universidad regional autÓnoma de los...
TRANSCRIPT
-
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
PORTADA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DE TÍTULO
DE MÉDICO CIRUJANO
TEMA:
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE ASFIXIA PERINATAL EN
RECIÉN NACIDOS A TÉRMINO, ATENDIDOS EN EL ÁREA DE CUIDADOS
INTENSIVOS DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL GENERAL DOCENTE
AMBATO DURANTE EL PERÍODO FEBRERO A JUNIO DEL 2017.
AUTORA: GARCÉS GARCÉS RUTH MERCEDES
ASESOR: Dr. VAYAS VALDIVIESO WALTER ALBERTO
AMBATO – ECUADOR
2017
-
APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN:
Quién suscribe, legalmente CERTIFICA QUE: El presente Trabajo de Titulación
realizado por la señorita GARCÉS GARCÉS RUTH MERCEDES, estudiante de
la Carrera de Medicina, Facultad de Medicina, con el tema “COMPLICACIONES
MÁS FRECUENTES DE ASFIXIA PERINATAL EN RECIÉN NACIDOS A
TÉRMINO, ATENDIDOS EN EL ÁREA DE CUIDADOS INTENSIVOS DE
NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL GENERAL DOCENTE AMBATO
DURANTE EL PERÍODO FEBRERO A JUNIO DEL 2017.”, ha sido
prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos establecidos en la
normativa pertinente de la Universidad Regional Autónoma de los Andes -
UNIANDES-, por lo que apruebo su presentación.
Ambato, Octubre 2017
____________________________________
Dr. VAYAS VALDIVIESO WALTER ALBERTO
ASESOR
-
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, GARCÉS GARCÉS RUTH MERCEDES , estudiante de la Carrera de
Medicina, Facultad de Medicina, declaro que todos los resultados obtenidos en
el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del título de MÈDICO
CIRUJANO, son absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción
de las citas, por lo que son de mi exclusiva responsabilidad.
Ambato, Octubre 2017
_____________________________
Garcés Garcés Ruth Mercedes
C.I. 1804006615
AUTORA
-
DERECHOS DE AUTORA
Yo, GARCÉS GARCÉS RUTH MERCEDES, declaro que conozco y acepto la
disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad
Regional Autónoma de los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice:
El patrimonio de la UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual
sobre las Investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales
y consultoría que se realicen en la Universidad o por cuenta de ella.
Ambato, Octubre 2017
__________________________
Garcés Garcés Ruth Mercedes
C.I. 1804006615
AUTORA
-
DEDICATORIA
A Dios
Por haberme permitido llegar hasta este punto y haberme dado salud para
lograr mis objetivos, además de su infinita bondad y amor.
A mis abuelitos (Piedad Jines y Angel Garcés)
Por fortalecer mi corazón e iluminar mi mente, por sus concejos , sus valores ,
su sabiduría, por su ternura su amor a manos llenas, por creer en mí, por esa
sonrisa de alegría y esos brazos que enternecieron mi alma ,para ustedes
papitos es, dedicado un pequeño logro mas de mi vida .Los Amo gracias por
ser mis Ángeles Guardianes.
A mis padres (Laura Garcés y Jorge Garcés)
Por brindarme esa confianza y apoyo incondicional, por ser mi guía, por darme
ese ejemplo de valentía, esfuerzo y perseverancia ante cualquier obstáculo de
la vida, por su fuerza de carácter, que me hizo entender a lo largo de este
tiempo que hay que luchar, y conseguir los sueños a toda costa, por
enseñarme a ser humilde ante todas las cosas y conseguir todos los objetivos
que me los propongo y sobre todo por su amor, por ser todo en vida, y mi
ejemplo a seguir todo lo que soy es por ustedes.
Gracias Papitos
A mi Hermano Jorgito
Por, ser el ejemplo de una hermano menor, y de el cual aprendí aciertos y de
momentos difíciles, por ser bueno, cariñoso y mostrarme que la vida, es
hermosa gracias por ser mi apoyo.
-
AGRADECIMIENTO
Quiero expresar mi más profundo agradecimiento a todos mis docentes de
Universidad Regional Autónoma de Los Andes, por su paciencia y dedicación e
inculcarme todos esos conocimientos enseñados y permitirme así culminar mi
carrera universitaria.
Quiero agradecer de manera muy especial al Dr, Walter Alberto Vayas
Valdivieso por ser mi tutor de tesis y ayudarme de manera incondicional para el
desarrollo de la misma, además por ser en todo momento un amigo sincero,
confiable y dispuesto a compartir sus enseñanzas, brindando consejos y
conocimientos.
Al todo el personal del “Hospital General Docente Ambato” por abrirme sus
puertas y permitirme realizar la presente investigación en el Servicio de
Neonatología para mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes; por el
apoyo brindado para que el desarrollo de mi tesis sea posible.Gracias a todos
los que estuvieron junto a mí en cada paso de la elaboración de la tesis.
DIOS LOS BENDIGA DE CORAZÓN GRACIAS
-
RESUMEN
La asfixia perinatal se caracteriza por un estado de hipoxemia en el recién nacido
debido a una falla en el intercambio gaseoso a nivel placentario o pulmonar.
El objetivo es determinar las complicaciones más frecuentes asociados a la
asfixia perinatal en recién nacidos a término para ello se realizó una investigación
cuali-cuantitativa, la información fue recolectada de las historias clínicas a través
de una ficha de recolección de datos que se confirmó con las variables que dieron
salida a la misma. Es un estudio observacional, analítico, descriptivo y
transversal, de casos, estudiados en neonatos obtenidos en el Hospital General
Docente Ambato entre Febrero a Junio del 2017.
Se obtuvo un total de 153 pacientes de los cuales 33 fueron diagnosticados con
asfixia perinatal. Los factores de riesgo relacionados con la asfixia perinatal
dentro de la investigación son: El nivel socioeconómico y escolaridad con un
60,6%, seguidos por la terminación del embarazo con un 60.6% por vía vaginal,
la atención del mismo con un 54.5% por IRM, con un mínimo de controles
prenatales que representa el 51.5%, y Sufrimiento Fetal Agudo presentando (RA)
de 42.4%. Dentro de los complicaiones mas frecuentes de aparición temprana
está la hipoxia con un 30.3% e hipotermia con un 18.2%. Con un indice de
mortalidad alto que corresponde al 15.2% de los casos estudiados.
La propuesta se basa en establecer estrategias que sirva de base en cuanto al
manejo integral y en la prevención de las complicaciones de Asfiaxia Perinatal
en los recién nacidos a término en el Hospital General Docente Ambato.
Palabras clave:
Asfixia Perinatal, Hipoxia del Recién Nacido, Factores de Riesgo Maternos.
-
ABSTRACT
Perinatal asphyxia is characterized by hypoxemia in the newborn due to an
abnormally low level of oxygen in the blood and lack of gas exchange at the
placental and pulmonary level.
The objective was to define the most frequent complications related to perinatal
asphyxia in newborns. For this purpose, a quali-quantitative research was
executed. Data were collected from clinical histories through a data collection
survey that was confirmed with the variables that gave way to it. It is an
observational, analytical, and descriptive and cross - sectional study of cases
studied in neonates obtained at Hospital General Docente Ambato between
February and June 2017.
A total of 153 were analyzed, of whom 33 were detected with perinatal asphyxia.
The risk factors related to perinatal asphyxia within the research are:
Socioeconomic level and schooling with 60.6%; followed by pregnancy
termination with 60.6% by vaginal route; magnetic resonance imaging 54.5%,
with a minimum of prenatal controls representing 51.5%, and acute fetal distress
(RA) 42.4%. The most common complications are hypoxia with 30.3% and
hypothermia with 18.2%. With a high mortality rate that corresponds to 15.2% of
the cases studied.
The proposal is based on establishing strategies that will serve as a basis for
comprehensive management and prevention of complications of Perinatal
Asphyxia in newborns at Hospital General Docente Ambato.
Keywords: Perinatal Asphyxia, Newborn Hypoxia, Maternal Risk Factors.
-
ÍNDICE GENERAL
PORTADA
APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
DERECHOS DE AUTORA
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
RESUMEN
ABSTRACT
ÍNDICES
INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 1
1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN: .............................................. 1
1.1 SITUACION PROBLEMÁTICA: ................................................................ 4
1.2 PREGUNTA CIENTÍFICA: ........................................................................ 5
1.3 OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPOS DE ACCIÓN: ...................... 6
1.4 IDENTIFICACIÓN DE LA LINEA DE INVESTIGACIÓN: .......................... 6
1.5 OBJETIVOS: ............................................................................................ 6
1.5.1 Objetivo General....................................................................................... 6
1.5.2 Objetivos Específicos ................................................................................ 6
1.6 IDEA A DEFENDER: ................................................................................ 7
1.7 VARIABLES DE INVESTIGACIÓN: .......................................................... 7
1.8 MÉTODOS: .............................................................................................. 7
1.9 TIPO D ESTUDIO: .................................................................................... 8
1.10 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN: ............................. 8
1.11 INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN: .................. 8
1.12 DESCRIPCIÓN DE LA ESTRUCTURA ESQUEMA DE CONTENIDOS .... 8
-
1.13 APORTE TEÓRICO: .................................................................................. 9
1.14 SIGNIFICACION PRÁCTICA: .................................................................... 9
1.15 NOVEDAD CIÉNTIFICA: .......................................................................... 10
CAPÍTULO I ..................................................................................................... 11
MARCO TEÓRICO .......................................................................................... 11
1.1 DESARROLLO DEL APARATO RESPIRATORIO Y DEL SISTEMA
CIRCULATORIO .............................................................................................. 11
1.2 CIRCULACIÓN FETO-PLACENTARIA .................................................. 14
1.3 DEFINICIÓNES: ..................................................................................... 18
1.4 INCIDENCIA ........................................................................................... 20
1.5 IMPACTO MUNDIAL: ............................................................................. 21
1.6 MORTALIDAD NEONATAL ........................................................................ 21
1.7 ETIOLOGÍA ............................................................................................ 21
1.8 CRITERIOS DE ASFIXIA PERINATAL .................................................. 22
1.9 FISIOPATOLOGÍA ................................................................................. 23
1.9.1 Mecanismos básicos para explicar la asfixia: .......................................... 23
1.10 FACTORES DE RIESGO DE ASFIXIA PERINATAL .............................. 24
1.10.1 FACTORES PREPARTO: .................................................................... 25
1.10.2 FACTORES DURANTE EL PARTO: ..................................................... 26
1.10.3 FACTORES NEONATALES .................................................................. 27
1.11 DIAGNÓSTICO ........................................................................................ 27
1.11.1 DIAGNÓSTICO ANTES DEL PARTO ................................................... 27
1.11.2 DIAGNÓSTICO DURANTE EL PARTO ................................................ 29
1.11.3 DIAGNÓSTICO DESPUÉS DEL PARTO .............................................. 30
1.12 MANIFESTACIONES CLÍNICAS ........................................................... 33
1.12.1SISTEMA NERVIOSO CENTRAL .......................................................... 33
1.12.2 SISTEMA CARDIOVASCULAR............................................................. 35
-
1.12.3 SISTEMA RESPIRATORIO ................................................................... 36
1.12.4 RIÑÓN Y VÍAS URINARIAS .................................................................. 36
1.12.5 SISTEMA DIGESTIVO .......................................................................... 36
1.12.6 SISTEMA HEMATOLÓGICO E HÍGADO .............................................. 36
1.12.7AFECCIÓN METABÓLICA ..................................................................... 37
1.13 COMPLICACIONES: .............................................................................. 37
1.13.1 SÍNDROME DE ENCEFALOPATÍA HIPOXICO ISQUÉMICA .............. 37
1.13.2 HIPOXIA ................................................................................................ 40
1.13.3 HIPOTONÍA ........................................................................................... 40
1.13.4 HIPERTENSIÓN PULMONAR .............................................................. 40
1.13.5 MEMBRANA HIALINA ........................................................................... 41
1.13.6 PERFORACIÓN GÁSTRICA ................................................................. 41
1.13.7 ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE ..................................................... 41
1.14 TRATAMIENTO: ..................................................................................... 42
1.14.1 Durante el embarazo: ............................................................................ 42
1.14.2 Tratamiento ante la hipoxia fetal durante el parto.................................. 42
1.14.2 Tratamiento ante la hipoxia neonatal después del parto ....................... 43
1.15 PRONÓSTICO: ........................................................................................ 43
1.16 PREVENCIÓN: ......................................................................................... 44
CAPÍTULO II .................................................................................................... 45
2. MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA .. 45
2.1 Caracterización del Hospital General Docente Ambato .............................. 45
2.1.1 Reseña Histórica de Hospital General Docente Ambato ......................... 45
2.1.1 Misión .................................................................................................. 46
2.1.2 Visión .................................................................................................. 46
2.1.3 Valores: ............................................................................................... 46
2.2. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO ................. 47
-
2.2.1. Enfoque ............................................................................................... 47
2.2.2. Tipo De Investigación .......................................................................... 47
2.2.3. Métodos .............................................................................................. 48
2.2.4. Población ............................................................................................ 48
2.2.5. Muestra ............................................................................................... 48
2.2.6. Operacionalización De Variables ........................................................ 49
2.2.7 Técnicas de Investigación ....................................................................... 51
2.2.8 Instrumentos de Investigación ................................................................. 51
2.2.8 Análisis e Interpretación de los Resultados de la Investigación. ............. 51
2.3 PROPUESTA DEL INVESTIGADOR ......................................................... 77
2.4 CONCLUSIONES PARCIALES ................................................................. 77
CAPÍTULO III ................................................................................................... 79
PROPUESTA ................................................................................................... 79
3.1 Marco Propositivo ....................................................................................... 79
Introducción ...................................................................................................... 79
3.2 OBJETIVO GENERAL ................................................................................ 80
3.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ..................................................................... 80
3.4 TITULO DE LA PROPUESTA ................................................................... 81
3.5 DATOS DE IDENTIFICACIÓN ................................................................... 81
3.8 CONCLUCIONES GENERALES .............................................................. 100
BIBLIOGRAFÍA
ANEXOS
-
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Factores de Riesgo de Asfixia Perinatal ............................................. 24
Tabla 2. Valoración de Apgar ........................................................................... 31
Tabla 3. Interpretación de Apgar ...................................................................... 32
Tabla 4. Clasificación de Sarnat/Sarnat ........................................................... 35
Tabla 5. Operacionalización de variables ......................................................... 49
Tabla 6. Variable No. 1: Edad de las madres .................................................. 52
Tabla 7 y 8 . Variable No. 2: Nivel Socioeconómico e Instrución Académica ... 54
Tabla 9. Variable No. 4 Controles Prenatales .................................................. 57
Tabla 10. Variable No. 5 Factores de Riesgo Anteparto ................................. 59
Tabla 11 y 12 . Variable No. 6 Horas de Trabajo de Parto ............................ 61
Tabla 13 . Variable No. Terminación del Embarazo ......................................... 64
Tabla 14. Variable No. Atención del Parto Normal ........................................... 66
Tabla 15. Variable No. Factores de riesgo intraparto ....................................... 68
Tabla 16 . Variable No. Tipo de Asfixia de auerdo a valoración de Apgar........ 70
Tabla 17. Variable No. Reanimación de RN a término que sufrió Asfixia ......... 71
Tabla 18. Variable No. Mortalidad RN a término que sufrió Asfixia ................. 73
Tabla 19. Variable No Complicaciones de RN a término con asfixia perinatal. 75
-
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Desarrollo del Aparato Respiratorio ................................................. 12
Gráfico 2. Desarrollo del Aparato Circulatorio .................................................. 14
Gráfico 3. Circulación Materno Fetal ................................................................ 17
Gráfico 4.- Edad de las madres de los pacientes diagnosticados con asfixia
perinatal en el servicio de neonatología en el Hospital General Docente Ambato.
......................................................................................................................... 52
Gráfico 5 y 6.- Nivel socioeconómico e instrucción académica de madres de los
pacientes diagnosticados con asfixia perinatal en el servicio de neonatología en
el Hospital General Docente Ambato. .............................................................. 55
Gráfico 7.- Prevalencia de asfixia perinatal en relacion con el número de
controles que se realizaron las madres de los recién nacidos término en el
servicio de neonatología en el Hospital General Docente Ambato. .................. 57
Gráfico 8.- Prevalencia de asfixia perinatal en relacion con los factores de riesgo
anteparto que presentan las madres de los recién nacidos término en el servicio
de neonatología en el Hospital General Docente Ambato. ............................... 59
Gráfico 9 y 10.- Prevalencia de asfixia perinatal en relacion con las horas de
trabajo de parto en recién nacidos término en el servicio de neonatología en el
Hospital General Docente Ambato. .................................................................. 62
Gráfico 11: Prevalencia de asfixia perinatal en relacion con la terminación del
embarazo y tipo de parto en recién nacidos término en el servicio de
neonatología en el Hospital General Docente Ambato. .................................... 64
Gráfico 12: Prevalencia de asfixia perinatal en relación con la atención del parto
normal en recién nacidos término en el servicio de neonatología en el Hospital
General Docente Ambato ................................................................................. 66
Gráfico 13: Prevalencia de asfixia perinatal en relacion con factores de riesgo
intraparto en recién nacidos término en el servicio de neonatología en el Hospital
General Docente Ambato. ................................................................................ 68
-
Gráfico 14: Prevalencia de asfixia perinatal en relación a tipo de asfixia de auerdo
a valoración de apgar en recién nacidos término en el servicio de neonatología
en el Hospital General Docente Ambato. ......................................................... 70
Gráfico 15: Prevalencia de asfixia perinatal en relación a reanimación de recién
nacidos término que sufrió asfixia en el servicio de neonatología en el Hospital
General Docente Ambato. ................................................................................ 71
Gráfico 16 : Prevalencia de asfixia perinatal en relación a mortalidad de recién
nacidos término que sufrió asfixia en el servicio de neonatología en el Hospital
General Docente Ambato ................................................................................. 73
Gráfico 17 Prevalencia de asfixia perinatal en relación a complicaciones de rn a
término con asfixia perinatal.en el servicio de neonatología en el Hospital General
Docente Ambato ............................................................................................... 75
-
1
INTRODUCCIÓN
1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN:
La asfixia perinatal (APN) es un incidente grave en los neonatos por la hipoxia e
isquemia generalizada que ocasiona cambios bioquímicos y funcionales de
carácter sistémico, particularmente en el sistema nervioso central (SNC).
A pesar de los avances en el cuidado perinatal que han tenido como
consecuencia una disminución de la morbilidad y la mortalidad del recién nacido,
la incidencia de parálisis cerebral y de retraso mental no ha disminuido.
La lesión cerebral por asfixia perinatal puede producirse por una sucesión de
eventos fisiopatológicos en los que la hipoxia e isquemia cerebral constituyen
sólo el inicio, seguidos de una cascada de acontecimientos bioquímicos que
conducen a disfunción cerebral y muerte neuronal. A ello se agrega el daño por
re oxigenación y re perfusión cerebral en el que pueden precipitarse mecanismos
de destrucción progresiva de células reversiblemente dañadas, de manera que
la activación de la propia respuesta inflamatoria del sistema nervioso central
puede, en forma paradójica, producir daño cerebral. (Alejandro, Guía de Práctica
Clínica del recién nacido con asfixia perinatal, 2013)
La prolongación de un período de hipoxia-isquemia en el feto puede llevar a un
déficit energético multiorgánico, causando la aparición de una asfixia perinatal
.Casi 1 millón de niños mueren cada año en el mundo por APN; otro millón queda
con discapacidades permanentes que, cuando afectan al sistema nervioso
central, constituyen la encefalopatía hipoxico-isquémica neonatal (EHIN),
considerada la causa conocida más frecuente de lesión cerebral neonatal.
Las posibilidades de neuroprotección ante la EHIN se condicionan por: a) la
existencia de un intervalo entre la aparición del accidente hipóxico-isquémico y
la activación de los mecanismos que regulan la muerte neuronal tardía ("ventana
terapéutica") ; b) la incapacidad actual para prever qué niños desarrollan una
APN, y cuáles de ellos tienen riesgo real de padecer secuelas significativas o
muerte y c) la dificultad para conseguir pacientes suficientemente numerosos y
-
2
homogéneos para realizar ensayos clínicos sobre estrategias de
neuroprotección con adecuada significación estadística. (Ávila, Tavera, &
Carrasco, 2015)
Los infartos cerebrales son menos frecuentes y en general se observan cuando
la clínica orienta hacia un hemisferio cerebral. Las hemorragias cerebrales son
frecuentes, sobre todo en niños prematuros, lo mismo que las hemorragias intra
ventriculares. Las crisis convulsivas en el recién nacido, no sólo constituyen uno
de los síntomas más frecuentes sino que, además, se correlacionan con daño
severo en los recién nacidos.
En los recién nacidos en riesgo por asfixia perinatal, se han observado distintas
alteraciones, dependiendo de si son prematuros o a término. En los primeros, la
entidad patológica que se observa con mayor frecuencia en estudios de
neuroimagen es la leucomalacia peri ventricular. Gururaj y Cols observaron que
57 % de los pacientes presentaban esta entidad.
Schouman-Claeys y Cols informaron que esta patología se observaba en 45%
de los pacientes con parálisis cerebral. En cambio, en los recién nacidos a
término se han observado alteraciones en el tálamo y los ganglios basales
aunque, en el síndrome de “niño casi perdido entidad que acompaña a paros
cardíacos en el recién nacido yen niños algo mayores, puede haber hipo
densidades severas en casi todo el cerebro, respetando sólo la fosa posterior.
Han y Cols han observado que en los recién nacidos con un peso menor a 2 kg,
la prevalencia de parálisis cerebral es de 12% y sólo de 0.4% en los niños que
pasan de los 2 kg de peso. (Quezada J. 2014)
El electroencefalograma (EEG) es de gran utilidad en el estudio de los recién
nacidos con asfixia. Hay una alta correlación entre la depresión de la actividad
EEG y el deterioro neurológico de los niños.
La mayor parte de los autores, le conceden un valor predictivo al EEG. Van
Lieshou y Cols enfatizan la correlación existente entre el EEG y la evolución
clínica, aun en la predicción de secuelas menores. La leucomalacia
periventricular puede detectarse mediante EEGs seriados, realizados
inmediatamente después del nacimiento de los niños.
-
3
Según la organización mundial de salud (OMS), define a la mortalidad Neonatal
como la muerte producida desde el momento del parto hasta los primeros 28
días de vida. La organización mundial de la salud actualmente ha concluido que
a nivel mundial la tasa de letalidad de la asfixia neonatal de 4 y 9 millones de
casos que tienen esta patología cerca del 20% termina en fallecimientos en
recién nacidos y el 8% hasta los 5 años de edad.
Así mismo a nivel de los países en desarrollo, como en Latinoamérica, se
encuentra una prevalencia de 6.1 por 100 nacidos vivos de asfixia neonatal.
Se estudió a 34 recién nacidos, procedentes del Hospital Materno-Infantil y del
Hospital General de la Ciudad de Querétaro, y todos ellos presentaron factores
de riesgo de daño cerebral, en particular asfixias perinatales de moderadas a
muy severas (25 casos), sufrimiento fetal, prematuridad, malformaciones. A 22
niños se les realizó Tomografía Computada (TC) y a 3 de ellos, posteriormente,
también Imagen por Resonancia Magnética (IRM); a 14 se les practicó
ultrasonido (US) y doppler transfontanelar. Se les práctico EEG a 23 del total de
estos niños y, en 16, se realizaron EEGs evolutivos.
En 7 niños se observó en la TC que había hipo densidades importantes en la
sustancia gris cortical, involucrando en todos los casos la sustancia blanca
cortical. En estos niños, solamente el tálamo, los ganglios basales y las
estructuras de la fosa posterior presentaban densidad normal, el resto era
hipodenso. Estos casos iban acompañados de severas alteraciones del EEG,
como actividad lenta focal y actividad paroxística multifocal. Hubo 6 casos con
leuco encefalomalacia periventricular, de los cuales dos presentaban además,
otra patología: uno, un infarto cerebral y una hemiatrofia cerebelosa y el otro un
infarto cerebral extenso. (Quezada N., 2014)
Los 6 niños con leucoencefalomalacia tenían antecedentes severos de asfixia.
Se observó además aumento del volumen de los ventrículos laterales en estos
niños y en otros en los cuales existían también alteraciones
electroencefalografías. El US transfontanelar demostró un aumento de la cisura
interhemisférica en varios niños, concomitante con anormalidades del EEG.
(Delgado, Muñoz, Orejuela, & Sierra, 2013)
-
4
En general, el factor de riesgo más frecuente es la asfixia perinatal que en la
India por ejemplo, es causa de alrededor de 20% de las muertes perinatales. Se
trata por lo tanto de una entidad patológica muy frecuente en los países en vías
de desarrollo. Nagdyman y Cols afirman que aproximadamente un tercio de los
recién nacidos con asfixia presentan encefalopatía hipóxico isquémica.
(Organización Mundial de la Salud, 2015)
Actualmente en nuestro país la frecuencia de asfixia del nacimiento está dada
por 6.5% de los nacidos vivos siendo severa un 2% y moderada en el 4.5% con
una letalidad del 31% al 66% de manera general
Las secuelas neurológicas son difíciles de establecer durante el período neonatal
y lactancia precoz, y la mayoría comienzan a manifestarse durante el primer año
de vida, particularmente las mayores, de donde se infiere la importancia del
seguimiento evolutivo de estos pacientes. (Cánchala & Ortega, 2014)
A pesar de los avances en el cuidado perinatal que han tenido como
consecuencia una disminución de la morbilidad y la mortalidad del recién nacido,
la incidencia de parálisis cerebral y de retraso mental no ha disminuido.
Se concluye que los niños estudiados que presentan hipoxia perinatal severa, se
observaron complicaciones de tipo neurológico acompañadas de alteraciones
estructurales del cerebro, que podían ser muy graves, y de anormalidades
electroencefalografías que perduraron durante varios meses, lo cual indica la
importancia de su prevención y de la detección temprana del daño en el niño,
con el objetivo de iniciar un tratamiento neurohabilitatorio intensivo y tratar de
evitar al máximo las secuelas.
1.1 SITUACION PROBLEMÁTICA:
La asfixia perinatal es la principal causa de mortalidad y morbilidad en los recién
nacidos en su primera semana de vida.
Anualmente, a nivel mundial nacen aproximadamente 130 millones de niños; casi
3.3 millones nacen muertos y más de 4 millones fallecen en los primeros 28 días
de vida, el 25% de éstas muertes se producen por asfixia, sobre todo en el
período neonatal temprano. (Alberto, 2015)
-
5
Si bien no existen estadísticas certeras sobre la magnitud del problema de asfixia
neonatal, ésta representa una de las principales causas de muerte y
estimaciones por la Organización Mundial de la Salud (OMS) señalan que más
de un millón de recién nacidos que sobreviven a la asfixia desarrollan parálisis
cerebral, problemas de aprendizaje y otros problemas del desarrollo. (Torres &
Rojas, 2016)
La asfixia neonatal sigue siendo un problema importante de mortalidad y
morbilidad a largo plazo en las unidades de neonatología, a pesar de las mejoras
en estudio y monitoreo perinatal. Su principal expresión clínica usada como
sinónimo es la encefalopatía hipoxico-isquemica.
Cuando a un recién nacido se le detecta asfixia perinatal el tratamiento debe ser
inmediato y constante, ya que esta produce alteraciones principalmente en la
fisiología respiratoria y circulatoria. Estas son semejantes en el feto y el recién
nacido como consecuencia de ellas disminuye el aporte de oxígeno a los tejidos
y se altera el metabolismo y funcionamiento (World Health Organization., 2013)
Lo que se busca con los resultados de esta investigación dar a conocer las
complicaciones sobre añadidas a la asfixia perinatal en recién nacidos a término,
en el manejo especializado de la asfixia y en la creación de estrategias para
disminuir las complicaciones, en el Hospital Regional Docente Ambato, para que
los mismos permitan al personal del Área de Cuidados Intensivos de
Neonatología competentes estabilicen las normas y protocolos de atención
integral materno infantil con el objetivo de mejor la calidad de vida y
supervivencia de los recién nacidos asfícticos.
1.2 PREGUNTA CIENTÍFICA:
¿De qué manera influyen las complicaciones sobreañadidas por asfixia perinatal
de recién nacidos a término en el desarrollo somático la unidad de cuidados
-
6
intensivos de neonatología del Hospital Regional Docente Ambato en el periodo
febrero – junio 2107?
1.3 OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPOS DE ACCIÓN:
Objeto de Investigación:
Neonatología
Campo de Acción:
Asfixia Perinatal
1.4 IDENTIFICACIÓN DE LA LINEA DE INVESTIGACIÓN:
Atención integral a la Mujer y a la Infancia.
1.5 OBJETIVOS:
1.5.1 Objetivo General
Determinar las complicaciones más frecuentes de asfixia perinatal que afectan a
recién nacidos a término en la Unidad de Cuidados Intensivos de Neonatología
del Hospital Regional Docente Ambato durante el periodo febrero a junio 2017
1.5.2 Objetivos Específicos
1. Fundamentar teóricamente acerca de Complicaciones más frecuentes en
el recién nacido a término afectado por asfixia perinatal
2. Identificar el porcentaje de complicaciones tempranas en los recién
nacidos posterior a la asfixia neonatal en el Hospital General Docente
Ambato.
3. Proponer la utilización de una guia educativa para la promoción y
prevención de complicaciones más frecuentes de asfixia perinatal en
recién nacidos a término en la Unidad de Cuidados Intensivos de
Neonatología del Hospital Regional Docente Ambato.
-
7
1.6 IDEA A DEFENDER:
Las complicaciones de asfixia perinatal en recién nacidos a término que han sido
hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Área de Neonatología
del Hospital Regional Docente Ambato durante el periodo febrero a junio 2017,
disminuirá las secuelas somáticas.
1.7 VARIABLES DE INVESTIGACIÓN:
Independiente: Complicaciones más frecuentes en el recién nacido a
término.
Dependiente: Asfixia Perinatal
1.8 MÉTODOS:
El método de investigación está basado en el paradigma crítico propositivo, el
mismo que se enfoca de sobre manera en el recién nacido a término y su
comportamiento y trata de buscar soluciones que ayuden en la prevención del
problema de estudio.
Adicionalmente este trabajo constituye estudiar el valor predictivo del examen
clínico temprano y perfil evolutivo, en el desarrollo somático de recién nacidos
de término con asfixia perinatal. una investigación de carácter social, por cuanto
analiza problemas de salud del ser humano dentro de la sociedad, en este caso
del neonato con complicaciones causadas por asfixia perinatal.
El enfoque investigativo sobre el cual se desarrollo es cuali-cuantitativo porque
busco la comprensión y la descripción de las complicaciones que se presentan
después de asfixia perinatal en los recién nacidos, pudiendo orientar el
tratamiento adecuado en los mismos y así evitar sus complicaciones y mejorar
el pronóstico de este rango de morbi–mortalidad en el neonato, mediante la
estadística a través de encuestas podemos orientarnos hacia los aspectos
principales y el objeto de estudio.
-
8
1.9 TIPO D ESTUDIO:
Esta investigación va a ser un estudio tanto observacional, retrospectivo y tipo
transversal
1.10 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN:
Los datos se obtendrán mediante la revisión de las Historias Clínicas datos
estadísticos con evidencia mediante el periodo de investigación, previa
autorización del Director del Hospital General Docente Ambato y médicos
tratantes del área de Neonatología aplicando técnicas confiables.
Los mismos que serán almacenados, procesados, analizados e interpretados
estadísticamente y se expresarán en forma de cuadros y gráficos estadísticos.
1.11 INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN:
Historias clínicas y datos estadísticos: este tipo de instrumento permitirá
recopilar la información necesaria y así determinar información que
complementará esta información.
1.12 DESCRIPCIÓN DE LA ESTRUCTURA ESQUEMA DE CONTENIDOS
1.12.1 CAPÍTULO I
1.1 Origen y evolución del objeto de investigación.
1.2 Análisis de las distintas posiciones teóricas sobre el objeto de
investigación.
1.3 Valoración crítica de los conceptos principales de las distintas posiciones
teóricas sobre el objeto de la investigación. Con este ejercicio, el autor debe dejar
claro los aspectos que asume como valiosos para la construcción de su
diagnóstico de la realidad y para la presentación de su propuesta.
1.4 Análisis crítico sobre el objeto de investigación actual del sector, rama o
empresa, contexto institucional.
1.5 Conclusiones parciales del capítulo.
-
9
1.12.2 CAPÍTULO II
2.1 Caracterización del sector, rama, empresa, contexto institucional o problema
seleccionado para la investigación.
2.2 Descripción del procedimiento metodológico para el desarrollo de la
investigación (que conducen al resultado que da solución al problema
planteado).
2.3 Propuesta del investigador: modelo, sistema, metodología, procedimiento,
entre otros, que realice el investigador.
2.4 Conclusiones parciales del capítulo.
1.12.3 CAPÍTULO III
3.1 Análisis de los resultados finales de investigación. Incluye validación,
aplicación y evaluación de los resultados de la aplicación de la propuesta.
3.2 Conclusiones parciales del capítulo.
1.13 APORTE TEÓRICO:
El presente trabajo está basado en recursos bibliográficos teóricos y científicos
aprobados sobre el problema a investigar, al mismo tiempo se proporciona una
fuente donde se puede consultar datos epidemiológicos, clínicos, estadísticos,
tratamiento y complicaciones sobreañadidas en recién nacidos hospitalizados en
UCI del área de neonatología , además de incluir la atención integral materno
infantil con el fin de mejorar la calidad de vida y supervivencia del recién nacido
asfíctico con complicaciones.
1.14 SIGNIFICACION PRÁCTICA:
Los resultados de la presente investigación que se encuentra fundamentada
teórica y estadísticamente, nos permitirán determinar las complicaciones más
frecuentes que padecen los recién nacidos afectados por asfixia perinatal en el
-
10
Área Cuidados de Intensivos del HGDA, lo cual puede ser útil para un diagnostico
precoz, preciso y así establecer el tratamiento específico y manejo adecuado
para las complicaciones, además de evaluar la evolución de los pacientes y no
llegar a mayores complicaciones, con todo esto vamos a investigar si existe la
aplicación de protocolos de atención de salud y así disminuir la morbimortalidad
infantil.
1.15 NOVEDAD CIÉNTIFICA:
El presente trabajo de investigación es con el objetivo de identificar claramente
cuáles son las principales complicaciones sobreañadidas relacionadas con
asfixia perinatal en el campo de estudio, tiene mucha novedad cientifica debido
a que son pocos los estudios que se han realizado anteriormente acerca de este
tema , reconociendo que el servico de neonatologia es un área crítica que
necesita la atención especial y minuciosa ya que se encuentra en juego la
recuperación de muchos recién nacidos que presentaron alguna complicación
al momento de su naciemiento.
-
11
CAPÍTULO I
MARCO TEÓRICO
1.1 DESARROLLO DEL APARATO RESPIRATORIO Y DEL SISTEMA CIRCULATORIO
El aparato respiratorio se desarrolla a partir de la 4ª semana del desarrollo
embriológico hasta el 7º mes el pulmón se encuentra en la fase canalicular de su
desarrollo, en el cual los bronquiolos se desarrollan en conductos cada vez más
pequeños (sacos alveolares o alvéolos primitivos).
Posteriormente a esta fase tenemos la etapa alveolar, el pulmón sufre una serie
de transformaciones que harán posible la respiración: las células cúbicas de los
bronquiolos respiratorios pasan a ser planas y, además, se forma una densa red
de capilares que hace posible el intercambio de gases. A partir de entonces, el
número de alvéolos aumenta progresivamente, de forma que en el momento del
nacimiento solo se han formado el 20% de los alvéolos definitivos (el resto se
forman en los 8-10 primeros años de vida). Las células productoras de
surfactante (neumocitos tipo II) aparecen al final del sexto mes y su correcto
funcionamiento es indispensable para permitir la respiración. (Persaud, 2004)
El surfactante pulmonar o surfactina es un agente tensoactivo encargado de
reducir la tensión superficial en la interfase ventilatoria aire-sangre. Este
mantiene la distensión alveolar y evita el deterioro del revestimiento epitelial
producido por el roce del aire y las células. Es un compuesto con alto contenido
en fosfolípidos (lecitina y esfingomielina). En el 7º mes de vida ya hay suficientes
capilares como para poder permitir un intercambio gaseoso eficiente y mantener
la vida del neonato en caso de parto prematuro.
En el feto, los pulmones están llenos de fluido integrado por: líquido amniótico
(debido a que los movimientos respiratorios comienzan antes del nacimiento, en
https://es.wikipedia.org/wiki/Surfactante_pulmonarhttps://es.wikipedia.org/wiki/L%C3%ADquido_amni%C3%B3tico
-
12
torno a la 10ª semana), secreciones bronquiales y algo del ya mencionado
surfactante (la cantidad de surfactante aumenta durante las dos últimas semanas
de gestación). (T.W.Sadler, 2007)
Gráfico 1. Desarrollo del Aparato Respiratorio
Fuente: Embriologia Medica – Langman / Ilustración de Desarrollo Aparato Respiratorio
El sistema circulatorio comienza a desarrollarse en la 3ª semana se origina a
partir de células cardiogénicas que migran al mesodermo, se revisten de
endotelio y se rodean de mioblastos para formar el tubo cardíaco (primordio del
corazón). En la cuarta semana, este tubo se pliega, dando lugar al asa cardíaca,
en la que las cavidades que forman el corazón están dispuestas igual que en el
adulto. Posteriormente se forman los tabiques que separan las cavidades.
La sangre oxigenada que sale de la placenta pasa por la vena umbilical al feto.
Al aproximarse al hígado pasa a través del conducto venoso de Arancio para
evitar entrar en los sinusoides hepáticos (tiene un mecanismo de esfínter cerca
de la desembocadura de la vena umbilical, se cierra cuando debido a
https://es.wikipedia.org/wiki/Sistema_circulatoriohttps://es.wikipedia.org/wiki/Placenta
-
13
contracciones uterinas el retorno venoso es excesivo, de esta manera se impide
la sobrecarga brusca del corazón). A través de este conducto llega a la vena
cava inferior (CVI) donde se mezcla con sangre desoxigenada (de los miembros
inferiores) de camino a la aurícula derecha. (Mario A. Dvorkin, 2010)
En la aurícula derecha, la mayor parte de la sangre pasa a través del foramen
oval (comunicación interauricular de los neonatos). No toda la sangre que llega
a la aurícula derecha es capaz de atravesar a la izquierda, ya que una parte
choca contra el borde inferior del septum secundum se mezcla con la sangre
proveniente de la vena cava superior (VCS) pasando al ventrículo derecho.
La sangre que llega al ventrículo derecho sale en dirección a las arterias
pulmonares. En este punto nos encontramos con el conducto arterioso de Botal
que desvía una gran cantidad de sangre a la arteria aorta descendente evitando
que pase por los pulmones (inactivos, por lo que no realizan el intercambio
gaseoso y no necesitan por tanto tanta cantidad de volumen sanguíneo).
La sangre que pasa a la aurícula izquierda, proveniente de la aurícula derecha,
recibe la sangre que no ha pasado por el conducto arterioso de botal, que ha
perfundido los pulmones y regresa al corazón por las venas pulmonares. Esto
quiere decir que la sangre proveniente de los pulmones también se mezcla con
la proveniente de la aurícula derecha. Esta sangre sale ahora por la arteria aorta.
Las primeras ramas de la aorta son las arterias coronarias y las carótidas. Esto
quiere decir que la sangre más oxigenada va a llegar a la cabeza (cerebro) y
corazón, que necesitan mucho aporte energético, O2 y nutrientes para su
desarrollo. (HALL, 2011)
Posteriormente la sangre se va a ir desoxigenado. Como ya hemos comentado,
tras hacer el cayado aórtico, la aorta descendente recibe la sangre del conducto
arterioso de Botal, que hace volver a descender la oxigenación sanguínea.
-
14
Gráfico 2. Desarrollo del Aparato Circulatorio
Fuente: Pdf origen y desarrollo del embarazo: placenta y anexos fetales / Ilustración esquema de Aparato Circulatorio
1.2 CIRCULACIÓN FETO-PLACENTARIA
El aparato circulatorio durante la etapa prenatal tiene varias diferencias con
respecto al que existe después del nacimiento:
1. La oxigenación de la sangre se realiza en la placenta y no a nivel pulmonar.
2. La sangre venosa y arterial no están totalmente separadas una de la otra, ya
que hay varios puntos en que se mezclan a través de comunicaciones entre
ambos sistemas.
3. La concentración de O2 en la sangre circulante es menor en la circulación fetal
que en la postnatal.
-
15
A partir de la 6ª o 7ª semana queda ya bien establecida la circulación fetal, la
cual se mantendrá durante toda la vida prenatal y cambiará drásticamente al
momento del nacimiento. El proceso de oxigenación de la sangre fetal se va a
realizar en la placenta, desde donde la sangre oxigenada va a ser transportada
por la vena umbilical (dentro del cordón umbilical) hacia el sistema circulatorio
fetal.
Esta sangre que va por la vena umbilical es la que presenta la mayor
concentración de O2 de todo el sistema, ya que aún no ha pasado por ningún
tejido en donde se realice intercambio gaseoso, ni tampoco por ningún sitio
donde se mezcle con sangre desoxigenada; la presión a la que discurre la sangre
a este nivel en gran medida es modulada por las contracciones uterinas.
La vena umbilical penetra a la cavidad abdominal fetal y asciende hasta nivel del
hígado donde tiene dos opciones para seguir:
Seguir por un vaso que pasa por detrás del hígado: el conducto venoso,
para finalmente desembocar en la vena cava inferior fetal.
Penetrar a la circulación porta del hígado, llevándole O2 y nutrientes al
tejido hepático, para finalmente salir por las venas supra hepáticas y
desembocar también a la vena cava inferior; durante su trayecto, la
sangre que sigue esta vía va a sufrir una ligera de saturación de O2.
La proporción de sangre que entra por cada una de estas dos vías va a ser
controlada por un esfínter fisiológico que se encuentra a la entrada del conducto
venoso y que protege al corazón fetal de recibir sangre a gran presión cuando
hay contracciones uterinas. (GUYTON AC, 2012)
De esta forma, por cualquiera de estas dos vías, la sangre llega a la vena cava
inferior, donde se mezcla en cierta medida con la sangre desoxigenada que
transporta este vaso procedente de la mitad inferior del cuerpo fetal.
La mezcla que tiene la sangre a este nivel hace que la saturación de O2
disminuya un poco con respecto a la vena umbilical.
Toda esta sangre que va por la vena umbilical (oxigenada y desoxigenada) llega
finalmente al atrio derecho del corazón, donde la mayor cantidad de ella cruza a
-
16
través de la fosa oval hacia el atrio izquierdo, y sólo una pequeña cantidad lo
hace hacia la tricúspide.
Al atrio derecho llega también la sangre desoxigenada de la vena cava superior
(que trae la sangre utilizada por la mitad superior del cuerpo) y del seno coronario
(con la sangre utilizada por el corazón); la sangre que entra por estas dos vías
pasa preferencialmente hacia el ventrículo derecho a través de la tricúspide.
La sangre que llega al ventrículo derecho va a salir a través de la arteria
pulmonar, pero como los pulmones están aún colapsados sólo una pequeña
proporción de ella va a pasar a los capilares pulmonares y la mayor parte va a
pasar por el conducto arterioso hacia el cayado de la aorta, donde se mezclará
con la sangre que viene por esta arteria. (Martínez, 2010)
Esa pequeña cantidad de sangre que pasó hacia los capilares pulmonares, va a
regresar al corazón, al atrio izquierdo, donde se unirá con la corriente que está
cruzando por la fosa oval procedente del atrio derecho.
Toda esta sangre del atrio izquierdo va a pasar por la mitral hacia el ventrículo
izquierdo, de donde saldrá por la aorta ascendente.
La concentración de O2 que tendrá esta sangre que está circulando por las
cavidades izquierdas, será un poco más baja que a nivel de la vena umbilical,
pero más alta que la que tiene a nivel de la aorta descendente.
A su paso por la valva aórtica, una pequeña cantidad de sangre se irá hacia las
arterias coronarias para la irrigación del corazón, sangre que finalmente
retornará al atrio derecho por el seno coronario.
La sangre que llega a la aorta ascendente llega al cayado de la aorta, donde
parte de ella es enviada a través del tronco braquiocefálico derecho, la carótida
primitiva izquierda y la subclavia izquierda hacia la cabeza y las extremidades
superiores, regiones que recibirán sangre con suficiente concentración de O2. 1
Finalmente, la sangre que no se va por estas arterias del cayado aórtico,
continúa su camino y se va a mezclar con la sangre que trae el conducto arterioso
(procedente de la pulmonar) y que está muy pobremente oxigenada, por lo que
al juntarse, la sangre mezclada que continuará hacia la aorta descendente
mostrará una notoria disminución en su oxigenación y de esta forma va a ir
-
17
siendo distribuida a todos los restantes tejidos fetales (a nivel del tórax, abdomen
y extremidades inferiores). (SERRANO, 2013)
Toda esta sangre que va a ser distribuida por los tejidos fetales, después de
pasar por los lechos capilares tisulares, retornará por sus afluentes respectivas
a las venas cavas superior e inferior que la llevarán hasta el atrio derecho donde
se reiniciará nuevamente su circulación.
A nivel de las arterias iliacas, se originan las arterias umbilicales, las cuales
llevarán nuevamente la sangre a la placenta para su oxigenación.
Gráfico 3. Circulación Materno Fetal
Fuente: http://obstetriciaeneo.blogspot.com / Ilustración de Circulación Feto-Placentaria
-
18
1.3 DEFINICIÓNES:
No existe una definición específica y universalmente aceptada de asfixia
neonatal o asfixia del nacimiento.
Asfixia perinatal:
Significa, etimológicamente una agresión al feto o neonato que se caracteriza
por una falla en el intercambio gaseoso, por una disminución de oxígeno y
aumento de dióxido de carbono con acidosis secundaria que afecta a todos los
órganos y sistemas en diverso grado según su intensidad y duración.
Las consecuencias son hipoxia, hipercapnia e hipoxia tisular y acidosis
metabólica o mixta, hipotensión arterial y lesión tisular multisistémica; el daño
más relevante se produce en el Sistema Nervioso Central con grandes
consecuencias en cuanto a mortalidad y secuelas La expresión es por Apgar
bajo que se prolonga por más de 10, 15 o 20 minuto. (Fernández, 2014)
Clínicamente es un síndrome que comprende: la suspensión o grave disminución
del intercambio gaseoso a nivel de la placenta o de los pulmones, que resulta en
hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular con acidosis metabólica.
La asfixia va frecuentemente acompañada de isquemia y de acumulación de
productos del catabolismo celular. Ésta puede ocurrir tanto, antes del nacimiento,
durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto, como también después del
nacimiento, puede producirse por causas que afecten a la madre, a la placenta
y/o cordón umbilical o al propio feto (Hipoxia Perinatal, 2012)
Hipoxemia: reducción de oxígeno en la sangre.
Hipercapnia: Aumento del dióxido de carbono en la sangre.
Hipoxia: disminución de la entrega de oxígeno a los tejidos.
Acidosis indica un trastorno en los electrolitos de la sangre que puede cambiar
el pH de la sangre y conduce a lo que se llama acidemia la cual, a su vez, puede
producir un estado comatoso y la muerte.
Isquemia: daño de los tejidos por hipoxia. Periodo neonatal: primeros 28 días
de vida.
-
19
El período perinatal: período comprendido entre la semana 28 de gestación y
el séptimo día de vida.
Depresión neonatal: Apgar baja inicialmente con recuperación posterior, Apgar
al minuto menor igual a 6 con aumento, 7 o más a los cinco minutos y posterior,
con evolución neurológica neonatal normal.
El daño causado por la asfixia dependerá de la medida y duración en que se
altere la entrega de oxígeno a los tejidos; la cual depende de:
La cantidad de oxigeno de la sangre arterial,
Determinada por la concentración de hemoglobina,
Tipo de hemoglobina y Pa02, y - de una circulación adecuada.
Los Comités de Medicina Materno- Fetal, del Feto y Recién Nacido de la
Asociación Americana de Obstetras y Ginecólogos (AAOG) y de la Academia
Americana de Pediatría (AAP) establecen que para que exista asfixia perinatal
con posibilidad de causar daño neurológico deben de existir los siguientes
factores:
Acidemia metabólica o mixta grave medida en la sangre de la arteria
umbilical (pH menor de 7.00).
Persistencia de un valor de 0 a 3, por más de 5 minutos, del test de Apgar
(el “puntaje” de APGAR fue creado por la Dra. Virginia Apgar con el objeto
de estimar el estado del bebé inmediatamente al nacimiento y determinar
si requiere alguna maniobra de apoyo o reanimación cardiopulmonar)
Se evalúa al minuto y a los 5 minutos de vida.
El Apgar al minuto expresa principalmente la evolución prenatal. El Apgar
a los 5 minutos tiene un mayor valor pronóstico en cuanto a la normalidad
o potencial anormalidad neurológica y riesgo de mortalidad.
El Apgar bajo al minuto (0-3) es significativamente más frecuente a más
bajo peso y aumenta el riesgo de mortalidad. El test de Apgar es por lo
tanto, una información esencial.
-
20
Secuelas neurológicas neonatales (por ej., convulsiones, coma, bajo tono
muscular).
Falla en la función de cuando menos dos sistemas (cardiovascular,
pulmonar, renal.).
Únicamente en estos casos se puede concluir que ha existido asfixia
perinatal.
(Cuidados Intensivos Neonatales, 2012).
1.4 INCIDENCIA
La incidencia de la asfixia varía según los diferentes centros de atención y los
criterios diagnósticos que se le da.
Se puede calcular que se presenta en alrededor del 0,2 al 2% de los recién
nacidos, inversamente proporcional al peso y la edad gestacional al nacimiento.
Se presenta en el 0.5% de los recién nacidos por arriba de las 36 semanas.
Alrededor del 60% de los recién nacidos “asfixiados graves muestra daño
orgánico. En la mayoría de los casos el daño y el efecto es mínimo, pero sin
embargo en alrededor del 0,4% de todos los recién nacidos el daño por la asfixia
causa disfunción de diferentes órganos incluyendo el cerebro; en el 0.1% se
asocia a daño cerebral y secuelas neurológicas. Se ha concluido que la mayor
parte de las lesiones cerebrales hipoxicoisquémicas (90% de los casos) se
origina en el periodo preparto y sólo 10% en el periodo posnatal. (MJ, 2000)
La estimación de la incidencia de APN varía en las diferentes regiones del
mundo; en los países desarrollados la asfixia perinatal severa es cerca de 1 x
1.000 nacidos vivos y, en los países en vía de desarrollo, es más común.
Anualmente, la APN es responsable de aproximadamente el 23% de las cuatro
millones de muertes neonatales ocurridas en el planeta. Además, es causante
de múltiples alteraciones importantes en la función neurológica del recién nacido,
generando discapacidad y transformaciones en el neurodesarrollo. (Dr. Federico
Gómez, 2011)
-
21
Aumenta la incidencia en:
Hijos de madre diabética –
Hijo de madre toxemica
Retardo en el crecimiento intrauterino
Presentación pélvica
Neonatos pos maduros
1.5 IMPACTO MUNDIAL:
La OMS calcula que cada año padecen asfixia 5 millones de recién nacidos de
los cuales fallecen el 20% mientras que el otro 20% presentan secuelas
neurológicas.
1.6 MORTALIDAD NEONATAL
La mortalidad neonatal es el indicador que se usa para expresar el riesgo de
fallecer o las expectativas de sobrevida de los recién nacidos durante los
primeros 28 días de vida. Este indicador se subdivide en mortalidad neonatal
temprana entre 1 y 6 días, y mortalidad neonatal tardía entre 7 y 28 días.
Este parámetro indica las condiciones de embarazo y parto de una población que
a su vez está relacionado con su estado socioeconómico y con la oportunidad y
calidad de atención de los servicios de salud.
Es importante fortalecer el cuidado prenatal, la atención del parto por personal
calificado y la infraestructura y el proceso de atención de las diversas
instituciones de salud. A nivel mundial, se ha estimado que las principales causas
de muerte neonatal son prematuridad (28%), infecciones (26%) y asfixia (23%).
Las malformaciones congénitas son responsables del 7 - 8% de la mortalidad
neonatal. (Adcock LM, 2009)
1.7 ETIOLOGÍA
La mayoría de las causas de asfixia perinatal son de origen intrauterino. Según
Volpe aproximadamente el 5% ocurre antes del inicio del trabajo de parto, 85%
durante el parto y expulsivo y el 10% restante durante el período neonatal.
-
22
La asfixia intrauterina se expresa clínicamente al nacer como una depresión
cardiorrespiratoria, que si no es tratada oportunamente adoptando medidas de
reanimación, se gravará esta patología.
Otras causas que pueden presentarse como una depresión cardiorrespiratoria,
son: las malformaciones congénitas, los prematuros, las enfermedades
neuromusculares y las drogas depresoras del SNC administradas a la madre
durante el parto. (Jose Luis Flores Compadre, 2013)
1.8 CRITERIOS DE ASFIXIA PERINATAL
Los Comités de Medicina Materno- Fetal, del Feto y Recién Nacido de la
Asociación Americana de Obstetras y Ginecólogos (AAOG) y de la Academia
Americana de Pediatría (AAP) establecen que para que exista asfixia perinatal
con posibilidad de causar daño neurológico deben de existir los siguientes
criterios:
Acidemia metabólica o mixta grave medida en la sangre de la arteria
umbilical (pH menor de 7.00).
Persistencia de un valor de 0 a 3, por más de 5 minutos, del test de Apgar
(el “puntaje” de APGAR fue creado por la Dra. Virginia Apgar con el objeto de
estimar el estado del bebé inmediatamente al nacimiento y determinar si requiere
alguna maniobra de apoyo o reanimación cardiopulmonar)
Se evalúa al minuto y a los 5 minutos de vida.
El Apgar al minuto expresa principalmente la evolución prenatal. El Apgar
a los 5 minutos tiene un mayor valor pronóstico en cuanto a la normalidad o
potencial anormalidad neurológica y riesgo de mortalidad.
El Apgar bajo al minuto (0-3) es significativamente más frecuente a más
bajo peso y aumenta el riesgo de mortalidad. El test de Apgar es por lo tanto,
una información esencial.
Secuelas neurológicas neonatales (por ej., convulsiones, coma, bajo tono
muscular).
Falla en la función de cuando menos dos sistemas (cardiovascular,
pulmonar, renal, gastrointestinal, hematológico.).
-
23
Únicamente en estos casos se puede concluir que ha existido asfixia
perinatal.
(Javier Torres Muñoz MD, 2012)
1.9 FISIOPATOLOGÍA
La asfixia ocurre en presencia de una agresión hipoxicoisquémica al recién
nacido produce alteraciones en la fisiología respiratoria y circulatoria. Se ponen
de manifiesto los reflejos de vasoconstricción selectiva, con disminución del flujo
sanguíneo a órganos no vitales como intestino, bazo, riñones, músculo, piel y
hueso. Aumenta el flujo sanguíneo a órganos como cerebro, miocardio y
glándulas suprarrenales. Como consecuencia de ellas disminuye el aporte de
oxígeno a los tejidos y se altera el metabolismo y funcionamiento celular.
El recién nacido tienen una mejor capacidad adaptativa a situaciones de hipoxia,
gracias a su menor utilización energética tisular y al mayor contenido de
glicógeno del músculo cardíaco; esto les permite mantener la función cardiaca
por períodos más prolongados que el adulto.
1.9.1 Mecanismos básicos para explicar la asfixia:
Período inicial de movimientos respiratorios rápidos que van
disminuyendo conforme la asfixia progresa, luego respiraciones
profundas (boqueo)
Cese de los movimientos respiratorios: Apnea primaria, hay cianosis
pero el tono muscular está conservado. En este momento la respiración
puede reiniciarse en la mayoría de los casos con estímulos táctiles y
administración de O2. Si la asfixia continúa se produce:
Período de respiraciones profundas y jadeantes, luego del último jadeo
viene
La apnea secundaria que se manifiesta como cianosis y palidez,
hipotensión y ausencia de tono muscular y reflejos, requiere ventilación
con presión positiva para reiniciar la respiración.
-
24
En este periodo en RN puede fallecer si no se inicia oportunamente la ventilación
asistida con oxígeno.
Hay disminución y redistribución del gasto cardíaco privilegiándose el
flujo hacia cerebro, corazón, y suprarrenales, en detrimento del flujo hacia
los pulmones, riñones, intestino y músculo esquelético.
La resistencia vascular pulmonar y la presión de la arteria pulmonar
aumentan manteniendo en el recién nacido un patrón de circulación fetal
que dificulta más la oxigenación del niño con ventilación asistida.
(Ecuador), 2008)
1.10 FACTORES DE RIESGO DE ASFIXIA PERINATAL
Tabla 1. Factores de Riesgo de Asfixia Perinatal
Factores de Riesgo para el Desarrollo de Asfixia Perinatal
Demográficos
Maternos
Intraparto
Neonatales
Nivel
socioeconómico
Edad 30
Sufrimiento fetal
agudo
Macrosomía fetal
Escolaridad
Enfermedad hipertensiva
Prolapso de cordón
RCIU
Paridad > o = 4
Enfermedad
cardiaca
Desprendimiento de
placenta
Oligo/Poli hidramnios
Paridad nula
Enfermedad Endocrina
Circular de cordón
SALAM
Infección Urinaria
Prolongación de parto
Malformaciones
congénitas
Infección Vaginal
Distocia de
presentación
Síndrome de transfusión
feto fetal
-
25
1.10.1 FACTORES PREPARTO:
1.- Preeclampsia: es una afección del embarazo en la cual se presentan
hipertensión arterial y proteína en la orina después de la semana 20 (finales del
segundo trimestre o tercer trimestre) de gestación, se presenta en primigestas,
de 20 a 35 años.
Se define a la presencia de hipertensión arterial >140/90, proteínas en orina >=
0,3gramos/litro en orina de 24 horas y retención de líquidos a nivel de todo el
cuerpo (edemas), durante el embarazo. (Trastornos Hipertensivo en el
Emabarazo, 2015)
2.- Diabetes Gestacional: es la presencia de glucemia alta que empieza o se
diagnostica primero durante el embarazo.
Generalmente empieza en la mitad del embarazo. Todas las mujeres
embarazadas deben recibir una prueba oral de tolerancia a la glucosa entre las
semanas 24 y 28 del embarazo para detectar la afección. Las mujeres que
tengan factores de riesgo para este tipo de diabetes pueden hacerse este
examen más temprano en el embarazo. (Diabetes Gestacional, 2015)
3.- Oligohidramnios: Normalmente, la cavidad amniótica contiene entre 600 ml
y 2.000 ml de líquido que tiene por objeto actuar como amortiguador protegiendo
al feto de posibles golpes a lo largo de todo su desarrollo. Cantidades menores
reciben el nombre de oligohidramnios.La escasez de líquido amniótico no da
lugar a anomalías en el parto, aunque si es muy pronunciada y ocasiona un
retraso en la dilatación.
(Physiology of amniotic fluid volumen regulation, 2000)
4.- Uso de drogas: El uso de la mayor parte de los fármacos durante el
embarazo no es recomendable. Sin embargo, diferentes situaciones hacen
necesario elempleo de medicamentos, ya sea para mantener la salud de la
madre o para inducir efectos favorables en el desarrollo fetal. La oxitocina
durante la labor de parto (como estimulante de las contracciones).
-
26
5.- Infección materna durante el embarazo: La infección de las vías urinarias
constituye una de las infecciones más frecuentes durante el embarazo. Los
microorganismos involucrados son principalmente las enterobacterias, entre
ellas Escherichia coli (80% de los casos), Klebsiella ssp, Proteus mirabilis,
Enterobacter ssp. Existen además otros agentes que siguen en frecuencia,
como ser Streptococcus del grupo B y Staphylococcus coagulasa negativo.
(Infeción de Vías Urinarias en el Embarazo, 2013)
1.10.2 FACTORES DURANTE EL PARTO:
1.- Cordón umbilical: Prolapso del cordón, (salida del cordón umbilical antes
que el bebé), el cordón umbilical está comprimido en algún punto e impide la
circulación o hay circular de cordón que rodea el cuello del bebé.
2.- Placenta: La sangre que fluye en la placenta disminuye por varias razones:
Enfermedad hipertensiva: de la madre con toxemia gravídica
(preclamsia),
Insuficiencia placentaria: la placenta no funciona debidamente o tiene
alteraciones de su implantación (placenta previa) e irrigación, está
desgarrada, o se ha infartado.
Abruptio placenta: la placenta se desprende antes del parto.
3.- Hipertonía uterina: las contracciones son demasiado fuertes y seguidas lo
que provoca una deficiencia en la oxigenación.
4.- Distocia de presentación: de nalgas u otras posiciones anormales durante el parto (el bebé viene de nalgas o de pies)
5.- Parto prolongado
6.- Sufrimiento Fetal Agudo: (la actividad del corazón está disminuida) por
malformaciones cardiovasculares o está deprimida por la presencia de alguna
-
27
enfermedad neuromuscular o por las drogas depresoras del sistema nervioso
central (SNC) administradas a la madre durante el parto. (Daripa Mandira, 2013)
1.10.3 FACTORES NEONATALES
1. Macrosomía: (el bebé es muy grande y pesa más de 4 kg), desproporción
céfalo-pélvica (la cabeza del bebé es demasiado grande para el tamaño de pelvis
de la madre).
2. Restricción del crecimiento del bebé en el útero
3. Malformaciones congénitas: constituyen una de las principales causas de
muerte prenatal.
4. Oligohidramnios (poca cantidad de líquido amniótico) o polihidramnios
(demasiado líquido amniótico). Ambas son señal de alarma en el embarazo.
5. Síndrome de aspiración de meconio (es una afección grave en la cual un
recién nacido aspira una mezcla de meconio y líquido amniótico hacia los
pulmones cerca del momento del parto
6. Neumopatías (cualquier enfermedad o trastorno que ocurre en los pulmones
o que hace que éstos no trabajen apropiadamente), cardiopatías, etc. (Prog
Obstet Ginecol. , 2011).
1.11 DIAGNÓSTICO
Evitar la hipoxia es un reto para todo el equipo médico perinatal, sin embargo
aún no hay acuerdo de cuál es la mejor manera de diagnosticarla en útero ya
que la mayoría de las pruebas diagnósticas no son 100% seguras.
1.11.1 DIAGNÓSTICO ANTES DEL PARTO
Estudios de imagen y laboratorio: La ciencia obstétrica ha establecido
sistemas para monitorear el estado del bebé desde el embarazo y al inicio de la
labor de parto y la asfixia fetal
La ecografía o ultrasonido: para detectar a los fetos con retraso del
crecimiento intrauterino, pero existen dificultades en la utilización de esta técnica,
-
28
ya que cuando se hace un solo estudio durante todo el embarazo, no se puede
verificar cambios en la velocidad de crecimiento.
Valoración del líquido amniótico: El diagnóstico de oligohidramnios (falta
de líquido amniótico) es esencialmente por ultrasonido y se considera un signo
de alarma por lo que, ante el diagnóstico del mismo, el médico estará obligado a
poner en marcha otras actuaciones obstétricas.
Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal: La auscultación debe
efectuarse durante al menos 30 segundos después de una contracción. En
pacientes de alto riesgo, el American College of Obstetricians and Ginecologist
(ACOG) recomienda la valoración y registro de la frecuencia cardiaca fetal (FCF)
cada 15 min, al menos durante la fase activa del parto. Es un método fácil de
realizar, bien tolerado por la embarazada y que no requiere aparatos
sofisticados.
Perfil biofísico fetal: Incluye la medición de los movimientos respiratorios y
corporales, tono o fuerza de estos movimientos, volumen del líquido amniótico y
la FCF. Aunque la frecuencia de los falsos positivos es del 30%, los resultados
son mejores que con la valoración aislada de la FCF. (Perinatal Factors Leading
to Birth Asphyxia among Term Newborns in a Tertiary Care, 2014)
Un registro es anormal cuando la FCF basal es inferior a 110 latidos/minuto, hay
ausencia de variabilidad, o aparecen “desaceleraciones” en cada una de las
contracciones.
Cuando se detecte mediante auscultación una FCF indicativa de alarma y los
signos anormales persistan, el médico seguramente considerará realizar una
cesárea.
Estimulación vibro-acústica (EVA): Se basa en que el feto sano, a partir de
las 28 semanas de gestación, responde con un movimiento brusco y una
elevación de la FCF a la estimulación con ruido y vibración
-
29
Doppler: El doppler es una técnica relativamente nueva que estudia la
dinámica circulatoria entre el feto y la placenta y entre el útero y la placenta.
1.11.2 DIAGNÓSTICO DURANTE EL PARTO
Monitorización electrónica continúa de la FCF durante el parto: La
monitorización electrónica continua de la frecuencia cardiaca se introdujo a
principio de los setenta. Desgraciadamente, algunos estudios han puesto de
manifiesto una mayor frecuencia de cesáreas y partos vaginales quirúrgicos
debidos a diagnósticos erróneos de sufrimiento fetal en pacientes con
monitorización electrónica continúa. Además no se ha demostrado su utilidad
comparada con la medición de cada 15 minutos.
Electrocardiograma: la interpretación de los patrones de FCF en relación con
las contracciones uterinas permite evaluar el estado fetal durante el parto lo que
reduce la cifra de cesáreas por sufrimiento fetal en un 53%.
Cordocentesis/medición del equilibrio ácido-básico: La medición del
equilibrio ácido base (EAB) es la piedra angular del diagnóstico de la hipoxia fetal
que va a condicionar el tratamiento que el médico debe tomar para evitar el
riesgo de daño neurológico.
Monitorización continua del equilibrio ácido-base: La determinación de los
valores del EAB durante el parto mediante micro tomas de muestras de sangre,
o en arteria umbilical en el recién nacido, permite obtener valores puntuales de
un proceso que es dinámico.
Control Cardiotocográfico: Registra simultáneamente la actividad cardiaca
del bebé y la actividad uterina –contracciones- incluyendo los movimientos
fetales. Las contracciones pueden disminuir el flujo sanguíneo a la placenta y,
por lo tanto, la oxigenación fetal. El feto que ya tiene hipoxia, tolera mal estas
circunstancias y puede experimentar problemas en el corazón y disminución del
gasto cardiaco.
(Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias, 2013)
-
30
Seguramente el médico hará un registro cardiotocográfico de corta duración en
el momento en el que se inicia el trabajo de parto en las embarazadas
consideradas de alto riesgo.
Observación de la presencia de meconio en el líquido amniótico: En el
pasado la presencia de meconio en el líquido amniótico se consideraba un signo
de hipoxia fetal. Sin embargo, actualmente se considera que el meconio es un
hallazgo inespecífico que puede guardar relación con una gran variedad de
problemas además de la asfixia. Por ejemplo, las malformaciones
cardiovasculares (13.9%) la isoinmunización Rh, la corioamniotis (37.7%) y la
preeclampsia (11.1%).
El valor predictivo del meconio como indicador de asfixia fetal es algo mayor
cuando se da en embarazos de alto riesgo y cuando es de color verde oscuro o
negro, espeso y pegajoso. El meconio ligeramente coloreado, de tonalidad
amarilla o verdosa, guarda escasa relación con la hipoxia fetal.
1.11.3 DIAGNÓSTICO DESPUÉS DEL PARTO
Diagnóstico clínico:
El recién nacido muestra disminución del tono muscular y dificultad para iniciar
espontáneamente las respiraciones. Si el bebé no inicia rápidamente su
respiración existirá una privación en el aporte de oxigeno que lo llevará a un
estado de hipoxia con acumulación de toxinas, acidosis progresiva y signos
neurológicos anormales.
Índice de APGAR: es un examen clínico que se realiza al recién nacido después
del parto, en donde el neonatólogo realiza una prueba en la que se valoran cinco
parámetros para obtener una primera valoración simple, y clínica sobre el estado
general del neonato después del parto.
El recién nacido es evaluado de acuerdo a cinco parámetros fisioanatómicos
simples, que son:
Tono muscular.
-
31
Esfuerzo respiratorio.
Frecuencia cardíaca.
Reflejos.
Color de la piel
El test se realiza al minuto, a los cinco minutos (y, ocasionalmente, cada 5
minutos hasta los 20 minutos de nacido si la puntuación hasta los cinco minutos
es inferior a siete). La puntuación al primer minuto evalúa el nivel de tolerancia
del recién nacido al proceso del nacimiento y su posible sufrimiento, mientras
que la puntuación obtenida a los cinco minutos evalúa el nivel de adaptabilidad
del recién nacido al medio ambiente y su capacidad de recuperación. Un recién
nacido con una puntuación más baja al primer minuto que al quinto, obtiene unos
resultados normales y no implica anormalidad en su evolución. De lo contrario, a
un recién nacido que marca 0 puntos de Apgar se debe de evaluar clínicamente
su condición anatómica para dictaminarle estado de muerte.Sólo como una regla
nemotécnica, la palabra Apgar puede usarse como un acrónimo para recordar
los criterios evaluados: Apariencia, Pulso, Gesticulación, Actividad y
Respiración.
Actualmente sigue usándose como un test rápido, sencillo y preciso para evaluar
la vitalidad del recién nacido. Tiene también cierta capacidad de predicción del
pronóstico y la supervivencia, y su uso es práctica habitual hoy en día en todos
los centros de sanitarios que atienden partos.
Tabla 2. Valoración de Apgar
TABLA DE VALORACIÓN DE APGAR
Puntaje Parcial
0
1
2
Frecuencia cardiaca
No hay
Lenta menos de 100
100 o más
Esfuerzo respiratorio
No hay , no respira
Llanto débil, respira mal
Llanto vigoroso
-
32
Tono muscular
Flácido
Algo de flexión de las extremidades
Movimientos activo con buena flexión
Irritabilidad o movimientos a estímulos
No reacciona
Mueca, succión , algo de movimiento al estímulo
Tos, estornudo , llanto ,reacciona defendiéndose
Color de piel
Cianótico o pálido
Pies o manos cianóticas
Completamente rosado
Elaborado por: Virginia Apgar médico-anestesista especializada en obstetricia /
Valoración de Apgar
Tabla 3. Interpretación de Apgar
Elaborado por: Virginia Apgar médico-anestesista especializada en obstetricia /
Interpretación Apgar
Si el bebé está en buenas condiciones obtendrá una puntuación de 7 a 10
puntos. Si obtiene de 4 a 6 puntos su condición fisiológica no está respondiendo
adecuadamente y el neonato requiere una valoración clínica y recuperación
inmediata. Si es igual o menor a 3, necesita atención de emergencia como
medicamentos intravenosos, y respiración asistida. Si la puntuación es 0, es muy
probable que bajo un perfecto estudio clínico se le dictamine el estado resolutivo
de muerte.
Se pueden valorar mediante esta prueba, a embarazos no controlados,
determinaciones sobre ciertos síndromes y/o signos patológicos con los cuales
INTERPRETACIÓN DE APGAR
Puntaje
Interpretación
0 - 3
Severamente deprimido
4 7
Moderadamente deprimido
>7
Bienestar
https://es.wikipedia.org/wiki/Virginia_Apgarhttps://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%A9dicohttps://es.wikipedia.org/wiki/Anestesistahttps://es.wikipedia.org/wiki/Obstetriciahttps://es.wikipedia.org/wiki/Virginia_Apgarhttps://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%A9dicohttps://es.wikipedia.org/wiki/Anestesistahttps://es.wikipedia.org/wiki/Obstetricia
-
33
se haya malformado el producto, y que pueda presentar diversas fisiopatologías
o alteraciones. El APGAR es un dato de relevancia para la Salud Pública Infantil
Espectrometría casi infrarroja: Esta técnica no invasiva, permite medir el
volumen sanguíneo en el cerebro, los niveles de hemoglobina oxigenada y
desoxigenada, así como las reacciones ante cambios en la presión del dióxido
de carbono arterial. Los estudios preliminares realizados en recién nacidos a
término con asfixia perinatal demuestran que el procedimiento resulta eficaz para
conocer los cambios que ocurren durante la fase de reoxigenación y los
resultados tienen valor pronóstico.
Medición de gases en la muestra de sangre del cordón umbilical: Los
gases (oxígeno y CO2) de la vena y arteria umbilicales suelen medirse en el
momento del parto para determinar la situación del metabolismo ácido-básico del
recién nacido en el momento de nacer. Este estudio se hace cuando el médico
ha observado cualquier anomalía importante en el proceso del parto o cuando
persisten los problemas en la situación del neonato más allá de los primeros 5
minutos de vida.
1.12 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Por el hecho de que la asfixia puede producir afección multisistémico, la
sintomatología dependerá del grado en que haya sido afectado cada órgano. En
algunos casos solo hay manifestaciones en un solo órgano. Los más afectados
son el sistema renal, el SNC, el cardiovascular y el pulmonar.
1.12.1SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Es el órgano más vulnerable por su pobre capacidad de regeneración y las
eventuales secuelas que pueden quedar. Las manifestaciones clínicas más
características se han agrupado bajo el término de Encefalopatía hipóxica
isquémica. La determinación del grado de encefalopatía permite una orientación
terapéutica y pronóstico de la asfixia. Volpe describe los eventos clínicos que
suceden en los niños con asfixia grave:
-
34
Primeras 12 horas:
Estupor, coma, respiración irregular, repuesta pupilar a la luz intacta,
movimientos oculares errantes, mirada no conjugada de ambos ojos, hipotonía
muscular, movimientos espontáneos mínimos, convulsiones sutiles o clónicas
multifocales en el 50% de los casos.
De 12 a 24 horas:
Aparente mejoría del estado de conciencia o no fija ni sigue nada con la mirada
o Convulsiones severas de difícil control o Apneas en un 50% de casos o
Temblores y movimientos que se confunden con convulsiones o Debilidad de
extremidades o Se puede hallar hemiparesias.
De 24 a 72 horas:
Deterioro del estado de conciencia, coma, estupor profundo, respiración
irregular con pausas las pupilas pueden estar fijas en midriasis o dilatación media
o muerte por encefalopatía hipoxico-isquémica usualmente ocurre en este
período, generalmente con hemorragia interventricular.
Después de 72 horas:
El estado de conciencia mejora, sin normalización completa, dificultad en la
alimentación por trastornos de succión, deglución y motilidad de la lengua o
usualmente hipotonía generalizada y ocasionalmente hipertonía.
En los casos en los cuales hay normalización del estado neurológico a los 8 días
el pronóstico es mejor. En el RN prematuro las manifestaciones no son tan
claras, en este grupo de RN se compromete globalmente el tono muscular y las
funciones de tronco cerebral.
-
35
Tabla 4. Clasificación de Sarnat/Sarnat
CLASIFICACIÓN DE SARNAT / SARNAT
Grado I (leve)
Grada II ( moderada)
Grado III (
severa)
Nivel de conciencia
Hiperalerta
Letargia
Estupor o coma
Tono muscular
Normal
Hipotonía
Flacidez
Postura
Ligera Flexión
distal
Fuerte flexión distal
Descerebración
Reflejo moro
Hiperreactivo
Débil incompleto