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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

UNIDAD DE POSTGRADO

“COMPARACIÓN DE LA MORBIMORTALIDAD NEONATAL DEL PRETERMINO NACIDO POR PARTO ABDOMINAL Y VAGINAL

EN EL HOSPITAL NACIONAL ALCIDES CARRIÓN”

TESIS

Para optar el Título Profesional de :

ESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

AUTORES

HERMAN YOFFRE SACRAMENTO ROJAS.

LUIS FERNANDO AZA SANTAMARÍA.

LIMA – PERÚ 2003

INDICE

Pág.

I. Resumen ............................................................. 02 II. Introducción ..................................................... 03 III. Material y Método .............................................. 07 IV. Resultados ......................................................... 09 V. Discusión ........................................................... 38 VI. Conclusiones ..................................................... 43 VII. Bibliografía ........................................................ 44 VIII. Anexos ................................................................. 48

Comparación de la morbimortalidad neonatal del pretermino nacido por parto abdominal y vaginal en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión. Sacramento Rojas, Herman Yoffre; Aza Santamaría, Luis

Derechos reservados conforme a Ley

Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM

I. RESUMEN

Objetivo: Comparar la morbimortalidad neonatal de los recién

nacidos pretérminos nacidos por cesárea y por vía vaginal.

Método: Se realizó un estudio retrospectivo, analítico,

comparativo de 33 y 39 pretérminos nacidos por cesárea y vía

vaginal respectivamente, de 28 a 36 semanas de edad gestacional,

ocurridos en el Hospital Daniel A. Carrión del Callao, de octubre de

2001 a marzo de 2002. Para el análisis de realizaron tablas de

frecuencias en porcentajes comparativos; para determinar las

diferencias se usaron la Prueba de Chi cuadrado, con una

significancia del 95 %. Se usó el paquete estadístico SPSS 9.0.

Resultados: La incidencia de parto pretérmino fué de 7,1%, el

37,4% terminaron por cesárea y el 62.6% por vía vaginal. Las

patologías más frecuentes fueron hiperbilirrubinemia, hipoglicemia,

neumonía neonatal, sepsis y taquípnea transitoria del RN; no hubo

diferencia estadística significativa al comparar ambos grupos.

Ocurrió hemorragia intracraneana en el 3,0% del grupo de cesárea

y 7,7% en vía vaginal, sin diferencia significativa. Hubo un caso de

muerte neonatal en ambos grupos. Los pretérminos y las madres

del grupo de cesárea, tuvieron más días de hospitalización con

diferencia estadística significativa. Las madres del grupo de cesárea

tuvieron más complicaciones en el puerperio.




Conclusiones: No hubo diferencia estadística significativa al

comparar la morbimortalidad de los pretérminos nacidos por

cesárea ó vía vaginal, por lo tanto al decidir la vía de culminación se

sugiere seguir las indicaciones de la propedéutica quirúrgica

obstétrica de indicaciones, contraindicaciones y técnicas,

independientes de la edad gestacional.

Palabras claves: Recién nacido pretérmino, parto por

cesárea, parto vaginal, morbilidad, mortalidad




II. INTRODUCCION

El nacimiento de un niño antes del término de su gestación es

una de las principales causas de morbimortalidad perinatal, lo cual

constituye un problema de Salud Pública (07,11, 24, 26, 37). El

problema se magnifica al observar que la morbilidad y sus

secuelas, habitualmente neurológicas alcanza entre el 15 a 50 %

de los que sobreviven ( 09, 24, 26 ). A esta realidad se debe sumar

el alto costo económico que deben enfrentar los sistemas de salud

en el tratamiento del niño prematuro (01, 24, 26, 35, 36, 37 ).

Excluídas las malformaciones congénitas, el 75 % de las

muertes perinatales y el 50 % de las anormalidades neurológicas

son atribuíbles directamente a la prematuridad, lo que ilustra la

magnitud del problema. Aún cuando la incidencia de esta patología

no ha mostrado modificaciones significativas en los últimos años, la

morbimortalidad neonatal atribuíble a ella muestra una tendencia

descendente. Esta reducción es atribuíble a la mejoría en el cuidado

neonatal de los prematuros, más que al éxito de las estrategias

preventivas y terapéuticas del trabajo de parto prematuro ( 13,15,

23 )




Se denomina recién nacido pretérmino a aquel cuya edad

gestacional al nacimiento se ubica entre las 20 a 36 semanas

calculadas desde el primer día de la última menstruación, con

desarrollo y crecimiento intrauterino de acuerdo con el tiempo de

embarazo, con un peso fetal adecuado para la edad gestacional

(24, 26). A diferencia de un recién nacido de bajo peso para su

edad gestacional, producto de un retardo del crecimiento

intrauterino en los cuáles no hay relación entre crecimiento y

desarrollo con peso y edad gestacional. La gran mayoría de

estudios publicados para evaluar esta patología colocan como valor

inferior las 28 semanas de gestación, que constituye un valor

referencial internacional, como ejemplo tenemos la Tasa de

Mortalidad Perinatal I (09, 26, 37).

Aproximadamente el 30 % de las gestantes tienen la

predisposición de tener parto pretérmino, pero afortunadamente

sólo 5 a 10 % terminan en esta eventualidad. Es considerado

esencialmente una enfermedad social, lo que explica que países

pobres, o las minorías postergadas de otros, presenten cifras de

incidencia superiores al 20 % de los partos. ( 01, 02,15,2 4, 26, 37 ).

Las causas del parto pretérmino pueden dividirse burdamente

en tres grupos: por estar indicado, por rotura prematura de

membranas o trabajo de parto pretérmino espontáneo. Los partos




pretérminos indicados suelen ser producto de diversas

complicaciones médicas o quirúrgicas en la madre ó el feto que

crean un ambiente uterino desfavorable para el último ó uno

peligroso para la primera. En esos casos, se extrae al feto para

evitar morbilidad o mortalidad en él ó la madre, independientemente

de la edad gestacional, circunstancias que suelen incluír

preeclampsia severa, hipertensión crónica, diabetes, placenta

previa o desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Los

partos pretérminos indicados suelen constituír 20 a 30 % de

aquellos antes del término. Por ello, contribuyen a un porcentaje

significativo de la mortalidad y morbilidad en partos pretérmino.

Para disminuir la frecuencia de esos sucesos, debe haber avances

en el tratamiento del estado médico que crea un ambiente peligroso

para la madre y feto. El restante 70 a 80 % de partos pretérminos es

producto de la rotura prematura de membranas o el trabajo de

parto pretérmino. Estas dos circunstancias, aunque suelen

considerarse separadas, tienen tal vez un vínculo más estrecho del

que suele suponerse. Es bastante frecuente que el trabajo de parto

pretérmino cause rotura de membranas y casi todas las pacientes

con dichas roturas avanzan rápidamente hacia el trabajo de parto

pretérmino. Es probable que haya mecanismos comunes que inicien

una ó ambas de esas complicaciones en cualquier embarazo

específico. (09, 17,23)




En las gestaciones amenazadas de interrupción prematura,

las medidas a tomar serán diferentes según el feto presenta un

crecimiento adecuado o un retardo del crecimiento. Es conveniente

la aplicación sistemática de una conducta diagnóstica y terapéutica

normatizada, sea para prevenir el nacimiento de niños pretérminos

o para disminuir la morbimortalidad neonatal ( Ver Tabla siguiente )

( 01,03,09,26 )

Los partos pretérminos constituyen un problema por las

complicaciones neonatales graves que suelen ocurrir a continuación

de su nacimiento, las cuales son peores para el recién nacido más

pequeño con menor edad gestacional e incluyen muerte, síndrome

de dificultad respiratoria ( taquípnea transitoria, enfermedad de

membrana hialina, neumonía neonatal), sepsis, poliglobulia,

hiperbilirrubinemias, asfixia grave y moderada al nacer, hemorragia

encefálica, hipoglucemia, enterocolitis necrosante, entre otras

patologías (09,14,19,25).

En el decenio de 1970 la particular preocupación por mejorar

las condiciones del producto al nacimiento, originó y generalizó el

axioma de que la mejor manera de hacer que nazca el pretérmino

es la operación cesárea, indicada solamente por la edad

gestacional. El argumento a favor de esta conducta se fundamentó

en que así se evita la hipoxia y el traumatismo obstétrico. Además,




se preconizó que dicha cesárea debería ser de tipo corporal y a

través de una laparotomía amplia. El fundamento de esta indicación

fué que el producto de pretérmino es particularmente lábil a la

hemorragia encefálica por tres hechos anatomofisiológicos: un rico

y exuberante árbol vascular del sistema nervioso central formado a

expensas de múltiples y pequeños capilares, cuya inmadurez

origina una falta de apoyo perivascular de los vasos de la matríz

germinal; un sistema de presión hidrostática en este árbol

vascular, que se modifica hacia el incremento por el mecanismo del

parto, y por último, la natural falta de mielinización del sistema

nervioso, que lo hace más susceptible a lesión




PILARES PARA LA NORMATIZACION DEL TRATAMIENTO DE

PARTO PRETERMINO

Acciones Medios Objetivos

I. Diagnosticar precozmente la amenaza

de parto pretérmino

Detección de los

indicadores de riesgo, signos y síntomas

Posibilitar la aplicación oportuna de medidas

terapéuticas antenatales

II. Detener el parto

pretérmino para lograr la gestación

Fármaco útero

inhibidores y reposo

Prolongar la gestación para un mayor peso y

madurez fetal.

III. Acelerar la

maduración pulmonar fetal

Estimulantes de la

producción del surfactante pulmonar

Disminuír la incidencia de

la Enfermedad de Membrana Hialina.

IV. Asistir el parto

pretérmino

Técnicas que garanticen

la máxima protección fetal

Lograr el mínimo

traumatismo obstétrico

V. Asistir al Recién Nacido pretérmino

Asistencia inmediata. Control de infección.

Alimentación

Reducción de la asfixia.

Favorecer un crecimiento y desarrollo adecuados




ante hipoxia, sea transparto o al nacimiento. Revisiones

comparativas de resultados en cuatro diferentes grupos de

recién nacidos pretérminos ( cesárea sin trabajo de parto, cesárea

después de trabajo de parto, parto con apliacación de fórceps

profiláctico y eutocia ), muestran que el único grupo con diferencia

significativa de la ocurrencia y grado de hemorragia encefálica lo

fué cuando el parto fue por cesárea sin trabajo de parto previo a la

interrupción. Con base en estos resultados, se enfatiza que el factor

fisiopatgénico determinante de la hemorragia es el efecto de la

contractilidad uterina, la cuál condiciona periodos intermitentes de

hipoxia e hipertensión endoencefálica, y no el efecto físico del

mecanismo del parto y como se ha mencionado anteriormente

tendrían otros factores que predispondrían a esta injuria

(03,04,05,15,19,20,39,41).

El marco teórico de referencia en ese entonces fué que la

interrupción de la gestación por vía abdominal evita la presión del

canal del parto y el efecto de las contracciones uterinas sobre la

cabeza fetal, con lo cual disminuye el riesgo de hemorragia (07). Se

prefiere la operación cesárea en presentaciones podálicas con

estimación de peso fetal menor de 2500 g y/o edad gestacional

menor de 34 semanas.(15)




El paso del tiempo demostró que la supuesta disminución de

morbilidad neonatal mediante la práctica sistemática de la operación

cesárea no era real, y mucho menos al analizar solamente la

prevalencia de hemorragia encefálica de diversos grados. Por otra

parte, el futuro obstétrico de la mujer sometida a este tipo de cirugía

se ve ensombrecido, aunado a que en lo inmediato las

complicaciones posoperatorias referentes a la hemorragia e

infección son mayores en la histerotomía corporal vertical, que

cuando la resolución se dá mediante parto o bien por cesárea de

tipo segmentaria ( 3,5,13,29).

Con el mismo razonamiento surgió la indicación profiláctica de

la aplicación de fórceps y/o vacuum en el nacimiento pretérmino,

hecho que también el tiempo y los análisis detallados de casuísticas

comparativas demostraron que no hay diferencia en la morbilidad

neonatal entre grupos atendidos mediante los mencionados

procedimientos obstétricos y los que fueron sometidos a eutocia.

Para enfatizar lo que a continuación se describe, es

importante destacar que dentro de las situaciones que

condicionaron el nacimiento pretérmino en 110 casos, en el 46 % de

los mismos fue por falla de la uteroinhibición; lo que implica que en

prácticamente la mitad de los casos, ocurrió trabajo de parto previo

a la interrupción del embarazo (15,19,20).




En cuanto a la atención del parto pretérmino, todavía es tema

de debate la vía ideal del nacimiento; parto abdominal ( cesárea ) o

parto vaginal; recomendándose en ausencia de mejor información,

practicar el parto de la manera menos traumática posible.

(11,24,26,29 )

En este contexto, no existen en el Hospital Nacional Daniel

Alcides Carrión del Callao criterios definidos para determinar la vía

más adecuada del parto en pretérminos. Asimismo no existen

estudios nacionales al respecto y en los estudios internacionales es

controversial la vía ideal del nacimiento del pretérmino; no

existiendo estudios consistentes que respalden las posibles

ventajas teóricas del parto abdominal.

El presente trabajo enfocará sobre el parto pretérmino

ocurrido en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión del Callao

entre el 01 de octubre del 2001 al 31 de marzo del 2002. El objetivo

del estudio es comparar la morbimortalidad neonatal de los

pretérminos nacidos por vía abdominal y por vía vaginal, desde las

28 semanas hasta los 36 semanas de edad gestacional; determinar

la patología más frecuentes; asimismo la morbilidad materna.




III. MATERIAL Y METODOS

TIPO DE ESTUDIO

Estudio retrospectivo, descriptivo, analítico, comparativo, de

corte transversal en un período de 6 meses.

MUESTRA DE ESTUDIO

El total de recién nacidos pretérminos de 28 a 36 semanas de

gestación por examen físico, ocurridos en el Hospital Nacional

Daniel Alcides Carrión del Callao, desde el 01 de Octubre del 2001

al 31 de Marzo del 2002.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

- Recién nacidos y madres de partos ocurridos entre las 28 y 36

semanas de edad gestacional por examen físico del neonato.

- Partos pretérminos únicos y en presentación cefálica.




- Recién nacidos pretérminos con peso adecuado a su edad

gestacional

- Parto intrahospitalario

CRITERIOS DE EXCLUSION

- Recién nacidos pretérminos con enfermedades congénitas

- Información incompleta en historias clínicas

- Obito fetal

- Cuando hay indicación obstétrica absoluta de cesárea al

ingreso.

METODOLOGÍA

Se elaboró una ficha para el llenado de los datos del recién

nacido pretérmino; asimismo otra ficha para los datos maternos.

(Anexo 1 y 2)




Las fuentes de información fueron las historias clínicas de las

madres y los recién nacidos pretérminos del Archivo de la Unidad

de Estadística; los libros de Registros de Partos de Centro

Obstétrico del Servicio de Obstetricia ; libro de Registro de Recién

Nacidos , los libros de Registros de Ingreso y Alta del Servicio de

Neonatología, del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión del

Callao.

ANALISIS ESTADÍSTICO

Se realizó usando tablas de frecuencias en porcentajes

comparativos. Para determinar las diferencias se usaron la Prueba

de Chi cuadrado, con una significancia del 95 %. Se usó el paquete

estadístico SPSS 9.0.




IV. RESULTADOS

Desde el 01 de Octubre del 2001 al 31 de Marzo del 2002, se

atendieron en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión del Callao

un total de 2422 partos, de los cuáles 174 fueron pretérminos, con

una incidencia de 7,1 % ( Cuadro Nº 01).

CUADRO Nº 01

NUMERO DE PARTOS PRETERMINOS EN EL HOSPITAL NACIONAL

DANIEL A. CARRION, OCTUBRE 2001 – MARZO 2002.

PARTOS Nº PORCENTAJE

PRETERMINOS 174 7,1

Total 2422 100,00

GRAFICO Nº 01

TOTAL93%

PRETERMINOS7%

PRETERMINOS TOTAL




CUADRO Nº 02

VIA DE CULMINACIÓN DE PARTOS PRETERMINOS HOSPITAL

NACIONAL DANIEL A. CARRION, OCTUBRE 2001 – MARZO 2002.

VIA DE

CULMINACION Nº PORCENTAJE

CESAREA 65 37,4

VAGINAL 109 62,6

Total 174 100,00

GRAFICO Nº 02

CESAREA37%

VAGINAL63%

CESAREA VAGINAL

De los 174 partos pretérminos atendidos, el 37,4 % terminaron

por cesárea y el 62,6 % por vía vaginal.




CUADRO Nº 03

PARTOS PRETERMINOS SEGÚN LA VIA DE CULMINACION INCLUIDOS EN EL ESTUDIO

VIA DE

CULMINACION Nº PORCENTAJE

CESAREA 33 45,8

VAGINAL 39 54,2

Total 72 100,00

GRAFICO Nº 03

VAGINAL54%

CESAREA46%

CESAREA VAGINAL

Se incluyeron en el estudio 33 partos pretérminos ocurridos por

cesárea y 39 por vía vaginal, correspondiendo al 45,8% y el 54,2%

del total de casos seleccionados respectivamente.




CUADRO Nº 04

DISTRIBUCIÓN DE LOS RECIEN NACIDOS PRETERMINOS POR VIA DE CULMINACION, SEGUN EDAD GESTACIONAL.

(...) datos porcentuales

GRAFICO Nº 04

3% 2,6% 6,1%

23,1%

90,9%74,4%

020406080

100

PO

RC

EN

TAJE

28-30 31-33 34-36EDAD GESTACIONAL

CESAREA VAGINAL

En la vía de culminación por cesárea, el 3% de los recién nacidos

pretérminos la edad gestacional fluctuaba entre 28-30 semanas, el

6.1% entre 31-33 semanas y el 90,9 % entre 34 –36 semanas;

mientras que en los nacidos por vía vaginal el 2,6 %, 23,1% y

74.4% respectivamente.

VIA DE CULMINACION EDAD GESTACIONAL CESAREA VAGINAL TOTAL

28 – 30 1 (3)

1 (2,6)

2

31 - 33 2 (6,1)

9 (23,1)

11

34 - 36 30 (90,9)

29 (74,4)

59

TOTAL 33 (100)

39 (100)

72 (100)




CUADRO Nº 05

DISTRIBUCIÓN DE LOS RECIEN NACIDOS PRETERMINOS, POR VIA DE CULMINACIÓN, SEGÚN EL PESO AL NACER

VIA DE CULMINACION TOTAL PESO AL

NACER ( en gramos )

CESAREA VAGINAL

<1500 02 (6,1)

05 (12,8)

07 (9,7)

1500 A 1999 11 (33,3)

03 (7,7)

14 (19,4)

2000 A 2499 05 (15,2)

15 (38,5)

20 (27,8)

2500 A 2999 13 (39,4)

10 (25,6)

23 (31,9)

3000 A MAS 02 (6,1)

06 (15,4)

08 (31,9)

TOTAL 33,00 (100)

39,00 (100)

72 (100)


GRAFICO Nº 05

6.1

12.80

33.3

7.7015.2

38.50 39.4

25.60

6.1

15.40

0.05.0

10.015.020.025.030.035.040.0

PO

RC

EN

TAJE

<1500

1500

A 1

999

2000

A 2

499

2500

A 2

999

3000

A M

AS

PESO AL NACER

CESAREA VAGINAL




En el 33,3% y 39,4% de los partos por cesárea el peso de los recién

nacidos pretérminos fluctuaba en el intervalo de 1500 a 1999 y de

2500 – 2999 gramos En los recién nacidos por vía vaginal el 38,5%

fué de 2000 a 2499 gramos.

CUADRO Nº 06

DISTRIBUCIÓN DE LOS RECIEN NACIDOS PRETERMINOS, POR VIA DE CULMINACIÓN, SEGÚN SEXO

TIPO DE PARTO SEXO

CESAREA VAGINAL TOTAL

MASCULINO 14 (42,4)

17 (43,6)

31 (43,1)

FEMENINO 19 (57,6)

22 (56,4)

41 (56,9)

TOTAL 33,00 (100)

39,00 (100)

72 (100)


GRAFICO Nº 06

42.40

57.60

43.60

56.40

0.00

20.00

40.00

60.00

CESAREA VAGINAL

MASCULINO FEMENINO




En ambos casos predominó el sexo femenino. El 57,6% de los

recién nacidos pretérminos nacidos por cesárea fueron de sexo

femenino y el 56,4% en los nacidos por vía vaginal .

CUADRO Nº 07

DISTRIBUCIÓN DE LOS RECIEN NACIDOS PRETERMINOS, POR VIA DE

CULMINACIÓN, SEGÚN APGAR AL MINUTO

TIPO DE PARTO APGAR AL

MINUTO CESAREA

VAGINAL

TOTAL P

1- 3 02 (6,1)

02 (5,1)

04 (5,6) n.s.

4 – 6 04 (12,1)

03 (7,7)

07 (19,7)

n.s.

7 - 10 27 (81,8)

34 (87,2)

61 (84,7) n.s.

TOTAL 33,00 (100) 39,00

(100) 72,00 (100)

P: Significancia estadística (...) datos porcentuales n.s. : No significativo




GRAFICO Nº 07

6.10 5.1012.10 7.70

81.8087.20

0.00

20.00

40.00

60.00

80.00

100.00

PO

RC

EN

TA

JE

1- 3 4 - 6 7 - 10

APGAR AL MINUTO

CESAREA VAGINAL

En el grupo de nacidos por cesárea el 6,1 % tuvieron asfixia

severa al nacer y el 12,1 % moderada, en el caso de vía vaginal el

5,1% y el 7,7 % respectivamente.

No hay diferencia significativa entre la vía de culminación y el

pagar al minuto.




CUADRO Nº 08

DISTRIBUCIÓN DE LOS RECIEN NACIDOS PRETERMINOS,

POR VIA DE CULMINACIÓN, SEGÚN APGAR A LOS 5 MINUTOS

TIPO DE PARTO APGAR A 5

MINUTOS CESAREA VAGINAL TOTAL

P

01 - 03 01 (3,1) 0

01 (1,4) -

04 - 06 01 (3,1) 0

01 (1,4) -

07 - 10 31 (93,8)

39 (100)

70 (97,2) n.s.

TOTAL 33,00 (100)

39,00 (100)

72,00 (100)

(-) No se puede determinar por haber celdas con número 0. (...) datos porcentuales

GRAFICO Nº 08

3,1%0

3,1% 0

93,8% 100%

0

20

40

60

80

100

01 - 03 04 - 06 07 - 10

CESAREA VAGINAL




En el grupo de nacidos por cesárea el 6,2% tuvieron algún grado de

asfixia a los 5 minutos, no hubo casos en los nacidos por vía

vaginal.

Se concluye que no hay diferencia significativa según la vía de

culminación y el pagar a los 5 minutos.

CUADRO Nº 09

DISTRIBUCIÓN DE LOS RECIEN NACIDOS PRETERMINOS, POR VIA DE CULMINACIÓN, SEGÚN REQUERIMIENTO DE

REANIMACION AL NACER.

VIA DE CULMINACION REANIMACION

CESAREA VAGINAL

TOTAL P

SI 27 (81,8)

27 (69,2)

54 (75) n.s.

NO 06 (18,2)

12 (30,8)

18 (25) n.s.

TOTAL 33,00 (100)

39,00 (100)

72 (100)





GRAFICO Nº 09

81,80

18,20

69,20

30,80

0,00

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

PO

RC

EN

TA

JES

CESAREA VAGINAL

VIA DE CULMINACION

SI

NO

El 81,8% de los recién nacidos por cesárea requirieron algún tipo

de reanimación al momento del nacimiento, mientras que el 69,2%

de los recién nacidos por vía vaginal requirieron la reanimación.

No se observa diferencia estadística significativa.




CUADRO Nº 10 DISTRIBUCIÓN DE LOS RECIEN NACIDOS PRETERMINOS, POR VIA DE

CULMINACIÓN, SEGÚN TIPO DE REANIMACION

VIA DE CULMINACION

TIPO DE REANIMACION CESAREA VAGINAL TOTAL P

Oxigeno con catéter o máscara

08 (24,2) 06

(15,4) 14

(19,4) n.s.

Oxígeno a presión (intubación)

01

(3,0)

01 (2,6)

02 (2,8)

n.s.

Con ambú 04 (12,1) 03

(7,7) 07

(9.7) n.s.

Aspiración oronasal 14 (42,4) 17

(43,6) 31

(43,1) n.s.

Ninguno 6 (18.2)

12 (30.8)

18 (25) n.s.

TOTAL 33 (100)

39 (100)

72 (100)





GRAFICO Nº 10

24,2

15,4

3,0 2,6

12,17,7

42,4 43,6

18,2

30,8

0,05,0

10,015,020,025,030,035,040,045,0

PO

RC

EN

TAJE

ningu

no

TIPO DE REANIMACION

CESAREA VAGINAL

Al 42,4% de los recién nacidos pretérminos por cesárea se les realizó la

reanimación por aspiración oronasal, y al 43,6% de los nacidos por vía

vaginal. Requirieron oxígeno con catéter o máscara el 24,2% y el 15,4% de los

nacidos por cesárea y vía vaginal respectivamente.

No hay diferencia estadística al realizar la comparación.




CUADRO Nº 11


CULMINACIÓN, SEGÚN REQUERIMIENTO DE HOSPITALIZACION

VIA DE CULMINACION HOSPITALIZACION

CESAREA VAGINAL TOTAL P

SI 24 (72,7)

17 (43,6)

41 (56,9) n.s.

NO 09 (27,3)

22 (56,4)

31 (43,1) n.s.

TOTAL 33 (100)

39 (100)

72 (100)


GRAFICO Nº 11

72,7

27,3

43,6

56,4

0

20

40

60

80

CESAREA VAGINAL

SI NO

Se observa que mayor número de pretérminos nacidos por cesárea

(72,7%) requirieron hospitalización, mientras que solamente el

43,6% de los que nacieron por vía vaginal.

No se encontró diferencia estadística significativa




CUADRO Nº 12


CULMINACIÓN, SEGÚN PRESENCIA DE MORBILIDAD NEONATAL

AGREGADA.

VIA DE CULMINACION MORBILIDAD NEONATAL CESAREA VAGINAL

TOTAL P

Presente 22 (66,7)

18 (46,2)

40 (55,6) n.s.

Ausente 11 (33,3)

21 (53,8)

32 (44,4) n.s.

TOTAL 33

(100) 39

(100) 72

(100)

GRAFICO Nº 12

66,7

33,3

46,2 53,8

020406080

po

rcen

taje

cesarea vaginalvia de culminacion

presnte ausente

Se observa que un mayor número de pretérminos nacidos por

cesárea (66,7%) tuvieron patología neonatal agregada, mientras

que en el grupo de vía vaginal lo tuvieron el 46,2%, pero sin

diferencia estadística significativa.




CUADRO Nº 13


CULMINACIÓN, SEGÚN TIPO DE PATOLOGIA NEONATAL AGREGADA.

PATOLOGÍA CESAREA VAGINAL TOTAL

p

Hiperbilirrubinemia 12 (36,4) 07 (17,9) 19 n.s.

Hipoglicemia 10 (30,3) 07 (17,9) 17 n.s.

Sepsis 09 (27.3) 08 (20,5) 17 n.s.

Neumonía neonatal 09 (27,3) 07(17,9) 16 n.s.

Asfixia neonatal 06 (18,1) 05 (12,8) 11 n.s.

Taquípnea transitoria del RN 04 (12,1) 02 (5,1) 06 n.s.

Hemorragia intracraneal 01 (3,0) 03 (7,7) 04 n.s.

Trombocitopenia 03 (9,1) 01 (2,6) 04 n.s.

Candidiasis oral 0 04 (10,3) 04 -

Anemia 03 (9,1) 0 03 -

Conjuntivitis 0 02 (5,1) 02 -

Dermatitis de pañal 01 (3,0) 01 (2,6) 02 n.s.

Meningoencefalitis bacteriana 02 (6,1) 0 02 -

Atelectasia derecha 0 01 (2,6) 01 -

Encefalopatia hipóxico isquémico 01 (3,0) 0 01 -

Enfermedad de Membrana Hialina 0 01 (2,6) 01 -

Ictericia fisiológica * 01 (3,0) 0 01 -

Meningitis 01 (3,0) 0 01 -

Osteopenia de la prematuridad 01 (3,0) 0 01 -

Retinopatía de la prematuridad 00 01 (2,6) 01 -




Las patologías más frecuentes en los pretérminos nacidos por

cesárea fueron hiperbilirrubinemia ( 36,4%), hipoglicemia ( 30,3%),

neumonía neonatal y sepsis ( 27,3%), asfixia neonatal ( 18%),

taquípnea transitoria del RN ( 12,1%). En los nacidos por vía vaginal

fueron similares sepsis (20,5%) hiperbilirrubinemia, hipoglicemia,

neumonía neonatal ( 17,9%), asfixia neonatal ( 12,8%). La

hemorragia intracraneana se produjo en el 3,0% de los del grupo de

cesárea y en el 7,7% del grupo de vía vaginal. Es necesario

remarcar que se encontró sólo un caso de sepsis confirmada con

hemocultivo positivo ( en el grupo de cesárea), el resto de casos

corresponden a sepsis probable.

No hay diferencia estadística significativa al comparar las

patologías de los recién nacidos según vías de culminación, por lo

tanto la presencia de patología en el neonato es independiente de la

vía de nacimiento.




CUADRO Nº 14

DISTRIBUCIÓN DE LOS RECIEN NACIDOS PRETERMINOS, POR VIA DE CULMINACIÓN, SEGUN ESTANCIA HOSPITALARIA

ESTANCIA ( en días )

CESAREA

VAGINAL

TOTAL P

01 - 03 08

(24,2) 24

(61,5) 32

(44,4) P< 0,001

04 - 09 11

(33,3) 04

(10,3) 15

(20,8) P< 0,001

10 - 15 07

(21,2) 03

(7,7) 10

(13,9) P< 0,001

>16 07

(21,2) 08

(20,5) 15

(20,8) n.s.

TOTAL 33,0 (100)

39,0 (100)

72,0 (100)

GRAFICO Nº 13

24,2

61,5

33,3

10,3

21,2

7,7

21,2 20,5

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

PO

RC

EN

TA

JE

01-03 04-09 10-15 >16

ESTANCIA CESAREA VAGINAL




En los pretérminos nacidos por cesárea el 54,5% estuvieron

hospitalizados entre 4 a 15 días, mientras que en el grupo de vía

vaginal el 61,5% estuvieron hospitalizados solamente de 1 a 3

días.

Observando los valores podemos afirmar que existe diferencia

estadística significativa entre la vía de culminación y los días de

hospitalización, siendo mayor en los nacidos por cesárea.

CUADRO Nº 15

DISTRIBUCIÓN DE LOS PARTOS PRETERMINOS, POR VIA DE CULMINACIÓN, SEGÚN CAUSA DE MORTALIDAD

VIA DE CULMINACION

CAUSAS DE MUERTE

CESAREA VAGINAL TOTAL

Enfermedad de membrana hialina 1(3,0%) 0 1 Neumonía neonatal 0 1 (2,6%) 1

TOTAL 01 01 02

Se produjeron una muerte neonatal en ambos casos, siendo de

enfermedad de membrana hialina para el grupo de cesáreas y de

neumonía neonatal para el grupo de vía vaginal.




CUADRO Nº 16

DISTRIBUCIÓN DE LOS PARTOS PRETERMINOS, POR VIA DE

CULMINACIÓN, SEGÚN EDAD DE LA MADRE

VIA DE CULMINACIÓN EDAD CESAREA VAGINAL TOTAL

P

<15 0

01 (2,6)

01 (1,4) -

15-19 03

(9,1) 14

(35,9) 17

(23,6) P<0,001)

20-24 14

(42,4) 12

(30,8) 26

(36,1) n.s.

25-29 08

(24,2) 08

(20,5) 16

(22,2) n.s.

30-34 03

(9,1) 03

(7,7) 06

(8,3) n.s.

35-39 04

(12,1) 01

(2,6) 05

(6,9) n.s.

40 a mas 01 (3)

0

01 (1,4)

TOTAL 33

(100) 39

(100) 72

(100) (...) datos porcentuales

Referente a la población según edad materna , el 66,6% de las

madres de los nacidos por cesárea tuvieron entre 20 a 29 años, en

el grupo de los nacidos por vía vaginal el 66,7% estuvieron entre los

15 y 24 años de edad.

Se observa diferencia estadística significativa en el grupo etáreo

de 15 a 19 años para los nacidos por parto vaginal.




CUADRO Nº 17


CULMINACIÓN, SEGÚN PARIDAD MATERNA.

VIA DE CULMINACION

PARIDAD CESAREA VAGINAL TOTAL

P

Primípara 10

(30,3) 23

(59) 33

(45,8) p<0,001

Multípara 22

(66,7) 16

(41,0) 38

(52,8) p<0,001 Gran multípara

01 (3)

0 01 (1,4) -

TOTAL 33

(100) 39

(100) 72


GRAFICO Nº 14

30,3

59,00 66,7

41,00

3

0,000

10

20

3040

50

6070

PRIMIPARA MULTIPARA GRANMULTIGESTA

CESAREA VAGINAL




El número de partos vaginales fué mayor en las primíparas (59%)

con respecto a las cesáreas (30,3%); y en las multíparas los partos

por cesárea (66,7%) fueron mayores que los partos por vía vaginal

(41%).

Ambos tienen una diferencia estadísticamente significativa,

constituyéndose por tanto la primiparidad como riesgo para parto

vaginal y la multiparidad para cesárea, diferente a lo que se

esperaba.

CUADRO Nº 18


CULMINACIÓN, SEGÚN PATOLOGIA MATERNA PREPARTO AGREGADA.

VIA DE CULMINACION TOTAL

PATOLOGIA MATERNA CESAREA VAGINAL

P

SI 28

(84,8) 23

(59) 51 P< 0,001

NO 05

(15,2) 16

(41) 21 P< 0,001

TOTAL 33

(100) 39

(100)

72





GRAFICO Nº 15

84,8%

15,2%

59%

41%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

CESAREA VAGINAL

VIA DE CULMINACION

SI

NO

El 84,8% de las madres del grupo de cesárea presentaron patología

agregada antes del parto y del grupo que tuvieron parto vaginal

solamente el 59% presentaron alguna patología.

Existe diferencia estadística significativa entre la vía de

culminación y la presencia de patología materna, siendo mayor el

riesgo en los del grupo de cesárea.




CUADRO Nº 19

DISTRIBUCIÓN DE PARTOS PRETERMINOS POR VIA DE CULMINACIÓN, SEGÚN EL TIPO DE PATOLOGÍA MATERNA PREPARTO AGREGADA.

VIA DE CULMINACION

TIPO DE PATOLOGIA CESAREA VAGINAL Total

P

RPMO 06

(18,2) 15

(38,5) 21

(29,2) n.s

CESAREA PREVIA 09

(27,3) 02

(5,1) 11

(15,3) P< 0,001 PREECLAMPSIA SEVERA

06 (18,2)

00

06 (8,3) -

MADRE RH- 01

(3,0) 00

01

(1,4) -

MIOMATOSIS 01

(3,0) 00

01

(1,4) -

MADRE HIV (+) 00

01

(2,6) 01

(1,4) -

TBC EN TRATAMIENTO 00

01

(2,6) 01

(1,4) -

RETARDO MENTAL 00

01

(2,6) 01

(1,4) -

ITU 01

(3,0) 01

(2,6) 02

(2,4) n.s. AMENAZA PARTO PRETERMINO

04 (12,1)

02 (5,1)

06 (8,3) n.s.

TOTAL 33

(100) 39

(100) 72





Las patologías maternas agregadas más frecuentes en el grupo de

cesáreas fueron cesárea previa una vez ( 27,3%), RPMO ( 18,2%),

preeclampsia severa ( 18,2%) y amenaza de parto pretérmino

(12,1%); en el grupo de parto por vía vaginal la mas frecuente fué

RPMO (38,5%), luego amenaza de parto pretérmino y cesárea

previa ( 5,1%).

Se encontró diferencia estadística significativa entre cesárea

previa y riesgo para parto por cesárea.

CUADRO Nº 20

DISTRIBUCION DE PARTOS PRETERMINOS POR VIA DE

CULMINACIÓN, SEGÚN TRATAMIENTO MATERNO RECIBIDO ANTES DEL PARTO.

VIA DE CULMINACION TOTAL P

TRATAMIENTO CESAREA VAGINAL

SI 18 (54,5)

17 (43,6)

35 (48,6)

n.s.

NO 15 (45,5)

22 (56,4)

37 (51,4)

n.s.

TOTAL 33

(100) 39

(100) 72

(100)





GRAFICO Nº 16

54,50

45,50

43,6

56,4

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

PO

RC

EN

TA

JE

CESAREA VAGINAL

VIA DE CULMINACION

SI NO

El 54,5% de los partos por cesárea habían recibido algún tipo de

tratamiento antes que se produzca el parto y el 43,6% del grupo de

vía vaginal también recibieron tratamiento preparto.

No hay significancia estadística al realizar la comparación.




CUADRO Nº 21 DISTRIBUCION DE LOS PARTOS PRETERMINOS, POR VIA DE

CULMINACION, SEGÚN TIPO DE TRATAMIENTO MATERNO RECIBIDO ANTES DEL PARTO.

TIPO DE PARTO TIPO DE TRATAMIENTO

RECIBIDO CESAREA VAGINAL TOTAL P

MADURACION PULMONAR 05 (15,6)

03 (7,7)

08 (11,1)

n.s.

ANTIBIOTICOTERAPIA 4 (12,1)

09 (23,1)

13 (18,1)

n.s.

SULFATO DE MAGNESIO ( * ) 05 (15,6)

0

05 (6,9) -

TOCOLISIS 01 (3,0)

03 (7,7)

04 (5,6) n.s.

INDUCCION DE TRABAJO DE PARTO

01 (3,0) 0

01 (1,4) -

CONDUCCION DE TRABAJO DE PARTO

02 (6,1)

02 (5,1)

04 (5,6) n.s.

TOTAL 33 (100)

39 (100)

72 (100)

(...) valor porcentual ( * ) En pacientes preeclampticas severas como anticonvulsivante.

En el grupo de las cesáreas los tratamientos médicos recibidos

más frecuentes fueron maduración pulmonar y sulfato de magnesio

(15,6%), antibioticoterapia (12,1%); en el grupo de vía vaginal

fueron antibioticoterapia (23,1%), maduración pulmonar y tocólisis

(7,7%). En los casos de maduración pulmonar recibieron dosis

completas 04 casos del grupo de cesárea y 02 del grupo de vía

vaginal.

No se encontró diferencia estadística significativa.




CUADRO Nº 22


CULMINACIÓN, SEGÚN DIAGNOSTICO DE TRABAJO DE PARTO AL INGRESO.

VIA DE CULMINACION TOTAL P TRABAJO DE PARTO CESAREA VAGINAL

SI 11 (33,3)

32 (82,1)

43 (59,7)

P< 0,001

NO 22 (66,7 )

07 (17,9 )

29 (40,3) P< 0,001

TOTAL 33

(100) 39

(100) 72

(100)


GRAFICO Nº 17

33,3

66,7

82,1

17,9

0

20

40

60

80

100

PO

RC

EN

TAJE

CESAREA VAGINAL

VIA DE CULMINACION

SI NO




Se observa que el 33,3% de los partos por cesárea estuvieron en

trabajo de parto al momento del ingreso al hospital y el 66,7% no lo

estuvieron. En el grupo de los partos por vía vaginal el 82,1% y el

17,9% respectivamente.

Se observa que existe diferencia estadística significativa entre la vía

de culminación y el trabajo de parto al momento del ingreso, por lo

tanto el riesgo es para parto vaginal cuando ingresan en trabajo de

parto.

CUADRO Nº 23


CULMINACIÓN, SEGÚN FASES DE TRABAJO DE PARTO AL INGRESO.


FASES DEL TRABAJO DE PARTO

CESAREA VAGINAL

LATENTE 11 (33,3)

05 (12,9)

16 (22,2)

P< 0,001

ACTIVA 0 18 (46,2)

18 (25,0)

-

EXPULSIVO 0 09 (23,1)

9 (12,5)

-

TOTAL 33

(100) 39

(100) 72

(100)





Del grupo de partos por cesárea, el total de casos en trabajo de

parto fueron en fase latente al ingreso al hospital (33,3% del total de

partos). En el caso de los de vía vaginal el 22,2% estuvo en fase

latente, el 25% en fase activa y un 12,5% llegó en periodo

expulsivo.


culminación y el ingreso de la gestante según la fase del trabajo de

parto, siendo de riesgo para parto por cesárea cuando se ingresa

en fase latente.

CUADRO Nº 24

DISTRIBUCIÓN DE LOS PARTOS PRETERMINOS, POR VIA DE CULMINACIÓN, SEGÚN COMPLICACIÓN DURANTE EL PARTO


COMPLICACIONES EN EL PARTO

CESAREA VAGINAL

SI 01 (3,0)

01 (2,6)

2 (2,8)

n.s.

NO 32 (97)

38 (97,4)

70 (97,2)

n.s.

TOTAL 33

(100) 39

(100) 72

(100)





GRAFICO Nº 18

3%

97%

2,6%

97,4%

0

20

40

60

80

100

po

rcen

taje

CESAREA VAGINAL

via de culminacion

SI NO

Solamente hubo un caso de complicación intraparto en ambos

grupos, que representa el 3% para los partos por cesárea y 2,6%

para los de vía vaginal.

No hay diferencia estadística significativa.




CUADRO Nº 25

DISTRIBUCIÓN DE LOS PARTOS PRETERMINOS, POR VIA DE CULMINACIÓN, SEGÚN EL TIPO COMPLICACIÓN DURANTE EL PARTO.

VIA DE CULMINACION TOTAL

TIPO DE COMPLICACION CESAREA VAGINAL

HIPOTONÍA UTERINA 01 (3,0)

0

01 (1,4)

DESGARRO PERINEAL 0

01 (2,6)

01 (1,4)

TOTAL 33

(100) 39

(100) 72

(100) (...) datos porcentuales Las complicaciones intraparto fueron hipotonía uterina para el grupo

de parto por cesáreas ( 3,0%) y desgarro perineal para el grupo de

vía vaginal (2,6%).




CUADRO Nº 26


CULMINACIÓN, SEGÚN COMPLICACIÓN DURANTE EL PUERPERIO.

VIA DE CULMINACION TOTAL P COMPLICACIONES EN EL PUERPERIO CESAREA VAGINAL

SI 11 (33,3)

04 (10,3)

15 (20,8) P< 0,001

NO 22 (66,7)

35 (89,7)

57 (79,2)

P< 0,001

TOTAL 33

(100) 39

(100) 72


GRAFICO Nº 19

33,3%

66,7%

10,3%

89,7%

0

20

40

60

80

100

`PO

RC

EN

TAJE

CESAREA VAGINAL

VIA DE CULMINACION

SI NO




Hubo más complicaciones en el puerperio en las pacientes con

parto por cesárea (33,3%), mientras que solamente el 10,3 % de las

puérperas de partos por vía vaginal lo presentaron, con diferencia

estadística significativa en esta relación.

CUADRO Nº 27

DISTRIBUCIÓN DE LOS PARTOS PRETERMINOS, POR VIA DE CULMINACIÓN, SEGÚN TIPO DE COMPLICACIÓN DURANTE EL

PUERPERIO.

VIA DE CULMINACION TIPO DE COMPLICACIONES EN EL

PUERPERIO CESAREA VAGINAL TOTAL

P

INFECCIÓN DE HERIDA OPERATORIA

04 (12,2)

0

04 (5,6) -

ITU 01 (3,0)

02 (5,1)

03 (4,2) n.s.

ENDOMETRITIS PUERPERAL 0 01

(2,6) 01

(1,4) -

ABSCESO PÉLVICO 1 (3,0) 0

01 (1,4) -

HEMATOMA PERIANAL 1 (3,0) 0

01 (1,4) -

SÍNDROME FEBRIL 3 (9,1)

01 (2,6)

04 (5,6) n.s.

TBC PULMONAR BK (+) (*) 0 01 (2,6)

01 (1,4) -

DEHISCENCIA EPISIORRAFIA

0 01 (2,6)

01 (1,4) -

TOTAL 33

(100) 39

(100) 72

(100) (...) datos porcentuales (*) Diagnosticada en el puerperio.




Las complicaciones más frecuentes en los partos por cesárea

fueron infección de herida operatoria (12,2%), síndrome febril de

etiología no determinada (9,1%), ITU, absceso pélvico y hematoma

perianal presentaron el 3,0%. En los partos vaginales fueron ITU

(5,1%), endometritis puerperal, síndrome febril, dehiscencia de

episiorrafia ( 2,6% cada una).

CUADRO Nº 28

DISTRIBUCIÓN DE LOS PARTOS PRETERMINOS, POR VIA DE CULMINACIÓN, SEGÚN ESTANCIA HOSPITALARIA MATERNA.

VIA DE CULMINACION

ESTANCIAS CESAREA VAGINAL TOTAL

P

01 - 02 0 35 (89,7)

21 (29,2) -

03 - 04 18 (54,5)

03 (7,7)

8 (11,1)

p<0,001

05- 06 7 (21,2)

01 (2,6)

08 (11,1) P< 0,001

7 A MAS 08 (24,2) 0

08 (11,1) -

TOTAL 33

(100) 39

(100) 72

(100)


Se observa que el 75,7% de las pacientes del grupo de cesárea

permanecieron en el hospital entre 3 a 6 días, mientras que el

89,7% de los pacientes del grupo de vía vaginal solamente

estuvieron entre uno o dos días.





culminación y la estancia hospitalaria materna, siendo mayor para el

grupo de cesáreas.

No hubo casos de muerte materna en ambos grupos.

CUADRO Nº 29

PRESENCIA DE PATOLOGÍA EN LOS RECIEN NACIDOS PRETERMINOS

POR VIA DE CULMINACIÓN CESAREA, SEGÚN EL TRABAJO DE PARTO

PATOLOGIA TOTAL P

TRABAJO DE PARTO PRESENTE AUSENTE

SI 7 (31,8)

4 (36,4)

11 (33,3)

n.s.

NO 15 (68,2)

7 (63,6)

22 (66,7)

n.s.

TOTAL 22

(100) 11

(100) 33

(100)





GRAFICO Nº 20

31,8%

68,2%

36,4%

63,6%

0

10

20

30

40

50

60

70

po

rcen

taje

presente ausente

patologia

SI NO

Cuando se analiza en el grupo de cesáreas, en los casos que

estuvieron en trabajo de parto se observó presencia de patología

neonatal en el 31,8%, mientras que no hubo patología en el 36,4%.

Sin embargo se observó más casos de patología neonatal ( 68,2%)

cuando no hubo trabajo de parto.

No se encontró diferencia estadística significativa.




V. DISCUSION

En el presente estudio se encontró una incidencia de parto

pretérmino de 7,1 % en el Hospital Nacional Daniel A. Carrión del

Callao en el periodo de estudio realizado. La incidencia reportada

es variable y va desde 5 a 10 % en la mayoría de casos. Al

comparar con otros hospitales encontramos en el Hospital Nacional

San Bartolomé 8,8 % en un estudio del año 1994 a 1998 (35). En

el Instituto Materno Perinatal en un estudio del año 1996 se reporta

una incidencia de 6,58 % (36 ). En el Hospital María Auxiliadora se

reporta 11,4 %. En el Hospital Central de la Policía Nacional del

Perú se reporta en el año 1998 5,9 % (14). A nivel internacional en

Estados Unidos se estima en 9 a 10 %, en Canadá Joseph y col

reportan una incidencia de 6,8 % de 1992 a 1994, en Ucrania se

reporta en dos áreas urbanas una incidencia de 6,6%; en

Latinoamérica se reporta desde 4,6 en Chile a 14,8 en Brasil, con

un promedio de 9 % para todo el continente ( 19 ). Como se puede

observar la incidencia encontrada está dentro los rangos

mencionados y su variabilidad depende de muchos factores.

La vía de culminación del parto en el recién nacido pretérmino

encontrada en el estudio fué de 37,5% por cesárea y de 62,6% por

vía vaginal. En el Hospital San Bartolomé en el período de 1994 a

1998 se encontró que el 52,7% de los partos pretérminos

terminaron por cesárea y el 47,3 % por vía vaginal (35). En el




Instituto Materno Perinatal para el año 1998 el 31,5% y el 68,5%

terminaron por cesárea y vía vaginal respectivamente. En todos los

casos la incidencia de cesárea es alta y además hay que remarcar

los riesgos a que se somete a una madre por la intervención

quirúrgica.

La diferencia en el puntaje de Apgar al minuto fué mayor pero

en forma no estadísticamente significativa en los nacidos por

cesárea para asfixia severa y moderada . Lo mismo sucede con el

Apgar a los cinco minutos. Se considera que un puntaje de Apgar a

los cinco minutos de 0 a 3 se correlaciona con un mayor riesgo de

parálisis cerebral, pero el riesgo aumenta sólo del 0,3 al 1,0 %. En

nuestro estudio, solo se observó asfixia severa en el 3,1 % de los

nacidos por cesárea y no se observó ninguno en los nacidos por vía

vaginal. La asfixia intraparto es el principal condicionante de

morbilidad neonatal referente a síndrome de insuficiencia

respiratoria y hemorragia encefálica, de ahí que en la atención

obstétrica la acuciosa vigilancia del trabajo de parto sea

fundamental. Si es factible, en el sitio de atención deberá realizarse

mediante registro cardiotocográfio continuo, con atención especial a

la presencia de desaceleraciones variables o combinadas.

No se encontró diferencia significativa respecto al

requerimiento de reanimación al momento del nacimiento. El 81,8%




de los nacidos por cesárea y el 69,2% de los nacidos por vía

vaginal requirieron algún tipo de reanimación respectivamente, esto

se correlaciona con el grado de asfixia al nacer mencionado

anteriormente. El 42,4 % de los nacidos por cesárea necesitaron

aspiración oronasal mientras que el 43,6% de los nacidos por vía

vaginal requirieron este tipo de reanimación. La prevención y

detección temprana de la asfixia transparto requieren el mismo

cuidado que la atención neonatal inmediata. Para ello es necesaria

la asistencia de neonatólogos ó pediatras altamente calificados en

este ramo que incluya un apoyo adecuado a la reanimación y un

traslado rápido e idóneo a una unidad de cuidados intensivos,

donde se decidirán manejos inmediatos y protocolos específicos

para las siguientes horas.

Con respecto a la necesidad de hospitalización se observó

que requirieron hospitalización el 72,7% de los nacidos por cesárea

y sólo el 43,6 % de los nacidos por vía vaginal, aunque la diferencia

no fué significativa. Si se encontró diferencia estadística significativa

con respecto a los días de estancia hospitalaria, siendo menor en

los nacidos por vía vaginal.

Se observó presencia de patologías agregadas a su

prematuridad en el 66,7% de los recién nacidos pretérminos

comparados con el 46,9% de los nacidos por vía vaginal. Tampoco




se encontró diferencia estadística significativa. La patologías más

frecuentes encontradas fueron hiperbilirrubinemia en el 36,4% en

nacidos por cesárea y 17,9% en vía vaginal, Hipoglicemia 30,3% y

17,9%, neumonía neonatal 27,3% y 17,9 %, Sepsis 27,3% y

20,5%, hemorragia intracranial en el 3,0% y 7,7% respectivamente.

No se encontró diferencia estadística significativa para las

diferentes patologías neonatales, incluso para la hemorragia

intracraneana en ambos grupos. No hubo diferencias en la

mortalidad siendo de 3,0% para los nacidos por cesárea y de 2,5%

en los nacidos por vía vaginal. No existen estudios en nuestro

medio para realizar las comparaciones. En el Hospital San

Bartolomé se encontró que el 38,6% de los pretérminos tuvieron

patología agregada, siendo más frecuente la infección ( 14,8%),

trastornos metabólicos (8,4%), síndrome de distreés respiratorio

(8,1%), hiperbilirrubinemia ( 7,25), patología neurológica (1,2%),

hemorragia ( 1,0%), que varían con los datos obtenidos por

nosotros, pero serían similares si consideramos que tanto la

hipoglicemia como la hiperbilirrubinemia podrían ser

manifestaciones sintomáticas de las otras patología, como por

ejemplo infección y sería nuestra primera causa de morbilidad.

Trelles (34) en el Hospital Cayetano Heredia en el año 1987

encontró que el síndrome de dificultad respiratoria (SDR), la

enfermedad diarreica aguda (EDA), hemorragias del sistema




nerviosos central (SNC), las malformaciones y la policitemia son

mas frecuentes. El SDR y la hemorragia del SNC son mas

frecuentes entre las 28 y 31 semanas, que entre las 35 y 36

semanas. Las causas de muerte más frecuentes fueron la hipoxia,

SDR, infecciones, hemorragias del SNC y malformaciones.

En otro estudio en el mismo Hospital Cayetano Heredia en los

años 1992 a 1993 (12), se encuentra que la muerte neonatal se

asocia a parto pretérmino, el parto abdominal se asocia 2,5 veces

más a muerte neonatal que el parto espontáneo, hay 42 mas veces

el riesgo de muerte neonatal en el pretérmino. Los factores de

riesgos que más se asocian a mortalidad neonatal son básicamente

neonatales, siendo en orden de importancia la asfixia neonatal, las

malformaciones congénitas, las infecciones, el bajo peso al nacer,

la prematuridad.

En el Hospital Edgardo Rebagliati Martins para los años 2000

a 2001 en un estudio sobre muerte fetal se encontró que el 75% de

las muertes fueron pretérminos; las causas más frecuentes fueron

el BPN, RCIU, prematuridad, malformaciones congénitas,

eritroblastosis fetal; el feto prematuro tuvo 21 veces mas riesgo de

muerte fetal que los fetos a término. En otro estudio en el Hospital

Arzobispo Loayza para el año 1989 (08) se encontró que el 69,19%

de las muertes fetales fueron pretérminos. Estos datos están de

acuerdo a los publicados por otros autores quiénes afirman que la




prematuridad, el BPN contribuyen entre el 49% a un 78% de la

muerte fetal y se aleja si la edad gestacional es mayor a 37

semanas.

Respecto a la hemorragia intracraneana, se menciona que es

la hemorragia intraventricular la complicación neurológica más

común en prematuros, algunos autores sugieren que la cesárea no

la previene, mientras que otros afirman que puede tener un efecto

protector. Nosotros encontramos que en forma general no era la

patología más frecuente y se encontró en el 3,0% de los nacidos

por cesárea y el 7,7% de los nacidos por vía vaginal, sin diferencia

estadística significativa. El caso ocurrido en el grupo de cesárea no

estuvo en trabajo de parto. En el hospital Edgardo Rebagliati para el

año 1990 ( 08 ) se encontró hemorragia intracraneana en el 0,23%

de los nacidos por cesárea programada, sin trabajo de parto, todos

fueron pretérminos y de BPN, dos de ellos con indicación de

cesárea anterior y el otro de multigesta nulípara. La frecuencia de

HIC fué mas alto que el de la población general ( no cesárea) lo que

motivó

preocupación.

Y.C. Yang et al. (40) en un estudio de recién nacidos de muy

bajo peso al nacer (MBPN), entre 500 a 1500 gr, encontró que la

morbilidad y mortalidad fué de 86,75 y 18,1% respectivamente; el




54,2% tuvieron hemorragia intraventricular (HIV). La cesárea no

redujo la incidencia de hemorragia intracraneal ni incrementó la

supervivencia al compararse con el parto vía vaginal, ya sea en

presentación cefálica o podálica; y concluyeron que la cesárea no

reduce la morbilidad y mortalidad en recién nacidos de MBPN

comparados con los nacidos por vía vaginal ya sea en cefálico o

podálico, el SDR está asociado con el incremento de hemorragia

intracraneal, la ultrasonografía debería realizarse al quinto día del

nacimiento para realizar el diagnostico de HIC.

Towner et al (33) encontró que las tasas de hemorragia

intracraneal fueron bajos en todos las formas de parto, pero se ve

ligeramente aumentada en el parto instrumentado y en la cesárea

con trabajo de parto previo, y es mayor aún con el uso de ellos

combinados. No hay diferencia en el riesgo de HIC entre el parto

espontáneo y la cesárea sin trabajo de parto, y entre la cesárea con

trabajo de parto sin fórceps o vacuum y el parto instrumental. Todo

lo anterior podría indicar que en la génesis de HIC, el método del

parto no sería el factor principal, que probablemente existirían

procesos previos que predispondrían al recién nacido a desarrollar

el daño y no ser una consecuencia propia del procedimiento.

Hansen et al. (16) en un estudio sobre trabajo de parto y

riesgos de anormalidades ultrasonográficas craneales en recién




nacidos de MBPN encontró que el parto vaginal fué la única

característica obstétrica asociada con hemorragia intracranial, sin

embargo el parto vaginal puede haber actuado simplemente como

un marcador para antecedente de inflamación o infección y no como

un contribuidor directo para el daño cerebral.

De allí que el manejo de la operación cesárea quede sujeto en

el nacimiento del pretérmino a la propedéutica quirúrgica obstétrica

de indicaciones, contraindicaciones, requisitos y técnicas,

independientemente de la edad gestacional. La misma reflexión es

válida en la aplicación del fórceps y vacuum.

En la atención del parto son aplicables dos buenos principios:

mantener íntegra la bolsa amniótica hasta el momento oportuno (

dilatación completa ) y realizar una episioperineotomía amplia para

abreviar en lo posible el periodo expulsivo.

Se encontró presencia de patología materna asociada a parto

pretérmino en el 84,8% de los nacidos por cesárea comparado con

59,0% de los nacidos por vía vaginal, siendo esta relación

estadísticamente significativa. Los factores de riesgo maternos mas

frecuentes fueron RPM con 21 % para cesárea y 65,2% para vía

vaginal, Preeclampsia severa 21% y 0%, cesárea previa 32,1% y

8,7% respectivamente. En general en el hospital San Bartolomé se




observa presencia de patología materna asociada a parto

pretérmino en el 76,8% de los casos, siendo los más frecuentes

Preeclampsia (26,0%), anemia crónica (23,3), ITU (16,4), embarazo

múltiple ( 15,4%), RPM (14,6%).

En el hospital Loayza en el año 1989 (27) se reporta como

causas directas de parto pretérmino labor espontánea ( 52,8%),

parto indicado (26,6%) y RPM (20,6%). En otro trabajo en el mismo

hospital en el año 2000-2001 ( 10) se encuentra preeclapmsia

severa (22,45%), cesárea previa (16,33%), RPM ( 10,24%),

embarazos múltiples ( 8,84%)

Yang et al. en Taipe, Taiwan reporta RPM ( 45%), Preeclampsia (

8%), abruptio porcentaje (4%), placenta previa e incompetencia de

cervix (2%) para recién nacidos de MBPN. Los datos mencionados

concuerdan con los encontrados en el trabajo.

No hubo diferencia estadística respecto a las complicaciones

intraparto en ambos casos. Si se encontró relación significativa en

las complicaciones durante el puerperio, siendo de 33,3% en el

grupo de cesárea y de 10,3% en el grupo de parto vaginal. Las

complicaciones mas frecuentes fueron infección de herida

operatoria ( 12,2%), síndrome febril ( 9,0%), ITU, absceso pélvico (

3,0%) en cesáreas; e ITU (5,1%), síndrome febril, endometritis

puerperal, ( 2,5%) en el grupo de vía vaginal. La estancia

hospitalaria fué mayor para las pacientes de cesárea con




significancia estadística. Hay que mencionar que en el Hospital

Daniel A. Carrión las pacientes operadas con evolución favorable se

dan de alta a partir de las 72 horas pos intervención quirúrgica y las

de parto vaginal a partir de las 30 horas en primíparas y 24 horas en

multíparas.

No hubo casos de muerte materna en ambos grupos.

En general en el Hospital Arzobispo Loayza se reporta para el

año 1988-1989 en puérperas de parto pretérmino ninguna

complicación ( 86,1%), ITU ( 7,4%), endometritis ( 3,9%), infección

de herida operatoria ( 0,9%), otros 2,2%. En el mismo hospital para

el año 2000-2001 anemia (74,15%), retención de restos ( 10,2%),

ITU (2,04%), infección de herida operatoria ( 1,36%), endometritis

puerperal ( 1,36 %). Hay que remarcar que estos datos se refieren

al total de partos pretérminos y los nuestros a cada grupo

seleccionado es por eso que aparentemente nuestros datos son

mas altos que los reportados.

En el Hospital Edgardo Rebagliati en el año 2000-2001 las

complicaciones puerperales mas frecuentes fueron ITU ( 2,88%),

endometritis (1,81%), infección de herida operatoria ( 1,7%), anemia

moderada ( 0,20%). Los patología encontradas son similares a las

encontradas por nosotros pero varían en su frecuencia.




En la bibliografía internacional existen estudios los cuales

establecen que los partos por cesárea implican entre 2 y 4 veces

mas riesgo que los partos vaginales y la morbilidad materna es 5 a

10 veces superior en comparación con el parto vaginal. Igualmente

la mortalidad materna para cesárea es 6 veces mayor que la

correspondiente para partos vaginales. Otro punto importante lo

constituye el hecho que a pesar del aumento significativo en la tasa

de cesáreas, éste no ha determinado una disminución apreciable en

las tasas de morbimortalidad perinatal. Mas bien se establece que

el parto por cesárea se constituye en un factor de riesgo para un

resultado neoanatal adverso. Por lo tanto en la valoración de la

culminación del parto de un pretérmino es necesario realizar un

análisis mas profundo y no exponer a la madre y al neonato a

riesgos innecesarios que implica una intervención quirúrgica sin que

hasta la fecha se demuestre en forma contundente beneficios para

la mejor supervivencia del prematuro.




VI. CONCLUSIONES

1.- La incidencia de partos pretérminos en el Hospital Nacional

Daniel A. Carrión del Callao fué de 7.1%.

2.- El 37.4% de los partos pretérminos fueron por cesárea y el

62.6% por vía vaginal.

3.- La morbilidad neonatal presente en ambos grupos no tuvo

diferencia estadística significativa.

4.- La estancia hospitalaria de nacidos por cesárea fué mayor

que los nacidos por vía vaginal, con significancia estadística

5.- La mortalidad neonatal fué semejante en ambos grupos.

6.- Las madres del grupo de cesárea presentaron mayor

patología asociada a parto pretérmino con significancia estadística.

7.- Hubo mas complicaciones en el puerperio en el grupo de

cesárea que en el de parto vaginal con diferencia significativa.




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VII. ANEXOS

ANEXO 1

DEFINICION DE TERMINOS

- Parto pretérmino. Parto que ocurre antre las 28 a 36

semanas contadas a partir de la última regla.

- Morbilidad neonatal. Enfermedad presente en el recién

nacido pretérmino.

- Mortalidad neonatal. Muerte ocurrida desde la semana 28

hasta los 7 días después del nacimiento. En el caso del

estudio hasta el alta del recién nacido.

- Parto abdominal ( cesárea ). Nacimiento del recién nacido a

través de una incisión abdominal y del útero.

- Parto vaginal. Nacimiento del recién nacido por el canal

natural del parto.




ANEXO 2 FICHA DE RECOLECCION DE DATOS DE LA MADRE

Nombre Edad HCL Fecha ingreso Hora Fecha alta Hora Estancia Dx ingreso Antecedentes patológicos (EG,Td P, ARO) Antecedentes GinecoObstétricos G P Gesta actual: Intercurrencias G1 G2 G3 G4 Examen clínico AU D.U. SSP LCF TV Exámenes auxiliares Ecografía precoz Ecografía actual Tratamiento Corticoide Gestante hospitalizada Antibióticos SI …… NO …… Otros Tiempo entre ingreso y parto Vía del parto Fecha y hora del parto Cesárea …………….... Vaginal ……………….. Complicaciones intraparto Puerperio Ingreso Fecha Hora Complicaciones Diagnóstico alta Egreso Fecha Hora




ANEXO 3

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS DEL RECIEN NACIDO

Nombre H.Cl. Sexo Fecha y hora de nacimiento Peso Talla Perímetro cefálico EG Capurro APGAR 01 minuto 05 minutos 10 minutos Reanimación SI …. NO …. Incidentes Complicaciones Dx al nacimiento Malformaciones congénitas Alojamiento conjunto SI NO Madre canguro Hospitalización Fecha Hora Dx de Ingreso Complicaciones Fecha alta Hora Fecha egreso Hora Estancia Dx alta Peso al alta Condición al alta Mejorado Fallecido Necropsia

universidad nacional mayor de san...

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