estimación de la prevalencia de la función
renal y la predicción de la supervivencia en el adulto mayor, en la edad de 71 a 85 años.
El aclaramiento de creatinina medio calculado por la fórmula Cockroft- Gault fue de 57
ml / min, el filtrado glomerular medio estimado por la fórmula MDRD fue de 69ml / min
/ 1,73 m2 y por CKD- EPI de 65ml / min / 1,73 m2.
Con el aumento de la edad, se observó una disminución de la función renal con todas las
fórmulas; asimismo, el estudio mostró que antes de los 70 años la función renal evaluada
con la fórmula CG está por encima de la MDRD Y CKD- EPI, lo que indica que antes de
esta edad, la fórmula CG tiende a sobreestimar la función renal.
Por tanto,después de los 70 años, la función renal evaluada con la fórmula CG tiende
aproporcionar valores más bajos que con MDRD Y CKD-EPI.
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Este mismo estudio mostró que la prevalencia de ERC etapa 3-5, a la edad de 85 años,
concada una de estas fórmulas fue de CG 90%, para MDRD 55%, y para CKD-EPI de
68%.
Por consiguiente, el estudio muestra que la implementación de la fórmula CKD-EPI tiene
consecuencias en las personas mayores, pues subestima la función renal, aunque no tanto
como ocurre con la CG.(11)
Cuando se analizó las diferencias en la clasificación de las ecuaciones con respecto a la
raza, se obtuvo que la TFGe en raza negra con CKD-EPI no difiere mucho de MDRD en
comparacón con las mismas ecuaciones en los blancos, pero se concluyó que se necesitan
estudios adicionales para evaluar la exactitud de las ecuaciones entre individuos de
diferentes grupos raciales y étnicos. (26)
En un estudio poblacional realizado en el Reino Unido a gran escala, sobre los efectos de
CKD-EPI para el informe de la TFGe, se observó que cuando la clasificacón de la IRC
depende del valor de TFGe, la disparidad entre las dos fórmulas puede ser amplia.
En general, al comparar la fórmula CKD–EPI con MDRD, el 27,3 % de todos los
pacientes estudiados tenían una TFGe superior con el uso de CKD-EPI, en comparación
con MDRD.
Dicho estudio demuestra que la introdución de la fórmula CKD- EPI reduciría el número
de pacientes en el Reino Unido que se clasificarían con ERC estadio 3, al presentar una
TFGe disminuido < 60 ml/ min/ 1,73. (27)
El estudio KEEP del programa de evaluación temprana de los factores de riesgo y
complicaciones de la enfermedad renal crónica y mortlidad, al comparar CKD-EPI y
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MDRD determinó que usando CKD-EPI la prevalencia global de TFGe < 60 ml /min/
1,73 m2 fue de 14,3%, en comparación con el 16,8% utilizando MDRD.
Al emplear CKD-EPI en lugar de MDRD, un 20,1% de los pacientes fueron
reclasificados a una categoría diferente de TFGe. Un 17,5% fueron reclasificados a una
categoría superior y 2,7% a una categoría inferior. (28)
En el 2010 en la revista de la Sociedad Española de Nefrología se publicó un estudio que
incluyó un 42,2% de personas con más de 70 años; por lo que se comparó la fórmula
CKD- EPI y MDRD.
La media del FG estimado fue 0,6 ml/min/1,73 m2 más alto por CKD-EPI en el grupo
total.
Con la ecuación CKD-EPI se obtuvieron valores de FG discretamente inferiores para los
estadios de ERC 4-5 y más elevados para el resto de estadios. Cuando se realizó análisis
por sexos, se evidenció que CKD-EPI generó valores de FG más altos en todos los
estadios (con excepción del estadio de ERC 5).
Por ende, semostró un incremento de los valores de FG del 8,5 % y del 9,2% para los
estadios 2 y 3 de ERC, respectivamente, en el grupo de mujeres. (20)
Hallazgos similares se presentaron como resultado de un estudio publicado en JAMA
2012, donde se concluyó que como resultado de la utilización de CKD-EPI, menos
individuos eran clasificados con ERC estadios del 3-5 y enfermedad renal terminal, que
la fórmula MDRD.
De igual manera, una publicación de The American Society of Nephrology del 2011, por
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37
Schold et al. compara CKD-EPI con MDRD en una población amplia de pacientes y se
concluye que la ecuación CKD-EPI resultó en un 10% menos de pacientes clasificados
con estadio 3 a 5 de enfermedad renal crónica. (29) (30)
En el estudio publicado sobre el rendimiento comparativo de las ecuaciones CKD-EPI y
MDRD para estimar los niveles de FG mayores de 60 ml / min / 1,73 m2, se asume que
la mejora en el rendimiento de la ecuación CKD-EPI se debe, en parte, a la inclusión de
una población diversa en el desarrollo de esta ecuación. (31)
Al estudiar una población de 65-84 años, en el que se evaluó 6.083 pacientes hipertensos,
se constató que la estimación del FG mediante la ecuación CKD-EPI, en este grupo de
edad avanzada, mostró una reducción en el número de pacientes clasificados con ERC.
(32)
En el estudio publicado en marzo del 2011 de comparación de las fórmulas se concluye
también que CKD-EPI es más exacta en el diagnóstico de ERC que MDRD. (33)
Una preocupación surge del hecho de que la evaluación precisa de la función renal es
importante para determinar los regímenes de dosificación de fármacos apropiados.
Casi todos los ajustes de dosis recomendados por el fabricante de medicamentos se basan
en rangos de depuración de creatinina derivados de los estudios farmacocinéticos. La
ecuación de Cockcroft-Gault es la ecuación más comúnmente utilizada para determinar
las dosificaciones de fármacos; mientras que las variaciónes de los resultados de FG de
acuerdo con la ecuacón utilizada, puede llevar a errores en la dosificacón del
medicamento.
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38
En un estudio observacional retrospectivo realizado en dos hospitales geriátricos, en el
2012, en el que se comparó las ecuacines y la dosificacíón de 36 fármacos que se utilizan
frecuetemente en geriatría; los resultados de la función renal obtenidos de acuerdo con la
ecuación CG fueron significativamente más bajos que los obtenidos con las ecuaciones
MDRD y CKD-EPI.
Ello, que lleva a clasificar a más pacientes en las primeras etapas de la ERC, que con la
ecuación CG, por lo que se destacó que al 20% de los pacientes se les prescribió un
fármaco con un ajuste incorrecto de la dosis basado en la referencia de la ecuación CG,
posiblemente, por una dosis adecuada a un resultado mayor obtenido al aplicar las
fórmulas MDRD o CKD-EPI.
No obstante, se concluye que para optimizar la seguridad en el tratamiento de los
pacientes, los médicos deberían seguir usando la ecuación de estimación de la función
renal como el fármaco, tal y como se mencionó en el resumen de características del
producto (en la mayoría de los casos con la ecuación CG). (34) (35)
La clasificación correcta del riesgo de progresión basada en factores predictivos
demostrados permitiría un mejor manejo de la ERC y el estudio EPIRSE, publicado en
2013, concluye el beneficio de la aplicación de la fórmula CKD-EPI. (36)
En pacientes con DM2 se observó que ambas ecuaciones CKD-EPI y MDRD presentan
un bajo rendimiento para estimar la TFG en individuos con diabetes tipo 2,
especialmente, para TFG con valores normales a altos, dando como resultado una
subestimación pronunciada. (37)
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39
En el estudio realizado en el Hospital Harbor Baltimore, con el objetivo de evaluar el
rendimiento de las ecuaciones de estimación de la función renal y para determinar
la frecuencia de discrepancia en la dosis de los fármacos en una población de mayor
edad, se concluyó que las ecuaciones MDRD y CKD-EPI sobreestiman,
significativamente, la función renal al compararla con los resultados obtenidos con
la fórmula CG y el aclaramiento endógeno de ceatinina en orina de 24 hrs.
Lo citado, conduce a errores de cálculo de dosis para muchos fármacos,
particularmente, en individuos con insuficiencia renal grave. En dicha publicación se
recomienda que las nuevas fórmulas no deberían sustituir la ecuación CG en los
adultos mayores, con el fin de ajustar las dosis renales de los medicamentos. (33)
La infraestimación de la función renal puede ocasionar que algunos individuos se
somentan a exploraciones innecesarias, a infradosificación cuando se utilicen fármacos
excretados por el riñón, a evitar la realización de procedimientos diagnósticos que
requieran el uso de medios contrastados para técnicas de imagen y a recibir terapias más
agresivas para conseguir una reducción de factores de riesgo cardiovascular.
Los resultados de los estudios indican que mejorando la exactitud y presición de los
métodos de estimación y medición del FG, un elevado número de pacientes que en la
actualidad son considerados candidatos a ser referidos a nefrología dejarían de serlo.
Esto ayudaría a la descongestión de los servicios de nefrología. (20)
Por tal motivo, La
Guía Kidney Disease Global Outcomes (KDIGO) 2012 recomienda que para la
evaluación de la función renal y la clasificación de la ERC se utilice la ecuación CKD-
EPI. (38)
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40
Con el fin de unificar criterios, esta es actualmente una recomendación global.
8. Conclusiones:
El riñón presenta cambios importantes relacionados con elproceso de envejecimiento,
dentro de ellos los más frecuentes son la disminución en la masa renal y el número de
glomérulos, los cuales presentan frecuentemente esclerosis.
Se presenta una disminución en la capacidad de diluir y concentrar la orina, pues a nivel
vascular es frecuente hipertrofia de la íntima y la aterosclerosis. La disminución del flujo
plasmático renal es característica, apartir de la cuarta década de vida.
Estos hallazgos deben ser tomados en cuenta al igual que los cambios en masa muscular,
talla, peso y dieta, que presentan los pacientes mayores a la hora de la interpretación de
las pruebas y estudio renal.
La estimación óptima de la función renal es importante, ya que permite entre otras cosas
la adecuacón de dosis de fármacos que requieran ajuste con dosis renal, el instaurar
medidas para evitar el mayor deterioro, así como evitar medicamentos nefrotóxicos.
La identificacón temprana del deterioro renal y la clasificación correspondiente de la
patología es primordial para el manejo y eventual derivacón al especialista en nefrología,
de ser necesario.
Existen múltiples ecuaciones que permiten la estimación de la funcón renal, sin embargo,
producto de las condiciones especiales que presenta la población de adultos mayores, se
ha hecho imposible la utilización de la fórmula ideal.
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La primera fórmula en ser diseñada es la Cockroft Gault (CG); por ello, la mayoría de
fármacos se han basado en dicha ecuación para el ajuste de dosis en su perfil.
Por otro lado, “Modification of Diet in Renal Disease” (MDRD), se desarrolló en
pacientes de ambos sexos con ERC, con predominio de raza blanca, con edad inferior a
70 años.
La ecuación CKD-EPI incluyó individuos con y sin enfermedad renal, personas con
diabetes, receptores de trasplante de órganos y potenciales donantes; la muestra contenía
un número limitado de personas mayores y minorías raciales y étnica.
Esta ecuación presenta distintas versiones en función de la etnia, el sexo y utilización de
creatinina en lugar de iotalamato.
La discrepancia en la función renal calculada por la fórmula CG y las ecuaciones MDRD
y CKD-EPI puede explicarse por el diseño intrínseco de cada una de las fórmulas.
Por otro lado, las ecuaciones MDRD y CKD-EPI se ajustan por superficie corporal, lo
que resulta en un valor de TFGe por 1,73 m2 ; por lo tanto, el envejecimiento también
puede tener un efecto en esta TFGe ajustada, ya que junto a los cambios en el peso
corporal, tanto las mujeres como los hombres, pierden altura con el aumento de la edad,
lo que resulta en una disminución del índice de masa corporal en la vejez.
La enfermedad renal crónica es un padecimiento frecuente asociado a esfermedades
crónicas en este grupo etario, entre ellas las más importantes son la hipertensión arterial,
que como consecuencia produce un aumento de la presión arterial sistémica a la
microvasculatura renal y el glomérulo; así como presencia de proteinuria.
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La Diabetes mellitus es otra patología importantemente relacionada con la ERC en el
paciente adulto mayor, pues se asocia con aparición de microalbuminuria y proteinuria.
Así, la inflamación juega un papel central en la patogénesis de la nefropatía diabética.
El diagnóstico y el control de dichas patologías son fundamentales en la prevención y
seguimiento de la enfermedad renal crónica.
Aunque no existe una ecuación ideal en la población adulta mayor, los estudios sugieren
en su mayoría que la ecuación CKD-EPI es más exacta, ya que permite obtener valores
mayores de FGe que MDRD.
Esto, a su vez, disminuye el número de pacientes clasificados con ERC, lo cual tiene un
impacto importante a nivel sociosantario, en el manejo del paciente.
Los resultados indican que mejorando la exactitud y presición de los métodos de
estimación, así como la medición del FG, un elevado número de pacientes que en la
actualidad son considerados candidatos a ser referidos a nefrología dejarían de serlo, y
esto ayudaría a la descongestión de los servicios de nefrología.
8. Recomendaciones:
— La prevencón de los factores de riesgo renal y el tratamiento de las enfermedades
subyacentes son importantes medidas terapéuticas para disminuir el deterioro, que puede
acompañar la senesencia renal.
— El tratamiento oportuno de enfermedades como la hipertensión arterial y la diabetes
43
43
mellitus son fundamentales para evitar las complicaciones, que puedan llevar a desarrollo
de ERC.
— La ecuación CKD-EPI debe utilizarse en la población adulta mayor, siempre que sea
necesaria la estimación de la función renal para realizar diagnóstico, así como para
determinar el estadio y la progresión de la ERC.
— Cuando se deba ajustar la dósis de un fármaco a la función renal, es indispensable
conocer la ecuación utilizada por el fabricante en el calcúlo de la dósis de acuerdo con el
perfil del medicamento, con el fin de emplear dicha ecuación para la dosificacón del
medicamento y asíevitar la prescripción de una dosis errónea.
— A futuro se debe realizar más investigación centrada en los pacientes adultos mayores,
con el fin de proporcionar una ecuación validada, la cual se encuente adapatada a los
cambios fisiológicos y antropométricos, que presenta esta población.
44
44
9. Bibliografía:
1. Morales F. 2014.Tratado de Geriatría y Gerontología. Editorial Nacional de Salud y
Seguro Social (EDNASSS)2015.
2. Jentoft A. Baeyens J. Bauer J. Boirie Y. Cederhololm T. Landi F. Martin F. Michel J.
Rolland Y. Schneider S. Topinkova E. Vanderwoude M. Zamboni M.2010. Sarcopenia:
consenso europeo sobre su definición y diagnostic.age and
eagein.Julio2010volumen39Número4pp412-423.
3. Bolignano D. Mattace-Raso F. Sijbrands E. Zoccali C. 2014. The aging kindney
revisited: A Systematic Review. Ageing Research Reviews 14 (2014) 65–80.
4. Gorosi M. Santamaría R. Alcázar R. Fernández-FresnedoJ. Goicochea M. Oliveras A.
Portolés J. Rubio E.Segura J. Aranda P. L.M de Franciasco A. Dolores del Pino M.
Férnandez –Vega F. Górris J. Luño J. Marín R. Martínez I. Martínez – Castelao A. Orte
L.Qureda C. Rodríguez- Pérez J. Rodríguez M. Ruilope L.2014.Documento de la
Sociedad Española de Nefrología sobre las guias KDIGO para la ecaluación y el
tratamiento de la enfermedad renal Crónica. Nefrologia 2014;34(3):302-16
5. Heras M. Fernández-Reyes M.J. Sánchez R. 2010. Implicaciones pronósticas de la
enfermedad renal crónica en el anciano. Nefrologia 2010;30(2):151-7.
6. Goméz Carracedo A. Baztán Cortés J. 2009. Métodos de evaluación de la function renal
en el paciente anciano: fiabilidad e implicaciones Clínicas. Rev Esp Geriatr Gerontol.
2009;44(5):266–272.
7. Murata K. Baumann N. Saenger A. Larson T. Rule A. Lieske J. 2011. Relative
Performance of MDRD and CKD- EPI Ecuations for Estimating Glomerukar Filtration
45
45
Rate among Patients with Varied Clinical Presentations. Clin J Am Soc Nephrol. 2011
Aug; 6(8): 1963–1972.
8. Denic A. Glassock R. Rule A. 2016.Structural and Functional Changes With the Aging
Kidney. Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 23, No 1 (January), 2016: pp 19-28
19.
9. Glassock R. Rule A. 2012. The implications of anatomical and functional changes of the
aging kidney: with an emphasis on the glomeruli. Kidney International (2012) 82, 270–
277.
10. Karam Z. Tuazon J. 2013. Anatomic and Physiologic Changes of the Aging Kidney.
Clin Geriatr Med 29 (2013) 555–564.
11. Karam Z. Tuazon J. 2013. Anatomic and Physiologic Changes of the Aging Kidney. Clin
Geriatr Med 29 (2013) 555–564.
12. Webster A. Nogler E. Morton R. Masson P. 2016. Chronic Kidney Disease. Thelancet.
November 22, 2016 http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(16)32064-5.
13. Sinha S. Shaheen M. Rajavashith T. Pan D. Norris K. Nicholas S.2014. Association of
Race/Ethnicity, Inflammation, and Albuminuria in Patients With Diabetes and Early
Chronic Kidney Disease. Diabetes Care Volume 37, April 2014.
14. Santamaria-Olmo R. Gorostidi-Pérez M. 2013.Presión arterial y progresión de la
enfermedad renal crónica. NefroPlus 2013;5(1):4-11.
15. Levey A. Inker L. Coresh J. 2014. GFR Estimation: From Physiology to Public Health.
Am J Kidney Dis. 2014 May; 63(5): 820–834. doi:10.1053/j.ajkd.2013.12.006.
16. Macías Nuñez J. Robles Perez-Monteoliva Nicolás. Gil Gregorio Pedro. Lopez Arrieta J.
2008. Valoración de la function renal en el anciano. JANO 10-16 DE OCTUBRE DE
46
46
2008.
17. Dowling T. Wang E, Ferrucci L. Sorkin J. 2013. Glomerular Filtration Rate Equations
Overestimate Creatinine Clearance in Older Individuals Enrolled in the Baltimore
Longitudinal Study on Aging: Impact on Renal Drug Dosing. PHARMACOTHERAPY,
2013.
18. Cockroft D. Gault M. 1976. Prediction of Creatinine Clearance from Serum
Creatinine.Nephron 16:31-41(1976).
19. Willems J. Vlasveld T. PJ den Elzen W. Rj Westendorp R. J Rabelink T. JM de Craen A.
J Blauw G. 2013. Performance of Cockcroft-Gault, MDRD, and CKD-EPI in estimating
prevalence of renal function and predicting survival in the oldest old. Willems et al. BMC
Geriatrics 2013, 13:11.
20. Montañez.R. Sanjuán B. Oliver A. Ballarín J. Grácia S. 2010.Valoración de la nueva
ecuación CKD-EPI para la estimación del filtrado glomerular. Nefrologia
2010;30(2):185-94.
21. Levey A. Coresh J. Greene T. Stevens L. Zhang Y.Hendriksen S. Kusek J. Lente F.2006.
Using Standardized Serum Creatinine Values in the Modification of Diet in Renal
Disease Study Equation for Estimating Glomerular Filtration Rate. 2006 American
College of Physicians.
22. Heras M. Fernández-Reyes M. Guerrero M. Sánchez R. 2011. ¿Qué aporta la nueva
ecuación CKD-EPI en la estimación del filtrado glomerular en los ancianos. Rev Esp
Geriatr Gerontol. 2011;46(3):173–179.
23. Levey A. Bosch J. Lewis J. Greene T. Rogers N. Roth D.1999. A More Accurate Method
To Estimate Glomerular Filtration Rate from Serum Creatinine: A New Prediction
47
47
Equation. Ann Intern Med. 1999; 130: 461-470.
24. Heras M. Guerrero M. Fernandez-Reyes M. Sanchez R. Prado F. Álvarez-Ude F.
2011.Concordancia entre el aclaramiento de creatinina con las fórmulas MDRD y CKD-
EPI para estimar el filtrado glomerular en personas de 69 años o más. Dial Traspl.
2011;32(1):13-16.
25. Wineke M. Grootedorst D. Verduijn M. Elliot E. Wilhelm F. Krediet R. 2010.
Perfomance of the Crockroft- Gault, MDRD, and New CKD-EPI Formulas in Relation to
GFR, Age, and Body size. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Jun; 5(6): 1003–1009.
26. Webster A. Nogler E. Morton R. Masson P. 2016. Chronic Kidney Disease. Thelancet.
November 22, 2016 http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(16)32064-5.
27. O´Callaghan C. Shine B. Lasserson D. 2011.Chronic kidney disease: a large-scale
population-based study of the effects of introducing the CKD-EPI formula for eGFR
reporting. BMJ Open 2011;1:e000308.
28. Stevens L. Li S.Tamura M. Chen S-C.Vassalotti J. Norris K.Whaley-Conell A.Bakris G.
McCullough P. 2010.Comparison of the CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)
and Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study Equations: Risk Factors for
and Complications of CKD and Mortality in the Kidney Early Evaluation Program
(KEEP). Am J Kidney Dis. 2011;57(3) (suppl 2):S9-S16.
29. Matsushita K. Mahmoodi B. Woodward M. Emberson J. Jafar T. Jee S.Polkinhome K.
Shankar A. Smith D. Tonelli M. Warnock D. Wen C. Coresh J. Gansevoort T.
Hemmelgarn B. Levey A. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium.2012.
Comparison of risk prediction using the CKD-EPI equation and the MDRD Study
equation for estimated glomerular filtration rate.JAMA. 2012 May 9; 307(18).
48
48
30. Schold J. Navaneethan S. Jolly S. Poggio E. Arrigain S. Saupe W. Jain A. Sharp J. Simon
J. Schreiber M. Natally J. 2011. Implications of the CKD-EPI GFR Estimation Equation
in Clinical Practice. Clin J Am Soc Nephrol 6: 497–504, March, 2011
31. Stevens L.Schmid C. Greene T. Zhang Y. Beck G. Froissart M. Hamm L. Lewis J. Mauer
M. Navis G. Steffes m. Eggers P. Coresh J. Levey A. 2010. Comparative Performance of
the CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) and the Modification of Diet in Renal
Disease (MDRD) Study Equations for Estimating GFR Levels Above 60 mL/min/1.73
m2. American Journal of Kidney Diseases, Vol 56, No 3 (September), 2010: pp 486-495.
32. Chowdhury E. Langham R. Owen A. Krum H. Wing L. Nelson M. Reid M. on behalf of
the Second Australian National Blood Pressure Study Management Committeem. 2014.
Comparison of Predictive Performance of Renal Function Estimation Equations for All-
Cause and Cardiovascular Mortality in an Elderly Hypertensive Population. American
Journal of Hypertension, Ltd 2014.
33. Tamura M. Anand S. Li S. Chen S. Whaley-Connell A. Stevens L. Norris K. Comparison
of CKD Awareness in a Screening Population Using the Modification of Diet in Renal
Disease (MDRD) Study and CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) Equations.
Am J Kidney Dis. 2011 March; 57(3 Suppl 2): S17–S23. doi:10.1053/j.ajkd.2010.11.008.
34. Nyman H. Dowling T. Hudison J. Peter W. Joy M. Nolin T. 2011. Comparative
Evaluation of the Cockcroft-Gault Equation and the Modification of Diet in Renal
Disease (MDRD) Study Equation for Drug Dosing: An Opinion of the Nephrology
Practice and Research Network of the American College of Clinical Pharmacy.
Pharmacotherapy 2011;31(11):1130–1144.
35. Cartet-Farnier E. Goutelle-Audibert L. Maire P. De la Gastine B. Goutelle S. 2016.
49
49
Implications of using the MDRD or CKD-EPI equation instead of the Cockcroft–Gault
equation for estimating renal function and drug dosage adjustment in elderly patients.
2016 Societe_ Fran"caise de Pharmacologie et de Therapeutique Fundamental & Clinical
Pharmacology.
36. Gayoso-Diz P. Otero-Gonzáles A. Rodríguez-Álvarez X. García F. Gonzáles – Quintela
A. Martín –de Francisco Á. 2013. Strategy to estimate risk progression of chronic kidney
disease, cardiovascular risk, and referral to nephrology: the EPIRCE Study. Nefrologia
2013;33(2):223-30.
37. Silvero S. Araujo G. Ferreira M. Souza F. Yamaguchi H. Camargo E. 2011. Chronic
Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) Equation Pronouncedly
Underestimates Glomerular Filtration Rate in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 34:2353–
2355, 2011.
38. Eknoyan G. Lameire N. Eckardt K. 2013. Clinical Practice Guideline ford the Evaluation
and Management of Chronic Kidney Desease. KDIGO 2012.
50
50
11. Propuesta de artículo:
Precisión de la función renal en los adultos mayores
mediante las fórmulas de Cockcroft Gault, MDRD
(Modification of Diet in Renal Disease) y CKD-EPI
(Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration).
M. Jesús. Vega Solís a, I. Barrientos Calvo.
b
a. Médico Residente Geriatría y Gerontología.
b. Médico Especialista en Geriatría y Gerontología.
Resumen:
La enfermedad renal crónica (ERC) es
considerada un problema de salud
pública actualmente; pues la prevalencia
de esta es alta en la pobación adulta
mayor.
El diagnóstico temprano, así como la
clasificación del estadio de la
enfermedad es fundamental.
La determinación del filtrado glomerular
es el método más utilizado, como
parametro de evaluación de la función
renal; para esto se utilizan ecuaciones
predictivas de la tasa de filtración
glomerular.
Las tres ecuaciones más utilizadas en la
población adulta mayor son la Cockroft
Gault (CG), que es la más antigua y
carece de presición en la población
mayor, así como la MDRD
(Modification of Diet in Renal Disease),
la cual presenta una precisión y una
exactitud mayor que Cockcroft Gault,
la ecuación “Chronic Kidney Disease
Epidemiology Collaboration” (CKD-
EPI), la cual ha demostrado ser más
precisa para el diagnóstico y
clasificación de la ERC.
La guía “Kidney Disease Global
Outcomes” (KDIGO) 2012, recomienda
la utilización de esta ecuación para la
evaluación de la función renal y la
clasificación de la ERC.
Conclusiones: La discrepancia en la función renal
calculada por la fórmula CG y las
ecuaciones MDRD y CKD-EPI puede
explicarse por el diseño intrínseco de
cada una de las fórmulas.
La ecuación MDRD subestima la
función renal en el adulto mayor, aunque
en menor medida que CG; CKD-EPI
permite una estimación de la función
renal más exacta, así como una mejor
clasificación del estadio de la ERC.
51
51
Métodos: revision bibliográfica en las
bases de datos pubmed y SCI-HUB, por
lo que se empleó como filtros ensayos
clínicos y de revisión; en pacientes
mayors de 65 años, de ambos sexos y de
diferentes grupos étnicos.
La búsqueda se del año 1976 al 2016; en
idioma español e inglés.
Por tanto, se revisó un total de 39
artículos. Las palabras claves:
Evaluación de la función renal,
Cockcroft Gault, Modification of Diet in
Renal Disease (MDRD), kidney
function, Chronic Kidney Disease
Epidemiology Collaboration (CKD-
EPI), Ecuaciones de estimación del
filtrado glomerular, GFR equation,
Chronic Kidney Disease (CKD).
Introducción:
El proceso de envejecimiento tiene
importantes repercuciones a nivel renal.
Existen múltiples cambios morfológicos
y fisiológicos que se producen con el
aumento de la edad.
En condiciones nórmales el riñón
envejecido cumple su función mediante
procesos de adaptación, sin embargo,
esta capacidad se ve superada cuando se
presentan otras patológias concomitantes
como consecuencia de enfermedades
crónicas, entre ellas la enfermedad renal
crónica (ERC).
Con el aumento de la esperanza de vida,
se incrementa la incidencia de
enfermedad cardiovascular, siendo la
ERC una complicación.
La evaluación de la función renal en los
adultos mayores es compleja, debido al
descenso de masa y la fuerza muscular
conocido como sarcopenia.
Dicho síndrome afecta frecuente mente a
la población adulta mayor. El descenso
de la masa muscular lleva a la reducción
de la producción diaria de creatinina. (1)
Los niveles de creatinina se ven
influenciados por la ingesta de proteínas,
la cual en la mayoría de los pacientes
adultos mayores esta disminuida. (2)
La relación entre la concentración sérica
de creatinina y el FG no es lineal, lo que
se traduce en una baja sensibilidad
diagnóstica en la detección de ERC. (3)
La valoración del filtrado glomerular
(FG) se ha considerado tradicionalmente
como el mejor parámetro de evaluación
de la función renal.
Su medida constituye el reflejo de la
masa renal funcionante, siendo de
utilidad para identificar la presencia de
ERC, monitorizar su progresión,
prevenir complicaciones, evitar fármacos
nefrotóxicos y realizar ajustes de dosis
de aquellos fármacos de eliminación
renal.(3)
La evidencia científica disponible,
actualmente, coincide en que la
evaluación de la función renal no debe
basarse únicamente en los resultados de
la concentración sérica de la creatinina.
A raíz de esto, se han desarollado
múltiples ecuaciones que permiten
estimar la función renal.
En este trabajo se realizará una revisión
de la literatura sobre el desempeño de
tres de las ecuaciones más utilizadas en
la población adulta mayor.
Evaluación de la función renal en el
paciente anciano:
Fisiología del Filtrado Glomerular:
La filtración glomerular es el proceso
fisiológico de crear un ultrafiltrado de la
sangre a medida que esta fluye a través
de los capilares glomerulares (volumen
52
52
de fluido filtrado por unidad de
tiempo).(4)
La Tasa de Filtación Glomerular (TFG)
es baja al nacer, llega a los niveles del
adulto alrededor del segundo año de
vida, y se mantiene cerca de 140 ml /
min / 1,73 m2 hasta la cuarta década de
la vida, cuando la disminución es de
aproximadamente 8 ml / min / 1.73 m2,
por década (5)
La tasa de disminución de la función
renal con la edad también puede estar
influida por las comorbilidades
asociadas, como son la hipertensión y las
enfermedades cardiovasculares. (6)
El estudio longitudinal de Baltimore
demostró un descenso de FG a un ritmo
de 0,75 ml/min/año entre 254
voluntarios.
Durante un seguimiento entre los años
1958 y 1981, aunque una tercera parte de
los sujetos mantuvieron la estabilidad
del aclaramiento de creatinina; el declive
de la FR con la edad puede no ser
clínicamente significativo, a no ser que
se superpongan otras enfermedades
agudas o crónicas que afecten a la
reserva o a la función renal.(7)
En la práctica clínica, el filtrado
glomerular se calcula frecuentemente
mediante el aclaramiento de creatinina.
Este puede determinarse midiendo
directamente la creatinina excretada en
orina, recogida durante 24 h, o a través
de la creatinina sérica utilizando las
ecuaciones que dan un valor estimado.
La medición del aclaramiento de
creatinina en orina presenta varios
inconvenientes; existe una gran
variabilidad de los distintos equipos
autoanalizadores, incluso al utilizar el
mismo método analítico en función de la
calibración.
La creatinina no solamente se filtra por
el glomérulo, sino que se reabsorbe y
segrega por los túbulos, por lo que la
variabilidad es tan grande que, según el
estado de volumen circulante, del grado
de hidratación, la cantidad de creatinina
en orina que proveniente de la secreción
tubular puede alcanzar hasta un 28% del
total de la recolectada en orina de 24h.(8)
Por otra parte, la observación cotidiana
pone en manifiesto la dificultad e
inexactitud de la recolección de orina de
24 h, particularmente, en el medio
comunitario, lo cual dificulta aún más la
fidelidad de los resultados de dicha
prueba. (9)
Para medir con mayor exactitud el
filtrado glomerular, sería necesario
utilizar sustancias que se eliminen del
torrente sanguíneo mediante filtración
glomerular exclusivamente, sin pérdidas
a nivel tubular ni eliminación por otros
órganos.
La creatinina presenta las desventajas ya
mencionadas, pues se emplea también el
uso de la inulina y la cistatina C, esta
última es una proteína de bajo peso
molecular, producida en todas las células
nucleadas que varía menos por la masa
muscular y la dieta. (10)
Numerosos estudios han referido que el
nivel de cistatina C es el mejor predictor
del filtrado glomerular estimado, que la
creatinina sérica, particularmente, en los
ancianos. (7)
También en la práctica clónica se utiliza
isótopos radiactivos como el Cr51-
EDTA o el iotalamato, entre otros. (9)
Fórmulas utilizadas para la
estimacíon de la function renal:
a. Fórmula Cockcroft Gault (CG):
La fórmula de Cockcroft Gault fue
desarrollada en 1973 por Donald W.
Cockroft y M. Henry Gault, los cuales
la publican en la revista Nephron en el
año 1976.
53
53
El diseño de la ecuación se hizo en 249
hombres caucásicos entre 18 y 92 años,
de los cuales el 24% presentaba una
edad superior a los 70 años (edad media
de 57 años).
Las variables utilizadas por la fórmula
fueron edad, peso y género, por lo que
los resultados fueron comparados con el
aclaramiento por orina de 24 horas. (11)
Fórmula Cockcroft Gault :
AEC = [(140 - edad) x peso] / (72 ×
Creatinina serica) x 0,85 (si es mujer).
Una carasterística importante de la
fórmula CG es la inclusión del peso
corporal total en la ecuación, como un
reflejo de la masa muscular, el principal
determinante de la gerenación de
creatinina.
Como dato importasnte en la
publicacioón de 1976 se señala la
posible relación con el decline de la
excresión de creatinina y su probable
relación con la disminución de la masa
muscular con la edad. (11) (12).
b. Ecuación “Modification of Diet in
Renal Disease” (MDRD):
La ecuación del estudio MDRD se
desarrolló en 1999, a partir de los
participantes en un ensayo aleatorio, que
estudió los efectos de la restricción
dietética de la proteína y el control
estricto de la presión arterial en la
progresión de la ERC. (3)
El objetivo de la ecuación fue obtener
una fórmula que mejorara la exactitud de
CG y que fuera una estimación del FG y
no del aclaramiento de creatinina.
Se desarrolló a partir de una población
de 1.070 individuos adultos, de ambos
sexos, con predominio de raza blanca,
con enfermedad renal crónica y edad
inferior a 70 años.
Se utilizó en un principio el cálculo del
filtrado glomerular, mediante el
aclaramiento de iotalamato. (13)
La ecuación es el resultado de un
análisis en el que intervinieron 6
variables: las concentraciones séricas de
urea, creatinina y albúmina, la edad, el
sexo y la etnia, por esto esta ecuación se
conoce también como MDRD-6. (13)
Un año más tarde, el mismo grupo
publicó una versión abreviada de la
fórmula con variables (MDRD-4), que
no precisa de la concentración sérica de
urea ni albúmina, lo que la hace más
fácil su aplicación.
Posteriormente, en el 2006, se describió
el uso de la ecuación MDRD, mediante
ensayos estandarizados y utilizando
creatinina sérica, cono el fin de mantener
la eficacia diagnóstica que la fómula
original. (13) (4) (6).
Ecuación Modification of Diet in Renal
Disease simplificada (MDRD-4):
TFGe (ml/min/1,73 m2 ) = 186 ×
(SCr)–1,154
× (edad)–0,203
× (0,742
mujer) × (1,21 afroamericano).
c. Ecuación “Chronic Kidney Disease
Epidemiology Collaboration” (CKD –
EPI):
El grupo de Investigación dependiente
del National Institute of Diabetes and
Digestive and Kidney Disease (NIDDK)
desarrolló la ecuación en el año 2009.
Incluyódatos agrupados de diversos
estudios en los que tomoó en cuenta a
individuos con y sin enfermedad renal,
personas con diabetes, receptores de
trasplante de órganos y potenciales
donantes, con una población de 8.254
individuos.
La muestra contenía un número limitado
de personas mayores y minorías raciales
y étnicas; los pacientes mayores de 66
54
54
años representaban un 12% y menos de
un 1%, correspondóa a pacientes
mayores de 80 años. (14)
A los individuos participantes del
estudio se les midió FG, mediante
aclaramiento de iotalamato. Esta
ecuación presenta distintas versiones en
función de la etnia, el sexo y utilización
de creatinina.(15) (16).
Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration (CKD-EPI):
TFGe=141×mín(Crs/k,1)
a×máx(Crs/k,1)0,209×0,993edad×
1,018 [si mujer]×1,159 [si raza negra].
Donde: Crs es creatinina sérica (mg/dl),
k es 0,7 para mujeres y 0,9 para varones,
a es –0,329 para mujeres y –0,411 para
varones, mín indica el mínimo de Crs/k
o 1, y máx indica el máximo de Crs/k o
1.
A diferencia de la fórmula CG, las
ecuaciones CKD EPI y MDRD
incorporan el área de superficie corporal,
resultando en el aclaramiento por área de
superficie corporal de 1,73m2.(17)
Utilidad de las fórmulas en la
estimacón de la funcion renal:
En el estudio realizado en España y se
llamaConcordancia entre el aclaramiento
de creatinina con las fórmulas MDRD y
CKD EPI para estimar el filtrado
glomerular en personas de 69 años o
más, de los servicios de Geriatría y
Nefrología del Hospital General de
Segovia, se encontró que los niveles de
filtración glomerular estimada con la
ecuación CKD- EPI tiene mayor relación
con el aclaramiento de creatinina, que la
ecuación MDRD.(7)
En el 2010 se publicó un estudio sobre el
rendimiento de las fórmulas CG, MDRD
y CKD -EPI en relación con el índice de
filtración glomerular, la edad y el
tamaño corporal, por lo que se concluyó
que la ecuación CG es influenciada por
el peso corporal y el IMC.
La CKD-EPI mostró mejor estimación
de la tasa de filtración glomerular,
aunque su rendimiento fue cercano al de
MDRD en dicho estudio. (18)
Existe una disminución de la TFG,
asociada al aumento de la edad y esto se
demostró con la utlización de las tres
fórmulas; asimismo, un estudio
publicado en BMC Geriatrics en el 2013
mostró que antes de los 70 años la
estimación de la función renal evaluada
con la fórmula CG tiende aproporcionar
valores más bajos que con MDRD Y
CKD-EPI.
Cuando se analizó las diferencias en la
clasificación de las ecuaciones con
respecto a la raza, se obtuvo que la
TFGe en raza negra con CKD-EPI no
difiere mucho de MDRD, en
comparación con las mismas ecuaciones
en los blancos. Se concluyó que se
necesitan estudios adicionales para
evaluar la exactitud de las ecuaciones
entre individuos de diferentes grupos
raciales y étnicos.(10)
El estudio KEEP del programa de
evaluación temprana de los factores de
riesgo y complicaciones de la
enfermedad renal crónica y mortlidad, al
comparar CKD-EPI y MDRD determinó
que al usar CKD-EPI, la prevalenlencia
global de ERC fue menor en
comparación con la utilización de
MDRD. (19)
En el Estudio realizado en el Hospital
Harbor Baltimore, con el objetivo de
evaluar el rendimiento de las ecuaciones
de estimación de la función renal y para
determinar la frecuencia de discrepancia
en la dosis de los fármacos en una
población de mayor edad, se concluyó
que las ecuaciones MDRD y CKD-EPI
sobreestiman, significativamente, la
función renal al compararla con los
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resultados obtenidos con la fórmula CG
y el aclaramiento endógeno de ceatinina
en orina de 24 hrs.
Lo anterior, conduce a errores de cálculo
de dosis para muchos fármacos,
particularmente, en individuos con
insuficiencia renal grave.
En dicha publicación se recomienda que
las nuevas fórmulas no deberían sustituir
la ecuación CG en los adultos mayores,
con el fin de ajustar las dosis renales de
los medicamentos. Esto, dado que en la
mayoría de fármacos se realizó el
cálculo de la dosis renal por el
fabricante, utilizando la fórmula CG. (20)
Los resultados de los estudios indican al
mejorar la exactitud y presición de los
métodos de estimación y medición del
FG, un elevado número de pacientes que
en la actualidad son considerados
candidatos a ser referidos a nefrología
dejarían de serlo, y esto ayudaría a la
descongestión de los servicios de
nefrología. (10)
Por tal motivo la Guía Kidney Disease
Global Outcomes (KDIGO) 2012
recomienda que para la evaluación de la
función renal y la clasificación de la
ERC se utilice la ecuación CKD-EPI. (21)
Con el fin de unificar criterios, esta es
actualmente una recomendación global.
Conclusiones:
La estimación óptima de la función renal
es importante, ya que permite entre otras
cosas la adecuacón de dosis de fármacos
que requieran ajuste con dosis renal.
El instaurar medidas para evitar el mayor
deterioro, así como evitar medicamentos
nefrotóxicos, la identificacón temprana
del deterioro renal y la clasificación
correspondiente de la patología
coadyuva para el manejo y eventual
derivación al especialista en nefrología,
de ser necesario.
Múltiples ecuaciones que permitan la
estimación de la función renal, sin
embargo, producto de las condiciones
especiales que presenta la población de
adultos mayores, se ha hecho imposible
la utilización de la fórmula ideal.
La primera fórmula en ser diseñada es la
Cockroft Gault (CG); la mayoría de
fármacos se han basado en dicha
ecuación para el ajuste de dosis en su
perfil.
“Modification of Diet in Renal
Disease” (MDRD), se desarrolló en
pacientes de ambos sexos con ERC, con
predominio de raza blanca, con edad
inferior a 70 años.
La ecuación CKD-EPI incluyó
individuos con y sin enfermedad renal,
personas con diabetes, receptores de
trasplante de órganos y potenciales
donantes; la muestra contenía un número
limitado de personas mayores; así como
minorías raciales y étnica.
La discrepancia en la función renal
calculada por la fórmula CG y las
ecuaciones MDRD y CKD-EPI puede
explicarse por el diseño intrínseco de
cada una de las fórmulas.
Por otro lado, las ecuaciones MDRD y
CKD-EPI se ajustan por superficie
corporal, lo que resulta en un valor de
TFGe por 1,73 m2; por lo tanto, el
envejecimiento también puede tener un
efecto en esta TFGe ajustada, ya que
junto a los cambios en el peso corporal,
tanto las mujeres como los hombres
pierden altura con el aumento de la edad.
Lo anterior, resulta en una disminución
del índice de masa corporal en la vejez.
Aunque no existe una ecuación ideal en
la población adulta mayor, los estudios
sugieren en su mayoría que la ecuación
CKD-EPI es más exacta y permite
obtener valores mayores de FGe que
MDRD.
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Lo citado, a su vez disminuye el número
de pacientes clasificados con ERC, lo
cual tiene un impacto importante a nivel
sociosantario, en el manejo del paciente.
Los resultados indican que al mejorar la
exactitud y presición de los métodos de
estimación y medición del FG, un
elevado número de pacientes que en la
actualidad son considerados candidatos a
ser referidos a nefrología, dejarían de
serlo, y esto ayudaría a la descongestión
de los servicios de nefrología.
Recomendaciones:
La prevencón de los factores de riesgo renal y el tratamiento de las enfermedades subyacentes son importantes medidas terapéuticas para disminuir el deterioro, que puede acompañar la senesencia renal. El tratamiento oportuno de enfermedades como la hipertensión arterial y la diabetes mellitus son fundamentales para evitar las complicaciones, que puedan llevar a desarrollo de ERC. La ecuación CKD-EPI debe utilizarse en la población adulta mayor, siempre que sea necesaria la estimación de la función renal para realizar diagnóstico, así como para determinar el estadio y la progresión de la ERC. Cuando se deba ajustar la dósis de un fármaco a la función renal, es indispensable conocer la ecuación utilizada por el fabricante para el calcúlo de la dosis, de acuerdo con el perfil del medicamento y utilizar dicha ecuación para la dosificacón del medicamento, con el fin de evitar la prescripción de una dosis erroónea. A futuro se debe realizar más investigación centrada en los pacientes adultos mayores, con el fin de proporcionar una ecuación validada, la cual se encuente
adapatada a los cambios fisiológicos y antropométricos que presenta esta población.
57
57
Bibliografía:
Jentoft A. Baeyens J. Bauer J. Boirie Y.
Cederhololm T. Landi F. Martin F.
Michel J. Rolland Y. Schneider S.
Topinkova E. Vanderwoude M.
Zamboni M.2010. Sarcopenia: consenso
europeo sobre su definición y
diagnostic.age and
eagein.Julio2010volumen39Número4pp
412-423.
1. Bolignano D. Mattace-Raso F.
Sijbrands E. Zoccali C. 2014. The
aging kindney revisited : A
Systematic Review. Ageing
Research Reviews 14 (2014) 65–80.
2. Gorostidii M. Santamaría R. Alcázar
R. Fernández-FresnedoJ. Goicochea
M. Oliveras A. Portolés J. Rubio
E.Segura J. Aranda P. L.M de
Franciasco A. Dolores del Pino M.
Férnandez –Vega F. Górris J. Luño
J. Marín R. Martínez I. Martínez –
Castelao A. Orte L.Qureda C.
Rodríguez- Pérez J. Rodríguez M.
Ruilope L.2014.Documento de la
Sociedad Española de Nefrología
sobre las guias KDIGO para la
ecaluación y el tratamiento de la
enfermedad renal Crónica.
Nefrologia 2014;34(3):302-16
3. Levey A. Inker L. Coresh J. 2014.
GFR Estimation: From Physiology to
Public Health. Am J Kidney Dis.
2014 May ; 63(5): 820–834.
doi:10.1053/j.ajkd.2013.12.006.
4. Karam Z. Tuazon J. 2013. Anatomic
and Physiologic Changes of the
Aging Kidney. Clin Geriatr Med 29
(2013) 555–564.
5. Levey A. Coresh J. Greene T.
Stevens L. Zhang Y.Hendriksen S.
Kusek J. Lente F.2006. Using
Standardized Serum Creatinine
Values in the Modification of Diet in
Renal Disease Study Equation for
Estimating Glomerular Filtration
Rate. 2006 American College of
Physicians.
6. Heras M. Fernández-Reyes M.J.
Sánchez R. 2010. Implicaciones
pronósticas de la enfermedad renal
crónica en el anciano. Nefrologia
2010;30(2):151-7.
7. Dowling T. Wang E, Ferrucci L.
Sorkin J. 2013. Glomerular Filtration
Rate Equations Overestimate
Creatinine Clearance in Older
Individuals Enrolled in the Baltimore
Longitudinal Study on Aging:
Impact on Renal Drug Dosing.
PHARMACOTHERAPY, 2013.
8. Macías Nuñez J. Robles Perez-
Monteoliva Nicolás. Gil Gregorio
Pedro. Lopez Arrieta J. 2008.
Valoración de la function renal en el
anciano. JANO 10-16 DE
OCTUBRE DE 2008.
9. Webster A. Nogler E. Morton R.
Masson P. 2016. Chronic Kidney
Disease. Thelancet. November 22,
2016 http://dx.doi.org/10.1016/
S0140-6736(16)32064-5.
10. Cockroft D. Gault M. 1976.
Prediction of Creatinine Clearance
from Serum Creatinine.Nephron
16:31-41(1976).
11. Willems J. Vlasveld T. PJ den Elzen
W. Rj Westendorp R. J Rabelink T.
JM de Craen A. J Blauw G. 2013.
Performance of Cockcroft-Gault,
MDRD, and CKD-EPI in estimating
prevalence of renal function and
predicting survival in the oldest old.
Willems et al. BMC Geriatrics 2013,
13:11.
12. Montañez.R. Sanjuán B. Oliver A.
Ballarín J. Grácia S.
2010.Valoración de la nueva
58
58
ecuación CKD-EPI para la
estimación del filtrado glomerular.
Nefrologia 2010;30(2):185-94.
13. Heras M. Fernández-Reyes M.
Guerrero M. Sánchez R. 2011. ¿Qué
aporta la nueva ecuación CKD-EPI
en la estimación del filtrado
glomerular en los ancianos?. Rev
Esp Geriatr Gerontol.
2011;46(3):173–179.
14. Silvero S. Araujo G. Ferreira M.
Souza F. Yamaguchi H. Camargo E.
2011. Chronic Kidney Disease
Epidemiology Collaboration (CKD-
EPI) Equation Pronouncedly
Underestimates Glomerular
Filtration Rate in Type 2 Diabetes.
Diabetes Care 34:2353–2355, 2011. 15. Levey A. Bosch J. Lewis J. Greene
T. Rogers N. Roth D.1999. A More
Accurate Method To Estimate
Glomerular Filtration Rate from
Serum Creatinine: A New Prediction
Equation. Ann Intern Med.
1999;130:461-470.
16. Willems J. Vlasveld T. PJ den Elzen
W. Rj Westendorp R. J Rabelink T.
JM de Craen A. J Blauw G. 2013.
Performance of Cockcroft-Gault,
MDRD, and CKD-EPI in estimating
prevalence of renal function and
predicting survival in the oldest old.
Willems et al. BMC Geriatrics 2013,
13:11.
17. Wineke M. Grootedorst D. Verduijn
M. Elliot E. Wilhelm F. Krediet R.
2010. Perfomance of the Crockroft-
Gault, MDRD, and New CKD-EPI
Formulas in Relation to GFR, Age,
and Body size. Clin J Am Soc
Nephrol. 2010 Jun; 5(6): 1003–1009
18. Stevens L. Li S.Tamura M. Chen S-
C.Vassalotti J. Norris K.Whaley-
Conell A.Bakris G. McCullough P.
2010.Comparison of the CKD
Epidemiology Collaboration (CKD-
EPI) and Modification of Diet in
Renal Disease (MDRD) Study
Equations: Risk Factors for and
Complications of CKD and Mortality
in the Kidney Early Evaluation
Program (KEEP). Am J Kidney Dis.
2011;57(3)(suppl 2):S9-S16.
19. Tamura M. Anand S. Li S. Chen S.
Whaley-Connell A. Stevens L.
Norris K. Comparison of CKD
Awareness in a Screening Population
Using the Modification of Diet in
Renal Disease (MDRD) Study and
CKD Epidemiology Collaboration
(CKD-EPI) Equations. Am J Kidney
Dis. 2011 March ; 57(3 Suppl 2):
S17–S23.
doi:10.1053/j.ajkd.2010.11.008.
20. Eknoyan G. Lameire N. Eckardt K.
2013. Clinical Practice Guideline
ford the Evaluation and Management
of Chronic Kidney Desease. KDIGO
2012.
59
59